Obstetrica Ginecologie CURS 4

Sarcina normala si patologica Sarcina este starea fiziologica a femeii ajunsa la maturitate sexuala, prin care trupul si psihicul ei realizeaza armonia deplina, implinirea menirii sale biologice si sociale. Sarcina dureaza din momentul fecundatiei pana la expulzarea produsului de conceptie. Se numeste uterina (normala), cand oul se grefeaza si se dezvolta in cavitatea uterina, si extrauterina, cand grefarea se face in afara cavitatii uterine. Sarcina dureaza in medie 40 saptamani. Data probabila a nasterii se stabileste in raport cu data ultimei menstruatii. Diagnosticul de sarcin Obiective Date privind ! Diagnosticul clinic de sarcin" #n primul trimestru$ ! Determinarea c%t mai corect" a v%rstei gesta&ionale (elemente clinice 'i paraclinice)$ ! (impii obligatorii ai primei consulta&ii 'i supravegherea corect" a unei femei gravide$ ! )xamin"rile complementare obligatorii #n diagnosticul 'i supravegherea unei sarcini$ ! *uno'tin&ele necesare pentru a putea sf"tui gravida #n ceea ce prive'te modul s"u de via&" (somn, activitate profesional", via&" sexual", sport, medicamente, tutun, alcool, etc)$ ! +rincipii 'i modalit"&i de preg"tire psihologic" pentru na'tere. Prima consultaie - ,re ca scop - confirmarea st"rii de gesta&ie$ - calcularea datei probabile a na'terii$ - evaluarea factorilor de risc$ - stabilirea planului de supraveghere pe parcursul sarcinii$ - efectuarea unor examene paraclinice (cu caracter .sistematic. sau care sunt impuse de anumite patologii descoperite). ,ceast" consulta&ie este recomandata se efectua #nainte de /0 s"pt"m%ni de gesta&ie. *onsulta&ia va #ncepe #ntotdeauna cu anamnez", urmat" de examenul clinic 'i examenul ginecologic. Con irmarea strii de gestaie se ba!ea! pe" Amenoreea - este un semn prezumtiv de sarcin". )ste esen&ial s" se precizeze data exact" a ultimei menstrua&ii 'i caracterul ciclurilor$ Existena semnelor simpatice de sarcin: gre&uri, v"rs"turi matinale, sialoree, meteorism, constipa&ie, pola1iurie$ Sni: destin'i, turgescen&i, sensibili$ Inspecie: - modific"ri de colora&ie a tegumentelor 'i mucoaselor pigmentarea specific" riei (cloasma gravidica), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, colora&ia violacee a vulvei (semnul *had2ic1-3ac4uemier) 'i vaginului$

- modific"ri la nivelul s%nilor hiperpigmentarea areolei mamare, apari&ia areolei secundare, hipertrofia tuberculilor 5ontgomer6-5orgagni, re&ea venoas" 7aller evident". Tueul vaginal: eviden&iaz" modific"ri la nivelul uterului, acesta fiind m"rit #n volum, moale 'i globulos. Se pot decela anumite semne caracteristice uterului gravid
- semnul Tarnier: #n sarcin" colul uterin este #nmuiat$ #n afara sarcinii acesta are o consisten&" asem"n"toare cartilajului nazal$ - semnul Holzap el: consisten&a uterului #n sarcin" este moale, p"stoas" ceea ce permite .prinderea. sa u'oar" #ntre degetele examinatorului. 8n afara sarcinii, uterul are o consisten&" ferm", iar la tu'eul vaginal .fuge. de sub degete .ca un s%mbure de cirea'".$ - semnul !onnaire: consisten&a sc"zut" a uterului #n sarcin" permite compararea palp"rii uterului cu .#nfundarea degetelor #ntr-o bucat" de unt.$ - semnul "o#le-!udin: uterul gravid este m"rit de volum, iar forma sa #n primul trimestru de sarcin" este globuloas", astfel #nc%t umple fundurile de sac vaginale 'i poate fi palpat prin acestea$ - semnul Hegar: #nmuierea istmului permite la tu'eul bimanual apropierea degetelor vaginale, plasate #napoia colului, de cele abdominale$ - semnul $c%onald: ramolirea istmului permite flectarea u'oar" a corpului uterin pe col$ - semnul &iscace': #n cazul #n care nidarea oului are loc #n apropierea unui corn uterin, apare o asimetrie a corpului uterin.

A. Diagnosticul biologic al sarcinii - se bazeaz" pe detectarea gonadotrofinei corionice umane (7*9) produs" de sincitiotrofoblast. - $etodele calitative utilizeaz" reac&ia de inhibare a aglutin"rii hematiilor sau a articulelor de latex pe care s-a fixat #n prealabil 7*9 'i care sunt puse #n contact cu ser anti-7*9. :ezultatul pozitiv atest" absen&a 7*9-ului la concentra&ii mai mari de ;0<=8 'i nu absen&a lui total", ceea ce #nseamn" posibilitatea existen&ei unei sarcini incipiente. (estul trebuie repetat peste c%teva zile pentru a recunoa'te o sarcin" care era incert" #n momentul primei test"ri). ,cest test este simplu (utilizeaz" urina simpl"), rapid, ieftin 'i poate fi efectuat 'i de c"tre pacient". >u se folose'te #n diagnosticul sarcinii extrauterine. - $etode cantitative B. Examenul ecografic, efectuat transabdominal sau transvaginal permite diagnosticul de sarcin" #ncep%nd de la 4-0 s"pt"m%ni de amenoree (S,), termen la care sacul ovular devine vizibil intrauterin. ,cest examen va permite, #n afara confirm"rii - determinarea v%rstei gesta&ionale 'i a vitalit"&ii embrionare. - la 0 S, sacul gesta&ional are un diametru intern de aproximativ 0 mm$ - la ?-@ S, embrionul devine vizibil, iar vitalitatea sa este atestat" prin prezen&a activit"&ii cardiace$ - la A-B S, se pot observa mi'c"ri ale embrionului$ - la /0 S, embrionul are o lungime craniocaudal" de C0 mm. - (ot ecografic putem studia .calitatea oului. existen&a unei sarcini unice sau multiple, sarcina oprit" #n evolu&ie, ou clar genetic, nidare joas" a oului, mola hidatiform". - Da sf%r'itul primului trimestru poate fi efectuat un prim studiu ecografic morfologic al embrionului #n scopul depist"rii unor anomalii.

Diagnosticul de sarcin este incert c#nd" - femeia prezint" menstrua&ii neregulate sau nu poate preciza data ultimei menstrua&ii$ - a prezentat o s%ngerare care nu corespunde cu data la care ar fi trebuit s" survin" menstrua&ia$ - nu sunt prezente semnele simpatice de sarcin"$ - tu'eul vaginal neconcludent datorit" obezit"&ii, vaginismului sau lipsei de cooperare a pacientei. Dac diagnosticul de sarcin este po!itiv - Se va face /. E anamnez" metodic" 'i am"nun&it" care s" permit" #nc" de la prima consulta&ie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut - risc datorat terenului v%rsta pacientei (sub /A ani sau peste C0 de ani), talia (sub /,00 m), greutatea (ex. femeie obez", prezent%nd un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea #n v%rst"). - circumstan&e socio-economice prezint" risc crescut pacientele ce lucreaz" #n mediu toxic, ce efectueaz" munci fizice grele, prezint" condi&ii improprii de locuit$ - antecedente heredocolaterale (de exemplu prezen&a unor boli genetice #n familie)$ - antecedente obstetricale sarcina cu risc prezint" pacientele care au avut #n antecedente avorturi repetate, na'teri premature, copii n"scu&i mor&i, cu malforma&ii sau cu sechele psihomotorii$ - antecedente ginecologice risc crescut au pacientele ce au prezentat #n antecedente tratament pentru sterilitate, malforma&ii uterine, interven&ii chirurgicale pe corp sau col uterin$ - antecedente personale patologice hipertensiune arterial", patologie vascular", diabet zaharat, infec&ii urinare, afec&iuni care modific" dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioz"). ;. Se va calcula c%t mai exact posibil v%rsta sarcinii 'i data probabil" a na'terii. ,stfel la data primei zile a ultimului ciclu se vor ad"uga /0 zile 'i apoi B luni, ob&in%nd astfel data probabil" a na'terii. Durata unei sarcini este de ;A0 de zile F=-/0 zile. #n cazul unor cicluri neregulate, cu data incert" a fecundatiei sau #n cazul unor date anamnestice incerte, v%rsta gesta&ional" se va calcula corobor%nd examenul clinic cu examenul ecografic precoce. C. Se efectueaz" examenul clinic general pe aparate 'i sisteme urmat de examenul clinic obstetrical. 4. Se vor prescrie examin"ri complementare obligatorii determinarea grupului sangvin 'i a :h-ului$ hemograma$ glicemia$ analiza de urin" (glicozurie cantitativ" - la nevoie)$ serologia pentru sifilis, S8D,. ,lte examene pot fi recomandate, #n func&ie de caz serologia pentru rubeole 'i toxoplasmoz"$ hiperglicemia provocat" (#n cazul suspiciunii unui diabet)$ serologia hepatitei G$ tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu #n caz de v%rst" a femeii peste C0 de ani, antecedente familiale de anomalii cromosomiale)$ alte examin"ri impuse de o patologie preexistent" sarcinii.

0. Se vor acorda c%teva sfaturi utile gravidei - s" nu m"n%nce .pentru doi., dar regimul alimentar s" fie #mbog"&it, echilibrat #n glucide, lipide 'i proteine. *re'terea #n greutate pe parcursul #ntregii sarcini va fii de /0-/; 1g$ - s" evite munca fizic" grea, c"l"toriile lungi 'i oboseala excesiv"$ s" respecte orele de odihn"$ - #mbr"c"mintea 'i #nc"l&"mintea s" fie comode$ - va evita orice administrare de medicamente f"r" avizul medicului$ - se va recomanda participarea la cursurile organizate #n cadrul 'colii mamei Supraveg$erea sarcinii Dup" luarea #n eviden&", gravida va fi urm"rit" lunar p%n" #n luna a @-a, bilunar in lunile @ 'i A, apoi s"pt"m%nal #n luna a B-a. ,ceste consulta&ii au ca scop - verificarea bunei evolu&ii a sarcinii 'i absen&ei unei patologii. 8n cazul depist"rii unei patologii induse de sarcin" se va decide asupra terapiei de urmat$ - stabilirea datei concediului prenatal$ - preg"tirea #n vederea na'terii 'i a cre'terii nou-n"scutului$ - (n trimestrul II) #n afara datelor ob&inute #n primul trimestru, se vor urm"ri atent - cre'terea #n greutate 'i valorile tensiunii arteriale$ - examenul obstetrical va urm"ri #n"l&imea fundului uterin, circumferin&a abdominal", prezen&a b"t"ilor cordului fetal (din luna a 0-a), eventualele modific"ri decelabile la examenul cu valve sau tu'eul vaginal. +rin balotare abdominal" sau combinat" se pot percepe p"r&i mici fetale$ - este recomandat" efectuarea unei ecografii morfologice (la ;0 S,) pentru depistarea unor malforma&ii fetale$ - se vor repeta examin"rile curente de laborator (hemogram", glicemie, examenul urinei). - (n trimestrul III) se vor urm"ri - din anamnez" num"rul mi'c"rilor fetale active percepute de c"tre mam" #n decurs de o or", #n repaus$ - examenul clinic general 'i examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare. - se vor repeta analizele curente de laborator$ - examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetal" - efectu%nd biometria putem urm"ri cre'terea fetal"$ - se va aprecia prognosticul na'terii 'i locul unde aceasta va avea loc.

%odi icrile mor o uncionale ale organismului matern &n sarcin 5odific"rile fiziologice ale organismului matern survenite #n timpul st"rii de gesta&ie sunt #n str%ns" corela&ie cu statusul hormonal si cu cre'terea fetal". %odi icri generale - Creterea n greutate - #n medie cu /; 1g, aceast" cre'tere fiind legat" de greutatea f"tului, a placentei, a lichidului amniotic dar 'i de cantitatea de ap" extracelular" 'i de acumularea de &esut adipos. - Modificrile hematologice sunt foarte importante - volumul plasmatic la C4 S9 este de CA00 ml ceea ce seam"n" o cre'tere cu 40H (;?00 ml #n afara st"rii de gesta&ie), - sc"derea num"rului de hematii de la 4 milioane=mmC la C,@ milioane 'i o sc"dere a hematocritului de la 40H la C4H. Dimita inferioar" a hemoglobinei considerat" fiziologic" este /0,0 g= /00 ml. - cre'te num"rul de leucocite 'i IS7-ul. - concentra&ia fierului seric este cu C0H J dec%t normal. ,ceste modific"ri cresc capacitatea de transport a oxigenului cu aproximativ /AH. - cre'terea concentra&iei serice a majorit"&ii factorilor coagul"rii (I88, I888 8K, fibrinogen) 'i a diminu"rii activit"&ii fibrinolitice, ceea ce creaz" #n cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normal". De altfel este greu de definit starea de normalitate #n sarcin". >ormalul trebuie s" &in" cont de noul echilibru fiziologic ap"rut #n starea de gesta&ie. - Modificri metabolice - #n timpul sarcinii se observ" o cre'tere a metabolismului bazal, a ritmului cardiac, a volumului respirator, toate acestea #ncerc%nd s" se adapteze necesit"&ilor fetale. ,portul caloric necesar este estimat la ; 000 1cal=zi. - principala surs" de energie este glucoza, vom asista deci la o cre'tere a metabolismului hidratilor de carbon. 8ntre principalele mese nivelul glicemiei este men&inut prin neo-glucogenez", iar imediat dup" aportul alimentar men&inerea glicemiei necesit" un aport de insulina. ,ceast" suprasolicitare pancreatic" poate s" duc" la apari&ia diabetului gesta&ional. - Modificri cardio- asculare. - cre'terea volumului circulant cu hemodilu&ie. - debitul cardiac cre'te cu 40H prin cre'terea ejec&iei ventriculare. ,ceast" crestere se men&ine p%n" la termen - frecven&a cardiac" cre'te u'or (/0 - ;0 b"t"i=min). - la femeia normal" presiunea sistolic" 'i diastolic" #n prima jum"tate a sarcinii scade cu /0 -/0 mm 7g, dar progresiv pe m"sur" ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. *lasic se accept" ca valori superioare ale normalului A0 mm 7g pentru presiunea diastolic" 'i /40 mm 7g pentru cea sistolic". (ensiunea arterial" la femeia gravid" depinde foarte mult de postur", ea este mai mare #n pozi&ie vertical" sau 'ez%nd" dec%t #n decubit lateral sau dorsal. +e m"sur" ce sarcina avanseaz", uterul comprim" marile vase 'i #n special vena cav" inferioar" ceea ce determin" o diminuare a #ntoarcerii venoase 'i uneori apari&ia 'ocului postural c%nd femeia este #n decubit dorsal. +resiunea

venoas" periferic" este relativ mai mare #n membrele inferioare, consecin&" a comprim"rii marilor trunchiuri venoase. #n ultimul trimestru de sarcin" asist"m la o acumulare a unei importante cantit"&i de s%nge #n sistemul venos periferic 'i cu o destindere a acestor vase. +resiunea venoas" central" nu este modificat" de sarcin". 8n mod obi'nuit femeia #ns"rcinat" reac&ioneaz" la stres prin vasodilata&ie 'i aceasta datorit" modific"rilor hormonale legate de gesta&ie. - Modificri gastro-intestinale. - 8n primul trimestru de sarcin" at%ta timp c%t avem concentra&ii serice mari de 7*9 pot s" apar" gre&uri 'i v"rs"turi. - Datorit" efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare frecvent constipa&ia. - De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilit"&ii tractului intestinal 'i a tranzitului, ceea ce favorizeaz" cre'terea absor&iei intestinale. - :educerea motilit"&ii gastrice 'i relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei favorizeaz" refluxul gastro-esofagian cu apari&ia pirozisului. - A!aratul res!irator. - <terul apas" asupra diafragmului determin%nd ascensionarea lui ceea ce determin" schimbarea tipului de respira&ie din diafragmatic #n costal. - Lrecven&a respiratorie nu se modific". *apacitatea rezidual" 'i cea inspiratorie scad u'or. Debitul ventilator cre'te cu aproximativ 40H. - *onsumul de oxigen la femeia gravid" cre'te cu aproximativ /0H. - *re'terea ventila&iei determin" o sc"dere a concentra&iei #n gaz carbonic 'i deci asist"m la o hipocapnie fiziologic". - A!aratui renal. - ,natomic exist" o dilatare caracteristic" a bazinetelor 'i ureterelor, fapt datorat at%t compresiunii exercitate de uterul gravid c%t 'i modific"rilor hormonale. Dilatarea c"ilor urinare determin" o staz" urinar" cresc%nd riscul infec&iilor. - *"tre sf%r'itul sarcinii datorit" compresiei vezicale cu diminuarea capacit"&ii sale duce la apari&ia pola1iuriei. - Debitul sanguin renal cre'te #n sarcin" cu ;0 - C0H la fel 'i filtrarea glomerular". De'i are loc o reabsor&ie crescut" a apei 'i a electroli&ilor debitul urinar nu se schimb". Liltrarea glomerular" are o cre'tere mai marcat" dec%t cre'terea fluxului plasmatic. Scade valoarea seric" a creatininei 'i a acidului uric. - 5etabolismul apei 'i sodiului bilan&ul sodiului este pozitiv, are loc o reten&ie fiziologic" de 000 p%n" la B00 m)4, cantitate necesar" constituirii unui capital hidrosodat indispensabil cre'terii volemice specifice sarcinii normale. *re'terea filtr"rii glomerulare impune o resor&ie tubular" crescut" a sodiului. *re'terea concentra&iei sodiului sanguin determin" o important" reten&ie hidric". - Modificrile sistemului ner os. 8n timpul gravidit"&ii exist" o reactivitate special" #n corela&iile dintre sistemul simpatic 'i parasimpatic. *%nd componenta vegetativ" se afl" #ntr-o stare de mare variabilitate apar manifest"ri de alternan&" a colora&iei fe&ii, cu apari&ia mai u'oar" a fenomenelor dermografice. - "sihicul - #n sarcin" pot apare uneori devieri afective #n comportamentul gravidei, manifest"rile se explic" printr-o predominan&" subcortical" 'i anume #n trimestrul 8, una vagal", iar #n trimestrul 888, una simpatic". (rimestrul 88 se caracterizeaz" printr-o perioad" de echilibru cortico-subcortical. Lrica, teama, ne#ncrederea #n evolu&ia unei

sarcini, 'i mai ales a travaliului, constituie o component" negativ" de prim ordin #n modificarea psihicului. +sihoprofilaxia organizat" 'i extemporanee este #n m"sur" s" influen&eze #n bine labilitatea psihic". - #landa mamar. Dezvoltarea glandei mamare #n sarcin" st" sub dependen&a ovarelor 'i hipofizei. 5odificarile constau #ntr-un proces de hiperplazie glandular", iar #n ultima parte a sarcinii, modific"rile sunt dominate de procesele secretorii. :e&eaua 7aller se dezvolt" foarte precoce. *analele galactofore se multiplic", iar lobii 'i lobulii #'i m"resc volumul. )piteliul secretor al acinilor sufer" modific"ri active prin multiplicare. 8nc" din luna a lll-a de sarcin", prin expresia glandei, poate ap"rea un lichid galben opac, lichid ce se apropie de compozi&ia serului sanguin, numit colostru. Secre&ia lactat" r"m%ne sub dependen&a hormonului mamogen, secretat de hipofiz", 'i care apare sub influen&a activit"&ii estrogenilor 'i progesteronului. Edat" cu na'terea, secre&ia de colostru este #nlocuit" cu secre&ia lactat", produs" de hormonul hipofizei anterioare, prolactina. - $istemul osteo-articular. Sub influen&a hiperemiei 'i infiltra&iei seroase are loc o ramolire a fibrocartilajelor articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articula&iilor bazinului 'i a membranelor sinoviale, de unde rezult" o relaxare a acestor articula&ii. Da nivelul simfizei pubiene se poate constata chiar o u'oar" #ndep"rtare a arcului simfizar, mai ales #n timpul na'terii. Se mai constat", de asemenea, o oarecare mobilitate #n articula&iile bazinului. <nii autori sus&in c" aceste modific"ri osteoarticulare stau sub dependen&a unui hormon special denumit .relaxin".. - "ielea i %esutul subcutanat. 8n timpul sarcinii exist" o tendin&" de pigmentare a unor regiuni ale pielii (fa&a, zona areolar" mamar", linia alb", regiunea organelor genitale externe). +igmenta&ia dispare treptat #n l"uzie. 8n regiunea abdomenului apar cu v%rsta sarcinii, uneori, o serie de strii roze la primipare 'i albe - sidefii la multipare M vergeturi, care sunt consecin&a hiperfunc&iei hipofizare 'i a glandelor suprarenale sau se datoresc unor simple fenomene de alterare a elastinei din derm. Nesutul subcutanat apare mai infiltrat #n sarcin" din cauza reten&iei de ap" 'i cloruri. 9landele sudoripare ca 'i cele sebacee devin mai active #n graviditate. %odi icri locale - A!aratul genital. <terul #'i modific" fundamental structura lui anatomic", histologic" 'i capacit"&ile func&ionale. )l se dezvolt" rapid ca un organ de protec&ie 'i nutri&ie a produsului de concep&ie. *re'terea musculaturii uterine nu este un proces unitar. Se poate distinge o hipertrofie, o hiperplazie 'i o metaplazie a elementelor musculare. *re'terea uterin" se face f"r" ca presiunea interioar" sau cea a pere&ilor uterini s" sufere modific"ri. ,cest fenomen de cre'tere 'i adaptare la con&inut are loc #n toate elementele arhitectonice ca musculatur", vase sanguine, limfatice, &esut conjunctiv. - Da sf%r'itul sarcinii uterul are urm"toarele dimensiuni C; - C4 cm #n"l&ime, ;4 cm diametru transversal 'i ;0 -;; cm diametru antero-posterior. *apacitatea uterin" cre'te de la 4 - 0 ml la 4 - 0 l. 9reutatea uterului cre'te #n sarcin" de la 00 - 00 gr la / 000 - / ;00 gr. +rocesul de dezvoltare a musculaturii uterine intereseaz" #n primul r%nd, segmentul superior, care reprezint" partea activ" a uterului #n mecanismul travaliului 'i #n al doilea r%nd, segmentul inferior, care este mult mai sub&ire 'i reprezint" partea pasiv" #n timpul na'terii. - 5odific"ri importante au loc 'i la nivelul colului uterin care #'i schimb" forma,

devine conic, #'i modific" consisten&a, se ramole'te, fapt ce constituie un criteriu de apreciere a existen&ei unei sarcini. - Da nivelul anexelor uterului are loc un proces de hipertrofie a ligamentelor, care devin foarte laxe, iar trompele se alungesc devenind sinoase. - Da nivelul vaginului are loc un proces de hipertrofie a tunicii musculare #nso&it de o inhibi&ie foarte pronun&at". *ircula&ia la nivelul acestui segment se dezvolt" propor&ional. 'titudinea (i acomodarea tului in uter De la #nceputul dezvolt"rii sale, f"tul st" #ndoit #n planul s"u ventral 'i pe m"sur" ce sarcina progreseaz", el st" tot mai ghemuit. 8n ultimele luni, atitudinea f"tului este urm"toarea capul flectat pe torace, trunchiul curbat #nainte, bra&ele de-a lungul toracelui, antebra&ele #ncruci'ate pe piept, coapsele flectate pe abdomen, gambele pe coapse 'i picioarele pe gambe. +rin aceast" atitudine f"tul este redus la minimum de volum 'i seam"n" cu un ovoid a c"rui extremitate mare este reprezentat" de pelvis 'i membrele inferioare, iar extremitatea mic", de cap. Situa&ia f"tului #n uter este dependent" de o serie de factori, dintre care cei mai importan&i sunt - dezvoltarea uterului (forma 'i tonicitatea)$ - volumul fetal$ - cantitatea de lichid amniotic$ - inser&ia placentei$ - lungimea cordonului ombilical. - 8n primele trei - patru luni f"tul este mic, #noat" #ntr-o cantitate mare de lichid amniotic, este foarte mobil 'i #'i schimb" foarte u'or pozi&ia. ,cestea caracterizeaz" atitudinea indiferent". - 8ntre luna a I-a 'i luna a I88-a orientarea este dependent" at%t de dezvoltarea fatului c%t 'i de cantitatea de lichid amniotic care r"m%ne constant" (000 - ?00 ml), dar ins" #n raport cu volumul fetal. 8n aceast" perioad" f"tul cre'te, predomin%nd extremitatea cefalic" 'i astfel, segmentele cele mai voluminoase se vor orienta spre zonele cele mai #nc"p"toare ale uterului, deci capul va fi la fundul uterului. ,ceasta define'te orientarea provizorie a f"tului. - 8ncep%nd din luna a I88-a, f"tul se dezvolt" 'i mai mult, ritmul de cre'tere fetal fiind mai rapid dec%t cre'terea uterului si a lichidului amniotic. L"tul va avea aspectul unui ovoid cu doi poli, polul pelvian la fundul uterului 'i craniul ia nivelul str%mtorii superioare. ,ceasta va fi orientarea definitiv". *ulbuta reprezinta intoarcerea fatului in pozitie definitiva. Sarcina cu risc obstetrical crescut +rima consulta&ie medical" este cea mai important". Dou" treimi din sarcinile cu risc crescut pot fi identificate prin simpla anamnez". *"utarea cu meticulozitate a antecedentelor personale fiziologice 'i patologice in cursul consulta&iei vor permite o planificare a supravegherii sarcinii #n m"sur" s" evite evolutia nefavorabila ulterioara. *ele mai multe elemente care amenin&" s"n"tatea mamei si copilului sunt de origine socio O economic". S"r"cia, lipsa de educa&ie pot fi cauza unei alimenta&ii

deficitare #n timpul sarcinii, dar pot crea 'i condi&iile apari&iei unei sarcini nea'teptate sau nedorite. De la prima consulta&ie trebuie s" determin"m cu precizie starea de nutri&ie a pacientei$ o stare de denutri&ie cre'te riscul apari&iei unui f"t cu greutate mic" la na'tere J ;,0 1g) fapt ce se asociaz" cu o cre'tere a morbidit"&ii 'i mortalit"&ii neonatale. Lumatul (mai mult de /0 &ig"ri pe zi) face parte din riscurile nutri&ionale, tot aici #ncadr%ndusi utilizarea b"uturilor alcoolice. <tilizarea cronic" sau excesiv" a alcoolului contribuie la alterarea dezvolt"rii fetale. >u trebuie sc"pat" din vedere eventualitatea unor tratamente medicametoase cu sau f"r" prescrip&ie medical" (chiar 'i vitamine, aspirin", antiacide, etc). ,ceasta ne va permite evalu"m eventuala tendin&" de automedica&ie 'i s" detect"m eventualele abuzuri. ,v%nd #n vedere prevalenta bolilor veneriene la tinerele fete, indiferent de nivelul social, va trebui #ntrebat" pacienta #n leg"tur" cu eventuale tratamente pentru boli cu transmitere sexual". Dac" #n antecedentele femeii exist" o infec&ie cu *hlam6dia exist" pericolul conjunctivitei 'i a pneumoniei la nou n"scut. Dac" #n antecedentele femeii vom g"si un herpes genital pentru protec&ia f"tului impotriva contamin"rii herpetice #n timpul trecerii sale prin c"ile genitale se prefer" na'terea prin opera&ie cezarian". *a 'i herpesul simplex, 'i citomegalovirusul #n cadrul unei infec&ii latente reactivat" cu ocazia sarcinii poate infecta f"tul. 8nfec&ia matern" cu citomegalovirus primar" sau cronic" poate perturba grav dezvoltarea fetal" 'i poate fi cauza etiologic" a unor leziuni cerebrale, a #nt%rzierii mintale, a unor afec&iuni hepatice, paraliziei cerebrale, a unor tulbur"ri oculare 'i auditive, a malforma&iilor cardiace sau a microcefaliei fetale. Sarcina survenit" la fete cu v%rst" de sub /? ani este #n mod special considerat" sarcin" cu mare risc deoarece la aceast" v%rst" organismul este insuficient dezvoltat, neput%nd s" asigure nevoile necesare cre'terii 'i dezvolt"rii at%t mamei c%t 'i f"tului. 8n acela'i timp prin lipsa de maturitate psiho - emo&ional" exist" mari 'anse ca pacienta sa nu respecte #n totalitate indica&iile medicale. +e de alt" parte tot o sarcin" cu risc este cea la femeile de peste C0 de ani. Iiitoarea mam" este predispus" a avea afectiune medical" care s" necesite o supraveghere particular" #n timpul sarcinii.)xista de asemenea riscul crescut de a se na'te un copil cu trisomie ;/. Da femeile #n v%rst" vom g"si mai des afec&iuni ginecologice care pot influen&a sarcina (fibromul uterin). 'ntecedente personale patologice (medicale) *unoa'terea cu exactitate a antecedentelor medicale va permite prevenirea unor complica&ii poten&iale. Dac" tat"l este purt"torul unei anomalii genetice se va discuta cu cuplul. +entru a exclude sindromul Do2n este indicat" o amniocentez" la toate femeile de peste C0 de ani. Dac" pacienta este :h negativ 'i so&ul este :h pozitiv va trebui s" ne inform"m despre sarcinile anterioare de felul cum au evoluat 'i cum s-au terminat, vor trebui c"utate toate posibilit"&ile teoretice de sensibilizare :hesus materne, va trebui ini&iat" o supraveghere activ" a sarcinii (dozare anticorpi, ecografie, amnioscopie) 'i se va explica mamei posibilitatea apari&iei necesit"&ii unei na'teri provocate #nainte de termen. Se vor c"uta toate bolile sistemice sau tulbur"rile metabolice care pot afecta

dezvoltarea fetal". Lunc&ia renal" - prezen&a #n antecedente a infec&iilor urinare prezint" un risc #n timpul sarcinii, dar #n acela'i timp ele pot indica o perfuzie uterin" deficitar". :ecidiva unei pielonefrite acute #n timpul sarcinii se poate complica cu 'ocul septic. 7ipertensiunea arterial" cronic" este un risc deosebit #n sarcin" 'i cre'te riscul apari&iei eclampsiei sau a preeclampsiei. *hiar 'i la o pacient" normotensiv" vor trebui c"utate #n antecedentele familiale eventuale predispozi&ii de a dezvolta hipertensiune cu at%t mai mult dac" pacienta noastr" este #n v%rst" sau obez". E hipertensiune arterial" care se manifest" #n timpul sarcinii poate s" fie datorat" unei afec&iuni renale sau cardiace preexistente sarcinii sau a unui diabet necunoscut. Ior trebui c"utate antecedentele cardiace 'i #n special cele datorate reumatismului articular acut. Dac" putem considera c" afec&iunile cardiace 'i malforma&iile cardiace bine tolerate 'i necomplicate reprezint" un risc u'or #n timpul sarcinii din contr", stenoza mitral", coarcta&ia, cardiomiopatiile sunt factori de risc considerabili. Da fel 'i protezele valvulare. Se va c"uta hipertensiunea pulmonar" primitiv", se 'tie c" ea este grevat" de o mortalitate matern" de 00H. ,ntecedentele hematologice vor fi judecate &in%ndu-se cont de cre'terea volumului sanguin care se va produce #n timpul sarcinii 'i de cantitatea de s%nge pe care ne a'tept"m s" o piard" la na'tere. Se vor c"uta eventualele tromboze vasculare, deoarece exist" riscul recidivei #n sarcin" 'i a unei embolii dup" na'tere. ,ceea'i importan&" trebuie acordat" antecedentelor digestive, tiroidiene 'i neurologice. :eactivarea #n timpul sarcinii a unei colite, a bolii ulceroase, poate s" duc" la dezechilibre nutri&ionale 'i de aici la apari&ia unui copil cu greutate mic" la na'tere. +acientele hipotiroidiene necesit" uneori fie ini&ierea, fie adaptarea terapiei perioadei de gesta&ie. Dintre afec&iunile neurologice ne vom interesa #n mod special de epilepsie. ,ntiepilepticele pot fi teratogene astfel c" terapia poate fi adaptat". Se vor lua informa&ii despre toate bolile infec&ioase. 'ntecedentele obstetricale (i ginecologice ,ntecedentele obstetricale 'i ginecologice constituie un factor determinant #n prognosticul unei sarcini. Descoperirea #n anamnez" a unei sarcini anterioare anormale avorturi in repetitie, avorturi spontane, poate uneori s" ne ajute #n g"sirea unei afec&iuni medicale care nu a fost diagnosticat". Dac" aceste avorturi #n repeti&ie au survenit #n primul trimestru, ele pot fi explicate #n /0 -/0H cazuri prin anomalii cromozomiale 'i #ntr-un procentaj asem"n"tor prin malforma&ii uterine. ,vorturile din cel de-al doilea trimestru pot fi cauza unei malforma&ii uterine sau unei insuficien&e cervico - istmice. ,lte antecedente patologice semnificative sarcini anterioare cu iminen&" de na'tere prematur" sau cu na'tere prematur" (cauze malforma&ii uterine$ ruptura prematur" de membrane$ iritarea peretelui uterin de o cauz" infec&ioas" local"). 8n ceea ce prive'te ultima menstrua&ie va trebui s" ne inform"m nu numai asupra prezentei acesteia, dar 'i #n general asupra caracterului ciclurilor menstruale.

(oate aceste incidente anterioare au tendin&a de a se repeta, o anamnez" complet" a antecedentelor poate s" fie cel mai bun mijloc de a preveni repetarea lor 'i a duce la termen sarcina #n curs. Complicatiile sarcinii )emoragiile din primul trimestru de sarcin" - ,vortul spontan - Goala trofoblastic" - Sarcina ectopic" )emoragiile din a doua *umtate a sarcinii" - +lacenta praevia - Dezlipirea prematur" de placent" normal inserat" (D.+.+.>.8.) ,lte cauze - :uptura uterin" - 7emoragia cervical" sau vaginala - :uptura unui vas praevia )ipertensiunea arterial &n sarcin - valori ale (, /40= B0 mm7g. sau o cre'tere a tensiunii arteriale diastolice cu cel pu&in /0 mm7g 'i tensiunii arteriale sistolice cu cel pu&in C0 mm7g, valori #nregistrate de ; ori la intervale de ? sau mai multe ore$ - complic" ?-;0H din sarcini$ figureaz" printre primele 4 cauze de mortalitate matern" sau perinatal"$ - hipertensiunea arterial" poate fi expresia unei afec&iuni preexistente sarcinii (#n C0H) sau un semn al dezvolt"rii unui sindrom de preeclampsie=eclampsie (@0H)$ recunoa'terea precoce a bolii 'i o conduit" adecvat" fa&" de sarcin" poate ameliora prognosticul matern 'i fetal. Preeclampsia - afec&iune multisistemic" ce se dezvolt" dup" s"pt"m%na ;0-a de sarcin"$ - recunoscut" clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial" diastolic" B0 mm7g asociat" cu proteinurie 'i=sau edem$ - apare de obicei la primipare (femei la prima sarcina) f"r" afec&iuni vasculare sau renale preexistente (7(, cronic", diabet, afec&iuni renale cronice)$ - evolu&ia este de la cea cu complica&ii grave (sindrom 7)DD+ - )emol6tic anemia, +levated ,iver enz6mes, ,o2 Platelet count ), distrofia gr"soas" acut" hepatic" de sarcin", eclampsia) p%n" la vindecare f"r" sechele dup" na'tere$ - de obicei nu recidiveaz" la sarcinile urm"toare. +clampsia )ste definit" prin apari&ia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afec&iune neurologic" anterioar" precum epilepsia 'i care survin la o gravid" cu semne clinice de preeclampsie. #n ;0H din cazuri survine la valoarea (, J /40= B0 mm 7g.

)-' cronic (i sarcina 7ipertensiunea cronic" se define'te prin existen&a unei (, /40=B0 mm7g, la o sarcin" #nainte de ;0 s"pt"m%ni 'i persisten&a ei dup" 4; zile postpartum. :ecunoa'terea ei este uneori dificil" din cauza sc"derii fiziologice a presiunii arteriale #n sarcin", #n trimestrul 88, c%nd pacienta se prezint" ca o normotensiv" pentru o bun" parte din timpul sarcinii. .a(terea distocic >a'terea sau travaliul distocic se caracterizeaz" prin prezen&a sau apari&ia unor anomalii care tulbur" sau #mpiedic" desf"'urarea normal" a travaliului, put%nd pune #n pericol s"n"tatea 'i=sau via&a parturientei sau a f"tului. Distociile se #mpart #n dou" mari categorii - Distocii dinamice - (ulbur"rile de contractilitate uterin" ! ,nomalii de frecven&", durat", intensitate. ! ,nomalii de tonus uterin. ! Dis1inezii uterine (contractilitate nesistematizat"). - Distocii mecanice ! Distocii osoase - sunt distocii mecanice 'i rezult" din deforma&ii ale scheletului pelvian care pun #n condi&ii dificile 'i nefavorabile travaliul. ! Distocii de p"r&i moi - +"r&ile moi ale canalului pelvi - genital se constituie uneori #n adev"rate obstacole #n progresiunea f"tului. ! Distocii de origine fetal" - )xcesul de volum fetal (reprezentat de macrosomia fetai", hidrocefalie, tumori 'i malforma&ii fetale, sarcina multipl") 'i prezenta&iile vicioase - Distocii cauzate de anexeie fetale (placent", cordon ombilical, membrane corioamniotice 'i lichid amniotic). 'lte complicatii ale sarcinii" - (raumatismul obstetrical fetal - Suferin&a fetal" - #nt%rzierea de cre'tere fetal" intrauterin" - >a'terea prematur" - :uperea prematur" de membrane - Sarcina prelungit" - 8zoimuniz"rile feto-materne - Diabetul zaharat 'i sarcina - Golile asociate sarcinii cardiace, renale, infec&ioase, respiratorii, digestive, hematologice - 5oartea f"tului #n uter

/ibliogra ie Llorin Stamatian Ebstetrica si ginecologie, )d. )chinox, *luj->apoca, ;00C