MEDICAMENTE CU ACTIUNE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

Dr.VLAD Cristian Sebastian

Medicamente cu aciune asupra sistemului nervos vegetativ simpatic

Sistemul nervos vegetativ simpatic acioneaz n situaii neobinuite, periculoase ce necesit o adaptare rapid a organismului. El cuprinde neurotransmitorii adrenalin i noradrenalin mpreun cu toate structurile ce i sintetizeaz, utilizeaz sau distrug.

Receptorii adrenergici
Efectele stimulrii receptorilor adrenergici difer i sunt chiar contradictorii. stimularea receptorilor 1 adrenergici - vasoconstricie cutanat i mucoas, - contracia capsulei splenice, - midriaz, - scderea secreiei bronice, - o secreie salivar vscoas, - contracia sfincterului vezicii urinare, - creterea motilitaii uterine, - piloerecie stimularea receptorilor 2 adrenergici -vasoconstricie, - relaxarea musculaturii netede gastro-intestinale, - creterea glicogenolizei - creterea gluconeogenezei - reducerea secreiei de insulin - favorizeaz agregarea plachetar.

Receptorii adrenergici
Stimularea receptorilor 1 adrenergici - determin stimularea funciilor cordului, cu efect inotrop, cronotrop, batmotrop i dromotrop pozitiv, - stimularea sistemului nervos central, - creterea secreiei de renin, - lipoliz cu creterea cantitii de acizi grai din snge, - o secreie salivar bogat n proteine, Stimularea receptoriloe 2 adrenergici - bronhodilataie, - vasodilataie, - relaxarea musculaturii gastrointestinale, - relaxarea musculaturii vezicii urinare i uterine, - stimularea forei musculaturii striate, - tremor, - creterea gluconeogenezei i glicogenolizei - creterea secreiei de insulin.

Simpaticomimeticele sunt substane chimice ce stimuleaz, pe cale direct sau indirect, receptorii adrenergici. Simpaticomimeticele directe sunt fie: -neselective, acionnd asupra tuturor receptorilor aderenergici, ex. adrenalina, noradrenalina sau dopamina - selective, acionnd doar pe receptorii , cum sunt fenilefrina, metaraminolul sau doar pe cei cum sunt de exemplu isoprenalina, dobutamina, salbutamolul, terbutalina sau fenoterolul. Simpaticomimeticele indirecte acioneaz asupra receptorilor adrenergici prin intermediul noradrenalinei endogene. Astfel acioneaz amfetamina, ce crete disponibilul de catecolamine n fanta sinaptic, prin favorizarea eliberrii lor.

Adrenalina - este o catecolamin ce acioneaz asupra tuturor receptorilor adrenergici, cu spectru larg de aciune. Ea exist n mod normal n organism i este secretat de medulosuprarenal. - stimulare cardiac, cu tahicardie i aritmii - vasoconstricie la nivelul vaselor tegumentare, a celor din mucoase i viscere, - vasodilataie la nivelul vaselor musculaturii striate i a organelor vitale (rinichi, creier, cord) Astfel, se redistribuie fluxul sanguin de la nivelul pielii i organelor interne a cror activitate nu este imperios necesar n condiii de stres fizic, ctre muchii striai, cord i creier, solicitat n astfel de situaii.

Prin efectul vasocontrictor se obine concomitent i oprirea hemoragiilor vaselor mici. La nivelul aparatului respirator determin: - relaxarea musculaturii bronice i diminuarea secreiilor bronice, - ndeparteaz edemul laringian, - scade congestia i edemul mucoasei bronice. n plus, Ca aciune asupra aparatului digestiv, adrenalina inhib peristaltismul gastrointestinal i contract sfincterele digestive.

 Socul anafilactic este principala indicaie a adrenalinei este n care ea: - redreseaz tensiunea arterial, - se opune bronhospasmului - decongestioneaz mucoasa laringo-traheo-bronic In criza de astm bronic, cnd se administreaz subcutanat In stopul cardiac, se administreaz intracardiac, alturi de alte manevre resuscitante, cum ar fi masajul cardiac sau ocurile electrice. Se poate administra i local, n hemoragii capilare, folosit ca hemostatic, limitnd sngerarea n plag. Datorit vasoconstriciei locale, se asociaz cu anestezicele locale (xilin sau procain) limitnd absorbia de la locul injectrii i prelungind astfel durata de aciune.

 Alergia medicamentoas reprezint o complicaie frecvent ntlnit n practica stomatologic, ce poate apare dup utilizarea : - anestezice locale (Xilin, Procain), - antibiotice (n special sulfamide, Penicilin, Cefalosporine, Streptomicin, Cloramfenicol), - analgezice, - antipiretice (Acetaminofen, Aspirin cu producerea de erupii cutanate, oc, astm bronic), - corticosteroizi, - substane iodate, - bromuri - mercur. Ea reprezint un efect nociv datorat interveniei unuia dintre cele patru mecanisme imune.

Foarte des, alergiile medicamentoase se datoreaz reaciilor de hipersensibilitate de tip imediat, ce presupun formarea de anticorpi de tip Ig E, ce se afl pe suprafaa mastocitelor i bazofilelor. Dup ce medicamentul se cupleaz cu aceti anticorpi, are loc eliberarea de histamin, leucotriene sau prostaglandine de la nivel mastocitar n principal, cu producerea de urticarie, febr, bronhospasm sau chiar oc anafilactic, care reprezint manifestarea cea mai sever.

Un alt mecanism de producere a alergiilor medicamentoase este reprezentat de reaciile de tip citotoxic, n care medicamentul se leag de anumite proteine de pe suprafaa celulelor, le modific structura i le transform n antigene. n urma acestei reacii, vor fi sintetizai anticorpi de tip imunoglobulin G, ndreptai mpotriva acestor celule, rezultnd lizarea lor. Prin acest mecanism se produc: anemii hemolitice autoimune (dup alfametildopa), leucopenie i agranulocitoz (dup Cloramfenicol,Fenacetin), purpura trombocitar (dup Peniciline, Cefalosporine), sindrom lupic (dup Hidralazin) poliartrit reumatoid.

Uneori este incriminat un alt mecanism, prin reacii complexe imune, ce const n formarea de complexe imune circulante medicament-anticorp, ce se fixeaz la nivelul vaselor mici de la nivel renal, articular, cu activarea complementului i apariia unor fenomene inflamatorii. vasculite, glomerulonefrite, boala serului, edem Quincke urticarie.

Cel de-al patrulea mecanism posibil, l reprezint reaciile de hipersensibilitate mediate celular, cu sensibilizarea limfocitelor, cu eliberarea de limfokine. dermit de contact (dup Neomicin, Streptomicin, Gentamicin aplicate local) erupii cutanate (dup Ampicilin, Amoxicilin).

Profilaxia reaciilor alergice medicamentoase se face printr-o anamneza amnunit, ce poate depista dac pacientul a mai venit n contact cu medicamentul ce urmeaz a fi administrat, sau cu o substan nrudit, i cum a reacionat, dac au fost sau nu prezente reacii alergice.

n practica stomatologic ne ntlnim cu patru astfel de situaii: 1. pacientul a venit n contact de mai multe ori cu medicamentul respectiv, i nu a prezentat nici un fel de simptome. n acest caz putem considera c pacientul nu este alergic i c nu exist riscuri alergice. 2. pacientul a mai venit n contact cu medicamentul i a manifestat reacii alergice, atunci acesta este contraindicat, pacientul fiind considerat alergic. 3. pacientul a venit n contact o singur dat i nu a prezentat nici un fel de simptome alergice. Totui, aceasta din urm trebuie considerat nesigur, deoarece ar putea fi contactul sensibilizant. 4. Pacientul nu a ajuns niciodat n contact cu medicamentul, deoarece putea urma un tratament cu un medicament din aceeai grup chimic sau contactul sensibilizant poate proveni din contaminarea unor alimente provenite de la animale tratate cu medicamentul respectiv. Un exemplu n acest sens l constituie penicilina ce poate exista n laptele vacilor tratate cu acest medicament.

 ocul anafilactic este o reacie de hipersensibilitate de tip imediat, ce survine n cteva secunde sau minute dup injectarea intravenoas a medicamentelor, sau, dup aministrarea oral, n cteva ore. Acesta reprezint o urgen medical, care se poate produce dup administrarea de Peniciline, Cefalosporine, Streptomicin, Cloramfenicol sau Procain. Este posibil ca ocul anafilactic s nu se produc de la prima utilizare a substanei medicamentoase alergene, deoarece, pentru sintetizarea anticorpilor mpotriva antigenului respectiv este necesar un interval de timp, numit interval de risc, de cteva zile sau luni. n cazul ocului anafilactic are loc o reacie antigen-anticorp, n urma creia se produce att o eliberare de substane biologice active cu efect vasodilatatator, cu producere de hipotensiune arterial marcat, ct i o hiperpermeabilitate vascular ce duce la hipovolemie, insuficien sanguin circulatorie i de oxigenare.

Pacientul prezint iniial semne cutanate reprezentate de senzaie de cldur generalizat, roea a tegumentelor, prurit nsoit de erupie cutanat i edem inflamator al esutului subcutanat, pleoape, buz, limb, manifestri nsoite de strnut i agitaie psihomotorie care se agraveaz progresiv, mergnd pn la angoas. Ulterior apar ameeli, febr, frisoane, grea, vrsturi, diaree, edem laringian, ce d senzaia pacientului de nod n gt, bronhospasm (wheezing), pn la fenomene de tip insuficien respiratorie acut, cu obstrucia complet a cilor aeriene, hipotensiune sever, tahicardie, aritmii, stare de lein, parestezii circumorale, la nivelul extremitilor, vertij, obnubilare, pierderea cunotinei, com i stop cardiorespirator.

 Tratamentul const n ntreruperea imediat a tratamentului stomatologic la apariia primelor semne, aezarea fotoliului n poziie orizontal cu capul extensie fa de trunchi cu 15 20o pentru a facilita circulaia central, sczut datorit vasodilataiei i hipotensiunii arteriale, ndeprtarea protezelor dentare mobile, asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare i o bun oxigenare. Se instaleaz ci intravenoase de acces, utiliznd ace cu lumen mare, i aceasta la scurt timp de la instalarea simptomelor, deoarece n oc se produce colapsul vascular.

Medicaia utilizat n ocul anafilactic este compus din Adrenalin ce se administreaz subcutanat, aproximativ 0,3 0,5 ml, sau intravenos dup ce, n prealabil, se dilueaz fiola de 1 ml de Adrenalina n 10 ml ser fiziologic 0,9% i se injecteaz lent 1 ml/min din diluie. Administrarea se poate repeta o dat sau de dou ori la un interval de 15 20 minute. Hemisuccinatul de hidrocortizon se administreaz intravenos 4 fiole, 100 mg (o fiol conine 5 ml Hemisuccinat de hidrocortizon 25 mg).

 n absena Adrenalinei se pot utiliza i alte simpaticomimetice, cum ar fi Noradrenalin, Efedrin, Dopamin, Dobutamin sau Isoprenalin. Noradrenalina (Noratrinal) 1 ml 2, 4, se dilueaz cu ser fiziologic sau soluie glucozat i se administreaz 0,5 1 ml/min. Se mai utilizeaz i antihistaminice: 2 4 mg intravenos Clemastin (Tavegyl) sau Prometazin (Romergan) intramuscular. Dac dispneea este accentuat, se va administra aminofilin (Miofilin) 480 mg intravenos lent (dou fiole de 240 mg/10 ml) i oxigenoterapie. Pacientul trebuie s rmn obligator sub supraveghere timp de 24 de ore, deoarece exist posibilitatea reapariiei spontane a simptomelor, fr readministrare de alergen.

 Angioedemul acut (edemul Quincke) se caracterizeaz prin dezvoltarea rapid a unei tumefacii edematoase, imprecis delimitate, la nivelul capului i gtului (edem masiv al pleoapelor, buzelor, obrajilor i limbii), cu senzaie de tensiune, fr prurit. Simptomele se manifest brusc, dup injectarea unui medicament sau alergen (Peniciline, barbiturice, Aminofenazon sau substane iodate) i pot apare pe un fond genetic sau teren alergic, favorizate de expunerea la frig, soare, efort sau stres. Pacientul prezint edem glotic, laringean, ce determin obstrucia mecanic parial sau total a cilor respiratorii superioare, cu apariia dispneei, a senzaiei de sufocare sau asfixie. Tratamentul const n administrarea de Hemisuccinat de hidrocortizon, intravenos, n cantiti mari, de 300-400 mg i Tavegyl 1-2 fiole de 2mg, intravenos.

 Stomatitele alergice pot fi anafilactice sau de contact. -anafilactice apar n urma administrrii de peniciline sau sulfamide i se caracterizeaz prin apariia de frison, febr, stare general alterat, erupie buloas cutaneomucoas i ulceraii cu depozit fibrinos. Tratamentul local se realizeaz prin badijonri i tamponamente cu soluii alcalinizate i cu cortizon, iar cel general cu antibiotice (Eritromicin) i corticoterapice. - contact sunt generate de contactul mucoasei bucale cu unele antibiotice, acrilatul din proteze, materiale de amprent, soluii antiseptice (cu iod), soluii astringente (clorura de zinc), unele paste de dini, ape de gur sau metale (nichel).

 Alergia la materialele protetice poate avea manifestri generale imediate, cu prurit, urticarie, edem Quincke sau oc anafilactic i tardive, de tipul eritem nodos sau eczem de contact. Tratamentul const n primul rnd n nlturarea alergenului (simptomatologia dispare ntr-un interval de timp relativ: zile, sptmni) i aplicaii topice de unguente cu corticoizi maxim 10 zile (utilizarea cronic provoac apariia dermatitei periorale).

Medicamente cu aciune asupra sistemului nervos vegetativ parasimpatic

Sistemul nervos vegetativ parasimpatic cuprinde acetilcolina mpreun cu toate structurile ce o sintetizeaz, utilizeaz i distrug.

 Acetilcolina se sintetizeaz la nivelul citoplasmei terminaiilor sinaptice ale neuronilor colinergici, unde este utilizat ca neurotransmitor. Efectele acetilcolinei sunt: bradicardie, vasodilataie cu hipotensiune arterial, bronhoconstricie, hipersecreia glandelor bronice, contracia musculaturii gastrointestinale, biliare, relaxarea sfincterelor, creterea secreiilor digestive (acid clorhidric, pepsin), mioz, scderea presiunii intraoculare, creterea secreiei lacrimale i efect sialogog, de stimulare a secreiei salivare cu saliv n cantitate crescut, apoas.

Parasimpaticomimeticele (Colinergicele)
Medicamentele parasimpaticomimetice pot stimula -direct receptorii colinergici (Pilocarpina, Carbacolul, Bethanecolul) -indirect, numite i anticolinesterazice, datorit inhibrii colinesterazei (Neostigmina, Fizostigmina, Ecotiopat). Pilocarpina prezint ndeosebi efecte asupra globului ocular i a glandelor salivare. Ea determin mioz, scade presiunea intraocular, stimuleaz fluxul salivar. Este foarte bine suportat de ctre pacient. Se prezint sub form de soluie oftalmic 1 sau 2% (Isoptocarpine), unguent cu pilocarpin nitric 2% sau gel de uz oftalmologic cu pilocarpin (Pilogel). Pilocarpina este utilizat mai ales n oftalmologie.

 Anticolinesterazicele cu aciune stimulant asupra musculaturii netede i striate, se administreaz n intoxicaia acut cu substane curarizante depolarizante, de tipul d-tubocurarin folosit n anestezia general pentru paralizia musculaturii; n ileus paralitic sau atonie a vezicii urinare postoperator (retenia de urin produce globul vezical, considerat urgen medical), miastenia gravis i ca antidot n intoxicaia cu Atropin sau cu alte parasimpaticolitice

 Xerostomia poate fi cauzat de administrarea unor medicamente anticolinergice, simpaticomimetice, antihistaminice, antidepresive, antiparkinsoniene, diuretice, hipnotice. Alte cauze posibile pot fi boli ale glandelor salivare de tipul sialolitiaz, sialodenite acute sau cronice, sindrom Sjogren (scderea secreiei salivare i lacrimale, poliartrit), tumori ale glandelor salivare sau reaciile emoionale, deshidratarea, vrsta, postmenopauza, radioterapia, boli metabolice, cum ar fi diabetul zaharat sau hipertiroidismul, anemia feripriv sau strile de caexie. Tratament xerostomiei se realizeaz prin administrarea de saliv artificial Xeroluse, prin consum crescut de fluide, gargar cu lichide, Pilocarpin 5 mg subcutanat (fiole de 1 mg/ml), picturi de lmie, gum de mestecat, splturi cu ape de gur (Clorhexidin - Plak Out, Corsodyl) i aplicaii topice de fluoruri.

Parasimpaticoliticele (Antagonitii colinergici sau Anticolinergicele) Medicamentele parasimpaticolitice cuprind un grup de substane chimice naturale, de semisintez sau sintez, ce mpiedic efectele acetilcolinei. Cele mai frecvent utilizate parasimpaticolitice sunt: Atropina, Scopolamina i Ipratropiul.

 Atropina este cel mai vechi medicament parasimpaticolitic, obinut din plante precum Atropa belladonna i Datura stramonum. Ea produce: stimulare cardiac, cu tahicardie i hipertensiune arterial, reduce secreia glandelor exocrine, manifestat prin diminuarea secreiei salivare, aceasta fiind aciunea ei cea mai intens, determinnd apariia xerostomiei, relaxeaz musculatura neted gastrointestinal i determin hiposecreie gastric slab antispastic moderat al aparatului biliar. la nivelul aparatului genito-urinar diminu tonusul i amplitudinea contraciilor fibrelor netede ureterale i vezicale, avnd un efect antispastic moderat, bronhodilataie cu scderea secreiilor bronice stimuleaz sistemul nervos central, producnd la doze mari stri de agitaie, halucinaii i delir. Dac este aplicat n sacul conjunctival produce midriaz i determin o cretere a presiunii intraoculare.

 Atropina este indicat n preanestezie, deoarece produce att o scdere a secreiei salivare, determinnd o reducere a fluxului salivar, dar i o diminuare a hipersecreiei bronice indus de unele anestezice generale. Se administreaz pe cale subcutanat, atropin sulfuric 0,5 1 mg (o fiol de 1 mg/ml) cu o or sau dou nainte de intervenie. Este de asemenea util i n fracturile deschise intraoral, nainte de amprentare la pacienii cu salivaie abundent, n reanimare cardiac n asociere cu adrenalina, n rul de micare, deoarece previne vrstura, n colici renale, biliare i ca antidot n intoxicaia cu Pilocarpina.