SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A PERETELUI ABDOMINAL

NO IUNI DE ANATOMIE TOPOGRAFIC

Abdomenul este segmentul de trunchi cuprins ntre torace, de care este desp r it p rin mu chiul diafragm, i pelvis, cu care comunic larg prin intermediul excava ie i pelvine. Limitele exterioare ale acestei regiuni nu corespund volumului real a l cavit ii abdominale, care este mai ntins cranial, datorit formei convexe a diaf ragmului, ct i caudal datorit comunic rii cu marele bazin. Reperele exterioare al e abdomenului sunt, dinspre medial spre lateral: superior unghiul xifoidian cu a pendicele xifoid, rebordul costal, marginile inferioare ale coastelor XI i XII; inferior crestele iliace, spinele iliace antero-superioare, linia Malgaigne (lin ia imaginar ce une te spina iliac antero-superioar cu spina pubelui, delimitnd re giunea inghinal de cea femural ) i simfiza pubian .

Peretele abdominal este format din structuri musculoaponevrotice, dispozitive me canice active i pasive, care au luat na tere n procesul de adaptare a organismulu i la ortostatism i ortolocomo ie. Acest proces antreneaz o serie de modific ri t opografice musculare, aponevrotice i viscerale. Rezisten a permanent a acestor s tructuri n fa a solicit rilor musculare fiziologice poate deveni ineficient n cazu l unor suprasolicit ri, crendu-se astfel posibilitatea ca la nivelul unor orifici i sau traiecte preexistente - zone slabe n anumite condi ii s se produc angajarea u nui diverticul de peritoneu parietal anterior, mpreun cu o parte dintr-un viscer intraperitoneal. Se creeaz astfel condi ia apari iei uneia dintre cele mai frecv ente forme de suferin a peretelui abdominal, hernia. Herniile, boala varicoas i hemoroizii sunt afec iuni ale sta iunii bipede, specifice omului, cauzate de ort ostatism.

Semiologia chirurgical a peretelui abdominal cuprinde: herniile congenitale he rniile dobndite ale peretelui abdominal: anterior, lateral, posterior, cranial; eventra iile; eviscera iile.

NO IUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL Regiunea inghinal este delimitat : inferior de arcada crural , superior de orizo ntala trecut la dou laturi de deget sub linia bispinoas lateral de marginea exte rn a mu chiului drept abdominal. Canalul inghinal str bate oblic regiunea inghi nal , fiind loc de trecere a cordonului spermatic c tre scrot la b rbat sau a li gamentului rotund c tre labiile mari la femeie. Clasic, traiectul inghinal are: un perete anterior format din aponevroza oblicului extern i mu chiul cremaster, un perete posterior alc tuit din fascia transversalis, tendonul conjunct i ligam entul Cooles, un perete inferior format din arcada crural , un perete superior d at de oblicul intern, mu chiul transvers i tendonul conjunct, un orificiu superf icial format de pilierii extern, intern i posterior, un orificiu profund, coresp unznd mijlocului arcadei crurale.

Peretele anterior abdominal prezint trei plici peritoneale formate de urac , art erele ombilicale fibrozate i arterele epigastrice inferioare. Aceste forma iuni determin , n peretele posterior al canalului inghinal, trei fosete inghinale ce a u importan n producerea celor trei tipuri de hernii inghinale. Modern, se descriu dou planuri, unul superficial (piele, esut celular subcutanat, fascia Scarpa i aponevroza oblicului extern) i altul profund (mu chiul transvers, fascia transve rsalis, gr simea properitoneal i peritoneul) ntre ele situndu-se canalul inghinal.

Regiunea femural (crural ) are o form triunghiular , delimitat : superior de arc ada inghinal extern de marginea intern a mu chiului croitor intern de relieful m u chiului adductor. Inelul femural este str b tut de artera femural (extern), ve na femural (n mijloc) i limfatice (intern), fiind delimitat de: anterior - arcada inghinal cu bandeleta ilio-pubian lateral - bandeleta ilio-pectinee posterior fascia pectineal i ligamentul Cooper medial - ligamentul lacunar Gimbernat.

Regiunea ombilical corespunde inelului ombilical. La acest nivel, pielea ader di rect la peritoneu, n spatele inelului ombilical g sindu-se fascia lui Sachs i Ric het (fascia ombilical ) cu care inelul formeaz canalul ombilical. n partea superi oar a cicatricii ombilicale se afl cordonul fibrozat al venei ombilicale, iar in ferior se afl un trident format de vestigiile fibroase ale uracei (median) i arter elor ombilicale (lateral). ntre cordonul venei ombilicale i elementele inferioare exist un spa iu slab, prin care se pot produce hernii. Linia alb , linia imagin ar median a peretelui abdominal anterior, se formeaz supraombilical din ncruci ar ea fibrelor aponevrotice ale mu chilor drep i abdominali, prezentnd la acest nive l orificii perforante prin care ies ramuri vasculare i filete nervoase venite di n abdomen. Subombilical, linia alb este format sub arcada Douglas din fibre apon evrotice ce nu se mai reunesc median, formnd astfel o singur teac a mu chilor dre p i abdominali.

Linia semilunar a lui Spiegel reprezint limita dintre corpul i aponevroza anteri oar a mu chiului transvers, fiind situat la marginea mu chilor drep i abdominali . La acest nivel exist orificii perforante pentru vase i nervi, traiecte prin ca re se pot angaja viscere intraperitoneale. Regiunea lombar prezint zone slab mus culare situate ntre creasta iliac , masa muscular sacrolombar i ultima coast . Se descriu astfel: triunghiul Jean Louis Petit, situat ntre dorsalul mare, oblicul extern i creasta iliac ; patrulaterul lui Grynfelt, format de p tratul lombelor, oblicul intern, micul din at i coasta XII; tetragonul Krause, limitat de margin ea extern a masei musculare lombare, creasta iliac , oblicul intern i micul din at. Aceste zone slabe anatomic pot fi locul prin care se produc hernii ale peretel ui abdominal posterior.

Regiunea obturatorie este situat pe planul musular i osos al bazinului, corespun znd canalului obturator, pe aici producndu-se n special hernii interne ce nu au sac herniar eviden iabil clinic. Regiunea ischiatic corespunde micii i marii scobit uri ischiatice (sciatice), protruzia sacului herniar f cndu-se n regiunea fesier . Regiunea perineal prin plan eul musculo-aponevrotic de sus inere a organelor in traperitoneale, poate fi sediul unor hernii mediane, congenitale, datorate persi sten ei fundului de sac Douglas sau hernii laterale, ce apar prin fantele muscul are ale mu chilor ridic tori anali. Diafragmul este str b tut de numeroase forma iuni anatomice, de volum variabil, locuri prin care apar puncte slabe ce permit angajarea organelor abdominale. Hiatusul esofagian este un canal musculo-fibros , situat ntre stlpii de inser ie pe coloana vertebral a diafragmului, naintea orifi ciului aortic. Se descriu anatomic i spa iile Morgagni-Larey, hiatusuri situate n tre inser iile costale i sternale ale diafragmului, locuri prin care pot hernia viscere abdominale.

HERNIA Defini ie: Reprezint exteriorizarea spontan , temporar sau permanent , a seroase i peritoneale, mpreun cu un con inut visceral, sub piele, printr-o zon de sl bici une anatomic , urmare a unei predispozi ii congenitale sau dobndite. n cadrul pato logiei chirurgicale, hernia reprezint una dintre cele mai frecvente boli.

Anatomia patologic a herniilor eviden iaz trei elemente comune tuturor herniilor : 1. Sacul herniar este o prelungire a peritoneului parietal i care are trei p r i: gtul (coletul), corpul i fundul sacului. Sacul mai poate s mprumute i structur i din esuturile parietale pe care le str bate i la care poate s adere. Unele her nii au un lipom preherniar format de gr simea properitoneal mobilizat de repetat ele intr ri i ie iri ale herniei, cum este n cazul herniilor femurale. 2. Traiect ul anatomic parietal pe care l str bate sacul de hernie este variabil n func ie de localizarea acesteia. Astfel, canalul inghinal are dou orificii (profund i supe rficial), hernia ombilical poate avea un inel sau un orificiu musculo-aponevroti c, hernia femural are un inel aponevrotic. 3. Con inutul sacului herniar este va riabil (intestin, epiploon etc.), teoretic orice organ al cavit ii abdominale pu tnd hernia, cu excep ia duodenului i pancreasului care sunt bine fixate la perete le posterior abdominal.

Anatomo-patologie i evolu ie natomo-patologie ie Punctul herniar este faza incipient a leziunii, n care la nivelul profund al dehi scen ei parietale, ncepe s se angajeze seroasa parietal , sub forma unei tumefac ii diverticulare . Manifestarea clinic a bolii n aceast faz este numai subiectiv i este reprezentat de dureri de intensitate moderat , corespunznd momentelor n car e se angajeaz con inut intraabdominal n zona diverticular , numai dac punctul her niar are o dimensiune mai mare, degetul examinatorului poate repera, la locul du reros acuzat de bolnav, limitele dehiscen ei perietale.

Hernia intersti ial este faza urm toare, n care depresiunea seroasei peritoneale se m re te, devenind un adev rat diverticul mai profund, care se angajeaz ntre pl anurile musculo-aponevrotice, cu tendin de a ajunge subtegumentar. Este faza n ca re seroasa perietal se transform ntr-un sac herniar cu con inut visceral, astfel n ct elementele clinice devin evidente. Tumefac ia herniar poate fi uneori evident , dar n schimb durerea este practic permanent i de intensitate variabil , n func i e de dimensiunea orificiului de angajare. Cu ct acesta este mai mic, elementul an atomic con inut este mai traumatizat i ca atare, durerea este sup r toare. Palpa tor, tumefac ia format de hernie este bine perceptibil , reductibil n decubit sau la presiune (taxis), reap rnd la efort sau tuse.

Hernia complet se constituie n momentul n care seroasa peritoneal devine un adev r at sac ce proemin sub tegument. Leziunea se mai nume te i bubonocel. Sacul herni ar prezint la orificiul intern al zonei herniare o por iune mai ngust , ce consti tuie coletul sacului, urmat de corpul sacului, ce poate fi o cavitate unic sau s eptat i un fund, corespunz tor zonei tegumentare de contact. n aceast faz evoluti v , hernia prezint ntregul tablou simptomatic, iar ceea ce l face pe bolnav s se p rezinte la examenul medical este durerea, totodat semnalnd i prezen a unei forma iuni tumorale, adesea cu caracter tranzitoriu, pe care singur o descoper n urma e fectu rii unui efort.

Semnele subiective Nu sunt semnificative: durerea este prezent numai n perioadele de debut cnd sacul herniar i face drum printre esuturile peretelui abdominal sau cnd apar complica i i ale bolii; durerea poate fi dat i de trac iunea asupra mezourilor intestinale; durerea apare la efort sau dup ortostatismul prelungit; herniile voluminoase da u o senza ie de greutate sau de ap sare.

Examenul obiectiv Se efectueaz obligatoriu n ortostatism, dup efort i n decubit. INSPEC IA n ortostat ism, pune n eviden : forma iunea tumoral i localizarea acesteia, volumul s u obi nuit care cre te la orice efort ce m re te presiunea intraabdominal (expansiunea herniei). n decubit: tumefac ia se reduce spontan, ireductibilitatea acesteia de notnd o complica ie a bolii. n func ie de stadiul evolutiv i de sediul herniei, fo rma tumorii, reprezentat de sacul herniar i de con inutul s u, poate fi: rotund , a a cum este de obicei n hernia ombilical , alungit , ca n hernia inghinal .

PALPAREA eviden iaz consisten a elastic a forma iunii herniare, ce se accentueaz la efort. Se poate recunoa te un caracter esen ial al herniei, i anume, contin uitatea sa c tre profunzime printr-o zon pediculat , orientat c tre cavitatea ab dominal , astfel explornd traiectul parietal prin care s-a angajat seroasa perito neal . Ob inem elemente clinice privind traiectul, dimensiunea defectului, stru ctura inelului herniar i tonicitatea musculaturii abdominale. Un alt element ca racteristic este impulsiunea pe care tumora o prezint la orice efort brusc, perc eput la mna examinatorului sub forma unui mic oc. Punerea n eviden a impulsiunii este valoroas la bolnavii gra i sau n cazul herniilor mici care nu proemin la sup rafa a peretelui abdominal. Herniile simple, necomplicate, prezint reductibilit ate, aceasta putndu-se realiza fie spontan, n decubit, fie consecutiv unei u oare presiuni exercitate dinainte-napoi, n axul sacului herniar (manevra de taxis). Re ductibilitatea poate lipsi n anumite forme de hernii complicate.

Reducerea spontan a herniei se face cu u urin i f r s se nso easc de fenomene deo sebite. Senza ia de jen sau de ap sare sim it de bolnav atta timp ct hernia este n protruzie, dispare instantaneu la reducere. Reducerea activ a herniei face ca n c azul n care aceasta are con inut intestinal, s se nso easc de un zgomot caracteris tic, de glgit; acest zgomot lipse te cnd con inutul sacului herniar este format de epiploon. Dup efectuarea reducerii, examinatorul poate explora cu ajutorul unui deget, dimensiunea inelului herniar; cu aceast ocazie, dac bolnavul tu e te, deg etul examinator percepe impulsia con inutului sacului, ce tinde s se angajeze di n nou n traiectul herniar.

PERCU IA herniei, n cazul n care con inutul acesteia este intestinul, produce o so noritate caracteristic , iar n cazul con inutului epiplooic-matitate. AUSCULTA IA nu confer elemente clinice de diagnostic n hernii. n concluzie, tumora reductibi l cu expansiune i impulsiune este caracteristic pentru herniile necomplicate. E xamenul clinic al bolnavului cu hernie presupune examenul complet al celorlalte aparate i sisteme, f r a omite tu eul rectal i investigarea mic iunii, pentru a depista eventualele afec iuni urinare sau ano-rectale, responsabile de cre terea presiunii intraabdominale, acestea trebuind a fi rezolvate prealabil sau concom itent, astfel putnd preveni recidivele.

COMPLICA IILE HERNIILOR

Ireductibilitatea herniei este o complica ie care urmeaz unor cauze variate i ca re se instaleaz treptat. Con inutul herniar devine tot mai greu reductibil, pent ru ca n cele din urm s nu mai poat fi redus deloc. n acest caz tumefac ia herniar este evident , n schimb expansiunea i pulsiunea la tuse i/sau efort lipsesc. Hern ia ncarcerat este o complica ie care survine ndeosebi la bolnavi cunoscu i cu hern ie de mult timp i mai ales la cei care poart bandaj de conten ie. Aceste cauze d uc la formarea de aderen e ntre con inutul i con in torul herniei, astfel mpiedicnd use reducerea acesteia.

Hernia cu pierderea dreptului la domiciliu este o complica ie rar , dar nu excep i onal . Este vorba ntotdeauna de o hernie veche, la care s-a format un inel foarte larg, care permite ie irea treptat a unui volum important din con inutul abdomi nal, n special anse de intestin sub ire. Tumora herniar este gigant , ireductibil datorit volumului ei, iar expansiunea i pulsiunea sunt prezente, dar de mai mic amploare. Hernia strangulat reprezint conten ia brusc i permanent a con inutulu i herniar n con in torul s u, obstacolul reducerii fiind cel mai adesea creat la nivelul coletului/inelului herniar. Complica ia poate surveni la orice tip de he rnie, n special hernia femural strangulndu-se mai frecvent.

Pentru ca aceast complica ie s se produc , trebuie s apar un dezechilibru ntre vo lumul con in torului i cel al con inutului, astfel nct acesta din urm s nu se mai poat reintegra spontan n cavitatea abdominal , inelul herniar devenind brusc insu ficient pentru a permite reducerea. Mecanismul strangul rii este diferit, putnd i nterveni diver i factori: factori ce influen eaz suple ea orificiului herniar fa ctori ce determin distensia brusc lichidian sau gazoas a ansei intestinale con i nute factorul vascular, care este favorizant, n sensul c orice obstacol n calea nto arcerii venoase din mezenterul ansei con inute n sacul herniar conduce la congest ia i edemul acesteia. Apar asfel zone echimotice i apoi ischemice datorit strivir ii circula iei arteriale i ulterior gangrena ansei.

Clinic: debutul este brusc, n urma unui efort sau acces de tuse sau str nut, dure re violent , localizat la nivelul zonei herniare, care iradiaz c tre abdomen, da torit interes rii mezenterice, n mod reflex, bolnavul acuz senza ia de grea i une ori prezint v rs turi precoce. Obiectiv: se constat accentuarea volumului tumori i herniare, care devine de consisten ferm , elastic , dureroas spontan i la palp are, mai ales c tre pediculul s u, tumefac ia i pierde elementele semiologice ca racteristice, devenind ireductibil i neexpansibil , acesta fiind semnul capital de diagnostic, tegumentele se edema iaz i devin ro ii, fluctuente, pe m sur ce t impul trece, ap rnd flegmonul piostercoral, ce poate fistuliza la piele.

Percu ia: constat matitate, chiar dac este un enterocel, prin con inutul lichidi an. n cazul enterocelului, strangularea este nso it de oprirea tranzitului intesti nal, fenomen ce se produce la un interval variabil de timp de la episodul acut, n func ie de segmentul de intestin interesat, fiind mai precoce cu ct leziunea est e mai aproape de cec. Tabloul clinic este variabil, dup natura con inutului, ct i dup gradul compresiunii acestuia. n general, strangularea epiploonului este mai pu in zgomotoas , dac con inutul sacului herniar este mixt (ans intestinal i epi ploon), prezen a componentei epiplooice preia o parte a efectului compresiv.

Dac procesul de strangulare intereseaz numai o parte a circumferin ei ansei inte stinale (pensare lateral Richter), simptomatologia poate fi mai tears . Dimpotri v , tabloul clinic este deosebit de zgomotos atunci cnd n sacul herniar sunt dou a nse intestinale, ntre care se afl o a treia intraabdominal, aceasta din urm supor tnd efectul maxim al strangul rii (strangulare retrograd sau n W).

Traumatismele herniei pot fi: directe, prin lovirea abdomenului, indirecte, prin manevre intempestive de taxis. se descriu contuzii, echimoze, hematoame ale ped iculului forma iunii herniate, ruptur intrasacular de anse intestinale i chiar e xplozie de ans destins de gaze i contuzionat . Inflama iile sacului de hernie su nt asem n toare cu inflama iile peritoneului din care face parte. Peritonita se poate propaga n sac, sau invers, peritonita sacului se poate propaga la peritoneu . Se descriu apendicite acute i salpingite acute n sacul de hernie. Torsiunea unu i franj epiplooic sau strangularea lui poate duce la necroze sau abcese.

Tumorile pot avea originea n: sacul de hernie: chistul Nck din hernia inghinal la femeie, chistul din canalul peritoneo-vaginal la b rbat viscere herniate: intest in, epiploon etc. esuturile din jur: lipomul preherniar. Tuberculoza sacului poa te fi propagat de la o peritonit T.B.C. sau poate fi primitiv , localizare favor izat de ischemia i traumatismul local. Corpii str ini intrasaculari reprezint su rprize evolutive datorate form rii de concre iuni fibroase sau calculi ai saculu i sau migra i din tubul digestiv (oase, smburi, scobitori etc.).

HERNIILE PERETELUI ANTERIOR

Hernia liniei albe se produce n special n segmentul epigastric xifo-ombilical. Ine lul herniilor fiind n general mic, con inutul herniilor este format, aproape n exc lusivitate din epiploon; tumora herniar este mic , rotund-ovalar , n stadii incip iente prezentnd expansiune i pulsiune la tuse i efort. Din aceste motive, odat co n inutul angajat, hernia devine rapid ireductibil i foarte sup r toare, durerile fiind influen ate de alimenta ie, nso indu-se de gre uri i v rs turi. Dup locali zare se descriu: hernii epigastrice hernii juxtaombilicale, situate la circa 2 c m.deasupra sau dedesubtul ombilicului hernii subombilicale, localizate la 4 cm. sub ombilic.

Hernia ombilical reprezint 6% din localiz rile herniare, fiind mai frecvent la f emei, n special obeze, multipare, hipertensive, diabetice. Producerea ei este fav orizat de distensiile abdominale repetate i de supranc rcarea fix a esuturilor, a mbele determinnd relaxarea inelului ombilical. Se asociaz adesea cu afec iuni bil iare i ulcer. Con inutul herniei ombilicale, de regul , este alc tuit din epipl oon, urmnd apoi ca frecven intestinul sub ire i gros. Se descriu dou tipuri de h ernie ombilical : direct , de sl biciune, produs prin jum tatea superioar a inel ului ombilical, pe care l for eaz progresiv; indirect , ce apare dup eforturi bru te, care for eaz canalul delimitat de fascia Sachs-Richet de jos n sus.

Clinic, se manifest prin durere, senza ie de greutate n regiunea ombilical , iar adesea bolnavii prezint grea , datorat de trac iunea ce se exercit asupra con in utului herniar. Examenul local eviden iaz deformarea ovalar a cicatricii ombilic ale, tumefac ia prezentnd expansiune i impulsiune, fiind reductibil , atunci cnd i nelul herniar sau con inutul sacului o permite. Tegumentele sunt sub iate, n tens iune prin distensie mecanic i hipoxie. Sacul are un contur neregulat, de consist en neomogen , dat de anse i nodulii epiplooici. Se descriu i hernii ombilicale c ongenitale omfalocelul care sunt urmarea unor tulbur ri de morfogenez , manifest at clinic prin aplazia peretelui abdominal anterior n regiunea ombilical .

HERNIILE PERE ILOR LATERALI

Hernia inghinal reprezint 4/5 din totalitatea localiz rilor herniare. Se produce att la b rba i ct i la femei la nivelul canalului inghinal, fiind situat deasupra liniei spino-pubiene, denumit i linia Malgaigne. Con inutul herniilor inghinale poate fi: marele epiploon, intestinul sub ire i gros, apendicele, ovarul, tromp ele, vezica urinar . Clinic, pacientul prezint tumefac ie al c rui colet este si tuat deasupra liniei Malgaigne, dureroas la debut, cnd sacul este mic, care se re duce spontan sau la taxis, cu impulsiune i expansiune prezente. Dup reducerea he rniei se exploreaz digital canalul inghinal prin aplicarea degetului la baza scr otului, unde peretele este mai sub ire. n func ie de originea i momentul apari ie i sacului, herniile inghinale sunt dobndite i congenitale.

Hernii inghinale congenitale

Sunt ntotdeauna hernii oblice-externe, prin persisten a canalului peritoneo-vagin al. De obicei se nso e te i de anomalii de migrare a testiculului (ectopii testic ulare), existnd mai multe variet i de hernie: hernia peritoneo-vaginal - canalul peritoneo-vaginal este complet permeabil hernia peritoneo-funicular - canalul pe ritoneovaginal e obliterat deasupra vaginalei testiculare hernia vaginal nchistat - coexisten a herniei cu hidrocelul hernia funicular cu chist de cordon- ntre fu ndul sacului herniar i vaginala testicular se interpune un chist izolat, realiza t de dou inele Ramonede.

Hernii inghinale dobndite Sunt hernii frecvente la adultul tn r, a c ror cauz principal este reprezentat de efort. Hernia inghinal oblic -intern , sau vezico-pubian , se produce prin ang ajarea peritoneului parietal n foseta situat ntre urac i cordonul arterei ombilica le. n sacul herniar se poate angaja cornul vezicii urinare, la semnele clinice pu tndu-se asocia disuria, tenesmele vezicale i reten ia de urin , este rar , aparnd numai la b trni. Hernia inghinal direct , denumit i hernie de sl biciune, se produ ce prin foseta dintre cordonul arterei ombilicale i artera epigastric . are trai ect antero-posterior, aproape vertical, cu orificiul profund la nivelul fosetei inghinale mijlocii i cel superficial subcutanat. sacul herniar are coletul larg, este globulos, format din peritoneul parietal, dublat de fascia transversalis. ca particularit i, tumefac ia dispare rapid n clinostatism, sacul nu coboar nicio dat n scrot, iar n afara sacului se pot palpa pulsa iile arterei epigastrice.

Hernia inghinal oblic -extern , de for , n care angajarea se face prin gropi a ingh inal lateral , n afara arterei epigastrice. Sacul herniar este un diverticul per itoneal n deget de m nu , care nainteaz progresiv n canalul inghinal, prezentnd urm to arele forme anatomo-clinice: punctul herniar - la nivelul orificiului inghinal p rofund; hernia intersti ial sau intraparietal - n traiectul inghinal; bubonocelul - hernia ajuns la orificiul superficial al canalului inghinal hernia funicular - cnd sacul este ntre elementele funiculului spermatic hernia inghino-scrotal sau inghino-labial - cnd sacul coboar pn n scrot sau labiile mari.

Hernia femural (crural ) este mai frecvent la femei, datorit dezvolt rii mai acc entuate a bazinului n diametrul transversal, ca i al lordozei, fiind a treia ca f recven dup hernia inghinal i ombilical . Sacul herniar este situat sub linia sp ino-pubian (Malgaigne), acesta angajndu-se prin inelul crural. Acesta este mai m ic dect cel din hernia inghinal , fiind piriform i precedat de un lipom prehernia r. Se descriu trei forme anatomo-clinice: punctul herniar sacul este n inelul fe mural hernia intersti ial sacul este sub fascia cribriformis hernia complet sacu l apare sub tegument. Dup pozi ia sacului fa de pachetul vasculo-nervos, se des criu: hernii prevasculare (Moschkowitz), retrovasculare (Glasser), femurale exte rne, hernia Laugier (printre fibrele ligamentului Gimbernat), hernia femuro-pect inee (Cloquet), hernia multidiverticular (Hesselbach), hernia n bisac (Astley-Coo per).

HERNIILE PERETELUI POSTERIOR

Herniile lombare sunt rare i se produc prin cedarea aponevrozei mu chiului trans vers. Ele se produc prin spa ii anatomice slabe, cum ar fi: triunghiul Jean Loui s Petit, patrulaterul Grynfelt, tetragonul Krausse. De obicei sunt intersti iale , iar atunci cnd au sac, de cele mai multe ori con in colonul. Cnd sacul lipse te, poate hernia rinichiul precedat de un lipom herniar voluminos. Clinic, se evide n iaz o tumefac ie n masa lombar , moderat dureroas , cu pulsiune i expansiune pr ezent . Se stranguleaz excep ional.

EVENTRA IILE Eventra ia reprezint ie irea spontan a unui viscer abdominal sub piele, ntr-o zon a peretelui abdominal cu rezisten a stratului musculo-aponevrotic diminuat spon tan, postoperator sau posttraumatic, nvelit de seroasa peritoneal . Eventra ia s pontan sau diastazisul, este o form de eventra ie datorat ndep rt rii anormale a mu chilor drep i abdominali, determinat de sc derea tonusului liniei albe. Even tra ia postoperatorie este eventualitatea etiologic obi nuit , leziunea producndu -se ca urmare a ced rii planurilor de sutur parietal . Eventra ia posttraumatic este urmarea imediat sau tardiv a unei pl gi abdominale, care a creat o solu ie de continuitate n planurile musculo-aponevrotice, permi nd protruzia sacului peri toneal cu con inutul respectiv, pn n planul subtegumentar.

Anatomo-patologic, se descrie orificiul de eventra ie, sacul de eventra ie, con inutul i tegumentele. Factorii incrimina i n producerea eventra iilor postoperato rii sunt: tipul inciziei abdominale, tipul materialelor de sutur folosite, calit atea esuturilor, factorul septic, boli sau tratamente ce influen eaz negativ cic atrizarea (diabet, B.P.C.O., anemii, cancer, imunosupresoare, cortizon etc.).

EVISCERA IILE ABDOMINALE

Eviscera ia reprezint ie irea viscerelor din cavitatea peritoneal printr-o solu ie de continuitate a peretelui abdominal, posttraumatic sau postoperator. Con in utul abdominal evscerat nu este nvelit de seroasa peritoneal . Eviscera ia posttr aumatic poate surveni n urma unei pl gi abdominale penetrante, astfel crendu-se o dehiscen , cu o anumit dimensiune, prin care se exteriorizeaz unul sau mai multe viscere. Eviscera ia postoperatorie este urmarea ruperii planului de sutur muus culo-aponevrotic . Este o leziune grav , cu mortalitate de 15-18%, cedarea sutur ii, total sau par ial, ap rnd de regul ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator. Factor ii implica i n aapari ia eviscera iilor in de interven ia chirurgical , de evolu ia postoperatorie imediat , precum i de factori de teren.