STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN POST SECTIO CAESAREA RUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG

Oleh : Catur Singgih Mahardika, S. Kep 3213036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN V SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2014

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN POST SECTIO CAESAREA RUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II DR SOEDJONO MAGELANG

Disahkan Pada Hari/Tanggal : Oleh :

Pembimbing Akademik,

Pembimbing Klinik,

Mahasiswa,

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa Tempat Praktik Tanggal Praktik

: Mahardika : Ruang Anggrek : 17 Februari- 8 Maret 2014

A. DATA DEMOGRAFI 1. Nama Klien 2. Umur Klien 3. Alamat 4. Status Perkawinan 5. Agama 6. Suku 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Nama Suami 10. Diagnosa Medis 11. Tanggal Masuk 12. No. RM 13. Tanggal Pengkajian 14. Riwayat persalinan : Ny. W : 36 tahun : Ngablak : Menikah : Islam : Jawa : SD (Sekolah Dasar) : Petani : Tn. S : Kala I lama dan pembukaan tidak komplit. : 2 Maret 2014 pukul 08:00 wib : 100664 : 3 Maret 2014. : G3P2A1

B. KELUHAN UTAMA SAAT INI: Klien mengatakan rasa nyeri yang terasa di bagian perut bagian bawah dengan skala nyeri 7 setelah menjalani operasi sectio caesarea pada tanggal 3 maret 2014 pada pukul 18:00 wib, klien dilakukan operasi sectio caesarea karena fase aktif kala I yang lama dan induksi yang diberikan gagal. Nyeri yang muncul seperti disayat benda tajam dan nyeri muncul saat klien bergerak ataupun tersenggol diarea bekas operasi sectio caesarea. Klien tampak meringis kesakitan dan tampak memegang bagian perut yang terasa sakit.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya: Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, DM, jantung, asma ataupun penyakit menular dan yang perlu dilakukan perawatan di rumah sakit.

D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat ini: 1. Lamanya persalinan 2. Posisi janin 3. Tipe kelahiran : 45 menit : Presentasi Kepala : Sectio Caesarea

4. Penggunaan analgesic dan anastesi : Spinal Anastesi 5. Masalah selama persalinan berlangsung. : Tidak terdapat masalah saat operasi

E. DATA BAYI 1. Panjang Badan 2. Berat Badan Lahir 3. Lingkar Kepala 4. Lingkar Dada 5. Lingkar Perut 6. Lingkar Lengan Atas : 50 cm : 3700 gram : 31 cm : 30 cm : 28 cm : 10 cm

F. Keadaan Psikologis Ibu Klien mengatakan kehamilan saat ini sudah direncanakan dan klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak ke 3 walapun harus dengan operasi Sectio Caesarea, karena pada kehamilan ke 2 klien mengalami keguguran pada usia kehamilan 5 bulan.

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Ket: = Klien = Perempuan

= Meninggal = Hubungan saudara

= Laki-laki = Tinggal serumah

H. Riwayat Ginekologi Riwayat menstruasi: Pasien mengatakan menstruasi pertama kali umur 14 tahun, dengan siklus teratur yaitu 30 hari, dalam sekali menstruasi lamanya bisa 7 hari, dengan warna darah merah dan merasakan sensasi sakit saat menstruasi sebelum menikah, namun setelah menikah klien mengatakan nyeri saat menstruasi tapi tidak begitu sakit, hanya perut biasanya terasa mulas dihari pertama haid.

I. Riwayat Obstetri
No 1 2 Jenis Kelamin Laki laki Cara Lahir Spontan Tempat Persalinan Dukun Bayi BB lahir 3200 g Komplikasi selama persalinan Tidak ada Keadaan saat ini Sehat Umur 18 tahun

Abortus pada usia kehamilan 5 bulan

J. Tanda- tanda Vital 1. Tekanan Darah 2. Nadi 3. Respirasi 4. Suhu K. Riwayat Kesehatan 1. Pola Nutrisi Di Rumah: Klien mengatakan selama di rumah, klien tidak punya pantangan makan jadi klien makan biasa. Fekuensi 3 x sehari, nasi, dengan lauk dan sayur. Post operasi: Pasien mengatakan selama di rawat di RS pasien tidak mengalami perubahan pola makan, nafsu makan baik, habis 1 porsi menu yang dihidangkan oleh Rumah Sakit, namun klien tidak memakan jenis makanan seperti daging dan telur dikarenakan takut luka bekas operasinya tidak cepat sembuh. BB klien sebelum hamil adalah 58 kg dan selama hamil sampai sebelum melahirkan adalah 66 kg. 2. Pola Eliminasi a. BAK Selama rumah: Klien mengatakan frekuensi BAK selama di rumah 5 6 x/ hari. Jumlah kurang lebih 1000 1500 cc/ hari. Post operasi: Klien terpasang kateter dengan jumlah urin 300 cc/24 jam. : 120/90 mmHg : 82 x/menit : 24 x/menit : 36, 5C

b. BAB Selama dirumah: Pasien mengatakan selama di rumah klien BAB 1-2x/ hari. Konsistensi lunak berbentuk, warna kuning, bau khas feces. Selama dirawat: Pasien mengatakan tadi pagi belum BAB, dikarenakan rasa cemas saat diputuskan untuk menjalani operasi sesar. Post operasi: Klien mengatakan belum merasakan ingin buang air besar setelah menjalani operasi. 3. Pola Aktivitas dan Latihan Selama dirumah: Klien mengatakan sehari-hari kegiatan adalah bertani di sawah atau ladang, namun saat umur kehamilannya sudah tua klien sedikit mengurangi kegiatan yang berat, namun tetap menjalani aktivitas yang ringan sebagai ibu rumah tangga. Post operasi: Klien tampak sudah mampu duduk ditempat tidur meskipun masih bersandar sambil menyusui bayinya, serta masih memerlukan bantuan orang lain dalam aktivitasnya. 4. Pola Istirahat Tidur Selama di rumah: Pasien mengatakan biasanya tidur 8 10 jam saat tidur malam, dan 2 jam saat tidur siang, dan tidak ada keluhan saat tidur. Post operasi: Klien mengatakan bisa tidur dengan cukup baik, tidur malam dimulai pukul 21.00 WIB dan bangun pada pukul 04.30 WIB dengan terbagun hanya 1-2 kali saja karena bayinya menangis. 5. Pola Persepsi Terhadap Diri Klien mengatakan sudah merasa senang dikaruniai 2 orang anak yang sehat.

6. Pola Hubungan Peran Klien mengatakan suami dan keluarga juga merasa bahagia telah mempunyai 2 anak yang sehat. 7. Pola Stress dan Koping Klien mengatakan saat ini sudah merasa lega telah melahirkan anaknya walaupun dengan cara operasi sectio caesarea, karena sebelumnya klien mengalami keguguran pada usia kehamilan 5 bulan.

L. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan White Blood Cell Red Blood Cell Haemoghlobin Hematocrit MCV MCH MCHC RDW Platelet MPV PCT PDW Hasil 13.3 K/uL 3.81 M/uL 11.5 g/dL 33.0 % 87 fl 30.1 pg 34.7 g/dL 15.9 % 324 K/uL 7,7 fl 0,24% 12,2% Nilai Normal 4-12 4-6,2 11-17 35-55 80-100 26-34 31-35,5 10-16 150-400 7-11 0,2-0,5 10-18 Interpretasi Tinggi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

3 Maret 2014

M. TERAPI MEDIS
Tanggal 3 Maret 2014 Jenis Terapi Cefotaxim Rute Intravena Dosis 2x1 gram Indikasi Terapi Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata Mengobati infeksi yang disebabkan oleh kuman kuman anaerob. Mencegah infeksi sesudah pembedahan (post operative infection) yang disebabkan oleh kuman anaerob. Dapat menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan termasuk nyeri pada persalinan. Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata Dapat menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan termasuk nyeri pada

3 Maret 2014

Metronidazole

Intravena

1x500 mg

4 Maret 2014 4 Maret 2014

Asam Mefenamat Cefotaxim

oral

3x500 gram 2x1 gram

Intravena

5 Maret

Asam Mefenamat

oral

3x500 gram

2014 5 Maret 2014

Cefotaxim

Intravena

2x1 gram

persalinan. Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata

N. ANALISA DATA
DATA (DO/DS) DS: 1. P: Luka operasi sesar Q:Seperti tersayat benda tajam R: Di perut bekas luka operasi S: 7 (0-10) T: Saat bergerak atau tersenggol pada area operasi DO: 1. Klien tampak meringis kesakitan dan tampak memegang bagan perut yang terasa sakit. 2. TD: 120/90 mmHg 3. Nadi: 82x/menit DS: DO: 1. Klien menjalani operasi sesar dengan jenis sayatan melintang pada tanggal 3/2/2014 pukul 23:00 wib. 2. Leukosit: 13.3 K/uL 3. Balutan luka terlihat bersih dan tidak keluar cairan. DS: 1. Klien mengatakan tidak memakan makanan seperti telur dan daging karena takut luka bekas operasinya tidak cepat sembuh. DO: 1. Klien terlihat tidak percaya diri dan ragu saat menjelaskan makanan yang tidak dimakan setelah post operasi sectio caesarea. MASALAH Nyeri Akut ETIOLOGI Agen Injuri Fisik: luka Post operasi section caesarea

Risiko Infeksi

Kurang Pengetahuan

interpretasi terhadap informasi yang salah

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN (PRIORITAS) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria. 2. Kurang pengetahuan
informasi yang salah

berhubungan dengan interpretasi terhadap

3. Risiko infeksi.

P. RENCANA KEPERAWATAN
NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria NOC NOC: 1. Pain Level 2. Pain control 3. Comfort Status Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam klien mampu mengeontrol nyeri dengan indikator: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2. Menyatakan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri dari skala 7 menjadi skala 4 (010). 3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 5. Tanda vital dalam rentang normal NOC: Breastfeeding Establishment: Maternal (1001) Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam klien menunjukkan respon pemahaman yang baik tentang perawatan luka post operasi dengan kebutuhan nutrisi yang baik untuk pasien NIC NIC : Pain Management (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau 6. Kurangi faktor presipitasi nyeri 7. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) 8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 9. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 11. Tingkatkan istirahat 12. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 13. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri. NIC: Health Education (5510): 1. Kaji pengetahuan klien mengenai perawatan luka dan kebutuhan nutrisi post operasi. 2. Berikan informasi mengenai : a. Pengertian luka post operasi b. Jenis luka c. Mekanisme terjadinya luka d. Perawatan luka post operasi

Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah

Risiko infeksi

post operasi dengan indikator: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar tentang perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang perawatan dan kebutuhan nutrisi untuk post operasi yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NOC : 1. Immune Status 2. Knowledge : Infection management 3. Risk control Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam infeksi dapat terkontrol dengan indikator: Kriteria Hasil : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal.

e. f.

Tanda gejala infeksi pada luka Perawatan luka dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.

NIC : Infection Control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain 2. Pertahankan teknik isolasi 3. Batasi pengunjung bila perlu 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 11. Tingkatkan intake nutrisi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu Wound Care 1. Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka. 2. Bersihkan luka untuk meminimalisir trauma pada luka 3. Bersihkan luka dengan laruta isotonis. 4. Hindarkan dari sabun atau cairan denga pH inggi atau rendah. 5. Balut luka dengan kasa steril dan lindungi dari lingkungan luar.

10

Q. IMPLEMENTASI
NO 1 HARI/TGL JAM Senin, 3/3/2014 jam 18:30 18: 40 WIB. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria IMPLEMENTASI 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. S: o EVALUASI P: Luka operasi sesar Q:Seperti tersayat benda tajam R: Di perut bekas luka operasi S: 7 (0-10) T: Saat bergerak atau tersenggol. Klien mengatakan baru pertama kali melahirkan dengan cara operasi sesar sehingga belum mampu untuk mengontrol nyeri dengan baik. PARAF

2. 3.

4. 5.

O: o o o o

Klien tampak meringis kesakitan. Klien tampak melindungi daerah perut yang terasa sakit. TD: 120/90 mmHg Nadi: 82x/menit

A: Masalah teratasi sebagian 1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). P: Lanjutkan intervensi 1. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam dan ditraksi 2. Berikan analgetik asam mefenamat dengan dosis 500 mg secara oral. 3. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 4. Motivasi tingkatkan istirahat.

11

Senin, 3/3/2014 jam 18:40 19: 00 WIB.

Risiko infeksi 1. Menginstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Menggunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Mendorong masukkan nutrisi yang cukup Mendorong masukan cairan Mendorong istirahat membatasi pengunjung bila perlu

S: o Klien mengatakan akan makan dan minum secukupnya. Dan menjaga luka bekas post operasi agar tidak terjadi infeksi. O: Klien tampak antusias saat diberikan penjelasan mengenai intake nutrisi dan cairan yag berfungsi mempercepat proses penyembuhan luka. Luka post operasi masih tertutup balutan anti air dengan kondisi masih bersih. Jika disentuh area luka post operasi terasa nyeri. Klien tampak sedikit bergerak dan lebih banyak istrirahat. Hasil laboratorium Leukosit: 13.3 K/uL pada tanggal 3 maret 2014. A: Masalah teratasi sebagian, P: Lanjutkan intervensi 1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 2. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 3. Hindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah. 4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan. 5. Berikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal. 6. Pantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

12

Selasa, 4/3/2014 jam 10:00 10: 20 WIB.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria

1. 2.

3. 4.

Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic: asam mefenamat.dengan dosis 500 mg. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.

S: 1.

P: Luka operasi sesar Q: Seperti tersayat benda tajam R: Di perut bekas luka operasi S: 6 (0-10) T: Saat bergerak atau tersenggol diarea luka operasi. 2. Klien mengatakan masih merasa kesakitan jika disuruh untuk duduk, berdiri dan jalan, namun klien berusaha menahan nyeri dan sambil menerapkan tehnik nafas dalam. 3. Klien mengatakan nyeri berkurang juga saat setelah minum obat yang diberikan.

O: 1.

2. 3. 4.

5.

Kadang Ekspresi klien tampak meringis kesakitan dan memegang daerah yang terasa sakit saat duduk ataupun berdiri. Nadi: 84 x/menit. TD: 110/90 mmHg Klien mempraktekkan teknik nafas dalam saat berdiri untuk mengurangi nyeri di area post operasi. Klien sudah meminum obat anagesikasam mefenamat yang telah diberikan sesuai jadwal.

A: Masalah teratasi sebagian 1. Tanda vital dalam rentang normal 2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan

13

3.

tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri yaitu nafas dalam) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

P: Lanjutkan intervensi 1. Anjurkan kepada klien untuk melakukan teknik napas dalam saat nyeri. 2. Anjurkan kepada klien untuk tetap mengkonsumsi analgesic asam mefenamat 500 mg sampai habis.

14

Selasa, 4/3/2014 jam 11:00 11: 30 WIB.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan interpretasi terhadap informasi yang salah

1.

2.

Kaji pengetahuan klien mengenai perawatan luka dan kebutuhan nutrisi post operasi. Berikan informasi mengenai : a. Pengertian luka post operasi b. Jenis luka c. Mekanisme terjadinya luka d. Perawatan luka post operasi e. Tanda gejala infeksi pada luka f. Perawatan luka dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi tinggi kalori dan tinggi protein.

S: 1.

2.

3.

Klien mengatakan baru sekali ini diberikan informasi mengenai perawatan luka dan kebutuhan makanan untuk penyembuhan luka. Klien mengatakan tidak takut lagi makanan seperti telur dan daging, klien akan memakan makanan tinggi kalori dan protein yang kemarin dihindarinya. Klien menyebutkan tanda tanda infeksi, pencegahan infeksi, perawatan luka post operasi dan makanan untuk membantuk penyembuhan luka sesarnya. Klien dan keluarga tampak memperhatikan saat dijelaskan mengenai kesehatan perawatan luka post operasi dan kebutuhan nutrisi untuk proses penyembuhan luka. Klien dan keluarga tampak senang dan mampu menerima hal baru terkait perawatan luka dan kebutuhan nutrisi yang disampaikan oleh perawat.

O: 1.

2.

A: masalah teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Klien dan keluarga tampak senang dan mampu menerima hal baru terkait perawatan luka dan kebutuhan nutrisi yang disampaikan oleh perawat. 2. Klien mengatakan tidak takut lagi makanan seperti telur dan daging, klien akan memakan makanan tinggi

15

3.

kalori dan protein yang kemarin dihindarinya. Klien menyebutkan tanda tanda infeksi, pencegahan infeksi, perawatan luka post operasi dan makanan untuk membantuk penyembuhan luka sesarnya.

P: rencana tindak lanjut : 1. Anjurkan kepada klien untuk mengontrolkan dan melakukan perawatan luka post operasi sesar ke poli obgyn atau pelayanan kesehatan lain. 2. Anjurkan klien dan keluarga untuk menyediakan makanan tinggi kalori dan protein selama proses penyembuhan luka.

Selasa, 4/3/2014 jam 11:30 12: 00 WIB.

Risiko infeksi 1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase mengobservasi kondisi luka / insisi

S: 1. 2.

2.

Klien mengatakan hanya merasa sakit saja di daerah bekas operasi. Keluarga mengatakan akan menghindarkan luka operasi klie dari

16

3.

4.

5. 6.

bedah menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal. memantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.

cairan terutama dari sabun sebelum lukanya kering dan sembuh. O: 1. 2. 3. 4. Balutan tampak bersih, tidak terdapat rembesan cairan. Mendapatkan terapi obat cefotaxime per iv line. Hasil laboratorium leukosit terakhir tanggal 3/3/14 13.3 uL. Klien tidak mengalami tanda tanda infeksi.

A: Masalah teratasi sebagian 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. P: Lanjutkan intervensi 1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 2. mengobservasi kondisi luka / insisi bedah 3. menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah. 4. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan. 5. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal. 6. memantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.

17

Rabu, 5/3/2014 jam 10:00 10: 20 WIB.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: luka post operasi section caesaria

S: 1. 2. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: nafas dalam. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic: asam mefenamat.dengan dosis 500 mg. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri nafas dalam Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat. 1. P: Luka operasi sesar Q: Seperti tersayat benda tajam R: Di perut bekas luka operasi S: 4 (0-10) T: Saat bergerak atau tersenggol diarea luka operasi. 2. Klien mengatakan masih merasa kesakitan jika disuruh untuk duduk, berdiri dan jalan, namun klien berusaha menahan nyeri dan sambil menerapkan tehnik nafas dalam. 3. Klien mengatakan nyeri berkurang juga saat setelah minum obat yang diberikan. O: 1. Kadang Ekspresi klien tampak meringis kesakitan dan memegang daerah yang terasa sakit saat duduk ataupun berdiri. Nadi: 84 x/menit. TD: 110/90 mmHg Klien mempraktekkan teknik nafas dalam saat berdiri untuk mengurangi nyeri di area post operasi. Klien sudah meminum obat anagesikasam mefenamat yang telah diberikan sesuai jadwal.

3. 4.

2. 3. 4.

5.

A: Masalah teratasi sebagian 1. Tanda vital dalam rentang normal 2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

18

3.

nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri yaitu nafas dalam) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

P: Lanjutkan intervensi 1. Anjurkan kepada klien untuk melakukan teknik napas dalam saat nyeri. 2. Anjurkan kepada klien untuk tetap mengkonsumsi analgesic asam mefenamat 500 mg sampai habis.

Selasa, 4/3/2014 jam 11:30 12: 00 WIB.

Risiko infeksi 1. mengobservasi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase mengobservasi kondisi luka / insisi bedah menghindarkan dari sabun atau cairan dengan pH tinggi atau rendah. Mengobservasi keadaan balutan luka post operasi dan area sekitar balutan. memberikan antibiotic cefotaxime melalui iv line sesuai jadwal. memantau hasil laboratorium leukosit secara berkala.

S: 1. 2.

2. 3. 4. 5. 6.

Klien mengatakan hanya merasa sakit saja di daerah bekas operasi. Keluarga dan klien mengatakan akan menghindarkan luka operasi klie dari cairan terutama dari sabun sebelum lukanya kering dan sembuh.

O: 1.

Balutan tampak bersih, tidak terdapat rembesan cairan namun balutan tampak berkerut. 2. Mendapatkan terapi obat cefotaxime per iv line. 3. Hasil laboratorium leukosit terakhir tanggal 3/3/14 13.3 uL. 4. Klien tidak mengalami tanda tanda infeksi. A: Masalah teratasi sebagian 1. Klien bebas dari tanda dan gejala

19

2.

infeksi. Menunjukkan kemampuan mencegah timbulnya infeksi.

untuk

P: Lanjutkan intervensi 1. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk mempertahankan kebersihan daerah luka dan menghindarkan dari sabun selama kondisi luka masih basah. 2. Anjurkan klien meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan tinggi kalori dan protein.

20