Sunteți pe pagina 1din 5

CURS 22

Procese de coagulare

Endoteliul: se opune vasoconstrictiei prin sinteza de NO (monoxid de azot) prostaglandinele sunt antiagregante plac!etare" proteinele C si S sunt antitrom#otice$ Cand endoteliul e lezat (prin agresiune directa sau prin fisurarea ori ruperea unie placi de aterom), se declanseaza timpul plachetar, constand in 3 subtimpi: adeziune plachetara activare plachetara activare plachetara Ultimul subtimp determina activarea cascadei coagularii -> se formeaza trombusul -> acesta e supus actiunii plascminei > fibrinoliza! "impul plachetar: adeziune plachetelor: lezarea endoteliului declanseaza aderarea plachetelor prin # mecanisme: $! eliberarea factorului von %illebrand& #! leziunea endoteliala descopera microfibrilele de colagen! 'upa adeziune, sunt lezate superficial membranele trombocitare si se declanseaza activarea plachetara! (ezarea membranei trombocitare determina descoperirea si activarea receptorilor membranari trombocitari cu structura glicoproteica ()*)! +eceptorii sunt de mai multe tipuri: )* , b - leaga factorul von %illebrand )* ,, a - leaga colagenul )* ,, b ,,,a - leaga fibrinogenul de alte molecule, avand rol activ in agregare! "ot lezarea endoteliului determina eliberarea de trombina si .'* plachetar! +eceptorii, odata activati, leaga mai bine fibrinogenul sau colagenul! /actorul von %illebrand, odata activat determina cresterea concentratiei calciului intraplachetar! .ctivarea plachetelor, cu activarea receptorilor, duce de asemenea la cresterea concentastiei calciului intraplachetar! Consecinte ale cresterii concentratiei Ca intraplachetar: determina agregarea plachetelor prin stimularea actinei si miozinei trombocitare (microcontractie de trombocit) activeaza trombo0an - sintetaza , actionand pe fosfolipiele membranare > trombo0an .# factor proagregant! .stfel se amplifica activarea receptorilor, mai ales a lui )* ,, b ,,, a , ceea ce duce la alipirea plachetelor intre ele si alipirea la cele ce au aderat de endoteliu (cale comuna)! 1itamina 2 redusa e activa, iar forma o0idata e inactiva! *roteinele C si 3 influenteaza factorii 4, a, 1,,, a, 1 a, prin do5n-regulation! 6edicamentatie: ,! *e faza de lezare a endoteliului nu se prea actioneaza, decat eventual pt placile de aterom: se administreaza hipolipemiante: - statine : inhiba 76) Co . reductaza din hepatocit si creste nivelul 7'(! +eactii adverse: afectare hepatica si afectare musculara cu rabdomioliza! 8u se dau singure, ci in asociatie cu o alimentatie saraca in grasimi! 90: sinvastatin (zo%or), atorvastatin (sortis) : scade mult si nivelul trigliceridelor serice!

,,! ,,,! ,1!

pt scadrea trigliceridelor se folosesc %i#rati, care sunt hipolipemianti cu actiune la nivelul plasmei, stimuland lipoproteinlipaza! +eactii adverse: afectare musculara! 90 de fibrati: %eno%i#rat (lipant!il)" gem%i#rozil (lopid)$ pe timpul plachetar actioneaza agentii antiplachetari! *e coagulare actioneaza anticoagulantele, adiminstrate acut (in:ectabil) sau cronic! Cu actiune pe fibrinoliza: se urmareste stimularea ei prin medicamentatia fibrinolitica, in tromboze arteriale relativ recente (e0: ,6., trombembolism pulmonar acut, ischemie acuta)

.genti antiplachetari: .gentii antiplachetari: aspirina!, dipiridamol, sulfinpirazona, ticlopidina! &spirina: determina acilarea ireversibila a co0, ceea ce duce la scaderea sintezei de trombo0an .#! ,n doze mici, co0 (cicloo0igenaza) plachetar e mai sensibil decat co0 endotelial! *lacheta, fiind anucleata, odata distrusa, co0 nu se mai refacesi placheta respectiva nu mai elibereaza "4 (trombo0an)! ,n doze mari, inhiba constant si co0 endotelial! +eactii adverse si contraindicatii: iritatie gastrica, reactii alergice, hemoragii (mai ales in asociere cu anticoagulante)! 'oza : ;< - 3#< mg=zi > ? cp = zi! ,n 3U., $@A mg=zi ,ndicatiile tratamentului antiagregant: Boala coronariana ischemica: angina stabila, ,6. transmural non C Bolnavi ce au avut un accident vascular ischemic: accident tranzitoriu *urtatori de valve, altele decat metalice (anticoagulante) *ost bD-pass! 8u se recomanda profila0ia cu aspirina la sanatosi, mai ales la batrani, pt ca e0ista risc de hemoragii! 'ipiridamol: are efect antiagregant modest, folosit in doze mari creste sinteza de .6*c si Ca intraplachetar, dar are efect mai scazut ca aspirina! *roduce usoara vasodilatatie coronariana pe arterele normale& in criza de angina pectorala apare Efenomenul de furtF! 3e administreaza persoanelor cu alergie la salicilati, intoleranta la aspirina! 9 ieftin! 'oza: <A mg de 3 ori=zi& dupa studii, s-a acceptat doza de ;< mg de 3 ori=zi! /enomenul de furt apare mai ales in administrarea intravenoasa in accidente ischemice tranzitorii! +eactii adverse: flush, rush, usoara hipotensiune, tulburari gastrointestinale usoare! ,ndicatii: se foloseste in asociere cu aspirina la bolnavii cu valve artificiale! Sul%inpirazona (anturan) : inhiba cicloo0igenaza (co0), dar nu complet, avand proprietati antiagregante, dar fiind putin folosita in acest scop! 9 si uricozurica, de aceea folosita in tratarea artropatiei gutoase! 9 greu suportata! 'oza : GAA mg=zi, in H prize! 'a frecvent reactii de intoleranta gastro-intestinala (pirozis, greata, diaree)! 'oza administrata e la limita superioara a suportabilitatii si la cea minima a efectului! .fecteaza si functia renala (nu se administreaza in insuficienta renala)! Contraindicatii: litiaza urica, ulcer! (iclopidina (ticlid): e un medicament eficient, inhiba ireversibil activarea )* ,, b ,,, a! 'oza: #<o mg de # ori=zi! 9fecte secundare: tulburari gastrointestinale (microhemoragii digestive, rareori ulcer, fenomenele fiind mai usoare decat la administrarea de aspirina), neutropenie (de $ I) reversibila #

care apare in primele 3 luni de la inceputul tratamentului& de aceea se repeta hemoleucogramele la # saptamani, pana la sfarsitul lunii a treia! Clopidogrel (plavix): are acelasi mecanism de actiune ca si ticlopidina si aceleasi reactii adverse: tulburari gastroJintestinale de tip hemoragic, neutropenia apare mai rar! 90ista studii ce dovedesc eficienta lui superioara fata de ticlopidina la bolnavii cu dilatare transmurala percutana ("'C.)! 'oza: ;< mg o data =zi! .lti antiagreganti: antagonisti ai receptorilor )* ,, b ,,, a : .bci0imab (reopro): e anticorp monoclonal anti receptor ,, b ,,, a 9ptifibatide (integrilin) - e peptida sintetica "irofiban (aggrastat) - e, de asemenea, peptida sintetica! 3e dau in:ectabil& ultimele # se dau in angina instabila, ,6. non C, accidente coronariene acute! *rimul se da in dilatatie transmurala percutana ("'C.)!

.nticoagulante: .nticoagulante acute (.) si cronice (B) (.)! .nticoagulante acute: )eparina clasica: e o mucopolizaharida anionica ce recunoaste ca mecanism de actiune cuplarea cu antitrombina ,,, (anticoagulant natural), crescand de $AAA de ori proprietatile anticoagulante ale antitrombinei ,,,! .ctioneaza pe factorii 1,, a, ,4 a, ,, a! .ctioneaza pe factorii activati, atat in vivo cat si in vitro! .re structura polara, de aceea nu se absoarbe si e distrusa de sucurile gastrice, nu traverseaza bariera hematoencefalica si nici placenta, putandu-se administra gravidelor care fac tromboflebite profunde! .re efect antitrombocitar prin inhibarea agregarii plachetelor, indusa de trombina! Comple0ul heparina - antitrombina ,,, actioneaza doar pe trombina libera! Clarifica plasma lipemica prin activarea lipoproteinlipazei! 3e leaga de endoteliu, proteine plasmatice si macrofage, apoi se elimina renal! 'e aceea nu se administreaza in insuficiente renale! .dministrare: intravenos: perfuzie continua sau intermitenta! 3ubcutanat: heparina sodica (se mai administreaza si ,!1!) heparina calcica! .dministrarea subcutanata e foarte dureroasa& se da profilactic in tromboflebite profunde si trombembolism pulmonar, in interventii chirurgicale pe micul bazin - cand riscul trombogen e crescut! 'oza administrata subcutanat: <!AAA - $A!AAA U!,! 'ozele pt administrare intravenoasa: in perfuzie continua : $AAA U!,!= ora si se urmareste bolnavul! 3e mai pot administra <AAA U,, la H ore! .*"" timpul de tromboplastina partial activata: .*"" $,< - #,< 0 valoarea martor <A - ;< (GA) secunde! ,ndicatii: avand actiune rapida si durata scazuta, se da in: "romboza a venelor superficiale (la inceput) ,6., angina instabila "romboembolie pulmonara +eactii adverse: 3

7emoragie& se foloseste ca antidot sulfatul de protamina, in perfuzie lenta, $ mg la $AA U, heparina "rombocitopenie: reversibila "romboze parado0ale datorita modificarii trombocitelor .lergie Ksteoporoza, mai ales administrata timp indelungat gravidelor! 7eparine cu masa moleculara mica: dalteparina (%ragparina)" enoxaparina (%lexana)" nadroparina (%raxiparina)" remiparina$ 'alteparina se foloseste in tratamentul ,6. non C, angina instabila, tromboza a venelor profunde (in acest caz, poate fi folosita si profilactic)! 3e administreaza subcutanat de # ori pe zi (timpul de in:umatatire si biodisponibilitatea sunt superioare celor a heparinei)! 3e pot administra fara controlul .*""! 6ecanism de actiune: ca heparina clasica, dar directionat mai mult pe 4a! 'ozare: se foloseste unitatea antifactor 4a! )irudina (L) se leaga direct cu afinitate mare fata de trombina de:a legata de fibrina! ,nhiba si agregarea palchetara! (B)! .nticoagulante cronice: 3e mai numesc si cumarinice sau antivitamina *$ ,nhiba transformarea formei o0idate a vitaminei in forma redusa, prin nhibarea epo0ireductazei! 3unt active pe cale orala! 'oar in vivo inhiba sinteza factorilor de coagulare sintetizati la nivel hepatic (1,,,, ,4, 4, ,,)! (rom#ostop (acenocumarona) +ar%arina (mai ales in 3U.) :timpul de in:umatatire e mai mare! "raverseaza bariera hematoencefalica si placenta (contraindicat gravidelor)! 3e leaga procentual mai mult de proteinele plasmatice! .re timp de latenta mai mare (timpul de latenta e egal cu timpul de viata al factorilor coagularii de:a activati)& are durata de actiune prelungita! "ratamentul e verificat prin determinarea ,8+! ,8+ normal A, G< - $,#! "ratamentul e eficient si sigur cand ,8+ #-3! 'e asemenea, se mai determina timpul MuicN (care trebuie sa fie de doua ori valoarea martor), activitatea protrombinica (3A - HA I)! ,ndicatii: tromboza venelor profunde, ,6., trombembolism pulmonar (@ luni ), fibrilatie atriala cu stenoza mitrala, fibrilatie atriala ce va fi convertita! +eactii adverse: 3angerare: ca antidot se administreaza vitamina 2 fiola de $A mg in:ectata intravenos lent (pt ca poate determina moarte subita), dar totusi hemoragia va dura ceva timp (minim ; - G ore)! 3e mai administreaza plasma proaspata congelata si crioprecipitat! +ar, necroza tesutului gras din zona perfuziei, cu aparitia de microtromboze (medicamentul mai inhiba si proteinele C si 3) (a fat, in primul trimestru, medicamentul e teratogen, afecteaza mai ales oasele! ,n ultimul trimestru, e0ista risc hemoragic la fat! Contraindicatii: sarcina, ulcer, alaptare, diateze hemoragice! ,nteractiuni medicamentoase: 'atorita inhibitiei enzimatice, interactioneaza cu cimetidina, fenilbutazona! 'atorita inductiei enzimatice, cu barbituricele, fenitoina, rifampicina! 'atorita legarii in procent crescut de proteinele plasmatice, interactioneaza cu alte medicamente ce se leaga in cantitate mare: sulfamide antibacteriene sau antidiabetice, unele antiinflamatoare nesteroidiene (si la nivel gastric) 3uferinte hepatice: se da doza scazuta "ireoto0icoza : doza scazuta H

+egimul vegetarian necesita o doza mai mare, pt ca legumele crude favorizeaza sinteza de vitamina 2! Cei ce iau acenocumarol nu au voie: ,n:ectii imtramusculare (fac hematom) 90tractii dentare, lovituri etc "rebuie dozat periodic ,8+! /ibrinoliticele &lteplaze (tP&" rtP&) Strepto,inaza Uro,inaza &mistreplaze - toate acestea determina liza cheagului de fibrina prin activarea sau stimularea plasminei! &lteplaza e o enzima naturala ce se leaga de fibrina, la suprafata trombului si determina transformarea plasminogenului in plasmina! 9 tromboselectiva! ,ndicatiile trombolizei: trombus arterial recent (,6., trombembolism pulmonar) adica la ma0inm @ - G ore dupa aparitia lui! Contraindicatii: traumatisme recente, interventii chirurgicale recente, accident vascular recent, 7". severa, ulcer, 3A minute dupa masa:ul cardiac! Contraindicatii pt alteplaza: in plus fata de cele amintite, intoleranta la glucoza! Strepto,inaza nu are efect direct pe plasminogen, se leaga de el formand un comple0, stoichiometric! .ctioneaza pe plasminogenul liber! 'oza: $,< milioane U! Contraindicatii: infectie recenta streptococica +eactii adverse: alergie, hipotensiune severa! Uro,inaza se obtine din culturi celulare renale umane& activeaza direct plasminogenul! +eactiile adverse sunt mai usoare! &mistreplaze sunt constituite dintr-un amestec de streptoNinaza si plasminogen& se poate administra o in:ectie la domiciliu! "oate cele patru au ca reactie adversa ma:ora sangerarea masiva care se contracareaza cu acid trane0amic sau acid O aminocaproic! PP de citit medicatia hemostatica din cartePP

<