Tumori maligne hepatice

Vom discuta despre

Tumori maligne hepatice

Primare
Hepatocarcinomul Colangiocarcinomul

Secundare
Metastaze

Hepatocarcinomul

EPIDEMIOLOGIE HCC

>50% cazuri

FACTORI DE RISC
Steatohepatita non-alcoolic Etanolul Cocarcinogen

Fumatul Asociaie minor

HBV Integrarea virusului n genom Proteina HBx HCV Proteina de core ARN - Polimeraza ARN-dep.

Coinfecie

Aflatoxina Mutaie specific p53

Factori de risc
Expunere la locul de munc Hidrocarburi, clorur de vinil, pesticide Radiofarmaceutice Thorotrast cu T1/2 cauzeaz sarcoame Metabolice 1-antitripsina, b. Wilson, hemocromatoza (Fe ROS), tirozinemia (40% risc n boala controlat) diabet, obezitate, NAFLD Steroizi (? Adenoame hepatice), Imunologice

Hepatita B
Cea mai frecvent cauz de HCC n zonele cu

frecven ~ 90% din HCC au HBV prezent Simpla replicare viral decelabil crete riscul de 5 ori Prevalena HBV este dat de modul de transmitere
Prevalena (Asia, Africa) Prevalena (S.U.A. Europa) Transmitere pe vertical Cronicizare timpurie Transmitere prin mediu Cronicizarea

Hepatita C
Cea mai frecvent cauza de HCC n zonele cu

frecven intermediar (Romnia) Nu este virus mutagen Inflamaia cronic i ciroza conduc de obicei ctre HCC Anumii factori de risc sunt asociai cu progresia mai rapid spre HCC
Sex masculin Vrst naintat Alcoolism cronic

Ciroza
Nu este necesar pentru apariia HCC Ciroza nu duce ntotdeauna la HCC (20-30% cazuri)
Asocieri cu etiologia cirozei Riscul HCC Riscul HCC HBV, hemocromatoz Etanolic, CBP

TABLOU CLINIC
Pacient cu factori de risc (virus, alcool etc.) Pacient supravegheat pentru ciroz

TABLOU CLINIC
Decompensarea cirozei hepatice uoare sau necunoscute

Semne de alarm pe fondul cirozei cunoscute!

TABLOU CLINIC
Rar Ruptur HCC cu hemoperitoneu i Ce anume mimeaz? oc hipovolemic hemobilie sd. Budd-Chiari ascit masiv sd. Paraneoplazic dac tumora este suficient de vascularizat, sufluri

MORFOPATOLOGIE
Masiv

ruptur, copii fr ciroz

Nodular unic/multiplu

Difuz

HCC fibrolamelar
La tineri Neasociat cu alte boli hepatice Tumor unic, mare, lobulat Markeri negativi Procent de rezecabilitate > ca HCC clasic Prognostic mai bun

EXTINDEREA HCC

Complicaii
Ruptur cu hemoperitoneu Tromboz ven port HTP Tromboz ven suprahepatic VCI atriu drept Invazie CBIH icter colestatic Invazie organe nvecinate Metastaze: plmni, oase, suprarenal Hipoglicemie

Diagnosticul HCC
Imagistic

Ecografia screening i depistare precoce CT, RMN diagnostic definitiv, extindere i plan terapeutic Markeri tumorali AFP, DGCP nu sunt suficieni pentru diagnostic Puncia biopsie nu la pacieni cu potenial rezecabil Angiografie, Scintigrafie

Alfa fetoproteina
Valori > 400 ng/ml > 200 ng/ml

Dg. cert, dar Sensib. Dg. probabil, Fals+ la regenerare, inflamaie 50% au AFP >200 ng/ml valoare mare dg.

tumori mici glicozilat fucozilat

Ecografia
Screening la persoanele la risc, dar sensibilitate ~70%

i este operator-dependent

Orice nodul este considerat HCC pn la proba

contrarie, tumori mici n general hipoecogene, 2/3 din tumori mari hiperecogene

Limite: nodul < 1cm, izoecogen Vascularizaia i invazia vascular | Puncie biopsie

Ecografie
hipoecogen hiperecogen < 3 cm

multiplu cu invazie portal

RMN cu contrast

RMN cu contrast

Nodul decelat
La persoane cu ciroz sau AFP>20ng/ml

< 1 cm 1-2 cm > 2 cm

Evaluare la 3 luni dac nu se mrete timp de 1-2 ani ecografie la 6-12 luni Studiu imagistic dublu dac pattern-ul este atipic sau este tipic doar printr-o singur tehnic biopsie Studiu imagistic unic, dac pattern-ul este atipic biopsie Sau AFP>200 ng/ml cu simptome sugestive diagnostic HCC

Diagnostic diferenial
Noduli regenerare/displazici CT/RMN (arat sursa

principal de irigaie), PBH HCC multicentric ? metastaze hepatice Leziuni benigne abcese, hemangioame, HNF Alte tumori CC, sarcoame PBH

Tratamentul chirurgical
Crete supravieuirea cnd avem stadiu BCLC-A Recuren intrahepatic , 70% la 5 ani Child-Pugh B Rp. individualizat

Curativ

Chirurgical Transplant Percutan

Paleativ Chemoembolizare Chimioterapie sistemic Simptomatic

Stadializarea BCLC

5 ani 50-70%

3 ani 20-40%

1 an 10-20%

nainte de tratament
CT abdominal cu contrast extinderea peritoneal CT pulmonar metastaze pulmonare silenioase

Rezecia hepatic
Singurul tratament curativ la ~ 10% pacieni

inem cont de gr. ciroz | HTP | rezerv funcional hepatic (verde indocianin)| potenial regenerativ Risc de insuficien hepatic / deces HTP este marker (trombocitopenia) embolizarea VP ipsilateral tumorii poate crete RFH la pac. Cu CP-A 50% rezecat CP-B 25% rezecat RFH<30-40% i CP-A recurene = de obicei cancere primare (70% la 5 ani) > recidive

Anatomia chirurgical hepatic

2 lobi, 4 sectoare, 8 segmente, n funcie de pediculul

portal (Couinaud 1957)

Anatomia chirurgical
Vedere anterioar

Anatomia chirurgical
Vedere posterioar

Anatomia secional hepatic

Ecografia intraoperatorie laparoscopic/deschis

Evalum ficatul pentru rezecabilitate, cutm metastaze oculte. Ghidarea biopsiei sau ablaiei Rezecia laparoscopic

Rezecia hepatic dreapt

Lobul drept: 60% din masa ficatului. Rezecm segmentele 5-8 Pediculii afectai?

Rezecia hepatic dreapt

Pacient cu patul nclinat cranial previne emboliile aerice prin VSH Meninem tensiunea venoas central prevenim sngerarea IO excesiv Incizie subcostal dreapt, bicostal etc.

Rezecia hepatic dreapt

Explorm cavitatea peritoneal Metastaze oprim rezecia Extindere EH Noduli hilari? Vizualizare, palpare ficat. EcoIO vase, localizare tumor

Expunerea i evaluarea ficatului

Rezecia hepatic dreapt

Rezecie ligamente

Mobilizarea i controlul vascular

rotund falciform triunghiular drept hepatorenal hepatocolic

Rotim ficatul nspre LUQ

dar numai dup ligaturarea VP dr. o vom realiza, pentru a sngerarea

Pregtim ligaturarea VSH drepte

Rezecia hepatic dreapt

Mobilizarea i controlul vascular

Disecia hilar + colecistectomie Ligatura individual sau en bloc cu stapler dup hepatotomie a elementelor pediculului portal drept

Rezecia hepatic dreapt

Stapling-ul/ligatura VSH drepte

Mobilizarea i controlul vascular

Rezecia hepatic dreapt

Marcm cu electrocauterul linia de transecie pe capsula Glisson

Transecia parenchimului hepatic

Rezecia hepatic dreapt

Disector cu ultrasunete expunem elemente vasculare pe care le clipm/cauterizm

Transecia parenchimului hepatic

Sau putem face coagularea parenchimului cu microablaie RFA naintea transeciei

hemostaza Manevra Pringle clamparea periodic a pedicului vascular portal hemostaza

Stapler vascular non-reticulant

Rezecia hepatic dreapt

Transecia parenchimului hepatic

Folosind coagularea cu plasmargon sigilm vasele de pe suprafaa lateral a lobului funcional stng. Pentru c vasele biliare nu se nchid spontan, injectm n ductul cistic ligaturat ser fiziologic albastru de metilen suturm

ductele biliare.

Aplicm o membran de fibrin ce favorizeaz sigilarea suprafeei de rezecie. Resuspendm anatomic ficatul rmas prin resuturarea ligamentului falciform. Drenajul cnd este riscul de scurgere biliar Verificm EcoIO pentru permeabilitatea vaselor restante.

Finalizarea

Rezecia hepatic dreapt extins

Cel puin 20% din ficat s fie restant % n ciroz, steatoz Embolizarea preoperatorie a VP dr. induce hipertrofia lobului stng, manevr realizat cu 5-6 sptmni nainte.

Rezecia hepatic dreapt extins

Resuturm ligamentul falciform,

nclinarea ficatului restant spre stnga poate compromite vascularizaia.

Rezecia hepatic stng

Segmentele 2-4 +/- 1 Venele suprahepatice stng i mijlocie de obicei au origine comun GRIJ

Rezecia hepatic stng

Rezecia bisegmentar

Rezecia neanatomic
Pentru tumori superficiale Prezena lng pediculi majori contraindic rezecia.

Transplantul hepatic ortotopic

Tratamentul ideal restabilete funcia pierdut n

ciroz. Indicat la pacieni cu CP sau tumor localizat numai hepatic. rata de recuren la 5 ani 25% Limitri: Imunosupresia cronic tumora extrahep. Lipsa donorilor Doar BCLC-A Criteriul Milan
+ PS-0 i CP-B/C

Poate dezvolta hepatit cronic C Ciroz

Transplantul hepatic

Rezecie sau transplant?

Ablaia hepatic
Posibil echivalent rezeciei n tumorile mici (RFA - <5cm) Termic cu cldur/crioterapie

Poate apare efect de heat-sink Complicaii ~40%

Radiofrecven

PEI

Poate fi utilizat i la dimensiuni de 7 cm, dar este ineficient la > 3cm din cauza recidivelor locale Nu ntrerupe aportul sangvin rezultate slabe n segmente bine vascularizate Recuren fa de rezecie CT/RMN la 3 luni, dar fa de PEI Preferat n tumorile aflate lng vase mari Necrozeaz complet tumorile <3cm, doar din tumori >5cm Risc de nsmnare

Ablaia prin radiofrecven

Percutan, laparoscopic, deschis Electrozi parial izolai, cu curent 500 kHz necroz coagulare termic

ac autoexpandabil

Ablaia prin radiofrecven

Contrindicaie: tumori perihilare aport sanguin insuficien hepatic datorit

lezrii unui duct biliar ce va prezenta ulterior strictur

Ghidaj eco direcia sondei eco

paralel cu direcia acului

Hiperecogenitate postablaie

datorit bulelor de gaz formate prin electroliz

Colecistectomie laparoscopic

dac leziunea este n apropierea colecistului

TACE
Injectarea de ag. chimioterapeutic intr-o ramur a arterei

hepatice care este apoi obstruat Scade dimensiunile tumorii Pentru HCC n stadiul intermediar Ca tratament adjuvant precednd terapia chirurgical/ transplant Folosit cu eficacitate maxim la pacienii cu funcie hepatic bun tumor multinodular asimptomatic fr invazie vascular Contraindicat n tromboza portei (ischemia hepatic)

TACE

Sorafenib
Inhibitor pan-tirozin-kinazic Scade semnalizarea VEGF/proliferare Singurul demonstrat eficient n HCC Cel mai bine tolerat la pacieni cu CP-A, bun n cazuri

cu tromboz portal | tumor extrahepatic | eec cu alte terapii Prelungete n medie supravieuirea cu 3 luni Cercetat ca neoadjuvant post-rezecie/ablaie 5000$/lun

Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul
10% din cancerele hepatice primitive persoane mai in varst Factori risc:

litiaz intrahepatic malformaii ale CBIH b. Caroli colangita sclerozant thorotrast

Tablou clinic CC
Tumor Klatskin

Cancer periferic

Colangiocarcinomul
Diagnostic Icter, colestaz, CA19-9, ACE Ecografie dilatri CBIH, tumora CT PBH Tratament Chirugical recuren , prognostic infaust Chimioterapia fr efect Tum. hilare protezarea endoscopic pentru controlul icterului

Metastazele hepatice

Metastazele hepatice
cea mai frecvent tumor hepatic originea: orice tumor

mai frecvent: plmn, sn, colon, stomac, pancreas poate fi prima manifestare a unui cancer mai frecvente la femei (cancerul mamar mai frecvent dect cancerul BP i are o mai mare tendin de a metastaza n ficat)

Metastazele hepatice
prognosticul: extensia metastazelor, mrimea lor i

rezecabilitatea tumorii primare tratamentul: dup extirparea tumorii primare, rezecia hepatic a zonelor afectate supravieuirea cea mai bun la 5 ani: CCR (30%) i tumorile neuroendocrine

Tablou clinic
simptome nespecifice: anorexie, n greutate, febr dureri HD hepatomegalie cu caracter tumoral, sufluri ascit, splenomegalie icter- n stadiile avansate

Diagnostic
examen clinic FA, GGT ( colestaz focal) bilirubina, GPT variabile markeri tumorali la cei cu neoplazii cunoscute

ACE n cancerul colorectal, necorelat cu extinderea metastazelor AFP i n metastazele hepatice ale altor cancere digestive imagistica: ecografie, CT, RMN puncie biopsie( citologie / histologie)

Diagnostic
Ecografie: pre/intraoperatorie (mai ales mici) Aspect: hiperecogen(mamar, CCR lente ~ hemangiom

RMN) /hipoecogen(necrozate)

CT cu contrast: Sensib, aspect necaracteristic

Tratament chirurgical
beneficiu la metastaze CCR/Neuroendocrine Factori prognostici

exereza s nu fie paleativ marja de siguran > 1cm stadiul cancerului primar stadiul Dukes: A,B > C caracterul sincron/metacron al metastazelor necesarul de transfuzii (marker de invazie vasc.)
nr. i volumul metastazelor nu au influen, dac s-a respectat marginea de siguran

Tratament chirurgical
Metastazele sincrone se rezec dup un anumit

decalaj fa de rezecia tumorii primare: calea de abord diferit (cadru colic hepatic) hepatectomia sngeroas nu se asociaz cu exereza septic colic modificri hemodinamice n hepatectomii efect asupra viabilitii suturilor colice echipe specializate

Contraindicaii
pedicul portal afectat invazia venelor suprahepatice invazia VCI afectarea segmentului I

Rp paleativ: ablaie/crioterapie etc.

Mulumesc