UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL DISCIPLINA DE BOLI INFECIOASE

TRATAMENTUL ETIOPATOGENIC AL INFECIILOR ABDOMINALE TRATATE CHIRURGICAL Rezumat

Conductor tiinific, Prof. Univ. Dr. Doina Mihalache

Doctorand, Stnescu Dorin

IAI 2011

DECIZIA DE NUMIRE A COMISIEI: DATA SUSINERII PUBLICE: 14.12.2011

CUPRINS
INTRODUCERE STADIUL CUNOATERII CAPITOLUL I DEFINIIA I CLASIFICAREA INFECIILOR INTRAABDOMINALE CAPITOLUL II DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A PERITONEULUI CAPITOLUL III ETIOPATOGENIA INFECIILOR INTRAABDOMINALE CAPITOLUL IV FIZIOPATOLOGIA INFECIILOR INTRAABDOMINALE CAPITOLUL V DIANOSTICUL INFECIILOR ABDOMINALE CAPITOLUL VI TRATAMENTUL INFECIILOR INTRAABDOMINALE CONTRIBUII PERSONALE CAPITOLUL VII CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE CAPITOLUL VIII DIAGNOSTICUL POZITIV N PERITONITA ACUT CAPITOLUL IX TRATAMENTUL ETIOPATOGENIC AL INFECIEI ABDOMINALE TRATATE CHIRURGICAL CAPITOLUL X EVOLUIA INFECIILOR INTRAABDOMAINALE TRATATE CHIRURGICAL CAPITOLUL XI SENSIBILITATEA LA AGENII ANTIMICROBIENI A UNOR IZOLATE CLINICE OBINUTE DE LA PACIENII SPITALIZAI N PERIOADA 2005-2010 CAPITOLUL XII DISCUII CAPITOLUL XIII CONCLUZII PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA BIBLIOGRAFIE LUCRRI TINIFICE PUBLICATE

INTRODUCERE
Infeciile intraabdominale (IIA) sunt frecvent ntlnite n practica medical, reprezentnd o cauz major de morbiditate i mortalitate (Sartelli -1-). Peritoneul este frecvent expus riscului unor infecii grave datorit patogenitii particulare a germenilor, a condiiilor anatomice ale seroasei peritoneale, care favorizeaz extinderea prin lipsa cloazonrilor, i de micrile respiratorii i a peristalticii intestinale. Peritoneul este adaptat oricrei agresiuni microbiene cu condiia ca invazia s nu fie masiv i de lung durat. Infeciile intraabdominale se pot prezenta sub diferite patologii, de la apendicite necomplicate, la peritonite fecaloide. IIA pot fi necomplicate, fiind localizate la un singur organ, fr ca procesul infecios s ajung la peritoneu. Pacienii cu asemenea patologie beneficiaz de rezecie sau antibioticoterapie. Managementul IIA urmrete mai multe obiective: depistarea sursei de infecie (laparotomie-laparoscopie) i rezolvarea acesteia; tratamentul infeciei cu antibiotice iniial de prim intenie, ulterior conform antibiogramei (escaladare de escaladare); corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice; profilaxia/tratamentul complicaiilor (sepsis, oc septic, dehiscenta anastomozelor). Prognosticul IIA este influenat de vrsta naintat, nutriia deficitar, boli asociate, imunodepresia, ntinderea infeciei la nivelul peritoneului, prezena sepsis-ului/ocului, spitalizare mai ndelungat anterior interveniei, infecie cu germeni patogeni nosocomiali, multidrogrezisteni. Terapia antibiotic neadecvat utilizrii n tratamentul IIA, este urmat de rezultate slabe evolutive i de selectarea tulpinilor bacteriene rezistente la drogurile antimicrobiene.

CAPITOLUL I DEFINIIA I CLASIFICAREA INFECIILOR INTRAABDOMINALE

Infeciile intraabdominale sunt infecii ale peritoneului, ale organelor retroperitoneale (abces al rinichiului, al psoasului), ale viscerelor abdominale (ficat, intestin subire i colon), pelviene, consecina afectrii organelor genito-urinare, infecia spontan a lichidului de ascit, survenit n cursul unei ciroze cunoscute, infecia peritoneului la copiii cu sindrom nefrotic sau prin intermediul cateterului Tenckhoff la persoane cu dializ ambulatorie continu (CPAD). Inflamaiile acute ale seroasei peritoneale reprezint ansamblul modificrilor morfologice locale rezultate din interaciunea dintre germenul patogen sau unele lichide iritante i organism, precum i rsunetul funcional sistemic asupra organismului. Etiologia variat i existena a numeroase forme clinice au constituit factori de dificultate pentru clasificarea peritonitelor, clasificare ce a evoluat de-a lungul timpului. Clasificarea infeciilor intraabdominale se realizeaz n funcie de criteriul luat n consideraie: A. Dup modalitatea nsmnrii peritoneului se disting mai multe grupe de peritonit: Primitiv (spontan) cnd sursa de infecie se afl la distan contaminnd seroasa peritoneal pe cale hematogen, genital ascendent (vagin-uter-tromp), limfatic (de la cavitatea plural prin limfaticele transdiafragmatice), transmural (migrarea germenilor prin peretele intestinal fr efracia acestuia) i ultima posibilitate, neclar prin care este posibil contaminarea peritoneului de la o infecie urinar (cnd acelaii germen i cu aceeai antibiogram se gsesc n peritoneu i n urin). Afectarea peritoneal este facilitat de diminuarea mecanismelor de aprare ale gazdei prin prezena unor tare organice (anemie, insuficien cardiac clasa a IV-a Nyha, ciroz hepatic toxic i/sau viral, afeciuni renale). Infecia este de regul monomicrobian 4

(pneumococ, streptococ, enterococ). Ca inciden reprezint 5% din totalul peritonitelor acute difuze (Daniel Garcea). Secundar, ce apare de regul dup leziuni ale tubului digestiv sau viscer intraabdominal, de unde germenii se propag prin perforaie, pe cale limfatic sau prin contiguitate; reprezint 90% din totalul peritonitelor. Sucul gastric bogat n acid clorhidric i enzime, extrem de iritant pentru peritoneu determin iniial o adevrat arsur chimic iniial bactericid i cu potenial septic ulterior. Pentru aduli constituie o cauz de deces n 5-7% din cazuri (Plesa Alina 2005). Teriar apare datorit slabei antigeniti a germenilor invadani sau deficitului imunitar al organismului, incapabil s diminueze sau s localizeze infecia; apare n general dup o peritonit secundar al crei focar septic este rezolvat, dar fenomenele sistemice persist determinnd insuficien multipl de organ (MODS) (Streem 97, Popescu 98). Abcese intraabdominale (peritonite acute localizate) pot apare dup orice form de infecie, care rmne localizat. B. Dup extensia fenomenelor inflamatorii: Peritonite difuze sau generalizate n care infecia afecteaz seroasa peritoneal n totalitate, att cea parietal ct i visceral, cu toate fundurile de sac i recesiunile sale. n afar de cauza infecioas mai pot aprea peritonite generalizate de cauz neinfecioas cum ar fi: - aseptic; - medicamentoas; - hiperlipidic; - porfiric; - prin intoxicaie cu plumb; - prin contact cu pudra de talc de pe mnuile chirurgului; Peritonite localizate, care rmn izolate ntr-o anumit zon a peritoneului, fiind delimitate de mezouri, epiploon, viscere i perete abdominal sau numai de viscerele abdominale. n funcie de localizarea lor abdominal, se mpart n: 5

supramezocolice ocupnd spaiul dintre mezocolonul transvers i diafragm; Cunoscute i sub denumirea de abcese subfrenice, au diferite localizri n etajul supramezocolic: interhepatofrenice drepte, delimitate de diafragm, ligamentul falciform, faa superioar a lobului hepatic drept, ligamentul triunghiular drept, peretele anterolateral abdominal, unghiul colic hepatic; subhepatic drept, situat ntre faa inferioar a lobului drept hepatic, stomac, duoden, mezocolon transvers, peretele abdominal anterior; abcese ale bursei omentale, localizate retrogastric; interhepatofrenice stngi delimitate de faa inferioar a diafragmului, faa superioar a lobului stng hepatic, ligamentul triunghiular stng, ligamentul falciform, peretele anterolateral stng, fornixul gastric, polul superior al splinei (loja splenic dup splenectomie); subhepatice stngi, delimitate de faa inferioar a lobului stng hepatic, faa anterioar a stomacului (bontul gastric), splina (loja splenic), mezocolonul transvers pn la unghiul splenic al colonului i peretele anterior al abdomenului. - submezocolice ocupnd spaiul dintre mezocolonul transvers i cavitatea pelvin. Au urmtoarele localizri n etajul abdominal inferior: abcese centroabdominale- se formeaz ntre ansele intestinale; abcese pelvine, delimitate de viscerele pelvine; abcese parietocolice, ocup spaiile dintre peretele anterolateral al abdomenului i colonul ascendent sau descendent. Peritonite aprute ca urmare a interveniei primare n caz de dehiscen a unei anastomoze sau suturi cu scurgere de coninut gastric, biliar, intestinal sau prin deschiderea accidental a unei colecii nchistate (piosalpinx); Peritonite aprute fr legtur cu intervenia primar, n cazul interveniei pe alte organe, datorit stresului ( pot apare 6

colecistite acute alitiazice perforate, perforaia unui ulcer duodenal sau gastric preexistent, n cazul interveniilor pentru adenom de prostat, nefrectomii). Srbu V (1999) realizeaz o clasificare n funcie de modalitatea nsmnrii peritoneului precum i de prezena sau absena factorului infecios. I. Peritonite secundare infecioase a.Determinate de afeciuni i traumatisme ale tractului gastrointestinal: 1. apendicit 2. diverticulit 3. perforaia dat de tumorile maligne 4. ulcer gastro-duodenal perforat 5. infarct, volvulos sau invaginarea intestinal 6. traumatism 7. tiflit indus de chemioterapie, megacolon toxic b.Determinate de leziuni ale sistemului biliar i pancres: 1. colangit supurativ 2. peritonit biliar 3. pancreatit c.Determinate de leziuni ale tractului genital feminin: 1. avort septic 2. infecii puerperale 3. salpingite i infecii cu gonococ d. Determinate de leziuni ale tractului genito-urinar la brbai: 1. prostatit supurativ 2. traumatism al rinichilor, uterului sau vezicii e. Postoperatorii: 1. contaminarea preoperatorie a peritoneului 2. dehiscena anastomozei 3. remanena de corpi strini (textilom) f. Plgi perforate ale peretelui abdominal g. Peritonit determinat de dializa peritoneal h. Ruptura unui abces hepatic sau splenic II. Peritonite secundare neinfecioase 7

Circa 80% din peritonitele difuze au cauze perforative ca urmare a unor procese patologice abdominale, iar 20% sunt postoperatorii. Peste 60% dintre peritonite sunt de cauz apendicular (perforaie, propagare transparietal) evolund direct ori n doi sau trei timpi. III. Alte caue sunt: - perforaia gastric sau duodenal de natur ulcerativ, neoplazic, prin volvulus gastric acut, gastrit acut flegmonoas; - perforaia intestinului subire de cauze rare dar variate: febra tifoid (poate perfora i la nivelul de cec, apendice, colon transvers), boala Chron, ileite necrozante acute, ulceraie jejunal perforat prin sindrom Zollinger-Ellinson, gastrectomie Reicher-Polya urmat de ulcer peptic postoperator,feocromcitom, hipertensiune arterial malign, boala Burger, periatrita nodoas, lupus eritematos diseminat, ingestie de medicamente cortizonice fenilbutazon, aspirin, potasiu, clor,dizinterie amoebian, lues, TBC intestinal, rectocolit ulcerohemoragic extins ileal, purpur abdominal; diverticulit perforant (Meckel ori intestinal multipl); ingestie de corpi strini ascuii; neoplasme; post-radioterapie; infarct entero-mezenteric; ocluzii de intestin subire; - perforaie colic de natur neoplazic (mai frecvent pe colonul stng i poate fi la nivelul tumorii, juxtatumoral sau distatic, mai ales cecal), diverticulit, ulceraie simpl, rectocolit ulcerohemoragic, dizenterie amoebian, colit acut necroyant, corpi strini; - origine biliar: colecistit acut, traumatisme a cilor biliare (accidentale sau operatorii), postpuncie biopsie hepatic, volvulus veyicular, chist coledocian congenital, necroz de origine alergic a pereilor biliari, neoplasm biliar, chist hidatic hepatic fisurat; - originea genital prin propagare (clasic gonococic, actual prin flora asociativ), prin ruptura unei colecii purulente genitale, postpartum, clasic streptococic, postabortum (cu pronostic grav); 8

- origine la nivelul unei colecii ntr-un organ parenchimatos abdominal (ficat, splin, pancreas, rinihi); - cauze neonatale (peritonite meconiale ca forme particulare). Inflamaia ce determin tabloul peritonitic poate avea la rndul ei cauze antimicrobiene aseptice iniial ori cauze septice ab initio. Peritonitele aseptice au numai n primele 6-10 ore o evoluie steril dup care are loc contaminarea peritoneal transparietal, limfatic ori prin perforaie. Apar prin rupturi ori efracii ale viscerelor supramezocolice: stomac (sucul gastric acioneaz prin acidul clorhidric, mucin, enyimele digestive), duoden (suc pancreatic, bil). Cauzele pot fi variate, cel mai frecvent sunt ulcerul gastric, duodenal, pancreatita acut, traumatismele pancreatice, colecistita gangrenoas perforat, neoplasmul de vezic biliar, colecistit cu zone microperforative ischemice, necroz calculoas a coledocului. De asemenea, un alt agent chimic iritant este urina ce poate ajunge n peritoneu prin traumatisme de tract urinar, ori prin ruptura spontan a veyicii urinare la cei cu tulburri neurologice. Peritonitele microbiene ab initio apar prin efracia unui organ ce are un mod normal un coninut septic ori n urma unui proces patologic prealabil (ruperea unei colecii septice preformate intraabdominale). C. Dup evoluie: - acute, frecvente, care se manifest zgomotos prin prezena alturi de semnele digestive i a semnelor de insuficien organic; - cronice, rare, aprute la bolnavi cu reactivitate bun i germeni mai puin viruleni; - difuz; - localizat. D. Dup criteriul etiopatogenic Clasificarea cuprinde att momentul i modul infeciilor intraabdominale, ct i prezena sau absena agentului microbian implicat.

CAPITOLUL II DATE DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A PERITONEULUI

Fiziologia peritoneului Prin numeroasele sale funcii, constituie un sistem eficient de aprare la agresiunile la care este supus. Din punct de vedere fiziologic peritoneul are patru funcii: 1. Funcia de absorbie este legat de suprafaa mare de 2m2 prin care resorbia n 24 ore poate fi ct greutatea corpului, aproximativ 70 l/zi, proprietate folosit n dializa peritoneal. Practic doar o jumtate din suprafaa peritoneului are funcie de absorbie. 2. Funcia secretorie este determinat de celulele mezoteliale i const n secreia fiziologic a unui lichid n cantitate de 30-100 ml, care permite alunecarea cu uurin a anselor, indispensabil motilitii organelor cavitare din peritoneu. Acest lichid este un ultrafiltrat plasmatic, bogat n proteine i sruri minerale, conine leucocite, macrofage i celule mezoteliale, cu proprieti antibacteriene evidente (Bruce 1993, Papahagi 1974). 3. Funcia imunologic este esenial n infeciile abdominale i mai ales n peritonite. Primele care reacioneaz sunt celulele mezoteliale, transformndu-se n macrofage libere, nglobnd ageni patogeni ptruni n cavitatea peritoneal i care se transform n fibroblati ce alctuiesc membrane cu rolul de a limita procesul septic. 4. Funcia plastic constituie capacitatea peritoneului de a preveni extinderea unei infecii peritoneale i/sau sistemice, blocnd o perforaie sau un proces septic prin mecanismul apariiei de bride sau aderene. Micarea de pomp aspiro-respingtoare a diafragmului explic localizarea unor peritonite nchistate contrar legilor gravitaiei, modificarea poziiei organismului n ortostatism ca i modificrile presionale din timpul mersului fac viscerele s cad ctre fundul de sac Douglas, crendu-se astfel o nou for mecanic-capilaritatea. Prezena acesteia, contrar gravitaiei, faciliteaz progresia n sens invers a secreiilor acumulate n spaiile deschise ctre etajele superioare formnd abcese (subhepatice, subfrenice). 10

CAPITOLUL III ETIOPATOGENIA INFECIILOR INTRAABDOMINALE

Infeciile intraabdominale au o frecven variabil ntre 0,541% n funcie de factorii care intervin n apariia acestora i n special prin lipsa necropsiilor sistematice, ce scad cifra real. Varietatea simptomatic determin ca aceste infecii s fie etichetate eronat drept cauz a decesului prin alte afeciuni, cardiace, renale, pulmonare. Infeciile intraabdominale sunt determinate de variai factori patogenici n funcie de felul peritonitelor. Tabel I. Cile de acces ale germenilor n cavitatea peritoneal i germenii implicai Calea de acces Transluminal Periluminal Ageni patogeni Staphylococcus epidermidis, Acinetobacter Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Fungi Enterobacteriaceae (Gramnegativi), Anaerobi (Bacteroides, Clostridium) Streptococcus Mycobacterium tuberculosis Fungi, Lactobacillus % 30-40 20-30

Transmural

25-30

Hematogen ascendent

5-10 2-5

Cu ct naintm ctre segmentele distale ale intestinului, apar specii fecale mult mai agresive (coci anaerobi de tipul streptococilor, enterococi, clostridii, Bacteroides, E.coli) i totodat predomin bacteriile anaerobe ce ating cantiti mult mai crescute (108 1011 germeni/ml de coninut). Aceste afirmaii se regsesc n tabelul urmtor: 11

Tabel II. Etiologia peritonitei acute secundare (dup V. Srbu, 1999) Nivel anatomic Flor bacterian Esofag i 10-103 germeni/ml stomac bacteriile provin din alimente i orofaringiene Jejun > 103 germeni/ml anaerobi, aerobi Ileon 103 107 germeni/ml Lactobacili 103 Bacteroides spp 107 Streptococi 105 Colon i rect 108 1011 germeni/ml Bacteroides spp 1010 Fuzobacterii 109 Clostridii 108 E. coli 106 Ali streptococi 106 Klebsiella 106 Proteus 106 Stafilococi 106 Candida 106 Aprarea local Peristaltic, Bariera mucoas Peristaltic, Bariera mucoas Peristaltic, bariera mucoas i anticorpi locali IgA Peristaltic, Bariera mucoas Turn-over-ul celulelor epiteliale Competiia germenilor pentru situsuri nutritive

Populaia microbian poate prolifera i mai mult n anumite condiii: - neoplasme digestive (aclostridic, staz, depresie imunitar); - inflamaii nchise (colecistit acut, apendicit flegmoas); - ocluzii intestinale mecanice; - deschiderea i expunerea la aer a abdomenului pentru minim trei ore anihileaz metabolismul germenilor anaerobi.

12

CAPITOLUL IV FIZIOPATOLOGIA INFECIILOR INTRAABDOMINALE

n ultimul deceniu s-a modificat esenial, att populaia bacterian implicat n infeciile intraabdominale, ct i reactivitatea general i special a bolnavilor n cadrul dezvoltrii i evoluiei infeciei. A devenit o obinuin curent subnelegerea faptului c orice bolnav, care prezint o evoluie clinic nefavorabil sau grav prezint depresie imunitar, explorai de multe ori numai cu mijloace imun-electroforetice. Ori, eroarea de formare a diferitelor imunoglobuline este o deviere imunitar i numai n condiii i situaii cu totul speciale aceast deviere poate condiiona adevratele depresii imunitare. Reactivitatea individului modern este profund i deseori substanial alta dect cea a cazurilor clinice clasice i c acest lucru se datoreaz att altor germeni (ca indivizi i ca populaie) dect cei ai clasicilor, ct i unui aparat i unor substraturi de reacie deosebit la contemporanii notri, fa de parentalii de acum 50 de ani. La microscopia electronic s-a demonstrat urmtorul traseu microbian: invadarea masiv fr fagocitare a citoplasmei mucoasei intestinale unde agenii patogeni nu formeaz fagozoni i nu-s atacai i lezai de aparatul lizozomal al celulelor invadate; agenii patogeni prsesc celulele i traverseaz liber membrana bazal a epiteliului mucoasei, vasele vilozitii, venele i chiliferele n snul crora staioneaz i prolifereaz; dup 24 ore coloniile de microorganisme bureaz miliar peretele intestinului; alte studii au folosit imunofluorescena cu un anticorp monoclonal reactiv cu poriunea lipidic A a endotoxinei de E coli. Acesta trece prin enterocit ca elementele de Candida albicans, aprnd ca agregate mici n lamina proprie i n macrofage.

13

CAPITOLUL V DIANOSTICUL INFECIILOR ABDOMINALE

Precizarea diagnosticului infeciilor abdominale necesit coroborarea datelor clinice i antecedentelor patologice cu examenele paraclinice. O anamnez corect ne poate orienta asupra modalitii de apariie a infeciei abdominale, conducnd spre diagnosticul cauzal. Sunt mai multe situaii ce trebuie luate n consideraie: I. Infecii abdominale medicale: a) copii cu sindrom nefrotic i ascit sau copii cu boli anergizante (prin neoplazie, diabet, TBC, infecie HIV/ SIDA, boli cardiace invalidante) ce pot dezvolta ascit, suprainfectat ulterior; b) bolnavi cu ciroz decompensat vascular i care uneori necesit paracenteze evacuatoare; c) pacienii care fac dializ peritoneal continu; II. Infecii abdominale chirurgicale cele mai frecvente: a) perforaii ale ulcerului gastroduodenal, colecistitei calculoase, intestinului subire, diverticulitei sigmoidiene cu abces, colorectale; b) infecii postoperatorii prin dehiscen anastomozei, a liniei de sutur sau bont insuficient. Privitor la antecedentele recente este necesar a discuta cu pacienii despre eventuala folosire de analgezice, antispastice sau antiacide, anticoagulante, steroizi sau antibiotice. La fel de important este de tiut dac pacientul e consumator de alcool i dac a abuzat de acesta. V.1. Tabloul clinic Simptomatologia clinic a peritonitelor difuze este n relaie direct cu cele 3 faze morfopatologice i fiziopatologice ale acestora. Semne funcionale: durerea este cel mai constant i pregnant simptom, ce determin pacientul s se adreseze medicului. Debutul acesteia este brusc, intens, localizat iniial la locul de proiecie a leziunii cauzale, pentru c la scurt timp s iradieze i s se generalizeze la ntreg 14

abdomenul. Uneori poate fi difuz de la nceput. Sediul durerii permite stabilirea orei de debut i sugereaz organul lezat. Durerea brusc i violent, ca o lovitur de pumnal, localizat n epigastru, este determinat de perforaiile gastrointestinale. Localizat i atenuat se manifest n peritonitele postoperatorii i la bolnavii n vrst i denutrii. Durerea localizat n fosa i flancul drept, difuz i progresiv asociat cu febr, vrsturi i hiperestazie cutanat sugereaz o apendicit acut perforat, o peritonit de origine genital sau aprut n cursul febrei tifoide creterea intensitii durerii i extinderea acesteia sugereaz caracterul peritonitic. Durerea poate fi mascat de opiacee sau traumatism recent. vrsturile sunt iniial reflexe, alimentare sau bilioase, ulterior fecaloide. Trdeaz etapa consecutiv ileusului paralitic. Sunt inconstante i nu sunt caracteristice debutului peritonitei. Lipsesc n perforaiile gastrointestinale prin deversarea coninutului n cavitatea peritoneal. Cnd apar, prin prezena i abundena lor agraveaz tulburrile hidroelectrolitice i acidobazice. oprirea tranzitului intestinal pentru fecale i gaze este inconstant la nceput i apare n mod reflex. Se contureaz n evoluie, fiind net n faza de ocluzie paralitic. sughiul este consecina iritrii peritoneului diafragmatic i a nervului frenic de ctre revrsatul lichidian sau distensia stomacului i intestinului; apare tardiv i are semnificaie sumbr n peritonitele difuze. V.2. Semne obiective examenul obiectiv surprinde un pacient cu stare general alterat, n decubit lateral, cu coapsele flectate i pumnii mpini spre abdomen; inspecia evideniaz un abdomen imobil, ce nu particip la micrile respiratorii datorit contracturii musculaturii abdominale i durerii; imobilitatea peretelui abdominal iniial este limitat n regiunea de debut a peritonitei, apoi se generalizeaz; tusea i inspirul profund produc bolnavului dureri intense; tusea este dureroas sau chiar imposibil (semnul tusei); 15

mersul accentueaz durerile abdominale; mersul bolnavului peritonitic este caracteristic, cu pai mici, aplecat, inndu-se cu mna de abdomen; n pat adopt o poziie antalgic n coco de puc; palparea superficial abdominal evideniaz hiperestezie cutanat (semnul Dieulafoy) i abolirea reflexelor cutanate abdominale. Palparea profund relev sensibilitate dureroas difuz, cu maximum de intensitate n zona corespunztoare leziunii ce a cauzat peritonita. aprarea sau contractura abdominal este cel mai important semn fizic si este caracteristic iritaiei peritoneale, iniial limitat n zona lezional, ulterior generalizat, cnd realizeaz aa numitul aspect abdomen de lemn. Poate disprea contractura n fazele avansate, n formele hipertoxice, la copii i btrni, dup administrare de antialgice sau antibiotice. percuia poate evidenia diminuarea sau dispariia matitii hepatice (pneumoperitoneu) sau alternant ntre zone de sonozitate cu zone de matitate; ascultaia abdominal are valoare diagnostic important n abdomenul acut. Absena peristalticii, linitea abdominal este semn de ileus paralitic, de ocluzie. tueul rectal i/sau vaginal relev bombarea i sensibilitatea vie a fundului de sac al lui Douglas (semnul Grassman). V.3. Semne generale semnele generale sunt n relaie direct cu vechimea i evoluia peritonitei. Dac iniial starea general este satisfctoare, iar semnele generale sunt discrete, dup 2448 de ore fenomenele se agraveaz instalndu-se sindromul inflamator sistemic (SIRS); febra, frecvent dar nu constant, poate fi ridicat (38390C) n inflamaii septice de organ ori progresiv n perforaii (de la 370 la 390C) cu subfebrilitate matinal i creteri vesperale. Febra este absent la vrstele extreme sau la pacieni cu imunitate deficitar; febra ridicat poate 16

determina modificri fiziopatologice generale, catabolism, denutriie, fenomene de deshidratare, tulburri psihice i urinare (Cuschieri 1995, Ghelase 1999); frisonul este rar ntlnit sub form repetitiv i de mic amploare; pulsul este normal iniial, ulterior crete pn la 100-120 bti/min. Disociaia era mai bine ntre febra moderat sau absent i tahicardie este un indice de gravitate a peritonitei; tensiunea arterial, crescut la nceput, scade ulterior pe msur ce boala progreseaz i se instaleaz ocul hipovolemic; dispnee i respiraie de tip costal superior datorit leziunilor alveolare i hipoventilrii pulmonare; icter instant tardiv, semn al insuficienei hepatice, semn de gravitate ce acompaniaz sindromul septic (MODS); ocul toxico-septic ce traduce marea suferin organic determinat de drama abdominal (Way LW 1991).

CAPITOLUL VI TRATAMENTUL INFECIILOR INTRAABDOMINALE

Contaminarea unei caviti sterile cum este peritoneul nu implic neaprat infecia ulterioar, n cazul unui inocul nesemnificativ cantitativ i a unei reactiviti normale, deoarece mijloacele de aprare prezente n epiplon macrofage i complement vor izola i neutraliza infecia. Reevaluarea conceptului de infecie intraabdominal pornind de la nelegerea mecanismelor patogenice implicate a permis n ultimii ani o abordare diferit a pacienilor cu o astfel de patologie. Corelarea manifestrilor clinice, cu antecedentele patologice i cu datele de laborator a devenit util nu doar pentru precizarea diagnosticului, ct mai ales pentru monitorizarea terapiei. Obiectivele tratamentului sunt: 17

a) b) c) d) e) f) g)

stabilirea etiopatogeniei infeciei intraabdominale; alegerea i aplicarea urgent a medicaiei antimicrobiene; rezolvarea sursei infeciei intraabdominale; corectarea dezechilibrelor funcionale i metabolice; medicaie patogenic, simptomatic, scheme igieno-dietetice; tratamentul complicaiilor; creterea rezistenei antiinfecioase.

Cazurile trebuie internate ntr-un spital cu experien, care dispune de o unitate de terapie intensiv, de un laborator bine utilat (microbiologie, probe funcionale) i de posibilitate de colaborare cu diferite specialiti (chirurgie, ginecologie, ortopedie, neurologie etc.). Tratamentul infeciilor intraabdominale este complex, urmrindu-se urmtoarele obiective: diagnostic precoce (fiecare or de ntrziere pericliteaz viaa); controlul sursei de infecie a peritoneului (laparotomie/ laparoscopie) n scopul suprimrii contaminrii peritoneului; tratamentul medical cu antibiotice ( escaladare si de escaladare) pentru combaterea infeciei i rezorbie toxicoseptice sistemice; tratamentul complicaiilor; tratamentul simptomatic; resuscitare precoce prin terapie susinut pentru rezolvarea dezechilibrelor electrolitice, acido-bazice, hipoxice i suport nutritiv adecvat iniial parenteral ulterior enteral; prevenirea sau reducerea complicaiilor posibile (Funariu 2002) Pentru un tratament eficient este necesar colaborarea ntre medici de diferite specialiti: chirurg, reanimator, imagist, microbiolog, medic de laborator clinic. Pacientul cu abdomen acut chirurgical suspicionat de peritonit acut este urmrit dup un algoritm lansat n anul 2003 de Societatea American de Terapie Intensiv.

18

Suspiciune peritonit acut

Tratament energetic iniiat n terapie intensiv

Evidenierea sursei

Intervenie chirurgical adecvat

Diagnostic pozitiv

CT Echografie
Fr diagnostic sau diagnostic negativ

Abces (peritonit teriar)=colecie localizat

Peritonit difuz acut

Suspiciune infarct mezenteric

Drenaj ghidat: Echografie, CT, Laparoscopie

Laparotomie i controlul sursei

Algoritmul de diagnostic al pacientului cu abdomen acut, suspicionat de peritonit acut Terapia antiinfecioas adecvat se va aplica pn la normalizarea semnelor clinice a numrului de globule albe i a temperaturii. Pacientul cu peritonit operat va fi monitorizat zilnic i pe o perioad de timp dup cum se evideniaz n tabelul de mai jos:

19

Tabel III. Monitorizarea pacientului cu peritonit tratat cu antibiotice dup intervenia chirurgical Zilnic - Curba termic* - Curba pulsului* - Curba TA* - Curba frecvenei respiratorii* - Diureza* - Uree, creatinin seric** - Hemoleucograma*** Bisptmnal - Uree, Creatinin - AST, ALT (alaninoaminotranspeptaz) - Hemoleucogram - Coagulogram - Sindrom inflamator biologic

*Monitorizare continu n terapia intensiv ** La pacienii cu afectare renal preexistent care primesc: Aminoglicozide Glicopeptide Amfotericin B ***La pacienii cu neutropenie De-escaladarea la pacienii critici Riscul apariiei rezistenei la antibiotice n cursul terapiei pacienilor critici pune probleme de management al tratamentului. Antibioticoterapia de prim intenie efectuat la bolnavii de la care sau izolat germeni rezisteni i aflai n stare de oc septic/ sepsis sever este ineficient. Stafilococul auriu rezistent la meticilin (MRSA) Este un germene Gram-pozitiv, patogen, nosocomial, multirezistent ce determin morbiditate i mortalitate n ntreaga lume. A fost izolat n spitale ncepnd cu anul 1960 iar ntre 1975 1991, la Institutul Naional de Supraveghere a Infeciilor Nosocomiale, s-a raportat o cretere de la 2 la 29% a rezistenei la meticilin a stafilococului, respectiv de la 2 la 38% n spitale cu peste 500 paturi (Panlilio 1992). 20

Recent a fost izolat i la pacienii cu infecii comunitare (CAMRSA) (Weber 2005). Antibioticul tradiional utilizat pentru terapia stafilococului rezistent la meticilin este reprezentat de familia glicopeptidelor. Enterobacteriaceae productoare de -lactamaze (ESBLs) De-a lungul anilor, creterea rezistenei la antibiotice, a bacteriilor Gram-negativ, a fost raportat la pacienii spitalizai i mai ales aflai n stare critic (Fridkin 1999). Peterson i Rossi (2005-2005) trag un semnal de alarm referitor la bacteriile Gram-negativ ce secret -lactamaze cu spectru lrgit: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas multophilia precum i extinderea spre Enterobacteriaceae. Se numesc -lactamaze cu spectru lrgit deoarece inhib penicilinele, cefalosporinele din clasele 1-3 de generaie, aztreonam. Lrgirea spectrului -lactamazelor (ESBLs) codate genetic se poate transmite i ntre bacterii. Genele -lactamazelor sunt adesea asociate cu rezistena antigenelor non -lactam fa de aminoglicozide i fluorochinolone (Pfaller 2006, Tenover 2006). Opiunile terapeutice pentru organismele productoare de lactamaze sunt extrem de limitate. Carbapenemele folosite n terapia infeciilor intraabdominale a dus la apariia bacteriilor rezistente i la aceste produse antibacteriene (Deshpande 2006). Tigecyclina este utilizat ca tratament mpotriva enterobacteriior productoare de lactamaze (Papaparaskevas 2010, Giamerellou 2009). Datele obinute de la Centrul de monitorizare a rezistenei antimicrobiene (SMART) efectuat n perioada 2005-2007 au artat c cele mai frecvente microorganisme izolate au fost : E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae. Dintre acestea 18% tulpini de E.coli i 26,2% de suse de K.pneumoniae au fost sensibile la antibioticele -lactam (Hawser 2009). Tigecyclina nu a fost testat. Riscul apariiei germenilor productori de -lactamaze e mai mare la pacienii spitalizai, ce au suferit intervenii chirurgicale sau au beneficiat de tehnici invazive, hemodializ, nutriie parenteral, alimentaie pe gastro sau jejunostom, status nutriional precar (Paterson 2005). Exist o relaie direct ntre utilizarea de antibiotice (cefalosporine, chinolone) i selecia germenilor productori de -lactamaze (Paterson 2005). 21

Pseudomonas aeruginosa Este printre principalii germeni patogeni productori de infecii nosocomiale mai ales la pacienii din seciile de terapie intensiv, cu mare rezisten la antibiotice (Burwen 1994, Quinn 1986). Agenii antimicrobieni cu activitate antipseudomonas sunt: carbapenemele antipseudomonas, piperacilin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, fluorochinolone, aminoglicozide, aztreonam. n cazul tulpinilor rezistente, polimixina B i polimixina E (colistin) rmn medicamente de elecie n ciuda toxicitii lor (Giamarellou 2009). Studiul SMART care a monitorizat rezistena antimicrobian a P. aeruginosa n perioada 2005-2007 a concluzionat c cei mai activi ageni antimicrobieni sunt amikacina i piperacilina/ tazobactam (susceptibilitate 86,5%). Dup Lin (2006) Pseudomonas aeruginosa se ntlnete nu numai n IIA ngrijite n secia de terapie intensiv ci i n apendicitele comunitare, selectndu-se dup terapia de prim intenie (Solomkin 2010). Acinetobacter baumanii Este un germen multidrog rezistent, implicat n infeciile nosocomiale, dificil de tratat i controlat (Urban 2003, Wisplinghoff 2000, Landman 2002, Cisneros 1996, Humphreys 1997). Antibioticele active pe acest germene sunt: carbapenemele, aminoglicozide (amikacina/gentamicina), tetraciclin (minociclina sau doxiclina) i sulbactam (Van Looveren 2004). n urma unei cercetri de supraveghere i evaluare, cei mai activi ageni antiinfecioi fa de Acinetobacter spp. sunt: tigeciclina, minociclina i al 2-lea grup de carbapeneme (Norskov- Lauritsen 2009). Colistina i polimixina B dei toxice s-au utilizat n terapia infeciilor determinate de Acinetobacter multiplu rezistent( Levin 1999, Giamarellos 2001). Totui, Manikal 2000 a raportat tulpini rezistente la colimicin i polimixina B. Testrile efectuate in vitro au artat multiplu rezistena Acinetobacter la diferite combinaii sinergice de antibiotice: carbapeneme, colimicin, rifampicin, ampicilin/ sulbactam, tigeciclin (Higgins 2004, Yoon 2004). 22

Bacteroides fragilis Familia Bacteroides aparine florei normale gastrointestinale, fiind frecvent izaolat din lichidul peritoneal. I-a crescut rezistena la multe antibiotice, uneori chiar i la metronidazol, imipenem, piperaciclin/tazobactam (Pumbwe 2007, Wareham 2005). Cele mai multe laboratoare nu izoleaz de rutin germenii din grupul Bacteroides fragilis, din cauza unor deficiene tehnice. Ca urmare, tratamentul infeciilor determinate de anaerobi este fcut empiric pe baza rapoartelor publicate privind paternul i susceptibilitatea (Snydnam 2007). Aldridge i colab.(2001) au realizat un studiu multicentric pe 556 de produse biologice anaerobe predominant intraabdominale. La piperacilina/tazobactam, toi germenii au fost sensibili; o rezisten de sub 0,5% s-a nregistrat pentru imipenem, meropenem i metronidazol. Cea mai mic sensibilitate i susceptibilitate a fost pentru ciprofloxacin i clindamicin. Candida Ultimii ani au marcat o cretere a incidenei implicrii Candidei n IIA; atunci prognosticul devine rezervat (Blot 2007). Dup constatrile lui Senn (2009), 30-40% dintre pacienii cu perforaii gastro-intestinale, infecii pancreatice sau leziuni anastomotice dezvolt importante candidoze intraabdominale. Factorii de risc pentru aceste infecii sunt: folosirea antibioticelor cu spectrul lrgit; utilizarea cateterului venos central; nutriia parenteral; aplicarea imunosupresivelor (corticoterapie, chimioterapie imunomodulatoare); spitalizare n secia de terapie intensiv a bolnavilor cu insuficiena renal sau neutropenie. Solomkin (2010) consider c tratamentul empiric antifungic cu fluconazol poate descrete incidena candidozei peritoneale la pacienii cu risc. i Pappas (2009) mbrieaz aceeai recomandare. Agenii antifungi precum Caspofungin, Anidulafungin sau Micofungin sunt de preferat la pacienii ce au fost expui la tratament cu azoli sau la cei cu risc mare de infecie cu C.glabrata sau C.krusei. 23

Evitarea antibioticoterapiei ne-necesar, utilizarea ghidurilor sau protocoalelor de terapie, combinaii sinergice i rotaii de antibiotice, de-escaladarea i controlul infeciei sunt recomandrile expuse de Koleff (2001) n scopul evitrii infeciei cu fungi. Tratamentul antibacterian al peritonitelor acute primare (spontane) (PBS) Tratamentul acestor peritonite este medical constnd din antibioticoterapie, care iniial este de acoperire pentru germeni Gram-pozitiv i Gram-negativ iar ulterior n funcie de agentul incriminat. E.coli i ali coliformi, Klebsiella, streptococii i Enterococcus spp. sunt microorganismele frecvent implicate n peritonitele bacteriene spontane. Cefalosporinele de generaia a 3-a sunt antibioticele de ales deoarece 98% dintre agenii determinai sunt susceptibili la Cefotaxim (Arroya 2000). De asemeni la fel de active sunt i ceftriaxona sau ceftazidima. Fluorochinolonele se pot utiliza ca prim pas terapeutic, pe cale oral, ns numai la pacienii care nu au greuri. Administrarea cefalosporinelor se poate face n cur scurt de 5 zile sau lung de 10 zile. Arroya recomand utilizarea curei scurte. Alte antibitice ce pot fi folosite includ: amoxicilin-acid clavulanic, tobramicina, combinaia ampicilin cu gentamicin, i aztreonam. Durata terapiei cu aceste preparate este 5-7 zile. Dup Arroya, cefalosporinele ofer o rezolvare n 75-95% din cazuri. Ele sunt mai puin nefrotoxice dect aminoglicozidele. Se recomand ca dup 48 h de la instituirea terapiei cu antibiotice s se practice paracenteza pentru a se constata sterilizarea lichidului de ascit.

24

CONTRIBUII PERSONALE CAPITOLUL VII CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE

Motivaia studiului Infeciile intraabdominale reprezint un capitol important att pentru patologia infecioas, ct i pentru alte specialiti medicale: chirurgie, terapie intensiv, boli infecioase. Microbiologie, datorit formelor clinice variate ce le realizeaz, dificultile legate de diagnosticul etiologic, de posibilitile terapeutice relativ limitate prin existena tulpinilor rezistente la antibiotice, complicaiilor postoperatorii ce pot apare n special la bolnavii cu risc, i mortalitii semnificative ce le nsoesc. Principiile fundamentale ale managementului infeciilor intraabdominale cuprind msuri suportive generale, intervenie chirurgical prompt i terapia antiinfecioas eficient. Pentru ca msurile recomandate anterior s fie urmate de evoluia favorabil a bolii mai trebuie luai n calcul o serie de factori cum ar fi: gradul de severitate al infeciei, localizarea acesteia, bolile asociate, statusul imun al pacientului, timpul scurs de la debutul bolii pn cnd se intervine i msurile terapeutice luate (n special cele patogenice). De asemeni nu trebuie omis paritatea infeciilor intraabdominale, cu ct sunt situate mai jos, la nivelul intestinului gros, astfel rata mortalitii pentru infeciile tractului biliar i apendicitele gangrenoase sau flegmonoase este de 0-8%, pentru infeciile intestinului subire la 20-25% i la nivelul colonului ntre 25-50%. Scopul terapiei antimicrobiene este de a preveni recurenele infecioase, de a reduce complicaiile plgii chirurgicale i de a controla bacteremia i sepsisul. Odat ce infecia este suspectat, tratamentul este de prim intenie, deoarece identificarea patogenului necesit 2-4 zile dup nceperea terapiei. Acest tratament trebuie s acopere n special bacteriile Gram negativ i bacteriile anaerobe (E. coli i alte Enterobacteriaceae, B. fragilis). 25

n mod obinuit terapia const ntr-o combinaie de 2-3 antibiotice care trebuie s asigure o acoperire antibacterian eficient, n general o cefalosporin sau aminoglicozid combinat cu clindamicin sau metronidazol. Un alt aspect luat n considerare este recunoaterea infeciilor intraabdominale comunitare de cele nosocomiale, care apar ca i complicaii ale interveniilor intraabdominale de urgen i sunt legate de condiiile operatorii sau flora nosocomial din departamentul chirurgical i din departamentul Terapie Intensiv. Infeciile intraabdominale postoperatorii apar, n general, ca rezultat al contaminrii cavitii peritoneale n timpul sau dup interveniile chirurgicale, iar sursa acestor infecii este predominant gastrointestinal; tot att de bine poate fi i ginecologic, oncologic sau hepatobiliar. Contaminarea n timpul interveniei este rezultatul preparrii inadecvate a intestinului sau dup obstrucii intestinale sau leziuni ischemice, ct i dup dehiscena sau desfacerea suturilor intestinale datorit malignitii, malnutriiei sau tehnicii chirurgicale deficitare. Pe lng infeciile intraabdominale nosocomiale postoperatorii, exist i non- postoperatorii, care apar n general la vrstnici cu imunitate compromis i patologie secundar incluznd insuficien cardiac, diabet zaharat, insuficien respiratorie sau disfuncii renale i hepatice, sau dup tratament cortizonic i chimioterapie. Infeciile intraabdominale nosocomiale sunt cauzate de microorganisme rezistente la variai ageni antimicrobieni: Salmonella, Enterobacter, Proteus, MRSA, Enterococ i Candida. O anamnez riguroas i un examen clinic complet au rolul de a furniza informaii suplimentare pentru identificarea pacienilor cu risc. n principiile de tratament al infeciilor intraabdominale de prim importan rmne controlul chirurgical, care la nevoie se repet pn cnd laparotomia este negativ. Obiectivele chirurgicale la aceti pacieni includ: drenajul coleciilor, dobndirea esuturilor necrotice, colectarea de specimene pentru culturi, prevenia contaminrii. ngrijirea bolnavilor cu o astfel de patologie necesit o echip pluridisciplinar: chirurg, internist, infecionist, microbiolog, care s colaboreze pentru tratamentul optim operator, de combatere a 26

infeciei, a complicaiilor postoperatorii, ct i terapia patologiei medicale asociate. Tratamentul de prim intenie a infeciei va trebui s se focalizeze pe agenii microbieni cei mai probabili, innd cont de localizarea infeciei, datele epidemiologice ale spitalului, antibioticoterapia anterioar; ulterior n funcie de rezultatele microbiologice tratamentul va fi intit. Exist o tendin de utilizare excesiv i inadecvat a antibioticelor n terapia de prim intenie, fapt ce impune realizarea pe baz de dovezi a unei strategii eficiente. Importana furnizrii unor repere noi referitoare la tratamentul cu antibiotice a infeciilor intraabdominale din perspectiva medicului infecionist m-a determinat s abordez un astfel de subiect n prezenta tez de doctorat. Scopul studiului - evaluarea incidenei infeciilor intraabdominale tratate chirurgical la copii i aduli n spitalul Judeean de Urgen Sf. Ioan cel Nou din Suceava, n perioada 2006-2009; - urmrirea comparativ clinico-evolutiv a diferitelor forme clinice de infecie intraabdominal n funcie de mecanismul patogenic, localizare, tipul de infecie (comunitar sau asociat ngrijirilor medicale), etiologie monobacterian sau asociativ, adresabilitatea la camera de urgen, precocitatea diagnosticului i terapiei adecvate chirurgicale, antiinfecioase i patogenice; - urmrirea profilului etiologic i de sensibilitate a germenilor implicai n infeciile intraabdominale n perioada 2006-2009; - selectarea celor mai eficiente scheme terapeutice de prim intenie, lund n consideraie localizarea infeciilor intraabdominale, scorul Carmeli i afeciunile asociate bolii de baz; - analiza deceselor; - evaluarea factorilor de prognostic prin utilizarea scorului Apache II modificat. Material i metod S-a realizat un studiu descriptiv clinic i de laborator de tip retrospectiv i prospectiv prin urmrirea n dinamic, n departamentul Terapie Intensiv a Spitalului Judeean de Urgen Sf. 27

Ioan cel Nou din Suceava, a 385 cazuri de infecii intraabdominale tratate chirurgical n perioada 2006-2009. Diagnosticul microbiologic s-a realizat prin examinarea microscopic a frotiului colorat Gram, cultur pe medii aero/anaerobe i identificare prin teste biochimice sau identificare n sistem miniAPI. Testarea sensibilitii fa de agenii antimicrobieni utilizai n scheme terapeutice s-a determinat prin metoda BauerKirhy, n agar Meller-Hinton cu discuri de antibiotice (Oxoid, UK) conform normativelor National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS 2005). Metode statistice In analiza statistic s-au utilizat att metodele descriptive ct i analitice. Testul ANOVA indicatori ai valorii medii: media aritmetic simpl, mediana, modulul; indicatori ai dispersiei: deviaia standard, variaia. Test de semnificaie cantitativ, testul t-Student evideniaz diferenele valorilor medii dintre 2 grupuri comparate. Test de semnificaie calitativ, testul 2 este un test neparametric, ce compar 2 sau mai multe repartiii de frecvene provenite din aceeai populaie; se aplic atunci cnd evenimentele ateptate se exclud. Riscul relativ (RR) Coeficientul de corelaie (Pearson) Tendina Structura lotului n perioada 2006-2009 au fost internai n Spitalul Judeean de Urgen Sf. Ioan cel Nou Suceava 385 pacieni diagnosticai cu infecie intraabdominal. Analiza lotului de bolnavi studiai pe grupe de vrst remarc participarea tuturor vrstelor de la copilul mic la adultul peste 60 de ani. n ordinea participrii la lotul studiat cele mai multe cazuri au aparinut grupelor de vrst ale adultului tnr i matur (70,3%) urmat de copii i adolesceni (36%) i peste 60 ani (2,6%). Decadele de vrst 30-39 i 40-49 au contribuit cu procente cvasiapropiate 28

Tabel IV. Repartiia cazurilor n funcie de vrst

Nr. cazuri % 1-4 36 9,4 5-10 29 7,5 Grupa de vrst (ani) 11-18 19-29 30-39 40-49 35 45 100 107 9,1 11,7 26,0 27,8 50-59 23 6,0 60 10 2,6

Cazuistica studiat i analizat n raport cu cei doi parametri constat frecvena uor mai crescut a sexului masculin (50,4%) n infeciile intraabdominale i a rezidenei din mediul rural n 65,2% din cazuri.
Feminin Masculin

50.4%

49.6%

Fig. 2. Distribuia cazurilor n funcie de sex

34.8%

65.2%

Urban Rural

Fig. 3. Distribuia cazurilor n funcie de mediul de provenien n funcie de mecanismul patogenic peritonitele au fost clasificate n trei mari grupe: primare sau spontane (17%); secundare (79%); teriare (4%). 29

n producerea infeciilor intraabdominale au fost multiple mecanisme patogenice n relaie direct cu vrsta, comorbiditatea, interveniile chirurgicale sau obstetricale. Tabel VI. Repartiia cazurilor n funcie de mecanismul patogenic
Mecanismul patogenic A. Peritonite primare (spontane) Peritonita primar a copilului Peritonita primar la cirotici Peritonita primar la dializai n ambulator B. Peritonite secundare Peritonita secundar apendicitei perforate la aduli Peritonita secundar apendicitei perforate la copii Peritonita secundar prin ulcer gastric perforat Peritonita secundar ulcer duodenal perforat Peritonita secundar prin piocolcistit acut perforat Peritonit secundar prin perforaia ans jejunal Peritonit secundar prin perforaia ans ileal Peritonit secundar prin perforaia colic Peritonita secundar afeciunilor ginecologice Peritonita secundar de cauz obstetrical Nr. cazuri 24 21 19 97 74 12 25 32 5 7 7 24 21 17 385 %

6,2 5,5 4,9 25,2 19,2 3,1 6,5 8,3 1,3 1,8 1,8 6,2 5,5 4,4 100

C. Peritonite teriare Total

Cele mai multe cazuri de infecii intraabdominale au fost consecina perforaiei apendiculare (139 cazuri), afeciunilor ginecologice i obstetricale (86 cazuri), piocolcistitei acute perforate (32 cazuri) sau perforaiei ulcerului gastric sau duodenal, intestinului gros i subire (53 cazuri). Distribuia comorbiditilor pe lotul studiat Studiul comorbiditilor care s-au asociat bolnavilor cu infecie intraabdominal a evideniat variabilitatea acestora. Pe materialul studiat 117 bolnavi (29,5% cazuri) au prezentat diferite comorbiditate, unele prevznd apariia infeciilor intraabdominale, altele contribuind la apariia complicaiilor sau 30

ntrzierea vindecrii. Cele mai frecvente comorbiditi au fost ciroza hepatic toxic i/sau viral decompensat i vascular (21 cazuri5,7%), insuficiena renal cronic (19 cazuri-4,9%), hipertensiunea arterial (18 cazuri-4,6%), diabet zaharat (17 cazuri-4,3%) i anemie mixt (14 cazuri-3,6%). Insuficiena renal cronic a avut ca substrat patogenic diferite afeciuni renale nediagnosticate n timp util i netratate, ajungndu -se astfel la stadiul final de insuficien, ce a necesitat dializ. Afeciunile renale au fost dup cum urmeaz: Tabel VII. Comorbiditile prezente la bolnavii cu infecie intraabdominal
Comorbiditate Ciroz hepatic toxic i/sau viral Ulcer duodenal Insuficien renal cronic Hipertensiune arterial Diabet zaharat Anemie Ulcer gastric Cardiopatie ischemic Cardiomiopatie dilatativ Neoplasm de pancreas,intestin gros Accident vascular cerebral Valvulopatie (stenoz mitral,insuficien aortic, boal mitral) Insuficien cardiac clasa III Nyha TBC pulmonar,osos i peritoneal Fibrilaie atrial cronic Plurimalformaii HIV Hemofilie Sindrom nefrotic Total Nr.cazuri 21 21 19 18 17 (9 insulino necesitante) 14 11 7 7 6 5 3 % 5,7 5,7 4,85 4,60 4,34 3,58 2,81 1,78 1,78 1,53 1,27 0,76

3 2 1 1 1 1 1 149

0,76 0,51 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 38,10

Din cele 17 cazuri cu diabet zaharat, 9 erau insulino-necesitante. aizeci de pacieni (15,34%) din cei 391 aparinnd lotului studiat prin afeciunile pe care le prezentau aveau imunitate 31

compromis, furniznd n acest fel infecie intraabdominal. Acestea prezentau ciroz hepatic, insuficien renal cronic, anemie, tuberculoz, infecie HIV, neoplazie.

CAPITOLUL VIII DIAGNOSTICUL POZITIV N PERITONITA ACUT

Capitolul VIII este consacrat diagnosticului pozitiv al infeciilor intraabdominale, bazat pe simptomatologie, examene paraclinice i imagistice, determinarea procalcitoninei. Diagnosticul infeciilor intraabdominale tratate chirurgical s-a stabilit pe baza coroborrii anamnezei i examenului clinic cu explorrile paraclinice. n cadrul tabloului clinic caracteristic abdomenului acut chirurgical am urmrit: semne funcionale durerea a fost analizat din punct de vedere a debutului (brusc sau progresiv), a sediului iniial, a intensitii, a iradierii i a modului de evoluie; vrsturile de diferite aspecte, ce pot lipsi n perforaiile gastrointestinale, dar care, atunci cnd sunt abundente i frecvente, agraveaz tulburrile hidroelectrolitice; oprirea tranzitului intestinal; sughiul, semn ce induce iritarea peritoneal; semne obiective faciesul peritoneal - palid teros, cu transpiraii profuze, ochii ncercnai i nfundai n orbite; aprarea muscular iniial, urmat de contractur abdominal, localizat apoi generalizat; semnul Bluniber ce evideniaz durerea la decompresiunea brusc a peretelui abdominal; dispariia matitii hepatice, demonstrnd perforaia unui organ cavitar; linitea abdominal, urmare a instalrii ileusului paralitic; 32

 semnele generale sunt n relaie direct cu evoluia i vechimea peritonitei; s-au urmrit: temperatura, care este variabil n funcie de etiologie i de statusul imunologic al bolnavului; pulsul, care este concordant cu temperatura; disocierea ntre puls i temperatur apare n fazele terminale ale sindromului septic; tensiunea arterial, cu valoare msurat la debutul peritonitei i care scade progresiv pe msura instalrii ocului septic. n cazul instalrii sepsis-ului sever tabloul clinic asociaz una sau mai multe din manifestrile datorate instalrii disfunciilor de organ. Diagnosticul de sepsis s-a stabilit pe baza prezenei a cel puin dou din urmtoarele patru criterii aprute ntr-un context infecios (definiii ACCP/SCCM): febr 38 C sau hipotermie 36 C; frecven cardiac 90 bti/minut; frecven respiratorie 20 respiraii/minut sau PaCO2 36 mmHg; numr de leucocite 12000/mm3 sau 4000/mm3 sau 10% neutrofile segmentate. Tabloul clinic caracteristic cazurilor de sepsis sever a asociat n plus una din urmtoarele manifestri datorate instalrii disfunciilor de organ: - hipoxemie arterial (Pao2/Fio2 300 la pacientul intubat sau PaO2 60 mmHg la cel neventilat artificial); - oligurie acut (diurez < 0,5 ml/kgc/or sau 45mmol/l pentru cel puin dou ore); - creterea creatininei >3,5mg/dl sau cu >0,5 mg/dl fa de valoarea din ziua precedent; - acidoz metabolic (PH 7,20 sau acid lactic 1,5 mmol/l); - anomalii de coagulare (INR >1,5 sau a PTT > 60 de secunde) sau trombocitopenii (Tr < 100 000/mm); - ileus (absena zgomotelor aerice i a tranzitului intestinal) sau hematemez/ melen (fr cauze organice); 33

bilirubinemie ( bilirubin total > 4mg/dl sau 70mmol/l) sau ASAT> 25-50 ui/l; - encefalopatie acut cu deteriorarea recent a statusului mental (scar Glasgow < 6 n absena sedrii). Pacienii cu oc toxico-septic au prezentat pe lng modificrile funcionale descrise anterior o insuficien circulatorie acut caracterizat prin hipotensiune arterial persistent n pofida tentativei de corecie volemic (TA sistolic 90mmHg sau o scdere a acesteia cu > 40 mmHg fa de valoarea iniial). Explorarea imagistic este de un real folos pentru diagnosticul pozitiv i difereneial al infeciilor intraabdominale. n acest sens, bolnavii au fost analizai pe baza urmtoarelor explorri: - radioscopic i radiografic abdominal efectuat n ortostatism i fr pregtire pentru depistarea perforaiei unui organ cavitar, prin evidenierea hemiperitoneului; mai poate arta imagini hidroacrice n faza ocluziv a peritonitei i distensia anselor intestinale n ileusul paralitic; - ecografia abdominal, explorare de rutin i senzitiv n 80% din cazuri, evideniind coleciile intraabdominale lichidiene sau gazoase; este foarte util n diagnosticul abceselor, localizate n special n spaiul subfrenic drept sau n pelvis; - tomografia computerizat, senzitiv i cu specificitate de 95%, utilizat numai n anumite condiii pentru a stabili cu exactitate diagnosticul unor procese patologice care pot justifica prezena peritonitei sau existena unor boli asociate; - rezonana magnetic este rar folosit din cauza costului ridicat; - puncia lavaj a cavitii abdominale ofer date suplimentare atunci cnd semnele clinice nu sunt concludente; lichidul obinut este utilizat pentru examenul de laborator; - puncia peritoneal efectuat n plin matitate aduce date citobacteriologice importante pentru diagnostic; - laparoscopia diagnostic are avantajul inspeciei cavitare peritoneale, confirm diagnosticul i este i un mijloc de tratament. Manifestrile clinice din peritonitele spontane asociau durerea abdominal difuz (100%), febra (71%), vrsturile alimentare (75%), meteorism abdominal (32,8%); iar cele secundare asociau 34

durerea vie localizat sau difuz, febr i vrsturi, hipotensiune arterial (53,1%), contractur abdominal, ileus paralitic/ dinamic. Important este faptul c doctorandul a avut posibilitatea n 36 de cazuri (9,4%) de peritonit secundar s determine procalcitonina, iar valorile crescute ntre 0,5 ng/ml 10 ng/ml au atras atenia asupra riscului evolutiv spre o infecie sistemic i/sau oc toxico-septic. Diagnosticul citologic s-a precizat pe baza cultivrii de produse patologice sau biologice. n peritonitele spontane etiologia a fost dominat de E. coli (31,3 37,5%) n toate cele 3 grupe patogenice, urmat de enterococ n lotul bolnavilor cu ciroz hepatic, pneumococ i stafilococ auriu (20,8% vs 20,8% ) la copilul nefrotic i stafilococ auriu (31,6%) la dializaii n ambulator. n peritonitele secundare perforaiei tubului digestiv, germenii implicai aparin familiei Enterobactericeae (E. coli fiind predominant), iar n cele secundare afeciunilor ginecologice pe lng E. coli se mai regsesc stafilococul auriu i enterococul.

CAPITOLUL IX TRATAMENTUL ETIOPATOGENIC AL INFECIILOR ABDOMINALE TRATATE CHIRURGICAL

n acest capitol ne propunem s analizm dac metodele utilizate pe cazuistica studiat se aliniaz protocoalelor terapeutice naionale i internaionale. Tratamentul infeciilor intraabdominale este de extrem urgen, medical i chirurgical. Tratamentul medical const n administrarea antibioticelor, care vor fi folosite att nainte, n timpul i dup actul operator, apoi este nevoie de o reechilibrare hidroelectrolitic corect i susinut. Tratamentul chirurgical se va efectua att clasic ct i laparoscopic. Metoda de tratament este dictat de starea general a bolnavului, de vechimea perforaiei i de posibilitile tehnice. Pentru pacienii a cror stare general este compromis, la cei cu peritonit purulent mai veche de 8-10 ore, se va efectua o operaie minim de salvare, ce const n sutura perforaiei, lavaj peritoneal larg i drenaj 35

eficient. Dac starea general a bolnavului este bun, perforaia este recent, se va efectua tratamentul chirurgical definitiv, constnd n rezecie, lavaj peritoneal minuios urmat de drenaj. La pacienii aduli cu peritonit secundar apendicitei acute perforate, tratamentul chirurgical a constat n: - laparotomie exploratorie+apendicectomie cu ligatura bontului, lavaj, drenaj multiplu 85,6% - evacuarea abcesului+apendicectomie cu ligatura bontului, lavaj, drenaj multiplu 14,4% Diagnosticul chirurgical a evideniat cel mai frecvent: apendicit acut gangrenoas perforat cu peritonit localizat (29,9%); apendicit acut gangrenoas perforat cu peritonit generalizat (15,5%); apendicit acut gangrenoas retrocecal cu abces periapendicular (14,4%); bloc apendicular abcedat n peretele abdominal latero-posterior, peritonit localizat (14,4%); apendicit acut flegmonoas cu peritonit n difuziune (11,3%). La copiii cu peritonit secundar apendicitei acute perforate, tratamentul chirurgical a constat n: - apendicectomie cu nfundare i drenaj peritoneal 83,8% - apendicectomie cu nfundare, drenaj i epiplonectomie segmentar 17,2% La un singur caz s-a reintervenit chirurgical pentru rezolvarea ocluziei. Diagnosticul intraoperator a evideniat cel mai frecvent: apendicit acut gangrenoas perforat cu peritonit generalizat (31,1%); apendicit acut gangrenoas perforat cu peritonit n 2 timpi (16,2%); apendicit acut gangrenoas perforat cu peritonit plastic (14,9%); apendicit acut gangrenoas perforat cu peritonit localizat (14,9%); 36

 apendicit acut gangrenoas perforat cu peritonit incipient (13,5%). La pacienii cu peritonit secundar ulcerului gastric perforat, tratamentul chirurgical a constat n: - excizia ulcerului, piloroplastie, lavaj i drenaj peritoneal 33,3% - laparoscopie cu sutura ulcerului i drenaj peritoneal 25% - excizia ulcerului i epiplonoplastie 8,3% - ulceroexcizie, pilorostomie, lavaj i drenaj peritoneal 8,3% - laparotomie exploratorie, rezecie gastric 2/3 cu gastroduodeno-anastomoz, lavaj i drenaj peritoneal 8,3% - rezecie gastric 2/3 cu gastro-jejuno-anastomoz Hoffmeister-Finsterer, drenaj multiplu, laparotomie exploratorie, evacuarea abcesului, divizarea, dirijarea fistulei de bond duodenal pe sonda Foley, lavaj i drenaj peritoneal multiplu 8,3%. La pacienii cu peritonit secundar ulcerului duodenal perforat, tratamentul chirurgical a constat n: - ulcero excizie, piloroplastie 28% - ulcero excizie, sutur i drenaj 44% - laparotomie exploratorie, ulcero excizie, pilorotomie, sutur, lavaj i drenaj multiplu 4% - ulcero excizie, sutur, lavaj, drenaj i apendicectomie 4% - ulcero excizie, sutur, lavaj, drenaj i colecistectomie 4% - ulcero excizie, piloroplastie i visceroliz 4% - gastroenteroanastomoz, lavaj i drenaj 4% - ulcero excizie, pilorotomie cu piloroplastie 4% - ulcero excizie, pilorotomie larg 4%. Tratamentul chirurgical efectuat la pacienii cu peritonita secundar perforaiei colecistului a cuprins urmtoarele manevre: - colecistectomie bipolar i drenaj 9,4% - colecistectomie laparoscopic i drenaj 6,3% - colecistectomie bipolar, decapsulare pancreatic i necrectomie 3,1% - colecistectomie anterograd 3,1% - colecistectomie i drenaj peritoneal 3,1% - colecistectomie retrograd i drenaj subhepatic 12,5% 37

colecistectomie anterograd, lavaj peritoneal, drenaj subhepatic i n Douglas 25% - colecistectomie, drenaj peritoneal, lavaj peritoneal i visceroliz 25% - colecistectomie anterograd, disecia cisticului, drenaj n Douglas, drenaj biliar 6,3% - laparotomie exploratorie, visceroliz, lavaj i drenaj peritoneal 6,3%. Diagnosticul final chirurgical a evideniat preponderena piocolecistitei gangrenoase litiazice cu peritonit generalizat (17 cazuri - 53,1%). Coleperitoneu postoperator s-a nregistrat la 8 cazuri (25%), la 6 dintre acetia diagnosticul chirurgical a fost stabilit dup colecistectomie clasic. La pacienii cu peritonit secundar perforaiei de ans jejunal, tratamentul chirurgical a constat n: - enterorafie n 2 planuri i drenaj multiplu 40% - enterectomie segmentar cu enteroanastomoz terminoterminal, lavaj i drenaj multiplu 40% - evacuare abces, enterectomie cu enterorafie, drenaj 20%. Pe cazuistica studiat a fost evideniat preponderent ruptura de ans jejunal cu peritonit generalizat (40%), din care 1 caz a prezentat i abces entero mezenteric. La pacienii cu peritonit secundar perforaiei de ans ileal, tratamentul chirurgical a constat n: - excizie cuneiform de ileon, enterorafie, lavaj peritoneal, drenaj subhepatic i n Douglas 14,3% - enterectomie segmentar cu enteroanastomoz jejuno-ileal termino-terminal, lavaj peritoneal i drenaj 14,3% - sutura perforaiei, lavaj peritoneal i drenaj multiplu 28,6% - enterectomie anterograd cu evacuarea abcesului, lavaj peritoneal i drenaj 14,3% - enterectomie segmentar cu enteroanastomoz terminoterminal, lavaj peritoneal i drenaj 26,8%. Pe cazuistica studiat a fost evideniat preponderent perforaia traumatic de ans ileal (28,6%), din care 1 caz a prezentat i abces entero mezenteric. 38

La pacienii cu peritonit secundar perforaiei colonice, tratamentul chirurgical a constat n: - laparotomie exploratorie, visceroliz, excizia perforaiei cu colonorafie n 2 planuri, lavaj, drenaj, ileo-transverso anastomoz latero-lateral, evacuare, dirijarea fistulei 14,3% - laparotomie exploratorie, evacuarea abcesului, drenaj multiplu, epiplonoplastie parietal 14,3% - devolvulare, toalet peritoneal, drenaj subhepatic i n Douglas 14,3% - excizie, evacuare i drenaj 14,3% - hemicolectomie dreapt, ileo transverso-anastomoz, nefrectomie dreapt 26,8% - laparotomie exploratorie, colorafie, lavaj, drenaj peritoneal multiplu 14,3% - transverso sigmoido anastomoz latero-lateral, drenaj 14,3%. n peritonita secundar afeciunilor ginecologice tratamentul chirurgical instituit a constat n: - salpingectomie, lavaj, drenaj 16,7% - ovariectomie, lavaj, drenaj 8,3% - excizie ovarian, drenaj 16,7% - histerectomie total, lavaj, drenaj 8,3% - histerectomie subtotal, drenaj 16,7% - histerectomie, lavaj, drenaj 33,3%. n peritonita secundar de cauze obstetricale s-au practicat urmtoarele intervenii chirurgicale: - histerectomie total 4,8% - histerectomie subtotal, interanexial 4,8% - histerectomie total, interanexial 9,5% - epifiziotomie, epifiziorafie 23,8% - cezarian segmentar transversal 38% - cezarian transversal 19%. Peritonit teriar - laparotomie n cazul infeciei peritoneale difuze, cu dispersia de material fibrinos pe toat suprafaa peritoneal 39

Tratamentul etiotrop a avut la baz scorul Carmeli i recomandrile din ghidurile terapeutice ale Societii Americane de Chirurgie i de Boli Infecioase. Doctorandul n cele 64 de peritonite spontane a avut posibilitatea efecturii terapiei etiotrope n conformitate cu aceste recomandri (cefalosporine de generaia a III-a + amikacin, vancomicin + amikacin, vancomicin + targocid), Din lotul bolnavilor cu peritonit secundar (304 cazuri) numai 189 cazuri (62,2%) au fost tratai corespunztor acestor recomandri (cefalosporine de generaia a III-a/ ceftriaxon/ ceftazidim, carmapeneme: imipenem/meropenem, fluochinolone la care s-au asociat aminoglicozide: tobramicin i metronidazol). Peritonitele teriare considerate ab initio cu scor Carmeli III au primit terapie asociativ cefalosporine de generaia a III-a/ aztreonam/ carbepeneme + metronidazol + amikacin. Tratamentul patogenic a urmrit soluionarea ocului toxicoseptic, dezechilibrului hidroelectrolitic, insuficienei hepatice, anemia, tulburrile de ritm cardiac. Tratamentul patogenic n infeciile intraabdominale este condus de medicul intensivist ntr-o bun colaborare cu chirurgul, medicul imagist, medicul de laborator clinic i infecionist. Iritaia peritoneal duce la o acumulare masiv de fluid n cavitatea peritoneal, asociat cu acumularea de fluid n peretele i lumenul tubului digestiv devenit parotic. Dac adugm la aceasta i lipsa de aport datorat intoleranei digestive, pierderile prin vrsturi i perspiraia insensibil, accentuat de febr, se reia tabloul unei hipovolemii acute, care poate evolua pn la oc hipovolemic. La acestea se asociaz prezena germenilor n cavitatea peritoneal. Suprafaa mare de absorbie a peritoneului inflamat, permite trecerea masiv a microorganismelor i toxinelor acestora n traseul circulator, cu activarea rspunsului inflamator sistemic. Agresiunea bacterian este agravat de multiplicarea florei intestinale n condiii de parez digestiv i de translocaia acestei flore, favorizate de ischemia mezenteric. Terapia patogenic a pacientului cu peritonit, n funcie de starea acestuia, poate necesita de la simpla resuscitare volemic pn 40

la terapia suportiv complex (suport hemodinamic, ventilator i nutriional). Pentru monitorizarea exact a pierderilor bolnavilor li s-a montat o sond nasogastric, iar aspiratul digestiv a fost luat n calcul pentru stabilirea balanei de fluide i pentru evaluarea dezechilibrelor electrolitice. Concomitent s-a conectat i o sond urinar n scopul monitorizrii funciei renale. Din cele 385 cazuri cu infecie intraabdominal, ocul toxicoseptic a complicat evoluia acestora la 16 bolnavi (4,2%). Terapia patogenic a constat n administrare precoce de fluide sub form de substane coloide i cristaloide n raport 1 : 2. Dintre substanele caloide folosite semnalm n 3 cazuri utilizarea de albumin uman, iar la ceilali 13 bolnavi: dextran (7 cazuri), gelatin fluid (2 cazuri) i hidroxietilamidon la ali 4 pacieni. Scopul lor este eliminarea toxinelor bacteriene, restabilirea perfuziei tisulare i ameliorarea microcirculaiei. Dintre substanele cristaloide s-au folosit soluie fiziologic 9 o /oo, soluie glucozat 5%. Soluie Ringer sau Ringer lactat. Ulterior s-au adugat substane vasoactive i/sau inotrope de tipul dopaminei, n doz de 1-1,5 mg/kg corp. Cu aciune antitoxic s-a utilizat i cortizon cur scurt 1-2g/zi timp de 24-48 ore. Insuficiena hepatic acut a complicat evoluia n 2 cazuri, care au primit pe cale endovenoas soluie glucozat 10%, 500 ml arginin, fl I/zi/250ml, soluie Ringer lactat 1000 ml. De asemeni, 42 bolnavi (10,9%) cu hepatopatie toxic i/sau viral au prezentat decompensare parenchimentoas; acestora li s-a administrat soluie de glucoz hiperton, soluie fiziologic, hepatoprotectoare endovenoase (arginin), vitamine din grupul B. Transfuzii de snge izogrup i izoRh au primit 103 pacieni (26,8%) cu anemie. Nu au beneficiat de recomandri terapeutice ghidate peritonitele secundare perforaiei ileo-jejunale i de colon.

41

CAPITOLUL X EVOLUIA INFECIILOR INTRAABDOMINALE TRATATE CHIRURGICAL

Aprecierea infeciilor comunitare sau nosocomiale i a implicrii tulpinilor multidrogrezistente s-a realizat pe baza folosirii scorului Carmeli, acest scor analizeaz i cuantific anumii factori predictori: contactul cu sectorul sanitar, terapia recent cu antibiotice, prezena confidenialitii. Astfel au fost stabilite trei categorii de risc: Scor Carmeli 1: peritonite la pacienii fr contact prealabil cu sistemul sanitar, fr tratament recent cu antibiotice, tnr, fr comorbiditi infecii comunitare, fr a fi suspectai patogeni rezisteni; Scor Carmeli 2: peritonite la pacienii cu contact prealabil cu sistemul sanitar, cu tratament antibiotic recent, vrstnic, cu comorbiditi infecii asociate asistenei medicale, rezisten Enterobacteriaceae (dar nu fermentativi de tip Pseudomonas spp); Scor Carmeli 3: peritonit dup o internare prelungit (> 5 zile), infecia a debutat dup proceduri invazive cu imunodeficien sever infecii nosocomiale, ageni patogeni rezisteni Gram negativi, non-fermentativi, nosocomiali (Pseudomonas spp).
5% 19%

76% Scor I Scor II Scor III

Fig. 5. Distribuia cazurilor n funcie de scorul Carmeli 42

Din analiza pacienilor n funcie de Scorul Carmeli putem remarca c numai 19% din cazuri nu au avut contact cu sectorul sanitar, nu prezentau comorbiditate i nu urmaser tratament cu antibiotice.Certitudine pentru infecie vasocomial au avut-o 71 de bolnavi, iar alte 218 cazuri au comorbiditate sau care au fost consultai de medicul de familie i/sau au primit tratament cu antibiotice pot fi considerai ca fiind cu infecii intraabdominale cu germeni pasibili rezideni la drogurile antimicrobiene. Pentru evaluarea factorilor de pronostic s-a utilizat scorul APACHE II modificat. Prognosticul obinut n funcie de valorile scorului APACHE II a fost urmtorul: - prognostic bun: scor APACHE II < 20; - prognostic rezervat:scor APACHE II 20-29; - prognostic grav: scor APACHE II >30. Din cei 385 de bolnavi cu infecii intraabdominale au decedat 21, realiznd o letalitate de 5,5%. Analiznd relaia ntre mecanismul producerii infeciei intraabdominale i decese, remarcm c marea majoritate a deceselor (18 cazuri) s-au produs n grupa peritonitelor secundare i numai 3 cazuri din rndul peritonitelor spontane. Din punct de vedere statistic, ponderea letalitii n funcie de mecanismul de producere nu a prezentat diferene semnificative (2=0,09; GL=1; p=0,767). Tabel. Mecanismul patogenic al infeciei intraabdominale Peritonite Numr cazuri Numr decese Letalitate primare 64 3 4,7 secundare 321 18 5,6

ocul toxico-septic (12 cazuri) i tulburrile de ritm (5 cazuri) au determinat cele mai multe decese. Germenii implicai n etiologia deceselor prin oc toxico-septic au fost E. coli (7 cazuri), stafilococul auriu (4 cazuri), Acinobacter (1 caz). 43

Decesele prin oc toxico-septic s-au produs n primele 48 de ore de la instituirea terapiei, timp insuficient pentru ca antibioticele s acioneze sau terapia nu e n concordan cu sensibilitatea.

CAPITOLUL XI SENSIBILITATEA LA AGENII ANTIMICROBIENI A UNOR IZOLATE CLINICE OBINUTE DE LA PACIENII SPITALIZAI N PERIOADA 2005-2010
Perioada de aur a antibioticelor dintre anii 1940-1950 a fcut muli oameni de tiin s considere c bolile infecioase cauzatoare de morbiditate i mortalitate n rndul pacienilor, sunt de domeniul trecutului. n acest capitol am investigat sensibilitatea in vitro a unor izolate clinice, obinute din diferite produse biologice, de la pacieni spitalizai n cteva secii ale Spitalului Judeean Suceava, n perioada 2006-2010. Au fost investigate un numr de 148 izolate clinice obinute din produse biologice prelevate de la pacieni (fig. , tab. ).
4 2 8 2.7% 5.4% 1.4% 30 20.3% L ic hid peritoneal P uroi plaga c hir. Urina L abii 104 70.3% S ec retii vaginale

Fig. Ponderea izolatelor clinice per produse biologice Au predominat izolatele clinice obinute din lichidul peritoneal (70,3%) i din puroi plag chirurgical (20,3%). 44

Izolatele au fost identificate pn la nivel de gen i specie prin metode de rutin folosite n fiecare laborator clinic; coloniile izolate pe mediu agarizat identificate dup caractere morfologice, frotiu colorat Gram i examen microscopic, metode biochimice standard i sisteme comerciale, API System (Analytab Products Inc, Plainview, New York) (1, 2). Stafilococii au fost grupai n coagulazo-pozitivi sau coagulazo-negativi pe baza testului coagulazei. Sensibilitatea fa de agenii antimicrobieni utilizai n schemele terapeutice au determinat-o prin metoda Bauer-Kirby, n agar Meller-Hinton cu discuri de antibiotic (Oxoid, UK) conform normativelor National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS, 2005) (3). Sensibilitatea a fost interpretat, pe baza valorii diametrelor zonelor de inhibiie, ca sensibil, intermediar sau rezistent, conform normativelor NCCLS 2005 (tab. , tab). Diametrele zonelor de inhibiie au fost msurate dup 18-24 ore de incubare la 35C. Sensibilitatea la penicilin a izolatelor de Streptococcus pneumoniae a fost confirmat prin testare cu discul de 1 g oxacilin. Controlul de calitate al testrilor a fost fcut cu tulpinile de referin Staphylococcus aureus ATCC 25923, Escherichia coli ATCC 25922, Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 i Enterococcus faecalis ATCC 29212 (American Type Culture Collection Rockville). Izolatele rezistente sau moderat sensibile fa de trei sau mai mult de trei ageni antimicrobieni au fost considerate multirezistente. Interpretarea antibiogramei a permis stabilirea fenotipului de rezisten la diferite clase de ageni antimicrobieni. Testele de sensibilitate au fost efectuate asupra 148 culturi stoc. Distribuia speciilor bacteriene este prezentat n figura . Escherichia coli este bacteria cea mai frecvent izolat din probele biologice investigate, respectiv 52%. Criteriile de interpretare a diametrului zonei de inhibiie stabilesc nivelul de sensibilitate al bacteriilor la diferii ageni antimicrobieni.

45

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Fig. . Categoria de sensibilitatea tulpinilor de Escherichia coli Dup obinerea rezultatului antibiogramei, interpretarea datelor, pe baza crora clinicianul stabilete tratamentul, se stabilete fenotipul de rezisten, adic agenii antimicrobieni fa de care bacteria testat este rezistent. - din 6 izolate de Pseudomonas aeruginosa i Acinobacter 2 au fost rezistente la chinolone i cefalosporine; - din 23 de tulpini de stafilococ auriu i epidermidis un izolat a fost meticilino-rezistent; - Enterobactericeae-le n 60% din cazuri erau rezistente la ampicilin i amoxicilin, 9% la ciprofloxacin i la gentamicin. Fa de carbapeneme sensibilitatea a fost total.

46

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. 2. Agresta F, Ciardo LF, Mazzarolo G, Michelet I, Orsi G, Trentin G, Bedin N: Peritonitis: laparoscopic approach. World J Emerg Surg 2006, 24(1):9. Al-Hasan MN, Lahr BD, Eckel-Passow JE, Baddour LM: Antimicrobial resistance trends of Escherichia coli bloodstream isolates: A populationbased study, 1998-2007. J Antimicrob Chemother 2009, 64(1):169-174. Koulaouzidis A, Bhat S, Karagiannidis A, Tan WC, Sinakec BD: Spontaneous bacterial peritonitis. Postgrad Med J 2007; 83:379-383. Anca Ioana Isloi: Terapia intensiv n peritonite. Patologia peritoneului.,sub redacia Alina Plea, Ed.Junimea Iai 2005, 71 -87. Azzarello G, Lanteri R, Rapisarda C, Santangelo M, Racabulto A, Minutolo V, Di Cataldo A, Licata A: Ultrasound-guided percutaneous treatment of abdominal collections. Chir Ital 2009, 61(3):337-340. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS: Infective endocardidis and cardiac surgery in intravenous drug-abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol Clin, 2003; 21:167-184. Balci C, Sungurtekin H, Gurses E, Sungurtekin U, Kaptanoglu B: Usefulness of procalcitonin for disgnosis of sepsis in the invasive care unit. Crit Care 2003; 7(1): 85-90. Bartlett JG, Gerding DN: Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008, 46(Suppl 1):S12-8. Berg RD: Mechanisms promoting bacterial translocation from gastrointestinal tract. Adv Exp Med Biol 1999; 473: 11-30. Betrosian AP, Douzinas EE: Ampicillin-sulbactam: An update on the use of parenteral and oral forms in bacterial infections. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2009, 5(9): 1099-1112. Blot S, De Waele JJ: Critical issues in the clinical management of complicated intra-abdominal infections. Drugs 2005, 65(12):1611-20. Blot SI, Vandewoude KH, De Waele JJ: Candida peritonitis. Curr Opin Crit Care 2007, 13(2):195-199. Linden PK: Optimizing therapy for vancomycin-resistant Enterococci (VRE). Semin Respir Crit Care Med 2007, 28:632-645. Lode HM: Rational antibiotic therapy and the position of ampicillin/sulbactam. Int J Antimicrob Agents 2008, 32(1):10-28. Majewski WD: Long term outcome, adhesions, and quality of life after laparoscopic and open surgical therapies for acute abdomen: Follow-up of a prospective trial. Surg Endosc 2005, 19(1):81-90. Malangoni MA, Inui T: Peritonites- the western experience. World J Emerg Surg; 2006, 1: 25-32. Malangoni MA: Aztreonam in treatment of intra-abdominal infections. Urology 1988, 31(6 Suppl):28-32. Massimo Sartelli: A focus on intra-abdominal infections. World J. Emergency Surgery 2010; 5(9):2-20.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18.

47

19. 20. 21.

22.

23.

24.

25.

26. 27. 28. 29.

30. 31. 32.

33.

Mazuski JE: Antimicrobial treatment for intra-abdominal infections. Expert Opin Pharmacother 2007, 8(17):2933-45. Mazuski JE: Vancomycin-resistant Enterococcus: Risk factors, surveillance, infections, and treatment. Surg Infect(Larchmt) 2008, 9(6):567-571. Mezzatesta ML, Trovato G, Gona F, Nicolosi VM, Nicolosi D, Carattoli A, Fadda G, Nicoletti G, Stefani S: In vitro activity of tigercycline and comparators against carbapenem-susceptible and resistant Acinetobacter baumannii clinical isolates in Italy. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2008, 7:4. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J: Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177:498-505. Norskov-Lauritsen N, Marchandin H, Dowzicky MJ: Antimicrobial susceptibility of tigecycline and comparators against bacterial isolates collected as part of the TEST study in Europe (2004-2007). Int J Antimicrob Agents 2009, 34(2):121-30, Epub 2009 Apr 1. Papaparaskevas J, Tzouvelekis LS, Tsakris A, Pittaras TE, Legakis NJ, Hellenic Tigecycline Study Group: In vitro activity of tigecycline against 2423 clinical isolates and comparison of the available interpretation breakpoints. Diagn Microbiol Infect Dis 2010, 66(2):187-194. Papas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK JR, Calandra TF, Edwards JE Jr, Filler SG, Fischer JF, Kulberg BJ, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Infectious Diseases Society of America: Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009, 1;48(5):503-35. Paterson DL, Bonomo RA: Extended-Spectrum -Lactamases: A Clinical Update. Clin Microbiol Rev 2005, 18(4):657-686. Paterson DL: Resistance in gram-negative bacteria: Enterobacteriaceae. Am J Infect Control 2006, 34(5 Suppl 1):S20-8. Punescu V: Peritonitele acute. n: Tratat de Patologie chirurgical, sub red. Angelescu N., Ed. Med. Bucureti, 2001; pp 2117-2185. Pfaller MA, Segreti J: Overview of the epidemiological profile and laboratory detection of extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis 2006, 42(Suppl 4):S153-63. Pieracci FM, Baric PS: Management of severe sepsis of abdominal origin. Scand J Surg, 2007; 96, 3: 184-196. Sartelli M: A focus on intraabdominal infections. World J Emerg Surg; 2010, 5(9): 2-20. Scheetz MH, Qi C, Warren JR, Postelnick MJ, Zembower T, Obias A, Noskin GA: In vitro activities of various antimicrobials alone and in combination with tigecycline against carbapenem-intermediate or-resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2007, 51:16211626. Seguin P, Laviolle B, Chanavaz C, Donnio PY, Gautier-Lerestif AL, Campion JP, Malldant Y: Factors associated with multidrug-resistant

48

34.

35.

36.

37. 38.

39.

40. 41. 42.

43. 44. 45.

46.

bacteria in secondary peritonitis: impact on antibiotic therapy. Clin Microbiol Infect 2006, 12(10):980-5. Senn L, Eggiman P, Ksontini R, Pascual A, Demartines N, Bille J, Calandra T, Marchetti O: Caspofungin for prevention of intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. Intensive Care Med 2009, 35(5):903-908. Smith W, Langedy KMJ: Acomparison between 1,36% and 3,86% glucose dialysis solution for the assessment of peritoneal membrane function. Peritoneal Dialysis International 2000; 20(6)734-741. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA, Ruthazer R, Golan Y, Goldstein EJ, Finegold SM, Harell LJ, Hecht DW, Jenkins SG, Pierson C, Venezia R, Yu V, Rihs J, Gorbach SL: National survey on the susceptibility of Bacteroides fragilis group: report and analysis of trends in the United States from 1997 to 2004. Antimicrob Agents Chemother 2007, 51:1649-1655. Solomkin J, Zhao YP, Ma EL, Chen MJ, Hampel B: DRAGON Study Team. Int J Antimicrob Agents 2009, 34(5):439-445. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O`Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010, 50(2):133-64. Tellado JM, Sitges-Serra A, Barcenilla F, Palomar M, Serrano R, Barbern J, Moya M, Martinez M, Garcia-Rodriguez JA, Mensa J, Prieto J: Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis 2007, 39(11-12):947-955. Tenover FC: Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. Am J Med 2006, 119:S3-10. Thomas WE and Wiliamson RCN: Enteric ulceration and its complications. World J Surg 1985; 9:876-880. Townsend ML, Pound MW, Drew RH: Ticecycline: in the treatment of complicated intra-abdominal and complicated skin and skin structure infections. Ther Clin Risk Manag 2007, 3(6):1059-1070. Wong F, Bernard M, Balk R, et al: Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club. Gut 2005;54:718-25. Wu HP, Chen CK, Chung K: Serial Cytokine levels in patients with severe sepsis. Inflamm Res, 2009; 33: 109-111. Yahav D, Paul M, Fraser A, Sarid N, Leibovici L: Efficacy and safety of cefepime: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007, 7(5):338-348. Yoon J, Urban C, Terzian C, Mariano N, Rahal JJ: In vitro double and triple synergistic activities of Polymyxin B, imipenem, and rifampin against multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2004, 48(3):753-757.

49

Lista lucrrilor publicate

1. Stnescu D, Doina Mihalache, Alina Nistor, Alina Buciu, Irimescu O, Cristina Tiron, Ruslan Gorceag: Contribuii la cunoaterea importanei suportului nutriional enteral n peritonita acut mecrotico-hemoragic. Rev Med Chir, ianuarie-martie 2010, 1(114): 91-100. 2. Stnescu D, Doina Mihalache, Irimescu O, Alina Buciu, Alina Nistor: Evaluri asupra rezultatelor obinute n terapia peritonitei acute. Experiena pe 317 cazuri clinice n Spitalul Judeean Suceava. Rev Med Chir, aprilie-iunie 2010, 2 (114): 372-378.

50