Sunteți pe pagina 1din 50

ARITMIILE

SUPRAVENTRICULARE

Ianuarie 2014
Aritmiile

Aritmiile se definesc ca
anomalii ale frecvenei
cardiace, a ritmului
cardiac sau a ambelor.

Aritmogeneza
Principii generale de funcionare a cordului (ca organ electric):

Automatismul (cronotropismul) generarea spontan, ritmic de activitate electric

Conductibilitatea (cronotropismul) tranmiterea potenialului de aciune de la o
anumit zon ctre ntregul miocard excitabil

Excitabilitatea (batmotropismul) abilitatea de a rspunde la un stimul extern care
atinge o valoare prag suficient pentru generarea potenialului de aciune




Perioadele potenialului de
aciune

Perioada refractar efectiv
Perioad refractar relativ
Perioad supranormal
Perioada normoexcitabil

Perioadele potenialului de
aciune

Perioada refractar efectiv
Perioad refractar relativ
Perioad supranormal
Perioada normoexcitabil

Mecanismele aritmiilor active
Formarea anormal a impulsului automatism
Automatism crescut al unuui pacemaker natural
Pacemaker protejat (parasistolia)
Automatism anormal
Activitate declanat (trigger)
Postpoteniale tardive
Postpoteniale precoce
Reintrare
Prin obstacol structural
Fara obstacol structural
Alte mecanisme

Mecanismele aritmiilor active
Situaii/ageni care pot conduce la activitate declanat precoce:

Hipopotasemie
Hipoxie
Acidoz
Antiaritmice din clasele IA, IB, IC, III
Antidepresive tri- i tetraciclice
Antihistaminice
Etc.

Clasificarea Vaughan Williams (modificat) a
medicaiei antiaritmice


CLASA REPREZENTANTI
I A Chinidina
Procainamida
Disopiramida
I B Xilina
Mexiletina
I C Flecainida
Moricizina
Propafenona
II Beta-blocante
III Amiodarona, Dronedarona,
Sotalol,
Dofetilida, Ibutilida
IV Blocante de calciu non-dihidropiridinice
(Verapamil, Diltiazem)
Palpitaiile
Palpitaiile reprezint simptomul cel mai caracteristic al sistemului
cardiovascular.

El se definete drept contientizarea (adeseori neplcut) a btilor
cardiace.

Percepia btilor cardiace este ntr-o msur important dependent
de pragul de sensibilitate individual al subiectului.

Palpitaiile reprezint expresia clinic a aritmiilor. Aritmiile se
definesc ca anomalii ale frecvenei cardiace, a ritmului cardiac sau a
ambelor.

Palpitaiile
Pacientul poate descrie n termeni variabili senzaia perceput: flfire,
poticnire, accelerare, ntrerupere, oprire sau rupere de ritm.
Palpitaiile pot rezulta dintr-o neregularitate, o accelerare sau ncetinire
brusc a ritmului cardiac, dar i dintr-o cretere brusc a contractilitii
cardiace.
Pacientul poate exprima ca atare noiunea de palpitaii, sau trebuie
ntrebat specific n aceast direcie.
V simii cteodat btile cardiace? Cum le simii?
Sunt bti rapide sau lente?
Ct dureaz un episod de palpitaii?
Apare/dispare brusc?

Palpitaii

Aritmiile se definesc ca
anomalii ale frecvenei
cardiace, a ritmului
cardiac sau a ambelor.


TAHICARDIA SINUSAL
Mecanisme de
producere
Fiziopatologie Condiii clinice
- Accelerarea
depolarizrii spontane
diastolice a celulelor
nodului sinusal (NS)
- Scderea gradului de
repolarizare diastolic
a celulelor NS
- Scderea potenialului
prag a celulelor NS
- Creterea activitii
simpatice sau a
nivelului de
catecolamine serice
- Scderea tonusul
vagal
- Emoii, efort, cldur
- Exces de cafea, ceai,
alcool
- Febr
- Hipotensiune
- Anemie
- Anxietate
- Hipovolemie
- Hipertiroidie
- Trombembolism
pulmonar
- Ischemie miocardic
- Insuficient cardiac
- oc
- Miocardite
- Administrare de
catecolamine, teofilin
- Administrare de
atropin sau derivai
- Administrarea unor
vasodilatatoare
CLI NI C
ECG: RS
FC>100/,<180/
TRATAMENT
etiologic
beta-blocante/
verapamil
EXTRASISTOLELE SUPRAVENTRICULARE (ESV)
Etiologie
sntoi, distonie neuro-vegetativ, toxice, hipoxie, diselectrolitemii
cardiopatii organice
Clinic (Ecg)
atriale
P de morfologie = de a RS, PR>0,12sec, pauz decalant, QRS suplu
joncionale
P lipsete se suprapune pe QRS (nodal mediu)
sau e negativ i precede QRS, PR< 0,12 (nodal superior)
sau e dup QRS , P este negativ, RP<0,20 sec (nodal inferior)
QRS este suplu
Tratament:
sedative
beta blocante, anticalcice
IA, IC


TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE
TPSV
Definitie
succesiune de > 3 ESV(EJ) cu FC=120-250/, cu debut i sfrit brusc
Cauze
idiopatic
organic cardiac - IVS, BNS, WPW
alte cauze:- hipertiroidism, intoxicaie digitalic (TPA cu bloc 2:1),
tulburri electrolitice
Mecanisme
90% reintrare
10% ectopie (automatism normal crescut sau automatism patologic)
Clinic
FC=150 -180(250)/ fix, regulat
scderea DC sistolic, dar de regul bine tolerat
uoar scdere Tas cu creterea Tad - r. simpatic
manevrele vagale ntrerup criza sau nu o influeneaz
Atriale
Joncionale
Reintrare
atrioventricular


Diagnostic diferenial
FiA cu AV nalt (complexe neregulate)
TV (uor neregulat, ru tolerat hemodinamic, variaii de intensitate a zgomotelor
cardiace)
TS (FC<150/)
Flutter atrial 2:1 (FC scade n trepte la manevre vagale)
ECG
complexe suple (dac nu exist bloc de ramur sau WPW preexistent)
unde P cu frecven 150-250/, regulate, uor neregulate la nceputul i sfritul
crizei
unda P precede, succede sau se suprapune pe QRS
TPA cu bloc 2:1 (n intoxicaiile digitalice)- frecvena undelor P=200-250/
FC=125/, se asociaz cu bloc funcional 2:1
FC>200/ sugereaz existenta sindrom WPW (sincop, EPA, IVS)
TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE
(TPSV)
TRATAMENTUL CRIZEI DE TPSV
Clasa Ia. Chinidina
Disopyramida
Manevre vagale
(CSC)
Adenozin i.v. Verapamil i.v.
oc electric Droguri
Clasa III. Amiodaron
Clasa II. Beta-blocante
Cardiostimulare
electric
artificial
Treapta 1
Treapta 2
Treapta 3
Treapta 4
Hemodinamic
alterat
Hemodinamic
nemodificat
Digitala
TRATAMENT MEDICAMENTOS N TPSV
n criz:
Adenozin f. 10 mg 1f. la 2-5 2f(20mg)
Verapamil f. 5 mg 1f. I.v. lent repetat la 3-5 3 f.(15mg)
Amiodaron f. 150mg 3-5mg/kg n 3
Propranolol f. 5mg (1mg/ml ) 1mg la 5-1010mg
Digoxin f. 0.5mg 0.25mg (1/2f) repetat dup 1 or apoi la 4ore 1.25mg/24h
Diltiazem 0.3mg/kg n 2-3, se repet la 30
Flecainida 1-2 mg/kg
Propafenona 2mg/kg bolus, repetat la 10
Chinidin 1 tbl. (200mg) la 1 or 800mg

i.v.
o.p
.
TRATAMENTUL PROFILACTIC AL RECURENELOR DE TPSV
Evitarea toxicelor, sedare
Droguri:
I. beta blocante: Metoprolol 100-300mg, Atenolol 50-100mg, Propranolol 80-160mg
II. anticalcice: Verapamil 120-240 mg
III. Amiodaron 200-400mg/zi (1-2 tbl.), Sotalol 160-320mg/zi
IV. Digoxin 0.25 mg/zi (tbl. 0.25 mg)
V.Altele:
Propafenon 450-900 mg/zi
Chinidin 3-4x200mg/zi
Disopyramid (tbl. 150mg) 300-400mg/zi
Asocieri: clasa I+II; clasa I+IV; Amiodaron II, IV, digoxin

TRATAMENTUL FORMELOR PARTI CULARE
TPA cu bloc 2:1 din intoxicaia digitalic
KCl
Mg (Aspacardin)
beta blocante
oprirea digitalei
electrostimulare atrial
NU- oc electric
TPSV din WPW (>200/, cu complexe QRS largi >0.12 sec.)
n criz:I. M.S.C.
II. Adenozin
III. Amiodaron
IV. oc electric
V. electrostimulare
TPSV i CPC
Amiodaron
nebivolol (Nebilet) - beta blocant
Verapamil
TPSV i BNS
Disopiramid
Propafenon
CEA permanent+ tratament medicamentos(beta blocanete,
anticalcice etc.)
Contraindicat:
Digoxin
Verapamil

Profilaxie:
beta blocante

TAHICARDIA HAOTIC ATRIAL
Etiologie
~ FiA
frecvent se asociaz cu BPCO, CPC, miocardite
Clinic:
ritm neregulat
FC: 110- 120 /
ECG:
>de 3 morfologii de P
QRS suple
PR variabil
Tratament:
ntreruperea toxicelor
Mg
++
, K
+
Verapamil / beta blocante
FLUTTERUL ATRIAL
Activare atrial rapid 250-300/ urmat de activare ventricular pentru fiecare und de
activare atrial (FlA 1:1) sau mai rar blocaj fiziologic al impulsului la nivelul jonciunii
(2:1(150/), 3:1(100/), 4:1(75/))
ritm regulat, de regul paroxistic, trece n FiA >1 sptmn
Mecanism:- reintrare
Apare:
pe cord afectat anterior (ischemie, CPC sau CP acut, valvulopatii,
cardiomiopatii, pericardite)
sindroame de preexcitaie (1:1)
cardiotoxicoz
Clinic:
palpitaii cu ritm rapid, regulat
angor, sufocare, ischemie cerebral/periferic, hipotensiune, ameeli
FlA 1:1 - oc, transpiraie, obnubilare
tahicardie ~ 150/
regulat-blocaj fix
neregulat- blocaj variabil (2:1 alternativ cu 3:1, 4:1)
debut brusc, revenire n trepte
FlA 2:1 - pulsaii jugulare duble fa de FC

FLUTTERUL ATRIAL (continuare)
Diagnostic diferenial (clinic):
TPSV- (M.S.C. scderea i revenirea n trepte a FC( 150-100-75..) n
FlA )
TS - variabil cu respiraia
FiA - cnd FlA este cu blocaj variabil i ritmul este neregulat - nu exist
deficit de puls
ECG:
unde P nlocuite de unde F cu frecven 250-300/, egale, identice, aspect de
dini de fierstru (D2, D3, AVF)
persistena liniei izoelectrice ntre undele F
QRS suple/lrgite (BR, PEV)
uneori F peste QRS aspect QRS lrgit la baze
blocaj fiziologic la FlA> 150/ (2:1), datorit traversrii jonciunii care
necesit un timp de 0.12
blocaj alternant 4:1, 2:1 - diagnostic diferenial cu ESV bigeminate
cnd frecvena atrial = 300-350/ - flutter impur sau fibrilo-flutter
Diagnostic diferenial : TS, TPA cu bloc (FC= 200-250/), FiA,
dac FlA cu complexe largi cu TV, FiA+preexcitaie

TRATAMENTUL FLUTTERULUI ATRIAL
n criz
oc electric sincron 25-100J (FlA 1:1) sau pacing atrial (FlA+BNS)
Droguri:
Digoxin - transform flutterul n fibrilaie
beta-blocante : Propranolol, Metoprolol i.v. 1mg5mg
Verapamil, Diltiazem ( idem TPSV)
Amiodaron 150-300mg n 15 sau 30
trecerea n Fia cu AV economic apoi conversie chimic a FiA
Profilaxia
Blocante NAV:
clasa II.
clasa IV.
digoxin
Clasa III. - Amiodaron 800mg 3 zile, 600mg 2zile, apoi 200-400 mg/zi
Sotalol 160-480mg/zi


ETIOLOGIC
SPECIFIC -CRIZEI
-RECIDIVELOR
Flutter+WPW
Amiodaron, Sotalol
Contra indicat: Digoxin, Verapamil!!
Cnd FlA este cu QRS largi
oc electric (WPW sau TV)
Amiodaron
ablaie prin radiofrecven sau chirurgie
TRATAMENTUL FLUTTERULUI ATRIAL
FIBRILAIA ATRIAL
dezorganizarea total a activitii electrice atriale, frecven atrial 350-600/, intensitate
variabil
frecvena atrial ridicat nu permite contracia atrial activitate mecanic atrial
abolit

Poate fi:

paroxistic - episoade rare ce apar i dispar brusc spontan/tratat (<48h)

paroxistic recurent - episoade repetate de Fia paroxistic

persistent (>7 zile, se are in vedere cardioversia),

permanent (>1 an, acceptat)

Etiologie
Fia paroxistic
intoxicaii, alcool, cafea, stress
hipoxie
creterea presiunii n atrii
chirurgia cardiac, coronarian, cateterism
Fia cronic
valvulopatii, cardiomiopatii, pericardite, miocardite, DSA, BNS, WPW,
cardiotireoz, ischemie, insuficien cardiac, idiopatic
Mecanism
iniiere - ESV (ectopie)
susinere - microreintrare
Consecine
dispariia contribuiei contraciei atriale la sistola ventricular (scade DC)
IC hipodiastolic la FC>150/
formarea de trombi n atrii embolii dup conversia la RS
FIBRILAIA ATRIAL
Examen clinic:
Simptome
palpitaii, fenomene de IVS (dispnee cu ortopnee, EPA), hipotensiune, oc
angor, ischemie cerebral, ischemie acut periferic
semne DC sczut - astenie, fatigabilitate, scderea toleranei de efort,
inapeten, greuri, oligurie
embolii - cerebrale (plegii, pareze), IMA, infarct renal, mezenteric, embolii
pulmonare, periferice
Obiectiv
zgomote cardiace aritmice, intensitate variabil
deficit de puls
AV nalt/medie/joas
TA maxim - variabil din cauza neregularitii pulsului

FIBRILAIA ATRIAL
ECG
absena undelor P nlocuite cu unde f cu frecven 350-600/, inegale, neregulate,
morfologie i amplitudine diferite (inechidistan, inechipotenialitate), bine
vizibile n D2 sau V1
absena liniei izoelectrice
AV>200 sugereaz PEV
AV<60 sugereaz BNS
QRS care survin total neregulat suplu/lrgit (WPW, BR, aberan ventricular)

Diagnostic diferenial (clinic i ECG)
tachicardie atrial haotic
flutter atrial cu transmitere variabil
EV, ESV+RS
FiA joas cu BAV+ extrasistole/scpare SV/V
FiA cu QRS largi cu: TV, flutter atrial+BR/aberan/WPW, flutter ventricular

FIBRILAIA ATRIAL
Principii de tratament
controlul alurii ventriculare
minimizarea riscului tromboembolic
recuperarea i meninerea ritmului sinusal


Evaluarea riscului

scor CHADS2 (congestive heart failure, hypertension, age, diabetes , stroke/AIT)
scor CHA2DS2-VASc (+ vascular disease, age, sex category)
TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE


Etiologic
FiA paroxistic
conversie RS
scderea AV
FiA recurent
anticoagulant + profilaxia recurenelor
FiA permanent (acceptat)
meninere AV economice+anticoagulare


Pregtire pentru conversie cu anticoagulant:
nu este necesar la primul episod i la debut sub 2 zile
dup 2 zile se ncepe anticoagularea care trebuie s fie eficient, timp de
7-14 zile
TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE


PREVENIREA TROMBEMBOLISMULUI
Incidena AVC la pacienii cu FiA este legat de afeciunea cardiovascular subiacent.

Disfuncia VS moderat sau sever este singurul predictor independent ecocardiografic
de AVC la pacieni cu FiA.

Detecia de trombi in AS sau in urechiusa AS reprezint contraindicaie pentru
cardioversia electiv a FiA
TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE
Tratamentul
FIA
Reducerea
alurii
ventriculare
Conversie la
RS
Blocante
ale NAV
oc electric
Droguri
(conversie
chimic)
Digitala
Betablocante
Anticalcice
bradicardizante
Clasa IV.
Verapamil (nu n
WPW)
Clasa IC.
Propafenona
Flecainida
Clasa III.
Amiodarona
TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE
Profilaxia
recidivelor
Treapta 1.
Betablocante NAV
Treapta 2.
Clasa III (Amiodaron,
Sotalol)
Treapta 3. = Treapta 1+2
Treapta 4.
Cardiostimulare atrial rapid
overdrive conversia FlA n
FiA
TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE
Clasa IA.
Chinidin
Flecainid
Clasa IC.
Flecainid
Propafenon
Clasa III.
Amiodaron
Sotalol
Tulburri hemodinamice majore
Prezente
oc electric
Absente
Blocante ale NAV
Conversia la RS
Anticoagulante
Conversie chimic oc electric
TRATAMENTUL CRONIC AL FIBRILAIEI ATRIALE
FiA paroxistic
profilaxia recidivelor
Treapta 1. Clasa III
Amiodaron Blocante NAV
Sotalol
Treapta 2 Clasa IC Propafenon
Blocante NAV* Flecainida

. Treapta 3. Tratament chirurgical (tehnica
coridorului)
Anticoagulante 1-3 luni
* cnd crizele de FiA sunte rare pot fi
singurele administrate dup 7-21 zile de la
conversie
FiA cronic
reducerea alurii ventriculare


Blocante NAV




Anticoagulare oral cronic:
-IC congestiv
-AS mult mrit
-Tromboembolism pulmonar

Betablocante Digoxin Anticalcice
bradicardizante
Conversie electric
150W-200W600-700J sub anestezie
Indicaiile conversiei electrice
AS<45 (50)mm
AV crescuta, cu tulburri hemodinamice, angor, IC
AV ce NU scade sub tratamentul medicamentos corect
beneficiu hemodinamic la valvulari (pre/postoperator)
Contraindicaii sau nonindicaii conversiei electrice
AS>45 (50) mm ecografic
tromb n AS vizibil ecografic, neorganizat, proaspt
FE redus
vrst>75 ani
recderi frecvente
embolii recente
intoxicaie digitalic
FiA cu AV joas (BNS)
TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE
Conversie chimic
clasa IC
Flecainid p.o: 200-300 mg, I.v: 1.5-2 mg/kg
Propafenon p.o: doz unic 450-600mg sau I.v:1.5-2mg/kg n 10-20
noi
Ibutilid- I.v. 1mg n 10, repetat 1mg la nevoie (!! QT lung, Torsad
de vrfuri)
Dofetilide - oral 500mg/zi n dou prize (doza se scad n funcie de
creatinin)
clasa III
Amiodaron I.v. 5-7mg/kg n 30 apoi perfzie pn la 1.2-1.8g/zi,
apoi 200-400mg/zi
Sotalol p.o.(240-320mg/zi)
clasa IA
Chinidin - 200mg la 1 or timp de 3 ore (3 tbl.) apoi 1 tbl la 2 ore
pn la DT= 1.2g (6tbl), sub monitorizare
RISC: TV prin QT lung, ritmuri bradicardic- BNS
la bolnavi cu cardiopatie ischemic risc de moarte subit prin
TV
efecte secundare: hipotensiune, tahicardie, greuri, vrsturi,
diaree, vertij


TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE
Reducerea AV n FiA (cu meninerea FiA)
Diltiazem I.v. o.25mg/kg n 2, apoi perfuzie 5-15mg/or; p.o. 120-360mg/zi
Esmolol I.v. 0.5mg/kg n 1, apoi perfuzie 0.05-0.2mg/kg/ sau alt beta-blocant
(Metoprolol), p.o. 50-200mg
Verapamil I.v. 0.075-0.15mg/kg n 2; p.o.120-360mg
Digoxin I.v. o.25mg la 2 ore 1.5mg; p.o.0.25mg/zi
Tratament profilactic
Amiodaron 200-400mg/zi
Disopiramid 400-750mg/zi
Dofetilide 500-1000mg/zi
Flecainid 200-300mg/ti
Propafenon 450-900 mg/zi
Sotalol 240-320mg/zi


TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE
Tratmentul anticoagulant oral
Trombostop tb. 2mg sau Sintrom 4 mg
3 tbl. I zi
2 tbl. II zi
apoi 1tbl/zi cu ajustarea dozelor conform coagulogram INR=2-3
sau IP= 25-30%
sub 66 ani i fr FR (CHADS2 0-1) Aspirin 325mg/zi
peste 66 ani + DZ Aspirin+aticoagulant (INR =2-3)
peste 75 ani (risc mare emboligen) anticoagulant (INR ~2)
IC, HTA anticoagulant (INR=2-3.5)
SM, proteze mecanice, antecedente de TEP, trombi la TEE anticoagulant
(INR=2.5-3.5)
Noile anticoagulante orale (antiXa, antitrombinice)
nu necesit monitorizarea anticoagulrii

TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE
Tratament chirurgical/intervenional
Indicaie:
FiA+WPW
FiA cu AV crescut necontrolabil medicamentos
ablaia cilor accesorii, CEA permanent
TRATAMENTUL FIBRILAIEI ATRIALE