6036-PCN-10 TM

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
TULBURRILE MENTALE I DE COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE OPIACEE

Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 283 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tulburri mentale i de comportament legate de consumul de opiacee Elaborat de colectivul de autori: Tudor Vasiliev Mircea Revenco Mihai Oprea Elena Maximenco tefan Savin IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Centrul pentru Politici i Analize n Sntate Recenzeni oficiali: tefan Gheorghi Anatol Marandici Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu
Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5 PREFA...................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 5 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 5 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 6 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaii de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului........... 6 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 7 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 9 B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (psihiatru-narcolog)................................................ 11 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 15 C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului. ............................................................................................... 15 C.1.2. Algoritmul de intervenii............................................................................................................................... 16 C.1.3. Algoritmul terapiei substituitive.................................................................................................................... 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 18 C.2.1. Serviciile pentru CDI. .................................................................................................................................... 18 C.2.2. Screening-ul dependenei opioide................................................................................................................. 19 C.2.3. Conduita pacientului CDI.............................................................................................................................. 19 C.2.3.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 19 C.2.3.2. Manifestrile clinice.............................................................................................................................. 20 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice....................................................................................................................... 22 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 22 C.2.3.5. Indicaiile pentru terapia substituitiv.................................................................................................. 24 C.2.3.6. Tratamentul. .......................................................................................................................................... 24 C.2.3.6.1. Tratamentul substituitiv cu Metadon hidrochlorid.................................................................... 25 C.2.3.6.2. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial............................................................. 28 C.2.3.6.3. Particularitile tratamentului de substituie la pacienii ncadrai n terapia antiretroviral.... 30 C.2.3.7. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 33 C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 33 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 34 D.1. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 34 D.2. Seciile/instituiile specializate de ambulatoriu................................................................................................ 34 D.3. IMSP Dispensarul Republican de Narcologie.................................................................................................. 34
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 35 ANEXE........................................................................................................................................................................ 37 Anexa 1. Drepturile i responsabilitile pacientului (informaie pentru pacieni).................................................. 37 Anexa 2. Acordul ntre client i IMSP Dispensarul Republican de Narcologie pentru aplicarea tratamentului de substituie...................................................................................................................................... 39 Anexa 3. Chestionar de colectare a informaiei iniiale n terapia substituitiv. ...................................................... 41 Anexa 4. Instruciuni pentru psihiatrul-narcolog i pentru psiholog versus tratamentul individual n terapia substituitiv.............................................................................................................................. 42 Anexa 5. Planul de activitate n modificarea stilului de via al pacientului........................................................... 44 Anexa 6. Planul de activitate n modificarea stilului de via al pacientului pentru medici, psihologi, asisteni sociali........................................................................................................................ 45 Anexa 7. Recomandri metodice pentru lucrtorii medicali privind terapia de substituie..................................... 46 Anexa 8. Recomandri metodice pentru persoanele dependente de opioide........................................................... 55 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 58
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CDI HIV IMSP ITS MS RM SIDA TSO USMF consumator de droguri injectabile virus al imunodeficienei umane instituie medico-sanitar public infecie cu transmitere sexual Ministerului Sntii al Republicii Moldova sindromul imunodeficienei achiziionate terapie de substituie cu opioide Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din specialitii catedrei Psihiatrie i Narcologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional i cu Fundaia Soros-Moldova. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind narcomania prin consum de opiacee la persoane adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea Ministerului Sntii, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee A.2. Codul bolii (CIM 10): F11.0 - F11.9 A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale i municipale (psihiatri-narcologi); asociaiile medicale teritoriale municipale (medici de familie); IMSP Dispensarul Republican de Narcologie (psihiatri-narcologi, psihologi, psihoterapeui, lucrtori sociali). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori ponderea tinerilor care vor abandona consumul intravenos de droguri i se vor reintegra n societate. 2. A spori ponderea utilizatorilor de droguri intravenoase ncadrai n terapia de substituie. 3. A micora riscul de mbolnviri prin hepatite virale B, C, D i HIV/SIDA printre utilizatorii de droguri intravenoase.
5
4. A majora eficacitatea tratamentului substituitiv prin prevenirea recderilor i prin meninerea abstinenii, reintegrarea social, familial i profesional. 5. A micora numrul de decese cauzate de supradozare printre utilizatorii de droguri intravenoase.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Tudor Vasiliev Dr. Mircea Revenco, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Mihai Oprea Dr. Elena Maximenco, MPH Dr. tefan Savin, MPH Funcia deinut Medic-ef al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, Specialist principal narcolog al MS RM ef catedr Psihiatrie i Narcologie, USMF Nicolae Testemianu Medic-ef adjunct al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare coordonator Programe, Centrul pentru Politici i Analize n Sntate
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Psihiatrie i Narcologie USMF Nicolae Testemianu Societatea psihiatrilor i narcologilor din RM Societatea medicilor de familie Comisia republican tiinifico-metodic de profil Psihiatrie i narcologie" Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin
6
Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Starea de ebrietate condiionat de consumul produselor/substanelor stupefiante opioide sau a medicamentelor cu efecte similare acestora: stare survenit n urma consumului produselor/ substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora ce provoac ebrietate i care are drept urmare dereglarea psihofuncional a organismului, confuzie mental, diminuarea brusc a funciilor psihice, tulburri ale sistemului cardiovascular, respirator etc. Narcomania: maladie progredient determinat de atracia patologic pentru produsele/ substanele stupefiante sau pentru medicamentele cu efecte similare acestora, cu formarea unei stri disfuncionale i sindrom de sevraj la ntreruperea consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora, iar, n cazurile de lung durat, cu dezvoltarea tulburrilor somatoneurologice i a dereglrilor psihice ale personalitii. Dependena fizic: consecin a unui consum frecvent al produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i a adaptrii treptate a organismului la acestea (creterea toleranei). Drept urmare, organismul are nevoie de produsele/substanele stupefiante sau de medicamentele cu efecte similare acestora, pentru a-i ndeplini funciile. Dependena psihic: iniial dorin, iar apoi cerin obsesiv a unei persoane de a utiliza produse ori substane stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora, pentru a crea o stare n care problemele devin mai uor de rezolvat. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Sindrom de sevraj: se manifest prin hipertensiune arterial, palpitaie, transpiraie profund, artralgii pronunate, cefalee, vertij, vom, excitaie psihomotorie, accese convulsive, anxietate, insomnie, disconfort psihologic i fizic etc.
A.9. Informaia epidemiologic

Fenomenul de rspndire a consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora printre tineri este periculos. Actualitatea problemelor generate de abuzul produselor/substanelor stupefiante sau al medicamentelor cu efecte similare acestora se datoreaz faptului c acestea determin multiple dereglri de sntate i sociale care, la nivel naional, se pot reflecta prin creterea mortalitii, morbiditii i infraciunilor printre acest contingent de persoane. Se constat faptul c experimentarea cu produsele/substanele stupefiante sau cu medicamentele cu efecte similare acestora este un fenomen rspndit printre tineri. Unii experimenteaz folosind substane stupefiante i apoi le exclud din viaa lor, alii continu s le foloseasc ocazional, fr a avea probleme serioase. Ali tineri devin dependeni, ncep s foloseasc substane stupefiante tot mai puternice, fr a contientiza pericolul adevrat al acestui fenomen; respectiv, aceti tineri creeaz probleme apropiailor lor, iar starea lor de sntate devine precar. Majoritatea cunosc faptul, c produsele/substanele stupefiante sau medicamentele cu efecte similare acestora sunt nocive pentru sntate, cu toate acestea o parte dintre ei continu s experimenteze condiionnd multiple probleme. Principalii factori care determin tinerii de a consuma abuziv produsele/substanele stupefiante sau medicamentele cu efecte similare acestora sunt:
predispoziia tipul
genetic; de personalitate; atitudinile i concepiile despre via determinate de cultur, religie, vrst, sex etc.; nivelul de educaie, clasa social, experiena personal; gradul de expunere la oferta unei substane psihoactive i la condiionarea pozitiv pentru consumul acesteia; accesibilitatea produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora pe piaa intern. Dat fiind importana diferit a acestor variabile, din punct de vedere al unei strategii aplicabile n grupul de tineri, conteaz, n primul rnd, contextul situaional, care poate dicta o anumit abordare a problemei. Tinerii, n acest sens, sunt n cutarea identitii emoionale i celei psihologice, nva s aplice valorile acumulate n copilrie, s-i analizeze rolul lor n societate etc. Acest proces este treptat, emotiv i uneori, tulburtor, este perioada posibilitilor de afirmare, dar care comport un grad nalt al vulnerabilitii manifestat n comportamente riscante. Majoritatea riscurilor pe care i le asum tinerii nu sunt o reflectare a atitudinilor i a dorinelor lor personale, ci mai degrab o consecin periculoas a procesului informativ i a celui educaional. Acest factor de risc a fost elucidat n Capitolul X al Politicii Naionale de Sntate a Republicii Moldova, aa. 2007-2021 sub genericul: O societate fr tutun, alcool i droguri1.
Politica Naional de Sntate a Republicii Moldova aa. 2007-2021. Capitolul X O societate fr tutun, alcool i droguri.
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a narcomaniei Obligatoriu:
Cultivarea i respectarea unui mod sntos de via este benefic pentru sntatea public i micoreaz riscul de mbolnviri prin narcomanie i prin maladii noninfecioase [7, 9, 10, 12, 18, 20, 22, 24].
Abandonarea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. Formarea grupurilor de risc (persoanele cu un comportament delicvent, cu un consum episodic sau periodic de substane stupefiante) i asigurarea consultaiei la medicul specialist. Recomandabil:
2. Screening-ul
Depistarea precoce a persoanelor cu un risc sporit de narcomanie permite realizarea interveniilor curative calitative i micorarea riscului de mbolnviri prin narcomanie [2, 15, 12, 16].
Respectarea unui mod sntos de via. Diminuarea motivaiei n iniierea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i vectori eficieni, credibili. Diseminarea n opinia public a unor informaii relevante privitoare la consecinele narcomaniei: promovarea companiilor educaionale i informaionale printre persoanele din grupul de risc. Obligatoriu: Anamneza narcologic i examenul clinic se va efectua la toate persoanele suspecte de consumul produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora (caseta 5).
10
II Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul clinic i cel narcologic (caseta 5). Obligatoriu: Toi pacienii, suspeci n consumul produselor/ substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora, necesit consultaia specialistului, a psihiatrului narcolog. Obligatoriu: Abandonarea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora i respectarea unui mod sntos de via. Recomandabil: Diminuarea motivaiei n iniierea unui consum de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i prin vectori eficieni, credibili.
I 3. Diagnosticul 3.1. Evaluarea riscului de mbolnviri prin narcomanie
III
3.2. Luarea deciziei vizavi de necesitate n consultaia specialistului
Suspectarea narcomaniei necesit o supraveghere medical (medicul de familie, psihiatrulnarcolog) i descrierea semnelor caracteristice ale acestei maladii, depistarea i asigurarea msurilor de profilaxie n conformitate cu protocoalele clinice [2, 7, 9, 15, 22]. Medicul specialist va identifica simptomele i sindroamele dependenei opioide.
4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via
Modificarea stilului de via va contribui la ameliorarea sntii i la micorarea riscului de mbolnvire.
5. Supravegherea 5.1. Supravegherea medical cu evaluarea riscului de mbolnviri prin narcomanie i de contractare a maladiilor noninfecioase
Periodicitatea vizitei la medic este direct proporional Supravegherea se va efectua n comun i conform cu starea pacientului i cu grupul de eviden a acestuia recomandrilor medicului specialist psihiatru-nar(Ordinul Ministerului Sntii nr. 260 din 3.09.2003 Cu colog (caseta 15) privire la aprobarea Regulamentului privind depistarea, nregistrarea i evidena persoanelor antrenate n consumul de droguri i de alte substane psihotrope).
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a narcomaniei
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (psihiatru-narcolog)

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Cultivarea i respectarea unui mod sntos de via este benefic pentru sntatea public i micoreaz riscul de mbolnviri prin narcomanie i de contractare a maladiilor noninfecioase [18, 25, 9, 10, 22].
2. Screening-ul
11
Obligatoriu: Abandonarea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. Formarea grupurilor de risc (persoanele cu un comportament delincvent, cu un consum episodic sau periodic de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora). Recomandabil: Respectarea unui mod sntos de via. Diminuarea motivaiei n iniierea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i vectori eficieni, credibili. Diseminarea n opinia public a unor informaii relevante privitoare la consecinele narcomaniei: promovarea companiilor educaionale i informaionale printre persoanele din grupul de risc. Depistarea precoce a persoanelor cu un risc sporit pentru Obligatoriu: narcomanie permite realizarea interveniilor curative Anamneza narcologic i examenul clinic se va calitative i micorarea riscul de mbolnviri prin efectua la toate persoanele suspecte n consumul de narcomanie [2, 15, 12, 16]. produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora (caseta 5). Recomandabil: Analiza urinei, salivei i a sngelui la identificarea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora (caseta 2).
12
II Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul clinic i cel narcologic (caseta 5). Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 11). Estimarea rezultatelor n confirmarea narcomaniei prin consum de opiacee.
I 3. Diagnosticul 3.1. Evaluarea riscului de mbolnviri prin narcomanie
III
Suspectarea narcomaniei necesit o supraveghere medical (medicul de familie, psihiatrulnarcolog) i descrierea semnelor caracteristice ale acestei maladii, depistarea i asigurarea msurilor de profilaxie i de tratament n conformitate cu protocoalele clinice [9, 22, 2, 15, 7].
3.2. Luarea deciziei versus necesitatea de implicare n terapia substituitiv
Medicaia este un element important al tratamentului, Obligatoriu: care trebuie s fie contient pentru a fi eficient. Evaluarea criteriilor de implicare n terapia substituitiv (caseta 14).
Cultivarea i respectarea unui mod sntos de via este Obligatoriu: benefic pentru sntatea public i micoreaz riscul de Abandonarea consumului de produse/substane mbolnviri prin narcomanie i de contractare a maladiistupefiante sau de medicamente cu efecte similare lor noninfecioase. acestora i respectarea unui mod sntos de via. Recomandabil:
Diminuarea motivaiei n iniierea unui consum de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i prin vectori eficieni, credibili. 4.2. Tratamentul substituitiv Tratamentul n condiii de ambulatoriu se efectueaz n Obligatoriu: cu Metadon scop de creare a unor abiliti cognitive care s-i fac api Tratamentul substituitiv cu Metadon pe bolnavi: de a rezista presiunii sociale; de a-i controla (tabelele 1-4, figurile 1, 2). stresul; de a-i cultiva abiliti de autorelaxare i capacitatea de comunicare interpersonal ntru prevenirea recderilor i continuarea terapiei substituitive.
Obligatoriu: Psihoterapia raional. Psihoterapia sugestiv. Psihoterapia cognitiv comportamental (figurile 2, 3). Obligatoriu: Supravegherea pacienilor conform actelor normative (Ordinul Ministerului Sntii nr. 260 din 3.09.2003 Cu privire la aprobarea Regulamentului privind depistarea, nregistrarea i evidena persoanelor antrenate n consumul de droguri i de alte substane psihotrope) (caseta 15).
I 4.3. Tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare
III
5. Supravegherea
II Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial contribuie la: diminuarea dependenei psihice, formarea atitudinii critice a bolnavului fa de problema lui de sntate, recuperarea psihosocial, familial, profesional etc. Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de familie i va contribui la soluionarea multiplelor probleme legate de narcomanie.
Descriere Motive Pai (msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Diagnosticul 3.1. Stabilirea diagnosticului: Necesitatea de diagnosticare a narcomaniei prin consum Obligatoriu: narcomanie prin consum de de opiacee i determinarea dozei de stabilizare cu Meta- Anamneza (caseta 4). opiacee don [3, 6, 18, 10]. Examenul clinic i narcologic (caseta 5). Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 11). Estimarea rezultatelor pentru confirmarea narcomaniei prin consum de opiacee. 3.2. Luarea deciziei versus Sunt importante estimarea corect a sindroamelor i apre- Obligatoriu: necesitatea de implicare n cierea gradului de afectare a persoanelor cu probleme de Evaluarea criteriilor de implicare n terapia terapia substituitiv narcomanie pentru implicarea acestora n programele de substituitiv (caseta 14). profilaxie, tratament i de recuperare
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
13
14
II psihosocial. n acest sens, necesit identificarea factorilor de risc i evaluarea planului terapeutic.
III
Cultivarea i respectarea unui mod sntos de via este Obligatoriu: benefic pentru sntatea public i micoreaz riscul de Abandonarea consumului de opiacee i respectarea mbolnviri prin narcomanie i prin contractarea maladiiunui mod sntos de via. lor noninfecioase. Recomandabil:
Diminuarea motivaiei n iniierea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i prin vectori eficieni, credibili. 4.2. Tratamentul substituitiv Beneficiile tratamentului substituitiv se reflect prin for- Obligatoriu: cu Metadon tificarea sntii publice i mbuntirea indicilor de s- Tratamentul substituitiv cu Metadon ntate. (tabelele 1-4; figurile 1, 2).
4.3. Tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare psihosocial
5. Externarea, nivel consultativ specializat, tratament substituitiv i supraveghere
Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial Obligatoriu: contribuie la diminuarea dependenei psihice, formarea Psihoterapia raional. criticii bolnavului fa de problema lui de sntate, recu Psihoterapia sugestiv. perarea psihosocial, familial, profesional etc. Psihoterapia cognitiv comportamental (figurile 2, 3). Externarea se va efectua numai n cazul determinrii do- Extrasul obligatoriu va conine: zei de stabilizare a Metadonei. Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Schema tratamentului substituitiv efectuat. Recomandrile pentru psihiatrul-narcolog. Recomandrile explicite pentru pacient.
Protocol clinic naional Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu 2008
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului
Screening-ul identificarea dependenei la pacienii predispui consumului intravenos de opiacee
Confirmai ca fiind dependeni de opiacee Evaluarea complet a gradului de dependen Suspectat ca fiind dependen secundar sau asociat Consultaia specialistului Examenul suplimentar
Tratamentul medicamentos
Tratamentul substituitiv
Modificarea modului de via Psihoterapie, psihocorecie Complicaiile Modificarea tratamentului
Dependena n remisiune
Recidiv
Supravegherea de lung durat
14 15
Protocol clinic naional Tulburrile mentale imentale de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu Protocol clinic naional Tulbur rile i de comportament legate de consumul de opiacee, Chi2008 inu 2008
C.1.2. Algoritmul intervenii C.1.2. Algoritmul de de interven ii
Intoxicaia acut
Narcomania prin consum de opiacee. Sindromul de sevraj
Remisiunea
Dac nu snt prezente, confirmai ca dependeni
Dac nu snt prezente complicaiile
Snt prezente complicaiile somatice, neurologice i psihice
Tratamentul substituitiv
Tratai
Tratai i reevaluai trimestrial
Evaluarea riscului de recidive lunar
Reevaluai lunar i anual
Reevaluai pe parcursul a 3 ani
15
16
Protocol clinic naional Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee, Chiinu 2008
Pasul I interviul motivaional, care este o tehnic cognitiv-comportamental prin care pacienPasul I ajutat interviul motivaional, care este tehnic care pacientul tul este s- i rezolve ambivalen a oi s se cognitiv-comportamental angajeze ntr-o schimbare prin comportamental . este ajutatmotiva s-i rezolve ambivalena i s se angajeze ntr-o schimbare comportamental. Interviul Interviul ional are ca obiectiv con tientizarea problemei i necesitatea de a se implica n terapia substituitiv .obiectiv contientizarea problemei i necesitatea de a se implica n terapia motivaional are ca substituitiv. Pasul II consolidarea angajrii n schimbarea comportamental i necesitatea terapiei substituitive. Pasul II consolidarea angajrii n schimbarea comportamental i necesitatea terapiei substituitive. Pasul III III luarea luarea deciziei deciziei pentru pentru terapia terapia substituitiv substituitiv discutnd discutnd aspectele negative i i pozitive ale Pasul comportamentului. comportamentului. PasulIV IV planul planulde deaciuni, aciuni,unde undei icnd cndva vafi fiaplicat aplicatterapia terapiasubstituitiv substituitivn n scop de amelioraPasul scop de ameliorare re i de fortificare a s n t ii. i de fortificare a sntii. Pasul V V derilor. Evaluarea situa iilor dede risc, care potpot provoca rePasul prevenirea prevenirea rec recderilor. Evaluareaiiabordarea abordarea situaiilor risc, care provoca cidiva ii abandonarea terapiei substituitive. recidiva abandonarea terapiei substituitive.
Pacientul dorete s se includ n program
C.1.3. Algoritmul Algoritmul terapiei terapiei substituitive substituitive C.1.3.
Evaluarea acoperirii criteriilor de admitere
Consilier (psiholog, psihoterapeut i asistent social) Medic (psihiatru-narcolog)
Evaluarea medical i testul de urin
Evaluarea severitii adiciei i a comorbiditii narcologice
Psihiatru-narcolog
Schema de tratament
Echip terapeutic
Inducia substituiei cu Metadon / Consiliere / Orientare ctre alte servicii i adaptarea dozei de stabilizare
16
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Serviciile pentru CDI

Organizarea de activiti ale serviciilor implicate n prevenirea, tratamentul i n reabilitarea persoanelor bolnave constituie o condiie major pentru tratamentul substituitiv de succes al CDI. Caseta 1. Serviciile pentru CDI Tratamentul dependenei opioide, inclusiv terapia de substituie cu opioide. Diagnosticul i tratamentul altor afeciuni concomitente, plus al complicaiilor n consumul intravenos de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. Profilaxia i tratamentul infeciilor concomitente condiionate de infecia HIV. Vaccinarea contra infeciilor cauzate de virusul hepatitei virale B. ngrijirile paliative n stadiile avansate ale bolii. Not: Programele de tratament substituitiv trebuie s fie corelate cu programele de reducere a riscului. Acest lucru este important pentru acoperirea maxim i pentru meninerea CDI n programul de tratament substituitiv, ct i pentru oferirea acestora unei consultaii privind reducerea riscului i accesibilitatea serviciilor medicale oferite. Datorit stabilizrii comportamentului CDI, metodele de reducere a riscului, terapia de substituie ar putea diminua consecinele medicale i psihosociale n consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. La tratarea pacienilor HIV-infectai cu dependen opioid se impune necesitatea coordonrii activitilor (servicii de patru tipuri):
Practica medical general i clinicile infecioase. Reducerea riscului. Asistena narcologic. Asistena psihologic i cea social.
Acordarea cu succes a asistenei medicale, pentru consumatorii activi ai produselor/ substanelor stupefiante sau ai medicamentelor cu efecte similare acestora trebuie s corespund ctorva principii generale. Asistena medical trebuie s: fie accesibil; fie gratuit; fie loial, prestat de cadre cu atitudini neprtinitoare; corespund necesitilor individuale; fie continu (prin intermediul sistemului de referine medicale), ceea ce ar asigura interaciunea instituii medico-sanitare, servicii sociale, asociaii de CDI i familiile pacienilor. Asistena medical trebuie s fie multiaspectual i s includ: Tratamentul dependenei opioide, inclusiv terapia de substituie cu opioide. Diagnosticul i tratamentul altor afeciuni concomitente, plus al complicaiilor n consumul intravenos de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. Profilaxia i tratamentul infeciilor concomitente, condiionate de infecia HIV. Vaccinarea contra infeciilor cauzate de virusul hepatitei virale B. ngrijirile paliative n stadiile avansate ale bolii.
18
Asistena medical acordat CDI trebuie, de asemenea, s includ: Motivarea n respectarea regimului terapeutic. Reducerea riscului asociat n consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. Soluionarea problemelor sociale (prin intermediul serviciului de asisten social). Excluderea situaiilor de stigmatizare i de discriminare. Garantarea confidenialitii.
C.2.2. Screening-ul dependenei opioide

Caseta 2. Screening-ul dependenei opioide Screening-ul privind determinarea gradului de dependen se va efectua la toate persoanele care consum intravenos opiacee n cadrul vizitelor consultative i al consultaiilor n comisiile de expertiz narcologic. Screening-ul n consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora n asociere cu analizele de urin, saliv, snge, pr sau aer expirat, reflect rezultatele tratamentului. Screening-ul n administrarea produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora nu este obligatoriu; acesta urmeaz a fi efectuat doar cu acordul informat al pacientului, iar rezultatele acestuia nu trebuie s serveasc drept motiv pentru sistarea tratamentului.
C.2.3. Conduita pacientului CDI

Caseta 3. Scopul procedurilor diagnostice Detoxificarea pentru un termen scurt reducerea dozelor n 2 sptmni; Detoxificarea pentru un termen mediu reducerea dozelor n mai mult de 1 lun; Detoxificarea pentru un termen lung reducerea dozelor de aproximativ 4 luni; Meninere pentru un termen lung prescripie i stabilizare pentru 6 luni i mai mult; Alegerea schemei de tratament substituitiv este n funcie de gradul de dependen, de starea de sntate fizic i mental, de situaia curent i suportul social.
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Anamneza pacienilor CDI Anamneza familiei ereditatea, bolile psihice, alcoolismul cronic, narcomania etc. Anamneza vieii educaia i condiiile de via ale bolnavului, studiile, condiiile spaiolocative i materiale ale familiei, atitudinea bolnavului fa de viaa n familie. Anamneza bolii la ce vrst a consumat prima dat produse/substane stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora, primele cazuri de ebrietate pronunat, particularitile strii de ebrietate: fr schimbri evidente, cu afeciuni somatice i cu dereglri psihice; durata consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora pn la apariia primelor simptome de sevraj; evaluarea toleranei; nregistrarea de halucinaii, idei delirante, stri obsesive, stri confuzionale; tratamentul precedent, evaluarea remisiunii.
19
Activitatea profesional profesia, stagiul de munc, cauzele schimbrii locului de munc, conflictele la serviciu, sanciuni administrative. Antecedente personale maladii i traume psihice n copilrie, boli somatice i neurologice, traume craniocerebrale, probleme n familie (conflicte, divoruri, deces al partenerului), conflicte la locul de munc, tentative de suicid, alte probleme.
C.2.3.2. Manifestrile clinice

Caseta 5. Evaluarea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora i a dependenei opioide Colectarea anamnezei privind consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamentelor cu efecte similare acestora i tratamentul narcologic, precum i examenul fizic. Anamneza narcologic trebuie s includ urmtoarea informaie:
Lista substanelor ntrebuinate, inclusiv alcoolul i combinaii de substane psihoactive. Vrsta pacientului n momentul nceperii consumului. Modalitatea de consum de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte Caracteristica consumului pe parcursul vieii (n ultima perioad i n momentul
similare acestora.
examinrii). Schimbarea efectului substanelor psihoactive n decursul timpului. Anamneza toleranei, supradozajului i a sindromului de sevraj. Perioadele de abstinen i tentativele de stopare a consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. Complicaiile legate de consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora (hepatite, abcese etc.). Probleme curente, inclusiv gradul de dependen. Caracterul i rezultatele tratamentelor precedente ale dependenei opioide. Not: La examenul fizic pot fi constatate semne de consum al produselor/substanelor stupefiante sau al medicamentelor cu efecte similare acestora i/sau complicaii legate de administrarea acestora. La planificarea tratamentului este necesar de constatat i de inut cont de complicaiile somatice ale dependenei opioide sau de alte etiologii. Evaluarea ulterioar a gradului de severitate a dependenei opioide i planificarea tratamentului trebuie s fie efectuate de narcolog sau un alt specialist cu competene corespunztoare, fie n colaborare activ a acestora.
20
Caseta 6. Evaluarea primar a statutului HIV Instituiile medico-sanitare care presteaz servicii pentru CDI trebuie s ofere consultaii i s asigure testarea HIV tuturor pacienilor si; i s le ofere informaiile necesare. Lucrtorii medicali trebuie s explice pacienilor faptul c testarea HIV este important n determinarea tacticii ulterioare de prestare a asistenei medicale. Totui pacientul are dreptul s refuze testarea. Testarea primar la infecia HIV trebuie s includ urmtoarele etape: Consultarea i informarea pretestare. Testarea serologic pentru depistarea anticorpilor anti-HIV i confirmarea rezultatelor prin intermediul testului de Western blot. Consultarea posttestare n reducerea formelor de comportament riscant. Caseta 7. Evaluarea psihosocial CDI HIV-infectai deseori prezint afeciuni psihice concomitente. Potrivit unor estimri, de la 25 pn la 50 la sut dintre consumatorii de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora se confrunt cu multiple probleme de sntate. La examinarea primar este necesar evaluarea minuioas a statutului psihosocial, cu accent primordial pe: Orice cauze de instabilitate care ar putea afecta respectarea regimului terapeutic. Depresii i alte afeciuni afective. Alte probleme psihiatrice. Gradul de severitate a problemelor medicale legate de infecia HIV urmeaz a fi evaluat din perspectiva problemelor psihosociale elucidate n procesul evalurii. Este necesar a se ine cont de urmtorii factori sociali: Stabilitatea social, familial i sprijinul din partea comunitii. Vagabondajul. Perturbrile i crizele serioase de via. Starea material. Alimentarea. Caseta 8. Tabloul clinic n intoxicaia acut cu opiacee Se manifest cu o erupie motorie. Apare o senzaie de cldur n tot corpul, zgomot n urechi, transpiraie. Pupilele se dilat, ochii strlucesc. Euforia nu se asociaz cu necesitatea de activitate sporit sau cu necesitatea de a comunica cu cei din jur. De cele mai dese ori aceste persoane se retrag tcui, linitii, ateptnd trecerea ntr-o stare de somnolen, scldat n vise agreabile. Fac impresia unor persoane cu dizabiliti. n cazul supraconsumului poate aprea starea de sopor sau de com. Gndirea la aceste persoane este neadecvat, deseori ntrerupt sau accelerat. Apar iluzii, halucinaii vizuale, fantastice. Contiena poate fi uneori dereglat. Persoana nu se orienteaz n timp i n spaiu.
21
Caseta 9. Tabloul clinic n narcomania prin consum de opiacee De regul, se declaneaz dup 5-10 injecii cu manifestri de dependen psihic i fizic. n cazul n care persoana e lipsit de produsele/substanele stupefiante sau de medicamentele cu efecte similare acestora: apare starea de sevraj cu manifestri algice n muchi, mai ales n cei abdominali, spasme n abdomen, transpiraie profuz, hipersalivaie, strnut, casct, vom, diaree, cardialgii, accelerarea pulsului i a respiraiei; sub aspect psihic, se nregistreaz stri de tristee, fric de moarte, nervozitate, iluzii, halucinaii vizuale i auditive. Pot aprea stri delirante, oneroide, crize convulsive etc. n acest caz aceste persoane necesit o asisten medical de urgen. Vizual la aceste persoane se atest mbtrnirea precoce, snt palizi. Prul lor i pierde luciul, devine fragil, pielea este palid, uscat, cu multe riduri, ceea ce indic o consumare ndelungat a substanelor stupefiante i a altor substane psihotrope. Dinii au smalul afectat i pierd emailul, se distrug, cad. Unghiile snt fragile, n straturi. Deficitul de greutate ajunge pn la 7-15 kg. Cu ct e mai veche boala, cu att bolnavii snt mai istovii. n regiunea plicii coastelor, pe dosul palmelor, pe gt, pe picioare snt semne de injecii. Se depisteaz calea venelor, care snt sclerozate i deprimate.
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 10. Investigaii paraclinice Obligatoriu: Efectuarea testelor de determinare a drogurilor n remediile biologice ale organismului (urin, saliv, snge). Consultaia psihologic. Not: Pacienilor cu maladii concomitente li se vor efectua investigaii paraclinice suplimentare la recomandarea medicilor specialiti de profil.
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

Caseta 11. Criteriile de diagnostic n dependena opioid Imposibilitatea de a rezista n faa impulsului de a realiza acest tip de comportament. Senzaia de tensiune care crete n intensitate i precede imediat debutul comportamentului. Plcerea sau senzaia de uurare n acest comportament. Senzaia de pierdere a controlului n comportamentul respectiv. Prezena a cel puin cinci dintre urmtoarele nou criterii: 1) preocupare frecvent a subiectului fa de acest comportament; 2) intensitatea i durata episoadelor generate de acest tip de comportament sunt mai mari dect iniial, la debutul acestuia; 3) tentative repetate de a reduce, de a controla sau de a abandona comportamentul respectiv; 4) important este pregtirea pentru episoadele generate de acest comportament; 5) frecvent a acestor episoade comportamentale atunci cnd subiectul respectiv ar trebui s-i ndeplineasc obligaiunile profesionale, colare sau universitare, familiale sau sociale; 6) activitile sociale, profesionale sau recreative majore snt sacrificate din cauza acestui comportament;
22
7) perpetuarea comportamentului, dei subiectul cunoate faptul c acest lucru i determin sau i agraveaz o problem persistent sau recurent de ordin social, financiar, psihologic sau somatic; 8) tolerana marcant nevoie de amplificare a intensitii sau a frecvenei pentru a obine efectul dorit, sau diminuarea efectului obinut printr-un comportament de aceeai intensitate; 9) agitaia sau iritabilitatea n cazul imposibilitii de desfurare a comportamentului respectiv. Caseta 12. Trsturile clinice n stadiul de dependen avansat Procesul de marginalizare a narcomanilor este mai mult sau mai puin definitivat n funcie de regresiunea psihosocial i familial a subiectului. Dispoziia este aproape ntotdeauna afectat (indiferen afectiv, stare depresiv), n acelai mod ca i vigilena persoanei respective (detaare, apatie, tulburare a ateniei). Aproape la toi narcomanii n acest stadiu exist o alterare important a strii generale determinat de multiple complicaii somatice. Funciile corticale superioare sunt frecvent afectate: tulburri mnezice, apragmatism, dificulti de concentrare, incapacitatea de a lua decizii, de a avea iniiative. Pentru un termen de durat, unii dintre aceti narcomani se afl n situaia de a avea nevoie de ngrijiri speciale. Caseta 13. Criteriile de diagnostic n dependen de substan psihoactiv Tolerana definit de una dintre cele dou situaii: nevoia de cretere marcant a dozei de substan pentru a atinge nivelul de intoxicaie (efectul) dorit; diminuarea marcant a efectului, dac se continu consumul aceleiai cantiti de substan. Sevrajul, relevat de urmtoarele situaii: apariia sindromului caracteristic de sevraj la ntreruperea de consum. substana respectiv (sau alta nrudit) este consumat pentru a ameliora sau pentru a ndeprta simptomele de sevraj. Substana este adesea consumat n cantiti mai mari sau pentru o perioad mai de lung durat dect individul a intenionat iniial. Exist o dorin persistent de consum sau de eecuri n intenia de a ntrerupe acest consum. O mare perioad de timp este cosacrat activitii necesare n obinerea substanei, consumului i recuperrii dup consumul acesteia. Activitile importante sociale, ocupaionale sau recepionale sunt reduse sau anulate din cauza consumului de substan. Consumul de substan este continuat n pofida faptului c pacientul este contient de factorul cauzator i agravant al problemelor sale psihologice i somatice. Not: n pofida unor diferene farmacologice ntre anumite substane psihoactive, semnele de dependen i de toxicitate snt similare, tratamentul fiind i el n majoritatea cazurilor aproximativ acelai. Pentru diagnosticul diferenial este necesar clinica manifestrilor specifice ale strii de ebrietate, consumului i ale consecinelor, analizele expres de laborator, precum i analiza sngelui la identificarea substanei psihoactive consumate.
23
C.2.3.5. Indicaiile pentru terapia substituitiv
Caseta 14. Indicaiile pentru terapia substituitiv a CDI C.2.4.6. Indicaiile pentru terapia substituitiv Narcomania prin consum de opioide. Caseta 14. Indica iile pentru terapia substituitiv a CDI Probleme de sntate generate utilizarea intravenoas a substanelor stupefiante (opioide) Narcomania prin consum de de opioide. (hepatite, septicemie, HIV/SIDA Probleme de sntate generate etc.). de utilizarea intravenoas a substanelor stupefiante (opioide) Maladii concomitente (boli maligne, diabet zaharat, dereglri psihice, tuberculoz pulmonar (hepatite, septicemie, HIV/SIDA etc.). etc.). Maladii concomitente (boli maligne, diabet zaharat, dereglri psihice, tuberculoz pulmonar Tratament etc.). antidrog n mod repetat, fr succes. Dorina de a-i schimba comportamentul dependent, determinat de utilizarea substanelor Tratament antidrog n mod repetat, fr succes. Dorina (opioide), de a-i schimba comportamentul dependent, determinat de utilizarea substanelor stupefiante intravenos. stupefiante (opioide), intravenos. Contact permanent cu lucrtorii medicali implicai n aceast activitate. Contact permanent cu lucr torii medicali implica i n aceast activitate. Sistarea consumului de substane stupefiante (opioide) i de alte substane psihotrope.
C.2.3.6. Tratamentul
Sistarea consumului de substane stupefiante (opioide) i de alte substane psihotrope.
Figura 1. Conceptul tratamentului substituitiv
C.2.3.7 Tratamentul
Figura 1. Conceptul tratamentului substituitiv
cCCCCO substituitiv
Principiile de baz: binevol; complex; individual; refuz la substanele stupefiante (opioide).
Conceptul tratamentului
Nivelul de aciune: biologic; clinic; social.
Direciile de aciune: dependena patologic fa de substanele psihoactive; aciunea toxic a substanelor psihoactive (dereglri somatoneurologice i psihice).
Metodele i mijloacele de aciune: vizeaz nivelul biologic; recuperarea psihologic, crearea motivaiilor negative fa de consumul substanelor psihoactive; terapia substituitiv cu Metadon; recuperarea social familial, profesional (psihoterapia).
Not:Not:
Asisten a medico-social acordat pacienilor dependen opioidtrebuie trebuie s s fie prestat de Asistena medico-social acordat pacienilor cucu dependen opioid prestat de specialide tiiprofil de profil divers, inclusiv medici, asistente medicale,asisteni asisteni sociali sociali i farmaci ti. specialitii divers, inclusiv medici, asistente medicale, i farmaciti. un imperativ faptul c organizade iilestat, de stat, nonguvernamentale i asociaiile obEste Este un imperativ faptul c organizaiile cele cele nonguvernamentale i asociaiile obteti te ti s contribuie n acordarea asisten ei. Tratamentul dependen ei opioide, inclusiv TSO, s contribuie n acordarea asistenei. Tratamentul dependenei opioide, inclusiv TSO, creeaz creeaz multe avantaje n realizarea profilaxiei i a tratamentului HIV/SIDA, inclusiv: multe avantaje n realizarea profilaxiei i a tratamentului HIV/SIDA, inclusiv: 23 faciliteaz accesul la tratament i la asisten n caz de infecie HIV i la asistena medical general;
24
reine consumatorii activi de la consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora n terapia substituitiv; reduce riscul de transmitere a: HIV-infeciei, hepatitelor virale, infeciilor bacteriene; reduce necesitatea de spitalizare. Tratamentul substituitiv contribuie la: reducerea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora; reducerea de frecven a aciunilor ilicite; reducerea mortalitii (supradozare); corijarea comportamentului asociat riscului ridicat de transmitere a HIV; facilitarea integrrii sociale a consumatorilor de substane stupefiante i de alte substane psihotrope. Avantajele programelor de terapie de substituie sunt realizate maxim n caz de: prescriere a unor doze mari de Metadon; programe de orientare ntru substituia produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora versus abandonarea complet a acestora; prestare a serviciilor de diagnostic i de tratament asociate dereglrilor psihice, precum i n asistena n soluionarea problemelor sociale; ncheiere a unui acord ntre pacient i medic sau introducerea unui sistem de premiere, de rnd cu consultaia medical, n vederea reducerii consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora; asigurare a accesibilitii serviciilor medicale, inclusiv comoditatea amplasrii acestora, orele de lucru i remunerarea; creare a unui mediu prietenos. Asistena medical i psihosocial a CDI: Servicii de suport psihologic n prestarea serviciilor de psihoterapie n grup, pentru CDI i membrii familiilor acestora. Grupuri de asisten reciproc (de la egal la egal). Programe de informare. Servicii de asisten psihologic i psihiatric n diagnosticarea i tratamentul dereglrilor psihice. Servicii de asisten social ntru soluionarea problemelor de trai, asisten n angajarea n cmpul de munc i asigurarea material, n soluionarea aspectelor juridice i depirea discriminrii etc.
C.2.3.6.1. Tratamentul substituitiv cu Metadon

Tabelul 1. Schema de conversie a heroinei n Metadon pentru stabilirea dozei iniiale Cantitatea de heroin Calea de administrare Doza iniial de zilnic Metadon detoxificare 0,25 mg 0,5 mg 0,75 mg inhalat i.v. inhalat i.v. inhalat i.v. 10-25 mg 15-35 mg 15-50 mg 25-60 mg 25-65 mg 25-70 mg Doza iniial de Metadon stabilizare 10-40 mg 15-45 mg 20-50 mg 30-65 mg 35-75 mg 35-85 mg
25
1g 1,5 g 2g
inhalat i.v. inhalat i.v. inhalat i.v.
30-80 mg 30-90 mg 45-100 mg 45-110 mg 50-120 mg 50-120 mg
35-85 mg 35-100 mg 45-120 mg 45-120 mg 50-130 mg 50-130 mg
Tabelul 2. Schema de detoxificare cu Metadon, pentru un termen scurt (2 sptmni) sau schema a II-a a) 25 mg, pentru 3 zile b) 20 mg, pentru 3 zile c) 15 mg, pentru 3 zile d) 10 mg, pentru 3 zile e) 5 mg, pentru 2 zile Not: Va fi selectat una dintre schemele nominalizate anterior. Schema I a) 20 mg, pentru 3 zile b) 15 mg, pentru 3 zile c) 10 mg, pentru 3 zile d) 5 mg, pentru 3 zile Tabelul 3. Schemele de detoxificare cu Metadon, pentru un termen lung (1, 4, 6 luni) Schema de detoxificare cu Metadon pentru un termen mediu (aproximativ 1 lun) ncepnd de la o doz de 40 mg (care asigur inducia i n primele 4 zile stabilizarea):
a) 40 mg, pentru 4 zile; b) 35 mg, pentru 3 zile; c) 30 mg, pentru 4 zile; d) 25 mg, pentru 3 zile; e) 20 mg, pentru 4 zile; f) 15 mg, pentru 3 zile; g) 10 mg, pentru 4 zile; h) 5 mg pentru 3 zile. Not: Pentru cei care au nevoie de mai mult ncepnd de la o doz de 25 mg: de 40 mg de Metadon pentru stabilizare sau a) 25 mg, pentru 4 zile; care provin dintr-un program de meninere cu b) 20 mg, pentru 4 zile; Metadon, acetia dup stabilizare pot reduce c) 15 mg, pentru 4 zile; doza pn la 20 mg i apoi s urmeze protocolul d) 10 mg, pentru 3 zile; de detoxificare cu Metadon aa cum este e) 8 mg, pentru 3 zile; prezentat. f) 6 mg, pentru 3 zile; g) 5 mg, pentru 3 zile; h) 4 mg, pentru 3 zile; i) 2 mg, pentru 3 zile. ncepnd de la o doz de 45 mg: a) 45 mg, pentru 14 zile; b) 35 mg, pentru 14 zile; c) 30 mg, pentru 14 zile; d) 25 mg, pentru 14 zile; e) 20 mg, pentru 14 zile; f) 15 mg, pentru 14 zile; g) 10 mg, pentru 14 zile; h) 7 mg, pentru 14 zile.
Schema de detoxificare pentru un termen lung (aproximativ 4 luni)
26
Schema de detoxificare (aproximativ 6 luni i ncepnd de la o doz de 60 mg: mai mult) a) 60 mg, pentru 14 zile; b) 50 mg, pentru 14 zile; c) 40 mg, pentru 14 zile; d) 30 mg, pentru 14 zile; e) 25 mg, pentru 14 zile; f) 20 mg, pentru 14 zile; g) 15 mg, pentru 14 zile; h) 10 mg, pentru 14 zile; i) 8 mg, pentru 14 zile; j) 6 mg, pentru 14 zile; k) 4 mg, pentru 14 zile; l) 2 mg, pentru 14 zile. Not: Dozele mici (5 mg i sub 5 mg) snt lipsite de valoare fiziologic, avnd o valoare pur psihologic. Unii clieni au frica de a deveni abstineni. Perioada de prescriere a acestor doze minime asociate cu consiliere poate scdea nivelul de anxietate i ofer timp pentru acomodarea la un nou stil de via.
27
C.2.3.6.2. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial

Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial psihoterapeutic i Un C.2.3.7.2. rol important n tratamentul substituitiv cu Metadon l dein tratamentul reabilitarea psihosocial, care contribuie la restabilirea relaiilor familiale, ncadrarea n munc i Un rol important n tratamentul substituitiv cu Metadon l dein tratamentul psihoterapeutic i societate. n acest sens, se propun urmtorii algoritmi de tratament psihoterapeutic i de reabilitare reabilitarea psihosocial, care contribuie la restabilirea relaiilor familiale, ncadrarea n munc psihosocial a persoanelor ncadrate n terapia i societate. n acest sens, se propun urm toriisubstituitiv. algoritmi de tratament psihoterapeutic i de reabilitare psihosocial a persoanelor ncadrate n terapia substituitiv. Figura 2. Modele de tratament psihoterapeutic Metodele tratamentului psihoterapeutic
Figura 2. Modele de tratament psihoterapeutic
Individuale: Raional. Sugestiv: hipnoterapia; emoional-stresant; codificarea; autorelaxarea. Cognitiv-comportamental. Psihoanaliza i psihosinteza 1 2 3 Raional.
n grup: Interpersonal. Sugestiv: hipnoterapia; emoional-stresant. Cognitiv-comportamental
Familial
Etapele de reabilitare De recuperare i de adaptare De reabilitare psihosocial i de reintegrare De profilaxie i de stabilizare
27
28
Figura 3. Etapele Etapeleprocesului procesului reabilitare a bolnavilor de narcomanie care snt ncadrai n Figura 3. dede reabilitare a bolnavilor de narcomanie care snt ncadra i n tratamentul substituitiv tratamentul substituitiv
Etapa de recuperare 7-10 zile Metode: dezintoxicare; consiliere; investigaii clinice. Etapa de reabilitare psihosocial 24 luni Etapa de profilaxie pn la 1 an Metode: profilaxia recderilor; grupurile autoajutor; narcomanii anonimi; tratamentul maladiilor concomitente. Etapa de stabilizare 24 luni Metodele: training-uri psihosociale; grupurile de autoajutor; programul educaional antidrog; biblioteca; evenimentele sportive; filmele; elaborarea gazetei de perete.
Etapa de adaptare 7-10 zile Metodele: acordarea consultaiilor n probleme sociale i psihologice; diagnosticul psihologic; examinarea medical.
Etapa de integrare 24 luni Metodele: activitatea psihoterapeutic (psihocorecia individual i n grup); leciile; patronajul social; acordarea asistenei educaionale.
28
29
30
C.2.3.6.3. Particularitile tratamentului de substituie la pacienii ncadrai n terapia antiretroviral
n cazul CDI HIV-infectai tratamentul ncepe cu implicarea acestora n terapia substituitiv cu Metadon i stabilizarea dozei, dup care persoanele date snt ncadrate n terapia antiretroviral (ARV). Pacienii obligatoriu vor fi supravegheai de ctre narcolog n colaborare cu infecionistul. Adnotare IV Datele sunt limitate, dei un studiu a constatat o cretere a clearance-ului Metadonei cu 22 la sut. Risc mic de abstinen opioid. S-ar putea s fie necesar corecia dozei Metadonei.
Tabelul 4. Interaciunea ntre Metadon i preparatele ARV
Aciunea remediului ARV Aciunea Metadonei asupra Metadonei asupra remediului ARV I II III Inhibitori nucleozidici sau nucleotidici ai revers transcriptazei Abacavir O micorare nesemnificativ a con- Concentraia maxim se centraiei Metadonei. Risc sczut micoreaz (cu 34 %). de abstinen opioid. Corecia po- Crete timpul de realizare a sologiei este puin probabil, dar la concentraiei maxime. unii pacieni ar putea s fie necesar creterea dozei Metadonei. Didanozin N-a fost relatat. Corecia dozei nu n combinaie cu comprimacomprimate este necesar. tele concentraia se micoreaz (cu 60 %), iar n comcapsule enterosolubile binaie cu capsulele nu se schimb.
Remediul ARV
Zidovudin
Interaciunea este studiat numai la administrarea comprimatelor n dou prize timp de 24 de ore. A fost lansat ipoteza c efectul este legat de micorarea biodisponibilitii didanozinei n condiii de pasaj diminuat n mediul acid al stomacului. Variaii individuale majore n farmacocinetica didanozinei. Din moment ce n-a fost depistat vre-o interaciune n cazul capsulelor, predilecie se d acestei forme de administrare. N-a fost relatat. Corecia dozei nu Creterea considerabil a Trebuie de monitorizat efectele adverse ale Zidovudinei. este necesar. concentraiei (cu 43 la sut). Controlul anemiei, greiei, mialgiei, vomei, asteniei, Semnificaia clinic nu este cefaleei i al suprimrii celulelor mduvei osoase ale clar. Posibile efecte adverbeneficiarilor. se. Dac concentraia minim a Metadonei este n limitele normei, probabil efectele toxice sunt cauzate de Zidovudin.
I Lamivudin Stavudin Interaciunea nu este cunoscut. Interaciunea nu este cunoscut.
III N-a fost relatat. N-a fost relatat. Concentraia scade (cu 18-27 %). N-a fost relatat. N-a fost studiat. N-a fost relatat.
II N-a fost relatat. N-a fost relatat. Corecia dozei nu este necesar. Tenofovir N-a fost relatat. Emtricitabin N-a fost studiat. Inhibitori non-nucleozidici al transcriptazei inverse Nevirapin Micorare considerabil a concentraiei Metadonei (cu 46%).
IV Interaciunea nu este cunoscut. Semnificaia clinic a efectului nu este cert.
Deseori se dezvolt abstinena metadonic.
Efavirenz
Majoritatea pacienilor necesit o majorare considerabil a dozei Metadonei (cu 16%). Micorare considerabil a concen- Nu este cunoscut. traiei Metadonei (cu 60%). Se dezvolt des abstinena metadonic.
Inhibitori ai proteazei Lopinavir / ritonavir Micorarea concentraiei Metado- N-a fost relatat. nei (cu 26-53%).
De regul, este necesar majorarea considerabil a dozei Metadonei (cu 50%).
ntr-un ir de investigaii clinice asupra pacienilor, crora li s-a administrat Metadon pe o perioad lung de timp, debutul terapiei cu Nevirapin a solicitat majorarea dozei diurne a Metadonei cu 50-100 % pentru sistarea abstinenei opioide. Simptomele abstinenei se dezvolt, de regul, peste 4-8 zile dup administrarea Nevirapinei, dei reacia poate s se dezvolte i peste 2-3 sptmni. Monitorizarea minuioas a semnelor de abstinen metadonic i majorarea dozei la necesitate. Simptomele de abstinen pot s se manifeste peste 2-3 sptmni.
Este descris abstinena metadonic. Este posibil necesitatea majorrii dozei Metadonei.
Este posibil apariia abstinenei, care dicteaz majorarea dozei. Efectele adverse pot imita abstinena.
31
32
Nelfinavir
II Concentraia Metadonei poate descrete (cu 29-47%).
Semnele clinice ale abstinenei sunt observate rar.
III IV Concentraia poate descrete, n studiile care au dovedit micorarea concentraiei dar semnificaia clinic nu Metadonei n-au fost constatate semne clinice ale este cert. abstinenei.
Ritonavir
S-ar putea dicta necesitatea creterii posologiei Metadonei. Concentraia Metadonei poate descrete (cu 37%). N-a fost relatat.
Studii limitate ca numr. Control minuios al semnelor de abstinen metadonic i majorarea dozei la necesitate. Studii limitate ca numr. Control minuios al semnelor de abstinen metadonic i majorarea dozei la necesitate.
Ritonavir / tipranavir
N-a fost relatat.
Saquinavir Nu este studiat.
S-ar putea dicta necesitatea creterii posologiei Metadonei. Concentraia metadonei se poate micora (cu 50%). S-ar putea dicta necesitatea creterii posologiei Metadonei. N-a fost relatat. N-a fost relatat.
Saquinavir 1600 mg + Micorare uoar a concentraiei Ritonavir 100 mg Metadonei (Saquinavir/Ritonavir 1600/100 mg cu 0-12%, Saquinavir/Ritonavir 1400/400 Saquinavir 1400 mg + mg cu 20%). Ritonavir 400 mg N-au fost relatri despre sindromul de abstinen.
Studii limitate ca numr, interaciunea preparatelor n-a fost relatat. Ar putea fi necesar corecia dozei Metadonei; este necesar supravegherea continu.
S-ar putea s fie necesar corecia dozei Metadonei.
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 15. Supravegherea pacienilor cu dependen opioid 1. Supravegherea persoanelor afectate de narcomanie prin consum de opiacee se efectueaz n conformitate cu actele normative i legislative, pentru problema dat, i se efectueaz de ctre medicul de familie i de ctre narcolog. 2. Periodicitatea vizitei la medic este direct proporional cu starea pacientului i cu grupul de eviden a acestuia.
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 16. Complicaiile frecvente n dependena opioid Supradozarea. Insuficiena hepatic. Insuficiena renal. Insuficiena cardiovascular. Infectarea cu virusul HIV. Infectarea cu viruii hepatici B,C,D. Septicemia. Tromboflebita. Gangrene. Endocardite. Deces etc.
33
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie. Aparate, utilaj: D.1. Instituiile de AMP tonometru; fonendoscop; electrocardiograf portabil; ciocna neurologic; cntar. Personal: psihiatru-narcolog; asistent medical; psiholog; psihoterapeut; laborant. Aparate, utilaj: D.2. Seciile consultativ tonometru; diagnostice fonendoscop; ciocna neurologic; electrocardiograf; narcoteste; alcool. Medicamente: Metadon. Personal: psihiatru-narcolog; medici consultani (neurolog, internist, ginecolog, radiolog, laborant etc.); asistente medicale; farmacist; psiholog; psihoterapeut. Aparate, utilaj: tonometru; D.3. IMSP Dispensarul fonendoscop; Republican de Narcologie electrocardiograf; electroencefalograf; ultrasonograf; cardiomonitor; laborator clinic i biochimic; cabinet fizioterapeutic; ciocna neurologic; serviciul morfologic. Medicamente: Metadon.
34
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de tineri dependeni de Numrul total al tinerilor dependeni de opiopioide, cu vrsta de 1830 de ani, oide, cu vrsta de 1830 de ani, nregistrai care au abandonat consumul intrave- n listele nominale de eviden narcologic nos pentru un termen de cel puin 6 n cadrul IMSP Dispensarul Republican de luni, pe parcursul ultimului an x 100 Narcologie, pe parcursul ultimului an Numrul de tineri dependeni de opioide, cu vrsta de 1830 de ani, care au abandonat consumul intravenos pentru un termen de cel puin 6 luni i s-au reintegrat social i familial, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de utilizatori de droguri intravenoase ncadrai n terapia substituitiv cu Metadon, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total al tinerilor dependeni de opioide, cu vrsta de 1830 de ani, nregistrai n listele nominale de eviden narcologic n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an
Nr.
Scopul
1.
A spori ponderea tinerilor care vor abandona consumul intravenos de droguri i se vor reintegra n societate
2.
1.1. Proporia tinerilor dependeni de opioide, cu vrsta de 1830 de ani, care au abandonat consumul intravenos pentru un termen de cel puin 6 luni, pe parcursul unui an 1.2. Proporia tinerilor dependeni de opioide, cu vrsta de 1830 de ani, care au abandonat consumul intravenos pentru un termen de cel puin 6 luni i s-au reintegrat social i familial, pe parcursul unui an A spori ponderea utili- 2. Proporia utilizatorilor de zatorilor de droguri indroguri intravenoase ncadrai travenoase ncadrai n n terapia substituitiv cu Metaterapia substituitiv don, pe parcursul unui an
3.
A micora riscul de mbolnvire prin hepatite virale B, C, D i HIV/ SIDA printre utilizatorii de droguri intravenoase
3.1. Proporia utilizatorilor de Numrul de utilizatori de droguri indroguri intravenoase, HIV/ travenoase, HIV/SIDA infectai, pe SIDA infectai, pe parcursul parcursul ultimului an x 100 unui an Numrul de utilizatori de droguri intravenoase, infectai cu viruii hepatici B, C, D, pe parcursul ultimului an x 100
3.2. Proporia utilizatorilor de droguri intravenoase, infectai cu viruii hepatici B, C, D, pe parcursul unui an
Numrul total de utilizatori de droguri intravenoase, nregistrai n listele nominale de eviden narcologic n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an Numrul total de utilizatori de droguri intravenoase, nregistrai n listele nominale de eviden narcologic n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an Numrul total de utilizatori de droguri intravenoase, nregistrai n listele nominale de eviden narcologic n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an
35
36
Nr. Indicatorul
Scopul
4.
A majora eficacitatea tratamentului substituitiv prin prevenirea recderilor i prin meninerea abstinenei, reintegrarea social, familial i profesional Numrul de utilizatori de droguri intravenoase ncadrai n terapia substituitiv cu Metadon, n remisiune mai mult de 6 luni, care s-au reintegrat social, familial i profesional, pe parcursul ultimului an x 100
4.1 Proporia utilizatorilor de droguri intravenoase ncadrai n terapia substituitiv cu Metadon, n remisiune mai mult de 6 luni, pe parcursul unui an
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de utilizatori de droguri in- Numrul total de utilizatori de droguri intravenoase ncadrai n terapia sub- travenoase, ncadrai n terapia substituitiv stituitiv cu Metadon, n remisiune cu Metadon din lista nominal de eviden mai mult de 6 luni, pe parcursul ulti- narcologic n cadrul IMSP Dispensarul Remului an x 100 publican de Narcologie, pe parcursul ultimului an Numrul total de utilizatori de droguri intravenoase ncadrai n terapia substituitiv cu Metadon din lista nominal de eviden narcologic n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an
5.
4.2 Proporia utilizatorilor de droguri intravenoase ncadrai n terapia substituitiv cu Metadon, n remisiune mai mult de 6 luni, care s-au reintegrat social, familial i profesional, pe parcursul unui an A micora numrul de 5.1. Rata deceselor printre utilidecese cauzate de su- zatorii de droguri intravenoase, pradozare printre utili- pe parcursul unui an zatorii de droguri intravenoase 5.2. Rata deceselor cauzate de supradozare printre utilizatorii de droguri intravenoase, pe parcursul unui an
Numrul de decese printre utilizato- Numrul total de utilizatori de droguri inrii de droguri intravenoase, pe par- travenoase nregistrai n listele nominale de cursul unui an x 100 eviden narcologic n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an Numrul de decese cauzate de su- Numrul total de decese nregistrate printre pradozare printre utilizatorii de dro- utilizatorii de droguri intravenoase, pe parguri intravenoase, pe parcursul unui cursul ultimului an an x 100
ANEXE Anexa 1. Drepturile i responsabilitile pacientului (informaie pentru pacieni)

DREPTURI Asisten medical gratuit n volumul stabilit de legislaie. Atitudine respectuoas i uman din partea prestatorului de servicii de sntate, indiferent de vrst, sex, apartenen etnic, statut socio-economic, convingeri politice i religioase. Securitate a vieii personale, integritate fizic, psihic i moral, cu asigurarea discreiei n timpul acordrii serviciilor de sntate. Reducere a suferinei i atenuare a durerii, provocate de o mbolnvire i/sau de o intervenie medical, prin toate metodele i mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent al tiinei medicale i de posibilitile reale ale prestatorului de servicii de sntate. Opinie medical alternativ i recomandrile altor specialiti, la solicitare proprie ori a reprezentantului legal (a rudei apropiate), n modul stabilit de legislaie. Asigurare de asisten medical (obligatorie sau benevol), n conformitate cu legislaia. Informaii cu privire la prestatorul de servicii de sntate, profilul, volumul, calitatea, costul i modalitatea de prestare a serviciilor respective. Examinare, tratament i ntreinere n condiii adecvate a normelor sanitaro-igienice. Informaii cu privire la propria sntate, metodele de diagnosticare, tratament i de recuperare, profilaxie, precum i la riscul potenial i eficiena terapeutic a acestora. Informaie complet privind factorii nocivi ai mediului ambiant. Exprimare benevol a consimmntului sau a refuzului la intervenie medical i la participare n cercetarea biomedical (studiul clinic), n modul stabilit de prezenta lege i de alte acte normative. Acceptare sau refuz n ceea ce privete efectuarea ritualurilor religioase n perioada spitalizrii n instituia medico-sanitar, dac aceasta nu afecteaz activitatea ei i nu provoac un prejudiciu moral altor pacieni. Asisten din partea avocatului, a unui alt reprezentant n scopul proteciei intereselor sale, n modul stabilit de legislaie. Informaie privind rezultatele examinrii plngerilor i a solicitrilor, n modul stabilit de legislaie. Atacare, pe cale extrajudiciar i judiciar, a aciunilor lucrtorilor medicali i ale altor prestatori ai serviciilor de sntate, precum i ale funcionarilor responsabili de garantarea asistenei medicale i a serviciilor aferente n volumul prevzut de legislaie. ngrijire terminal demn de o fiin uman. Despgubire pentru daunele aduse sntii, conform legislaiei. Spitalizare i izolare obligatorie (carantin) a persoanelor afectate de infecii contagioase i a celor suspectate de vreo boal infecioas ce prezint pericol social.
37
RESPONSABILITI Grija fa de propria sntate i meninerea unui mod de via sntos, excluderea aciunilor premeditate ce duneaz sntii proprii i a altor persoane. Respectarea msurilor de precauie n contactele cu alte persoane, inclusiv cu lucrtorii medicali, n cazul n care persoana tie c sufer de o boal ce prezint pericol social. Luarea, n lipsa contraindicaiilor medicale, a msurilor profilactice obligatorii, inclusiv prin imunizri, a cror nendeplinire amenin propria sntate i creeaz pericole sociale. Informarea complet a lucrtorului medical cu privire la bolile suportate i cele curente, maladiile sale ce prezint pericol social, inclusiv n caz de donare benevol a sngelui, a substanelor lichide biologice, a organelor i esuturilor. Respectarea regulilor de comportament stabilite pentru pacieni n instituiile medico-sanitare, precum i a recomandrilor medicului n perioada tratamentului ambulatoriu i de staionar. Excluderea utilizrii produselor farmaceutice i a substanelor medicamentoase fr prescrierea i acceptul medicului curant, inclusiv a drogurilor, a altor substane psihotrope i a alcoolului n perioada tratamentului n instituiile medico-sanitare. Respectarea drepturilor i demnitii altor pacieni, precum i ale personalului medico-sanitar.
38
Anexa 2. Acordul ntre client i IMSP Dispensarul Republican de Narcologie pentru aplicarea tratamentului de substituie
ACORDUL ntre client i IMSP Dispensarul Republican de Narcologie pentru aplicarea tratamentului de substituie din ___________________ nr.______ n conformitate cu ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 283 din 12.07.2007 se ncheie Acordul bilateral ntre clientul ____________________________________________ _____________________________________________________________________, n cele ce
(numele, pronumele, anul naterii, domiciliul)
urmeaz client, i medicul-ef al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Tudor Vasiliev, n cele ce urmeaz medic-ef, privind aplicarea tratamentului substituitiv. Angajamentele prilor: lientul este obligat: S consume Metadona n cabinetul programului de tratament al terapiei de substituie cu Metadon n prezena personalului medical. S permit personalului medical de a se ncredina de faptul c Metadona nu se ascunde. S nu vind i s nu transmit Metadona altor persoane. S nu fie agresiv fa de personalul medical al instituiei medicale i alte persoane participante n programul terapiei de substituie cu Metadon. S ndeplineasc indicaiile personalului medical. S nu vnd i s nu consume droguri ilegale i alte substane psihoactive n ncperea instituiei medicale. S dea analiza urinei dup indicaia personalului medical, aflndu-se n cabinet. S pstreze bunurile materiale ale instituiei medicale. S nu fumeze n ncperea instituiei medicale, la scri (sanciunea poate fi fr observaii suplimentare). Clientul se informeaz c: n cazul nclcrii regulilor mai sus menionate comisia medical consultativ care a indicat tratamentul terapiei de substituie cu Metadon, prescrie clientului sanciune individual. n cazul n care clientul este agresiv fa de personalul medical sau fa de ali participani ai programului, este exclus din programul terapiei de substituie cu Metadon fr dreptul de restabilire. n cazul n care participantul programului nu se prezint nemotivat n cabinetul terapiei de substituie cu Metadon timp de 7 zile este exclus automat din program. La prezena dezacordului cu Regulile indicate (acord) clienii nu se includ n programul tratamentului terapiei de substituie cu Metadon.
39
IMSP Dispensarul Republican de Narcologie: Asigur condiiile respective pentru tratamentul de substituie. Asigur clientul cu medicament, investigaii necesare i supravegherea medical n dinamic. Asigur anonimatul adresrii pentru tratament substituitiv. Acordul se ntocmete n dou exemplare: unul se elibereaz clientului, al doilea se anexeaz la fia medical a bolnavului de ambulatoriu (staionar). L.
Medic-ef
Clientul
40
Anexa 3. Chestionar de colectare a informaiei iniiale n terapia substituitiv

Data ndeplinirii _______________________________________________________________ Numele, prenumele _____________________________________________________________ Anul de natere, vrsta ____________________________ Sexul __________________________ Adresa ________________________________________________________________________ Studiile _______________________________________________________________________ Ocupaia ______________________________________________________________________ Situaia familial ________________________________________________________________ Iniierea consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora _______________________________________________________________________ Termenul de utilizare sistematic de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora (anii) ___________________________________________________________ Ultimele doze __________________________________________________________________ Preul unei doze medii zilnice ______________________________________________________ Cazurile de tratament ineficient ____________________________________________________ Abstinena cea mai ndelungat ____________________________________________________ Cine i-a recomandat tratamentul respectiv ____________________________________________ Date suplimentare: Prezena: HIV/SIDA ____________________________________________________________________ Hepatitele , , D _______________________________________________________________ Severitatea ___________________________________________________________________ Maladiile grave _________________________________________________________________ Antecedentele penale ____________________________________________________________ Durata tratamentului _____________________________________________________________ Dorina de a continua tratamentul n condiii de ambulatoriu _______________________________ Semntura clientului Semntura personalului medical
41
Anexa 4. Instruciuni pentru psihiatrul-narcolog i pentru psiholog versus tratamentul individual n terapia substituitiv
I. Instruciune Pentru fiecare client, inclus n programul Terapie de Substituie, se aprob o schem de tratament individual n procesul dialogului motivaional, pe parcursul cruia se elucideaz problemele i necesitile clientului. Aceast informaie constituie axa tratamentului i a reabilitrii pacientului. (Msurile medicale se nscriu n Fia medical a participantului la program). II. Aspecte ale schemei de activitate individual Examinarea medical general. Examinarea medical la HIV/SIDA, TBC, hepatite, IST etc. la includerea n program (mai apoi minim o data n an). Examinarea medical (boli complicate: septicemie, ulcer trofic i dereglri organice). Consultaia psihologic. Selectarea dozei individuale a preparatului de substituie n condiii de staionar sau ambulatoriu. Determinarea termenului de realizare a terapiei de substituie. n cazuri necesare, corectarea dozei preparatului. Asigurarea consultaiei specialitilor de profil. Graficul de consultaii la narcolog. Planul tematic individual de consiliere la psiholog. Includerea n grupurile de susinere i de autoajutor. Participarea clientului n grupurile psihoterapeutice i determinarea periodicitii lor. Msurile de resocializare (anexa Planul de activitate al schimbrii). Testarea de laborator la consumul drogurilor ilegale. Tratamentul maladiilor concomitente. Corectarea/modificarea schemei de tratament confirmat lunar. III. Schema de tratament individual Examinare medical general ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Examinarea medical la HIV/SIDA, TBC, Hepatite, IST, etc.; la includerea n program (n continuare minim o dat n semestru)__________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Examinarea medical la boli complicate (septicemie, ulcer trofic i dereglri organice) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Testarea psihologic _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
42
Selectarea dozei individuale a preparatului substituitiv n condiii de staionar ______________________________________________________________________________ Determinarea tipului i a termenului de administrare a terapiei de substituie __________ ________________________________________________________________________ n cazurile necesare, corectarea dozei preparatului: Data _______________________________ Data ______________________________________ Data _______________________________ Data ______________________________________ Data _______________________________ Data ______________________________________ Asigurarea consultaiei la specialitii de profil (de exemplu, dermatovenerolog) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Graficul consultaiilor la narcolog (o dat n 10 zile) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Planul tematic individual de consiliere la psiholog ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Implicarea n grupurile de susinere i de autoajutor ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Implicarea clientului n grupurile psihoterapeutice i determinarea perioadei de implicare ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Msurile de resocializare (vezi planul de activitate n modificarea stilului de via al pacientului) Testarea de laborator la consumul de droguri ilegale (la necesitate) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Tratamentul maladiilor concomitente (la necesitate) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Corectarea/modificarea schemei de tratament se confirm o data n trimestru.
43
Anexa 5. Planul de activitate n modificarea stilului de via al pacientului

Instruciune pentru pacient Clientul care accept terapia de substituie ___________________________________________ Data completrii planului ________________________________________________________ 1. Eu accept i vreau s fac n viaa mea urmtoarele schimbri... ______________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1. Motivul cel mai important care m-a determinat s fac acest lucru este... ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Paii care intenionez s-i fac pentru a realiza aceste schimbri sunt... ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Modalitile n care oamenii m pot ajuta sunt... ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. Sunt sigur c planul meu va funciona, dac... ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Obstacolele n realizarea planului pot fi: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Semntura clientului Semntura medicului
44
Anexa 6. Planul de activitate n modificarea stilului de via al pacientului pentru medici, psihologi, asisteni sociali
Se completeaz n dialogul motivaional, care dezvluie problemele i necesitile clientului. 1. Ce schimbri eu accept s fac (Eu accept i vreau s fac n viaa mea urmtoarele schimbri... n ce mod sau n ce domeniu clientul dorete s intervin. Fii ct mai concret. Este important s includei scopuri pozitiviste (vreau s ncep, vreau s mbuntesc, mi doresc s fac ceva mai mult) i nu scopuri care ar provoca stresul. 2. Motivul cel mai important care m-a determinat s fac acest lucru este... La ce consecine v ateptai de la ceea ce facei sau de la ceea ce nu facei (care este motivaia major n acceptarea noului stil de via de ctre client?) 3. Paii care intenionez s-i fac pentru a realiza aceste schimbri n viaa mea... Modul n care clientul i planific realizarea obiectivului? Cum pot fi atinse schimbrile preconizate? Unde, cnd i n ce mod poate fi nfptuit acest lucru? 4. Modurile, n care oamenii m pot ajuta. n ce mod alte persoane (inclusiv persoane importante, n caz de prezen a acestora) pot ajuta clientul n acceptarea i respectarea unui nou stil de via. 5. Sunt sigur c planul meu va funciona, dac. Ateptrile clientului ce pot fi n rezultatul realizrii obiectivului schimbrii? 6. Obstacolele n realizarea planului sunt. Ajutai clientul n a prevedea eventualele situaii care pot duna realizrii planului? Ce se poate ntmpla? Cum clientul poate depi aceste probleme sau insuccese? Planul se ntocmete n form scris, n dou exemplare. Un exemplar se pstreaz la medic, altul la client. Planul se ntocmete pentru 3 luni, apoi se reexamineaz i se redacteaz.
45
Anexa 7. Recomandri metodice pentru lucrtorii medicali privind terapia de substituie

Dependena reprezint o stare complex, care influeneaz negativ sntatea utilizatorilor de droguri, bunstarea populaiei i sistemului de ocrotire a sntii, n genere; n special n caz de consum de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora. Actualitatea problemelor generate de consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora se datoreaz faptului c acestea determin multiple dereglri de sntate i sociale care, la nivel naional, se pot reflecta prin creterea mortalitii, morbiditii i a infracionalitii. Consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora depete limitele cercului tradiional afectat de acest flagel, rspndinduse larg n societate prin folosirea ocazional sau permanent. Caracterul ascuns al acestui fenomen limiteaz posibilitatea cunoaterii situaiei reale, a problemelor i a factorilor predispozani. Studiile de identificare a factorilor principali determinani i de evaluarea a ponderii fiecruia dintre ei n actuala tendin epidemic menioneaz: cultivarea pe ntreg teritoriul rii a materiei prime pentru producerea drogurilor macul opiaceu i cnepa indian; creterea migraiei populaiei; situaia social-economic, omajul tinerilor, srcia i nedreptile sociale; abandonarea copiilor de ctre prinii plecai n strintate n cutarea unui ctig i, respectiv, reducerea importanei educaiei n familie cu creterea de influen a strzii i a prietenilor; deficiene n promovarea i n realizarea msurilor eficace de prevenie primar a rspndirii drogurilor; predispoziia genetic la consum. Transformrile sociale care au avut loc n Republica Moldova n anii 90 au contribuit la majorarea continu a numrului de persoane antrenate n consumul de droguri i de alte substane psihotrope. Acest fapt a provocat probleme eseniale care vizeaz sntatea public, situaia demografic sporirea morbiditii printre narcomani, (infecia HIV/SIDA, hepatite virale B, C i D), sporirea criminalitii, a agresivitii i a violenei n familie. Datele statistice confirm faptul c, n grupul utilizatorilor de droguri injectabile, indicatorii morbiditii prin maladiile nominalizate au valori destul de nalte. Primul caz de infectare cu infecia HIV/SIDA a fost nregistrat n anul 1987, caracterul epidemic manifestndu-se din anii 90. Analiza datelor relev faptul c, ncepnd cu anul 2001, printre utilizatorii de droguri se atest o scdere a infeciei HIV/SIDA de la 78,3% pn la 33,7%, n 2005, i 29,9, n 2007, graie msurilor ntreprinse n acest sens. Odat cu escaladarea epidemiei infeciei HIV/SIDA a aprut necesitatea de promovare a msurilor argumentate tiinific, de profilaxie, tratament i de reducere a riscurilor (de exemplu, repartizarea seringilor i a acelor, a soluiilor dezinfectante i a prezervativelor, consilierea i testarea voluntar la HIV, terapia de substituie, diagnosticul i tratamentul ITS n rndul grupurilor socialmente vulnerabile. n ultimii ani populaia a fost iniiat n probleme de narcomanie, consecinele, pericolul de contaminare a infeciei HIV/SIDA msurile de protejare, utiliznd n acest sens toate formele i metodele de prevenie ntr-un comportament riscant.
46
n scop de micorare a riscului de infectare cu HIV printre utilizatorii de droguri intravenoase, au fost promovate campaniile educaionale i informaionale, implicarea lor n programele de tratament, profilaxie, recuperarea psihosocial, familial, profesional etc. n oraele i n raioanele republicii, cu o morbiditate nalt prin narcomanie, au fost acreditate programe de asisten psihologic i de schimb al seringilor getabile pentru consumatorii de droguri injectabile (CDI) care nu manifestau dorina de a-i schimba comportamentul dependent, ntru ntiinarea lor versus consecinele narcomaniei, comportamentul inofensiv i posibilitile de micorare a riscului de contaminare cu infecia HIV/SIDA. Reducerea infectrii cu HIV, asociat consumului de droguri injectabile, se atribuie impactului de implementare i programelor strategice de reducere a riscurilor pe tot teritoriul rii. Reducerea riscurilor Programul Reducerea riscurilor cuprinde o asisten adecvat i accesibil, neprtinitoare din partea cadrelor medicale, prin intermediul programelor speciale desfurate n teritorii. Programele complexe de reducere a riscului permit micorarea incidenei infeciei HIV n rndul CDI. Componentele-cheie ale programelor eficiente de reducere a noxelor pentru CDI includ: politici de stat favorabile i cadrul legal; activiti desfurate pentru CDI, n special cu implicarea fotilor CDI; oferirea informaiei care favorizeaz schimbarea comportamentului riscant, n special msurile de reducere a riscurilor; facilitarea accesului la seringi i la ace, cu colectarea celor utilizate; tratamentul dependenei narcotice, n special prestarea terapiei de substituie; consilierea i testarea la HIV; repartizarea prezervativelor, profilaxia i tratamentul infeciilor sexual-transmisibile; asistena medical primar, inclusiv vaccinarea contra hepatitei virale B, tratamentul complicaiilor venoase, a ulcerelor trofice i a abceselor, tratamentul intoxicaiilor n caz de supradozaj narcotic. Serviciile de reducere a riscurilor trebuie s includ urmtoarele tipuri de activiti: prestarea tratamentului de substituie, inclusiv administrarea nemijlocit a terapiei antiretrovirale, la pacienii cu HIV/SIDA; susinerea n respectarea regimului terapeutic; asigurarea accesului la specialitii i la serviciile implicate n tratamentul dependenei; oferirea informaiei; solicitarea altor servicii, care activeaz n contextul programelor de reducere a riscurilor, inclusiv, organele proteciei sociale i alte instituii medico-sanitare; activitile desfurate n teren, n rndul CDI, n scopul de acordare de consultaii. planificarea tratamentului infeciei HIV la CDI. Reieind din aceste principii i n scop de soluionare a multiplelor probleme de sntate, condiionate de consumul de droguri injectabile, n anul 2002, n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie a fost implementat terapia de substituie cu Buprenorfin, n cadrul unui proiect-pilot. n acest sens, au beneficiat de terapia de substituie cu Buprenorfin 35 de persoane care, ulterior au fost reintegrai familial, profesional i social. Dup finalizarea acestui proiect, analiza i sinteza rezultatelor, s-a menionat eficacitatea tratamentului i solicitarea acestuia de ctre pacieni.
47
Principiile de baz n acordarea terapiei de substituie n rndul utilizatorilor de droguri injectabile Acordarea cu succes a TSO pentru utilizatorii drogurilor injectabile trebuie s corespund unor principii generale. Asistena medical trebuie: s fie accesibil; s fie gratuit; s fie loial, prestat de cadre cu atitudini neprtinitoare; s corespund necesitilor individuale; s continue (prin intermediul sistemului medical) s asigure interaciunea instituiile medicosanitare, serviciile sociale, asociaiile de CDI i familiile acestora. Pe parcursul ultimilor ani, a fost creat baza legislativ i normativ cu privire la acordarea terapiei de substituie utilizatorilor de droguri. Au fost elaborate i aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 948 din 5.09.2005 Programul Naional de Profilaxie i Control al infeciei HIV/SIDA i ITS pe anii 2006-2010, Strategia IV, activitatea 3; nr. 314 din 17.03.2007 Pentru aprobarea Planului de aciuni cu privire la combaterea narcomaniei i narcobusinessului pe anii 2007-2009, Capitolul III, activitatea 3, p. 3.14; ordinul Ministerului Sntii nr. 283 din 12.07.2007 Cu privire la perfecionarea formelor i metodelor terapiei de substituie la bolnavii de narcomanie. n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie i Departamentul Penitenciar, din anul 2003 a fost implementat terapia de substituie cu Metadon, cu scopul de ameliorarea sntii publice, abandonarea consumului intravenos de droguri printre tineret, micorarea riscului de mbolnviri prin hepatite virale i prin infecia HIV/SIDA printre consumatorii de droguri, profilaxia infeciei HIV/SIDA n populaie, majorarea eficacitii tratamentului antidrog, diminuarea criminalitii etc. Datele tiinifice confirm faptul, c terapia de substituie cu Metadon, atunci cnd este realizat la standarde adecvate, este cea mai eficient substituie medicamentoas pentru dependena de opioide intravenoase. Ca rezultat, se atest creterea calitii vieii pacienilor i a familiilor acestora, modificarea stilului de via a utilizatorilor de droguri (comportament sociabil). Prin toate aceste avantaje ale TSO s-a dovedit a avea indicele de cost-eficien maxim, ntre serviciile pentru utilizatorii de droguri. Avantajele terapiei de substituie n tratamentul dependenei versus substanele stupefiante (opioide) Asistena medico-social acordat pacienilor afectai de narcomanie trebuie s fie prestat de specialitii de divers profil, inclusiv psihiatri-narcologi, asistente medicale, lucrtori n teren, asisteni sociali i alii. Este un imperativ faptul c, organizaiile de stat, i cele nonguvernamentale i asociaiile obteti s contribuie n acordarea asistenei medicale. Supervizarea i instruirea continuu a echipei asigur calitatea serviciului unui astfel de program de substituie, adaptare i reabilitare psihosocial a acestui contingent. n acest context, pentru implicarea n programul de terapie de substituie, bolnavul depune o cerere i i asum anumite responsabiliti privind respectarea contractului bilateral (anexa nr. 1). Dup examinarea medical complex (anexa nr. 2), determinarea indicaiilor i a contraindicaiilor de prescriere a Metadonei, determinarea dozei optime de Metadon, care i permite persoanei s activeze conform statutului profesional i social, aceasta este inclus n terapia substituitiv n condiii de ambulatoriu, sub supravegherea permanent a medicului. Tratamentul de substituie contribuie la sporirea msurilor de profilaxie a narcomaniei, a maladiilor concomitente i la crearea condiiilor de ameliorare a sntii populaiei, n genere.
48
Avantajele terapiei de substituie n profilaxie: reine de la consumul de substane narcotice n tratament; reduce riscul de transmitere a infeciei HIV, a hepatitelor virale i a infeciilor bacteriene; reduce necesitatea de spitalizare; amelioreaz i faciliteaz procesul de respectare a regimului terapeutic TSO i monitorizarea clinic; faciliteaz accesul la tratament i la asisten special, n caz de infecie HIV, i la asistena medical general; Tratamentul narcologic contribuie la: reducerea consumului de substane narcotice opioide ilegale; reducerea de frecven a aciunilor ilicite; reducerea mortalitii (supradozare); corectarea comportamentului asociat riscului ridicat de transmitere a HIV i a hepatitelor virale; faciliteaz integrarea social a consumatorilor de droguri. Aceste avantaje pot fi realizate maxim n caz de: prescriere a unor doze adecvate de Metadon sau de Buprenorfin; programe de orientare pentru substituia substanelor narcotice i abandonarea complet a acestora n continuare; prestare a serviciilor de diagnostic i de tratament asociate dereglrilor psihice, asistena n soluionarea problemelor sociale; ncheiere a unui acord ntre pacient i medic, nsoit de o consultaie n vederea reducerii consumului de substane narcotice; asigurare a accesibilitii serviciilor medicale, inclusiv comoditatea amplasrii acestora, orele de lucru i remunerarea; crearea unui mediu adecvat . Susinerea psihosocial Concomitent cu acordarea asistenei medicale i cu implementarea terapiei de substituie este important acordarea asistenei psihosociale. n funcie de necesitile pacienilor, este necesar asigurarea accesului la un spectru vast de servicii specializate n asistena psihosocial, inclusiv: Servicii de suport psihologic i psihoterapeutic care presteaz servicii de psihoterapie pentru CDI n grup. Grupuri de asisten reciproc (de la egal la egal). Programe de informare. Servicii de asisten psihologic i psihiatric n diagnosticul i n tratamentul dereglrilor psihice. Servicii de asisten social i juridic. Servicii de suport al complianei n terapia antiretroviral. Pe parcursul implementrii TSO, se elaboreaz schema de tratament individual, nsoit de planul de activitate n modificarea stilului de via a solicitantului, care se completeaz mpreun cu clientul Programului TSO (anexele 3 i 4).
49
Terapia de substituie cu opioide n toat lumea exist circa jumtate de milion de persoane afectate de narcomanie i care beneficiaz de terapia de substituie cu Metadon, inclusiv aproximativ 400,000 de persoane, n Europa. Metadona este utilizat i n Australia, Argentina, Indonezia, Iran, Canada, China, Noua Zeeland, Thailanda i n alte ri. Conform estimrilor, n urmtorii 5 ani, de terapia de substituie cu Metadon vor beneficia circa un milion de persoane. n Republica Moldova, pn n prezent au beneficiat de terapia de substituie 325 de persoane. Actual, continu administrarea terapiei de substituie aproximativ 127 de persoane care beneficiaz de tot spectrul de forme i de metode de tratament de substituie i de recuperare psihosocial. Deja la aceste persoane s-a ameliorat starea de sntate relaiile familiale; 67 la sut dintre ei s-au ncadrat n diverse activiti, manifest planuri reale pentru viitor, au revenit la un comportament adecvat. Analiza contingentului implicat n terapia de substituie denot faptul c 37 de persoane sunt HIV/SIDA-infectai, 10 persoane au tuberculoz pulmonar, la 49 de persoane s-a nregistrat hepatita viral. Detoxificare cu aplicarea Metadonei Tabelul 1. Schema de conversie a heroinei n Metadon pentru stabilirea dozei iniiale Cantitatea de heroin Calea de administrare zilnic 0,25 mg inhalat i.v. 0,5 mg inhalat i.v. 0,75 mg inhalat i.v. 1g inhalat i.v. 1,5 g inhalat i.v. 2g inhalat i.v. Doza iniial de Metadon detox 10-25 mg 15-35 mg 15-50 mg 25-60 mg 25-65 mg 25-70 mg 30-80 mg 30-90 mg 45-100 mg 45-110 mg 50-120 mg 50-120 mg Doza iniial de Metadon stabilizare 10-40 mg 15-45 mg 20-50 mg 30-65 mg 35-75 mg 35-85 mg 35-85 mg 35-100 mg 45-120 mg 45-120 mg 50-130 mg 50-130 mg
Tabelul 2. Schema de detoxificare cu Metadon pentru un termen scurt (2 sptmni) schema I a) 20 mg pentru 3 zile a) 15 mg pentru 3 zile b) 10 mg pentru 3 zile d) 5 mg pentru 3 zile Not: Va fi selectat una dintre schemele nominalizate. sau schema a II-a a) 25 mg pentru 3 zile b) 20 mg pentru 3 zile c) 15 mg pentru 3 zile d) 10 mg pentru 3 zile e) 5 mg pentru 2 zile
50
Tabelul 3. Schemele de detoxificare cu Metadon pentru un termen lung (1, 4, 6 luni) Schema de detoxificare cu Metadon pentru un termen lung (aproximativ 1 lun) ncepnd de la o doz de 40 mg (care asigur inducia i n primele 4 zile stabilizarea): a) 40 mg, pentru 4 zile; b) 35 mg, pentru 3 zile; c) 30 mg, pentru 4 zile; d) 25 mg, pentru 3 zile; e) 20 mg, pentru 4 zile; f) 15 mg, pentru 3 zile; g) 10 mg, pentru 4 zile; h) 5 mg, pentru 3 zile. ncepnd de la o doz de 25 mg: a) 25 mg, pentru 4 zile; b) 20 mg, pentru 4 zile; c) 15 mg, pentru 4 zile; d) 10 mg, pentru 3 zile; e) 8 mg, pentru 3 zile; f) 6 mg, pentru 3 zile; g) 5 mg, pentru 3 zile; h) 4 mg, pentru 3 zile; i) 2 mg, pentru 3 zile. ncepnd de la o doz de 45 mg: a) 45 mg, pentru 14 zile; b) 35 mg, pentru 14 zile; c) 30 mg, pentru 14 zile; d) 25 mg, pentru 14 zile; e) 20 mg, pentru 14 zile; f) 15 mg, pentru 14 zile; g) 10 mg, pentru 14 zile; h) 7 mg, pentru 14 zile. ncepnd de la o doz de 60 mg:
Not: Pentru cei care au nevoie de mai mult de 40 mg de Metadon pentru stabilizare sau care provin dintr-un program de meninere pe Metadon, dup stabilizare pot reduce doza pn la 20 mg i apoi s urmeze protocolul de detoxificare cu Metadon aa cum este prezentat.
Schema de detoxificare pentru un termen lung (aproximativ 4 luni)
a) 60 mg, pentru 14 zile; b) 50 mg, pentru 14 zile; c) 40 mg, pentru 14 zile; d) 30 mg, pentru 14 zile; e) 25 mg, pentru 14 zile; f) 20 mg, pentru 14 zile; g) 15 mg, pentru 14 zile; h) 10 mg, pentru 14 zile; i) 8 mg, pentru 14 zile; j) 6 mg, pentru 14 zile; k) 4 mg, pentru 14 zile; l) 2 mg, pentru 14 zile. Not: Dozele mici (5 mg i sub 5 mg) snt fr valoare fiziologic, acestea au o valoare pur psihologic. Unii clieni se tem s devin abstineni sau se tem c nu vor evita abstinena. Perioada de prescriere a acestor doze minime asociate cu consiliere poate scdea nivelul de anxietate i ofer timp pentru includerea gradual ntr-un nou stil de via.
51
Schema de detoxificare pentru un termen lung (aproximativ 6 luni i mai mult)
Tratamentul de substituie de scurt durat cu Metadon Se aplic pacienilor cu o motivaie stabil n tratament pentru includerea lor n programele de reabilitare psihosocial. Metoda const n administrarea zilnic a soluiei de Metadon n instituia medical. Doza iniial 20 mg, apoi treptat se mrete optim, avnd capacitatea de a compensa lipsa heroinei sau a altor opioide. Unii specialiti consider aceast metod intermediar ntre detoxicarea cu Metadon i terapia de substituie cu Metadon. Tratamemtul de substituie cu Metadon pe termen lung Terapia de substituie cu Metadon constituie tratamentul special organizat de administrarea preparatului de ctre consumatorii de droguri din grupul de opioide, ce includ supravegherea sistematic a medicului i controlul de laborator nu mai puin de 8 ori pe an. Dup cum Metadona se absoarbe lent din tractul gastrointestinal, aciunea ei se prelungete 24-26 de ore; se administreaz intern, de obicei n form lichid (cu sirop dulce). Adepii terapiei de substituie cu Metadon, conform cercetrilor tiinifice, au obinut urmtoarele rezultate privind consumul Metadonei, care duce la:
Diminuarea marcant a atraciei de heroin sau de alte opioide. Blocarea efectelor neurotice inclusiv euforia provocat de heroin sau de alte opioide. Normalizarea nivelului de beta endorfin. Normalizarea sistemelor endocrine i imune ale organismului.
Toate aceste aciuni duc la normalizarea strii psiho - fizice a pacientului i creeaz condiii benefice de reabilitare social. Calculul dozei minime de Metadon ''dozele corecte'' reflect sarcinile puse n tratamentul de substituie; dozele ilegale consumate de ctre utilizatorii de droguri opioide n diferite zone i diferite anotimpuri ale anului, variaz la fiecare consumator; pentru a mri doza de Metadon, persoana poate exagera informaia privind dozele ilegale consumate de opioide; narcologul trebuie s cunoasc adivratele cantiti consumate de opioide; Metadona este un opioid cu o aciune de lung durat; supradozarea Metadonei poate provoca decesul persoanei, care se afl n tratament; dozele mici nu ofer eficacitatea scontat.
52
1. Doze echivalente ale Metadonei la alte opioide Doza Metadonei 20 mg 20 mg 50 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 4 mg 3 mg 5-10 mg 10-20 mg 5 mg 5 mg 8 mg 8 mg 2 mg 4 mg 10 mg 1 mg 2 mg 3 mg 10 mg 10 mg
Denumirea drogului consumat Diamorfin (Heroin) per os Diamorfin (Heroin) Metadon Morfin Dipipanon (Diaconal) Dihidrocodein (DF 118) Dextramoramid Petidin Buprenorfin Pentazocin Codein fosfat: mixtur pastile pastile pastile Mixtur Dji Dji Collis braun (extract de opium)
Modul de consumare per os intravenos intravenos per os per rectum intravenos per os per os per os per os intravenos intravenos per os per os per os per os per os per os per os per os
Doza 10 mg 10 mg 30 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 30 mg 5 mg 10 mg 50 mg 50 mg 300 mg 200 mg 50 mg, capsule 50 mg, pastile 300 mg 15 mg 30 mg 60 mg 10 mg 10 mg
2. Dozele de detoxificare i de tratament cu Metadon Doza de opiacee n grame 1/8 0,25 0,5 0,75 1,00 1,50 2,00 Modul de consumare fumat intravenos fumat intravenos fumat intravenos fumat intravenos fumat intravenos fumat intravenos fumat intravenos Doza iniial la intoxicare 0-10 mg 0-25 mg 10-25 mg 10-35 mg 15-50 mg 25-60 mg 25-65 mg 25-75 mg 30-80 mg 30-90 mg 45-100 mg 45-110 mg 50-120 mg 50-120 mg Doza iniial la tratament 5-25 mg 5-25 mg 10-40 mg 15-45 mg 30-50 mg 30-65 mg 30-70 mg 35-85 mg 35-85 mg 35-100 mg 45-120 mg 45-130 mg 50-130 mg 50-130 mg
53
Reglementarea dozei se efectueaz n primele trei zile, pentru a diminua consecinele n ntreruperea drogrii. Pacientul n aceste zile necesit o supraveghere medical permanent, pentru a preveni simptomele de abstinen. Dac aceasta totui se instaleaz, este necesar ca doza de 24 de ore s fie majorat cu 10-20%. Scopul final al terapiei de substituie pentru un termen lung este refuzul deplin al pacientului de la consumul drogurilor ilegale i al Metadonei. De regul, dup finalizarea terapiei de substituie, doza zilnic a preparatului se micoreaz cu 10 mg la fiecare 2-3 sptmni pn la minim 20 mg. Monitorizarea procesului terapiei de substituie Monitorizarea eficacitii tratamentului antidependen este realizat prin metode diverse: Deosebit de important este planificarea tratamentului i analiza cu regularitate a acestuia. Aceasta permite ameliorarea rezultatelor terapiei de substituie. n programul de tratament trebuie stabilite obiectivele pentru termene scuri, mediu i de durat. n conformitate cu rezultatele obinute se poate evalua eficacitatea tratamentului. Toate datele privind examinarea, tratamentul i rezultatele realizate trebuie s fie nregistrate n fia medical a pacientului cu includerea urmtoarei informaii: evaluarea rezultatelor examinrii i a investigaiilor; programul de tratament; asistena psihologic i psihiatric acordat; asistena social acordat; rezultatele investigaiilor de laborator; monitorizarea clinic; datele despre respectarea recomandrilor curative; circumstanele sistrii i ale finalizrii tratamentului; consimmntul pentru sistarea tratamentului; acordurile convenite cu privire la supravegherea pacientului. Utilizarea msurilor standardizate de evaluare, de exemplu, indicele gradului de dependen permite efectuarea unui control mai exact al strii pacientului. Screening-ul consumului de substane narcotice ilicite determinate prin analiza urinei, care pot reflecta rezultatele tratamentului. Screening-ul administrrii de substane narcotice este obligatoriu; testarea se efectueaz cu acordul pacientului preventiv informat; rezultatele acestuia pot servi drept motiv pentru sistarea tratamentului.
54
Anexa 8. Recomandri metodice pentru persoanele dependente de opioide

RECOMANDRI METODICE PENTRU PERSOANELE DEPENDENTE DE OPIOIDE 1. Dependena de opioide nseamn pierderea controlului n consumul de opioide i generarea numeroaselor probleme de sntate, sociale, legale i financiare. Consumul repetat de opioide puternice, cum este heroina, produce dezechilibrul anumitor funcii biologice, apariia sindromului de abstinen (sevraj) la ncetarea consumului i care poate fi stopat doar prin administrarea unei doze de opioide. 2. Ce este tratamentul de substituie? Terapia de substituie reprezint consumul substanelor psihoactive legale, indicate persoanelor dependente de droguri (opioide), sub supraveghere medical. n multe ri ale lumii o astfel de substan este Metadona. Ea permite sistarea consumului de heroin sau de alte opioide ilicite, fr declanarea de simptome ale sindromului de sevraj, n condiiile de supraveghere medical, psihologic i social, cu scopul de a ameliora calitatea vieii clientului, oferind asistena de care acesta are nevoie. 3. Scopul terapiei de substituie Programul terapiei de substituie vizeaz: Reducerea consumului pn la refuzul complet de droguri ilegale. Excluderea supradozrii i a cazurilor mortale asociate consumului de droguri ilegale. Ameliorarea strii de sntate. Profilaxia infeciei HIV i a hepatitelor virale. Posibilitatea de acordare a asistenei sociale. Ameliorarea relaiilor familiale, a relaiilor cu mediul. Stabilirea activitii de nvmnt i de munc. Diminuarea cazurilor criminale. Posibilitatea de cultivare a personalitii, dezvoltarea calitilor morale. 4. Metadona un medicament de substituie Metadona este un medicament de substituie, care se prescrie n cazul dependenelor de opioide. Doza optim este acea doz, care practic diminueaz atracia fa de droguri, dar nu provoac efect de relaxare sau de euforie. n cazul supradozrii sau al creterii rapide a dozei zilnice, se poate agrava sntatea. Ca orice medicament, administrarea Metadonei este individual. Dac vei mpri doza dumneavoastr de Metadon cu altcineva, n afar de faptul c vei reduce din doza personal, putei pune n pericol persoana care va face un supra doz de Metadon. O doz de la 10 pn la 20 mg de Metadon poate fi mortal pentru copii i o doz de la 30 la 40 mg poate provoca supradoza unui adult nedependent, a unui abstinent sau a unui consumator ocazional. Metadona se elibereaz n diferite forme: pastile, praf sau form lichid i, obligatoriu, cu prescriere medical.
55
5. Prescrierea i administrarea Metadonei n prezent, numai un psihiatru-narcolog poate prescrie Metadona. Iniial prescrierea tratamentului de substituie are scopul de a v ajuta n administrarea Metadonei i permite adaptarea i stabilizarea dozei zilnice de care avei nevoie. Aceasta difer individual i depinde de cantitatea de substan opioide consumat de dumneavoastr. n continuare, administrarea medicamentului se va face conform unui program individual. 6. Metadona o doz pe zi Pentru cea mai mare parte din clieni, administrarea dozajului o dat pe zi este cea mai eficient. n acelai timp, pentru unii, n perioada iniial poate fi administrat n 2 prize pe zi pentru a controla mai uor eventualele efecte secundare. Supravegherea clinic i analizele biologice permit adaptarea ntr-o manier optim a tratamentului/dozajului zilnic i a modului su de administrare. Doza zilnic nu reprezint n niciun caz nivelul de severitate a dependenei dumneavoastr. 7. Metadona i analizele urinei Pe parcursul tratamentului medicul dumneavoastr v va cere colectarea analizei de urin (determinarea de opioide, cocain, amfetamine etc.). Aceste analize se efectueaz cu scopul de a evalua eficacitatea tratamentului dumneavoastr, de a asigura transparena tratamentului ntru fortificarea sntii. 8. Metadona i celelalte substane Alcoolul reduce eficacitatea tratamentului dumneavoastr, producnd apariia sevrajului ntre dou dozri (micorarea duratei de aciune a Metadonei), crete intensitatea efectelor secundare i interaciunile medicamentoase. n plus, alcoolul este duntor i prin efectele sale directe. Administrarea de medicamente calmante sau somnifere (Benzodiazepine) are doua efecte diferite: pe de o parte, agresivitate, confuzie, somnolen puternic i, pe de alt parte, un risc serios de supradoz. Cocaina, crack-ul i drogurile de sintez pot provoca riscuri majore n stabilitatea tratamentului dumneavoastr. Efectele unei doze de heroin, de morfin sau de codein pot fi mortale n tratamentul cu Metadon. n acest sens, riscul supradozei este mare. 9. Metadona i medicamentele Administrarea anumitor medicamente contribuie la destabilizarea tratamentului dumneavoastr. Dac dumneavoastr consultai un alt medic dect cel care v-a prescris Metadona, nu ezitai s-i vorbii despre tratamentul pe care l facei. n acelai timp, ntiinai-l pe medicul care v-a prescris Metadona de orice medicament pe care vi l-au scris ali medici. Medicamentele antiulceroase, antidepresive, antiretrovirale i antibioticele interacioneaz cu Metadona. Ele nu sunt contraindicate, ns folosirea lor trebuie adaptat i supravegheat. 10. Metadona i contracepia Metadona, ca i heroina, poate produce absena sau perturbarea menstruaiei. Dac nu dorii ca dumneavoastr (sau partenera dumneavoastr) (aflat n tratament de substituie cu Metadon) s rmn nsrcinat, folosii o metod contraceptiv eficient (pilule, sterilet, prezervativ).
56
11. Metadona i sarcina Metadona nu este contraindicat n cazul sarcinii, ea este singurul tratament de substituie recomandat femeilor nsrcinate. Metadona nu este toxic pentru ft. Singurul pericol pentru ft poate fi oprirea brusc a administrrii opioidelor, n special n primul i n ultimul trimestru al sarcinii. n cazul naterii, este posibil ca nou-nscutul s poat prezenta un sindrom de sevraj, ns acesta este uor de tratat. Mama poate continua fr pericol tratamentul cu Metadon i i poate alapta copilul sub supravegherea medicului. 12. Efectele adverse n general, Metadona este bine tolerat. n acelai timp, la unii clieni pot aprea anumite tulburri, dintre care cele mai importante sunt: transpiraia excesiv, constipaia, greurile, tulburrile de somn, sensibilitile gustative etc. Nu ezitai s discutai cu medicul dumneavoastr despre orice tulburare de acest tip! 13. Continuitatea tratamentului Tratamentul de substituie necesit s fie continuat i nu exist motive de ntrerupere a tratamentului, cu excepia celor medicale, care trebuie discutate cu dumneavoastr. n caz c suntei internai sau arestai, medicul spitalului sau al nchisorii ar putea lua legtura cu medicul dumneavoastr, pentru a asigura continuitatea tratamentului. Dac trebuie s suportai o intervenie chirurgical, nu uitai s informai c facei un tratament de subsituie cu Metadon. 14. Sistarea tratamentului Tratamentul poate dura de la cteva luni pna la civa ani i depinde de nevoile fiecrui client aparte. ncetarea tratamentului de substituie cu Metadon este o decizie pe care trebuie s-o luai mpreun cu medicul dumneavoastr. Abandonarea brusc, din propria iniiativ, constituie un mare risc de recdere i v poate afecta starea de sntate.
57
BIBLIOGRAFIE
1. Aceijas C. et al. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries one year before the end of the Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO strategy (3 by 5). Addiction, 2006 in press. 2. Aceijas C. et al. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS, 2004; 18:2295-2303. 3. Breaking down barriers: lessons on providing HIV treatment to IDUs. New York, International Harm Reduction Development Program (IHRD), Open Society Institute, 2004. 4. Celentano D. D. et al. Time to initiating highly active antiretroviral therapy among HIV-infected injection drug users. AIDS, 2001; 15:1707-1715. 5. Clarke S. et al. Directly observed antiretroviral therapy for injection users with HIV infection. AIDS Reader, 2003; 12(7):312-316. 6. Comprehensive care and treatment of HIV positive injecting drug users. Geneva, WHO, in press (Evidence for Action Technical Paper). 7. Donoghoe M.C. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In Matic S, Lazarus JV, Donoghoe MC, eds. HIV/AIDS in Europe: moving from death sentence to chronic disease management, Copenhagen, World Health Organization, 2006. 8. Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia. Dublin, Government of Ireland, 2004 (http://www.eu2004.ie/templates/meeting.asp?sNavlocator= 5,13&list_id=25, accessed 13 July 2006). 9. Effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper; http://www.who.int/hiv/ pub/prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdf, accessed 17 April 2006). 10. Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper; http://www.who.int/hiv/pub/idu/ en/drugdependencefinaldraft.pdf, accessed 17 April 2006). 11. Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action Technical Paper; http://www.who.int/ hiv/pub/prev_care/en/effectivenesssterileneedle.pdf, accessed 17 April 2006). 12. Joint UNAIDS statement on HIV prevention and care strategies for drug users. Geneva, UNAIDS, 2005 (http://www.data.unaids.org/UNA-docs/CCO_IDUPolicy_en.pdf, accessed 17 April 2006). 13. Kohli R. et al. Mortality in an urban cohort of HIV infected and at risk drug users in the era of highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 2005; 41:864-872. 14. Mesquita F. Brazil: Giving IDUs access to HAART as a response to the HIV/AIDS epidemic. In: Breaking Down Barriers. Lessons on Providing HIV treatment to IDUs. New York, International Harm Reduction Development (IHRD), Open Society Institute, 2004. 15. Report of the global HIV/AIDS epidemic. Geneva, UNAIDS, 2002. 16. Rhodes T. et al. HIV infection associated with drug injecting in the newly independent states, eastern Europe: the social and economic context of epidemics. Addiction,1999; 94:1323-1336.
58
17. Rhodes T., Simic M. Transition and risk environment. BMJ., 2005; 331:220-223. 18. Sambamoorthi U. et al. Drug abuse, methadone treatment and health services use among injection drug users with AIDS. Drug and Alcohol Dependence, 2000; 60:77-89. 19. Van Asten L. C. et al. Limited effect of highly active antiretroviral therapy among HIV-positive injecting drug users on the population level. European Journal of Public Health, 2003; 13:34749. 20. WHO, UNODC, UNAIDS. Provision of sterile injecting equipment to reduce HIV transmission. Geneva, WHO, 2004;(Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.03; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/provisionofsterileen.pdf.accessed 17 April 2006). 21. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission in prisons. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.05; http:// www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/transmissionprisonen.pdf, accessed 17 April 2006). 22. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission through drug-dependence treatment. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.04; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/drugdependencetreatmenten.pdf, accessed 17 April 2006). 23. WHO, UNODC, UNAIDS. Reduction of HIV transmission through outreach. Geneva, WHO, 2004 (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.02; http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/throughoutreachen.pdf, accessed 17 April 2006). 24. WHO. Global health-sector strategy for HIV/AIDS. Geneva, WHO, 2003 (http://www.who. int/hiv/pub/advocacy/en/GHSS_E.pdf, accessed 10 July 2006). 25. WHO. WHO expert committee on drug dependence. Geneva, WHO, 1974 (WHO Technical Report Series No. 551). 26. Wood E. et al. Adherence and plasma HIV RNA responses to highly active antiretroviral therapy among HIV-1 infected injection drug users. Canadian Medical Association Journal, 2003; 169(7):656-61. 27. Wood E. et al. Extending access to HIV antiretroviral therapy to marginalised populations in the developed world. AIDS., 2003; 17:2419-2427. 28. Wood E. et al. Rates of antiretroviral resistance among HIV-infected patients with and without a history of injection drug use. AIDS., 2005; 19:1189-1195. 29. World Health Organization (WHO), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Antiretroviral therapy and injecting drug users. Geneva, WHO, 2005 (Evidence for Action Policy Brief, WHO/HIV/2005.01).
59
60

6036-PCN-10 TM

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6036-PCN-10 TM

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

TULBURRILE MENTALE I DE COMPORTAMENT LEGATE DE CONSUMUL DE OPIACEE

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.4. Scopurile protocolului:

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a narcomaniei Obligatoriu:

I 3. Diagnosticul 3.1. Evaluarea riscului de mbolnviri prin narcomanie

3.2. Luarea deciziei vizavi de necesitate n consultaia specialistului

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via

Modificarea stilului de via va contribui la ameliorarea sntii i la micorarea riscului de mbolnvire.

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar a narcomaniei

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (psihiatru-narcolog)

I 3. Diagnosticul 3.1. Evaluarea riscului de mbolnviri prin narcomanie

3.2. Luarea deciziei versus necesitatea de implicare n terapia substituitiv

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via

I 4.3. Tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via

4.3. Tratamentul psihoterapeutic i de reabilitare psihosocial

5. Externarea, nivel consultativ specializat, tratament substituitiv i supraveghere

Modificarea modului de via Psihoterapie, psihocorecie Complicaiile Modificarea tratamentului

Supravegherea de lung durat

C.1.2. Algoritmul intervenii C.1.2. Algoritmul de de interven ii

Narcomania prin consum de opiacee. Sindromul de sevraj

Dac nu snt prezente, confirmai ca dependeni

Dac nu snt prezente complicaiile

Snt prezente complicaiile somatice, neurologice i psihice

Tratai i reevaluai trimestrial

Evaluarea riscului de recidive lunar

Reevaluai lunar i anual

Reevaluai pe parcursul a 3 ani

C.1.3. Algoritmul Algoritmul terapiei terapiei substituitive substituitive C.1.3.

Evaluarea acoperirii criteriilor de admitere

Consilier (psiholog, psihoterapeut i asistent social) Medic (psihiatru-narcolog)

Evaluarea medical i testul de urin

Evaluarea severitii adiciei i a comorbiditii narcologice

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Serviciile pentru CDI

C.2.2. Screening-ul dependenei opioide

C.2.3. Conduita pacientului CDI

C.2.3.2. Manifestrile clinice

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

C.2.3.5. Indicaiile pentru terapia substituitiv

Sistarea consumului de substane stupefiante (opioide) i de alte substane psihotrope.

Figura 1. Conceptul tratamentului substituitiv

Figura 1. Conceptul tratamentului substituitiv

Nivelul de aciune: biologic; clinic; social.

C.2.3.6.1. Tratamentul substituitiv cu Metadon

inhalat i.v. inhalat i.v. inhalat i.v.

30-80 mg 30-90 mg 45-100 mg 45-110 mg 50-120 mg 50-120 mg

35-85 mg 35-100 mg 45-120 mg 45-120 mg 50-130 mg 50-130 mg

Schema de detoxificare pentru un termen lung (aproximativ 4 luni)

C.2.3.6.2. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psihosocial

Figura 2. Modele de tratament psihoterapeutic

n grup: Interpersonal. Sugestiv: hipnoterapia; emoional-stresant. Cognitiv-comportamental

Etapele de reabilitare De recuperare i de adaptare De reabilitare psihosocial i de reintegrare De profilaxie i de stabilizare

C.2.3.6.3. Particularitile tratamentului de substituie la pacienii ncadrai n terapia antiretroviral