ANEXA 27 C

- model RECOMANDARE
pentru ngrijiri medicale la domiciliu
Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate inclusiv medicul de familie,
unitatea sanitar cu paturi (spitalul) ................
Nr. contract ............. ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ..............
1. Numele i prenumele asiguratului ......................................
2. Domiciliul ............................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare................................
4. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate: ..................................................
5. statusul de performan ECOG*) ................................................
6. Servicii de ngrijiri recomandate:
(din anexa nr. 24 la ordin*1))
a) ...........................
b) ...........................
c) ...........................
d) ...........................

periodicitate/ritmicitate
.........................
.........................
.........................
.........................

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de ngrijiri medicale la domiciliu**)

..........................................................................
8. Codul medicului .......................................................
tampila seciei din care se
externeaz asiguratul i
semntura efului de secie

tampila furnizorului de servicii

medicale din ambulatoriul de
specialitate/asisten medical primar

Data .......................
Semntura i parafa medicului
care a avut n ngrijire
asiguratul internat
.............................

Data ..........................
Semntura i parafa medicului din
ambulatoriul de specialitate/medicului
de familie
......................................

-----------*) statusul de performan ECOG:

- statusul de performan ECOG 3 - pacientul este incapabil s desfoare activiti casnice, este
imobilizat n fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin pentru ngrijirea de baz
(igien i/sau alimentaie i/sau mobilizare);
- statusul de performan ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de
alt persoan pentru ngrijirea de baz (igien, alimentaie, mobilizare).
**) Nu poate fi mai mare de 90 de zile/n ultimele 11 luni n una sau mai multe etape (episoade
de ngrijire).
*1) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2013 a Contractului-cadru
privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2013 2014, aprobat prin HG nr../2013;