Sunteți pe pagina 1din 24

PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU MEDICII DE FAMILIE FEBRA REUMATISMAL ACUT LA COPIL

Revenco Ninel prof. universitar, dr. hab. med., director Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae Testemianu

Febra reumatismal acut (FRA)


se consider o maladie sechelar nonsupurativ a faringitei acute cu streptococul -hemolitic, grupul A, cu afectarea cordului, articulaiilor, sistemului nervos central, tegumentelor i a esuturilor subcutanate, cu tendin spre evoluie cronic cu exacerbri i cu consecine grave din motivele instalrii carditei reumatismale sau a cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase).

CIM 10: I00 Febra reumatismal acut fr complicaii cardiace; I01 Febra reumatismal acut cu complicaii cardiace; I02 Coreea reumatismal; I05-I09 Cardiopatia reumatismal cronic; I05 Bolile reumatismale ale valvulei mitrale; I06 Bolile reumatismale ale valvulei aortale; I07 Bolile reumatismale ale valvulei tricuspide; I08 Boli multiple valvulare; I09 Alte boli reumatice ale inimii

Profilaxia FRA
Profilaxia primar Tratamentul adecvat al faringitei streptococice. Evidenierea purttorilor cu streptococul -hemolitic, grupul A. Profilaxia secundar Scopul prevenirea recidivei FRA, la pacientul cu un episod primar. La copiii cu FRA fr cardit durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau pn la 18 ani, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg, i.m

Profilaxia FRA
La copiii cu FRA cu cardit durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pn la 25 de ani, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg. La copiii cu FRA, cu cardit sever i dup tratamentul chirurgical durata profilaxiei secundare este pentru toat viaa, permanent o dat n lun cu: Benzatin benzilpenicilin 600 000 UI, pentru copiii cu masa corporal mai mic de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilin 1,2 mln UI, pentru copiii cu masa corporal mai mare de 27 kg, i.m La copiii cu alergie la Penicilin: Macrolide sau cefalosporine (Eritromicin sau Spiramicin, sau Azitromicin, sau Roxitromicin, sau Claritromicin, sau Cefadroxil), per os, 7-10 zile lunar, timp de 2-5 ani.

Factorii de risc ai FRA


Nutriie deficitar cu caren de vitamine C, A, D, calciu i fosfor. Predispoziie ereditar. Condiii insalubre de via. Colectiviti aglomerate (coli, familii aglomerate cazate pe spaii restrnse). Infeciile streptococice repetate Variaiile sezoniere (iarna, primvara, concomitent cu variaiile sezoniere ale faringitei streptococice). Purttori de streptococi din grupul A, n cile respiratorii superioare.

Grupurile de risc
Copii

cu caren de vitamine C, A, D, calciu

i fosfor. Copii cu predispoziie ereditar Copii din colectiviti aglomerate (coli, familii aglomerate cazate pe spaii restrnse). Copii cu infecii streptococice repetate Copii purttori de streptococi din grupul A, n cile respiratorii superioare.

Criteriile de diagnostic ale FRA


(criterii OMS 2002-2003, bazate pe criteriile revizuite Jones)
Categoriile de diagnosticare
Episod primar de FRA

Criteriile
2 majore sau unul major i 2 minore plus depistare de infecie streptococic din grupul A

Recuren de FRA, la pacientul fr cardiopatie reumatismal cronic


Recuren de FRA, la pacientul cu cardiopatie reumatismal cronic Coree reumatismal Debut insidios al carditei reumatice

2 majore sau unul major i 2 minore plus de- pistare de infecie streptococic din grupul A
2 minore plus depistare de infecie streptococi- c din grupul A Alte criterii majore sau fr depistare de infec- ie streptococic din grupul A

Cardiopatie reumatismal cronic (pacient Nu sunt necesare alte criterii pentru primar prezentat cu stenoz mitral sau diagnos- ticare cu boal mixt mitral sau/i boal aortal)

Criterii majore: cardit, poliartrit, coree, eritem mrginat, noduli subcutanai. Criterii minore: clinice febr, poliartralgie; paraclinice majorarea indicilor reactani de faz acut (VSH, leucocite); ECG mrirea duratei intervalului PQ. Eviden de infecie streptococic n ultimele 45 de zile majorarea titrului de ASL-O sau a altor anticorpi antistreptococici sau cultur faringian pozitiv, sau test rapid pentru streptococul din grupul A, sau scarlatin recent suportat.

Manifestri clinice Recomandri n colectarea anamnesticului


Identificarea factorilor de risc (nutriie deficitar cu caren de vitamine C, A, D, calciu i fosfor; condiii insalubre de via; infeciile streptococice repetate; purttori de streptococi din grupul A n cile respiratorii superioare). Determinarea susceptibilitii genetice. Debutul recent al bolii (acut sau insidios). Evidenierea perioadei de laten de 2-4 sptmni, de la infecia faringian cu streptococul -hemolitic, grupul A, i manifestrile clinice ale FRA. Simptomele FRA (febr, poliartrit, cardit, coree, eritem inelar, noduli subcutanai, epistaxis, dureri abdominale, artralgii).

Examenul clinic Regulile examenului fizic n FRA

Evidenierea sindroamelor clinice de baz (criteriile majore i minore) ale FRA: Artrita: migratorie cu afectarea mai frecvent a articulaiilor mari i medii (genunchi, talocrurale, coate, radiocarpiene); inflamaia articular, de regul, persist 7 zile (rareori, pn la 2-3 sptmni); artrita rspunde rapid la medicaia salicilic; nu exist sechele anatomice sau funcionale ale artritei din FRA.

Examenul clinic
Cardita (aproximativ 40% dintre pacieni): disconfort uor sau moderat n regiunea precardiac, prezena semnelor de miocardit, endocardit, pericardit, pancardit; cardiomegalie; insuficien cardiac; diminuarea zgomotelor cardiace; apariia suflurilor (holosistolic apical, diastolic la mitral sau aortal, tahicardie sinuzal persistent). Anatomic endocardita reumatic evolueaz n 3 faze: infiltraie, organizare, cicatrizare. Instalarea leziunilor valvulare se noteaz n insuficiena mitral timp de 2-3 sptmni, n insuficiena aortal 6 luni i n stenoza mitral mai mult de 6 luni. Pericardita reumatic deseori se prezint sub 2 forme: pericardita acut fibrinoas i pericardita exsudativ. Pentru cardita reumatismal se recomand utilizarea criteriilor de diagnosticare dup Friedberg-Stoelerman, care presupune urmtoarele: apariia suflurilor organice, constatarea cardiomegaliei n puseu de FRA, apariia frecturii pericardice sau a exsudatului pericardic, semne de insuficien cardiac.

Examenul clinic

Coreea minor (Sydenham, St. Vitus dance): micri coreiforme dezorganizate distale, hipotonie muscular, vorbire sacadat, dereglarea scrisului, instabilitate psihic i fizic, grimase, zmbet masc de piatr, limba cu aspect de sac de viermi. Coreea are o perioad de laten mai prelungit dup o faringit streptococic aproximativ la 8 luni, mai frecvent se noteaz la fetie n vrsta de 7-12 ani. Manifestrile coreiforme dispar n somn. Frecvent micrile coreice sunt unilaterale. Durata tulburrilor coreice este la 2-3 sptmni, n cazuri grave poate fi i 34-luni. Pot aprea acutizri ale semnelor clinice ale coreei.

Examenul clinic
Eritemul inelar (marginat, Leiner): apare rar n 3-5% din cazuri, este specific pentru FRA, prezint eritem evanescent, nonpruritic, roz, frecvent pe trunchi, prile proximale i niciodat pe fa, cu diametru de 1-3 cm, cu margini serpiginoase. Eritemul mrginat apare n perioada de debut a bolii i este prezent numai la pacienii cu cardit. Nodulii subcutanai: apar pe suprafaa extensor a articulaiilor coatelor, genunchilor, interfalangiene, scalp, procesus spinosus al vertebrelor lombare sau toracice. Nodulii sunt consisteni, nedureroi, cu diametrul n jur de 2 cm, apar frecvent peste 2 sau 3 sptmni de la debutul febrei. Nodulii subcutanai se consider markerul severitii carditei. Febra: este prezent n 90% din cazuri, este mai nalt de 39C i se menine aproximativ 1 sptmn; n coree febra poate absenta. Artralgia: nu se va lua n considerare n prezena artritei. Mrirea duratei intervalului PQ: nu se va lua n considerare n prezena carditei. Dureri abdominale: sunt notate n perioada de debut a FRA, este rezultatul inflamaiei vaselor mezenteriale (vasculita mezenterial) i care poate mima clinica apendicitei acute. Epistaxisul.

Examenul paraclinic
Hemoleucograma Analiza general a urinei PCR Teste uzuale n clinic pentru determinarea anticorpilor antistreptococici antistreptolizina O (ASL-O) sau antidezoxiribonucleaza B (anti-DNAaza B), antistreptokinaza, antihialuronidaza Culturile luate din exsudatul faringian naintea tratamentului cu antibiotice Radiografia cutiei toracice ECG Ecocardiografia bidimensional completat cu examenul Doppler

Tratamentul Principiile tratamentului


Dieta cu restriciuni n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC), cu aport sporit de potasiu i de microelemente, cu un coninut proteic normal pentru continuarea creterii i dezvoltrii copilului. n prezena febrei, cantitatea de lichid trebuie s ating 25003000 ml/zi, pentru acoperirea pierderilor cauzate de febr. Tratamentul medicamentos are ca scop: Eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei. Diminuarea semnelor de activitate a maladiei. Supresia inflamaiei n rspuns autoimun. Tratamentul insuficienei cardiace congestive. Profilaxia posibilelor recurene ale infeciei streptococice i prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice. Tratamentul de reabilitare, sanarea focarelor cronice de infecie (ORL-ist, stomatolog).

Tratamentul medicamentos al FRA


Scopul: eradicarea infeciei streptococice i profilaxia ei. Tratamentul cu antibiotice:
Iniial, cu Fenoximetilpenicilin pentru minim 10 zile, per os, 250 mg, de 2-3 ori pe zi, timp de 10 zile sau Amoxicilin 1-1,5 g, n 24 de ore, pentru copiii mai mari de 12 ani i 500-750 mg, n 24 de ore, pentru copiii de 5-12 ani, timp de 10 zile, per os, apoi profilaxia secundar. La copiii cu alergie la Penicilin: Eritromicin 40 mg/kg (maxim 1000 mg) n 2-3 prize pe zi, per os sau Spiramicin, pentru copiii cu masa corporal peste 20 kg 1,5 mln U/10kg pe zi divizate n 2-3 prize, per os. Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal 10-20 kg 1,5-3 mln U/zi divizate n 2-3 prize, per os. Spiramicina, pentru copiii cu masa corporal sub 10 kg, 0,75-1,5 mln U/zi, divizate n 2-3 prize, per os, sau Azitromicin 30 mg/kg per zi, timp de 5 zile, per os, sau Roxitromicin 5-8 mg/kg, n 2 prize, per os, sau Claritromicin 15 mg/kg pe zi, n 2 prize, per os, sau Cefadroxil 25-50 mg/kg pe zi, per os, pentru copiii cu funcia renal n norm

Tratamentul medicamentos al FRA


Tratamentul antiinflamator:
Acid acetilsalicilic 80-100 mg/kg pe zi, per os, timp de 6-8 sptmni sau pn la normalizarea indicilor clinici i paraclinici. Concentraia seric a acidului acetilsalicilic va fi n jur de 20-30 mg/dl.

n caz de grad de activitate maxim, cardit sever


Prednisolon: iniial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptat a dozei iniiale dup obinerea rspunsului clinic i celui paraclinic (descreterea dozei < 0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil).

Managementul coreei:
Tratamente antibacterian i antiinflamator Benzodiazepine Diazepam pentru copiii mari 2-5 mg n 1-2 prize pe zi, per os, pentru copiii mici pn la 0,5 mg/kg, per os, n 1-2 prize pe zi. Carbamazepin la indicaii speciale, pentru copiii mai mari de 6 ani i sub supravegherea neurologului.

Referirea la specialist

Necesitatea confirmrii diagnosticului. Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Criteriile de spitalizare

Adresare primar, cu semne clinice de FRA. Adresare repetat, cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia febrei, intensificarea sindromului articular, cardit, coree, semne de insuficien cardiac). Comorbiditile importante (deficit ponderal marcant, stri cu imunitatea compromis).

Supravegherea
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu FRA de ctre medicul de familie: n primul an de supraveghere o dat la 3 luni. n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 12 luni. Evidena la medicul de familie copiii cu boal n remisiune i care nu necesit i supravegherea cardiochirurgului. Cooperarea cu alte specialiti reumatologpediatru, balneofizeoterapeut, ORL-ist, neurolog, stomatolog .a.

Supravegherea

Volumul cercetrilor: Hemoleucograma; Analiza general a urinei; Proteina C reactiv; ASL-O; ECG; Ecocardiografia; Radiografia cardiopulmonar o dat n an.

Evoluia

Variantele evolutive ale FRA: Acut Trenant Latent