ANEXA 1 Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti Subsemnatul(a) ___________________________________________________, CNP ___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str!

_____________________________________, nr! ________, bl! _______, sc! _______, et! _______, ap!_____, sector"#ude$ _____, solicit eliberarea unei ade%erin$e din care s re&ulte c sunt asigurat() CAS'( n calitate de (bi)a$i po&i$ia corespun&toare)*
Salariat " Persoan cu %enit asimilat salariilor+ Persoan )i&ic autori&at (PFA) " Persoan )r %enituri (PFV)+ Pensionar+ Persoan care reali&ea& venituri din agricultur i / sau silviculur+ Persoan care ob$ine %enituri din cedarea folosinei bunurilor+ Persoan care ob$ine %enituri din dividende+ Persoan care ob$ine %enituri din dobnzi+ Persoan care ob$ine %enituri din dre turi de ro rietate intelectual+ Asigurat )r plata contribu$iei con)orm Art! ,1- din .gea /0",112* !lev / Student cu %3rsta cuprins ntre 14 i ,2 de ani+ 53nr cu %3rsta cuprins ntre 14 i ,2 de ani care rovine din siste"ul de rotecia co ilului+ Sot, so$ie sau printe a)lat n ntre$inerea unei persoane asigurate ( coasigurat)+ Persoan cu #andica + Personal "ona#al+ (olna% cu o a)ec$iune inclus n rogra"ele naionale de sntate+ 6emeie $nsrcinat sau luz+ Persoan care se a)la n concediu entru creterea co ilului p3n la mplinirea %3rstei de , ani+ 7omer+ Persoan care )ace parte dintr8o )amilie care are dreptul la a%utor social con)orm .egii 9128 ,111+ Persoan care se a)l n e:ecutarea unei ede se rivate de libertate sau arest reventiv+ Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 114 " 1//1+ Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 14/ " ,111+ Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege 99 " 1//9+ Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin ;ecretul8.ege -1/ " ,11,+ M&'(V)* P!+',) CA,! S! S&*(C('A A-!V!,(+'A. 'edic de )amilie+ 6ormular european+ 'edic dentist+ Card european+ 'edic specialist+ Autoritatea pentru strini+ <ngri#iri la domiciliu+ Spital =rte&e " prote&e+ ;ata internrii* ___________________ Comisii terapeutice+ Altele! ;epun ane:at documente con)orm .egii /0",112, n ba&a =rdinului 21>",11>, cu modi)icarile i completrile ulterioare! ;oresc ca ade%erin$a s mi )ie transmis prin pot ;A"N? sau s o ridic personal ;A"N?! ;ata* Semntura* Numr de tele)on*