Sunteți pe pagina 1din 7

FORMULAR DE NSCRIERE PENTRU PARTICIPANII IMPACT

ntlnirea Regional IMPACT IDEEA Sud-Vest, 20 !


"Me#$ri IMPACT, %ideri &uniori IMPACT, %ideri Seniori IMPACT, IMPACT Alu#ni'
Acest formular este structurat pe 2 p r!": Partea I Informaii generale Partea II Informaii specifice Partea III- Acordul printelui/acordul participantului

Dup completarea formularului, acesta se va trimite pe e-mail# $mpreu% cu o cop"e sca%at a A(ordului Printelui) A(ordului *arti(i*antului "a+lat la +inalul do(u#entului' , la: Coor&o%ator Re'"o%al (Tiberiu ulidiuc: tiberiu!culidiuc"noi-ori#onturi$ro %dac e&ti din 'udeele Timi&, (e)edini, Dol', *unedoara+ I%struc)"u%" pe%tru completarea formularulu"* Toate seciunile sunt obligatorii, -olose&te c.t spaiu consideri c este necesar pentru fiecare /ntrebare, Termenul limit de trimitere a formularului completat este 2+ fe,ruar"e 2-./ 0orele .1*--23 0nscrierile primite dup termenul limit nu vor mai fi luate /n considerare, Anunul cu privire la participanii selectai va fi publicat p.n 1 fe,ruar"e 2-./ %individual pe e-mail+, Dup selectarea participanilor &i anunul oficial cu lista participanilor pentru fiecare eveniment, te rugm s trimii pe e-mail, oordonatorului 1egional la care te-ai /nscris, o confirmare a participrii tale p.n /n data de 4 fe,ruar"e 2-./5

PARTEA I( I%forma!"" 'e%erale


Nume 6" pre%ume Data %a6ter"" Clu,ul &e I%")"at"7 Comu%"tar IMPACT &"% care fac" parte acum

A(ti,it-i A(ti,it-i.n .n(adrul (adrulProgra#ului Progra#uluiIMPACT IMPACT--IMPACT IMPACT--/n /n#odel #odelde dede0,oltare de0,oltare sustena$il sustena$il

222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi 222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi

www.noi-orizonturi.ro www.noi-orizonturi.ro, ,www.rafonline.org. www.rafonline.org.

0sau a" f cut parte2 Local"tatea &e re8e&"%! Local"tatea &"% care este9a fost clu,ul IMPACT $% care act"7e:"9a" act"7at ;ec<"mea $% ca&rul clu,ulu" IMPACT 0a%"" $% care a" fost act"72 M $%scr"u ca* 0 ,"fea: 2 6ider senior I(PA T (embru I(PA T activ (embru I(PA T activ- lider 'unior I(PA T Alumni Re'"u%ea IMPACT c re"a $" apar)"" Re'"u%ea NE %Ia7i, 4eam8+ Re'"u%ea CN; % lu', 9ra7ov+ Re'"u%ea SSE %9ucure7ti, lra7i, :ala8i, onstan8a, ;rancea Re'"u%ea S; %*unedoara, (e)edinti, Timi7, Dol'+

E(ma"l Telefo% mo,"l 6" telefo% f"= Nume 8" co%tact p r"%!" 0e(ma"l# telefo%# a&resa2

Date &e co%tact ale u%u" l"&er IMPACT care co%f"rm IMPACT 0&oar pe%tru mem,r" IMPACT2* Nume Telefo% Ema"l

aparte%e%)a ta la clu,ul

PARTEA II( I%forma!"" spec"f"ce


<$ Care este mot"7a!"a ta &e a part"c"pa la %t>l%"rea Re'"o%al Su&(;est ( IMPACT IDEEA? Ce &ore8t" s c>8t"'" $% urma part"c"p r"" la aceast $%t>l%"re ? Completeaz n csua de mai jos:

=$ % ce fel cre:" c po!" 7alor"f"ca e=per"e%!a pe care o 7e" &o,>%&" part"c"p>%& la $%t>l%"re# $% ca&rul clu,ulu" IMPACT &"% care fac" parte sau $% comu%"tatea ta? Completeaz n csua de mai jos:
A(ti,it-i A(ti,it-i.n .n(adrul (adrulProgra#ului Progra#uluiIMPACT IMPACT--IMPACT IMPACT--/n /n#odel #odelde dede0,oltare de0,oltare sustena$il sustena$il

222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi 222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi

www.noi-orizonturi.ro www.noi-orizonturi.ro, ,www.rafonline.org. www.rafonline.org.

>$ Ce a,"l"t !" sau tale%te cre:" c a" 8" pe care a" putea s le $mp rt 8e8t" cu ce"lal!" part"c"pa%)" $% ca&rul %t>l%"r"" Re'"o%ale IMPACT IDEEA S;@ Nu fi modest! tim c eti special pentru c!

Ate%t"e@@@ Pa'"%a urm toare* Sec)"u%e Acor& Pare%tal 0 pe%tru part"c"pa%)"" mem,r" IMPACT su, .+ a%"2 Sec)"u%e Acor& part"c"pa%t 0 pe%tru part"c"pa%)"" mem,r"" 6" l"&er"" IMPACT peste .+ a%"2

A(ti,it-i A(ti,it-i.n .n(adrul (adrulProgra#ului Progra#uluiIMPACT IMPACT--IMPACT IMPACT--/n /n#odel #odelde dede0,oltare de0,oltare sustena$il sustena$il

222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi 222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi

www.noi-orizonturi.ro www.noi-orizonturi.ro, ,www.rafonline.org. www.rafonline.org.

Formular Acor& Pare%tal


" doar *entru #e#$ri IMPACT su$ 1 ani' ?u, subsemnatul/a!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! % numele printelui+, posesor al I !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! % seria i numrul C"+, declar c sunt con7tient de toate informa8iile cuprinse /n &ocume%tele A%u%!A%t>l%"reARe'"o%al Su&(;est ( IMPACT IDEEA 6" B<"&ul& e "%forma)"" al part"c"pa%tulu" &i declar pe propria rspundere c sunt de acord ca fiul/fiica mea !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! %numele participantului+ s participe la /nt.lnirea I(PA T care va avea loc /n StraCa, /n data de ./(.D mart"e 2-./, /n condi8iile organi#a8ionale, educaionale 7i de securitate men8ionate de organi#atorii -undaia 4oi 5ri#onturi 1om.nia 0DOAR $% s"tua)"a $% care 7a f" selectat 0 2@25 ; ru' m s me%)"o%a)" or"ce pro,lem &e %atur me&"cal # &"etet"c sau &e s % tate ce o pre:"%t f"ul9f""ca &um%ea7oastr 6" pe care %o" ar tre,u" s o cu%oa6tem sau &e care s a7em 'r"C 5 #ceste informatii nu afecteaz procesul de selecie la e$eniment. Aspecte &e luat $% co%s"&erare Alergii 7i medica8ie/tratament Diet special %/n ca#ul problemelor medicale specifice+ (edica8ie %fiul/fiica dvs este sub tratament medicamentos@ Dac da, care sunt riscurile@+ Interdic8ii sau restric8ii cu privire la sport sau activit8i /n natur@ Are o boal contagioas@ Alimenta8ie special@ %vegetarian, vegan, gluten free etc+ Alte aspecte care ar trebui men8ionate 2 Aten-ie3 .n (a0ul .n (are +iul)+ii(a d,s ur#ea0 un trata#ent s*e(i+i(, , rug# s ai$ (u el)ea #edi(a#entele re(o#andate de (tre #edi(4 Ce tre,u"e s a&uc f"ul9f""ca &7s cu el9ea la $%t>l%"re? Toate "%forma!""le su%t cupr"%se $% &ocume%tul B<"& &e "%forma)""5 ?u, !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!% numele printelui+ declar c sunt con&tient c organi#atorii nu /7i asum responsabilitatea dac fiul/fiica mea nu respect sau /ncalc regulile de siguran 7i sunt eAonera8i de orice responsabilitate organi#atorii /n situa8ia accidentelor nea&teptate, cau#ate de nerespectarea normelor de siguran8 stabilite de Descr"e)" s"tua)"a9 Nu este ca:ul

A(ti,it-i A(ti,it-i.n .n(adrul (adrulProgra#ului Progra#uluiIMPACT IMPACT--IMPACT IMPACT--/n /n#odel #odelde dede0,oltare de0,oltare sustena$il sustena$il

222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi 222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi

www.noi-orizonturi.ro www.noi-orizonturi.ro, ,www.rafonline.org. www.rafonline.org.

organi#atori$ Bunt con7tient c organi#atorii /7i asum responsabilitatea de a lua toate normele de siguran8 7i de protec8ie minim, a7a cum sunt descrise /n documentul :)id de informa8ii$ Bunt, de asemenea, con7tient de faptul c responsabilitatea merge la participant 7i la printe, dac acestea nu sunt respectate, /n special dup ce organi#atorii i-au informat cu privire la regulile din cadrul evenimentului$ Bunt de acord ca po#ele 7i filmule8ele ce includ fiul/fiica mea, reali#ate /n cadrul acestui /nt.lniri s fie utili#ate de ctre organi#atori pentru comunicarea intern 7i eAtern, cum ar fi: reali#area de bro7uri, comunicate de pres 7i alte materiale de promovare care vor fi utili#ate /n scopuri de vi#ibilitate 7i diseminare ale programului I(PA T$ %V rug# s $i+a-i da( sunte-i de a(ord+$ Dup ce a8i citit toate informa8iile administrative 7i de siguranta din documentul :)id de informa8ii, v rugm s v semna8i /n spa8iile de mai 'os 7i s lasa8i cel pu8in un numr de telefon 7i o adres de e-mail, pentru situa8iile nea7teptate$

4ume printe < : 4umr telefon:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Adres de :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4ume printe = : 4umr telefon:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Adres de :!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Bemntur printe <: de e-mail Bemntur printe =: de e-mail

; ru' m s tr"m"tet" u% e=emplar sca%at 0&oar formularul pare%tal2 o&at cu formularul &e $%scr"ere5 Dac f"ul9f""ca 7a f" selectat 7 ru' m s tr"m"te!" u% e=emplar al acestu" &ocume%t la $%t>l%"rea IMPACT5 Pentru /ntrebri /n legtur cu deplasarea, loca8ia, programul sau alte informa8ii, v rugm s v adresa8i persoanei de contact responsabile pentru fiecare regiune: Coor&o%ator Re'"o%al (Tiberiu ulidiuc: tiberiu!culidiuc"noi-ori#onturi$ro %dac e&ti din 'udeele Timi&, (e)edini, Dol', *unedoara+, tel CD>E FDF G<H

A(ti,it-i A(ti,it-i.n .n(adrul (adrulProgra#ului Progra#uluiIMPACT IMPACT--IMPACT IMPACT--/n /n#odel #odelde dede0,oltare de0,oltare sustena$il sustena$il

222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi 222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi

www.noi-orizonturi.ro www.noi-orizonturi.ro, ,www.rafonline.org. www.rafonline.org.

AC5RD PARTICIPA6T "nu#ai *entru #e#$rii, liderii si alu#nii IMPACT de *este 1 ani'
%u&semnatul'''''''''''''''''''''''''''''''''''(numele participantului), de*intor al C.". +."., seria'''''', numrul'''''''''''localitatea'''''''''', declar c am luat la cunotin* toate informa*iile cuprinse n Anun7ul ntlnirea8Regional Sud-Vest IMPACT IDEEA 9i :;iduld e in+or#a-ii al *arti(i*antului4 ,eclar c mi iau responsa&ilitatea de a participa la 0nt.lnirea 1egional Bud-;est I(PA T ID??A ".n situa-ia .n (are ,oi +i sele(tat' , /n perioada <G-<H (artie =C<G, fiind con7tient/ de toate condi8iile organi#aionale, educaionale &i de siguran men8ionate de ctre organi#ator -unda8ia 4oi 5ri#onturi$ ; ru' m s me%)"o%a)" or"ce pro,lem me&"cal # &e &"eta sau &e s % tate pe care o a7e!" 6" &espre care %o" ar tre,u" s 6t"m5 #ceste lucruri nu $or influenta selectia. Aspecte &e luat $% co%s"&erare
Alergii &i medicamente/tratamente pentru alergii Diete speciale %/n ca#ul problemelor medicale ca: fr gluten, etc+ (edicamente altele dec.t cele pentru alergii %dac e7ti cumva sub orice tratament@ Interdic8ii sau restric8ii cu privire la sporturile 7i activit8ile outdoor Ave8i vreo boal contagioas@ Preferin8e legate de alimenta8ie % meniu vegetarian, vegan, ovo-lactovegetarian+ Alte aspecte care ar trebui men8ionate

Descr"e s"tua)"a9 Nu este ca:ul

A(ti,it-i A(ti,it-i.n .n(adrul (adrulProgra#ului Progra#uluiIMPACT IMPACT--IMPACT IMPACT--/n /n#odel #odelde dede0,oltare de0,oltare sustena$il sustena$il

222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi 222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi

www.noi-orizonturi.ro www.noi-orizonturi.ro, ,www.rafonline.org. www.rafonline.org.

EAte%)"e* $% ca: ca urma)" u% tratame%t me&"came%tos spec"al# 7 ru' m s a7e)" la 7o" me&"came%tele recoma%&ate &e c tre &octor5

Su%t &e acor& sa $%so)esc u% 'rup &e m"%"m 2 F ma="m 1 mem,r" IMPACT m"%or" $% ca&rul $%t>l%"r""* DA 4I Daca DA rspunde8i la urmatoarea /ntrebare: DA, dac sunt doar de la clubul /n care sunt eu lider DA, pot s /nso8esc /n cltoria pn la 0nt.lnirea 1egional Bud-;est - I(PA T ID??A, minim = maAim E membri I(PA T din regiune, c)iar dac nu sunt membri activi la clubul din care fac eu parte 2Pentru <unda-ia 6oi 5ri0onturi .nso-irea de #e#$ri IMPACT la .ntlnire ar +i de un real a=utor >i o (ontri$u-ie #a=or .n organi0area .n siguran- a e,eni#entului4
Bunt de acord ca po#ele 7i materialele video /n care apar, fcute pe perioada derulrii /nt.lnirii s fie folosite de ctre organi#atori pentru comunicarea intern, dar 7i eAtern, cum ar fi: reali#area de bro7uri, comunicate de pres si alte materiale de mar3eting, care vor avea ca 7i scop vi#ibilitatea 7i diseminarea de informa8ii %te ru' m s ,"fe:" &ac $!" &a" acor&ul+$ Declar c sunt con7tient de faptul c organi#atorii nu /&i vor asuma responsabilitatea dac nu respect sau /ncalc regulile de siguran$ 5rgani#atorii vor fi scutii de orice responsabilitate dac au loc accidente nea7teptate din cau# c am /nclcat regulile de siguran8 ale int.lnirii$ Bunt con7tient c responsabilitatea /mi va reveni mie dac aceste reguli de siguran8 nu sunt respectate, /n special dup ce organi#atorii m-au informat cu privire la aceste reguli$ Bunt con7tient c organi#atorii /7i vor lua responsabilitatea de a asigura toate msurile minime de protec8ie &i siguran8, a7a cum sunt descrise /n documentul :)id de informa8ii 7i a7a cum vor fi pre#entate /nainte ca fiecare activitate s fie facilitat$ 0te ru' m s ,"fe:" &ac $!" &a" acor&ul25 Te ru' m s c"te6t"# s complete:" 0cu p"=2 8" s SCANEGI acest &ocume%t5 S tr"m")" 7ar"a%ta sca%at persoa%e" tale &e co%tact 6" s a&uc" cu t"%e la $%tal%"re# 7ar"a%ta $% or"'"%al 0$% s"tua)"a $% care a" fost selectat 0 2@25 Data*AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Numele $%tre'*AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA Sem% tura*AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

A(ti,it-i A(ti,it-i.n .n(adrul (adrulProgra#ului Progra#uluiIMPACT IMPACT--IMPACT IMPACT--/n /n#odel #odelde dede0,oltare de0,oltare sustena$il sustena$il

222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi 222$faceboo3$com/-undatia4oi5ri#onturi

www.noi-orizonturi.ro www.noi-orizonturi.ro, ,www.rafonline.org. www.rafonline.org.