Sunteți pe pagina 1din 37

Abordarea pacientului de recuperare -BFT

Anamneza:

Prin anamneza se poate stabili tipul durerii, felul si data debutului, durata, factorii care o modifica, unele antecedente personale sau familiale ce pot prezenta o importanta pentru suferinta actuala. Modalitatea de debut a durerii poate fi:

acut - lombosciatica, guta, artrite septice; insidios – artroza, poliartrita reumatoida; Tipul evolutiei:

acut – artrite septice, guta; cronic – artroza; intermitent – guta; migratoriu – reumatism articular acut, sarcoidoza acuta, artrite virale, artrita gonococica, boala Lyme. Durerea de tip mecanic este exacerbata dupa mobilizare articulara si se calmeaza in repaus. Durerea de tip inflamator este ameliorata de miscare si se accentueaza consecutiv repausului fizic, motiv pentru care intensitatea maxima este in a doua parte a noptii si dimineata la trezirea din somn. Anamneza trebuie sa cuprinda si intrebari referitoare la starea generala (febra, scadere in greutate, astenie, slabiciune musculara, simptome cardiovasculare, renale, digestive, neurologice). Diureticele tiazidice, medicatia antitumorala si antituberculoasa cresc nivelul acidului uric. Corticosteroizii, heparina, hormonii tiroidieni, metotrexatul, barbituricele pot produce osteoporoza secundara.

Antecedente personale patologice:

Sindrom antifosfolipidic --- avorturi spontane repetate; LES --- fotosensibilitate; Sd. Raynaud --- sclerodermie, Boala Raynaud, LES, boala mixta de tesut conjunctiv, Sd. Sjogren ; Panarterita nodoasa --- infectia cu virus hepatic B ; Crioglobulinemia mixta --- infectia cu virus hepatic C.

Examenul fizic :

LES – eritemul aparut la sub 30 de minute de la expunerea la soare si rash malar . Dermatomiozita – edem violaceu periorbitar, eritem al fetei, decolteului si umerilor cu distributie in sal sau eruptii eritemo - maculo – papuloase la nivelul fetei dorsale a articulatiilor mici ale mainii – semnul Gottron . Sd Raynaud (paloare ischemica – cianoza – hiperemie reactiva) si teleangiectazii, tegumente indurate – sclerodermia. Sd. antifosfolipidic – leziuni cianotice care nu se albesc la presiunea digitala . Vasculite – purpura palpabila. Artrita gonococica – vezicule-pustule, bule hemoragice localizate pe extremitatile distale ale mb.inferioare. Artrita reactiva post infectii uretrale – keratoderma blenoragicum cu localizare plantara si palmara. Nodulii subcutanati pot fii intilniti in: PR, guta, sclerodermie, dermatomiozita, vasculite, sarcoidoza, Sd. Behcet, RAA, eritem nodos. Ulceratii la nivelul mucoaselor: LES, vasculite, artrita reactiva. Afte – Sd. Behcet . Scaderea secretiilor exocrine – Sd. Sjogren. Afectarea cartilaginoasa cu prabusirea piramidei nazale – policondrita recidivanta.

Explorarea osteoarticulara:

Evaluarea fiecarei articulatii in parte prin inspectie, palpare si mobilizare activa sau pasiva. Afectare monoarticulara: artrite septice, guta, pseuguta, afectare post – traumatica; Afectare oligoarticulara (2 sau 3 art) sau poliart (mai mult de 4 art). Eritemul local (rubor) se intalneste in artrite septice, guta, RAA, artrita reactiva (inconstant). Mobilitate excesiva articulara = Sd. Ehlers – Danlos PR = Deg. in butoniera si in gat de lebada; Mana in grifa = sclerodermie; Distrofie reflexa = edem, piele calda, hipersudoratie urmate de atrofie tegumentara si contractura in flexie; PR – durere la percutia stiloidei ulnare consecinta eroziunilor precoce de la acest nivel dar si durerea la presiunea emitentei tenare si hipotenare; Semnul Tinel (perc. Lig. Transv. Carp cu incheietura in hiperextensie si testul Phalen (pumnii in hiperflexie pentru un minut) = Sd. de canal carpian; Boala De Quervain (tenosinovita scurt ext. si lung abd. ai policelui) se evid. prin testul Finkelstein: flexia policelui in palma urmata de devierea ulnara fortata pasiv; Sensibilitatea la palparea partii posterioare a umerilor se intalneste in fibromialgie; Tendinita coafei rotatorilor: durere in cadrul unghiului de 45 dar si la rotatie interna si abductie; Umarul inghetat – pac. nu poate efectua rotatie externa si abductie; Durere in artic. umerilor bilateral, in special nocturn, la persoane varstnice = polimialgia reumatica (afectarea musc. proximale a mb. Sup + VSH marit); Stergerea lordozei lombare cu rectitudinea coloanei se intalneste in SA;

Col. Vertebrala:

Afectarea discului intervt. Produce limitarea anteflexiei prin durere, in timp ce lezarea structurilor posterioare se observa la extensie si flexie laterala; Se efectueaza testul Schober ( creste cu minim 5 cm); Testul de elongatie femurala cu pac. in dec. ventral si gen. indoit (ridicarea coapsei de la nivelul patului produce durere la nivelul fetei anterioare a coapsei in afectarea L2 si L3 si pe fata mediana pentru L4; Testul Lasegue este pozitiv daca se produce durere importanta in coapsa si gamba la diverse grade sub 70˚. Daca se adauga flexia piciorului pe gamba cu accentuarea suplimentara a durerii = test Bragard. Testul Lasegue contralateral este pozitiv atunci cand ridicarea membrului pelvin determina durere in partea opusa. De asemenea, acest test are importanta pentru hernia de disc si are o sensibilitate mai mare decat testul clasic. De obicei daca este pozitiv testul Lasegue contralateral prognosticul este prost pentru tratamentul conservator, adica este necesara interventie chirurgicala.

Articulatia sacroiliaca:

Dec. ventral = presiune cu ambele palmela nivelul sacrului sau in dec. dorsal prin apasarea celor 2 spine anterosuperioare sau pac. in decubit lateral = apasarea fiecarei aripi iliace.

Articulaţia coxofemurală:

In general afectarea art. CF produce durere la nivel inghinal, de-a lungul zonei antero- laterale a coapsei dar si iradiere la nivelul coapsei Durere localizata la palparea fetei laterale a soldului, accentuata de dec. lateral in bursite trohanteriene sau la palparea tuberozitatii ischiale, accentuata cand pacientul este in pozitie sezand pe o suprafata tare in bursita ischiogluteala. Tendinita adductorilor = durere la palparea zonei inghinale interne si la adductia coapsei contra unei rezistente.

Testul Trendelenburg (intr-un picior cu celalalt

extins) hipotonia abductorilor.

Genunchiul:

Tumefactia la nivelul fosei poplitee in special medial poate sugera prezenta unui chist Baker; socul rotulian: balotarea rotulei in ax vertical; tumefactie si acumulare de lichid anterior de rotula cu durere la flexia genunchiului = bursita prepatelara (gen gospodina), in timp ce localizarea inferioara = bursita infrapatelara (gen preotimii); durere si eritemul local la nivelul 1/3 sup a tibiei pe fata mediala = bursita anserina (se asocieaza cu artroza gen); afectarea meniscului = blocarea in timpul extensiei, cracmente rugoase la mobilizare sau durerea localizata median sau lateral consecutiv hiperflexiei fortate a genunchiului.

Un aspect tipic la nivelul piciorului este dactilita (degetul in carnat), caracteristic artritei reactive, artritei psoriazice sau sarcoidozei cronice si se datoreaza tenosinovitei flexorilor degetelor.

Durerea in extremitati poate fi clasificata astfel:

cu origine in tegumente; --------------- oase; --------------- muschi; --------------- articulatii; --------------- artere si vene; determinata de leziuni ale sistemului nervos. Durerea cu orig in teg poate fi det de: traumatisme, tumori, infectii, reactii alergice. Durerea este precis localizata are caracter de arsura, de taietura; zona afectata prezinta modificari ce pot fi constatate la simpla inspectie sau palpare. Durerea in leziuni osoase este det de iritarea periostului sau prin interesarea tesuturilor supraiacente (lig, tend, burse, nervi); este determ de: traumatisme, neoplasme, infectii, tulburari metabolice (rahitism, hiperparatiroidism, boala Paget, scorbut); durerea este profunda, mai putin bine localizata;

- fracturi (deformarea zonei respective, edem si sufuziuni hemoragice), infectii si tumori (

durerile sunt mari doar in osteomielita si neoplasmele rapid evolutive); in Paget durerile se datoresc diformitatilor osoase si iritatiei periostului (in unele procese neoplazice, in special in cele cu ritm rapid de dezvoltare, durerile pot fi prezente cu mult inaintea aparitiei modificarilor radiologice. Durerea det de leziuni musculare poate fi urmarea: traumatismelor, inflamatiilor, scaderii irigatiei sangvine, neoplasmelor, infectiilor sisitemice. Durerea este localizata la niv muschi dar poate iradia in intreaga extremitate si este insotita de contractarea

spastica a muschiului respectiv (crampa putand intensifica durerea). In infectiile sistemice insotite de febra, mialgiile difuze sunt de regula prezente, afectand mai ales muschii proximali ai extremitatilor scaderea irigatiei sg = claudicatie intermitenta. Inflamatia muschilor (miozita) poate afecta un grup muscular sau poate fi difuza, generalizata (polimiozita = boala de colagen). Durerea det de leziuni articulare are ca particularitati: localizarea la nivelul art interesate, sensibilitatea tesut. Periarticulare, se intensifica la mobil art sau cand se efectueaza o presiune pe ea. Durerea det de afectiuni ale art si venelor este urmarea leziunilor acestora cu stim term nervoase cu care sunt prevazute sau prin interesarea irigatiei sangvine a difer tesuturi (tablou dramatic = ocluzia acuta a unei art femurale). Flebotrombozele pot det dureri, atat cele superf (palparea cordoanelor dure si rosii este dureroasa), cat si cele profunde insotite de edem si de sensibilitatea gambei. Durera det de leziuni ale sistemului nervos:

Leziunile sistemului nervos central sunt insotite de dureri in extremitati numai in 2 cazuri:

- sd dureros talamic (tromboza unei ramuri a arterei cerebrale posterioare);

- leziuni ale maduvei spinarii sau ale tractului corticospinal, cu spasticitate si

imobilizarea articulatiilor. Leziunile radacinii spinale si ale plexurilor pot determ dureri in mb sup si inf. Leziunile radacinilor nervoase determ scaderea fortei musculare, modif ale reflexelor, durere si hipoestezie. Simptomul dominant il reprezinta durerea lancinanta, care iradieaza de pe linia mediana catre teritoriul care se distribuie; aceasta durere se intensifica dupa tuse, stranut, defecatie, miscarile coloanei vertebrale si se insoteste de spasm reflex al musculaturii paravertebrale, cervicale sau lombare. Cel mai frecvent durerea radiculara este urmarea compresiei acute sau cronice a radacinilor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare (hernia unui nucleu pulpos, traumatisme cu fracturi vertebrale, de distructii osoase prin osteoporoza sau procese infectioase sau neoplazice. Leziunile plexului brahial sau ale celui lombosacrat determ suferinta de tipul nevralgiei cervicobrahiale si lombosciaticii. Traumatismele nervilor periferici acute sau cronice, pot det suferinte ale n. periferici prin compresiune, intindere, contuzie sau dilacerare. Neuropatiile prin prinderea nervului in cursa (nervul este comprimat de tesut fibros) cum se intampla in sd. de tunel carpian (cu scaderea sensib palmei si atrofia eminentei tenare) sau in afectarea n cubital la niv cotului, sau sd de tunel tarsian. Neuropatiile si nevritele sunt alterari degener sau inflam ale nn periferici.

Examinarea unui bolnav cu dureri vertebrale Prin interogatoriu pot fi precizate:

- varsta bolnav; antecedente herocolaterale si personale (exist unui traumat, o atitudine

proasta in timpul muncii, o munca grea, unele suferinte vertebrale anterioare).

- caracterul durerii (vechimea, intensitatea, tipul, localizarea = daca este strict verteb

sau daca prezinta iradieri, orarul, influenta ortostatismului, mersului, repausului, modul sau evolutiv. Ex. obiectiv:

Pac fiind dezbracat se aprecieaza echilibrul bazinului, verificandu-se daca crestele iliace sunt la aceeasi inaltime. Privind bolnavul din spate, se constata in mod normal o coloana vertebrala rectilinie; apofiza celei de a 7 vertebre cervicale este mai proeminenta si se gaseste pe aceeasi linie cu pliul fesier; masele musc pv sunt simetric dezvoltate si nu prezinta contractura. Privind boln din profil, se observa curburile fiziologice ale col verteb, capul, umerii, bazinul si picioarele gasindu-se in acelasi plan frontal. Ex. general: starea ap cardio-vascular, respirator, digestiv, adenopatii sau colectii

supurate la distanta.

Ex. radiologic: fata, profil, oblic(3/4); anomalii de curbura, modificari ale tramei osoase, in sensul unei transparente crescute sau al unei osteocondensari. Aspecte etiologice:

1. Tb ale dezv verteb si malformatii congenitale (b Scheuermann, scolioza esentiala,

hemivertebra laterala, blocul vertebral, spina bifida, spondilolisteza, sacralizarea L5, lombalizarea primei v sacrate).

2. Afect verteb de origine traumatica (fracturi ale corpului vertebral sau ale arcului

neural, entorse, hernii discale.

3. Tb statice (asimetria mb inf, sd trofoblastic).

4. Procese degener ale col vt (degeneresc discala fara ruptura inelului fibros =

discartroza); hernia de disc.

5. Afec vt de origine infectioasa (osteita sau spondilodiscita); TBC osos, bruceloza, febra

tifoida, stafilocociile.

6. Inflam col vt (spondilita anchilopoietica, poliartrita reumatoida, poliartrita psoriazica,

sd. Reiter).

7. Af tumorale ale col vt:

- tumori benigne (angioame, osteoame, condroame).

- tumori maligne primitive (condrosarcom, osteosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom) si mai ales sec unui cancer visceral (prostata, san, rinichi, suprarenala, tiroida, plaman, tub digestiv) sau localizarea vt a unei hemopatii maligne (mielom multiplu, b Hodgkin). 8. Af metabolice ale col vt (osteoporoza, osteomalacia, hiperparatiroidismul, boala Paget, ocronoza).

Cervicalgia, nevralgia cervicobrahiala. Durerea cervicala, cronica sau acuta, este determinata cel mai frecvent de procesele degenerative ale col. cervicale (artroza cervicala), rareori de: leziuni traumatice ale acestui segment, de un morb Pott cervical, de un reum inflam (SA, PR, Art psoriazica, Sd Reiter. Deseori NEVROTICII prezinta dureri in regiunea cervicala, insotite la unii de cefalee. Ex clinic al unui pac cu cervicalgie:

Inspectie – aspect rigid al gatului, inclinare laterala, inlocuirea lordozei cervicale fiziologice printr-o cifoza. Mobilizarea col cervicale se efectueaza pacientului asezat cu fata la examinator , avand umerii fixati in acelasi plan; examinat mobilizeaza col cerv sprijin mana care realizeaza acest lucru pe crestetul bolnavului. Palparea apofizelor spinoase urmareste depistarea unui punct dureros sau a unei proeminente anormale. Palparea muscul cerv poate releva un grad de sensibilitate sau de contractura. Reflexe :

reflexe bicipital C5 / reflexul stiloradial C6 / tricipital C7 / reflexul cubitopronator C8

Artroza cervicala Majoritar este latenta. Manifestari:

- dureri cronice ale cefei cu iradieri catre partile laterale ale gatului, catre umeri si catre regiunea interscapulovertebrala; durerile se amplifica prin miscarile col cervicale si sunt calmate de repaus; uneori sunt mai accentuate dimineata la sculare.

- crize dureroase acute, torticolis, care consta intr-un blocaj dureros al gatului, cu un

grad de inclinare laterala si de contractura musculara (determin de o miscare exagerata sau brusca). Torticolisul mai poate fi determinat de morb Pott, de o fractura parcelara posttraumatica sau luxatii.

Ex. obiectiv: un oarecare grad de contractura musculara si o oarecare redoare a coloanei cervicale. Rgf: pierderea lordozei, disc intervetebrale apar diminuate, pensate sau osteofitoza anterioara. Complicatii:

- dureri toracice cu caracter superficial, cu sediu submamar, subscapular sau interscapular; dureri craniene (suboccipitale); nevralgii CB; - compresia arterei vertebrale = cadere brutala, dar fara pierderea cunostintei; aceste accidente pot fi declansate de o miscare a capului. Uneori artroza cervicala poate produce: PSH; acroparesteziile bilaterale ale mb. superioare; AND mb sup; sd. Dupuytren; epicondilita; angorul intricat; Sd. Barre – Lieou si sd de compresie medulara. Sd Barre – Lieou (sd cervical simpatic posterior):

1. durere cervicala iradiind, catre occiput si catre centura scapulara;

2. cefalee occipitala;

3. vertij, lipsa de echilibru, senzatie de instabilitate;

4. vajaieturi in urechi, hipoacuzie;

5. vedere incetosata;

6. tb vasomotorii si secretorii ( roseata si hipersudoratie a fetei, tb ale secretiei nazale,

lacrimale, salivare. Sindromul de compresie medulara:

- semne piramidale la nivelul mb inferioare (hipertonie si deficit motor) si prin

diminuarea sensib profunde;

- tablou amiotrofic sau sensitivomotor la nivelul membrelor superioare (dupa cum este afectat cornul anterior sau radacina nervoasa) Tratament:

Fizioterapia (CDD, Undele Scurte) + masaj + Elongatii cervicale + Minerva pt imobilizarea gatului (in crizele hiperalgice).

Nevralgia cervicobrahiala Este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului inferior. Cauze: artroza cervicala sau hernia de disc.

Alte cauze:

- traumatisme cervicale (prin hernie de disc sau fracturi ale apofizelor articulare sau a unor luxatii unilaterale);

- leziuni tumorale ;

- infectii vertebrale sau discovertebrale ;

- cancerul varfului plamanului (Sd Pancoast – Tobias = radiculalgie atroce + Sd Claude Bernard – Horner de aceeasi parte si opacitate a varfului la examenul radiologic ;

- coaste cervicale (dureri in mb sup accentuate de anumite miscari sau atitudini (bratele atarnand in jos). Clinic:

NCB este unilaterala si poate iradia in umar si in mb sup respectiv; pot fi prezente, uneori, iradieri toracice, posterioare sau anterioare (simuland angina pectorala) sau iradieri cervico-occipitale, producand cefalee. Obiectiv:

- hiperextensia sau flexia contolaterala accentueaza durerea si se remarca o limitare a acestor miscari;

- diminuare a reflexelor osteotendinoase (reflexul tricipital si stiloradial).

Diagnosticul diferential:

PSH; Epicondilita; Afectarea nervului cubital la cot; Sd de canal carpian; Sindromul scalenilor este constituit de dureri la nivelul mb sup si din tb vasculare produse prin compresia radiculara (radacinile plexului brahial) si vasculara (artera subclavie) de catre scalenul anterior contractat, cand bolnavul poarta obiecte grele; Acroparestezia (sd nocturn cu furnicaturi, dureri discrete, uneori trezeste bolnavul din somn); Siringomielia se insoteste de amiotrofie importanta, de abolire a mai multor reflexe cu pierderea sensibilitatii termoalgezice; Neurinomul radicular (amiotrofie, zone de anestezie, semne discrete de atingere medulara. Tratamentul NCB:

mijloace ortopedice (minerva iar noaptea odihna intr-un pat tare, inlocuind perna obisnuita printr-o perna cilindrica plasata in dreptul regiunii cervicale; manipulari vertebrale); cortizon (Prednison 30-40 mg cateva zile apoi intrerupandu-se treptat dupa 15-20 zile) sau infiltatii a regiunii cervicale inferioare; trat chirurgical.

Dorsalgia:

Foarte frecvente sunt sd. functionale (sex F) care se insotesc cu insuf musculare, agravate de atitudini profesionale sau de stari depresive. Durerile pot fi: cervicoscapulare, dorsolombare si cele mai frecvente interscapulare. De obicei dorsalgia apare in timpul zilei si cedeaza la repaus; durerea poate fi agravata de pozitia sezanda, imobila sau de o activitate efectuata cu trunchiul aplecat inainte. Iradierile radiculare (nevralgiile intercostale) sunt relativ rare in afectiunile reumatice obisnuite. Interogatoriul: anteced reumatice, traumatice, operatorii (frecvent la croitori, dactilografe).

Ex obiectiv:

- inspectie, statica dorsala (scolioze), (cifoze), starea musculaturii, pozitia omoplatilor, aspectul custii toracice.

- mobilitate: se face punind pac sa execute flexia, extensia. Se coboara bratele catre sol

ceea ce determina flexia col dorsale. Rotatiile se fac cu bolnavul culcat pe spate si pus

sa se intoarca catre dreapta si catre stanga.

- palparea si percutia: marginea superioara a manubriului sternal corespunde la D2 si unghiul Louis la D4; omoplatii se inscriu intre coasta a II - a si a VII – a. Important: radiog toracica. Reflexele abdominale: sup D6-D7, mijl D8-D9 si inf D10-D11-D12. VSH trebuie determinata de rutina.

Dorsalgiile tanarului:

Epifizita vertebrala (b Scheuermann) se poate manifesta in orice moment al cresterii sau poate ramane latenta. Durerea apare progresiv, initial sub forma unei fatigabilitati dureroase a regiunii dorsale, ce se manifesta in urma ortostatismului sau transportului unor obiecte grele si fiind calmata de repaus. Obiectiv: accentuarea cifozei dorsale ( o cifoza cu o raza mare de curbura); uneori se constata o cifoscolioza; cifoza este fixata numai in stadiile avansate. La percutia apofizelor spinoase se constata o discreta sensibilitate difuza. Rgf: platourile vertebrale sunt neregulate, dantelate, relativ opace; pe cliseele de profil se pot observa unele ancose cu margini nete, semicirculare, in platoul vertebral, herniile intraspongioase (nodulii Schmorl); unii corpi vertebrali sunt putin turtiti in portiunea lor anterioara sau realizeaza aspectul net de vertebre cuneiforme. Se recomanda:

- micsorarea solicitarii rahisului dorsal prin evitarea eforturilor fizice, a portului de obiecte grele, a ortostatismului prelungit;

- gimnastica medicala de combatere a cifozei si de intarire a musculaturii dorsolombare

(dupa terminarea cresterii in lipsa unor fenomene dureroase, care sa marcheze evolutia bolii:

- orientarea tinerilor respectivi catre profesii in care sa nu fie necesare eforturile fizice mari.

Dorsalgiile de origine statica:

Scoliozele sunt bine suportate, ele devenind dureroase in cursul unor procese evolutive; durerile apar in cursul zilei, afecteaza o zona destul de intinsa si se calmeaza prin repaus in decubit dorsal, pe un plan dur. Scoliozele dorsale sau, mai corect spus, dorsolombare se traduc mai des prin dureri in regiunea lombara decat in cea dorsala. Bolnavii cu cifoze dorsale au deseori dureri in regiunea interscapulara, mai accentuata catre seara si calmate de repausul din timpul noptii; uneori o anumita pozitie vicioasa la locul de munca poate intensifica durerile acestor bolnavi.

Dorsalgia benigna a femeilor tinere:

Se mai numeste dorsalgie functionala; bolnavele compara durerea dorsala cu o arsura, rana vie, cu o greutate. Sediul durerii este in reg interscapulara, fie de ambele parti fie numai de o parte, cu tendinta de iradiere catre ceafa si catre umari. Bolnavele afirma ca durerea este continua, zi si noapte, nefiind calmata de AINS uzuale si fiind agravata de ortostatismul prelungit, de activitatea din timpul zilei. Se asocieaza o stare

de fatigabilitate si alte tulburari nevrotice. Coloana nu este dureroasa la mobilizare; percutia si palparea evidentieaza o sensibilitate a apofizelor spinoaseD2-D5, ca si a mm paravertebrali, uneori poate exista si o hiperestezie cutanata a regiunii respective. Rgf:

discreta discartroza, usoara scolioza, discreta osteoporoza. Patogenic se explica prin:

- atitudinea profesionala defectuoasa;

- insuficienta musculara si ligamentara;

- teren neuropsihic particular, cu elemente anxioase si astenice.

Tratament:

- psihoterapie, sedative, tranchilizante, preparate de calciu, fosfor, Vit B12, exercitii de relaxare si de reeducare respiratorie;

- gimnastica posturala de corectare a atitudinii vicioase, Kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii dorsale si scapulare;

- repaus pe un pat dur, caldura locala (Solux sau Unde Scurte cu actiune profunda, masaje).

Spondilita ankilopoietica:

Adult tanar de sex masculin; prezenta unor simptome la nivelul rahisului dorsal nu este semnalata decat la 10% dintre pac. Durerea este perceputa in regiunea dorsala fie pe linia mediana, fie paravertebral, prezentand deseori iradieri pe traiecte radiculare in jurul toracelui sau in centura in jurul abdomenului. Aceste dureri prezinta intensificari nocturne, si sunt accentuate de tuse sau stranut. VSH este accelerata. RGF: prezenta sindesmofitelor la nivelul discurilor intervertebrale D10-L1, alaturi de sacroileita bilaterala. Trat: AINS, KT, curele heliomarine.

Morbul Pott dorsal:

In cazul unei dorsalgii tenace, la un adult tanar, trebuie sa ne gandim si la o spondilodiscita tuberculoasa; localizarea dorsala a morbului Pott este cea mai frecventa; peste 33%din cazuri. Debutul este insidios. Simpt:

- caracterul rebel al durerii;

- localizarea sa destul de precisa;

- existenta unei contracturi si a unei redori segmentare sau globale;

- alterarea starii generale;

- VSH accelerata;

- IDR la tuberculina intens pozitiva. RGF: mica pensare discala, insotita de o eroziune

a platoului adiacent. CT: neregularitatea platoului adiacent si existenta unor geode in

interiorul corpilor vertebrali. Deseori se poate observa imaginea fuziforma a unui abces in vecinatatea procesului distructiv osteocartilaginos. DD:

- infectii stafilococice care sunt mai frecvent lombare si cu o evolutie mai acuta;

- brucelozice sau tifice.

Dorsalgiile adultului de varsta medie:

Artroza dorsala reprezinta o cauza relativ frecv la adultul de peste 40 de ani; poate fi primitiva sau secundara unei epifizite de crestere sau unor tb de statica vertebrala (scolioze, cifoze). In general artroza dorsala este bine tolerata. Durerea din dorsartroza are particularitatile:

- nu iradieaza catre torace;

- este calmata de repaus;

- nu evolueaza sub forme de crize acute;

- nu are localizare precisa;

- nu este insotita de semne neurologice. RGF: pensari sau calcificari ale discurilor,

osteofitoza anterioara si laterala. Dg de artroza trebuie sa fie unul de eliminare, existenta leziunilor degenerative putand masca o afectiune vertebrala mai grava. Tratament: Lombostat, infiltratii paravertebrale cu hidroc si xilina sunt eficace in dorsalgiile localizate, cu o durere precisa sau la mobilizare. Radioterapia poate fi folosita dar cu rezultate mai putin bune decat in suferintele coloanei cervicale. Crenoterapia este eficace la un mare numar de bolnavi.

Sindromul trofostatic al menopauzei:

Statica vertebrala este modificata, bolnavele prezentand:

- cifoza dorsala, cu o curbura mare;

- hiperlordoza lombara;

- proiectia anterioara a gatului;

- obezitatea, predominant tronculara;

- relaxarea peretelui abdominal.

Bolnavele au de obicei nu numai dureri dorsale, de origine discoligamentara sau tendinomusculara, ci si dureri cervicale si lombare. RGF: tb de statica ale col si

osteoporoza vertebrala. Dezechilibrul rahisului consta in:

- exagerarea cifozei dorsale;

- hiperlordoza lombara.

Osteoporoza vertebrala este difuza, mai accentuata la nivelul col dorsale si lombare. Tratament:

- suplearea functiei hormonale ovariene;

- sustinerea rahisului cu ajutorul unui lombostat, eventual si a unui colier cervical;

- tonifiere mm abdominale si vertebrale;

- regim alimentar hipocaloric.

Dorsalgiile varstnicului:

I. Dorsartoza:

Apar mai ales la subiectii cu activitate fizica relativ intensa, cu solicitarea rahisului. In cazul varstnicilor este necesar ca dg de dorsartroza sa fie riguros verificat, pentru a nu scapa alte afectiuni grave. II. Osteoporoza senila:

Apare dupa varsta de 60 de ani, constituind numai o manifestare radiologica. Se poate traduce prin: dureri dorsale sau lombare exagerate de mers, tuse, transport de greutati; uneori durerile nu cedeaza in timpul repausului in decubit dorsal. RGF: col dorsale arata o transparenta anormala, traveele osoase fiind mai rare si mai subtiri; corticala este si ea subtiata. Corpii vertebrali pot fi turtiti sau pot avea forma biconcava. Metabolismul fosfocalcic este normal. In osteomalacie calcemia este scazuta, hiperfosfatazemie moderata, calciuria este joasa.

Tumorile vertebrale:

Durerile pot fi atroce, altele sunt moderate sau chiar atenuate, banale. Sunt primitive si metastatice. Metastazele vert sunt mult mai frecv decat tumorile primitive. Frecv determ meta: neoplasmul de san, de prostata, de tiroida. Meta se traduc prin zone de osteoliza, mai rar de osteocondensare, difuze, la nivelul corpilor vertebrali, dar invadand si pediculii si arcurile posterioare; nu intereseaza de obicei discurile. Tumorile primitive verteb (angiomul, determinarile verteb ale bolii Hodgkin, mielomul multiplu) sau intrarahidiene (neurinomul radicular, meningiomul) se pot insoti de dureri dorsale si toracice.

Lombalgia acuta si cronica, lombosciatica:

Anamneza:

Se cauta afec asociate (urinare, genitale) insistand asupra suferintei actuale: debutul si cauza declansanta – la 20% din boln pot fi identificate drept cauza traumatismele, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, a unei miscari gresite sau a unui traumatism indirect, iar la restul de 30% durerile survin fara o cauza anume. Trebuie precizate:

caracterul durerii initiale, evolutia sa si influenta diferitelor tratamente. Parametrii durerii:

- severitatea: se poate aprecia intensitatea unei dureri dupa rasunetul ei privind

capacitatea bolnv de a lucra sau de o dormi;

- calitatea durerii: durerea somatica (nociceptiva) produsa prin actiunea unor stimuli

nocivi asupra structurilor musculoscheletale profunde (ligamente, fascii, tendoane, muschi, periost); este o durere difuza, vag localizata, cu debut insidios si durata lunga si durerea radiculonervoasa (neuropata), produsa prin agresiunea directa asupra structurilor nervoase; este o durere cu debut brusc, ascutita, insotita de parestezii, de tulburari senzitive si motorii;

- localizarea durerii si iradierea;

- durata durerii: uneori durerea este permanenta, alteori intermitenta; durerea

permanenta poate avea o intensitate constanta sau poate prezenta unele exacerbari; durerea intermitenta poate fi declansata de anumiti factori care trebuie precizati; durerea ce prezinta o intensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine articulara;

- reproducerea: poate avea loc prin miscari sau manevre;

- cauze agravante trebuie precizate: durerea poate fi exacerbata de tuse, stranut sau de

efortul de defecatie (este posibil in acest caz sa fie vorba de o durere neuropata); in general efortul fizic poate accentua durerea;

- factorii ce usureaza durerea: repausul la pat, diverse medicamente sau mijloace

ortopedice. Ex. fizic:

Se efectueaza mai intai un ex general. Bolnavul fiind in ortostatism, apreciem mai intai mersul (obisnuit, pa vf, pe calcai), apoi facem un examen static si dinamic al col vt. Echilibrul bazinului este reperat cu ajutorul spinelor iliace anterosuperioare sau posteroinferioare; se verifica orizontalizarea umerilor si axul occipital, se depisteaza deviatiile laterale (scoliozele si event gibozitati); prin inspectie se remarca existenta unei contracturi musculare. Se efectueaza ex dinamic: test Schober (normal 5 cm sau mai mult). Boln in decubit ventral: palpam apofizele spinoasa (depistam vertebrele dureroase) si regiunea paravertebrala, prin care putem trezi o durere vie, ce are aceeasi iradiere ca durerea spontana (semnul soneriei); Decubit dorsal: semnul Lasegue, semnul lui Bragard (flexia pe bazin a mb inf intins, pana la unghiul care nu a declansat inca dureri, urmata de flexia dorsala a piciorului. Ex obiectiv trebuie incheiat printr-un atent examen neurologic, pt a vedea daca sunt tb senzitive, tb motorii (scadera fortei musculare), hipotrofie musculara sau tb reflexe (se acorda o atentie speciala reflexului achilian). Ex de laborator:

HLG, VSH, electroforeza; (sunt normale la un boln cu lombalgie determinat de un proces degenerativ). Studiul metabolism. fosfocalcic si dozarea fosfatazei alcaline sunt utile ori de cate ori obs o rarefiere a tes osos (osteoporoza, osteomalacie); dozarea ac uric, IDR la tuberculina, testele serologice pt brucella, factor reumatoid, EMG pot fi utile. Rx. Fata si profil col lombara; Rgf bazin pentru sacroiliace si CT col lombara (pt evidentierea unor zone circumscrise de osteoliza) sunt necesare cand banuim o lombalgie sau lombosciatica simptomatica (SA), respectiv prin leziuni vertebrale (infectioase sau neoplazice).

I CAUZE VERTEBRALE:

- tb statice;

- procese degenerative;

- inflamatorii;

- neoplazice;

- metabolice;

- traumatice. Tb statice au ca si cauze: asimetria mb inferioare, anomalii tranzitionale lombosacrate (sacralizarea ultimei vt lombare, lombalizarea primei sacrate), spondilolizei, spondilolistezei, sd trofostatic. Spondiloliza consta in dehiscenta, de obicei congenitala, mai rar traumatica, a arcului neural la nivelul istmului, situata mai frecvent la nivelul vt L5. Spondiloliza are drept consecinta o alunecare a corp L5 pe sacru, aceasta deplasare purtand numele de spondilolisteza. La ex clinic se constata un sant median profund, care la niv extrem sale inf prezinta o depresiune, ce se obs mai bine in contrast cu regiunea sacrata plana. Prin

palpare se poate percepe un decalaj in treapta de scara intre apofiza spinoasa L4 si L5, care proemina. Sd trofostatic Este cauza principala a lobalgiilor femeii in jurul de 50 de ani, in preajma menopauzei. Ca urmare a relaxarii mm abdominale se produce o hiperlordoza lombara, ceea ce solicita art interapofizare si det un contact al apofizelor spinoase. Durerea este resimtita mai ales la efort sau dupa ortostatism prelungit. Clinic se remarca prezenta obezitatii si a unei hiperlordoze lombare, cu un sant vertical median profund, marginit de mm sacrolombari, contractati; abdomenul fiind proiectatinainte, se obs totodata o cifoza dorsala. Rgf evidentieaza hiperlordoza lombara sau angulatia lombosacrata, artroza interapofizara (pe rgf ¾) si pseudartoza interspinoasa (sd. Baastrup). Procesele degenerative ale col lombare: alterarile degener ale disc intervt devin mai frecvente paralel cu varsta, fiind mai accent la muncitorii ce presteaza munci fizice grele, ca si la obezi sau la boln cu tb de statica. Degenerescenta discala fara ruptura

inelului fibros (discartroza), este frecventa; d.p.d.v. clinic, ea se caracterizeaza printr-o durere localizata in reg lombara joasa; de obicei moderata durerea poate fi uneori foarte intensa. Durerea este de tip mecanic (se accent dupa efort, se calmeaza prin repaus la pat). Leziuni discale cu ruptura inelului fibros:

Fisurile si rupturile posterioare incomplete ale inelului fibros favorizeaza migrarea – in aceasta directie – a nucleului pulpos, care poate exercita o presiune asupra ligamentului longitudinal posterior; datorita inervatiei bogate a inelului fibros si a lig longit post, presiunea pe care o exercita tesutul discal determina un lumbago acut, dar fara iradiere

a durerii. In caz de ruptura completa a inelului fibros, se realizeaza un prolaps discal:

hernia de disc. Nucleul pulpos herniat determina iritatia unei radacini a sciaticului si

boln care avusese initial un lumbago acut, are de data aceasta o durere ce iradieaza de-

a lungul sciaticului; se produce in acest fel nevralgia sciatica prin conflict

discoradicular. Procese inflamatorii ale coloanei vertebrale:

Durerea are un ritm particular: se intensifica noaptea, trezind adesea boln din somn; dimin durerea lombara este intensa si se insoteste de o redoare, care cedeaza cu greu la miscari. Se obs semnele generale de inflamatie (febra, transpiratii, alterarea starii generale), cat si biologice (leucocitoza, VSH accelerata). Inflamatia poate preveni dintr-o infectie (ca febratifoida, bruceloza, stafilocociile si tuberculoza) sau poate fi in cadrul unei boli de origine necunoscuta (SA, PR, artrita psoriazica, Sd. Reiter-Fiessinger-Leroy). Cele mai importante sunt morbul Pott si spondilita ankilopoietica. Morbul Pott lombar sau lombosacrat afecteaza in general pers tinere: initial poate fi durere de tip mecanic cu stare generala conservata; ulterior durerea si redoarea se agraveaza progresiv (dureri vii, rebele, iradiate pe sciatic, uni sau bilaterale, redoare accentuata). Se constata stare subfebrila, pierdere in greutate, VSH accelerata. In anamneza se remarca prezenta antec tuberculoase; Clinic se constata rigiditate segmentara, care afecteaza miscarile de flexie si extensie, ca si cele de inclinatie laterala; IDR la tuberculina este intens pozitiv; Rgf: pensare discala, aspect sters al platoului vt sau eroziuni ale sale si distrugerea osoasa sub forma unor geode neregulate. SA este intalnita mai ales la subiectii tineri de sex masculin; Clinic: lombalgie izolata, care este tenace si prezinta intensificari nocturne, care trezesc boln in a 2 - a jum a noptii; redoarea matinala dureaza mai multe ore, durerea iradiind uneori pe fata posterioara a celor 2 coapse. Durerii lombare i se asociaza adesea dureri sacroiliace (in regiunea fesiera), precum si dureri nevralgice (datorita afectarii art interapofizare), mai ales intercostale sau sciatice, fie dr fie stg (sciatica in bascula); artritele periferice si leziunile oculare sunt prezente la unii bolnavi. Paraclinic: sd inflamator, iar Rgf evidentiaza artrita sacroiliaca bilaterala, prezenta sindesmofitelor la nivelul jonctiunii

dorsolombare si disparitia concavitatii conturului anterior al corpilor vt pe cliseul de profil (semnul lui Louyot). In formele evoluate se obs coloana de bambus. Afectiuni metabolice ale col vt:

Col vt poate fi afectata de 4 boli metabolice: osteomalacie, osteoporoza, hiperparatiroidie, boala Paget. Osteomalacia consta intr-un aport calcic insuficient la structurile osoase, care-si pastreaza neatinsa functia osteoblastica; aceasta insuf de aport poate fi datorata lipsei de calciu sau de vit D in alimentatie (lipsa Vit D traducandu-se printr-un deficit de abs intestinala a Ca); alteori intervine o lipsa de absorbtie a Ca datorita unei boli digestive insotita de sd de malabsorbtie sau o afectiune renala cu pierdere masiva a acestui cation. Unele osteomalacii apar ca urmare a rezistentei organismului la Vit D. Clinic boln durere lombara si unele semne clinice de hipocalcemie: iritabilitate neuromusculara, tetanie. Calcemia este normala sau scazuta, fosforemia este de asemenea scazuta; se constata o hiperfosfatazemie alcalina. Osteoporoza este determ de un dezechilibru endocrin (menopauza, andropauza, hipercorticism) la care se poate adauga un aport insuficient de calciu: durerea lombara de tip mecanic, evolueaza in puseuri de cateva saptamani, in timpul carora este prezenta o redoare importanta; Clinic se constata o diminuare a inaltimii si o cifoza dorsala inalta accentuata; Rgf: transparenta exagerata a corpilor vt, a caror trabeculare apare mai evidenta, ca o perie; in fazele evoluate se remarca deformarile si tasarile corpilor vt, rezultand vt biconcave, cuneiforme. Hiperparatiroidismul se traduce prin leziuni osoase alaturi de de simptome clasice:

inapetenta, slabiciune musculara, constipatie, indigestie, greturi varsaturi, polidipsie, poliurie, litiaza renala si nefrocalcinoza. Fosfatazele alcaline si calciu sangvin sunt

crescute, fosforemia este scazuta. Rgf: leziuni evocatoare - deformari, fracturi patologice, chisturi osoase. Boala Paget prezinta adesea o localizare vt, tradusa prin simptome discrete; prezenta durerilor violente poate avea semnificatia unei transformari sarcomatoase; fosfataza alcalina este foarte crescuta in ser. Rgf: densificare a vertebrelor, care sunt largite, o anarhie a traveelor osoase ingrosate. Cancere metastatice, alte afectiuni vertebrale maligne:

a. metastazele canceroase se localizeaza frecvent in regiunea lombopelvina; ele provin

de la un cancer de san, prostata, rinichi, suprarenala, tiroida, plaman, tub digestiv. Clinic: lombalgii tenace, a caror intensitate creste rapid, necalmate de repaus si analgeticele uzuale, necesitand opiacee si antrenanad insomnie; starea generala este deseori alterata. Ex urologic si tuseul rectal sunt necesare in vederea depistarii cancerului primitiv. Rgf: distructii osoase, cu liza si tasare vt, respectand discul intervertebral; cancerul de

prostata da metastaze osteocondensante. Biologic: VSH accelerata, anemie, o crestere a fosfatazei alcaline, a calciuriei, a fosfaturiei; in cancerul de prostata se constata o crestere semnificativa a fosfatazei acide.

b. mielomul multiplu are uneori ca semn de debut durerile osoase difuze, in special

lombare; aceste dureri au caracterul de malignitate; ele cresc progresiv, nu se calmeaza

prin repaus si prin analgezicele obisnuite, impiedica boln sa doarma. Se mai constata:

alterarea starii generale, anemii, hemoragii digestive, semne renale. Biologic: VSH foarte accelerata, cresterea proteinelor serice in special beta sau gamma – globulinelor, existenta unei albumine a lui Bence – Jones si prezenta plasmocitelor in punctia sternala si in biopsia osoasa. Rgf: geodele fara reactie de osteoscleroza sunt caracteristice.

c. Boala Hodgkin poate avea si determinari vt, inducand dureri intense ce cresc

progresiv; sunt prezente celelalte simptome; poliadenopatie, splenomegalie, stare febrila, prurit, eozinofilie; uneori se produc semne de compresie nervoasa.

d. Leucozele pot produce leziuni vt lombare.

Leziunile traumatice:

Traumatismele reg lombare pot deter fracturi ale corpilor vt si mai ales ale apofizelor transverse. Uneori pot aparea fracturi patologice dupa traumatisme minime; in acest caz intervin leziuni prealabile neoplazice, metabolice sau infectioase.

II CAUZE EXTRAVERTEBRALE ALE LOMBALGIILOR

Deseori lombalgia poate sa fie o durere referata avand ca punct de plecare organele abdominopelvine retroperitoniale.

a. lombalgiile de origine renala (litiaza renala, pielonefrita acuta si cronica) sunt de

obicei unilaterale; ele se pot insoti de tb de mictiune sau de tb intestinale reflexe; durerile iradiaza catre reg abdominoiliaca si in organele genitale; etiologia lor este

confirmata prin ex de urina si prin urografie.

b. lombalgiile de origine ginecologica (metrite, metroanexite acute si cronice,

retroversia uterina) nu sunt atat de frecvente pe cat se crede; de multe ori aceste lombalgii au o origine discala sau nevrotica.

c. lombalgiile de origine digestiva: durerile din ulcerul gastric si duodenal, din

neoplasmul gastric, din pancreatita acuta si cronica, din apendicita retrocecala, din afectiunile colonului (colita, diverticulita, neoplasm de colon sau de rect). Aspecte clinice:

Durerile lombare pot imbraca 3 aspecte principale: lombalgia acuta (lumbago acut), lombalgia cronica (lumbago cronic) si lombosciatica. Lombalgia acuta (lumbago acut):

Lombalgia acuta apare in general brusc, de obicei dupa un efort de intensitate variabila, dupa o simpla miscare fortata in rotatie sau dupa expunerea la frig. Durerea este foarte intensa exacerbandu-se prin cea mai mica miscare sau prin tuse, ea imobilizeaza pe boln la pat sau il blocheaza in flexie. In anamneza se semnaleaza crize similare in anteced. Ex obiectiv: se practica cu greutate din cauza durerilor, constatandu-se o redoare importanta in cifoza si o scolioza antalgica evidenta; se remarca de asemenea contractura musculara. Criza de lumbago dureaza in general 5 – 15 zile; ea poate recidiva la intervale variabile ( la cateva saptamani sau dupa mai multi ani). Cauza cea mai frecv a creizei de lumbago acut este entorsa discoligamentara, caracterizata prin distensia sau ruptura inelului fibros al discului, cu migrarea unui fragm de nucleu pulpos printr-o asemenea fisura si cu blocarea lui in spatiul subligamentar. Tratamentul lombalgiei acute consta in primul rand in repaus la pat, care face sa cedeze contractura musculara si favorizeaza reducerea entorsei si fragmentului nuclear deplasat. AINS, analgezice si decontracturante. Infiltratiile epidurale sau paravertebrale cu hidrocortizon si xilina sunt deseori eficace si sunt indicate mai ales in caz de lombosciatica. Fizioterapia are indicatii limitate in faza acuta; se recomanda curenti diadinamici, iar in formele prelungite roentgenterapie. Masajul si manipularile pot fi utile. Lombalgia cronica este o durere surda, persistenta, mediana sau paravt (de o parte), iradiind uneori catre fese; la mai multi boln durerea este mai suparatoare dimin, la sculare, cand se insoteste si de redoare mai pronuntata, ce diminueaza sau dispare dupa miscare in 10 – 20 minute; durerea reapare dupa oboseala mai ales dupa mers indelungat, ortostatism prelungit, transport de obiecte grele, lucru cu coloana flectata. Durerea diminueaza in dec dorsal sau chiar dispare. Clinic: pierderea lordozei fiziologice, scolioza antalgica, oarecare redoare vt; mobilizand col vt se remarca o diminuare moderata a flexiei lombare, aceasta miscare fiind insotita de dureri. Palpand col lombara ca si reg paravt, putem gasi pct sensibile. In producerea lombalgiei cronice banale au rol: artoza lombara (discartroza, osteofitoza difuza, artroza posterioara), tb de statica (scolioza, hiperlordoza), unele malformatii congenitale (spina bifida, anomalii tranzitionale, bloc vt) sechele epifizita Scheurmann.

Tratamentul lombalgiei cronice consta in repaus relativ, suprimandu-se eforturile in poz flectata, transportul de greutati, sporturile trumatizante: obezilor li se recom cura de slabire pt a corecta tb de statica (hiperlordoza lombara determ de obezitate); deseori poate fi util un lombostat, ceea ce determ o diminuare a travaliului mecanic lombosacrat, permitand boln sa aiba o activitate socioprofesionala obisnuita. Kinetoterapia este extrem de importanta deoarece intarirea musc abdominale si dorsolombare este necesara, la boln cu lombalgie cronica existand adesea o insuficienta a acestor chingi musculare. AINS si antialgicele, decontracturantele se folosesc doar in perioadele de intensificare a durerilor. Se recomanda de asemenea medic antiartrozice. Fizioterapia (diatermie, infrarosii, ultrasunete) este foarte utila si poate fi folosita repetat. Curele termale, una sau doua pe an, constituie de asemenea unul dintre cele mai eficace mijloace de tratam al lombalgiei cronice. Nevralgia sciatica:

N.S. este o algie radiculara. Rezulta in major cazurilor dintr-un conflict discoradicular. Consecutiv unei hernii intrarahidiene la niv discului intervt L4-L5 sau L5-S1. Nevralgia sciatica este foarte frecv la varste intre 25-60 de ani mai des la B ca la F. Sciatica poate sa aiba un debut brutal, durerea survenind adesea dupa un efort de redresare a col vt; uneori debutul poate fi insidios durerea accentuindu-se progresiv (durerea initial strict lombara incepe sa iradieze in fesa si in mb inf). Prezenta in antecedente a unui efort sau a unei lombalgii cr constitue argumente in favoarea originii discale a sciaticii. Simptome subiective: durerea; durerea in reg lombara iradieaza in mb inf, avand un traiect ce depinde de radacina afectata; in sciatica L5 durerea intereseaza port post a fesei, fata posteroexterna a coapsei, fata externa a gleznei, regiunea dorsala a piciorului, ajungand uneori pana la haluce; in caz de sciatica S1 durerea cuprinde partea posterioara a fesei, partea posterioara a coapsei si gambei, tendonul lui Ahile, calcaiul si reg plantara. Boln acuza deseori parestezii (amorteli, furnicaturi) in mb inf, avand o topografie similara cu a durerii; rareori prin interog aflam ca boln prezinta si unele tb sfincteriene minore. In sciatica prin conflict discoradicular, durerea se calmeaza prin repaus, in special prin repaus la pat; eforturile si miscarile din timpul zilei, tusea si stranutul maresc intensitatea durerilor. Semne obiective: exam boln care se afla in picioare, constatam o atitudine antalgica, mai ales in cursul sciaticii prin hernia discului L4-L5, trunchiul fiind inclinat catre partea opusa celei dureroase; se remarca o stergere a lordozei lombare, o scolioza (consecutiva pozitiei antalgice amintite) si contractura unilaterala a mm vt sacrolombare. Miscarile col vt sunt extrem de dureroase, mai ales flexia anterioara a trunchiului si inclinarea laterala catre partea dureroasa. Se obs dificultate in mersul pe vf (semnul poantei semnificativ pt sciatica S1) sau in mersul pe calcaie (semnul talonului din sciatica L5). Ex boln in dec dorsal se constata prezenta semnului Lasegue (elongatia nerv sciatic); manevra Lasegue inversat: dupa ce am fixat in rectitudine cele 2 mb inf pe planul patului, se cere boln sa treaca in pozitia sezanda - in caz de sciatica reala miscarea este net limitata de durere; manevra Bragard si testul flepping servesc aceluiasi obiectiv. Testul flipping: boln fiind asezat pe marginea patului cu mb inf atarnand, se extinde gamba fata de coapsa: in caz de sciatica aceasta manevra provoaca o durere violenta si rasturnarea col catre spate. Se realizeaza studiul sensib la nivelul mb inf; se constata o hipoestezie superficiala, mai ales pe reg dorsala a piciorului si pe fata externa a gambei in sciatica L5; hipoestezia “ in sa “ este sugestiva pentru compresia cozii de cal. In sciatica L5 se constata la examenul obiectiv un deficit motor al extensorului halucelui si al muschilor lojei anteroexterne; in sciatica S1 se obs mai rar un deficit al mm lojei psterioare a gambei (flexorii plantari). Reflexul achilian poate fi diminuat sau abolit in sciatica S1. Ex boln in decubit ventral se poate evidentia semnul soneriei: presiunea spatiului paravertebral corespunzand discului

patologic (L4 – L5 sau L5 – S1) declanseaza o durere vie analoga celei de care sufera spontan boln; se constata uneori hipotrofie musculara succedand unui deficit motor prelungit. Nu trebuie omise tuseuri pelvine (vaginal, rectal) acestea putand depista o tumoare a micului bazin, ce poate fi responsabila de nevralgia sciatica. Rgf: evidentiaza: rectitudinea coloanei lombare cu stergerea lordozei fiziologice (pe profil), scolioza antalgica, pensarea discului lezat (L4-L5 sau L5-S1); pot fi pensari totale, laterale sau posterioare si torsiunea col lombare.

Forme clinice:

a. sciatica prin hernie discala este cea mai frecv forma clinica a nevralgiei sciatice.

Pentru originea discala a acesteia pledeaza: anteced de traumatism al col lombare, episoade anterioare de lombalgii sau de sciatica, debutul brutal al sciaticii (declansat uneori de efortul de ridicare a unei greutati, unele caractere particulare ale durerii (unilaterala, monoradiculara, accentuata de tuse, calmata de decubit), o evidenta

inflexiune laterala antalgica, semnul soneriei, efectul favorabil al repausului si al trat medical uzual. Sciatica discala are unele forme clinice particulare: forme prelungite, hiperalgice, paralizante.

b. sciaticele nediscale:

1.sciatici radiculare nediscale (care sunt mai frev) produse de tumori maligne primitive

si mai ales secundare, mielom multiplu, boala Hodgkin, spondilodiscita infectioasa, morbul Pott, tumori benigne (neurinom), spondilolisteza, canal lombar stramt,

spondilita ankilozanta; sciaticele radiculare nediscale numite si sciatici simptomatice sunt adesea hiperalgice si se insotesc de tb neurologice obiective: paralizii, tb de sensibilitate (amiotrofie)

2. sciaticile tronculare (prin agresiune aupra trunchiului nervos propriu-zis) pot fi de

origine traumatica (injectie medicamentoasa prea mediana si prea profunda, plaga prin

glont, fractura de bazin sau de femur) sau tumorala (tumori ale micului bazin).

3. sciaticele cordonale sunt cele determinate de o suferinta medulara, prin atingerea

cailor senzitive; pot fi suferinte ale cordoanelor posterioare (dureri fulgurante in mb

inferior homolateral, leziuni medulare) sau ale tractului spinotalamic (simptom controlaterala: arsuri, parestezii); dg de sciatica cordonala este usurat de existenta altor semne de atingere medulara.

c. sciaticele de alte etiologii sau cu etiologie neprecizata sunt relativ rare: nevralgia

sciatica din diabet; la o mica proportie de boln nu se poate preciza etiogia sciaticii. Dg diferential:

N.S. trebuie diferentiata de un sd dureros al soldului, de o arterita sau o flebita a mb

inf: un examen clinic atent si ex radiologic permit un dg corect. In al doilea rand, N.S. trebuie diferentiata de alte nevralgii ale mb inferioare: nevralgia crurala, meralgia parestezica, nevralgia obturatoare. In al treilea rand, nevralgia sciatica reala trebuie diferentiata de pseudosciaticele nevroticilor sau simulantilor. Tratament:

a. tratament medical:

- mijloace ortopedice: repaus pe un plan dur (pat tare) timp de 15-20 de zile, tractiuni si manipulari vertebrale, lombostat;

- medicamente analgetice si AINS; infiltratii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu

hidrocortizon si xilina; in formele hiperalgice folosim cure scurte (7-10 zile) de Prednison (40 mg/zi);

- decontracturante: Clorzoxazon 750 mg/zi sau Mydocalm aceleasi doze, Diazepam 10

mg/zi fiind utile cand contractura musc antalgica mentine pozitia vicioasa;

- fizioterapia si crenoterapia sunt indicate ca trat de consolidare dupa obtinerea unor

rezultate favorabile; rareori in formele prelungite putem indica roentgenterapia sau putem trimite boln la cura baln in plin puseu dureros. b. tratamentul chirurgical nu constituie un tratament de rutina al sciaticii prin hernie de disc; el este rezervat numai unor forme clinice particulare: sciatica paralizanta (in acest

caz interventia chirurgicala pentru a fi eficace trebuie realizata de urgenta), sciatica prelungita si sciatica hiperalgica ce nu raspund la tratamentul medical corect si

perseverent.

DUREREA POLIARTICULARA

Poliartrita acuta:

Interogatoriul – preciz daca Bv a mai avut crize reum in antec, ceea ce ar pleda pt RAA sau pt guta; in al 2 –lea rand de aflat event suferinte ce au precedat poliart: angina, dizenterie, un focar infectios. Ex obiectiv: evident semnele fizice ale unei artrite acute: tegumente calde si rosii, tumefiere articulara, durere la mobilizare, un grad variabil de impotenta functionala; sunt afectate in gen mai multe art (in spec cele mari): gen, glezne, coate, pumni; afectarea art mici ale mainilor sau prinderea concom a col vt pot avea semnif in ceea ce priveste dg etiologic. La ex tegum se poate constata prezenta unei eruptii eritem sau a unor noduli.

A. poliartrita precedata de angina: RAA; reumatismul postanginos streptococic;

reumatismul art subacut (reumatismul subacut curabil al adultului).

B. poliartrita aparuta intr-un context ce permite precizarea unor etiologii: o inf genitala

= artrita gonococica; o scarlatina = reumatism scarlatinos; un episod dizenteric = sd Reiter; un sd Raynaud = sclerodermia; un eritem nodos = sarcoidoza.

C. poliartrita reumatoida la debut.

D. guta acuta poliarticulara.

E. bolile de colagen: LES, dermatomiozita, poliarterita nodoasa.

F. spondilita anchilopoietica, forma periferica.

RAA (febra reumatica), este un reumatism streptococic, observat mai ales la copil

asociat cu poliartrita curabila si o cardita. Boala este mai frecventa la copil, cu frecventa maxima intre 7 si 14 ani; poate fi intalnita si la adultul tanar; este rara la individul de peste 30 ani (ca prim atac). Reactia particulara presupune un teren predispus: din 100 de copii cu angina streptococica, numai 2 sau 3 fac criza reumatica. RAA urmeaza unei faringite streptococice (angina eritematoasa sau eritematopultacee), intalnita la 65-70 % dintre bolnavi. Angina precede de obicei cu 10-14 zile atacul reumatismal. Chiar in absenta unei angine evidente, sangele bolnavului releveaza semnatura imunologica a unei infectii streptococie anterioare (titrul ASLO mult crescut). Criterii majore:

1. noduli subcutanati;

2. eritemul marginat;

3. cardita;

4. artrita poliarticulara

5. coreea.

Criterii minore:

- febra;

- artralgiile;

- prelungirea intervalului P-R (pe electrocardiograma);

- testele de inflamatie pozitive: VSH accelerata, leucocitoza, proteina C-reactiva, hiper alpha 2-globulinemie;

- evidenta unei infectii cu streptococ hemolitic in antecedentele apropiate;

- istoricul de reumatism poliarticular acut sau prezenta unei vechi cardiopatii

reumatismale.

Dg. Se pune pe baza a 2 criterii majore sau a unui criteriu major si a doua minore. Cardita este cea mai frecventa la copil (la 75 % din cazuri) decat la adult. Endocardita se traduce prin asurzirea zgomotelor cardiace si prin aparitia suflurilor.Semnificativ este

suflul diastolic de insuficienta aortica. Miocardita determina aparitia tb de ritm, a zgomotului de galop, a cardiomegaliei. Pericardita este responsabila de durerea precordiala, de aparitia frecaturii pericardice; corespondentul sau radiologic il constitue cresterea opacitatii inimii. Poliartrita este mobila si fugace, raspunzand la tratamentul cu salicilat si vindecandu-se fara sechele; sunt afectate mai multe articulatii in acelasi timp, in special articulatiile mari: genunchi, glezne, pumni, coate, umeri. Art afectate sunt tumefiate, rosii, calde, dureroase spontan si la mobilizare; artritele sunt fugace: fiecare dureaza 3-8 zile, se vindeca si sunt prinse alte articulatii. Nodulii subcutanati sunt in apropierea art dar pot aparea si pe occiput, frunte, spina omoplatului; sunt rotunzi, bine delimitati, de marimea bobului de mazare sau mai mari, duri, aderenti de planurile profunde; apar in puseuri, persista 5-10 zile (uneori saptamani). Se gasesc in formele grave de reumatism poliarticular acut, cu atingere cardiaca. Eritemul marginat apare sub forma unui placard eritematos, ce se mareste rapid; centrul decolorandu-se capata aspectul inelar, cu centru palid si contur eritematos, usor reliefat; eritemul marginat apare pe trunchi; el constitue o eruptie fugace, ce survine in valuri succesive. Febra este principalul simptom din cadrul manifestarilor generale ale bolii; este constant intalnita; ea atinge sau depaseste 39 grade. O tresatura caracteristica este ca cedeaza la salicilat. VSH = accelerata, leucocitoza cu neutrofilie; Titrul ASLO mult crescut (800-1000 u) constatat la marea majoritate a boln constituie marturia unei infectii cu streptococ hemolitic in antec apropiate; intr-o masura mai mica poate fi pus in evidenta strepto in exsudatul faringian. Istoricul de RAA sau prezenta unei vechi cardiopatii reumatismale, in cazul unui bolnav artralgic si febril, constituie argumente pt dg de RAA avand in vedere tendinta la recidive a acestei boli.

Tratament:

Profilaxia primara se realizeaza prin trat precoce si intens al inf streptococice cu Penicilina G; Profilaxia secundara se face fie cu Penicilina V, fie Moldamin, cate 1 200 000 u I.M. la 2 saptamani. La adult profilaxia trebuie facuta cel putin 2 ani. Eficienta

acestei profilaxii este apreciata cu ajutorul titrului ASLO care se mentine scazut; orice crestere a acestui titru are semnificatia unei reinfectii streptococice. Tratamentul curativ consta in:

- repaus la pat;

- tratament antiinfectios: Penicilina cristalina, cate 1 200 000 u/zi, timp de 10 zile; pt profilaxia reinfectiilor streptococice, se continua cu preparate retard (tip Moldamin);

- trat antiinflamator, corticoterapie si saliciloterapie.

Corticoterapia este indicata in trat RAA mai ales la copil daca exista suspiciunea de afectare cardiaca. La adult = Prednison 50 mg/zi timp de 10 zile sau pana la reducerea marcata a VSH sub 20 mm/ora dupa care se scade treptat doza; durata totala a corticoterapiei este de 8-10 saptamani. Aspirina, 10-14 comp/zi, per os; se incepe in timpul corticoterapiei cu care merge in paralel timp de 2 saptamani, dupa care continua singura; Durata trat cu aspirina este de 6-8 saptamani. Durata trat antiinflamator este de aprox 3 luni. (fct de = afebrilitate, manifestari articulare disparute, VSH normalizata (sub 10 mm/ora).

Reumatismul postanginos streptococic

Reumatismul postanginos strepto apare la adulti ( in jur de 40 de ani), dupa 7-8 zile de la o angina streptococica. Poliartrita afecteaza in special mb. inf: art tibiotarsiene, mediotarsiene, mai rar pumnii si coatele. Artropatia este fixa (lipseste fugacitatea,

caracterul saltant). Nu este afectata de obicei inima. Semnele biologice de inflamatie sunt moderate. Evolutia este uneori rapid favorabila, alteori tenace cu lipsa de raspuns la trat salicilic si chiar cortizonic. Amigdalectomia, deseori necesara in plin puseu, da bune rezultate.

Reumatismul articular subacut (curabil al adultului)

Se intalneste la adult, aparand dupa o angina febrila. Se caracterizeaza printr-o afectare oligoarticulara, fiind prinse art mari: glezne, umeri, genunchi, pumni, coate. Are o evolutie trenanta, prelungita (6-7 luni), cu artralgii persistente (lipsa de fugacitate), desi isi pot schimba sediul. Titrul ASLO este normal. Este considerat o forma de trecere de la RAA la P.R. Trat consta in salicilat si penicilina, eventual amigdalectomie.

Artrita gonococica Debul este acut, avand loc la 10-12 zile de la debutul unei uretrite acute ( la femei cervicita, vaginita ). Pac acuza poliartralgii, apoi apare o monoartrita -eventual sunt afectate 2 art: gen, coate, pumni, glezne sau umeri. Sunt prezente febra si frisoanele. Este utila punctia art, urmata de ex bacteriologic al lich sinov. Examenul citologic al lich sinov demons un mare nr de cel ( 5000 - 50 000 ) din care 90 % sunt PMN. Testele serologice pt infectia gonococica pot fi pozitive.

Tratament:

repaus la pat, imobilizarea art in atela, adm de Pen G in doza de 1 600 000 - 2 400 000 u/24 de ore, timp de 7-10 zile, trat antiinfl. Poate fi necesara aspirarea lichidului purulent, cremos, spalaturi zilnice cu ser fiziologic, trat antibiotic intens general si local, eventual drenaj chirurgical.

Sd. Reiter Triada simptom: conjunctivita, uretrita, sinovita care survine in urma unui episod dizenteric. Manif art constau intr-o poliartrita ce afec art mari ale mb. inf - gen, glezne sau ale celor sup - pumnii si coatele. Caracteristicele acestei poliartrite - asimetria, fixitatea, evolutivitatea (cateva luni-1 an ), tendinta la recidive, asocierea cu lombalgii si talalgii. Manif. genitourinare: o uretrita negonococica, cu secretie seroasa si purulenta, cu eroziuni in jurul meatului urinar, cu evolutie prelungita si tendinta la recidive. Manif. oculare: conjunctivita, bilaterala, fotofobie, lacrimare, durere, conjunctive congestionate, cu secretii purulente, recidivand uneori complicandu-se cu iridociclita. Manif. cutaneomucoase constau in eroziuni perimeatice, balanita circinata, leziuni ale mucoasei bucale, keratodermie palmoplantara, atingeri ale unghiilor = seci, casante. Lab = Leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerata. Rgf = sacroileita la unii boln, sd putand evolua catre SA. Trat:

antibiotice - tetraciclina sau azatioprina, 2 g/zi, timp de 6-7 zile; antiinflamatorii nesteroidiene.

Poliartrita Reumatoida Inflam art persistente, nesupurative, evolutive, centripete, frecvent simetrice, mai ales ale art mici ale mainilor. Boala afect domin sex F, raportul f/b fiind de 3/1. Este caracteristica sinovita exsudativa, cu formare de de lch sinov in exces si proliferativa cu transf sinovialei dintr-o membr subt intr-un tesut bogat de granulatie = panus, ce invadeaza cartilajul, pe care-l distruge, ca si extremitatile osoase; acest tesut evolueaza catre fibroza, ce solidarizeaza capetele osoase (anchiloza fibroasa ), ulter au loc depuneri de saruri de calciu, producandu-se anchiloza osoasa. Sd. prodromale: astenie, inapetenta, pierdere in greutate, VSH accelerata si usoara anemie. Deb este de obicei insidios dar la 25 % din boln poate fi acut; la femei sunt

afectate art mici ale mainilor; la barbati debutul poate fi atipic, sub forma unei oligoartrite, ce afect art mari ale mb. inf. In cazurile tipice, cel mai des prima este afectata art interfalangiana proximala a mediusului (degetul III), ulterior si a deg II si IV; degetul capata un aspect fuziform; mai tarziu sunt prinse si art metacarpofalangiene II si III si art radiocubitocarpiene. Uneori sunt prinse art corespunzatoare ale picioarelor, in special metatarsofalangiene.

- simetria atingerilor articulare;

- redoare matinala (dimi boln are dificultati mari in mobilizarea art );

- evolutia centripeta a manif art.

Un alt semn clinic il reprezinta nodulii reumatoizi, prezenti in special la nivelul coatelor,

de consistenta elastica, aderenti de planurile profunde; au semnificatie dg si prognostica

- defavorabila

Simptome gen - oboseala, inapetenta, pierdere in greutate, stare subfebrila. Biologic:

-VSH accelerata - o VSH normala constituie un argument impotriva dg de poliartrita reumatoida;

- hiper alpha 2 globulinemie;

- hiperfibrinogenemie;

- proteina C reactiva prezenta; - anemie si leucocitoza ;

- testele de depistare a factorului reumatoid sunt negative in primele luni de boala, dar la o parte din boln pot fi pozitive; in lichidul sinovial pot fi prezente ragocitele. Rgf = in gener la art IFP:

- tumefierea partilor moi;

- osteoporoza a extremitatilor osoase;

- micsorarea spatiului articular;

- aparitia geodelor. Criteriile ARA:

1. artrite a cel putin 3 zone articulare aparute de cel putin 6 saptam;

2. artrita simetrica aparuta de cel putin 6 saptam;

3. artrita a art mici ale mainii;

4. reumatoid factor;

5. redoare art matinala cu durata minim 45 -60 min;

6. rgf cu aspect tipic al art mainii,

7. noduli subcutanati;

Afectarea este in general centripeta a mb sup si inf, cu dureri si tumefactii art; sunt

prinsi gen si coatele si mai tarziu umerii si destul de rar art coxofemurale, ca si col cervicale.

- deviatia cubitala a degetelor, en coup de vent;

- degetele in M;

- degetele in gheara.

Mana reumatoida are aspect caracteristic si datorita tumefierii art MCF si RCC, in

contrast cu atrofia interososilor si lombricalilor; se constata de asemenea o atrofie a tegumentelor. Cu timpul:

- accentuarea anemiei;

- pierderea in greutate

- pierderea capacitatii de lucru si chiar de mobilizare; deplasarea devine tot mai dificila, boln ajungand imobilizati la pat. Manifestari extraarticulare sunt:

- noduli subcutanati;

- hipertrofie gangli;

- splenomegalie, rar;

- vasculita necrozant;

- leziuni renale de tip reumatoid, la care se poate adauga amiloidoza;

VSH accelerata in timpul puseurilor evolutive; Hiper alpha 2 globulinemie si hiper gamma globulinemie, Ex. lch sinov evidentieaza ragocitele, prezenta FR, scaderea complementului. Tratament:

- repaus la pat, timp de 2-3 saptamani;

- alimentatie bogata in proteine si vitamina;

- masuri locale, atele pt maini si pumni, ca si ghipsuri mobile, in timpul noptii;

- fizioterapie cu caldura luminoasa sau umeda. ;

- terapie ocupationala, utila atat pt mobilizarea art cat si pt ameliorarea starii psihice;

- trat medicamentos.

Cortizon in cazurile cu determinari sistemice severe, cu febra mare, pierdere rapida in greutate, hipersplenism, pleurezie, anemie severa; se folos Prednison in doza de atac de 60 mg/zi timp de 2-3 saptam, apoi 30-40 mg, timp de de 2 saptam, dupa care se scade cu 5 mg pe saptam; HHC mai pot fi adm intraart cate 10-25 mg in fct de dimens art, la intervale de 7-10 zile in conditiile unei asepsii riguroase. Med imunosupresiva, ce inhiba celulele limfoplasmocitare. Sinovectomia chirurgicala realizeaza indepartarea tesutului sinovial inflamat. Fizioterapia se face ca termoterapie, piscine calde, impachetari cu parafina, kinetoterapie ergotropa, crenoterapie in statiunile balneare (in afara perioadelor acute).

Guta acuta poliarticulara Guta este o afectiune caract prin tumefactii articulare si depozite de urat de sodiu in tesuturi si care depinde de o stare de hiperuricinemie. Clinic:

- artrite acute, ce afecteaza cu predilectie halucele;

- manifestari cronice, din care principala este precipitarea de depozite uratice sub piele si in articulatii. Guta este boala barbatului fiind exceptionala la femeie; debuteaza la la 30-50 de ani, rolul ereditatii fiind sigur si contribuind excesul alimentar; guta afecteaza pe marii

mancaciosi, obezi, pletoric, sedentari; exista si gute secundare, care complica o nefrita cronica azotemica, saturnismul sau unele hemopatii. Criza de guta:

- simptome prodromale, stare generala proasta, tb digestive, tb nervoase, parestezii la niv halucelui;

- debutul este brusc, chiar violent, durerea aparand in timpul noptii, devenind repede

de nesuportat; suferinta este de regula monoarticulara, cu sediul la niv art MTF a halucelui, mai rar la niv altor art ale piciorului, gleznei, gen, pumnului sau MCF; formele poliart sunt rare si rezulta de fapt dintr-o succesiune de monoartrite; uneori

sediul inflam poate fi constituit din tendonul lui Achile sau din bursa retrocalcaniana;

- semne generale, febra 38-39 grade, stare de agitatie, urinile sunt reduse cantitativ si hipercrome;

- ex fizic constata, art MTF si halucele sunt tumefiate, rosii, cu tegumentele intinse, stralucitoare; palparea este practic imposibila, din cauza durerilor;

- rgf normala;

Biologic:

- VSH crescuta, Leucocitoza, Hiperuricemie ce depaseste 60 mg la mie.

Evolutia crizei este sugestiva pt dg: inflamatia si durerile se atenueaza spre dimineata = sub galli cantum, dar reapar in seara urmatoare, acest lucru repetandu-se timp de 5-10 zile; ulterior durerea dispare, sfarsitul crizei fiind marcat uneori de poliurie; raspunsul promt al crizei art la adm de colchicina este caracteristic gutei.

Lupusul Eritematos Diseminat Debutul bolii:

- poliartrita acuta sau subacuta;

- cutanate, eruptie eritematoasa;

- sistemice, pleurezie, nefrita.

In per de stare:

- poliart uneori acuta putand simula RAA - dar artritele sunt mai putin fugace si mai putin mobile, alteori subacuta simuland PR, fiind prinse art IFP si art MCF, dar si pumnii, coatele, umerii, gen si gleznele. Manif extraart constau din:

- manif cutanate, eruptie eritematoasa, mai ales pe fata, cuprinzand nasul si pometii

obrazului cu aspect de fluture, uneori si pe gat si in reg super a toracelui ant; alteori

apare purpura sau urticarie; alopecia, situata mai ales in vecinatatea fruntii , unde firele de par par rupte - par lupic.

- dispneea si durerile toracice tin de afectarea pleuropulmonara, cu pneumonie si

pleurezie intalnite la 50 % din pac. si cardiaca aceasta fiind reprez de pericardita, de miocardita sau endocardita lupica Libman-Sachs;

- tb de tip Raynaud;

- HTA este prezenta la cei cu nefropatie lupica;

- nefropatia lupica intalnita la 65-75 % din pac imbraca aspectul de glomerulonefrita

difuza subacuta sau cr, uneori dominand proteinuria cu sd nefrotic, alteori leucocituria cu aspect pseudopielonefritic; evolutia catre IRC este frecventa, uneori rapida;

- hepatomegalia, greturi, varsaturi;

- splenomegalia si poliadenopatia sunt semne clinice sugestive pt dg in contextul unui boln poliartralgic, febril, eventual si cu o nefropatie;

- tb psihice sunt rareori semnalate; la unii boln pot apare secundar corticoterapiei. Laborator:

- HLG evidentieaza anemia, trombopenie, si mai ales leucopenie;

- VSH este accelerata;

- Hiper alpha 2 si gamma globulinemie;

- complementul seric este scazut;

- crioglobulinele sunt prezente;

- reactii serologice pt lues fals pozitive;

- celulele Lupus sunt prezente;

- anticorpii antinucleari prezenti.

POLIARTRITA CRONICA DEFORMANTA

Poliartrita psoriazica

Are tabloul clinic al PR la care este asociata eruptia cutanata caracteristica. Clinic:

- debut mono sau oligoart, adesea acut sau subacut;

-localiz la art falangiene distale, art coxofemurale, art sacroiliace;

- aspectul foarte tumefiat si foarte rosu al artropatiilor digitale;

- leziuni art de tip osteolitic;

- FR negativ;

- absenta nodulilor subcutanati. Tratament

- corticosteroizi, aspirina, Methotrexatul.

Spondilita anchilopoietica forma periferica Artrite periferice ce pot simula o PR. Clinic, scaderea mobilitatii col lombare; FR = negativ; rgf = sacroileita bilaterala.

POLIARTRALGIILE

Unii boln se plang de dureri poliarticulare, dar la examenul obectiv nu se remarca nici o tumefiere, limitare a miscarilor sau cracmente articulare. Rgf nu releva semnele unor artroze, iar testele de inflamatie sunt normale. Pot fi luate in discutie:

- preartroza;

- fibrozita;

- reumatismul psihogen.

Preartroza Preartroza este intalnita mai ales la femei de 35-40 de ani care prezinta:

- poliartralgii;

- dureri dorsale sau lombare;

- manifestari musculare (un fel de oboseala dureroasa care limiteaza capacitatea de efort);

- manifestari osteotendinoase in special la niv umerilor;

- obezitate, vergeturi, varice.

Se recomanda fizioterapie, cura balneara, regim hipocaloric.

Reumatismul psihogen Durerile articulare nu au un ritm precis, fiind cvasipermanente, atat ziua (mai accentuate dimineata) cat si noaptea insotind insomnia. Starea generala este buna; nu exita modificari obiective. Sediul durerilor varieaza de la o zi la alta si nu este legat de anumite formatiuni anatomice, bolnavul afirmand ca are dureri peste tot. Artralgiile acestor bolnavi nu raspund la AINS si se intensifica in functie de unele stari de tensiune psihica; in schimb, evolutia lor este influentata de starile de relaxare, de vacante. Alaturi de aceste manifestari articulare, sunt prezente si o serie de alte simptome, care tin de terenul nevrotic: depresii, obsesii, fobii, cenestopatii diverse. Tratamentul consta in psihoterapie, neuroleptice, cure termale.

DUREREA MONOARTICULARA Se poate produce in cazul unei afectiuni monoarticulare de sine statatoare (tbc umar)

sau in cadrul unor afectiuni art difuze, ce determina de regula poliartralgii, dar care pt o anumita perioada se cantoneaza la nivelul unei singure articulatii. Durerea la niv art scapulohumerale Cauze: existenta de burse seroase si tendoane; inervatia bogata ca si apropierea de plexul brahial, cu participarea cervicala, brahiala si toracica; mobilitatea extrema a acestei art. Interogatoriu:

- daca este prima criza sau au mai existat asemenea crize;

- daca debutul a fost brusc sau insidios, spontan sau declansat de un traumatism;

- daca durerea este produsa de miscare sau persista si in repaus, daca se intensifica in timpul noptii;

- daca durerea este unilaterala sau bilaterala, daca nu este prezenta si la nivelul altor articulatii;

- daca nu are antec pers pat de infectie tuberculoasa.

Examenul fizic trebuie efectuat bolnavului cu toracele descoperit, comparand cei 2

umeri. La inspectie se poate constata:

- umarul tumefiat si rosu;

- amiotrofie, mai ales la deltoid sau trapez;

- caderea umarului

- modificari ale mainii (sd. umar-mana).

Palparea cauta pct dureroase:

- pe marea tuberozitate (pe care se insera supraspinosul);

- in santul bicipital;

- pe coracoida.

Bolnavul este rugat sa faca anumite miscari:

- sa duca mana la ceafa;

- sa duca mana la spate;

- sa efectueze abductia (indepartarea bratului de torace);

- sa efectueze flexia;

- sa efectueze extensia si apoi miscarea de rotatie.

Examenul fizic al umarului trebuie completat printr-un ex al col cervicale si al mb sup. Rgf poate evidentia calcificari in partile moi, mai ales in reg subacromiala. Principalele boli ce afect umarul:

- PSH;

- sd umar-mana;

- artrita infectioasa;

- osteoartrita tuberculoasa;

- artritele reumatismale;

- psudopoliartrita rizomelica.

PSH PSH = dureri ale umarului si redoare, determ de leziuni degenerative si inflamatorii ale tendoanelor si burselor , rgf evidentiind un aspect normal al art glenohumerale. Umarul are in structura sa un plan superficial (acromion si deltoid) si un plan musculotendinos profund (tendoanele supraspinosului, subspinosului, micului rotund

si subscapularului la care se adauga anterior tendonul bicepsului). In general se produc leziuni degenerative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari; aceste procese de uzura sunt extrem de frecvente la individul ce depaseste 40 de ani, dar sunt latente clinic; in prezenta anumitor factori ( traumatisme, microtraumatisme, expuneri la frig) se adauga un proces inflamator, ce realizeaza de obicei tabloul de umar dureros simplu:

uneori in prezenta unei bursite subacromiodeltoidiene (consecinta a migrarii unei calcificari tendinoase in interiorul bursei respective), se poate realiza aspectul de umar acut hiperalgic. Uneori poate fi afectata si capsula art glenohumerale a carei inflamatie evolueaza catre fibroza, realizand aspectul clinic de umar blocat. Prin ruperea unor tendoane, in special ale celor 4 muschi care alcatuiesc calota rotatorilor, se produce umarul pseudoparalitic. Repartitia pe sexe este aprox egala. PSH apare frecvent in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervicobrahiala, zona zoster), in afectiuni ale SNC ca si in unele afectiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexa (angina pectorala, infarct miocardic, TBC apicala, toracotomii, toracoplastii, decorticare). In producera PSH un rol important il are perturbarea simpatica. Clinic exista tipuri de PSH:

- umarul dureros simplu;

- umarul dureros acut;

- umarul blocat;

- umarul pseudoparalitic.

Umarul Dureros Simplu Este consecinta leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor celei de a doua art, mai ales ale supraspinosului si bicepsului. Este forma clinica cea mai frecventa; bolnavul acuza dureri moderate in umar mai ales cu ocazia unor miscari ( cand se imbraca, cand se piaptana) sau cand solicita mb sup respectiv prin portul unor greutati; durerile pot stanjeni boln in timpul noptii, caci ele se intensifica uneori in anumite pozitii. Miscarile umarului nu sunt limitate; rareori exista o usoara impotenta functionala. Ex. obiectiv: Miscarile de abductie, rotatie interna si externa sunt posibile, chiar daca sunt efectuate cu oarecare retinere din partea bolnv datorita durerilor. practic, punem bolnavul sa faca o abductie a bratului si cu antebratul flectat in unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. Uneori miscarea de abductie se face cu usurinta, insa cand se ajunge la un unghi de 45º, boln se opreste din cauza durerii: sustinand mb sup, miscarea poate fi continuata; este un semn al resortului, ce traduce existenta unei leziuni a tendonului supraspinosului, care, producand o proeminenta, intampina

dificultati in trecerea prin defileul interacromio-tuberozitar. La boln care au un semn al resortului gasim si un punct subacromial(zona anteroexterna) foarte sensibil, la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate a humerusului. La alti boln gasi o zona dureroasa pe fata ant a umarului, corespunz tendonului bicepsului; durerea se intensifica prin rotatia externa fortata a mainii, bratul atarnanad pe langa corp; in aceste leziuni ale tendon bicepsului sunt limitate nu numai rotatia externa, ci si abductia. Evolutia este favorabila, vindecarea producandu-se in cateva saptamani sau cel mult in cateva luni, fie spontan, fie in urma tratamentului.

Umarul Dureros Acut Hiperalgic Umarul dureros acut debuteaza uneori in mod brutal, cu o durere atroce si impotenta totala amb sup; alteori aceasta forma clinica este continuarea evolutiei unui umar dureros simplu. Substratul este fie o tendinita acuta, in jurul unei calcificari tendinoase, fie de o bursita acuta subacromiodeltoidiana. Durerile sunt violente, insuportabile; ele se exacerbeaza in timpul noptii, impiedicand boln sa doarma, sau cu ocazia oricarei tentative de mobilizare a umarului. Uneori durerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara si mai des pe marginea radiala a mb sup, catre mana. Obiectiv: cresterea temp locale la niv umarului, uneori o usoara tumefactie, sub forma unei bombari pe fata anterioara a umarului ( consecinta a revarsatului abundent al bursei subacromiodeltoidiene). Orice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si contracturii musculare; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar de foarta mica amplitudine, astfel ca art scapulohumerala pare blocata; miscarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai limitata este abductia, care nu depaseste adesea 30-40º. Abductia, combinata cu retropulsie si rotatie externa sau interna este si mai greu de realizat ( bolnv nu poate duce mana la ceafa sau in reg lombara). Evolutia este uneori trenanta, durerile violente durand mai multe luni si nevrozand bonv; cel mai des, insa, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce dispar complet. Se sublinieaza caracterul recidivant al umarului dureros acut.

Umarul Blocat Umarul blocat constituie o suferinta frecvent intalnita, care incepe sub forma de dureri moderate ale umarului, cu exacerbari nocturne ( in acest stadiu se poate dg un umar dureros simplu), dar a carui evolutie de obicei lenta, duce catre o limitare progresiva a miscarilor; cu timpul durerea dispare complet, dar mobilitatea art scapulovertebrale este complet abolita, realizandu-se aspectul de umar blocat; boln are dificultati mari in efectuarea unor gesturi cotidiene (imbracatul, pieptanatul) ca si in exercitarea unor profesii manuale. Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, cu evolutie catre fibroza. (capsulita retractila). Obiectiv: miscarile art omohumerale sunt mult reduse, atat cele active, cat si cele pasive; nu este vorba de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limiteaza in special abductia si rotatia externa ( este un blocaj mecanic, care nu se datoreste unei contracturi musculare, ci numai unui obstacol material). Evolutia este indelungata; in lipsa unui tratament indelungat, blocajul umarului poate persista cateva luni, cu timpul insa, uneori dupa 6 luni, alteori dupa un an, umarul incepe sa se elibereze si majoritatea boln isi recupereaza in intregime mobilitatea.

Umarul Pseudoparalitic Umarul pseudoparalitic rezultat din ruptura intinsa, spontana sau traumatica, a tendoanelor mm rotatori, se traduce printr-o impotenta a bratului: ridicarea activa la verticala a bratului este imposibila, in contrast cu pastrarea miscarilor pasive. Aceasta impotenta fct persista si dupa ce durerea, intensa initial (mai ales in caz de traumatism) a diminuat spontan sau in urma trat analgetic si antiinflamator; nu este deci vorba de o limitare dureroasa a miscarilor, ci de o grava compromitere a mobilitatii active, datorita rupturii calotei rotatorilor.

Rgf: trebuie exclusa o artrita sau o artroza. In PSH ex rgf pune in evidenta calcificari periarticulare la 10-50 % din bolnavi; mai frecvent intalnita este calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marii tuberozitatii humerale. Aceste calcificari sunt ovalare, uneori rotunde si au un volum variabil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase). In cazul Umarului Dureros Acut se mai pot observa calcificari ale bursei subacromiodeltoidiene. La unii boln ex rgh evidentieaza osteoporoza a extremitatii sup a humerusului; acest lucru se constata in periartritele de lunga durata, mai ales la cei cu umar blocat; uneori se remarca prezenta geodelor, in special in zona din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat ex rgf nu evidentieaza calcificarile amintite. Artrografia este utila pt dg de ruptura a calotei rotatorilor; Tratament Tratamentul are ca obiectiv calmarea durerii, combaterea inflamatiei si tendintei la fibroza, ameliorarea mobilitatii art. In Umarul Dureros Simplu se pune art in repaus, se adm AINS, se fac infiltratii cu hidrocortizon in pct dureroase. In Umarul Dureros Acut Hiperalgic se recomanda repaus absolut al art ( brat sustinut intr-o esarfa), se adm AINS si deseori trebuie adm corticoterapie pe cale generala in doze medii (Prednison, 30-40 mg/zi). Atat in Umarul Dureros Simplu, cat si mai ales in Umarul Dureros Acut Hiperalgic, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata. In Umarul Blocat in faza initiala ( de inflamatie activa insotita de dureri) este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamenos este tardiv. Tratamentul esential este fizioterapia sau balneokinetoterapia; razele infrarosii si undele scurte pot fi utile. Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical: sutura tendonului rupt.

SINDROMUL UMAR - MANA Sd umar - mana (ALGND) a mb sup, se caracterizeaza prin dureri la niv umarului si mainii, insotite de tb vasomotorii si trofice. In etiologia sd deosebim 4 cauze: afectiunile coronariene, artroza cervicala, traumatismele mainii sau umarului (fracturi, luxatii, entorse sau numai leziuni minime) si afectiunile nervoase (hemiplegia, zona zoster, boala Parkinson). ALGND mb sup poate fi provocata de admin unor tuberculostatice sau a fenobarbitalului. In toate aceste cazuri ALGND poate fi bilat. Se produce o tb neurovegetativa importanta, afectand in special simpaticul. Sd. umar-mana evolueaza in 3 stadii, cu o durata de 3-6 luni fiecare. St. I: sunt prezente dureri violente ale mb afectat, cu intensitate maxima la niv umarului, care prezinta o redoare marcata si la nivelul mainii, unde sunt prezente si modificari obiective: edeme ale degetelor, cu aspect roz al pielii, turgescenta venelor regiunii dorsale a mainii, cresterea temperaturii locale, hipersudoratie, o redoare care afecteaza toate degetele si toate articulatiile. Degetele se prezinta usor flectate si orice miscare a lor este imposibila; uneori redoarea afecteaza si articulatia pumnului. Simptomele generale lipsesc. Rgf: integritatea suprafetelor articulare si osteoporoza difuza polara (atat a capului humeral cat si a oaselor carpului);uneori se remarca prezenta geodelor. VSH-ul este de obicei normala; leucograma este normala. St. II: durerea regreseaza, dar durerea persista, la nivelul mainii se remarca o diminuare a edemelor, insa sunt evidente tb trofice, uneori marcate: atrofie musculara, mai ales a emitentei tenare si hipotenare, unghi casante. St. III: redoare discreta a umerilor si mainii, iar ca tb trofice, sclerodactilie si mai rar o induratie a aponevrozei palmare. DD: PR la debut, desi in ALGND suferinta este unilaterala (except bilat), edemul degetelor este difuz, VSH este normala, FR negativ, extremit inf nu sunt afectate. De guta se difer prin concentr normala a acidului uric in sg, prin lipsa de raspuns la trat cu colchicina. Sechelar, modif pot fi atribuite unei sclerodactilii. Trat:

- kinetoterapie;

- analgeticele si antiinflamatoriile;

- prednison 30-40 mg/zi;

- tranchilizante (Diazepam 10 mg/zi);

- ganglioplegice (Clordelazin 50 mg/zi, Hydergin 60 pic/zi

- infiltratiile cu procaina sau xilina ale glg stelat.

ARTRITA INFECTIOASA Artrita infectioasa a umarului are trasaturi distinctive:

- tablou septicemic, febra si stare gen alterata;

- umarul este foarte dureros si evident inflamat;

- tabloul de umar acut persista mai mult de 2-3 zile;

- uneori boln relateaza ca i s-a injectat hidrocortizon intraarticular in zilele precedente;

- leucograma evidentieaza o importanta leucocitoza, iar examenul citobacteriologic al lichid recoltat prin punctie articulara permite precizarea dg si alegerea antibioticului.

OSTEOARTRITA TUBERCULOASA

Este numita si tumoarea alba a umarului. Cu timpul apar unele aspecte sugestive pt dg:

- intensit durerilor;

- tumefierea umarului, insotita de caldura locala;

- importanta impotentei functionale si a amiotrofiei ( a deltoidului, supra si

subspinosului);

- asocierea cu o adenopatie in axila;

- existenta unor antecedentetuberculoase pleurale sau pulmonare;

- eroziuni osoase superficiale, mici geode;

- largirea interliniului;

- decalcificarea marii tuberozitati, in interiorul careia tomografia arata o goeda;

- distrugerea partiala a glenei;

- VSH care este accelerata;

- IDR la tuberculina care este pozitiva;

- punctie biopsie sinoviala ce permite un dg de certitudine.

POLIMIALGIA REUMATICA Este denumita si pseudopoliartrita rizomelica; Este o boala a omului in varsta, cu frecventa maxima intre 60-70 de ani, afectand cu predominanta sexul feminin. Debutul este insidios, simptomele instalandu-se treptat, in cateva sapt sau luni; durerile sunt localizate in special la niv centur scapulara si pelvina; afectarea umerilor este constanta si precoce, durerile avand la acest nivel intensitate maxima; umerii sunt atinsi bilateral, durerile iradiind de-a lungul bratelor pana la coate uneori si ascendent catre col cervicala. impotenta functionala este importanta. Frecvent sunt prezente simpt generale: febra, scadere marcata a apetitului, pierdere in greutate, stare de astenie. Se citeaza frecvent coexistenta cu o boala Horton (arterita temporala). VSH este accelerata. Rgf: uneori se remarca un grad de osteoporoza difuza a capului humeral. Trat:

Prednison in doza de atac de 20-30 mg/zi, cu o scadere progresiva in 1-2 luni, ajungandu-se la o doza de intretinere de 5 mg/zi.

DUREREA LA NIVELUL COTULUI La niv cot exista 2 art: humerocubitala si art radiocubitala superioara. Cu rol de balama, situat intre 2 segmente de mb foarte active, cotul are deseori o patologie de surmenaj. Prin inspectie si palpare se aprecieaza starea santurilor lateroolecraniene, se precizeaza cele 3 repere osoase: olecranul, epitrohleea si epicondilul.

Studiul mobilitatii se refera la urm miscari: flexia (N=130-140), extensia, pronatia, supinatia; dintre aceste miscari, pronatia este cel mai mult afectata de procesele reumatismale ale cotului. Principalele afectiuni ce se localizeaza la niv cotului:

- artritele reumatismale;

- osteoartrita tuberculoasa;

- artritele infectioase (rar);

- artroza;

- osteocondromatoza;

- reumatismul abarticular (epicondilita, bursita retrooleocraniana gutoasa).

ARTRITELE REUMATISMALE PR afecteaza cotul dupa o oarecare evolutie, timp in care sunt prinse alte articulatii, in special art mici ale mainilor si picioarelor. Foarte rar cotul poate sa constituie prima localizare a unei PR. LES se traduce printr-un sd reumatoid, in cadrul caruia este prins si cotul. Spondilita anchilopeietica intereseaza foarte rar cotul.

OSTEOARTRITA TUBERCULOASA O.T. este cea mai frecventa localizare a mb sup. Clinic:

- dureri moderate, tumefiere calda a art, limitarea mobilitatii;

- atrofie musculara precoce;

- adenopatie axilara.

Antecedentele tbc constitue un argument pt dg de prezumtie. Rgf : un mic focar de osteita olecraniana ; aspectul flu al spatiului art. In cazurile evoluate se constata o disparitie a interliniului si o distrugere osoasa intinsa, mai ales a olecranului. VSH este accelerata.

ARTRITELE INFECTIOASE A.I. cu piogeni (stafilococi, streptococi) au devenit rarisime in era antibioticelor.

ARTROZA Artroza cotului este relativ rara; ea se traduce clinic prin dureri si o diminuare moderata a mobilitatii; cotul, chiar cand este usor tumefiat, nu este cald. Deseori aceasta artroza este determinata de microtraumatisme profesionale (ciocane pneumatice) sau de unele traumatisme unice si violente (urmate sau nu de fractura); rareori, ea poate fi secundara unei displazii epifizare. Artroza primitiva insoteste alte localizari ale acestui proces degenerativ (genunchi, maini, umeri).

EPICONDILITA Apare ca urmare a unor traumatisme, microtraumatisme sau a surmenajului art la nivelul cotului.Epicondilita este de fapt o inflamatie tendinoasa sau periostala, la nivelul insertiei muschilor epicondilieni. Simptomul principal este durerea vie pe partea externa a cotului; durerea iradieaza pe fata externa a antebratului; ea se intensifica prin miscarile de extensie si de supinatie a antebratului; de obicei, mobilitatea cotului nu este afectata. La examenul obiectiv presiunea pe epicondil determina o durere puternica. Rgf: uneori o mica calcificare intratendinoasa sau un osteofit. Trat: repaus al cotului si infilt locale cu cortizon si xilina; uneori AINS.

DUREREA LA NIVELUL MAINII Desori boln se prezinta pt dureri la niv mainilor, dureri care-i impiedica sa scrie, sa coasa, sa efectueze alte munci sau chiar sa doarma. Inspectia cauta si pune in evidenta deformari sau tumefactii, frecvent intalnite si variate. Prin palpare se constata o durere la presiunea interliniilor. Studiul miscarilor

urmareste flexia (miscare prin care falangele se apropie de palma), extensia (miscare inversa), miscarile de lateralitate ale degetelor, miscarea de abductie, adductie si opozitie a policelui; i se va cere bolnavului sa deschida si sa inchida mana, sa mobilizeze policele. Rgf si unele invest biologice (VSH obligatoriu) completeaza exam clinic. Uneori pac prezinta maini deformate; in acest caz poate fi vorba de o PR, de o mana artrozica (noduli Heberden, noduli Bouchard, rizartroza policelui), de o mana gutoasa (guta acuta si mai ales guta cronica, tofacee), de o mana cu degetele flectate (in retractia aponevrozei palmare), de o mana mare (acromegalie), de o mana cu hipocratism digital. Alteori pac au mainile umflate si dureroase, aspect intalnit in sd. umar-mana. In sfarsit, bolnavii pot avea maini dureroase, fara o deformatie evidenta; acest lucru poate fi intalnit in artrite si artroze sau intr-un reumatism abarticular al mainii (stiloidita radiala, tenosinovita De Quervain, deget in resort, chisturi sinoviale); uneori pac acuza furnicaturi si redori ale degetelor, asa cum se observa in paresteziile nocturne ale extremitatilor, acrocianoza, sd Raynaud. Cele mai frecv afectiuni la niv mainii sunt:

- artrozele (nod Heberden, Bouchard, rizartroza policelui);

- artritele (PR);

- guta cronica tofacee;

- reumatismul abarticular (retractia aponevrozei palmare-boala Dupuytren).

Nodulii Heberden Reprez artroze interfalangiene distale ale mainilor; sunt foarte frecv intalniti, frecv lor crescand paralele cu varsta.sex f/m = 10/1. Debutul este in jurul varstei de 45 de ani, este insidios cu aparitia nodulilor la niv IFD deg medius si index mai rar a auricularului si aproape niciodata a policelui; nodulii Heberden apar simetric; sunt unflaturi de marimea unui bob de mazare, situate pe fata dorsala a art sau lateral, de partea cubitala (mai frecvent) sau de ambele parti ale art IFD. Acesti noduli sunt duri, de consistenta osoasa, de obicei nedurerosi; pielea care-i acopera este normala sau usor eritematoasa; art ete usor deformata, falanga terminala fiind deviata inauntru, uneori in semiflexie. Uneori la putin timp dupa aparitie si in special la femeile ce au varsta menopauzei, nodulii Heberden sunt suparatori, boln acuza amorteli si furnicaturi in vf degetelor, cu oarecare neindemanare in efectuarea unor miscari sau operatii de oarecare finete. Nodulii pot fi in asemenea imprejurari usor tumefiati, rosii si durerosi. Ex. biologic = normal. Rgf = pensare a sp art si osteofitoza marginala si posterioara, prelungind inapoi marginea posterioara a falangetei (este necesara si rgf de profil). Nodulii H nu necesita de obicei tratament. Odata prezenti, Nod H nu dispar niciodata, caci ei se datorescunor modificari ireversibile ale cartilajului art hialin si ale osului subcondral; In caz de dureri mai suparatoare se poate recurge la fizioterapie (impachetari cu parafina) sau la doze mici din med antialergice si AINS. Se va evita surmenajul art (dactilografiat) si a traumatismelor, ca si expunerea la frig.

Nodulii Bouchard Artroza art IFP. Nodulii Bo insotesc Nod H si numai rareori sunt singuri; Daca nu exista nod H atunci trebuie excluse alte boli - PR, boala lupica- . Clinic, nod Bo se prezinta sub forma unor noduli pe fata dorsala a art IFP, avand ca substrat, atat hipertrofia extremitatilor osoase, precum si un proces infiltrativ al tes periarticulare.

Guta cronica tofacee Afectarea art este total nesistematizata (IFP si IFD) si asimetrica. Sunt prezente dureri, redoare art si tumefactii art. Uneori se remarca prezenta tofilor gutosi, ca niste noduli relativ voluminosi, colorati in rosu sau albiciosi, situati in vecinatatea micilor art; sunt mai voluminosi si mai neregulati decat nod H. Rgf: pensarea interliniului art, osteofitoza a conturului, geode in extrem osoase, uneori deschise in art (ancose rotunde care, situate lateral, realizeaza aspectul clasic de halebarda). Pt dg de guta cronica pledeaza:

- crizele de guta acuta, la niv halucelui in antec;

- prezenta tofilor gutosi la urechi sau coate;

- hiperuricemia;

- raspunsul crizei acute la colchicina.

Boala Dupuytren Scleroza retractila a aponevrozei palmare superficiale; ea poate fi considerata ca o afectiune a tes conjunctiv fie regionala, fie mai intinsa. B/F = 9/1. Boala coincide cu o artroza cervicala; au fost incriminati factorii traumatici, metabolici sau nervosi, acestia din urma determinand tb vasomotorii, similare celor din sd umar - mana, urmate de proliferarea fibrelor de colagen. Clinic se remarca debutul insidios si evolutia lenta indolora. Se remarca aparitia unor nod rotunzi sau ovoizi in reg palmara, de-a lungul tendonului flexorului degetelui; acesti noduli sunt de obicei nedurerosi, dar rareori boln poate acuza o discreta durere, in puseuri. Nodulii se alungesc si progresiv se instaleaza o limitare a extensiei deg si cu timpul, o flexie fortata, ireductibila a primei si a celei de a doua falange, intinse prin coarda aponevrotica ce proemina. Cel mai frecvent atinse sunt deg 4 si 5, dar pot fi afectate - rareori- si deg 3 si 1, indexul ramanand indemn. Aponevroza retractata adera si de tegumentele supraiacente, ce nu mai pot fi mobilizate. Desi deform datorita retractiei este pronuntata, totusi fixarea in flexie si pastrarea mobilitatii policelui permit prehensiunea si mentinerea unei capacitati fct satisfacatoare, pt multi bolnavi. Boala cu debut unilateral devine deseori bilaterala. Trat: medical consta in infilt locale cu cortizon, in amestec cu xilina; aceste infilt, relativ greu de suportat, fiind dureroase, sunt utile numai in stadiul initial al bolii, cand sunt prezenti noduli inflamatori; chirurgical - aponevrectomie ( rezectia aponevrozei sclerozate, retractile).

DUREREA LA NIVELUL SOLDULUI Durerile la niv soldului pot fi uneori confundate cu cele determinate de o sciatica sau chiar de un sd de ischemie periferica. Prin anamneza se precizeaza modul de debut si caracterele durerii:

- debutul poate fi insidios, rareori brusc;

- boln cu afectiuni ale soldului au dureri la mers, in ortostatism si mai ales la coborarea

scarilor, la ridicarea de pe scaun; repausul in pozitie sezanda sau in decubit ii usureaza; in procesele inflamatorii ale soldului durerea poate prezenta intensificari nocturne;

- topografia durerii varieaza, ea proiectandu-se fie anterior, in regiunea inghinala

(iradierea pe fata anterioara a coapsei, catre genunchi este posibila), fie posterior, fie

extern. Studiul miscarilor se face punand boln sa mearga sau exam in poz de decubit. Boln fiind in decubit dorsal, se exploreaza urm miscari: flexia, abd, add, rotatia int si

ext; Boln fiind in dec ventral se poate examina hiperextensia (ridicand gamba) si rotatia. Flexia ramane mult timp neafectata in suferintele soldului. Cele mai frecvente afect ale soldului sunt:

- coxartroza;

- coxite infectioase cu piogeni;

- coxita TBC;

- coxitele reumatismale (PR si SA);

- osteonecroza aseptica a capului femural;

- periartrita coxofemurala.

Coxartroza Este o afect relativ des intalnita, fiind in acelasi timp cea mai invalidanta dintre artroze; este o boala a individului de 50-60 de ani (sau mai tanar, in fct de malformatii ale art coxofemurale); evolutia sa spontana poate duce la infirmitati grave. In absenta unei cauze decelabile vb de coxartroza primitiva (45 % din cazuri).

Coxartrozele sec (55%) pot fi favorizate de malformatii congenitale ale soldului (subluxatie si displazie congenitala, protuzie acetabulara, coxa plana) sau de traumatisme generatoare de fracturi de col femural sau de luxatie coxofemurala. Cauza cea mai frecv o reprez subluxatia si displazia coxofemurala congenitala (40%). Printre cauzele rare de artroza coxofemurala amintim: osteonecroza aseptica a capului femural (primitiva sau secundara), boala Paget, o veche coxita. Aspecte clinice:

Debutul este de obicei insidios.Simptomul care aduce boln la medic este durerea, care apare insidios, initial ca o fatigabilitate ulterior avand o intensitate crecanda. Durerea are sediul ant in reg inghinala, cu iradiere pe fata ant a coapsei, catre genunchi; alteori durerea este resimtita cu intensitate maxima pe fata externa a reg trohanteriene (cu iradiere pe fata externa a coapsei) sau in reg fesiera (cu iradiere pe fata posterioara a coapsei, riscand a fi luata drept o sciatica). rareori (10%) boln poate acuza o durere izolata a genunchiului; este o durere proiectata, care constitue o cursa clasica, ce poate

fi evitata: orice durere a genunchiului de cauza neprecizata trebuie sa ne determine sa

examinam cu atentie soldul (de Seze). Durerea boln cu coxartroza este de tip mecanic; ea este agravata de mers, in special pe scari sau pe teren variat, de sprijin, de miscare, de oboseala, (durere de sfarsit de zi) si calmata de repaus; unii boln au totusi dureri nocturne. Impotenta functionala este de intensitate variabila, la inceput ca o fatigabilitate anormala, ce impiedica pe bolnav sa urce scarile sau sa alerge cu aceeasi usurinta ca inainte, apoi ca o jena, ce-l impiedica sa-si lege sireturile la incaltaminte (semnul pantofului), incrucisarea gambelor si adoptarea pozitiei picior peste picior devenind dificila sau chiar imposibila. Schiopatarea apare in general dupa mai multi ani (2-5 ani) de evolutie. Semne obiective: Trebuie sa examinam boln in mers, stand in picioare si culcat. Cand merge, putem constata schiopatarea. Schiopatarea se vede (boln eschivand sa se sprijine pe mb inf bolnav) si se aude. Cand sta in picioare observam o atitudine vicioasa, cu mb inf in usoara flexie si rotat extern. Tardiv putem remarca o coborare a pliului fesier, o atrofie musculara. Examinand boln in decub dorsal, constatam o limitare a miscarilor, cu durere ce apare daca boln insista in efectuarea lor cu amplitudinea obisnuita; se remarca o limitare a flexiei coapsei pe bazin, abductiei si rotatiei; boln fiind in decubit ventral, nu poate ridica coapsa de la planul patului (in mod normal, se poate realiza o hiperextensie de aproximativ 15 grade). Exam clinic nu pune in evidenta nici semne locale de inflamatie, nici adenopatie. Simptomele generale lipsesc ca in orice artroza.

Examenul radiologic:

Rgf de fata trebuie facuta cu boln in ortostatism. Pentru o boala subluxanta sunt necesare rgf si din alte incidente. Rgf standard arata de partea afectata: o pensare a interliniului articular (pensare ce poate fi superoexterna, superior-globala, superointerna sau interna), osteofitoza (pe zonelele marginale ale capului femural, pe

spranceana cotiloida sau pe partea inf a cotilului, la nivelul fosetei de insertie a ligamentului rotund) si osteoscleroza, tradusa prin osteocondensare de o parte si de alta

a pensarii, in zona de presiune maxima. Tardiv, poate aparea osteoporoza sub forma de

macrogeode atat in capul femural, cat si in cotil. Adesea se constata deformari ale capului, ale cotilului sau subluxatii; aceste modificari pot fi secundare coxartrozei; adesea, insa, ele constiuie semnele unor anomalii, care sunt la originea bolii. Aspecte evolutive si prognostice:

Evolutia este lenta, progresiva, intanzandu-se pe perioada unui numar mare de ani; impotenta functionala se instaleaza progresiv, ea determinand un grad de invaliditate dupa 7-15 ani de evolutie; datorita intensificarii durerii si impotentei functionale se reduce progresiv perimetrul de mers, se produce o oarecare hipotrofie musculara; bolnavul simte nevoia sa se foloseasca de un baston pt sprijin. Coxartroza este bilaterala relativ frecvent (50 % din cazuri), fie de la inceput, fie mai des, dupa cativa ani de decalaj intre cele doua parti.

Forme clinice. D.p.d.v. etiologic deosebim coxartroze secundare (cea mai frecventa si cea mai importanta este coxartroza pe subluxatie sau displazie congenitala) si primitive. Coxartroza pe subluxatie sau displazie congenitala trebuie corect diagnosticata, caci ea comporta o sanctiune terapeutica importanta. Subluxatia se recunoaste cu usurinta, caci ea constituie un viciu arhitectural evident; se observa o malpozitie superoexterna a capului femural, fata de un cotil oblic si insuficient. Pt a dg prin examen rgf displazia congenitala este necesara utilizarea coxometrului lui Lequesne, care permite masurarea cu usurinta a principalelor unghiuri ale soldului. In displazie intalnim urmatoarele anomalii:

- exista o insuficienta cotiloidiana: cotilul este prea oblic in afara, facand cu orizontala un unghi mai mare de 10 ˚; - acoperirea capului femural este insuficienta: prin raport la o verticala ce trece prin centrul capului femural, unghiul normal de acoperire este de 20-25º, in displazie el este inferior la 20º (unghiul VCE); - colul femural este in coxa valga: unghiul cervicodiafizar este prea deschis: limita normalului este de 140º; daca unghiul are peste 140º vorbim de coxa valga; Atat luxatia cat si displazia congenitala pot duce la coxartroza; coxartrozele secundare acestor malformatii prezinta o pensare superoexterna, caci acest pol este supraincarcat in timpul mersului. Coxartroza primitiva este intalnita la ambele sexe dupa varsta de 50 de ani ( niciodata inaintea varstei de 40 de ani). Pensarea interliniului articular poate fi atat superoexterna cat si superointerna sau interna; formele polare superioare, care sunt cele mai frecvente coxartroze primitive ( 78% ), evolueaza cu dureri mai mari si impotenta functionala mai accentuata decat formele interne.

Coxitele infectioase cu piogeni Poarta de intrare este reprezentata de infectiile cutanate ( furuncul, abces), de otite sau boli ale cailor respiratorii, de infectii genitourinare, de osteomielita. In ultima vreme mai des intalnita este infectia directa, prin injectii intraarticulare septice, mai ales de derivati cortizonici. Debutul este brusc, acut, cu durere foarte mare in sold (in regiunea inghinala, fesa, coapsa), febra (38-40º) si limitare importanta a miscarilor art. coxofemurale. Laborator: VSH accelerata; leucocitoza cu neutrofile; hemocultura (posibil pozitiva); punctie articulara, cu examen direct sau prin cultura; ex. rgf. evidentiaza numai tardiv unele modificari (osteoporoza, osteoliza).

Coxita tuberculoasa (coxalgia) Se caracterizeaza prin dureri moderate si printr-o limitare a miscarilor; ancheta epidemiologica este deseori pozitiva, relevand antecedente bacilare (pulmonare sau viscerale) sau un contact; examenul radiologic pulmonar poate evidentia leziuni pulmonare tuberculoase evoluate. VSH este accelerata. IDR la tuberculina intens pozitiva constituie un argument orientativ. Rgf in perioada initiala: o stergere partiala a unei zone foarte limitate a conturului capului femural sau a cotilului, ca si o usoara diminuarea a interliniului, insotita de un aspect flu si de rarefactie osoasa; tomografiile sunt utile evidentiind imagini de distructie osoasa (care nu se observa pe radiografia standard). Pt a afirma ca este o coxita tuberculoasa este necesara gasirea bacilului Koch, in articulatia bolnava; in caz de dubiu se poate practica biopsia chirurgicala a sinovialei. Este necesar repus absolut la pat 3-6 luni si tratament tuberculostatic intens, timp de 12-18 luni.

Coxitele reumatismale In PR coxita este relativ rara, aparand in formele evoluate de boala. Uneori art coxofemurala este prima afectata. In spondilita ankilozanta coxita este mult mai frecventa, spondilita afectand radacinile (forma ei rizomerica); 40% din cazurile de

spondilita prezinta atingeri coxofemurale. La un barbat tanar coxita este deseori precoce putand sa constituie prima manifestare a bolii.

Osteonecroza aseptica a capului femural Dureri ale soldului: rgf evidentiaza integritatea spatiului articular si integritatea cotilului, toate modificarile radiologice avand drept sediu capul femural, care prezinta o zona de osteocondensare si care cu timpul se turteste la nivelul conturului sau superior; mai tarziu, se poate remarca si disectia unui sechestru bine delimitat.

Periartrita coxofemurala Afectiunea este mai frecventa intre 30 si 60 de ani, cu o predominanta a sexului feminin (raport 4/1); intervin ca factori favorizanti: obezitatea, hipercolesterolemia, hiperuricemia, o oarecare distonie neurovegetativa. Durerea in sold: localizata in zona posterosuperioara a marelui trohanter; uneori durerea iradiaza pe fata posteroexterna a coapsei, catre gamba (ducand la confuzia cu nevralgia sciatica) sau, mai rar, catre spinele iliace anterosuperioare, catre partea posterioara a crestelor iliace, catre sacru. Durerea este de tip mecanic, cedand la repausul in decubit si accentuindu-se la miscari, mers, oboseala. De obicei durerea nu este atat de intensa incat sa determine o impotenta functionala evidenta; ea poate sa limiteze, totusi, unele gesturi, cum ar fi iesitul din masina sau din cada de baie (semnul cazii de baie – Lequesne). La foarte putini bolnavi durerea poate fi violenta, imobilizand bolnavul la pat. La ex obiectiv, constatam o sensibilitate la palparea zonei retrotrohanteriene sau inghinale (in forma interna); uneori durerea produsa prin palpare prezinta si iradiere, consituind un echivalent al semnului “soneriei” descris in lombosciatica. Examenul mobilitatii articulare arata o buna conservare a tuturor miscarilor la nivelul art coxofemurale (cu exceptia formelor hiperalgice, unde constatam o limitare a miscarilor). Daca bolnavul efectueaza miscarea de abductie si medicul se opune (abductie contrariata) se reproduce durerea, aspect clinic care sugereaza ca este vorba de o tendino-bursita a fesierului mijlociu; in caz de tendinita a adductorilor, adductia contrariata este cea care determina durerea. Semnul Lasegue este intotdeauna absent in periartrita coxofemurala. Ex rgf arata integritatea art coxofemurale. La o parte din bolnavi (10-34 %) sunt prezente calcificarile nodulare sau lineare, deasupra sau in afara marelui trohanter. La unii bolnavi, VSH poate fi accelerata, iar electroforeza arata o hiper alfa2- globulinemie. DD al periartritei coxofemurale se face cu: nevralgia sciatica, coxartroza, osteonecroza aseptica a capului femural, coxita reumatismala, trohanterita infectioasa (tuberculoasa sau stafilococica), metastazele marelui trohanter, algoneurodistrofia posttraumatica a soldului. Ex rgf trebuie repetat la 2 luni. Din punct de vedere topografic, exista forma externa (tendinita fesierului mijlociu), forma interna (tendinita adductorilor) si formele mixte.

Durerea la nivelul genunchiului Lichidul sinovial de tip mecanic are un aspect clar, este vascos si contine 50-2000 de leucocite/mm³, din care PMN reprezinta 45%. Lichidul sinovial inflamator are un aspect tulbure, vascozitatea este diminuata si contine 1000-60000 de leucocite/mm³, dintre care PMN reprezinta 95%. In unele cazuri, genunchiul este de volum normal si rece. I. Gonartroza este boala cea mai frecventa care realizeaza acest aspect. Unii bolnavi acuza un blocaj articular, ce poate fi determinat de: leziuni meniscale/ soareci intraarticulari (proveniti dintr-un osteofit fracturat, dintr-o condromatoza sau dintr-o osteocondrita disecanta). Uneori se constata un genunchi instabil, in cazul: leziunilor meniscale/ leziunilor ligamentelor laterale intern, extern si incrucisate; II. In alte cazuri, ambii genunchi sunt mariti de volum si infiltrati cu grasime: lipartrita uscata, intalnita mai ales la femei obeze; lipseste socul rotulian; III. Genunchi marit de volum, cu hidartroza; prin punctii se poate scoate lichid serofibrinos sau lichid hemoragic. In cazul lichidului serofibrinos, poate fi vorba de:

gonartroza “incalzita”/ tb de statica, leziuni traumatice ligamentare sau meniscale, corpi straini intraarticulari/ hidartroza intermineneta/ hidartroza gutoasa/ tuberculoza/ artrite reumatismale sau infectioase (netuberculoase). In cazul lichidului hemoragic, cauza poate fi constituita de: hemartroza posttraumatica/ hemartroza hemofilica / tumori ale sinovialei. IV. Genunchiul marit de volum, cald, inflamator: este vorba de o artrita ce poate fi infectioasa ( cu germeni piogeni), tuberculoasa sau reumatismala (poliartrita reumatoida, spondilita ankilozanta).

Gonartroza Este cea mai frecventa afectiune a genunchiului (9/10 din cazuri); desi mai putin severa decat coxartroza, ramane totusi o afectiune suparatoare, uneori chiar invalidanta. Procesul de uzura poate afecta cele 2 art ale genunchiului separat sau de obicei impreuna; afectarea art femurorotuliene poate fi prima. Gonartroza primitiva este mai frecventa la femeie decat la barbat si apare la varsta de 40-70 de ani; sunt implicati factori endocrini (la femei in menopauza sau de postmenopauza), obezitatea (2/3 din bolnavi sunt hiperponderali), tb. venoase (40% dintre pac cu gonartroza au varice). Gonartrozele cu debut femurotibial sunt secundare unor tb ale mecanicii art femurotibiale, fie de origine traumatica (fracturi de femur sau tibie, luxatii sau entorse grave, rupturi de menisc), fie de origine statica (genu varum si genu valgum); se pot produce uneori supraincarcari statice si dinamice ale gen de la distanta, in caz de picior plat, anomalii ale soldului. Rareori cauza gonartrozelor o pot constitui: boala Paget, osteocondromatoza, osteocondrita disecanta. Gonartrozele cu debut femurorotulian sunt secundare fie unor alterari ale mecanicii femurorotuliene, fie de cauza traumatica (fracturi de rotula, luxatii traumatice ale rotulei), fie determinate de malformatii congenitale (luxatia recidivanta a rotulei, subluxatia externa a rotulei). Debutul bolii este insidios. Subiectiv: simptomul principal este reprezentat de durere. Initial durerile sunt de mica intensitate, ulterior ele devin vii si se intensifica in anumite imprejurari: la sederea pe vine, la urcarea si coborarea unei scari, la mersul pe teren accidentat. Durerile sunt descrise ca fiind localizate pe fata anterioara sau anterointerna a genunchiului; alteori sunt profunde greu de localizat. Durerea poate fi numai posterioara (in regiunea poplitee) sau poate iradia de la nivelul genunchiului spre gamba. Ritmul durerii este caracteristic: ea survine la mers (in special la mersul pe scari) si se calmeaza prin repaus. Durerile in perioadele de intensificare, se insotesc de un oarecare grad de impotenta functionala. Semne obiective: La palpare, se constata o sensibilitate pe fata anterioara si anterointerna a genunchiului, uneori (in artroza femurotibiala) pe interliniul articular femurotibial intern sau extern. Semnul rindelei: in caz de artroza femurorotuliana, prin aceasta manevra se provoaca crepitatii, perceptibile la palpare, iar bolnavul acuza dureri vii. Cand se constituie artroza femurotibiala, prin mobilizarea articulatiei (miscari de flexie si extensie), concomitent cu palparea ei, se percep crepitatii; flexia fortata este dureroasa; limitarea extensiei, chiar discreta, este invalidanta, dar din fericire tardiva. In artrozele evolutive, gen pot fi deformati, mariti de volum, uneori in cursul unor puseuri evolutive, in care sunt prezente si tb de tip inflamator (cu hipersecretie de lichid sinovial), se poate observa socul rotulian prin care se pune in evidenta o hidartroza. Semnele de sertar si lateralitate nu exista decat in gonartroza evoluata. La ex obiectiv constatam adesea, insuficienta venoasa cronica si obezitatea, mai ales la femei.

Ex de laborator:

VSH este normala; rgf trebuie facuta de profil ( pt art femurorotuliana) si de fata pt femurotibiala; primele modificari se remarca la nivelul art femurorotuliene, constatandu-se ca semn de debut osteofitoza, care ramane mult timp la nivelul unghiului superior si inferior al rotulei. Pe rgf de fata, in std precoce, se remarca mici

osteofite pe spina tibiala externa sau interna, ca si la marginea platoului tibial. Mai tarziu apar si celelalte modificari de tip artrozic: pensarea interliniului art femuro-tibial, osteoscleroza a suprafetelor osoase (de o parte si de alta a pensarii) si geodele. Evolutia obisnuita consta intr-o agravare lenta, pe fondul careia apar puseuri acute, insotite de hipersecretie de lichid sinovial = “artroza incalzita”; in lichidul sinovial: 50-1000 de celule/mm³, in cea mai mare parte limfocite si monocite (numai 0-20% PMN); proteinele sunt in concentrati mica. In stadiile tardive se constata o importanta limitare a flexiei (care nu depaseste unghiul drept) si o invaliditate accentuata; frecvent gonartroza devine bilaterala; la rgf se constata pensarea spatiului articular, in special interna, si o osteofitoza, uneori giganta. Gonartroza nu ajunge totusi la anchiloza, iar prognosticul sau ramane in general favorabil. Forme clinice: In unele gonartroze incipiente nu se observa existenta nici unui osteofit, nici la nivelul spinelor tibiale, nici la nivelul rotulei; in acest caz rgf de profil nu mai este evocatoare, in schimb rgf cu o incidenta axiala speciala poate evidentia osteofite si condrofite ale fetei posterioare si ale marginilor laterale ale rotulei. O forma clinica particulara o constiuie lipoartrita uscata bilaterala si simetrica descrisa de Weissenbach si Francon; aparuta la femei obeze in preajma menopauzei, aceasta afectiune se caracterizeaza prin existenta unor mase adipoase sensibile la nivelul genunchilor, pe care ii deformeaza; totusi mobilitatea art nu este compromisa, iar ex radiologic poate fi initial normal (leziunile predominante gasindu-se la nivelul partilor moi, periarticulare).

Artrita infectioasa Frecvent poate fi vorba de o artrita septica terapeutica, dupa infiltratiile intraarticulare cu hidrocortizon; artrita gonococica constituie una din localizarile de predilectie ale infectiei gonococice, complicand o uretrita sau vaginita; artrita gonococica este astazi rar intalnita.

Artrita tuberculoasa Se traduce prin dureri moderate, la mers si prin hidartroza, cu impastare a sinovialei si crestere a caldurii locale; starea generala nu este totdeauna alterata. VSH este usor accelerata; pentru dg este utila cautarea antecedentelor bacilare; rgf evidentiaza: aspect mai clar (osteoporoza) si flu al extremitatilor osoase, vizibilitatea anormala a fundului de sac subcvadricipital deasupra rotulei, mici eroziuni ale conturului osos. Punctia articulara prin ex lichidului sinovial, permite evidentierea bacilului Koch, mai rar prin ex direct, mai ales prin culturi pe mediul Lowenstein sau prin inoculare la cobai. In cazul in care acestea sunt negative, este utila punctia-biopsie sinoviala, care poate aduce proba prin aspectul histologic caracteristic.

Artritele reumatismale

O monoartrita de genunchi poate constitui debutul atipic, intalnit mai ales la barbat, al

poliartritei reumatoide. O asemenea monoartrita poate reprezenta, de asemenea,

debutul periferic al unei spondilite ankilopoetice.

Leziuni meniscale La ex obiectiv se constata absenta “semnului rindelei” si un punct dureros precis pe o anumita portiune a meniscului intern sau mai rar a meniscului extern; durerea meniscului o exacerbam prin anumite manevre: valgus fortat, varus fortat, miscarea de

sertar si miscarea helicoidala de presiune a gambei pe gen flectat la 90º (bolnavul fiind

in decubit ventral).

DUREREA LA NIVELUL PICIORULUI Durerea la nivelul piciorului fiind resimtita in timpul mersului, este deseori greu de suportat. In producerea durerii la nivelul piciorului pot interveni factori variati:

reumatici, traumatici, infectiosi, vasculari. Trebuie precizat daca durerea apare numai la mers sau se mentine si in decubit, intensificandu-se in cursul noptii. Topografia durerii: localizata la calcaie (talalgie) in planta (plantalgie) sau in regiunea anterioara (metatarsalgie), uneori putand fi afectat piciorul in intregime. Bolnavul este intrebat privitor la rasunetul durerii asupra mobilitatii si mersului, privitor la unele semne locale de insotire (deformare, modificare a temperaturii locale sau a culorii tegumentelor), privitor la coexistenta unor semne generale. Tot prin interogatoriu se precizeaza unele antecedente, in special traumatismele, ce au afectat aparatul locomotor, in special piciorul; totodata pot fi semnalate in antecedente o amigdalita acuta, o dizenterie bacilara, o uretrita, suferinte ce pot avea legatura cu boala actuala. Ex fizic:

Examinam piciorul bolnav mai intai in ortostatism, fiind atenti la eventualele tb de statica: dispozitia degetelor, axul anteroposterior, profilul arcadei interne anteroposterior. Dupa aceea efectuam o palpare atenta pt depistarea unor deformari ale gleznei, tarsului anterior sau regiunii posterioare a piciorului. In sfarsit, examinam bolnavul culcat, studiind starea partilor moi, mobilitatea diverselor articulatii ale piciorului, starea circulatiei arteriale si venoase, cautarea punctelor dureroase (fata externa sau interna a gleznei, calcaiul, tendonul lui Ahile, art metatarsofalangiene). Rgf piciorului consta mai intai in radiografierea de fata si de profil a gleznei, urmata de radiografia piciorului de fata si profil (se radiografiaza ambele picioare pentru studiul comparativ). Uneori, radiografia de profil a piciorului se face subiectului in ortostatism, pt a evidentia turtirea boltei plantare.

A. Afectarea piciorului face parte dintr-un tablou dureros poliarticular

1. Poliartrita reumatoida intereseaza deseori piciorul si glezna, bolnavul prezentand dureri

(mai ales in ortostatism) si tumefactie; afectarea celorlalte art realizeaza un tablou sugestiv pt diagnostic;

2. Poliartrita psoriazica poate determina manifestari severe la nivelul piciorului, tendinta

osteolitica remarcandu-se si in cazul acestei localizari;

3. Sd Reiter-Fiessinger-Leroy afecteaza regiunea calcaiului, talalgia fiind dintre

simptomele cele mai suparatoare;

4. Spondilita ankilopoetica determina uneori leziuni severe la nivelul piciorului,

realizand aspectul de panarterita osifianta;

5 Reumatismul postanginos streptococic atinge cu predilectie art tibiotarsiana, art mediotarsiana si calcaiul, determinand uneori sechele (picior plat si valg).

6. Guta incepe deseori la nivelul piciorului printr-o artrita metatarsofalangiana a

halucelui sau printr-o afectare a tendonului lui Ahile sau a gleznei. Criza de guta are unele caractere: debutul brusc, intensitatea marcata a durerii, predominanta sa nocturna, importanta fenomenelor inflamatorii. Aceste manifestari aparute la un bolnav de sex masculin, obez si sedentar, cu antecedente heredocolaterale de guta sau personale de litiaza urinara – sugereaza diagnosticul de guta. La acest diagnostic mai contribuie constatarea unei hiperuricemii (peste 6 mg%), ca si raspunsul favorabil

promt al manifestarilor art la colchicina (in doza de 2-3 mg/zi, ca tratament de atac si 1-

2 mg/zi, ca tratament de intretinere.

B. Piciorul dureros izolat I. Durerile intereseaza partea anterioara a piciorului 1. Durerile degetelor. Deformatiile degetelor pot determina dureri la acest nivel. Hallux valgus constituie deformarea cea mai frecventa: deviatia in afara a axei primului deget si se intalneste cu predominanta la sexul feminin, fiind favorizat de o malformatie:

metatarsus varus (deviatia inainte si inauntru a axei primului metatarsian); un rol agravant il are incaltamintea prea stramta sau prea ascutita. Prima falanga subluxandu-se in afara lasa libera extremitatea interna a capului metatarsianului I; la acest nivel se dezvolta un proces artrozic, cu aparitia de exostoze; tegumentele pot

prezenta hiperkeratoza sau higroma, ce se pot inflama sau infecta. Atat datorita artrozei, cat si leziunilor partilor moi supraiacente, zona respectiva devine deosebit de dureroasa. Hallux rigidus consta intr-o rigiditate a art metatarsofalangiene a halucelui, datorita unui proces artrozic ce limiteaza flexia dorsala a acestuia stanjenind mersul. Degetele in ciocan sunt relativ frecvent intalnite; acest aspect este realizat de hiperflexia dorsala a primei falange, cea de-a doua falanga gasindu-se in flexie plantara; sunt afectate mai des degetele II si III; la pct de frecare sau de sprijin pot apare hiperkeratoze sau higrome. 2. Durerile regiunii metatarsofalangiene sunt foarte des intalnite. Ele pot fi determinate de:

- tb. statice, ce constituie cauza cea mai frecventa a metatarsalgiilor; ele constau in

modificari ale arcadei anterioare, care poate fi turtita sau inversata, cu interesarea art metatarsofalangiana a degetelui II, care prezinta modificari de tip artrozic;

- afectiunile reumatismale inflamatorii, in special poliartrita reumatoida, ce afecteaza

frecvent art metatarsofalangiene II si III; - nevromul plantar (boala Morton), care consta in proliferarea tesutului fibros in jurul unui nerv intermetatarsian, cu dureri extrem de violente, uneori ca niste “descarcari electrice”

la acest nivel. Cauze mai rare:

- osteonecroza capului metatarsianului II sau III (boala Freiberg – Kohler);

- fractura de mers a unui metatarsian;

- sesamoidopatia;

- verucile plantare.

II. Durerile intereseaza regiunea mediotarsiana. Durerile pot fi localizate la nivelul regiunii mediotarsiene interne, pe fata dorsala a piciorului, sau pot fi localizate la nivelul boltei plantare.

a. Piciorul plat. Piciorul plat de grd I, caracterizat printr-o largire a bandei externe, ce reprezinta 2/3 din latimea piciorului (in partea mijlocie). Prin prabusirea arcului anteroposterior se realizeaza si o dezaxare a sistemului calcaneogambier, cu aparitia valgului calcanean. Piciorul plat devine dureros prin solicitare excesiva (mers prelungit, ortostatism indelungat), adaugandu-se contractura musculara si suferinte ale art astragaloscafoidiana, scafocuneeana si astragalocalcaneana.

b. Piciorul scobit. Piciorul scobit consta in accentuarea concavitatii arcului

anteroposterior intern, cu diminuarea pana la disparitie a bandei de sprijin plantar

extern. Piciorul scobit frecvent intalnit devine dureros prin suprasolicitare.

c. Sechele dupa traumatisme. Luxatia mediotarsiana sau tarsometatarsiana se complica deseori cu artroze la acest nivel insotite de dureri.

d. Tuberculoza mediotarsiana afecteaza art astragaloscafoidiana si scafocuneeana;ea se

traduce prin dureri de aspect banal, puse pe seama unui traumatism; ulterior apar

semne locale de artrita; VSH-ul este accelerat; poate fi necesara biopsia sinoviala si osoasa.

e. Reumatismul inflamator, in special PR poate avea predominant aceasta localizare.

f. AND a piciorului, poate fi posttraumatica sau idiopatica. Forma posttraumatica poate succede unui traumatism violent al piciorului sau gleznei (insotit uneori de fractura) sau unor microtraumatisme ale acelorasi regiuni. Uneori boala poate aparea fara o cauza evidenta. Durerile incep brusc si se intensifica rapid, devenind foarte severe, fiind situate la nivelul traumatismului sau in regiunea dorsala a piciorului (in formele idiopatice). Durerile sunt persistente, continui, cu intensificari determinate de mers de miscari; ele nu se calmeaza prin repaus. Cu timpul se realizeaza o redoare articulara importanta. La ex obiectiv piciorul afectat este edematiat, cald, hiperemiat si foarte dureros la presiune. Radiografia arata o osteoporoza a regiunii mediotarsiene, uneori si a regiunilor vecine, cu demineralizarea capetelor metatarsienelor si cu pastrarea intacta a interliniilor articulare. Sindromul biologic de inflamatie este absent. Tinand seama de importanta tb vasomotorii si de rolul simpaticului in producerea acestei boli,

tratamentul consta in infiltratii cu novocaina ale simpaticului lombar sau ale arteri femurale, adm de ganglioplegice si de vasodilatatoare. Mecanoterapia piciorului este necesara pentru a evita impotenta functionala determinata de redoarea si tulburarile

trofice.

g. Guta poate incepe prin dureri mediotarsiene; h. Artropatia tabetica sau diabetica sunt relativ rare.

III. Durerile gleznei si gatului piciorului.

Aceste dureri sunt determinate de:

- sechelele unor traumatisme;

- artroza tibio-peroneo-astragaliana si artroza astragalocalcaneana;

- osteomielita acuta;

- artrita tibiotarsiana acuta supurata;

- reumatismul infectios poststreptococic;

- poliartrita reumatoida sau spondilita anchilopoietica la debut;

- tuberculoza tibiotarsiana;

- algoneurodistrofia;

- osteocondrita disecanta a astragalului.

IV. Talalgiile.

Pot fi posterioare si plantare. Talalgiile posterioare pot fi determinate de:

- bursita retroachileeana;

- hipertrofia unghiului posterosuperior al calcaneului (anomalie morfologica denumita

boala Haglund) generatoare de higroma;

- traumatismele calcaiului, dintre care unele se pot insoti de rupturi ale tendonului lui Ahile;

- spondilita anchilopoietica la debut;

- guta.

Talalgiile plantare pot fi determinate de:

- traumatismele acestei regiuni;

- ortostatismul prelungit la obezi;

- diabetul;

- spondilita anchilopoietica;

- poliartrita reumatoida;

- guta;

- osteita calcaneeana tuberculoasa.

V. Durerile medioplantare.

Pot fi determinate de:

- aponevrozita plantara scleronodulara (boala Leederhose) similara bolii Dupuytren al mainii;

- piciorul scobit;

- insuficienta venoasa cronica;

- sindromul de tunel tarsian;

- poliartrita reumatoida.