IMUNOMODULATORI I APLICAIILE LOR TERAPEUTICE

Diana Deleanu

Imunoterapie - Imunomodulare

Metoda terapeutica de influentare a raspunsului imun

Modalitati multiple: Imunostimulare Imunodeprimare

Imunostimulare
Imunostimulare

specifica

Vaccinarea
Imunostimulare

nespecifica

Vaccinare
Obiectivul primar este prevenirea bolii acute (ex. rujeola) Obiectiv secundar este reducerea bolii cronice (ex. Hepatita cronica, ciroza, cancer hepatic) Obiectiv secundar este reducerea rezorvor de boala (scade risc de imbolnavire, eradicarea bolii)

Inceputurile Imunologiei moderne

An inquiry into the causes and effects of Variolae Vaccinae, a disease discovered in some of the western counties of England, particularly Gloucestershire, and known by the name of cow-pox. Edward Jenner, M.D., F.R.S. First edition. London: printed for the author by D. N. Shury,

1798
vaccus = cow

Tratament Profilactic = Vaccinare

Primul vaccin a fost numit dupa vaccine (the cow-pox virus) - Jenner in sec. 18th a prevenit variola Pasteur (in sec. 19th) a pus bazele stiintifice ale vaccinarii (vaccinarea impotriva rabiei si antraxului) Vaccinarea implica imunitatea adaptative (abilitatea ly sa dezvolte memorie fata de Ag patogene)

Figure 1-2

Vaccinurile

Trebuie sa fie sigure (nu efecte secundare, sau daca sunt sa fie minime, usoare) Sa induca raspunsul imunitar dorit Sa fie accesibile financiar (pret scazut)

Aspecte practice: stabilitate biologica, usor de administrat

Trasaturile vaccinurilor eficiente

Siguranta: Vaccinurile nu trebuie sa produca o imbolnavire (nic fata de care sunt produse , nici alta!) Protectie: Trebuie sa protejeze fata de expunerea la agentul viu/nativ Protectie sustinuta: Protectia fata de boala trebuie sa tina ani de zile

Trasaturile vaccinurilor eficiente

Induc Ab neutralizanti: Unii agenti patogeni (de ex. Vi Polio) infecteaza celule ce nu pot fi inlocuite (neuroni); Ab neutralizanti sunt f. importanti pentru a preveni infectarea acestor celule. Induc celule T protective: Unii agenti patogeni (cei cu dezvoltare intracelulara) sunt distrusi mai eficient de catre celulele T.

Antigenii din vaccinuri

Organismele vii sunt mai eficiente decit cele omarite (exceptie cele in care toxina este responsibila de patologie: tetanus, difterie) Sunt naturale (rar se utilizeaza! exceptie pt TB, Leishmania) Sunt atenuate Sunt organisme omarite

Antigenii din vaccinuri (vii)

*1. Virusuri: polio, rujeola, oreion, rubeola, febra galbena, varicela-zoster, hepatita A *2. Bacterii: tuberculoza

sau atenuate (majoritate): se realizeaza prin mutatii, dar uneori s-a produs o reversie spre tipul salbatic care a dus la focare de boala (Suedia pt. polio dezvoltat poliomielita paralitica) se utilizeaza numai vaccinuri cu orgamisme omorite

Figure 14-24

Figure 14-25

Intacte sau organisme ne-viabile Unele f. eficiente: rabie, vaccin polio Salk Unele sunt moderat eficiente: tifoida, holera, influenza Unele sunt discutabile: ciuma, tifos Unele sunt controversate (din punct de vedere a toxicitatii): pertussis Se spera sa fie inlocuite de cele atenuate (ar fi mult mai eficiente) Unele perspective pt. rabie (prin inginerie genetica), febra tifoida si holera

Antigenii din vaccinuri - Cu organisme omorite -

Increderea in vaccinuri

Martie 2009 in Romania

1 din 3 persoane (33%) are putina incredere

1 din 10 persoane (10%) nu are deloc incredere

Figure 1-33 part 2 of 3

Prevalenta Polio Prevalenta Rujelei Prevalenta Rubeolei

Prevalenta Oreion

1950

1980

Figure 1-33 part 1 of 3

Figure 1-33 part 3 of 3

Viitoarele vaccinuri

Vor utiliza clonarea genetica si vectorii pt. a administra Ag in situ vaccinuri cu bacterii atenuate (BCG, Salmonellae mutant) sunt vectori potriviti Utilizarea de ADN cuplat la promoter potrivit (ar induce raspuns imun atit umoral cit si celular!) Vaccinuri Anti-idiotype: utiliza tehnica Ab monoclonali pt. a produce cantitati mari de Ag antiidiotip (anti-Id impotriva regiunii V idiotip - a unui Ab cu rol dovedit protectiv. Utilizat cind Ag nu este imunogenic: polizaharide, regiunea A a lipidelor din endotoxina bacteriana)

Figure A-14

Retea Idiotip - Antiidiotip

Ab - idiotip 1
Regiunea V aAb Primul Ab selectat pt. afinitatea mare pt. Ag imunizator, - se face Ab monoclonal (MoAb)

Ag

Al doilea Ab selectat pt. similaritatea cu Ag original

Ca Ag Vaccin

Diferit de Ag Se elimina

Vaccinuri si Sist. Imun

Probleme Genetice
Pandemia Gripei Amenintarea unor boli naturale Engineria Genetica an unor patogeni (Om)

Amenintare Biologica Virusuri sau Bacterii vii sau Toxine

Vaccinuri viitoare > 30 (in urmatorii 5 ani) Prevenire & Terapie Imunomodulatori

Bioterorism Rolul Imunitatii Naturale? Modificari Antigenice (Shift), Doza Antigenica, Vaccinuri, factorii gazdei (virsta, Factorii de Virulenta, sex, etnie, genetici), Expunere Riscul Expunerii Protejarea Imuna Mediata de cel. T Anticorpi Criterii pt.
IgG (subclase?), IgA Afinitate, specificitate Angajare? Adaptarea la datorie? Avansarea profesionala?

In-vivo testare cut. pt. HS tardiva Teste In-vitro

Umoral
Mec aparare ale Imunitatii Naturale

Mediata Cel.

Figure 14-21

Figure 14-22

Vaccin anti papiloma virus

> 600 femei/ zi mor cu cc. col uterin >100 tipuri de virus uman papiloma (HVP) ce poate produce cc. col uterin (~15 tipuri sunt oncogene), cc. vagina, cc vulvar sau veruci genitale 8 din 10 femei sunt infectate; 1 din 10 persoane e infectata Harald zur Hausen (Heidelberg, Germania) a indentificat legatura, a realizat vaccinul (premiul Nobel, 2008) Vaccinul previne cc. col uterin Fetite (anterior inceperii vietii sexuale)

Vaccin anti papiloma virus

Vaccinul previne cc. col uterin Fetite (anterior inceperii vietii sexuale), dar si la femei adulte creste raspuns imunitar (13 milioane femei vaccinate; RO esec!) Silgard/GardasilR (Merck & Co) (pt. tulpinile 6,11,16,18) CervarixR (GSK) (pt. tulpinile 16, 18) Adm sc, initial + 3 rapeluri (de ex. 0, 2 luni, 8 luni, 1 an)

METODE DE MANIPULARE A RSPUNSULUI IMUN

Imunoterapie pasiv
Imunoterapie activ Imunoterapie adoptiv Imunoterapie restaurativ

Imunoterapia pasiva
Transferul

unor elemente functionale ale sistemului imun de la un individ/laborator pentru a putea realiza apararea unui organism defectiv in raspunsul imun (primar-secundar)

Imunoterapie pasiva
Ex: transfer de ser (ser antitetanic, antivenin etc), Ig (gama-globuline specifice sau Ig cu administrare iv) Ab anti - digoxina

IMUNOTERAPIE PASIV
Descoperirea tehnicii de obinere a Ac monoclonali a creat perspectivele necesare obinerii unor cantiti nelimitate de anticorpi monospecifici, omogeni, constani i reproductibili

Anticorpi/imunoconjugate cu:

Citostatice, izotopi radioactivi ( sau ) Imunotoxine Ac hibrizi/umanizati+ricin, toxina difteric Ac anti idiotip (n leucemii/limfoame) Heteroconjugate/ Ac bispecifici

IMUNOTERAPIE ACTIV

Se bazeaz pe premiza c organismul poate recunoate anumiti Ag modificati (pentru a nu fi patogeni) ca fiind strini Poate s initieze un rspuns imun eficient anti-Ag Scopul este distrugerea unor Ag agresivi (infectiosi, celule tumorale) Se realizeaza prin stimularea sistemului imun prin mijloace specifice sau nespecifice

IMUNOTERAPIE ACTIV

Nespecific

Stimularea nespecific a sistemului imun

- local, regional - sistemic

Specific

Vaccinare - cu celule sau antigene bacteriene /virale/tumorale

IMUNOSTIMULARE NESPECIFICA
Malnutriiile
(Imunodeficiente Secundare)

Tratamentul bolii de baza Tratarea deficitelor proteice, vitaminice, etc

IMUNOMODULATORI = MODIFICATORI AI RASPUNSULUI BIOLOGIC (MRB)

Substante utilizate pt. imunomodulare Produse naturale sau sintetice Structur unicelular, pluricelular sau molecular Modalitate de aciune diferit n funcie de produs Sunt capabili s influeneze diferitele compartimente i componente ale sistemului imun

EFECTELE MRB

Stimulez macrofagele, funcia de fagocitoz, citotoxic i citolitic, secreia de citokine (TNF, IFN, CSF), aderarea i capacitatea de prezentare a Ag Stimuleaz celulele NK Amplific proliferarea i funciile limfocitelor T i B Stimulez proliferarea celulelor stem medulare Efecte inverse n funcie de doz, frecvena i modul de administrare (imunodepresie, imunosupresie)

TIPURI DE MRB

Generaia I
Cuprinde celule bacteriene ntregi (omorte inactivate sau cu virulen atenuat), cum sunt BCG, Corynebacterium parvum, Nocardia rubra, Brucella abortus i pertusis, Listeria monocitogenes. Preparatele polimicrobiene: Polidin, Bronhodin, Broncho-vaxon, Paspat etc Alte preparate: adjuvant Freund, Lizat de stafilococi, virusuri (parotiditei, rujeolei, vaccinia)

TIPURI DE MRB
Generaia

II

Extracte de origine bacterian, vegetal sau animal precum i de molecule sintetizate de ctre organismele evoluate (mamifere) OK432 (picibanil), vaccin bacterian mixt (taxina Coley), toxina difterica, Krestin, Bestatin, Lentinan, Glucan, polizaharide, Cantastim, superantigene, etc. Vitamine: A,C,D,E

TIPURI DE MRB
Generaia

II

Alte substane naturale: acizi nucleici (ADN, ARN, virusale, bacteriene), oligodeoxinucleotide (ODN), lectine, hormoni timici Citokine: interferoni (,,), TNF, Interleukine (IL-2, IL-12), factori de cretere a coloniilor hematopoetice (MG-CSF, G-CSF, M-CSF) etc.

TIPURI DE MRB

Generaia III
Substane obinute pe cale sintetic, cu o structur molecular foarte bine cunoscut Acizi nucleici sintetici (poli A:U, poli I:C, poli ICLC-inductori de IFN) MDP (muramil dipeptida) Levamisol (timomimetic), Inoziplex (isoprinozin) Azimexona Tiloron i derivai Imuthiol, Bestatina, retinoizi

INTERFERONUL (IFN)

Cea mai utilizat terapie n prezent Se folosete n special IFN de tip recombinat (IFN-, IFN-, IFN-) Efecte multiple: Antivirale (induce 2,5-oligoadenilat sintetaza care determina clivarea virala si induce protein kinazele) trat. hepatitelor virale B si C Antiproliferative trat. leucemii, neoplazii Imunomodulatoare: Creterea exprimrii Ag pe suprafaa cel.; Scderea sau suprimarea exprimrii oncogenelor

REZULTATELE TERAPIEI CU IFN

TIPUL TUMORII
Leucemia cu celule proase
Neoplazie intraepiteliala de col uterin

RATA RSPUNSULUI 80-90% 80-90% 90% 70-80% 10-20% 80% 55%

Cancer cu celule bazale

Leucemie mieloida nou diagnosticata -avansata

Limfoame T cutanate netratate tratate

Limfoame nonHodgkin de grad sczut grad intermediar

Limfoame Hodgkin

40-50% 15% 20%

EFECTELE TOXICE ALE IFN

Dependente de doz, mai intense i frecvente la doze mari; nu sunt cumulative i manifest tahifilaxie Febr (80-90%); frison Stare general alterat (stare gripal) Mielodepresie (pn la mielosupresie) Grea, vrsturi, toxicitate hepati Hipo/hipertensiune Alopecie Autoimunitate Fenomene nervoase, depresive

TNF

TNF- - in granule mastocit TNF- (limfotoxina-) Genele pe cromozon 6 (in interior genelor pt. MHC)

Medicatia anti TNF (inhibitori ai TNF)

Infliximab (Remicade) AbMo chimerici Adalimumab (Humira) - AbMo umanizati Etarnecept (Enbrel) Receptori TNF- fuzionati cu portiunea Fc IgG uman

Aplicatiile inhibitorilor TNF

Artrita reumatoida Spondilita ankilopoietica Psoriazis Boala Crohn Colita ulcerativa Astmul bronsic

Noile principii de tratament n AR

PR form sever Terapia biologic

Terapie combinat Tratament de fond

PR form uoar i medie

AINS

Structura anticorpului monoclonal chimeric (cA2)

Infliximab (REMICATER)
Uman (IgG1)

oarece

k
Ka = 1.0 x 1010 M-1

anticorp monoclonal chimeric (oarece / uman) IgG1 Se leag de TNF cu maxim specificitate i afinitate
Knight DM, et al., Molecular Immunology, 1993

(Sediu de legare pentru TNF)

Patogenia artritei reumatoide

Normal
Membran sinovial Cartilaj Capsul

Artrit reumatoid
Membran sinovial inflamat
Coninut celular: Frecvent -limfocite T -macrofage

Panus

Rar -Fibroblati -Celule plasmatice -Celule dendritice -Endoteliu

Fluid sinovial

-Neutrofile

Feldmann M. et al., Annual Review of Immunology, 1996; 14: 397-440

Dezechilibrul citokinelor n articulaiile pacienilor cu poliartrit reumatoid

Rezultate la 102 sptmni *Articulaii Tumefiate*

80 70 60
% ameliorare (medie)

50 40 30 20 10

0
0
Placebo + MTX Infliximab 3 mg/kg q 8 wks + MTX Infliximab 3 mg/kg q 4 wks + MTX Infliximab 10 mg/kg q 8 wks + MTX Infliximab 10 mg/kg q 4 wks + MTX

30

54

*
* p<0.001

102

Sptmni

Figure 14-7

Infliximab n boala Crohn refractar

Remisiunea/ameliorarea clinic n sptmna 4 (N=108 pac., p=0.006, p=0.001)
Targan et al NEJM 1997; 337; 1029-1035 100 80 60 40 20 0 Placebo 5 mg/kg 10 mg/kg 20 mg/kg pacieni n remisiune pacieni ce au rspuns favorabil 16 5 49 25 50 25 83 66

Infliximab n B.Crohn fistulizant

Inchiderea complet/reducerea 50% a fistulelor active n spt. (N=94 pac., p=0.017, p=0.045)
NEJM 1999; 340: 1398-1405
80
68 60 40 20 0

p = 0.002 55

p = 0.02
56
38 26 13

Reducerea fistulelor cu 50%

nchiderea fistulelor

N=94 pts.

p=0.017
5 mg/kg 10 mg/kg Placebo

p=0.045

Efectele adverse ale trat. Cu inhibitori ai TNF

Reactii locale la locul injectarii Boli demielinizante Boli limfoproliferative Reactivarea/diseminarea TBC Septicemie Agravarea bolilor cronice infectioase, a aspergilozei pulmonare

Care sunt afectiunile in care se administreaza IFN?

1.

Hepatita autoimuna
Hepatita medicamentoasa Hepatita cronica virala C Colangita sclerozanta

2.

3.

4.

5.

Leucemia cu celule paroase

IMUNOTERAPIA ADAPTATIV
Transferul celulelor imune (LAK +/- IL-2) TIL activate +/- IL-2 TIL transfectate cu citokine(TNF/INF, IL-2) Ex vivo expansiunea, activarea i transfer de: LTautologe, mononucleare, stem (cu anti CD3, anti CD28, bispecifici anti CD3 +CD28, CD27, CD70, CD40L, LTC autologe/alogene Ag specifice activate cu Ag/peptide tumorale

IMUNOTERAPIA ADAPTATIV
Administrarea n vivo sistemic de citokine i/sau costimulatori (avd ca int LT) IFNs, IL-2, IL-12, GM-CSF, TNF- , IL-3, IL-4 Chemokine: RANTES, TCA3, IFNinductibile protein 10 Ac bispecifici anti Ag tumorale + anti CD3/CD28; anti CD28 agregai

IMUNOTERAPIE RESTAURATIV

Restaurarea unor populaii sau subpopulaii limfocitare deficitare hormoni timici, medicamente timomimetice Citokinele hematoformatoare - n tratamentele citoreductive agresive Inhibiia sau nlturarea unor factori supresori: blocarea CTLA4R, Ac anti-TGF-

Figure 14-8 part 2 of 2

Imunodepresia

Reducerea/abolirea (imunosupresia) unui raspuns imun amplificat/exagerat Corticoterapia Inhibitori ai calmodulinei (ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus) Citostatice (azatioprina, metotrexatul etc)

Figure 14-1

Figure 14-2 part 1 of 2

Figure 14-2 part 2 of 2

Imunoterapia de inducere a tolerantei imune

Imunoterapia cu anti-IgE (omalizumab sau alti AbMo anti-IgE =TNX) Imunoterapia specifica antialergica (vaccinarea alergica) Imunoterapia specifica se face 3-5 ani Imunoterapia specifica se administreaza s.c sau topica (nazala, sublinguala, bronsica)

Receptor IgE de inalta afinitate (FceRI)

IgE

legat de receptorul de inalta afinitate pentru IgE (IgE-FceRI) situat pe membrana celulei efectoare (mastocit/bazofil)

Image from: http://www.chem.cornell.edu/es60/

Receptor IgE
Cross-legarea

(incrucisata) a moleculei de IgE la alergenul polivalent, constituie semnalul initial al transducerii receptorului tyrosine kinazei (ca de ex. Lyn)

Alergen

Mastocit

Mecanism Treg Th1

IL-2 IL-10 INF-g

TCD4+

IT

IMMUNE DEVIATION? ANERGY? BOTH?

IL-4 IL-5 IL-9

Th2

ITS in Astm

76 trialuri cu 3.188 pacienti A ameliorat semnificativ scorul simptomelor in astm A redus semnificativ hiperreactivitatea bronsica (HRB) specifica (la alergen) A redus si HRB ne-specifica
Abramson, Weiner and Puy Cochrane Database Systematic Review 2003

Specific immunotherapy prevents the development of asthma in children with allergic rhinitis (the PAT study) Moller C et al, JACI 2002 No asthma Asthma
40
32 19

% 60

205 children with rhinitis age: 6-14 yrs grass or birch allergy 3 yrs immunotherapy

SIT

CONTROL

Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a ten-year prospective study
V.Di Rienzo, F.Marcucci, P.Puccinelli, S.Parmiani, F.Frati, L.Sensi, GW Canonica, G. Passalacqua Clin Exp Allergy, 2003

60

35 SLIT + drugs

No More SLIT

pts
25 only drugs

YEARS

10

Long-Lasting Efficacy of SLIT: Children with Asthma

DiRienzo et al Clin.Exp.Allergy. 2003

0.001
0.001

No asthma
Asthma

40 30

n
4

NS

0.001

0.001

20
31

31 23 24 17

32 24

10

SLIT

CTRL

4 SLIT CTRL

3 SLIT

CTRL

BASELINE

END SLIT

10 YEARS

The Aim:

Of our study was to evaluate the sublingual specific immunotherapy in children with allergic rhinitis and asthma with sensitivity to mites.

Results

In the group with

SLIT, 3 children had no medications for any of their diseases

20%

Results
5%

In the group with noSLIT, 1 child had any medications for his diseases (rhinitis & asthma)

RESULTS Symptoms of Rhinitis and Asthma

p < 0.002 p < 0.03

SLIT no-SLIT

Rhinitis Sy

Asthma Sy

RESULTS Use of Medications

p < 0.001 p < 0.002 p < 0.001

SLIT No-SLIT

AH1

Fluticasone inhaled

Ventolin

Efecte secundare

La 11 copii Usoare Reactii Locale (in perioada de initiere): prurit, edem usor (in primele 60 minute) 2 copii: diarea Nici o urgenta