Sunteți pe pagina 1din 85

Adriana Sarah Nica

Gilda Mologhianu

Honoriu Duoiu

LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI (ghid d diagno!"ic #i "ra"a$ n"%

Au"ori&

Pro' !or Dr( Adriana Sarah Nica) # ' Ca" dra R cu* rar M dical+ UMF , Carol Da-ila . /ucur #"i(

Con' r niar Dr( Gilda Mologhianu) Ca" dra R cu* rar M dical+ UMF , Carol Da-ila . /ucur #"i(

Dr( Honoriu Duoiu) $ dic *ri$ar n urolog) S*i"alul 0ud an D Urg n+ Galai(

Sntatea nu este totul, dar fr de sntate, totul este nimic Schopenhauer

Cu*rin! I( Anatomia, fiziologia i biomorfofiziologia nervului. II( Etiologia leziunilor de nervi periferici. III( Examenul local. IV( linica leziunilor de nervi periferici.

V( Examene paraclinice. VI( !iagnostic diferen"ial. VII( #ratament. VIII( Aspecte de recuperare $n leziunile de nervi periferici. 2

I1( omplica"iile bolii.

Structura nervului periferic. %ervul periferic este alctuit dintr&un mnunchi de fibre nervoase, $nvelite de teci i membrane protectoare. 'ibra nervoas reprezint elementul func"ional i este fie $n continuarea dendritei fie a axonului celulei nervoase. elula nervoas constitue pentru fibr, centrul genetic, func"ional i trofic. Ea are func"ii receptoare sau efectoare. (n citoplasma celulei se gsete organul de conductibilitate a influxului nervos&neurofibrilele care se vor continua $n fibra periferic, conferindu&i un aspect striat longitudinal. Ele sunt $ncon)urate de axoplasm, o substan" granular ce reprezint continuarea citoplasmei celulare. *a periferia fasciculului de neurofibrile longitudinale, axoplasma se condenseaz, lu$nd aspectul de membran limitant a axonului i purt+nd denumirea de axolem sau membrana ,authner. Axonul are form cilindric i un diametru de -,.&/- microni. *a microscopul electronic s&a demonstrat c axoplasma este fluid, v+scoas i granular. nveliurile fibrei Axonul poate s rm+n dezvelit pe tot parcursul sau, dar de obicei este acoperit de una sau dou teci de protec"ie0 o teac de grsime 1teaca de mielin2 i o teac membranoas 1teaca Sch3ann2, form+nd $n )urul lui un tub. (n trunchiul nervos periferic se gsesc numai axoni cu teac Sch3ann. 4rice fibr nervoas va ram+ne dezgolit pe o mic por"iune la originea ei, precum i pe o mic por"iune terminal periferic 1piele, muchi, tendoane, organe de sim"2. #eaca de mielin formeaz un tub cu perete gros, al crui lumen este ocupat de axon5 ea este format din lamele concentrice de polipeptide i lamele radiale de lipide mixte. 6olul tecii de mielin este de protec"ie i de izolare pentru ca func"ia de conductibilitate a unui axon s nu fie influen"at de axonii vecini. #eaca de mielin nu este continu, ca axonii, ci $ntrerupt din loc $n loc 1-,.&/ mm2 prin nite strangula"ii inelare sau noduri 16anvier2, alctuind astfel de&a lungul axonului segmente tubulare de mielin puse cap la cap 1internoduri2. *a nivelul acestor strangula"ii, axonul este uor micorat i dezvelit de mielin. #eaca de mielin nu este continu i omogen. Ea prezint o serie de despicturi sau inciziruri 1/-&7-2, care sunt orientate oblic, fragment+nd teaca de mielin. 8e fa"a extern a tecii de mielin se gsete aplicat o membran transparent, elastic, sub"ire&neurilema. *a mi)locul fiecrui segment interinelar, aceast membrana are pe fa"a ei intern un nucleu oval i turtit. %ucleii din mai multe segmente succesive sunt dispui totdeauna alternativ, la dreapta i la st+nga fibrei. *a nivelul nodurilor 6anvier, protoplasma celulei Sch3ann se rsfr+nge pe axon, pentru a se contopi cu axoplasma. elula Sch3ann corespunde ca origine celulelor gliale ale sistemului nervos central. #eaca de mielin este produs de celula Sch3ann, dar numai $n prezen"a axonului viu. +nd axonul este $ntrerupt, mielina se dezintegreaz $n captul periferic al nervului. ,ielina se va forma i se va depune numai pe msura ce axonul crete.

Fibrele amielinice. (n afara fibrelor nervoase mielinice descrise, $n constitu"ia nervului periferic se gsesc i fibrele amielinice. Acestea sunt dispuse $n colonii, imbrc+nd aspectul unui 9fagure de miere:. Membrele conjunctivale de susinere. (n )urul fibrei nervoase cu $nveliurile ei i $n spa"iile dintre grupele de fibre exist un "esut con)unctiv, con"in+nd fibroblati, vase sangvine i macrofage. Acest "esut se numete endonerv5 acesta se continu cu glia marginal, acolo unde rdcinile intr $n mduv. Endonervul formeaz tubercule mai dense, inglob+nd un numr mai mare de fibre nervoase 1fascicule nervoase secundare2. ;nirea unui numr de /&. fascicule secundare formeaz un fascicul nervos primar. Perinervul este inveliul exterior al unui fascicul nervos primar fiind alctuit din fibroblati mari i este strbtut de arteriore i vene. 'asciculul nervos primar $mpreun cu "esutul care&l $ncon)oar 1perinervul2 reprezint grupul func"ional al nervului periferic. %ucleii perinervului sunt mari si ovali, fr nucleoli $n stadiul matur, fiind dispui $n straturi de lamele concentrice. 8erinervul constitue o barier natural a nervului periferic $mpotriva infec"iei. (n procesul de reac"ie inflamatorie localizat a nervului, se formeaz un edem, o colec"ie de lichid edematos situat sub perinerv. (ntre fasciculele nervoase primare exist "esut con)unctiv care le solidarizeaz. <ruparea fasciculelor nervoase primare formeaz nervul periferic propriu&zis. %ervul periferic este $ncon)urat de un "esut con)unctiv, epinervul, dispus ca o membran groas de fibre longitudinale.

8r"ile componente ale nervului periferic0 =. celul corn anterior. /. ganglion spinal. 7. neuron aferent. >. neuron eferent. .. epinerv. ?. perinerv. @. endonerv. A. nod 6anvier. B. axon. =-. teac mielin. ==. termina"ie senzitiv. =/. termina"ie motorie. Neurofiziologie. %ervul periferic este constituit din mnunchiuri de axoni senzitivi, motori i vegetativi, $ncon)urate de "esut con)unctiv. 'ibrele nemielinizate au un diametru $ntre -,. i / microni iar cele mielinizate $ntre = i =. microni. 4

8oten"ialul de membran al fibrelor nervoase groase este de aproximativ &B-mC, adic poten"ialul din interiorul fibrei este cu B-mC mai negativ dec+t poten"ialul lichidului intersti"iar din afara acestuia. *a poten"ialul de membran contribuie0 poten"ialele de difuziune ale potasiului, ale sodiului i pompa %a&D. (n fibra nervoas normal, permeabilitatea pentru ionii de D este de =-- de ori mai mare dec+t cea pentru sodiu astfel c rezultatul va fi un poten"ial de membran de &A?mC. u a)utorul pompei %a&D, are loc o activitate continu de pompare a 7 ioni de %a $n afara membranei, contra a / ioni de potasiu pompa"i $n interior ceea ce are ca rezultat o cauz suplimentar de negativare interioar cu o valoare de aproximativ &>mC. Potenialul de aciune al nervului. 8oten"ialele de ac"iune reprezint varia"ii rapide ale poten"ialului de membran. 'iecare poten"ial de ac"iune $ncepe cu o trecere brusc de la un poten"ial de membran negativ la un poten"ial de membran pozitiv i se termin cu revenirea aproape tot aa de brusc la poten"ialul negativ. 'azele poten"ialului de ac"iune sunt0 & faza de repaus, ce reprezint poten"ialul membranar de repaus. & faza de depolarizare, $n care membrana devine foarte permeabil pentru ionii de %a, accept+nd ptrunderea $n axon a unui numr enorm din aceti ioni. 8oten"ialul crete rapid spre valori mai pu"in negative5 $n fibrele nervoase groase poten"ialul de membran chiar depete valoarea -, ating+nd valori pozitive la interior. & faza de depolarizare. *a c+teva zecimi de milisecunde de momentul creterii permeabilit"ii membranei pentru ionii de sodiu, canalele de sodiu $ncep sa se $nchid, $n timp ce canalele de D se deschid mai mult ca la normal, produc+ndu&se o difuziune rapid la exterior a ionilor de D care va restabili poten"ialul membranar negativ de repaus.

;n poten"ial de ac"iune tip, $nregistrat prin metoda ilustrat $n partea superioar a figurii. Propagarea potenialului de aciune. 8oten"ialul de ac"iune o dat generat va excita la r+ndul lui zonele adiacente, propag+ndu& se. (n fig. 7, $n A este redat o fibr muscular normal $n faza de repaus, iar $n E aceeai fibr care a fost excitat $n por"iunea sa mi)locie. Sge"ile indic 9circuitul local: de curent care

9curge: $ntre zona depolarizat a membranei i zonele vecine aflate $nc $n repaus. (n i ! este ilustrat explozia de poten"iale de ac"iune ce se $mprtie din punctul ini"ial. 'enomenul se reia $n noile teritorii depolarizate, ce devin pentru moment noi focare de excita"ie. (n acest mod, procesul de depolarizare se propag $n lungul $ntregii fibre nervoase.

Fig( 2 Direcia propagrii. 8oten"ialul de ac"iune se propag $n ambele sensuri, invad+nd $ntreaga fibr p+n la completa depolarizare a membranei. 8rocesul de depolarizare se va rsp+ndi pe toat suprafa"a membranei sau nu se va rsp+ndi deloc 1*egea 9totul sau nimic:2. Aspecte ale transmiterii semnalelor n trunc iurile nervoase. ;n trunchi nervos tipic este format din c+teva fibre nervoase foarte groase i mult mai multe fibre sub"iri dispuse printre cele groase. 'ibrele groase sunt mielinice iar cele sub"iri amielinice. (n fig. > se ilustreaz o fibr mielinizat.

Fig( 3 =. axon. /. teac de mielin. 7. nucleul celulei Sch3ann. >. nod 6anvier. ,iezul central al fibrei este axonul, iar membrana axonului este cea care conduce efectiv. Axonul este umplut cu un lichid intracelular numit axoplasma. (mpre)urul axonului se afl o teaca de mielin ce este $ntrerupt la intervale cuprinse $ntre = i 7 mm de ctre nodurile 6anvier. Fonii nu pot difuza semnificativ prin teaca groas de mielin a fibrelor mielinizate, dar pot traversa cu uurin" prin zona nodurilor 6anvier. 8oten"ialele de ac"iune iau natere numai la nivelul nodurilor 6anvier, fiind conduse din nod in nod 1conducere saltatorie2. onducerea saltatorie este foarte important deoarece prin salturile poten"ialelor de ac"iune $n lungul fibrei, crete semnificativ viteza de conducere a impulsului nervos prin fibrele mielinice de . p+n la .de ori fa" de fibrele amielinice i $n acelai timp conducerea saltatorie este foarte economic, conserv+nd energia axonului i permi"+nd pierderi ionice de o sut de ori mai mici dec+t $n alte condi"ii 1fig. .2. !ite"a de conducere n fibrele nervoase. Citeza de conducere $n fibrele nervoase varieaz de la -,. mGs $n fibrele amielinice cele mai sub"iri, la =-- mGs $n fibrele groase5 viteza de conducere crete direct propor"ional cu diametrul fibrei nervoase.

Fig( 4

#$citaia% modul de producere al unui potenial de aciune. 4rice factor care determin ptrunderea prin membran a unui numr suficient de ioni de sodiu poate declana procesul regenerativ al deschiderii canalelor de sodiu. Aceti factori pot fi0 & perturbri mecanice ale membranei. & influen"e chimice asupra membranei. & trecerea prin membran a curentului electric. ,odul uzual de excitare experimental al unui nerv const din aplicarea electricit"ii pe suprafa"a nervului sau muchiului cu a)utorul a doi electrozi mici, unul negativ iar cellalt pozitiv. ,embrana excitabil este stimulat la catod 1electrodul negativ2. auza este urmtoarea0 curentul negativ de sub catod va reduce volta)ul pe fa"a exterioar a membranei, apropiindu&se de volta)ul negativ de la interior5 $n acest fel gradientul de volta) transmembranar diminu, permi"+nd activarea canalelor de sodiu, ceea ce determin apari"ia poten"ialelor de ac"iune. Procese biomorfofiziologice (posttraumatice). !up lezarea nervului periferic prin sec"ionare complet, se produc $n timp importante modificri morfologice i biologice. 'ibra nervoas, $mpreun cu teaca de mielin i complexul Sch3ann, vor fi supuse procesului biologic de degenerare i regenerare, cunoscut sub denumirea de degerenescen" 3allerian, dup numele anatomistului Haller, care l&a descris $n =A./. 'enomenul biologic i aspectele lui morfologice se refer la0 & fibra nervoas, cu sau fr teaca de mielin i complexul Sch3ann, at+t $n extremitatea distal a nervului sec"ionat, c+t i $n cea proximal. & celula nervoas din cornul anterior al mduvei sau din ganglionul spinal. & termina"iile periferice ale nervului de la nivelul pielii, muchilor, tendoanelor, articula"iilor. %ervul periferic este alctuit i din membrane sau "esuturi de natur con)unctiv, care, dup traumatism, vor suferi i ele fenomene de cicatrizare5 aceste modificri se produc $n epinerv, endonerv i $n perinerv at+t $n captul proximal, c+t i $n cel distal al nervului traumatizat. Degerenescena &allerian. 'enomenele $ncep $n prima or dup lezare, cuprinz+nd $ntreaga por"iune distal a nervului sec"ionat. Excitabilitatea i conductibilitatea nervului au disprut. Se caracterizeaz prin0 tumefiere, fragmentarea axonului, scderea $n vitamina E i acetilcolin, distrugerea tecilor de mielin si modificri chimico&enzimatice. (n c+teva luni distrugerea este complet 1vezi fig. ?2.

Fig( 5

aI neuron normal 8

=. corp celular. /. nucleul neuronului. 7. zona internodal. >. nodul 6anvier. .. celula Sch3ann. ?. axonul. @. placa neuromotorie b I degenerescen" Hallerian c I demielinizare segmentar d I degenerescen" axonal A$onul se umfl i se rupe $n fragmente de diferite mrimi. Se formeaz mase granuloase, resorbite treptat, astfel $nc+t la =.&/- de zile dup producerea leziunii numai exist nici urm din ele. !ezintegrarea este mai rapid i debuteaz $n fibrele amielinice, apoi $n cele mielinizate sub"iri i $n sf+rit $n fibrele bine mielinizate. 8or"iunile adiacente nodurilor 6anvier sunt cele mai rezistente. (n teaca de mielin se observ umflarea i segmentarea mielinei $n bule mari. ,odificrile tecii de mielin se produc o dat cu dispari"ia axonului5 mielina nu poate exista dec+t $n prezen"a axonului viu. (n teaca 'c (ann se constat proliferarea nucleilor din interior. !up =.&/- de zile, fibrele nervoase nu mai sunt reprezentate dec+t prin tecile Sch3ann, ca nite tuburi, cu o mul"ime de nuclei pe fa"a lor intern. Suferin"a celulei nervoase este demonstrat dup traumatismul nervului. elula nervoas din cornul anterior al mduvei&pentru fibrele efectoare sau din ganglionul spinal&pentru fibrele senzitive, devine mai rotund, o parte din prelungiri dispar, granula"iile %issl se dezintegreaz, la fel cromatina, iar nucleul este deviat spre periferie. ,odificrile fibrei terminale. Ac"iunea trofic a celulei nervoase se $ntinde dincolo de ultimile ramifica"ii ale fibrei nervoase i anume $n "esuturile denervate0 pielea, "esutul celular subcutanat, unghiile, vasele sangvine, glandele sudoripare, muchii, tendoanele, articula"iile. Aceste modificri sunt evidente dup 7 luni de la lezare, iar dup =A luni sunt ireversibile, chiar dac nervul a fost suturat $n condi"ii favorabile. (n muchiul denervat, plcile motorii sunt supuse unei degenerescen"e progresive, care poate fi complet $n decurs de ? luni dup lezare. Fmediat dup lezarea nervului i $n faza degenerrii captului periferic se constat $n muchi o proliferare a nucleilor sarcolemici i alungirea fibrei musculare. ,uchiul descrete $n volum, fibrele musculare dispar, fiind inlocuite de un "esut fibros. #otui un mare numr de fibre musculare $i pstreaz poten"ialul func"ional i atrofia muscular progresiv poate fi oprit prin folosirea electrostimulrilor i a mecanotarapiei. ,odificrile musculare se $nso"esc de modificri ale tendoanelor i articula"iilor. ). Degenerescea retrograd. 4 dat cu degenerescen"a Hallerian a por"iunii distale, au loc fenomene degenerative i $n por"iunea central 1proximal2 a fibrei nervoase. !egenerescen"a por"iunii centrale este mai redus i se $ntinde numai pe o mic distan" 1=&/ cm deasupra punctului de sec"ionare2, p+n la primul nod 6anvier. *. +egenerarea. Simultan cu procesele descrise mai sus , celulele Sch3ann din captul periferic se $mbog"esc $n protoplasm, nucleii se $nmul"esc i se aaz $n r+nduri. Acest fenomen arat $ntotdeauna $nceperea procesului de regenerare. elulele nervoase nu se divid, refacerea baz+ndu&se pe abilitatea neuronilor de a reinerva zonele lezate. *a aproximativ 7 sptm+ni post&axotomie apare regenerarea axonal cu apari"ia mugurilor de reinervare5 aceti muguri pot invada teaca de mielin distal sau se rsp+ndesc $n )ur. (nmugurirea spre teaca distal goal este aleatorie5 c+nd aceasta se produce, muchiul i zona sensibil original vor fi reinervate.

(n procesul de regenerare, capetele central i periferic ale nervului sec"ionat au un rol specific. #uburile de celule Sch3ann din trunchiul periferic degenerat au un diametru fix i tipic pentru fibrele care cresc prin ele, astfel $nc+t, dac o fibr motorie va ptrunde $n tubul unei fibre senzitive sau simpatice, regenerarea 1dac nu este imposibil2, va fi foarte $nt+rziat i recuperarea func"ionala va fi incomplet. 6einervarea nervilor periferici cu ! ciun co$*l "+ se produce $n >-J din ;, corect, restul realiz+ndu&se spre al"i muchi din zon dec+t cei inerva"i de nervul respectiv. a urmare o comand voluntar de activare a polului neuronal motor nu mai conduce la o ac"iune selectiv pentru anumi"i muchi, ci excita"ia se adreseaz i altor grupe musculare, rezult+nd deficitul sever de coordonare al micrilor fine, precise. a aspect senzitiv, excita"ia se simte, dar este plasat $n alte zone dec+t locul pe piele unde a fost executat. Se instaleaz o proast coordonare dei exist destul for" pentru micare. (n l 6iun a *arial+ de nerv, reinervarea se face pornindu&se de la ;, restante care dau muguri colaterali pentru reinervarea fibrelor musculare denervate. Fntensitatea acestei $nmuguriri este propor"ional cu numrul fibrelor musculare denervate. ;, indemn din nervul lezionat 1par"ial2 $i va mri p+n la de . ori dimensiunile 1<ordon, Kang, Stein, =BB72. (nmugurirea colateral poate suplini p+n la A-J din axonii distrui. 6efacerea neuromuscular se realizeaz prin0 & creterea raportului de inerva"ie. & creterea suprafe"ei medii de sec"iune a fibrelor musculare. & creterea tensiunii specifice. Citeza de regenerare este $n func"ie de nervul lezat0 medianul are o regenerare de /&>,. mmGzi, cubitalul de =,. mm, iar radialul de >&. mmGzi, viteza fiind mai mare $n axonotmesis dec+t $n neurotmesis. hiar dac reinervarea va fi bun mul"i bolnavi rm+n cu o sensibilitate discriminatorie afectat, deoarece densitatea inerva"iei este sczut fa" de normal. 6egenerarea este semnalat $n primul r+nd de reapari"ia sesibilit"ii 1la in"eptur i presiune profund apoi la cea tactil2, sudora"ie etc. 6eluarea activit"ii musculare este anun"t E,< $nainte de sesizarea contrac"iilor voluntare, testingul muscular $nregistr+nd treceri succesive de la for"a - la =, /, 7. ;n muchi denervat se atrofieaz, de aceea regenerarea nervului trebuie facut $ntr&o anumit perioad de timp. Atrofia ram+ne cu poten"ial de reversibilitate $n intervalul de =/&=> luni. 8laca motorie a muchiului persist =@ luni. Este recomandat ca reinervarea s se produc sub 7&> luni de la momentul leziunii. 6ec+tigarea func"iei motorii va fi mai sigur i mai bun la muchii proximali fa" de cei distali. Anatomia sistemului nervos periferic. %ervii spinali, $n numar de 7= perechi, iau natere din mduva spinrii repartiza"i astfel0 A cervicali, =/ toracali, . lombari, . sacrali i unul coccigian5 ei constituie elementele nervoase ale pere"ilor trunchiului i membrelor. (n nervul periferic mixt se pot deosebi0 & axonii neuronilor motori periferici din cornul anterior, care trec $n rdcina anterioar i prin nervul periferic a)ung la muchii scheletici, form+nd fibrele motorii5 & dendritele neuronilor din ganglionii spinali, form+nd fibrele senzitive i care aduc toate impulsurile aferente de la periferie la mduva spinrii5 & fibre vegetative simpatice 1provenind din segmentele toracice i lombare i distribuite viscerelor, vaselor, glandelor2 i parasimpatice 1provenind din segmentele sacrate i distribuite viscerelor pelvine i abdominale inferioare2. %ervul spinal, format din unirea rdcinii anterioare cu cea posterioar i din ramurile comunicante cenuii, se $mparte, dincolo de gaura de con)ugare, $ntr&un trunchi posterior, un trunchi anterior i o mic ramur meningee recurent. 10

#runchiul posterior inerveaz pielea i muchii regiunii cefei i por"iunii posterioare a trunchiului5 ramurile sale mediale sunt $n special senzitive iar cele laterale predomiant motorii. #runchiul anterior este $n general mai gros dec+t cel posterior5 trunchiurile anterioare formeaz plexurile cervicale, brahial, lombar i sacrat,inerv+nd regiunile antero&laterale ale gatului i membrelor5 $n regiunea toracal trunchiul anterior rm+ne segmental, d+nd o ramur lateral, senzitiv, i una anterioar, senzitivomotorie.

=. ramura lateral. /. ramura medial. 7. ganglionul spinal. >. rdcina posterioar. .. cornul posterior. ?. cornul anterior. @. rdcina anterioar. A. ramur meningeala recurent. B. ramuri comunicante. =-. ramur anterioar. ==. trunchiul anterior. =/. trunchiul posterior.

=. ramura comunicant alb. /. ganglionul spinal. radacina ant. ?. ramura comunicant cenuie.

7.radacina post.

>. cornul lateral.

..

Plexul brahial. 8lexul brahial este format de rdcinile cervicale >, ., ?, @ i A i de prima rdcin toracal. Aceste rdcini se reunesc i formeaz trei trunchiuri primare 1superior, median i inferior2. 11

#runchiul superior este format din fibrele rdcinilor >, . si ?, trunchiul mi)lociu de rdcina @ cervical, iar trunchiul inferior de rdcinile a A&a cervical i prima toracal. #runchiurile primare strbat fosa supraclavicular i $nainte de a o prsi fiecare dintre ele se divide $n dou ramuri 1 anterior i posterior2, care ies din fos $ntre treimea medie a claviculei i prima coast. *a nivelul marginii laterale a acesteia , se formeaz, prin unirea trunchiurilor, 7 fascicule 1lateral, medial i posterior2, din care se desprind mai multe ramuri ce reprezint partea final a plexului. 'asciculul lateral d natere nervului musculocutanat, pectoral lateral i ramurii laterale a nervului median. 'asciculul medial d natere nervului brahial cutanat intern, nervului cubital, pectoral medial, i ramurii mediale a nervului median. 'asciculul posterior formeaz nervul radial, subscapular i nervul circumflex. %ervul median este deci format din fibre provenind de la rdcinile .&#=, nervul musculocutanat din ?& @, nervul radial din .&#=, nervul circumflex din . i @, iar nervul cubital ca i nervul brahial cutanat intern din A&#= 1vezi fig. B2.

Fig( 7 Pl 8ul 9rahial N r-ul circu$'l 8( Este un nerv mixt. a nerv motor, inerveaza deltoidul, iar ca nerv senzitiv tegumentul fe"ei externe a umrului i treimea superioar a bra"ului. N r-ul $u!culocu"ana"(

12

6amurile nervului musculocutanat provin din fasciculul lateral al plexului brahial cu fibre din rdcina cervical . i ?. Fnerveaz motor muchiul biceps, muchiul coracobrahial i muchiul brahial anterior, muchi care fac flexia antebra"ului pe bra", supina"ia antebra"ului, abduc"ia i proiec"ia $nainte a bra"ului, iar senzitiv regiunea antero&extern i postero&extern a antebra"ului.

N r-ii circu$'l 8 #i $u!culocu"an& =. n circumflex /. n radial 7. m rotund mare deltoid .. ramuri cutanate ?. m coracobrahial @. n musculocutanat A. m biceps brahial anterior =-. ramuri cutanate ale antebra"ului

>. m B. m

N r-ul $ dian( ,edianul coboar de&a lungul marginii interne a bra"ului, apoi pe fa"a sa anterioar, alturi de artera humeral, a)ung+nd la plica cotului $n an"ul bicipital intern. 8e fa"a anterioar a antebra"ului coboar sub flexorul superficial al degetelor, ptrunz+nd $n m+n pe sub ligamentul anterior al carpului. ,edianul inerveaz urmtorii muchi0 rotundul i ptratul pronator 1prona"ia antebra"ului2, marele palmar 1flexia pumnului2, cei / lumbricali externi 1ce particip la flexia $n art. metacarpofalangiene2, flexorul superficial comun al degetelor 1flexia celei de&a /&a falange pe prima2, flexorul profund comun 1degetele / i 7&flexia falangei terminale pe cea de&a /&a falang2, lungul flexor al policelui i capul extern al scurtului flexor 1flexia art. metacarpofalangian i interfalangian a policelui2, scurtul abductor al policelui 1abduc"ia policelui2, opozantul policelui 1micarea de opozi"ie a policelui2. !eci medianul este nervul flexiei m+inii, prona"iei i opozi"iei policelui. ,edianul asigur inerva"ia senzitiv pentru0 teritoriul palmar al degetelor / i 7, par"ial la police, iar dorsal la v+rfurile degetelor / i 7. %ervul median conduce un mare numr de fibre vegetative. 13

N r-ul $ dian& =. n median /. m pronator rotund 7. m palmari >. m flexor superficial al degetelor .. m flexor lung al policelui ?. m abductor scurt al policelui @. m opozant al policelui A. m flexor scurt superficial al policelui B. m lumbricali =-. m flexor profund al degetelor ==. m pronator ptrat =/. anastomoza cu n cubital N r-ul radial( %ervul radial are raporturi anatomice cu capul humeral 1 $n axil2, cu fa"a posterioar a acestuia 1$n treimea superioar2 apoi cu cea antero&extern 1$n treimea inferioar2. *a antebra", intr $n raport cu capul i g+tul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiai os. 6adialul este nervul motor pentru extensorii cotului 1triceps, anconeu2, par"ial pentru supinatorii antebra"ului 1scurtul supinator2, pentru extensorii pumnului 1primul i al /&lea radial i cubitalul posterior2, pentru extensorii metacarpofalangieni 1extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetelui mic2, extensorii policelui 1scurtul i lungul extensor al policelui2 i lungul abductor al policelui. a nerv senzitiv, radialul inerveaz tegumentul fe"ei posterioare a bra"ului, antebra"ului i m+inii & zona ce se interfereaz din punct de vedere al sensibilit"ii cu circumflexul, brahialul cutanat, musculocutanatul i cubitalul. %umai o por"iune cutanat 1$n tabachera anatomic2 este inervat exclusiv de radial. 6adialul con"ine pu"ine fibre vegetative. 14

N r-ul radial& =. n circumflex /. n radial 7, >. m triceps .. an"ul de torsiune ?. m lung supinator @. m anconeu A. m radiali B. m extensor comun al degetelor =-. m extensor al auricularului ==. m cubital posterior =/. m scurt supinator =7. m abductor lung al policelui =>. m extensor scurt al policelui =.. m extensor lung al policelui =?. m extensor al arttorului =@. ramuri cutanate N r-ul cu9i"al( ubitalul se desprinde din plex i coboar ca nerv independent pe fa"a intern a bra"ului, profund. Strbate septul intermuscular i apare la nivelul cotului, $n an"ul epitrohleoolecranian. *a antebra", alturi de artera cubital, coboar tot pe fa"a intern, strbate canalul carpian i a)unge la m+n. ubitalul d ramuri pentru inervarea muchilor antebra"ului i m+inii, nu i pentru cei ai bra"ului. El inerveaz0 cubitalul anterior 1flexor al pumnului2, cei / lumbricali interni, interosoii dorsali i interosoii palmari 1flexori ai articula"iilor metacarpofalangiene2, flexorul profund al degetelor 1flexor al falangelor distale ale degetelor > i .2, interosoii dorsali i scurtul abductor al degetului mic 1realizeaz abduc"ia degetelor2, interosoii palmari 1adduc"ia degetelor2, adductorul oblic i adductorul transvers al policelui 1ce fac adduc"ia policelui2 i opozantul degetelui mic 1ce face micarea de apropiere $ntre pulpele falangelor terminale ale degetelor = i .2. ubitalul este nervul care comand micrile fine ale m+inii. 15

a nerv senzitiv, cubitalul inerveaz0 fa"a palmara i dorsala a degetului mic, marginea cubital a m+inii i degetul inelar. ubitalul con"ine i fibre vegetative.

N r-ul cu9i"al& =. n cubital /. m cubital anterior 7. m flexor profund al degetelor Plexul lombosacrat. 8or"iunea superioar a plexului lombosacrat, denumit ple$ lombar este compus din rdcinile lombare =, /, 7 i o parte din >. 'iecare rdcin se divide $n / ramuri 1superioar i inferioar2. 6amul inferior al lui *> face legatura cu plexul sacrat, iar ramul superior al lui *= se leag de #=/. !in ramurile plexului lombar se desprind nervi care inerveaz )umtatea inferioar a corpului. 8rincipalii nervi ai plexului lombar sunt nervul obturator i nervul crural 1femuralul2.

16

Pl 8ul lo$9o!acra"

N r-ul o9"ura"or( Are originea $n rdcinile lombare /, 7, >. #rece pe marginea median a psoasului av+nd raport cu uterul i strbate canalul obturator. *a coaps coboar pe fa"a intern. Fnerveaz motor muchii0 obturatorul extern 1rotator extern al coapsei2, cei 7 adductori, pectineul i dreptul intern 1to"i adductori ai coapsei2. 'ibrele senzitive ale obturatorului se distribuie la articula"ia oldului i genunchiului, la tegumentele fe"ei interne a coapsei, genunchiului i gambei. N r-ul ' $uro:cu"ana"( %ervul femuro&cutanat are originea $n rdcinile lombare / i 7. El inerveaz pielea pr"ii externe a coapsei. 4 ramur a nervului trece prin fascia lata, sub ligamentul inghinal i nervul poate s se $ntind p+n la originea muchiului sartorius5 din acest motiv este supus la diferite tipuri de compresiuni. El iese din fascia iliaca la nivelul spinei iliace antero&superioare. 6amura posterioar trece oblic $napoi prin fascia lata i inerveaz pielea la nivelul pr"ii superioare i externe a feselor. N r-ul crural( Are origine tot $n rdcinile lombare /, 7, >. #raverseaz an"ul dintre muchiul psoas i iliac, d colaterale pentru aceti muchi, apoi trece pe sub arcada crural flanc+nd lateral artera femural. *a acest nivel se $mparte $n cele > ramuri terminale0 nervul musculocutanat extern 1pentru croitor i ramuri perforante cutanate senzitive2, nervul musculocutanat intern 1pentru pectineu i adductorul mi)lociu, ca i ramuri senzitive cutanate pentru fa"a interna a coapsei2, nervul cvadriceps 1pentru dreptul anterior, vastul intern i extern, cruralul2 i nervul safen intern 1ce con"ine doar fibre senzitive pentru fa"a medial a gambei i piciorului2. ruralul este nervul comenzii flexiei coapsei pe bazin 1psoasiliacul2 i al extensiei gambei 1cvadricepsul2. 17

Ple$ul sacrat reprezint partea inferioar a plexului lombosacrat5 este compus din rdcinile lombar ., sacrate = i / i cea mai mare parte din rdcinile *> i S7. 6amul inferior al rdcinii *>, unit cu rdcina *., formeaz trunchiul lombosacrat, elementul de legatur $ntre plexul lombar i cel sacrat. 'iecare rdcin a plexului se divide $ntr&o ramur anterioar i una posterioar. 6amurile anterioare, dup ce dau c+teva colaterale, se unesc form+nd nervul tibial, $n timp ce ramurile posterioare vor constitui nervul peroneu comun, ambii form+nd trunchiul unic al nervului sciatic, ce iese din bazin prin marea scobitura sciatic. olateralele provenite din ramurile anterioare se distribuie muchilor0 ptratul femural, gemeni, obturatorul intern. olateralele provenite din ramurile posteriare se distribuie muchilor fesieri i piriformului. olateralele cu origine mixt 1ramuri posterioare i anterioare2, formeaz nervul cutanat femural posterior. Fschiogambierii sunt inerva"i dintr&un ram nervos special, desprins din nervul tibial. audal, plexul sacrat d ramuri comunicante 1din rdcinile sacrate / i 72 pentru formarea plexului ruinos i coccigian, la care particip i rdcinile sacrate 7 si >. ;runchiul unic !cia"ic) format din nervul peroneu comun 1sciaticul popliteu extern2 i nervul tibial 1sciaticul popliteu intern2, prsete bazinul prin marea scobitur sciatic sub muchiul piriform, strbate defileul dintre marele trohanter i tuberozitatea ischiadic i apoi coboar pe fa"a posterioar a coapsei spre spa"iul popliteu. !easupra fosei poplitee 1la niveluri variabile2, cei / nervi se despart din nou.

18

;runchiul n r-ului !cia"ic& =. m semitendinos /. m semimembranos sciatic popliteu intern .. n sciatic popliteu extern

7, ?. m biceps

>. n

Scia"icul *o*li" u 8" rn (n r-ul * ron u co$un%) dup ce se desprinde din trunchiul comun, ocolete posterior platoul tibial extern i capul peroneului, cobor+nd $n an"ul peroneal $ntre os i muchiul peronier pe fa"a anterolateral a gambei. (n treimea superioar a gambei , dup ce d un ram pentru inervarea art. genunchiului, se $mparte $n cele / ramuri terminale0 & nervul musculocutanat, care inerveaz scurtul i lungul peronier 1care fac eversia piciorului, plec+ndu&se de la flexia plantar2, iar senzitiv teritoriul cutanat al dorsului piciorului i par"ial al halucelui i degetelor, ca i fa"a antero&extern a gambei. & nervul tibial anterior, care inerveaz gambierul anterior 1care efectueaz flexia dorsal i inversia piciorului2, extensorul comun al degetelor, pediosul i extensorul propriu al halucelui 1extensia $n articula"iile metatarsofalangiene i interfalangiene2, iar senzitiv inerveaz articula"ia gleznei i tegumentul supraiacent, ca i primele / degete. Sciaticul popliteu extern con"ine pu"ine fibre vegetative.

19

N r-ul !cia"ic *o*li" u 8" rn& =. n sciatic /. n sciatic popliteu extern 7. ramura recurent >. n tibial anterior .. n musculocutan ?. m tibial anterior @. m extensor lung al degetelor A. m extensor propriu al halucelui B. m pedios =-. m peronier lung ==. m peronier scurt =/. n cutanat peronier Scia"icul *o*li" u in" rn (n r-ul "i9ial *o!" rior%) coboar posterior de&a lungul gambei p+n la glezn, d+nd colaterale pentru musculatura posterioar sau profund a gambei. *a nivelul gleznei, se desface $n cele / ramuri terminale, nervii plantari intern 1medial2 i extern 1lateral2. Fnerveaz urmtorii muchi0 solear i gemeni 1flexia plantar2, gambierul posterior 1inversia piciorului pornit din flexie plantar2, lungul flexor comun al degetelor i lungul flexor al halucelui 1pentru flexia interfalangian a degetelor2. ele / ramuri terminale se distribuie la muchii intrinseci ai piciorului, astfel0 plantarul intern la scurtul flexor al halucelui i la lumbricalul =, plantarul extern la ceilal"i lumbricali. #o"i aceti muchi execut flexia $n articula"iile metatarsofalangiene. Abduc"ia halucelui se realizeaz prin interosoii dorsali, scurtul abductor al halucelui 1inervat de plantarul extern2 i abductorul halucelui 1inervat de plantarul intern2. Adduc"ia degetelor i halucelui este asigurat prin inerva"ia nervului plantar extern pentru interosoii plantari i adductorul halucelui.

20

N r-ul !cia"ic *o*li" u in" rn& =. n sciatic /. n sciatic popliteu extern 7. n sciatic popliteu intern >. m gastrocnemian .. m popliteu ?. m plantar @. m solear A. m tibial posterior B. m flexor lung al degetelor =-. m flexor lung al halucelui ==. n sural Coada d cal( ,duva spinrii se termin la nivelul vertebrelor lombare *=, */. 6dcinile nervoase care prsesc mduva spinrii ies din canalul medular la nivelul gurilor radiculare corespunztoare mai )os. 6dcinile nervoase situate sub nivelul vertebrei a /&a lombar ce coboar prin canalul medular p+n la nivelul de emergen" schi"eaz o coad de cal. oada de cal e format din rdcinile lombosacrate */&S.. ; ri"oriul $o"or& musculatura membrelor inferioare i sfincterul extern striat al anusului i vezicii urinare. ; ri"oriul ! n6i"i-& perineu, organe genitale externe. ; ri"oriul - g "a"i-& vezica urinar, rect, organe genitale.

21

Particulariti n etiologia leziunilor e nervi periferici (mononeuropatii). Suferin"ele nervilor periferici, au ca factori etiologici0 ::: "rau$a"i!$ul ce ac"ioneaz asupra nervilor periferici direct produc+nd sec"iune, ruptur, compresiune prin fragment osos sau strivire i indirect prin trac"iune. Agen"ii traumatici sunt mecanici, termici, chimici sau ischemizan"i. !up Seddon leziunile traumatice sunt $mpr"ite $n categorii0 neurotmesis 1nervul complet sec"ionat2, axonotmesis 1fibra nervoas lezat2 i neuropraxia 1numai teaca de mielin lezat, forma cea mai benign de leziune din care nervul $i revine spontan2. Sundeland a extins clasificarea la . grade ale in)uriei de nerv0 & gradul F 1neuropraxia2 implic o blocare temporar a conducerii cu demielinizarea nervului la locul in)uriei. Are loc o $ntrerupere a conducerii nervoase fr afectarea anatomic a componentelor nervului. Cindecarea spontan este regula5 degenerescen"a Halerian nu apare. & gradul FF 1axonotmesis2 este rezultatul unui traumatism sau compresie mai severe 5 cauzeaz degenerescen"a Hallerian distal de nivelul in)uriei 1cci tecile endoneurium i teaca Sch3ann i&au men"inut continuitatea2, iar proximal degenerescen"a axonal, cel pu"in p+n la urmtorul nod 6anvier. Endonervul rm+ne intact iar regenerarea este complet cu reinervarea fibrelor musculare originale. & gradul FFF descrie o in)urie mai sever dec+t gradul FF. (n acest caz endonervul nu rm+ne intact iar regenerarea poate s fie cu reinervarea altor fibre musculare dec+t cele originale. & gradul FC se caracterizeaz prin leziunea at+t a endonervului c+t i a perinervului5 necesit tratament chirurgical pentru a restabili continuitatea nervului. & gradul C 1neurotmesis2 reprezint sec"iunea complet a nervului, fr s existe vreo ans de vindecare spontan, degerenescen"a retrograd i Halleriana fiind regula. Gradul in<uri i I (N uro*ra8ia% II (A8ono"$ !i!% III IV V (N uro"$ !i!% Mi lin+ LG& L L L L A8on L L L L Endon rL L L P rin rE*in r-

L L

ontuzia $n zona lateral a treimii mi)locii a humerusului intereseaz deseori radialul. (n zona cotului, contuzia poate provoca pareza cubitalului, iar $n zona genunchiului fa"a latero&extern, nervul peroneu este expus loviturilor directe. ontuzia nu produce niciodat neurotmezisM ompresia radialului se produce $ntre triceps i humerus la arunctorul de disc sau $n timpul somnului, c+nd bra"ul at+rn la marginea patului. ubitalul poate fi presat $n zona cotului $n timpul somnului sau la masa de scris, iar ramul su palmar profund este comprimat $n eminen"a hipotenar la unii muncitori care manipuleaz p+rghii, picamrul sau la gravori, giuvaergii care "in sculele $n palm i exercit o presiune intens cu ea5 de asemenea mersul prelungit pe biciclet poate comprima ramul profund al cubitalului. 8eroneul este comprimat la muncitorii care lucreaz $n pozi"ia 9pe vine:. *a bolnavii imobiliza"i la pat exist posibilitatea apari"iei aa&numitelor 9paralizii prin presiunea patului: 1sciaticul, peroneul, cubitalul2. Fntensitatea compresiei i durata sunt factori de care depinde afectarea nervului. 'ibrele nervoase groase, aferente sunt mai vulnerabile dec+t cele sub"iri, eferente. (n patologia leziunii nervilor compresa"i intr i factorul vascular0 ischemia nervului prin comprimarea vasa nervorum, prin compresia nervului i prin comprimarea arterelor segmentelor respective. 22

'racturile i luxa"iile produc cele mai severe leziuni ale nervului0 & fracturile claviculei i treimii superioare a humerusului sau luxa"iile umrului produc traumatisme plexului brahial. & fractura $n )umtatea inferioara a humerusului poate leza nervul median. & cubitalul poate fi afectat de fracturile humerale indiferent de sediu, mai ales $n fracturile cotului i cubitusului. & fractura )umt"ii superioare a humerusului se $nso"ete uneori de paralizia radialului. & fractura antebra"ului poate leza medianul si cubitalul. & fracturile platoului tibial extern, a capului proximal al peroneului pot leza nervul peroneu. & fractura capului femural poate leza sciaticul. & fracturile de pelvis, old pot afecta plexul sacrat, nervul sciatic i femuralul. #raumatismele uneori minore ale coloanei vertebrale pot produce compresiuni radiculare. <urile intervertebrale la nivelul vertebrelor lombare > i . sunt relativ mici i pot s comprime rdcinile respective, produc+nd dureri $n domeniul nervului sciatic. ,e"iuni de nervi periferici instalate tardiv dup traumatism. #raumatismele repetate ale condilului humeral duc la reac"ii periostale, mrirea de volum a condilului intern cu deformarea $n valg a cotului. %ervul cubital este trac"ionat i treptat se instaleaz un deficit senzitivo&motor. Similar afectrii cubitalului prin devia"ia cotului poate aprea afectarea nervului peronier $n devia"ia genunchiului, $n leziunea platoului tibial extern i a capului peroneului. ::: "u$oril *ri$i"i- al n r-ilor * ri' rici benigne 1fibromul, neurinomul, neurofibromul generalizat 6ecNlinghausen2 i maligne 1sarcomul i neuroepiteliomul2 ce produc semne tardive senzitive i motorii. !urerile resim"ite de bolnav sunt rare i apar c+nd volumul tumorii a atins dimensiuni importante. %ervii median, cubital i radial pot fi afecta"i $n neurofibromatoz, $n sarcoame i mai rar $n limfoblastoame. ::: "u$oril ! cundar ) ce invadeaz din vecinatate i prind $n calea lor filete i trunchiuri nervoase produc+nd dureri locale i dureri iradiate la distan". ,etastazele $n nervi sunt extrem de rare. 8lexul lombosacrat poate fi lezat $n tumori ale uterului, ale vezicii urinare. ::: carcinoa$ l ) ce produc neuropatii 1$n cadrul paraneoplaziilor2. ::: radiaiil Ro n"g n $n doze mari, folosite pentru tratamentul neoplasmelor regionale ce produc $n nervii teritoriali demielinizri cu consecin"e senzitivo&motorii $n segmentul respectiv. ::: n uro*a"ii ia"rog n care se produc din mai multe cauze0 & utilizarea de droguri neurotoxice ca hidrazida, cloramfenicolul, citostatice, sulfamide 1acestea determin la nivelul nervilor periferici leziuni degenerative $n axul cilindric i $n teaca de mielin2. & utilizarea de gipsuri, banda)e, garouri, manete str+nse ce produc compresii 1$n treimea superioar a bra"ului pentru radial, cot pentru cubital, pumn pentru median i cubital, treimea superioar a gambei pentru peroneu2. & nesupravegherea unor pozi"ii ale membrelor pacien"ilor $n timpul anesteziei pe masa de opera"ie 1pareze ulnare2 sau $n pat a comatoilor. & in)ec"iile $n bra" 1radialul2, $n fes 1sciaticul2 pot, direct sau prin drogurile introduse, leza nervii respectivi5 paralizia de plex brahial uni sau bilateral poate apare dup in)ec"ia de antitoxin tetanic. #ratamentul antirabic poate provoca mononevrite dar de cele mai multe ori produce radiculite. & $n timpul manevrelor de reducere a luxa"iilor 1umr, old25 paralizii postoperatorii de plex brahial se pot vedea dup opera"ii de toracoplastie, de cancer mamar, care cer o abduc"ie mare a bra"ului. & $n timpul asistrii naterilor 1paraliziile obstetricale2. ::: dia9 "ul= peste A-J din diabetici prezint neuropatii 1unele sunt latente i sunt descoperite doar E,<2, prin modificri aterosclerotice ale vaselor nervilor periferici, deficien"e vitaminice sau tulburri ale metabolismului hidrocarbona"ilor, cu produi intermediari nocivi pentru nervii periferici. 23

::: cau6 -a!cular ale unor mononevrite 1 pot fi tromboze ale vaselor2, de exemplu tromboza arterei subclavie care se poate $nso"i de o monoplegie brahial, cu edem al bra"ului. S&a descris o nevralgie sciatic prin ruptura unei arteriole sau a unei vene i hemoragie interfascicular consecutiv. 8eriarterita nodoas, tromboangeita obliterant, embolia, pot produce prin mecanisme vasculare mononevrite. *eziuni ale nervilor periferici se pot $nt+lni $n hemofilie, produse prin compresiune printr&o hemoragie intramuscular adiacent 1relativ frecvent fiind atingerea nervului femural2. (n leucemii se produc mononevrite multiple, nu numai prin hemoragii perinervoase, ci i prin edem intersti"ial, infiltra"ii leucemice i indirect prin hipoxemie i fenomene caren"iale secundare. !xamenul local. "ilanul clinico#funcional n leziunile e nervi periferici const n$ =. Examinarea complet a membrului 1membrelor2. /. ompararea membrelor $ntre ele. 7. Abordarea sistematic i ordonat, de la partea proximal ctre cea distal a membrului. >. Evaluarea i testarea muchilor individuali. .. Aten"ia sporit la micrile trucate care pot fi $neltoareM Se vor nota0 ,a inspecie& $nl"imea, greutatea pacientului, ce aduc precizri mai ales pentru ortostatismul i mersul celor cu sechele la membrele inferioare. & pozi"ia segmentului afectat, ca de exemplu 9gheara cubital: pentru paralizia cubitalului, 9m+na $n g+t de lebd: din paralizia radialului. & troficitatea pielii i a fanerelor0 $n paralizia nervilor periferici apar tulburri trofice. & edemul segmentului afectat. ,a palpare& uscciunea pielii 1tulburri trofice2. & modificri de consisten" ale "esuturilor moi 1hipotonia muscular2. & se va urmri continuitatea liniei osoase. .estingul articular. #estingul articular reprezint msurarea unghiurilor de micare articular. u a)utorul goniometrului se msoar amplitudinea micrilor pasive i active $n articula"iile afectate. Amplitudinea micrii reprezint unghiul descris de segmentul de membru din pozi"ia zero 1pozi"ia de start2 p+n la pozi"ia maxim permis de leziunea de nerv periferic. .estingul muscular. #estingul muscular se bazeaz pe o anumit tehnic 1pozi"ionarea pacientului, prizele examinatorului25 scderea for"ei musculare normale poate fi de cauz neurogen sau miogen 1atrofii de imobilizare2, $ns indiferent de cauz testarea este aceeai, not+ndu&se cele . trepte ale for"ei musculare0 - I lipsa oricrei contrac"ii musculare. 24

= I se simte la palpare micarea tendonului muchiului. / I contrac"ia muscular poate mobiliza segmentul pe toat amplitudinea de micare, dar fr gravita"ie. 7 I micarea poate fi executat complet $mpotriva gravita"iei. > I for"a de contrac"ie a muchiului poate $nvinge nu numai gravita"ia ci i o rezisten" moderat din partea examinatorului. .I for"a muscular normal. 'tatica i mersul. Se aprecieaz at+t statica bipodal c+t i cea unipodal. Se noteaz0 flexumul, recurvatumul, valgul, varul articular, for"a musculoligamentar de sus"inere, spri)inul plantar 5 se observ prezen"a eventualelor paralizii 1sciatic popliteu extern, intern2, a tipului i gradului de chioptare. Abilitatea. (n cazul $n care este pierdut, abilitatea constitue obiectivul principal al recuperrii medicale. 8rehensiunea global L pensele 1ce reprezint micrile principale ale m+inii2 alturi de abilitate reprezint condi"ia obligatorie pentru o m+n func"ional. #estarea se face cer+nd pacientului s execute o serie de ac"iuni obinuite ca $ncheiatul, descheiatul unui nasture, scrisul, desfcutul unui nod. !xamenul neurologic la un pacient cu leziune e nervi periferici. Se va face un examen amnun"it al motilit"ii, sensibilit"ii, troficit"ii. *eziunea nervilor periferici afecteaz sistemul motor efector, motilitatea voluntar nu se va mai face la parametrii normali, produc+ndu&se pareza sau paralizia. 8entru aprecierea parezei se are $n vedere 7 parametri0 amplitudinea, viteza i for"a micrii voluntare precum i probele de parez. 8entru amplitudine i for"a micrii se folosesc testingul articular i muscular. Astfel0 & amplitudine incomplet, viteza mult redus, for" muscular zero I parez mare 1dependen" social2. & amplitudine normal, viteza i for"a sczut I parez moderat. & deficit eviden"iat numai la efort I parez uoar. Probele de pare" sunt& la membrele superioare0 proba bra"elor $ntinse $n fa" la B-O cu m+na $n supina"ie5 de partea parazei cade mai repede bra"ul, m+na sau numai degetele. & la membrele inferioare0 proba ,ingazzini, cu pacientul $n decubit dorsal i cu membrele inferioare ridicate i flectate din genunchi la B-O5 membrul paretic cade mai repede. & proba Casilescu0 bolnavul $n decubit dorsal va fi pus s flecteze ambele membre inferioare5 membrul paretic rm+ne $n urm. & proba EarrP0 pacientul $n decubit ventral "in+nd gambele flectate pe coapse $n unghi obtuz5 gamba de partea parezei cade prima 1$n leziunea periferic gamba cade continuu deoarece nu exist sensibilitate proproceptiv2. & testul 8itres0 imposibilitatea de a ridica clc+iul c+nd v+rful piciorului este in contact cu solul 1apare in paraliziile fruste de sciatic popliteu intern2. (n leziunile de nervi periferici, tonusul muscular este sczut, apare atrofia muscular. 64# sunt diminuate p+n la abolire. #$amenul tonusului muscular8acientul este aezat $n decubit dorsal cu musculatura relaxat. ontrolul tonusului se face prin cercetarea rezisten"ei la micri pasive5 se noteaz modul $n care se execut micarea pasiv, cu uurin" i amplitudine mai mare ca la normal 1hipotonie2 sau cu dificultate i amplitudine mai mic dec+t permite articula"ia 1hipertonie2. 25

!e asemenea se mobilizeaz de mai multe ori un segment de membru $n raport cu cel adiacent men"inut fix, adic proba balotrii folosit mai ales $n articula"ia pumnului pentru m+n i $n articula"ia tibiotarsian pentru picior. onsisten"a muchiului se determin prin palparea comparativ cu partea sntoas. #$amenul reflectivitii- 64# i reflexele patologice. 64# se ob"in prin examinarea prin lovire cu ciocanul de reflexe a tendonului unui muchi $n vecintatea inser"iei osoase a acestuia, produc+nd contrac"ia muchiului cu deplasare de segment0 )icipital /*0%*12- percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexia antebra"ului, precum i o uoar supina"ie. .ricipital /*1%*32- percutarea tendonului distal al tricepsului determin extensia antebra"ului. 'tiloradial /*0%*12- percu"ia apofizei stiloide radiale provoac contrac"ia muchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebra"ului pe bra". *ubitopronator /*1%D42- percu"ia apofizei stiloide ulnare determin contrac"ia muchilor rotund i ptrat pronator, cu prona"ia antebra"ului. +otulian /,5%,62- percutarea tendonului cvadricepsului determin extensia gambei pe coaps. Ac ilean /,0%'52- percu"ia tendonului achilean determin flexia plantar a piciorului prin contrac"ia tricepsului sural. 6eflexele patologice nu apar $n condi"ii fiziologice. *eziunile periferice pot determina 9EabinsNi periferic:&imposibilitatea flexiei plantare determin+nd flexia dorsal a halucelui. Semnul #inel0 percu"ia uoar deasupra nervului median la nivelul pumnului produce o senza"ie de parestezie iradiat $n m+n $n teritoriul nervului median 1acest semn apare $n sindromul de canal carpian2. Semnul 'roment0 c+nd un om normal apuc $ntre police i indice o foaie de h+rtie i trage de ea, falanga proximal i distal a policelui sunt $n extensie5 $n paralizia cubital, falanga proximal este $n extensie, iar cea distal, $n flexie. (n paralizia cubitalului, falanga proximal este $n flexie i cea distal $n extensie 1vezi fig. =A 2

Fig( >? m+na st+nga normala.

m+na dreapt 1paralizie de cubital2.

#estul abduc"iei policelui0 $n paralizia nervului median, de partea paraliziei, policele nu poate fi abdus at+t de mult ca $n partea opus5 v+rfurile policelor sunt pe nivele diferite, cel de partea bolnav fiind mai sus dec+t cel sntos 1fig. =B 2.

26

Fig( >7

paralizia nervului median la m+na st+ng.

#$amenul sensibilitatii. Sensibilitatea subiectiv Q $n functie de durere se deosebesc0 & nevralgia I durere intens, localizat $n teritoriul de distribu"ie al unui nerv periferic. & cauzalgia I durere cu caracter de arsur, $nso"it de tulburri vegetative cutanate ce se $nt+lnete $n leziunile nervilor ce con"in fibre vegetative5 durerea depete teritoriul nervului respectiv i poate fi provocat prin atingeri superficiale ale tegumentelor. Sensibilitatea obiectiv Q se examineaz prin aplicarea de excitan"i adecva"i5 datele ob"inute se vor reprezenta grafic pe o schem tip.

27

Sch $a d ! n!i9ili"a" * n"ru $ $9rul !u* rior& =. plexul cervical. /. circumflexul. 7. accesoriul brahialului cutanat int. >.brahialul cutanat int. .. radial. ?, @. musculocutanat. A. cubital. B.median

28

Sch $a d ! n!i9ili"a" * n"ru $ $9rul in' rior& =. marele abd. genital. /. n. lombar. n. sacrat. >. micul sciatic. .. plexul coccigian. ?. n. femuro&cutanat. @. obturatorul. safenul int. B. cutanat peronier. =-. safenul extern. ==. tibial posterior. =/. plantarul int. plantarul exterior. =>. tibial anterior. =.. musculo&cutanat. =?. crural. =@. abd. genitali. genito&crural.

7. A. =7. =A.

Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu vat, cea dureroas cu acul iar cea termic cu a)utorul a / eprubete, una cu ap cald i alta cu ap rece. #ot timpul examenului, pacientul st cu ochii $nchii i va numra ori de c+te ori simte atingere sau $n"eptur, rece sau cald. Eolnavul poate s confunde senza"ia de rece cu cea de cald 1izotermognozie2. ;neori bolnavii au anestezie complet i orice excita"ie 1tactil, dureroas sau termic2 o percep ca o atingere, ca o senza"ie nedefinit sau ca pe o arsur. Se cerceteaz apoi sensibilitatea profund, cea vibratorie cu diapazonul la nivelul proeminen"elor osoase iar cea artroNinetic prin punerea unui segment al membrului $ntr&o pozi"ie oarecare, iar bolnavul cu ochii $nchii va trebui s indice care este pozi"ia. Sim"ul discriminrii tactile i dureroase const $n posibilitatea de a percepe, $n mod distinct dou excita"ii tactile sau dureroase fcute concomitent la o anumit distan" 1cercuri Heber2. !istan"a minim la care sunt percepute $n mod distinct excita"iile reprezint indicele de discriminare5 aceasta varieaz func"ie de zona tegumentar 1/&7 mm la pulpa degetelor, >&. cm pe coaps2. (n prezen"a unor leziuni, distan"ele de discriminare cresc. Sim"ul stereognostic este capacitatea pacientului de a recunoate cu ochii $nchii obiectele care $i sunt puse $n m+n de ctre examinator. 8ierderea sim"ului stereognozic se numete astereognozie i poate avea cauze centrale 1lezarea ariei senzitive corticale primare, parietale superioare2 sau tulburri de sensibilitate elementar. Se mai pun $n eviden"0 & tulburrile vegetative. 29

& reactivitatea psiho&afectiv 1se poate modifica tabloul clinic $n prezen"a de0 durere, insomnie cronic, astenie marcat, depresie, reac"ie isteric de conversie, etc2.

%linica leziunilor e nervi periferici (mononeuropatii). n acest capitol ne vom referi la clinica mononeuropatiilor /mononevritelor27 de asemenea vom pre"enta parali"ia de ple$ bra ial datorit importanei sale n practica medical. 8u vom aborda aici problema 9neuropatiilor de ncarcerare: /sindromul de canal median; tarsian; sindromul jg eabului epitro leoolecranian; etc2; acestea fc<nd obiect de studiu n tratatele de neurologie; ortopedie. *eziunile de nervi periferici se pot prezenta sub trei aspecte clinice0 & paralizia izolat a unui nerv $n care deficitul motor i tulburrile de sensibilitate sunt limitate la teritoriul de distribu"ie al nervului 1mononevrit2. & paralizia multipl, asimetric repartizat 1multinevrit2. & paralizia multipl dispus simetric i distal la toate membrele, asociat cu tulburri de sensibilitate distal 1polinevrit, polineuropatie2. Simptomatologia general a leziunilor nervilor periferici este schematizat clasic $n0 =2 sindrom de $ntrerupere a conducerii nervoase. /2 sindrom de irita"ie. 72 sindrom de compresie. >2 sindrom de regenerare. =2 'indromul de ntrerupere se realizeaz fie la sec"ionarea nervului, fie la o compresiune suficient de intens, $nc+t s conduc la pierderea continuit"ii axonilor fr $ntreruperea tecii con)unctive, fie la in)ectarea unei solu"ii necrozante $n nerv 1incidental sau $n scop terapeutic2. !eficitul motor se instaleaz imediat, cu abolirea reflexelor, $n timp ce atrofia muscular i reac"ia electric de degerenescen" apar dup c+teva sptm+ni. !eficitul cuprinde exclusiv grupurile musculare inervate de fibrele nervoase a cror continuitate s&a pierdut. #ulburrile de sensibilitate 1superficial, profund2 cuprind numai o por"iune din teritoriul senzitiv inervat de nervul lezat, exist+nd posibilit"i importante de suplinire din partea nervilor din teritoriile $nvecinate. Fnsensibilitatea la comprimarea trunchiului nervos sub leziune este un semn de $ntrerupere total. #ulburrile vasomotorii 1congestie de declivitate, creterea temperaturii cutanate2, secretorii 1abolirea transpira"iei2, trofice 1oprirea creterii prului, edem, ulcera"ii, modificri ale troficit"ii osului2 pot s apar variabil dup nervul lezat, fr s se suprapun obligatoriu teritoriului paralizat sau anestezic, $ns corespunz+nd $n linii mari acestui teritoriu anestezic. /2 'indromul de iritaie apare $n cazul ac"iunii unui corp strin sau a unei infec"ii de vecintate, sclerozei nervului sau rnirii sale par"iale. Aspectul clinic este variabil0 contractura permanent sau intermitent, parestezii, dureri uneori cu caracter cauzalgic, modificri vasomotorii i trofice. Aceste simptome se pot manifesta fie din primele zile ale instalarii leziunilor, fie tardiv, iar uneori intensitatea lor varieaz i cu starea psihic a bolnavului. 72 'indromul de compresiune se poate produce fie printr&o cauz extern, fie printr&un os luxat, fractur, calus exuberant, cicatrice, tumori de vecintate sau c+nd nervul trece printr&un canal str+mt 1canalul carpian, an"ul peroneului, canalul tarsian2. (n caz de compresiune sufer mai precoce fibrele mai groase i apoi cele sub"iri, ceea ce duce la simptome cuprinz+nd at+t fenomene de deficit, c+t i de irita"ie. >2 'indromul de regenerare se manifest prin apari"ia gradat a motilit"ii, la $nceput eviden"iabil numai prin creterea tonusului muscular i tendin"a de restabilire a echilibrului agoniti&antagoniti5 apoi, apari"ia unor contrac"ii sinergice $n muchii paraliza"i, reapari"ia contrac"iei voluntare, care crete treptat $n intensitate i precizie. 30

Parali6ia *l 8ului 9rahial( *a marea varietate a tabloului clinic $n paralizia plexului brahial contribuie mul"i factori0 complexitatea forma"iei lui anatomice, raporturile lui anatomice complexe cu forma"iile $nvecinate, varia"iile anatomice $n constituirea sa. #raumatismul se poate exercita fie asupra trunchiurilor, fie asupra nervilor dup ce au ieit din plexul brahial. *eziunile $n axil unde converg toate fibrele, afecteaz mai multe trunchiuri ale plexului. *eziunile izolate ale trunchiului se vd mai ales $n traumatismele la nivelul fosei supraclaviculare. 4 durere intens $ntr&o paralizie de plex brahial arat de obicei o leziune radicular i are $n genere un prognostic prost. ea mare parte a paraliziilor plexului brahial sunt datorit traumatismelor, fie directe, fie indirecte. #raumatismele directe sunt datorate plgilor supraclaviculare, mai rar axilare, prin arme de foc, arme albe sau interven"iilor chirurgicale 1tumori axilare, adenopatii25 un tip particular $l constituie 9paralizia c+r)elor:, prin presiunea aupra plexului $n regiunea axilar. #raumatismele indirecte sunt date de contuzia plexului printr&o fractur de clavicul, sau o luxa"ie a umrului. 4 trac"iune brusc asupra bra"ului prins $n angrena)ul unei maini sau o roat, o cdere brusc pe umr, mai ales $n cursul unui accident de main, bra"ul fiind ridicat i $ntins $nainte, pot produce o trac"iune sau o smulgere a rdcinilor. 8araliziile netraumatice ale plexului brahial sunt rare. ompresiunile plexului prin gu mare, adenopatii tuberculoase sau canceroase, anevrisme sunt foarte rare. 8aralizia dureroas a plexului brahial se $nt+lnete $n cancerul v+rfului pulmonar. =2 .ipul total = le"iunea ple$ului total. Era"ul este complet paralizat, reflexele tendinoase sunt abolite, iar atrofiile musculare se instaleaz repede. 8oate s existe o anestezie total a bra"ului p+n la umr, dar de cele mai multe ori anestezia este numai par"ial, de la marginea extern a umrului p+n la mi)locul cotului. 'recvent se adaug tulburri vasculo&nutritive. (n aprecierea severit"ii leziunii plexului, tulburrile senzitive sunt mai importante dec+t cele motorii 1Renderson i #averner2. /2 Parali"iile pariale ale ple$ului bra ial sunt fie sindroame radiculare, fie sindroame date de leziunea trunchiurilor plexului. Simptomele pot fi discordante $n aparen" cu gradul leziunii5 paraliziile par"iale i anesteziile par"iale sunt datorate faptului c mul"i muchi primesc inerva"ia de la dou sau mai multe rdcini i c exist substitu"ii senzitive $ntre diferitele rdcini. 72 .ipul superior = le"iunea ple$ului superior /tipul Duc enne%#rb2; este datorit unei leziuni a rdcinilor >, . i ? cervicale sau a trunchiului superior. Se caracterizeaz prin paralizia deltoidului, bicepsului, brahialului anterior, coracobrahialului, marelui pectoral, supra i subspinalului, subscapularului i marelui rotund. !ac leziunea este aproape de rdcini sunt prini i marele din"at, romboizii i ridictorul scapulei5 $n plus poate fi interesat par"ial i domeniul motor al nervului radial, deoarece trunchiul nervos superior contribuie la formarea acestui nerv. Sunt afectate abduc"ia bra"ului 1imposibil2, flexia antebra"ului. Atrofia deltoidului d aspectul de 9umr $n epolet:. 6eflexele stiloradial i bicipital sunt abolite. Exist tulburri de sensibilitate minore 1$n special $n zona umrului2. %u exist tulburri vasculo&nutritive. ,+na este indemn. >2 .ipul mijlociu = le"iunea ple$ului mijlociu este dat de o leziune a celei de a aptea rdcini cervicale sau a trunchiului mi)lociu al plexului brahial. Se produce o paralizie a muchilor inerva"i de plexul brahial, cu excep"ia muchiului brahioradial, care este complet indemn i a tricepsului care este numai par"ial paralizat, deoarece primete o inerva"ie par"ial de la trunchiul superior. 8aralizia seamn cu cea care se vede $n leziunile nervului radial deasupra originii fibrelor pentru muchiul lungul supinator, sau $n intoxica"ia cu plumb. Exist o atrofie a lo)ei posterioare a antebra"ului cu abolirea reflexelor stiloradial i tricipital, cu hipoestezie inconstant sau limitat la partea dorsal a antebra"ului i partea extern a fe"ei volare a m+inii. Acest tip lezional este $nt+lnit rar singur5 de obicei se asocieaz cu tipul superior sau cel inferior. 31

.2 .ipul inferior = le"iunea ple$ului inferior /tipul D>jerine%?lump@e2 este dat de o leziune a trunchiului inferior sau a rdcinilor cervical a opta i prima toracic. Exist o paralizie a muchilor flexori carpi ulnaris, flexorii degetelor, interosoi, tenarieni i hipotenarieni. Aspectul este cel al unei paralizii combinate de nerv median i cubital, cu imobilitatea m+inii i degetelor. 6m+ne posibil numai extensia dorsal a primelor falange. Exist o atrofie a muchilor eminen"elor tenare i hipotenare, realiz+nd aspectul unei amiotrofii de tip Aran & !uchenne. ,+na are aspectul de grif simian. ,icrile de flexie, opozi"ie, abduc"ie i adduc"ie a m+inii sunt abolite. 6eflexul cubitopronator este abolit. #ulburrile de sensibilitate sunt prezente i sunt mai evidente pe teritoriul cubitalului. !e cele mai multe ori exist i un sindrom laude Eernard& Rorner 1miozis, enoftalmie, $ngustarea fantei palpebrale2 prin interesarea rdcinilor anterioare toracale = i /. *eziunea plexului inferior nu este prea frecvent $nt+lnit. 'indroamele fasciculelor ple$ului bra ial produc tulburri senzitivo&motorii, care se aseamn cu cele ce se $nt+lnesc $n leziunile a doi sau mai mul"i nervi periferici. 'indromul fasciculului lateral este o combina"ie de semne ale leziunii musculo&cutanatului i ramurii laterale a nervului median. Se produce o paralizie a rotundului pronator, o paralizie total a flexorului carpi radialis i o pareza a flexorului policelui i a oponentului. ,e"iunile fasciculului posterior produc semnele unei paralizii radiale i ale nervului circumflex. ,e"iunile fasciculului medial dau semnele unei paralizii de nerv cubital i o paralizie a flexorului degetelor, datorit ramurii interne a nervului median. Parali6ia n r-ului circu$'l 8( 8aralizia micului rotund d numai o foarte mic tulburare $n micarea de rota"ie extern a bra"ului. 8aralizia izolat a deltoidului d uneori numai mici tulburri, deoarece abduc"ia bra"ului este compensat prin supraspinos, prin por"iunea superioar a marelui pectoral, prin marele din"at i prin por"iunea inferioara a trapezului i a ridictorului scapulei. Exist o tulburare de sensibilitate la nivelul pr"ii superioare i externe a umrului. Parali6ia n r-ului $u!culocu"ana"( %ervul musculocutanat inerveaz muchii coracobrahial, biceps i brahial. (n leziunile nervului, flexia bra"ului poate fi $nc posibil prin activarea compensatorie a lungului supinator inervat de nervul radial. 6eflexul stiloradial, cu toate c este tributar nervului radial, poate fi abolit $ntr&o paralizie de nerv musculocutanat5 reflexul bicipital este abolit. Exist tulburri de sensibilitate $n regiunile radiale i volare ale antebra"ului, dar zona de hipoestezie sau de anestezia este inconstant i este mult mai mic dec+t distribu"ia anatomic a nervului. +nd antebra"ul este "inut $n supina"ie, flexia antebra"ului nu este posibil. Eicepsul find principalul supinator al antebra"ului, supina"ia nu este posibil. 6egiunea anterioar a bra"ului este atrofiat. auzele cele mai frecvente ale paraliziei de musculocutanat sunt cele traumatice. Parali6ia n r-ului $ dian( 4 leziune a rdcinii superioare a nervului median, la nivelul formrii lui din plexul brahial, d o paralizie a rotundului pronator5 o leziune a rdcinii inferioare d o paralizie a marelui palmar, a pr"ii radiale a flexorului degetelor i a muchilor eminen"ei tenare. 4 leziune $n apropierea cotului, unde ia natere prima ramur muscular a nervului, $n apropierea epicondilului medial, d o paralizie aproape a $ntregului domeniu motor al nervului, cu abolirea prona"iei, a abduc"iei pumnului, a flexiei pumnului i a falangelor distale ale mediusului i ale indexului, a opozi"iei policelui i a abduc"iei i flexiei policelui. Se produce o atrofie a muchilor eminen"ei tenare. *eziunea la nivelul pumnului produce o paralizie i o atrofie a muchilor tenari i o tulburare de sensibilitate, cu distribu"ie caracteristic. *eziunile la pumn sau tenosinovitele produc 32

paralizii, imediate sau care se instaleaz lent, ale abductorului scurt al policelui, cu sau fr interesarea flexorului i oponentului policelui. ;neori apar ulcera"ii trofice mai ales la v+rfurile degetelor / i 7. *eziunea ramurilor palmare profunde ale nervului median nu produce tulburri de sensibilitate, dar d o atrofie mare a marginii laterale a eminen"ei tenare. (n leziunile izolate ale medianului exist pu"ine paralizii absolute ale micrilor pumnului i degetelor. ompensator prona"ia poate fi fcut prin deltoid, "in+nd bra"ul $n afar c+nd antebra"ul este flectat, i prin rota"ia bra"ului $nuntru, prin subscapular c+nd bra"ul este $ntins. 'lexia pumnului poate fi facut prin cubitalul anterior, cu devierea m+inii ctre partea ulnar a bra"ului5 flexia falangelor proximale ale degetelor, inclusiv a indexului $mpreun cu extensia falangelor distale este posibil prin ac"iunea interosoilor. Atitudinea policelui este caracteristic $n paralizia nervului median. 8olicele este $n abduc"ie i eversiune prin contrac"ia antagonitilor, prin predominan"a lor postural, i anume a abductorilor i a extensorului care sunt inerva"i de radial. Exist i o uoar flexie a primei falange pe metacarp, prin predominan"a antagonitilor, scurtul flexor i scurtul abductor inerva"i de cubital. Se va cere bolnavului s adduc i s $ntind degetele ambelor m+ini i s abduc maximal i s $ntind i ambele police, "in+nd m+inile lipite $ntr&un plan frontal. *a individul normal, v+rful policelor se ating, $n paralizia de median cel de partea paralizat rm+ne $n uoar adduc"ie. Fndexul este cel mai afectat5 flexia celei de a doua i a treia falange este imposibil. !ac se pune palma pe planul unei mese, indexul nu poate zg+r+ia cu extremitatea lui acest plan. +nd aceast micare a indexului se va putea executa, paralizia medianului este vindecat 18itres2. !ac bolnavul $nchide pumnul, indexul rm+ne $ntins i al treilea deget nu poate executa dec+t o flexie par"ial5 policele nu acoper indexul flectat, ci rm+ne extins.

33

Parali6ia n r-ului $ dian : M@na d 9 n diciun pumnul dar nu poate flexa primele trei degete.

*a*al+& bolnavul $ncearc sa $nchid

4pozi"ia este incorect, incomplet, nu se face cu degetul mic. 8acientul nu se poate $ncheia, nu poate face un cocolo de p+ine, nu poate lua un ac de pe mas.

34

Parali6ia n r-ului $ dian A opozi"ia auricularului i tulburrile ei 1dup 'roment2

35

Parali6ia n r-ului $ dian A opozi"ia indexului i tulburrile ei 1dup 'roment2 (n cazul c+nd nervul median este lezat la pumn, se produce o paralizie a muchilor oponent al policelui, scurt abductor al policelui i captul superficial al scurtului flexor al policelui. 'unc"ia principal a acestor muchi este opozi"ia i abduc"ia policelui. #ulburrile de sensibilitate sunt constante i se caracterizeaz prin hipoestezia celor dou treimi externe ale m+inii i primelor trei degete, anestezia nefiind de multe ori total dec+t numai pe index. (n unele cazuri, pierderea de sensibilitate a v+rfului policelui i a indexului afecteaz prehensiunea fin i determin tulburri func"ionale dispropor"ionale cu intensitatea tulburrilor motorii. #ulburrile de sensibilitate sunt mai pu"in $ntinse din cauza suplinirii prin ramurile cutanate ale celorlal"i nervi. ea mai des $nt+lnit este anestezia indexului i a fe"ei palmare a policelui. Amiotrofia se $ntinde de&a lungul fe"ei anterioare a antebra"ului i la nivelul regiunii tenare, unde se vede o turtire de&a lungul primului metacarpian, atrofie incomplet din cauza integrit"ii abductorului policelui, inervat de radial. #ulburrile trofice se caracterizeaz prin tulburri trofice ale pielii, localizate mai ales la index, pielea se descuameaz, devine uscat, se sub"ieaz, apar stria"ii pe unghii, cianoza degetelor.

36

8aralizia nervului median poate aprea asociat cu o paralizie a cubitalului5 impoten"a func"ional este mare, cci nu se mai pot suplini reciproc, cum se $nt+mpl c+nd numai unul dintre ei este lezat. Eolnavul nu poate flexa pumnul, dar exist o oarecare suplinire prin abductorul i scurtul extensor al policelui care sunt inerva"i de radial5 pacientul nu poate flexa degetele. 'alangele rm+n imobile, $n extensie permanente. Se produce o grif total a degetelor, o emaciere a eminen"elor tenare i hipotenare 1m+na simian2, se produc deformri permanente din cauza apari"iei unor tenosinovite i artrite anchilozante. Apar tulburri vasomotorii mari, ulcera"ii ale degetelor, o m+n palid, rece, insensibil i inert. 8aralizia medianului este cea mai invalidant pentru m+n, deoarece acest nerv asigur sensibilitatea celor mai importante zone ale m+inii precum i pentru faptul c desfiin"eaz pensa tridigital 1police&index&medius2, principala pens de prehensiune. Parali6ia n r-ului radial( 8araliziile totale ale $ntregului nerv radial sunt rare. (ntr&o paralizie total de nerv radial, pacientul nu poate extinde degetele, m+na i antebra"ul5 m+na apare 9czut: 1$n g+t de lebad2 i $n prona"ie. Supina"ia se poate executa doar dac antebra"ul este flectat, c+nd intr in ac"iune bicepsul 1i el supinator2, inervat de nervul musculocutanat.

M@n+ ,c+6u"+. radial+( 'or"a de prehensiune este slab5 aceasta se datoreaz imposibilit"ii de a se fixa pumnul $n extensie c+nd se flecteaz degetele. 6eflexele tricipital i cel stiloradial sunt abolite. ,usculatura extensoare se atrofieaz t+rziu. 8rimul muchi afectat este scurtul supinator. !up ce a $ncon)urat humerusul, nervul radial ptrunde $n masa muchiului scurt supinator, $ncon)ur capul radiusului pe fa"a lui dorsal, form+nd nervul interosos dorsal care inerveaz muchii radiali, supinatori i extensorii degetelor. *a acest nivel, nervul radial profund poate fi lezat de procese patologice locale, lipoame, inflama"ii ale burselor tendinoase. 8aralizia par"ial de radial apare $n func"ie de nivelul lezional0 & o leziune $n treimea medie a bra"ului respect tricepsul i anconeul, deci extensia cotului este posibil, iar reflexul tricipital este normal. & $ntr&o leziune la cot, este respectat i supinatorul. & $n 9paralizia )oas: care apare $n fracturi ale capului radiusului, exist imposibilitatea de a $ntinde primele falange5 m+na nu mai cade, dar degetele sunt $n semiflexie, $n atitudine pseudocubital. Supina"ia este normal, iar integritatea ramurii anterioare senzitive face ca s nu apar hipoestezia dosului m+inii. *eziunile incomplete, adic distrugerea par"ial a unui anumit numr de fibre nervoase, pot da paralizii disociate0 paralizii ale extensorilor degetelor i ale cubitalului posterior cu conservarea lungului supinator sau paralizia lungului supinator cu pstrarea extensorilor degetelor. ompresiunile prelungite dau un sindrom trector, cum este paralizia 9$ndrgosti"ilor: sau paralizia produs de compresiunea nervului prin alcool i somn profund consecutiv sau paralizia 9c+r)elor: prin compresiune $n axil a celor ce folosesc c+r)ele. #estele de eviden"iere a paraliziei radialului sunt0 37

& lipsa proeminrii tendoanelor extensorilor degetelor, atunci c+nd m+na este aezat cu fa"a palmar pe mas i bolnavul face abduc"ia degetelor 1semnul 'romment i <ardere2. & 9capotarea: m+inii, care apare $n micrile de flexie a degetelor i lipsa proeminen"ei radialului al doilea0 semnul 9str+ngerii m+inii 'romment:.

Semnele 9rsfirrii degetelor: i 9str+ngerii m+inii: 1dup 'romment20 de partea paralizat nu se observ tendoanele extensorilor i nici proeminen"a radialului extern. (ntinderea zonei de hipo sau de anestezie varieaz foarte mult. (n genere, tulburrile senzitive sunt limitate la fa"a posterioar, radial, a m+inii i la nivelului primului i al celui de al doilea metacarpian al policelui, indexului i degetului mi)lociu. ;neori nu se gsete dec+t o hipoestezie la nivelul tabacherii anatomice. #ulburrile trofice constau, $n cazurile vechi, $ntr&o amiotrofie discret pentru triceps, mai accentuat pentru muchii epicondilieni care formeaz relieful extern al antebra"ului. (n unele cazuri se produce $n primele zile o tumefac"ie edematoas a fe"ei dorsale a pumnului. Aceast deforma"ie constituie tumoarea dorsal carpului, cu subluxa"ia posterioar a osului mare i este atribuit disloca"iei carpului prin deficitul inerva"iei articulare. Parali6ia n r-ului cu9i"al( *eziunea nervului deasupra cotului produce tulburri ale flexiei pumnului, pareza extensiei ultimilor falange ale degetelor > i ., paralizia adduc"iei i abduc"iei degetelor. (ntr&o paralizie grav se constat o diminuare a spa"iilor interosoase i a diametrului transversal al m+inii, o flexie permanent a celei de&a doua falange a policelui, i $n primul r+nd o flexie a ultimilor dou degete 1gheara cubital2, cu extensia primei falange i o flexie a celei de a doua. Atitidinea de ghear este mai marcat $n )umtatea ulnar a m+inii, deoarece lumbricalii degetelor index i medius, inerva"i de median, caut s compenseze deformitatea.

38

,Gh ar+. cu9i"al+ +nd paralizia cubital coexist cu una a medianului nu se mai produce gheara cubital, iar c+nd coexist cu o paralizie radial, nu se mai produce hiperextensia falangelor proximale. Adduc"ia i abduc"ia degetelor se testeaz cel mai bine c+nd m+na se afl pe o suprafa" plan, cu degetele $ntinse. +nd m+na este $ntins exist o abduc"ie persistent a degetelui mic, pe care pacientul nu o poate corecta. (n abduc"ia degetelui mic )oac un rol important extensorul propriu al degetelui mic, inervat de radial. Asez+nd m+na pe mas cu fa"a palmara $n )os, bolnavul nu poate 9zg+ria: masa cu degetul mic. Semnul 'roment este pozitiv 1 cand pacientul apuc $ntre police i index o foaie de h+rtie i trage de ea, falanga proximal a policelui este $n extensie, iar cea distal, $n flexie2. hiar $n parezele fruste de cubital, func"ia m+inii este deficitar cre+nd invaliditate pentru anumite categorii de profesioniti.

Parali6ia n r-ului cu9i"al( !e partea paraliziei degetele nu pot face o abduc"ie at+t de mare ca de partea sntoas. #ulburrile de sensibilitate $n paralizia cubital sunt localizate pe fe"ele dorsal i palmar ale degetelor > i . i $n partea ulnar a pumnului. Atingera motorie este, $n general, mult mai important dec+t cea senzitiv. 6eflexul cubito&pronator poate s fie abolit. 39

#ulburrile trofice constau $ntr&o amiotrofie caracteristic, amiotrofia eminen"ei hipotenare, atrofia interosoilor dorsali, dosul m+inii lu$nd aspectul unor gratii. 6areori se vd tulburri trofice ale pielii sau tulburri vasomotorii.

Parali6i cu9i"al+ "ardi-+ 8aralizia de nerv cubital se $nt+lnete $n leziuni ale cotului 1luxa"ii, fracturi, artrite, bursite2. (n multe cazuri, paralizia urmeaz unei artrite fr traumatism $n antecedente. S&a descris o paralizie cubital care evolueaza lent i progresiv, mai fracvent la brba"i, mai frecvent la bra"ul drept, $ncep+nd cu parestezii, uneori primul simptom fiind atrofiile muchilor mici ai m+inii. 8alparea nervului la cot arat o hipertrofie, la palpare este dur i sensibil i poate fi uor luxat deasupra condilului. *eziunea traumatic a cubitalului la cot se caracterizeaz prin integritatea cubitalului anterior i a flexorului profund, iar gheara cubital este foarte accentuat. Se $nt+lnete mai ales $n fracturile extremit"ii inferioare a humerusului. *eziunea cubitalului la m+n las intact sensibilitatea dosului m+inii, dat de ramura cutanat dorsal, care se desprinde deasupra nivelului leziunii. #raumatismele profesionale ale cubitalului se $nt+lnesc la cei ce lucreaz cu cotul apsat pe o mas, pe un suport 1telefoniste, turntori2, sau la cei la care pumnul este expus la traume mici i repetate 1t+mplari, sculptori2. Se pot produce paralizii disociate c+nd trunchiul nervos este lezat par"ial. *eziunea pr"ii lui externe se manifest prin paralizia adductorului policelui. *eziunea pr"ii interne a nervului, d o grif clasic din cauza integrit"ii flexorului profund i poate da impresia unei leziuni )oase. *uxa"ia nervului cubital poate da fenomene de parez cubital. ;neori apare o contractur !upuStren, alteori deformri ale degetelui mic, mai rar dureri i parestezii $n domeniul cubitalului sau brahialgie parestezic nocturn. ;nele profesiuni favorizeaz apari"ia acestei luxa"ii, alteori ea exist congenital, dar simptomatologia este produs de mici traume repetate, de obicei profesionale 1,ummenthaler2.

40

; ri"oriil ! n6i"i- al n r-ilor $@inii& =. n median /. n radial 7. n cubital N -ralgia ' $uro:cu"ana"+( 8artea anterioar a nervului este uneori sediul unei mononevrite, meralgia pareste"ic, cu parestezii sub form de arsuri, $n"epturi, furnicturi, cu sau fr tulburri de sensibilitate obiectiv. %ervul este de obicei prins numai de o singur parte. 8aresteziile devin mai intense c+nd bolnavul st mai mult $n picioare. ;neori, nevralgia apare $n primele luni ale unei sarcini i dureaz p+n la natere, devenind foarte intens. #ulburrile de sensibilitate obiectiv, atunci c+nd exist, $mbrac un aspect particular 9$n rachet:, cu v+rful spre spina iliac. ;neori contactele cu pielea sunt neplcute, declan+nd parestezii dureroase. iupirea pielii $n zona hipoestezic este i ea dureroas i neplcut. ;neori exist un punct dureros la compresiunea nervului la nivelul spinei iliace superioare. Simptomele pot dispare spontan dup c+teva sptm+ni, alteori persist timp $ndelungat, mai ales sub form de parestezii. 6areori este nevoie de a se recurge la o sec"iune a nervului la nivelul spinei iliace. (n afar de compresiuni la nivelul arcadei crurale 1hernie cu sau fr a purta un banda), adenopatie inghinal2 sau la nivelul coapsei 1brutari care apas continuu copaia $n care frm+nt p+inea, purtarea unor pantaloni exagerat de str+m"i2, meralgia parestezic poate fi rareori produs de o compresiune $n traiectul rahidian al rdcinii respective printr&o fractur vertebral, cancer, etc. Parali6ia n r-ului o9"ura"or( 8aralizia obturatorului nu este foarte grav deoarece adductorii primesc inerva"ie i din crural, iar rota"ia extern a coapsei nu se bazeaz doar pe obturatorul extern. !urerile se resimt pe fa"a intern a coapsei i genunchiului. *ezarea obturatorului apare la femeia parturient 1prin compresia nervului de capul ftului2, $n hernia obturatoare, $n procesele compresive de diferite etiologii $n zona canalului obturator, $n compresii radiculare. !e obicei paralizia de obturator este asociat cu cea de crural. Parali6ia n r-ului crural( 8aralizia total a cruralului, care s intereseze i ramura psoasului este rar. !e cele mai multe ori, nervul este lezat mai )os, astfel c flexia coapsei pe bazin este posibil. %ervul care inerveaz iliopsoasul poate fi lezat $n tumori ale coloanei vertebrale sau ale mduvei spinrii, $n hipertrofia ganglionilor retroperitoneali, $n abcesele psoasului, $n diabet. *eziunile traumatice ale nervului crural sunt rare. El poate fi comprimat la nivelul pelvisului prin tumori sau alte leziuni, sau poate fi lezat $n fracturi ale pubisului sau femurului. S&au citat nevralgii crurale cu amiotrofii i abolirea reflexului rotulian $n afec"iuni cronice ale colonului, $n 41

cursul apendicitelor cronice, nevralgii care sunt de obicei $nso"ite i de nevralgii lombare i femuro&cutanate. 8aralizia cvadricepsului i a croitorului, care se produce $n leziunile nervului crural, face ca ortostatismul cu genunchiul $ntins s fie $nc posibil, dar urcarea scrilor i scularea de pe scaun nu sunt posibile. Eolnavul poate sta $n picioare at+ta vreme c+t membrul inferior este perfect $ntins, dar la cea mai mic flexie el cade, de partea membrului care a flexat. u vremea, $n pozi"ia $n picioare se instaleaz un genu recurvatum paralitic. 6eflexul rotulian este abolit de partea bolnav. ,ersul $napoi se face cu mai mult uurin" dec+t mersul $nainte. (n decubit dorsal, flexia coapsei pe bazin este posibil, psoasul av+nd o dubl inerva"ie, dar se face cu for" sczut. #ulburrile de sensibilitate obiectiv prin $ntreruperea complet a nervului sunt datorate lezrii celor dou ramuri senzitive0 nervul cutanat femural anterior, care inerveaz fa"a anterioar a coapsei de la regiunea inghinal p+n la genunchi, i nervul safen intern care inerveaz partea intern a gambei de la genunchi la marginea medial a plantei i uneori i baza halucelui. 8evralgia crural. Este localizat pe fa"a anterioar a coapsei, cu iradieri uneori de&a lungul tibiei, pr"ii interne a dosului piciorului. Fntensitatea este variabil, uneori fiind o durere violent i persistent de tip cauzalgic. Exist o )en $n mers, care prin trac"iune mrete durerile. +nd bolnavul este aezat $n decubit ventral, flexia pasiv dorsal a coapsei provoac o durere. Parali6ia n r-ului !cia"ic( 8aralizia total a nervului sciatic este rar. *eziunea trunchiului sciaticului se vede mai ales $n rnile prin arme de foc. Accidentele de circula"ie pot produce fracturi ale pelvisului, ale femurului, care s dea astfel de paralizii. ;neori in)ec"iile intramusculare $n regiunea fesier pot produce o suferin" a $ntregului nerv. Exist i cauze netraumatice ale lezrii sciaticului0 hernii distale, morb 8ott, tumori vertebrale. *eziunea total a sciaticului produce o paralizia complet a tuturor micrilor gleznei i degetelor i o parez sau o paralizie a flexorilor gambei. 8acientul poate sta $n picioare, dar $n mers are un stepa) foarte accentuat. 6eflexul achilean este abolit i exist o anestezie pe fa"a extern a gambei, precum i $n teritoriul de distribu"ie cutanat a sciaticului popliteu intern. Sciaticul con"ine i fibre vegetative, care determin tulburri vasculonutritive 1edem, hiperNeratoz, uscciunea pielii, modificri de culoare a pielii, uneori chiar ulcera"ii2. Sindromul cauzalgic, dei mai rar dec+t la m+n, se $nt+lnete i la picior $n cazul sindromului iritativ al nervului. Parali6ia !cia"icului *o*li" u 8" rn( (n leziunile par"iale ale nervului sciatic, atingerea sciaticului popliteu extern este cea mai evident. (n ortostatism, piciorul este mai pu"in scobit i exist o prbuire a bol"ii plantare. +nd pacientul st la marginea patului v+rful piciorului este mai czut de partea bolnav. (n timpul mersului, bolnavul stepeaz0 ridic mult gamba deasupra solului i v+rful piciorului este czut. 8lanta cade brusc pe sol, lovind $n aa fel $nc+t se aude btaia. Eolnavul nu poate bate tactul cu talpa piciorului c+nd st $n picioare, nu poate face o eversiune a labei din cauza paraliziei peronierilor. %ervul sciatic popliteu extern este foarte frecvent supus traumatismelor, fie prin arm de foc, fie prin compresiuni sau prin fracturi ale peroneului. ompresiunea se poate exercita $n anumite pozi"ii necesitate de unele profesiuni sau $n anestezii. 8araliziile posturale ale sciaticului popliteu extern se $nt+lnesc $n unele munci agricole, la cei ce stau mult timp ez+nd cu picioarele $ncruciate sub ei. (n unele paralizii incomplete, semnele sunt mai discrete & de exemplu0 $n sta"iunea pe piciorul bolnav lipsete contrac"ia obinuit a extensorilor i a gambierului anterior, de aceea extensia halucelui este limitat. 42

#ulburrile de sensibilitate pot lipsi sau pot s se limiteze la o anestezie sau hipoestezie a dosului piciorului. ;neori pot s apar tulburri vasomotorii i trofice sub form de edem dur, cianoz. Parali6ia n r-ului !cia"ic *o*li" u in" rn( 8iciorul este eversat i se produce un picior valgus paralitic. 8acientul nu poate flexa degetele, nu poate s coboare v+rful piciorului, nu poate face o flexie plantar, nu poate s se ridice pe v+rful degetelor i nu poate sta pe capul metatarsienelor. 6eflexul achilean i medioplantar sunt abolite. 'or"a este diminuat $n flexorii degetelor i ai piciorului. (n paraliziile fruste de sciatic popliteu intern testul 8itres este pozitiv 1imposibilitatea de a ridica clc+iul c+nd v+rful piciorului este $n contact cu solul2. *eziunile traumatice ale nervului sunt rare. *eziunea nervului se produce de obicei sub originea ramurilor pentru muchii semitendinos i semimembranos, deci $n ma)oritatea cazurilor aceti muchi sunt indemni. ,uchii mici ai piciorului se atrofieaz, ceea ce duce la o exagerare a boltei plantare prin ac"iunea antagonist a gambierului i peronierilor. !egetele formeaz o ghear din cauza paraliziei interosoilor5 se produce un picior scobit, atrofic. #ulburrile de sensibilitate dau o anestezie $n plant, uneori numai pe marginea extern a plantei. *eziunile traumatice ale nervului se pot $nso"i de un sindrom cauzalgic. Sindro$ul d coad+ d cal (LB:S42( #tiologie- afec"iuni ale coloanei vertebrale lombosacrate 1traumatisme, hernii de disc, spina bifida, spondilite, tumori, stenoze congenitale de canal medular cu claudica"ie intermitent a cozii de cal2, afec"iuni intrarahidiene 1tumori ale mduvei, supura"ii, arahnoidite2, inflama"ia cozii de cal 1sindrom Elsberg2, procese paravertebrale 1supura"ii, adenopatii, anevrisme de aort2. *linic. 'dr. de coad de cal total& paraplegie flasc cu amiotrofii accentuate ale tuturor muchilor membrului inferior, areflexie osteotendinoas rotulian i achilean, tulburri de sensibilitate de la */ $n )os, tulburri sfincteriene de tip incontinen"Greten"ie, tulburri sexuale de tip impoten" i frigiditate, tulburri trofice la nivelul membrului inferior. 'dr. de coad de cal tip superior /afectarea *=&*>20 & deficit motor al cvadricepsului cu limitarea flexiei coapsei i a extensiei gambei, hipotonia i amiotrofia cvadricepsului5 ortostatismul i mersul sunt imposibile. 'r tulburri sfincteriene sau trofice. 6eflexul rotulian este abolit, dar reflexul achilian pstrat. !ispari"ia reflexului cremasterian i a reflexului cutanat abdominal inferior atest leziunea primului segment lombar sau a ultimului segment dorsal 1dac apar elemente de hipertonie2. 'dr. de coad de cal tip mijlociu 1afectarea *.&S=&S/20 & micrile piciorului i degetelor sunt imposibile, hipotonie i amiotrofii pe musculatura gambei, at+t anterolateral c+t i posterior, areflexie achilean i medioplantar 1reflexul rotulian este conservat2, hipoestezie $n teritoriul radicular *.&S=&S/5 anestezia respect scrotul i partea intern a feselor. %u exist tulburri sfincteriene sau genitale, reflexul anal este normal5 reflexele cutanate plantare sunt $n flexiune. ;lcerele trofice la nivelul rdcinilor afectate se eviden"ieaz frecvent. 'dr. de coad de cal tip inferior 1afectarea S/&S7&S.20 & este fr tulburri motorii. 6eflexul anal i cel bulbocavernos sunt abolite, anestezia are o dispozi"ie $n a. Eolnavul are dureri $n sacru, perineul sacrat, penis, regiunea hipogastric.

43

ompresiunea cozii de cal tip inferior poate s se manifeste sub mai multe aspecte clinice0 forma urinar, forma dureroas sau cu tulburri intestinale. 8acientul prezint tulburri sfincteriene sub form de incontinen" pentru urin i materii fecale i tulburri de dinamic sexual. ;neori sindromul de coad de cal poate progresa i prinde i conul medular5 $n acest caz se constat pe l+ng sindromul de coad de cal i prinderea discret a muchilor psoasului, adductorilor, cvadricepsului.#ulburrile de sensibilitate se $ntind $n sus p+n la plica inghinal. 6eflexele mediopubian, cremasterian abdominal inferior i miotatice sunt abolite. N uro*a"ia *o!"! ro" ra*ic+( 8oate aprea dupa orice seroterapie, mai ales dup seroterapia antitetanic. Fntervalul dintre momentul in)ec"iei i apari"ia simptomelor este de @&=/ zile, la =&/ zile dup apari"ia bolii serului. %europatia este localizat $n marea ma)oritate a cazurilor la partea superioar a plexului brahial, dar poate fi i bilateral. ,ai rar poate fi interesat un singur nerv, de exemplu nervul radial. ;neori are caracterul unei afec"iuni radiculare, alteori al unei polineuropatii, cu complica"ii cerebrale i meningeale. Caccinrile antirabice, poliomielitice, gripal, variolic pot da diferite tipuri de mononevrite, probabil printr&un mecanism imunologic. ,ucturile de insecte pot da rareori mononevrite. H r* ! 6o!" r( Rerpesul zoster se poate complica cu o paralizie motorie, uneori dup o zi, alteori de abia dup o lun de la apari"ia herpesului. (n mai mult de )umtate din cazuri este vorba de un herpes zoster al extremit"ilor superioare, asociat cu o paralizie a deltoidului. 8aralizia se gsete $n acelai teritoriu de distribu"ie ca i herpesul zoster.

!xamene paraclinice. In- !"igaii d la9ora"or( Sunt utile pentru a pune diagnosticul de boal i pentru a stabili etiologia. #estele obinuite de laborator includ0 examenul urinei, hemoleucograma, CSR&ul, ionograma, proteinele serice, electroforeza seric, imunoelectroforeza, creatinina i ureea seric5 dac este necesar se vor continua explorrile cu dozarea colesterolului i a trigliceridelor, vitaminei E serice, dozarea vitaminei E=/, dozarea metalelor grele din urin, a porfirinelor urinare, determinarea crioglobulinelor, a anticorpilor antinucleari, examenul serologic pentru borelioz i $n ultima instan", testele screening pentru o neoplazie latent 1endoscopie, rectoscopie, ecografie abdominal, tueu de prostat2. El c"rodiagno!"ic( !iagnosticul prin electrostimulare al leziunilor de nervi periferici cuprinde urmtoarele metode0 testul cu curen"i de )oas frecven" al excitabilit"ii, testul galvanic al excitabilit"ii, metoda curbei intensitateGtimp, examenul electromiografic 1E,<2. Este util s descriem termenii importan"i folosi"i $n electrodiagnostic i electroterapie0 & unitatea motorie I complex format dintr&un nerv i fibrele musculare inervate de respectivul nerv5 cu c+t micarea comandat este de mai mare fine"e cu at+t numrul de fibre musculare inervate este mai mic. Sunt muchi care necesit un numr mare de nervi 1 muchii m+inii i ai piciorului2 i al"ii cu numr mic de nervi 1cvadriceps, biceps brahial, etc25 muchii cu pu"ini nervi sunt cei cu micri mai pu"in subtile. (ntr&o unitate motorie intr $ntotdeauna acelai tip de fibre musculare 1 albe sau roii2, toate fibrele musculare contract+ndu&se $n acelai timp. 44

& reobaza I valoarea intensit"ii 1mA2 curentului cu care se ob"ine o contrac"ie minim. & cronaxia I timpul minim necesar unui curent cu intensitatea egal cu dublul reobazei pentru a produce o contrac"ie minim. Mu#chiul nor$al in r-a" rspunde cu contrac"ie la curen"i de )oas frecven" 1dreptunghiulari, curen"i modula"i, faradici i neofaradici2 i la curen"i de medie frecven" 1se folosesc $n general curen"ii interferen"iali2. Fmpulsurile dreptunghiulare 1rectangulare2 se produc prin creterea i descreterea brusc a intensit"ii curentului la $nchiderea i deschiderea circuitului electric5 rspunsul este secusa muscular 1cea mai mic contrac"ie muscular2. *a curen"ii cu pant 1intensitatea curentului cresc+nd progresiv2 mchiul normal nu rspunde cu contrac"ie, intervenind acomodarea. Mu#chiul d n r-a" nu rspunde niciodat la curen"ii cu medie frecven"5 va rspunde doar la curen"ii cu pant. u c+t e mai grav denervarea cu at+t necesit o pant mai lung. Mu#chiul *arial d n r-a" rspunde la curen"ii rectangulari dar la intensit"i ale curentului foarte mari 1curba intensitateGtimp dureaz peste 7- de minuteM2. El c"rodiagno!"icul cu cur ni d <oa!+ 'r c- n+ ,uchiul par"ial denervat rspunde cu secus la pornirea curentului la electrodul pozitiv 1anod2 i la $nchiderea curentului la catod 1electrodul negativ2, invers ca la musculatura normal inervat5 electrodiagnosticul cu curen"i dreptunghiulari ne 9spune: dac este o denervare complet sau incomplet. (n denervarea complet la stimularea cu curenti rectangulari nu se ob"ine reobaz i nici cronaxie5 prin acest examen nu se poate preciza tipul leziunii i nici sediul leziunii. El c"rodiagno!"icului cu cur ni gal-anici (cur n" con"inuu% deceleaz dac nervul este 9bolnav: sau nu5 dac muchiul rspunde prin micri vermiculare 1i nu prin secus cum ar fi normal2 pacientul se va trimite la examenul electromiografic. M "oda cur9 i IC" Electrozii se dispun la capetele muchiului. ,surtorile se fac cu / tipuri de curen"i0 dreptunghiulari care vor da curba notat cu F! i curen"i triunghiulari 1cu pant2 care vor da curba F#. Se $ncepe cu curen"ii dreptunghiulari. !urata impulsurilor se fixeaz la =--- ms cu pauz de /--- i 7--- ms5 se crete treptat intensitatea curentului p+n se ob"ine contrac"ia minim 1secusa2. Caloarea intensit"ii curentului cu care se ob"ine secusa se numete reobaz i se noteaz $n grafic. Se scurteaz apoi durata impulsului $n succesiunea .-- ms, >-- ms, 7-- ms, etc msur+ndu&se de fiecare dat intensitatea curentului care produce contrac"ia minim. *a o anumit durat a impulsului, pentru a ob"ine secusa este necesar creterea intensit"ii peste valoarea reobazei5 din acest punct curba FGt $ncepe s fie ascendent. Se determin cronaxia, adic durata impulsului unui curent cu intensitatea dubl fa" de reobaz care produce contrac"ie minim. 8e grafic se traseaz o dreapt paralel cu abcisa la valoare curentului reprezent+nd dublul reobazei, iar de la intersec"ia acestei drepte cu curba FGt se duce o perpendicular pe abcisa unde se ob"ine valoarea cronaxiei. Se traseaza curba FGt pentru curen"ii triunghiulari $n aceleai condi"ii ca la curen"ii dreptunghiulari. 1vezi graficul2.

45

Se determin coeficientul de acomodare notat cu T ce reprezint raportul dintre intensitatea curentului triunghiular cu durata de =--- ms i intensitatea curentului dreptunghiular cu aceeai durat pentru valorile care produc contrac"ii minime. oeficientul de acomodare are la muchii normal inerva"i valori $ntre / si ?. 4 scdere sub limita inferioar denot o denervare par"ial iar o valoare sub = arat o denervare total. 8entru muchii denerva"i, forma curbei FGt se modific0 la muchiul total denervat curba se deplaseaz $n dreapta i $n sus, iar la muhiul par"ial denervat curbele ocup un loc intermediar $ntre curba FGt a muchiului denervat total i curba muchiului sntos. !eteriorarea func"ionrii nervului motor duce la ridicarea pr"ii st+ngi a curbei FGt, adic necesitatea folosirii unor intensit"i mai mari pentru excita"ie. *a muchiul total denervat, cronaxia are valori mrite iar coeficientul de acomodare are valori sub =.

Variaia cur9 i IC" (CID% Dn cur!ul r g n r+rii n r-ului& a. muchiul denervat. b, c. dup =? i respectiv /- de sptm+ni de tratament. d. dup /> de sptm+ni. e. muchiul sntos. El c"ro$iogra'ia( E,<&ul este util pentru culegerea de poten"iale de ac"iune 18A2 din musculatura striat $n repaus i $n activitate. Aparatul E,< este format din amplificator, sistem de afiare, sistem de imagistic, sistem sonor i de culegere5 electrozii de culegere sunt de dou tipuri0 electrozi de inser"ie i electrozi de suprafa" 1folosi"i mai ales $n biofeedbacN2. Caloarea E,< const $n0 & detec"ia denervrilor par"iale uoare 1latente2. & detec"ia denervrilor totale. 46

& ofer diagnosticul de certitudine unei tulburri de inervare 1suferin"a neuronului periferic25 permite diagnosticul diferen"ial $ntre suferin"ele motorii neurogene, miogene si psihogene. & poate determina sediul leziunii nervului periferic0 $n motoneuron, rdcina nervului, plex, trunchiul principal, $n ramul terminal sau $n placa motorie. & poate decela i tipul de leziune nervoas0 neuropraxie, axonotmesis sau neurotmesis. & urmrete procesul de regenerare 1reinervare2, apreciindu&se eficacitatea tratamentelor instituite pentru facilitarea regenerarii i av+nd valoare prognostic. #lectromiografia /#MA2; presupune at<t electromiografia cu ac /de detecie2; c<t i determinarea vite"ei de conducere; adic electromioneurografia /#8A2. Electromiografia de detec"ie. Elementele cercetate $n timpul examinrii sunt0 A( comportamentul electromiografic al muchiului relaxat $n condi"ii de repaus complet. (n mod normal nu exist activitate electric. Apari"ia unor activit"i spontane are o semnifica"ie patologic 1cele mai importante forme de activit"i spontane fiind poten"ialul de fibrila"ie i de fascicula"ie2. /( examinarea E,< a activit"ii voluntare. C( activitatea de inser"ie5 reprezint modificarea electromiografic observat la introducerea acului $n segmentul muscular explorat. A( a2 8oten"ialul de fibrila"ie are ac"iune de durat scurt, de =&7 ms, cu amplitudine de =-& >-- UC, de form mono&bi&sau trifazic, cu apari"ie la distan"e neregulate. Ele sunt semne importante ale unei denervri pe traseul nervului periferic 1semn de $ntrerupere a continuit"ii $ntre axonul motor i fibra muscular2. 8ot fi descoperite $n sptm+nile a /&a i a 7&a dup leziunea axonului i dispar c+nd muchiul este reinervat sau c+nd este fibrozat5 este important c+nd cutm poten"iale de fibrila"ie ca muchiul s fie cald pentru c ele dispar la scderi moderate de temperatur ale muchiului. Exist i muchi denerva"i fr fibrila"ieM b2 8oten"ialele de fascicula"ie sunt semne de denervare ce apar tardiv, i corespund activit"ii bioelectrice spontane a unui grup de fibre musculare inervate de un singur neuron motor. !urata acestor poten"iale este de =.&/- ms. Ele apar $n leziunile celulare din cornul anterior al mduvei, c+t i $n leziunile nervilor periferici. /( Activitatea voluntar. Se analizeaz rspunsul la contrac"ia slab, medie i maxim. (n afec"iunile neurogene dispar unit"i motorii $ntregi, pe c+nd $n cele miogene dispar numai unele din fibrele musculare din cadrul unit"ii motorii. 8oten"ialul de ac"iune al unit"ilor motorii 18A;,2, reprezint sumarea poten"ialelor de ac"iune derivate de la grupuri de fibre musculare ce apar"in unei unit"i motorii i se contract aproape sincron. 8A;, poate fi monofazic, bifazic, trifazic i ocazional polifazic. !urata medie varieaz $ntre / si =. ms, iar amplitudinea $ntre =-- UC si / mC. ,orfologia 8A;, se modific $n diferite afec"iuni. (n neuropatiile periferice apare frecvent denervare par"ial care este urmat de regenerare5 fibrele care se regenereaz conduc mai $ncet dec+t axonii sntoi, ca urmare 8A;, crete ca durat i poate deveni polifazic5 amplitudinea poate s rm+n normal sau chiar s scad. C( (n caz de denervare i $n unele miopatii, la introducerea acului de inser"ie, apare o activitate de inser"ie deosebit de pronun"at i de durat, de la mai multe secunde p+n la c+teva minute. !uratele scurte sau prelungite ale poten"ialelor de ac"iune, reduceri 1$n miopatii2 sau creteri ale amplitudinii 1poten"iale gigant2, apari"ia de poten"iale polifazice sunt semne evidente de leziune a nervului. 4 form patologic de poten"ial de ac"iune este considerat i unda pozitiv ascu"it, semnificativ ca semn de denervare. (n stadiul de regenerare a nervului, poten"ialele de reinervare apar sub form de complexe de poten"iale polifazice cu multiple v+rfuri cu amplitudine mic i durat prelungit, cu frecven" progresiv crescut. Ele reprezint activitatea unit"ii neoformate i trebuie cutate cu rbdare,

47

ele apr+nd cu c+teva sptm+ni $naintea modificrilor curbei FGt i cu c+teva luni $naintea semnelor clinice de reinervare. Electromioneurografia 1E%<2. 8entru stimularea unui nerv se utilizeaz o pereche de electrozi ataati la un stimulator. a electrozi de culegere sunt folosi"i electrozi de suprafa", doar pentru nervii situa"i mai profund se pot folosi electrozi de inser"ie. Se utilizeaz stimuli cu intensitate $ntre /- i .- mA i durat de -,-. p+n la = ms. Semnalele electrice generate $n nerv trebuie amplificate cu a)utorul unui amplificator performant care s reduc la minimum zgomotul de fond. Studiile de conducere senzitiva 1C S2 se efectueaz prin stimularea fibrelor senzitive i $nregistrate pe parcursul aceluiai nerv senzitiv. Citeza de conducere motorie 1C ,2 se determin prin aplicarea de electrozi de suprafa" pe muchiul adecvat, urmat de stimularea $n dou puncte diferite pe parcursul nervului acestuia 1vezi fig. A 2.

Fig( A& a. distan"a $n mm b. amplificator

C ,0 distan"a A la E 1milimetri2 *aten"a E Q *aten"a A 1mA2 *aten"ele A i E se msoar de la stimul p+n la $nceputul rspunsului motor. 8arametri determina"i sunt timpul de laten" distal 1timpul $n ms $ntre stimulul distal i $nceputul rspunsului muscular2, amplitudinea $n mC a fazei negative a poten"ialului evocat muscular i viteza de conducere 1 $n metriGsecund2 $ntre cele dou puncte de stimulare. N r-ii $o"ori $ai 'r c- n" in- !"igai& 48

#imp de Amplitudinea laten" poten"ialului distal evocat muscular 1milisecunde2 &8E, 1milivol"i2 %. axilar .,- ms =- mC %. musculocutan .,B ms /,. mC %. median >,/ ms A mC %. ulnar 7,. ms A mC %. radial 7,> ms A mC %. femural .,? ms > mC %. peroneu .,? ms . mC %. tibial ?,- ms A mC V I viteza de conducere motorie nu se poate calcula.

%erv

Citeza de conducere motorie&C , 1metriGsecund2 V V >A metriGs ..V >/ metriGs >- metriGs

!atorit erorilor $n msurarea distan"ei i a laten"elor, C , poate varia p+n la =- metriGs de la o msurtoare la alta. #emperatura are un efect ma)or asupra vitezei de conducere0 pentru fiecare grad de temperatur $n plus, viteza de conducere crete cu /&/,> metriGs, iar amplitudinea rspunsului scade la $nclzire. (n )urul v+rstei de ?- de ani, vitezele de conducere scad cu =-J. 4dat cu v+rsta scade i amplitudinea poten"ialelor evocate motorii i senzitive. !e regul, vitezele de conducere la nivelul membrelor superioare sunt cu @ p+n la =- metriGs mai mari dec+t la nivelul membrelor inferioare. Anastomoza ,artin&<ruber, o legtura relativ comun a fibrelor motorii din nervul median spre nervul ulnar la nivelul antebra"ului, poate crea aspectul unui bloc de conducere al nervului ulnar. 4 alt anomalie comun de inerva"ie se $nt+lnete la membrul inferior, unde un nerv accesor peronier inerveaz muchiul extensor digitorum brevis put+nd crea impresia existen"ei unei paralizii de nerv peronier. Citeza de conducere a nervului motor diminueaz $n suferin"ele nervilor periferici, fapt eviden"iat prin creterea duratei poten"ialului de ac"iune a muchiului i a timpului de conducere de la punctul de stimulare. C , $n nervii periferici $nlesnete diagnosticul diferen"ial al neuropatiilor periferice de miopatiile primitive i de bolile care afecteaz ini"ial celulele motorii din cornul anterior. ercetarea C , $n nervii periferici permite diagnosticarea neuropatiilor periferice $n stadiul subclinic al bolii c+nd nu sunt semne concludente. !e asemenea C , are valoare $n precizarea mecanismului de lezare a nervilor periferici. S"i$ular a l c"ric+ a n r-ilor l 6ai Dn *laga d !chi!+( Stimularea electric pe nervii leza"i expui are dou scopuri0 a2 s identifice ramurile motorii intacte, inclavate $n "esutul cicatriceal, prin stimulare electric deasupra leziunii. b2 s determine dac exist un rspuns senzitiv periferic, prin stimularea sub leziune. !ac muchiul rspunde calitativ i cantitativ la stimularea electric exercitat deasupra leziunii i se aprecieaz c este suficient pentru vindecare, nu se mai recurge la nimic. !ar dac nu se ob"ine nici un rezultat sau acesta este foarte slab, iar nervul se vede $n plag sec"ionat mai mult de )umtate, este mai bine s se procedeze la rezec"ie i sutur. E8a$ nul radiologic( ,etodele utilizate sunt grupate $n dou categorii0 metode radiologice standard i metode imagistice. Explorarea radiologic standard se aplic0 & membrelor afectate $n leziunile de nervi periferici. & coloanei vertebrale. 49

(n general, e$plorarea standard a coloanei vertebrale cuprinde efectuarea unei radiografii $n inciden" de fa", de profil i $n pozi"ie oblic W. 6adiologia standard a coloanei vertebrale poate eviden"ia0 & existen"a unei tasri vertebrale posttraumatice. & fractura corpului vertebral, a arcului vertebral. & patologia tumoral rahidian. & afec"iuni inflamatorii i parazitare ale rahisului. & modificri degenerative discale, vertebrale. Metodele imagistice se recomand c+nd clinica i celelalte examinri paraclinice nu este foarte edificatoare 1atrofii musculare mascate de adipozitate, atrofii greu de confirmat clinic, ca de exemplu cea a muchiului iliopsoas25 un bilan" mai corect $l poate face tomografia computerizat a muchilor stria"i, investiga"ie neinvaziv care poate fi efectuat de orice tip de computer tomograf. /io*!ia $u!cular+( Eiopsia muscular este o metod de diagnostic $n atrofiile musculare, fiind utilizat pentru diagnosticul diferen"ial $ntre un proces neurogen i unul miopatic. (n boli ale neuronului motor periferic apar modificrile0 & fibre atrofice $n grupe mari sau mici, dup $ntinderea denervrii, alturi de fibre musculare normale 1atrofie fascicular2. & fibre angulare pe sec"iuni transversale, cu nuclei tigroizi5 $n stadiile tardive apar nuclei picnotici i fibre $n "int. & fibrele atrofiate,ce au reac"ie intens pentru enzimele oxidative i rec"ie negativ pentru fosforilaz. /io*!ia d n r-( Eiopsia nervoas este mai dificil i mai traumatic dec+t biopsia muscular. %ervul safen extern al gambei sau ramura superficial a nervului radial la $ncheietura m+inii sunt locurile uzuale ale biopsiei. Ambele se refer la nervii senzitivi i pot rm+ne indemne $n timpul neuropatiilor pur motorii. Eiopsia se efectueaz sub anestezie local i se prevaleaz eantioane pentru microscopia optic i electronic i pentru izolarea fibrelor nervoase individuale. Eiopsia de nerv efectuat dintr&un fascicul 1biopsie fascicular2 sau din $ntregul nerv 1biopsie total de nerv2 confirm diagnosticul de neuropatie, confirm histologia acestuia i aduce date importante etiologice. Eiopsia de nerv permite0 & de a face deosebirea $ntre o demielinizare segmentar i o degerenescen" axonal. & identificarea neuropatiilor inflamatorii. & stabilirea diagnosticelor specifice de amiloidoz, sarcoidoz, lepr, vasculit. Eiopsia de nerv are valoare redus $n neuropatia metabolic i $n cea nutri"ional. /io*!ia *i lii( 6ecent a fost introdus analiza fibrelor senzitive cutanate prin folosirea biopsiei pielii pentru a identifica prezen"a neuropatiilor periferice a fibrelor mici. R 6onana $agn "ic+ nucl ar+ (RMN%( (n sindromul de coad de cal, radiologia simpl a coloanei lombare nu este de a)utor, $n schimb rezonan"a magnetic nuclear 16,%2 i $n indica"ie special mielografia Q constituie indica"ii de elec"ie. u a)utorului 6,%&ului se deosebesc leziunile intramedulare de cele extramedulare. ;tilizarea unui produs intravenos poate crete sensibilitatea imaginii unei leziuni. 6,%&ul permite explorarea intra i perimedular $n ansamblul su, produc+nd imagini detaliate ale "esuturilor moi ale coloanei vertebrale ca i muchi, nervi, tendoane, ligamente i discuri. 50

Mi logra'ia( 6,% este limitat de starea pacientului $n momentul introducerii $n aparat, $n special cei incotien"i, cei care au fost rni"i prin $mpucare, etc. (n aceste cazuri, devine obligatorie recurgerea la mielografia cu agent hidrosolubil5 mielografia, folosete tehnica radiografierii canalului vertebral dup ce s&a in)ectat o substan" de contrast. Se prefer mielografia $n cazul unor tumori 1de&a lungul rdcinilor cozii de cal2 ce au dimensiuni prea mici pentru a fi vizualizate prin 6,%. &iagnosticul iferenial al leziunilor e nervi periferici. & cu paralizia de neuron motor central0 aceasta este de regul $nso"it de hipertonie i hiperreflectivitate 64# i nu asocieaz atrofie5 c+nd paralizia este flasc prin oc spinal modalitatea de debut, aspectul clinic al paraliziei i asocierea altor semne neurologice determinate de leziune traneaz diagnosticul de sindrom piramidal. & deosebirea $ntre leziunile primitive nervoase sau musculare 1miopatie2. (n miopatie, clinica este reprezentat de deficit motor i atrofie muscular simetric localizat frecvent proximal5 64# pot fi prezente, diminuate sau tardiv abolite. *a E,<0 traseu cu amplitudine i durat reduse ale poten"ialului de ac"iune 1traseu miogen25 la biopsia muscular se observ dispersarea fibrelor atrofiate printre fibrele normale, afectarea inegal a fibrelor. & cu paraliziile musculare prin disNaliemie0 pot fi asemntoare cu leziunile de nervi periferici 1paralizii flasce cu hipotonie i areflexie osteotendinoas2. Anamneza 1apari"ia dup un consum exagerat de glucide, repetabilitatea sau apari"ia $n cadrul unei insuficien"e renale2, dozarea potasiului, electrocardiograma, vin $n spri)inul diagnosticului de disNaliemie. & cu patologia sinapsei neuromusculare 1miastenia2. !eficitul apare i se accentueaz la efort i diminu sau dispare $n repaus i la medica"ia anticolinesterazic5 la E,< se confirm deficien"a prin stimulodetec"ie 1tulburarea E,< se corecteaz dup administrarea de anticolinesterazic2. & cu miotonia atrofic. Este un deficit motor datorat reac"iei miotonice 1persisten"a prelungit a contrac"iei musculare cu decontrac"ie lent2 ce se exprim E,< prin 9salve miotonice:. & deosebirea $ntre o atingere radicular sau plexular i o atingere mai distal a trunchiului nervos i de asemenea deosebirea $ntre un bloc de conducere demielinizant i o degenerescen" Halerian. Aceste deosebiri sunt tranate cu a)utorul E,< de ctre electrofiziologist. !iferen"a de simptomatologie $ntre o leziune a conului i una a cozii de cal 1dup Arseni i Simionescu, =B?A2 Q vezi tabelul0

51

L 6iun a conului !ureri spontane pu"in intense regiunea anoperineo&genital.

L 6iun a co6ii d cal $n !ureri radiculare spontane foarte violente lombare i $n membrele inferioare, anestezie termoalgic i tactil. #ulburri de sensibilitate $n a, uneori #ulburri de sensibilitate de tip disociate 1datorate unor leziuni radicular. centrale2. Absen"a tulburrilor motorii i abolirea #ulburri motorii ale membrelor reflexelor miotatice. inferioare de tip neuron periferic, cu modificarea reflexelor miotatice. 6areori fibrila"ii sau contrac"ii tonico& 'ibrila"iile $n muchii paraliza"i sunt clonice. rare. #ulburri tipice de leziune a centrilor #ulburri trofice i vasomotorii tardive vezico&ano&genitali 1incontinen"2 i i pu"in frecvente. escare precoce. !istribu"ia simetric a tulburrilor. !istribu"ia asimetric a tulburrilor.

'ratamentul leziunilor e nervi periferici. #ratamentul leziunilor de nervi periferici se realizeaz printr&un complex terapeutic0 >% "ra"a$ n" chirurgical( B% "ra"a$ n" 'ar$acologic& antiinflamator nesteroidian i steroidian. antialgic. neurotonic. vitaminoterapie. antidepresiv. anabolizant. antioxidant. 2% "ra"a$ n" n 'ar$acologic) u"ili6@nd di- r! $i<loac d r cu* rar $ dical+& electroterapie. termoterapie. masa). Ninetoterapie. hidroNinetoterapie. biofeedbacN&E,<. mecanoterapie. terapie ocupa"ional. ortezare. cura balneoclimatic. >% ;ra"a$ n"ul chirurgical

52

#ratamentul chirurgical $n leziunile de nervi periferici este de competen"a medicului neurochirurg sau ortoped care vor institui conduita terapeutic specific pentru fiecare caz $n parte. (n continuare vom descrie no"iuni de baz din tratamentul chirurgical. %ervii periferici chirurgicali sunt considera"i numai nervii rahidieni mari0 medianul, cubitalul, circumflexul, musculo&cutanatul, plexul lombosacrat cu sciaticul 1tibialul i peronierul2, cruralul i femurocutanatul. 8ractic se consider c numai leziunile trunchiurilor nervoase mari au indica"ie operatorie i pot fi abordate chirurgical, cu succes. #otui leziunea traumatic a unei ramuri nervoase periferice mici, poate determina interven"ie chirurgical cauzal sau paliativ. 8eurorafia reprezint sutura cap la cap a nervului. 6aportat la intervalul de timp $n care se execut, este de trei feluri0 & primar 1sutura nervului imediat dup traumatism2. & secundar 1se face dup ce leziunile asociate s&au vindecat, la aproximativ o lun de la traumatism2. & tardiv 1dac au trecut ? luni de la traumatism2. 8euroli"a definete opera"ia de eliberare a nervului de compresiune, fie c aceast compresiune s&ar exercita din afara nervului 1cicatricea "esuturilor moi2, fie $n interiorul acestuia 1prin cicatricea endoneural2. %euroliza are valoare numai $n cazurile $n care nu exist nervi cu semne de degenerare, dar $n care nervul este ancorat totui $ntr&un "esut cicatriceal de vecintate, devenind dureros prin trac"iunea care se exercit aupra lui, dup micrile din articula"ii. Arefa de nerv. Se recurge la gref de nerv numai c+nd sutura cap la cap nu poate fi executat sub nici un motiv. 8ot exista auto sau heterogrefe de nervi. <refa se recomand $n urmtoarele situa"ii0 leziunile de nerv sau nervi ai antebra"ului, cu lips $ntins de substan" i care nu pot fi remediate prin sutur5 $n leziunile $ntinse ale nervului sciatic cu anchiloz a genunchiului i tulburri trofice mari5 $n toate celelalte leziuni ale nervilor la care sutura cap la cap nu a dat rezultate. .ranspo"iia de nerv; este indicat c+nd este necesar o rezec"ie mai $ntins i c+nd apropierea capetelor nu se poate face fr tensiune5 nervul cubital se preteaz la o transpozi"ie la nivelul cotului, aduc+ndu&se $ntr&un traiect direct pe fa"a anterioar a articula"iei cotului i a antebra"ului. Se realizeaz astfel o alungire a nervului i o sutur a nervului fr tensiune. Mioplastii n parali"ii definitive. !e exemplu, $n cazul paraliziei definitive de nerv radial se poate recomanda mioplastia5 opera"ia const $n trecerea muchilor flexori carpi, 1radialis i ulnaris2, de pe fa"a anterioar a antebra"ului pe fa"a posterioar, cu sutura lor la tendoanele extensorilor. 'lexia pumnului dup transplantarea principalelor sale tendoane se va face cu a)utorul palmarului lung, a)utat de flexorul comun al degetelor. Este important ca gradul de extensie a m+inii dup sutura tendoanelor muhilor paraliza"i s nu fie depit, deoarece se realizeaz o extensie for"at, care ar putea $mpiedica flexia. *a membrul superior, leziunile medianului sunt cele ce genereaz cel mai frecvent complica"ii dureroase tardive. auzalgia poate fi complica"ia cea mai sever i apare mai ales $n leziunile incomplete. !eoarece medianul con"ine cele mai multe fibre simpatice, $n astfel de cazuri se recomand infiltra"ia cu novocain $n ganglionul stelat sau chiar simpatectomia preganglionar. (n paraliziile piciorului, $n traumatismele deschise se va face explorarea nervului odat cu toaleta plgii5 $n celelalte situa"ii, se va urmri clinic i electric timp de o lun mersul paraliziei i se va interveni $n sec"iunile de nerv sau compresii. Se vor efectua0 neuroliza, sutura nervului, grefa nervoas, simpatectomia lombar $nalt 1pentru marile tulburri trofice2, transplantri de tendoane 1pentru muchii paraliza"i2, artrodeza 1dubla sau tripla artrodez pentru ob"inerea stabilitii piciorului2. Aprecierea re"ultatelor. Sutura de nerv vizeaz vindecarea motorie i senzitiv. 'iecare din acestea are mai multe stadii. 53

,otor. Stadiul - I nici o contrac"ie. 9 F I contrac"ii $n muchii proximali. 9 FF I F L contrac"ii $n muchii distali. 9 FFF I F L FF L for" pentru contrarezisten". 9 FC I F L FF LFFF L micri sinergice i izolate. 9 C I vindecare complet. Senzitiv. Stadiul - I anestezie $n teritoriul periferic. 9 F I revenirea sensibilit"ii dureroase profunde. 9 FF I F L revenirea sensibilit"ii superficiale. 9 FFF I F L FF L dispari"ia suprarspunsurilor L revenirea sensibilit"ii tactile. 9 FC I F L FF L FFF L revenirea sensibilit"ii discriminative. 'Xrster raporteaz un interval de .,. luni $ntre opera"ie i primul semn de vindecare motorie 1cel mai scurt pentru nervul median I 7,/ luni5 cel mai lung pentru sciatic I @ luni2. *imita de varia"ie $n cazurile prezentate de acest autor este cuprins $ntre = i =? luni. (n general se face un calcul matematic al capacit"ii biologice de cretere a axonului pe zi $n unitate de msur, lu$nd $n considerare timpul de laten", nervul respectiv i nivelul leziunii. ;i$*ul * n"ru a#" *"ar a r g n r+rii (du*+ S"ooE F A Scar''%( 8ervul 8ivelul *ondiii *ondiii nefavo% favorabile /luni2 rabile /luni2 ,usculocutanatul axil .&? A&=6adialul treimea medie a bra"ului treimea inferi& oar a bra"ului pumn cot axil pumn ,edianul cot axil Sciaticul treimea medie a coapsei treimea super. a coapsei 8eronier capul peronieru& lui spa"iul popliteu spa"iul popliteu A&B =/&=> =-&=/ =/&=> A&B =-&=/ ==&=/ =. // =A // => =? =@ 54 @&A ?&@ .&@ =-&=/ =.&=? >&. => =/ ==? // =-

ubitalul

ul #ibialul

Ple$ul bra ial. 6ezultatele postoperatorii $n cazul leziunilor de plex brahial sunt cel mai dificil de )udecat5 $n general, au fost descrise ca fiind cel mai pu"in satisfctoare dintre rezultatele $nregistrate la nivelul nervului periferic. 8ervul musculocutanat. %eurorafia la acest nivel este urmat de rezultatele cele mai bune. 8ervul radial. !up suturile $nalte s&au ob"inut rezultate bune $n A-&A.J din cazuri, iar dup cele )oase, $n peste B.J. 8ervul median. Se poate spune c aproape mai mult de )umtate din suturile de median sunt urmate de regenerare, considerat ca succes. 8ervul cubital. #o"i autorii sunt de acord asupra faptului c rezultatele suturrii acestui nerv sunt foarte pu"in favorabile. At+t $n leziunile )oase c+t i $n cele $nalte, numai aproximativ .-J din rezultate sunt satisfctoare. !ar infirmitatea rezultat dup leziunea cubitalului este relativ mic i bolnavii sunt ap"i de munc 1cu excep"ia meseriilor care implic un control fin2. 8ervul sciatic. (n leziunile totale ale trunchiului sciatic, rezultatele sunt $ntotdeauna precare. %u s&a $nregistrat nici un caz $n care s se fi constatat vindecarea complet $n muchii intrinseci ai piciorului. 8ervul tibial. !up sutur, aproximativ .-J din cazuri prezint o ameliorare a for"ei musculare $n gamb i o oarecare revenire a sensibilit"ii la durere $n picior. 8ervul peronier. 8rocentul insucceselor este mare, reuita fiind de aproximativ =-&=7J din cazuri. ;na din cele mai frecvente cauze de nereuit o constituie aa&numita 9confuzie axonal:0 o fibr motorie va crete $ntr&o teac Sch3ann senzitiv i invers iar conexiunea cu organul final va fi neadecvat. #ensiunea $n cicatricea nervului, mobilizarea sa inadecvat i negli)area tratamentului de recuperare fizical&Ninetic sunt cauze de insucces $n leziunile de nerv periferic operat. B% "ra"a$ n"ul 'ar$acologic( !ac este cunoscut sau identificat cauza neuropatiei periferice, tratamentul etiologic poate a)uta la progresia mai mic a neuropatiei. !e exemplu, controlul $mbunt"it al glicemiei poate a)uta la creterea func"iei neuronale $n neuropatie diabetic. *a pacien"ii cu neuropatii periferice, tratamentul farmacologic este, de obicei, bazat pe simptome, cu eforturi pentru reducerea durerii, a inflama"iei 1c+nd este cazul2, i de dat recent, pe creterea tonicit"ii neuronale. Se folosesc0 & antidepresive triciclice; 1$n general %ortriptilina i Amitriptilina, $ncep+nd cu =- mgGzi $nainte de culcare i mrind doza p+n la apari"ia unei ameliorri2. & Aabapentinul 1$ncep+nd cu =--&7-- mgGzi25 se bucur de o larg utilizare $n tratamentul acestei boli $n ultimii ani. & *arbama"epina 1ini"ial /-- mgGzi 2 i mai recent .opiramat 1$n doz de =--&7-- mgGzi2. & analgetice de tipul0 Acetominofen, ,etamizol, eventual #ramadol. 8entru combaterea durerii se folosete cel mai frecvent Acetominofenul 1?.-&=--- mgG>&? ore25 $n caz de dureri intense se poate aplica, pe suprafa"a interesat, patc cu lidocain. & antiinflamatorii nesteroidiene- ele mai utilizate sunt cele care au un efect antialgic mai puternic cum sunt deriva"ii acidului propionic 1Fbuprofen, %aproxen, 8rofenidul2. !ozele uzuale sunt0 Aspirina 1.--mg x >Gzi2, Fndometacin 1.- mg x 7Gzi2, Erufen 1>-- mg x >Gzi2. Aceste medicamente trebuie asociate cu inhibitori de pomp protonic. (n ultima vreme se prefer inhibitori predominant de 4Y/ 1,eloxicam, %imesulid2,sau inhibitori selectivi de 4Y/ 1 elecoxib, Etoricoxib care au o eficien" comparabil cu cele clasice dar reac"ii adverse mult mai pu"ine2. AF%S pot fi administrate i sub form de topice locale 1creme, geluri, spraS2. & antiinflamatorii steroidiene- la pacien"ii cu risc mare de dezvoltare a neuropatiilor compresive, tratamentul in)ectabil cu corticosteroid 1LG& xilin2, poate fi util. 55

& vitamine 1$n special E= i E=/2, sunt larg folosite $n leziunile de nervi periferici mai ales $n cazul unor pacien"i cu deficite nutri"ionale, consumatori de etanol5 de exemplu, se poate administra complexul Milgamma 8 1$n doz de =&/ capsuleGzi2. & neurotrofice; neuroprotectoare- $n neuropatia diabetic 1!Z de tip FF 2, studiile 1Eiesenbach <, <rafinger 8G<ermania2, au eviden"iat rolul benefic, $n creterea tonicit"ii neuronale, al medicamentului *erebrolBsin 1doz de /- ml $n .-- ml 6ingerGzi $n serii de =- perfuzii.2. &antio$idani / acid alfa%lipoic2- studiile 1Ziegler !, <ries 'G<ermania2 au demonstrat rolul acidului alfa&lipoic $n reducerea tulburrilor de sensibilitate din neuropatia diabetic 1de ex. . iogamma 1CC, intravenos ?-- mgGzi timp de 7 sptm+ni2. & anaboli"ante /Metandienon; 8androlol2; $n cazul unor amiotrofii importante. Posibile complicaii la tratamentul medicamentosAntidepresivele triciclice i unele medicamente antialgice pot provoca verti)5 gura uscat, constipa"ia i reten"ia urinar pot i ele aprea destul de des la antidepresivele triciclice. ,edicamentele anti&convulsivante 1$n special carbamazepina2, pot provoca ataxie sever, la doze mari. !e notat c erebrolSsinul crete ac"iunea antidepresivelor. *a folosirea de narcotice o mare problem rm+ne dependen"a. 2% "ra"a$ n"ul n 'ar$acologic( Aeneraliti n recuperarea mononeuropatiilor periferice. G9i c"i- & 6ecuperarea sindromului vasculo&nutritiv, senzitiv i sindromului motor. A. +ecuperarea sindromului vasculo%nutritiv. (n recuperarea leziunilor de nervi periferici, un rol foarte important $l are combaterea d $ului. (n perioada de imobilizare a segmentului afectat se utilizeaz urmtoarele metode antiedem0 & posturi antideclive, cu membrul inferior ridicat la /-O deasupra patului i membrul superior $n atel. & masa)ul tegumentelui i al "esutului con)unctiv executat $n sensul circula"iei de $ntoarcere. Se pot utiliza toate tehnicile masa)ului. & masa)ul pneumatic, realizat cu aparate Angiomat. & electroterapia excitatorie 1curen"i de )oas frecven" i interferen"iali2 ce determin contrac"ii ritmice musculare ce combat edemul. & termoterapia0 se utilizeaz aplica"ii de cldur 1comprese calde, parafin2 de scurt durat. & aplicarea de fei elastice 1ciorapi, manui elastice2 care se men"in $n tot cursul zilei. (n tratarea "ul9ur+rilor "ro'ic ale pielii se utilizeaz0 & bile galvanice 1cu precau"ie din cauza riscurilor de arsur la pacien"ii cu tulburri de sensibilitateM 2. & mofete sau bi par"iale de bioxid de carbon 1 ovasna2. & bile minerale, cu ape sulfuroase 18ucioasa, Eile <ovora, Rerculane2, ape alcalinoteroase 1Slnic ,oldova, S+ngeorz Ei, Catra !ornei2 i clorurosodice 1Amara, #echirghiol, Slnic 8rahova2. & bile medicinale cu diverse ingrediente 1mue"el, mal", coa) de ste)ar2 & bile locale simple sunt recomandate mai ales $n cazul leziunilor extremit"ilor 1m+n, picior25 au efect dezinfectant 1prin substan"a adugat2, vasodilatator, antalgic 1apa este la 7?& 7@ O 25 c+nd procesul de cicatrizare este mai avansat se utilizeaz 93hirl&pool: bile cu v+rte)uri de ap. & hidroterapia alternant, sub forma afuziunile, duurilor alternante. & masa)ul cu ulei cldu" sau cu unguente cu extracte de nmol. Fntensitatea i formele de masa) sunt determinate de starea local a pielii. 8entru un tegument sub"ire sau piele uscat, masa)ul va fi superficial, bl+nd, far presiune, doar sub form de 56

netezire. (n cazul tegumentelor groase, a cicatricelor retractile, a grefoanelor de tendon, se aplic un masa) profund cu fric"iuni. & aplica"iile de nmol cald ar putea avea efecte particulare, trofice, prin ac"iunea componentelor chimice. & razele ultraviolete naturale sau artificiale cu efecte bactericide, metabolice, vasoactive asupra tegumentelor. & Ninetoterapia este foarte necesara i $n cadrul acestui obiectiv5 la exerci"iile utilizate $n recuperarea sindromului motor se adaug gimnastica adresat circula"iei periferice a membrului lezat 1gimnastica E[rger2. & men"inerea igienei tegumentului afectat0 evitarea frigului, traumatismelor, "esuturile respective fiind foarte sensibile.

". +ecuperarea sindromului sen"itiv. 6ecuperarea sindromului senzitiv este foarte important 1dei de multe ori este ignorat de pacient i medicM2, mai ales la m+n unde for"a i precizia micrilor depind de o sensibilitate normal. (n timpul regenerrii nervului pot apare abera"ii de reinervare, cu zone hipo sau anestezice sau cu false senza"ii de localizare. Senza"ia de rece reapare $naintea celei de cald iar senza"ia de durere&arsur este prima rec+tigat. Se testeaz revenirea sensibilit"ii protopatice prin sesizarea a dou puncte de $n"eptur concomitente, $ntre care distan"a se micoreaz treptat. Sensibilitatea discriminativ se antreneaz prin utilizarea de obiecte uzuale 1monede, chei, creioane, cutii de chibrituri etc2 pe care pacientul cu ochii $nchii trebuie s le recunoasc prin pipit. Se fac zeci de astfel de repeti"ii. !ac reinervarea a fost aberant, bolnavul va $nv"a c dei are senza"ia tactil $ntr&o zon, obiectul atinge o zon $nvecinat5 treptat conexiunile cerebrale se vor modifica i localizarea va fi corect. 6efacerea stereognozic se $ncepe cu obiecte mari, cu forme diferite5 treptat obiectele devin tot mai mici. Exerci"iile pentru recuperarea sensibilit"ii au durate mici, de aproximativ =minute. %. +ecuperarea sindromului motor. 8rincipiul de baz al recuperarii neuropatiilor periferice este acela c pe toat perioada de paralizie, de denervare, muchii trebuie s fie men"inu"i la nivelul propriet"ilor lor fiziologice astfel $nc+t reinervarea s&i gseasc ap"i imediat de activitate. El c"ro!"i$ular a reprezint cea mai important electroterapie $n leziunile de nervi periferici, realiz+nd hipertrofia unit"ilor motorii active sau creterea numrului unit"ilor motorii 1reinervare prin preluare2, recreterea axonului 1p+na atunci trebuie s men"inem troficitatea muchiului afectat2. !urata contrac"iei musculare crete pe msur ce cldura local crete. !e aceea sedin"a de electrostimulare se $ncepe prin aplicarea unei uoare $ncalziri a muchiului0 se aplic bi ascendente de 7@O& 7BO de scurt durat 1.&=- minute2, microunde, ultrasunet, unde scurte, eventual curen"i galvanici, parafin, masa). ,asa)ul tonic, este recomandat $nainte de stimulare 1activeaz circula"ia local 2 i dup procedura de electrostimulare. 8e msur ce intensitatea stimului crete, apare recrutarea spa"ial prin propagarea impulsului la mai multe fibre musculare. reterea frecven"ei de descrcare a unit"ilor de)a active produce recrutarea temporal.

57

(n cazul unit"ilor motorii par"ial denervate se folosesc curen"i tetanizan"i rectangulari modula"i $n pant, iar $n cazul fibrelor musculare total denervate se folosesc curen"i exponen"iali. ,usculatura normal inervat raspunde la stimulii electrici cu declanare brusc. ,usculatura total denervat rspunde selectiv la electrostimulare prin impulsuri exponen"iale de lung durat cu pant de cretere lent sau foarte lent5 cu c+t este mai lin panta cu at+t este mai lung durata impulsului. Electrostimularea muchilor scheletici afecta"i prin lezarea nervilor periferici, se realizeaz cu a)utorul curen"ilor triunghiulari, cu fronturi de cretere liniare, dar mai ales exponen"iale. 6olul electrostimulrii este de de a pregti Ninetoterapia recuperatorie. Stimularea cu impulsuri triunghiulare previne, fr+neaz i $ncetinete instalarea atrofiei musculare denervate. #ratamentul trebuie instituit c+t mai precoce dup producerea leziunii neuronului motor periferic 1la @&=- zile2. ;n proces patologic $n evolu"ie cu atingerea neuronului motor periferic va determina0 & inversarea raspunsului muscular la excita"ia electric, respectiv contrac"ie la polul pozitiv la pornirea curentului. & o cronaxie crescut. & reobaza crescut. & coeficientul de acomodare T al muchiului lezat aproape de = sau sub = 1 vezi curba FGt 2. & curba intensitate& durat 1FGt2 se deplaseaz spre dreapta i $n sus. & curba intensitate& durat 1FGt2 fragmentat $n trepte, ceea ce denot unit"i motorii cu fibre neuromotorii lezate neuniform. ,uchiul par"ial denervat, va rspunde cu contrac"ie la $nchiderea circuitului la polul pozitiv 1invers ca la musculatura normal inervat2. a o concluzie, electrostimularea poate $ncepe nu$ai dup efectuarea electrodiagnosticului. ; hnica d a*licar a l c"ro!"i$ularii( !urata impulsului se stabilete $n func"ie de curba intensitateGtimp. 'recven"a cu care se instituie tratamentul va fi $n func"ie de gradul afectrii neuromusculare i $n func"ie de durata impulsului. (n func"ie de gradul afectrii se recomand urmtoarele valori ale duratei impulsurilor i pauzelor 1dupa <illert20 S"ar a $u#chiului denervare total denervare grav denervare medie denervare redus Dura"a i$*ul!ului Dn $! >--&?-=.-&>-.-&=.=-&. Dura"a *au6 i Dn $! /---&.--=---&7--.-&=./-

,odalit"i de aplicare ale electrostimulrii0 & cu electrozi de suprafa" 1de mrimi diferite2. & cu electrozi palmari 1mnu2. ,odalit"ile de fixare a electrozilor sunt0 tehnica bipolar i tehnica monopolar. #ehnica bipolar0 cei doi electrozi se aplic pe extremit"ile muchiului afectat. Electrodul pozitiv se amplaseaz proximal, iar cel negativ distal, $n zona de trecere spre tendon. ,etoda bipolar permite o trecere a curentului prin mai multe fibre musculare, de aceea se recomand $n denervrile accentuate. #ehnica monopolar0 electrodul negativ se aplic pe punctul motor al muchiului afectat, iar electodul indiferent se fixeaz la captul proximal al muchiului. Se va proceda astfel0 & dac pozi"ionarea este corect i muchiul nu rspunde la stimulare se va inversa polaritatea. 58

& dac nici acum nu exist rspuns motor se va stimula cu electrodul negativ punctul motor al nervului respectiv. (n ultimul r+nd, dac nu ob"inem rspuns motor, se va inversa polaritatea i la nerv. !ac muchiul nu rspunde dup toate variantele $ncercate, se poate mri durata impulsului de stimulare, dar nu se va mri intensitatea curentului. Stimularea cu curen"i sinusoidali 1bifazici2 este preferabil celei cu curen"i monofazici 1redresa"i2 pentru c0 nu au efecte electrolitice, teoretic se pot aplica pe pacien"i cu implanturi metalice, oboseala musculaturii este redus, iar intensitatea curentului de stimulare este mai mic dec+t cea utilizat la undele redresate. *a $nceput se vor aplica =.&/- stimulri pe edin", la leziunile accentuate de nerv periferic. Se pot efectua > edin"e Gzi la un interval de cel pu"in =.&7- minute, pentru a nu provoca oboseala muscular. 8e masur ce starea muchiului tratat se $mbunt"ete, se pot aplica /-& 7- impulsuri pe edin"5 c+nd apare oboseala muscular, aplica"ia se sisteaz. Se recomand la @&=> zile de tratament, repetarea determinrii curbelor FGt pentru a analiza dac se poate reduce durata impulsului, $n func"ie de progresele ob"inute. u c+t calitatea contrac"iei se $mbunt"ete se poate crete progresiv numrul de impulsuri excitatorii pe o edin", frecven"a impulsurilor, durata aplica"iei i se poate scdea progresiv durata impulsurilor i durata pauzelor. +nd muchiul tratat progreseaz din punct de vedere func"ional 1la testingul muscular ating+nd valoarea /, se poate trece la stimularea cu grupuri de impulsuri modulate exponen"ial $n amplitudine & $n scopul prevenirii acomodrii2. Princi*ii d r !* c"a" Dn l c"ro!"i$ular & & pe fia de tratament trebuie men"ionat micarea ce trebuie electrostimulat 1flexie, extensie2. & $n timpul procedurii, pacientul trebuie s se concentreze asupra tratamentului, s&i priveasc micarea, s numere pe timpul pauzei, pentru a&i da singur comanda micrii voluntare. & segmentul locomotor afectat va fi pozi"ionat $ntr&un plan lipsit de influen"a for"ei de gravita"ie. & segmentul locomotor tratat trebuie s aib articula"ia vecin normal. & dac pe parcursul tratamentului se ob"in efecte paradoxale 1micarea invers dec+t cea ateptat2, se va $ntrerupe tratamentul pentru / sptm+ni, dupa care se reia. & durata total a tratamentului este nedefinit, p+n se ob"ine minimum valoarea / pe scara de testing muscular. & dup $nceperea programelor de Ninetoterapie, se poate continua cu stimularea selectiv a muchilor afecta"i, la parametrii etapei de evolu"ie a acestora. Ca *roc duri d Dnc+l6ir a $u#chiului Dnain" a # din i d l c"ro!"i$ular ! 'olo! !c& ul"ra!un "ul) $icround l ) und !cur" ) - n"ual cur nii gal-anici) *ara'ina) 9+i a!c nd n" ( ; ra*ia cu ul"ra!un " (US% ;S are efecte locale de $ncalzire i de micromasa). (n cadrul unei cure nu se folosete ;S cu alt procedur cald 1$mpachetare cu parafin2. Alte recomandri0 aplica"ia de ;S s nu fie urmat imediat de alt procedur, nu este indicat succesiunea terapeutic masa)&;S sau ;S& masa) $n aceeai )umtate de zi 1mai ales masa)ul reflex2 5 ;S pot precede edin"ele de Ninetoterapie datorit ac"iunii analgetice i miorelaxante ale celor dint+i. C(I( ;S nu se aplic $n0 stadiile acute, pareze, nevrite infec"ioase i toxice, afec"iuni cutanate diverse, tulburri de coagulare sangvin, fragilitate capilar de orice natur, stri generale alterate, caexii, tumori $n toate stadiile evolutive at+t pre c+t i postoperator, #E activ indiferent de stadiu i localizare, stri febrile, fenomene inflamatorii acute, reumatismul articular acut, insuficien"a cardio&circulatorie, insuficien"a coronarian, tulburrile de ritm cardiac, 59

suferin"e venoase ale membrelor 1tromboflebite, tromboze, varice2, calcificarea progresiv a pere"ilor arteriali. Gal-ano" ra*ia( <alvanoterapia utilizeaz curentul continuu 1galvanic2 $n scop terapeutic. Are ca efecte0 analgezie galvanic sub polul pozitiv, crete excitabilitatea neuro&muscular urmat de o mai bun contrac"ie sub polul negativ, efect miorelaxant&decontracturant, vasodilata"ie sub electrozi, cu ameliorarea metabolismului local i cu resorb"ie de exudat si edem, efecte trofice. Se impune o aten"ie deosebit la aplica"ia curentului galvanic deoarece exist riscul apari"iei arsurilor, pentru c unii bolnavi pot prezenta tulburri senzitive cutanate. C(I( <alvanoterapia nu se administreaz $n0 afec"iuni care impiedic aplicarea electrozilor pe tegument, precum leziunile de diferite cauze, supura"iile, unele manifestri alergice 1$nso"ite de urticarie2, unele eczeme, #E cutanat, neoplasmele cutanate. ; ra*ia cu und !cur" ( ;ndele scurte au efecte calorice de profunzime, fr a produce leziuni cutanate. Efectele terapeutice sunt0 hiperemizant, analgetic, miorelaxant&antispastic, activarea metabolismului $n zonele tratate. *a nivelul sistemului nervos periferic, cresc excitabilitatea, viteza de conducere, scad reobaza i scurteaz cronaxia5 acest efect se manifest mai ales $n aplica"iile cu durat mai scurt. (n stadiile acute se recomand doze mici 1.&7. 3a"i 2 timp de 7&. minute, iar in stadiile cronice, doze mari 1@.&=A- 3a"i2. C(I( procese inflamatorii acute cu supura"ii, afec"iuni cu tendin" la hemoragii, hemoptizii, ulcer gastroduodenal activ, procese neoplazice, prezen"a de piese metalice intratisulare 1diferite elemente metalice de osteosintez2, perioadele de ciclu menstrual i sarcina.

; ra*ia cu und d ci$ "ric ($icround %( !ozele pot fi mici, mi)locii i calde $ntre >- i /-- 3a"iGcm\. !ozele mici sunt adresate stadiilor acute i subacute, iar cele mari manifestrilor cronice. !urata edin"elor este de .&=. minute pentru cele cu lungimea de unda =/,>- cm 1microundele2 $n func"ie de regiunea i afec"iunea tratat. Con"raindicaii& toate manifestrile patologice func"ionale i organice contraindicate termoterapiei, epifizele osoase la copii i la v+rsta de cretere, orice proces neoplazic, sarcina i ciclul menstrual. ; r$o" ra*ia (*roc duri cald %( #ermoterapia se defineste ca un grupa) terapeutic, ce folosete ca factor terapeutic vectorul temperatur, care poate fi transferat corpului prin intermediul unor suporturi termice cum ar fi apa, aerul, parafina, nmolul, etc. #ermoterapia realizat prin intermediul apei se numete idrotermoterapie; apa put+nd fi folosit la diverse temperaturi, sub forma de aplicatii generale sau segmentare&locale. (n functie de temperatura apei, procedurile de hidrotermoterapie se $mpart $n0 ] proceduri calde0 && bl+nde 17?O&7@,.O 2, =.&7- minute, cu efect sedativ moderat, miorelaxant decontracturant si vasculotrop. && hiperterme 17A,.O&>-O 2, se realizeaz prin imersia corpului ini"ial la 7.O , acomodare . minute, urmat de creterea temperaturii apei cu un grad la / minute, urmrindu&se creterea progresiv a temperaturii centrale p+n la 7AO . && intens hiperterme, peste >-O .

60

] proceduri reci0 reci 1/-O 2, rcoroase 1/-&7/O 2, aplica"ia de ghea" 1crioterapie2. Aplicaia de parafin; procedur local cald, ocup un loc aparte prin propriet"ile termice i modul $n care se transfer cldura. #ransferul caloric este urmat de vasodilata"ie marcat, ameliorarea metabolismului local, efecte analgetice, miorelaxante decontracturante. 8arafina se poate aplica sub form de baie de parafin, plac de parafin sau pensulare, cu parafin la .-O 1stare semisolid2 circa =.&/- minute, evit+ndu&se zonele cu reac"ii inflamatorii. (n aplica"iile locale calde se dezvolt mecanisme locale vasodilatatorii i efecte de tip reflex de axon sau reflexe cu caracter segmentar, metameric. Alturi de electrostimulare; ?inetoterapia repre"int terapia de ba" n recuperarea sindomului motor din le"iunile de nervi periferici. Hin "o" ra*ia 'olo! #" & 4. mobili"rile pasive de ntindere a muc iului parali"at. (ntinderea realizeaz alungirea muchiului denervat duc+nd la apari"ia reflexului de $ntindere&stretch reflex 1acest reflex provoac contrac"ia muchiului $ntins i inhibi"ia muchiului antagonist2. (naintea $ntinderii pasive, se poate aplica un masa) cu ghea" 1. minute2 pe muchiul denervat pentru a scade retractura. Se vor executa > serii de c+te =- astfel de $ntinderi pe zi. ,obilizrile pasive previn apari"ia contracturilor. 5. mobili"rile pasive; apoi pasive%active. Se $ntinde repede muchiul, iar la captul micrii se for"eaza pu"in alungirea, apoi se readuce lent segmentul la pozi"ia de scurtare muscular. 8acientul trebuie s&i urmreasc micarea i s participe activ la ea. ,obilizrile pasive sunt precedate de excita"ii mecanice ale pielii de deasupra muchiului, utiliz+ndu&se ciupiri, fric"iuni, masa) cu ghea". D. mobili"rile active i active cu re"isten. +nd muchiul poate executa o micare contra rezisten"ei, se $ncepe micarea activ pentru a c+tiga $ntreaga amplitudine i micarea cu rezisten" sau izometric pentru rec+tigarea for"ei. Activitatea de cretere a for"ei musculare se va face treptat. 8entru reeducarea prehensiunii se vor exersa micri analitice sau globale la nivelul articula"iilor membrului superior0 & flexia degetelor se ob"ine prin str+ngerea unor obiecte1 mingi de burete2 sau materiale moi, plastilin, h+rtie. & muchii lumbricali vor fi exersa"i la marginea mesei. & abduc"ia degetelor, extensia analitic a degetelor i global a m+inii se vor executa $mpotriva rezisten"ei manuale opus de Ninetoterapeut. & extensia i abduc"ia degetelor se va exersa global prin $ntinderea unui elastic circular. & mobilizarea simultan a m+inii i cotului se va realiza cu obiecte portative. & stabilizarea m+inii i antebra"ului pentru redob+ndirea prizei de for" se va ob"ine prin exerci"ii cu diferite obiecte 1mciuci, bastoane2. 6. te nicile de facilitare proprioceptiv. Scopul acestor tehnici este de a uura contrac"ia muscular prin creterea activit"ii celulelor cornului anterior prin creterea excitabilit"ii acestora. ,etodele prin care se realizeaz sunt0 & $ntinderea muchiului ce mrete aferenta"ia propioceptiv. & mobilizarea simpl articular ce excit proprioceptorii tendonului i capsului articulare. & efectul auditiv al comenzilor Ninetoterapeutului. & excita"ia pielii de deasupra muchiului. & iradierea excita"iei de la grupe de celule nervoase adiacente acelora ale muchiului respectiv5 se lucreaz sub forma exerci"iilor rezistive, deoarece iradierea excita"iei $n grupul muscular slab sau paretic este mai bun 1de exemplu pentru creterea excita"iei $n cvadriceps se cere pacientului o dorsiflexie a piciorului deoarece celulele nervoase ale tibialului anterior sunt l+ng acelea ale cvadricepsului2. 61

& induc"ia succesiv. 4 contrac"ie voluntar maxim a unui antagonist aduce facilitarea agonistului. & rezisten"a maxim. ontrac"ia voluntar maxim contrat de Ninetoterapeut, produce descrcri aferente proprioceptive. & scheme de reeducare 1diagonale Dabat2. (n activitatea normal muchii lucreaz $n scheme prefigurate $n diagonal fa" de axul vertical al corpului. Ma!a<ul ,asa)ul este foarte utilizat $n recuperarea leziunilor de nervi periferici. ;n rol important al masa)ului const $n ameliorarea fluxului veno&limfatic local. ,asa)ul&netezire se folosete pentru efectul sedativ antalgic5 el urmeaz aplica"iei cldurii sau mobilizrilor. 8entru m+n, se recomand masa)ul cu o substan" grsoas5 pentru un tegument sub"ire sau pentru piele uscat, masa)ul va fi superficial, bl+nd, fr presiune, sub form de netezire. (n cazul tegumentelor groase, a cicatricilor retractile sau groase, cheloide, se aplic un masa) profund cu predominan"a fric"iunilor $n sens circular i transversal. Fndica"iile masa)ului m+inii sunt0 pregtirea mobilizrilor pasive i a $ntinderilor, $ndeprtarea edemului 1masa)ul se va efectua centripet2, pentru activarea circula"iei locale i foarte important pentru men"inerea troficit"ii pielii. n le"iunile de nervi periferici se folosesc i urmtoarele proceduri de electroterapieIonogal-ani6+ri cu calciu clorat 7J 1pentru calciu25 chinin clorhidric /&.J5 histamina -,=^, novocaina clorhidric =&.J5 aconitin -,/J. Cur nii ;rI9 r"( Sunt curen"i dreptunghiulari ce se utilizeaz pentru efectul lor analgetic. Electrodul negativ se aplic pe locul cel mai dureros, iar cel pozitiv, de obicei proximal de catod. Fntensitatea curentului va crete p+n la apari"ia unei senza"ii de vibra"ie caracteristic i suportabil. Efectul analgetic trebuie s se instaleze imediat la sf+ritul edin"ei. Se fac ?&A edin"e, cu durata de /-_Gedin". !ac $n primele 7 edin"e nu se ob"in efecte, tratamentul trebuie sistat. C(I( uren"ii #r`bert nu se aplic 0 $n zone cu irita"ii, escoria"ii, edem localizat, leziuni dermatologice, sau dac sunt $ncorporate piese metalice de osteosintez, $n caz de stri hemoragice locale, a trombozelor venoase superficiale i profunde, $n timpul menstrua"iei i a uterului gravid, $n zonele cu temperatur local scazut i cu pierderea sensibilit"ii termice. Cur nii in" r' r niali (CIF%( uren"ii interferen"iali produc o gimnastic medical $nt+rziind atrofia muscular. Se folosesc pentru efectele asupra musculaturii sinergice normal inervate, utiliz+ndu&se frecven"e 9mici: 1sub =- Rz20 de ex. , I =- Rz Y ._ i S I -&=- Rz Y =-_. F'&ul se utilizeaz i $n tulburrile de mic"iune 1de ex. $n sindromul de coad de cal25 $n acest caz F'&ul se aplic $n zona hipogastric, cu frecven"e 9mici:, excitomotorii, , I -&. Rz Y ._. C(I( F' nu se aplic $n0 stri febrile, #E activ i cronic evolutiv, neoplazii, stri caectice, toate procesele inflamatorii purulente. ; ra*ia *rin c@$*uri $agn "ic d <oa!+ 'r c- n+( +mpul magnetic activeaz urmtoarele mecanisme0 scade contractura antalgic, scade inflama"ia articular i periarticular, crete pragul cortical la durere i prin aceasta crete rezisten"a la stimulul algic. (n leziunile de nervi periferici se foloseste ,!' mai ales dac suferin"a este $nso"it de distonii neurovegetative 1bolnavi nevrotici2. 62

Se aplic bobina localizatoare in zona afectat $n formula0 .- Rz curent continuu x . a i =-Rz curent continuu x =- a. C(I( &,!'&ul nu se aplic $n urmtoarele cazuri0 la purtatorii de pace&maNer, $n boli de s+nge 1anemii, leucoze ,trombocitopenii2, stri hemoragice, boli infec"ioase, stri febrile, tumori maligne, insuficien"a hepatic, renal, sindroame endocrine ma)ore 1acromegalia, Easedo3, ushing, Addison, feocromocitom2, #E activ, psihoze decompensate, epilepsie, sarcin. ; hnici d 9io!"i$ular la! r. !urerea este simptomul clinic care beneficieaz de terapia laser, iar efectul biostimulrii asupra durerii se realizeaz prin intermediul beta&endorfinelor. Se poate folosi iradierea local 1contact sau noncontact multipunctiform2 sau zonal $n dermatomerul corespunztor. Alt obiectiv terapeutic este ob"inerea efectului antiinflamator. !up unii autori s&ar mai putea ob"ine i un efect stimulant asupra troficit"ii. S"i$ular a n r-oa!+ l c"ric+ "ran!cu"an+ (;ENS%( #E%S&ul se recomand $n durerile din stadiile subacute i cronice. Avanta)ele procedurii #E%S0 se poate aplica de pacien"i la domiciliu, se poate utiliza i $n neoplazii. a dezavanta)0 este numai un tratament simptomatic. Aria indica"iilor este vast i cuprinde stri dureroase acute i cronice. 4 mare importan" o are pozi"ionarea c+t mai adecvat a electrozilor. onfirmarea pozi"ionrii corecte este apari"ia senza"iei de furnicturi, $n"epturi sau minime vibra"ii pe locul tratat. 8olaritatea electrozilor nu are importan" la aplica"iile cu #E%S. !urata edin"ei este de /-&?- minute. C(I( #E%S&ul nu se aplic0 la purttorii de pacemaNer cardiac, $n hipersensibilitatea la curent, $n sarcin $n primul trimestru, pe regiuni cutanate anestezice sau cu irita"ie. ; ra*ia cu Dnal" 'r c- n+ *ul!a"il+( el mai cunoscut i rsp+ndit generator de curent de $nalt frecven" pulsatil este aparatul Dia*ul! . a principale efecte terapeutice amintim0 accelereaz evident resorb"ia hematoamelor i rezolv inflama"iile infec"ioase i neinfec"ioase5 reduce p+n la dispari"ie edemul tisular. a indica"ii ale !iapulsului0 accelereaz cicatrizarea diverselor plgi 1accidentale sau postoperatorii2, influen"eaz favorabil procesele de regenerare a "esutului nervos. 'recven"a este $n general aleas la valorile0 >--&?--Gs, penetratie >. !urata procedurii este de =. minute pentru aplicarea localizatorului pe regiunea afectat. %umrul de edin"e necesare este de >&A aplica"ii $n suferin"ele acute&subacute i =-&=> $n cele cronice. Con"raindicaii& se men"ioneaz numai pace&maNer&ul cardiac. A-an"a< 0 poate fi aplicat la orice v+rst fr riscuri de a provoca tulburri trofice, reduce necesitatea utilizrii i consumul diferitelor medicamente0 antibiotice, antiinflamatoare si antialgice, pacientul nu trebuie dezbrcat, put+nd fi supravegheat doar la $nceputul aplica"iei, combate rapid durerea, nu produce efecte calorice locale, put+nd fi utilizat $n inflama"ii i congestii. Fo"o" ra*ia( =2 .ratamentul cu ra"e infraroii /+E+2. Efectele clinice ale razelor infraroii deriv din consecin"ele efectului caloric al acestora asupra organismului0 stimulare a circula"iei cu $ncalzire tisular, miorelaxant i antialgic, stimularea catabolismului i sudora"ie. Aplica"iile de radia"ii infraroii se pot face $n spa"iu 9deschis: 1cu lmpi de tip Sollux2 i $n spa"iu 9$nchis: 1cu bi de lumin2. Fndica"iile 6F6 $n spa"iu deschis sunt pe l+ng diverse afec"iuni, i diferitele tipuri de nevralgii, stri contuzionale posttraumatice.

63

#ehnica de aplicare a 6F6 $n spa"iu deschis0 distan"a de la sursa 1lamp2 la tegumentul iradiat 1intensitatea radia"iei varieaz invers propor"ional cu ptratul distan"ei25 durata edin"ei este variabil $ntre . i /- de minute $n func"ie de efectul urmrit 1antialgic, antiinflamator2. Eile de lumin utilizeaz ac"iunea radia"iilor infraroii aplicate $n spa"iu $nchis. (n func"ie de efectul terapeutic urmrit i de toleran"a bolnavului durata proc edurii este variabil $ntre .&/.&7- minute. !up expirarea timpului prescris se aplic bolnavului o procedur de rcire 1splare cu ap la //O 2 C(I( 6F6 nu se aplic0 $n perioada imediat urmtoare traumatismelor, $n caz de hemoragii recente sau riscuri de hemoragii gastrointestinale, $n inflama"ii acute, boli i stri febrile. /2 .ratamentul cu ra"e ultraviolete. Asupra sistemului nervos periferic, razele ultraviolete au un efect de scdere a excitabilit"ii i sensibilit"ii dureroase cu analgezie mai accentuat la doze mari, prin ac"iune asupra filetelor simpatice vasomotoare din derm i a capilarelor i vaselor superficiale, precum i prin reflexe cu punct de plecare tegumentar. C(I( #ratamentul cu raze ultraviolete nu se aplic $n0 #.E. . activ, neoplazii, caexii, cardiopatii decompensate, insuficien"a cardiac, ateroscleroza $n stadii avansate, insuficien"e hepatice i renale, tendin"e la hemoragii, troboflebite, hipertiroidia, !Z, sarcina, tulburrile de pigmenta"ie, fotosensibilit"ile cutanate solare. Foarte utile n recuperarea le"iunilor de nervi periferici sunt urmtoarele mijloace terapeuticeHidroEin "o" ra*ia (HH;%( Se utilizeaz pentru efectele decontracturante, vasodilatatorii i antialgice. Apa este utilizat pentru0 & propriet"ile fizice, prin factorul termic i de presiune 1prin cele / componente, presiunea hidrostatic i descrcarea $n ap2. & propriet"ile biochimice ale substan"elor con"inute care induc diverse reac"ii biologice i terapeutice. 8rin aceste ac"iuni combinate, apa reprezint un mediu de facilitare pentru programele de Ninetoterapie. Avanta)ele hidroNinetoterapiei 1RD#20 & posibilitatea de a schimba progresiv nivelul de imersie, deci nivelul de solicitare mecanic. & posibilitatea de asisten" la mobilizarea activ 1c+nd for"a muscular este foarte slab, av+nd $n vedere c $n ap sunt suficiente o parte din unit"ile motorii active pentru a realiza micarea2. & utilizarea de flotoare pentru a sus"ine o parte sau $ntregul organism $n unele exerci"ii. & presiunea hidrostatic favorizeaza o mai buna percep"ie a pozi"iei membrelor la stimulii produi $n ap. /+il c+ldu cu -@r" <uri d a*+ (Jhirl:*ool%( Este o procedur folosit $n scopul ameliorrii circula"iei locale, $ndeprtrii edemului i combaterii durerii. 8rocedura dureaz aproximativ 7- de minute de dou ori pe zi. ; r$o" ra*ia (*roc duri r ci%( #$citantul termic rece poate fi aplicat $n scop terapeutic, determin+nd $n c+mpurile receptoare cutanate modularea reactivit"ii. Fni"ial este vasoconstric"ie urmeaz vasodilata"ia fix, permanent, cu flux sangvin lent, fr risc de tromboz. ,odificrile sunt urmate de0 efecte metabolice, nervoase i vasculare, $n condi"iile prezen"ei conexiunilor vasculo&nervoase, $nclzirea fc+ndu&se progresiv. *rioterapia utilizeaz ghea"a local $n scop terapeutic. #emperatura sczut modific condi"iile metabolice locale, scade poten"ialul de ac"iune, se reduce viteza de transmiterea 64

impulsurilor nervoase 1crete timpul de laten"2, se reduce viteza transmiterii impulsului la muchi prin blocarea sinapsei, a conducerii nervoase, iar $n final crete timpul de contrac"ie a muchiului, ca i faza de relaxare muscular. rioterapia influen"eaz toate structurile care $ntre"in tonusul muscular0 neuron motor, fibrele alfa i gama, fibrele musculare, aferen"ele proprioceptive din muchi, )onc"iunile neuromusculare. ;rmare a acestor modificri, aplica"ia de rece intens induce analgezie, corecteaz procesele inflamatorii, realizeaz starea de miorelaxare, decontracturare prelungit. #ste important s atenionm pacienii cu ipoeste"ie s nu foloseasc cldur sau g ea pentru c; n ca"ul lor; se pot produce arsuri sau degerturi. De asemenea pacienii cu probleme vasculare trebuie averti"ai s nu foloseasc g ea datorit proprietilor ei vasoconstructive. /io' d9acE:ul l c"ro$iogra'ic (/FEMG%( EiofedbacN&ul este tehnica ce are ca scop $mbunta"irea performan"elor unei persoane prin relevarea evenimentelor fiziologice patologice sau normale, sub forma unor semnale auditive iGsau vizuale 1pe un echipament electronic2 i prin $ncercarea de a modifica aceste evenimente. 'oarte important $n reuita acestei tehnici este ca pacientul s&i doreasc s schimbe voluntar semnalele afiate pe aparatul de E'E,<. Semnele i simptomele neurologice obiective pot fi modificate cu a)utorul acestui aparat. EiofeedbacNul poate fi utilizat pentru creterea for"ei, a coordonrii musculare i $n relaxare, pentru terapia durerii cronice. Semnalele electrice culese de la muchi sunt prelucrate i transformate $n semnale acustice iGsau vizuale, care sunt uor de $nteles de ctre pacient. *a cererea terapeutului pacientul trebuie s&i modifice nivelul de activitate electric al muchiului respectiv. 8lasticitatea cerebral cuprinde pe l+ng preluarea func"iei ariilor lezate de ctre ariile $nvecinate i activarea unor ci nefolosite $nainte de apari"ia leziunii. S&a invocat posibilitatea $nmuguririi dentritice $n procesul de reinva"are, ceea ce explic redob+ndirea unor abilit"i. *a membrul superior, E'E,< este eficient $n tratamentul subluxatiei de umr, ameliorarea controlului voluntar distal. *a membrul inferior biofeedbacNul se folosete pentru ameliorarea mersului i dezvoltarea schemelor de mers. M cano" ra*ia( ,ecanoterapia const $n utilizarea unei game variate de mici aparate i instala"ii5 cele mai multe sunt folosite pentru recuperarea m+inii. 6olul mecanoterapiei este0 & facilitarea unor micri ale m+inii. & pozi"ionarea corect a antebra"ului 1uneori i a pumnului2 pentru anumite exerci"ii Ninetice. & creterea amplitudinii de micare a unor segmente ale m+inii. & creterea for"ei musculare. ,ecanoterapia nu trebuie confundat cu terapia ocupa"ional sau cu ergoterapia, dar ea face trecerea de la exerci"iul liber, neinstrumentalizat, spre folosirea utila)ului terapiei ocupa"ionale. ,ecanoterapia este o ergoterapie analitic a m+inii ce antreneaz micrile izolate ale policelui, degetelor i prehensiunii globale. ; ra*ia ocu*aional+( #erapia ocupa"ional 1#.4.2 este una dintre cele mai bune metode pentru $ntrirea capacit"ii func"ionale a muchiului. Ergoterapia sau #.4. utilizeaz gesturi din via"a cotidian i tehnici artizanale, fiind o metod activ de recuperare fizic i psihologic, care urmrete $n acelai timp i ob"inerea unei maxime independen"e $n via"a cotidian. 65

Aceast sec"iune terapeutic utilizeaz un ansamblu de tehnici active bazate pe elementele de fiziologie a micrilor, respectiv terapia prin munc, prin refacerea gestualit"ii 1sec"iunea fiind complementar Ninetoterapiei i indispensabil acesteia2. #.4. $n afar c solicit contrac"ia muscular dorit, nu plictisete pacientul. #.4. are ca scopuri0 & s amelioreze micarea articular, for"a muscular i coordonarea micrilor. & refacerea independen"ei $n activit"ile uzuale 1m+ncat, $mbrcat, splat, mers2 & pregtirea de $ntoarcere $n familie i $n mediul de lucru 1pentru cei cu infirmitate minor sau medie2. #.4. se aplic $nc din faza paraliziei i se amplific pe msur ce reinervarea se instaleaz. n parali"ia de nerv median; activit"ile uoare se $ncep la 7 sptm+ni de la sutura nervului utiliz+ndu&se ortezele. Scrisul, cusutul cu acul, desenatul, pictatul sunt indicate pentru corectarea incapacit"ii pensei police&index&medius. Exerci"iile de opozibilitate ale policelui prin formare de pense 94: cu fiecare deget 1mai ales cu degetul mic2 sunt necesare pentru musculatura tenar. (n aceste pense se prind inele de care se fixeaz diverse greut"i. !up . sptm+ni de la sutur, se trece la activit"i de for" crescut ca $mpletiri de nuiele, broderie, gherghef, rzboi de "esut, olrit, $nnodat&deznodat, trafora), lucru $n piele, dulgherie, t+mplrie, tiatul cu ferstrul. a )ocuri0 ahul, damele 1cu piesele de greut"i variabile2, aruncatul greut"ilor, badminton, volei. n parali"ia nervului cubital se recomand lefuitul, desenul tehnic, olritul, creponatul h+rtiei, ghergheful, tiatul cu foarfeca, dactilografiatul, dulgheria, $mpletitul de nuiele, trafora)ul. a )ocuri0 construc"ii din piese detaabile, dame cu piese de diverse greut"i, badminton. n parali"ia de radial utilizarea m+inii se face cu a)utorul ortezei. (n primele / sptm+ni de #.4., pacientului trebuie s i se dea activit"i uoare0 $mpletituri, modela)e $n argil, tricota), gherghef i rzboi de "esut 1aezate vertical $n aa fel $nc+t gravita"ia s a)ute extensia2, croitorie, cusut tip goblen, grdinrit. 8este 7 sptm+ni0 munci cu utilizarea ciocanului, lustruit& mirghelit, dulgherie, t+mplrie, trafora), pilit, utilizarea ferstrului. +nd reinervarea a $nceput i extensia activ a pumnului se schi"eaz, se renun" la ortez. #.4. va utiliza $n aceast faz acele activit"i $n care flexia degetelor este urmat de extensie ca $n0 )ocul de dame magnetic 1placa pus vertical2, rzboi de "esut, vopsit cu pensula. Alte activit"i0 modela)ul argilei, olrit, lustruit mobila, dactilografiat, tenis de mas, apoi tiat cu ferstrul, grdinrit, spat, greblat, cosit. Mijloacele te nice ajuttoare n ..F. reprezint un domeniu larg de studiu i utilizare, $n care se produc diferite obiecte uzuale adaptate unor disfunc"ii 1furculi"a sau cu"it adaptat, cana adaptat, $ncl"tor sau mi)loace tehnice a)uttoare pentru $mbrcat2 care permit pacientului creterea gradului de independen". ;nele din mi)loacele tehnice a)uttoare sunt de utilizare temporar, altele sunt definitive, $n func"ie de afectarea patologic. (rtezarea. *eziunile nervilor periferici provoac un dezechilibru muscular $ntre muchiul paralizat i antagonistul su ce are ca urmare o postur deviat a segmentului respectiv. Aceast postur nu poate fi redresat voluntar. (n vederea preven"iei i corectrii devia"iei au fost i mai sunt $nc folosite atele fixe, din diverse materiale 1lemn, gips, plastice, s+rm2. Aceste atele odat aplicate, orice micare devine imposibil. 4rtezele dinamice, 9atelele active: previn deforma"iile, faciliteaz o func"ionalitate a m+inii, piciorului, diminu+nd considerabil invaliditatea. 4rtezele dinamice se confec"ioneaz pentru fiecare pacient $n parte. (n func"ie de momentul evolutiv al leziunii neurologice se vor prescrie orteze interimare sau definitive. 4rtezele interimare sunt necesare c+nd leziunile neuromusculare sunt evolutive5 sunt extrem de eficiente prin adaptabilitatea lor maxim, fiind deseori orteze dinamice. 66

4rtezele definitive sunt recomandate c+nd leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor fiind de a asista segmentul de membru $n $ndeplinirea func"iilor sale. n parali"ia nervului cubital; orteza trebuie s permita utilizarea extensorului comun al degetelor pentru a realiza extensia interfalangian.

Gr" 6a * n"ru *arali6ia co$9ina"+ a n r-ilor cu9i"al #i $ dian(

Gr" 6a d *u$n:$@n+ (Dn l 6iunil d n r-i ulnar #i $ dian%( n parali"ia de radial; orteza va extinde degetele pentru a fi posibil utilizarea m+inii.

67

Gr" 6a * n"ru *arali6ia 8" n!orilor *u$nului (*arali6ia n r-ului radial%(

Diagra$a or" 6 i * n"ru *arali6ia 8" n!orilor *u$nului( ,a orte"a pentru m<na c"ut 1parali"ia de radial2; scopul este s se men"in pumnul $ntr&o dorsiflexie moderat, permi"+nd flexia i revenirea extensiei pumnului. Se pot folosi i orteze dinamice care permit micare controlat de flexia pumnului i extensie a degetelor, respectiv , '. 4rtezele se poart p+n la reinervare sau p+n la interven"ia chirurgical. Frte"a pentru 9m<na n g ear: /parali"ia de cubital2. Scopul este de a pre$nt+mpina hiperextensia metacarpofalangian, dar s lase posibil flexia5 s men"in flexia i extensia articula"iei interfalangiene i s limiteze devierea lateral. 4rteza se poart continuu p+n c+nd dispare tendin"a la hiperextensie a , ' sau p+n la interven"ia chirurgical.

68

Gr" 6a * n"ru ,$@na Dn gh ar+. (*arali6ia n r-ului cu9i"al%(

Diagra$a or" 6 i * n"ru ,$@na Dn gh ar+.( n le"iunile de median; muchii cei mai afecta"i sunt flexorii profunzi i superficiali ai indexului i degetelor 7&.. 4rtezarea este util p+n la interven"ia chirurgical de transfer a tendoanelor. 4rteza trebuie s permit pstrarea func"ional a primului spa"iu interdigital i evitarea contracturilor la acest nivel. #rebuie evitat hiperextensia art. , ' a policelui sau tensionarea ligamentului colateral ulnar la nivelul art. , '. 4rteza se poart de obicei noaptea5 dac apar contracturi musculare la nivelul primului spa"iu interosos, se va purta periodic i ziua.

69

Gr" 6a * n"ru *olic Dn *arali6ia n r-ului $ dian(

Gr" 6a d $@n+ (Dn *arali6ia d n r- $ dian%( 4rtezarea membrului inferior $n leziunile de nerv periferic trebuie s respecte urmtoarele principii0 & protec"ia muchilor, ligamentelor, structurilor osoase, a nervilor. & prevenirea deformrilor. & facilitarea sau inhibi"ia pentru grupe musculare, aferen"e senzitive sau scheme posturale. & antrenamentul senzitiv cu stimuli tactili sau dispozitive sonore cu rolul de biofeed&bacN. ,a)oritatea afectrilor neurologice ale membrului inferior pot fi abordate cu a)utorul unei orteze glezn Q picior.

70

Gr" 6 * n"ru gl 6n+:*icior( Frte"ele fi$e, rigide din materiale plastice sunt indicate $n deficitele motorii /de e$emplu piciorul c"ut n sciaticul popliteu e$tern2. Frte"a posterioar simpl; este recomandat pentru deficitul motor al dorsiflexiei piciorului i poate oferi un minim de stabilitate latero&medial a gleznei.

Gr" 6a *o!" rioar+ !i$*l+( Frte"ele ibride dinamice sunt utilizate pentru a realiza micarea liber a gleznei, asistarea dorsiflexiei, fiind indicate $n deficitul motor al musculaturii gambiere. n parali"ia de nerv femural este recomandat orteza dinamic de genunchi, pentru a sus"ine genunchiul $n extensie i a facilita verticalizarea i mersul. Frte"a genunc i%gle"n%picior standard este constituit din0 gheat ortopedic, doua ti)e gambiere 1lateral i medial, solidarizate la partea superioar a gambei2 care se continu printr&o articula"ie la nivelul genunchiului, cu alte doua ti)e crurale 1lateral i medial2, solidarizate i ele printr&o curea sau band vecro la nivelul coapsei superioare. (n situa"ia $n care extensorii genunchiului sunt hipotoni, orteza este prevazut cu un mecanism de $nlctare a genunchiului $n pozi"ia de extensie, fiind necesare $n plus curele de fixare deasupra i dedesubtul rotulei.

71

%ura balneoclimatic. (n afec"iunile neurologice periferice, terapia i recuperarea prin mi)loace fizical&Ninetice are un rol ma)or pentru combaterea durerii i refacerea func"iilor5 curele de recuperare pot fi aplicate $n sta"iuni de recuperare echipate corespunztor. (n perioada de denervare, obiectivele curelor balneo&climatice sunt0 & men"inerea mobilit"ii articulare, corectarea posturilor vicioase, care pot $mpiedica reluarea func"iilor dupa reinervare. & men"inerea troficit"ii i tonusului muchilor denerva"i i a "esuturilor articulare i periarticulare. & facilitarea procesului de reinervare. !up apari"ia primelor semne de reinervare0 & refacerea sensibilit"ii Ninestezice a muchilor reinerva"i i tonifierea lor progresiv. & reducerea stereotipurilor motorii. & reeducarea sensibilit"ii. & controlul disfunc"iilor vasculo&trofice $n segmentul denervat, ca i al durerilor i proceselor inflamatorii reziduale. & dezvoltarea unor mecanisme compensatorii $n cazul unor deficien"e func"ionale reversibile. (n sta"iunile balneo&climatice, pot fi valorifica"i factorii naturali0 bazine cu ape termale, sulfuroase sau srate, helioterapia, bioclimatul. ercetrile au eviden"iat efecte mai bune ale recuperrii acestor afec"iuni $n Eile 'elix i $n sta"iunile de pe litoral fa" de cele din spitale, tratate exclusiv fizioterapeutic. *a aceste rezultate contribuie factorii balneo&climatici0 hidroNinetoterapia $n bazine cu ape sulfuroase 1efecte vasodilatatorii2, $n ape srate 1 presiune hidrostatic mai mare i rezisten" crescut la micri2, ape termale 1 efecte miorelaxante, antialgice i vasodilatatoare2. Eioclimatul sedativ, relaxant al unor sta"iuni contribuie la refacerea echilibrului psihic i neurovegetativ al acestor bolnavi. 8arezele i paraliziile de nervi periferici au indica"ii balneare nu$ai dup controlul neurochirurgical i refacerea continuit"ii nervului $n leziunile posttraumatice sau dup eliminarea compresiunii. Sunt indicate sta"iuni balneo&climatice care au condi"ii adecvate de recuperare a acestor afec"iuni0 Amara, Eforie %ord, Eile 'elix, Eile <ovora, Eile Rerculane, ,angalia, #echirghiol. Con"raindicaiil g n ral * n"ru cura 9aln ocli$a"ic+ la aduli& & afec"iuni acute febrile, afec"iuni cronice $n perioada de acutizare. & boli infec"ioase 1$n perioada de contagiozitate2. & purttorii de germeni patogeni 1streptococ, Ag RE2 sau infesta"i cu parazi"i. & bolnavi cu diverse categorii de patologie care prezinta risc de decompensare 1cardiovascular, digestiv, renal, hepatic2. & stri caectice 1indiferent de cauza care le&a produs2. & hemoragii repetate, abundente 1indiferent de cauz2. & boli de s+nge sau de sistem cu modificri importante de stare general 1leucemii, limfoame2. & alcoolismul cronic cu tulburri neuropsihice, toxicomaniile. & psihopatiile cu tulburri de comportament social. & epilepsia. & boli dermatologice cu poten"ial de contagiune, cu suferin"e cutanate inestetice sau boli dematovenerice $n faza activ 1gonoree, sifilis, SF!A2. & tumori benigne cu poten"ial de malignizare sau tumorile maligne 1indiferent de sediu, stadiu i forma de evolu"ie2. Aspecte e recuperare n leziunile e nervi periferici. Parali6ia d *l 8 9rahial( 72

!in punct de vedere etiologic, cele mai frecvente cazuri sunt cazuri ortopedice, posttraumatice, mai rar de cauz medical 1metastaze ganglionare2. !intre situa"iile posttraumatice cele mai frecvente sunt fracturile de umr, fie cu elonga"ie de plex 1$ntindere progresiv sau ruptur brusc prin traumatism direct2, fie prin interesare secundar 1compresie prin edem, hematom sau reac"ii locale musculo&capsulo&ligamentare2. (n cazul $n care se constat o compresie sever sau $ntrerupere a structurii nervoase, se solicit interven"ia ortopedico&chirurgical sau a chirurgului plastician pentru dega)are i refacerea traseului nervos 1sub microscop electronic2. 8rimele semne ale regenerrii nervoase apar la /.&7- de zile de la traumatism, indiferent de etiologia denervrii. 6egenerarea nervoas este cu at+t mai rapid cu c+t leziunea este mai periferic5 ea $ncepe la rdcina membrului unde unit"ile motorii sunt mai mari i se continu distal, pe muchii cu unit"i motorii mici, care execut micri de fine"e. !urata total a procesului de reinervare este de ?&=. luni. 6evenirea motorie precede revenirea sensibilit"ii. Semnul #inel eviden"ieaz senza"ia dat de neurofibrilele regenerate dar nemielinizate. 8rezen"a semnului #inel peste / ani indic o vindecare incomplet. !urerea la presiune $n zona leziunii nervoase nu are aceeai semnifica"ie, put+nd fi datorat unor factori locali cicatriciali, calus osos. 6evenirea sensibilit"ii se face gradat0 ini"ial sensibilitatea dureroas, termic la rece, apoi sensibilitatea tactil. Sensibilitatea complex de tip discriminare tactil sau stereognozia revin tardiv, frecvent incomplet. ;ra"a$ n"ul ! ch l lor Dn"r:o *arali6i d *l 8 9rahial( Adesea se prezint un tablou polimorf, dependent de nivelul leziunii $n care se prezint elemente combinate de neurologie periferic i ortopedic. 8acientul are o atitudine particular cu bra"ul $n abduc"ie i cotul flectat 1atitudine autoprotectiv, dar i prin insuficien"a muscular i durere2. !e aceea, se va utiliza o atel de abduc"ie pentru bra", metoda de terapie postural cu efect antialgic, de combatere a edemului distal, c+t i de $ntre"inere a structurilor moi la nivelul umrului, pentru a preveni organizarea fibroas i retractura. 4rteza de abduc"ie se compune dintr&o atel lateral, care sus"ine membrul superior $ntr&o pozi"ie func"ional la nivelul umrului i combate edemul distal. 8ozi"ia func"ional a umrului, care corespunde strii de echilibru a grupelor musculare periarticulare, este0 antepulsia >.O, abduc"ia ?-O, rota"ia -O. 8entru a evita subluxatia capului humeral, cu distensia ligamentar& capsular se recomand purtarea unei earfe sub cot. Se va $ntre"ine mobilizarea articular pe tot lan"ul cinematic al trenului superior, folosind programe de mobilizare activ pe segmentele care au rspuns muscular satisfctor, sau programe de mobilizare activ&asistat sau pasiv, $n func"ie de deficitul motor. 'enomenele dureroase care acompanieaz celelalte elemente fiziopatologice pot fi controlate, ameliorate prin terapie mixt medicamentoas i factori fizicali de tipul0 & electroterapie 1curent galvanic, curent diadinamic, curent de medie frecven", magnetodiaflux, unde scurte, ultrasunet2. & termoterapie local 1aplica"ie de parafin, crioterapie, baie de lumin local, unde scurte, ultrasunet2. & masa) de tip clasic sau reflex. 8rogresiv se introduce programul de terapie ocupa"ional $n vederea refacerii gestualit"ii cotidiene. 8revenirea i tratarea fenomenelor vasculotrofice reprezint un alt obiectiv important $n leziunile de plex brahial. (n cazul deficitului motor cu aspecte de parez sau paralizie se vor utiliza0 & electrostimularea pe musculatura denervat5 parametrii de electrostimulare se aprecieaz $n func"ie de rezultatele bilan"ului muscular, E,< i de rspunsul direct al pacientului la aplica"ia de curent exponen"ial5 dezvoltarea unei contrac"ii puternice $n muchi de valoare / are valoare de facilitare a contrac"iei muchilor sinergici de valoare mai mic5 73

& tehnici de facilitare proprioceptiv 1periere, tapota), crioterapie local2. & programe diferen"iate de solicitare i stimulare de Ninetoterapie, folosind tehnici de facilitare neuromusculo&proprioceptiv 1$ntinderi musculare2. Se va antrena musculatura care mai pstreaz $n diferite grade o activitate voluntar. (n paraliziile par"iale de plex brahial, utilizarea schemelor Dabat este foarte important. Exerci"iile contralaterale, executate la nivelul membrului superior sntos, vor determina prin induc"ie activarea musculaturii simetrice. ,en"inerea tonusului musculaturii normale $n cazurile de paralizii par"iale se realizeaz prin exerci"ii analitice cu rezisten" pentru fiecare grup muscular sntos $n parte. %u se va urmri creterea for"ei, ci men"inerea ei, pentru a nu crete dezechilibrele musculare. 8e msur ce se instaleaz reinervarea, se utilizeaza tehnici ca0 & tehnici de facilitare 1'%82 i anume09ini"iere ritmic:, 9micarea activ de relaxare&opunere:, 9contrac"ii repetate:, 9inversare lent cu opunere:, 9izometrie alternant:, 9secven"ialitate pentru $ntrire:. & tehnici de cretere a for"ei musculare prin 9progresivitate rezistiv:. 6ec+tigarea func"ionalit"ii i abilit"ii membrului superior i $n special a m+inii se realizeaz prin0 & reeducarea prizelor 1la $nceput grosiere, apoi treptat, cele de fine"e2. & reeducarea pozi"ionrii m+inii $n toate planurile pentru executarea unor activit"i. & reeducarea activit"ii combinate a celor dou m+ini. 6ecuperarea este lung, depete un an, poate chiar doi. +nd paralizia este sever i definitiv, reprezint un handicap pentru care se pot folosi0 orteza func"ional, interven"ii chirurgicale de blocare a articula"iei scapulo&humerale, sau alte solu"ii ortopedico&func"ionale 1amputa"ie, protez2. bi $n cazul solu"iilor chirurgicale pacientul va trebui s beneficieze de un program de recuperare pe restantul func"ional i pentru c+tigul de gestualitate pe membrul contralateral. ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia n r-ului circu$'l 8( 8rogramul de reeducare se va adresa deltoidului viz+nd0 & evitarea cderii umrului 1umrul $n epolet2 prin atrofia deltoidului0 se realizeaz prin men"inerea bra"ului cu o ching trecut pe sub cot. & evitarea instalrii retrac"iei capsulare 1umrul blocat2 prin pozi"ionarea $n abduc"ie a bra"ului 1o pern $n axil2. & evitarea ridicrii umrului prin contrac"ia trapezului ] antrenarea deltoidului prin0 && exerci"ii contralaterale de promovare a acestui muchi. && exerci"ii prin tehnici de facilitare 19inversare lent:, 9contrac"ii repetate:, micarea activ de relaxare&opunere:2. && introducerea activit"ilor deltoidului $n scheme Dabat pentru promovarea flexiei, abduc"iei i extensiei. && exerci"ii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului. && hidroNinetoterapie. & rec+tigarea micrii controlate i abilit"ii. (n cazul $n care paralizia este rezultatul $ntreruperii totale a conducerii nervoase, se va urmri antrenarea musculaturii accesorii, a micrilor de abduc"ie&flexie&extensie a bra"ului. 'lexia va fi promovat prin antrenarea brahialului, bicepsului i marelui pectoral. Extensia va fi realizat de marele dorsal i rotundul mare. Abduc"ia va fi promovat prin0 activarea supraspinosului, a)utat de biceps i triceps, iar de la @-O i de pectoralul mare5 depirea orizontalei o va realiza din"atul anterior, prin ascensionarea omoplatului. (n paraliziile de circumflex se vor utiliza miscarile trucate de abduc"ie si adduc"ie, chiar $n strile precoce ale paraliziei. 74

Dinetoterapia se executa din decubit dorsal. Dinetoterapeutul sus"ine bratul, exerci"iul de abduc"ie $ncep+nd prin a face o rota"ie extern a bra"ului, apoi abduc"ia, tendin"a pacientului fiind de a ridica umrul prin contrac"ia trapezului. #rebuie impiedicat aceast tendin" iar pacientul va fi sftuit i $n ce ordine i ce muchi va ac"iona0 biceps L triceps, apoi pectoralul mare, apoi din"atul. #reptat pacientul $i va creea un nou stereotip de micare. !ac pe parcursul recuperrii se produce reinervarea deltoidului, utilizarea micrilor trucate diminu brus5 organismul nu permite existen"a a dou scheme de micare $n acelai timp. ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- !u*ra!ca*ular& & infiltra"ii cu hidrocortizon i xilin 1 prin abord posterior, rz+nd cu acul marginea superioar a omoplatului $n incizura coracoid2. & tratament medicamentos. & imobilizare $n pozi"ie corect a umrului. & Ninetoterapie. ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- radial& & $ntreruperea consumului de alcool 1$n cazul pacien"ilor cosumatori de etanol2. & tratament chirurgical. & tratament medicamentos. & electrostimulare. & ortez dinamic i static, care s combat tendin"a la retrac"ie a flexorilor i s asigure o utilizare convenabil a mainii. & hidroNinetoterapie i micri pasive, pasivo&active, autopasive la scripete, $n vederea prevenirii redorilor articulare. & terapie ocupa"ional. ] Ninetoterapie0 && men"inerea for"ei musculaturii neafectate5 se vor lucra musculatura umrului i muchii flexori ai membrului superior. Asistentul men"ine pumnul $n extensie , solicit+nd flexia degetelor deasupra unui cilindru5 se fac str+ngeri intermitente cu for" maxim. && micrile pasive cu $ntindere la captul excursiei 1stretch&reflex2 care induc contrac"ia muscular. && tehnicile de facilitare motorie ca 9inversare lent:, 9contrac"ii repetate:, 9secven"ialitate pentru $ntrire:. && mobilizarea $ntregului membru superior pe schemele Dabat. && exerci"iile de tip contralateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor. && exerci"iile analitice pentru urmtorii muchi0 brahioradialul, primul i al doilea radial, cubitalul posterior, extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung i scurt ai policelui, ca i lungul abductor al aceluiasi deget. 8e msur ce se progreseaz $n for"a muscular, exerci"iile vor deveni mai complexe prin introducerea rezisten"ei tot mai intense ca i a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudinii de micare. a. bra ioradialul- cu antebra"ul $n semiprona"ie, se cere ridicarea pumnului de pe mas. Apoi se flecteaz cotul. Aceste micri se execut la $nceput fr rezisten" 1sau se execut $n ap, $n czi de m+n i antebra"2 apoi cu rezisten" crescut. b. primul i al doilea radial /e$tensorii m<inii2- Ninetoterapeutul sus"ine m+na i pacientul execut laterodevia"ia radial a m+inii. *a amplitudinea maxim, pacientul se opune $ncercrii 1bl+nde2 a Ninetoterapeutului de a&i duce m+na $n laterodevia"ie cubital. !in aceai pozi"ie radial, se men"ine pumnul $n extensie i se execut micri de deschidere a pumnului 1ac"iune intens a sinergitilor2. !in pozi"ia de extensie maxim a pumnului 1sus"inut2, se execut contrac"ii izometrice. c. cubitalul posterior- ca la radiali, dar laterodevia"ia va fi cubital. !egetul mic se flecteaz din F' apoi se execut abduc"ia lui.

75

d. e$tensorul comun al degetelor- m+na $ntins pe mas cu palma $n )os. Se $ncearc ridicarea $n aer a degetelor 1hiperextensie2. +nd se $ncep exerci"iile cu rezisten", succesiunea este0 rezisten" pe prima falang, apoi pe a doua, apoi pe falanga distal. Activitatea sinergic este de a antrena abduc"ia si adduc"ia degetelor, la $nceput liber, apoi cu rezisten". e. e$tensorul lung i scurt al policelui- pozi"ia cea mai bun de antrenare este cu articula"ia F' flectat i cu , ' extins. Se extinde liber falanga distal, apoi contra unei rezisten"e. Se execut pense tip 94: $ntre police i fiecare deget $n parte. Dinetoterapeutul $ncearc s rup pensa. f. abductorul lung al policelui- m+na, cu fa"a dorsal pe mas, execut abduc"ia policelui 1liber apoi cu rezisten"2. ,+na, cu palma pe mas, se ridic m+na cu toate articula"iile $n extensie 1pumn, degete, police2, men"in+ndu&se m+na complet paralel cu masa. %u se permite flexia $n nici o articula"ie. Acest exerci"iu pune $n ac"iune to"i extensorii afecta"i de leziunea radialului. Aprecierea refacerii nervului radial. HSnn 8arrS propune aprecierea capacit"ii de prehensiune a mainii5 $n paralizia radialului se conserv doar /.J din capacitatea de prehensiune a m+inii. +nd muchii radiali a)ung la for"a 7, capacitatea de prehensiune a)unge la .-J din cea normal, iar c+nd se reface i cubitalul posterior, cu extensorul comun al degetelor, for"a de prehensiune a)unge la @-J din normal. ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- cu9i"al& & uneori necesit interven"ie chirurgical. & combaterea contracturii prin aplica"ii locale calde 1parafin2. & orteza pentru muchii lumbricali, corec"ia hiperextensiei la degetul FC i C $n articula"iile metacarpofalangiene. & program de terapie ocupa"ional. ] Ninetoterapie0 && exerci"ii de cretere a for"ei pentru muchii intrinseci ai m+inii. && mobilizri articulare i $ntinderi pasive. && tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiva 1'%820 9 reflexul de $ntindere:. Se va $ncepe reeducarea muchilor 0 flexorul profund al degetelor, cubitalul anterior, grupul hipotenar, adductorul policelui, interosoii, lumbricalii. a. grupul ipotenar- pensa de opozabilitate police&degete mic5 asistentul caut s o rup trec+nd un deget prin aceast priz. ,+na cu palma pe mas, se ridic metacarpienele FC i C. Se prinde cu degetele flectate un baston, antebra"ul fiind $n supina"ie. Dinetoterapeutul caut sa trag afar bastonul. #reptat se va folosi un baston din ce $n ce mai sub"ire. b. adductorul policelui- $ntre policele addus i index se "ine un obiect 1un sul, fasa rulata2 pe care Ninetoterapeutul caut s&l trag $n afar. #reptat, obiectul va fi tot mai sub"ire, p+n la o foaie de h+rtie. c. interosoii- abduc"ia&adduc"ia degetelor. ,+na cu palma pe mas, se ridic fiecare deget i se abduce&adduce. Fni"ial, se permite desprinderea , ' de pe mas. Apoi se ridic doar degetul 1, ' rm+ne pe mas2 i se face abduc"ia&adduc"ia. (ntre degete se prinde un carton mai gros, iar Ninetoterapeutul $ncearc s&l traga afar. , ' i F' se pun $n uoara flexie i se cere s se fac extensie mai $nt+i $n , ', apoi $n F'8, apoi $n F'!. d. lumbricalii- palma la marginea mesei, cu , ' flectate la B-O i F' $n extensie. Se $ncearc extensia , ' fr i cu rezisten". Enterosoii i lumbricalii pot fi antrena"i concomitent. ,+na se face cup, $ncerc+nd s se realizeze o scobitur c+t mai ad+nc $n palm5 brusc se destind degetele, c+t mai extinse. 8e o minge, se rsfir degetele c+t mai mult posibil, apoi se fac micri de presare a mingii. Aprecierea refacerii nervului cubital. 8rimele semne ale reinervrii musculaturii din teritoriul cubitalului sunt, $n ordine0 opozabilitatea police&deget5 degetul C poate fi abdus5 micrile de abduc"ie&adduc"ie ale degetelor devin posibile5 flectarea , ', cu extensia F'. 76

;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- $ dian& & terapie medicamentoas. & chirurgical, $n caz de compresie marcat, pentru dega)area nervului. & electoterapie 1#E%S, ultrasunet2. & masa). & ameliorarea tulburrilor trofice i combaterea hipersimpaticotoniei pentru prevenirea algoneurodistrofiei, prin proceduri cu caracter reflex 1ultrasunet, masa)2, bi contrastante. & electrostimulare selectiv de tip exponen"ial pentru refacerea for"ei musculare, pe grupele musculare deficitare neurogen, $n special pe abduc"ia i opozi"ia policelui. & ortezare5 se prefera o ortez simpl care va men"ine policele $n abduc"ie palmara i $n acelai timp va face posibil rota"ia lui din , '. & terapie ocupa"ional 1pentru corectarea i ameliorarea tulburrilor de sensibilitate2 i refacerea prizelor i a prehensiunii $n general. ] Ninetoterapie0 && schemele Dabat $n care se promoveaz activarea flexorilor. && exerci"iile analitice se vor concentra pe flexorii pumnului i degetelor, ca i pe musculatura tenar 1abductorul scurt, flexorul scurt i opozantul policelui2. && exerci"iile globale pe tripla flexie. ,etodologia de reeducare muscular0 a. abductorul scurt al policelui. ,+na $n semiprona"ie, cu marginea cubital pe mas5 se $ncearc executarea abduc"iei palmare. Se crete treptat amplitudinea, apoi se introduce rezisten"a. Se face pensa 94: $ntre police i fiecare deget $n parte. Dinetoterapeutul caut s rup aceast priz. b. fle$orul scurt al policelui. 8olicele se plaseaz $n flexie $n , ' i extins din F'. Este antrenat flexia din , ', direc"ion+nd spre inelar i degetul mic, v+rful policelui. 8entru a antrena i rota"ia din , ' se recomand0 policele culcat $n abduc"ie palmar $n opozi"ie cu indexul, unghia policelui ridic+ndu&se de la falanga proximal a indexului spre cea distal. c. fle$orul profund comun al degetelor. onservarea sau redob+ndirea lui se realizeaz prin micri de flexie din articula"iile F' distale i proximale, cu men"inerea $n extensie a , ' pentru a compensa efectul extensor al muchilor lumbricali. +nd muchiul flexor profund comun nu mai poate ac"iona, se produce aa numita priz lumbrical, care folosit pentru o perioada lung de timp perecliteaz posibilitatea de glisare a ligamentelor flexoare. Aprecierea refacerii nervului median. 8rimul semn al refacerii nervului median este apreciat prin posibilitatea de rota"ie a policelui. Studiile au artat c0 dup / ani .-J din cazuri a)ung la for"a >, /.J la for"a 7, iar restul rm+n sub for"a 7. Al doilea semn al refacerii motorii este posibilitatea de a men"ine F' extinse i , ' flectate la B-O, cu uoara rezisten". ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- ' $ural& & terapie medicamentoas. & corec"ie ortopedico&chirurgical de stabilizare a genunchiului, $n cazul unei paralizii severe. & electrostimulare $n faza ini"ial. & orteza dinamic de genunchi, pentru a sus"ine genunchiul $n extensie i a facilita verticalizarea i mersul. & utilizarea de c+r) brahial sau canadian. & hidroNinetoterapie pentru solicitare muscular progresiv. ] Ninetoterapie0 8entru men"inerea tonusului $n musculatura denervat, pentru a nu permite instalarea atrofiei0

77

&& flexii pasive for"ate ale genunchiului, pentru declanarea reflexului de $ntindere $n cvadriceps5 extensii de coaps pentru promovarea 9stretch&reflexului: $n psoas. && exerci"ii de flexie a art. coxofemurale i extensie a genunchiului contralaterale. && tennicile '%8, 9inversare lent:, contrac"iile repetate:, 9secven"ialitate pentru $ntrire: && mobilizri ale $ntregului membru inferior pe schemele Dabat, cu asocierea extensiei genunchiului. 8e msur ce capacitatea de contrac"ie a muchilor interesa"i progreseaz se vor utiliza exerci"ii analitice, izometrice i exerci"ii dinamice cu rezisten" progresiv. ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- !cia"ic& & imobilizarea focarului de fractur i repaus absolut la pat, $n caz de fractur. & toaleta chirurgical $n caz de flegmon fesier, apoi program de recuperare. (n sindromul de piriform0 & terapie medicamentoas. & electroterapie 1ultrasunet, curent de medie frecven"2. & masa). & crioterapie. & ortez de glezn i picior $n caz de paralizie a musculaturii dorsiflexoare. & Ninetoterapie0 mobilizri articulare de old, genunchi, glezn, exerci"ii de $ntindere muscular, asuplizare. ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- * ron u (!cia"ic *o*li" u 8" rn%& & $n cazul unui traumatism, uneori este nevoie de interven"ie chirurgical de dega)are a nervului sau de refacere a traseului 1neurorafie2. & orteze dinamice 1ghete cu arc pentru ridicarea piciorului $n mers2 $n caz de paralizie, i aplicarea unui toc mai $nalt sau a unei ghete cu car+mb mai dur $n pareze pentru facilitarea mersului. & prevenirea devierilor piciorului5 se va men"ine pozi"ia $n unghi drept a piciorului printr&o atel, mai ales noaptea, iar $n cursul zilei se va purta o gheat cu car+mb dur. & electrostimulare pe musculatura denervat, utiliz+nd curentul exponen"ial. & hidroNinetoterapie 1exerci"ii de mobilizare articular i solicitare muscular $n ap2. & Ninetoterapie0 exerci"ii de $ntre"inere a mobilit"ii articulare i de $ntindere pentru muchiul triceps sural i tendonul ahilian. ;ra"a$ n"ul Dn *arali6ia d n r- "i9ial (!cia"ic *o*li" u in" rn%& & chirurgical, $n cazul compresiei nervului tibial $n tunelul tarsian. & infiltra"ie cu novocain $n canalul tarsian. & terapie fizical cu efect analgetic 1#E%S, masa), crioterapie2, vasculotrop i simpaticolitic 1ultrasunet, parafin lombar2 exist+nd riscul dezvoltrii algoneurodistrofiei. & electrostimulare pe musculatura denervat. & sus"intor plantar $n caz de prabuire a bol"ii. ;ra"a$ n"ul Dn !indro$ul d coad+ d cal& & neurochirurgical. & medicamenos 1antiinflamator steroidian $n sindromul Elsberg2. & prevenirea escarelor, reeducare vezical i prevenirea infec"iilor urinare. & electroterapie. & masa) 1pentru stimularea excitabilit"ii neuro&musculare2. ] Ninetoterapie, ce are ca scop0 && prevenirea limitrilor de mobilitate articular, prin mobilizri pasive, posturi cu orteze dinamice $n unghi de B-O a piciorului. !ac leziunea este definitiv se indic ortezare precoce.

78

&& creterea for"ei musculaturii paralizate0 exerci"ii analitice pentru musculatura afectat5 $ntinderi rapide, aplicarea de tehnici '%8 i a elementelor de facilitare 1atingerea uoar cu ghea", vibra"ia25 scheme Dabat 1diagonalele de flexie i extensie2. %omplicaiile bolii. (n cadrul leziunilor de nervi periferici, pot apare complica"ii ale piciorului, incluz+nd durerea persistent ce nu poate fi tratat, ulcera"ii ale pielii i trauma labei piciorului, ce poate duce la amputare. 4 alt posibil problem 1dup o traum grav2 poate fi dificultatea mare $n mers. (n sf+rit depresia cauzat de neputin"a de a se mica i durerea persistent )oac un rol important la pacien"ii cu neuropatie periferic avansat. /i9liogra'i Ada$! and Vic"orK!& 8rinciples of %E;64*4<K, seventh edition, ,c<ra3&Rill ompanies, ;nited States of America, /--=, pp =7@>&=7@A, =7B?&=>-/, =>/B&=>7B. A$ rican Acad $F o' N urologF AIDS ;a!E Forc & 6esearch and sensorS neuropathS0 #Spes F and FF, )rain =-70/.B, =BA-. Ar! ni C) Con!"an"in !cu Al) Mar "!i! M& Semiologie neurochirurgical, Editura !idactic i 8edagogic, Eucureti, =B@@, pp /=&/7, 7?A&7?B. A!9urF A) Gillia" R& 8eripheral %erve !isorders. *ondon, Eutter3orth, =BA>. /ha"ia H) /ha"ia M) Mar!d n C& #he causalgia&dSstonia sSndrome, Erain ==?0A>7, =BB/. /irch R) /onn F G) DoJ ll 0) Hollingdal 0& Fatrogenic in)uries of peripheral nerves. #he cournal of Eone and coint SurgerS 1Eritish Edition2 @70/A-&/A/, =BB=. /oJd n R) Na*i r 0& #he assessment of hand function after peripheral nerve in)uries. #he cournal of Eone and coint SurgerS 1Eritish Edition2 >70>A=&>B/, =B?=. /radl F L) Chad D) V rgh ! 0& 8ainful lumbosacral plexopathS, 3ith elevated sedimentatio rate, A treatable inflammatorS sSndrome, Ann %eurol =.0>.@, =BA>. /roJn M) Gr n D& !iabetic neuropathS, 8athopSsiologS and management, in AsburS AD, 8eripheral %erve !isorders, Eoston, Eutter3orth, =BA>, pp =/?&=.7. /urchi l H) Gchoa 0& Surgical management of post&traumatic neuropathic pain. %eurosurgerS linics of %orth America /0==@&=/?, =BB=. Chia L) F rnand 6 A) Lacroi8 D& ontribution of nerve biopsS findings to the diagnosis of disabling neuropathS in the elderlS, Erain ==B0=-B=, =BB?. Chiriac M) Za$'ir M) An"oh D& Anatomia #runchiului, ;,' 9<r. #. 8opa: Fasi, =BB., pp =>7& =?7. Cinc+ I) Mar # A& !iagnostic neurologic, Editura ,edical, Eucureti, =B@=, pp /@-, /@7&/@., /A=. Cin" 6+ D) Po naru D& 4rtezarea $n 6ecuperarea ,edical, Editura Cox, Eucureti, pp >=&.-, =->&==-, ==B&=/=. ClarE H) Lillia$! P) Lilli! L) McGra-an L& Fn)ection in)urS of the sciatic nerve. linical %eurosurgerS =@0===&=/., =B@-. ClarE L& SurgerS for in)ection in)uries of peripheral nerves. Surgical linics of %orth America ./0=7/.&=7/A, =B@/. Cordun M& Dinetologie medical, Editura Axa, Eucureti, =BBB, pp >=>&>=A. Cor! A) ChaudhrF V) CraJ'ord ;& SensorS nerve pathologS in multifocal motor neuropathS, Ann %eurol 7B07=B, =BB?. D llon A& Evaluation of sensibilitS and re&education of sensation in the hand. Ealtimore,,!, #he Hilliams and HilNins ompanS, =BA=. D -or M& #he pathophSsiologS and anatomS of damaged nerve. Fn Hall 8!, ,elzacN 6, Eonica cc 1eds20 #extbooN of 8ain, %e3 KorN, hurchill *ivingstone, =BA>, pp >B&?> 79

Di Vinc n"i F) Moncri ' 0) Prui"" /& Electrical in)uries0 a revie3 of ?. cases. #he cournal of #rauma B0>B@&.-@, =B?B. double&blind, crossover trial, G 8eurol 8eurosurg PsBc iatrB Duch n L) An<orin A) La"Ein! P& 8athologS of automatic neuropathS in diabetes mellitus, Ann Fntern ,ed B/07-=, =BA-. DFcE P) Harn ! 0) Hra"6 H& #he prevalence bS staged severitS of various tSpes of diabetic neuropathS, and nephropathS, in a population based cohort. 8eurologB >70A=@, =BB7. DFcE P) Harn ! 0) GK /ri n P& #he spa"ial distribution of fiber loss in diabetic polSneuropathS suggests ischemia. Arm 8eurol =B0>>-, =BA?. DFcE P) La$9 r" E& *o3er motor and primarS sensorS neuron disease 3ith peroneal muscular atrophS, Arc 8eurol =A0?-7, =B?A. DFcE P) Eng l!"ad 0) Nor ll& ,icrovasculitis in non&diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathS 1*S68%20 SimilaritS to the diabetic varietS 1!*S68%2, G 8europat #$p 8eurol .B0./., /---. Ea$ ! R) Lang L& linical and pathologic studS of ischaemic neuropathS. G 8eurol 8eurosurg 7-0/=., =B?@. EE9o$ H& 6estless legs sSndrome, 8eurologB =-0A.A, =B?-. Fag r9 rg S:E& !iabetic neuropathS0 A clinical and histological studS on the significance of vascular affections. Acta Med 'cand =?>1suppl7>.20l, =B.B. Fron" ra L) Sil- r 0& Essentials of 8hSsical ,edicine and 6ehabilitation, RanleS d Eelfus, Fnc. G 8hiladelphia, /--/, pp ?.A&?@? Garland H& !iabetic amSotrophS )MG /0=/A@, =B... G l9 r$an R& 4perative %erve 6epair and 6econstruction, =BB=. G n"ili F) Hud!on A) Hun" r D) Hlin D& %erve in)ection in)urS 3ith local anesthetic agents0 a light and electron microscopic, fluorescent microscopic, and horseradish peroxidase studS. %eurosurgerS ?0/?7&/@/, =BA-. G n"ili F) Hud!on A) Hun" r D& linical and experimental aspects of on)ection in)uries of peripheral nerves. anadian cournal of %eurological Sciences @0=>7&=.=, =BA-. G n"ili F) Hud!on A) Midha R& 8eripheral nerve in)uries0 #Spes, causes, and grading. Fn HilNins 6R, 6engacharS SS 1eds20 %eurosurgerS, %e3 KorN, ,c<ra3&Rill ompanS, =BB?, pp 7=-.&7==>. Gillia"" R& 8hSsical in)urS to peripheral nerves, phSsiological and electrodiagnostic aspects. ,aSo linic 8roceedings .?07?=&7@-, A=. Gor!on H) Scho"" C) Rand L& <abapentin in peripheral nerves in)urS Gran" G) GoodEin R) Hlio" M& Evaluation and surgical management of peripheral nerve problems. %eurosurgerS >>0A/.&A7B, =BBB. Gru9 /) H i$9ach D) Engra- L) Co*a!! M& %eurologic conseeuences of electrical burns. #he cournal of #rauma 7-0/.>&/.A, =BB-. GuF"on A( C& #ratat de fiziologie a omului, Editura ,edical Amaltea, Eucureti, =BB?, pp Ha'" E 0& Stretch in)urS of periheral nerve0 Acute effects of stretching on rabbit nerve. #he cournal of Eone and coint SurgerS 1Eritish Edition2 ./07.>&7?., =B@-. Han! n H& #reatment of chronic pain 3ith antiepileptic drugs0 a ne3 era. South ,ed c B/0?>/& ?>B, =BBB. H nd r!on L& linical assessment of peripheral nerve in)uries. #inelfs #est. *ancet /0A-=&A->, =B>A. H ndl r N& 6eflex sSmpathetic dSstrophS and causalgia. Fn #ollison ! 1ed20 RandbooN of hronic 8ain ,anagement, %e3 KorN, Hilliam d HilNins, =BAB. Hould n D) SchJar"6 M) Hl ""E H& %europhSsiologic diagnosis in uncooperative trauma patients0 confounding factors. #he cournal of #rauma 770/>>&/.-, =BB/. Hud!on A) Hun" r D& #iming of peripheral nerve repair0 important local neuropathologic factors. linical %eurosurgerS />07B/&>-., =B@@. 80

Hud!on A) Hun" r G) Ladd ll 0& Fatrogenic femoral nerve in)uries. #he anadian cournal of SurgerS //0?/&??, =B@B. Ion V) G org !cu M) C@$* anu A) ;u'+noiu E) ;udoran C) Lu* !cu I& %eurologie clinic, Editura All, Eucureti, =BBB, pp >B&.., ?.&?B, /-@&/-A, //-, //A, 7.@&7.A, 7?7, 7?A&7@A. Ion l C& ompendium de %eurologie, Editura ,edical, Eucureti, =BA/, pp @/&@>, @?. I!$a l S) A$ar nco G) /aFl /& 8ostpartum lumbosacral plexopathS limited to autonomie and manifestations0 linical and electrophSsiologic studS of patients, G 8eurol 8eurosurg PsBc iatrB ?A0@@=, /---. 0ohn!on PC& 8athogenesis of diabetic neuropathS. Ann 8eurol =B0>.-, =BA?. Hi$ D) Hlin D& ,anagement and results of peroneal nerve lesions. %eurosurgerS 7B07=/&7/-, =BB?. Hi$ D) Hlin D& Surgical outcome for intra& and extrapelvic femoral nerve lesions. cournal of %eurosurgerS A70@A7&@B-, =BB.. Hlin D) HacE "" E& 6eappraisal of timing for exploration of civilian peripheral nerve in)uries. SurgerS @A0.>&?., =B@.. Hlin D) Hud!on A& %erve in)uries0 4perative 6esults from ,a)or %erve Fn)uries, Entrapments, and #umors. 8hiladelphia, H.E. Saunders ompanS, =BB.. Hlin D) Hi$ D) Midha R) Har!h C) ;i l R& ,anagement and results of sciatic nerve in)uries0 a />&Sear experience. cournal of %eurosurgerS AB0=7&/7, =BBA. Hlin D) Nul! n F& #he neuroma in continuitS0 its preoperative and operative management. Surgical linics of %orth America ./0==AB&=/-B, =B@/. Hlin D& ivilian gunshot 3ounds to the brachial plexus. cournal of %eurosurgerS @-0=??&=@>, =BAB. Hori S& Erachial plexus patients 3ith cancer0 =-- cases. 8eurologB 7=0>., =BA=. Hr indl r A) Voicul !cu V& %eurologia, vol. FF, Editura Academiei 6S6, =B@/, pp /.-&/.=, /.A& /B>. Hroll D) Ca*lan R) Po!n r H) Lard R) Ch n F F& %erve in)urS associated 3ith anesthesia. AnesthesiologS @70/-/&/-@, =BB-. La$9 r" E) G-ia"" H& Fntensive evaluation of referred unclassified neuropathies Sields improved diagnosis. Arm 8eurol =-0///, =BA=. L d r$an R& Erachial plexopathS0 6ecurrent cancer or radiationg 8eurologB 7>0=77=, =BA>. L d r$an R& 8ostpartum neuralgic amSotrophS. L Ji! R& ,ultifocal demSelinating neuropathS 3ith persistent conduction blocN, 8eurologB 7/0B.A, =BA/. lieurdogB >@0=/=7, =BB?. Liu C) / nda C) L J F F& #ensile strength of human nerves0 Experimental phSsiological and histological studS. Archives of %eurologS and 8sSchiatrS .B07//&77?, =B>A. Lund9org G) RFd -iE /& Effects of streching the tibial nerve of the rabbit. A preliminarS studS of the intraneural circulation and the barrier function of the perineurium. #he cournal of Eone and coint SurgerS ..E07B-&>-=, =B@7. Lund9org G& ompression and stretching. Fn %erve Fn)urS and 6epair, %e3 KorN, hurchill *ivingstone, =BAA, pp ?>&=-= Lund9org G& Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation and nerve function. cournal of Eone and coint SurgerS 1American2 .@&A0B7A& B>A, =B@.. MacEinnon S) D llon A& SurgerS of the 8eripheral %erve. %e3 KorN, #hieme ,edical 8ublishers Fncorporated, =BAA. MacEinnon S) Hud!on A) G n"ili F) Hlin D) Hun" r D& 8eripheral nerve in)ection in)urS 3ith steroid agents. 8lastic and 6econstructive SurgerS ?B0>A/&>A/, =BA/. MacEinnon S) No-aE C& %erve transfers, %e3 options for reconstruction follo3ing nerve in)urS, Rand lin, =BBB %ov, =.1>20 ?>7&?? Mag H& 8aralStic brachial neuritis. GAMA =@>0=/.A, =B?-. 81

Marcu V) Dan M& Dinetoterapie, Editura ;niversit"ii din 4radea, pp /=-&/==. Marcu! N) /lair L) ShucE 0) G$ r G& *o3&velocitS gunshot 3ounds to extremities. #he cournal of #rauma /-0=-?=&=-?>, =BA-. MarNu 6 S& %europathS in burn patients. )rain ==?0>@=, =BB7. McGonagl & Spectrum of patients 3ith E,< features of polSradiculopathS 3ithout neuropathS. Muscle 8erve =70?7, =BB-. M dical R ! arch Council) n r- in<uri ! co$$i"" & Aids to investigation of peripheral nerve in)uries. ,6 Har memorandum %o.@ Ris ,a)estSfs StationerS 4ffice, =B>7. *ondon, Ealliere #indall, =BA?. M rr n MD& <abapentin for treatment of pain and tremor0 a large case series. South ,ed c B=0@7B&@>>, =BBA. Micl+u# V& Sistemul nervos $n diagrame, Editura ,edical, Eucureti, =B@A, pp 7@&>/, >@&./. Midha R) Guha A) G n"ili F) Hlin D) Hud!on A& 8eripheral nerve in)ection in)urS. Fn 4mer <E, Spinner ,, Can EeeN A* 1eds20 ,anagement of 8eripheral %erve 8roblems, 8hiladelphia, 8A, H.E. Saunders, =BBB, pp >-?&>=7. Midha R) Hlin D& Evaluation of the neuroma in continuitS. Fn 4mer <E, Spinner ,, Can EeeN A* 1eds20 ,anagement of 8eripheral %erve 8roblems, 8hiladelphia, 8A, H.E. Saunders ompanS, =BBA, pp 7=B&7/@. Midha R& EpidemiologS of brachial plexus in)uries in a multitrauma population. %eurosurgerS >-0==A/&==AB, =BB@. Midha R& ,anagement of femoral, saphenous, and sural nerve in)uries. 8erspectives in %eurological SurgerS B0?@&A=, =BBA. Mill !i H& ,icrosurgerS of peripheral nerves, Rand =B@7 cun5 .1/20 =.@&?Mo9 rg E& ,ethods for examining sensibilitS of the hand. Fn 'lSnn c 1ed20 Rand SurgerS, Ealtimore, Hilliams d HilNins, =B@., pp /B.&7->. Morri! 0) Hud!on A) L dd ll G& A studS of degeneration and regeneration in the divided rat sciatic nerve based on electron microscopS. FFF. hanges in the axons of the proximal stump. Zeistchrift fur Zellforschung und ,iNrosNopische Anatomie =/>0=7=&=?>, =B@/. Na!hold /) G!"dahl R& !orsal root entrS zone lesions for pain relief. cournal of %eurosurgerS .=0.B&?B, =B@B. Na"han P& 8ainful legs and moving toes0 Evidence on the site of 8erve //0@.A, =BBB. Nica S& 6ecuperare ,edical, Editura ;niversitar 9 arol !avila:, Eucureti, /--7, pp .=&./, =/.&=7>,=@>&=A>, /A/. No9l 0) Munro C) Pra!ad V) Midha R& AnalSsis of upper and lo3er extremitS peripheral nerve in)uries in a population of patients 3ith multiple in)uries. #he cournal of #rauma >.0==?&=//, =BBA. No-aE C/) MacEinnon SE) Lillia$! 0I& Establishment of reliabilitS in the evaluation of hand sensibilitS, 8last 6econstr Surg =BB7 Aug5 B/1/20 7==&// G9 rlin C) / al D) L cha- ng-ong! S& %erve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for .& ? avulsion of the brachial plexus0 anatomical studS and report of four cases, c Rand Surg hAmi =BB> ,ar5 =B1/20 /7/&@ Gch! G& 8ainful dSsesthesias follo3ing peripheral nerve in)urS. A clinical and electrophSsiological studS. Erain 6esearch >B?0//A&/>-, =BAB. G$ r G) S*inn r M) Van / E A& ,anagement of 8eripheral %erve 8roblems, =BBA. G$ r G& %erve in)uries associated 3ith gunshot 3ounds of the extremities. Fn <elberman 6R 1ed20 4perative %erve 6epair and 6econstruction, 8hiladelphia, c.E. *ippincott ompanS, =BB=, pp ?..&?@-. G$ r G& 6esults of untreated peripheral nerve in)uries. linical 4rthopaedics and 6elated 6esearch =?70=.&=B, =BA/. GON ill G) /urchi l H& 6ole of the sSmpathetic nervous sSstem in painful nerve in)urS. %eurosurgerS linics of %orth America /0=/@&=7?, =BB=. 82

Gng r9o r d Vi!! r& Sural nerve immune deposits in polSneuropathS as a remote effect of malignancS. Ann 8eurol =>0/?=, =BA7. Pa!co M& Subacute diabetic proximal neuropathS. MaBo *lin Proc @/0==/7,=BB@. Pa" l M) /a!!ini L& A comparison of five tests for determining hand sensibilitS. cournal of 6econstructive ,icrosurgerS =.0./7&./?, =BBB. P riNu " M& 8ainful sensorS neuropathS0 8rospective evaluation using sNin biopsS. 8eurologB ./0 =?>=, =BBB. P !"ronE A& *o3er motor neuron sSndromes defined bS patterns of 3eaNness, nerve conduction abnormalities, and high titers of antiglScolipid antibodies. Ann 8eurol /@07=?, =BB-. Po*a C& %eurologie, Editura %a"ional, Eucureti, =BB@, pp >B&.-, @7/, @>=, @?>&@?B. Paron6ini A& 8eripheral nerve damage during limb lengthening. %europhSsiologS in five cases of bilateral tibial lengthening. #he cournal of Eone and coint SurgerS 1Eritish Edition2 @/0=/=& =/>, =BB-. R+dul !cu A& Electroterapie, Editura ,edical, Eucureti, /--., pp =/A&=7-, =7>&=7A, =>?& =.., =?>&=@7, =@.&=@A, =B>&/=-, /=.&/>-, />A&/?>, /AB&7=/, 7=A&77/, 77?&77@, 7>=&7>B. Ra'' M& Fschemic mononeuropathS multiplex associated 3ith diabetes mellitus. Arc 8eurol =A0>A@, =B?A. Rog r! L& 4bturator mononeuropathS caused bS pelvic cancer0 six cases. 8eurologB >70=>AB, =BB7. Said D& 8ainful proximal diabetic neuropathS0 inflammatorS nerve lesions and spontaneous favorable outcome. Ann 8eurol 64-415; =BB@. Sal69 rg C) Sali!9urF R& #hermal in)urS of peripheral nerve. Fn <elberman 6R 1ed20 4perative %erve 6epair and 6econstruction, 8hiladelphia, c.E. *ippincott ompanS, =BB=, pp ?@=&?@A. Sa$an"a A& 8ainful diabetic neuropathS. ,ancet =07>A, =BA.. S9 ngh ;& Eazele teoretice i practice ale Ninetoterapiei, Editura ,edical, Eucureti, =BBB, pp 7B?&7BA i capitolul elaborat de )erteanu M- E,< $n studiul i evaluarea aparatului musculo& scheletic pp >-?, >=/&>=A, >/B&>7-. S9 ngh ;& Dinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura ,edical, Eucureti, =BA@, pp .B/&?-A. S9 ngh ;& 6ecuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura ,edical, Eucureti, =BA=, pp @-, B-&B@, =-7&=->, =/@&=/B, =7?, =>.&=?/, =B/, /7B&/>=, /?/& /?A, >-@. Schau$9urg H& Disorders of Perip eral 8erves; /nd ed. 8hiladelphia, !avis, =BB/. Scho"" G& ,echanisms of causalgia and related clinical Sch3ann cell surface in acute inflammatorS demSelinating S ddon H) M daJar P) S$i"h H& 6ate of regeneration of peripheral nerves in man. cournal of 8hSsiologS =-/0=B=&=B=, =B>7. S ddon H& %erve grafting, cournal of Eone d coint SurgerS =B?75 >7E0 >>@&>?=. S ddon H& %erve lesions complicating certain closed bone in)uries. #he cournal of the American ,edical Association =7.0?B=&?B>, =B>@. S ddon H& Surgical !sorders of the 8eripheral %erves. Ealtimore, Hilliams d HilNins, =B@/. S ddon H& #hree tSpes of nerve in)uries, Erain =B>75 ??0 /7@. S ddon H& #hree tSpes of nerve in)urS. Erain ??0/7A&/AA, =B>7. shoulder girdle sSndrome. ,ancet =0B@7, =B>A. Si g l D) G l9 r$an R& 8eripheral nerve in)uries associated 3ith fractures and dislocations. Fn <elberman 6R 1ed20 4perative %erve 6epair and 6econstruction, 8hiladelphia, c.E. *ippincott ompanS, =BB=, pp ?=B&?77 Sor n!on E& linical features of perineuritis. Muscle 8erve /-0==.7, =BB@. S* nc r P& #$perimental and *linical 8euroto$icologB. %e3 KorN, 4xford ;niversitS 8ress, =BBB. S*illan 0&8ainful legs and moving toes. )rain B>0.>=, =B@=. 83

S"oll /& 6adiation induced peripheral neuropathS, )MG =0A7>, =B??. S"rauch /) Lang A) F rd r M& #he ten test, 8last 6econstr Surg =BB@ Apr5 BB1>20 =-@>&A Sund rland S) /radl F H& Stress&strain phenomena in human peripheral nerves. Erain A>0=-/& ==B, =B?=. Sund rland S0 A classification of peripheral nerve in)uries producing loss of function, Erain =B.=5 @>0 >B=&.=?. Sund rland S& A classification of peripheral nerve in)uries producing loss of function. Erain @>0>B=&.=?, =B.=. Sund rland S& %erve and %erve Fn)uries 1Ed /nd2. Edinburgh, hurchill&*ivingstone, =B@A. Sund rland S& %erve and %erve Fn)uries, =B@A. Sund rland S& %erve Fn)uries and their 6epair. A ritical Appraisal. ,elbourne, hurchill *ivingstone, =BB=. Sund rland S& 6ate of regeneration in human peripheral nerves0 analSsis of interval bet3een in)urS and onset of recoverS. Archives of %eurologS and 8sSchiatrS .A0/B=&/B=, =B>@. Sun !on A) Han!!on H) S $an ;& 8eripheral high&energS missile hits cause pressure changes and damage to the nervous sSstem0 experimental studies on pigs. #he cournal of #rauma /@0@A/&@AB, =BA@. ; l Ei N& 6om+nia Ealnear, Editura 48#E6, Eucuresti, /-->, pp @-&@/. ;ho$a! 0& !ifferential diagnosis bet3een radiation and tumor plexopathS of the pelvis. 8eurologB 7.0=, =BA.. ;!airi! P& %atural historS of brachial plexus neuropathS0 6eport on BB cases. Arc 8eurol /@0=-B, =B@/. ;"h J8 L) SNui r M& SensorS perineuritis. G 8eurol ulceration. G 8eurol 8eurosurg PsBc iatrB ./0B>, =BAB. Lall r A& Experiments on the section of the glossopharSngeal and hSpoglossal nerves of the frog, and observations of the alterations produced therebS in the strucutre of their primitive fibres. 8hil #rans 6oS Soc 1*ond2 =>-0>/7&>/B, =A.-. Lal" r R( Fron" ra) 0uli H( Sil- r& Essentials of 8hSsical ,edicine and 6ehabilitation, RanleS d Eelfus, Fnc. G 8hiladelphia, /--/, pp ?.A&??7. L in9 rg D& hronic Fschemic monomelic neuropathS. 8eurologB .-0A/-@, =BBA. Lh a"h rall D) L dingha$ 0) Larr ll D& #ratat de ,edicin, %eurologie, Editura #ehnic, Eucureti, /---, pp 77=&7>?. Lillia$! I& Subacute proximal diabetic neuropathS. 8eurologB /?0=-A, =B@?. Lind 9anE A) /l 8rud M& #he sSndrome of acute sensorS neuropathS0 linical features and electrophSsiologic and pathologic changes. 8eurologB >-0.A>, =BB-. 111: Mini!" rul S+n+"+ii& ura balneoclimateric& indica"ii i contraindica"ii, Editura ,edical, Eucureti, =BA?, pp B KorN, 4xford ;niversitS 8ress, =B.A, pp /77&/>@.

Figuril din " 8" !un" ada*"a" du*+& Ada$! and Vic"orK!& 8rinciples of %E;64*4<K, seventh edition, ,c<ra3&Rill ompanies, ;nited States of America, /--=, pp =7@7, =>/B, =>7.5 Ar! ni C) Con!"an"in !cu Al) Mar "!i! M& Semiologie neurochirurgical, Editura !idactic i 8edagogic, Eucureti, =B@@, pp //, 7A=&7A/5 Cin" 6+ D) Po naru D& 4rtezarea $n 6ecuperarea ,edical, Editura Cox, Eucureti, pp >7, =->&=-.= GuF"on A( C& #ratat de fiziologie a omului, Editura ,edical Amaltea, Eucureti, =BB?, pp .=, .7, .., .?5 Ion V) G org !cu M) C@$* anu A) ;u'+noiu E) ;udoran C) Lu* !cu I& %eurologie clinic, Editura All, Eucureti, =BBB, pp ?@ 5 Cinc+ I) Mar # A& !iagnostic neurologic, Editura ,edical, Eucureti, =B@=, pp /@>, /@B&/A-, /A/&/A>, /A@5 Hr indl r A) Voicul !cu V& %eurologia, vol. FF, Editura Academiei 6S6, =B@/, pp /@/&/@>, /A=& /A/5 R+dul !cu A& Electroterapie, Editura ,edical, Eucureti, /--., pp =>A, =.=5 S9 ngh 84

;& Eazele teoretice i practice ale Ninetoterapiei, Editura ,edical, Eucureti, =BBB, pp >=@5 S9 ngh ;& 6ecuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura ,edical, Eucureti, =BA=, pp B-, =>@, =>B, /7=, /..&/.?.

LIS;P DE A/REVIERI a AF%S ant art. .F. !! F! F' F# , 4Y # !' !Z E,< ex. '%8 Rz F' int D# m mA , ' ,!' n 8A;, 6.A. 6,% 64# #.4. #E%S ;, ;S C C , C S H & minute & antiinflamatorii nesteroidiene & anterior & articula"ie & contraindica"ii & curent diadinamic & curen"i cu impulsuri dreptunghiulare & curent interferen"ial & curen"i cu impulsuri triunghiulare & articula"ia carpometacarpian & ciclooxigenaz & computer tomograf & difazat fix & diabet zaharat & electromiografie & exemplu & tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv & Rertz & articula"ia interfalangian & intern & Ninetoterapie & muchi & miliAmperi & articula"ia metacarpofalangian & magnetodiaflux Q nerv & poten"ialul de ac"iune al unit"ilor motorii & reac"ii adverse & rezonan" magnetic nuclear & reflexe osteotendinoase Q terapie ocupa"ional & stimulare nervoas electric transcutan & unitate motorie & ultrasunete & volt & viteza de conducere motorie & viteza de conducere senzitiv & Hat

85