Ulcerul gastric i duodenal

Cadru nosologic Boala ulceroas -afeciune plurifactorial, cronic, ce evolueaz cu acutizri -caracterizat prin prezena unui crater ulceros -se poate complica cu hemoragie, perforaie sau stenoz

crater ulceros=o lips de substan ce ajunge pn la seroas

exulceraia (eroziunea)=lips de substan la nivelul mucoasei

Evoluia natural : modificat n ultimii 30 de ani -declin natural=o inciden mai mic -tratament (H.P.) n genez sunt implicai factori multipli : hipersecreia acido-peptic Helicobacter pylori susceptibilitatea genetic -individual factori de mediu Boala ulceroas a cuprins ulcerul gastric i duodenal i au fost studiate mpreun, ns exist deosebiri -evolutive -anatomopatologice -clinice -terapeutice, astfel c rezult nevoia ca ulcerul gastric i duodenal s fie studiate separat.

Ulcerul gastric

-apare n general dup 40 de ani

-mult mai rar fa de ulcerul duodenal (de 4 ori mai rar) -mai frecvent la brbai (B/F=2/1)

10x)

-n Japonia este mai frecevent dect ulcerul duodenal (5-este mai frecvent la populaia cu condiii de via precar

-leziunea este n general mai profund i mai mare dect la ulcerul duodenal cu zone de gastrit periulceroas ntins

Etiopatogenie Ulcerul gastric rezult din dereglarea echilibrului dintre factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei gastrice, apare mai frecvent ca o consecin a diminurii mecanismelor de protecie a mucoasei gastrice. Hipersecreia acido-peptic mai puin important (15-20 %) -aclorhidria-niciodat ulcer benign -leziuni pe zon alcalin Aprarea mucoasei gastrice -importan primordial factori ce diminu rezistena -factori de agresiune direct -bariera mucoepitelial vascularizaia mucoasei

Tulburrile motilitii gastrice -evacuare -hipotonie -ischemie

Refluxul duodeno-gastric Gastrit Infecia cu H.P.

Factori exogeni -AINS -citostatice -fumat -alcool -corticosteroizi

Anatomie patologic -lips de substan ce progreseaz de la mucoas spre seroas -eroziune sau profund -acut sau cronic-pierdere de substan de 2-3 cm ce ntrerupe brusc mucoasa, margini nete, pe fundul craterului material fibrino-hematic, inflamaie periulceroas -n 80 % este unic, pe mucoasa de tip antral

-mai frecvent pe mica curbur (incizur)

Clasificarea Johnson
Tip I -pe mica curbur (n general la unghiul gastric) 50-

60 %,
Tip II -la ulcerul gastric se asociaz unul duodenal sau piloric 25 % Tip III -prepiloric 20 %

Se mai pot aduga -tip IV-nalt pe mica curbur

-tip V-oriunde pe mucoasa gastric, fiind rezultatul ingestiei cronice de aspirin sau AINS.

Diagnostic

I. Diagnostic clinic
Simptome Durerea intensitate variabil,cramp, arsur, torsiune -epigastru (rar retrosternal, retroxifoidian sub rebord) -poate fi precipitat sau exacerbat de alimente -calmat uneori de evacuarea alimentelor n duoden i de administrarea de alcaline Greaa i vrsturile Pirozis

Examen obiectiv

I.

Diagnostic paraclinic Examen radiologic baritat Semn direct: nia -ovalar -triunghiular -plan

-n platou
Semne indirecte nia Haudek (bariu, secreie, aer) -convergena pliurilor (suple) mucoasei spre ulcer -scurtarea micii curburi -modificarea unghiului micii curburi

Endoscopia gastric -vizualizarea leziunii

-biopsie

Studiul secreiei gastrice Infecia cu H.P.

I.

Diagnostic diferenial

-hernia hiatal -reflux gastroesofagian

-gastrit atrofic
-colecistopatie -cancer gastric

EVOLUIE
Vindecri
Recidive - asimptomatice Acut Cronic Complicatii (penetraia)

Forme clinice

-prepilorice -antrale -ale marii curburi

-justacardiale
-cardiale -ale marii tuberoziti

Ulcerul de stress
-form clinic particular -apare n:

politraumatisme
arsuri ntinse, grave stri septice leziuni cerebrale insuficiene pluriorganice

hipotensiune prelungit
transfuzii masive

Tratament
I. Medical II. Chirurgical

Indicaii-complicaiile
-lipsa de rspuns la tratamentul medical -recidive

-suspiciunea malignizrii
Operaia rezecie gastric 2/3 -rezectie Pauchet in scara, excluzio-rezectie Madlener -anastomoza Pean, Hoffmeister-Finsterer, ReichelPolya, von Haberer

Ulcerul duodenal
-se localizeaz pe D1 (95 %) Epidemiologie- 1980-1990Europei 8-10 % din populaia

-dup 1990- incidena scade cu 70 % n ulcerul duodenal i 50 % n ulcerul gastric

Etiopatogenie
-hipersecreia gastric -diminuarea rezistenei mucoasei

-infecia cu H.P.
-factori de mediu: fumat, AINS, stress, alimentaia -factori genetici

Anatomie patologic

1. Diagnostic clinic Simptome Durerea epigastru sau paraombilical drept

-cramp, arsur, torsiune

-de la jen la durere violent

-ritmat de ingestia de alimente -foame dureroas

-durere nocturn
-se amelioreaz dup alimente, alcaline, medicamente -mica periodicitate: durere, foame-ingestie de alimenteacalmie-durere -puseele de acutizare a suferinei primvara i toamnamarea periodicitate Vrsturi

Examen obiectiv

2. Diagnostic paraclinic
Examen radiologic baritat -semne directe: nia

-semne indirecte-convergena pliurilor de mucoas

-deformarea i rigiditatea segmentar -aspect de trefl, ciocan a bulbului

Endoscopia
-metoda standard -evideniaz leziunea Studiul secreiei gastrice Helicobacter pylori

3. Diagnostic diferenial

Boli din etajul abdominal superior-durere

Boli gastrice i duodenale-ulcer gastric

-cancer gastric -volvulus gastric -diverticul duodenal -tbc, lues gastric

-ptoz gastric
-periviscerit

4. Forme anatomoclinice-particulare -postbulbar -multiple -gigante -sindrom Zollinger-Ellison

5. Tratament chirurgical
Indicaii -complicaii -lipsa rspunsului la tratamentul medicamentos -recidive -ulcere endocrine -probleme socio-economice

Operaii

-rezecie gastric
-vagotomiile-tronculare

-selectiv
-supraselectiv

-antrectomie+vagotomie troncular

Complicaiile UG i D
Hemoragia-acut
Perforaia-acut Stenoza-tardiv

Hemoragia HDS-60 % ulcer Complicaia cea mai frecevnt a ulcerului-35 % la cei netratai Uneori prima manifestare clinic a ulcerului Dei incidena ulcerului a sczut-frecvena hemoragiei este aceeai Favorizeaz hemoragia-AINS -aspirina

-anticoagulantele
Eradicarea H.P. reduce riscul recidivei hemoragice

Sursa hemoragiei
-n pnz (mucoasa congestionat sau muguri)
-erodarea unui vas parietal (submucoas, muscular,

seroas, din marginea ulcerului)

-erodarea vascular unei artere extraparietale (piloric,

gastroduodenal,

coronara

gastric,

etc.)=fistul

Diagnostic
Diagnostic clinic Simptome date de anemie-paloare, transpiraii profuze, lipotimie, agitaii, sete, hipotensiune, tahicardie Hematemez-n cele abundente (snge proaspt=sever) Melena =sngerri n hemoragii lente i moderate =scaun negru, lucios, neformat, cu miros specific Examen obiectiv

Se monitorizeaz : puls, tensiunea arterial, PVC, diureza, coninutul aspirat din stomac pe sonda gastric

Diagnostic paraclinic
-Hb,Ht -Azot

-Endoscopia gastroduodenal
-Ba pasaj, angiografie radioizotopic

Continuarea sau repetarea hemoragiei

Aprecierea gravitii Stabilirea opririi sau continurii Precizarea etiologiei

Clasificarea hemoragiei ulceroase (Forrest)

Stadiul Ia-sngerare arterial n jet-intervenie de urgen Stadiul Ib-sngerare lent-tratament endoscopic

Stadiul II-sngerare oprit (cheag)-tratament medicamentosexpectativ

-vas vizibil n crater (hemoragie oprit)-intervenie chirurgical-risc recidiv Stadiul III-ulcer fr hemoragie-tratament medicamentos

Diagnostic diferenial
Gastrit eroziv Varice esofagiene Sindrom Mallory-Weiss Cancer gastric Tumor gastric benign Diverticul gastric sau duodenal, Meckel

Boli hematologice
Uremie, etc.

Conduit
Cauza sngerrii (fistule vasculare) Amploarea sngerrii Posibilitile de echilibrare sangvin i volemic Antecedente Vrsta

Obiective
-susinerea funciilor vitale -hemostaza Tratament =odat cu monitorizarea bolnavului

Medicamentos
Endoscopic Chirurgical urgene imediate -urgene amnate

Perforaia
Erodarea peretelui duodenal sau gastric cu deversarea coninutului n cavitatea peritoneal A doua cauz ca frecven a peritonitelor de cauz digestiv

5-10 % din ulcerele gastroduodenale-perforeaz

25-30 %-perforaia este primul simptom Cel mai frecvent este UD bulbar anterior

Diagnostic clinic
Simptome debut brusc -durere + greuri i vrsturi Semne obiective-contractur abdominal -dispariia matitii hepatice -tueu rectal dureros

Semne cardinale-durerea
-contractura -antecedente (+) -pneumoperitoneu (+) Semne secundare-puls -temperatur -aspectul limbii -vrsturi -semne de ocluzie

Diagnostic de laborator i paraclinic

Laborator-leucocitele -examinri pentru bilan Ecografie Endoscopie Examen radiologic-pneumoperitoneu

Pasaj cu substan (gastrorafin)

de

contrast

hidrosolubil

Forme particulare
Perforaii vechi (neglijate)

-stare septic
Perforaii acoperite Perforaii n bursa omental Perforaii n organele vecine Perforaii asociate cu hemoragie

Perforaii atipice (colecii), asimptomatice

Perforaii n ulcere medicamentoase endocrine, ulcere de stress,

Diagnostic diferenial

-al peritonitelor -abdomen acut chirurgical

Tratament
-conservator (Taylor) -chirurgical Sutur Excizie-sutur Rezecie gastric +vagotomie

Stenoza
-datorit puseelor acute-cicatrici scleroase+edem -ulcere tip II i III Johnson -pilorul nu poate fi pasat cu un fibroscop pediatric i staza gastric depete 2000 ml

Evoluia

-constituirea stenozei

-faza de lupt
-faza de atonie gastric

Diagnostic clinic
Simptome
1. Faza de constituire a stenozei Modificrea caracterelor durerii ( mai tardive i mai puin intense) Balonri postprandiale Vrsturi nemodificate Stare general nemodificat

2. Faza tonic
Pierderea periodicitii durerii Vrsturi -abundent (alimente vechi) -calmeaz durerea -starea general se modific

3. Faza aton
Bolnav emaciat

Facies zigomatic

Examen obiectiv
1. -

2. -clapotaj, semnul lui Kussmaul (unde peristaltice epigastrice

-semn Bouveret (tensiune epigastric intermitent) -semnul lui Lees 3. -abdomen deformat, clapotaj

Examinri paraclinice
Laborator tulburri metabolice (sd. Darrow) Alcaloz metabolic Hipopotasemie Hipocloremie

-hipoproteinemie, anemie
Ba pasaj Endoscopie

Diagnostic diferenial
-cancere

Antropiloric
Pancreas Ampular Duodenal -hipertrofia musculaturii pilorice

-prolaps mucoas gastric tranzitorie

-pseudochist pancreatic cefalic

Forme clinice
-bulbare
-postbulbare

-prepilorice
-mediogastrice

Tratament
-reechilibrare hidroelectrolitic
-evacuare stomac

-tratament chirurgical
Rezecie Gastroenteroanastomoz