Durerea, anestezicele, opioizii i AINS

Durerea
Definiie: experien senzorial i emoional neplcut
Subiectiv: senzaie i emoie NU obligatoriu corelat cu un stimul

Intenia: avertizeaz c o leziune afecteaz corpul

Caut ngrijire Stopeaz comportamentul destructiv

Neurofiziologia durerii
Transducia durerii stimuli dureroi Transmisia durerii conducerea nervoas Modularea durerii interferene care apar Percepia durerii

Teoriile durerii
Nu exist o singur teorie integrat
Specificitate Aspect sau sumare Control de poart
Fibrele mari competiioneaz pentru accesul la poart Blocheaz fibrele mici

Endorfine-enkefaline
Activeaz receptorii opioizi n sinapse Receptori opioizi
mu, kappa, delta

Tipuri de durere
Concepte
Prag durere Tolerana la durere

Acut hiperactivitate vegetativ

Eliberare de catecolamine: tahicardie, tahipnee, creterea TA, iritabilitate Rigiditate muscular local

Cronic
Continu sau intermitent Activitate vegetativ absent sau slab

Management-ul durerii
Stoparea stimulilor Introducerea stimulilor competitivi (teoria porii) Inducerea endorfinelor naturale Creterea modulrii cerebrale Abordri farmacologice
Inhibarea Inhibarea Inhibarea Inhibarea sensibilitii nociceptorilor sensibilitii sinapsei spinale receptorilor pentru durere cerebrali trensmisiei neuronale

Anestezice locale
Mecanism: blocheaz canalele de sodiu din axoni; previn potenialele de aciune Selectivitate
Percepia durerii Rece, caldur Atingere Presiune profund Blocheaz de asemenea neuronii motori

Combinaie cu vasoconstrictoare

Anestezice locale
Esteri vs amide
Amidele sunt metabolizate n ficat Esterii sunt metabolizai n snge

Efecte adverse
Excitarea SNC urmat de depresie, deces Sistem cardiovascular: oprirea inimii, deces Reacii alergice: mai obinuite cu esterii

Anestezice locale
Procaina (Novocain)
Absorbit rapid, fr efect topic Nu este des utilizat

Lidocaina
Topic, acioneaz rapid

Cocaina
Determin de asemenea vasoconstricie intens

Analgezicele opioide
Vocabular
Opioid Opiat Narcotic

Opioizi endogeni
Enkefaline Endorfine Dinorfine

Receptori opioizi
Mu cel mai afectai de opioide
Analgezie, depresie respiratorie, euforie, sedare, motilitate GI Dependen fizic

Kappa puin afectai de opioide

Analgezie, sedare, motilitate GI

Delta nu sunt afectai de opioide

Aciunea medicamentului pe receptor

Aciunea medicamentului
Agoniti opioizi
Puternici Moderai

Agoniti-antagoniti opioizi Antagoniti opioizi puri

Morfina: opioid prototip

Afecteaz receptorii centrali i periferici Efecte majore
Analgezie, somnolen, gndire confuz, reducerea anxietii, euforie

Alte efecte
Depresie respiratorie, constipaie, retenie urinar, hipotensiune ortostatic, grea, mioz, suprimarea reflexului de tuse, colic biliar, staz venoas

Consideraii clinice
Depresia respiratorie
Debut, depresie timp de 4-5 Nu se administreaz dac frecvena respiratorie este < 12 respiraii/min

Constipaie Retenie urinar Deprimarea respiratorie

ncurajarea tusei, investigare

Consideraii clinice
Colica biliar se sugereaz droguri alternative Grea Hipertensiune intracranian (HIC) Euforie/Disforie Sedare pericol de cdere, dozaj Mioz lumin puternic

Farmacocinetic
Administrare oral - debut mai lent Durata ~4-5 ore Distribuie
Nu trece bine bariera hemato-encefalic Majoritatea drogului este distribuit n snge i periferie

Metabolizat de ficat
La administrare oral sufer efectul de prim pasaj Boli hepatice

Opioizi puternici
Fentanil patch (transdermal) Meperidina (Demerol) beneficii/probleme Oximorfon, Hidromorfon Sufentanil, Lofentanil, Alfentanil Metadona utilizat adesea pentru tratarea addiciei la opiai Heroina

Opioizi cu putere moderat

Codeina Oxicodona Hidrocodona Propoxifen (Darvon, Darvocet)
Beneficiu analgezic real mic raportat la acetaminofen singur (Li Wan Po, Zhang, 1997, BMJ) Inapropriat la pacienii > 65 ani (Simon, i col., 2005, J.Am.Ger.Soc.)

Altele
Non-opioizi
Tramadol, Ultram

Antagoniti opioizi
Naloxon, Narcan

Anestezia general
Analgezie Amnezie Paralizie

Prostaglandinele
Mediatori inflamatori Sensibilizeaz nociceptorii i receptorii pentru durere cerebrali Derivat din acid arahidonic Manufacturat de ciclooxigenaz (COX)
Dou ci: COX-1 i COX-2 Calea COX-1 (virtual n toate esuturile) Stomac limiteaz leziunile acide Diferenierea macrofagelor Agregarea plachetar Funcia renal Calea COX-2 (locul lezrii tisulare) Inflamaie

Inhibitori COX
Clase majore
Ageni inhibitori ai inflamaiei (AINS) Ageni inhibitori non-inflamatori

AINS: Antiinflamatoare nesteroidiene

AINS
Termen generic care nseamn orice medicament care inhib inflamaia i afecteaz receptorii pentru cortizol Lucreaz prin inhibarea COX Selectivitate inhib att COX-1 ct i COX-2 Cele mai selective pentru COX-2 evideniaz efecte secundare mai puine

AINS tipice
Inhibitori COX nonselectivi
Aspirina Ibuprofen Naproxen Diclofenac Indometacin Sulindac Ketorolac

Inhibitori COX-2
Celecoxib, Valdecoxib, Rofecoxib

Aspirin: prototip
Indicaii
Supresia inflamaiei Analgezie Reducerea febrei Dismenoree Suppresia agregrii plachetare Prevenirea cancerului colo-rectal Protecie mpotriva bolii Alzheimer

Efecte adverse
GI: durere vs ulcer Sngerare Afectare renal Salicilism Sindrom Reye Sarcina Hipersensibilizare

Interaciuni medicamentoase
Warfarina Glucocorticoizi (Steroizi) Alcool Ibuprofen

Formulri
Tablete Tablete tamponate Soluii tamponate Enteric-protejate Eliberare controlat Supozitoare Doza uzual
325-650 mg Doza mic: 81 mg

Diferene cheie cu alte COX-1

ASA se leag ireversibil la COX-1
Inhibarea trombocitelor

Produii non-aspirinici nu protejeaz mpotriva IM

Ali inhibitori Cox-1

Ibuprofen (Advil, Motrin) Ketoprofen (Orudis) Naproxen (Aleve) Diclofenac (Voltaren) Ketorolac (Toradol) can be given IM Indometacin (Indocin) Nabumetona (Relafen)

Inhibitori COX-2
Mai selectivi pentru COX-2 Reduc durerea i inflamaia Nu produc efecte plachetare Efecte secundare GI? Siguran CV? Medicamente:
Celecoxib: Celebrex (nu sunt suficiente date) Rofecoxib: Vioxx (scos de pe pia) Valdecoxib: Bextra (scos de pe pia)

Acetaminofen
Inhib COX, Dar numai n SNC Reduce febra i durerea NU inhib inflamaia Dosaj maxim : 4 g/zi Metaboliii toxici pot leza ficatul (dup doze mari, date mult timp) Important: acetaminofen este utilizat ca adjuvant n multe medicaii. Exist riscul potenial al supradozrii.

Aspirina, AINS, Acetaminofen

Utilizare
Durere Inflamaie

ASA
Da Moderat

AINS
Da Da

Acetaminofen
Da Nu

Febra
Agregare plachetar

Da
Da

Da
Nu

Da
Nu