Prezena calculilor n vezicula biliar i/sau

CB intra- sau extrahepatice;

Afeciune frecvent: SUA - 25.000.000 aduli
(pred. femei) cu litiaz biliar.
Litiaza biliar
Prevalen ridicat (Europa de Nord i Central, America);

Rspndire geografic neuniform;

Compoziie variabil a calculilor:

-predominana calculilor colesterolotici, n special n
VB - rile cu standard economic ridicat;

-calculii pigmentari, localizai frecvent n cile
biliare extraveziculare - rile cu standard economic sczut.
Epidemiologie
Sexul

Prevalena la femei dubl fa de brbai.

Raport F/B 2/3; dup 70 de ani (35% F,
20% B).

n Romnia, prevalena 8,4% F i 5% B

Epidemiologie
Vrsta

Prevalena mai crescut la vrstnici;

Peste 40 de ani-10-30% pop.(crete cu 3%
la fiecare 5 ani);

Vrf inciden maxim 70-80 de ani (cresc
eliminrile biliare de colesterol).
Epidemiologie
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
- agregarea familial a litiazei
colesterolotice,
- inciden | la unele grupuri etnice,
- prezena concomitent la gemeni.
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
- incidena calculilor de colesterol
este de 2-4 ori > la E dect la I;
-diferena scade postclimax (rolul
factorului hormonal n litogenez);
- prevalena litiazei vezic. a crescut
considerabil odat cu creterea
consumului de ACO cu estrogeni.
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
-| frecvenei dup a 4-a - a 5-a
decad de via,
- un maxim n decadele 7 i 8
(modificarea compoziiei bilei i
staz biliar).
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
- litiaz colesterolotic la > 30% din
obezi (hipersecreie de colesterol,
hipersaturarea bilei n colesterol);
- n dietele de slbire (creterea
secreiei biliare de colesterol,
mobilizarea colesterolului periferic).
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
-stimuleaz | secreiei de
colesterol i litogeneza;
- mai frecv. tipurile IIb i IV;
- n tulburrile congenitale ale
metabolismului lipidic -
deficitul congenital de
colesterol-7--hidroxilaz.
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
- hipersaturarea bilei n colesterol,
hipotoniaVB (neuropatie autonom)
- frecvent se asociaz cu obezitatea
i hiperlipoproteinemiile
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
-factor de risc pentru litiaz la
multiparele peste 30 de ani
- hipotonia veziculei biliare i
creterea volumului rezidual
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
cu staz vezicular
-anomalii veziculare
-anomalii infundibulo-cistice
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
- maladia Crohn, ileita terminal,
rezeciile extinse ale ileonului
modificri ale circuitului entero-
hepatic al acizilor biliari
hipersaturaia bilei n colesterol
calculi
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
favorizeaz staza vezicular cu
litogenez secundar
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
determin hipotonie vezicular cu
staz biliar i/sau infectarea bilei
pe cale ascendent litogeneza
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
- regimurile hipercalorice,
excesul de grsimi naturale,
excesul de HC rafinate,
alimentaia total parenteral
crete saturaia bilei n colesterol;
-consumul de fibre vegetale
protecie mpotriva litogenezei;

Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Sexul
Vrsta
Obezitatea
Hiperlipoproteinemiile
Diabetul zaharat
Sarcina
Colecistopatiile
Patologia
ileonului terminal
Enteropatia glutenic
Vagotomia
i rezeciile gastrice
Alimentaia
Medicamente
-hipocolesterolemiantele (fibrai),
-colestiramina,
- ACO cu estrogeni
- estrogeni pentru N. prostat
Factori de risc pentru litiaza colesterolotic
Factorul genetic
Vrsta
Hemoliza cronic
Infeciile biliare
Hiperparatiroidia
primar
Factori de risc pentru litiaza pigmentar
Factorul genetic
Vrsta
Hemoliza cronic
Infeciile biliare
Hiperparatiroidia
primar
-frecven > n anumite grupuri
etnice (Extremul Orient),
- obiceiurile alimentare i condiiile
igienice precare.
Factori de risc pentru litiaza pigmentar
Factorul genetic
Vrsta
Hemoliza cronic
Infeciile biliare
Hiperparatiroidia
primar
inciden mai crescut la vrstnici
Factori de risc pentru litiaza pigmentar
Factorul genetic
Vrsta
Hemoliza cronic
Infeciile biliare
Hiperparatiroidia
primar
- anemii hemolitice,
- protezare valvular,
- ciroz hep. cu hipersplenism etc.
hiperexcreia de BI precipitarea
excesului de bilirubin liber
formarea de calculi
Factori de risc pentru litiaza pigmentar
Factorul genetic
Vrsta
Hemoliza cronic
Infeciile biliare
Hiperparatiroidia
primar
- inflamaia deconjugarea
bilirubinei din bil precipitarea
cu srurile de Ca calculi
- frecvent E. Coli, Ascaris
lumbricoides, Clonorchis sinensis
Factori de risc pentru litiaza pigmentar
Factorul genetic
Vrsta
Hemoliza cronic
Infeciile biliare
Hiperparatiroidia
primar
creterea concentraiei de calciu
eliminare crescut prin bil
calculi de bilirubinat de calciu
Factori de risc pentru litiaza pigmentar
Numr - variabil (un cteva sute)
- invers prop. cu dimens.

Dimens. - cm.microcalculi (noroi biliar)

Mucoasa VB
-uneori - normal macroscopic,
-leziuni ac., subac. sau cr., localiz. sau
difuze
Morfopatologie
Litiaza biliar - morfopatologie
Calculii - colesterol
- bilirubinat de calciu
- carbonat de calciu

Calculii - puri (elemente unice)
- micti (combinaii)

Microscopic - nucleu central (colesterol, bilirubin i
proteine)
- straturi concentrice din element principal.
Morfopatologie
- peste 70% colesterol,
- dimensiuni mai mari,
- rotunzi sau ovali,
- frecvent unici sau n numr redus,
- radiotranspareni.
Compoziia calculilor
colesterolotici

pigmentari

micti
-20-90% bilirubinat de calciu,
-inciden redus (particularitate
etnic),
-dimensiuni diferite,
-aspect muriform, negri
(metabolici),
-calculii de culoare brun, de tip
infecios staza bilei n prezena
unei infecii a cilor biliare.
Compoziia calculilor
colesterolotici

pigmentari

micti
- cei mai frecveni (80%),
- compoz. - toate elem., concentric
n jurul unui nucleu central,
- multipli, mutifaetai,
- frecvent n prezena unui proces
inflamator.
Compoziia calculilor
colesterolotici

pigmentari

micti
- hipersecreia de colesterol
(alimentaie, slbire rapid, obezitate,
hipertrigliceridemie, constituional,
administrarea de hormoni estrogeni,
progesteroni, ACO, acizi fibrici)
Litiaza biliar - fiziopatologie
- hiposecreia de acizi biliari
(ciroz biliar primitiv,
colestaz cronic, rezecii
ileale, by-pass ileal, diferite
afeciuni ale ileonului, mediu
intestinal acid)
Litiaza biliar - fiziopatologie
- mecanism combinat
Litiaza biliar - fiziopatologie
Saturarea bilei n colesterol
- indicele litogen, raportul
dintre cantitatea actual de
colesterol existent ntr-un
eantion dat de bil i
cantitatea maxim de colesterol
care poate fi meninut n
soluie de ctre proba dat;
- indicele de saturaie a bilei
n colesterol (I SC)
Litiaza biliar - fiziopatologie
- direct proporional cu
gradul de suprasaturare a bilei
n colesterol;
- se traduce prin creterea
volumului vezicular jeun i
rezidual;
- staza bilei n colecist
sedimentarea i formarea
calculilor.
Hipomotilitatea VB
Litiaza biliar - fiziopatologie
Hipomotilitatea VB
Saturaie
Litiaza biliar - fiziopatologie
Hipomotilitatea VB
Saturaie
Nucleaie
Promotori de nucleaie: glicoproteine
biliare, imunoglobuline M, A i G,
aminopeptidaza N canalicular,
1
-
glicoproteina acid
deficitul factorilor inhibitori proteici
sau neproteici: apolipoproteina,
veziculele de lecitin.
Litiaza biliar - fiziopatologie
Hipomotilitatea VB
Saturaie
Nucleaie
Promotori de nucleaie: glicoproteine
biliare, imunoglobuline M, A i G,
aminopeptidaza N canalicular,
1
-
glicoproteina acid
deficitul factorilor inhibitori proteici
sau neproteici: apolipoproteina,
veziculele de lecitin.
Cretere
Litiaza biliar - fiziopatologie
- prez. hemolizei cr.fr infecie;
- hipersecr. de bilirubin conj. n bil -
- staza biliar fav. deconjugarea bilei;
- suprasaturarea bilei n carbonat de
calciu sau n bilirubinat de calciu;
- nucleaia este favorizat de
mucoprot. biliare, n prezena Ca;
- hipersecreia de mucus cret.
concentraiei de BD n bil i prez.
microprecipitatelor de bilirubinat.
Calculii pigmentari
negri


Calculii pigmentari
bruni
Fiziopatologia litiazei pigmentare
- staz bil. + inf. cu Gram neg. (E.coli,
Klebsiella) i anaerobi (Bacteroides
Clostridium);
- activitate enzim.bact. hidroliza
lip. bil. cu legtur amidic i a BD;
- | concentr. ionilor de Ca i + fact.
de legare;
- AG saturai + BI sruri de Ca
- nucleerea colester. + concentr.
acizilor biliari neconjugai;
- hipersecr. de mucus (fav.de staza,
infectarea i modif. compoziiei bilei)
reine cristalele de colesterol, srurile
de Ca ale AG, bilirubinatul de Ca i
citoscheletul bacterian litogeneza.
Calculii pigmentari
negri


Calculii pigmentari
bruni
Fiziopatologia litiazei pigmentare
asimptomatic - (70-80% cazuri) -
descoperire ecografic;
tulburri dispeptice - uneori cauzate de
afeciuni digestive concomitente (UGD,
HH, colon iritabil etc.);
colic biliar - calcul migrat n cistic
sau n CBP obstrucie cu staz sec.,
distensie i pres. intraparietale a VB i a
hepatocoledocului + pr. infl. colic
Manifestri clinice
durere paroxistic, durat
variabil,
sediu, iradiere, intensit. i manif.
asociate dif. n funcie dimens. i
localiz. calculilor, de ap.complic.,
frecv. nocturn, la cteva ore
dup consum alim.colecistok.,
caracter contractil (cramp,
sfiere etc.), parox. sau ondulant
(colici subintr. pe fond dur. perm);
iniial bolnavul e agitat, apoi ia o
poziie antalgic;
micri brute, inspir, trepidaii
cresc intensit. durerii.
Colica biliar
Calcul neinclavat:

durerea localizat n HD sau E
irad. sub rebord costal dr, interscapulovertebral dr. , vrf omoplat
durat cteva minute la 1-2 ore;
nu se calmeaz n poziii antalgice;
se intensific n decubit lateral stg.i inspir profund;
se nsoete de greuri, vrsturi bilioase, subfebrilitate;
provocat prin manevra Murphy;
Colica biliar
Calcul inclavat:

durere subintrant;

durat ore sau zile;

iradiaz hemiabdomen stg. ;

inclavare cistic - distensie VB VB palp. sens.(hidrocolecist);

infectare bil piocolecist VB ru delim., durer.,mpstare
Colica biliar
I cterul sclerotegumentar

inclavarea tranzitorie a calculului;

apare la cteva zile de la colica biliar;

se menine maxim 7 zile;

| transaminazele i BT (prin BD).
Colica biliar

Palpare superf. i profund sensibilitate n HD

Colica biliar - hiperestezie cutanat i aprare
muscular HD

Manevra Murphy pozitiv
Examenul fizic
Mult vreme asimpt.

LB manifest - colici biliare sau o compl.

Risc ap. compl. ~nr.colici biliare

I nterval laten mare, risc LB s devin manifest este mic

n 5-6 ani 10-17% cz. simptom., dup 15-20 ani 20%


Litiaza biliar istoria natural
. Risc ca LB s devin man. pt. microcalculi

10% pac. simptom. colici rec. (o dat pe an) i 2-3 % compl.

Risc pt. interv. chir. urg. este > n primii ani (6-8%), apoi scade

Calcul migrat n cistic80% cz. recade n VB sau trece n CBP

Incidena anual a compl. LB = 0,3%

Tinerii - risc > de a deveni simptom. i de a prez. o compl.
Litiaza biliar istoria natural

Intereseaz:
vezicula biliar
cile biliare
ficatul
pancreasul.

Pot fi:
infecioase
mecanice
degenerative
Litiaza biliar complicaii
A. Colecistita acut
complicaie sever;
dureri HD, subintrante;
rezistent la antalgice;
nsoit de frisoane, febr;
palparea - aprare ;
Complicaii inflamatorii
Localizarea durerii i hiperestezie
cutanate n colecistita acut
Complicaii inflamatorii
Colecistita acut
interv. chir. n urgen pt. a preveni compl.(empiem vezicular,
perforaie, fistulizare, abces perivezicular, abces hepatic.)
n 95% obs. calcul blocat n coletul VB sau cistic.
- CA emfizematoas (diabetici) = gaz lumen i peretele VB

- CA hem. (hem. intralum., eco ecouri fr con umbr post.),

- Abces pericolecistic sec. perf. VB (eco-colecie lichidian, n
vec. fund. VB),

- Abcese intrahepatice.
Colecistita acut forme an. clinice part.:
Colecistita acut
CT
CT
C
T
CT
CA gangrenoas : CT:

Distensie vezicular
Necroz ischemic a peretelui vez.
2 - 30 % din colecistite
Aer n lumen sau perete
Membrane n lumen
Perete neregulat sau absent
Abces perivezicular
Aer n lumenul vezicular
membrane intralumenale
Perete neregulat
Hiperemie hepatic perivezicular
abces perivezicular
Complicaii inflamatorii
B. Angiocolita

inflamaia CBP sec. litiazei;

durere HD, icter, febr, frisoane, hepatomegalie dureroas;

complicaii:
fistule biliare,
perforaie,
abces hepatic,
peritonit
C. Leziuni inflamatorii cr.
colecistita cr.,
colangita cr. sclerozant (secundar),
papilo-oddita,
duodenita.
Perete ngroat
i fibrozat
Sinusurile Rokitansky - Aschoff
Colangit sclerozant
cronic - ERCP
Colecistit cronic
Complicaii inflamatorii
Complicaii mecanice
A. Hidropsul vezicular litiazic

inclavarea calculilor n zona
infundibulo-cistic+distensia VB;
debut ac. + fen. inflamatorii;
palpare- VB destins, cu lichid
steril sau infectat ;
obstrucia prelungit resorbia
bilirubinei bil alb.
HI DROPS

Complicaii mecanice
B. I cter obstructiv

- Obstr. CBP prin
calculi;
Prelungirea obstr.
inflamaia local
(colangit) + modif.
colestatice hepatice
ciroz bil.sec..
calcul
calcul
Icter obstructiv
Ciroza biliar
secundara
Complicaii mecanice
Calcul CBP
Colangio IRM
Calcul de
convergen
C. I leusul biliar
n 10-15% din fistulele biliodigestive;
Obstr.intestin prin calculi mari;
Clinic, colic biliar iniial prelungit (colecistit ac.)
acalmie (fistulizarea i migrarea calculului) durere abdom.
brusc, de intensitate | + semne ocluzie int.;
Sdr. Bouveret = obstr. intest. nalt (fixarea calculului n
duoden).
Complicaii mecanice
F. 76 ani
-dureri abd. cu tablou ocluziv de 5 zile
-sindrom infl.biologic (CRP= 119)
-AP =embolie pulmonar,cancer sn, litiaz vezicular

ileus biliar
CT
Triada Riegler (1941)
- pneumobilie
- ocluzie mecanic intestin subire
- imagine calculoas ectopic abdominal
(migrare abdominal a unei imagini calculoase
veziculare cunoscute)
traiect fistule bilio-digestive spontane
ileus biliar

- ocluzie mecanic intestin subire prin calcul
voluminos vezicular

- cauz frecv. OI femei n vrst: 25% de OI de
IS au peste 70 ani

- sediul inclavrii: ileon :60 %
jejunum : 16 %
stomac : 14 %
colon : 4 %
duoden : 3 % Sd. Bouveret

Pneumobilie
pneumocolecist,
este inconstant ! !
ileus biliar
Vizibilitatea calculului este n
funcie de gradul calcificare
ileus biliar
calcul nconjurat
de lichid jejunal
B., 66ani ; dureri epigastrice, febr, vrsturi
ileus biliar duodenal;sd. Bouveret
+ calcul CBP
D. Sindromul Mirizzi
obstrucia CBP sau a canalului
hepatic printr-un proces
inflamator asociat unui calcul
cantonat n cistic

E. Litiaza intrahepatic
calculi pigmentari;
secundar obstruciei prelungite
printr-o strictur a canalului
hepatic.
calculi
strictura
Litiaz intrahepatic
Complicaii mecanice
B., 29 ani

Colecistectomie n 1999

Colestaz persistent

Evoluie imediat postop. simpl
Litiaz intrahepatic sec. stenoze inflam. de convergen
post colecistectomie
Complicaii degenerative
A. Vezicula de porelan
95% asociere cu LV
22% carcinom VB.
Vezicula de portelan
aspect radiologic
. Prezena n VB a carbonatului de calciu n exces.
BILA CALCIC
. B. , 60 ani
. Dureri n hemicentur dr. de 1 lun
. Apariia unei colestaze biologice (Bb = 40 mg/l)
. Eco : litiaz vezicular
BILA CALCIC
Complicaii degenerative
Migrarea bilei calcice n CBP cu
dilatarea cilor biliare intra i extrahepatice
n cursul spitalizrii
. Recidiv brutal a durerilor i
apariia febrei - 38.7C
Bil calcic coledocian
BILA CALCIC
Bil calcic CBP
B. Cancerul veziculei biliare

Inciden 1/1000 obs.LVB/ an,

L VB veche-(15 ani) fct. risc,

2/3 cz. au LVB asociat,

Iritaia cr.dat.prez.calculilor.
Complicaii degenerative
Complicaii degenerative
Complicaii hepatice
relativ rare (posib. mod. dg. i
trat.LB)

ciroza biliar sec. unei obstrucii
prelungite a CBP (inciden +).
CPA
risc | n prez. microlitiazei;
dg.- caract. durerii abdom.
(sediu, iradiere spre HS) +
APP de lit. bil. sau scor
Blamey > 3 (vrsta 50 ani,
Fem., ALAT > 2 x N, FA > 2
x N, amilazemie > 13 x N);
episoadele de PA repetate
pancreatit cronic
Complicaii pancreatice
Permit evidenierea:

calculilor,
nivel obstacol,
consecinele acestuia.
Explorri paraclinice
Ex. biologice
Ecografia hepato-bilio-pancreatic
Ex. Rx. abdominal fr subst. contrast
Colecistografia oral
Colangiografia i.v.
Colangiografia endoscopic retrograd
(ERCP)
Colangiografia percutan transhepatic
(CPT)
Tomografia computerizat (CT)
Scintigrafia biliar de eliminare
ColangioIRM
Explorri paraclinice
concludente n complicaii
leucocitoz, VSH | - colecistita acut
bilirubin |, enzime colestaz |, amilaze
serice | - pasager n colica biliar, IM
litiazic
. prezena n scaun a calculilor = semn
sugestiv

Ex. biologice

Examenele biologice
Ecografia hepato-bilio-pancreatic
Ecografia endoscopic sau laparoscopic
Examenul radiologic abdominal pe gol
Colecistografia oral
Colangiografia i.v.
Colangiografia endoscopic retrograd
Colangiografia percutan transhepatic
Tomografia computerizat
Scintigrafia biliar de eliminare
Colangiopancreatografia IRM
Explorri paraclinice
expl. elecie, dg. cert. 95-98% din obs;
rapid, ieftin;
pregtire post alimentar 6 ore;
se efect. fr substan de contrast;
Ecografia HBP
sensibil. n evid. LV, sensib. red. pt lit. CBP;
expl. simultan a VB, ci biliare, ficatul,
pancreas;
permite dg litiazei intrahepatice.

Ecografia HBP
Evalueaz:
Ecografia HBP
Dimensiunile VB
Nr. calculi
veziculari
Mrime calculi
Localizare calculi
Grosime perete VB

Diametrul CBP
Prezena calculi
CBP
Patologia asociat
Prezena
complicaiilor

Formaiune reflectogen cu con de umbr posterior
Calcul VB unic Calculi VB multipli
Ecografia HBP
Formaiune reflectogen cu con de umbr posterior
Se pot asocia cu noroi vezicular Sau cu VB dismorfic
Ecografia HBP
Colecistit ac. (perete gros, edem
pericolecistic)
Colecistit gangr. (microabcese
perete, abces pericolecistic,
discontinuitate a peretelui)
Ecografia HBP
Litiaz vezicular i de CBP Litiaz coledocian
Ecografia HBP
Litiaz vezicular i
ascit - ciroz
Litiaz VB + cancer
Ecografia HBP
Dg. dif. ecografic:

polipii colesterolotici (mas imobil, fr con post.);
adenomiomatoza mas focal sau, zon de ngroare
segmentar perete, depun. cristale colesterol n
sinusurile Rokitansky-Aschoff;
noroi biliar mas ecogenic mobil, fr con post.;
septuri intraveziculare congenitale;
carcinom vez. ocup lumen vez., asociat 75% LV
alte tumori adenoame (polipi adenomatoi,
papiloame), metastaze (melanom), hematoame,
pancreas ectopic.

Dg. dif. ecografic:
Utilitate:
evid. calculilor radioopaci;
explorare facil.
Indicaii:
colecistita ac. emfizematoas,
fistul bilio-digestiv,
ileus biliar.
Observaii:
risc de iradiere,
CI gravide.
CA emfizematoas
Rg. abdominal simpl
Examenele biologice
Ecografia hepato-bilio-pancreatic
Examenul radiologic abdominal fr substan de
contrast
Colecistografia oral
Colangiografia i.v.
Colangiografia endoscopic retrograd
Colangiografia percutan transhepatic
Tomografia computerizat
Scintigrafia biliar de eliminare
Colangiopancreatografia n rezonan magnetic
nuclear
Explorri paraclinice
Colangiografia i.v.
Examenele biologice
Ecografia hepato-bilio-pancreatic
Examenul radiologic abdominal fr substan de
contrast
Colecistografia oral
Colangiografia i.v.
Colangiografia endoscopic retrograd
Colangiografia percutan transhepatic
Tomografia computerizat
Scintigrafia biliar de eliminare
Colangiopancreatografia IRM
Explorri paraclinice
ERCP
Utilitate:
. dg. certitudine 95% din litiazele coledociene;
. expl. imagistic CBP, canal. pancreatice ;
Indicaii:
. litiaza CBP fr dilatarea cilor biliare,
. fistule biliobiliare,
. pancreatita ac. biliar.
Contraindicaii:
. infarct miocardic ac., pancreatit ac. nebiliar, sarcin;
. trat. sfincterotomie pt.extracia calculilor din CBP;
. compl. (pancr. ac., angiocolit, perf. coledoc, sngerare).
ERCP
ERCP
Colangiografia percutan transhepatic
Utilitate:
litiaza cu dilatarea ciilor biliare (90-94% cazuri).
Indicaii:
colestaza extrahepatic,
litiaza biliar intrahepatic,
litiaza biliar postoperatorie.
Observaii:
explorare iniial i electiv n dilataia cilor biliare;
CI angiocolit, ascit, coagulopatii, sarcin;
complicaii (peritonit biliar, sngerare
intraperitoneal, septicemie).
Aspect normal
Multipli calculi n VB;
Colangiografia percutan transhepatic
Computer-tomografia
Utilitate:
evid.dilatrii cilor biliare,
expl. concomitent hepato-bilio-pancreatic.
Indicaii:
litiaza coledocian, intrahepatic,
fistule biliobiliare,
colestaz extrahepatic,
cancerul VB.
Contraindicaii:
intoleran la iod i gravide.
CA: calculi, perei
groi, infl.perVB ;
CA emfizematoas;
PA pe litiaz vezicular;
CBP nedilatat
Computer-tomografia
Scintigrafia
Utilitate:
expl. perm. arbore biliar
Indicaii:
colecistita acut,
Obstr. cistic sau CBP,
fistul colecisto-colic.
Observaii:
ind. icter - litiaz canalicular
(B > 6-12 mg %).
VB nu se vizualizeaz
Colangio-pancreatografia IRM
metod sigur depistare calculi CBP;
valoare lim.pt.calculii sub 3 mm;
cost excesiv;
sensitivitate de 88-95% i acuratee de 89-96%.
Multipli calculi n CBP
dilatat la un pacient
colecistectomizat - litiaz
rezidual
Colangio IRM 3D
IRM normal
Diagnostic pozitiv
uor n prez. colicilor bil., mai dificil n simptom.
atipice (sdr.dispeptic ) expl. imagistice
anamneza, triada femeie peste 40 ani obezitate
multiparitate orienteaz dg.
dg. facil n complic. (icter, hidrops vezicular)
episod infecios (colecistit sau angiocolit ac.)
i/sau icteric dg.
instal. unei simpt. bil. n postop., cu/fr icter i
febr lit. CBP postop.
dg. cert. prin expl. paracl.,
Colica biliar:
Colica renal dr.
Apendicita ac.
Pneumonia bazal dr.
pleurezia diafragm. dr.
Angina pectoral sau
infarctul miocardic
Ulcerul duodenal
Pancreatita ac.
Pancreatita cr., hernia
hiatal, cancerul colic
unghi hepatic
- durere intensit. | lombar dr.,
- iradiere pe traiectul ureteral,
- nsoit de polakiurie, disurie,
- declanat de trepidaii,
- uneori cele 2 colici coexist
Diagnostic diferenial
Colica biliar:
Colica renal dr.
Apendicita ac.
Pneumonia bazal dr.,
pleurezia diafragm. dr.
Angina pectoral sau
infarctul miocardic
Ulcerul duodenal
Pancreatita ac.
Pancreatita cr., hernia
hiatal, cancerul colic
unghi hepatic
-durere n fosa iliac dr.
-hiperestezie cut., contractur
musc.
- semnul Blumberg pozitiv,
- dg. mai dificil cnd apendicele
este localizat subhepatic sau
retrocecal
Diagnostic diferenial
Colica biliar:
Colica renal dreapt
Apendicita acut
Pneumonia bazal
dreapt sau pleurezia
diafragmatic dreapt
Angina pectoral sau
infarctul miocardic
Ulcerul duodenal
Pancreatita acut
Pancreatita cronic,
hernia hiatal, cancerul
colic cu localizare pe
unghiul hepatic, nevralgia
abdominal parietal
-durere cu iradiere n umrul dr.
(iritaia nervului frenic),
- asociat cu manifestri
respiratorii (dispnee, tuse,
exacerbarea durerii n inspir).
Diagnostic diferenial
Colica biliar:
Colica renal dreapt
Apendicita acut
Pneumonia bazal
dreapt sau pleurezia
diafragmatic dreapt
Angina pectoral sau
infarctul miocardic
Ulcerul duodenal
Pancreatita acut
Pancreatita cronic,
hernia hiatal, cancerul
colic cu localizare pe
unghiul hepatic, nevralgia
abdominal parietal
- difereniere anamnestic (AP
coronariene, fct. declanatori),
- modificr obiective la ex. cord,
- rspuns pozitiv la NTG,
- exam. clinic nu depisteaz
durere n punctul cistic.
Diagnostic diferenial
Colica biliar:
Colica renal dreapt
Apendicita acut
Pneumonia bazal
dreapt sau pleurezia
diafragmatic dreapt
Angina pectoral sau
infarctul miocardic
Ulcerul duodenal
Pancreatita acut
Pancreatita cronic,
hernia hiatal, cancerul
colic cu localizare pe
unghiul hepatic, nevralgia
abdominal parietal
-dureri cu caracter tipic ulceros
(periodicitate sezonier),
- frecv. localizare epigastric,
- modificri secretorii,
- rspuns antiacide, antisecr.,
- dg. EDS , tranzit baritat
esogastroduodenal
Diagnostic diferenial
Colica biliar:
Colica renal dreapt
Apendicita acut
Pneumonia bazal
dreapt sau pleurezia
diafragmatic dreapt
Angina pectoral sau
infarctul miocardic
Ulcerul duodenal
Pancreatita acut
Pancreatita cronic,
hernia hiatal, cancerul
colic cu localizare pe
unghiul hepatic, nevralgia
abdominal parietal
- dureri intensitate crescut, cu
iradiere spre HS,
- ileus, aprare musc. epigastru
- uneori stare de oc,
- amilaze serice i urinare,
- mod. ecostructurii pancreasului,
Diagnostic diferenial
Colica biliar:
Colica renal dreapt
Apendicita acut
Pneumonia bazal
dreapt sau pleurezia
diafragmatic dreapt
Angina pectoral sau
infarctul miocardic
Ulcerul duodenal criz
Pancreatita acut
Pancreatita cronic,
hernia hiatal, cancerul
colic cu localizare pe
unghiul hepatic, nevralgia
abdominal parietal
se dif. de colecistita lit. cr.
prin sediu, caracter durere,
fen. asoc.
Diagnostic diferenial
Icterul obstructiv trebuie
difereniat de:

icterele hemolitice
icterele de colestaz
intrahepatic secundare
unei hepatopatii
icterul mecanic de
etiologie nelitiazic
- hiperbilirubinemie indirect,
- + duratei de via a GR.
Diagnostic diferenial
Icterul obstructiv trebuie
difereniat de:

icterele hemolitice
icterele de colestaz
intrahepatic secundare
unei hepatopatii
icterul mecanic de
etiologie nelitiazic
-| transaminazelor serice,
- icter de tip hepatocelular,
- APP hepatit ac., markeri
virali n snge.
Diagnostic diferenial
Icterul obstructiv trebuie
difereniat de:

icterele hemolitice
icterele de colestaz
intrahepatic secundare
unei hepatopatii
icterul mecanic de
etiologie nelitiazic
- icter interm., anemie, semne
impregnaie neo.ampulom,
- icter progresiv, distensia VB
i scdere ponderal n
cancerul cefalopancreatic.
Diagnostic diferenial
C.S.E.
C.S.E.
. Hiperplazia epiteliu vezicular cu invaginarea n tunica muscular
- sinus Rokitanski Aschoff.
. Interesare difuz sau focal ( fundic )
. Sinusurile pot fi dilatate i conin resturi pigmentare sau calculi

3 5 %
Adenomiomatoz vezicular
Aspect ecografic
. ngroare focal sau difuzn a pereteluii vezicular
. n perete, imagini anechogene sau focare hiperecogene

Aspect CT
structui kistice lichidiene n peretele vezicular ngroat sau asociat cu calcificri n sinusuri
Aspect IRM
SSFSE TE Lg
T1 G
T2
CONCLUZII:
Litiaza biliar este cea mai frecvent afeciune biliar ;

Cunoaterea factorilor de risc este import. pt.profilaxia primar ;

Deseori este asimptomatic fiind o descoperire ecografic;

Diagnostic precoce i trat. lit. simpt. pt. a preveni complicaiile;

Importana dg. dif. pt. o terapie corect;

Rolul ecografiei n dg. i supraveghere a sczut morbiditatea.

TROVANTII DIN VALCEA
PIETRELE CARE CRESC
SINGURE
TROVANTII DIN VALCEA
Pietrele care cresc
singure pot fi
vzute n Costeti-
Horezu, jud.
Vlcea, intr-un
muzeu in aer liber
si in com.
Mldreti din
apropiere.

TROVANTII DIN VALCEA
Unele teorii susin c
trovanii s-au format
n urma seismelor cu
intensiti mari. La
Costesti s-a emarcat o
particularitate: prezena
unor trovani mici pe
suprafaa altora mai
mari.
TROVANTII DIN VALCEA
Geologii afirm ca rocile
ar fi rezultatul unor
cimentri care au avut
loc cu milioane de ani n
urm.
Trovanii au nite
prelungiri ce pot fi
considerate rdcini.
Dac sunt tiate,
seciunea arat precum
cea a unui trunchi de
copac cu inele colorate.


TROVANTII DIN VALCEA
n urm cu peste ase
milioane de ani, zona pe
care cresc trovanii arta
l diferit. Spaiul
respectiv era ocupat de o
delt, iar actuala carier
s-a format prin
depunerea succesiv a
materialului transportat
de pe continent.
Conditiile eseniale de
formare a trovanilor ar
fi : existena unor
sedimente nisipoase ori
prezena unor fluide
carbonatice n nisipuri.

TROVANTII DIN VALCEA
Bolovanii sunt
aproape identici, iar
dimensiunile lor
variaz de la civa
mm. la zece metri.
Trovantii au doua
forme de baza:
sferica si elipsoidala.
Forma se poate
complica, iar atunci,
pietrele arata
precum cifra opt.

TROVANTII DIN VALCEA
Trovanii au inceput
s rasar de peste
tot, nu numai in zona
muzeului. i gseti
pe marginea
drumului, la temeliile
caselor i chiar prin
Bucuresti, ca
ornamente n casele
turitilor.

TROVANTII DIN VALCEA
Zmisliri de nisip,
formate prin
compactarea acestuia
n urma unor seisme,
trovanii de Costeti
sunt considerai a fi
cele mai mari
formaiuni geologice
de acest tip din lume.
TROVANTII DIN VALCEA
Minunai de
straniile
formaiuni, unii
sateni au luat
trovanii din
muzeu i i-au
populat grdinile,
pentru a le aduce
noroc.
TROVANTII DIN VALCEA
In jurul lor s-a
construit o adevarata
mitologie: se spune
ca aceste pietre ar fi
vii i c ar avea
puterea de a
influena viaa
oamenilor. In zona,
aproape c nu este
cas n ograda creia
s nu existe cel puin
un trovant.

TROVANTII DIN VALCEA
Stranietatea acestor
pietre este
determinat de
formele aproape
identice, pentru c,
n natur este
aproape imposibil sa
gseti dou pietre la
fel.