Sunteți pe pagina 1din 80

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida

POLIARTRITA REUMATOIDA Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica evolutiva,este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ proliferativa a sinovialei articulare!Ea se e"prima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de unde si numele de poliartrita! ETIOLOGIE #auza poliartritei reumatoide este necunoscuta! $recventa mai mare a bolii la femei ridica problema rolului factorilor endocrini in %eneza suferintei!$emeile care au purtat o sarcina au o susceptibilitate mai mica de a face boala!De asemenea in timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse! $actorii a%resori sunt socotiti a fi e"o%eni si endo%eni!Intre factorii de mediu,cei mai importanti si mai discutati sunt cei infectiosi!Microor%anismele implicate in etiolo%ia poliartritei reumatoide sunt multiple,dar pentru nici unul dintre ele nu s au adus ar%umente convin%atoare,desi cu unii dintre ei s a reusit inducerea e"perimentala a bolii! In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, mico plasma,virusuri! MANIFESTARI LINI E La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate %asi un eveniment care sa fie interpretat ca elementul declansator al suferintei!#el mai des se intalnesc stresul emotional,e"puneri la fri%,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biolo%ice! De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se e"tinde si la altele!Ea este e"presia inflamatiei sinovialei!Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele& Redoare articulara matinala prelun%ita' Poliartral%ii episodice'

Tumefieri articulare' Mial%ii,slabiciune musculara in special la umeri' Oboseala' Pierdere ponderala' )tare de disconfort! Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate! Instalarea, cel mai deseori, este %radata, ea facandu se in luni, mai rar in ani!Debutul acut ,fulminant,nu este frecvent'cand se produce,el apare mai ales la copil!Evolutia suferintei locale este uneori destul de rapida,iar cand se adau%a febra si*sau pierderea ponderala , orientarea dia%nostica este mai usoara!Dintre elementele clinice caracteristice debutului,o mare valoare dia%nostica o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalan%iene distale! Artritele au anumite particularitati topo%rafice! Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, %enunc+ii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala!$aptul ca sinovita este considerata elementul +eie al suferintei,face ca articulatiile cu sinoviala mare si*sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate!Distructia cartila,ului,afectarea osului,inflamatia capsulei si a tendoanelor,impreuna cu presiunile mecanice si tractiunile tendinoase nefiziolo%ice determinate de eroziunile e"centrice ale suportului solid,duc la deformari osteoarticulare! La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalan%iene pro"imale,fapt care da articulatiei un aspect fusiform!Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul bolii!Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie!Deseori sunt prinse simultan si simetric articulatiile metacarpofalan%iene!In timp,distructia osteocartila%inoasa , la"itatea articu lara , modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor-forma in M,in .butoniera/,deviatie ulnara0!$orma in .butoniera/ este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului e"tensorului comun al de%etelor la locul de insertie al acestuiape cea de a doua falan%a!Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte!)imultan se pierde capacitatea de pre+ensiune di%ito palmara!Articulatiile interfalan%ienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate!

)inovita cotului este intalnita frecvent!Prin e"sudantul articular miscarea de e"tensie este mult limitata!Tarziu si rar se produc eroziuni ma,ore cartila%inoase! Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu! Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mainii!)unt afectate mai ales articulatiile metatarsofalan%iene! Eroziunile cartila,elor si deformarile articulare consecutive determina %reuta te la mers!In acelasi timp presiunea e"ercitata de %reutatea corporala este redistribuita nefiziolo%ic pe suprafata talpii,ceea ce duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil!Dintre articulatiile tarsului cea astra%alo calcaneana si cea astra%alo scafoidiana sunt interesate mai des!Alaturi de afectarea %leznelor data de eroziunile cartila%inoase, tenosino vitele retromaleolare e"terne si interne participa la inducerea unui mers instabil!Destul de des se produce bursita retrocalcaneana! 2enunc+ii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput e"suda tiva si apoi proliferativa!Eroziunile cartila%inoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica! Artrita soldului -co"ita0 nu este frecventa!Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers! Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara!#and se produce, se%mentul cervical sufera cel mai des!Inflamatia micii burse care se re%aseste intre a"is si li%amentul transvers poate determina sublu"atii in articulatia atlanto a"oidiana! Durerile cervicale inalte si mai ales cele cervico occipitale pot su%era aceasta bursita!Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales intre vertebrele #3,#4,#5 si poate fi cauza de spondilolistezis! Artrita temporo mandibulara este frecventa,dar rareori este %rava impiedicand alimentarea!Intre reduse! Desi este o boala predominant articulara,in timpul evolutiei ei se pot intalni si manifestari e"traarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo citare -uneori or%anizate in noduli0 si*sau de procese vasculitice!Aceste modificari +istopatolo%ice pot avea articulatiile interesate cel mai rar se numara cele cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita e"isten tei unei sinoviale

localozari variate si produc o simptomatolo%ie clinica specifica or%anului afectat!6u intotdeauna insa prezenta de leziuni +istolo%ice are o e"presie clinica corespunzatoare! De obicei manifestarile e"traarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid, factori crio%lobulinemie,+ipocomplementemie,comple"e antinucleari! Te%umentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulbu rari trofice! 6odulii reumatoizi subcutani apar la apro"imativ 17 158 dintre bolnavi!Ei se intalnesc cel mai des pe suprafetele de e"tensie sau de presiune-cot,occiput,sacru0,burse serioase sau tendoane!)e dezvolta insidios,persista timp indelun%at si pot re%resa spontan!)unt fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase!Rareori se pot infecta si fistuliza!9iopsia lor este uneori necesara pentru a i deosebi de tofii %utosi,"antoame sau c+iste sebacee! Elementele purpurie care pot sa apara pe te%umente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele! :asculita reumatoida a arterelor mici si mi,locii poate fi insotita de fenomene s%cemice ce pot mer%e pana la necroze tisulare!In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si leucocitoza! Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar e"primate clinic!)e apreciaza ca la 478 dintre bolnavi se %asesc modificari anatomopatolo%ice infiltrative pericardice, rareori detectandu se eco%rafic prezenta de lic+id!In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lic+idul are caracter e"udativ, prezinta valori mici de %lucoza,-sub (5 m% 80reduceri importante ale fractiilor complementului, cresteri de I% si prezenta de factor reumatoid! #elelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate!In miocard se pot intalni a%lomerari limfoplasmocitare -uneori adevarati noduli reumatoizi0 ce pot determina tulburari de conducere,iar valvulele -mai ales aortice0pot deveni incompetente-insuficiente valvulare0 datorite prezentei nodulilor! $oarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse %rade de insuficienta coronariana,mer%and pana la infart miocardic acut! imune circulante si*sau

Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta!#and este localizata la vasele di%itale,modificarile +istolo%ice vizibile sub un%+ial sunt identice celor prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului con,unctiv!Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale! Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ! #a si in cazul afectarii pericardice,pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte rar!In cazul prezentei e"udatului-cu instalare indolora0 , caracterele lic+idului sunt identice celor din pericardita!Producerea rara a pneumotora"ului este urmarea ruperii in cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural! Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise-cu diametrul 7!5 3 cm0care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul #aplan! In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor respiratorii -mai ales suferinta bronsiolitica0 sunt considerate a avea o incidenta mai mare in populatia %enerala! Larin%ele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene! Manifestarile neurolo%ice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum!E"presia clinica este comuna,cu parestezii, paralizii, arefle"ie, ameotrofie, etc!Alte ori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem-de e"emplu&comple"ia nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate0! Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea distructiei prin inflamatie a li%amentului transvers al atlasului su sublu"atiei posterioare a a"isului cu compresia maduvei spinarii! #ointeresarea sistemului nervos central se produce e"trem de rar, menin%ele fiind structura afectata de procese vasculitice si*sau infiltrative! Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita,iridociclita,sclerita sau mai rar scleromalacia perforans!Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare nodulara in re%iunea sclerala superioara,incon,urate de o zona +iperiemica a venelor profunde ale sclerei!Pro%resia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inc+is datorita vizualizarii prin transparenta a coroidei!Aceasta

este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia te"turii sale si usoara +ierniere a zonei afectate in afara %lobului ocular! )indromul $elt; apare de obicei in boli cu evolutie prelun%ita!El se caracterizeaza prin asocierea obli%atorie la poliartrita reumatoida a splenome%aleei si neutropeniei!)e mai pot intalni adenopatii,anemie si trombocitopenie!$oarte des se asociaza febra,oboseala,anore"ia,pierderea ponderala!#itopenia san%uina este interpretata a fi urmarea unui +ipersplenism sau a unor fenomene autoimune!)plenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in incidenta,acestea fiind datorate neutropeniei! Prezenta adenopatiei este consemnata la 37 8 dintre bolnavi!)unt interesate in special statiile %an%lionare vecine articulatiilor inflamate, %an%lionii epitro+lieni si cei a"ilari fiind cel mai des mariti! Amiloidoza este o complicatie considerata clasica!La biopsiile renale este intalnita la (5 8 ,iar la cele rectale la 5 8 dintre bolnavi!#el mai des e"presia sa clinica este de ordin renal! MODI$I#ARI PARA#LI6I#E Desi apar mai tarziu in evolutia bolii,ele pot a,uta la rezolvarea unui dia%nostic diferential! Dintre anomaliile +ematolo%ice,viteza de sedimentare a +ematiilor este cel mai des ridicata,semnificand inflamatia!$ara a avea un caracter de specificitate,se poate considera ca sunt putine cazuri in care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala!In mare,:)< poate fi corelata cu %radul de activitate al bolii si este un indicator al eficientei tratamentului! Anemia de %rad clinic mediu este prezenta la peste 158 dintre bolnavi!Ea poate fi intalnita in perioadele de activitate a bolii,mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atin%eri poliarticulare!Anemia -de tip normocitar,normocrom sau +ipocrom0 se considera a fi urmarea unei insuficiente a $e din celulele sistemului reticoloendotelial,mecanism recunoscut si in alte boli cronice!Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt&pierderea de san%e printr o suferinta di%estiva a%ravata iatro%en,proces +emolitic

autoimun,reactie to"ica medicamentoasa sau alta boala fara le%atura cu poliartrita reumatoida! Anomaliile bioc+imice traduc o stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de specificitate!Modificarile serice inscriu in %rade diferite cresterea de -1 si de %lobuline,de proteina # reactiva,si mai rar de +apto%lobina!Aceste modificari sunt in %eneral paralele cu starea de activitate clinica! O e"plorare serica cu un %rad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea cantitativa a factorului reumatoid!Prezenta lui la un titru de peste (*>7 este considerata pozitiva!:alori foarte ridicate ale sale dau o pondere dia%nosticului de poliartrita !Ele se inscriu de obicei la bolnavii care prezinta si manifestari e"traarticulare!$actorul reumatoid este detectabil in ser la ?5 >78dintre bolnavi!El apare insa si in cazul altor boli autoimune si c+iar la populatia sanatoasa-580!In acest caz frecventa detectarii sale creste odata cu varsta! Anticorpii antinucleari sunt prezenti la (7 (5 8 dintre bolnavi,neavand un %rad de specificitate!Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii dia%nostice! :alorile complementului seric sunt normale,uneori usor crescute!$oarte rarele situatii de +ipocomplementemie se inscriu mai ales la bolnavii cu manifestari e"traarticulare-cel mai des vasculitice0 sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid! #ercetarea lic+idului sinovial arata un lic+id de obicei opac care are un numar variabil de leucocite-57777 =7777*mm30care in ma,oritate -?5 80 sunt polimorfonucleare!Intre acestea se %asesc asanumitele ra%ocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au %ranulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cres;l !E"istenta ra%icitelor nu reprezinta un criteriu de specificitate,ele %asindu se si in alte suferinte articulare inflamatoare!2ranulele sunt constituite din comple"e imune formate din moleculele de I%2,factor reumatoid si fractii de complement ceea ce e"plica valorile scazute ale acesteia in lic+idul sinovial! Testul c+ea%ului de mucina fiind ne%ativ indica distructia de proteine +ialuronidate!Acest test este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte! #a si in unele artrite infectioase,valorile %lucozei in lic+idul articular sunt uneori foarte scazute!

9iopsia sinoviala este rareori indicata!)e oractica mai ales in cazul unor afectari monoarticulare,situatie in care ar e"clude alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza articulara,sinovita vilonodulara pi%mentata, e"amenul +istolo%ic fiind su%estiv! Artroscopia are o valoare dia%nostica limitata!)e recomanda mai mult pentru a se aprecia e"tensia leziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei! Radio%rafia osioarticulara are pondere dia%nostica mare,mai ales intr un conte"t clinic su%estiv!In e"aminarea unei radio%rafii se urmareste& tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si precede modificarile cartila%inoase si osoase'se produce prin acumulare de lic+id,proliferare sinoviala si*sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari' in%ustarea spatiului articular este urmarea des+idratarii si distru%erii cartila,ului care se produce in principal sub influenta enzimelor din lic+idul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi' ostioporoza initial subcondrala se e"tinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele corticale'se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei' eroziunile mar%inale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii'se produc la locul de insertie al sinovialei pe cartila, si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate a panusului!Ima%inea radio%rafica a eroziunilor este de %eoden sau pseudoc+isten!Dupa o evolutie indelun%ata a bolii,conturul osului poate fi profund deteriorat!Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice' deformarea articulara cu deza"area ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si sublu"atiilor permise de slabirea si*sau distructia capsulei,tendoanelor,li%amentelor si resorbtiei e"tremitatii osului!)e intalnesc in special devieri laterale,deformari in fle"ie' anc+iloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului si tarsului! Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a %enunc+iului!Leziunile sunt in %eneral simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular!

>

La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara -osteoporoza,%eode0,la articulatiile metacarpofalan%iene ale de%etelor (,1,3,la articulatiile interfalan%iene pro"imale ale de%etelor 1,3!Uneori este nevoie de radio%rafii marite ale zonelor interesate precoce a leziunilor! La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar frecvent ele nu au un ec+ivalent subiectiv,al%ic!Articulatiile metatarsofalan%iene ale de%etelor 4,5 sunt de obicei interesate primele! 2enunc+ii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiolo%ice mai tardiv!Ostiofitoza este minima sau absenta!#ate odata este nevoie de practicarea unei arto%rafii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un c+ist 9a@er care diseca musc+ii %ambei! #oloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des sublu"atii in articulatia atlanto a"iala,datorate la"itatii sau rupturii li%amentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoida a a"isului! In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de timpul de evolutie si de %radul de a%resivitate a bolii! In poliartritele serone%ative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominanta a carpului!Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa! Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartila,ului se produc timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiolo%ice devin vizibil mult mai tarziu uneori dupa ( 1 ani!Primele alterari cartila%inoase pot fi insa sesizabile prin rezinana ma%netica nucleara! !IAGNOSTI "O#ITI$ Dia%nosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de activitate al bolii! Dia%nosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si cel radiolo%ic fiind suficient de su%estiv! Un dia%nostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite rapid,impiedicandu se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei

sunt ireversibile!$oarte des debutul real al bolii este i%norat de bolnav,el fiind cu dificultate reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar modificate la inceputul bolii si in plus au un mare %rad de nespecificitate! #ele mai frecvente modificari clinice de debut sunt& poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific al simetriei'articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau cele ale piciorului' artrita cronica pro%resiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si %rava' poliartrita acuta,e"ploziva si mi%ratorie,foarte asemanatoare reumatis mului articular acut 9ouillaud' reumatismul polindromic' in timpul ,uvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric' in cazul debutului la varsnic,-dupa varsta de =7 ani0 atin%erea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa!)e semnaleaza afectarea intr o incidenta superioara a articulatiei umarului' debutul oli%oarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar! !IAGNOSTI !IFERENTIAL Dia%nosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artral%ice!Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de dia%nostic diferential! #ele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anc+ilopoetica, reumatism articular acut,osteoartrita,%uta,lupus eritimatos sistemic,alte boli de cola%en& Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul e"ploziv la mai multe articulatii al poliartritei reumatoide! Artritele de%enerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida,mai ales cand durerile articulare se insotesc cu tumefiere!Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt le%ate in special de caracterul durerii care dispare dupa repaus-in artroza0,numarul mic de articulatii interesate,lipsa de simetrie a articulatiilor,respectarea articulatiilor

(7

metacarpofalan%iene-e"ceptie cele ale de%etelor ( si 10!E"amenul radio%rafic arata prezenta osteofitelor mar%inale iar e"plorarile san%uine nu au nimic specific in cazul ostreoartritelor! 2uta ca si pseudo%uta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma lor cronica!E"amenul lic+idului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea acidului uric un san%e si in urina de 17 de ore permit transarea dia%nosticului! Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de obicei articulatiile interfalan%iene distale,localizare neobisnuita pentru poliartrita!Manifestarile sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor subcutani!$actorul reumatoid este ne%ativ,iar radio%rafia poate arata ascutirea sau resorbtia totala a ultimei falan%e! Dar unu dintre cele mai dificile dia%nostice diferentiale este cu lupusul eritematos sistemic,mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet,dar in care domina sindromul poliartral%ic!Identificarea unor cointeresari viscerale-mer%andu se pana la punctia renala0 ca si identificarea in san%e de abticorpi nucleare la titruri ridicate orienteaza dia%nosticul spre boala lupica! In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca sarcoidoza,amiloidoza,boli inflamatoare di%estive,boli infectioase-+epatita epidemica,rubeola,mononucleoza infectioasa0,tumori solide,conte"tul clinic si probele de laborator specifice usureaza foarte mult dia%nosticul! In formularea dia%nostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului evolutiv!In prezent este acceptata stadializarea su%erata de ARA care se poate face in functie de starea clinico functionala sau de starea anatomica! #lasificarea clinico functionala& #lasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice! #lasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare! #lasa III capacitatea de a se in%ri,i sin%ur! #lasa I: imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoin%ri,ire!

((

la%i&icare in &unctie de %tarea anatomica& )tadiul I precoce! Lipsa radio%rafica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei! )tadiul II moderat! Osteoporoza vizibila radiolo%ic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila deteriorare usoara a cartila,ului! Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate! Atrofia musc+ilor adiacenti articulatiei! Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi e"traarticulare cu noduli si tenosinovite! )tadiul III sever! Osteoporoza si distructiile osului si cartila,ului sunt vizibile radio%rafic! Deformare articulara cu sublu"atii,deviere ulnara sau +ipere"tensie,dar fara fibroza sau anc+iloza osoasa! Atrofie musculara marcata si e"tinsa! Prezenta de noduli si tenosinovite! )tadiul I: terminal! #riteriile stadiului III si $ibroza articulara si anc+iloza! TRATAMENT ME!I AMENTOS Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor articulare,oprirea evolutiei si leziunilor functiei distructive ale osului si cartila,ului,corectarea e"ceptie! In tratamentul %eneral ,cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele&antial%ice,antiinflamatoare-nesteroidiene ,antipaludice de sinteza0! si cortizonice0, de aur, imunosupre d penicila mina sive-azatioprina,ciclofosfamida,metotre"at0,remitive-saruri mecanicii articulare!El cuprinde modalitati

medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,c+irur%ical ortopedice si alte peoceduri de

(1

)ubstantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea cicloo"i%enazei,deprima sinteza de prosta%landine,prostacicline si trombo"ani,fiind astfel anal%etice,antipiretice si antiinflamatoare!#ele mai folosite sunt aspirina si indometacinul! Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se e"prima la doze mai mari de 3 %*14+!Aceasta posolo%ie produce intoleranta %astricala peste 158 dintre bolnavi!De aceea ea este folosita in asociere cu preparate de protectie %astrica!Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile micronizate,forme tamponate sau cu eliberare intestinala!#u toate precautiile luate,se apreciaza ca la ?5 8 dintre bolnavi aspirina produce mico+emora%ii di%estive care nu modifica totusi ec+ilibrul +ematolo%ic!Uneori se produc insa +emora%ii di%estive abundente! Indometacinul este folosit la doze intre 57 (57 m%*14+ sub forma de preparate orale sau supozitoare!In afara de intoleranta %astrica,ca efecte secundare se inscriu ameteli,cefalee,somnolenta!$ra%mentarea dozei zilnice si administrarea ei in ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul intolerantei di%estive! In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent,in tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre dro%urile antiinflamatoare nesteroidiene!Eficienta lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s a dovedit pana in prezent a fi superior aspirinei!Asocierile lor facute in scopul cresterii eficacitatii si diminuarii efectelor secundare,mai ales di%estive,nu s au dovedit a fi reale,c+iar daca unii bolnavi apreciaza combinatiile a mai multe dro%uri!Trebuie mentionat faptul ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului si napro"enului atunci cand este administrata simultan cu acestea! Efectele di%estive ulceri%ene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin administrarea simultana a unei medicatii de protectie!Intre substan tele recomandate in prezent se numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara! #orticoterapia pe cale %enerala,desi este foarte eficace in ameliorarea simptomatolo%iei clinice si biolo%ice,trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia bolii-distructiile cartila,ului si osului0,iar fenomenele secundare la cure prelun%ite sunt redutabile,mai ales cel de accelerare a osteoporozei! Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele&

(3

prezenta vasculitei,indiferent de e"presia clinica, te%umentara, neurolo %ica, pulmonara,coronariana sau stare clinica %rava cu febra,dureri violente' ca o terapie de le%atura cand AI6) au efect insuficient si medicamentele de linia a doua nu si au instalat inca eficacitatea'in acest caz dozele recomandate de prednison sub ? m%*zi' in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca ras+ ul cutanat aparut in timpul terapiei cu D penicilamina' in cure scurte de prednison cu doze peste =7 m%*zi pentru atacurile acute de boala sau complicatii sistemice! Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 14 3= ore va incepe sa si e"prime efectele secundare la un interval mai mic de o luna de la prima administrare!Prin contrast rareori apar modificari secundare la bolnavii carora le administreaza un supliment de 5 m% prednisun la AI6) cand acesta din urma sin%ur nu corecteaza situatia,in absenta administrarii medicamentelor de linia a doua! Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul si prednisolonul! )c+ema de administrare a prednisonului prin care se incepe cu 17 37 m% prednison,doza ce se mentine pana la obtinerea unei ameliorari clinice si apoi se scade lent-( m% la (7 (4 zile0 nu mai este in prezent recomandata din cauza reacutizarii frecvente a inflamatiei la scaderea cantitatii de medicament! #a si medicatia antiinflamatoare nesteroidiana,prednisonul trebuie administrat cu medicamente de protectie %astrica,data fiind incidenta ridicata a ulcerului %astric si duodenal la bolnavii sub corticoterapie-5 (780!Trebuie avut in vedere si faptul ca bolnavii care prezinta una dintre complicatiile ma,ore ale ulcerului,perforatia,pot fi total asimptomatice! Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce in timpul tratamentului, se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante,saruri de calciu cu vitamina D,bifosfonati sau preparate cu florura de sodiu!Instalarea fiziolo%ica a menopauzei in timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu +ormoni e"tro%eni!Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapia!O alternativa la prednison in tratamentul poliartritei reumatoide poate fi deflazacortul,un derivat o"azolinic al

(4

prednisonului!Acesta suprima influenta ne%ativa a prednisonului asupra absorbtiei intestinale a calciului si induce +ipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului! Pentru prote,area functionarii a"ului +ipofizo suprarenalian! ) a ima%i nat administrarea alternanta a prednisonului-dublul dozei zilnice administrat la 4> ore0!In cazul poliartritei reumatoide,aceasta modalitate are o aplicabili tate redusa pentru ca in ziua fara prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri!In acelasi scop se recomanda in timpul corticoterapiei prelun%ite administrarea intermitenta a A#T< sau tetracosactid,medicamente care se indica si in perioada de oprire a tratamentului!Aceasta atitudine nu este insa unanim acceptata! O alta solutie de administrare a cortizonicelor este in cura lun%a cu doza de 5 ?,5 m%*zi,doza care se considera a avea efecte adverse minime sau nule c+iar si asupra functiei +ipofizare!Eventualele recrudescente de boala se corecteaza cu AI6) sau minipulsterapie! Recent,pentru cazurile foarte severe se preconizeaza o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapia!In acest caz se foloseste metilprednisolon in administrare i!v!-( % in perfuzie lenta0,una sau mai multe prize-1 ma"im,4 administrari0 zilnic sau la doua zile!)e asi%ura astfel o ameliorare ce dureaza ( 3 luni!Acelasi efect clinic se obtine si cu minipulsterapia-(77m% metilprednisolon zilnic,3 zile0 in cazul unor acutizari ale bolii la pacientii care sunt sub un tratament cu AI6) si cu un medicament de linia a doua ! Medicamentele folosite la bolnavii care nu raspund adecvat la AI6) sau la doze mici de prednison se numesc .medicamente de linia a doua/! )arurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la inceputul bolii!Ameliorarea clinica incepe sa se observe dupa apro"imativ doua luni de tratament!Remisiunile sunt complete la cca 158 dintre bolnavi,37 478 beneficiaza de recuperari incomplete,iar ineficacitatea crizoterapiei se inscrie la ceilalti!Remisiunile pot dura cativa ani dupa oprirea tratamentului!La toate preparatele,principiul este ca inceputul tratamentului sa se faca cu doze pro%resive pentru a testa toleranta bolnavului la dro%!In prezent se recomanda cure lun%i cu administrari rare-lunare0 a unor doze de intretinere,ceea ce prelun%este foarte mult perioada de remisiune!$enomenele secundare pot sa apara oricand in timpul tratamentului!Marea lor ma,oritate dispar insa la oprirea

(5

dro%ului sau la scurt timp dupa aceasta!Un preparat lar% utilizat la noi este Tauredon ul care se administreaza in prize saptamanale de (7,17,37,57m% si apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de (%!Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 57m% la doua saptamani-timp de 3,4 luni0 si apoi lunar ,pentru o perioada lun%a de timp! In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala -auranufine0 ,cu eficacitate similara,dar cu efecte secundare mai reduse! D penicilamina este prescrisa frecvent in czul esecului sarurilor de aur,cu care nu trebuie insa asociata datorita sumarii efectelor secundare!)i n acest caz posolo%ia este pro%resiva,incepandu se cu 377m% pe zi timp de o luna,si apoi crescandu se lunar cu (57m% pana la doza totala zilnica de ?57 A77m%*zi!La o toleranta buna a medicamentului si daca starea clinica o cere,se poate ma,ora cantitatea pana la (177m%*zi!E"perienta ultimilor ani ficseaza cantitatea optima pe zi la ?57m%!La =78 dintre bolnavi efectul favorabil se observa la 3 = luni si se poate intinde pentru inca ( 1 ani!Din pacate,la peste 158 dintre bolnavi,cura trebuie intrerupta din cauza efectelor secundare di%estive,cutanate,renale-ca si in cazul sarurilor de aur suferinta renala apare mai frecvent la indivizii <LA DR30, citopenii,pierderea temporala a %ustului! Antipalucidele de sinteza sunt indicate in suferinta de intensitate submedie! Efectele se observa la un interval de ( 3 luni si sunt destul de inconstante!#el mai folosit preparat este +idro"iclroc+ina!)i in acest caz se recomanda o posolo%ie pro%resiva,incepandu se cu 177 m%*zi si apoi se creste cu inca 177m% la ? (7 zile,pana la doza de =77m%*zi!In timpul curei de ( 1 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmolo%ice-la 1 3 luni0 prntru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii'depozitele corneene sunt insa reversibile odata cu oprirea tratamentului!Teama de retinopatie a redus foarte mult folosirea antipalucidicelor iar cand se recomanda se prescriu 177 377m%*zi! Terapia imunosubpresiva isi %aseste o indicatie ma,ora in cazurile in care este o vie activitate imunolo%ica manifestata printr un titru ridicat de factor reumatoid,prin e"istenta unei adenopatii,sau a unui panus abundent! Medica mentele care se folosesc in prezent in acest scop sunt azatioprina, clorambucilul,ciclofosfamida,met+otre"atul,ciclosporina!

(=

Azatioprina in doze de 1,5 m%*@%*zi in cure de cateva luni da rezultate bune,mai ales in combinatie cu corticoterapia careia ii permite scaderea dozelor! #iclofosfamida se foloseste in doze de 57 (77m%*zi pana la sumarea dozei de 1,5 3%,riscul efectelor secundare crescand foarte mult cand aceasta posolo%ie este depasita! In ultimul timp a fost introdus in terapeutica poliartritei reumatoide metotre"atul care se administreaza in doze de 5 (5m% in una sau doua prize pe zi,o data pe saptamana!Efectele clinice favorabile sunt vizibile la 4 = saptamani,dar efectul ma"imal se evidentiaza dupa = luni!Durata tratamentului poate fi indelun%ata-1 5 ani0 cu un control obli%atoriu periodic al numarului celulelor san%uine!In literatura se citeaza cazul unui bolnav care a luat metotre"at saptamanal timp de (( ani,el prezentandu se apoi la medic pentru anemie me%aloblastica!Toleranta foarte mare a acestui medicament in posolo%ia mentionata ca si eficienta lui deosebita au lar%it mult sfera indicatiilor sale,mai ales ca utilizarea lui indelun%ata nu produce meoplazii! Recent se su%ereaza asocierea metotre"atului cu un alt imunodeprimant -azatioprina,clorambucil,ciclosporina0,a,un%andu se uneori la o administrare c+iar de trei dro%uri! Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza, trebuie urmarite indeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca si cele specifice fiecarui medicament! Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie mentionata salazopirina, mai ales pentru cazurile care au si o cointeresare di%estiva de tip suferinta colonica,sau pentru bolile care apar dupa realizarea unui b; pass intestinal facut in scop terapeutic pentru obezitate! Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales in cazul unor boli pauarticulare sau monoarticulare! Administrarea locala -intraarticular in burse sau in tecile sinoviale ale endoanelor0 de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea e"udatului si intr o cantitate proportionala cu marimea articulatiei!In cazul administrarii unor cantitati mari de medicament,este posibil ca acesta sa manifeste si efecte %enerale,dar a caror intensitate si durata sunt %reu de prevazut!

(?

In cazul in care e"ista un panus articular abundent,se poate practica sinovioorteza,procedeu prin care se urmareste sclerozarea acestuia!In acest scop se in,ecteaza intraarticular substante iritante-moruat0 sau izotopi radioactivi ai sarurilor de aur,de litiu etc! Avand ca adresa tot panusul articular,se poate practica radioterapia locala! Procedurile fizioterapice calde-impac+etari cu parafina,bai locale etc!0 amelioreaza durerea,reduc inflamatia,produc rela"area musculara si diminueaza redoarea matinala in cazul aplicarii lor imediat dupa sculare! 2imnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie aplicata zilnic!E"ercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise!Miscarile sui tractiunile subacvatice a,uta la rela"area musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antial%ice si miorela"ante! Procedurile ortopedo c+irur%icale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari mari articulare ,cu anc+iloze sau semianc+iloze,mai ales in pozitii vicioase!In aceste cazuri,pentru casti%area unei mobilitati articulare se fac alun%iri de tendoane sau se monteaza proteze articulare!In cazul sinovitelor proliferative,o mare cantitate de panus articular se practica sinovectomia,mai ales in cazul suferintelor pauciarticulare! Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid! #onduita terapeutica %enerala practicata la inceputul bolii consta in special in administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive intre care e"perienta personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotre"atul c+iar de la debutul bolii in cazul unui dia%nostic cert!Terapia imunosupresiva-e"ceptand metotre"atul0 este recomandat in etape evolutive avansate mai ales cand sunt semne evidente morfolo%ice si functionale ale unei +iperactivitati imune!Tratamentele locale pot fi practicate oricand in evolutia bolii,iar cele ortopedico c+irur%icale in stadiile avansate de suferinta! #orectarea starilor patolo%ice adiacente -anemie, osteoporoza, infectii, afectari de or%an etc!0 se face conform medicatiilor specifice! In ultimul timp se vorbeste din ce in ce mai mult de folosirea de a%enti imunoterapeutici ce tintesc anume veri%i ale procesului imun!Anticorpii monoclonali

(>

antiT6$ - sunt cei mai folositi dar,ca toate aceste solutii de tratament,ele insile pot induce un raspuns imun!In aceeasi linie de influentare a aparatului imun se foloseste ca solutie terapeutica administrarea de imuno%lobuline i!v! dar rezultatele nu sunt optimiste!

TRATAME6T 9AL6EO$IBIOLO2I# PE )TADII

$ABA DE9UT-insidios0 cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere articular prin al%ii, dureri fara modificari umorale importante :)<C(37 mm*+ )e aplica EI Dionizari cu #a, salicitat sau novocaina iradieri cu U: in doza eritem

(A

solu" bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de (7 (5 min Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce <I cu& bai medicinale 3= 3?# ,(5 17 min bai aer supraincalzit bai @inetoterapice impac+etari cu parafina sau namol masa, #ura balneara D in statiuni cu apa termala usor radioactive& :ictoria ,( Mai ape carbo%azoase& 2eoa%iu ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate& 2onova, 9asna 3= 3?#, (7 min la interval de ( 1 zile in functie de starea bolnavului #limatoterapia& se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o amplitudine >77 A77m, climat uscat si cald $ABA DE )TARE artrite multiple ale membrelor modificari importante %enerale modificari umorale si leziuni anatomice patolo%ice #onduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico patolo%ice sunt predominant inflamator e"udative si intereseaza in special partile mai articulare! In aceasta perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata )e poate aplica ET diatermice cu raze scurte -inducto termice0 aplicate pe re%iunea lombara care activeaza %lucocorticoizi suprarenali U: in doze eritem DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale Masa, usor muscular Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru prevenirea ambilozelor In aceasta faza <T, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate

17

In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica& ET bai de lumina partiala (7 (5 min ultrasunet IC7,> (E*cm, 5 >min la interval de ( 1 zile, (7 (5sec ultrascurte cu dozeobli%atoriu -mici0 5 (7min U: locale si %enerale bai %alvanice bi sau 4celulare > (7min <T Daplicatie lar%a in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt comprese calde, impac+etari cu parafina, impac+etari cu namol la TC47 41# )e folosesc mai ales bai %enerale cu caracter @inetaterapie& miscari active si passive in apa la TC3?# dus suacval masa, simplu 9T-balneoterapia0 indicata cu preponderenta daca :)< nu depaseste 37mm*+ si daca in %eneral bolnavul se afla intr o faza clinica de acalmie se recomanda ape termale simple :ictoria, (Mai ape clorosodice& Amara 9asna, 2anova ape sarate concentrate& Ocna )ibiului, )ovata, Tec+i%+iol ape sulfuroase& <erculane, Pucioase namoluri de pe malul Marii 6e%re cu mare prudenta <elioterapia pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si intr un climat uscat si cald #ea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziolo%ic In fazele tardive leziunile anatomo patolo%ice evolueaza spre anc+iloza fibbroasa si apoi osoasa Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical

1(

FI6ETOTERAPIE

Finetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut! Daca o articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc!, importanta nu este denumirea bolii Gpoliartrita reumatoidalaH, G%utaH, GspondilitaH, artrita postoperatorie sau traumaticaH, Gsinovita viloasaH, etc ,ci %radul in care sunt prezente semnele clinice de mai sus! Intre doi %enunc+i D unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi afectiune in %radul III D e"ista o deosebire mai mare decat intre un %enunc+i r+eumatoid in stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiolo%ie! Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala, capsula articulara, tecule si bursa tendonului' lic+idul sinovidal este in e"ces!

11

In%rosarea membranei sinoviale si e"cesul de lic+id sinovial determina o presiune crescuta intraarticular, ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de intindere -miscarea articulara0, determinand durerea! In acelasi timp, spasmul muscular refle" determina redoare pe %rupele fle"oare D ad ductoare, in scop protective -atelare musculara0 #ronicizarea procesului inflamator articular %enereaza treptat deformarea articulara, distru%e cartila%inoasa, erodare capsulara si li%amentara Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii Dacut subacut Dcronic ,atic+eta stadiala punindu se pe simptomalo%ia clinica -durere sensibilitate la presiune, tumefiere, caldura locala, limitarea miscarii0 si durata procesului inflamator!Diferenta +istolo%ica, desi%ur nu intra in discutie! )e descrie de asemenea faza Gcronic activaH, in care procesul inflamator evolueaza intr un %rad scazut, dar pe o perioada lun%a, ca in poliartrita reumatoida! Obiectivele asistentei @inetolo%ice in procesele inflamatorii articulare, in functie de fazele lor sunt urmatoarele& a0 In faza acuta se urmaresc& Reducerea durerii si inflamatiei& imobilizare articulara -atela, banda, %ipsat, repaus simplu in postura antal%ica0' tractiune usoara in ac' peria, sau masa, cu %+eata! Mentinerea mobilitatii articulare &mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo active, fara a intinde tesuturile' posturi in pozitii e"treme -eventual cu atele0 alternante sau posturi simple in pozitii functionale' e"ercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si a"io periferica! Mentinerea fortei si rezistentei musculare & e"ercitii izometrice-indicatie conttroversata inca0 b0 In faza subacuta se au in vedere Reducerea durerii si inflamatiei& idem ca la faza acuta -in special repausul articular0, dar D atentieI trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu se relativ mai bine, are tendinta de a nu mai respecta articular! Mentinerea mobilitatii articulare& idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate tenta o fortare, pentru casti%area amplitudinii ma"ime& +idro@inetoterapia,

13

mobilizare din suspendare si scripetoterapie' posturari c+iar fortate, pana la limita de toleranta a durerii! Mentinerea fortei musculare si rezistentei& e"ercitii izometrice cu intensitate' miscari active sau rezistenta -manuala a @inetoterapeutului sau scripetoterapie0' activitati ocupationale fara ocupare intensa! c0 $aza cronic activa are urmatoarela obiective& #ombaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei &posturari in pozitii fiziolo%ice, funcionale' utilizarea unor ec+ipamente protective si a,utatoare -de e"emplu orteze, obiecte te+nice adaptate0' cu raport favorabil intre activitate sirepausul articular! Mentinerea mobilitatii articulare&e"ercitii pasive, pasivo active, active pe amplitudini ma"ime' terapie ocupationala diferentiata si adecvata! Mentinerea fortei musculare prin & e"ercitii izometrice, dinamice cu rezistenta pro%resiva -fara a depasi limitele de incarcare articulara0! In esenta, in artrite e"ista duoa probleme ale @inetolo%iei de baza, care suscita discutii si o constanta indecizie din partea @inetoterapeutului & e"ercitiile pentru cresterea mobilitatii si e"ercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare!

EJER#ITII PE6TRU #RE)TEREA MO9ILITATII

14

Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se realizeaza prin e"ecitii pasive, active asistate si active! Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au un important rasunet asupra te+nicilor si metodolo%iei aplicate! Insa mai intai sunt problemele teoretice & )inovita slabeste capsula si li%amentele de sustinere, produce lic+id articular in e"ces care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor D toate acstea determina mai curand la"itate articulara , cu instabilitate, decat redoare!

15

Edemul periarticular sau e"traarticular %enereaza compresiune articulara, avand deci tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin or%anizare fibroblastica con,unctiva, sa bloc+eze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult limitarea mobilitatii articulare! Durerea produce spasm in musculatura periarticulara fle"o ad ductoare, limitand e"tensia articulara! Pozitia de fle"ie articulara determina cea mai redusa presiune intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia inflamata, pentru a si calma durerea, De aici, pericolul de fle"um in articulatia tumefiata! Inactivitatea articulara %enerata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii musculotendinoase si slabirii musc+iului! 9! Problemele practice sunt destul de dificile, nee"istand re%uli care sa %+ideze rezolvarea lor! #are trebuie sa fie intensitatea e"ercitiuluiK 6u se poate da un raspuns, in baza unor re%uli, la acesta intrebare! Durerea sau disconfortul articular provocat de e"ercitiu sunt acelea care reprezinta le%ea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare! Indiferent de te+nica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de acest e"ercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui! #u cat depaseste mai mult acet interval ,cu atat pro%ramul e"ecutat de bolnav este mai neadecvat si trebuie reconsiderat ca te+nica de lucru sau ca intensitate! AtentieI Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de miscare articulara pentru a casti%a mobilitati ma"ime este complet interzisa in faza acuta a artritei, se e"ecuta cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronic acuta! #at dureaza sedinta de e"ercitii si cat de frecvent se poate repeta K 6ici aici nu se poate da un raspuns cate%oric, nee"istand re%uli fi"e! )unt situatii cand este suficienta o sedinta de e"ercitii de mobilizare ma"ima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se e"ecuta 1 5 asfel de sedinte intr o zi! Durata si frecventa raman la aprecierea medicului si @inetoterapeutului, in functie de starea bolnavului, receptivitatea lui, diponibilitatile de @inetoterapie etc!

1=

#and anume in cursul zilei trebuie e"ecutat e"ecitiul de mobilizareK Raspunsul este& in momentul cel mai GfavorabilH! In %eneral, se ale%e momentul cand pacientul este odi+nit, nemancat de cca 3 ore, intr o stare psi+a buna! Acest moment trebuie insa Gpre%atitH printr o serie de masuri & dus cald baie calda locala sau masa, cu %+eata, medicatie antal%ica etc! #are este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular K Aceasta intrebare nu se refera strict la e"ecitiile @inetoterapeutice, ci la intrea%a activitate de mobilizare curenta din timpul zilei! Raportul dintre articular si repausul articular este in special in reumatismele inflamatorii cronice o problema esentiala! Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente! EJER#ITII PE6TRU #RE)TEREA $ORTEI )I REBI)TE6TEI MU)#ULARE In vederea practicatii unor astfel de e"ercitii, facem urmatoarele precizari& #a si in e"ercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie articulara -acuta subacuta cronic activa cronic inactiva0 ,oaca un rol determinant! Aceasta stare se sc+imba de la o zi la alta si deci e"ercitiile vor fi permanent adaptate ei! Uneori, un e"ercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate a%rava procesul inflamator al unei articulatii vecine -de e"emplu, e"ercitiile pentru tonifierea rotatorilor e"terni ai umarului pot a%rava starea unui cot afectat0! In timpul e"ercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai putin dureroasa! Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie! Pro%ramul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa %ri,a, iar apoi, cu aceeasi %ri,a, trebuie conturat pro%ramul de mentinere a fortei casti%ate! E"ercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala, fiind cate%oric oprite la aparitia oboselii!

1?

Durerea ivita in timpul pro%ramului si care nu dispare intr un interval de o ora denota e"a%erarea pro%ramului de tonifiere' durerea in+iba forta musculara! E"ercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta pro%resiva, pentru ca, nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea!Daca se practica in fazele cronice inactive, e"ercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau de mana @inetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie! 6u trebuie sa se urmareasca si +ipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o crestere necesara a fortei c+iar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic! E"ercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc& #ontracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un musc+i neutilizat pierde 3 58 din forta sa! #u o sin%ura contractie care realizeaza 378 din forta ma"ima actuala a musc+iului vom mentine forta musculara D deci, zilnic, cate o contractie izometrica pentru fiecare %rupa muscularaI Ameliorarea fortei si rezistentei musculare! )unt necesare cel putin = contractii izometrice pe zi pentru a creste forta! Reamintim& pentru cresterea fortei musculare sunt necesare e"ercitii cu incarcare mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate e"ercitii cu incarcare mica, dar repetate de multe ori! Mentinerea casti%uluide forta obtinut prin @inetoterapie este posibila numai printr un pro%ram variabil in functie de re%imul de activitate al pacientului si de %radul de forta casti%at! Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic contractiile izometrice! In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o activitate casnica, este suficient ca acest pro%ram de e"ercitii sa fie e"ecutat de doau ori pe saptamana! De fapt ,s a demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta ma"ima poate fi mentinuta cu un pro%ram e"ecutat c+iar o data la doua saptamani! Te+nica e"ercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii& se e"ecuta cu musc+iul la un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti' daca nu este posibil, e"ercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a musc+iului!Durerea -cea mica0 va determina si ea ale%erea un%+iului!

1>

Te+nica pentru e"ercitiile pro%resive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea va fi lent pro%resiva, urmarindu se suportabilitea articulara! Miscarea trebuie e"ecutata pe toata amplitudinea posibila!In %eneral ,se fac intre 1 si = e"ecitii pe zi pentru fiecare %rup muscular! Tratamentul prin ma%aj

Masa,ul & Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata or%anismului in scop terapeutic si curativ ! L Efecte fizioloMice ale masaiului Actiuni locale& actiuni de sedare -calmare0 indepartarea durerilor de tip nevral%ic din musc+i, oase si articulatii' inlaturarea lic+idelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din re%iunea masata' actiunea +iperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea te%umentului asupra carora se e"ecuta masa,ul' Actiuni %enerale& activarea circulatiei %enerale a san%elui' imbunatatirea activitatii aparatului respirator'

1A

cresterea metabolismului bazal' actiune favorabila asupra starii %enerale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare' actiune refle"o%ena asupra or%anelor interne' actiune mecanica prin framantare si tapotament care a,uta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare! Toate aceste actiuni se e"plica prin actiunea e"erciata de masa, asupra pielii indeosebi, or%an bo%at vascularizat si mai ales inervat, in piele e"istand numeroase terminatii nervoase -e"teroreceptori0, punct de plecare a unor serii de refle"e! La acestea trebuie adau%ate si efectele e"citante, pe care Ie e"ercita masa,ul asupra terminatiilor nervoase din musc+i, li%amente si tendoane -proproireceptori0! #el mai important mecanim de actiune a masa,ului este reprezentat deci de mecanismul refle"! Acesta pleaca de la e"teroreceptorii din te%ument si proprioreceptorii din musc+i,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central! Aceste refle"e e"plica efectele %enerale ale masa,ului, precum si 7 parte din actiunile lui locale! Trebuie adau%at,de asemenea, ca or%anele interne in suferinta se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui or%an corespunzandu i 7 anumita zona cutanata! Topo%rafia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de <ead si de aceea ele poarta numele de Nzonele <eadN! Un alt mecanism de actiune a masa,ului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia %enerala! Unii autori au descris Nsubstanta <N, asemanatoare +istaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara' altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul! Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masa,ului! Un alt mod de actiune a masa,ului este efectul lui mecanic asupra lic+idelor interstitiale! #and acest lic+id este in e"ces masa,ul poate sa intervina favorabil a,utand la resorbtia lui in san%e pentru ca sa fie eliminat! Rezulta 7 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 7 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 7 masa de lic+id mai mica!

37

Toate aceste actiuni ale masa,ului e"plica indicatiile lar%i intr o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop i%ienic, ca si in viata sportiva! Te+nica masa,ului

Masa,ul re%iunii dorsale se e"ecuta asezand bolnavul pe banc+eta de masa, in pozitie ventrala cu fata in ,os' Maseurul sta intr o parte a bolnavului lan%a banc+eta -in picioare0 9olnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai re%iunea de masat! Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti un%uenti! )e incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe musc+ii paravertebrali si musc+ii dorsali, partea superioara a trapezilor, incon,urand umerii! A doua forma de netezire tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de ,os in sus, facand terminatia la #?!

3(

o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua de%ete departate de la T(1 la #? cu spina vertebrala intre de%etele departate de la mana stan%a sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului! Ultima netezire este pieptene se face pe musc+ii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful de%etelor de cinci sase ori! Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 7 mana incepand cu partea opusa noua in doua trei straturi de musc+i, prin compresiuni si rela"ari dintre police si celelalte patru de%ete, ridicand musc+iul de pe planul osos! Pe aceleasi directii se e"ecuta si framantarea cu doua maini si contratimp! Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere! 2eluirea care este tot 7 forma de framantare ce se e"ecuta pe coloana cu doua de%ete departate cu spina intre de%ete-T(1 #?0 o alta directie a %eluirii cu de%etele apropiate se face pe musc+ii paravertebrali dorsali! o alta forma este cea intercostala! Toate formele framantarii se fac de doua trei ori pe fiecare directie! Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala&cu doua de%ete departate, cu miscari de sus iO! ,os, stan%a circular, dreapta circular stan%a dreapta si invers! O alta directie de frictiune este intercostala, cu de%etele departate cu miscari circulare si 7 alta cu de%etele apropiate pe musc+ii paravertebrali dorsali! Urmeaza vibratia, care se face cu palma intrea%a pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a a,un%e vibratia si la or%anele interne! Dupa toate netezirile de intrerupere, masa,ul se termina tot cu 7 netezire dupa care facem @inetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate! Aceasta se e"ecuta cu miscari de inspiratii perpendicular pe coloana dorsala si spunandu i bolnavului sa tra%a aer in piept, dupa care bolnavul e"pira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala -de doua trei ori0 Terapia ocupationala e"piratii, maseurul tinand palmele

31

Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mi,loace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice! Terapia ocupationala indruma indivizi sa se a,ute sin%uri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au! Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru! terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde ale%erea mi,loacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui! Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala! La evaluarea initiala participa si familia pacientului, in%ri,itorul, medicul, profesorul care I a trimis precum si alte persoane care I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, +obb; uri! Terapia ocupationala dispune de te+nci, adica parti %estuare e"trase din ocupatiile practice umane astfel& ( 0Te+nici de baza adica %estualitati e"trase din diferite meserii-olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri0, pe care orice om fara 7 pre%atire deosebita Ie poate invata usor si profesa' 10Te+nici complementare care cuprind intrea%a %estualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala' 30Te+nici de readaptare sunt cele careP serefera la activitatile de autoservire zilnica -spalat, pieptanat, imbracat etc0' 40Te+nici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice -desen, pictura, muzica0' 50Te+nici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului' =0Te+nici sportive care constau fie in practicarea inte%rala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente te+nice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional' Din aceste te+nici specialistul in terapia ocupationala isi ale%e mi,loacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mi,loace ce vor fi

33

cuprinse in planul %eneral de recuperare in care se va tine seama de dia%nostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, se", profesiune etc! Pro%ramul de tratament prin mi,oacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in %eneral realizarea urmatoarelor obiective& ( 0Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa si asi%ure 7 independenta in cadrul familiei' 10Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu pro%ram redus pentru asi pastra statutul in societate si 7 oarecare independenta materiala' 30#ontinuarea activitatilor recreative si a +obb; urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psi+ice ne%ative-astenii, nevroze0 In cadrul sponilozei dorso Iombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mi,loacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate! TERA"IA O '"ATIONALA In primul razboi mondial, americanul $!#!Reid introduce termenul de .er%oterapie/ ,pentru a denumi o metoda de de @inetoterapie pentru diverse tu'burari fizice sau entale metoda care utilizeaza e"ercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite-de munca,de viata,de divertisment,etc!0 Termenul de er%oterapie a fost preluat de sc franceza,desi in )UA el fusese de,a inlocuit, de catre 2!E!9arton, cu acela de . terapie ocupationala/, considerandu se .er%oterapia/ ca fiind un termenprea limitative -e"ercitii doar in sfera muncii0!Mentinerea in parallel a termenului de er%oterapie in unele tari este ,ustificata prin faptul ca in limba %reaca cuvintul .er%on/nu inseamna neaparat munca, ci activitate fizica!In 2ermania metoda este denumita .9esc+afti%un%st+erapie/!Termenii de .terapie artizanala/ sau .pra"iterapie/ nu s au %eneralizat! Desi considerate o .metoda speciala/ ,terapia ocupationala reprezinta de fapt uncomple" de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate!

34

Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si componenetele ei& amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate! O indicatie de mare valoare a er%oterapiei ramane patolo%ia psi+ica de altfel cea mai vec+e utilizare a acestei metode in ideea recuperarii! In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt destinate cadre pre%atite anume, numai in aceasta directie! Astazi multi recuperationisti considera ca, intr un serviciu de recuperare pentru mari deficienti motori si +andicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode! De altfel , in prezent acest sector a in%lobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio profesionale, cum ar fi evaluarea functionala comple"a si @inetolo%ia!E"ista doua aspecte distincte ale er%oterapiei& Ener%oterapieia zisa .specifica/ urmareste selectarea acelor activitati care au un ma"imum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului! Desi%ur, aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze %radului si formei deficitului! Ener%oterapia zisa .%lobala/ ,/ocupationala/ sau .nespecifica/ nu se adreseaza propri zis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului or%anismului sau unor tulburari complementare!)pre e"emplu, un pacient cu o paralizie de ple" brac+ial al membrului superior drept va urma un intens pro%ram de terapie ocupationala pentru formarea abilitatii mainii stan%i, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intre%ului corp, in abesnta practice a unui membru!Desi%ur ,in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa intens de recuperarea functionala a membrului brac+ial drept! Prescrierea er%oterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand& O analiza precisa a deficitului sau +andicapului pacientului pe baza unui e"amen clinic si a unui bilant complet& antomic, @inetolo%ic, psi+olo%ic, social si professional! E"aminarea clinica si paraclinica a intre%ului or%anism, pentru un dia%nostic complet -inclusive coafectarile0 ,apartine desi%ur medicului! 9ilantul complet ar deveni cadrul specializat, ener%oterapeutul sau, in lipsa acestuia Finetoterapeutului

35

O analiza a celor mai indicate activitati er%oterapeutice pentru respectivul pacient, sub raporturile @inetolo%ice -miscari %esturi0 fiziolo%ic-consum ener%etic0 ,ca si sub raport psi+olo%ic -motivatie si recreatie0!)tudiindu se (377 de meserii s a constatat ca e"ista doar 43 de %esturide baza -din care 14 apartin mainii0, %esturi care se combina in cele mai variate moduri -Delaet si Lobet0 Optiunea pentru ale%erea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine seama de urmatoarele re%uli& ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de ma,oritatea populatiei, in %eneral dintre meseriile de baza, clasice -impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut0 sau daca este posibil, c+iar profesia pacientului' ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si e"ecutat' ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea c+iar bunuri folositoare, ce se pot utiliza' ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ' ocupatia sa solicite un effort pro%resiv' ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie c+iar a%reata ' ocupatia, pe cat posibil va fi e"ecutata in comun de alti pacienti, pentru a crea emulatia de %rup ' ocupatia va fi permanent e"ecutata sub suprave%+erea er%oterapeutului Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalo%ata in urmatoarele clase& Te+nica de baza, in care sunt incluse & olaritul, prelucrarea lemnului-tamplaria0, tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului-feroneria0! Aceste te+nici sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de er%oterapie! Dupa cum se observa, este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului prelucrau material prima de baza & lut, lemn, fibre naturale, fier! ) a constatat ca si la omul modern e"ista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati, oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic! $iecare din activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de subactivitati, care necesita %estici diferite! )pre e"emplu, olaritul inseamna& prepararea lutului -farimitare lui, cernerea, amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea

3=

etc!0, apoi monta,ul pe discul rotator, decorarea in practica e"istand inca si mai multe operatiuni! Aceeasi comple"itate %estica, si la celelalte te+nici de baza ale ener%oterapiei! In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din aceste subactivitati sau, eventual, intrea%a activitate pana la produsul finit! Te+nici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne!Dintre acestea amintim& cartona,ul, maroc+inaria, tipo%rafia, strun%aria, dactilo%rafia, etc! Toate aceste activitati pot deveni c+iar scopuri in sine reprofesionalizarea +andicapatilor! Te+nici de G readaptilitateH, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare etc! Aceste te+nici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al +andicapatilor la propriile lor capacitati functionale! Incepand cu adaptarea cozii lin%urii de supa sau modificarea robinetului de la c+iuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante ale paraple%ilor, e"ista o infinitate de te+nici si metode pentru a,utor cotidian, care promoveaza in acelasi timp miscarea!In acest conte"t sunt cuprinse si ortezele sau aparata,ele mai mult sau mai putin complicate create pentru a,utorarea +andicapatilor! In unele tari aceste ustensile poarta denumirea de Ga,utoare te+niceH! Te+inici de e"primare, cate%orie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter artistic& desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc! Te+nici sportive, in care sunt incluse diverse ,ocuri sportive sau parti componente ale acestora& aruncat cu min%ea la cos, tennis de masa, badminton, %olf, tras cu arcul, patina,, +oc+ei etc! Te+nici recreative, reprezentate prin diverse ,ocuri distractive adaptate +andicapatilor, cum ar fi& sa+ cu piese %rele, fotbal de masa cu min%e de pin% pon% mobilizata cu pompite de mana, popice, tintar, cu piese care se infi% in %auri performante, ,ocuri cu fi%urine de plumb etc! Atatea te+nici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul pro%ramului lor de

3?

recuperare!Ele nu inlocuiesc te+nici de baza sau pe cele complementare care se adreseaza in primul rand profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului si nici te+nicile de a,utor cotidian, care au in primul rand scopul de a permite +andicapatului de o viata mai usoara! Din enumerarea acestor te+nici se desprinde faptul ca ener%oterapia -metoda speciala0 are cea mai lar%a adresabilitate, preocupandu se de inte%rarea familiala, sociala si profesionala a +andicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de recuperare a unui pacient! ) a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre @inetoterapie si terapia ocupationala!#redem ca acest subiect este nefondat! Ener%oterapia trebuie considerate ca o ramura sau o Gmetoda specialaH a @inetolo%iei! #e se poate discuta este raportul dintre aceasta metoda si obisnuitele metode @inetoterapeutice! In %eneral, acestea din urma sunt mai analitice, putandu se adresa prin e"ecitii simple si musc+ilor izolati sau unor %rupuri musculare cu functii determinate' ener%oterapia ,fiind o metoda sintetica, %lobala, cere o participare comandata si intretinuta psi+ic, motiv pentru care este indicata si in reeducarea bolnavilor psi+ic! Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila le%atura dintre Grecuperarea medicalaH si recuperarea socio profesionalaH In recuperarea medicala vor predomina functiilor motorii compromise, iar in cea socio profesionala vor predomina acelea care determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii!

TRATAME6TUL 9AL6EAR POLIARTRITA REUMATOIDA

3>

Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate manifestate clinic sau biolo%ic! Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati mersul afectiunii! Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu e"perienta sa decida asupra indicatiei si nici intr un caz bolnavul In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor, asanarea focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara! 6u pot fi trimisi la bai decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin 3 luni si la care analizele biolo%ice pentru constatarea inflamatiei activa- :)<, fibrinemia, electroforeza etc!0 arata in mod constant o tendinta de normalizare si sunt cel mai aproape de valorile normale! Mai prQcis ,reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura in statiuni!Abia dupa stin%erea completa a bolii se va putea aprecia indicatia! #elelalte boli reumatismale ,inflamatorii, in conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat de crutare si ape termale sau cu o concentratie slaba de clorura de sodium! $ormele cornice biolo%ic stabilizate pot fi trimise si in statiuni de campie sau marine cu ape sarate sau sulfuroase! )pondilita anc+ilozanta poate beneficia in formele de +elioterapie si

3A

climat marin!)e vorbeste adesea de un tratament balnear profilactic in reumatismele inflamatoare! De cele mai multe ori termenul de profila"ie nu este folosit intr o acceptiune suficient de clara! Adesea scopul este ameliorarea sau disparitia unor dureri episodice, de pilda cele meteorotrope, care raman dupa remisiunea reumatismelor inflamatorii! Asemenea statiuni balneare cu actiune profilactica ar fi & Amara ,#aciulata, 9azna 9aile <erculane, #alimanesti, Eforie 6ord, 9aile $eli", 2eoa%iu bai, Man%alia, 6eptun, Ocna )ibiului, )ovata, Tec+ir%+iol! Dupa stin%erea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu e"ista complicatii viscerale, poliartrita reumatoidala poate beneficia de tratament in statiunile Eforie 6ord, $eli", <erculane, Man%alia si Tec+ir%+iol! In formele avansate de boala, dar tot intr o faza stabilizata, ca si in cazurile care au suferit interventii c+irur%icale, in poliartrita reumatoidala sau spondilita anc+iilozanta se pune problema recuperarii!Aceasta actiune necesita instalatii speciale si un personal capabil sa o aplice in mod individualizat! Asemenea ale%erea statiuni depinde si de afectiunile associate celor reumatismale! In aceasta directie se fac urmatoarele recomandari& asocierea cu afectiuni di%estive& Amara, 9aile $eli", 9aile <erculane, Man%alia' asocierea cu afectiuni dermatolo%ice& Amara, Eforie 6ord, Man%alia, Tec+ir%+iol' asocierea cu afectiuni %inecolo%ice& Eforie 6ord, 9aile <erculane, Man%alia, Ocna )ibiului, )ovata,Tec+ir%+iol' asocierea cu afectiuni repiratorii& 9aile <erculane, Ocna )ibiului, )ovata' asociera cu afectiuni cardiovasculare& 9aile $eli"!

"lan de nur%ing privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida

47

#AB I 6UME )I PRE6UME& 2!A! DATA 6A)TERII& (7!((!(A55 DOMI#ILIUL & 9RAILA MEDIU & UR9A6 #ETATE6IE & ROMA6A LO#UL DE MU6#A & PE6)IO6AR )EJ & $EMI6I6 RELI2IE & ORTODOJ

Pacienta 2! A! a fost internata in clinica de recuperare cu dia%nosticul de poliartrita reumatoidala! Manifestarile de dependenta sunt & dureri si tumefactii la nivel M#$ ,I$P insotite de redoare matinala apro"imativ (+! Antecedentele +eredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele personale si familiale&menar+a la (4 ani , menopauza la 4= ani , 1 nasteri! #onditiile de viata sunt urmatoarele & nefumatoare, consumatoare de cafea! 9oala a evoluat in timp a,un%and la stadiul II cu dureri, redoare matinala , tumefactii si deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala! In urma e"amenului clinic s au obtinut urmatoarele rezultate & :)< -(+0 1>mm Eritrocite & 4,(5R(7ST UL <b & (1,4%T UL <t & 3>,7 8 6eutrofile & 1,7R(7ST UL Eozinofile & 7,7R(7ST UL 9azofile& 7,7R(7ST UL Limfocite & (,>R(7ST UL Monocite & 7,1R(7ST UL

4(

Trombocite & (4(R(7ST UL 2lucoza & ?Am%T dl 2ot & 1( u Tl #reatinina & 7,? m%T dl $R U(7 u T ml Proteina # Creactiva In urma rezultatelor analizrlor pacienta a fost dia%nosticata cu PR Tratamentul PR este compl" de lun%a durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie incadrata in activitatile sale anterioare! Obiectivele recuperarii& stabilitatea bolii prevanirea devierii ,defomarii, anc+iloze combaterea retractiilor si redorilor refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale! Pentru atin%erea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin %eneral & tratamentul sa fie precoce si continuu in etape cu pauze comple" 9$T, FT, medicamentos, sa fie individualizat! In remedierea acestor obiective s au utilizat urmatoarele metode de tratament & TRATAME6T PRO$ILA#TI# D evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicariilor TRATAME6TUL #URATI: i%ienic dietetic repaus la pat, uneori aparate %ipsate ? > zile in pozitie rela"anta, decontranturanta' dietetic re%im alimentar bo%at ibn proteine, saruri minerale, %rasimi i%ienic D mediul ambiant cald si fara umezeala TRATAME6T MEDI#AME6TO) Darava (cp*zi Fetoprofen (cp*zi Omeprazol (cp*zi TRATAME6T 9 $ T ET D se aplica la patul bonavului sub forma de #DD, ionizari si U:, MD$,

41

<FT& bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect rela"ant, antal%ic, sedative FT cu miscari active, cativo pasive cu rezistenta, miscari cu a,utorul aparatelor-scipeti, biciclete er%ometrice, inele pentru maini0 Masa, usor ER2OTERAPIE este anticamera reinte%rarii bolnavului in munca! $I)A TE<6I#A ELE#TROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale ener%iei electrice asupra or%snismului cu scop curativ sau profilsctic! IO6IBAREA este procedura prin care introducem in or%anism cu a,utorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacolo%ice! Te+nici de aplicare& Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de & o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat! Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat +idrofil imbibat cu apa - tifon panza, flanela, burete %ros de 1cm0 !6u se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe te%ument sau mucoase!Intensitatea curentului trebuie sa a,un%a la pra%ul de toleranta al bolnavului! Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca &clomura de calciu, "ilina! 6r de sedinte &(7 Timp & (7 (5 min! #URE6T DIADI6AMI# este o forma derivata din curentul sinusoidal de 57<z, care a suferit o serie de modificari!Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde & D$-difazat0 tratament preliminar obli%atoriu cu efect spasmelitic si anal%ezic temporar P)-perioada scurta0 folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevral%ii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL- perioada lun%a0 folosit in atrofii ale musculaturii netede R Efecte & vasodilatator decontracturant

43

antiinflamator R Aplicatii pe zona dureroasa! Pe re%iunea de tratament se aplica tesut +idrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul +idrofil! Acestea sunt fi"ate cu a,utorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice! Electrozii& plumb ,aluminiu cauciucati 6r sedinte& = (7 pe serie Durata unei sedinte & = > min U: -ultraviolete0 Utilizarea terapeutica a ener%iei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei!U: nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu se in stratul superficial al epidermului! Efecte& vasoactive bactericid imbunatateste troficitatea )e aplica in doza eritem produs de U: scurte 147 1?7 mV emis de lampile cu <%! Are un debut precoce in primele =+ cu ma" in celelalte ore! 6u a,un%e la intensitati mari, se ster%e in 1 4 zile fiind urmat de o slaba des+umare periferica si pi%mentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 1 4 saptamani! MD$- ma%netodiaflu"ul0 Este indicat pentru efectul campului electroma%netic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare! REfecte& sedative RTe+nica de aplicare& se introduce in priza cordonul alimentare se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior

44

intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 7 In PR durata totala a sedintei este de (7 (1 minute, sedintele se fac zilnic! $orma continua& 57<z 4min, (77<z 1min $orma intrerupta ritmic & 57<z 3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec! $orma intrerupta aritmic 57 (77<z =sec, mers 57<z' =sec (77<z! 6r sedinte (7 (1, Durata sedintei (7 (1 min Rotrin%er terapia Este indicata pentru efectele sale anal%ezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si anal%ezic, medicamentos si mi,loacele fizioterapeutice! 6r! )edinte &5 la frecventa de 57<z! 9aia @inetoterapeutica )au baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului! )e efectueaza intr o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3*3 cu apa la temperatura de 3= 3?#! 9olnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min! este lasat linistit! Dupa acasta te+nicianul e"ecuta -sub apa0 la toate articulatiile toate miscarile posibile! Te+nicianul sta la dreapta bolnavului! )e incepe cu de%etele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii 'se trece la membrul inferior de aceeasi parte! Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu se tot de la de%ete! La urma se trece la mobilizarea trunc+iului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale! Toate aceste miscari se e"ecuta in perioada scurta de timp de 5minute! Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete sin%ur miscarile imprimate de te+nician! Durata baii este de 17 37 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odi+neasca!

45

Mod de actiune& factorii pe care se bazeaza efectele baii @inetoterapeutice sunt & factorul termic si factorul mecanic! Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii %reutatii corpului conform fe%ii lui Ar+imede 9ai cu sare Preparare & = (7@% sare pentru o baie %enerala sau ( 1 @% pentru o baie partiala )e dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza Materiale necesare& cada cu o capacitate de 157l termometre de baie perna material plastic dispozitiv pentru picioare ceas cearsaf Te+nica de aplicare& se dizolva sarea in cativa litri de apa cu a,utorul termometrului tinut sub apa se pre%ateste apa la temperatura de 34 35# bolnavul se aseaza in baie durata (7 (5 minute pana la 35 =7 minute Actiune Dbaile sarate provoaca vasodilatatia te%umentelor Winfluenteaza procesele metabolice %enerala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric Wactiune inflamatoare si resorbtiva 9ai cu plante medicinale 9ai cu flori de musetel sau menta Materiale necesare& cada cu o capacitate de 157l termometre de baie material plastic dispozitiv pentru picioare ceas

4=

cearsaf Preparare & se iau 577 (777% flori musetel sau 177 577 % frunze de menta necesare pentru o baie completa se face infuzie 3 5 l apa fierbinta se strecoara prin o panza deasa lic+idul obtinut se toarna in baie Actiune& subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos Durata& (7 17 minute Mobilizarea articulatiilor -@inetoterapia0 Este indispensabila intratamentul artritelor! Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale& miscari active, pasive, active a,utatoare si cu rezistenta EJER#ITII PE6TRU #OM9ATEREA P#E EJER#ITIUL (& )TA6D& durerea bratului stan% prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si cu bratul drept si piciorul stan%! )e repeta de = > ori! EJER#ITIUL 1& )TA6D&durerea bratului stan% prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu cu bratul drept si piciorul stan%! )e repeta de = > ori! EJER#ITIUL 3& #UL#AT DOR)AL& mobilizari pasive, pasiv activ si activeale articulatiei scapulo bumerale si co"o femurale, constand din fle"ii e"tensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si e"terne circumductii! )e repeta de > (7 ori! Indicatii dupa e"ercitii & avand in vedere ca anc+ilozarile si redorile au tendinta sa se produca in fle"ie, se va pune accentul pe e"ercitii de e"tensie! In cadrul completului de e"ercitii vor predomina pozitiile fundamentale ,oase! EJER#ITUL 4&)TA6D DEPARTAT& rasucirea trunc+iului la stan%a cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si in partea opusa! )e repeta de 4 = ori!

4?

EJER#ITIUL 5& )EBA6D& mobilizari pasive, pasiv Dactive ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITUIL = &#UL#AT DOR)AL&mobilizari pasive, pasiv active si active ale articulatiilor mainilor si %leznelor constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale si ciucumductii! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL ?& #UL#AT DOR)AL& mobilizari pasiv active ale articulatiilor coatelor si %enunc+ilor constand din fle"ii si e"tensii! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL >& #UL#AT PE PARTEA )TA62A& ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITIUL A& )TA6D 2<EMUIT #U PALMELE I6 )PRIXI6 PE )OL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL (7& )TA6D DEPARTAT& mobilizari ale articulatiilor co"ofemurale si ale coloanei vertebrale constand in fle"ii si e"tensii ale trunc+iului, indoiri laterale la stan%a si dreapta si circumductii intr un sens si celalalt! )e repeta de 4 = ori fiecare Tratamentul prin ma%aj Masa,ul & Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata or%anismului in scop terapeutic si curativ ! L Efecte fizioloMice ale masaiului Actiuni locale& , actiuni de sedare -calmare0 indepartarea durerilor de tip nevral%ic din musc+i, oase si articulatii' inlaturarea lic+idelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din re%iunea masata' actiunea +iperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea te%umentului asupra carora se e"ecuta masa,ul'

4>

Actiuni %enerale& activarea circulatiei %enerale a san%elui' imbunatatirea activitatii aparatului respirator' cresterea metabolismului bazal' actiune favorabila asupra starii %enerale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare' actiune refle"o%ena asupra or%anelor interne' actiune mecanica prin framantare si tapotament care a,uta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare! Toate aceste actiuni se e"plica prin actiunea e"erciata de masa, asupra pielii indeosebi, or%an bo%at vascularizat si mai ales inervat, in piele e"istand numeroase terminatii nervoase -e"teroreceptori0, punct de plecare a unor serii de refle"e! La acestea trebuie adau%ate si efectele e"citante, pe care Ie e"ercita masa,ul asupra terminatiilor nervoase din musc+i, li%amente si tendoane -proprioreceptori0! #el mai important mecanim de actiune a masa,ului este reprezentat deci de mecanismul refle"! Acesta pleaca de la e"teroreceptorii din te%ument si proprioreceptorii din musc+i,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central! Aceste refle"e e"plica efectele %enerale ale masa,ului, precum si 7 parte din actiunile lui locale! Trebuie adau%at,de asemenea, ca or%anele interne in suferinta se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui or%an corespunzandu i 7 anumita zona cutanata! Topo%rafia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de <ead si de aceea ele poarta numele de Nzonele <eadN! Un alt mecanism de actiune a masa,ului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia %enerala! Unii autori au descris Nsubstanta <N, asemanatoare +istaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara' altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul! Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masa,ului!

4A

Un alt mod de actiune a masa,ului este efectul lui mecanic asupra lic+idelor interstitiale! #and acest lic+id este in e"ces masa,ul poate sa intervina favorabil a,utand la resorbtia lui in san%e pentru ca sa fie eliminat! Rezulta 7 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 7 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 7 masa de lic+id mai mica! Toate aceste actiuni ale masa,ului e"plica indicatiile lar%i intr o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop i%ienic, ca si in viata sportiva! Te(nica ma%ajului Masa,ul re%iunii dorsale se e"ecuta asezand bolnavul pe banc+eta de masa, in pozitie ventrala cu fata in ,os' Maseurul sta intr o parte a bolnavului lan%a banc+eta -in picioare0 9olnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai re%iunea de masat! Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti un%uenti! )e incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe musc+ii paravertebrali si musc+ii dorsali, partea superioara a trapezilor, incon,urand umerii! A doua forma de netezire tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de ,os in sus, facand terminatia la #?! o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua de%ete departate de la T(1 la #? cu spina vertebrala intre de%etele departate de la mana stan%a sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului! Ultima netezire este pieptene se face pe musc+ii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful de%etelor de cinci sase ori! Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 7 mana incepand cu partea opusa noua in doua trei straturi de musc+i, prin compresiuni si rela"ari dintre police si celelalte patru de%ete, ridicand musc+iul de pe planul osos! Pe aceleasi directii se e"ecuta si framantarea cu doua maini si contratimp! Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere! 2eluirea care este tot 7 forma de framantare ce se e"ecuta pe coloana cu doua de%ete departate cu spina intre de%ete-T(1 #?0

57

o alta directie a %eluirii cu de%etele apropiate se face pe musc+ii paravertebrali dorsali! o alta forma este cea intercostala! Toate formele framantarii se fac de doua trei ori pe fiecare directie! Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala&cu doua de%ete departate, cu miscari de sus iO! ,os, stan%a circular, dreapta circular stan%a dreapta si invers! O alta directie de frictiune este intercostala, cu de%etele departate cu miscari circulare si 7 alta cu de%etele apropiate pe musc+ii paravertebrali dorsali! Urmeaza vibratia, care se face cu palma intrea%a pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a a,un%e vibratia si la or%anele interne! Dupa toate netezirile de intrerupere, masa,ul se termina tot cu o netezire dupa care facem @inetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate! Aceasta se e"ecuta cu miscari de inspiratii e"piratii, N,! N maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu i bolnavului sa tra%a aer in piept, dupa care bolnavul e"pira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala -de doua trei ori0 Terapia ocupationala Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mi,loace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice! Terapia ocupationala indruma indivizi sa se a,ute sin%uri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au! Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru! terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde ale%erea mi,loacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui! Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala!

5(

La evaluarea initiala participa si familia pacientului, in%ri,itorul, medicul, profesorul care I a trimis precum si alte persoane care I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, +obb; uri! Terapia ocupationala dispune de te+nci, adica parti %estuare e"trase din ocupatiile practice umane astfel& ( 0Te+nici de baza adica %estualitati e"trase din diferite meserii-olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri0, pe care orice om fara 7 pre%atire deosebita Ie poate invata usor si profesa' 10Te+nici complementare care cuprind intrea%a %estualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala' 30Te+nici de readaptare sunt cele careP serefera la activitatile de autoservire zilnica -spalat, pieptanat, imbracat etc0' 40Te+nici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice -desen, pictura, muzica0' 50Te+nici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului' =0Te+nici sportive care constau fie in practicarea inte%rala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente te+nice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional' Din aceste te+nici specialistul in terapia ocupationala isi ale%e mi,loacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mi,loace ce vor fi cuprinse in planul %eneral de recuperare in care se va tine seama de dia%nostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, se", profesiune etc! Pro%ramul de tratament prin mi,oacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in %eneral realizarea urmatoarelor obiective& ( 0Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa si asi%ure 7 independenta in cadrul familiei' 10Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu pro%ram redus pentru asi pastra statutul in societate si 7 oarecare independenta materiala' 30#ontinuarea activitatilor recreative si a +obb; urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psi+ice ne%ative-astenii, nevroze0

51

In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mi,loacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate!

#az II 6UME )I PRE6UME& )!2! DATA 6A)TERII& 11!7?!(A1> DOMI#ILIUL &TUL#EA MEDIU& RURAL #ETATE6IE& ROMA6A LO#UL DE MU6#A& PE6)IO6AR

53

)EJ& MA)#ULI6 RELI2IE&ORTODOJ Pacientul )2 a fost internat la clinica de recuperare cu dia%nosticul de PR Manifestarile de dependenta sunt& dureri si tumeactii la nivelul R##, M#$,MT$, %enunc+i bilateral simetric insotite de redoare matinala apro" (+!E"amenul obiectiv si datele paraclinice au condos la dia%nosticul de mai sus! 9oala a evoluat in timp a,un%and la stadiul II cu dureri, tumefactii, deformatii articulare, atrofie musculara redusa cu capacitate functionala inca normala! In urma e"amenului clinic s au obtinut urmatoarele rezultate& :)< C?7 mm*l+ <bC(3,> %*dl <tC43,48 LeucociteC?,(R(7S *UL 6eutrofileC=4,18 EozinofileC7,(8 TrombociteC(A(R(7S UL 2lucozaC?5m%*di T2OC(? U*L #reatininaC(,7 m%*dL $RU(7u*ml Pacientul a fost dia%nosticat cu PR pe fond artrozic! Tratamentul PR este comple" de lun%a durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca aceasta sa fie incadrat in munca sa anterioara& Obiectivele recuperarii stabilizarea bolii prevevenire devieri, deformari si an@iloze combatera retractiilor si redorilor refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale! Pentru atin%erea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin %eneral&

54

tratamentul sa fie precoce, continuu in etape cu pauze si compl"-medicamentos, 9$T,FT0 tratamentul sa fie individualizat! In realizarea acestor obiective s au utilizat urmatoarele metode tratament& Tratamentul profilactic& evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor Tratamentul curativ repaus la pat uneori aparate %ipsate ? > zile in pozitii rela"ante, decontracturante Dietetic re%im alimentar bo%at in proteine, saruri minerale re%im +iposodat, fara %rasimi I%ienic mediu ambient cald si fara umezeala Tratament medicamentos medrol (tb*zi movalis in, (f*zi @etoprofen (cp*zi omeran (cp*zi Tratament 9$T ET se aplica la patul bolnavului sub forma de #DD, ionizari si U:, MD$ <FT bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect rela"ant, antal%ic, sedativ FT cu miscari active, active pasive cu rezistenta miscari cu a,utorul aparatelor& scipeti, biciclitY er%ometrice, planseta cu rotile, inele pentru maini Masa, usor cu efect antal%ic si sedativ Er%oterapia este anticamera reinte%rarii bolnavului in munca $I)A TE<6I#A

55

ELE#TROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale ener%iei electrice asupra or%snismului cu scop curativ sau profilsctic! IO6IBAREA este procedura prin care introducem in or%anism cu a,utorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacolo%ice! Te+nici de aplicare& Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de & o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat! Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat +idrofil imbibat cu apa - tifon panza, flanela, burete %ros de 1cm0 !6u se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe te%ument sau mucoase!Intensitatea curentului trebuie sa a,un%a la pra%ul de toleranta al bolnavului! Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca &clomura de calciu, "ilina! 6r de sedinte &(7 Timp & (7 (5 min! #URE6T DIADI6AMI# este o forma derivata din curentul sinusoidal de 57<z, care a suferit o serie de modificari!Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde & D$-difazat0 tratament preliminar obli%atoriu cu efect spasmelitic si anal%ezic temporar P)-perioada scurta0 folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevral%ii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL- perioada lun%a0 folosit in atrofii ale musculaturii netede R Efecte & vasodilatator decontracturant antiinflamator R Aplicatii pe zona dureroasa! Pe re%iunea de tratament se aplica tesut +idrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul +idrofil! Acestea sunt fi"ate cu a,utorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice! Electrozii& plumb ,aluminiu cauciucati

5=

6r sedinte& = (7 pe serie Durata unei sedinte & = > min U: -ultraviolete0 Utilizarea terapeutica a ener%iei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei!U: nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu se in stratul superficial al epidermului! Efecte& vasoactive bactericid imbunatateste troficitatea )e aplica in doza eritem produs de U: scurte 147 1?7 mV emis de lampile cu <%! Are un debut precoce in primele =+ cu ma" in celelalte ore! 6u a,un%e la intensitati mari, se ster%e in 1 4 zile fiind urmat de o slaba des+umare periferica si pi%mentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 1 4 saptamani! MD$- ma%netodiaflu"ul0 Este indicat pentru efectul campului electroma%netic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare! REfecte& sedative RTe+nica de aplicare& se introduce in priza cordonul alimentare se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 7 In PR durata totala a sedintei este de (7 (1 minute, sedintele se fac zilnic! $orma continua& 57<z 4min, (77<z 1min $orma intrerupta ritmic & 57<z 3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec! $orma intrerupta aritmic 57 (77<z =sec, mers 57<z' =sec (77<z! 6r sedinte (7 (1, Durata sedintei (7 (1 min

5?

Rotrin%er terapia Este indicata pentru efectele sale anal%ezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si anal%ezic, medicamentos si mi,loacele fizioterapeutice! 6r! )edinte &5 la frecventa de 57<z! 9aia @inetoterapeutica )au baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului! )e efectueaza intr o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3*3 cu apa la temperatura de 3= 3?#! 9olnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min! este lasat linistit! Dupa acasta te+nicianul e"ecuta -sub apa0 la toate articulatiile toate miscarile posibile! Te+nicianul sta la dreapta bolnavului! )e incepe cu de%etele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii 'se trece la membrul inferior de aceeasi parte! Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu se tot de la de%ete! La urma se trece la mobilizarea trunc+iului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale! Toate aceste miscari se e"ecuta in perioada scurta de timp de 5minute! Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete sin%ur miscarile imprimate de te+nician! Durata baii este de 17 37 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odi+neasca! Mod de actiune& factorii pe care se bazeaza efectele baii @inetoterapeutice sunt & factorul termic si factorul mecanic! Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii %reutatii corpului conform fe%ii lui Ar+imede 9ai cu sare Preparare & = (7@% sare pentru o baie %enerala sau ( 1 @% pentru o baie partiala )e dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza

5>

Materiale necesare& cada cu o capacitate de 157l termometre de baie perna material plastic dispozitiv pentru picioare ceas cearsaf Te+nica de aplicare& se dizolva sarea in cativa litri de apa cu a,utorul termometrului tinut sub apa se pre%ateste apa la temperatura de 34 35# bolnavul se aseaza in baie durata (7 (5 minute pana la 35 =7 minute Actiune Dbaile sarate provoaca vascodilatatia te%umentelor Winfluenteaza procesele metabolice %enerala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric Wactiune inflamatoare si resorbtiva

9ai cu plante medicinale 9ai cu flori de musetel sau menta Materiale necesare& cada cu o capacitate de 157l termometre de baie material plastic dispozitiv pentru picioare ceas cearsaf Preparare & se iau 577 (777% flori musetel sau 177 577 % frunze de menta necesare pentru o baie completa se face infuzie 3 5 l apa fierbinta se strecoara prin o panza deasa lic+idul obtinut se toarna in baie Actiune& subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos

5A

Durata& (7 17 minute Mobilizarea articulatiilor -@inetoterapia0 Este indispensabila intratamentul artritelor! Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale& miscari active, pasive, active a,utatoare si cu rezistenta EJER#ITII PE6TRU #OM9ATEREA P#E EJER#ITIUL (& )TA6D& durerea bratului stan% prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si cu bratul drept si piciorul stan%! )e repeta de = > ori! EJER#ITIUL 1& )TA6D&durerea bratului stan% prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu cu bratul drept si piciorul stan%! )e repeta de = > ori! EJER#ITIUL 3& #UL#AT DOR)AL& mobilizari pasive, pasiv activ si activeale articulatiei scapulo bumerale si co"o femurale, constand din fle"ii e"tensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si e"terne circumductii! )e repeta de > (7 ori! Indicatii dupa e"ercitii & avand in vedere ca anc+ilozarile si redorile au tendinta sa se produca in fle"ie, se va pune accentul pe e"ercitii de e"tensie! In cadrul completului de e"ercitii vor predomina pozitiile fundamentale ,oase! EJER#ITUL 4&)TA6D DEPARTAT& rasucirea trunc+iului la stan%a cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si in partea opusa! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITIUL 5& )EBA6D& mobilizari pasive, pasiv Dactive ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITUIL = &#UL#AT DOR)AL&mobilizari pasive, pasiv active si active ale articulatiilor mainilor si %leznelor constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale si ciucumductii! )e repeta de > (7 ori!

=7

EJER#ITIUL ?& #UL#AT DOR)AL& mobilizari pasiv active ale articulatiilor coatelor si %enunc+ilor constand din fle"ii si e"tensii! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL >& #UL#AT PE PARTEA )TA62A& ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITIUL A& )TA6D 2<EMUIT #U PALMELE I6 )PRIXI6 PE )OL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL (7& )TA6D DEPARTAT& mobilizari ale articulatiilor co"ofemurale si ale coloanei vertebrale constand in fle"ii si e"tensii ale trunc+iului, indoiri laterale la stan%a si dreapta si circumductii intr un sens si celalalt! )e repeta de 4 = ori fiecare Tratamentul prin masa, Masa,ul & Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata or%anismului in scop terapeutic si curativ ! L Efecte fizioloMice ale masaiului Actiuni locale& , actiuni de sedare -calmare0 indepartarea durerilor de tip nevral%ic din musc+i, oase si articulatii' inlaturarea lic+idelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din re%iunea masata' actiunea +iperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea te%umentului asupra carora se e"ecuta masa,ul' Actiuni %enerale& activarea circulatiei %enerale a san%elui' imbunatatirea activitatii aparatului respirator' cresterea metabolismului bazal' actiune favorabila asupra starii %enerale a bolnavului cu imbunatatirea

=(

somnului si indepartarea oboselii musculare' actiune refle"o%ena asupra or%anelor interne' actiune mecanica prin framantare si tapotament care a,uta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare! Toate aceste actiuni se e"plica prin actiunea e"erciata de masa, asupra pielii indeosebi, or%an bo%at vascularizat si mai ales inervat, in piele e"istand numeroase terminatii nervoase -e"teroreceptori0, punct de plecare a unor serii de refle"e! La acestea trebuie adau%ate si efectele e"citante, pe care Ie e"ercita masa,ul asupra terminatiilor nervoase din musc+i, li%amente si tendoane -proprioreceptori0! #el mai important mecanim de actiune a masa,ului este reprezentat deci de mecanismul refle"! Acesta pleaca de la e"teroreceptorii din te%ument si proprioreceptorii din musc+i,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central! Aceste refle"e e"plica efectele %enerale ale masa,ului, precum si 7 parte din actiunile lui locale! Trebuie adau%at,de asemenea, ca or%anele interne in suferinta se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui or%an corespunzandu i 7 anumita zona cutanata! Topo%rafia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de <ead si de aceea ele poarta numele de Nzonele <eadN! Un alt mecanism de actiune a masa,ului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia %enerala! Unii autori au descris Nsubstanta <N, asemanatoare +istaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara' altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul! Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masa,ului! Un alt mod de actiune a masa,ului este efectul lui mecanic asupra lic+idelor interstitiale! #and acest lic+id este in e"ces masa,ul poate sa intervina favorabil a,utand la resorbtia lui in san%e pentru ca sa fie eliminat! Rezulta 7 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 7 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 7 masa de lic+id mai mica! Toate aceste actiuni ale masa,ului e"plica indicatiile lar%i intr o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop i%ienic, ca si in viata sportiva!

=1

Te+nica masa,ului Masa,ul re%iunii dorsale se e"ecuta asezand bolnavul pe banc+eta de masa, in pozitie ventrala cu fata in ,os' Maseurul sta intr o parte a bolnavului lan%a banc+eta -in picioare0 9olnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai re%iunea de masat! Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti un%uenti! )e incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe musc+ii paravertebrali si musc+ii dorsali, partea superioara a trapezilor, incon,urand umerii! A doua forma de netezire tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de ,os in sus, facand terminatia la #?! o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua de%ete departate de la T(1 la #? cu spina vertebrala intre de%etele departate de la mana stan%a sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului! Ultima netezire este pieptene se face pe musc+ii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful de%etelor de cinci sase ori! Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 7 mana incepand cu partea opusa noua in doua trei straturi de musc+i, prin compresiuni si rela"ari dintre police si celelalte patru de%ete, ridicand musc+iul de pe planul osos! Pe aceleasi directii se e"ecuta si framantarea cu doua maini si contratimp! Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere! 2eluirea care este tot 7 forma de framantare ce se e"ecuta pe coloana cu doua de%ete departate cu spina intre de%ete-T(1 #?0 o alta directie a %eluirii cu de%etele apropiate se face pe musc+ii paravertebrali dorsali! o alta forma este cea intercostala! Toate formele framantarii se fac de doua trei ori pe fiecare directie!

=3

Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala&cu doua de%ete departate, cu miscari de sus iO! ,os, stan%a circular, dreapta circular stan%a dreapta si invers! o alta directie de frictiune este intercostala, cu de%etele departate cu miscari circulare si 7 alta cu de%etele apropiate pe musc+ii paravertebrali dorsali! Urmeaza vibratia, care se face cu palma intrea%a pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a a,un%e vibratia si la or%anele interne! Dupa toate netezirile de intrerupere, masa,ul se termina tot cu o netezire dupa care facem @inetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate! Aceasta se e"ecuta cu miscari de inspiratii e"piratii, N,! N maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu i bolnavului sa tra%a aer in piept, dupa care bolnavul e"pira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala -de doua trei ori0 Terapia ocupationala Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mi,loace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice! Terapia ocupationala indruma indivizi sa se a,ute sin%uri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au! Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru! terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde ale%erea mi,loacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui! Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala! La evaluarea initiala participa si familia pacientului, in%ri,itorul, medicul, profesorul care I a trimis precum si alte persoane care I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, +obb; uri!

=4

Terapia ocupationala dispune de te+nci, adica parti %estuare e"trase din ocupatiile practice umane astfel& ( 0Te+nici de baza adica %estualitati e"trase din diferite meserii-olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri0, pe care orice om fara 7 pre%atire deosebita Ie poate invata usor si profesa' 10Te+nici complementare care cuprind intrea%a %estualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala' 30Te+nici de readaptare sunt cele careP serefera la activitatile de autoservire zilnica -spalat, pieptanat, imbracat etc0' 40Te+nici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice -desen, pictura, muzica0' 50Te+nici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului' =0Te+nici sportive care constau fie in practicarea inte%rala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente te+nice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional' Din aceste te+nici specialistul in terapia ocupationala isi ale%e mi,loacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mi,loace ce vor fi cuprinse in planul %eneral de recuperare in care se va tine seama de dia%nostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, se", profesiune etc! Pro%ramul de tratament prin mi,oacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in %eneral realizarea urmatoarelor obiective& ( 0Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa si asi%ure 7 independenta in cadrul familiei' 10Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu pro%ram redus pentru asi pastra statutul in societate si 7 oarecare independenta materiala' 30#ontinuarea activitatilor recreative si a +obb; urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psi+ice ne%ative-astenii, nevroze0 In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mi,loacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate!

=5

#AB III 6UME )I PRE6UME& I!)! DATA 6A)TERII& ((!((!(A5( DOMI#ILIUL& 9RAILA MEDIU& UR9A6 #ETATE6IE& ROMA6A LO#UL DE MU6#A& PE6)IO6AR )EJ& $EMI6I6 RELI2IE&ORTODOJ Pacienta I!)! a fost internata la clinica de recuperare cu dia%nosticul de pR stadiul I:! Manifestarile de dependenta sunt& dureri si tumefactii la nivel M#$,I$P, insotite de redoare matinala apro"!(+ Antecedentele +eredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta, cele personale si familiare sunt urmatoarele& menar+a la (1 ani, menstruatia re%ulata la 1> zile! #onditiile de viata sunt urmatoarele& nefumatoare, consumatoare de cafea etc 9oala a evoluat in timp a,un%and la stadiul I: cu osteoporoza si distructiile osului si cartila,ului vizibile radio%rap+ic' deformare articulara cu sublu"atii, deviere ulnara sau +ipere"tensie cu fibroza si anc+iloza osoasa! Pacienta este incapabila de autoin%ri,ire! In urma e"amenului clinic s au obtinut urmatoarele rezultate& <bC(3,48 <tC35,48 LeucociteC(((77 TrombociteC(51777 :)<C>mm*+ #reatininaC7,=7

==

2OTC(4,> 2PTC17,A #olesterolC15>,5 Tri%licerideC43,4 6aC(5( FC3,> $R intens Z EF2 normal Pacienta a fost dia%nosticata cu PR stadiul I: Obiectivele recuperarii stabilizarea bolii prevenire devieri, deformari, an+iloze combaterea retractiilor si redorilor refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale In realizarea acestor obiective s au utilizat urmatoarele metode de tratament& Tratament profilactic evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor Tratament curativ repaus la pat uneori aparate %ipsate ? > zile in pozitie rela"anta, decontracturanta Dietetic re%im alimentar bo%at in proteine, saruri minerale, +iposodat I%ienic mediu ambient cald, lipsit de umezeala Tratament medicamentos& Prednison 1tb*zi Ranitidina 1tb*zi Arava D (tb*zi Tratament 9$T ambulatorET #DD bilateral D$1min, R) 5min, #DD %lezne D$ 1min, R) 5min Ionizari FI sold, %enunc+i bilateral anteroposterior (5min

=?

U) palme, bilateral 3min, %lezna dreapta, stan%a 3Z3 min, %enunc+i laterolateral 3Z3 min <FT bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect rela"ant, antal%ic, sedativ FT cu miscari active, active pasive cu rezistenta Masa, usor cu efect sedativ si antal%ic Er%oterapia este anticamera reinte%rarii bolnavului in munca $I)A TE<6I#A ELE#TROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale ener%iei electrice asupra or%snismului cu scop curativ sau profilsctic! IO6IBAREA este procedura prin care introducem in or%anism cu a,utorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacolo%ice! Te+nici de aplicare& Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de & o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat! Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat +idrofil imbibat cu apa - tifon panza, flanela, burete %ros de 1cm0 !6u se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe te%ument sau mucoase!Intensitatea curentului trebuie sa a,un%a la pra%ul de toleranta al bolnavului! Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca &clomura de calciu, "ilina! 6r de sedinte &(7 Timp & (7 (5 min! #URE6T DIADI6AMI# este o forma derivata din curentul sinusoidal de 57<z, care a suferit o serie de modificari!Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde & D$-difazat0 tratament preliminar obli%atoriu cu efect spasmelitic si anal%ezic temporar P)-perioada scurta0 folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevral%ii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL- perioada lun%a0 folosit in atrofii ale musculaturii netede R Efecte & vasodilatator decontracturant antiinflamator

=>

R Aplicatii pe zona dureroasa! Pe re%iunea de tratament se aplica tesut +idrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul +idrofil! Acestea sunt fi"ate cu a,utorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice! Electrozii& plumb ,aluminiu cauciucati 6r sedinte& = (7 pe serie Durata unei sedinte & = > min U: -ultraviolete0 Utilizarea terapeutica a ener%iei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei!U: nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu se in stratul superficial al epidermului! Efecte& vasoactive bactericid imbunatateste troficitatea )e aplica in doza eritem produs de U: scurte 147 1?7 mV emis de lampile cu <%! Are un debut precoce in primele =+ cu ma" in celelalte ore! 6u a,un%e la intensitati mari, se ster%e in 1 4 zile fiind urmat de o slaba des+umare periferica si pi%mentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 1 4 saptamani! MD$- ma%netodiaflu"ul0 Este indicat pentru efectul campului electroma%netic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare! REfecte& sedative RTe+nica de aplicare& se introduce in priza cordonul alimentare se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 7

=A

In PR durata totala a sedintei este de (7 (1 minute, sedintele se fac zilnic! $orma continua& 57<z 4min, (77<z 1min $orma intrerupta ritmic & 57<z 3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec! $orma intrerupta aritmic 57 (77<z =sec, mers 57<z' =sec (77<z! 6r sedinte (7 (1, Durata sedintei (7 (1 min Rotrin%er terapia Este indicata pentru efectele sale anal%ezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si anal%ezic, medicamentos si mi,loacele fizioterapeutice! 6r! )edinte &5 la frecventa de 57<z! 9aia @inetoterapeutica )au baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului! )e efectueaza intr o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3*3 cu apa la temperatura de 3= 3?#! 9olnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min! este lasat linistit! Dupa acasta te+nicianul e"ecuta -sub apa0 la toate articulatiile toate miscarile posibile! Te+nicianul sta la dreapta bolnavului! )e incepe cu de%etele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii 'se trece la membrul inferior de aceeasi parte! Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu se tot de la de%ete! La urma se trece la mobilizarea trunc+iului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale! Toate aceste miscari se e"ecuta in perioada scurta de timp de 5minute! Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete sin%ur miscarile imprimate de te+nician! Durata baii este de 17 37 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odi+neasca!

?7

Mod de actiune& factorii pe care se bazeaza efectele baii @inetoterapeutice sunt & factorul termic si factorul mecanic! Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii %reutatii corpului conform fe%ii lui Ar+imede 9ai cu sare Preparare & = (7@% sare pentru o baie %enerala sau ( 1 @% pentru o baie partiala )e dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza Materiale necesare& cada cu o capacitate de 157l termometre de baie perna material plastic dispozitiv pentru picioare ceas cearsaf Te+nica de aplicare& se dizolva sarea in cativa litri de apa cu a,utorul termometrului tinut sub apa se pre%ateste apa la temperatura de 34 35# bolnavul se aseaza in baie durata (7 (5 minute pana la 35 =7 minute Actiune Dbaile sarate provoaca vascodilatatia te%umentelor Winfluenteaza procesele metabolice %enerala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric Wactiune inflamatoare si resorbtiva

9ai cu plante medicinale 9ai cu flori de musetel sau menta Materiale necesare& cada cu o capacitate de 157l termometre de baie material plastic dispozitiv pentru picioare

?(

ceas cearsaf Preparare & se iau 577 (777% flori musetel sau 177 577 % frunze de menta necesare pentru o baie completa se face infuzie 3 5 l apa fierbinta se strecoara prin o panza deasa lic+idul obtinut se toarna in baie Actiune& subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos Durata& (7 17 minute Mobilizarea articulatiilor -@inetoterapia0 Este indispensabila intratamentul artritelor! Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale& miscari active, pasive, active a,utatoare si cu rezistenta EJER#ITII PE6TRU #OM9ATEREA P#E EJER#ITIUL (& )TA6D& durerea bratului stan% prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si cu bratul drept si piciorul stan%! )e repeta de = > ori! EJER#ITIUL 1& )TA6D&durerea bratului stan% prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu cu bratul drept si piciorul stan%! )e repeta de = > ori! EJER#ITIUL 3& #UL#AT DOR)AL& mobilizari pasive, pasiv activ si activeale articulatiei scapulo bumerale si co"o femurale, constand din fle"ii e"tensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si e"terne circumductii! )e repeta de > (7 ori! Indicatii dupa e"ercitii & avand in vedere ca anc+ilozarile si redorile au tendinta sa se produca in fle"ie, se va pune accentul pe e"ercitii de e"tensie! In cadrul completului de e"ercitii vor predomina pozitiile fundamentale ,oase!

?1

EJER#ITUL 4&)TA6D DEPARTAT& rasucirea trunc+iului la stan%a cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala! Acelasi e"ercitiu si in partea opusa! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITIUL 5& )EBA6D& mobilizari pasive, pasiv Dactive ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITUIL = &#UL#AT DOR)AL&mobilizari pasive, pasiv active si active ale articulatiilor mainilor si %leznelor constand din fle"ii e"tensii, indoiri laterale si ciucumductii! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL ?& #UL#AT DOR)AL& mobilizari pasiv active ale articulatiilor coatelor si %enunc+ilor constand din fle"ii si e"tensii! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL >& #UL#AT PE PARTEA )TA62A& ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta! )e repeta de 4 = ori! EJER#ITIUL A& )TA6D 2<EMUIT #U PALMELE I6 )PRIXI6 PE )OL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire! )e repeta de > (7 ori! EJER#ITIUL (7& )TA6D DEPARTAT& mobilizari ale articulatiilor co"ofemurale si ale coloanei vertebrale constand in fle"ii si e"tensii ale trunc+iului, indoiri laterale la stan%a si dreapta si circumductii intr un sens si celalalt! )e repeta de 4 = ori fiecare Tratamentul prin masa, Masa,ul & Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata or%anismului in scop terapeutic si curativ ! L Efecte fizioloMice ale masaiului Actiuni locale& , actiuni de sedare -calmare0 indepartarea durerilor de tip nevral%ic din musc+i, oase si articulatii'

?3

inlaturarea lic+idelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din re%iunea masata' actiunea +iperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea te%umentului asupra carora se e"ecuta masa,ul' Actiuni %enerale& activarea circulatiei %enerale a san%elui' imbunatatirea activitatii aparatului respirator' cresterea metabolismului bazal' actiune favorabila asupra starii %enerale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare' actiune refle"o%ena asupra or%anelor interne' actiune mecanica prin framantare si tapotament care a,uta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare! Toate aceste actiuni se e"plica prin actiunea e"erciata de masa, asupra pielii indeosebi, or%an bo%at vascularizat si mai ales inervat, in piele e"istand numeroase terminatii nervoase -e"teroreceptori0, punct de plecare a unor serii de refle"e! La acestea trebuie adau%ate si efectele e"citante, pe care Ie e"ercita masa,ul asupra terminatiilor nervoase din musc+i, li%amente si tendoane -proprioreceptori0! #el mai important mecanim de actiune a masa,ului este reprezentat deci de mecanismul refle"! Acesta pleaca de la e"teroreceptorii din te%ument si proprioreceptorii din musc+i,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central! Aceste refle"e e"plica efectele %enerale ale masa,ului, precum si 7 parte din actiunile lui locale! Trebuie adau%at,de asemenea, ca or%anele interne in suferinta se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui or%an corespunzandu i 7 anumita zona cutanata! Topo%rafia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de <ead si de aceea ele poarta numele de Nzonele <eadN! Un alt mecanism de actiune a masa,ului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia

?4

%enerala! Unii autori au descris Nsubstanta <N, asemanatoare +istaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara' altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul! Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masa,ului! Un alt mod de actiune a masa,ului este efectul lui mecanic asupra lic+idelor interstitiale! #and acest lic+id este in e"ces masa,ul poate sa intervina favorabil a,utand la resorbtia lui in san%e pentru ca sa fie eliminat! Rezulta 7 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 7 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 7 masa de lic+id mai mica! Toate aceste actiuni ale masa,ului e"plica indicatiile lar%i intr o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop i%ienic, ca si in viata sportiva!

Te+nica masa,ului Masa,ul re%iunii dorsale se e"ecuta asezand bolnavul pe banc+eta de masa, in pozitie ventrala cu fata in ,os' Maseurul sta intr o parte a bolnavului lan%a banc+eta -in picioare0 9olnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai re%iunea de masat! Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti un%uenti! )e incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe musc+ii paravertebrali si musc+ii dorsali, partea superioara a trapezilor, incon,urand umerii! A doua forma de netezire tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de ,os in sus, facand terminatia la #?! o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua de%ete departate de la T(1 la #? cu spina vertebrala intre de%etele departate de la mana stan%a sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului! Ultima netezire este pieptene se face pe musc+ii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful de%etelor de cinci sase ori!

?5

Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 7 mana incepand cu partea opusa noua in doua trei straturi de musc+i, prin compresiuni si rela"ari dintre police si celelalte patru de%ete, ridicand musc+iul de pe planul osos! Pe aceleasi directii se e"ecuta si framantarea cu doua maini si contratimp! Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere! 2eluirea care este tot 7 forma de framantare ce se e"ecuta pe coloana cu doua de%ete departate cu spina intre de%ete-T(1 #?0 o alta directie a %eluirii cu de%etele apropiate se face pe musc+ii paravertebrali dorsali! o alta forma este cea intercostala! Toate formele framantarii se fac de doua trei ori pe fiecare directie! Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala&cu doua de%ete departate, cu miscari de sus iO! ,os, stan%a circular, dreapta circular stan%a dreapta si invers! o alta directie de frictiune este intercostala, cu de%etele departate cu miscari circulare si 7 alta cu de%etele apropiate pe musc+ii paravertebrali dorsali! Urmeaza vibratia, care se face cu palma intrea%a pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a a,un%e vibratia si la or%anele interne! Dupa toate netezirile de intrerupere, masa,ul se termina tot cu o netezire dupa care facem @inetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate! Aceasta se e"ecuta cu miscari de inspiratii e"piratii, N,! N maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu i bolnavului sa tra%a aer in piept, dupa care bolnavul e"pira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala -de doua trei ori0 Terapia ocupationala

?=

Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mi,loace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice! Terapia ocupationala indruma indivizi sa se a,ute sin%uri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au! Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru! terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde ale%erea mi,loacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui! Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala! La evaluarea initiala participa si familia pacientului, in%ri,itorul, medicul, profesorul care I a trimis precum si alte persoane care I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, +obb; uri! Terapia ocupationala dispune de te+nci, adica parti %estuare e"trase din ocupatiile practice umane astfel& ( 0Te+nici de baza adica %estualitati e"trase din diferite meserii-olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri0, pe care orice om fara 7 pre%atire deosebita Ie poate invata usor si profesa' 10Te+nici complementare care cuprind intrea%a %estualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala' 30Te+nici de readaptare sunt cele careP serefera la activitatile de autoservire zilnica -spalat, pieptanat, imbracat etc0' 40Te+nici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice -desen, pictura, muzica0' 50Te+nici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului' =0Te+nici sportive care constau fie in practicarea inte%rala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente te+nice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional' Din aceste te+nici specialistul in terapia ocupationala isi ale%e mi,loacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mi,loace ce vor fi

??

cuprinse in planul %eneral de recuperare in care se va tine seama de dia%nostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, se", profesiune etc! Pro%ramul de tratament prin mi,oacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in %eneral realizarea urmatoarelor obiective& ( 0Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa si asi%ure 7 independenta in cadrul familiei' 10Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu pro%ram redus pentru asi pastra statutul in societate si 7 oarecare independenta materiala' 30#ontinuarea activitatilor recreative si a +obb; urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psi+ice ne%ative-astenii, nevroze0 In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mi,loacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate! TRATAME6T 9AL6EO$IBIOLO2I# PE )TADII $ABA DE9UT-insidios0 cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere articular prin al%ii, dureri fara modificari umorale importante :)<C(37 mm*+ )e aplica EI Dionizari cu #a, salicitat sau novocaina iradieri cu U: in doza eritem solu" bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de (7 (5 min Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce <I cu& bai medicinale 3= 3?# ,(5 17 min bai aer supraincalzit bai @inetoterapice impac+etari cu parafina sau namol masa, #ura balneara D in statiuni cu apa termala usor radioactive& :ictoria ,( Mai

?>

ape carbo%azoase& 2eoa%iu ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate& 2onova, 9asna 3= 3?#, (7 min la interval de ( 1 zile in functie de starea bolnavului #limatoterapia& se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o amplitudine >77 A77m, climat uscat si cald $ABA DE )TARE artrite multiple ale membrelor modificari importante %enerale modificari umorale si leziuni anatomice patolo%ice #onduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico patolo%ice sunt predominant inflamator e"udative si intereseaza in special partile mai articulare! In aceasta perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata )e poate aplica ET diatermice cu raze scurte -inducto termice0 aplicate pe re%iunea lombara care activeaza %lucocorticoizi suprarenali U: in doze eritem DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale Masa, usor muscular Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru prevenirea ambilozelor In aceasta faza <T, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica& ET bai de lumina partiala (7 (5 min ultrasunet IC7,> (E*cm, 5 >min la interval de ( 1 zile, (7 (5sec ultrascurte cu dozeobli%atoriu -mici0 5 (7min U: locale si %enerale bai %alvanice bi sau 4celulare > (7min <T Daplicatie lar%a in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt comprese calde, impac+etari cu parafina, impac+etari cu namol la TC47 41#

?A

)e folosesc mai ales bai %enerale cu caracter @inetaterapie& miscari active si passive in apa la TC3?# dus suacval masa, simplu 9T-balneoterapia0 indicata cu preponderenta daca :)< nu depaseste 37mm*+ si daca in %eneral bolnavul se afla intr o faza clinica de acalmie se recomanda ape termale simple :ictoria, (Mai ape clorosodice& Amara 9asna, 2anova ape sarate concentrate& Ocna )ibiului, )ovata, Tec+i%+iol ape sulfuroase& <erculane, Pucioase namoluri de pe malul Marii 6e%re cu mare prudenta <elioterapia pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si intr un climat uscat si cald #ea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziolo%ic In fazele tardive leziunile anatomo patolo%ice evolueaza spre anc+iloza fibbroasa si apoi osoasa Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical

>7