Sunteți pe pagina 1din 29

Horga Dana-Alexandra MG IV, seria II, grupa 16 Universitatea de medicina si farmacie Iuliu Hatieganu Cluj Napoca

1. Stimuli durerosi 2. Cai de transmitere a durerii 3. Clasificarea durerii 3.1 Durerea abdominala-extraabdominala 3.2 Durerea difuza-localizata 3.3 Durere acuta-cronica 4. Caracteristicile semiologice ale durerii 5. Diagnostic diferential

1. distensia/tensiunea unui organ cavitar sau a capsulei organelor parenchimatoase ocluzie intestinala:fobstructie mecanica(compresiuni extrinseci, leziuni intramurale, obstacolo endolumenale), prin strangulare(hernii, invaginatie, volvus, bride), vasculare

destindere capsula: inflamatie(hepatita acuta) obstructia cailor de drenare (litiaza coledociana, tumori-colangiocarcinom, tumori periampulare, tumori hepatice) staza venoasa (insuficienta cardiaca dreapta, pericardita constrictiva, insuficienta tricuspidiana, tromboza venei cave inferioare, sindrom Budd-Chiari) formatiuni tumorale **invadarea, inflamatia capsulei

2. contractii musculare violente-spasme musculare


Obstructii (pentru incercarea depasirii obstacolului->accentuarea peristalticii intestinale) Sindromul intestinului iritabil

3. tractiune
Bride Fibroza retroperitoneala Carcinomatoza

4. inflamatia bacteriana, chimica


*bradikinina, serotonina, histamina, leucotriene,prostaglandine

5. ischemia
*acumulare de metaboliti tisulari

6. invadarea nervilor senzoriali


Cancer pancreatic (plexul solar), cancer esofagian

Tipuri de fibre:
Fibrele A viteza de transmitere mare, campuri de receptive mici, sunt distribuite la nivelul tegumentelor si al muschilor scheletici si mediaza durerea puternica, ascutita si bine localizata.
Fibrele C viteza de conducere mica, sunt distribuite in muschii netezi, peritoneul parietal si viscere si capsulelor organelor parenchimatoase si mediaza durerea estompata, surda, difuza, slab localizata, debut treptat si durata mai lunga

Clasificare- durere:

ORIGINE

ABDOMINALA Viscerala Parietala Iradiata EXTRAABDOMINALA ACUTA CRONICA DIFUZA LOCALIZATA

CARACTER LOCALIZARE

1.ABDOMINALA: viscerala, parietala, iradiata Durerea viscerala apare prin stimularea receptorilor de la nivelul viscerelor: organe cavitare sau capsula organelor parenchimatoase. Impulsurile sunt transmise prin intermediul fibrelor C. Durerea parietala apare prin stimularea receptorilor de la nivelul peritoneul parietal, impusurile fiind transmise prin fibre A si C Durerea din peritoneul parietal se agraveaza la intinderea membranei peritoneale APARAREA MUSCULARA *peritoneul visceral si omentul nu produc durere

Durerea iradiata=durerea perceputa la distanta de organul afectat, resimtita la nivelul muschilor sau al pielii.

DURERE VISCERALA Surda Intermitenta Imprecis localizata( de obicei pe linia mediana) Induce agitatie (pacientul incearca diferite pozitii pentru inlaturarea ei)

DURERE SOMATO-PARIETALA Ascutita Sustinuta (continua) Focalizata (indica locul stimulului)

Produce imobilitate

Insotita de alte simptome (greata, varsaturi, transpiratii, ploare)

Obisnuit singura

Poate fi descrisa in alti termeni decat Perceputa in mod tipic si clar ca durere ( jena, discomfort, senzatie durere neplacuta)

2. EXTRAABDOMINALA
Afectiuni pleuropulmonare si parietotoracice: pneumonia lobara inferioara, pleurezia diafragmatica, tumori pleuropulmonare, infarctul pulmonar, nevralgii intercostale, fracturi costale etc

Boli cardiovasculare: infarctul miocardic inferior, pericardita acuta, insuficienta cardiaca, angina abdominala din ateroscelroza mezenterica
Afectiuni urogenitale: colica renala, pielonfrita, sarcina extrauterina, chist ovarian torsionat, metroanexita acuta, dismenoree

Afectiuni neurogene: AVC, nevroze, psihoze


Endocrinopatii: boalala Addison, DZ, afectiuni tiroidiene Tulburari metabolice: hipoglicemie, alcaloza, acidoza, spasmofilie, porfirii ( crize abdominale si lombare foarte dureroase insotite de semne neurologice), uremie, hipo/hiperkalemie Boli alergice: boala Schonlein-Henoch, alergia digestiva

1. DIFUZA Peritonite acute: primare( pneumococ, streptococ ) sau secundare ( perforat de organ- apendice, stomac, intestine, vezicula biliara, piosalpinx). Peritonita cronica: TBC Boli ale intestinului: enterocolite acute, febra tifoida, dizenteria, holera, toxinfectii alimentare Intoxicatii: ciuperci, metale grele mercur, plumb, organofosforice Ocluzia intestinala: la inceput durerile sunt localizate in functie de sediul obstructiei apoi se extind in intreb abdomenul Ocluzia vaselor mezenterice: ateroscleroza, embolie, tromboza. In infarctul mesenteric durerile sunt atroce,se asociaza cu meteorism, semn de iritatie peritoneala, colaps, scaune sangvinolente Etiologie variata: tabes, boala lui Basedow, porfiria acuta intermitenta, purpura Henoch, anevrismul disecant de aorta

HIPOCONDRUL DREPT *ficat, cai biliare, flexura dreapta a colonului, stomac, duoden, rinichi dr **hepatita acuta, abces hepatic, steatonecroza, neoplazii hepatice, insuficienta cardiaca dreapta acuta, sdr Budd-Chiari **colica biliara, colecistita, angiocoltita, tumori **ulcer gastro-duodenal, pancreatita acuta **neoplazii colon **pneumonie bazala dreapta, embolie pulmonara, abces sub-frenic, apendicita acuta, pielonefrita

2. LOCALIZATA

EPIGASTRU *esofag inferior, stomac, duoden, ficat, cai biliare, pancreas, colon transvers **esofagita, ulcer esofagian, BRGE, cancer esofagian **gastrita, duodenita, ulcer gastroduodenal, tumori gastrice *colica biliara, colecistita, angiocolita, tumori ale cailor biliare *pancreatita ac, cr, cancer pancreatic **infarct miocardic inferior, ruptura de anevrism

HIPOCONDRUL STANG *pancreas, splina, flexura stanga a colonului, stomac duoden, rinichi stang **pancreatita ac, cr, cancer pancreatic **ulcer gastro-duodenal, gastrita **tumori colon **infarct aplenic, abces splenic, ruptura splinei **pneumonie bazala stanga, embolie pulmonara,pielonefrita stanga, abces sub frenic stang

FLANCUL DREPT *colon ascendent, apendice, ureter **boala Crohn, colita ulcero-hemoragica, tumori, diverticulita, apendicita, constipatie **litiaza uretrala

PERIOMBILICAL *intestin subtire **enterocolita, toxiinfectie alimentara, boala celiaca, boala Crohn, diverticuli

FLANCUL STANG *colon descendent, ureter **boala Crohn, colita ulcero-hemoragica, tumori, diverticulita, apendicita acuta, constipatie **litiaza uretrala

FOSA ILIACA DREAPTA *colon ascendent, apendice, **apendicita acuta, diverticulita Mekel, ileita terminala, boala Crohn, dolicosigma+diverticulita **dureri din sfera ginecologica **colica reno-ureterala

HIPOGASTRU *colon, organe genitale **sigmoidita, diverticulita, bola Crohn, colita ulcero-hemoragica, constipatie **dureri din sfera ginecologica **colica reno-ureterala, retentie acuta de urina cu glob vezical

FOSA ILIACA STANGA *colon descendent **sigmoidita, tumori colon descendent, boala Crohn, colita ulcero-hemoragica, constipatie, diverticulita

DURERE CRONICA

INFLAMATORIE Ulcer gastric si duodenal Esofagita Colite: bacteriana, ulcerativa etc. Boala Crohn Pancreatita cronica Hepatita cronica VASCULARA Ischemie cronica METABOLICA Diabet zaharat Porfirie FUNCTIONALA Dispepsie Sindromul colonului iritabil INFLAMATORIE Apendicita Colecistita Pancreatita acuta Diverticulita Hepatita acuta PERFORATIE OBSTRUCTIE Intestinala:hernie, volvulus, invaginatie Litiaza biliara VASCULARA Ischemia acuta Ruptura de anvrism

DUREREA

DURERE ACUTA

1. 2.

SEDIUL IRADIEREA
umar si regiunea scapulara dreapta: colica biliara umar stang si in spate: pancreatita acuta mijlocul spatelul:ruptura de anevrism aortic pubis si regiunea organelor genitale externe: colica reno-ureterala lovitura de pumnal

3.
4. 5.

CARACTERUL: arsura, intepatura, apasare, greutate, crampa, sfasiere,


INTENSITATEA CONDITII DE APARITIE SI DISPARITIE/ATENUARE
consumul de alimente si/sau antiacide: ulcer varsatura:ocluzie inalta, ulcer, insuficienta evacuatorie gastrica Stenoza antro-pilorica mersul: colica biliara pozitia genupectorala: pancreatita acuta decubit dorsal cu musculatura abdominala relavata: peritonita defecatia, emisie de gaze: colite, rectosigmoidite tipul de alimente consumate- de ex colecistokinetice=>declansarea durerii biliare

6.

SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT
greturi, transpiratii, paloare, tahicardie, colaps varsaturi: precoce ( colica biliara, ocluzii inalte. Pancreatita acuta) sau tardive (ocluziile joase tulburari de tranzit:diaree sau constipatie, absenta tranzitului pentru gaze si materii fecale febra, frison:colecistita acuta, angiocolita, pancreatita acuta, peritonita, apendicita) scadere ponderala, inapetenta

Cand a debutat durerea? durere acuta=cateva ore, cel mult 2-3 zile durere cronica=peste 3-6 luni Cum a debutat durerea? brusc, neasteptat: ulcer perforat, pancreatita acuta, ruptura de anevrism aortic abdominal mai putin brusc: ocluzie prin strangulare, colica biliara, colica reno-ureterala insidios,lent:ulcer, cancer Cat dureaza episodul dureros cateva ore:colica biliara, reno-ureterala cateva zile: pancreatita acuta Consumul de toxice, medicamente?

ULCERUL GASTRO-DUODENAL APP, consum de toxice Localizare: epigastru+hipocondru stang (UG), epigastru inferior+hipocondrul drept (UD) Iradiere: in spate Intensitate: variabila; nu exista concordanta clinico-lezionala Caracter: arsura, roadere Manifestari asociate: pirozis, varsaturi acide, scadere ponderala +sitofobie(UG), cresterea ponderala+hiperfagie (UD) Conditii de aparitie/disparitie/ameliorare: Mica periodicitate=relatia cu mesele: !UG apare precoce dupa alimentatie ! UD apare tardiv dupa alimentatie FOAME DUREROASA +dureri nocturne Marea periodicitate=relatia cu anotimpul: primavara, toamna Antiacide Varsaturi acide Debut insidios, durata 30min-1h, durere cronica,continua/ recurenta

ULCERUL GASTRO-DUODENAL PERFORAT Localizare: epigastru, apoi se extinde si devine generalizata Iradiere: umeri, subscapular drept ( acumularea continutului gastric subfrenic drept cu iritarea nervilor frenici) Caracter: lovitura de pumnal Debut: brusc Conditii de ameliorare a durerii: imobil (peritonita) Simptome de acompaniament: greturi, varsaturi, sindrom ocluziv

*sensibilitate la palparea abdomenului *percutietimpanism+disparitia matitatii hepatice *tuseu rectal dureros *RX-pneumoperitoneu

FORME PARTICULARE

Perforaii vechi (neglijate)


-stare septic -abdomen meteoristic -stare generala profund alterata, colaps, ! MSOF -facies hipocratic in peritonitele avansata Perforaii acoperite -debut brusc Perforaii n bursa omental - durere localizata in epigastru, cu iradiere posterioara, contractura minima, varsaturi, pareza gastrica -evolutie spre abces al bursei omentale sau peritonita in doi timpi Perforaii n organele vecine Perforaii asociate cu hemoragie regresie: pneumoperitoneu rezidual

Perforaii atipice (colecii), asimptomatice

Diagnostic diferential cu apendicita acuta- acumularea continutului gastric in fosa iliaca dreapta

CANCER GASTRIC

Formele avansate dureri epigastrice, la nceput senzaia de plenitudine, apoi devin localizate, postprandiale, nu se calmeaz dup vrsturi, se accentueaz la palpare, rebele la tratament Semne generale -astenia -scdere ponderal nemotivat -subfebriliti -depresie i indispoziie -scderea vioiciunii i capacitii de concentrare

-lipsa de interes i apatie


-nevoia de repaus prelungit -transpiraii nocturne -insomnii

COLICA BILIARA

Localizare hipocondru drept, epigastru, hipocondru stang (colica coledociana ) Iradiere sub rebordul costal drept, interscapulovertebral drept, varful omoplatului, umr drept Caracter tensiune, sfiere, strngere, crampa ! impropriu colica Intensitate crete, iniial moderat, n 1h insuportabil, se menine n platou Durata minute, ore; >6 h= colecistita MURPHY +, hidrops vezicular, febra, varsaturi bilioase+imobilizare +ecografie Conditii de aparitie/disparitie/ameliorare mas copioas, alimente colecistokinetice, medicamente, trepidaii: nu exista pozitie antalgica, se accentueaza in decubit lateral stang si in inspir profund antispastice Simptome nsoitoare grea, vrsturi, transpiraii, frison, febr, oprirea tranzitului, ileus paralitic Triada Charcot:durere, febra, icter LITIAZA COLEDOCIANA Urini colurice, scaune acolice Debut brusc, adesea nocturn

PANCREATITA ACUTA
APP: obezitate, hipertrigliceridemie, biliar; CVM: alcool Localizare hipocondru stang, epigastru Iradiere durere in bara, iradiaza in spate, transfixianta: in umarul stang Intensitate foarte mare, violenta, atroce, insuportabila, agonizanta, generatoare de soc, necesitand antialgice majore Debut Triada Dieulafoy: durere+varsatura+stare de soc brutal Durata Durera pancreatica se masoara in zile, cea biliara in ore, zile; continua Conditii de aparitie/disparitie/ameliorare alimentatie bogata in grasimi, consumul de alcool, inclavare de calcul la nivelul papilei pozitia genupectorala amelioreaza durerea, antialgice majore Simptome de acompaniament varsaturi !!!; stare de soc, stare generala profund alterata icter daca litiaza biliara; aparare musculara - peritonita Meteorism, disparitia zgomotelor abdominale Dispnee (pleurezie stanga, iritatia diafragmului) Semn Cullen, semn Gray-Turner, noduli eritematosi subcutanati (necroza grasoasa subcutanata)-formele severe

ore

PANCREATITA CRONICA

Durerea localizata in epigastru si hipocondrul stang, iradiere caracteristica in bara. Durerea are caracter continuu/cvasicontinuu. Intensitatea e mare, dar nu dramatica, ca in pancreatita acuta. Pozitia genupectorala sau decubitul lateral amelioreaza durerea; e nevoie in unele cazuri si de antialgice majore. Apar pusee de pancreatita acuta. *greata, varsaturi, steatoree, sindrom de malabsorbtie, scadere ponderala, DZ

CANCERUL PANCREATIC
! corporeo-caudal invazia plexului celiac si solar Durerea e de intensitate mare, in bara, continua sau in crize paroxistice, mai accentuata noaptea, neinfluentata de alimente,. Initial cedeaza la antialgice minore, pentru ca ulterior sa devina transfixianta si sa fie necesara administrarea de opioide.

SINDROM OCLUZIV

*durerea este initial localizata la nivelul obstacolului , apoi se generalizeaza OCLUZIA PRIN OBSTRUCTIE:
caracter colicativ crestere rapida in intensitate, urmata de descrestere rapida si totala
Intervalul liber dintre colici Obstructiee jejunale: cca 5 min Obstructii ileale: cca 5-20 min Obstructii colon: peste 20 min

OCLUZIA VASCULARA SI PRIN STRANGULARE


durere foarte mare, sincopala - datorita ischemiei permanent debut brusc

OCLUZIA FUNCTIONALA
durere difuza continua intensitate moderata

Semne si simptome de acompaniament


Varsaturi Absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze in obstructiile joase Meteorism Peristaltism vizibil pe peretele abdominal Auscultatie-zgomote hidro aerice in obstructii sau silentiu abdominal in ocluziile functionale sau vasculare

SINDROMUL SUBOCLUZIV-SINDROM KONIG

Caracteristic obstacolelor de la niveul intestinului subtire si segmentului ileocecal. Apar dureri colicative cu punc fix, la nivelul obstacolului, meteorism, zgomote hidroaerice si in final, un debaclu diareic si gazos ce duce la disparitia temporara a simpomatologiei. Dureaza cateva minute

INFARCTUL ENTEROMEZENTERIC
APP: >50 ani, cardiac- FiA, teren ateromatos Localizare: intensitate maxima periombilical Nu iradiaza in afara zonei abdominale Intensitate: foarte mare->stare de soc, violenta, continua Debut: brusc, brutal Nu cedeaza la antialgice Simptome si semne de acompaniament: Stare generala alterata Stare de soc, plaoare, transpiratii, nelinistit, extremitati reci, tegumente marmorate Tablou ocluziv Greturi, varsaturi; sangvinolente in fazele tardive

COLICA INTESTINULUI SUBTIRE

Durere colicativa Localizata periombilical, fosa iliaca dreapta-afectarea ileonului terminal ( boala Crohn) Borborisme, diaree, greturi, varsaturi

COLICA INTESTINULUI GROS


durere colicativa localizare: fosa iliaca dreapta , stanga, flancuri sau epigastric-colonul transvers, hipogastru Agravata de consumul de alimente si dispare dupa emisia de gaze si defecatie Meteorism, tulburari de tranzit

DIVERTICULITA

Localizare: fosa iliaca stanga Caracter:crampa Intensitate: variabila Durata: ore, zile Exacerbate de alimentatie, ameliorate de emisia de gaze si dupa defecatie Semne si simptome de acompaniament: meteorism, diaree, constipatie, rectoragii, febra, aparare musculara localizata

PERITONITA ACUTA
DUREREA: -localizat->difuz -instalare rapid (brutal) -intensitate foarte mare Intoleran digestiv, grea, varsturi <-> ocluzie dinamic

Facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremitilor care uneori au un aspect marmorat
Fenzaie de sete, uscciunea mucoaselor i hipotonia globilor oculari -> deshidratare Hipotensiune arterial, tahiardie, oligurie cu urina hiperconcentrat

-inspecie -> abdomenul NU particip la micrile respiratorii -auscultaie -> silentium abdominal -percuie -> semnul clopoelului (Grassmann-Mandel )
->meteorism -> matitate n flancuri

-palparea -> semne de iritaie peritoneal ( Blumberg, hiperestezia/hiperalgezia


cutanat, contractura muscular)

-tueul rectal -> iptul Douglasului

1. Vlad L.: Patologie chirurgicala, 2003 2. Zeitoun J, Lefevre J, Chryssosstalis A: Hepatogastroenterologie, Chirurgie viscerale. nouvelle edition ECN 3. Sleisenger, Fordtran: Gastrointestinal disease. fourth edition, 1989 4. Pascu O, Tantau M, Acalovschi M, Andreica V, Grigorescu M: Gastroenterologie. Hepatologie . editia 9, 2012 5. Albu A, Rednic S, Fodor D: Semiologie medicala. Sindroame. 2008 6. Harrison: Principiile medicinei interne. 13th, 1998 7. http://emedicine.medscape.com