BURSE DE MERIT 2013

Formular de nscriere
*acest formular este gratuit i poate fi multiplicat

Nume de familie Prenume 1

________Bregnova________________________________________ _______Alina_____________________________________________

Informa!ie academic"#

S$eciali%a%ea I &de 'a(")# Denumirea instituiei ____Universitatea Tehnic a Moldovei____________________________ Facultatea ____Inginerie i Management n Construcia de Maini_______________ Specialitatea ____Inginerie Inovaional i Transfer Tehnologic__________________ Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ 20 _! _ 20 2 _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ 20 " _! _ 20 # _ S$eciali%a%ea a II*a &urma%" concomi%en% cu cea de 'a(")# Denumirea instituiei ___________________________________________________________ Facultatea ___________________________________________________________ Specialitatea ___________________________________________________________ Anul de studii (se indic cu cifre romane): Licen _ _ _ _ _; Masterat _ _ _ _ _ Data nmatriculrii la studii (luna/anul): _ _ _ _ _! _ _ _ _ _ Data preconizat a absolvirii (luna/anul): _ _ _ _ _! _ _ _ _ _ Scrisoare de recomandare (se indic datele persoanei ce a scris recomandarea)
Nume !renume !rofesor de (disciplina) Adres de contact

___Tatiana $iulenco__________________________________________
____%tudiul i tehnologia materialelor & Anali'a si Modelare (unc ional_______________

___str)%tudentilor __ ___________________________________________________________

"urse de #erit $ %&'()*entrul de +nformaii ,niversitare)---.eac.md Sponsori: "* /#oldova Agroindban01 SA i compania 2range #oldova Parteneri: Asociaia Naional a 3inerilor +storici din #oldova Agenia de publicitate /4im Art1 Parteneri media: *ompania /3eleradio #oldova*& 5evista /Sptmna1 *otidianul /3impul1 /6iarul de 7ard1 Agenia de publicitate 8+nfo$!rim Neo1

3elefon 9$mail

__0+,,0-0--___________________________ _____________________________ Da%e $ersonale#

F

Da%a na+%erii (ziua/luna/anul): %: ) &' )';;% Se,# < # Bule%in de iden%i%a%e seria)nr. A &%'=>==> eliberat de ctre oficiul nr. &% data eliberrii ?ziua)luna)anul@ 'A ) &= ) %&&; -odul numeric $ersonal (cod fiscal) %&&A&&%&';%%:

* .dresa $en%ru cores$onden!"# Str. Magda Isanos & nr. # & bloc . & ap $ . Localitate ___Chiinu_____________ & raion _____Chiinu_________________ *od potalB #D$ 20#/ Tel mo'il# ____078 218 308____________ Tel domiciliu# ____00221 "+ 2 00 2 ," _____________ E*mail (se indic n mod obligatoriu):_______alina.3r#4mail)ru____________________________ *No%"# toat corespondena va fi eCpediat la aceast adres .!i mai $ar%ici$a% n cadrul $ro/ramului 0Burse de Meri%12
.nul '. %.

Nu
Bursa3/radul

5 Da ?specificai@

-um a!i afla% des$re Pro/ramul 0Burse de Meri% 201312

5 *entrul de +nformaii ,niversitare 5 !res (specificai) ________________________________ +nternet (specificai site-ul) ___edu)md____________________________ 5 +nstituia la care studiai De la profesor)printe)prieten etc. 5 Alt surs (specificai) ________________________________
Declara!ia 4eridici%"!ii informa!iei#
9u (nume, prenume) "regnova Alina& certific veridicitatea informaiei prezentate n acest formular precum i n actele aneCate asumDndu$mi responsabilitatea pentru aceasta) Semn"%ura# 6666))))))))))))))66666666 Da%a# 6666666)66666666

.%en!ie555
Nu sunt eligibili programului "urse de #erit E %&'(B studenii care au beneficiat) beneficiaz de burse n cadrul altor concursuri anunate n anul calendaristic %&'(F
"urse de #erit $ %&'()*entrul de +nformaii ,niversitare)---.eac.md 2 Sponsori: "* /#oldova Agroindban01 SA i compania 2range #oldova Parteneri: Asociaia Naional a 3inerilor +storici din #oldova Agenia de publicitate /4im Art1 Parteneri media: *ompania /3eleradio #oldova*& 5evista /Sptmna1 *otidianul /3impul1 /6iarul de 7ard1 Agenia de publicitate 8+nfo$!rim Neo1

studenii care au absolvit un ciclu licen i)sau masterat i la moment urmeaz o a doua licen sau un al doilea masterF studenii care au beneficiat de burse de merit n ediia %&'% a concursului.

6is%a de 4erificare a dosarului de a$licare#

Da%a limi%" de $re(en%are a dosarelor es%e 17 decem'rie 20138 ora 19#00 Documentele se prezint ntr$un plic transparent ?folie@ n ordinea de mai GosB 1 Formular de nscriere com$le%a%: %. -urriculum ;i%ae E se prezint n format european sau americanF (. -er%ifica% sau ade4erin!" E care confirm nmatricularea n ultimul an de studii ?cu frecven la zi cu referin la studeni@ i n primul an de studii ?cu frecven la zi cu referin la studeni masteranzi@F A. -er%ifica% academic E se prezint de ctre studenii de la ultimul an de studii. *ertificatul trebuie s fie vizat de ctre decanatul facultii cu indicarea notei medii pentru fiecare semestru i a mediei generale pentru ntreaga perioad de studiiF H. Di$loma de licen!"8 inclusi4 su$limen%ul la di$lom" E se prezint de ctre studenii masteranzi n ori/inal i copii CeroC de pe acestea. In cazul n care nu este posibil de a prezenta originalul diplomei i a suplimentului se prezint copii ale acestora autentificate notarialF >. < scrisoare de recomandare din partea unui cadru didactic care cunoate activitatea studentului. Scrisoarea trebuie s fie semnat de profesor i tampilat la serviciul personal) decanat) catedra facultii din cadrul universitiiF =. Do4e(i ale ac%i4i%"!ii curriculare &$unc% o'li/a%oriu) E diplome)certificate)altele ce in de curriculumul de studii i care confirm participarea la conferine seminare tiinifice concursuri olimpiade studeneti etc. Se prezint n ori/inal i copii CeroC de pe acestea pentru perioada ultimilor doi ani de studii complei. De asemenea dac este cazul se prezint publicaii articole lucrri tiinifice sau literare pentru ultimii doi ani de studii complei. !ublicarea lucrrilor va fi confirmat prin copii CeroC a copertei cuprinsului tipriturii i a primilor dou pagini a materialului scris. !entru lucrrile mai mari de dou pagini se prezint suplimentar i un rezumat scurt al lucrriiF :. Do4e(i ale ac%i4i%"!ii e,%racurriculare &o$!ional) E diplome)certificate)altele ce in de activitatea studentului n afara programului de studii ?eC.B desfurarea activitii de voluntariat@. Se prezint n ori/inal i copii CeroC de pe acestea pentru perioada ultimilor doi ani de studii compleiF ;. -o$ie ,ero, a 'ule%inului de iden%i%a%e a candidatului8 inclusiv a fiei de nsoireF '&. Declara!ie de 4eridici%a%e com$le%a%" ?face parte din formularul de aplicare@F ''. =n ca(ul s%uden!ilor cu di(a'ili%"!i3orfani se vor aneCa ac%e do4edi%oare eliberate de ctre instanele mputernicite. Dosarele incomplete sau prezentate dup termenul limit nu vor fi eCaminate. Doar candidaii selectai n urma evalurii dosarelor vor fi invitai pentru susinerea testului de cultur general. 5ezultatele concursului vor fi cunoscute la data de '= ianuarie %&'A acestea sunt definitive i nu pot fi supuse contestrii.
"urse de #erit $ %&'()*entrul de +nformaii ,niversitare)---.eac.md 7 Sponsori: "* /#oldova Agroindban01 SA i compania 2range #oldova Parteneri: Asociaia Naional a 3inerilor +storici din #oldova Agenia de publicitate /4im Art1 Parteneri media: *ompania /3eleradio #oldova*& 5evista /Sptmna1 *otidianul /3impul1 /6iarul de 7ard1 Agenia de publicitate 8+nfo$!rim Neo1

Dosarele com$le%e 4or fi de$use la sediul -en%rului de Informa!ii Uni4ersi%are din s%r Pu+>in 178 %el# &022) 221179: 2211928 ??? eac md

DE-6.R.@IE DE ;ERIDI-IT.TE !rin prezenta subsemnatul)a JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ declar pe propria rspundere urmtoareleB Nu beneficiez) nu am beneficiat de alte burse ? cu excepia bursei universitare oferite de instituia de nvmnt la care mi fac studiile@ pentru anul calendaristic %&'(. Am depus actele)fost naintat?@ pentru primirea unei burse dintre cele enumerate mai Gos i nu cunosc rezultatele procesului de selectare la momentul actual ?de depunere a aplicaiei pentru programul "urse de #erit E %&'(@B ifai: JJJ"ursa !reedintelui JJJ"ursa 7uvernului AAA"ursa !arlamentului JJJ"ursa Fundaiei Sturza JJJ"ursa Kictoriaban0 JJJ"ursa #oldcell JJJ(!lta)JJJJJJJJJJJJJJJJ

Subsemnatul)a este de acord cu condiiile de participare la concursul /"urse de #erit %&'(1 i nelege c "entrul de #nformaii $ni%ersitare n calitate de organizator i rezerv dreptul de a verifica veridicitatea informaiei sus$ menionate la orice etap de desfurare a concursului. +#!253AN3L In cazul identificrii candidailor care au furnizat informaii) documente incomplete eronate i)sau false "entrul de #nformaii $ni%ersitare i rezerv dreptul la orice etap de desfurare a concursului de a ntreprinde un ir de msuri punitive care pot rezulta n eCcluderea candidatului din concurs i)sau rezilierea contractului de burs. *andidaii n cauz nu vor mai fi eligibili pentru programele de burse oferite de *+, iar numele lor va fi comunicat administraiei instituiei de nvmnt superior la care i fac studiile. Nume prenume AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Data AAAAAAAAAAAAAAAAAA

"urse de #erit $ %&'()*entrul de +nformaii ,niversitare)---.eac.md " Sponsori: "* /#oldova Agroindban01 SA i compania 2range #oldova Parteneri: Asociaia Naional a 3inerilor +storici din #oldova Agenia de publicitate /4im Art1 Parteneri media: *ompania /3eleradio #oldova*& 5evista /Sptmna1 *otidianul /3impul1 /6iarul de 7ard1 Agenia de publicitate 8+nfo$!rim Neo1

Semntura JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ

"urse de #erit $ %&'()*entrul de +nformaii ,niversitare)---.eac.md # Sponsori: "* /#oldova Agroindban01 SA i compania 2range #oldova Parteneri: Asociaia Naional a 3inerilor +storici din #oldova Agenia de publicitate /4im Art1 Parteneri media: *ompania /3eleradio #oldova*& 5evista /Sptmna1 *otidianul /3impul1 /6iarul de 7ard1 Agenia de publicitate 8+nfo$!rim Neo1