Algoritmul diagnosticului de laborator al dereglarilor hemostazei secundare TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza,

la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac antifosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta. Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid. Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, protamin sulfat, se determina continul fibrinogenului si produselor de degradare a fibrinei. Ajutorul de urgenta in hemoragiile coagulopatice. Medicul trebuie sa efectueze tratamentul hemoragiei prin coagulopatie, individualizat, prin administrarea de: crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3) masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub 50.000/mm3 factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, in toate situatiile (Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor conditii: nr. de trombocite peste 50 000/mm3 fibrinogen peste 50 mg% si pH_7,20)

Asistenta medicala de urgenta in trombocitopenia autoimuna. Splenectomia este indicata in cazuri de urgenta majora in PTI acuta; in rest ramane o posibilitate de terapie pentru PTI cronica. Atitudinea in hemoragia cu potenial letal: 1.Evaluarea prin Computer Tomografie cerebrala 2.Posibil menoragie severa la adolescente ce necesita hemostaza de urgenta chirurgicala si tratament intensiv cu Igi.v. sau Metilprednison i.v. 3.IgG i.v., steroizi i.v., splenectomia n urgen in caz de CT cerebrala pozitiva pentru hemoragie intracraniana 4.Dac este indicat craniotomia, este bine s se fac intii splenectomia 5.Transfuziile plachetare aduc un beneficiu mic (datorit prezenei antigenelor plachetare universale). Se pot indica totui transfuzii plachetare 2-4 u/m2 la 6-8 ore plachetele transfuzate sunt imediat distruse de autoanticorpi. 6.Plasmafereza e ultima alegere. Asistenta medicala de urgenta in coagulopatii. Medicul trebuie sa efectueze tratamentul hemoragiei prin coagulopatie, individualizat, prin administrarea de: crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3) masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub 50.000/mm3 factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, in toate situatiile (Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor conditii: nr. de trombocite peste 50 000/mm3 fibrinogen peste 50 mg% si pH_7,20)

Tabloul clinic. Boala Rendu-Osler se manifest prin prezena n diferite zone anatomice ale organismului a telangiectaziilor de form rotund sau stelar care dispar la vitropresiune. Cel mai frecvent telangiectaziile se observ pe fa, pe buze, pe picioare, pe pavilionul urechii, pe mucoasa nazal, pe mucoasa tubului digestiv (stomac, intestine), pe mucoasa traheii i a bronhiilor, pe mucoasa bazinetului rinichilor i a vezicii urinare. Semnele descrise ale acestei patologii se evideniaz peste 6-10 ani de la natere, dar devin mai exprimate la aduli. Dup traumarea vaselor schimbate morfologic se dezvolt hemoragii n funcie de locul leziunii vaselor - nazale, gastrointestinale, hematurie, hemoptizie. Hemoragiile nazale mai frecvent apar n timpul infeciilor respiratorii acute, uneori sunt abundente cu o durat de cteva ore sau cteva zile. De obicei hemoragiile nazale sunt unilaterale. Foarte periculoase sunt hemoragiile pulmonare i digestive care se pot termina cu decesul bolnavului. Organele interne sunt fr modificri specifice. Ficatul i splina nu se palpeaz. Tratamentul telangiectaziei hemoragice ereditare se reduce la efectuarea msurilor locale de hemostaz. De menionat c tamponada obinuit, electro-coagularea zonelor de telangiectazie nu sunt eficace. Hemoragiile nazale pot fi uor jugulate prin folosirea tamponului mbibat cu soluie de Adrenalin 0,1% 1 ml, Trombin i acid aminocapronic de 5%. Adrenalina asigur nu numai va-soconstricie, dar i activizarea funciei de adezivitate a trombocitelor, compensnd astfel lipsa fibrelor de colagen. Trombina contribuie la coagularea local a sngelui prin transformarea fibrinogenului n fibrin, iar acidul aminocapronic apr fibrina de aciunea fibrinolitic a plasmei pstrnd astfel trombul. n acest scop acidul aminocapronic se picur pe tampon peste fiecare 3 ore. Hemoragiile digestive, bronhopulmonare i renale pot impune rezecia segmentar. Msurile terapeutice trebuie s includ i tratamentul anemiilor fiero-deficitare ce se dezvolt n urma hemoragiilor repetate

Boala Rendu-Osler.Manifestarile Clinice si tratamentul. Telangiectazia hemoragic ereditar Telangiectazia hemoragic ereditar a fost descris n anul 1896 de Ren-du i n anul 1901 de Osler, fapt pentru care este numit i boala Rendu-Osler. Aceast maladie este una din cele mai frecvente vasopatii. Se transmite autoso-mal dominant i se ntlnete la persoanele de toate vrstele.

Boala Willebrand.Clasificarea(vezi pe shpora).Semnele Clinice. Tipul Factorul von Willebrand bolii n trombocite von In plasm Willebra nd I Depleie sever a Sunt prezeni toi tuturor multimerii normali multimerilor IIA Este micorat Este micorat cantitatea cantitatea multimerilor cu masa multimerilor cu molecular nalt i masa molecular intermediar nalt i intermediar II B Este redus Sunt prezeni toi cantitatea multimerii normali multimerilor cu masa molecular nalt II C Multimerii sunt Multimerii sunt anormali anormali III Deficit sever al Deficit sever al tuturor tuturor multimerilor multimerilor

Willebrand este conjugat cu factorul VIII i servete n calitate de protein purttoare a factorului VIII de coagulare, protejndu-1 de pro-teoliz i participnd astfel n procesul de coagulare a sngelui. Factorul von Willebrand particip, de asemenea, n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor de esutul subendotelial. Aceast funcie se realizeaz prin interaciunea factorului von Willebrand cu glicoproteina Ib (GP Ib) a membranei tromboci telor. Aadar, factorul von Willebrand particip att n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor, ct i n procesul de coagulare a sngelui, fiind cofactor al factorului VIII. Este clar, c deficitul factorului von Willebrand poate cauza dereglarea hemostazei primare (vasculotrombocitar) i a celei secundare.Boala von Willebrand nu este omogen, deoarece poate exista un deficit al factorului von Willebrand sau poate fi dereglat structura lui de multimeri. Modificrile menionate ale factorului von Willebrand se pot referi att la factorul von Willebrand din plasm, ct i la cel din trombocite. n conformitate cu cele relatate, deosebim cteva tipuri de baz ale bolii von Willebrand (tabelul 40). Clasificarea bolii von Willebrand

Tipul III n unele cazuri este considerat ca form grav a tipului I i se caracterizeaz prin deficit sever al tuturor multimerilor factorului von Willebrand att n plasm, ct i n trombocite. Tabloul clinic. Sindromul hemoragie la pacienii cu boala von Willebrand de obicei este moderat exprimat i se manifest preponderent prin hemoragii de tip microcirculator. Primele dou tipuri ale bolii von Willebrand se caracterizeaz prin evoluie clinic de gravitate medie-grav. Sindromul hemoragie se dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via i se manifest prin hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale, renale (hematurie). La femei menstrele evolueaz prin menoragii. La o parte de bolnavi se observ forme uoare i subclinice. Acutizrile hemoragice se repet de cteva ori pe an. Hemoragiile apar dup extracia dentar i dup alte intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartro-zele, spre deosebire de hemofilie, sunt rare. Cea mai grav evoluie clinic se observ la pacienii cu tipul III al bolii von Willebrand. Hemoragiile nazale recidiveaz frecvent, sunt abundente i cauzeaz dezvoltarea anemiei fierodeficitare. La femei menstruaiile sunt abundente. Uor se dezvolt peteii i echimoze. Organele interne nu sufer modificri specifice.

Tipul I se caracterizeaz prin depleia sever a tuturor multimerilor factorului von Willebrand n plasm cu coninutul lor normal n trombocite. Acest tip este cel mai frecvent (constituie 70%), fiind considerat ca varianta clasic a bolii von Willebrand, care se dezvolt ca urmare a sintezei Boala von Willebrand prezint o patologie ereditar a insuficiente a factorului von Willebrand n celulele endoteliale. hemostazei descris de von Willebrand ntre anii 1926 -1933. Tipul IIA este al doilea dup frecven (constituie 10-12%). La Ea se transmite autosomal dominant. Boala von Willebrand se pacienii cu acest tip este diminuat formarea multimerilor cu ntlnete aproximativ cu aceeai frecven ca i hemofilia, masa molecular nalt i intermediar n plasm, pe suprafaa fiind una din cele mai rspndite forme ereditare ale diatezelor i n granulele trombocitelor. hemoragice. Spre deosebire de hemofilie, ea afecteaz nu Tipul IIB se ntlnete mult mai rar comparativ cu tipul IIA. El numai brbaii, dar i femeile. Se dezvolt ca urmare a se caracterizeaz prin scderea foarte pronunat a coninutului deficitului sau a anomaliei structurale a factorului von multimerilor cu masa molecular nalt numai n plasm. Pe Willebrand, care prezint o protein constituit din multimeri suprafaa trombocitelor i n granulele trombocitare coninutul heterogeni cu greutatea molecular foarte diferit. Factorul acestor multimeri este n limite normale sau majorat. S-a von Willebrand este prezent n plasm i-n trombocite. El este dovedit c multimerii factorului von Willebrand din plasm la produs de celulele endoteliale vasculare i de mega -cariocite. aceti bolnavi sunt anormali, din care cauz ei sunt atrai de Se consider c celulele endoteliale produc factorul von receptorii trombocitelor (GP Ib), unde se concentreaz, i ca Willebrand care se afl n plasm, iar megacariocitele produc urmare coninutul lor n plasm se micoreaz. acest factor pentru trombocite. Concentraia factorului von n tipul II C multimerii sunt distribuii n mod obinuit n Willebrand n plasm este de 10 mg/l. n plasm factorul von plasm i trombo-cite, dar sunt anormali dup structur.

Componentul vascular in hemostaza. Vorbind de vasele sangvine i rolul lor n hemostaza, n primul rnd se au n vedere microvasele - capilarele. Structura capilarului este simpl. Peretele capilarului const dintr-un strat de celule endoteliale, aezate pe membrana bazal, care se sprijin pe esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat n fibre de colagen. Celulele endoteliale sunt unite ntre ele cu ciment interendotelial, care umple spaiile interendoteliale. Lng celulele endoteliale din partea lumenului se afl o pelicul de fibrin care permanent se rennoete. Pe toat suprafaa intern a capilarului este absorbit un strat fin de plasm cu circulaie foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endotelial. La gurile spaiilor intercelula-re din partea lumenului capilarului sunt lipite trombocite, care se afl de gard. Peste fiecare 5 zile ele se schimb, deoarece cu "mbtrnirea" i pierd funcia de adezivitate, locul lor fiind ocupat de trombocite mai tinere

Toate elementele structurale ale capilarului numai ce descrise contribuie nemijlocit la hemostaz. Structura normal morfofuncional a peretelui capilarelor nu permite eritrocitelor i altor elemente figurate ale sngelui s ptrund n afara capilarelor. Elasticitatea le permite vaselor s reziste nu numai la presiunea sngelui, dar i la aciuni exterioare traumatice, prevenind astfel dezvoltarea hemoragiilor.

5. Hemofilia A (deficit al factorului VIII) 6. Hemofilia B (deficit al factorului IX, boala Christmas) 7. Deficit al factorului X, factorul Stuart-Prower 8. Hemofilia C, sindromul Rosenthal, deficit al factorului XI 9. Boala Hageman (deficit al factorului XII) 10.Deficit al factorului XIII (factor stabilizator de fibrin) Clasificarea diatezelor hemoragice c a rezultat al dereglarilor hemostazei primare Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare: 1. Trombocitopenii 2. Trombocitopatii 3. Vasopatii - Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-OslerWeber) - Purpura Schonlein-Henoch - Vasculite hemoragice Clasificarea trombocitopeniilor imune. - tromhocitopenii izoimune - trombocitopenii heteroimune - trombocitopenii autoimune - trombocitopenii transimune

Clasificarea diatezelor hemoragice I. Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare: 1. Trombocitopenii 2. Trombocitopatii 3. Vasopatii - Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-OslerWeber) - Purpura Schonlein-Henoch - Vasculite hemoragice II Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei secundare (coagulopatiite): 1. Hipofibrinogenemie, afibrinogenemie 2. Hipoprotrombinemie 3. Hipoproaccelerinemie 4. Hipoproconvertinemie 5. Hemofilia A (deficit al factorului VIII) 6. Hemofilia B (deficit al factorului IX, boala Christmas) 7. Deficit al factorului X, factorul Stuart-Prower 8. Hemofilia C, sindromul Rosenthal, deficit al factorului XI 9. Boala Hageman (deficit al factorului XII) 10. Deficit al factorului XIII (factor stabilizator de fibrin) III. Diateze hemoragice mixte ca rezultat al dereglrii hemostazei primare i secundare - Maladia Willebrand - Sindromul de coagulare intravascular diseminat (Sindromul CID) - Deficit al factorilor VII, X, V, II n aceast clasificare sunt prezentate cele mai frecvente forme de diateze hemoragice. Clasificarea coagulopatiilor. 1. Hipofibrinogenemie, afibrinogenemie 2. Hipoprotrombinemie 3. Hipoproaccelerinemie 4. Hipoproconvertinemie

complicaie poate apare n orice moment al bolii i se asociaz cu o trombocitopenie sub 10.000 / mm3. Sangerrile cele mai frecvente la debut sunt reprezentate de petesii, epistaxis, hematurie i sngerri gastrointestinale. Studii recente, publicate de autori din Marea Britanie (Lancet 1998) au constatat c riscul actual al hemoragiei intracraniene in PTI acuta este mai mic dect n studiile anterioare publicate (Blanchette et al, 1992 si 1998, Imbach et al, 1995), deci de la 1:500 la 1:1000 din cazuri. De asemenea studiile canadiene recente sugereaz c tratamentul PT I este uneori agresiv deoarece tratm 999 de copii (inutil uneori) pentru unul care ar putea avea o hemoragie amenintoare de viaa. Este astzi statuat c indicaia terapeutic se decide de ctre un hematolog pediatru experimentat, lundu-se n consideraie fiecare caz n parte, contextul clinic, abundena sngerrii i nu neaprat numai numrul sczut al trombocitelor. Nu s-a constatat o corelaie direct ntre numrul sczut al trombocitelor (sub 20000/mm) cu apariia hemoragiilor severe; acestea pot aprea i la un numr al trombocitelor de peste 50000/mm, valoare considerat de majoritatea autorilor ca fiind de siguran.

Complicatiile hemofiliei.Tratamentul complicatiilor hemofiliei. Semnele si simptomele care se descriu cel mai frecvent sunt: Clasificarea Vasopatiilor sangerari prelungite (dar nu excesive) la nivelul Vasopatii abraziunilor (zgarieturilor) si taieturilor minore - Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler la nou nascuti: sangerari prelungite la nivelul Weber) cordonului ombilical, sangerari prelungite dupa - Purpura Schonlein-Henoch circumcizie - Vasculite hemoragice vanatai durere si edem (umflare) la nivelul articulatiilor, cu Complicatiile trombocitopeniei autoimmune limitarea miscarilor articulatiei respective, dureri si Leziunile cutanate pot fi minore (petaii ct un ac de gmlie) edem la nivelul muschilor (in special la nivelul pn la echimoze de diferite mrimi. Distribuia leziunilor este coapsei, gambei, bratului sau feselor) ubicvitar, dar mai frecvent apar la nivelul punctelor de sange in urina sau scaun presiune (cum ar fi n jurul gtului, a feei, a zonelor de sangerari spontane presiune a pantalonilor, elastic, etc.). Sngerrile mucoase sunt sangerari prelungite dupa extractii dentare relativ frecvente i pot produce scderea hemoglobinei prin Sangerarile au loc mai ales la nivelul articulatiilor (in 70 repetitivitate; sngerrile viscerale importante (melena, meno80% dintre cazuri), in tesuturile moi si muschi (10 20%) si metroragii, hemoragiile intracraniene) necesit screening al mai putin frecvent la nivel cerebral (sub 5%) sau altele trombocitelor, al hemoglobinei i hematocritului, precum i al (intestinal, genito-urinar). Articulatiile afectate cel mai hemoragiilor retiniene la examenul de F.O.Hemoragia frecvent sunt genunchiul (45% dintre cazuri), cotul (30% intracranian apare n 0,5% cazuri i poate constitui cauz de dintre cazuri) si glezna (15% dintre cazuri). deces sau de sechele neurologice n aceast boal. Aceast

In cazul sangerarilor cerebrale, urmatoarele simptome se pot descrie: durerei de cap persistente sau care cresc progresiv in intenstitate vedere dubla somnolenta sau schimbarea programului normal de somn varsaturi repetate dezechilibru, lipsa de coordonare pierderea brusca a fortei intr-o mana sau picior Sangerari importante se pot descrie la nivel intraarticular, intramuscular sau in tesutul moale, la nivelul gingiilor, nasului sau tractului urinar, in timp ce sangerarile amenintatoare de viata se pot localiza oriunde in cazul traumatismelor severe, sau la nivel cerebral, gastro-intestinal, esofagian. La pacientele purtatoare ale bolii, in cazul in care nivelul factorilor VIII sau IX este sub 30% se descrie relativ frecvent sangerarea menstruala prelungita si severa. Pilulele contraceptive si agentii fibrinolitici sunt eficienti in controlul simptomatologiei. In cazul in care nivelul factorilor de coagulare VIII sau IX este foarte scazut, pacientele pot avea aceleasi semne si simptome ca persoanele care manifesta boala. Toate rudele directe ale unei paciente purtatoare (mama, surori, fiice) ar trebui indrumate, pe cat posibil, sa isi determine nivelul plasmatic al factorului VIII, mai ales inainte de efectuarea oricaror interventii chirurgicale majore. Complicatii cronice Musculoscheletale: o artropatia cronica hemofilica (artropatia cronica deformanta si sinovita cronica) afectarea cronica a articulatiilor la care s-au manifestat sangerarile contracturi musculare fracturi pseudotumori osoase sau in tesutul moale (hematoame fibrozate) Formarea de inhibitori antifactor VIII sau IXInfectii virale dobandite post-transfuzional HIV Hepatite tip B, C sau A Parvovirusul B19 Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de

a evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele negative ale hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confir mat clinic (diminuarea sindromului algic, majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice. Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica, endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv. Determinarea grupelor de baza ale dereglarilor hemostazei in functie de manifestarile clinice. Bolnavii cu datele anamnestice suspecte la dereglarea hemostazei necesit o investigaie detaliat a hemostazei primare i secundare. Pentru clarificarea genezei de sngerare nu este obligatoriu de a determina toi componenii hemostazei. Dereglrile hemostazei primare sau secundare se manifest clinic prin diverse semne. De aceea n primul rnd e necesar de a diagnostica tipul sngerrii i n funcie de aceasta de a alege calea cea mai raional de examinare a hemostazei. Deosebim 5 tipuri clinice de sngerare:

1. De tip hematom ce se caracterizaz prin formarea hematoamelor n esuturile moi i prin hemoragii n articulaii, patologie pronunat a aparatului locomotor. Acest tip se ntlnete la bolnavii de hemofilie. 2. De tip peteial-echimatos, ce se observ n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii i n unele dereglri ale coagulrii sngelui (deficitul ereditar al factorilor II, V, X, uneori VII). 3. De tip mixt echimatos-hematom ce se caracterizeaz prin asocierea tipurilor de sngerare peteial-echimatoas cu apariia hematoamelor retroperitone-ale, n peretele intestinului i cu absena afectrii articulaiilor (spre deosebire de tipul hematom) sau cu hemoragii solitare n articulaii. Echimozele pot fi pronunate i dureroase. Aa tip de sngerare se dezvolt n cazurile de deficit profund al factorilor din complexul protrombinic i al factorului XIII, maladiei Willebrand, sindromului CID, de supradozare a anticoagulantelor i tromboliticelor, n cazurile de apariie a inhibitorilor imuni mpotriva factorilor VIII i IX. 4. De tip vasculit-purpurie ce se caracterizeaz prin hemoragii cutanate n form de erupii sau eritem (pe baz inflamatorie), e posibil dezvoltarea nefritei i hemoragiilor intestinale. Se observ n vasculitele infecioase i imune, uor se transform n sindromul CID. 5. De tip angiomatos ce are loc la pacienii cu telangiectazii i se caracterizeaz prin hemoragii locale n funcie de localizarea patologiei vasculare. Aadar, studierea particularitilor manifestrilor clinice ale sngerrii sporite permite de a presupune momentul principal de patogenie a patologiei hemostazei i, prin urmare, grupa de diateze hemoragice. Diagnosticul de laborator al hemofiliei. Investigaii de laborator. Analiza sngelui periferic este normal. Timpul de sngerare, retracia cheagului sunt fr modificri. Timpul de coagulare Lee-Wait este prelungit. De menionat c acest test depisteaz hemofilia cu activita tea factorului respectiv (VIII sau IX) mai mic de 5%. Mai sensibile sunt timpul parial de tromboplastin activat i testul de autocoagulare care pot depista deficitul acestor factori pn la 25-30%. De aceea n pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale gradul de corecie a hemostazei se determin cu ajutorul ultimelor dou probe de laborator.

Diagnostic pozitiv. Hemofilia poate fi suspectat pe baza caracterului de hematom al sindromului hemoragie i de hemartroze. Prin metoda de screening folosind 3 teste de laborator (timpul protrombinei, timpul trombinei i timpul parial de tromboplastin activat ori testul de autocoagulare) se determin dereglarea mecanismului intrinsec de activare a coagulrii unde particip factorii VIII, IX, XI i XII. Ulterior, prin probe speciale se determin deficitul al crui factor este la pacient. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu alte coagulopatii dintre care i cu maladia Willebrand. Rolul decisiv n diagnosticul diferenial al hemofiliei aparine investigaiilor de laborator ale hemostazei. Diagnosticul diferenial n primul rnd se efectueaz cu maladia Willebrand similar din punct de vedere clinic i biologic. Aceast maladie este o patologie ereditar transmis autosomal dominant. La baza ei se afl o anomalie a complexului macromolecular de factor VIII, responsabil de micorarea activitii coagulante a factorului VIU, de dereglarea adeziunii trombocitare i de afectarea agregabilitii trombocitare induse de ristocetin. Tabloul clinic este variabil. Spre deosebire de hemofilie, afecteaz i femeile, i se caracterizeaz prin prezena sngerrilor cutaneo-mucoase (echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii). Se pot dezvolta i hematoame. Hemartrozele nu sunt frecvente. Investigaiile de laborator depisteaz o dereglare complex a hemostazei primare (prelungirea timpului de sngerare, reducerea adeziunii trombocitare i a agregabilitii induse de ristocetin) i celei secundare (reducerea activitii coagulante a factorului VIII). Retracia chiagului este normal. Diagnosticul diferential al hemofiliei cu trombocitopenia autoimuna. Hemofilia: Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste 5-11 minute. Numarul de trombocite este normal. Diagnosticul este confirmat prin determinarea specifica a activitatii coagulante a factorului VIII.In hemograma pacientului se poate descrie o leucocitoza moderata si o anemie moderata hipocroma feripriva.

Mai uor se confirm diagnosticul n tipurile I i IIA, care i mai frecvent se-ntlnesc. Pentru toate tipurile bolii von Willebrand n faza de acutizare a sindromului hemoragie este prelungit timpul de sngerare dup Duke. De asemenea, pentru toate tipurile bolii von Willebrand, cu excepia variantei IIB, este diminuat agregarea trombocitelor sub influena ristocetinei. n toate variantele bolii von Willebrand, n afar de tipul III, este sczut activitatea factorului von W illebrand n plasm. Este diminuat activitatea de coagulare i coninutul factorului VI1I:C. In analiza sngelui periferic modificri specifice nu se depisteaz. Poate s se dezvolte anemie fierodeficitar ca urmare a sngerrilor repetate. Diagnosticul diferential al hemofiliei cu boala RenduDiagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor clinice i de Osler. laborator. Dup cum a fost menionat, n tabloul clinic la aceti Hemofilia: Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele bolnavi predomin caracterul microcirculator al sindromului de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate hemoragie. Foarte rar apar hemartroze. Diagnosticul bolii von partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de Willebrand trebuie confirmat prin metode de laborator (vezi protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de investigaiile de laborator). coagulare este prelungit net, peste 5-11 minute. Numarul de Diagnosticul diferenial al bolii von Willebrand n primul trombocite este normal. Diagnosticul este confirmat prin rnd se efectueaz cu hemofilia. Datele principale n acest determinarea specifica a activitatii coagulante a factorului aspect sunt prezentate n tabelul 41. VIII.In hemograma pacientului se poate descrie o leucocitoza De menionat, c n diagnosticul diferenial are importan moderata si o anemie moderata hipocroma feripriva. efectuarea concomitent a testelor incluse n tabelul 41. Importante sunt i semnele clinice. La pacienii cu hemofilie Boala Rendu-Osler boala congenitala ce consta intr-un defect anatomic la nivelul lipsesc semne de dereglare a hemostazei primare (peteii, capilarelor, venulelor (nu exista tunica medie), la baza acestei echimoze etc), predomin hemartrozele i hematoamele. maladii se afla lipsa fibrelor de collagen in tesutul conjunctiv Diagnosticul diferenial de laborator al bolii von pericapilar de sprijin. Willebrand cu hemofilia A diagnosticul se bazeaza pe depistarea teleangiectaziilor (pe Testul de laborator Rezultatul mucoasa tractului digestive, cailor respiratorii si a mucoasei tractului urinar). Rolul decesiv ii revine metodelor de Hemofi Boala von Willebrand investigare endoscopica. lia A Timpul de sngerare Normal Prelungit Diagnosticul de laborator al bolii Willebrand Factorul VIII: coagulant Redus Redus Investigaii de laborator. Existena diferitor tipuri ale bolii von(VI1I:C) Willebrand cu diverse dereglri ale factorului von Willebrand Factorul VIII: antigen Nonnal Redus (cantitative i calitative n plasm sau n trombocite) creeaz (VIII:Ag) dificulti n diagnosticul de laborator al acestei boli. n afar Factorul VIII: ristocetin Normal Redus de aceasta modificrile hemostazei pe parcurs nu sunt stabile: cofactor (VIII:RCof) n unele perioade ale bolii ele sunt evidente, n altele pot fi exprimate slab sau lipsesc. Din aceste considerente concluzia Diagnosticul clinic si de laborator al coagulopatiilor. despre prezena bolii von Willebrand i despre varianta ei In caz de suspiciune la patologia hemostazei secundare (de trebuie fcut dup cteva investigaii de laborator repetate. coagulare) e necesar n primul rnd de a determina timpul de coagulare a sngelui ca un indice sumar al coagulrii. Timpul Trombocitopenia autoimuna consta in formarea anticorpiilor impotriva trombocitelor proprii cu structura antigenic comuna. Diagnosticul se bazeaza pe semnele clinice (hemoragii petesiale cutanate sip e mucoase, lipsa adenohepatomegaliei si prezenta spinomegaliei moderate numai la o treime din cazuri). Criteriul hematologic (trombocitopenie izolata fara modificari in seria granulocitara si eritrocitara, megacariocite in maduva oaselor in cantitate normal sau in exces) si prin excluderea altor cause de distructie excesiva a trombocitelor (hipersplenism,CID, sechestrare mecanica)

de coagulare se determin dup metoda Lee -Wait. Nu se recomand de a folosi metodele de determinare a coagulrii pe sticl cu colectarea sngelui din deget n legtur cu ptrunderea n snge a tromboplas-tinei tisulare care efectueaz nceputul coagulrii sngelui pe cale extrinsec, ce deregleaz starea hemostazei de coagulare. De menionat c determinarea timpului de coagulare a sngelui, efectuat nemijlocit la patul bolnavului, depisteaz numai schimbri considerabile n sistemul de coagulare. El permite de a depista numai dereglrile pronunate ale coagulrii sngelui. De exemplu, n caz de hemofilie indicii timpului de coagulare se normalizeaz la mrirea nivelului factorului VIII sau IX pn la 4-5%. Prin urmare, formele uoare i latente ale hemofiliei nu pot fi depistate numai prin examinarea timpului de coagulare. Mult mai sensibile sunt timpul tromboplastinei parial activate i testul de autocoagu-lare. Dac la bolnav sunt semne clinice de dereglare a hemostazei de coagulare care nu se depisteaz prin timpul de coagulare Lee-Wait este necesar de a efectua testul de autocoagulare sau timpul tromboplastinei parial activate. Pe baza acestor investigaii se confirm sau se exclude patologia hemostazei de coagulare. Diagnosticul clinic si de laborator al diatezelor hemoragice ca rezultat al dereglarii hemostazei primare. In caz de suspiciune a uneia din formele diatezelor hemoragice cu dereglarea hemostazei vasculo-trombocitare se examineaz probele de fragilitate a capilarelor, timpul de sngerare, se determin numrul de trombocite. Din diferite probe ale rezistenei capilarelor cea mai accesibil i informativ este proba Rumpel-Leede. Ea se apreciaz dup numrul i dimensiunile hemoragiilor, formate n partea superioar pe suprafaa anterioar a antebraului (ntr-un cerc cu diameu-ul de 5 cm) dup comprimarea braului timp de 5 min cu maneta la presiunea de 90-100 mm ai coloanei de mercur. Peteiile se numr peste 5 min dup nlturarea manetei. Numrul de peteii n cerc mai mare de 10 indic o fragilitate majorat a capilarelor, frecvent cauzat de trombocitopenii sau trombocitopatie. Timpul de sngerare se determin dup metoda Duke (norma 2-5 min). Timpul de sngerare considerabil se mrete n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii, boala Willebrand. Testele de laborator enumerate permit de a aprecia prezena sau absena patologiei hemostazei primare.

Dac este depistat patologia hemostazei primare vasculotrombocitare la aceast etap se concretizeaz dereglarea de baz.In caz de majorare a timpului de sngerare concomitent cu numrul de trombocite sczut se deduce c principala cauz a sngerrii sporite este trom-bocitopenia. Dac timpul de sngerare este mrit, iar numrul de trombocite este normal se poate presupune una din formele de trombocitopatii. In asemenea cazuri se examineaz retracia cheagului, adezivitatea i agregabilitatea trom-bocitelor. Datele obinute prin aceste probe definitiv confirm diagnosticul de trombocitopatie.Pentru concretizarea formei de trombocitopatie se efectueaz investigaii speciale. Printre ele poate fi menionat studierea cu ajutorul microscopiei electronice a ultrastructurii trombocitelor care depisteaz un ir de trombocitopatii pe baza lipsei diverselor granule, vacuolizrii, defectelor aparatului contracii (sistemul de microtubuoare) ale acestor celule etc. De asemenea se efectueaz examenul particularitilor biochimice ale trombocitelor i formaiunilor structurii lor - stroma, granulele, mitocondriile i altele. Se studiaz capacitatea con-tractil a trombocitelor pe baza gradului de retracie a cheagului. Diagnosticul diferential al bolii Rendu-Osler si trombocitopeniei imune Diagnosticul pozitiv in boala Rendu Osler se bazeaz pe depistarea telangiectaziilor. Dificulti apar n cazurile de localizare a telangiectaziilor pe mucoasa tactului digestiv, cilor respiratorii i a mucoasei tractului urinar. Ro lul decisiv n aceste situaii aparine metodelor de investigare endoscopic. Diagnosticul pozitiv al trombocitopeniei autoimune idiopatice se bazeaz pe semnele clinice (hemoragii peteiale cutanate i pe mucoas, lipsa adenohe-patomegaliei i prezena splenomegaliei moderate numai la o treime din pacieni), criteriul hematologic (trombocitopenie izolat fr modificri n seria gra-nulocitar i eritrocitar, megacariocite n mduva oaselor n cantitate normal sau n exces) i prin excluderea altor cauze de distracie excesiv trombocitar (hipersplenism, CID, sechestrare mecanic). Importanta factorului Willebrand in hemostaza Se dezvolt ca urmare a deficitului sau a anomaliei structurale a factorului von Willebrand, care prezint o protein constituit din multimeri heterogeni cu greutatea molecular foarte diferit. Factorul von Willebrand este prezent n plasm

i-n trombocite. El este produs de celulele endoteliale vasculare i de mega-cariocite. Se consider c celulele endoteliale produc factorul von Willebrand care se afl n plasm, iar megacariocitele produc acest factor pentru trombocite. Concentraia factorului von Willebrand n plasm este de 10 mg/l. n plasm factorul von Willebrand este conjugat cu factorul VIII i servete n calitate de protein purttoare a factorului VIII de coagulare, protejndu-1 de proteoliz i participnd astfel n procesul de coagulare a sngelui. Factorul von Willebrand particip, de asemenea, n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor de esutul subendotelial. Aceast funcie se realizeaz prin interaci unea factorului von Willebrand cu glicoproteina Ib (GP Ib) a membranei trombocitelor. Aadar, factorul von Willebrand particip att n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor, ct i n procesul de coagulare a sngelui, fiind cofactor al factorului VIII. Este clar, c deficitul factorului von Willebrand poate cauza dereglarea hemostazei primare (vasculotrombocitar) i a celei secundare.Boala von Willebrand nu este omogen, deoarece poate exista un deficit al factorului von Willebrand sau poate fi dereglat structura lui de multimeri. Modificrile menionate ale factorului von Willebrand se pot referi att la factorul von Willebrand din plasm, ct i la cel din trombocite Indicatiile de transfuzie a concentratului de trombocite in trombocitopenia autoimuna.Criteriile de eficacitate. Transfuziile plachetare pot determina o oarecare crestere a numarului de plachete si pot fi practicate in prezenta unor complicatii hemoragice severe (hemoragia subarahnoidiana). Administrarea lor este indicata doar in situatia unui sindrom hemoragic sever sau la bolnavi cu sindrom hemoragic inainte de splenectomie. Daca numarul de plachete este peste 50 000/mL, transfuzia preoperatorie nu este indicata. In cazurile cronice, administrarea de plachete poate conduce la aparitia alloanticorpilor antiplachetari. Plasmafereza este o masura terapeutica eficienta la copii cu hemoragie masiva. In cazurile cu menoragie severa, tratamentul cu hormoni anovulatori este o masura terapeutica de ajutor.

Indicatiile pentru splenectomie in trombocitopenia autoimuna Apariia primei recidive dupa tratamentul cu glucocorticoizi este considerat ca indicaie pentru splenectomie, care se efectueaz dup jugularea sindromului hemoragie prin administrarea corticosteroizilor, care majoreaz numrul de trombocite. Splenectomia asigur vindecare n 86-96% din cazuri. Rareori splenectomia poate fi efectuat de urgen, deoarece apare pericol de hemoragie cerebral, hemoragii digestive, uterine care nu se micoreaz n urma tratamentului conservator, inclusiv i cu folosirea masei trombocitare n cantitate de 6-8 doze la o transfuzie. Mecanismul de eficacitate a splenectomiei se explic prin nlturarea organului unde se produc anticorpi antitrombocitari i n care se distrug trombocitele cu anticorpi fixai pe membrana lor. Prognosticul dup splenectomie este mai favorabil n cazurile de rspuns nalt la corticosteroizi i de majorare considerabil a numrului de trombocite (>500,0' 1071) n zilele a 7-a - a 10-a dup operaie. Hemostaza primara Primul se ncadreaz n procesul de hemostaza capilarul lezat care rspunde la afectare prin vasoconstricie (spasm) reflex local pronunat, ce duce la ngustarea lumenului lor, scderea vitezei de circulaie i micorarea sngerrii. Spasmul capilarelor se intensific i n urma eliberrii din peretele lor i din trombocite a adrenalinei, noradrenalinei, serotoninei i a altor substane biologice active. Intensitatea vasoconstriciei depinde i de calitatea membranei bazale, anume de coninutul acidului hialuronic n componena ei, care se sintetizeaz cu participarea activ a vitaminelor C, P, glucocorticoizilor, ionilor de calciu i ca -tecolaminelor (adrenalin, noradrenalin). Deficitul acestor elemente cauzeaz creterea sngerrii, observat, de exemplu, n cazurile de scorbut (deficit al vitaminei C).Prin mecanismul de aciune menionat mai sus se pot explica nu numai indicaiile pentru administrarea acestor substane n diatezele hemoragice cu dereglarea componentului vascular, dar i micorarea sindromului hemoragie sau dispariia lui complet n cazurile de trombocitopenie pn la creterea numrului de trombocite.Micorarea vitezei circulaiei sangvine ca rezultat al spasmului capilarului permite trombocitelor s contacteze mai uor cu fibrele de colagen golite n locul de leziune a vaselor Mecanismul de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen se realizeaz printr-un fenomen electrostatic de

cuplare, n cadrul cruia trombocilele (ncrcate negativ graie bogiei membranei lor n acid N-acetil-neuraminic) ader la ncrcturile pozitive ale grupelor aminice din molecula de colagen. Colagenul este stimulatorul principal al adezivitii trombocitelor, care se mresc n dimensiuni, formeaz prelungiri i se neleie n locurile de leziune a capilarului. Dac fibrele de colagen sunt slab dezvoltate, procesul de adezivitate a trombocitelor diminueaz, din care cauz se dezvolt o tendin de sngerare, ce are loc n cazurile de maladie Rendu-Osler. Foarte mare importan n accelerarea adezivitii trombocitelor n locul de leziune are i factorul Willebrand produs i eliminat de celulele endoteliale ale capilarelor. Deficitul acestui factor deregleaz adeziunea trombocitelor cu apariia sindromului hemoragie. Paralel cu adezivitatea are loc procesul de agregare a trombocitelor - ncleierea ntre ele cu formarea prelungirilor i depunerea poriunilor noi de trombo cite n sectorul afectat al capilarului, iar ca urmare dopul hemostatic sau trom-busul trombocitar crete repede. Stimularea primar de agregare o fac fibrele de colagen i cu un grad i mai mare, ADP, catecolaminele i serotonina, care se elimin din peretele vasului sangvin, din eritrocitele ce se hemolizeaz n zona lezrii vasului i din trombocitele care primar s -au supus procesului de adezivitate. Din trombocite n procesul de adezivitate i agregabilitate activ are loc eliminarea granulelor, care conin substane ce accelereaz agregabilitatea trombocitelor i formeaz a doua und de agregare. Aceste substane includ granule, care conin n cantitate mare ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonina, a-gra-nule, n care se afl factorul 4 antiheparinic, (3tromboglobulina, stimulatorul trombocitar de cretere .a. (reacia de eliberare I). n aa fel, procesul de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor se auto-catalizeaz de ctre nsei trombocite prin eliminarea stimulatorilor de adezivitate i agregabilitate. De rnd cu adezivitatea i agregabilitatea trombocitelor n zona de leziune a capilarelor din esuturile traumate i celulele endoteliale se elimin trombo-plastin tisular (factorul III de coagulare), care prin calea extrinsec formeaz doze mici de trombin. Ultima brusc intensific i finiseaz procesul de agregare a trombocitelor i concomitent local iniiaz coagularea sngelui cu formarea fibrinei. Fibrele de fibrin servesc ca armatur pentru trombul trombocitar, care devine mai compact.Dup aciunea trombi nei agregarea

trombocitelor devine ireversibil i este nsoit de reacia de eliberare II. Ca rezultat apar hidrolaze, fibrinogen, factorul V, ADP n concentraie nalt de substane vasoactive (serotonina, adrenalina, noradrenalina), fibrinectin, factorul Willebrand. Sub aciunea acestor substane se finiseaz formarea trombului trombocitar care blocheaz hemoragia din vase le microcirculaiei lezate.Aadar, primar hemoragia a fost oprit de microvasele sangvine i trombocite prin spasmul capilarelor i formarea trombului trombocitar. Aceast hemos -taz este numit hemostaz primar sau hemostaz vasculo trombocitar. Hemostaza secundara Hemostaza secundara / coagulare dop fibrinoplachetar stabil coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina. Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetar hemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii) ETAPE: TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activa completa = protrombinaza TROMBINOFORMAREA trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrina FACTORII COAGULARII - Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti: F II protrombina F VII - proconvertina F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower (F II, F VII, F IX, F X procoagulanti.) Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S ! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va. ! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina anticoagulant prin activarea proteinei C. . Cofactori solubili: F V proaccelerina F VIII antihemofilic A F von Willebrand molecula carrier pt FVIII

Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa 3. Factori de contact: F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara F XII - Hageman HMWK(kininogen) - Fitzgerald Prekalikreina- Fletcher 4. Cofactori celular asociati: Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa 5. Fibrinogenul (F I) 6. F XIII stabilizator fibrina FACTORI INHIBITORI / REGLATORI Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF Antitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa si IXa Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombinatrombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea coagularii Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga trombina schimbandu-I specificitatea de substrat Hemofilia.Clasificarea clinica a hemofiliei. Hemofilia prezint una dintre cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-98% din toate coagulopatiile ereditare. Se mbolnvesc brbaii, fiicele lor fiind conductoare. n majoritatea rilor la 1 mln de locuitori revin 50 de bolnavi de hemofilie. Deosebim hemofilia A (deficitul factorului VIII), hemofilia B sau maladia Christmas (deficitul factorului IX) i hemofilia C sau boala Rosenthal (deficitul factorului XI). Cea mai rspndit este hemofilia A (80-85%). Mai rar se ntlnete hemofilia B, creia i revin 15-20%. Hemofilia C se nregistreaz n cazuri unice.

Din diferite probe ale rezistenei capilarelor cea mai accesibil i informativ este proba Rumpel-Leede. Ea se apreciaz dup numrul i dimensiunile hemoragiilor, formate n partea superioar pe suprafaa anterioar a antebraului (ntr-un cerc cu diameu-ul de 5 cm) dup comprimarea braului timp de 5 min cu maneta la presiunea de 90-100 mm ai coloanei de mercur. Peteiile se numr peste 5 min dup nlturarea manetei. Numrul de peteii n cerc mai mare de 10 indic o fragilitate majorat a capilarelor, frecvent cauzat de trombocitopenii sau trombocitopatie. Timpul de sngerare se determin dup metoda Duke (norma 2-5 min). Timpul de sngerare considerabil se mrete n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii, boala Willebrand. Testele de laborator enumerate permit de a aprecia prezena sau absena patologiei hemostazei primare. Dac este depistat patologia hemostazei primare vasculotrombocitare la aceast etap se concretizeaz dereglarea de baz.In caz de majorare a timpului de sngerare concomitent cu numrul de trombocite sczut se deduce c principala cauz a sngerrii sporite este trom-bocitopenia. Dac timpul de sngerare este mrit, iar numrul de trombocite este normal se poate presupune una din formele de trombocitopatii. In asemenea cazuri se examineaz retracia cheagului, adezivitatea i agregabilitatea trom-bocitelor. Datele obinute prin aceste probe definitiv confirm diagnosticul de trombocitopatie.Pentru concretizarea formei de trombocitopatie se efectueaz investigaii speciale. Printre ele poate fi menionat studierea cu ajutorul microscopiei electronice a ultrastructurii trombocitelor care depisteaz un ir de trombocitopatii pe baza lipsei diverselor granule, vacuolizrii, defectelor aparatului contracii (sistemul de microtubuoare) ale acestor celule etc. De asemenea se efectueaz examenul particularitilor biochimice ale trombocitelor i formaiunilor structurii lor - stroma, granulele, mitocondriile i altele. Se studiaz capacitatea con-tractil a trombocitelor pe baza gradului de retracie a cheagului.

Manifestarile clinice a dereglarii hemostazei primare Funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor i Hemostaza vasculo-trombocitara.Metodele de investigare aparine rolul principal n realizarea hemostazei primare. Importana trombocitelor pentru hemostaz este invers HEMOSTAZA- In caz de suspiciune a uneia din formele proporional dimensiunii lor, fapt pentru care ele au fost diatezelor hemoragice cu dereglarea hemostazei vasculotrombocitare se examineaz probele de fragilitate a capilarelor, numite "pitici ai circulaiei, gigani ai hemostazei". timpul de sngerare, se determin numrul de trombocite.

Un rol important n hemostaz trombocitar l au derivatele acidului arahidonic, care se formeaz din fosfolipidele membranei trombocitelor n urma activrii fosfolipazelor ("cascada arahidonic.Ulterior, sub influena ciclooxigenazei din acidul arahidonic se formeaz prostaglandine (PGG2, PGH2). Din acestea, n trombocite, sub aciunea tromboxansintetazei, se formeaz un agregant foarte puternic tromboxan A2, care are totodat aciune de vasocon-strictor datorit nsuirii lui de a contracta fibrele muchilor netezi. Dereglarea formrii tromboxanului A2 n urma scderii activitii sau blocadei ciclooxigenazei sau tromboxansintetazei duce la diminuarea pronunat a funciei trombocitelor, predispune la dezvoltarea hemoragiei ce se observ la un ir de trombocitopatii ereditare sau dobndite. n trombocite se formeaz i ali stimulatori activi de agregare. n ultimii am o deosebit atenie se acord factorului fosfolipidic de agregare a trombocitelor, glicoproteinei G (trombospondin, lectin endogen) din a-granulele trombocitelor. Acest factor se elibereaz din trombocite mpreun cu a-granulele, se fixeaz pe suprafaa trombocitelor activate, formnd un complex cu fibrinogenul, i n aa mod particip n trombinoagregare. n legtur cu aceasta, n trombocitopatiile cu absena a granulelor (de exemplu, n sindromul trombocitelor cenuii) se deregleaz agregarea trombocitelor provocat de trombin. Pentru realizarea funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor. sunt necesari un ir de cofactori ai agregrii din plasm - ionii de calciu i magneziu, fibrinogenul, albumina i doi cofactori proteici denumii n literatura din ultimii ani agrexonii A i B, cofactorul fosfolipidic .a. Pentru realizarea funciei de agregare, de asemenea, sunt foarte importante glicoproteinele membranei trombocitelor ce interacioneaz cu agenii de agregare. Un rol la fel important n consolidarea trombului hemostatic i n realizarea trombului alb (trombocitar) hemostatic revine trombosteninei, o actomiozin trombocitar, care prin contracie realizeaz fenomenul de refracie a cheagului. Cheagul devine mai mic i dens, el se numete cheag retractat sau ferm, spre deosebire de cheagul lax care a fost pn la refracie. Acest fenomen de refracie contribuie i la apropierea capetelor peretelui lezat al capilarului, restabilind integritatea acestuia. Aadar, pentru asigurarea hemostazei primare nsemntate deosebit are calitatea structural-funcional a capilarelor de

care depinde formarea trombului primar trombocitar n urma funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor. In cazurile de vasopatii, trombocitopenii sau frombocitopatii se va deregla hemostaza primar ce se va manifesta prin sngerare sporit. Din aceast cauz n clasificarea diatezelor hemoragice vom deosebi o grup de maladii ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare.

cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac antifosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta. Metodele de diagnostic de laborator al dereglrarilor 3. Timp de consum de protrombina (TCP)= ser hemostazei primare. 1. Timp de singerare Duke pina la 3 minute in medie.( cercetat+tromboplastina calcica 1. TIMPUL DE SANGERARE TS METODA +plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec DUKE dezinfectare lob ureche sau pulpa deget investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite sangerarii. Normal = 2-4 minute) factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina 2. Nr. De trombocite de 150- 400 * 10 la a 9 asta in reziduala din ser se transf in trombina in prezenta norma, in patologie e sub 150. troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, 3. Retractia cheagului in norma e (0,3-0,4) sau 44XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in 66%. prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid. metoda de explorare a timpului trombodinamic 4. Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de protamin sulfat, se determina continul fibrinogenului numarul si functia trombocitelor si produselor de degradare a fibrinei. recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de Manifestarile clinice ale dereglarilor hemostazei secundare ser expulzat Manifesatri- hemoragii de tip hematom-articula,in tes.moi, n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore retroperitoneal , hemotorax, hemoperitoneu.De tip petesialechimatos pe piele si mucoase(se intilneste in deficit de varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt FII,V,X,VII) aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange De tip mix echimatos-hematom-(deficit de FXIII,VIII,IX, n=30 min maladia Wilebrand)- apare in peretele intestnului,nu se 4. Adezivitatea trombocitelor Norma 45-55%. 5. Agregarea trombocitelor sub influenta ristomicinei afecteaza articulatiile sau cu hemoragii solitare in articulatii, 10 secunde (in ser dupa coagulare-dupa transformarea echimozele pot fi dureroase si pronuntate. La copii(unele si la mature)- Hemoragie gastrointestinala. fibrinogenului in fibrin. In plasma- inainte de Hemoragiile structurilor cavitatii bucale (buze, limba, obraji, coagulare frenulum) sunt relativ frecvente si severe, putand antrena un risc vital. Deoarece activitatea fibrinolitica este crescuta la Metodele de diagnostic de laborator al dereglariloe acest nivel, se recomanda ca tratament adjuvant utilizarea hemostazei secundare. agentilor antifibrinolitici pentru stabilizarea cheagului. 1. TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: Hemoragiile tractului gastrointestinal superior traduse prin timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, hematemeza si melena pot fi persistente sau recurente si in la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, acest caz au un substrat lezional la nivelul mucoasei gastrice sensibilitate scazuta. (ulcer peptic, gastrita). Hemoragia poate fi insotita de durere si 2. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) distensie abdominala, febra, leucocitoza. Hemoragia

intramurala, la nivelul peretelui intestinal determina, in anumite cazuri, invaginatie sau ocluzie intestinala. Hemoragie genitourinara. Hematuria este o manifestare clinica mai frecventa decat hemoragia gastrointestinala, cu durata de zile sau saptamani. In cele mai multe cazuri nu a fost decelata nici o leziune structurala genitourinara. Hemoragia intracraniana. Poate fi localizata subdural, epidural sau intracerebral si constituie o cauza frecventa de deces. Localizarea subarahnoidiana este mai rara, insa are cel mai bun prognostic. In aproape 50% dintre cazuri este spontana, nefiind cauzata de un traumatism cranian aparent. Intr-un procent scazut de cazuri (1%) a fost raportata in perioada neonatala. CTscan cerebral este necesar pentru diagnostic. Chisturi hemofilice. Cunoscute si sub numele de pseudotumori hemofilice, aceste chisturi multiloculate reprezinta complicatii istorice, rar intalnite in cazuistica actuala, ale hemoragiei localizata in spatiile superiostale, tendinoase sau fasciale. Recurenta sangerarilor produce o crestere a dimensiunilor chistului cu risc de compresie si distrugere a structurilor vecine (tesut osos sau tesuturi moi). Cea mai frecventa localizare este regiunea gatului. Tratamentul este chirurgical. Localizari hemoragice rare. Hemoragia cordonului ombilical, hemoragia pleurala sau pulmonara cat si cea intraoculara constituie incidente extrem de rare in evolutia hemofiliei. Mecanismul de dereglare a hemostazei in boala RenduOsler Patogenie. La baza dezvoltrii manifestrilor clinice ale bolii Rendu-Osler se afl coninutul insuficient sau lipsa fibrelor de colagen n esutul conjunctiv pericapilar de sprijin. In condiii fiziologice fibrele de colagen fiind ncrcate pozitiv i golite n urma leziunii capilarelor atrag spre sine trombocitele cu ncrctura electric negativ ce contribuie la lipirea trombocitelor n acest loc. n acelai timp fibrele de colagen activeaz funcia de adezivitate a trombocitelor i stimuleaz n aa fel formarea trombului trombocitar. n caz de absen a fibrelor de colagen atragerea trombocitelor n locul lezat al capilarului nu are loc. Trombocitele nu sunt activate i sufer funcia lor de adezivitate, avnd drept consecin ntrzierea formrii trombului trombocitar. Din aceast cauz tra u-marea peretelui vascular n zonele de telangiectazie este urmat de sngerare prelungit.

Meteodica de hemostaza in hemoragiile nazale in RenduOsler Hemoragiile nazale pot fi uor jugulate prin folosirea tamponului mbibat cu soluie de Adrenalin 0,1% 1 ml, Trombin i acid aminocapronic de 5%. Adrenalina asigur nu numai va-soconstricie, dar i activizarea funciei de adezivitate a trombocitelor, compensnd astfel lipsa fibrelor de colagen. Trombina contribuie la coagularea local a sngelui prin transformarea fibrinogenului n fibrin, iar acidul aminocapronic apr fibrina de aciunea fibrinolitic a plasmei pstrnd astfel trombul. n acest scop acidul aminocapronic se picur pe tampon peste fiecare 3 ore. Metoda de transfuzie a plasmei proaspat congelata bolnavilor cu hemofilia A.Criteriile de eficacitate. Tratamentul transfuzional cu crioplasm nu poate fi apre ciat ca optimal.n primele zile de manifestri clinice acute (hemartroze, hematoame) ale hemofiliei A cantitatea de crioplasm constituie 30 ml/kg mas pe zi. Volumul total de plasm se transfuzeaz n 4 prize, deoarece peste 6 ore dup transfuzie activitatea factorului VIII se reduce considerabil. Transfuzia trebuie efectuat n jet imediat dup dezghearea crioplasmei. n fiecare zi doza de plasm se determin n funcie de timpul de coagulare Lee-Wait. Normalizarea acestui indice are loc cnd concentraia factorului VIII va fi mai nalt de 5%. Dup normalizarea timpului de coagulare Lee -Wait eficacitatea tratamentului se determin prin timpul parial de tromboplastin activat.Pentru un pacient cu masa corpului de 60 kg trebuie utilizate 1 800 ml de crioplasm. Acest volum de crioplasm conine 540 UI ale factorului VIII - cantitate suficient pentru jugularea hemoragiilor uoare, reieind din necesitatea de 10 UI la kg/mas n astfel de cazuri. Tratamentul cu crioplasm devine practic nereal n hemoragiile grave care prezint risc pentru via (hemoragii n sistemul nervos central, hematoame re-troperitoneale, retrofaringeale) cnd doza iniial a factorului VIII constituie 40-50 Ul/kg/mas. Cantitatea de crioplasm n prima zi pentru o persoan cu masa corpului de 60 kg la aceti bolnavi va fi de 8-9 1 n zi. Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a plasmei poate avea ea urmare o suprancrcare a circulaiei sangvine i dezvoltarea edemului pulmonar din cauza aciunii oncotice a albuminei coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie este preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o

concentraie nalt a factorului VIII i puin albumin. Crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de dezvoltare a edemului pulmonar.Dintr-un litru de plasm pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale factorului VIII. Cei 8-9 l de plasm necesari pentru cazurile grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de crioprecipitat, volumul total al crora este de 960-1 000 ml. Astfel, crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de suprasolicitare a circulaiei sangvine

dereglarea integritii peretelui vascular, ns semne hemoragice nu apar, deoarece hemostaza normal previne dezvoltarea lor.

Purpura trombocitopenica autoimuna si sarcina Trombocitopenia este frecventa la mame si nou-nascuti si este determinata de obicei de distrugerea crescuta a trombocitelor. Numarul normal de trombocite la femeia neinsarcinata si la nou-nascut variaza intre 150. 000-400. 000/L, totusi numarul de trombocite la femeia insarcinata este scazut in general. Trombocitopenia in sarcina are Rolul trombocitelor in hemostaza Proprietile funcionale ale vaselor sangvine n mare msur numeroase cauze, incluzind trombocitopenia gestationala, depind de trombocite - cantitatea i calitatea lor. In caz de infectiile virale si bacteriene si preeclampsia complicata cu micorare a numrului de trombocite i de defecte calitative hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazuteale lor se intensific fragilitatea microvaselor i se creeaz sindrom HELLP. condiii de sngerare prin diapedez: uor apar peteii i Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde echimoze, devin pozitive probele de fragilitate a capilarelor. S- petesii, echimoze, hemoragii nazale si gingivale, mai rar a dovedit c trombocitele n capilare ocup poziie de margine hematurie, hemoragie gastrointestinala, hemoragie n apropierea nemijlocit de endoteliu. Dup cum s -a intracraniana. Hemoragia asociata cu chirurgia este menionat, ele nchid fisurile interendoteliale din partea neobisnuita daca trombocitele nu scad sub 50. 000/mcL. rumenului capilarelor i n aa fel previn ieirea eritrocitelor Hemoragiile spontane semnificative clinic sunt rare daca din capilare. In afar de aceasta trombocitele alimenteaz trombocitele nu scad sub 10. 000/mcL. Riscul fetal sau endoteliul, adic nfptuiesc funcia angiotrofic i contribuie neonatal de trombocitopenie este extrem de mic in cazul la meninerea structurii i funciei normale a microvaselor. trombocitopeniei gestationale. Nu se raporteaza complicatii Folosind microscopia electronic i microautoradiografia, s -a fetale sau neonatale in aceasta afectiune. In cazul sindromului constatat, c trombocitele periodic se unesc cu celulele HELLP mortalitatea perinatala este de 11%. Decesele endoteliale i "revars" n ele coninutul lor. Acest proces de perinatale apar prin ruptura placentei, asfixie si nghiire a trombocitelor de ctre celulele endoteliale are loc prematuritate extrema. Retardul ponderal este comun. deosebit de intensiv dup o trombocitopenie pronunat. In Copii sunt la risc crescut de trombocitopenie. astfel de condiii de acum peste 30 min dup transfuzia trombocitelor marcate aproximativ 80% din masa lor se Trombocitopenia gestationala este cauza cea mai comuna depisteaz n endoteliu. De aceea s-a ajuns la concluzia, c de trombocitopenia in sarcina, dar trebuie considerate si alte trombocitele sunt alimentatori" fiziologici ai endoteliului, cauze precum purpura trombocitopenica autoimuna si care nu asimileaz substanele necesare direct din plasm sindromul HELLP. O anamneza completa este importanta (Iohnson, 1971). Pentru funcia angiotrofic zilnic se consum pentru a exclude alte cauze. Daca nu exista antecedente de aproximativ 15% din trombocitele care se afl n circulaie trombocitopenie iar trombocitele sunt peste 70. 000/mcL (adic endoteliul zilnic consum n medie 35 000 de conditia este cel mai probabil trombocitopenia gestationala, in trombocite din fiecare mi-crolitru de snge). Dac celulele schimb daca numarul trombocitelor scade sub 50. 000/mcL endoteliale sunt lipsite de alimentaia trombocitar, ele se sau daca exista istoric de trombocitopenie conditia este supun unui proces de distrofie i se creeaz condiii de purpura trombocitopenica idiopatica. ptrundere a eritrocitelor n afara capilarelor.Aadar, starea Trombocitopenia in purpura trombocitopenica imuna peretelui microvaselor n mare msur depinde de cantitatea apare prin distructia plachetelor prin anticorpi directionati i calitatea trombocitelor. Ele menin structura i funcia impotriva antigenelor celulare de suprafata. Sistemul microvaselor sangvine. n fiecare zi prin diverse reticuloendotelial distruge complexele anticorp-trombocit. microtraumatisme se produc multiple leziuni ale capilarelor cu Acesti autoanticorpi traverseaza placenta si afecteaza mama si

fetusul. Trombocitopenia neonatala alloimuna este cauzata de imunizarea materna impotriva trombocitelor fetale paterne prin receptori specifici. Mama are un numar normal de trombocite, in timp ce fatul dezvolta trombocitopenie severa. Trombocitopenia gestationala este cunoscuta drept trombocitopenia de sarcina, indusa de sarcina, esentiala sau benigna. Are o incidenta de 8% in toate sarcinile, numara 70% din cazurile de trombocitopenie. Patogenia este necunoscuta dar pare a reprezenta o distrugere exagerata a trombocitelor. Sindromul HELLP. Acest sindrom cuprinde: hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazute si este o varianta a preeclampsiei severe. Afectiunile hipertensive apar in 10% din toate sarcinile. HELLP complica 10% din evolutia femeilor cu preeclampsie. Sindromul numara 20% din trombocitopeniile de sarcina. Este un proces microangiopatic in care lezarea nedoteliala conduce la adeziune si distrugere exagerata a plachetelor. Studii de laborator: Purpura trombocitica imuna: -trombocitopenie persistenta sub 100. 000/mcL, numar crescut de megacariocite in maduva osoasa -80% din cazuri sunt asociate cu autoanticorpi pentru trombocite. Trombocitopenia gestationala: -autoanticorpi impotriva trombocitelor -nici un test diagnostic nu face diferenta intre trombocitopenia gestationala si purpura imuna. Sindromul HELLP: -prezenta de schistocite periferice, bilirubina totala peste 1. 2 mg/dl -dehidrogenaza lactica peste 600 u/l, enzime hepatice crescute peste 70 u/l -trombocite scazute sub 100. 000/mcl. Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde petesii, echimoze, hemoragii nazale si gingivale, mai rar hematurie, hemoragie gastrointestinala, hemoragie intracraniana. Hemoragia asociata cu chirurgia este neobisnuita daca trombocitele nu scad sub 50. 000/mcL. Hemoragiile spontane semnificative clinic sunt rare daca trombocitele nu scad sub 10. 000/mcL. Riscul fetal sau neonatal de trombocitopenie este extrem de mic in cazul trombocitopeniei gestationale. Nu se raporteaza complicatii fetale sau neonatale in aceasta afectiune.

trombocitopoiezei poate fi dereglat prin formarea insuficient a trombocitelor, prin distracia excesiv ori prin consumul lor sporit.Clasificarea trombocitopeniilor se bazeaz pe caracterul de dereglare a proceselor de formare i distracie a trombocitelor. Astfel, deosebim 3 grupe de trombocitopenii. I. Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva oaselor (trombocitopenii amegacariocitare), ce se observ n urm toarele patologii: 1. Anemie aplastic 2. Pancitopenie constituional Fanconi 3. Hemodepresie dup administrarea chimiopreparatelor 4. Aciunea iradierii ionizante (boala actinic acut i cronic) 5. Trombocitopenie metaplastic - hemoblastoze - metastaze ale cancerului n mduva oaselor 6. Anemie BI2-deficitar 7. Anemie prin deficit de acid folie 8. Maladia Marchiafava-Micheli II Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor (trombocitopenii megacariocitare): 1. Distracie mecanic - splenomegalii masive de divers origine (sechestrare splenic) - hemangiom cavernos gigant - hemangioame multiple - proteze valvulare cardiace 2. Distracie imun - tromhocitopenii izoimune - trombocitopenii heteroimune - trombocitopenii autoimune - trombocitopenii transimune III. Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor: - sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul CID) - purpura trombocitopenic trombotic Moschowitz - tromboze masive Trombocitopenii Trombocitopeniile prezint o grap de maladii i sindroame ce n aceast clasificare sunt incluse cele mai frecvente forme de evolueaz cu numrul sczut de trombocite. S-a dovedit c trombocitopenii care se ntlnesc n practica medical. ntr-o secund se produc i se distrug aproximativ 5 mln de Diagnosticul trombocitopeniilor din prima grup nu prezint trombocite. Durata de supravieuire a trombocitelor constituie dificulti, deoarece micorarea numrului de trombocite n 7-10 zile. Echilibrul proceselor descrise asigur cifrele patologiile enumerate reprezint numai unul din semnele normale ale trombocitelor care variaz de la 150,0x10(9)/1 hematologice ale lor. pn la 400,0x10(9)/1.Acest echilibru fiziologic al Terapia purpurei trombocitopenice imune. Terapia in cazul purpurei trombocitopenice urmareste minimalizarea riscului de hemoragie in timpul sarcinii si a nasterii. Se vor verifica trombocitele regulat in timpul gestatiei pentru ca acestea sa fie in limite acceptabile. Apar hemoragii spontane daca trombocitele sunt sub 20. 000 mcL, de aceea tratamentul nu este indicat in absenta hemoragiei si daca trombocitele nu scad sub acest nivel. Complicatiile intrapartum si hemoragiile sunt neobisnuite daca numarul de trombocite este peste 50. 000 mcL, de aceea administrarea de concentrate de trombocite este necesar anterior delivrentei. Cel mai mare risc pentru nou-nascut in purpura este hemoragia intracraniana sau viscerala prin trombocitopenie severa. Splenectomia anterior sarcinii este raportata ca un factor de risc pentru dezvoltarea trombocitopeniei la nou-nascut. Cezariana la femeile care sufera de aceasta conditie scade trauma nounascutului in timpul nasterii si previn hemoragiile. Splenectomia in timpul sarcinii este o interventie indicata pentru aceste femei cu trombocitopenie refractara la terapia medicala. Interventia este clinic dificila in trimestrul al treilea si trebuie efectuata in trimestrul al doilea. Aceste paciente trebuie imunizate impotriva pneumococului, meningococului si a Hemophilus influenzae. Terapia medicala este bine stabilita si eficienta. Este initiata cind trombocitele scad sub 20. 000 mcL, daca apar singerari spontane sau daca se doreste o interventie chirurgicala sau initierea nasterii. Se administreaza prednison pentru purpura trombocitopenica, antidimer D si concentrate trombocitice. Terapia in trombocitopenia gestationala. Se evita testarea anticorpilor antitrombocitici fetali sau materni. Nasterea prin cezareana este rezervata doar pentru indicatiile obstreticale. Numarul de trombocite matern este evaluat periodic. Se va diagnostica conditia la nounascut din singele cordonului ombilical

Nu trebuie de uitat de distrueia mecanic a trombocitelor. n cazurile de splenomegalie masiv mecanismul distraciei trombocitelor este urmtorul. Diametral trombocitelor variaz de la 1 pn la 3u. Spaiile intersinusuale ale splinei au diametrul de 0,5 u. Splenomegalia majoreaz lungimea total a spaiilor intersinusuale. Trecnd prin aceast cale lung i ngust, trombocitele avnd diametrul mai mare se distrug. Distracia lor parial este cauzat i de dereglarea metabolismului trombocitelor din cauza hipoxiei n aceste spaii intersinusuale. n hemangiom se formeaz micare turbulent ce contribuie la distracia trombocitelor. La pacienii cu plastia valvelor cardiace trombocitele se distrag lovindu-se de protezele valvulare. Cele mai frecvente sunt trombocitopeniile imune. La copii predomin trom-bocitopeniile heteroimune, iar la aduli varianta autoimun. In genere trombocitopeniile autoimune sunt cele mai frecvente.

fagocitoza. In aceast patologie splina joac un rol important att ca sediu de formare de anticorpi, ct i ca organ principal de distracie a trombocitelor lezate. S-a dovedit c n trombocitopenia autoimun are loc o deteriorare a mecanismelor imunoreglatoare, constnd din diminuarea efectului supresor al lim-focitelor T. Limfocitele B n aceste situaii ncep a produce anticorpi, n unele cazuri antitrombocitari, iar n alte cazuri antieritrocitari cu dezvoltarea anemiei hemolitice autoimune. Rareori se dezvolt concomitent anticorpi att antitrombocitari, ct i antieritrocitari. La aceste persoane purpura trombocitopenic este asociat cu anemie hemolitic autoimun (sindromul Fier-Evans). n situaiile de trombocitopenie sufer asigurarea celulelor endoteliale cu produse metabolice necesare, nu sunt trombocite pentru a se fixa pe cimentul interendotelial din partea lumenului capilarelor i nu sunt trombocite pentru for marea trombului trombocitar n locurile de leziune a capilarelor. Ca urmare, se deregleaz hemostaza primar vasculo-trombocitar ce se manifest prin sindromul Trombocitopenia autoimuna.Patogenie.Tablou hemoragie. Clinic.Investigatii de laborator. Tabloul clinic. Manifestrile clinice ale trombocitopeniei Trombocitopenia autoimun Se numesc autoimune trombocitopeniile care se dezvolt n autoimune se caracterizeaz prin hemoragii cutanate spontane urma formrii anticorpilor mpotriva trombocitelor proprii cu de tip peteial sau echimotic. Ele pot fi localizate la nivelul structura antigenic normal. zonelor de presiune i friciune sau generalizate. Le putem obDeosebim trombocitopenii autoimune idiopatice i serva pe piele sau mucoase (peteii i bule endobucale simptomatice. Ultimele se dezvolt pe fondul altor maladii hemoragice). I Iematoamele i hemartrozele sunt excepionale (lupusul eritematos de sistem, artrita reuma-toid, hepatitele i se dezvolt dup traumatisme pronunate. Se observ cronice, ciroza ficatului, leucemia limfocitar cronic, maladia hemoragii nazale, gingivale. n formele severe pot avea loc Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin). hemoragii meningo-cerebrale, retiniene, digestive, renale n Predomin trombocitopeniile autoimune idiopatice. Ele se form de hematurie. ntlnesc mai frecvent la femei. Conform datelor MiillerHemoragiile pe piele n regiunea feei i hemoragiile n sclere Eckhardt (1976) la 100 000 de locuitori se nregistreaz 4,5 sunt un semn nefavorabil, deoarece ele denot despre brbai i 7,5 femei cu purpur trombocitopenic, care n posibilitatea dezvoltrii hemoragiilor cerebrale, care sunt majoritatea cazurilor este autoimun. foarte periculoase. Patogenie. La pacienii cu trombocitopenie autoimun se In majoritatea cazurilor purpura trombocitopenic autoimun formeaz nu numai autoanticorpi cu caracter antitrombocitar, are un debut acut sau subacut. dar i antimcgacariocitar. In majoritatea cazurilor acetia Ganglionii limfatici nu sunt mrii. Sistemul respirator i prezint o imunoglobulin G. Autoanticorpii anti -trombocitari cardiovascular sunt iar schimbri. Ficatul nu se mrete. se fixeaz prin fragmentul lor Fc pe o glicoprotein de tip Splenomegalie moderat poate fi observat n 30% din cazuri. Ilb/IIIa membranal trombocitar i megacariocitar. Investigaii de laborator. n analiza sngelui periferic se Trombocitele cu anticorpi fixai pe ele sunt fagocitate depisteaz trom-bocitopenie. Numrul de trombocite n predominant de macrofagele splenice. Fragmentele Fc ale majoritatea cazurilor scade pn la trombocite solitare. autoanticorpilor i componena C3 de pe trombocit se fixeaz Anemia se poate dezvolta ca rezultat al hemoragiilor repetate, pe receptorii corespondeni ai macrofagelor, iniiind astfel ndeosebi a metroragiilor. Numrul de leucocite i formula

leucocitar nu se schimb. Timpul de sngerare este prelungit. Retracia cheagului este redus. Timpul de coagulare i alte probe de laborator ce caracterizeaz hemostaza secundar sunt normale. n medulogram la majoritatea pacienilor numrul de megacariocite este mrit ca rezultat al hiperplaziei compensatorii a acestor celule. n jurul megacari-ocitelor trombocite nu se observ, deoarece ele sunt repede distruse de anticorpi. La pacienii cu anticorpi nu numai mpotriva trombocitelor, dar i la nivelul me-gacariocitelor are loc micorarea considerabil a numrului de megacariocite n mduva oaselor. Probele imunologice de depistare a anticorpilor antitromboci-tari sunt complicate i inaccesibile n prezent pentru a fi implementate pe larg n instituiile medicale. Caracterul autoimun al trombocitopeniei se confirm prin normalizarea numrului de trombocite dup tratamentul cu corticosteroizi. Trombocitopenia autoimuna.Diagnostic si tratament. Diagnosticul pozitiv al trombocitopeniei autoimune idiopatice se bazeaz pe semnele clinice (hemoragii peteiale cutanate i pe mucoas, lipsa adenohe-patomegaliei i prezena splenomegaliei moderate numai la o treime din pacieni), criteriul hematologic (trombocitopenie izolat fr modificri n seria gra-nulocitar i eritrocitar, megacariocite n mduva oaselor n cantitate normal sau n exces) i prin excluderea altor cauze de distracie excesiv trombocitar (hipersplenism, CID, sechestrare mecanic). Diagnosticul diferenial se efectueaz cu trombocitopeniile amegacario-citare dezvoltate n alte procese patologice (hemoblastozele, anemia aplastic, maladia MarchiafavaMicheli, metastaze canceroase n mduva oaselor, anemia B ]2deficitar). n toate aceste cazuri trombocitopenia nu este unicul semn hematologic. Pe baza analizei sngelui periferic, punctatului medular i trepanobiop-siei diagnosticul diferenial nu prezint dificulti. Tratament. n majoritatea cazurilor pacienii cu purpur trombocitopenic trebuie spitalizai. Dac sindromul hemoragie este pronunat se recomand repaus la pat. Tratamentul de haz include administrarea corticosteroizilor, splenectomia i folosirea n unele cazuri a remediilor imunodepresante. Concomitent se indic medicamente vasoprotectoare (acid ascorbic, Rutin, Diinon, preparate de calciu). n primul rnd se folosesc corticosteroizii. Mai frecvent se recomand Pred-nisolon n doz de 1 mg/kg/zi. Dac sindromul hemoragie se menine ori se intensific, doza

acestui preparat poate fi majorat de 2-3 ori i dup micorarea sindromului hemoragie se revine la doza iniial. Tratamentul cu corticosteroizi de obicei decurge 4-5 sptmni, cnd la majoritatea pacienilor se normalizeaz numrul de trombocite dup ce doza de Prednisolon se micoreaz treptat pn la suspendare.Tratamentul descris asigur eficacitate clinico hematologic n circa 90% din cazuri, ns se vindec complet numai 10% din pacieni. n celelalte cazuri se dezvolt recidive. Apariia primei recidive este considerat ca indicaie pentru splenectomie, care se efectueaz dup jugularea sindromului hemoragie prin administrarea corticosteroizilor, care majoreaz numrul de trombocite. Splenectomia asigur vindecare n 86-96% din cazuri. Rareori splenectomia poate fi efectuat de urgen, deoarece apare pericol de hemoragie cerebral, hemoragii digestive, uterine care nu se micoreaz n urma tratamentului conservator, inclusiv i cu folosirea masei trombocitare n cantitate de 6-8 doze la o transfuzie. Mecanismul de eficacitate a splenectomiei se explic prin nlturarea organului unde se produc anticorpi antitrombocitari i n care se distrug trombocitele cu anticorpi fixai pe membrana lor. Prognosticul dup splenectomie este mai favorabil n cazurile de rspuns nalt la corticosteroizi i de majorare considerabil a numrului de trombocite (>500,0' 1071) n zilele a 7-a - a 10-a dup operaie. Dac splenectomia nu este eficace, se administreaz tratament cu imunode-presante. In acest scop mai frecvent se folosesc Imuran cte 2-3 mg/kg/zi timp de 3-5 luni, Ciclofosfamid cte 200 mg/zi (6-8 g la o cur), Vincristin cte 2mg/sptmn timp de 1,5-2 luni.

caracter simptomatic. Se poate efectua transfuzie de mas trombocitar (n caz de sindrom hemoragie grav). Pot fi administrai corticosteroizi Trombocitopenia heteroimuna.Diagnosticul si tratamentul Trombocitopenia heteroimuna Se numesc heteroimune trombocitopeniile ce se dezvolt n urma formrii anticorpilor mpotriva trombocitelor pe ca re sunt fixate unele medicamente sau virui. Dintre medicamente frecvent pe trombocite se fixeaz Chinidina, Dighi -toxina, sulfanilamidele, Hipotiazida. Dintre infeciile virale cu fixarea virusului pe trombocite pot fi numite gripa, varicela, infeciile adenovirotice. Trombocitopeniile heteroimune cu fixarea virusului pe membrana trombocitelor se ntlnesc mai frecvent la copii. Manifestrile clinice ale trombocitopeniei cauzate de medicamente se dezvolt peste 2-3 zile de la administrarea medicamentului, iar n cazurile infeciei virale - peste 2-3 sptmni dup debutul maladiei infecioase. n ambele situaii patologice sindromul hemoragie se manifest prin hemoragii peteiale, echimoze, hemoragii nazale, metroragii. Pot avea loc hemoragii cerebrale. Prognosticul n majoritatea cazurilor este favorabil cu vindecarea complet. Dup suspendarea medicamentului i jugularea infeciei virale numrul de trombocite se restabilete. Rareori apare necesitatea de transfuzii de mas trombocitar i de administrare a corticosteroizilor.

De obicei, nu este necesar tratamentul. Sindromul hemoragie treptat dispare. In cazurile grave sunt indicate transfuziile de mas trombocitar. Pot fi administrai i corticosteroizii.

Tabloul clinic al hemofiliei Tabloul clinic. Toate formele de hemofilie se manifest analogic. n tabloul clinic predomin hemartrozele cu afectarea articulaiilor mari. Frecvent se dezvolt hematoame n esuturile moi (subcutanate, musculare), hematoame retro peritoneale. Mai rar se nregistreaz hemoragii nazale, hemoragii gastrointesti-nale. Periculoase sunt investigaiile chirurgicale i traumatismele dup care pot avea loc hemoragii abundente i de lung durat. n timpul naterii la copil se pot dezvolta cefalhematoame, hemoragii tardive din cordonul ombilical, hematoame subcutanate. Pe prim-plan se evideniaz hemartrozele, sursa de hemoragie fiind membrana sinovial. Cel mai frecvent se afecteaz articulaiile genunchiului, ta-locrurale i ulnare. Hemartroza acut se caracterizeaz prin dureri severe n - articulaie, care se mrete n volum, iar esuturile periarticulare sunt dureroase i calde la palpare. Artropatiile prezint afeciunea de baz i cea mai frecvent a hemofiliei care n mare msur invalidizeaz bolnavii. De menionat c modificrile patologice se dezvolt n toate componentele articulaiilor. Sufer esuturile moi periarticulare, se distruge cartilagiul, se dezvolt osteoporoza oaselor n jurul articulaiei. Hemoragia n articulaie iniiaz diferite mecanisme patogenetice care provoac componentele patologice ale artropatiilor. Aceste mecanisme de patogenie includ inflamaia posthemoragic, Trombocitopenia transimun autosensi-bilizarea, activarea fermenilor hondro- i osteolitici, Trombocitopenia transimun Aceast form de trombocitopenie se ntlnete la nou-nscuii formarea depunerilor de hemosiderin etc. Utilizarea care se nasc de la mame cu trombocitopenie autoimun. metodelor radiologice moderne a demonstrat c hemosiderina Trombocitopenia izoimuna.Principiile de tratament Anticorpii antitrombocitari ptrund n organismul ftului prin se depune nu numai pe membrana sinovial, dar i pe Trombocitopenia izoimun Trombocitopenia izoimun se dezvolt la nou-nscui n placent. La 34-75% din copiii nscui de la mame cu tromsuprafaa cartilagiului i n esutul periarticular. Hemosideroza legtur cu incompatibilitatea antigenilor trombocitari ai bocitopenie autoimun nemijlocit dup natere se micoreaz considerabil intensific procesul inflamator i modificrile copilului i mamei. Ea se ntlnete la un nou-nscut din 5 000 numrul de trom-bocite. Manifestrile clinice depind de gradul degenerative n esuturi, agravnd disfunc-ia de copii. Anticorpii antitrombocitari la mam pot aprea i n de trombocitopenie. In majoritatea cazurilor sindromul articulaiilor.Drept consecin a hemartrozelor repetate se cazurile de transfuzii de trombocite ale donatorului hemoragie nu se dezvolt, ns n analiza sngelui se dezvolt osteoartroz cu diminuarea funciei articulaiei i incompatibil cu structura antigenic a trombocitelor mamei. depisteaz trombocitopenie moderat. Dac numrul de atrofie muscular. Aceti anticorpi pot distruge trombocitele copilului. Sindromul trombocite este micorat considerabil, atunci apar peteii, Deseori sunt grave hematoamele subcutanate, musculare i hemoragie se manifest peste cteva ore dup natere. Sunt de- echimoze, mai rar hemoragii digestive i hemoragii cerebrale. retroperitoneale. n unele cazuri hematoamele conin 0,5 -3 1 scrise hemoragii gastrointestinale i cerebrale. Semnele hemoragice se dezvolt peste cteva ore sau peste 2- de snge cu anemizarea pacientului, cu compresiune i Numrul de trombocite este sczut deodat dup natere. n 3 zile dup natere. distrucia esuturilor adiacente i a vaselor sangvine ulterior cu unele cazuri el se normalizeaz peste 2-3 zile, dar poate s dezvoltarea necrozei esuturilor. In urma compresiunii nervilor rmn micorat timp de 2-3 sp tmni.Tratamentul are i muchilor apar paralizii, contracturi, atrofie muscular.

Hematoamele excesive n esuturile moi din regiunea cervical prezint pericol din cauza compresiunii i stenozrii cilor de respiraie pn la apariia asfixiei. Hematoamele se pot infecta. La 14-30% din pacieni se dezvolt hematurie care apare spontan sau dup traumatisme n regiunea lombar. Hematuria poate fi nsoit de dizurie, accese de colic renal. Hematuria cu recidive frecvente poate provoca i schimbri distructive n rinichi, amiloidoz, insuficien renal.Destul de masive sunt hemoragiile digestive care se observ de obicei la pacienii cu hemofilie n cazurile de boal ulceroas sau gastrite erozive.Excepionale sunt hemoragiile cerebrale i din mduva spinrii.Hemoragiile dup interveniile chirurgicale, inclusiv i cele postextracio-nale dentare, de obicei apar peste cteva ore dup operaie i pot fi severe. Nu se recomand de a efectua bolnavilor de hemofilie injecii intramusculare care pot provoca hematoame masive.Organele interne sunt fr modificri specifice.Gravitatea hemofiliei depinde de gradul de deficit al factorului respectiv de coagulare. Dac nivelul factorilor antihemofilici (VIII i IX) constituie de la 0 pn la 1 % se dezvolt forma foarte grav, de la 1 pn la 2% - forma grav, de la 2 pn la 5% - forma de gravitate medie, mai nalt de 5% - forma uoar, care se manifest dup intervenii chirurgicale.

suficient pentru jugularea hemoragiilor uoare, reieind din necesitatea de 10 UI la kg/mas n astfel de cazuri. Tratamentul cu crioplasm devine practic nereal n hemoragiile grave care prezint risc pentru via (hemoragii n sistemul nervos central, hematoame re-troperitoneale, retrofaringeale) cnd doza iniial a factorului VIII constituie 40-50 Ul/kg/mas. Cantitatea de crioplasm n prima zi pentru o persoan cu masa corpului de 60 kg la aceti bolnavi va fi de 8-9 1 n zi. Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a plasmei poate avea ea urmare o suprancrcare a circulaiei sangvine i dezvoltarea edemului pulmonar din cauza aciunii oncotice a albuminei coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie este preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o concentraie nalt a factorului VIII i puin albumin. Crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de dezvoltare a edemului pulmonar.Dintr-un litru de plasm pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale factorului VIII. Cei 8-9 l de plasm necesari pentru cazurile grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de crioprecipitat, volumul total al crora este de 960-1 000 ml. Astfel, crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de suprasolicitare a circulaiei sangvine.n tratamentul hemofiliei B se poate folosi nu numai crioplasm, dar i plasma nativ, Tratamentul Hemofiliei. Tratament. Metoda de baz de tratament al hemofiliei const deoarece factorul IX este stabil. Tot din aceste considerente n substituia factorului deficitar de coagulare.Factorul VIII transfuziile de plasm se efectueaz de 2 ori/zi n doza de 15este labil, activitatea lui se pstreaz numai n plasm proaspt 20 ml/kg/mas.Utilizarea crioplasmei i a erioprecipitatului congelat i n crioprecipitat.De menionat c tratamentul este nsoit de un ir de complicaii serioase care includ i transfuzional cu crioplasm nu poate fi apreciat ca optimal.n infeciile hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA primele zile de manifestri clinice acute (hemartroze, etc.),'formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII hematoame) ale hemofiliei A cantitatea de crioplasm i IX, reaciile constituie 30 ml/kg mas pe zi. Volumul total de plasm se alergice.Succesele obinute n transfuziologie au permis de a transfuzeaz n 4 prize, deoarece peste 6 ore dup transfuzie pregti preparate moderne pure care prezint concentrate ale activitatea factorului VIII se reduce considerabil. Transfuzia factorilor VIII, IX, utilizate pe larg n prezent n tratamentul trebuie efectuat n jet imediat dup dezghearea crioplasmei. hemofiliei. Aceste preparate sunt supuse unei duble inactivai n fiecare zi doza de plasm se determin n funcie de timpul a viruilor hemotransmisibili i nu prezint risc de infectare. de coagulare Lee-Wait. Normalizarea acestui indice are loc Sunt elaborate metode pentru determinarea dozei curative a cnd concentraia factorului VIII va fi mai nalt de 5%. Dup concentratelor factorilor VIU i IX. Doza necesar se normalizarea timpului de coagulare Lee-Wait eficacitatea calculeaz n funcie de gradul sngcrrii, de localizarea tratamentului se determin prin timpul parial de hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale.Concentratele tromboplastin activat.Pentru un pacient cu masa corpului de factorilor VIII i IX se folosesc i n scop de profilaxie a he 60 kg trebuie utilizate 1 800 ml de crioplasm. Acest volum de moragiilor, ndeosebi la pacienii cu forma grav a hemofiliei. crioplasm conine 540 UI ale factorului VIII - cantitate n aceste cazuri preparatul se administreaz cte 20-30 Ui/kg de 2 ori n sptmn. Concentratele factorilor VIII i IX

permit de a ncepe tratamentul foarte precoce n condiii casnice, asigurnd astfel minimalizarea volumului manifestrilor hemoragice cu ameliorarea considerabil a calitii vieii hemofilicilor. Concentratele acestor factori transform hemofilia din boal n mod de via. O situaie dificil n tratamentul hemofiliei se creeaz n cazurile de apariie a anticorpilor mpotriva factorilor VIII i IX cu dezvoltarea hemofiliei cu inhibitori. S-a constatat c la 5-15% din bolnavii de hemofilie A i la 1-3% de hemo-filie B se dezvolt inhibitori. Forma grav a hemofiliei se complic cu inhibitori, n unele ri n 21-53% din cazuri. Prezena inhibitorilor poate fi suspectat cnd este necesar o doz mare de concentrat al factorului respectiv de coagulare pentru a jugula hemoragia sau cnd bolnavul nu rspunde la tratament. In aceste situaii se folosesc doze de concentrat al factorilor VIII i IX care depesc titrul de inhibitor i creeaz cel puin un nuvel minimal de hemostaz.Eficacitate asigur i crioprecipitatul. S-a dovedit c crioprecipitatul, n afar de factorul VIII, fibrinogen, factorul Willebrand, factorul fibrinstabiliza-tor, conine n cantiti mici i ali factori de coagulare a sngelui, inclusiv i factorii VII i X. n legtur cu particularitile tehnologice de pregtire a crioprecipitatului o parte din factorii de coagulare se afl n form activ. Astfel, e posibil includerea mecanismelor de sunt de hemocoagulare. n afar de aceasta crioprecipitatul poate fi considerat i ca preparat al y-globulinelor pentru administrare intravenoas. Administrarea lui n doze mari presupune posibilitatea de aciune asupra sistemului de imunitate n particular de blocare a anticorpilor antiidiopatici.Exist i preparate (FEIBA TIM4), care conin n forma activ factorii II, VII, IX i X i realizeaz hemostaza preponderent pe calea extrinsec.O deosebit importan n tratamentul hemofiliei A i B cu inhibitori i aparine preparatului Novo-Seven (firma Novo Nordix, Danemarca) care conine factorul Vila. Preparatul, ocolind calea intrinsec, activeaz factorul X care transform fibrinogenul n fibrin, asigurnd astfel coagularea sngelui. Preparatul se administreaz intravenos. Este ambalat n flacoane n form de pulbere a cte 1, 2, 2,4 i 4,8 mg n flacon cu anexarea diluantului. Doza preparatului depinde de situaia clinic i variaz de la 6 pn la 120 ug/kg/mas. Intervalul dintre administrri n primele zile este de 2 -3 ore, ulterior de 4-12 ore.Exist i alte metode de tratament al hemofiliei cu inhibitori utilizate n complex cu preparatele antihemofilice. Ele se reduc la micorarea titrului de anticorpi i la diminuarea formrii lor mpotriva factorilor VIII i IX.

Micorarea titrului de inhibitori se obine prin plasmaferez, iar n scopul reducerii formrii anticorpilor se administreaz corticosteroizi sau se efectueaz tratament imuno-supresiv cu citostatice (Ciclofosfamid).Pentru a utiliza mai puin tratamentul transfuzional sau a-1 evita complet n cazurile posibile se elaboreaz i alte scheme de terapie a hemofiliei. Ele includ administrarea activatorilor nespecifici ai hemostazei i a remediilor antifibrinoli-tice. In prezent n corecia hemostazei la pacienii cu hemofilie A forma uoar se folosete pe larg analogul sintetic al vasopresinei Desmopresinul. Desmopre-sinul (DDAVP) pentru prima dat a fost sintetizat n calitate de hormon antidiu-retic. Structura lui chimic este l-dezamino-8-D-arginin-vasopresin. Preparatul n temei se folosete n tratamentul diabetului insipid.n anii 1974-1975 dou grupe tiinifice (Cash et al., 1974; Mannucci et al., 1975), independent una de alta, au constatat c infuzia DDAVP persoanelor sntoase majoreaz n plasma lor concentraia factorului VIII:C, factorului Wil lebrand i a activatorului tisular al plasminogenului (t -PA) fr a aciona asupra altor componente ale hemostazei. Mannucci cu coaut. (1977) primii au folosit efectul stimulator al DDAVP n tratamentul formei uoare i moderate a hemofiliei A i a bolii Willebrand. Concentraia acestor factori crete foarte repede, ceea ce poate fi posibil n urma eliberrii lor din rezervoarele endogene, dar nu a stimulrii sintezei lor. Se consider, c acest preparat contribuie la eliminarea factorilor de coagulare menionai din granulele celulelor endoteliale i din trombocite.Administrarea preparatului DDAVP trebuie limitat pn la o doz n zi nu mai mult de 3 zile la rnd pentru prevenirea epuizrii complete a rezerve lor factorului Willebrand. Exist forme medicamentoase ale preparatului de administrare intravenoas, subcutan i intranazal. Dup utilizarea intravenoas apogeul concentraiei factorului VIII i Willebrand se constat peste 30 min, intranazal - peste 60 min. Concentraia factorului VIII:C n plasm crete de 2 -6 ori, a factorului Willebrand - de 2-4 ori n comparaie cu nivelul iniial. Pacienii cu forma grav de hemofilie nu reacioneaz la acest preparat. Deoarece DDAVP stimuleaz i factorul t PA este raional de a administra concomitent inhibitori ai fibrinolizei.Preparatul DDAVP este produs de diferite firme. Firma Kedrion (Italia) produce acest preparat sub denumirea Emosint" pentru administrare intravenoas, intramuscular i subcutan n fiole a cte 4 u.g/0,5 ml, 20 p.g/lml, 40 ug/lml. n Federaia Rus se produce un analog al Vasopresinei Degliinamid-vasopresin, care se administreaz intranazal cte

1 ml o dat n zi timp de 3 zile.Dup cum a fost menionat, n calitate de alternativ a tratamentului trans-fuzional se folosesc i remediile antifibrinolitice. Din grupa acestor preparate pe larg se utilizeaz acidul aminocaproic i tranexamic, care blocheaz activatorii plasminogenului i parial inhib activitatea plasminei. Ele sunt contraindicate n cazurile de hematurie i tendin spre tromboz. Unul din derivatele acidului tranexamic este preparatul Exacyl (Frana), care se produce n pastile a cte 0,25 i 0,5 g i n soluie injectabil a cte 5 ml n fiole. Se administreaz cte 0,5-1,0 g de 34 ori n zi timp de 1 -3 zile.Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele negative ale hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5 -6 ore. Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic, majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice. Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica, endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv.Importante sunt i msurile de hemostaz local

care includ aplicaii de trombin i acid aminocaproic de 5%. Aceste msuri sunt indicate n hemoragii nazale sau hemoragii dentare postextracionale.La pacienii cu hematurie se recomand de a folosi crioprecipitat n doze mari sau concentratele factorilor VIII i IX i Prednisolon (20 -30 mg/zi). Pred-nisolonul n doze de 0,5-1 mg/kg/zi pe o perioad de 3-4 zile se folosete i n manifestrile articulare, hematoame, hemoragii postextracionale dentare. In tratamentul hemofiliei se folosete i radioterapia n doze de 2,5-5 Gy la hemartrozele acute, pn la 5-10 Gy n osteoartroza cronic.O deosebit importan au msurile de profilaxie a traumatismelor, organizarea unei ngrijiri optime la cree i cmine speciale (cu amenajri netrauma tizante) a copiilor cu vrsta cuprins ntre 1 i 6 ani, pregtirea pentru coal i orientarea profesional adecvat a copilului mai mare, bolnavul fiind ndrumat spre alegerea profesiei fr risc de traumatisme i fr solicitare fizic excesiv (bibliotecar, desenator, traductor, fotograf, ceasornic etc).O msur profilactic radical constituie examenul genetic cu indicaia de ntrerupere a sarcinilor cu risc sporit de hemofilie. Tablocul Clinic al bolii Willerbrand Tabloul clinic. Sindromul hemoragie la pacienii cu boala von Willebrand de obicei este moderat exprimat i se manifest preponderent prin hemoragii de tip microcirculator. Primele dou tipuri ale bolii von Willebrand se caracterizeaz prin evoluie clinic de gravitate medie-grav. Sindromul hemoragie se dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via i se manifest prin hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale, renale (hematurie). La femei menstrele evolueaz prin menoragii. La o parte de bolnavi se observ forme uoare i subclinice. Acutizrile hemoragice se repet de cteva ori pe an. Hemoragiile apar dup extracia dentar i dup alte intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartro-zele, spre deosebire de hemofilie, sunt rare. Cea mai grav evoluie clinic se observ la pacienii cu tipul III al bolii von Willebrand. Hemoragiile nazale recidiveaz frecvent, sunt abundente i cauzeaz dezvoltarea anemiei fierodeficitare. La femei menstruaiile sunt abundente. Uor se dezvolt peteii i echimoze. Organele interne nu sufer modificri specifice

Tratamentul bolii Willebrand Tratament. Metoda de baz n tratamentul bolii von Willebrand const n corecia deficitului factorului von Willebrand din plasm. Tradiional, n acest scop se utilizeaz crioplasma i crioprecipitatul care conine toate formele mole culare ale factorului von Willebrand. Este preferat crioprecipitatul care conine factorul von Willebrand de 10 or i mai mult dect n crioplasma. Durata circulaiei factorului von Willebrand este mai mare dect cea a factorului VIII:C i de aceea crioplasma i crioprecipitatul pacienilor cu boala von Willebrand se transfuzeaz mai rar i n cantiti mai mici. ns crioplasma i crioprecipitatul prezint risc de transmitere a infeciilor hemotransmisibile (hepatitele virale, SIDA etc). Pacienii cu boala von Willebrand nu reacioneaz n acelai mod la tratamentul de substituire. Bolnavii cu tipurile I i II n 56% din cazuri necesit tratament transfuzional cu concentratul factorului VIII, iar cei cu tipul III - n 100% din cazuri. Pentru tratamentul chirurgical pe fond de boala von Willebrand tipul III doza factorului VIII se calculeaz ca i la hemofilie. n timpul operaiei se utilizeaz doza de 50 Ul/kg/zi, n perioada postoperatorie - doza de 20 Ul/kg/zi. n prezent exist concentrate ale factorilor de coagulare a sngelui dublu inactivai n privina viruilor sus-numii. O parte din aceste concentrate conin i factorul von Willebrand. Este vorba de preparatul Koate-DVI i Imunat. Eficacitatea clinic a acestor concentrate depinde de coninutul n ele a multimerilor cu mas molecular nalt. Doza necesar a preparatelor numite se determin analogic dozei pentru tratamentul hemofiliei. Aceste preparate sunt foarte costisitoare, din care cauz nu fiecare bolnav le poate procura. Pentru a utiliza mai puin tratament transfuzional sau pentru a 1 evita complet n cazurile posibile se elaboreaz metode alternative de tratament al bolii von Willebrand. Ele includ administrarea activatorilor nespecifici ai hemostazei i a remediilor antifibrinolitice. Din rndul activatorilor nespecifici ai hemostazei accentul se pune pe preparatul Desmopresin (DDAVP) sintetizat n calitate de hormon antidiuretic pentru utilizarea n tratamentul diabetului insipid. Structura chimic a preparatului este l dezamino-8-D-arginin-vasopresin. Se consider, c acest preparat contribuie la eliminarea factorului von Willebrand activ din celulele endoteliale i din trombocite. S-a dovedit c eficacitatea preparatului DDAVP se manifest numai la tipul I al bolii von Willebrand. Dozele acestui

preparat, durata tratamentului i cile de administrare coincid cu cele utilizate n tratamentul hemofiliei (vezi Tratamentul hemofiliei). Dup cum a fost menionat, n calitate de alternativ a tratamentului transfuzional se folosesc i remediile antifibrinolitice. Din grupa acestor preparate pe larg se folosesc acidul aminocaproic i tranexamic, care blocheaz activatorii plasminogenului i parial inhib activitatea plasminei. Ele sunt contraindicate n cazurile de hematurie. Unul din derivatele acidului tranexamic este preparatul Exacyl (Sanofi-Winthrop, Frana), care se produce n pastile a cte 0,25 i 0,5 g i n soluie injectabil a cte 5 ml n fiole. Se utilizeaz cte 0,5-1 g de 3-4 ori n zi timp de 1-3 zile. O eficacitate destul de pronunat a fost obinut n jugu larea menoragiilor, care a avut loc n termeni mici - n 2-3 zile fr utilizarea medicamentelor specifice. Totui, n majoritatea cazurilor n tratamentul hemostatic la pacienii cu beala von Willebrand, din pcate, se utilizeaz crioprecipitatul. Acest preparat permite de a asigura o hemostaz adecvat, ns durata tratamentului, comparativ cu concentratele factorului VIII, se mrete de 2 ori. Are prioritate tratamentul cu concentrate ale factorului VIII asociat cu activitatea factorului von Willebrand.

infeciile hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA etc.),'formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII i IX, reaciile alergice.Succesele obinute n transfuziologie au permis de a pregti preparate moderne pure care prezint concentrate ale factorilor VIII, IX, utilizate pe larg n prezent n tratamentul hemofiliei. Aceste preparate sunt supuse unei duble inactivai a viruilor hemotransmisibili i nu prezint risc de infectare. Sunt elaborate metode pentru determinarea dozei curative a concentratelor factorilor VIU i IX. Doza necesar se calculeaz n funcie de gradul sngcrrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale.

Tratamentul artropatiilor la bolnavii de hemofilie. Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea atriculaiilor se introduce Tratamentul transfuzional al hemofiliei Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a plasmei poate avea ea cont de consecinele negative ale hemosiderozei, se practic urmare o suprancrcare a circulaiei sangvine i dezvoltarea artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a edemului pulmonar din cauza aciunii oncotice a albuminei hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie este farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la concentraie nalt a factorului VIII i puin albumin. kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se Crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest tratament poate fi dezvoltare a edemului pulmonar.Dintr-un litru de plasm repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confir pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale mat clinic (diminuarea sindromului algic, majorarea factorului VIII. Cei 8-9 1 de plasm necesari pentru cazurile volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de crioprecipitat, hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de volumul total al crora este de 960-1 000 ml. Astfel, hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de substituie, a remediilor cu aciune imunosupresiv, evacuarea suprasolicitare a circulaiei sangvine.n tratamentul hemofiliei sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul B se poate folosi nu numai crioplasm, dar i plasma nativ, chelailor sporete considerabil eficacitatea tratamentului deoarece factorul IX este stabil. Tot din aceste considerente artropatiilor hemofilice. transfuziile de plasm se efectueaz de 2 ori/zi n doza de 15- Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a 20 ml/kg/mas.Utilizarea crioplasmei i a erioprecipitatului bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica, este nsoit de un ir de complicaii serioase care includ i endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia

chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv.

In tratamentul hemofiliei se folosete i radioterapia n doze de 2,5-5 Gy la hemartrozele acute, pn la 5-10 Gy n osteoartroza cronic.O deosebit importan au msurile de profilaxie a traumatismelor, organizarea unei ngrijiri optime la cree i cmine speciale (cu amenajri netrauma tizante) a

copiilor cu vrsta cuprins ntre 1 i 6 ani, pregtirea pentru coal i orientarea profesional adecvat a copilului mai mare, bolnavul fiind ndrumat spre alegerea profesiei fr risc de traumatisme i fr solicitare fizic excesiv