Anexa IV

Formulare
1. Proces-verbal de predare-primire front de lucru
2. Proces-verbal pentru verificarea calitii lucrrilor ce devin ascunse
3. Proces-verbal de verificare-constatare a calitii lucrrilor
4. Proces-verbal de control al calitii lucrrilor n faze determinante
5. Proces-verbal de control preliminar
6. Proces-verbal pentru proba de funcionare a instalaiei
7. Proces-verbal pentru proba de etaneitate a conductelor interioare de canalizare
8. Proces-verbal pentru proba de etaneitate a conductelor exterioare de canalizare
9. Proces-verbal pentru proba de presiune la rece
10. Proces-verbal pentru proba de presiune Ia cald
11. Dispoziie de antier (informativ)
12. Raport de neconformitate (informativ)
13. Proces-verbal de control a continuitii electrice i a rezistenei de izolaie a conductoarelor
14. Proces-verbal de ncercare a prizelor de pmnt
15. Proces-verbal pentru proba de etaneitate a tuburilor/evilor
16. Proces-verbal pentru proba de etaneitate a canalelor de aer la instalaiile de ventilare-climatizare
17. Proces-verbal pentru proba de etaneitate a canalelor cu nivel liber
18. Proces-verbal pentru proba de presiune la conductele magistrale sub presiune

Anexa
IV.1
UNITATEA..
PROCES VERBAL DE PREDARE-PRIMIRE
FRONT DE LUCRU
Nr. .. din
Delimitarea frontului de lucru predate (poziie, nivel, axe, etc.).
....
Verificarea s-a fcut pe baza prevederilor din proiectul nr. .., planelor nr.
.., inclusiv documentele anexate care atest calitatea lucrrilor predate de
ctre .. n calitate de predtor i de ctre .. n calitate de primitor .
Abaterile de proiect constatate (dimensiuni geometrice, cote, axe, existena i poziia golurilor, etc.)
....
Concluzii :
- se (nu se) accept predarea-primirea
- se va accepta dup luarea urmtoarelor msuri, la termenele nscrise mai jos (efectuarea de corecii i
remedieri, soluii indicate de proiectant, etc.)
Numele Prenumele Semntura
CONSTRUCTOR: . ..
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
Remedierea defectelor constatate s-a fcut pe baza soluiilor date de . . prin
. .
Se consider executatrea corespunztoare (de calitate) a remedierilor.
Data .
Numele Prenumele Semntura
CONSTRUCTOR: . ..
BENEFICIAR: . ..

Anexa
IV.2
UNITATEA..
PROCES VERBAL PENTRU VERIFICAREA CALITII
LUCRRILOR CE DEVIN ASCUNSE
Nr. .. din
Faza din lucrare supus verificrii :
Elementele de identificare (sector, nivel, poriune, ax, etc.)
Verificarea s-a fcut pe baza prevederilor din proiectul nr. .., planelor nr. i a
reglementrilor tehnice n vigoare ..
Concluzii :.
Numele Prenumele Semntura
EXECUTANT: . ..
BENEFICIAR: . ..
Atestm refacerea (remedierea) lucrrilor, conform prevederilor proiectuli .
Numele Prenumele Semntura
EXECUTANT: . ..
BENEFICIAR: . ..

Anexa
IV.3
UNITATEA..
PROCES VERBAL DE VERIFICARE
A CALITII LUCRRILOR
Nr. .. din
*) ..
Cu ocazia verificrii efectuate la :
..
Au stat la baza verificrilor urmtoarele documente : ..
Din verificrile efectuate pe teren i examinarea documentelor au rezultat urmtoarele :
.
Au fost stabilite urmtoarele msuri (concluzii ) :..
Numele Prenumele Semntura
PROIECTANT: . ..
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Se completeaz pentru toate fazele prevzute n programul de control

Anexa
IV.4
I.S.C. ....
PROCES VERBAL DE CONTROL AL CALITII
LUCRRILOR N FAZE DETERMINANTE
ncheiat astzi ..
Nr. de nregistrare la I.S.C.

Nr. de nregistrare la societatea

controlat
Ca urmare a controlului statului efectuat la faa locului de inspectorul de specialitate
la obiectivul
codul .
ce se realizeaz n baza autorizaiei de construire nr. .. valabil pn la data de
.. obiectul ce se execut pe baza proiectului nr. . elaborat de
., verificat de :
Numele i prenumele Atestat nr. n domeniile
1. . ..
2. . ..
3. . ..
4. . ..
responsabil tehnic cu execuia :
Numele i prenumele Atestat nr. n domeniile
. ..
la faza determinant ..
n prezena executantului ..
reprezentat de .
cu participarea beneficiarului
reprezentat de .
inspectorului de antier ..autorizat nr. .
i a proiectantului
reprezentat de .
n baza prevederilor Legii 10/1995, a procedurii privind controlul statului n fazele de execuie determinate
pentru rezistena i stabilitatea construciilor, aprobat prin Ordinul M.L.P.A.T. nr. 31/N/02.10.1995, a
reglementrilor tehnice n vigoare, a controlului efectuat asupra lucrrilor din teren i a documentelor privind :
calitatea materialelor i a elementelor de construcii puse n oper
calitatea lucrrilor ce au devenit ascunse
calitatea lucrrilor constatate de investitor, executant i proiectant cu prilejul verificrilor efectuate n baza
obligaiilor legale i contractuale.
Se constat c:
SUNT (NU SUNT) asigurate condiii corespunztoare de continuare a execuiei lucrrilor
SUNT (NU SUNT) respectate detaliile de execuie prevzute n planele
..
SUNT (NU SUNT) respectate prevederile reglementrilor tehnice n vigoare

MENIUNI SPECIALE :
n baza celor de mai sus,
SE (NU SE) AUTORIZEAZ
CONTINUAREA EXECUTRII LUCRRILOR
Prezentul process verbal a fost ntocmit n .. exemplare, cte un exemplar pentru fiecare semnatar
i originalul la I.S.C.
Soc. comercial ; Numele Prenumele Semntura
I.S.C. ... ..
BENEFICIAR . ..
PROIECTANT ..

EXECUTANT. ..

Anexa
IV.5
UNITATEA..
PROCES VERBAL DE VERIFICARE
A CALITII LUCRRILOR
Nr. .. din
Cu ocazia verificrii efectuate la .
Au stat la baza verificrilor urmtoarele documente
Din verificrile efectuate pe teren i examinarea documentelor au rezultat urmtoarele
Au fost stabilite urmtoarele msuri (concluzii) .
Meniuni speciale : ..
Numele Prenumele Semntura
EXECUTANT: . ..
BENEFICIAR: . ..

Anexa
IV.6
UNITATEA..
PROCES VERBAL
PENTRU PROBA DE FUNCIONARE A INSTALAIEI
Nr. .. din
Privind lucrarea ..
Executat n cadrul contractului nr. din ..
Au stat la baza verificrilor urmtoarele documente
n urma probei de funcionare s-au constatat urmtoarele :
(ne) ncadrarea n valorile i toleranele prevzute n proiect
(ne) funcionarea n parametrii normali ai elementelor instalaiei
Observaii

n concluzie, se constat c sunt (nu sunt) asigurate condiiile corespunztoare pentru efectuarea
recepiei instalaiei .
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..

Anexa
IV.7
UNITATEA..
PROCES VERBAL PENTRU PROBA DE
ETANEITATE A CONDUCTELOR
INTERIOARE DE CANALIZARE
Nr. .. din
Denumire instalaie *) ...
Proiect nr.
Caiet de sarcini ..
Proba a fost efectuat conform **) ..
n timpul ncercrii de etaneitate, instalaiile s-au umplut cu ap dup cum urmeaz :
- Instalaia de canalizare a apelor meteorice, pe toat nlimea cldirii
- Instalaia de canalizare a apelor menajere, pn la nivelul de refulare prin sifoanele de
pardoseal sau ale obiectelor sanitare.
ncercarea de etaneitate s-a efectuat prin verificarea etaneitii pe traseul conductelor i la
punctele de mbinare .
Concluzii :
- proba de etaneitate a conductelor interioare de canalizare a fost corespunztoare prevederilor
din proiect i a normativelor n vigoare
- nu s-au constatat scurgeri de ap pe traseul conductelor i n punctele de mbinare
- ncercarea la conductele din PVC s-a efectuat dup minimum 24 ore de la executarea ultimei
lipituri
- conductele prevzute cu elemente de mascare i izolare se pot izola i nchide.
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) instalaie de canalizare a apelor meteorice/menajere
**) Se va indica prescripia tehnic

Anexa
IV.8
UNITATEA..
PROCES VERBAL PENTRU PROBA DE
ETANEITATE A CONDUCTELOR
EXTERIOARE DE CANALIZARE
Nr. .. din
Denumire instalaie ...
Proiect nr.
Caiet de sarcini ..
Proba a fost efectuat conform *) ..

ncercarea de etaneitate s-a efectuat prin verificarea etameitii pe traseul conductelor i la

punctele de mbinare .
Concluzii :
- proba de etaneitate a conductelor interioare de canalizare a fost corespunztoare prevederilor
din proiect i a normativelor n vigoare
- nu s-au constatat scurgeri de ap pe traseul conductelor i n punctele de mbinare
- ncercarea la conductele din PVC s-a efectuat dup minimum 24 ore de la executarea ultimei
lipituri
- conductele se pot izola i nchide.
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Se va indica prescripia tehnic

Anexa
IV.9
UNITATEA..
PROCES VERBAL PENTRU PROBA
DE PRESIUNE LA RECE
Nr. .. din
Denumire instalaie ...
Proiect nr.
Caiet de sarcini ..
Valoarea presiunii de prob (bar), conform proiect .
Timp de meninere la presiunea de prob ..(ore) .
Proba a fost efectuat conform *) ..
n timpul probei nu s-au constatat :
variaii de presiune la manometru
fisuri, crpturi sau scurgeri vizibile de ap la mbinri
Concluzii :
proba de presiune la rece a fost corespunztoare prevederilor din proiect i a normativelor n vigoare,
proba s-a executat nainte de finisarea elementelor instalaiei (vopsire, izolare termic), de nchidere a
acestora n canale nevizitabile sau anuri n perei i planee, sau de nglobarea lor n elementele de
construcie
conductele se pot izola i nchide
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Se va indica prescripia tehnic

Anexa
IV.10

UNITATEA..
PROCES VERBAL PENTRU PROBA
DE PRESIUNE LA CALD
Nr. .. din
Denumire instalaie ...
Proiect nr.
Caiet de sarcini ..
Valoarea presiunii de prob (bar), conform proiect .
Timp de meninere la presiunea de prob ..(ore) .
Temperatura agentului termic ..(oC), conform proiect .
Proba a fost efectuat conform *) ..
n timpul probei nu s-au constatat :
variaii de presiune la manometru
fisuri, crpturi sau scurgeri vizibile de ap la mbinri

deplasri ale punctelor fixe.

Concluzii :
proba de presiune la cald a fost corespunztoare prevederilor din proiect i a normativelor n vigoare,
dilatrile i contraciile elementelor din instalaie au fost preluate n condiii bune,
proba s-a executat nainte de finisarea elementelor instalaiei (vopsire, izolare termic), de nchidere a
acestora n canale nevizitabile sau anuri n perei i planee, sau de nglobarea lor n elementele de
construcie
conductele se pot izola i nchide
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Se va indica prescripia tehnic

Anexa
IV.11
UNITATEA..
DISPOZIIE DE ANTIER

Nr. .. din
Contract ...
Lucrarea ..
Faza de lucrare neconform
Documentaia de execuie
Zona de lucru n care a aprut neconformitatea
Raport de neconformitate nr./dat
Descrierea neconformitii i a modului de rezolvare ..
Concluzii :
s-a constatat rezolvarea neconformitii conform soluiei date n raportul de neconformitate
se dispune continuarea lucrrilor
Numele Prenumele Semntura
Inspector de antier . ; .
Responsabil ethnic cu execuia .. .

Anexa
IV.12
UNITATEA..
RAPORT DE NECONFORMITATE
Nr. .. din

Contract :

Beneficiar :

Lucrarea

Faza de lucrare
meconform

Documentaia de
execuie

Zona de lucru n care a aprut

neconformitatea

Planul calitii i faza din planul calitii la care

s-a constatat neconformitatea
Descrierea neconcordanei i prescripia fa de care se reporteaz

nume
Cine a raportat
neconformitatea

funcie

Soluia de tratare a neconformitii

Emitent soluie de tratare a neconformitii

Proiectant

Responsabil cu
execuia

Director

Neconformitatea a
fost eliminat

Responsabil cu
execuia

Inspector antier

Anexa
IV.13
UNITATEA..
PROCES VERBAL DE CONTROL A CONTINUITII ELECTRICE
I A REZISTENEI DE IZOLAIE A CONDUCTELOR
Nr. .. din
Privind instalaia...
Executat n cadrul contractului nr. din , proiect nr.
.
1. Controlul continuitii electrice a conductelor cu izolaie i manta (a cablurilor electrice) s-a
efectuat dup montarea acestora, aparatul de msurat indicnd rezisten nul .
Din verificrile efectuate au rezultat urmtoarele .
2. Msurarea rezistenei de izolaie a instalaiei
a) Valoarea rezistenei de izolaie a conductelor fa de pmnt a fost de .

b) Valoarea rezistenei de izolaie ntre conductele circuitelor i coloanelor a fost de

.
Concluzii ..
Msurtorile au fost efectuate conform .cu aparatul
..tip ..seria
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..

Anexa
IV.14
UNITATEA..
PROCES VERBAL
DE NCERCARE A PRIZELOR DE PMNT

Nr. .. din
1. Locul unde se efectuiaz ncercarea...

2. Condiii atmosferice
- temperatura aerului ..
- gradul de umiditate al solului (umed/uscat/foarte uscat) ...
3. ncercrile, msurtorile executate i rezultatele obinute
- verificarea continuitii
- verificarea rezistenei de dispersie
Msurtorile s-au executat cu aparat.. tip
seria ..
ncercarea a fost executat de .
4. Concluzii ..
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..

Anexa
IV.15
UNITATEA..
PROCES VERBAL
PENTRU PROBA DE ETANEITATE A TUBURILOR/EVILOR
Nr. .. din
Denumire instalaie ...
Proiect nr.
Caiet de sarcini ..
Proba a fost efectuat conform *)
ncercarea de etaneitate s-a efectuat prin verificarea etaneitii pe traseul conductelor i la
punctele de mbinare .
Concluzii :
proba de etaneitate a tuburilor/evilor a fost corespunztoare prevederilor din proiect i a normativelor
n vigoare ,
nu s-au constatat scpri de aer pe traseul conductelor i n punctele de mbinare .
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Se va indica prescripia tehnic

Anexa
IV.16
UNITATEA..
PROCES VERBAL PENTRU PROBA DE ETANEITATE
A CANALELOR DE AER LA INSTALAIILE DE VENTILARE-CLIMATIZARE
Nr. .. din
Denumire instalaie tronson*) ..... proiect nr.
planele nr. . caiet de sarcini
Proba a fost efectuat conform **) .
Etaneitatea canalelor de aer a fost verificat prin metoda ***) .
..
ncercarea de etaneitate s-a efectuat prin verificarea etaneitii la mbinrile transversale,
longitudinale ale canalelor i pieselor speciale
Concluzii :
la executarea instalaiei (tronsonului) au fost respectate prevederile proiectului cuprinse n planurile de
montaj i detaliile de execuie, precum i prevederile Normativului pentru proiectarea i executarea
instalaiilor de ventilare i climatizare I 5-98 ,
calitatea execuiei canalelor de aer i pieselor speciale, nainte i dup montarea pe poziie, este
corespunztoare ,
s-a efectuat verificarea modului de fixare i susinere a instalaiei (tronsonului)
proba de etaneitate a fost corespunztoare prevederilor **) i normativului I 5-98 ,
canalele prevzute cu elemente de izolare i mascare se pot izola i nchide .
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Delimitarea poriunilor de instalaie probate (poziie, nivel, axe, alte repere)
**) Se va verifica instruciunea sau procedura de lucru folosit
***) Proba cu fum sau proba cu soluie de ap cu spun

Anexa
IV.17
UNITATEA..
PROCES VERBAL PENTRU PROBA DE ETANEITATE
A CANALELOR CU NIVELUL LIBER
Nr. .. din
Denumire instalaie ...
Proiect nr.
Caiet de sarcini ..
Proba a fost efectuat conform *) ....

ncercarea de etaneitate s-a efectuat prin verificarea etaneitii pe traseul canalelor i la

punctele de mbinare .
Concluzii :
proba de etaneitate a canalelorcu nivel liber a fost corespunztoare prevederilor din proiect i a
normativelor n vigoare ,
nu s-au constatat scpri de aer pe traseul canalului i n punctele de mbinare .
canalul se poate acoperi
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Se va indica prescripia tehnic

Anexa
IV.18
UNITATEA..

PROCES VERBAL PENTRU PROBA

DE PRESIUNE LA CALD
Nr. .. din
Denumire instalaie ...
Proiect nr.
Caiet de sarcini ..
Valoarea presiunii de prob (bar), conform proiect .
Timp de meninere la presiunea de prob ..(ore) .
Temperatura agentului termic ..(oC), conform proiect .
Proba a fost efectuat conform *)
..
n timpul probei nu s-au constatat :
variaii de presiune la manometru
fisuri, crpturi sau scurgeri vizibile de ap la mbinri
Concluzii :
proba de presiune a fost corespunztoare prevederilor din proiect i a normativelor n vigoare ,
proba s-a executat nainte de recepia provizorie a conductei ,
conducta se poate acoperi definitiv .
Numele Prenumele Semntura
BENEFICIAR: . ..
EXECUTANT: . ..
*) Se va indica prescripia tehnic