Sunteți pe pagina 1din 17

Dislipidemiile

Definiie Dislipidemiile sunt afeciuni metabolice produse prin aciunea unor factori genetici i de mediu asupra metabolismului lipidic, caracterizate prin creterea i modificarea raporturilor unor fraciuni lipidice (lipoproteice) sanguine. O molecul lipoproteic este constituit din dou pri: -partea transportat trigliceride i esteri de colesterol; - este central i hidrofob. -transportatorul apoproteine, fosfolipide, colesterol liber; - este extern i hidrofil. Clasele majore lipoproteinice (LP) n raport cu densitatea LP sunt: VLDL (very low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate foarte joas) transport lipide endogene, n special trigliceride spre esuturi. LDL (low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate joas) este forma major de transport a esterilor de colesterol. IDL (intermediate density lipoproteins = lipoproteine cu densitate intermediar) transport att trigliceride, ct i esteri de colesterol. Are rol aterogen. HDL (high densitz lipoproteins = lipoproteine cu densitate mare) transport colesterolul de la esuturi inclusiv artere spre ficat. Chilomicronii sunt forma major de transport a trigliceridelor i colesterolului exogen din intestin n snge. Colesterolemia reprezint nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat i liber) coninut n toate clasele lipoproteice. HDL-colesterolul se refer la colesterolul transportat prin HDL de la esuturi, inclusiv artere, spre ficat. Are rol antiaterogen. LDL-colesterolul exprim colesterolul transportat prin LDL spre esuturi, inclusiv artere. Are rol aterogen. Trigliceridemia definete nivelul sanguin al trigliceridelor coninute n toate clasele lipoproteice. Apoproteinele (Apo) reprezint componenta proteic a lipoproteinelor cu important rol structural i funcional. ApoB din LDL este principala apo aterogen. ApoA din HDL este apoantiaterogen. O definire a termenilor Hiperlipidemiile sunt creteri ale colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile normale (de 200 mg/dl). Dislipidemiile reprezint: -hiperlipidemii asociate cu scderea HDL-col < 35 mg/dl; -scderea izolat a HDL-colesterolului. Corect este termenul de hiperlipoproteinemii (HLP) = stri patologice caracterizate prin creterea concentraiei sanguine a colesterolului (> 200 mg/dl) i/sau a trigliceridelor (> 150 mg/dl) generat de accelerarea sintezei lor i/sau alterarea degradrii lipoproteinelor. Clasificarea HLP (Asociaia European de Ateroscleroz cit 1)

Se opteaz pentru clasificarea cea mai pragmatic, limitnd folosirea termenului la sensul real, clasificarea Frederickson bazat pe fenotipizarea lipoproteinelor fiind abandonat. Tabel nr. 1 - Clasificarea HLP EAS cit 1 Formele HLP Parametrii lipidici (mg/dl) Colesterol Trigliceride <200 <200 <200 200-400 >400 200-400 >400 Ed. Infomedica, Bucureti,

Hipercolesterolemii de grani 200-249 moderate 250-300 severe >300 Hipertrigliceridemii moderate <200 severe <200 Hiperlipoproteinemii mixte sau combinate moderate 200-300 severe >300 Dup Hncu N., Obezitatea i dislipidemiile n practica medical, 1998

Tabel nr. 2 Clasificarea hiperlipoproteinemiilor bazat pe fenotipizarea lipoproteinelor Lipoproteina afectat Corespondena n clasificarea actual I Chilomicroni Hipertrigliceridemie IIA LDL Hipercolesterolemie IIB LDL + VLDL Hiperlipidemie mixt III IDL Hiperlipidemie mixt IV VLDL Hipertrigliceridemie V VLDL + chilomicroni Hipertrigliceridemie Dup Hncu N., Obezitatea i dislipidemiile n practica medical, Ed. Infomedica, Bucureti, 1998 Tipul Am redat orientativ i aceast clasificare pentru corespondena n clasificarea actual. n practic s-a renunat la ea, deoarece lipidograma este costisitoare i laborioas, iar datele rezultate nu furnizeaz elemente suplimentare nici pentru diagnostic, nici pentru tratament. Acizii grai constituie un element important din compoziia lipidelor, participnd la esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor circulante i din depozitele de esut adipos sau pot circula legai de albumin (acizi grai liberi). Cei mai importani pentru organism sunt: Palmitic, oleic se gsesc n grsimi animale, ulei de msline, rapi, alune, nuci, avocado; Linoleic din uleiul de soia, de porumb, floarea soarelui - rol antiaterogenic Eicosapentanoic din uleiul de pete; - rol antiaterogenic

Acizii grai polinesaturai se gsesc n forma cis sau trans. n stare natural (uleiuri vegetale) ei se afl n forma cis. Prin hidrogenare (solidificare) formele cis devin trans (ex. margarina). Forma cis are rol antiaterogen, n timp ce forma trans este aterogen, chiar dac acidul gras este polinesaturat. Reglarea metabolismului lipidic Alimentaia este unul dintre cei mai importani factori reglatori ai metabolismului lipidic datorit influenelor diferitelor ei componente asupra lipidelor sanguine. Lipidele saturate produc creterea colesterolului i a trigliceridelor i scderea HDL-colesterolului. Grsimile polinesaturate trans au acelai efect ca lipidele saturate. Lipidele mononesaturate i polinestaurate forma cis reduc nivelul colesterolului. Colesterolul alimentar duce la creterea colesterolemiei. Caloriile alimentare: -hipercalorismul duce la obezitate ceea ce va stimula lipoliza trigliceridelor, adipocitelor, crete fluxul acizilor grai liberi (AGL) n plasm deci sinteza trigliceridelor i a VLDL n ficat. -dietele hipocalorice cu un coninut redus de colesterol acioneaz n sens opus reducnd nivelul colesterolemiei i al trigliceridemiei, crescnd nivelul HDL-colesterolului. -consumul de alcool n cantiti mici (<30 g/zi) duce la creterea HDL-colesterolului, dar acest efect al su nu justific prescrierea consumului n scop terapeutic. Exerciiul fizic: -regleaz metabolismul lipoproteinic prin influenarea balanei energetice i stimularea activitii lipoproteinlipazei, ceea ce conduce la scderea trigliceridemiei, creterea HDL-colesterolului i creterea moderat a LDL-colesterolului. Cafeaua crete nivelul colesterolului seric datorit unor metabolii (kaweolului i cafestolului), dar acetia nu apar n produsul final n cazul preparrii cafelei la filtru. Ceaiul nu influeneaz lipidele serice. Rolul su antiaterogen se explic prin efectul antioxidant al flavonoizilor pe care i conine. Aspecte ale homeostazei colesterolului n organism intr aproximativ 1 g de colesterol zilnic astfel: -400 mg din intestin prin aport alimentar; -600 mg din biosintez. Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, din care 8 g este n plasm, n LDL. Turn over-ul este rapid: 18 g/zi de colesterol este eliminat n bil i 90% este reabsorbit. Factori de risc ai dislipidemiilor 1. Factori genetici defectul cromozomial explic hipercolesterolemia familial (agregare familial a dislipidemiilor). 2. Excese alimentare alimentele bogate n grsimi saturate i colesterol, acizi grai trans (glucide rafinate) i proteine animale: unt, untur, slnin, carnea gras, organele, mezelurile grase, smntna, brnza gras, oulele. Alimentele bogate n glucide rafinate: produsele zaharoase i dulciurile concentrate cresc nivelul trigliceridelor. 3. Abuzul de alcool mai mult de 3 g/zi crete nivelul trigliceridelor. 4. Fumatul 5. Sedentarismul 3

6. Stress-ul psihosocial 7. Sindromul X metabolic caracterizat prin: -insulinorezisten, diabet zaharat de tip 2; -hipertensiune arterial; -obezitate abdominal; -hiperuricemie; -stare procoagulant; -scderea HDL-colesterolului; -hipertrigliceridemie. 8. Diverse boli care duc la hiperlipidemii secundare: -diabetul zaharat dezechilibrat creterea trigliceridelor, scderea HDL-colesterol; -hipotiroidismul hipercolesterolemie; -alte boli endocrine - sindrom Cushing, acromegalie; -sindromul nefrotic, insuficiena renal cronic creterea colesterolului i a trigliceridelor; -imunologic LES, mielom multiplu, limfoame, macroglobilinemii; -pancreatita hipercolesterolemie; -starea posttransplant renal hipercolesterolemie; -bulimia determin creterea trigliceridelor; -anorexia nervoas creterea colesterolului. 9. Sarcina poate duce la hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie. 10. Medicamente care duc la hiperlipidemii secundare: -corticoizii; -anticoncepionalele; -tiazidele (diuretice); -retinoizi; -ciclosporine; -betablocantele. 11. Vrsta i sexul hiperlipoproteinemiile apar n egal msur la ambele sexe, vrsta de predilecie este peste 40 de ani. Ca o concluzie, patogeneza dislipidemiilor este foarte variat, existnd o multitudine de factori genetici i ctigai, care induc mecanisme hiperlipidemiante ce nu pot fi evideniate n practic deoarece nu dispunem de markeri genetici sau alte metode pentru a le evidenia. Riscul cardiovascular al dislipidemiilor i rolul lor n aterogenez Dislipidemiile reprezint un risc aterogen foarte important, ducnd la leziuni aterosclerotice. Leziunile aterosclerotice evolueaz n trei stadii principale: Leziunile timpurii striaii lipidice constituite din celule spumoase care sunt macrofage provenite din monocitele ptrunse n peretele arterelor unde se ncarc cu LDL-colesterol. Leziunile avansate plcile fibroase ce se dispun focal n arterele mari i mijlocii. Ele reprezint elementul caracteristic pentru ateroscleroz i au: -o zon central necrotic format din esteri de colesterol cu aspect de terci (ateromatoz atero (gr.) = terci); -o zon celular format din celule musculare netede i celule spumoase;

-o zon matricial fibroas format din colagen, fibre elastice, proteoglicani alctuind capul fibros i nconjurnd elementele celulare. Leziunile complicate plcile sufer ulceraii, rupturi, hemoragii i tromboz. Prin calcificare, arterele i pierd elasticitatea. Importana dislipidemiilor pentru riscul cardiovascular -aterogenitatea lipoproteinelor este semnificativ, dar nu este distribuit uniform; -majoritatea dislipidemiilor sunt aterogene, dar nu toate dislipidemiile prezint acelai risc cardiovascular; -exist i dislipidemii fr risc aterogen. Colesterolul total i LDL-colesterolul sunt parametrii cei mai importani ai aterogenezei i riscului cardiovascular; HDL-colesterolul se coreleaz cu aterogeneza i riscul cardiovascular. Relaia colesterolului total cu HDL colesterolul se exprim prin raportul: colesterol total/HDL-colesterol 5 = stare aterogen. Trigliceridemia are semnificaie deosebit n aterogenez, ce trebuie considerat i n contextul parametrilor definitorii ai sindromului X metabolic. LDL mici i dense componente importante ale riscului cardiovascular. Ele apar n plasm la valori ale trigliceridelor peste 150 mg/dl, dar sunt greu de dozat n practic. Lipoproteina A riscul cardiovascular i trombogen al acestui parametru este cert, dar utilizarea sa este limitat de dificultile dozrii. Apoproteinele rol aterogen, risc cardiovascular, dar dozarea lor nu este inclus n practica medical. Hiperlipemia postprandial n starea postprandial apar modificri aterogene extrem de importante, crete riscul de tromboz. Este important deoarece n 24 de ore, omul se gsete mai mult n stare postprandial dect n condiii preprandiale, dar nc nu este posibil utilizarea acestor observaii n practica clinic. Dislipidemiile aterogene Presupun asocierea urmtorilor parametri lipidici: Hipercolesterolemie de grani > 200-250 mg/dl; Hipertrigliceridemie > 150 mg/dl; Scderea HDL: < 40 mg/dl la brbai i < 50 mg/dl la femei; LDL mici i dense. Pentru practica clinic este de reinut determinarea: -colesterolului total; -trigliceridelor; -HDL-colesterolului; -calcularea LDL-colesterolului; -raportul colesterol/HDL-colesterol. Ateroscleroza indus de dislipidemie se localizeaz cu predilecie la nivelul arterelor coronare, mai puin arterele femurale; Hipercolesterolemia este cel mai important parametru cu rol predictiv al reinfarctizrii la pacientul cu cardiopatie ischemic. Se poate concluziona c grupul cu risc crescut pentru dislipidemii este urmtorul:

-bolnavi cu boli cardiovasculare aterosclerotice: infarct miocardic acut, angin pectoral, istoric de by-pass coronarian, angioplastie coronarian, anevrism de aort abdominal, arteriopatie periferic. -persoane cu xantomatoz sau arc cornean; -persoane cu factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterial, diabet zaharat sau scderea toleranei la glucoz, obezitate. La aceste persoane se vor doza: -colesterolul total seric; -trigliceridele sanguine; -HDL-colesterolul; -raportul colesterol total/HDL-colesterol. Se vor lua n consideraie toate situaiile n care: -colesterolul seric este > 200 mg/dl; -trigliceridele > 200 mg/dl (> 150 mg/dl); -HDL-colesterolul este < 35 mg/dl. Tablou clinic Leziunile iniiale i avansate aterosclerotice pot fi asimptomatice i reversibile n urma tratamentului. Stenoza produs de plcile fibroase, chiar marcat, poate s nu fie nsoit de manifestri clinice. Dintre manifestrile clinice ale hiperlipoproteinemiei, n primul rnd trebuie menionate xantomatoza i stigmatele oculare. -xantoame de tip eruptio pe fese i coaste; -tendinos (tendonul lui Achile, extensorii membrelor superioare); -tuberos coate; -palmar palmele galbene. -principalele stigmate oculare xantelasma; -arcul cornean; -aspectul denumit lipemia retinalis. -abdomen dureri abdominale; -manifestri de pancreatit; -hepatosplenomegalie; -manifestri ale aterosclerozei cerebrale, coronariene i periferice pot fi pe primul plan al tabloului clinic: -cardiopatie ischemic cu debut la vrste neobinuit de tinere; -astenie; -somnolen; -simptome osteoarticulare mai rar pot fi proeminente. n fazele mai avansate, datorit aciunii trombogene a unor factori de risc (modificri ale factorilor de coagulare, trombocitari i prostaglandinici) apare hemoragia i tromboza urmate n cteva minute de un tablou clinic imprevizibil cum sunt: -sindroamele coronariene acute; -moartea subit. Diagnostic paraclinic Pentru caracterizarea tulburrilor lipidice, obligatoriu se msoar: colesterolul, trigliceridele, HDL-colesterolul. Acestea permit i calcularea nivelului LDL-colesterolului.

Colesterolul -valori normale < 200 mg/dl (5,2 mmoli/l); -valori > 300 mg/dl (7,8 mmol/l) exprim hipercolesterolemie sever ce crete de 4 ori riscul de cardiopatie ischemic; Trigliceridele -valori normale ntre 50-150 mg/dl (5,2 mmol/l); -valori > 200 mg/dl se asociaz cu risc crescut de cardiopatie ischemic; HDL-colesterolul -valori normale =39 mg/dl (1 mmol/l); -valori < 31 mg/dl (0,8 mmol/l) crete riscul cardiopatiei ischemice; La brbai - < 39 mg/dl i mai ales < 31 mg/dl se asociaz cu risc crescut pentru cardiopatia ischemic; - >58 mg/dl micoreaz riscul; - femei - < 46 mg/dl sau mai ales < 39 mg/dl cresc riscul pentru cardiopatia ischemic; - >66 mg/dl benefic; LDL-colesterolului -se calculeaz prin formula lui Friedewald: a. n mg/dl: LDL-colesterol = colesterol HDL-colesterol (trigliceride/5) b. n mmol/l: LDL-colesterol = colesterol HDL-colesterol (trigliceride/2,2) Raportul: colesterol total (mg/dl)/HDL-colesterol (mg/dl) VN = 5, >5 colesterol total (mmol/l)/HDL-colesterol (mmol/l) VN = 2,2, >2,2 prezint risc cardiovascular. Forme clinice ale hiperlipoproteinemiilor -clasificarea pe criterii biochimice (Frederickson); -clasificarea biochimic mai simpl i mai apropiat de nevoile practicii medicale mparte n: hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii i hiperlipidemii combinate (mixte); -clasificarea etiopatogenic: -HLP primare; -HLP secundare apar n cursul unor multiple afeciuni i tulburrile produse de ele pot fi mascate de boala de baz. Hiperlipoproteinemiile primare au mai multe forme: 1. Hipercolesterolemia comun (poligenic) -este cea mai frecvent cauz de cretere a valorilor colesterolului; -poate fi diagnosticat prin excluderea altor cauze de hipercolesterolemie; -poate fi uoar sau moderat; -nu apar xantoame; -persoanele cu antecedente familiale de cardiopatie ischemic, arc cornean, xantelasm sau obezitate sunt mai predispuse s prezinte valori crescute ale colesterolului.

2. Hipercolesterolemia familial -este o boal sever ce se nsoete de valori ale colesterolului cuprinse ntre 310-460 mg/dl la aduli, reprezentnd o cauz important de cardiopatie ischemic. -brbaii au risc de 20 de orimaimare pentru cardiopatie ischemic, moarte subit cardiac; dezvolt aterom coronarian n jurul vrstei de 17 ani. -femeile au risc de cardiopatie ischemic crescut de 6 ori. -diagnostic la natere: creterea colesterolului total n sngele din cordonul ombilical; -trigliceridele sunt normale sau uor crescute; -hipercolesterolemia asociat cu arc cornean/xantoame tendinoase (tendonul lui Achile, genunchi, cot, faa dorsal a minii)/xantelasme la pacient sau rude de grd. I = hipercolesterolemie familial; -constituie un factor de risc independent pentru cardiopatie ischemic, chiar i n absena fumatului, HTA sau diabetului zaharat; -este o tulburare metabolic ce necesit s fie diagnosticat i tratat intens; -defectul familial de apoB tulburare descris mai recent. 3. Hiperlipidemia cu resturi (HLP tip III) -mai rar, dei este o cauz principal de cardiopatie ischemic, arteriopatie periferic i ateroscleroz carotidian la adult; -colesterolul mult crescut 310-460 mg/dl; -trigliceridele mult crescute 700-1400 mg/dl; -clinic, pot apare xantoame cutanate tipice n cutele palmare i digitale, precum i xantoame tuberoase pe coate i genunchi; -creteri mari ale colesterolului i trigliceridelor, asociate cu xantoame, fac ca diagnosticul de hiperlipidemie cu resturi s fie probabil i trebuie confirmat de laborator prin fenotiparea apolipoproteinei E i ultracentrifugarea lipoproteinelor ce arat fenotipul E 2/2; -este favorizat de obezitate, diabet sau hipotiroidie la persoanele ce motenesc fenotipul E 2/2; -aceast afeciune poate fi corectat cu diet sau tratament medicamentos cu fibrai i statine. 4. Hiperlipidemia familial combinat -este frecvent; -const n cardiopatie ischemic i hiperlipidemie moderat aprute la mai muli membri ai unei familii; -colesterolul este crescut: 230-350 mg/dl; -trigliceridele sunt crescute: 175-520 mg/dl; -colesterolul i trigliceridele pot crete mpreun sau singure; -HDL-colesterolul este de obicei sczut; -diagnostic = model motenit de hiperlipidemie i istoric de coronaropatie i valori serice crescute ale apoB; -tratament: diet asociat cu tratamentul medicamentos. 5. Hipercolesterolemia datorat HDL crescute -valori foarte crescute ale HDL-colesterolului pot determina creteri moderate ale valorilor colesterolului seric; -este o tulburare comun i benign, ntlnindu-se la femei n perioada postclimacteric sau dup tratament cu fenitoin sau fenobarbital;

-nu este necesar tratament. 6. Hipertrigliceridemia sever -creteri ale trigliceridelorde 870-8700 mg/dl pot fi secundare abuzului de alcool i diabetului zaharat; -exist i forme motenite: hipertrigliceridemia familial, sindromul chilomicronemiei, hiperlipidemia cu resturi; -diagnosticul se pune dificil. 7. Sindromul chilomicronemiei -afeciune rar, aprut n copilrie sau n viaa adult; -nivelul trigliceridelor este mult crescut: 870-4350 mg/dl; -clinic: Dureri abdominale severe i repetate datorate pancreatitei acute; Xantoame eruptive pe fese, coate; Ficat i splin mrite uneori; Lipaemia retinalis se ntlnete uneori. -tratament diet foarte srac n grsimi ntr-un centru specializat. Hiperlipoproteinemiile secundare au cauze multiple menionate anterior. Sunt relativ frecvente.

Diagnosticul hiperlipoproteinemiilor Diagnostic pozitiv Este dificil de pus deoarece HLP pot evolua mult vreme asimptomatic i c se asociaz cu alte afeciuni ce pot domina tabloul clinic. Se realizeaz prin: -anamnez (inclusiv ancheta genetic) -examen obiectiv -explorri paraclinice: analiza lipidologic. Diagnostic diferenial a. al formelor primare de cele secundare; b. diferenierea tipurilor de HLP; c. xantomatoza considerat separat trebuie fcut diagnosticul diferenial cu alte stigmate dermatologice. Evoluie i complicaii Important este diagnosticarea unei hiperlipoproteinemii, deoarece multe rmn nedescoperite. Evoluia cu tratament eficient duce la normalizarea tabloului lipidic i lipoproteinic ce poate fi permanent sau doar trectoare. Lipsa tratamentului sau ineficiena terapeutic datorit erorilor sau persistenei factorilor etiologici sau asocierea altor factori de risc vascular: HTA, DZ, fumat, mpreun contribuie la producerea i accelerarea aterogenezei.

Prognostic -prognosticul vital, funcional i al capacitii de munc este rezervat n formele primare, familiale; -este corelat cu nivelul lipidelor i lipoproteinelor serice; -depinde de precocitatea i severitatea manifestrilor aterosclerotice; -este n funcie de momentul depistrii bolii, instituirea tratamentului i rspunsul la tratament; -asocierea cu ali factori de risc pentru cardiopatia ischemic; -cooperarea medic-pacient.

Tratamentul hiperlipoproteinemiilor Obiective 1. scderea morbiditii i mortalitii prin ateroscleroz; 2. imediat scderea lipidelor i lipoproteinelor sanguine pn la valori normale pentru vrsta respectiv sau ct mai aproape de valorile normale i meninerea lor n condiii de activitate obinuit. Metode de tratament 1. Regimul alimentar 2. Exerciiul fizic 3. Medicaia hipolipemiant 4. Tratamentul chirurgical. Tratamentul ncepe prin regim alimentar i exerciiu fizic pentru o perioad de 3-4 luni. Dac, dup aceast perioad valorile lipidelor i ale lipoproteinelor nu se modific, se introduce medicaia hipolipemiant, dar nu se va renuna la diet i exerciiu fizic. Excepional se ajunge la tratament chirurgical. 1. Regimul alimentar Dieta are importan foarte mare, dar eficacitatea sa depinde de tipul hiperlipoproteinei, de factorii etiologici i de cooperarea pacientului. Scderea n greutate la persoanele obeze realiznd o scdere a indicelui de mas corporal sub 25 ideal. Aceasta va determina scderea colesterolului i a trigliceridelor i creterea HDL-colesterolului. Dieta hipolipidic -metod fundamental n tratamentul dislipidemiilor; -este indicat n toate cazurile de dislipidemie, meninndu-se chiar dac se introduce medicaia. Se recomand o diet unic pentru aproape toate formele de HLP, dar sunt autori care particularizeaz dieta n raport de tipurile HLP. Cert este c trebuie s se reduc substanial ingestia de grsimi saturate i nlocuirea lor cu glucide complexe i grsimi nesaturate. Principiile dietei 1. scderea aportului caloric provenit din lipide < 30%; 2. scderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor, evitarea lipidelor polinesaturate forma trans. 3. scderea colesterolului din diet < 300 mg/zi;

10

4. creterea alimentelor bogate n proteine (i srace n grsimi saturate); 5. creterea glucidelor complexe, creterea fibrelor alimentare aproximativ 35 g/zi fibre, din care jumtate s provin din legume i fructe. 6. glucidele simple s nu depeasc 10% din totalul caloric; 7. lipidele monosaturate i polinesaturate vor consitui baza aportului lipidic. Pentru sindromul chilomicronemiei, proporia de grsimi din alimentaie trebuie s fie mai joas dect n cazul dietei hipolipidice obinuite. Alcool, cafea, alte buturi Cafeaua preparat prin fierbere prelungit crete colesterolul i de aceea trebuie evitat, fiind nlocuit de cea pregtit la filtru. Nu exist dovezi similare pentru ceai, care are totui efect antiaterogen, datorit antioxidanilor. Alcoolul n doze mici nu influeneaz negativ nivelul colesterolului, dar va fi limitat sau chiar suspendat n cazul hipertrigliceridemiilor primare. Efectul pozitiv asupra HDL-colesterolului nu constituie un motiv pentru a fi recomandat. Fumatul este proscris. Coninutul dietei hipolipidice -calorii din lipide 30%; -lipide saturate 7-10%; -lipide mononesaturate 10-15%; -lipide polinesturate 7-10%; -colesterol < 300 mg/zi; -glucide 50-55%; -proteine 15-20%; -NaCl <5 g/zi. Surse de fibre alimentare (coninut redus de lipide saturate) -toate fructele, inclusiv cele uscate; -toate vegetalele proaspete sau ngheate; -fasole, mazre, linte; -cereale nerafinate: fulgi, pine neagr, inclusiv ovz. Alte alimente cu coninut redus de lipide saturate: -produse lactate cu coninut redus n lipide; -pete, carne slab, pui; -ulei vegetal. Surse de lipide polinesaturate -omega 6: ulei de soia, ulei de floarea soarelui, ulei de porumb; -omega 3: ulei de pete. Surse d elipide mononesaturate -uleiuri de msline i alune; -nuci, avocado. Hidrogenarea uleiurilor vegetale produce acizi grai de tip trans care se comport similar grsimilor saturate carne, lactate, margarine. Este recomandat, de asemenea, reducerea ingestiei alimentelor cu mult colesterol: -glbenu de ou; -organe: ficat, rinichi, creier; -crustacee; -lactate: unt, brnz, lapte, ngheat.

11

Se poate concluziona c introducerea dietei hipolipidice se soldeaz cu o diminuare a colesterolului plasmatic cu 20-25% dup aproximativ 3 sptmni, dar exist diferene individuale foarte importante n privina rspunsului la dieta hipolipidic n raport cu tipul HLP. Dup 3 luni se controleaz eficiena. este posibil normalizarea dup primele 3 luni. Dac se constat ineficiena se va decide introducerea medicaiei. 2. Exerciiul fizic -este recomandat n orice form de HLP, dar ndeosebi acolo unde exist exces ponderal; -trebuie prescris inndu-se cont de vrst, sex, starea aparatului cardio-vascular i a celui locomotor; -recomandate: eforturile moderate mersul pe jos 1-2 ore, zilnic. 3. Tratamentul medicamentos medicaia hipolipemiant I. Rezinele chelatoare de acizi biliari Colestiramina i colestipolul folosite n tratamentul hipercolesterolemiei familiale i hipercolesterolemia comun. -ele sunt absorbite, funcioneaz prin scderea reabsorbiei intestinale a acizilor biliari; -valorile colesterolului plasmatic scad cu 20-30%; -trigliceridele i HDL-colesterolul pot crete moderat; -efecte adverse: -constipaia se recomand consum de fibre din cereale; -diaree; -disconfortul gastro-intestinal. Colestiramina: -pliculee a 4 g -doza 4-24 g/zi Colestipol: -pliculee a 5 g -doza 5-30 g/zi Contraindicaii: -obstrucie biliar complet; -ulcer peptic; -graviditate. II. Inhibitorii de hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza (HMG-CoA-R) Statinele sunt cele mai promitoare medicamente hipocolesterolemiante; -sunt captate de ficat, acionnd asupra unei enzime cheie din biosinteza colesterolului; -efectul hipocolesterolemiant este realizat realizat prin creterea prelurii colesterolului plasmatic de ctre receptorii LDL din ficat; -reduc producia de VLDL i IDL, rezultnd scderea trigliceridelor i al colesterolului. Efecte secundare -statinele par s fie bine tolerate; -se pot semnala creteri ale enzimelor hepatocelulare se recomand monitorizarea lor la 6 sptmni, la 3 luni, ulterior la o perioad de 6 luni;

12

-creterea transaminazei ALT de peste 3 ori fa de limita superioar a normalului impune oprirea tratamentului; -alte efecte secundare moderate: dureri i slbiciune muscular, tulburri gastrointestinale flatulen, cefalee, erupii, creterea enzimelor musculare. Contraindicaii -boli hepatice active; -graviditate; -lactaie. Simvastatin (Simvacard) -preparatul comercial Zocor tablete de 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; -se recomand: 5-40 mg/zi, seara. Lovastatin -preparatul comercial Mevacor comprimate de 20 mg, 40 mg; -se recomand: 10-80 mg/zi, doz unic seara, la ultima mas. Pravastatin -preparatul comercial Lipostat comprimate de 10 mg, 20 mg; -se recomand: 5-40 mg/zi, seara. Rosuvastatinum -preparatul comercial Crestor comprimate de 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; -se recomand: 10 mg/zi, seara. III. Fibraii (fenoxi-izobutiraii) -cresc activitatea lipoproteinlipazei, faciliteaz transferul colesterolului din VLDL la HDL, rezultnd creterea HDL-colesterolului; -unele preparate (Clofibratul) sporesc excreia biliar de colesterol sau scad colesterolul (fibrai mai noi); Efecte adverse -tulburri gastrointestinale (greuri, disconfort abdominal); -erupii, mialgii ( miopatii); -cresc incidena litiazei biliare (Clofibrat); -pot crete efectul anticoagulantelor. Contraindicaii -insuficien renal sau hepatic; -colecistopatii; -sindrom nefrotic; -hipersensibilitate; -graviditate, perioada de lactaie. Bezafibratum -comprimate de 200 mg; -Bezofibrat 200 mg 3/zi. Fenofibratum -Lipanthyl: 67 mg, 100 mg, 145 mg, Penta/Nano 160 mg, 200 mg, 267 mg;

13

-100 mg 3/zi, la mese. Ciprofibratum -Lipanor: capsule 100 mg; -100 mg/zi ntr-o singur priz. IV. Acidul nicotinic -n doze farmacologice este eficient scznd producia de VLDL i LDL, scade valorile trigliceridelor i ale colesterolului; -are utilizare limitat din cauza efectelor secundare acute i cronice, dei efectul su este remarcabil. Efecte adverse -eritem cutanat, prurit intens; -congestia feei; -tulburri gastrointestinale (vrsturi etc.); -intoleran la glucoz; -tulburri hepatice; -dispepsie; -hiperuricemie. Contraindicaii -insuficien hepatic; -infarct miocardic recent, cardiopatie congestiv; -graviditate, alptare; -gut; -ulcer gastric; -hipersensibilitate. Acipimoxum -Olbetam: capsule 250 mg; -500-700 mg/zi n 2-3 prize la mese. Acidum nicotinicum Niaspan. V. Acizii grai omega-3 (esteri etilici) -se gsesc n uleiurile de pete; -inhib sinteza i secreia de VLDL; -indicai n hipertrigliceridemii, deoarece scad trigliceridele; -sunt indicai n prevenia secundar a infarctului miocardic. Reacii adverse -tulburri gastrointestinale; -creterea transaminazelor; -erupii. Omacor -capsule moi de 1000 g; -prevenia infarctului miocardic 1 g/zi; -hipertrigliceridemii 2-4 g/zi.

VI. Terapia hipolipemiant combinat

14

-folosit cnd monoterapia este insuficient, mai ales la pacienii cu dislipidemii -prezint avantajul potenrii efectului hipolipidemiant; -efectele secundare fie c nu apar, fie sunt minime datorit faptului c dozele sunt minime sau medii. -asocieri posibile: -rezine (Colestiramin) + statine; -rezine (Colestiramin) + fibrai; -rezine (Colestiramin) + acid nicotinic. n general asocierea statine + fibrai sau acid nicotinic nu se recomand, datorit riscului miopatiei, dar Fenofibrat + Fluvastatin este posibil asocierea fiind lipsit de riscuri. Prima alegere pentru: -Hipercolesterolemie: -statine; -alternativ: rezine, acid nicotinic, fibrai. -Hiperlipidemie mixt: -fibrai dac predomin hipertrigliceridemia; -statine dac predomin hipercolesterolemia; -alternativ: acid nicotinic. -Hipertrigliceridemie: -fibrai prim alegere; -alternativ: acid nicotinic, ulei de pete. Monitorizarea efectelor secundare ale tratamentului Pentru tratamentul cu: -rezine: leucocite; -statine: teste funcionale hepatice, creatin kinaza; -fibrai: teste funcionale hepatice, creatin kinaza; -acid nicotinic: glucoy, urai, teste funcionale hepatice. Tratamentul chirurgical -pentru cazuri extrem de dificile; -by-pass intestinal urmrindu-se reducerea absorbiei de lipide; -efecte severe: slbire, malabsorbie. Profilaxia HLP 1. Profilaxia primar este o aciune complex, constituit din prevenirea tuturor factorilor de risc hiperlipidemiani. Include i descoperirea focarelor de HLP familiale i a circumstanelor etiologice: supraalimentaie, obezitate, diabet, pancreatit, stress. A doua etap ameliorarea i suprimarea factorilor de risc hiperlipidemiani prin promovarea unei alimentaii corecte, reducerea excesului ponderal, limitarea alcoolului, tutunului, cafelei, evitarea expunerii la stress, practicarea efortului fizic. Profilaxia primar reprezint de fapt, prevenirea factorilor de risc cardiovasculari. 2. Profilaxia secundar cuprinde depistarea activ a HLP i tratamentul precoce. Se refer la profilaxia primar a aterosclerozei. 3. Profilaxia teriar se adreseaz complicaiilor HLP descoperite i tratate. Reprezint profilaxxia secundar a aterosclerozei. severe;

15

Bibliografie 1. Gherasim L., Medicina Intern, vol. II, pg. 1323-1338, Ed. Medical, Bucureti, 1996 2. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009. Diabetes Care 2009; 31: S14- S54 3. Durrington PN. Hyperlipidemia: Diagnosis and Management, 3rd Edition. Hodder Arnold Publication, 2007 4. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:2486- 2497 5. Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice: Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y. : International Lipid Information Bureau, 2003 6. Grundy SM, BrewerJM, Cleeman JI, et al. For the Conference Participants Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004;109 :433- 8. 7. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136 8. Hncu N., Vereiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriia, bolile metabolice, Editura Naional, Bucureti 1999. 9. International Diabetes Federation. The IDF Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. 2005; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/metabolicsyndrome_definition 10. Ni Cristina, Hncu N. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat n Hncu N., Roman Gabriela, Vereiu I.A. Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj- Napoca, 2008: 322-351 11. Ni Cristina, Hncu N.. Riscul cardiovascular n diabet. Editura Echinox, ClujNapoca, 2008 12. Poirier P, Desprs JP. Lipid disorders in diabetes. In: Textbook of diabetes. Pickup JC, Williams G (eds), Blackwell Science, Oxford, 2003: 54.154.21 13. Feher D. Michael, Richmond. Lipids and Lipid Disorders,3rd edition,Harcourt Health Communications ,2001

16

14. Stone J. Neil, Blum B. Conrad, Winslow Edward. Management of Lipids in Clinical Practise,3rd edition,Professional Communications Inc.2000. 15. Hncu N. Obezitatea i dislipidemiile n practica medical,Ed Info Medica,Bucureti ,1998

17