Sunteți pe pagina 1din 5

PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU MEDICII DE FAMILIE ACUT LA COPIL FEBRA REUMATISMAL Febra reumatismal acut FRA!

se consider o maladie sechelar nonsupurativ a faringitei acute cu streptococul -hemolitic, grupul A, cu afectarea cordului, articulaiilor, sistemului nervos central, tegumentelor i a esuturilor subcutanate, cu tendin spre evoluie cronic cu exacerbri i cu consecine grave din motivele instalrii carditei reumatismale sau a cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase) CIM "#$ !"" # $ebra reumatismal acut fr complicaii cardiace% !"& # $ebra reumatismal acut cu complicaii cardiace% !"' # (oreea reumatismal% !")-!"* # (ardiopatia reumatismal cronic% !") # +olile reumatismale ale valvulei mitrale% !", # +olile reumatismale ale valvulei aortale% !"- # +olile reumatismale ale valvulei tricuspide% !". # +oli multiple valvulare% !"* # Alte boli reumatice ale inimii Pr%&ila'ia FRA Pr%&ila'ia (rimar / 0ratamentul adecvat al faringitei streptococice. / 1videnierea purttorilor cu streptococul -hemolitic, grupul A Pr%&ila'ia secu)*ar 2copul # prevenirea recidivei $3A, la pacientul cu un episod primar La copiii cu FRA fr cardit durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau pn la 18 ani, permanent o dat n lun cu: / +enzatin benzilpenicilin ,"" """ 4!, pentru copiii cu masa corporal mai mic de '- 5g, i m sau / +enzatin benzilpenicilin &,' mln 4!, pentru copiii cu masa corporal mai mare de '- 5g, i m La copiii cu FRA cu cardit durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pn la 5 de ani, permanent o dat n lun cu: / +enzatin benzilpenicilin ,"" """ 4!, pentru copiii cu masa corporal mai mic de '- 5g, i m sau / +enzatin benzilpenicilin &,' mln 4!, pentru copiii cu masa corporal mai mare de '- 5g La copiii cu FRA, cu cardit se!er i dup tratamentul c"irur#ical durata profilaxiei secundare este pentru toat !ia$a, permanent o dat n lun cu: / +enzatin benzilpenicilin ,"" """ 4!, pentru copiii cu masa corporal mai mic de '- 5g, i m sau / +enzatin benzilpenicilin &,' mln 4!, pentru copiii cu masa corporal mai mare de '- 5g, i m La copiii cu aler#ie la %enicilin: / 6acrolide sau cefalosporine (1ritromicin sau 2piramicin, sau Azitromicin, sau 3oxitromicin, sau (laritromicin, sau (efadroxil), per os, --&" zile lunar, timp de '-) ani Fact%rii *e risc ai FRA
/7utriie deficitar cu caren de vitamine (, A, 8, calciu i fosfor /9redispoziie ereditar /(ondiii insalubre de via /(olectiviti aglomerate (coli, familii aglomerate cazate pe spaii restr:nse) /!nfeciile streptococice repetate /;ariaiile sezoniere (iarna, primvara, concomitent cu variaiile sezoniere ale faringitei

streptococice) /9urttori de streptococi din grupul A, <n cile respiratorii superioare +ru(urile *e risc
/(opii cu caren de vitamine (, A, 8, calciu i fosfor /(opii cu predispoziie ereditar /(opii din colectiviti aglomerate (coli, familii aglomerate cazate pe spaii restr:nse) /(opii cu infecii streptococice repetate

/(opii purttori de streptococi din grupul A, <n cile respiratorii superioare

Criteriile *e *ia,)%stic ale FRA criterii OMS -##-.-##/0 ba1ate (e criteriile re2i1uite

3%)es!

Cate,%riile *e *ia,)%sticare 1pisod primar de $3A 3ecuren de $3A, la pacientul fr cardiopatie reumatismal cronic 3ecuren de $3A, la pacientul cu cardiopatie reumatismal cronic (oree reumatismal 8ebut insidios al carditei reumatice (ardiopatie reumatismal cronic (pacient primar prezentat cu stenoz mitral sau cu boal mixt mitral sau>i boal aortal)

Criteriil e i ' minore plus ' ma=ore sau unul ma=or depistare de infecie streptococic din grupul A ma=ore sau unul ma=or i ' minore plus ' de- pistare de infecie streptococic din grupul A plus depistare de infecie ' minore streptococi- c din grupul A Alte criterii ma=ore sau fr depistare de infec- ie streptococic din grupul A 7u sunt necesare alte criterii pentru diagnos- ticare

Criterii ma4%re? cardit, poliartrit, coree, eritem mrginat, noduli subcutanai Criterii mi)%re? clinice # febr, poliartralgie% paraclinice # ma=orarea indicilor reactani de faz acut (;2@, leucocite)% 1(A # mrirea duratei intervalului 9B E2i*e)5 *e i)&ec5ie stre(t%c%cic 6) ultimele 78 *e 1ile # ma=orarea titrului de A2C-D sau a altor anticorpi antistreptococici sau cultur faringian pozitiv, sau test rapid pentru streptococul din grupul A, sau scarlatin recent suportat Ma)i&estri cli)ice Rec%ma)*ri 6) c%lectarea a)am)esticului /!dentificarea factorilor de risc (nutriie deficitar cu caren de vitamine (, A, 8, calciu i fosfor% condiii insalubre de via% infeciile streptococice repetate% purttori de streptococi din grupul A <n cile respiratorii superioare) /8eterminarea susceptibilitii genetice /8ebutul recent al bolii (acut sau insidios) /1videnierea perioadei de laten de '-E sptm:ni, de la infecia faringian cu streptococul hemolitic, grupul A, i manifestrile clinice ale $3A /2imptomele $3A (febr, poliartrit, cardit, coree, eritem inelar, noduli subcutanai, epistaxis, dureri abdominale, artralgii) E'ame)ul cli)ic Re,ulile e'ame)ului &i1ic 6) FRA 1videnierea sindroamelor clinice de baz (criteriile ma=ore i minore) ale $3A? Artrita? migratorie cu afectarea mai frecvent a articulaiilor mari i medii (genunchi, talocrurale, coate, radiocarpiene)% inflamaia articular, de regul, persist - zile (rareori, p:n la '-F sptm:ni)% artrita rspunde rapid la medicaia salicilic% nu exist sechele anatomice sau funcionale ale artritei din $3A &ardita (aproximativ E"G dintre pacieni)? disconfort uor sau moderat <n regiunea precardiac, prezena semnelor de miocardit, endocardit, pericardit, pancardit% cardiomegalie% insuficien cardiac% diminuarea zgomotelor cardiace% apariia suflurilor (holosistolic apical, diastolic la mitral sau aortal, tahicardie sinuzal persistent) Anatomic endocardita reumatic evolueaz <n F faze? infiltraie, organizare, cicatrizare !nstalarea leziunilor valvulare se noteaz <n insuficiena mitral timp

de '-F sptm:ni, <n insuficiena aortal # , luni i <n stenoza mitral mai mult de , luni 9ericardita reumatic deseori se prezint sub ' forme? pericardita acut fibrinoas i pericardita exsudativ 9entru cardita reumatismal se recomand utilizarea criteriilor de diagnosticare dup $riedberg-2toelerman, care presupune urmtoarele? apariia suflurilor organice, constatarea cardiomegaliei <n puseu de $3A, apariia frecturii pericardice sau a exsudatului pericardic, semne de insuficien cardiac &oreea minor (2Hdenham, St. Vitus dance)? micri coreiforme dezorganizate distale, hipotonie muscular, vorbire sacadat, dereglarea scrisului, instabilitate psihic i fizic, grimase, z:mbet Imasc de piatrJ, limba cu aspect de Isac de viermiJ (oreea are o perioad de laten mai prelungit dup o faringit streptococic # aproximativ la . luni, mai frecvent se noteaz la fetie <n v:rsta de --&' ani 6anifestrile coreiforme dispar <n somn $recvent micrile coreice sunt unilaterale 8urata tulburrilor coreice este la '-F sptm:ni, <n cazuri grave poate fi i F-E-luni 9ot aprea acutizri ale semnelor clinice ale coreei 'ritemul inelar (mar#inat, Leiner)? apare rar <n F-)G din cazuri, este specific pentru $3A, prezint eritem evanescent, nonpruritic, roz, frecvent pe trunchi, prile proximale i niciodat pe fa, cu diametru de &-F cm, cu margini serpiginoase 1ritemul mrginat apare <n perioada de debut a bolii i este prezent numai la pacienii cu cardit )odulii su*cutana$i? apar pe suprafaa extensor a articulaiilor coatelor, genunchilor, interfalangiene, scalp, procesus spinosus al vertebrelor lombare sau toracice 7odulii sunt consisteni, nedureroi, cu diametrul <n =ur de ' cm, apar frecvent peste ' sau F sptm:ni de la debutul febrei 7odulii subcutanai se consider mar5erul severitii carditei Fe*ra? este prezent <n *"G din cazuri, este mai <nalt de F*K( i se menine aproximativ & sptm:n% <n coree febra poate absenta Artral#ia? nu se va lua <n considerare <n prezena artritei +rirea duratei inter!alului %,? nu se va lua <n considerare <n prezena carditei -ureri a*dominale? sunt notate <n perioada de debut a $3A, este rezultatul inflamaiei vaselor mezenteriale (vasculita mezenterial) i care poate mima clinica apendicitei acute 'pistaxisul E'ame)ul (aracli)ic /@emoleucograma /Analiza general a urinei / 9(3 /0este uzuale <n clinic pentru determinarea anticorpilor antistreptococici # antistreptolizina D (A2C-D) sau antidezoxiribonucleaza + (anti-87A-aza +), antistrepto5inaza, antihialuronidaza /(ulturile luate din exsudatul faringian # <naintea tratamentului cu antibiotice /3adiografia cutiei toracice /1(A /1cocardiografia bidimensional completat cu examenul 8oppler Tratame)tul Pri)ci(iile tratame)tului /8ieta cu restriciuni <n lichide i hiposodat (<n prezena semnelor de !(), cu aport sporit de potasiu i de microelemente, cu un coninut proteic normal pentru continuarea creterii i dezvoltrii copilului Ln prezena febrei, cantitatea de lichid trebuie s ating ')""#F""" ml>zi, pentru acoperirea pierderilor cauzate de febr Tratame)tul me*icame)t%s are ca sc%($ /1radicarea infeciei streptococice i profilaxia ei /8iminuarea semnelor de activitate a maladiei /2upresia inflamaiei <n rspuns autoimun /0ratamentul insuficienei cardiace congestive

/9rofilaxia posibilelor recurene ale infeciei streptococice i prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice / 0ratamentul de reabilitare, sanarea focarelor cronice de infecie (D3C-ist, stomatolog) Tratame)tul me*icame)t%s al FRA 2copul? eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei /Tratame)tul cu a)tibi%tice$ !niial, cu $enoximetilpenicilin pentru minim &" zile, per os, ')" mg, de '-F ori pe zi, timp de &" zile sau Amoxicilin &-&,) g, <n 'E de ore, pentru copiii mai mari de &' ani i )""--)" mg, <n 'E de ore, pentru copiii de )-&' ani, timp de &" zile, per os, apoi profilaxia secundar La copiii cu alergie la Penicilin? 1ritromicin E" mg>5g (maxim &""" mg) <n '-F prize pe zi, per os sau 2piramicin, pentru copiii cu masa corporal peste '" 5g &,) mln 4>&"5g pe zi divizate <n '-F prize, per os. 2piramicina, pentru copiii cu masa corporal &"-'" 5g &,)-F mln 4>zi divizate <n '-F prize, per os. 2piramicina, pentru copiii cu masa corporal sub &" 5g, ",-)-&,) mln 4>zi, divizate <n '-F prize, per os, sau Azitromicin F" mg>5g per zi, timp de ) zile, per os, sau 3oxitromicin )-. mg>5g, <n ' prize, per os, sau (laritromicin &) mg>5g pe zi, <n ' prize, per os, sau (efadroxil ')-)" mg>5g pe zi, per os, pentru copiii cu funcia renal <n norm /Tratame)tul a)tii)&lamat%r$ Acid acetilsalicilic ."-&"" mg>5g pe zi, per os, timp de ,-. sptm:ni sau p:n la normalizarea indicilor clinici i paraclinici (oncentraia seric a acidului acetilsalicilic va fi <n =ur de '"-F" mg>dl /.n ca/ de #rad de acti!itate maxim, cardit se!er 9rednisolon? iniial ' mg>5g>zi, per os, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea rspunsului clinic i celui paraclinic (descreterea dozei M ",' mg>5g>zi, imediat cum este posibil) /Ma)a,eme)tul c%reei$ 0ratamente antibacterian i antiinflamator +enzodiazepine # 8iazepam pentru copiii mari # '-) mg <n &-' prize pe zi, per os, pentru copiii mici p:n la ",) mg>5g, per os, <n &-' prize pe zi (arbamazepin # la indicaii speciale, pentru copiii mai mari de , ani i sub supravegherea neurologului Re&erirea la s(ecialist N 7ecesitatea confirmrii diagnosticului N 7ecesitatea a=ustrii tratamentului medicamentos Criteriile *e s(itali1are /Adresare primar, cu semne clinice de $3A /Adresare repetat, cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia febrei, intensificarea sindromului articular, cardit, coree, semne de insuficien cardiac) / (omorbiditile importante (deficit ponderal marcant, stri cu imunitatea compromis) Su(ra2e,9erea Peri%*icitatea *e su(ra2e,9ere a (acie)5il%r cu FRA *e ctre me*icul *e &amilie$ /Ln primul an de supraveghere # o dat la F luni /Ln urmtorii ani (<n caz de evoluie stabil) # o dat la &' luni /1videna la medicul de familie # copiii cu boal <n remisiune i care nu necesit i supravegherea cardiochirurgului /(ooperarea cu alte specialiti # reumatolog-pediatru, balneofizeoterapeut, D3C-ist, neurolog, stomatolog a :%lumul cercetril%r? /@emoleucograma% /Analiza general a urinei% /9roteina ( reactiv% /A2C-D% /1(A% /1cocardiografia%

/3adiografia cardiopulmonar # o dat <n an E2%lu5ia :aria)tele e2%luti2e ale FRA$ / Acut / 0renant / Catent Abre2ierile &%l%site 6) *%cume)t A2C-D # antistreptolizina D 1(A - electrocardiografia $3A # febra reumatismal acut !( # insuficiena cardiac i m # intramuscular 9(3 # proteina ( reactiv ;2@ # viteza de sedimentare a hematiilor