Neurologie Pediatrica

www.neurologiepediatrica.
ro
dr. Aurelia Dogaru
Continut
9 sfaturi pentru copilul cu ADHD ................................................................ 6 Agenezia de corp calos .................................................................................. 9 Amiotrofia spinala AMS....................................................................................... 13 Atacuri de infiorare ............................................................................................. 16 Atacuri de panica ................................................................................................ 17 Ataxia .................................................................................................................18 Boala Pompe ..................................................................................................... 20 Boala urinei cu miros de artar (BUMA) .............................................................. 23 Carbamazepina ................................................................................................. 27 Ce reprezinta ADHD? ........................................................................................ 32 Clasificarea epilepsiilor si sindroamelor epileptice .............................................. 39 Convulex ........................................................................................................... 42 Convulsii accidentale ......................................................................................... 44 Convulsii febrile ................................................................................................. 47 Convulsii hipocalcemice ...................................................................................... 51 Convulsii hipoglicemice...................................................................................... 52 Convulsii hipomagneziemice ............................................................................. 53 Copilul are o convulsie ? .................................................................................... 56 Cum creste copilul tau ? .....................................................................................57 Deficienta de acil CoA dehidrogenaza................................................................ 64 1
www.neurologiepediatrica.ro
dr. Aurelia Dogaru
Deficienta de piruvat de hidrogenaza ................................................................ 68 Depakine CHRONO ........................................................................................... 72 Diagnosticarea si tratamentul in Boala Pompe ................................................... 77 Diazepam comprimate ...................................................................................... 80 Driptane ............................................................................................................ 83 Durere de cap cauzata de afectiuni medicale .................................................... 85 Electroencefalograma EEG ................................................................................ 89 Electromiografia (EMG) ...................................................................................... 91 Enurezis............................................................................................................. 92 Epilepsia absenta a copilului picnolepsie ......................................................... 96 Epilepsie ............................................................................................................ 98 Examenul fundului de ochi ............................................................................... 107 Fenitoin capsule............................................................................................... 109 Fenobarbital comprimate .................................................................................. 111 Gena MTHFR .................................................................................................... 113 Genetica moleculara a epilepsiei....................................................................... 115 Hidrocefalia copilului (2 -17 ani) ....................................................................... 118 Hidrocefalia fetala ............................................................................................. 121 Hidrocefalia neonatala ...................................................................................... 125 Hidrocefalia sugarului ....................................................................................... 126 Holoprozencefalia ............................................................................................. 129 Homocisteina si mutatiile genei MTHFR............................................................ 132 Infectia cu citomegalovirus............................................................................... 135 2
dr. Aurelia Dogaru
Investigatia DOPLER.........................................................................................138 Keppra............................................................................................................. 140 Lamictal............................................................................................................150 Lamictal tablete ................................................................................................ 162 LCR Lichid Cefalo Rahidian ............................................................................ 173 Lexotanil comprimate....................................................................................... 174 Lipotimia........................................................................................................... 178 Malformatia venei Galen................................................................................... 179 Masturbatia ......................................................................................................184 Miastenia neonatala tranzitorie......................................................................... 185 Miastenie Gravis ...............................................................................................186 Migrena ........................................................................................................... 190 Minirin MELT ..................................................................................................... 192 Mioclonusul neonatal benign ........................................................................... 201 Miscari in oglinda ........................................................................................ 203 Miscari rituale................................................................................................... 205 Neurofibromatoza tip I .................................................................................... 206 Neurontin ........................................................................................................ 209 5.3 Date preclinice de siguranta pentru Neurontin.................................................. 220 Neurotop retard............................................................................................... 223 Nitrazepam comprimate.................................................................................. 226 Pavorul nocturn ............................................................................................... 228 Pipi in pat......................................................................................................... 230 3
dr. Aurelia Dogaru
Piracetam ........................................................................................................ 233 Radiografia craniana........................................................................................ 235 Regimul de viata la copilul cu epilepsie ............................................................ 236 Rivotril comprimate ......................................................................................... 240 Rubeola ........................................................................................................... 245 Schizencefalia .................................................................................................. 249 Scleroza tuberoasa Bourneville......................................................................... 251 Screeningul neonatal....................................................................................... 256 Sfaturi pentru copilul cu epilepsie .................................................................... 258 Sincopa............................................................................................................. 261 Sindrom Dandy Walker ................................................................................ 263 Sindrom DOWN............................................................................................... 266 Sindrom Joubert............................................................................................... 271 Sindrom West ................................................................................................. 274 Sindromul de hiperventilatie............................................................................. 277 Sindromul Sandifer.......................................................................................... 279 Sindromul Tourette ..........................................................................................281 Sindromul TURNER ......................................................................................... 283 Sindromul X fragil............................................................................................ 287 Somnambulism sau automatism ambulator nocturn...................................... 290 Somnilocvie ...................................................................................................... 291 Spasmul hohotului de plans ............................................................................ 293 Synachten Depot............................................................................................. 294 4
dr. Aurelia Dogaru
Tanakan .......................................................................................................... 300 Ticuri simple .................................................................................................... 302 Ticurile motorii ................................................................................................. 306 Tipuri de dureri de cap .............................................................................. 307 Tomografia cerebrala .......................................................................................310 Tonotil .............................................................................................................. 311 Torticolis paroxistic benign................................................................................ 315 Toxoplasmoza .................................................................................................. 317 Tulburari motorii de origine toxica .................................................................... 319 Valproat tratamentul copilului....................................................................... 320 Varsaturi ciclice................................................................................................ 322
dr. Aurelia Dogaru
9 sfaturi pentru copilul cu ADHD

Orice psiholog sau medic specialist va va explica pe indelete ca un copil ce sufera de ADHD nu este capabil sa se concentreze pe un lucru, stimulii din jurul sau putand usor sa il perturbe si sa il faca sa isi schimbe foarte repede atentia de la un lucru la altul. Hiperactivitatea si impulsivitatea sunt trasaturi caracteristice ale ADHD-ului. Nu trebuie sa va mire daca copilul in cauza vorbeste neintrebat, nu are rabdare, nu reuseste sa fie organizat, pierde din lucruri sau vorbeste foarte mult. Aceste probleme cauzeaza de multe ori cearta sau conflict intre parinti, discutiile escaladand si ajungand la proportii greu de imaginat intr-o familie. Din aceasta cauza viata cu un copil cu ADHD in familie devine de multe ori agitata si plina de evenimente de multe ori ce par incontrolabile pentru ambii parinti. Va prezint in continuare 9 sfaturi pentru copilul cu ADHD, bineinteles sfaturile sunt catre parinti. Aveti nevoie de multa intelegere si rabdare iar aceste sfaturi sunt doar o mica masura a lucrurilor ce trebuie facute pentru a recupera cat mai bine un copil si a-l calauzi catre o viata normala. Simplitate - copilul cu AD/HD are nevoie de liniste, afectiune si rutina. Incercati sa ii simplificati cat puteti de mult viata. Il intelegeti daca sunteti la nivelul lui pentru a trai experientele din punctul lui de vedere. Evitati violentele, chiar si numai cele verbale in prezenta lui. Calm - mentinerea calmului in camin este cel mai bun exemplu de ce inseamna stare de normalitate. Incercarile la care sunt supusi parintii unui copil cu AD/HD sunt de multe ori inimaginabile. Fiti totdeauna calmi in fata lui dar si in discutiile ce le aveti cu partenerul de viata. In timp acest lucru scade nervozitatea copilului.
dr. Aurelia Dogaru
Acceptare - tratamentele sau sedintele comportamentale de la psiholog nu declanseaza schimbari imediate. Parintii accepta greu o astfel de realitate care le va marca viata. De aceea este necesar sa accepti si sa traiesti mai departe, in noile conditii, pentru a-l putea ajuta cat mai mult pe copil sa se integreze in societate si sa tinda catre o viata normala. Esti parinte si are nevoie de tine. Rabdare - o virtute fara de care iti va fi greu sa faci fata copilului tau. Daca nu o ai, rabdarea trebuie invatata. Starile de agitatie si nervozitate cu care te vei confrunta ca parinte te vor pune la incercare. De multe ori nu vei avea nici un instrument de lupta impotriva acestor stari. Fii pozitiv - intotdeauna gandeste-te la calitatile sau la lucrurile bune ale copilului tau. O astfel de gandire iti da incredere ca poti sa il recuperezi catre o viata normala.O lista cu calitati si lucruri pozitive este indicat de facut si chiar de afisat la loc vizibil in casa. Cu cat crezi mai mult ca sta in puterea ta recuperarea copilului, cu atat sansa de a se intampla este mai mare. Autocontrol - straile de nervozitate pot fi adevarate pietre de moara. O atitudine corecta in fata copilului cand acesta trece printr-o "criza de nervi" este sa va pastrati autocontrolul si sa vorbiti cu el calm si linistit. Acest comportament, in timp va fi copiat de copil. Nu va ajuta la nimic sa va pierdeti si sa alimentati strea de nervozitate a copilului cu nervii si frustarile dumneavoastra. Fii informat - citeste in permanenta despre afectiunea copilului tau. Trebuie sa cunosti mecanismele care stau in spatele afectiunii pentru a putea interveni in cunostinta de cauza cand va trebui. Lumea evolueaza si apar mereu metode de lupta noi impotriva afectiunilor. Cu cat esti mai informat, cu atat sansa de recuperare este mai mare. Obiective realiste - stabileste pentru copilul obiective realiste, pe care le poate atinge. Nu ridica stacheta foarte sus, acest lucru te va face sa iti pierzi increderea si speranta. Cu pasi mici este cel mai bine. Nu te astepta sa schimbe repede multe comportamente. Acest lucru nu este recomandat, concentrati-va pe unul singur odata. Concentrare - nu pune "ispitele" in jurul lui cand este antrenat intr-o activitate. Televizorul, radioul eventual calculatorul sau consolele de jocuri nu trebuie sa stea in camera cu el cand incearca sa se concentreze la o alta activitate. Ii vine foarte greu sa
dr. Aurelia Dogaru
fie focusat sau sa isi orienteze mintea catre un singur lucru. Daca nu intelegi acest lucru pentru ca este diferit fata de tine, nu vei avea succes.
dr. Aurelia Dogaru
Agenezia de corp calos

Corp calos structura anatomica importanta
ce leaga cele doua jumatati ale creierului (emisferele cerebrale). Corpul calos are forma de arc in lungime de 7 pana la 9 centimetri si se intinde anterior de la lobul frontal (situat in partea din fata a craniului) pana la lobul occipital (situat in partea din spate sau posterioara a craniului). Rolul sau este de afavoriza schimbul de informatii intre cele doua emisfere cerebrale, devenind astfel important in limbaj, citit, scris, atentie, memorie, emotii si trairi. Pentru a intelege importanta acestei structuri trebuie spus ca ea lipseste de la pasari, reptile, amfibieni, pesti si chiar la mamiferele inferioare. Pe masura ce creierul animalelor devine mai mare, structura numita corp calos devine mai dezvoltata pentru a permite transmiterea rapida a informatiilor intre cele doua emisfere. Totusi, nu exista o diferenta intre marimea corpului calos la om si la maimuta, de aceea, informatia este transmisa de doua ori mai incet la oameni fata de macaci.
Agenezia de corp calos

Corpul calos apare in luna 2-3 in viata intrauterina. El poate lipsi complet si atunci vorbim despre o afectiune numita agenezie totala de corp calossau doar partial si atunci afectiunea poarta numele de agenezie partiala de corp calos.
dr. Aurelia Dogaru
In general lipseste partea posterioara deoarece dezvoltarea corpului calos se face dinspre anterior inspre posterior. Agenezia de corp calos este o afectiune destul de frecventa ce apare in unul pana la trei cazuri la 1000 de nasteri. Cauzele bolii sunt multiple. Agenezia toatala de corp calos apare secundar: unor boli genetice transmise de la parinti sau bunici, unor boli cromozomiale (adica bolile unde exista un numar anormal de cromozomi, mai mare sau mai mic la copil), unor factori toxici cum ar fi consumul de alcool ce poate duce secundar la sindrom alcool fetal sau hiperglicemia materna infectii, de exemplu: rubeola car instalata in lunile 2-3 de sarcina duce la distrugerea de corp calos. Agaenezia partiala de corp calos apare secundar unor infectii sau unor tulburari vasculare care survin mai tarziu, cand corpul calos este deja format si se distruge doar o parte a acetsuia. Exista si forme fara simptome clinice. La majoritatea semnele clinice apar inainte de 2 ani si se manifesta prin craniu cu dimensiuni mai mari, rar craniu mai mic, intarziere in dezvoltarea motorie, retard mental (de la usor la sever), convulsii,
10

dr. Aurelia Dogaru
anomalii oculare: ochi mai mici sau mai indepartati, afectarea retinei, modificari uneori vizibile doar la fundul de ochi, anomalii endocrine, secundare afectarii hipotalamusului, anomalii cardiace, anomaliiurinare, anomalii ale limbii, gingiilor, degetelor.
Se asociaza de asemenea cu alte malformatii cerebrale secundare formarii necorespunzatoare a creierului sau al disfunctiei acestuia. Aparitia acestei malformatii nu presupune prezenta tuturor simptomelor mentionate sau afectarea si altor organe dar primele 4 5 simptome sunt in general prezente. Diagnosticul ageneziei de corp calos se poate pune antenatal prin ecografie, RMN, sau dupa aparitia simptomelor, cand se incearca identificarea unei cauze a simptomelor mentionate prin CT, RMN, ecografie transfrontanelara. Identificarea antenatala a malformatiei se face in jurul varstei de 20 saptamani de gestatie, iar decizia intreruperii sarcinii este destul de dificila deoarece copilul s-ar putea dezvolta normal. Asocierea cu alte malformatii cerebrale identificate prin RMN, modificari ale cariotipului fetal evidentiate prin amniocenteza sugereaza o evolutie ulterior nefavorabila copilului. Nu exista un tratament specific al afectiunii, doar a simptomelor: tratarea convulsiilor, kinetoterapie pentru retardul motor, stimulare psihica pentru retardul psihic.
11
dr. Aurelia Dogaru
12
dr. Aurelia Dogaru
Amiotrofia spinala AMS

este o boala care afecteaza neuronii din maduva spinarii si adesea si pe cei din trunchiul cerebral. Neuronii mor, acest lucru ducand la scaderea fortei musculare si la atrofierea muschilor. Exista trei forme mari de amiotrofia spinala, in functie de debutul bolii si severitatea acesteia: Amiotrofia spinala, AMS tip I Werdnig Hoffmann, Amiotrofia spinala, AMS tip II, Amiotrofia spinala, AMS tip III Kugelberg Welander Este o boala genetica cu transmitere Autozomal Recesiva adica nu este obligatoriu ca la fiecare generatie sa existe un membru al familiei bolnav.
Amiotrofia spinala de tip I

este forma cea mai severa sub aspect al evolutiei si prognosticului. Debutul este inainte de implinirea varstei de 6 luni dar multi au semnele de boala inca de la 3 luni. Copilul are aspectul unei papusi de carpa, adica este moale, se misca foarte putin, in pecial la extremitatile membrelor (maini, picioare); abdomenul este proeminent. Nu-si tine capul decat daca e ridicat in sezut, cade in fata, nu se sprijina pe membrele inferioare. Toate membrele se misca cu usurinta, la nivelul articulatiilor, musculatura este moale, fara tonus. Afectarea musculaturii duce la deformari ale scheletului: infundarea sternului, scolioza, cifoscolioza. Cel mai tarziu este afectata musculatura respiratorie care duce in final la deces. Diafragmul este crutat pana in fazele tardive ale bolii, motiv pentru care copilul pare sa respire cu musculatura abdominala. Apar si tulburari de deglutitie. Intelectul acestor copii este normal.
13
dr. Aurelia Dogaru
Amiotrofia spinala de tip II

debutul bolii este intre 6 si 18 luni. Unii copii stau deja in sezut sau chiar merg pana la aparitia bolii. Evolutia ulterioara este spre pierderea acestor achizitii si aparitia insuficientei respiratorii, a tulburarilor de vorbire si deglutitie.
Amiotrofia spinala de tip III

este forma cu evolutia cea mai blanda si prognosticul cel mai bun. Debutul este peste 18 luni, uneori nemanifestandu-se pana la varsta adulta. Deformarile scheletice sunt rare. Apar atrofii musculare, hipertrofia muschilor posteriori ai gambei, tremur la nivelul mainilor, afectarea vorbirii si a inghitirii alimentelor. Diagnosticul se bazeaza pe: - aspectul clinic al copilului care ridica suspiciunea de boala, - EMG cu modificari specifice, - teste genetice: exista doua gene raspunzatoare pentru aparitia bolii situate pe cromozomul 5. Cel mai frecvent boala este determinata de mutatia exonului 7 de la nivelul genei SMN1. Aceasta mutatie este identificata si la noi in tara. Gena SMN1 codifica o proteina care se gaseste in tesutul nervos, muschi si miocard cu rol in protejarea celulelor de moarte. In cazul modificarilor de la nivelul genei, este afectata si proteina si atunci celulele nu vor fi protejate si vor muri.
14
dr. Aurelia Dogaru
In Amiotrofia spinala de tip I, majoritatea pacientilor decedeaza pana la 18 luni, decesul fiind prin insuficienta respiratorie. La Amiotrofia spinala de tip II, supravietuirea pana la 20 ani este de 77%. Decesul apare tot prin insuficienta respiratorie. In Amiotrofia spinala de tip III, speranta de viata este apropiata de cea a populatiei generale. Daca boala debuteaza dupa 3 ani, mersul se pastreaza pana la varste inaintate. Tratament: nu exista un tratament care sa vindece boala. Tratamentul are rol de a preveni complicatiile si a permite mersul cat mai multi ani. De aceea este neceasara prezenta mai multor specialisti: neurolog, ortoped, pediatru, kinetoterapeut. Dintre complicatii, amintesc: - infectiile respiratorii care trebuie prevenite si tratate corespunzator, - deformarile scheletice: purtarea de proteze, orteze, corsete si chiar interventii ortopedice pentru stabilizarea coloanei, - anchilozarea articulatiilor, scaderea fortei musculare: kinetoterapie, - insuficienta respiratorie: ventilatie asistata.
Amiotrofia spinala este o boala grea ce ridica mu lte probleme.
15
dr. Aurelia Dogaru
Atacuri de infiorare
Atacurile de infiorare sunt manifestari ce apar la varsta de 4-6 luni sau la copilul mai mare, zeci pe zi ( pana la 100 de atacuri ), fara pierderea constientei asemanatoare unui frison al copilului dezbracat in frig, declansate de emotie sau de urinat. Dispar odata cu maturizarea copilului, nu au semnificatia unei boli, dar copiii pot prezenta ulterior tremur esential.
16
dr. Aurelia Dogaru
Atacuri de panica
sunt frecvente la copil si in special la fete. Se manifesta printr-o stare de anxietate si frica (senzatie de moarte iminenta, de producere a unei catastrofe) insotita de batai rapide ale inimii, transpiratii, tremur, senzatie de oprire a respiratiei, de nod in gat, uneori urineaza involuntar, dar fara pierderea constientei. Durata episodului este scurta de 5-10 minute si necesita diagnostic diferential cu o criza de convulsii.
Cand vorbim de atacuri de panica cauza lor nu se cunoaste!

Cel mai adsesea sunt puse pe seama dezechilibrului substantelor chimice ce afecteaza neurotransmitatorii din creier. S-a mai constatat ca in cazul parintilor ce au avut in copilarie atacuri de panica, riscul ca si copii lor sa le manifeste este de pana la 8 ori mai mare fata de parintii ce nu au avut astfel de tulburari. Se poate vorbi deci de o transmitere genetica cand vorbim despre atacuri de panica. Trebuie stiut ca un procent ridicat din copii ce sufera de aceste tulburari provin din parinti depresivi sau cel putin unul din ei cu depresie. Totusi, nu toti copiii ce au avut un atac de panica sufera de o tulburare in acest sens.
Atunci cand exista episoade de atacuri de panica este bine sa investigati copilul.
17
dr. Aurelia Dogaru
Ataxia
Ataxia este definita ca o tulburare a coordonarii miscarii,
care cu toate ca forta musculara este in regula, poate sa impiedice executia miscarii sau sa impiedice contractiile musculare necesare mentinerii pozitiei sau posturii. Ataxia este cinetica daca impiedica miscarea si statica daca impiedica mentinerea posturii.
Ataxia poate fi acuta sau cronica.

Ataxiile acute la randul lor se impart in: Ataxia de origine toxica, care sunt si cele mai frecvente si in general apar la copii de varsta prescolara carora le-au fost administrate medicamente din grupa tranchilizantelor (de cele mai multe ori accidental). In general o analiza a sangelui arata cu claritate despre ce substanta ingerata este vorba. Uneori si ingerarea unei cantitati mici de alcool poate determina la copilul mic ataxie acuta. Ataxia de origine infectioasa, care apar in mod acut in faza de incubatie sau de evolutie a unei maladii virale. Cel mai cunoscut caz este reprezentat de ataxia din varicela care apare cel mai des intre ziua a 2 a si a 6 a dupa eruptie. Evolutia este spre regresie si in general in mai putin de o luna dispare si nu lasa semne. Ataxia de origine traumatica, sunt extrem de rare si apar datorita unui edem cerebelos acut survenit in timpul unui traumatism cerebral.
18
dr. Aurelia Dogaru
Ataxia de origine tumorala sunt in general grave si apar ca urmare a unui sindrom cerebelos care afecteaza nervii cranieni si / sau truchiul cerebral. In general pentru diagnosticare se folosesc CT sau RMN. Hidrocefalia este determinanta pentru ataxie, si, in general tumorile lobilor frontali. Ataxii ce apar in cursul maladiilor metabolice cum ar fi hipoglicemia care, desi pare banal, poate fi responsabila. Ataxii erediatre paroxistice care sunt impartite in doua forme: ataxia tranzitorie de tip I, cu episoade scurte ce apar dupa efort sau surpriza in general la copii prescolari si scolari si este cauzata genetic de o mutatie pe bratul scurt al cromozomului 12, si ataxia tranzitorie de tip II care asociaza nistagmus cand privirea este in jos si lateral. Sunt ataxii de durata mai lunga decat cele de tip I, iar ca durata se intind pe parcursul orelor sau chiar a zilelor. Apar si la varste de peste 10 ani catre adolescenta. Gena responsabila de aceste probleme sa afla pe cromozomul 19.
Ataxiile cronice sunt si ele cerebeloase, senzitive si

vestibulare si ca si cele acute imbraca o diversitate de forme.
19
dr. Aurelia Dogaru
Boala Pompe
Este o boala genetica rara in care musculatura este afectata progresiv, simptomele putand aparea la orice varsta. Cauza bolii este absenta unei enzime sau scaderea semnificativa a activitatii ei. Aceasta enzima se numeste acid alfa glucozidaza iar rolul ei este de a scadea cantitatea de glicogen din celulele musculare. Glicogenul este un glucid care se gaseste in mod obisnuit la nivelul muschilor. Daca enzima nu functioneaza corespunzator, glicogenul se acumuleaza in exces in celulele musculare, muschii devin slabi, altfel spus, scade forta musculara. Deoarece este o boala genetica, cauza este afectarea unei gene. Defectul la nivelul genei duce la absenta enzimei de acid alfa glucozidaza sau la scaderea activitatii acesteia. Pentru ca o persoana sa faca boala, trebuie sa mosteneasca cat e o gena defecta de la ambii parinti. Daca mosteneste o singura gena defecta de la unul din parinti, atunci devine purtator al bolii, este perfect sanatos si va transmite acest defect si urmasilor sai. Daca se intalnesc doi purtatori ai genei defecte, sansa sa aiba un copil cu boala Pompe este 25%, un copil sanatos 20% si un copil purtator 50%. Se spune ca boala este cu transmitere autosomal recesiva, adica nu va aparea la fiecare generatie de urmasi.
Semne si simptome
20
dr. Aurelia Dogaru
Daca boala debuteaza la varsta de sugar poate duce in absenta tratamentului la deces.
Cele mai importante semne sunt: lipotimie musculara, adica copilul este foarte moale, nu-si tine capul, nu sta in sezut, nu se rostogoleste corespunzator varstei; probleme de alimentaie pentru ca datorita afectarii musculaturii faciale si a limbii copilul nu suge si nu inghite bine,varsa, regurgiteaza; infectiile respiratorii frecvente, mai ales pulmonare care evolueaza spre insuficienta respiratorie; probleme cardiace: o inima cu dimensiuni mari datorita depunerii de glicogen la nivelul celulelor musculare cardiace care in timp nu va mai bate bine; o crestere in dimensiuni a ficatului.
La copil si adult, semnele si simptomele difera de la o persoana la alta. Difera si varsta la care apar, severitatea lor, evolutia spre agravare. Problemele cardiace care apar la sugar sunt rare la acest grup de varsta: afectarea musculara se manifesta la adult prin dificultati de urcare a scarilor, de ridicare de pe un scaun sau de mentinere a pozitiei ortostatice (in picioare). Unii copii se dezvolta normal, merg, alearga, sar la varsta corespunzatoare, dar apoi pierd aceste abilitati. Altii cad frecvent, se dezechilibreaza, sunt mai putin ageri; probleme respiratorii: dificultati de respiratie la efort cand sta in pozitia culcat sau in timpul somnului (apare cefalee matinala si somnolenta in timpul
21
dr. Aurelia Dogaru
zilei), tendinta de a face frecvent infectii respiratorii, pulmonare, bronsice care duc la insuficienta respiratorie; probleme de alimentare: dificultati de masticatie, inghitire care duc la slabire; tulburari ale ritmului cardiac.
vezi si: Diagnosticarea si tratamentul in Boala Pompe
22
dr. Aurelia Dogaru
Boala urinei cu miros de artar (BUMA)

Denumirea bolii provine de la mirosul dulce pe care-l are urina copiilor netratati (de sirop de artar, de zahar ars sau curry). In mod normal, proteinele pe care le luam din alimente (in special din carne, oua, lapte) sunt transformate de catre organism in particule mai mici numite aminoacizi, importanti deoarece dau energie organismului si ajuta la cresterea acestuia. La persoanele afectate de boala urinilor cu miros de artar le lipseste o enzima care descompune aminoacizii iar acestia, in loc sa furnizeze energie si sa contribuie la dezvoltarea organismului, se acumuleaza in exces determinand in special afectare neurologica. Exista mai multe forme clinice mai severe sau mai usoare in functie de cantitatea de enzima pe care o are organismul (aceasta poate lipsi in totalitate sau sa fie in cantitate prea mica) Forma clasica este cea mai frecventa si cea mai severa, cantitatea de enzima existenta in organism este mai mica de 2%. Simptomele apar in primele 12-24 de ore dupa nastere, daca copilul este hranit la san, semnele clinice pot aparea dupa 7-14 zile. Se manifesta prin scaderea apetitului, varsaturi, scaderea in greutate, somnolenta. Neurologic copilul este sever afectat, intro stare de coma, poate fi moale sau incordat, cu convulsii. Urina are mirosul caracteristic. Forma intermediara in care enzima este intre 3-30%
23
dr. Aurelia Dogaru
Bolnavii pot avea apetit scazut, retard al cresterii, intarziere in dezvoltare sau doar dificultati de invatare mai tarziu. In perioada neonatala nu exista o evolutie severa ca in forma anterioara, motiv pentru care diagnosticul se pune mai tarziu, intre 5 luni si 7 ani. Evolutia este spre retard mintal, convulsii sau chiar deces. Forma intermitenta: enzima este intre 5-20%.
Copii au o crestere si dezvoltare intelectuala normala in copilarie, dar in conditii de stres (o infectie, o operatie) pot prezenta episoade cu varsaturi, iritabilitate, convulsii ce pot evolua rar spre coma si deces. Aceste episoade pot aparea la varsta mica, dar unii pacienti pot sa nu aiba simptome pana la varsta de adult. Forma care raspunde la administrarea de Tiamina (vitamina B1)
Enzima este prezenta, dar in cantitate mai mica, de aceea semnele clinice nu apar in perioada neonatala. Pe parcursul vietii pot aparea manifestari clinice ca in forma intermediara. - Deficienta de E3 (E3 este un fragment din enzima care lipseste sau este in concentratie mica in aceasta boala). Boala apare foarte rar, au fost raportati sub 10 pacienti. Evolueaza ca si forma intermediara. Investigatii: Diagnosticarea bolii este destul de dificila mai ales in Romania deoarece testele nu sunt disponibile in spital, doar in laboratoarele private, iar costul este mare. Este vorba de determinarea aminoacizilor in plasma si in urina, acestia avand valori
24
crescute.
dr. Aurelia Dogaru
Determinarea activitatii enzimei in unele celule din sange si piele nu se face in Romania si nu este necesara pentru diagnosticarea bolii. Boala nu este frecventa, apare la 1 din 185.000 de copii nascuti. Este o boala cu transmitere genetica. Un cuplu, chiar daca este sanatos poate avea un copil boala urinei cu miros de artar (BUMA), daca ambii parinti sunt purtatori ai genei defecte 25% din copii vor avea boala; 25% pot fi sanatosi iar 50% vor fi purtatori ai genei defecte, dar nu vor avea simptome. Copii acestora vor face boala, doar daca vor intalni un partener purtator ai gene defecte. Bineinteles ca nu stii niciodata daca copilul tau nenascut este bolnav, sanatos sau doar purtator al genei. Pentru aceasta ar trebui sa faci amniocenteza sau biopsie de vilozitati coriale pentru a pentru a identifica mutatia genei sau pentru a masura nivelul aminoacizilor. Tratamentul in boala urinilor cu miros de artar BUMA, presupune o alimentatie din care sunt exclusi acesti aminoacizi care sunt nocivi pentru organism. Acest regim dietetic se mentine toata viata. Nerespectarea lui duce la aparitia episoadelor severe mentionate. Exista preparate speciale cu lapte pentru copii. Rolul lor este de a exclude aminoacizii daunatori dar sa asigure proteinele, vitaminele si mineralele necesare cresterii si dezvoltarii armonioase. Cand incep sa manance si alte alimente trebuie excluse cele care contin multe proteine: carne, peste, oua, nuci. Alimentatia trebuie sa fie personalizata pentru fiecare copil. Acest lucru trebuie realizat de persoane calificate cum este un dietetician. Pot primi vitamina B1 cei care au o evolutie favorabila sub acest tratament. Daca restrictia de aminoacizi nu se face in primele zile de viata (sub 14 zile), cei cu forme severe vor deceda iar ceilalti vor ramane cu retard mintal, in functie de cantitatea de enzima prezenta in organism.
25
dr. Aurelia Dogaru
BUMA este o boala severa care necesita tratament rapid. S-a propus chiar transplant hepatic acceptat mai mult in forma clasica deoarece este la fel de eficient ca si dieta specifica. S-a observat ca leziunile neurologice prezente inaintea transplantului nu mai evolueaza dar nici nu se amelioreaza. Dintre complicatiile BUMA, in afara celor neurologice: paralizie cerebrala, retard mintal, convulsii, ADHD, depresie, tulburare de anexietate pot exista si altele legate de restrictiile de dieta: anemie, retard al cresterii, pierderea parului, osteoporoza, candidoza esofagiana, pancreatita acuta.
Retine ca boala urinilor cu miros de artar trebuie diagnosticata cat mai repede.
26
dr. Aurelia Dogaru
Carbamazepina
CARBAMAZEPINA 200 mg , comprimate
Compozitie: 200 mg carbamazepina, excipienti q.s. pentru un comprimat. Actiune terapeutica: Anticonvulsivant. Indicatii pentru carbamazepina: Epilepsie: accese partiale cu simptomatologie complexa (accese psihomotorii), accese partiale cu simptomatologie elementara (accese focale); grand mal, in special cu geneza focala (grand mal din timpul somnului, grand mal difuz), forme mixte de epilepsie. Profilaxia acceselor din sindromul de abstinenta alcoolica. Algii la nivelul fetei survenite ca accese (nevralgie de trigemen); accese algice de etiologie neprecizata pe traiectul esofagului. Stari algice in cadrul neuropatiei diabetice. Accese neepileptice din scleroza multipla, cum ar fi nevralgia de trigemen, crize tonice, crize de tulburari de miscare si vorbire, tulburari de sensibilitate (disartrii paroxistice, ataxii sau parestezii) ca si accese dureroase. Psihoze, in special afectiuni maniacodepresive, depresii hipocondre si anxioase cu agitatie ca si stari de excitatie catatonica.
Reactii adverse la carbamazepina :

Incidenta reactiilor adverse este dependenta de doza administrata, frecventa lor fiind mai mare la inceputul tratamentului si in cazul tratamentelor asociate. Respectarea dozelor recomandate si a instructiunilor de folosire asigura in general o buna toleranta. Pot aparea sedare, tulburari de constienta, ameteli, somnolenta, tulburari de mers si miscare.
27
dr. Aurelia Dogaru
O atentie deosebita trebuie acordata reactiilor alergice cutanate (urticarie, dermatita exfoliativa, sindrom Lyell, fotosensibilitate, eritem cutanat, purpura, etc.), reactiilor hematologice (leucocitoza, leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie, agranulocitoza, anemie aplastica, anemie hemolitica, anemie megaloblastica, splenomegalie) si hepatotoxice. Pentru a depista aceste reactii in faza precoce se recomanda, in special in cazul administrarilor de lunga durata, efectuarea periodica a examenelor de laborator relevante pentru modificarile sanguine si ale functiei hepatice. Contraindicatii la carbamazepina: Hipersensibilitate cunoscuta la carbamazepina sau antidepresive triciclice (amitriptilina, desipramina, imipramina, protriptilina, nortriptilina etc.); antecedente de leziuni ale maduvei osoase: afectiuni ale sistemului de conducere cardiac; administrarea concomitenta de IMAO (tratamentul cu IMAO trebuie intrerupt cu cel putin 14 zile sau chiar mai mult, daca starea clinica a pacientului o permite, inaintea initializarii tratamentului cu Carbamazepina). Precautii: Initializarea tratamentului cu Carbamazepina necesita un istoric al bolii si evaluarea clinica a pacientului. Carbamazepina va fi utilizata cu prudenta in cazul pacientilor cu convulsii mixte care includ si absente deoarece poate provoca convulsii generalizate. Supradozare cu carbamazepina: Dozele terapeutice maxime de Carbamazepina sunt: 0,400 g pentru o data si 1,200 g pentru 24 ore. Primele semne si simptome ale supradozarii apar dupa 1-3 ore. Cele mai frecvente tulburari sunt cele neuromusculare. Tulburarile cardiovasculare sunt de regula moderate, complicatiile cardiace grave manifestandu-se numai dupa ingerarea unor doze foarte mari (>60 g). Prognoza in cazurile de intoxicatie grava depinde in mod critic de eliminarea prompta a medicamentului. Aceasta poate fi realizata prin inducerea vomei, irigatie gastrica si diminuarea absorbtiei. Daca aceste masuri nu pot fi aplicate fara riscuri, se recurge la
28
dr. Aurelia Dogaru
asistenta medicala specializata, in timpul careia se urmareste mentinerea functiilor vitale. Interactiuni cu alte medicamente: In cazul administrarii concomitente a mai multor antiepileptice, acestea isi pot reduce reciproc activitatea (ex. fenitoina, fenobarbital, primidona). Timpii de injumatatire pentru fenitoina, warfarina, doxiciclina si teofilina scad considerabil in cazul administrarii concomitente de Carbamazepina. Concentratia plasmatica a carbamazepinei poate fi crescuta de antibiotice macrolide, izoniazida, antagonisti de calciu, dextropropoxifen.
Doze, mod de administrare carbamazepina :

In general, eficacitatea si siguranta tratamentelor cu medicamente anticonvulsivante este mai mare atunci cand se asigura monitorizarea nivelelor sanguine ale acestora. Tratamentul cu Carbamazepina trebuie individualizat. In general, se recomanda initierea tratamentului cu o doza mica si continuarea acestuia cu doze crescute gradat pana la nivelul care asigura raspunsul terapeutic optim. Dupa stabilizarea starii clinice a pacientului, doza de intretinere administrata se poate reduce treptat, pana la nivelul minim considerat eficace. Administrarea Carbamazepinei se face in timpul meselor. Epilepsie: Adulti si copii peste 12 ani: Doza initiala recomandata este de 200 mg de 2 ori/zi (400 mg/zi). Aceasta doza zilnica se creste apoi treptat, la intervale de o saptamana, cu pana la 200 mg/zi, in 3-4 prize, pana la obtinerea efectului terapeutic dorit. Dozele maxime admise la care se poate ajunge sunt de 1000 mg/zi pentru copii intre 12-15 ani, 1200 mg/zi pentru adulti si copii peste 15 ani sau, in cazuri foarte rare, valabile pentru adulti, 1600 mg/zi. Doza de intretinere eficienta este de obicei de 8001200 mg/zi. Copii intre 6-12 ani: Doza initiala recomandata este de 100 mg de 2 ori/zi (200 mg/zi). Doza zilnica se creste apoi treptat, la intervale de o saptamana, cu pana la
29
dr. Aurelia Dogaru
100 mg/zi, in 3-4 prize, pana la obtinerea raspunsului terapeutic dorit. Doza maxima admisa la care se poate ajunge este de 1000 mg/zi. Doza de intretinere eficienta este de obicei 400-800 mg/zi. In tratamentul epilepsiei, Carbamazepina se poate folosi singura sau asociata cu alti agenti anticonvulsivanti. Cand se adauga in timpul tratamentului cu un alt anticonvulsivant, Carbama-zepina se administreaza in doze crescute gradat, in timp ce dozele celuilalt anticonvulsivant se mentin sau se scad gradat. Exceptie face fenitoina ale carei doze trebuie crescute. Nevralgia de trigemen; nevralgia glosofaringiana: Doza initiala este de 100 mg de 2 ori/zi (200 mg/zi). Doza zilnica poate fi crescuta pana la 200 mg/zi (100 mg la fiecare 12 ore), pana la disparitia durerii. Doza zilnica maxima admisa este de 1200 mg. Controlul durerii poate fi de regula obtinut cu o doza de intretinere de 400-800 mg/zi (uneori 200 mg/zi). Stari algice in cadrul neuropatiei diabetice: Doza medie zilnica este de 200 mg de 3 ori/zi, in cazuri de exceptie pana la 400 mg de 3 ori/zi. Accese neepileptice in cadrul sclerozei multiple: Doza medie zilnica este de 200 mg de 2-4 ori/zi. Psihoze: Initial se administreaza 1200 mg/zi, fractionat in mai multe prize. Doza de intretinere este in general de 200 mg de 3 ori/zi. Se recomanda asocierea carbamazepinei la medicatia neuroleptica in cazul schizofreniei acute. De asemenea, dupa adoptarea masurilor de precautie corespunzatoare, poate fi asociat terapiei cu litiu in cazul afectiunilor maniacodepresive. Sindromul de abstinenta alcoolica: Doza medie este de 200 mg de 3 ori/zi. In cazurile severe, doza poate fi crescuta la 400 mg de 3 ori/zi. Se administreaza in asociere cu medicamentele sedativo-hipnotice (clometiazol, clordiazepoxid). Dupa depasirea stadiului acut, Carbamazepina se poate administra ca monoterapie. Diabet insipid hipofizar: Doza medie pentru adulti este de 200 mg de 2-3 ori/zi.
30
dr. Aurelia Dogaru
Actioneaza numai daca exista o secretie fiziologica de ADH. Efectul este potentat de clorpropamida. La copii doza se stabileste functie de varsta si greutate corporala. Forma de prezentare: Cutii continand 2 blistere a cate 10 comprimate. Conditii de pastrare: In ambalajul original. Ferit de umiditate si lumina. Termen de valabilitate: 2 ani. Producator carbamazepina : Labormed Pharma
31
dr. Aurelia Dogaru
Ce reprezinta ADHD?
ADHD (Tulburare hiperkinetica cu deficit de atentie)
este o afectiune foarte des intalnita, care afecteaza milioane de copii si adulti din lume, avand ca si consecinte hiperactivitatea, dificultati de concentrare si comportament impulsiv. Acestea provoaca o insuficienta la nivel functional, care poate afecta capacitatea de a studia, comportamentul, competentele sociale, stima de sine sau vocatia/ocupatia. Raspandirea ADHD este de aproximativ 10%. Diferite studii au aratat o rata de raspandire intre 1,7% pana la 17,8%. Diferenta dintre aceste valori este in stransa legatura cu identificarea disfunctiei, si a problemelor de calitate a vietii, din moment ce in acceptia unor societati, anumite insuficiente precum dificultatea de a invata, sunt considerate mai putin importante. Pentru diagnosticare este necesar ,,un grad semnificativ de disfunctionalitate, insa si aceasta poate fi evaluat diferit. Cu cat nivelul socio-economic este mai ridicat, cu atat este mai importanta performanta in cadrul studiului. Mediul in care traim poate influenta semnificativ diagnosticarea unei ,,deficiente, si ale celuia care indeplineste criteriile de diagnosticare si tratament pentru ADHD. Slash-ul (liniuta) dintre AD si HD indica faptul ca pentru a fi diagnosticata, o persoana poate suferi doar de deficit de atentie, doar de
hiperactivitate, sau de orice fel de combinatie intre cele doua. Alti termini precum ADD sunt considerati ca iesiti din uz, si nu mai sunt folositi pentru diagnosticarea medicala oficiala.
Care sunt simptomele pe care le prezinta un copil ce sufera de ADHD?

32
Cum se procedeaza in diagnosticarea ADHD?
dr. Aurelia Dogaru
Criteriile care stau la baza diagnosticarii ADHD se regasesc in MANUALUL DE STATISTICA SI DIAGNOSTICARE, EDITIA a IV-a (DSM IV, nu il cautati in Romania insa). Unele standarde de evaluare, cum ar fi Standardele de evaluare Conner, si altele, pot fi de folos pentru a stabili repertoriul caracteristicilor comportamentale, necesare sau sugestive in diagnosticarea ADHD. In termeni simpli, urmatoarele patru criterii trebuiesc indeplinite pentru ca diagnosticarea ADHD sa fie stabilita: 1. unele simptome sugestive trebuie sa fie prezente timp de minim 6 luni (precum a fost indicat in Chestionarul Simptomelor ADHD sau in capitolul referitor la criterii, din Manualul de Statistica si Diagnosticare, editia a-IV-a (DSM IV)); 2. consecventa dintre scoala si casa (prezenta dificultatilor sau a simptomelor nu doar intr-un singur mediu); 3. debutul simptomelor inainte de varsta de 7 ani; 4. prezenta unei insuficiente, severa sau semnificativa, la nivel functional (comportamental, social,vocational, in cazul studiului, in ceea ce priveste stima de sine). O intelegere mai detaliata a criteriilor mentionate mai sus poate fi aprofundata prin citirea si intelegerea Manualului de Statistica si Diagnosticare, editia a-IV-a (DSM IV). Criteriile folosite pentru stabilirea ADHD, conform Manualului de Statistica si Diagnosticare, editia a-IV-a (DSM IV) Toate criteriile trebuie indeplinite pentru diagnosticarea cu ADHD.
33
dr. Aurelia Dogaru
Neatentia sau Hiperactivitatea-impulsivitatea trebuie sa fie prezente. Neatentia: trebuie sa existe cel putin 6 din 9 simptome; trebuie sa fie prezente cel putin 6 luni si sa fie anormale pentru varsta respectiva: 1. deseori nu reuseste sa se concentreze asupra detaliilor sau face greseli datorate neatentiei la serviciu, la scoala sau in cadrul altor activitati, 2. adesea are dificultati in pastrarea atentiei in timpul unor sarcini sau in timp ce se joaca, 3. deseori da senzatia ca nu asculta cand i se vorbeste in mod direct, 4. adesea nu urmeaza instructiunile si nu reuseste sa termine sarcinile scolare, indatoririle caznice sau obligatiile de serviciu (lucru care nu se datoreaza unui comportament contradictoriu sau datorita neintelegerii instructiunilor), 5. deseori are dificultati in organizarea activitatilor sau a sarcinilor,
6. adesea evita, ii displace, sau este reticent in a se angaja in activitati ce necesita un efort mental considerabil (cum ar fi sarcinile scolare sau temele pentru acasa), 7. deseori pierde lucruri necesare indeplinirii sarcinilor sau activitatilor (de exemplu proiecte scolare, creioane, carti sau unelte), 8. adesea este distras de stimuli externi, 9. deseori este uituc in cazul activitatile zilnice. Hiperactivitate-impulsivitate: 6 (sau mai multe) din urmatoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate au persistat cel putin sase luni pana la un nivel la care acesta a devenit neadaptat si inconsecvent cu nivelul de dezvoltare:
34
Hiperactivitatea 1.
dr. Aurelia Dogaru
deseori isi framanta mainile sau picioare si se agita pe scaun,
2. adesea se ridica in picioare in clasa sau in alte situatii cand in mod normal ar trebui sa stea asezat, 3. deseori se enerveaza si devine irascibil in situatii in care acest lucru nu este normal (in cazul adolescentilor sau al adultilor se poate limita la neliniste sau sentimente subiective), 4. adesea avea dificultati in a se juca sau in a se angaja in activitati de recreere, in mod linistit, 5. este tot timpul ,,in miscare si deseori se comporta de parca ,,ar fi bagat in priza, 6. deseori vorbeste excesiv. Impulsivitatea 1. adesea ofera raspunsuri in graba, fara a astepta ca intrebarile sa fie in intregime formulate, 2. deseori are dificultati in a-si astepta rand la replica, 3. adesea intrerupe sau intervine intr-o discutie (ex.: izbucneste in timpul unei conversatii sau al unui joc), 4. unele simptome de hiperactivitate impulsiva sau neatentie care au cauzat disfunctionalitati, erau prezente inainte de varsta de 7 ani, 5. unele neconcordante dintre simptome se regasesc in doua sau mai multe medii (ex.: la scoala, la serviciu si acasa),
35
dr. Aurelia Dogaru
6. trebuie sa existe o evidenta clara a insuficientei clinice semnificative in mediul social, scolar sau ocupational, 7. simptomele nu apar exclusiv pe perioada unei tulburari indelungata de dezvoltare, schizofrenie sau alta tulburare psihotica, si nu se potrivesc mai bine unei alte tulburari mentale (tulburari ale starii de spirit, anxietate, tulburari de disociere, sau o tulburare de personalitate).
Cele patru tipuri de ADHD sunt:

Deficit de Atentie/ Tulburare hiperkinetica, categorie combinata: daca cele doua criterii A1 si A2 se regasesc in ultimele 6 luni. Deficit de Atentie/ Tulburare hiperkinetica, predominant fiind tipul neatent: daca criteriul A1 se regaseste, dar criteriul A2 nu se regaseste in ultimele 6 luni. Deficit de Atentie/ Tulburare hiperkinetica, predominant fiind tipul hiperactivimpulsiv: daca criteriul A2 se regaseste, dar criteriul A1 nu se regaseste in ultimele 6 luni. Pentru persoanele (in special adolescenti si adulti) ale caror simptome nu mai indeplinesc toate criteriile de ADHD, este indicat a se folosi termenul ,,atenuare partiala.
36
dr. Aurelia Dogaru
Ce trebuie sa faci daca copilul tau are o convulsie la febra sau in afebrilitate ?
Nu este usor nici pentru personalul medical cu atat mai putin pentru un parinte, un membru al familiei sau un martor intamplator sa vada un copil care are o criza convulsiva. Este foarte important sa respecti cateva indicatii care l-ar putea ajuta pe copil: plasati copilul intr-un loc sigur unde nu se poate lovi de alte obiecte in timpul miscarilor necontrolate (de exemplu: aveti grija sa nu cada din pat, indepartati-l de scari daca se afla in apropierea acestora, feriti-l de soba sau calorifer unde s-ar putea arde); asezati-l cu capul mai sus si pe o parte, astfel nu riscati sa se inece cu saliva sau cu resturile alimentare in cazul unei varsaturi; nu incercati sa opriti miscarile necontrolate sau sa indreptati unul din membre daca acesta este rigid; nu introduceti nimic in gura copilului pentru ca este inconstient si se poate ineca; nu incercati sa tineti limba copilului, nu este posibil sa o inghita; unii copii isi pot musca limba in timpul convulsiei, dar leziunea este usoara si se vindeca rapid; uitati-va la ceas (daca e posibil), convulsia care depaseste 5 minute necesita tratament imediat; stati cu copilul pana la finalul crizei;
37

dr. Aurelia Dogaru
lasati copilul sa adoarma daca e obosit dupa criza. Incercati sa ii explicati ca este in siguranta si ca poate dormi daca vrea; Sunati la Serviciul de Urgenta pentru orice vi se pare ca nu este in regula cu copilul in timpul crizei sau dupa si mai ales daca convulsia dureaza mai mult de 5 minute sau daca copilul a suferit un traumatism craniocerebral in timpul crizei (de exemplu: a cazut), nu respira bine sau are fata albastra dupa criza sau copilul nu se trezeste la finalul crizei sau apare alta convulsie.
Parintii copiilor care au mai avut convulsii, au fost invatati sa administreze Diazepam intrarectal pentru crizele ce dureaza peste 5 minute. Doza de Diazepam se prescrie in functie de greutatea copilului, de aceea trebuie sa respectati indicatiile medicului. Diazepamul este un medicament ce se administreaza cu precautii si necesita o reteta speciala. Daca copilul este febril se incearca scaderea febrei, la finalul crizei prin administrarea de paracetamol si/sau ibuprofen si impachetari hipotermizante (in cersafuri ude cu apa la temperatura camerei). NOTA BENE: Acestea sunt doar cateva sfaturi sa va vina in ajutor. Incercati sa respectati indicatiile medicului care va supravegheaza copilul daca el v-a sfatuit altfel.
38
dr. Aurelia Dogaru
Clasificarea epilepsiilor si sindroamelor epileptice

Datorita numarului larg de epilepsii si sindroame epileptice exitente, din necesitate, sa impus o clasificare internationala pentru ca medicii sa se poata intelege intre ei indiferent din ce colt de lume a venit pacientul.
Factori generatori de epilepsie:

Sunt si foarte multi factori generatori ai epilepsiei, crize focale sau nu, generalizate sau partiale,criptogenice sau simptomateice, etc.
Epilepsie si sindroame epileptice focale:

1.Idiopatice (dupa varsta) - epilepsie benigna cu paroxisme rolandice - epilepsie benigna cu paroxisme occipitale - epilepsie primara de lectura 2. Simptomatice cuprinde sindroame in functie de etiologie si localizare 3. Criptogenice in general se vorbeste de epilepsie partiala criptogenica
Epilepsii si sindroame epileptice generalizate

1. Idiopatice (dupa varsta) - convulsii neonatale familiale benigne - convulsii neonatale benigne
39
- epilepsia miclonica benigna a copilului - epilepsia absenta a copilului - epilepsia absenta a adolescentului - epilepsia mioclonica juvenila - alte epilepsii (cu crize tonico-clonice generalizate) 2. Criptogenice si / sau simptomatice, ce prezinta si: - spasme infantile (sindrom WEST) - sindromul Lennox Gastaut - epilepsia cu crize mioclono astatice - epilepsie cu absente mioclonice 3. Simptomatice - fara etiologie specifica: - encefalopatia mioclonica precoce - encefalopatia infantila precoce (sindrom Ohtahara) - altele - sindroame specifice (degenerative sau metabolice)
dr. Aurelia Dogaru
Epilepsii in care nu este determinat caracterul focal sau generalizat

1. Cu asocierea crizelor generalizate si partiale: - epilepsie mioclonica severa - epilepsie cu varfuri de unda continue in somnul lent - epilepsie cu afazie dobandita (sindrom Landau Kleffner)
40
2. Fara caractere generalizate sau focale sigure
dr. Aurelia Dogaru
Sindroame speciale
1. Crize ocazionale (tranzitorii) - convulsii febrile - crize determinate de factor toxic sau metabolic 2. Crize izolate, stare de rau izolata Trebuie spus ca unele din sindroamele intalnite mai sus sunt foarte rare. Aceasta clasificare isi atinge totusi scopul, si permite clasarea celor mai multe epilepsii.
Se pot spune inca multe despre Epilepsie: o boala cu foarte multe aspecte implicate.
41
dr. Aurelia Dogaru
Convulex
Compozitie Convulex:
Capsule gastrorezistente: acid valproic pur 150 mg, 300 mg i 500 mg, cutii cu 100 capsule. Sirop: valproat de sodiu 50 mg/ml, flacoane de 100 ml. Aciune: Antiepileptic puternic cu spectru larg, acionnd prin creterea concentraiei cerebrale de acid gama-aminobutiric (GABA). Convulsii primare generalizate: Indicaii terapeutice: petit mal; absente picnoleptice; convulsii mioclonice ataxice (Sindrom Lennox); petit mal impulsiv (convulsii mioclonice); spasme infantile (Sindrom West); grand mal (convulsii la trezire, forme fotosensibile).
Convulsii pariale (focale), caracterizate n special prin simptome complexe cu generalizare secundar.
Contraindicaii Co nvulex:
Hipersensibilitatea specifica la acid valproic, insuficiena hepatica sau pancreatica (functia hepatica va fi monitorizata la inceputul terapiei, la fiecare crestere a dozei si
42
dr. Aurelia Dogaru
apoi la 2 luni); tulburari de coagulare sangvina, sarcina in primul trimestru (potential teratogen). Precautii in administrare: Disfuncii hepatice, pancreatice sau ale mduvei osoase n antecedente; tendin la sngerare; disfuncie renal; defecte enzimatice congenitale; forme severe de accese epileptice; copii retardai me ntal; leziuni cerebrale organice; copii mai mici de 2 ani (deoarece sunt n mod particular susceptibili la afectare hepatica).
Administrare Convulex:
Doza de debut este de cu cretere de 15mg/kg corp/zi cu crestere progresiva 30mg/kg corp/ziDoza de debut este de cu cretere progresiv pana la oprirea crizelor. Doza medie: 30 mg corp / zi. Doza maxima: 2500 mg / zi fractionata in mai multe reprize. Efectul terapeutic apare dupa 2 4 zile de la administrarea medicamentului. Sarcina si alaptare: Acidul valproic s-a dovedit a fi teratogen n studiile pe animale; n consecinta, in timpul sarcinii, acidul valproic trebuie administrat n dozele minime eficiente. Trebuie evitata asocierea cu alte anticonvulsivante. Nu ar trebui inceput in primele 3 luni de sarcina daca sarcina survine, iar femeia se afla sub tratament cu acid valporic, acesta nu trebuie intrerupt (exist riscul creterii frecvenei atacurilor epileptice sau al instalrii de status epilepticus, ce pericliteaza atat viata mamei cat i a fatului). Se va monitoriza nivelul plasmatic terapeutic al acidului valproic.
43
dr. Aurelia Dogaru
Convulsii accidentale
Numite convulsii ocazionale, convulsii accidentale,
sunt crizele ce apar ocazional legate de o situatie epileptogena tranzitorie. Aici intra convulsiile ce apar ca urmare a unor afectiuni cu localizare in Sistemul Nervos Central sau extracerebral. Convulsii aparute la debutul unor afectiuni acute ale Sistemului Nervos Central:
- convulsii accidentale provenite din meningitele acute :
a. meningite purulente cauza cea mai importanta de convulsii accidentale ce survin in cursul unor afectiuni acute ale Sistemului NervosCentral. Jumatate din cazurile intalnite sunt la copii cu varsta de pana un an si 90% din cazuri apar la copii de sub 5 ani. Germenii raspunzatori de aceste infectii sunt cel pneumococ (pana la 40% din cazuri), meningococ (in medie 10%) si, inflenzae (80%). In general boala debuteaza brusc, cu febrasi stare generala proasta, cefalee, greata si varsaturi. Convulsiile nu este obligatoriu sa fie prezente odata cu debutul bolii. Existe redoare de ceafa si bolnavul prezinta semne de afectare cerebrala cum ar fi somnolenta, stare de coma sau rau convulsiv. In general punctia lombara confirma diagnosticul (rare exceptii au fost observate). Tratamentul are ca scop oprirea convulsiilor si se face in general cu administrarea de diazepam in doze uzuale. Se evita in general folosirea de fenobarbital datorita timpului mare care este necesar pentru a ajunge la concentratia sangvina necesara.
44
dr. Aurelia Dogaru
b. meningite cu LCR clar virale, debuteaza tot acut cu febra, greata, varsaturi, cefalee, somnolenta si incet apar semne de iritatie meningeala mialgii, ataxie, alterarea starii de constienta margand pana la coma. Diagnosticul se pune in general pe confirmarea virusului in LCR. c. meningita tuberculoasa, rara in prezent este cea mai grava dintre meningitele cu LCR clar. Frecventa maxima se inregistreaza intre 6 luni si 3 ani de viata. Debutul este precedat de o perioada cu febra neregulata,dureri abdominale, anorexie, scadere in greutate. Periada de debut tine intre 2 si 3 zile si este asociata cu fotofobie, febra, varsaturi, alterarea starii de costienta, deficite motorii, paralizii faciale, convulsii, sindrom meningeal. Netratata, boala este letala. Cu tratament evolutia este spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza studiului LCR, a fundului de ochi, radiografie pulmonara si reactia la tuberculina.
- convulsii accidentale provenite din encefalitele acute:

encefalitele acute sunt definite ca inflamatii acute nesupurative ale creierului, si in general sunt boli mai rar intalnite si sunt cauzate de virusuri. Encefalitele acute virale sunt de doua forme: primitive si secundare. a. formele primitive sunt boli cerebrale virale autonome produse de virusuri neurotrope (poliencefalite). De obicei debutul bolii este brusc, cu febramare si convulsii sau stari de rau convulsiv partiale sau generale. Apare somnolenta si exista cazuri in care se instaleaza coma. Nu lipsesc din tablou ataxiile, hemiplegii, tulburari de deglutitie si respiratie, uneori sindrom meningian. Examenul LCR nu prezinta modificari caracteristice. Examenul fundului de ochi poate avea aspect normal sau poate evidentia edem sau staza papilara. Diagnosticul este confirmat de cresterea in
45
dr. Aurelia Dogaru
dinamica a titrului anticorpilor specifici observat prin tehnici serologice. In general acest lucru este realizabil la 2-3 saptamani de la debutul bolii ! b. formele secundare de encefalita acuta sunt numite leucoencefalite si sunt realizate prin mecanism autoimun fiind forme postinfectioase (postrujeolica, postrubeolica sau postvariceloasa). Ca urmare a cresterii vaccinarii, formele secundare au o incidenta destul de mica.
46
dr. Aurelia Dogaru
Convulsii febrile
Convulsii febrile - evenimente care apar de obicei
intre varsta de 3 luni pana la 5 ani, la febra, fara sa existe semne de infectie a Sistemului Nervos Central. Cauzele pentru convulsii febrile sunt insuficient cunoscute. Este vorba despre o hiperexcitabilitate a creierului in aparitia careia au rol important 3 factori: 1. febra: care poate sa apara ca urmare a unei boli respiratorii, digestive, infectioase; temperatura este in general ridicata, peste 39,5 grade Celsius, dar in 25% din cazuri poate sa fie intre 38 si 39 grade Celsius; nu toate convulsiile febrile se produc la aceiasi temperatura, chiar la acelasi copil; uneori, convulsii febrile pot aparea chiar cand o temperatura ridicata incepe sa scada; 2. varsta: convulsii febrile apar de obicei intre 3 luni si 5 ani ( cu frecventa maxima intre 1,5 si 2 ani ), interval de varsta in care creierul este imatur, insuficient dezvoltat, iar frecventa bolilor febrile este maxima; 3. factori genetici
47
dr. Aurelia Dogaru
daca parintii au avut in mica copilarie o convulsie febrila, sansa ca si copii lor sa aiba convulsii febrile este de 33 %.
ATENTIE !
Sub 6 luni, convulsii febrile se asociaza mai des cu o infectie a Sistemului Nervos Central ( meningita, encefalita );
Cum isi dau seama parintii ca fiul sau fica lor prezinta o convulsie in context febril ? Copilul este racit, are diaree, sau o boala infectioasa, are febra si devine inconstient, palid, cu cianoza in jurul gurii (este vanat) sau cianoza generalizata cu privirea plafonata (ochii peste cap), tremura ritmic din tot corpul sau pe jumatate de corp. Durata crizei este variabila cel putin 5-6 minute, si mai rar, in 5% din cazuri 20 minute. Atunci cand durata crizei este peste 20 minute, se numeste status epileptic. ATENTIE ! uneori convulsia febrila poate fi confundata cu un frison, dar atunci copilul este constient. Cand ne-ar putea ingrijora o convulsie febrila ( convulsii febrile complicate ) ? varsta copilului sub 1 an; se repeta de mai multe ori in aceiasi zi; dureaza peste 15-20 min; este pe jumatate de corp; apare la un copil cu dezvoltare psihomotorie necorespunzatoare varstei; apare o scadere a fortei musculare la unul din membre dupa criza.
48
dr. Aurelia Dogaru
Ce analize ar trebui sa faca copilul dumneavoastra daca il suspectati de convulsii febrile ? analizele de sange au valoare limitata; EEG este putin important pentru diagnostic si prognostic; radiografia de craniu, tomografia, rezonanta magnetica nucleara (RMN) nu sunt indicate in practica curenta; o convulsie febrila nu determina de cele mai multe ori o leziune la nivelul creierului; punctia lombara nu este recomandata de rutina daca nu sunt semne de infectie a Sistemului Nervos Central; Care este evolutia pe termen scurt si lung ? Cateva date extrase din literatura de specialitate ar putea linisti parintii, chiar daca, copilul lor a prezentat o convulsie febrila: 4-5 % din populatia generala a avut cel putin o convulsie febrila in cursul vietii; convulsii febrile nu produc distrugerea creierului sau afectarea intelectului; riscul de a dezvolta ulterior epilepsie este de 2-5 % (acelasi risc ca si in populatia generala); Nu trebuie omis faptul ca riscul de repetare a unei convulsii febrile este de 30-40 % iar majoritatea acestor crize ( 50-75 % ) se produc in primul an dupa evenimentul initial. Cand exista un risc mai mare de repetare a unei convulsii febrile ?
49
prima convulsie febrila a aparut sub varsta de 15 -18 luni;
dr. Aurelia Dogaru
exista o ruda apropiata care a avut in copilarie convulsie febrila; temperatura nu este foarte ridicata ( sub 38,5 grade Celsius ) la prima convulsie febrila; durata scurta de la debutul bolii la prima convulsie febrila.
Riscul de a face epilepsie dupa o prima convulsie febrila este mai mare daca: este o convulsie febrila pe o jumatate a corpului, cu durata lunga sau convulsie febrila se repeta in aceiasi zi sau cu ocazia altor evenimente febrile in cadrul aceleiasi boli; copilul nu este normal din punct de vedere neurologic si psihic.
Ce veti face in cazu de convulsii febrile? Intotdeauna trebuie consultat in cel mai scurt timp un medic neurolog sau daca nu aveti unul in apropiere, un medic pediatru, chiar daca convulsia febrila s-a oprit. Acesta va decide daca a fost vorba despre o convulsie si daca va trebui sa indice un tratament; deasemenea va identifica cauza crizei, va recomanda un tratament pentru scaderea si combaterea febrei si pentru boala acuta.
Este important ca medicul de specialitate sa hotarasca ce aveti de facut in continuare daca v-ati confruntat la copilul dumneavoastra cu convulsii febrile.
50
dr. Aurelia Dogaru
Convulsii hipocalcemice
sunt convulsii ce ar putea aparea la copil in prima luna de viata daca concentratia din sange a calciului total ar scadea sub 7 mg/dl sau a calciului ionic sub 2,5 mg/dl. Scaderea calciului este insotita si de modificari EKG (electrocardiograma).
Hipocalcemia si convulsii hipocalcemice ar putea aparea mai

frecvent la:
copii prematuri (nascuti inainte de termen), copii dismaturi (nascuti cu greutate mica la nastere), copii nascuti din mame cu diabet zaharat (vezi si: ghid diabet zaharat), copii cu afectare respiratorie la nastere, copii sub 28 zile de viata alimentati cu lapte de vaca, copii care nu au glande paratiroide, copii din mame cu hiperparoidism.
Incetarea crizelor se obtine prin administrare de calciu intravenos.
In cazul de convulsii hipocalcemice, prognosticul este bun, copii nu raman cu sechele.
51
dr. Aurelia Dogaru
Convulsii hipoglicemice
Pentru a determina convulsii hipoglicemice,
glicemia trebuie sa scada sub 30mg/dl la nou nascutul cu greutate normala si sub 20mg/dl la cei cu greutate mica, in primele 72 ore de viata si sub 40mg/dl dupa 72 ore de viata. Scaderea glicemiei poate fi tranzitorie la: - cei nascuti inainte de termen, - cei nascuti la termen dar cu greutate mica, - cei cu suferinta la nastere sau cu afectare imediat ulterioara (hemoragie, infectii), - cei nascuti din mame cu diabet zaharat. Scaderea glicemiei poate fi permanenta la cei care au afectarea pancreasului sau a unor enzime implicate in producerea sau distrugerea glucozei.
Hipoglicemia neonatala poate fi usoara sau severa duca nd la convulsii hipoglicemice, coma, afectare cardiaca.
Este foarte important ca mamele sa cunoasca faptul ca un copil foarte mic trebuie hranit la un interval de maximum 4 ore. O somnolenta excesiva ar putea fi un semn de hipoglicemie si este posibil sa duca la convulsii hipoglicemice. vezi si: Ghid de diagnostic si tratament al hipoglicemiei neonatale
Convulsii hipoglicemice se instaleaza practic doar atunci cand dintr-o cauza sau alta glicemia scade ducand la hipoglicemie.
52
dr. Aurelia Dogaru
Convulsii hipomagneziemice
apar pe fondul scaderii magneziului din sange se asociaza cu scaderea calciului. Din acest motiv, convulsiile au aspect asemanator dar nu se opresc la administrarea de calciu ci la administrarea de magneziu.
Valorile magneziului care ar putea duce la conv ulsii hipomagneziemice sunt sub 1,3 mg/dl.
Exista o forma familiala a scaderii magneziului in perioada de nou nascut care apare mai frecvent la baieti si care se poate manifesta prin convulsii
hipomagneziemice si coma.
53
dr. Aurelia Dogaru
Convulsiile neonatale familiale benigne

Sunt convulsii a caror cauza nu se cunoaste cu exactitate. Ele apar la o anumita varsta a nou-nascutului, in 80% din cazuri in ziua a2a sau a3a de viata. Unii sugari pot prezenta aceste convulsii in prima luna de viata (mai ales cei nascuti inainte de termen) sau chiar pana in 3 luni. De aceea se spune ca este o afectiune care depinde de varsta copilului (apare in acest interval dupa nastere si nu ulterior). Din punct de vedere clinic, convulsiile neonatale familiale benigne se manifesta cu sporirea respiratiei, cianoza fetei, batai rapide ale inimii, contractii ale membrelor, fetei, corpului, simetrice pe tot corpul sau asimetrice pe jumatate de corp, care dureaza 1 pana la 3 minute. Crizele se pot repeta multe zile si pot fi intre 15 si 20 crize pe zi. Intre crize copilul este normal neurologic, poate suge la san. Uneori insa poate fi mai moale, mai adormit dar acest lucru este influientat si de medicatia administrata pentru oprirea crizei. Investigatiile au ca scop excluderea altor cauze de convulsii neonatale, de exemplu cele aparute in cazul unei meningite sau encefalite (punctie lombara, analize de sange care sa arate prezenta infectiei) cele metabolice prin scaderea glicemiei, calcemiei, magneziului, sodiului din sange, lipsa vitaminei B6 (analize biochimice), cele aparute prin insuficienta oxigenare a creierului (analize biochimice). Electroencefalograma este normala intre crize si cu modificari in criza. RMN-ul cerebral exclude o malformatie cerebrala.
54
dr. Aurelia Dogaru
In ceea ce priveste tratamentul convulsiilor neonatale familiale benigne, parerile sunt impartite. Unii medici nu recomanda tratament decat in cazul unor crize cu durata lunga deoarece ele oricum nu mai apar. Alti specialisti recomanda medicatie antiepileptica, dar nu mai mult de un medicament pentru 3 6 luni.
Convulsiile neonatale familiale benigne se vindeca ?

In general au o evolutie favorabila si un bun prognostic. De obicei dispar intre 1 si 6 luni iar in 68% din cazuri in primele 6 saptamani. Riscul de aparitie ulterioara al altor epilepsii este cu 11% (mai mare ca in populatia generala), in general epilepsii mai putin severe. Aproximativ 5% pot faceconvulsii febrile, dar acelasi risc este si in populatia generala. In general, copiii nu au retard motor sau mintal, doar 2,5% pot avea dificultati de invatare la scoala. Convulsiile neonatale familiale benigne considerata o boala genetica, desi, nu in toate familiile studiate s-a identificat gena raspunzatoare de transmiterea bolii. Modificarile pot aparea pe cromozomul 20 sau cromozomul 8. Testarea genetica nu se face de rutina, de aceea diagnosticul se stabileste dupa excluderea altor cauze.
55
dr. Aurelia Dogaru
Copilul are o convulsie ?

Masuri care pot fi luate in cazul in care copilul dumneavoastra are o convulsie:
indepartati-l daca se afla intr-o zona periculoasa (in mijlocul strazii, la marginea unui pod sau langa o balustrada, in apropierea unor obiecte ascutite); asezati-l pe o parte, cu capul mai sus pentru a preveni aspiratia; descheiati hainele, in special in jurul gatului (cravata, esarfa, etc.); uitati-va la ceas sa vedeti cat dureaza criza; incercati sa observati ce se intampla in timpul crizei (convulsie); administrati medicatia de urgenta pe care v-a recomandat-o medicul dupa doua trei minute de la inceperea crizei. ATENTIE: Anuntati familia, cereti ajutor, dar nu va lasati copilul singur in convulsie, oricat de speriati sunteti.
Masuri inutile in cazul in care copilul dumneavoastra are o convulsie:

nu incercati sa il tineti strans pentru ca nu veti opri contractia mainilor sau picioarelor; nu introduceti degetul intre dintii copilului cand maxilarul este inclestat; nu faceti masaj cardiac sau respiratie gura la gura in caz de convulsie.
56
dr. Aurelia Dogaru
Cum creste copilul tau ?

Sa-ti privesti copilul crescand este una dintre cele mai minunate experiente pentru un parinte. Primii ani din viata si mai ales primele 12 luni reprezinta un proces complex in care se produc modificari importante pe plan motor si psihic. Desi niciodata doi copii nu se vor dezvolta in acelasi ritm, ei trebuie sa fie capabili sa faca acelasi lucru la o anumita varsta. Ca parinte esti cel mai in masura sa notezi cum se dezvolta copilul tau si poti folosi aceste informatii ca pe un ghid. Tine minte, un raspuns negativ la oricare dintre aceste intrebari nu inseamna neaparat ca a aparut o problema. Fiecare copil se dezvolta intr-un anumit ritm si poate uneori se dezvolta mai incet fata de alti copii de aceiasi varsta. Aceste informatii trebuie folosite doar pentru a te orienta. Citind chiar carti de specialitate diferite vei observa ca exista deosebiri. Propune-ti sa ceri o consultatie unui medic specialist neurolog daca: - sunt diferente majore intre dezvoltarea copilului tau si acest ghid, - copilul tau nu face multe dintre lucrurile pe care in mod obisnuit ar trebui sa le faca la varsta lui. raspunde cu NU sau DA la aceste intrebari: la varsta de 2 LUNI
Daca il lasati pe burtica isi ridica si mentine pentru scurt timp capul? Copilul tau zimbeste cind te vede? Se agita cind aude diferite sunete? Daca ii plimbi un obiect in fata ochilor il urmareste?
57
la varsta de 3 LUNI
dr. Aurelia Dogaru
Cind copilul sta pe spate isi misca simetric toate cele patru membre? Copilul tau scoate divere sunete: gangureste, bolboroseste inafara de a plange ? Raspunde (zambeste, vocalizeaza) cand iti aude vocea ? Mana copilului tau e frecvent deschisa? Cand il ridici din pozitie culcata in sezut, isi tine capul drept mai mult timp ? Daca vede o jucarie, isi agita bratele ? la varsta de 4-5 LUNI
Daca copilul sta pe spate isi ridica capul de la planul patului ? Daca sta pe burta se sprijina pe palme ridicandu-si capul si trunchiul de pe pat ? In aceasta pozitie (de mai sus), isi roteste capul stanga-dreapta? Daca este sustinut de sub brate cu ambele maini impinge cu picioarele planul patului ? Tine un obiect in mana intre degetul maresi celelalte 4 degete ? la varsta de 6 LUNI
Copilul tau se rostogoleste de pe spate pe burta sau invers ? Cand copilul este pe burta, se sprijina pe maini cu bratele extinse ? Cand este ridicat in picioare incearca sa paseasca ? Sta in sezut sprijinindu-se cu mainile pe coapse ? Copilul tau isi intoarce capul la zgomote care nu se produc in apropierea lui ? Isi tine biberonul cu mainile si il duce la gura ? Copilul tau vede obiecte mici de la distanta ?
58
Intinde mana sa ia o jucarie ? Copilul tau rosteste silabe ? (ma, ba, ta) la varsta de 7-8 LUNI
dr. Aurelia Dogaru
Copilul tau sta in sezut cu spatele rezemat ? Sustinut in picioare, suporta greutatea corpului, topaind ? Se bucura la vederea imaginii sale in oglinda ? Copilul tau rosteste mai multe silabe legate intre ele (mamamamama, tatata, bababa) ? Trece o jucarie dintr-o mana in alta ? la varsta de 9-10 LUNI
Copilul tau sta bine in sezut, fara sprijin, cu spatele drept ? Daca il strigi si este in sezut, se intoarce spre tine ? Se taraste inapoi ? Se ridica la marginea patului ? Merge sustinut de ambele brate ? Bea din cana daca il ajuti ? Reactioneaza cand il strigi ? Este fericit cand il apreciezi ? Se supara daca il certi ? Stie sa faca PA ? Joaca cucu-bau ? Cauta o jucarie ascunsa ? Copilul tau prinde obiectele intre degetul mare si aratator ?
59
Se joaca cu 2 jucarii pe care le loveste ? Incearca sa recupereze o jucarie cazuta ? la varsta de 11-12 LUNI
dr. Aurelia Dogaru
Copilul tau merge in 4 labe? Se ridica singur in picioare ? Merge sustinandu-se de mobila ? Spune intre 2-5 cuvinte cu sens (va spune mama sau tata)? Incearca sa manance cu lingurita ? Astazi, foarte multi copii merg intre 10 si 12 luni. Varsta maxima pana la care copilul tau ar trebui sa meraga este de 1 an si 4 luni pana la 1 an si 6 luni. Daca a depasit aacesta varsta va trebui sa consultati un medic neurolog sau macar un medic pediatru care ar stabili un diagnostic si v-ar indruma spre un centru unde veti putea face gimnastica de recuperare. Nu pierdeti timpul inutil, spunandu-va ca aveti un copil mai lenes sau prea grasut, sau care a cazut si s-a speriat. Aceste luni pierdute se recupereaza foarte greu. Incepeti gimnastica medicala (la indicatia unui medic) cand apare o problema, iar rezultatele nu vor intarzia sa apara. Este o problema daca: - copilul nu-si tine capul la 4 luni, - isi tine inca pumnii stransi (cu degetul mare acoperit de celelalte 4 degete ) la 4 luni, - nu sta in sezut la 6 luni, - nu merge pana la 1 an si 6 luni,
60
dr. Aurelia Dogaru
- nu urmareste un obiect cu privirea la 2-3 luni si ulterior nu se bucura cand va vede, - nu reactioneaza la zgomote chiar sub o luna. la varsta de 18 LUNI
Copilul tau merge singur ? Urca cu sprijin scarile? Alearga (uneori fara sa indoaie genunchii, alte ori pe varfuri) ? Sta singur pe scaun sau pe canapea unde se catara ? Foloseste lingutita ? Aseaza 3-4 cuburi, unul peste altul ? Intoarce paginile unei carti cate 2-3 odata ? Stie sa spuna 15-20 de cuvinte ? Recunoaste 3-4 parti ale corpului ? Arata cu degetul o persoana sau diverse obiecte din camera daca este intrebat cine sau ce este ? la varsta de 2 ANI
Copilul tau urca si coboara singur scarile punand ambele picioare pe aceiasi treapta ? Alearga fara sa cada ? Deschide usa ? Pune 6-7 cuburi unul peste altul ? Intoarce o singura pagina dintr-o carte ? Isi pune pantofii sau ciorapii singur ? Mazgaleste sau trage linii drepte ?
61
Face propozitii scurte formate din 2 substantive ? Foloseste pronumele personal la persoana a 3a (da-i baiatului) ? Cere de mancare, apa sau olita ? Cere si face caca si pipi la olita (nu in scutec) ziua ? Uneori nu face nici noaptea in scutec ? la varsta de 3 ANI
dr. Aurelia Dogaru
Copilul tau urca scarile cu cate un picior pe o treapta (alternativ) ? Copilul tau coboara scarile venind cu ambele picioare pe treapta (ne alternativ) ? Sta intr-un picior ? Merge cu tricicleta ? Se imbraca si se dezbraca singur ? Stie sa faca un cerc daca ii desenati alaturi unul ca model ? Foloseste prenumele personal persoana I (da-mi !) ? Merge singur la toaleta ? Isi cunoaste numele, varsta, sexul ? Cunoaste culorile (culorile principale, rosu , galben, albastru, nu si nuantele) ? Numara pana la 10 ? Se joaca cu alti copii ? la varsta de 4 ANI
Urca si coboara scarile cu un picior pe fiecare treapta ? Deseneaza un patrat daca ii aratati un model ?
62
Stie sa spuna o poveste sau o poezie ? Iti povesteste ce a facut cand nu a fost cu tine ?
dr. Aurelia Dogaru
63
dr. Aurelia Dogaru
Deficienta de acil CoA dehidrogenaza

Acil CoA dehidrogenaza cu lant mediu.
Boala este determinata de absenta unei enzime care are rolul de a transforma acizii grasi cu lant mediu (care se gasesc in grasimi) in energie in perioadele in care organismul nu se alimenteaza. Acesti acizi grasi se gasesc fie in tesutul adipos al organismului fie ii primim cand consumam anumite alimente cu grasimi. Ei sunt principala sursa de energie pentru inima si muschi. In perioadele cand nu mananci, acizii grasi sunt si sursa de energie pentru ficat si alte tesuturi. Daca enzima lipseste sau nu este in cantitate suficienta, grasimile nu sunt transformate in energie, iar organismul reactioneaza printr-o stare de oboseala, chiar letargie si hipoglicemie. In timp este afectat ficatul si creierul prin depunerea grasimilor in aceste organe. Este o boala genetica rara care apare la un nou nascut din 8500 (pana la 15000) dintre nou nascutii vii. Transmiterea este autosomal recesiva dupa mecanismul bine-cunoscut. Parintii sunt sanatosi dar purtatori ai mutatiei genetice. Copii lor vor fi 25% sanatosi, 25% bolnavi si 50% purtatori ai mutatiei genetice. Bineinteles ca fara o testare genetica inainte de nastere nu vei sti cum va fi copilul: sanatos, bolnav sau purtator. Boala apare in mod egal, indiferent de sexul copilului. Fiind o boala genetica, este prezenta de la nastere. Manifestarile clinice apar dupa varsta de 3 luni si chiar mai tarziu, in momentul in care copilul nu mai mananca noaptea sau mananca la un interval mai mare de timp (noaptea sau ziua). Mai rar
64
dr. Aurelia Dogaru
boala poate fi fara manifestari clinice pana in adolescenta sau ca adult. Din punct de vedere clinic pot aparea: iritabilitatea, tremuraturi, transpiratii, o stare de letargie sau somnolenta, lipsa de energie, chiar convulsii si coma.
toate legate de hipoglicemia care apare inainte de masa. Uneori debutul poate fi acut, in special dupa o infectie virala, cu varsaturi, hipoglicemie severa, coma. Alteori copilul poate avea doar hepatomegalie prin infiltrarea grasa a ficatului. La copilul mai mare pot aparea episoade de hipoglicemie cu transpiratii, confuzie. In adolescenta ar putea avea episoade cu slabiciune musculara si oboseala. La adulti poate fi o cauza de moarte subita sau acestia pot prezenta episoade cu cefalee si varsaturi. Unii autori sustin ca aceasta boala ar putea fi o cauza a mortii subite a sugarului. Acest lucru ar putea fi posibil deoarece hipoglicemia ar putea duce la afectarea SNC cu coma si deces. Nu exista semne specifice in examinarea neurologica. Investigatiile disponibile in tara sunt: determinarea glicemiei in sange si demonstrarea existentei hipoglicemiei in perioada acuta;
65

dr. Aurelia Dogaru
determinarea bicarbonatului in sange, scaderea lui indicand prezenta acidozei; absenta corpilor cetonici in urina.
Sunt investigatii nespecifice care nu confirma sau infirma boala. In laboratoarele private se pot determina in urina carnitina, produsii ei de metabolism si acizii grasi in sange si urina. Din informatiile pe care le am, nu se determina acilcarnitina in sange si nu se fac teste genetice specifice ci doar identificarea prezentei bolii prin screening neonatal. Tratamentul presupune o dieta adecvata, cu evitarea lipsei de alimentatie mai mare de 4-5 ore sub 6 luni, mai mare de 8 ore intre 6 si 12 luni, mai mare de 10 ore intre 12-24 luni. Peste aceasta varsta nu trebuie depasite 12 ore in care sa nu se consume alimente. Alimentatia trebuie sa fie bogata in glucide si proteine si cu putine lipide. Este controversata ideea ca administrarea de carnitina ar avea un efect benefic. Este important sa se administreze glucoza intravenos in timpul unei boli acute (respiratorii, digestive). Complicatiile sunt determinate de prezenta episoadelor de hipoglicemie care pot duce la leziuni cerebrale ireversibile manifestate prin intarziere indezvoltarea motorie, in achizitionarea limbajului, ADHD. Copii pot face obezitate care este dificil de tratat deoarece pacientii au nevoie de un aport caloric adecvat care sa previna hipoglicemiile. Nu se poate sti cu siguranta cum evolueaza boala deoarece simptomele apar la varste diferite si se manifesta diferit (unii pacienti au forme severe, altii doar manifestari usoare). In general evolutia bolii determinata de deficienta de acil CoA dehidrogenaza este buna, daca se tine cont de indicatiile dietetice.
66
dr. Aurelia Dogaru
Ce trebuie sa tina minte parintii in cazul deficientii de acil CoA dehidrogenaza: boala nu se vindeca niciodata, dureaza intreaga viata; trebuie sa fie atenti in timpul unei boli acute a copilului, ca sa nu apara hipoglicemia; trebuie sa nu lase copilul nemancat prea multe ore; trebuie sa aiba in vedere ca episoadele de hipoglicemie pot duce la leziuni cerebrale ireversibile si chiar deces; trebuie sa cunoasca semnele de decompensare a bolii si sa mearga la doctor din timp.
67
dr. Aurelia Dogaru
Deficienta de piruvat de hidrogenaza

Piruvat de hidrogenaza este o enzima, iar lipsa ei determina
una dintre cele mai frecvente boli neurodegenerative asociate cu afectarea metabolismului mitocondrial. Boala neurodegenerativa inseamna o boala in care se produce distrugerea progresiva a creierului, copilul fiind afectat treptat pe plan motor, psihic, comportamental. Cand spunem distrugerea creierului aceasta presupune inlocuirea neuronilor cu celule care nu au functii importante ca acestia. Mitocondriile sunt parti importante din celule cu rol in producerea de energie. Afectarea metabolismului mitocondriilor inseamna afectarea producerii de energie in fiecare celula a organismului. Deficienta de piruvat de hidrogenaza este o boala rara (1 caz la 36000). Majoritatea mutatiilor sunt sporadice, adica boala nu se transmite de la parinti, deci boala poate aparea intamplator la un copil, chiar daca parintii sunt sanatosi. Aparitia unui alt copil cu aceiasi boala, in aceiasi familie este foarte scazuta. Piruvat de hidrogenaza este o enzima formata din mai multe parti. Din acest motiv, in functie de afectarea unei parti pot fi implicati diferiti cromozomi, cel mai frecvent, cromozomul X. In ceea ce priveste sexul, persoanele de sex masculin sunt mai afectate ca cele de sex feminin desi exista si femei care au simptome severe. In ceea ce priveste varsta de aparitie a deficientei de piruvat de hidrogenaza, simptomele pot fi prezente de la nastere. Sunt copii care au deficit sever de piruvat de
68
dr. Aurelia Dogaru
hidrogenaza. Lipsa de energie in neuroni, in timpul dezvoltariilor in viata fetala duce la marformatii cerebrale importante si simptome de la nasterea copiilor. Formele moderate apar sub varsta de un an, copilul avand o intarziere in dezvoltarea motorie. Copii cu forme mai putin severe de obicei au simptome in mica copilarie manifestate prin letargie si ataxie.
Simptomele deficientei de piruvat de hidrogenaza

sunt nespecifice, te duc in eroare, mai ales pentru ca sunt boli rare, boli care nu se diagnosticheaza in tara si de care am inceput sa fim constienti in prezent, dupa ce a aparut posibilitatea sa trimitem probe de sange, urina, LCR in laboratoarele din strainatate. Dintre aceste simptome precizez: apetit redus, retard al cresterii, varsaturi frecvente,
simptome neurologice progresive: achizitii motorii necorespunzatoare varstei, si mai important, pierderea celor achizitionate, retard mintal, convulsii, perioade de ataxie, miscari oculare anormale.
69
Simptome respiratorii: respiratii frecvente, pauze respiratorii, dificultate in a respira.
dr. Aurelia Dogaru
Treptat, simptomele neurologice se agraveaza, copilul ajunge sa nu mai tina nici capul, este moale, cu miscari anormale la maini sau cu episoade de intarire a membrelor, nu mai urmareste cu privirea, are convulsii, respira cu dificultate. Apar perioade in care copilul intra intr-o stare de coma prin cresterea crizelor care uneori pot fi reversibile, dar nu si leziunile cerebrale care apar. Testele de laborator disponibile in tara, ridica suspiciunea bolii, dar nu stabileste cu exactitate diagnosticul. Ce investigatii se pot face in tara ? In caz de suspiciune de deficienta de piruvat de hidrogenaza, se impune: RMN cerebral. Daca boala debuteaza prenatal, modificarile sunt mai importante. Creierul este atrofiat, inlocuit de lichid cefalo rahidian (LCR), absenta corpului calos (o structura a creierului care face legatura intre emisfera dreapta si cea stanga ). Daca boala debuteaza mai tarziu: zone in care au fost distrusi si inlocuiti cu cavitati pline de LCR, sau cu cicatrici situate atat in creierul mare cat si in cel mic, nervul optic, maduva spinarii. dozarea unor aminoacizi in urina, in unele laboratoare.
Nu sunt disponibile in tara:
70
dozarea de acid lactic si acid piruvic in sange si LCR.
dr. Aurelia Dogaru
determinarea activitatii enzimei in leucocite si fibroblasti (celule din piele).
Copii la care boala a debutat devreme mor in primii ani de viata, ceilalti la care boala a debutat mai tarziu, pot trai, dar nu intotdeauna pana in adolescenta. Toti copii se nasc cu o cantitate mica de enzima pentru ca altfel nu pot supravietui. Cu cat cantitatea de enzima este mai mare, cu atat simptomele sunt mai usoare. Nu exista un tratament pentru deficienta de piruvat de hidrogenaza, s-au incercat diverse medicamente nespecifice cum ar fi tiamina (vitamina B1), carnitina, acid lipoic, care sunt in cantitate mai mica in organism, prin deficienta de piruvat de hidrogenaza. Ca dieta se recomanda scaderea cantitatii de carbohidrati in alimentatie; acestia sa reprezinte 10% din aportul caloric, sau, dieta ketogenica (scaderea aportului de carbohidrati si cresterea celui de grasimi).
Deficienta de piruvat de hidrogenaza este o afectiune ce duce la deces.
71
dr. Aurelia Dogaru
Depakine CHRONO
Depakine CHRONO 300mg si 500mg valproat de sodiu
Comprimate filmate cu cedare controlata, divizabile, continand corespunzator 300 mg, respectiv 500 mg de valproat de sodiu. Posologie si mod de administrare: initierea tratamentului cu Depakine Chrono (administrare orala): La pacientii cu monoterapie este preferabil ca doza sa fie crescuta gradat, la interval de 2-3 zile, astfel ncat sa se ajunga la doza optima n aproximativ o saptamana; la pacientii care au utilizat n prealabil alte antipileptice, substitutia cu Depakine Chrono trebuie sa se faca progresiv, astfel ncat doza optima sa fie atinsa n aproximativ 2 saptamani, timp n care doza din primul medicament trebuie redusa treptat; dupa aceea primul tratament este oprit. Administrarea orala de Depakine Chrono aspecte practice: doza zilnica initiala este, de obicei, 10-15 mg/kg, apoi dozele sunt crescute treptat pana la doza optima, cuprinsa n general ntre 20 si 30mg/kg. Daca nu se obtine controlul crizelor comitiale, doza poate fi crescuta n continuare, cu monitorizare atenta la doze mai mari de 50 mg/kg. Doza uzuala copii aproximativ 30mg/kg pe zi; adulti ntre 20 si 30 mg/kg pe zi; cu toate ca farmacocinetica medicamentului Depakine Chrono este modificata, acest fapt are o semnificatie clinica limitata si dozele trebuie determinate n functie de controlul crizelor comitiale. Administrare: Utilizarea unei forme cu cedare controlata (Depakine Chrono) permite ca medicamentul sa se administreze chiar si o singura data pe zi. Depakine Chrono poate fi utilizat la copii, daca ei sunt capabili sa nghita comprimate.
Contraindicatii Depakine CHRONO:

72
dr. Aurelia Dogaru
hepatita acuta; hepatita cronica; antecedente personale sau familiale de hepatita severa, n special provocata de medicamente; hipersensibilitate la valproat de sodiu; porfirie. Avertizari speciale si precautii la Depakine CHRONO: disfunctii hepatice: foarte rar, au fost raportate leziuni hepatice severe, uneori fatale. Cel mai mare risc, mai ales n cazul politerapiei anticonvulsivante, l au sugarii si copiii sub varsta de 3 ani cu crize comitiale severe. Pacientii sau familiile lor vor fi instruiti sa raporteze imediat medicului aparitia semnelor sugestive de afectare hepatica. Functia hepatica trebuie determinata nainte si apoi monitorizata periodic, n timpul primelor 6 luni de tratament. Precautii: n cazul insuficientei renale poate fi necesara reducerea dozelor. Cu toate ca au fost observate numai n mod exceptional tulburari imune n timpul tratamentului cu Depakine la pacientii cu lupus eritematos sistemic beneficiul potential al Depakine trebuie evaluat fata de riscul potential. Au fost raportate n mod exceptional unele cazuri de pancreatita. Daca se suspecteaza un deficit enzimatic n ciclul ureei, trebuie efectuate investigatii metabolice nainte de nceperea tratamentului, deoarece riscul de hiperamoniemie este asociat cu utilizarea de valproat. Interactiuni cu alte medicamente: efecte ale valproatului asupra altor medicamente: neuroleptice, inhibitori MAO, antidepresive si benzodiazepine Depakine Chrono poate potenta efectele lor; fenobarbital, prim/dona Depakine Chrono creste concentratiile lor plasmatice si poate aparea sedare, mai ales la copii. Fenitoina Depakine Chrono creste concentratia formei libere a fenitoinei, cu posibilitatea aparitiei simptomelor de supradozare; Carbamazepina valproatul poate potenta efectele toxice ale acesteia; Lamotrigina valproatul poate reduce
73
dr. Aurelia Dogaru
metabolismul si prelungi semiviata plasmatica a lamotriginei; exista unele indicii, nca nedemonstrate, ca riscul de rash poate fi crescut la co-administrarea lamotriginei cu acidul valproic; Zidovudina valproatul poate creste concentratiile plasmatice ale acesteia, conducand la cresterea toxicitatii acesteia. Efecte ale altor medicamente asupra valproatului: Antiepilepticele cu efect inductor enzimatic (inclusiv fenitoina, fenobarbitalul, carbamazepina) scad concentratiile plasmatice ale valproatului. Combinatia felbamat si valproat poate creste concentratiile plasmatice ale valproatului. Mefiochina creste metabolizarea acidului valproic. n cazul tratamentului combinat cu valproat si medicamente cu legare n proportii mari de
proteineleplasmatice (aspirina)sau cimetidina, eritromicina, nivelurile plasmatice de valproat pot fi crescute. n cazul tratamentului combinat cu anticoagulante antagonist! ai vitaminei K trebuie atent monitorizat timpul de protrombina. Valproatul nu reduce eficienta medicamentelor estroprogestative la femeile care utilizeaza contraceptive hormonale. Sarcina si alaptarea cu Depakine CHRONO: Risc asociat cu epilepsia si medicamentele antiepileptice. frecventa globala a malformatiilor este de 2 pana la 3 ori mai mare decat frecventa (aproximativ 3%) raportata pentru populatia generala. Risc asociat cu valproatul de sodiu, riscul global de malformatii la femeile care primesc valproat n primul trimestru de sarcina nu este mai mare decat riscul descris cu alte antiepileptice. Valproatul de sodiu induce predominant defecte ale tubului neural. Frecventa acestui efect este estimata a fi ntre 1 si 2%. Daca femeia programeaza o sarcina este oportun sa se revizuiasca antiepilepticul indicat pentru tratament; trebuie sa se ia n considerare suplimentarea acidului folie. Este recomandabila monoterapia; trebuie utilizate dozele zilnice eficace minime, administrate divizat, n cateva prize zilnice. Risc pentru nou nascut au fost raportate cazuri exceptionale de sindrom
74
dr. Aurelia Dogaru
hemoragie la nou-nascutii ai caror mame au utilizat valproat de sodiu n timpul sarcinii. Acest sindrom hemoragie este corelat cu hipofibrinogenemie. Alaptare: eliminarea valproatului prin lapte este redusa; pana n prezent, copiii hraniti la san, care au fost monitorizati n perioada neonatala, nu au prezentat efecte clinice. Efecte asupra capacitatii de a sofa si de a utiliza aparate: Pacientii trebuie avertizati asupra riscului de somnolenta, n special n cazurile de politerapie anticonvulsivanta sau de asociere cu benzodiazepine.
Efecte adverse Depakine CHRONO:

cazuri rare de disfunctii hepatice; risc teratogen (vezi Sarcina); tulburari neurologice; au fost raportate foarte rare cazuri de dementa reversibila asociata cu atrofie cerebrala reversibila; tulburari digestive. Efecte adverse tranzitorii si (sau) dependente de doza. au fost raportate caderea parului, tremor postural fin si somnolenta. Scaderea izolata a fibrinogenemiei sau cresterea timpului de sangerare au fost raportate de obicei fara asociere cu semne clinice si n special la dozele mari. Efecte adverse hematologice: aparitie frecventa a trombocitopeniei, cazuri rare de anemie, leucopenie sau pancitopenie. Ocazional au fost rapotate cazuri de pancreatita, uneori letale. A fost raportata aparitia de vasculita. Pot aparea frecvent cazuri moderate de
hiperamoniemie, fara modificarea testelor functiei hepatice, dar ele nu trebuie sa determine ntreruperea tratamentului. Poate aparea cresterea n greutate; au fost raportate amenoree si menstre neregulate. Pot aparea reactii cutanate cu valproat, cum este rash-ul exantematic. In cazuri exceptionale, au fost raportate necroliza epidermica toxica, sindrom Stevens-Johnson, eritem multiform, sindrom Fanconi reversibil.
75
dr. Aurelia Dogaru
Supradozare Depakine CHRONO: Semnele clinice ale supradozarii acute masive includ, de odicei, coma, cu hipotonie musculara, mioza, afectarea functiilor respiratorii. Tratamentul clinic specializat al unei supradozari trebuie sa includa: lavaj gastric, care este util n primele 10-12 ore dupa ingestie, diureza osmotica, monitorizare cardiaca si respiratorie. n cazurile foarte severe se poate efectua dializa sau transfuzie de schimb. ntr-un caz, pe langa Depakine CHRONO a fost folosit cu succes Naloxon.
76
dr. Aurelia Dogaru
Diagnosticarea si tratamentul in Boala Pompe

Boala Pompe este dificil de diagnosticat pentru ca pe de o parte este o boala rara si nu te gandesti intotdeauna la ea, pe de alta parte simptomele si semnele clinice seamana cu ale altor boli neurologice si nu numai, iar in plus apare la varste diferite cu manifestari specifice. Este important sa diagnosticam boala precoce pentru a administra tratamentul corespunzator. Odata ce te-ai gandit ca este vorba de boala Pompe, diagnosticul se pune pe baza unui test de sange. Rolul testului este de a identifica activitatea enzimei acid alfa glucozidaza care este mai mica decat normal, intre 1 si 40%. Testul este usor de facut si la copii foarte mici, este putin dureros si destul de sigur pentru a confirma boala; de cativa ani, testul este disponibil si in Romania (este lucrat in laboratoare din Austria). Determinarea enzimei se mai poate face in celulele din piele, in celulele musculare, in leucocite. Un test mai sigur este identificarea mutatiei genetice care cauzeaza Boala Pompe. Se poate face si un test din lichidul amniotic, de la 12 saptamani cand copilul se afla in uterul mamei. Desi pentru diagnosticul bolii Pompe, testul mentionat anterior este cel mai important se pot face si alte investigatii pentru a vedea cat sunt afectate unele organe de boala.
77
dr. Aurelia Dogaru
pentru inima se pot efectua: radiografie cord-pulmonar (arata marimea cordului, importanta mai ales la copilul mic); EKG: arata modificari ale batailor cardiace, ecografie de cord pentru a vedea muschiul cardiac;
pentru muschi: electromiograma (EMG), importanta pentru a exclude alte boli; dozarea in sange a creatinfosfokinazei, o enzima musculara care arata distrugerea muschilor cu valori crescute in special la copilul mic (nu este specifica numai in cazul Bolii Pompe); biopsia taierea unui fragment de muschi si studierea acestuia la microscop unde s-ar putea observa cresterea glicogenului in celulele musculare. Daca in fragmentul de muschi recoltat nu apar modificari atunci, rezultatul ar putea fi fals negativ, iar pacientul sa aiba boala.
pentru musculatura respiratorie teste care arata daca o persoana respira bine sau nu.
Tratamentul consta in inlocuirea enzimei deficitare. Din fericire exista astazi in lume si in Romania un medicament numit Myozyme, care administrat in perfuzie intravenoasa la doua saptamani inlocuieste enzima deficitara. In urma administrarii acestui medicament s-au observat efecte pozitive atat la copii cat si la adulti pe intreaga musculatura afectata, in ceea ce priveste progresiunea afectarii musculare si chiar imbunatatirea unor abilitati pierdute. Nu trebuie uitat nici: 1. Kinetoterapia care mentine forta, mobilitatea si flexibilitatea muschilor.
2. Terapia respiratorie care ajuta pacientul la intarirea musculaturii respiratorii, favorizeaza expectoratia, scazand astfel riscul de infectii respiratorii.
78
dr. Aurelia Dogaru
3. Administrarea unei cantitati suficiente de hrana; deoarece apar dificultati de mestecare si inghitire se va schimba alimentatia in sensul administrarii unor alimente mai moi si de dimensiuni mai mici. Se pot face exercitii si pentru intarirea musculaturii digestive. 4. Precautiile in administrarea unor tratamente care pot afecta inima sau slabi si mai mult musculatura. Atentie la anestezia in timpul unei interventii chirurgicale cum ar putea fi cea pentru scolioza (deformarea coloanei vertebrale secundare afectarii musculare). 5. Unii pacienti pot ajunge in scaunul cu rotile cand forta musculara va fi scazuta, dar, acest lucru le va permite sa se descurce si singuri, iar altii vor avea nevoie de dispozitive speciale pentru a respira mai usor, ziua sau noaptea, ori, intreaga zi. Rolul medicilor este de a diagnostica precoce aceasta boala pentru ca administrarea tratamentului opreste evolutia bolii sau chiar salveaza viata pacientului. De aceea este important sa ne gandim la Boala Pompe, pentru ca este una din putinele boli neuromusculare care are tratament.
79
dr. Aurelia Dogaru
Diazepam comprimate
Prezentare farmaceutica a Diazepam comprimate :
comprimate continand diazepam 2 mg sau 10 mg (flac. cu 30 buc.); fiole a 2 ml solutie injectabila continand diazepam 10 mg (cutie cu 5 buc.). Actiune terapeutica: Diazepam-ul este un tranchilizant din grupa benzodiazepinelor; miorelaxant si anticonvulsivant, antispastic uterin, slab parasimpatolitic; efectul este rapid, de durata relativ scurta la inceputul tratamentului, dar durabila la prelungirea acestuia. Indicatii Diazepam: stari de anxietate in nevroze, sindrom psihovegetativ, sindrom de menopauza, stari depresive cu agitatie, afectiuni diverse insotite de tensiune psihica si anxietate; insomnie prin anxietate, pavor nocturn si somnambulism; pentru sedare, in cadrul curei de dezintoxicare la alcoolici; spasme musculare in boli reumatice, traumatisme, fracturi, accidente cerebro-vasculare; tetanos, stare de rau epileptic; ca medicatie pre- si postoperatorie; in iminenta de avort sau nasterea prematura, pentru usurarea nasterii in caz de hipertonie uterina.
Mod de administrare Diazepam:

oral, la adulti si copii mari 2 mg, 5 mg sau 10 mg de 1-2 ori/zi (dupa situatie); la batrani 2 mg de 1-2 ori/zi (se poate creste, cu prudenta); la copii mici cate 1-2 mg de 2 ori/zi (se poate creste, cu prudenta, pana la 0,5 mg/kg corp si zi). I.m. sau i.v. (lent, cu multa prudenta) la adulti si copii mari 2-20 mg (se poate repeta, dupa 3-4 ore), in
80
dr. Aurelia Dogaru
tetanos 200-400 mg/zi; la copiii mici 0,1-0,25 mg o data (se repeta, la nevoie, dupa 1530 minute).
Reactii adverse la Diazepam:

somnolenta, oboseala, ameteli, slabiciune musculara, uscaciunea gurii, constipatie, tulburari de vedere, hipotensiune, diminuarea libidoului, rareoriataxie, agiatie psihimotorie, foarte rar neutropenie, icter; dozele mari, administrate timp indelungat, pot provoca dependenta. Injectarea i.v. (mai ales cand se face repede) poate fi cauza de deprimare respiratorie marcata (sunt necesare mijloace pentru asistarea respiratiei). Injectia i.m. este dureroasa; uneori dureri de-a lungul venei injectate.
Contraindicatii la Diazepam:
stari comatoase, colaps, miastenie grava, alergie specifica; se evita la sugarii mai mici de o luna, prudenta in timpul sarcinii si alaptarii; prudenta la bolnavii cu glaucom, doze mici la cerebrovasculari, in insuficienta cardio-respiratorie, la batrani si la debilitati; injectarea nu este recomandabila in caz de insuficienta respiratorie decompensata si impune multa prudenta la bolnavii cu ateroscleroza cerebrala avansata si la cei cu insuficienta respiratorie cronica. Nu se administreaza ca tratament ambulator la soferi si la cei cu alte profesiuni care impun concentrarea intensa si prelungita a functiilor psihice; se recomanda evitarea bauturilor alcoolice; prudenta la asocierea cu alte deprimante centrale si cu substante antidepresive; forma injectabila nu se amesteca cu alte medicamente si nu se adauga solutiilor perfuzabile i.v..
81
dr. Aurelia Dogaru
Sinonime pentru Diazepam: Faustan, Relanium, Seduxen, Valinil, Valium, Producator: Terapia SA
82
dr. Aurelia Dogaru
Driptane
Driptane: Compozitie: Oxibutinina (D.C.I) clorhidrat: 5 mg Indicatii terapeutice:
Adulti: imperiozitate urinara la femei, cu sau fara pierderi de urina, in cazurile de vezica instabila cu exceptia incontinentei urinare de efort, vezica neurologica spastica. Copii peste varsta de 5 ani: enurezis numai in cazul in care contextul clinic indica imaturitate vezicala (prezenta tulburarilor urinare diurne).
Contraindicatii Driptane:
glaucom, disurie datorata unui sindrom obstructiv (hipertrofie benigna de prostata sau alta cauza), miastenie severa, dificultati de formare a jetului urinar datorate adenomului de prostata, boli intestinale (inclusiv obstructii intestinale si colite), tiroide hiperactive, sarcina, perioada de lactatie si perioada de preconceptie, copii sub varsta de 5 ani. Inetractiuni cu alte medicamente si alte interactiuni: anticolinergice, fenotiazine, amantadine, butirofenone. L-dopa, digitalice si antidepresive triciclice. Efecte asupra capacitatii de a conduce si de a utiliza masini unelte: Deoarece DRIPTANE poate cauza somnolenta sau vedere incetosata, pacientul trebuie sa actioneze cu grija in cazul implicarii in activitati care necesita acuitate mentala cum ar fi condusul unei masini, operarea unor masini-unelte, sau munci periculoase, in timpul administrarii acestui medicament.
Mod de administrare pentru Driptane:

83
dr. Aurelia Dogaru
Adulti: Doza uzuala (iclusiv pentru batrani) este de 5 mg de 2-3 ori pe zi. Pentru varstnicii cu tare, la care medicamentul ramane mai mult timp in organism, doza de 10 mg in doua prize (a 5 mg) este suficienta. Comprimatele fiind marcate, este posibil sa se rupa in doua jumatati a 2,5 mg, doza ajustandu-se la indicatia medicului. Copii peste varsta de 5 ani: vezica neurologica: doza uzuala este de 5 mg administrata de 2 ori pe zi. Enurezisnocturn 5 mg administrate de 2-3 ori pe zi. Ultima doza trebuie administrata seara inainte de culcare. Efecte secundare Driptane: Cele mai frecvent observate efecte secundare sunt de tip atropinic: uscaciunea gurii, constipatie, vedere incetosata, dureri abdominale, inrosirea fetei (in special la copii) si dificultati in formarea jetului urinar. Aparitia acestor efecte poate fi redusa prin scaderea dozei. Mai rar pot aparea dureri de cap, ameteala, piele uscata, retentie urinara, diaree si aritmii cardiace. Daca simptomele sunt grave, se intrerupe tratamentul. Mod de prezentare: DRIPTANE 5 mg, comprimate divizate.
84
dr. Aurelia Dogaru
Durere de cap cauzata de afectiuni medicale

Durere de cap cauzata de alte afectiuni medicale:
In afara de o durere de cap ce apare ca raspuns al organismului la diferiti stimuli, efort, stres, exista si dureri de cap cauzate de anumite afectiuni care atunci cand se instaleaza este posibil sa ascunda diferite patologii. Nu sunt foarte multe ca numar dar parintele care se confrunta cu un copil cu durere de cap, ar trebui sa le cunoasca.
A. Tumora cerebrala
O tumora cerebrala este o cauza importanta si grava care aduce copii la neurolog pentru un consult sau o evaluare. Tumorile cerebrale sunt mai frecvente in prezent iar majoritatea cazurilor nu dau de la inceput durere de cap. Pe masura ce tumora evolueaza, prin comprimarea creierului apare o crestere a tensiunii intercraniene si secundar apare durere de cap care in general are o agravare progresiva de-a lungul timpului. In aceste cazuri apare durere de capin timpul noptii sau la intinderea in pat ce poate fsociata cu greata si varsaturi. Trebuie totusi sa amintim ca tabloul difera mult de la caz la caz.
B. Meningita
In segmentul de varsta pediatrica, meningita este o afectiune careia trebuie sa ii acordam toata atentia. Cauzata de bacterii si virusuri, mai rar de paraziti, trebuie diagnosticata si tratata cat mai prompt. Semnele clinice clare care ne ajuta sa diagnosticam meningita sunt: febra, durere de cap, varsaturi, gatul intepenit sau redoare de ceafa, stare de letargie, fotofobie.
85
dr. Aurelia Dogaru
C. Alte infectii
Encefalita sau alte infectii bacteriene sau nonbacteriene care cauzeaza febra, chiar si atunci cand nu este implicat Sistemul Nervos Central pot provoca durere de cap. Perioada de febra este insotita de durere de cap, aceasta se remite cand copilul este afebril.
D. Sinuzita
Este o afectiune destul de frecventa care cauzeaza durere de cap, de multe ori insa nu este cauza reala a acestei patologii. Multi copii cu migrena sau durere de cap cauzate de un factor psihogen ajung la medicul specialist pentru un consult. Sinuzita, evident nu este ratata in diagnosticul diferential dar trebuie evaluata in mod corespunzator. In cazul sinuzitei, durerea de cap este mai profunda atunci cand va aplecati si in general durerea este asociata cu presiune sau chiar durere la nivelul sinusurilor. Este destul de usor de diagnosticat si de multe ori ajunge o radiografie SAF ( SinusurileAnterioare ale Fetei). Frecvent insa se asociaza cu rinoree, o descarcare de culoare verzuie.
E. Durere de cap posttraumatica

In urma unui traumatism cranian sever, cu o comotie cerebrala, o persoana poate dezvolta durere de cap cronica, care insa dispare treptat. Exista totusi cazuri in care pacientii au ramas cu o durere de ca. In urma unei comotii cerebrale, apar si tulburari de somn, probleme de invatare, iritabilitate, deficit de atentie si chiar schimbari de personalitate.
F. Durere de cap cauzata de sindromul articulatiei temporomandibulare (ATM)

ATM este un sindrom frecvent la adolescenti si este cauzat de inflamarea sau afectarea
86
dr. Aurelia Dogaru
articulatiei care conecteaza maxilarul cu restul craniului. Astfel, mestecatul induce durere ce poate radia in sus catre ureche si chiar catre frunte. Durerea poate fi severa, punctiforma sau radianta, la nivelul unei jumatati a craniului sau chiar difuza. Tratamentul este asigurat de un stabilizator de noapte al maxilarului (bretele) sau de chirurgie orala. Antiinflamatoarele sunt de un real ajutor dar nu trebuie administrate in exces. Diagnosticul cat mai exact se pune in urma unui RMN al articulatiei temporomandibulare.
G. Durere de cap cauzata de lovirea gatului

Loviturile la cap sau la gat pot provoca o durere de cap cronica, occipitala.
H. Epilepsia, cauza pentru o durere de cap

Copiii cu convulsii pot avea durere de cap in urma unei convulsii. In cazuri rare crizele sunt precedate sau urmate de durere de cap.
I. Durere de cap cauzata de factori psihogeni

Printre acesti factori se numara: stresul scolar, stresul intrafamilial, stresul de a merge la gradinita. Pentru a ajunge la aceasta concluzie trebuie sa excludem toate celelalte cauza organice de durere de cap.
J. Tulburare de vedere
O cauza frecventa de durere de cap este tulburarea de vedere. Un copil care nu vede bine si ochii lui fac efort de a citi sau de a privi la tabla, se poate plange de durere de cap. De aceea vizita la oftalmlog este un moment important pentru diagnosticarea cauzei de durere de cap.
87
dr. Aurelia Dogaru
K. Hipertensiunea arteriala
O durere de cap cu localizare occipitala este o cauza rara de hipertensiune arteriala la copil. Desi acest simptomapare inspecial la adulti nu este exclusa aparitia de dureri de cap in aceasta patologie.
Nu sunt toate afectiunile medicale care pot fi urmate de durere de cap, dar sunt cele mai raspandite.
88
dr. Aurelia Dogaru
Electroencefalograma EEG
Un EEG reprezinta inregistrarea campurilor electrice de la nivelul scalpului.
Este o metoda lipsita de nocivitate care se poate realiza cand pacientul doarme sau este treaz in functie de scopul urmarit. De exemplu, in cazul crizelor epileptice ce se produc in somn modificarile EEG apar pe traseul inregistrat in timpul somnului, in timp ce traseul EEG in veghe ar putea fi normal. La copilul mic inregistrarile se fac de cele mai multe ori in somnul indus. Aceasta inseamna ca micutul este adormit cu un medicament ce provoaca somnul. Exista mai multe substante ce induc somnul, dar cel mai folosit este cloralhidratul.
Este important ca substanta folosita sa nu influenteze traseul EEG in sensul disparitiei modificarilor.
Un exemplu negativ este folosirea diazepamului care induce somnul dar modifica si traseul EEG in sensul disparitiei elementelor patologice. Limita inregistrarii EEG consta in aceea ca furnizeaza informatii numai despre zonele superficiale ale creierului, zonele profunde fiind mai putin accesibile datorita distantei intre electrodul montat pe pielea capului si acestea. Pentru a obtine un plus de informatii prin EEG se folosesc metodele de activare, de solicitare a creierului cu diversi stimuli. Cele mai folosite metode de activare sunt: - hiperapneea care se efectueaza timp de trei minute in care copilul trebuie sa respire mai frecvent si mai adanc decat in mod normal (ca si cand ar depune efort). Are importanta in special in provocarea crizelor tip absenta, dar si in cazul altor crize care pot fi observate clinic sau pe EEG. Modificarile produse la nivelul creierului prin
89
dr. Aurelia Dogaru
aceasta metoda sunt determinate de scaderea cantitatii de oxigen de la nivel cerebral. - Stimularea Luminoasa Intermitenta ( SLI ) se face cu ajutorul unei lampi plasate la 30 cm distanta de bolnav, ce emite stimului luminosi cu diferite frecvente, inregistrarea facandu-se atat cu ochii inchisi cat si cu ochii deschisi. Este o metoda importanta in special in epilepsiile fotosensibile (ale caror crize pot fi declansate prin acest mecanism). In viata obisnuita lumina stroboscopica de la discoteca poate avea rolul unei lampi de SLI.
EEG este folosit pe larg ca metoda de investigatie in neurologia pediatrica.
90
dr. Aurelia Dogaru
Electromiografia (EMG)
Electromiografia EMG are rol important in diagnosticarea unor boli neuromusculare,
fiind un test-cheie folosit pentru nregistrarea activitii electrice a muschilor. Cind muschii sunt incordati (activi), acestia produc impulsuri electrice care sunt direct proporionale cu nivelul activitatii musculare. Electromiografia este recomandat de medicul neurolog pediatru pentru depistarea activittii electrice anormale de la nivelul muschilor, survenite n boli i afectiuni diverse ale sistemului nervos periferic. Este folosita din ce in ce mai mult si este usor de suportat pentru pacienti.
Electromiografia arata medicului specialist in principal doua lucruri:

stabileste diferentele dintre slbiciunile musculare provenite de la afectiuni la nivel muscular si cele provenite de la afectiuni ale sistemului nervos central; stabileste diferentele dintre slbiciunile muschilor datorate afectiunilor propriu-zise, si a celor datorate nefolosirii muschilor la parametrii normali datorita durerilor sau motivatiei.
Avantajul electromiografia este ca nu prezinta riscuri, este o metoda evaziva, si, este clara.
91
dr. Aurelia Dogaru
Enurezis
Enurezis este definit ca o eliminare involuntara de urina ce apare la un copil mai mare de 5 ani.
Enurezis poate fi : - primar, cand copilul nu a avut niciodata control sfincterial (nu a existat niciodata un interval de cel putin cateva luni sau ani in care copilul sa nu fi udat patul sau lenjeria); - secundar cand apare dupa o perioada in care copilul a avut control sfincterian; nocturn cand emisiile involuntare de urina apar numai noaptea; este cel mai frecvent diurn cand emisiile involuntare de urina apar numai ziua; nocturn si diurn.
Enurezis este mai frecvent la baieti decat la fete. Cauzele bolii sunt variate: genetice parintii copilului (sau mai rar, rude apropiate) au suferit de aceasta boala; psihologice, schimbarea domiciliului sau a scolii, conflicte intrafamiliale sau la scoala, frustrari sau insuccese scolare.
92
Exista si factori favorizanti pentru enurezis: somnul profund, ingestia exagerata de apa inainte de culcare.
dr. Aurelia Dogaru
Intotdeauna trebuie exclusa o cauza organica care ar favoriza aparitia emisiilor involuntare de urina: in primul rand o malformatie a aparatului urinar sau o afectiune renala (ex. infectie de tract urinar, obstructie de cai urinare, malformatie renala, etc.), malformatii la nivelul coloanei vertebrale lombare, diabet zaharat si diabet insipid in care exista atat ingestie exagerata de apa cat si eliminare de urina in cantitate importanta, epilepsia in care o criza epileptica neobservata de parinti ar putea fi insotita de emisie involuntara de urina; este cazul crizelor din timpul noptii la un pacient nediagnosticat cu boala convulsivanta. Trebuie avute in vedere si tulburarile psihice si neurologice care sunt insotite de enurezis : intarzierea mintala, tulburare de invatare, tulburare de adaptare, tulburarea de stres posttraumatic, sindrom hiperkinetic, autismul.
93
dr. Aurelia Dogaru
Tratamentul enurezis-ului presupune o serie de masuri educationale:

restrictia de lichide cu 2 ore inainte de culcare, obligatia de a urina inainte de culcare si la o ora jumatate dupa ce copilul a adormit, moment in care va fi trezit pentru a constientiza actul mictiunii, recompensele: copilul isi va face un calendar in care isi va nota succesele si insuccesele, va fi recompensat pentru fiecare succes dar nu va fi pedepsit pentru insuccese, va trebui sa-si spele lenjeria de pat sau intima pe care a murdarit-o, educatia sfincteriana: este importanta in cazul unei vezici iritabile sau cu capacitate mica, copilul va invata sa urineze la intervale regulate in prima zi din jumatate in jumatae de ora, a doua zi din ora in ora, a treia zi la o ora jumatate si astfel treptat sa mictioneze la 3-4 ore, pentru copii mai mari de 6 ani se foloseste alarma o sonerie care anunta ca s-a udat un contact electric asezat pe cersaf; treptat, copilul va invata sa se trezeasca inainte de a sa goli vazica; este mai eficent la fete. Interventia psihoterapeutica: aceasta va identifica unele cauze care au dus la aparitia enurezis-ului, probleme de suflet ale copilului, oferind sfaturi atat pacientului cat si parintilor. Exista si o serie de medicamente, dar acestea vor putea fi recomandate numai de medicul specialist.
Evolutia pe termen lung este favorabila, enurezis -ul se va remite atat timp cat nu exista o cauza organica a bolii.
94
dr. Aurelia Dogaru
95
dr. Aurelia Dogaru
Epilepsia absenta a copilului picnolepsie

Epilepsia absenta a copilului mai este denumita si picnolepsie.
Nu este un tip de epilepsie frecvent intalnit in practica medicala, si in general este considerata ca fiind o forma mai usoara de epilepsie. Face parte din epilepsiile generalizate idiopatice. Este generalizata pentru ca absentele sunt considerate ca afecteaza intreg cortexul cerebral si idiopatica pentru ca este o epilepsie determinata genetic, desi, modul de transmitere nu este foarte clar deoarece: apare numai la o anumita varsta, afecteaza copii anterior normali, varsta de debut este intre 4 si 10 ani, cu un varf la 5-6 ani, apare mai frecvent la fete decat la baieti, crizele sunt frecvente: zeci, chiar sute pe zi, uneori pot fi remarcate de fratii sau surorile pacientului ori de invatator sau profesor, criza este scurta, cateva secunde, apare si se termina brusc.
La picnolepsie, copilul este inconstient, dar nu cade de pe scaun sau din picioare.
96
dr. Aurelia Dogaru
Se opreste, indiferent de ce face (de exemplu: poate ramane cu stiloul in mana sau pe caiet daca isi face temele), nu mai vorbeste, deschide larg ochii, privirea este peste cap, genele tremura. Dupa episodul de picnolepsie, copilul isi reia activitatea intrerupta si nu realizeaza ce i s-a intamplat. Daca aceste episoade nu sunt sesizate de familie pentru a fi tratate, pot deveni frecvente si se pot insoti de un regres scolar deoarece din cauza intreruperilor copilul nu poate fi atent la scoala. Crizele de picnolepsie pot fi confundate cu episoade de visare ale copilului. In acest caz daca il strigi sau daca ii duci mana in fata ochilor, copilul va clipi si iti va raspunde. Absentele sunt singurele tipuri de crize care apar. Pot fi precedate in mica copilarie de convulsii febrile si urmate in adolescenta sau ca adult de crize tonico-clonice generalizate (convulsii generalizate).
Factorii precipitanti pentru picnolepsie sunt:

emotiile negative sau pozitive, lipsa concentrarii, plictiseala (ex.: la scoala, cand copilul nu este interesat de ceea ce se vorbeste), hipoglicemia, hiperventilatia (cand copilul respira profund).
Diagnosticul se pune pe baza explicatiilor familiei si a EEG-ului care este tipic in acest tip de epilepsie. Evolutia pe termen lung este in general una buna, copilul ramane normal neurologic, crizele se remit in general rapid sub medicatie deci picnolepsie dispare.
97
dr. Aurelia Dogaru
Epilepsie
Epilepsia este o boala cronica care afecteaza creierul, avand diferite cauze, caracterizata prin repetarea unor crize convulsive (convulsie). Este foarte important de stiut ca o singura criza convulsiva sau o convulsie, nu inseamna epilepsie. De exemplu poate aparea o criza convulsiva ( chiar mai multe ) intr-o infectie acuta a creierului: meningita, encefalita sau ca raspuns la anumiti stimului excitanti: febra, alcool, droguri sau in anumite boli ce antreneaza dezechilibre metabolice si hidroelectrolitice: diabet zaharat, deshidratare, diaree. Cauze Exista numerosi factori implicati in aparitia epilepsiei, deseori acestia fiind greu de identificat. 1. Factori care actioneaza asupra embrionului si fatului si care ar putea produce: oprirea in dezvoltare a creierului; dezvoltarea anormala a creierului; distrugerea structurilor cerebrale normal formate initial.
a. infectii ale mamei anterioare sarcinii sau dobandite in timpul acesteia care duc la malformatii cerebrale: toxoplasmoza, infectia cu citomegalvirus, infectia cu virus herpetic tip 2; infectia cu virus varicelo-zosterian ( varsat de vant );
98
sifilis.
dr. Aurelia Dogaru
b. toxice exogene: medicamente, alcool, droguri, tutun, poluanti industriali.
c. toxice endogene: Tutun: - intarzierea cresterii in uter a copilului = nou nascut cu greutate mica la nastere; Alcool - posibile efecte asupra dezvoltarii cognitive, - intarzierea cresterii in uter a copilului, - malformatii cerebrale, - facies dismorfic; Cocaina: - afectarea vaselor cerebrale avand ca rezultat malformatii cerebrale traduse clinic prin semne neurologice, afectare intelectuala. c. patologia feto-placentara: - pozitii necorespunzatoare ale fatului in uter, - placenta jos situata, - cordon ombilical scurt, innodat, situat in jurul gatului copilului. d. Anomalii de travaliu diabetul zaharat matern.
99
- travaliu prea lent sau prea rapid,
dr. Aurelia Dogaru
- operatia de cezariana: prin anastezie sau prin modificarea brusca a presiunii. e. Traumatisme ale mamei, in special cele direct pe abdomen. 2. Factori care actioneaza in momentul nasterii si in prima luna de nastere: a. Toate cauzele care determina o nastere dificila avand ca efect oxigenarea necorespunzatoare a creierului cu aparitia de leziuni cerebrale secundare sau afectare cardio respiratorie cu aceleasi consecinte pe creier. b. Infectii determinate de bacterii, virusuri: encefalite, meningite, accese cerebrale. c. hemoragiile intracraniene produse prin traumatism obstretical sau spontane (vasele cerebrale ale nou nascutului sunt extrem de fragile). d. factori metabolici: hipoglicemia, hipocalcemia. 3. Factori care actioneaza dupa prima luna de viata si care sunt cel mai frecvent implicati in producerea crizelor epileptice: a. infectii acute ale creierului: encefalite, meningoencefalite, abcese cerebrale determinate de bacterii, virusuri, paraziti sau infectii cronice TBC ( tuberculoza), neurosifilis. Ele au risc scazut de a determina ulterior epilepsie; riscul creste cand apar crize epileptice in perioada acuta si cand infectia este foarte severa. b. traumatisme craniene: crizele epileptice se pot produce: imediat (secunde, minute); ele nu sunt considerate epilepsie de majoritatea specialistilor, in prima saptamana (epilepsie precoce); dupa luni si ani (chiar 10 ani) (epilepsie tardiva).
Riscul de a face afectiunea scade pe masura trecerii anilor: 50% din cei cu traumatisme pot face crize in primul an si doar 25% mai fac crize dupa 4 ani.
100
c. Tumori cerebrale: sunt cauze rare de epilepsie la copii. d. Factori toxici (din acestia facand parte si medicamentele).
dr. Aurelia Dogaru
4. Factori genetici presupun mostenirea de la alti membrii ai familiei a predispozitiei creierului de a face crize (nu este obligatoriu ca membrii fiecarei generatii sa faca crize) sau mostenirea unei boli ce determina o leziune cerebrala cu potential epileptogen. Aspecte clinice pentru epilepsie Exista doua tipuri mari de crize epileptice: crize partiale ( focale ) care afecteaza numai o parte a corpului, de exemplu membrul superior si membrul inferior drept sau jumatatea stanga a gurii si ochiul stang. Starea de constienta poate fi pastrata la inceput sau pe toata durata crizei ( in cazul crizelor mai usoare ) sau pierduta de la debutul manifestarii. Uneori pacientul poate sa nu fie total inconstient, dar cu constienta afectata executand acte automate, cum ar fi mersul. Aceste crize apar prin descarcarea unui grup de neuroni dintr-o parte a creierului; crize generalizate care afecteaza intregul corp de la inceput sau initial numai o parte a corpului ca apoi sa se generalizeze. Presupun abolirea starii de constienta cel putin in faza generalizata. Se datoreaza descarcarii electrice a tuturor neuronilor creierului. Aspectul crizelor este diferit. Pot fi: motorii manifestate prin:
101

dr. Aurelia Dogaru
incordare si/sau contractii involuntare ale membrelor drepte sau stangi sau ale tuturor membrelor (pacientul este inconstient si se zbate) devierea involuntara a capului si a ochilor spre stanga sau dreapta, contractii involuntare ale coltului gurii si ale pleoapelor. senzitive: dureri, furnicaturi, amorteli, intepaturi pe una sau mai multe zone ale corpului cum ar fi: limba, fata, membrul superior, membrul inferior. vizuale: vederea de luminite care palapaie, pete colorate, figuri geometrice, imagini ca dintr-un film; auditive: auzirea de zgomote sau voci care nu exista. ATENTIE ! ar putea fi vorba de halucinatii auditive in cadrul unor boli psihice; in acest caz pacientul poate avea si halucinatii vizuale, este mai confuz, episodul dureaza mult timp.
olfactive: perceperea unor mirosuri cel mai adesea dezagreabile; se insotesc frecvent de senzatii gustative. cu simptome psihice: senzatii de frica ( pot fi usor confundate cu atacurile de panica), senzatii de vis, sentimentul de familiaritate, de cunoastere (deja vu, deja connu), sentimente de instrainare (jamais vu, jamais connu).
crize tip absenta: manifestare prin suspendarea brusca a starii de constienta, pacientul intrerupe orice activitate cum ar fi vorbitul, mancatul, scrisul, joaca, timp de cateva secunde, cu reluarea ulterioara a acesteia.
Crizele prezentate mai sus sunt doar cateva din tipurile de crize cel mai frecvent intalnite. Exista mai multe tipuri de crize, exista si mai multe sindroame epileptice. Analize necesare pentru diagnostic in caz de epilepsie
102
A. Investigatii biochimice
dr. Aurelia Dogaru
Analizele uzuale de sange sunt mai putin importante pentru diagnostic, ele au semnificatie in: - convulsiile nou-nascutului, care pot fi cauzate de hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatremie. - in prescrierea unui tratament antiepileptic care presupune o functie hepatica si a maduvei osoase (locul unde se produc celulele din sange) normala. - in urmarirea ulterioara a posibilelor efecte negative ale medicatiei asupra organismului. B.EEG Este o metoda importanta pentru diagnosticarea afectiunii deoarece pe traseu ( pe inregistrare ) apar elemente patologice sugestive. Un traseu EEGnormal nu exclude diagnosticul de epilepsie. Prezenta unor elemente patologice pe EEG la un copil care nu face clinic crize epileptice, nu impune un tratament si nu inseamna ca acesta are afectiunea. Un copil normal poate avea modificari pe EEG fara ca aceasta sa insemne ca are boala. C. Investigatiile imagistice: Tomografia cerebrala si rezonanta magnetica cerebrala sunt importante atunci cand cautam o cauza a epilepsiei care poate fi: - o tumora, - o malformatie arterio-venoasa, ex.: cavernomul, - o parazitoza cerebrala: cisticercoza, toxoplasmoza, - un tuberculom (localizare cerebrala a unei infectii TBC), - un abces cerebral dat de o infectie: sinuzita, otita de vecinatate. Toate acestea ar putea fi tratate neurochirurgical ceea ce presupune eliminarea
103
medicatiei sau scaderea numarului de anticonvulsivante.
dr. Aurelia Dogaru
Cauza epilepsiei ar putea fi si o malformatie cerebrala prezenta inca din viata intrauterina, neoperabila pe care doar o identificam. Intotdeauna prezenta unor modificari la nivelul creierului ( malformatii, calcificari ) determina clinic crize mai severe si mai greu controlabil terapeutic. Uneori aceste investigatii sunt fara modificari, atunci fie leziunile sunt prea mici si nu pot fi identificate, fie sunt modificari la nivelul substantelor chimice care transmit informatiile intre celulele creierului ( neuroni ).
Anamneza
Este unul dintre cele mai importante elemente pentru stabilirea diagnosticului afectiunii. De aceea informatiile trebuie obtinute de la persoana care a fost de fata in timpul crizei, chiar daca aceasta a fost impresionata de ce a vazut. Ar fi important ca persoana care a fost de fata in timpul crizei, sa poata raspunde la unele intrbari ale medicului cum ar fi: ce a declansat criza, bolnavul dormea sau era treaz, era palid sau vinat, cum erau ochii (privirea spre stanga, dreapta, peste cap), capul (pe spate, in stanga sau dreapta), gura (inclestata, deviata spre stanga sau dreapta), criza a fost pe o parte sau pe intregul corp, pacientul a fost constient sau inconstient, s-a zbatut, a fost incordat, a fost moale, era febril sau afebril, cat timp a durat criza,
104
dr. Aurelia Dogaru
ce s-a intamplat dupa criza: a fost somnolent, a adormit, a acuzat cefalee, nu a putut vorbi, sau a avut o mana sau un picior mai moale o perioada de timp. Detaliile acestea ne ajuta sa facem diferenta intre o criza si alte manifestari nenepileptice sau ne sugereaza tipul si originea crizei (locul din creier de unde pleaca excitatiile).
Tratamentul epilepsiei
Exista mai multe medicamente folosite in tratamentul epilepsiei. Ele sunt recomandate de medicul neurolog pediatru in functie de: tipul crizelor de ex. exista medicamente mai eficente in crizele partiale iar altele mai bune in crizele generalizate; in absente poate fi folosit un medicament specific, in general ineficient in alte crize; varsta copilului exista medicamente contraindicate la anumite varste; prezenta altor boli ale copilului in special cele hepatice. Introducerea unui medicament se face treptat, incepand cu dozele mici si crescand doza la cateva zile. Prevenim astfel aparitia unor reactii adverse care i-ar putea inspaimanta pe parinti si care i-ar determina sa intrerupa tratamentul. Unele dintre reactiile adverse, cum ar fi ameteala, somnolenta sunt trecatoare, dispar pe masura ce organismul se obisnuieste cu medicamentul. In cazul crizelor frecvente si severe doza trebuie sa fie crescuta mai rapid. Medicamentele se administreaza odata de doua sau de trei ori pe zi, nu neaparat la ore fixe ca un antibiotic dar trebuie sa tinem seama de faptul ca cele administrate odata pe zi au durata de actiune 24 ore, de doua ori pe zi, 12 ore, iar cele administrate de trei ori pe zi actioneaza 8 ore.
105
dr. Aurelia Dogaru
Tratamentul este de lunga durata, 2-3 ani, poate 5 ani de la ultima criza sau chiar mai mult. Nu intrerupeti niciodata tratamentul fara aviz medical . Intreruperea brusca a medicatiei poate declansa crize de epilepsie. Marea majoritate a crizelor poat fi controlate cu un singur medicament antiepileptic. La 5-10 % din pacienti, crizele pot fi controlate cu 2 medicamente antiepileptice. La 1525 % dintre pacienti, crizele nu pot fi controlate niciodata. La acestia este important sa reducem cat mai mult numarul de crize folosind combinatii de medicamente. Alte metode de tratament folosite: acupunctura, homeopatia, bioenergia nu au dat rezultate semnificative. Chirurgia epilepsiei este o metoda care poate fi utilizata in unele tipuri de epilepsie in care s-a identificat cu precizie zona din creier producatoare de excitatii. Este o metoda putin folosita la noi in tara. Supraveghiati-va copilul chiar daca o faceti de la distanta in privinta administrarii tratamentului. Incercati sal responsabilizati si sa-i explicati cat de important este sa-si ia fiecare doza. vezi si : Epilepsia la adult ghid de diagnostic si tratament, Sfaturi pentru copilul cu epilepsie, Regimul de viata la copilul cu epilepsie, Sfaturi pentru parintele cu copil dignosticat cu epilepsie, Convulsii febrile, Sincopa
106
dr. Aurelia Dogaru
Examenul fundului de ochi

se efectueaza in principal cu doua echipamente oftalmologice, cu ajutorul oftalmoscopului sau cu un biomicroscop. Medicul specialist are acces sa priveasca prin pupila normala sau dilatata cu ajutorul unor substante speciale observand astfel retina si elementele ei. Unele modificari patologice de la nivelul retinei sugereaza prezenta unui proces inflamator, tumoral sau ale unor modificari vasculare la nivelul creierului, retina fiind considerata ca o prelungire a creierului. Era digitala a facut ca investigatiile in oftalmologie sa devina foarte exacte, camerele cu senzori digitale rivalizeaza cu echipamentele cu film pentru culoare, contrast, sensibilitatea si rezoluie. Beneficiile potentiale ale imaginii electronice sunt semnificative. Lentilele Single Lens Reflex (DSLR) de inalta calitate, au devenit tot mai accesibile si au inceput sa inlocuiasca echipamentele bazate pe film. In practica au inceput sa se utilizeze fisele medicale electronice, iar imaginile foto digital pot fi importate direct si comprimate apoi stocate in baza de date. Examenul fundului de ochi este o investigatie ce a evoluat mult in ultimii ani si este tot mai des folosita nu numai pentru tratarea ochilor ci si ca mod de investigare desine statator pentru afectiuni ale creierului.
Examenul fundului de ochi,

face parte din examinarea neuro-oftalmologica si de multe ori, desi este o investigatie de rutina, scoate la suprafata afectiuni si modificari patologice pe care alte metode de investigatie le evidentiaza mai greu. Desi nu este o investigatie greu de suportat,
107
dr. Aurelia Dogaru
trebuie spus ca medicul oftalmolog se uita prin ochi pentru a vedea prin pupila retina. Problema este ca este o opertiune ce necesita lumina, si mai trebuie spus ca pupila se micsoreaza cand este expusa la lumina. Este un gest reflex. Pentru aceasta medicul foloseste cateva picaturi de anestezic, o substanta ce mareste pupila si un gel transparent pentru a se apropia cu oftalmoscopul de suprafata ochiului.
Examenul fundului de ochi este o investigatie necesara.
108
dr. Aurelia Dogaru
Fenitoin capsule
Prezentare farmaceutica a Fenitoin capsule:
capsule continand fenitoina 50 mg sau 100 mg (flacon cu 20 buc.). Actiune terapeutica a Fenitoin-ului: hidantoina cu actiune anticonvulsivantaantiepileptica; antimigrenos, analgezic; antiaritmic cardiac, poate suprima focarele de automatism ectopic si procesul de reintrare, fara sa deprime conducerea atrioventriculara. Indicatii pentru Fenitoin: epilepsie majora, crize focale corticale si unele cazuri de epilepsie psihomotorie; migrena, nevralgie de trigemen si glosofaringian, alte algii rezistente la analgezicele obisnuite; aritmii digitalice, tahicardii paroxistice, boala Bouveret. Mod de administrare Fenitoin: in epilepsie, la adulti, initial 100 mg de 2 ori/zi, se creste progresiv, in functie de starea clinica, doza eficace obisnuita fiind de 200-400 mg/zi (intr-o singura priza, pe nemancate, iar in caz de iritatie gastrica, in 2 prize, dupa mese); concentratiile plasmatice corespunzatoare dozelor eficace sunt de 10-20 mcg/ml; la copii se administreaza 3-10 mg/kg corp si zi sau 50-200 mg/zi, dupa varsta. Pentru tratamentul nevralgiilor, 100 mg de 2-4 ori/zi. Ca antiaritmic, doza de intretinere este de 100 mg de 3-4 ori/zi (la adult). Reactii adverse Fenitoin: anorexie, greata, voma, epigastralgii, gingivita hipertrofica, hirsutism si acnee (la femei tinere), eruptii alergice, foarte rar sindroame de tip colagenoza, Stevens-Johnson, lupus eritematos diseminat, icter colestatic, necroza hepatica, hiperglicemie, osteomalacie (prin deficit de vitamina D), hemoragii la nou-nascut (prin deficit de vitamina K), leucopenie, agranulocitoza, trombocitopenie, anemie aplastica sau megaloblastica (prin deficit de acid folic),
109
dr. Aurelia Dogaru
limfadenopatie. Oprirea brusca a tratamentului la epileptici poate declansa o stare de rau epileptic. Supradozarea provoaca agitatie sau somnolenta, cefalee, vertij, nistagmus, diplopie (concentratiile plasmatice corespunzatoare dozelor toxice sunt de 20-40 mcg/ml). in general reactiile adverse sunt frecvente, uneori grave; este necesar controlul hematologic periodic.
Contraindicatii Fenitoin:
alergie sau intoleranta la fenitoina, leucopenie si anemie marcata, hipotensiune marcata, bloc atrio-ventricular de gradul II si III; prudenta la hepatici, renali, in insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, la bolnavii cu accidente cerebrovasculare in antecedente, la cei care primesc hormoni tiroidieni; se evita sau prudenta in primul trimestru de sarcina (in epilepsie doze cat mai mici intre zilele 20 si 40). Acidul acetilsalicilic, fenilbutazona, etosuximida, mefenitoina, trimetadiona, diazepamul, sultiamul, metilfenidatul, anticoagulantele cumarinice, sulfafenazolul, izoniazida, Pas-ul, cicloserina, cloramfenicolul cresc concentratia plasmatica a fenitoinei; fenitoina creste metabolizarea (inductia enzimatica) si poate diminua eficacitatea digitoxinei, anticoagulantelor cumarinice, hidrocortizonului si asociatiilor estro-progestative; asocierea cu IMAO si toxicele hematopoietice este contraindicata.
Producator Fenitoin: Armedica
110
dr. Aurelia Dogaru
Fenobarbital comprimate
Compozitie Fenobarbital:
fiole continand solutie 10% (200 mg/2 ml) si 4% (40 mg/1 ml) fenobarbital. Comprimate continand 100 mg si 15 mg fenobarbital. Actiune terapeutica a Fenobarbital-ului: sedativ, hipnotic cu actiune prelungita, anticonvulsivant. Indicatii Fenobarbital: sedativ in diferite stari de hiperexcitabilitate, afectiuni medicale sau chirurgicale care necesita sedare (hipertensiune, cardiopatie ischemica etc.) insomnii epilepsie (marele rau epileptic), convulsii la sugari, copii si adulti medicatia prenarcotica, adjuvant al fototerapiei in icterul neo-natal (creste metabolizarea bilirubinei prin inductie enzimatica).
Contraindicatii Fenobarbital:
stari precomatoase si comatoase, parkinsonism, intoleranta la fenobarbital, insuficienta renala, cardiopulmonara si hepatica grava, diabet, porfirie latenta. Reactii adverse: Poate provoca fenomene paradoxale de excitatie nervoasa si eruptii alergice de tip urticarian. Mod de administrare: Adulti ca sedativ, cate un comprimat de 15 mg la 4 ore (doza poate fi marita la nevoie); hipnotic 1 comprimat de 100 mg seara la culcare (in insomniile grave si la agitati, 2-3 comprimate de 100 mg/zi); in boala Basedow 1/2 comprimat de 100 mg/zi; anticonvulsivant, in intoxicatiile cu stricnina, in tetanos 2-3 fiole/zi i.m.; in epilepsie se incepe cu 1/2 comprimat de 100 mg de 2-3 ori/zi continuandu-se cu 200-300 mg/zi fractionat pana la disparitia
111
dr. Aurelia Dogaru
convulsiilor. Doza unica maxima de 300 mg; doza zilnica maxima 600 mg; copii sedativ 6 mg/kg corp/zi in 3 prize oral sau i.m. anticonvulsivant 3-5 mg/kg corp/doza oral sau i.m. Se poate repeta pana la maximum 300 mg. Atentie: Nu se injecteaza i.v. datorita solventului. Interactiuni medicamentoase: fenobarbitalul scade eficacitatea anticoagulantelor cumarinice chinidinei, ciclosporinei, contraceptivelor hormonale orale, glucocorticoizilor, doxiciclinei, teofilinei prin stimularea metabolizarii lor hepatice (se recomanda doze mai mari din acestea, iar la oprirea administrarii barbituricului, scaderea dozelor, eventual se evita fenobarbitalul); actiunea deprimanta centrala a fenobarbitalului poate fi crescuta de alcool, alte barbiturice si sedative, sulfamide antidiabetice, imipramina (prudenta in asociere). Forma de prezentare Fenobarbital: cutii cu 5 fiole a 2 ml solutie 10%; cutii cu 100 fiole a 2 ml solutie 10%; cutii cu 5 fiole a 1 ml solutie 4%; cutii cu 30 comprimate a 15 mg; cutii cu 10 comprimate a 100 mg. Conditii de pastrare Fenobarbital: la adapost de lumina, caldura si umiditate.
Producator Fenobarbital: Zentiva
112
dr. Aurelia Dogaru
Gena MTHFR
Gena metilentetrahidrofolat reductaza codifica enzima cu acelasi nume care este importanta in transformarea aminoacidului homocisteina in metionina, important in sinteza unor proteine si in detoxifierea organismului. La nivelul genei se produc mai multe mutatii, dar doua sunt mai importante C677T si A1298C. Fiecare om are doua gene, una mostenita de la mama si alta de la tata. Daca numai una din gene are modificari, se spune ca esti heterozigot si nu ai nici un risc de a avea complicatii. Daca ai mutatii la nivelul ambelor gene atunci te numesti homozigot. Daca ai mutatii pe ambele gene in pozitia C677T atunci, homocisteina va creste in sange si vei avea risc de a face precoce boli cardiovasculare (infact miocardic, AVC, tromboza venoasa) sau complicatii in timpul sarcinii (preeclampsie, dezlipire precoce de placenta, avort spontan), malformatii ale copilului prin inchiderea incompleta a capului sau coloanei vertebrale. Daca ai mutatii pe ambele gene in pozitia A1298C atunci nivelul homocisteinei e normal si nu ai risc de boli cardiovasculare. Daca ai mutatii pe una din gene si in pozitia C667T si A1298C poate creste nivelul de homocisteina existand risc pentru bolile cardiovasculare si malformatii congenitale ale copilului.
113
dr. Aurelia Dogaru
Testarea genetica si identificarea mutatiilor in cele doua pozitii este disponibila si in tara. Este important de retinut ca atata timp cat nivelul homocisteinei este normal, prezenta mutatiei nu creste riscul de boli cardiovasculare.
114
dr. Aurelia Dogaru
Genetica moleculara a epilepsiei

Descoperiri recente in genetica moleculara au insemnat utilizarea tot mai larga de teste genetice in practica clinica de rutina a neurologilor pediatri. Nu a fost o crestere constanta asociata cu epilepsia. Testarea genetica in epilepsii este abia la inceput si datorita costurilor de laborator nu este inca practicata pe scara larga. Cu aparitia de noi tehnologii de screening acest fapt promite sa se extinda exponential atat pentru cunoastere dar si ca utilitate clinica. Pentru a maximiza valoarea acestor noi informatii trebuie sa se extrapoleze rapid catre descoperirile genetice pentru a informa pacientii de diagnosticul lor, prognoza, riscul de recurenta si optiunile de gestionare clinica disponibile pentru starea lor specifica (ma refer aici din punct de vedere genetic). Rezultatele complete, extrem de specifice si sensibile a testelor genetice ar mbunatati gestionarea pacientilor de catre neurologi si geneticieni. In continuare, cateva informatii despre cele mai recente evolutii in testarea genetica clinica pentru epilepsie si noile platforme de genetica moleculara, care vor permite dezvoltarea noilor platforme de screening genetic. Cateva cuvinte despre genetica moleculara a epilepsiei . Epilepsia este o afectiune comuna, cu o incidenta de pana la opt la mie. Intr-o proportie de aproximativ 20% din cazuri, exista o cauza exterioara ce a declansat-o cum ar fi traume sau accidente vasculare cerebrale dar diferenta majora care ramane este datorata factorilor genetici. Asa se explica estimarile de mostenire de aproximativ 70% obtinute din studiile pe gemeni cu epilepsie fara o cauza cunoscuta. In ultimii 15 ani s-au facut realizari majore in detectarea noilor gene de epilepsie Mendel. Au fost identificate o serie de gene definitiv asociate cu epilepsia. Aceste progrese au dus la
115
dr. Aurelia Dogaru
intelegerea patogenezei epilepsiei prin studii de familie sau pacienti sporadici. In ciuda acestor fapte, stabilirea contributiei genetice la epilepsiile comune ramane o provocare. Exista dovezi ca si la acestea factorul mostenire de aceasta data de mai multe gene (numit factor poligenic) este important, chiar daca exista sau nu influiente de mediu. Aceste dovezi includ date clinice ale riscului de recurenta la rude si familie. Contributii la epilepsii comune. Legatura de cauzalitate la epilepsii comune este un continuum biologic ca urmare a suprapunerii dintre cazurile genetice si cazurile dobandite. Printre epilepsiile genetice factorul poligenic este predominant, iar marea majoritate raman nerezolvate sau prea putin investigate. Cu toate ca in acest moment exista avansuri notabile de cercetare in cazul epilepsiilor monogenice, acest fapt inca nu s-a tradus in utilizarea pe scara larga in clinica. Acest decalaj dintre descoperiri provenite din cercetare si practica de clinica reflecta faptul ca testele de diagnosticare sunt inca efectuate folosind tehnologie clasica, bazata pe metoda Sanger adesea scumpe si inaccesibile. Aceste secvente de ADN sunt foarte utile, dar sunt limitate si se obtin lent. Aceasta face ca succesiunea extinsa a tuturor genelor responsabile de epilepsie cunoscute sa fie costisitoare si consumatoare de timp. Din acest motiv, chiar si in centre mari, doar un numar foarte mic de gene sunt analizate pentru mutatii, si, ca rezultat, in multe cazuri de epilepsie investigate genetic un procent mare de persoane cu epilepsie cu cauza genetica potential diagnosticabila nu este recunoscuta. Aceste limitari subliniaza nevoia de noi tehnologii de secventiere a ADN-ului pentru a permite screening-ul complet al tuturor genelor cunoscute ca declansatoare a epilepsiei intr-un mod rapid si eficient.
116
dr. Aurelia Dogaru
Exista acum platforme mari de analiza ADN foarte promitatoare pentru diagnosticarea epilepsiilor ce ofera inalta precizie si costuri mici. Aceste platforme au fost optimizate pentru screening-ul regiunilor selectate si sensibilitate mare pentru a detecta toate tipurile de mutatii cunoscute la nivel de gena. Mai mult decat atat cantitatea de material de analizat este mica, sunt extrem de fiabile si eficiente (inclusiv din punct de vedere al pretului). Asteptam aceste platforme si in Romania pentru a putea oferi pacientilor teste clinice cuprinzatoare pentru epilepsie si nu numai.
117
dr. Aurelia Dogaru
Hidrocefalia copilului (2 -17 ani)

Este mai putin frecventa decat hidrocefalia sugarului .
Din punct de vedere clinic hidrocefalia:
1. Semne acute de hidrocefalie: copilul are dureri de cap importante, mai frecvent la sfarsitul noptii, calmate de ridicarea in sezut sau varsatura; modificari ale comportamentului: agitat, agresiv sau apatic; modificari ale ritmului de somn veghe: somnolenta diurna, insomnie nocturna; semne de gravitate: inclinarea laterala a capului, rigiditatea cefei, devierea in jos a irisului cu imposibilitatea deplasarii lui in somn; Aceste semne se insotesc de: modificari ale fundului de ochi / edem papilar; semne pe tomografia computerizata sau pe RMN de hidrocefalie activa si uneori cauza acesteia (tumora, malformatie); perimetrul cranian normal.
2. Semne de hidrocefalia subacuta sau cronica: macrocranie importanta,
118
cefalee intermitenta, nistagmus, scaderea acuitatii vizuale, regres neuropsihic, modificari ale comportamentului, tulburari endocrine: obezitate, hipogonadism, intelect variabil, examen neurologic normal sau cu semne clinice.
dr. Aurelia Dogaru
Se folosesc aceleasi investigatii ca si pentru sugar. Dintre cauzele importante care cauzeaza hidrocefalia amintim: 1. Tumorile: cea mai vrecventa cauza la aceasta varsta.
2. Malformatii cerebrale. 3. Infectii si hemoragii intracerebrale.
Tratament cand s-a diagnosticat hidrocefalia:

1. Indepartarea neurochirurgicala a cauzei care a produs hidrocefalia: tumora, malformatie. 2. Drenajul LCR in exces se poate face prin: drenaj extern (este o metoda tranzitorie de drenaj, deoarece LCR este colectat intr-o punga, in afara craniului fiind un mare pericol de infectie). Se foloseste in meningite, hemoragii sau in cazul unui LCR bogat in proteine care ar infunda drenajul.
119
dr. Aurelia Dogaru
drenaj intern: drenarea LCR printr-un tub prevazut cu o valva care permite circulatia LCR intr-o singura directie. Tubul este montat in ventricul si merge pe sub piele pana la nivelul peritoneului. Foarte rar tubul de dren se monteaza intre ventricul si atriu. Uneori, cand o tumora cerebrala a determinat o hidrocefalie importanta se face intai drenajul ventriculo-peritoneal si apoi excizia tumorii.
Dintre complicatiile drenajului intern, amintim: infundarea tubului, afectarea valvei cu: drenarea unei cantitati insuficiente de LCR, remisia incompleta a semnelor clinice.
120
dr. Aurelia Dogaru
Hidrocefalia fetala
se defineste ca o tulburare a circulatiei Lichidului Celalo Rahidian (LCR) provocand o acumulare intraventriculara a acestuia, ceea ce determina o dilatare ventriculara progresiva. LCR se produce inca de la sfarsitul lunii a2a de viata intrauterina. LCR circula prin sistemul ventricular format din 2 ventriculi laterali, un ventricul 3 si un ventricul 4, care comunica intre ele, si, de aici ajunge in sinusurile venoase. Cauzele hidrocefaliei sunt: - o productie excesiva de LCR, - o reabsorbtie necorespunzatoare de LCR, - un obstacol in circulatia LCR. Hidrocefalia se poate observa la orice varsta, la unii copii chiar din viata intrauterina. De aceea putem avea hidrocefalia fetala, a sugarului si acopilului. Sunt diferite prin cauze, aspecte clinice si, prognostic.
Pentru hidrocefalia fetala:

- diagnosticul poate fi suspectat la 15 saptamani cu o variatie intre 13 si 16 saptamani de gestatie si afirmat intre 18 si 20 saptamani (de gestatie); - diagnosticul se bazeaza pe criterii echografice: 1. diametrul biparietal (care se coreleaza cu varsta gestatiei) este distanta intre cele doua oase parietale si practic arata cat de mare este capul;
121
dr. Aurelia Dogaru
2. dilatarea ventriculelor (ventriculii sunt cavitatile cu Lichid Cefalo Rahidian care se afla in interiorul creierului). 3. raportul intre dimensiunea ventriculilor si dimensiunea emisferelor cerebrale: N: 0,7 la 15 saptamani de gestatie, 0,5 la 20 saptamani, 0,35 la termen.
O crestere a acestui raport sugereaza hidrocefalai fetala, mai ales daca se asociaza cu cresterea diametrului biparietal. Poate exista si o dilatatie tranzitorie a ventriculilor intre a 16a si a 18a saptamana, si, de aceea diagnosticul de certitudine se pune dupa examene repetate. Daca s-ar stabili diagnosticul de hidrocefalie, trebuie sa fie cautate si alte malformatii, in primul rand al Sistemului Nervos Central (cu care se asociaza in 90% din cazuri), dar si ale altor organe: rinichi, cord, vase, stomac, intestine, fata, schelet. Pentru diagnostic in caz de hidrocefalia fetala, sunt necesare: - ecografia, - RMN fetal (nu este o metoda folosita des in Romania, mai ales datorita faptului ca echografele au devenit extrem de performante), - amniocenteza pentru determinarea cariotipului si a alfa fetoproteinei; - cariotipul este important pentru identificarea unor boli cromozomiale asociate cu hidrocefalia; determinarea alfa fetoproteinei este importanta in identificarea unor
122
dr. Aurelia Dogaru
malformatii cum ar fi meningocelul care poate determina hidrocefalia fetala; - TORCH (dozarea de anticorpi IgM, IgG pentru toxoplasma, citomegalovirus, rubeola, herpes). Aceste investigatii sunt necesare pentru ca cele mai frecvente cauze de hidrocefalia fetala sunt: - toxoplasmoza si mai putin inventia cu citomegalovirus, - malformatii cerebrale din bolile genetice sau din alte cauze, - tumorile, - toxicele, cum ar fi medicamentele, - hemoragia cerebrala. Atitudinea terapeutica Asocierea cu alte malformatii ale Sistemului Nervos Central, in functie de gravitatea lor se poate pune problema intreruperii sarcinii. Existenta de malformatii ale altor organe, sunt factor de prognostic prost, crescand riscul mortii fetale. Daca nu sunt identificate alte malformatii se supravegheaza ecografic saptamanal. Daca hidrocefalia fetala este activa, ventriculii se dilata, creierul se distruge sau nu se dezvolta corespunzator ceea ce va duce la afectare motorie si, sau psihica. De aceea sarcina se poate intrerupe inainte de termen si se poate face shunt ventriculoperitoneal ( se pune un tub care dreneaza cantitatea de lichid in exces din ventriculi in peritoneu) sau se poate face drenaj intrauterin, adica montarea unui tub care dreneaza
123
dr. Aurelia Dogaru
lichidul din ventriculi in cavitatea amniotica (probabil nu in Romania) cat timp, fatul se afla in uterul mamei. Daca hidrocefalia fetala nu este activa, nu se intervine. Copilul se poate naste si normal dar si prin cezariana, la termen. Se urmareste clinic si ecografic in primele luni de viata, atitudinea terapeutica fiind in functie de evolutie. Mentiune: acest articol este scris din punctul de vedere al unui neurolog pediatru. Cu siguranta ca medicul ginecolog va poate da mai multe sfaturi si mai multe detalii pentru a opta pentru cea mai buna solutie in caz de hidrocefalia fetala.
124
dr. Aurelia Dogaru
Hidrocefalia neonatala
este o hidrocefalie care este prezenta la nastere (ca urmare a unei hidrocefalii fetale) sau care apare in prima luna de viata. Sunt mai multe cauze care pot genera hidrocefalia neonatala: o hemoragie meningocerebrala sau o meningita neonatala.
Din punct de vedere clinic hidrocefalia neonatala:

- copilul are capul mare sau capul creste mai rapid de cat ar trebui, - fontanela anterioara poate fi bombata, suturile (legatura intre oasele craniului) pot fi la distanta unul de altul, venele capului pot fi dilatate, vizibile. Investigatiile folosite pentru diagnosticarea hidrocefalia neonatala sunt: - ecografie transfrontanelara, - tomografie computerizata sau RMN. Pentru a evita o hemoragie intercraniana, se efectueaza ecografii transfrontanelare de rutina la noii nascuti cu greutate mai mica de 1,5 kg.Acest lucru scoate in evidenta hidrocefalia neonatala daca exista.
In orice caz, hidrocefalia neonatala trebuie supravegheata si dupa caz intervenit sau nu prin metode specifice.
125
dr. Aurelia Dogaru
Hidrocefalia sugarului
Hidrocefalia sugarului apare la copilul cu varsta cuprinsa intre o luna si un an.
Din punct de vedere clinic se observa capul copilului care este prea mare pentru varsta lui si de asemenea, capul copilului creste prea rapid. Atentie!Nu orice copil cu capul mare are hidrocefalie. Unii copii pot avea capul mare (macrocranie) pentru ca seamana cu cineva din familie care are capul mai mare. De aceea ar fi important ca perimetrul cranian sa fie masurat lunar de medicul de familie pentru ca in momentul in care copilul vine la consultatie la medicul specialist sa stim cum a evoluat in timp acesta. Atentie! Copii care au avut hemoragii sau meningita, au un risc crescut de hidrocefalia sugarului, de aceea este necesar sa faca ecografii repetate pentru a surprinde dilatarea ventriculilor inainte de aparitia semnelor clinice.
Semne severe de hidrocefalia sugarului:

bombarea fontanelei, suturi craniene distantate, pielea craniului subtire, venele dilatate, deplasarea in jos a irisului (permanenta), devierea spre interior a irisului (strabism congenital),
126
miscari dezordonate oculare, absenta urmaririi obiectelor, varsaturi, modificarea comportamentului: agitatie / somnolenta,
dr. Aurelia Dogaru
modificari ale examenului neurologic remarcate de familie copilul nu se mai dezvolta sau chiar pierde din achizitiile dobandite (de exemplu: a tinut capul si nu-l mai tine, a stat in sezut, si nu mai sta, etc.)
Investigatii necesare in diagnosticul hidrocefalia sugarului:

1. Fund de ochi, 2. Ecografia transfrontanelara si sau tomografia computerizata sau RMN stabilesc: - existenta hidrocefaliei (confirma sau infirma diagnosticul), - cauza hidrocefaliei (in special tomografia computerizata si RMN-ul): malformatie, tumora, hemoragie sau calcefiere; - nivelul obstacolului: intre ventriculi sau la baza craniului; - daca hidrocefalia este activa sau nu (tomografie computerizata sau RMN).
Investigatii mai putin folosite in hidrocefalia sugarului sunt:

- radiografie de craniu, mai putin sugestiva, poate arata separarea oaselor capului sau existenta unor calcificari; - angiografia, cand se suspicioneaza o malformatie vasculara ce determina
127
hidrocefalia,
dr. Aurelia Dogaru
- electroencefalograma arata un aspect de suferinta cerebrala difuza, nespecific, - punctie lombara cand se suspecteaza o maningita. Cauzele importante de hidrocefalia sugarului: 1. Infectioase: meningite bacteriene, meningite TBC, cisticercoza
2. Malformatii 3. Tumori 4. Hemoragii cerebrale sau hematoame 5. Intoxicatie cu vitamina A
6. Necunoscute.
Hidrocefalia sugarului trebuie tratata in mod serios.
128
dr. Aurelia Dogaru
Holoprozencefalia
Holoprozencefalia este o malformatie a creierului
care se produce in saptamana 5-6 de gestatie. In viata intrauterina, initial, exista un singur creier care ulterior se imparte in doi lobi, aparand astfel cele doua emisfere cerebrale. In holoprozencefalie nu se produce acesta diviziune a creierului embrionar. Malformatia afecteaza si structurile fetei (ochi, gura, nas). Cea mai severa este ciclopia, adica existenta unui singur ochi si al unui nas rudimentar (doar orificiile nazale); cea mai usoara este despicarea buzei sau a palatului (cerul gurii). Mai exista si alte anomalii: ochi apropiati, nas rudimentar cu un singur orificiu. Holoprozencefalia se clasifica in trei categorii, in functie de severitatea malformatiei: Alobara: lipsa totala a impartirii creierului, altfel spus copilul are o singura emisfera cerebrala cu un singur ventricul; structurile care leaga cele doua emisfere, prezente in mod normal (corpul calos) sunt absente si fata este cu malformatii severe. Semilobara: exista o separare a emisferelor doar posterior (spre occipital). Lobara: emisferele cerebrale sunt bine individualizate, exceptand partea anterioara unde sunt unite; ventriculii lateral comunica tot anterior, iar in unele cazuri creierul este aproape normal ca structura. Cauza ce produce holoprozencefalia nu este cunoscuta cu exactitate.
129
dr. Aurelia Dogaru
Desi majoritatea copiilor au un numar normal de cromozomi, in unele cazuri holoprozencefalia se poate asocia cu boli cromozomiale (trisomia 13, trisomia 18). Exista si factori de risc implicati in aparitia bolii numita holoprozencefalia: diabetul zaharat al mamei, infectiile care se pot transmite fatului prin placenta (TORCH), singerarea in primul trimestru de sarcina.
Diverse medicamente sau droguri pot cauza holoprozencefalia: aspirina, insulina, anticonceptionalele, anticonvulsivantele, alcool, tutun.
Din punct de vedere clinic, in afara malformatiilor vizibile la fata, care uneori pot lipsi, mai prezinta: - semne neurologice: intarziere in dezvoltarea motorie, copilul fiind prea moale sau prea incordat, capul mic (microcefalie) sau prea mare (macrocefalie), sugestiva de hidrocefalie, convulsii,
130
retard mintal, tulburari de supt si deglutitie,
dr. Aurelia Dogaru
afectiuni ale hipofizei ducand la episoade de hipoglicemie sau nanism (copil mic de inaltime).
Diagnosticul poate fi stabilit antenatal prin ecografie: in holoprozencefalia alobara in saptamana 9 14 (adesea la 18 20); in holoprozencefalia semilobara in saptamana 13 20; in holoprozencefalia lobara (21 saptamani) prin ecografietransvaginala si mai tarziu prin ecografie abdominala. RMN-ul ar putea confirma diagnosticul. Postnatal, alaturi de ecografia transfrontanelara mai importante sunt CT cerebral si in special RMN cerebral care detecteaza cu exactitate tipul de holoprozencefalie si asocierea cu alte malformatii ale creierului. Nu exista un tratament specific pentru acesti copii deoarece odata ce malformatia s-a produs este greu de modificat ceva. Pot face kinetoterapie, ergoterapie, pot primi tratament pentru convulsii.
Prognosticul este rezervat. In formele severe de holoprozencefalia, decesul survine in primul an de viata.
131
dr. Aurelia Dogaru
Homocisteina si mutatiile genei MTHFR

Metilentetrahidrofolat reductaza (MTHFR) este o enzima importanta in organism pentru transformarea unui aminoacid toxic homocisteina in metionina. Daca enzima nu este activa, atunci homocisteina nu se mai transforma in metionina si ramane in concentratie mare in sange. Nivelul crescut de homocisteina in sange cauzeaza mai multe boli si afectiuni: 1. Ateroscleroza care va afecta vasele coronare ducand la infarctul miocardic sau vasele cerebrale ducand la accident vascular cerebral. Studiile au aratat ca cei cu nivel crescut de homocisteina in sange au risc de doua ori mai mare de a face boala coronariana fata de cei cu nivel normal. Riscul este cu atat mai mare cu cat nivelul este mai ridicat si a persistat mai mult timp. 2. Tromboza venoasa in special la membrele inferioare; de aici se poate desprinde un cheag de sange care ajunge la plamani ducand la embolismul pulmonar, o boala mortala. 3. Dementa si mai ales boala Alzheimer. Mecanismul prin care homocisteina duce la dementa nu este cunoscut dar este legat probabil de modificarile produse in vasele cerebrale. 4. Preeclamsie (cresterea tensiunii arteriale la femeile gravide), desprinderea prematura a placentei, pierderi succesive ale sarcinilor, nasterea unor copii cu greutate mica. 5. Nasterea unor copii cu defect de tub neural (cu lipsa inchiderii coloanei vertebrale sau a craniului).
132
dr. Aurelia Dogaru
Oamenii pot avea o crestere a homocisteinei pentru ca au o predispozitie genetica. Enzima MTHFR este produsa de gena cu acelasi nume. Fiecare om are doua gene MTHFR, una mostenita de la mama, alta de la tata. Ca sa ai o predispozitie pentru ateroscleroza trebuie ca ambele gene sa fie afectate. In afara acestei cauze genetice exista si alte afectiuni care duc la cresterea homocisteinei: boli renale, hipotiroidism, psoriazis, LES (lupus erimatos sistemic), medicamente antiepileptice, metrotrexat sau deficitul de acid folic si vitamine B in organism.
In laboratoarele din tara se determina atat homocisteina cat si gena MTHFR din sange. Scaderea nivelului de homocisteina se poate face administrand acid folic, vitamina B6 sau B12. Sursele naturale de acid folic sunt legumele cu frunze verzi, cereale, linte, naut, spanac, sparanghel, fasole. Desi s-a constatat ca aportul de acid folic si vitamine B scad nivelul de homocisteina, nu scad si riscul de ateroscleroza si implicit de infarct miocardic si AVC (accident vascular cerebral). Totusi este mai prudent sa se administreze acid folic si vitamine B pentru scaderea homocisteinei.
133
dr. Aurelia Dogaru
Nu exista ghid oficial pentru cine ar trebui sa fie testat pentru mutatiile MTHFR. In general se testeaza: persoanele la care a aparut inexplicabil un infarct miocardic, un AVC (accident vascular cerebral), o tromboza a venelor, un embolism pulmonar; persoanele cu ateroscleroza de cauze inexplicabile; femeile cu avorturi spontane.
134
dr. Aurelia Dogaru
Infectia cu citomegalovirus
Infectia cu citomegalovirus este cea mai frecventa afectiune data de un virus, care se poate transmite inainte de nasterea copilului si care afecteaza sistemul nervos central (SNC).
Transmiterea virusului de la mama se poate face daca aceasta s-a infectat cu citomegalovirus pentru prima data sau daca avea deja virusul in organism si acesta s-a reactivat. Mama poate sa nu aiba nici un simptom sau poate avea o simpla raceala. Alte metode de transmitere sunt: - prin nastere, daca aceasta se face prin cai naturale, - prin alaptare, (infectia cu citomegalovirus a fost identificata foarte rar prin alaptare), - prin transfuzii de sange. Boala se poate manifesta in momentul nasterii copilului, fiind severa, afectand atat creierul (meningita, encefalita, convulsii), cat si alte organe (ficatul hepatita, plamanul pneumonie, rinichiul nefrita, intestinele enterita). Majoritatea cazurilor de infectie cu citomegalovirus sunt fara simptome la nastere. In putine cazuri pot aparea ulterior semne in primii 2 4 ani de viata. Dintre caracteristicile acestei boli, trebuie amintite: - craniu de dimensiuni mai mici, - surditate, - retard in dezvoltarea motorie, retard in dezvoltarea psihica si a limbajului,
135
- dificultati de invatare, - probleme cu vederea.
dr. Aurelia Dogaru
Cu cat boala este mai severa la nastere, cu atat consecintele ei sunt mai importante. Diagnosticarea bolii in Romania se face pe baza examenului clinic si a prezentei de anticorpi impotriva citomegealovirusului in sange si in lichidul cefalorahidian. Exista doua tipuri de anticorpi JpM si JgG. Anticorpii JpM indica o boala acuta, iar prezenta anticorpilor JgG indica boala cronica. Anticorpii JgG (+) la mama si la copil nu inseamna neaparat prezenta bolii (Infectiei cu citomegalovirus) la copil; acesti anticorpi ar fi putut trece de la mama la copil si ei persista pana la 6 luni. Din acest motiv, testul trebuie repetat dupa ce copilul implineste varsta de 6 luni. Anticorpii IgM nu trec de la mama la copil teoretic, prezenta acestor anticorpi (+) indica boala acuta la copil dar pot exista si reactii false (+). Daca copilul dumneavoastra sufera de aceasta boala, el ar trebui sa fie sub supravegherea medicului pediatru si neurologului deoarece acestia stiu cat de des sa va trimita la alte controale si stiu cum trebuie sa il urmareasca. Deoarece medicamentele antivirale pentru tratarea acestei boli au numeroase reactii adverse, sunt folosite limitat in tratamentul copiilor sau a gravidelor care sufera de boala. Ar fi importanta prevenirea imbolnavirii mamei dar acest lucru este mai greu deoarece transmiterea infectiei, in timpul sarcinii se face respirator. Daca apare o intarziere in
136
dr. Aurelia Dogaru
dezvoltarea motorie sau psihica a copilului, gimnastica medicala si stimularea cognitiva este importanta.
137
dr. Aurelia Dogaru
Investigatia DOPLER
Investigatia dopler este importanta pentru medicul neurolog.
Este o metoda de determinare a vitezei de circulatiei a sangelui la nivelul arterelor mari si ale ramurilor principale ale acestora ce asigura vascularizarea creierului. Este o metoda neinvaziva, folosindu-se o sonda ce se aplica pe vasul examinat, asemanatoare efectuarii ecografiei abdominale. Imaginea si sunetele sunt afisate pe un monitor si se pot tipari pe hartie pentru arhivare. Ecograful dopler se bazeaza pe ultrasunete pentru a forma imagini si sunet pe ecranul monitorului.
Investigatia dopler se recomanda in cazul presupunerii existentei unei afectari a vaselor cerebrale:
o ingustare a acestuia, un obstacol care nu permite trecerea sangelui avand drept consecinta lipsa de irigare cu sange a unei zone din creier, o inflamatie a arterelor, o rupere a vasului, o legatura anormala intre doua vase cerebrale.
Investigatia dopler este mai rar folosita la copil deoarece modificarile patologice ale vaselor cerebrale apar dupa varsta de 30-40 ani. NU este exclus sa existe o malformatie vasculara sau un accident vascular cerebral, ceea ce ar impune recomandarea acestei investigatii si la varste mai mici. Cu toate aceste, este posibil sa va fie recomandata o investigatie dopler atunci cand se cauta un diagnostic mai dificil
138
dr. Aurelia Dogaru
Aceasta investigatie se numeste si ecografie dopler (doppler).
139
dr. Aurelia Dogaru
Keppra
1 CE ESTE KEPPRA SI PENTRU CE SE UTILIZEAZA
Keppra 100 mg/ml solutie orala este un medicament antiepileptic (un medicament utilizat pentru tratamentul crizelor epileptice). Keppra este utilizat: ca tratament unic in crizele convulsive partiale cu sau fara generalizare secundara, noudiagnosticate, la pacienti incepand cu varsta de 16 ani. ca tratament adjuvant, asociat altui medicament antiepileptic pentru: crizele convulsive partiale, cu sau fara generalizare, la pacienti incepand cu varsta de 1 luna. crizele mioclonice la pacienti cu epilepsie mioclonica juvenila, incepand cu varsta de 12 ani, crizele tonico-clonice primar generalizate la pacienti cu epilepsie generalizata idiopatica incepand cu varsta de 12 ani.
2. INAINTE SA LUATI KEPPRA

Nu luati Keppra Daca sunteti alergic (hipersensibil) la levetiracetam sau la oricare dintre celelalte componente ale Keppra. Aveti grija deosebita cand utilizati Keppra Daca aveti probleme cu rinichii, urmati sfatul medicului dumneavoastra. Acesta poate decide daca doza administrata trebuie modificata.
140
dr. Aurelia Dogaru
Daca observati o incetinire a cresterii sau o dezvoltare pubertara anormala la copilul dumneavoastra, va rugam sa va adresati medicului dumneavoastra.
Daca observati o crestere a severitatii crizelor (de exemplu, cresterea numarului de crize), va rugam sa-l contactati pe medicul dumneavoastra.
La un numar mic de pacienti tratati cu medicamente antiepileptice precum Keppra s-a constatat aparitia unor ganduri de auto-vatamare sau de sinucidere. Daca aveti orice simptom de depresie si/sau ideatie suicidara, va rugam sa-l contactati pe medicul dumneavoastra. Utilizarea altor medicamente Va rugam sa spuneti medicului dumneavoastra sau farmacistului daca luati sau ati luat recent alte medicamente, inclusiv dintre cele eliberate fara prescriptie medicala. Utilizarea Keppra cu alimente si bauturi Keppra se poate administra cu sau fara alimente. Ca masura de siguranta nu utilizati Keppra in asociere cu bauturi alcoolice. Sarcina si alaptarea Adresati-va medicului dumneavoastra sau farmacistului pentru recomandari inainte de a lua orice medicament.Va rugam sa va anuntati medicul daca sunteti gravida sau credeti ca ati putea fi gravida. Keppra nu trebuie administrat in timpul sarcinii decat daca este absolut necesar. Riscul posibil asupra fatului nu este cunoscut. Studiile la animale au aratat existenta unor efecte nedorite asupra functiei de reproducere, la doze mai mari decat cele necesare pentru a va controla crizele. Nu se recomanda alaptarea in timpul tratamentului. Conducerea vehiculelor si folosirea utilajelor Keppra va poate afecta capacitatea de a conduce vehicule si de a folosi orice unelte sau
141
dr. Aurelia Dogaru
utilaje, deoarece va poate provoca stare de somnolenta. Aceasta se intampla indeosebi la inceputul tratamentului sau dupa cresterea dozei. Nu trebuie sa conduceti vehicule sau sa folositi utilaje pana cand nu se stabileste ca abilitatea dumneavoastra pentru aceste activitati nu este afectata. Informatii importante despre unele componente Keppra Keppra solutie orala contine parahidroxibenzoat de metil (E218) si parahidroxibenzoat de propil (E216), care pot provoca reactii alergice (posibil de tip intarziat). Daca medicul dumneavoastra v-a atentionat ca aveti intoleranta la unele categorii de glucide, va rugam sa-l intrebati inainte de a utiliza acest medicament.
3. CUM SA LUATI KEPPRA

Luati intotdeauna Keppra exact asa cum v-a spus medicul dumneavoastra. Trebuie sa discutati cu medicul dumneavoastra daca nu sunteti sigur. Keppra trebuie administrat de doua ori pe zi, o data dimineata si o data seara, la aproximativ acelasi moment al zilei. Luati solutia orala asa cum v-a recomandat medicul dumneavoastra. Monoterapie Dozele recomandate la adulti si adolescenti (incepand cu varsta de 16 ani) Doza uzuala este cuprinsa intre 10 ml (1000 mg) si 30 ml (3000 mg) zilnic, divizata in 2 prize pe zi. Cand veti incepe sa luati Keppra, medicul dumneavoastra va va prescrie o doza mai mica in primele 2 saptamani, apoi va va prescrie cea mai mica doza recomandata. Terapie adjuvanta Dozele recomandate la adulti si adolescenti (12 17 ani) cu greutate de 50 kg sau mai mult Doza uzuala este cuprinsa intre 10 ml (1000 mg) si 30 ml (3000 mg) zilnic, divizata in
142
2 prize pe zi
dr. Aurelia Dogaru
Dozele recomandate la sugari (intre 6 si 11 luni), copii mici (intre 12 si 23 luni), copii (intre 2 si 11 ani) si adolescenti (12 17 ani) cu greutate sub 50 kg Doza uzuala este cuprinsa intre 0.20 ml (20mg) si 0.6 ml (60 mg) pe kg greutate corporala zilnic, divizata in 2 prize pe zi. Cantitatea exacta de solutie orala ,trebuie sa fie administrata utilizand fie seringa de 3 ml cu gradatii de 0,1ml fie seringa de10 ml cu gradatii de 0,25 ml in functie de doza.
Greutate
Doza initiala: 0,1ml/kg de doua ori pe zi

0,6 ml de doua ori pe zi 0.8 ml de doua ori pe zi 1ml de doua ori pe zi 1,5 ml de doua ori pe zi 2 ml de doua ori pe zi 2,5 ml de doua ori pe zi 5 ml de doua ori pe zi
Doza maxima: 0,3 ml/kg de doua ori pe zi

1,8 ml de doua ori pe zi 2.4 ml ml de doua ori pe zi 3 ml de doua ori pe zi 4,5 ml de doua ori pe zi 6 ml de doua ori pe zi 7,5 ml de doua ori pe zi 15 ml de doua ori pe zi
6 kg 8 kg 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg 50 kg
Dozele recomandate la sugari (intre 1 lunasi 6 luni).
143
dr. Aurelia Dogaru
Doza uzuala este cuprinsa intre 0,14 ml (14 mg) si 0,42 ml (42mg) pe kg greutate corporala zilnic divizata in 2 prize pe zi. Cantitatea exacta de solutie orala trebuie sa fie administrata utilizand seringa de 1 ml cu gradatii de 0,05ml.
Greutate
Doza initiala: 0,07 mg/kg de doua ori pe zi

0,3 ml de doua ori pe zi 0,35 ml de doua ori pe zi 0,45 ml de doua ori pe zi 0,5 ml de doua ori pe zi
Doza maxima: 0,21 mg/kg de doua ori pe zi

0,85 ml de doua ori pe zi 1,05 ml de doua ori pe zi 1,25 ml de doua ori pe zi 1,5 ml de doua ori pe zi
4 kg 5 kg 6 kg 7 kg
Mod de administrare Solutia orala poate fi diluata intr-un pahar cu apa. Instructiuni pentru utilizare: Deschideti sticla: apasati capacul si invartiti-l in sens invers acelor de ceasornic Introduceti adaptorul seringii in gatul flaconului Asigurati-va ca este bine fixat. Rasturnati flaconul Umpleti seringa cu o cantitate mica de solutie prin retragerea pistonului in jos), apoi impingeti piston in sus, pentru a elimina orice bula de aer posibila,in final, trageti pistonul in jos pana la gradatia corespunzatoare cantitatii in mililitri (ml) prescrisa de medicul dumneavoastra
144
Durata tratamentului
dr. Aurelia Dogaru
Keppra implica un tratament de lunga durata. Utilizati Keppra atata timp cat va recomandat medicul dumneavoastra. Nu intrerupeti tratamentul fara a discuta in prealabil cu medicul dumneavoastra, pentru ca intreruperea tratamentului poate fi urmata de cresterea numarului de crize. Numai medicul poate decide intreruperea tratamentului cu Keppra si va va instrui in legatura cu modul in care se face aceasta, prin scaderea gradata a dozei administrate. Daca luati mai mult decat trebuie din Keppra Reactiile adverse care pot sa apara in caz de supradozaj cu Keppra sunt somnolenta, agitatie, agresivitate, scaderea vigilentei, inhibarea respiratiei si coma. Adresati-va medicului dumneavoastra in cazul in care ati luat o cantitate mai mare de solutie decat trebuie. Medicul dumneavoastra va stabili cel mai bun tratament posibil pentru supradoza. Daca uitati sa luati Keppra Adresati-va medicului dumneavoastra daca nu ati luat una sau mai multe doze. Nu luati o doza dubla pentru a compensa doza/dozele uitate. Daca incetati sa luati Keppra Similar altor medicamente antiepileptice, intreruperea tratamentului cu Keppra trebuie facuta treptat, pentru a evita cresterea numarului de crize.
145
dr. Aurelia Dogaru
Daca aveti orice intrebari suplimentare cu privire la acest medicament, adresati-va medicului dumneavoastra sau farmacistului.
4. REACTII ADVERSE POSIBILE, Keppra

Ca toate medicamentele, Keppra poate avea reactii adverse, cu toate ca nu apar la toate persoanele. Spuneti medicului dumneavoastra daca aveti oricare dintre aceste reactii adverse si acestea sunt deranjante. Unele reactii adverse, cum sunt somnolenta, oboseala si ametelile pot fi mai frecvente la inceputul tratamentului sau la cresterea dozei. Acestea vor diminua in timp. Frecventa reactiilor adverse enumerate mai jos este definita utilizand urmatoarea conventie: foarte frecvente (afecteaz mai mult de 1 utilizator din 10) frecvente (afecteaz 1 pana la 10 utilizatori din 100) mai putin frecvente (afecteaz 1 pana la 10 utilizatori din 1000) rare (afecteaz 1 pana la 10 utilizatori din 10000) foarte rare (afecteaz mai putin de 1 utilizator din 10000) cu frecventa necunoscut (frecventa nu poate fi estimat din datele disponibile). Reactii adverse foarte frecvente: somnolenta astenie/fatigabilitate (oboseala).
Reactii adverse frecvente:
146
infectie, rinofaringita; scaderea numarului de trombocite; anorexie (lipsa poftei de mancare); crestere in greutate;
dr. Aurelia Dogaru
agitatie, depresie, instabilitate emotionala/oscilatii ale dispozitiei, ostilitate sau agresivitate, insomnie, nervozitate sau iritabilitate, tulburari de personalitate (tulburari de comportament), tulburari de gandire (gandire inceata, incapacitate de concentrare);
ameteli (senzatie de instabilitate), convulsii, dureri de cap, hiperkinezie (hiperactivitate), ataxie (incapacitate de a coordona miscarile), tremor (tremuraturi involuntare), amnezie (pierderea memoriei), tulburari de echilibru, tulburari de atentie (pierderea capacitatii de concentrare), tulburari de memorie (uitare);
diplopie (vedere dubla); vedere incetosata; vertij (senzatie de invartire); tuse (accentuarea tusei existente); dureri abdominale, greata, dispepsie (indigestie), diaree, varsaturi; eruptii trecatoare pe piele, eczema, mancarimi; mialgie (dureri ale muschilor); raniri accidentale;
Reactii adverse cu frecventa necunoscuta: scaderea numarului de globule rosii si/sau albe din sange; scadere in greutate; tulburari de comportament, furie, teama fara motiv, confuzie, halucinatii, tulburari mintale, suicid, tentativa de suicid si ganduri de sinucidere;
147
parestezie (furnicaturi);
dr. Aurelia Dogaru
pancreatita, insuficienta hepatica, hepatita, anomalii ale testelor hepatice; caderea parului, aparitia de vezicule la nivelul pielii, gurii, ochilor si zonei genitale, eruptii pe piele.
Daca vreuna din reactiiile adverse devine grava sau daca observati orice reactie adversa nementionata in acest prospect, va rugam sa spuneti medicului dumneavoastra sau farmacistului.
5. CUM SE PASTREAZA KEPPRA

A nu se lasa la indemana si vederea copiilor. A nu se utiliza dupa data de expirare inscrisa pe cutie si pe flacon dupa EXP: . Data de expirare se refera la ultima zi a lunii respective. A nu se utiliza dupa 7 luni de la prima deschidere a flaconului. Datorita sensibilitatii la lumina, se va pastra in ambalajul original.
6. INFORMATII SUPLIMENTARE
Ce contine Keppra Substanta activa este levetiracetam. Fiecare ml contine levetiracetam 100 mg. Celelalte componente ale Keppra sunt: citrat de sodiu, acid citric monohidrat, parahidroxibenzoat de metil (E218), parahidroxibenzoat de propil (E216), glicirizinat de amoniu, glicerol (E422), maltitol lichid (E965), acesulfam de potasiu (E950), aroma de struguri, apa purificata.
148
Cum arata Keppra si ce contine cutia Keppra 100 mg/ml solutie orala se prezinta ca un lichid limpede.
dr. Aurelia Dogaru
Flaconul din sticla a 300 ml solutie orala Kepra, este ambalat intr-o cutie care contine si o seringa gradata pentru administrare orala, a 10 ml, cu gradatii a 0,25 ml si un adaptor pentru seringa. Flaconul din sticla a 150 ml solutie orala Kepra, este ambalat intr-o cutie care contine si o seringa gradata pentru administrare orala, a 3 ml, cu gradatii a 0,1 ml si un adaptor pentru seringa. Flaconul din sticla a 150 ml solutie orala Kepra, este ambalat intr-o cutie care contine si o seringa gradata pentru administrare orala, a 1 ml, cu gradatii a 0,05 ml si un adaptor pentru seringa. Detinatorul autorizatiei de punere pe piata si producatorul Detinatorul autorizatiei de punere pe piata: UCB Pharma SA, Alee de la Recherche 60, B-1070 Brussels, Belgia. Producatorul: NextPharma SAS, 17 Route de Meulan, F-78520 Limay, France Pentru orice informatie legata de acest medicament, va rugam sa contactati reprezentantul local al Detinatorului autorizatiei de punere pe piata. UCB Pharma Romania S.R.L. Tel: + 40 21 300 29 04 Informatii detaliate despre acest medicament puteti gasi la adresa web a Agentiei Europene a Medicamentului, http://www.ema.europa.eu/ Keppra UCB Pharma Romania
149
dr. Aurelia Dogaru
Lamictal
1. Denumirea comerciala a produsului: Lamictal
Comprimate LAMICTAL 25 mg, LAMICTAL 50 mg, LAMICTAL 100 mg, LAMICTAL 200 mg Comprimate masticabile LAMICTAL 5 mg, LAMICTAL 25 mg, LAMICTAL 100 mg
2. Compozitia calitativa si cantitativa

Un comprimat contine lamotrigina 25 mg, 50 mg, 100 mg, respectiv 200 mg. Un comprimat masticabil contine lamotrigina 5 mg, 25 mg, respectiv 100 mg.
3. Forma farmaceutica
Comprimate. Comprimate masticabile.
4. Date clinice
Adulti: Lamictal este indicat in completarea medicatiei antiepileptice sau in monoterapie in tratamentul epilepsiei pentru crize convulsive partiale sau generalizate, inclusiv convulsii tonico-clonice si convulsii asociate sindromului Lennox-Gastaut. Copii: Lamicial este indicat in completarea medicatiei antiepileptice in tratamentul epilepsiei pentru crize convulsive partiale sau generalizate, inclusiv convulsii tonicoclonice si convulsii asociate sindromului Lennox-Gastaut. Nu este recomandata monoterapia initiala in cazul copiilor diagnosticati recent. Dupa realizarea controlului
150
dr. Aurelia Dogaru
epilepsiei prin tratament asociat, poate fi intrerupta administrarea celorlalte antiepileptice, pacientii continuand tratamentul cu Lamictal in monoterapie.
4.2 Doze si mod de administrare Lamictal

Administrare: Lamictal comprimate masticabile pot fi mestecate, dizolvate intr-un volum mic de apa (atat cat sa acopere comprimatul) sau inghitite in intregime cu o mica cantitate de apa. Pentru mentinerea unei doze eficace terapeutic la copii trebuie monitorizata greutatea corporala, cu adaptarea dozei odata cu cresterea in greutate. Daca doza de lamotrigina calculata (de ex. in cazul copiilor sau al pacientilor cu insuficienta hepatica) nu corespunde unor comprimate intregi, doza care va fi administrata va fi egala cu numarul minim de comprimate intregi. in cazul intreruperii celorlalte antiepileptice, cu mentinerea Lamictal in monoterapie sau in cazul introducerii altor antiepileptice regimului de tratament continand Lamictal. trebuie luat in considerare efectul pe care acestea il pot avea asupra famiacocineticii lamotriginei (vezi pct. 4.5 Interactiuni cu alte produse medicamentoase, alte interactiuni). Dozare in monoterapie: Adulti si copii peste 12 ani: Doza initiala de Lamictal in monoterapie este de 25 mg lamotrigina o data pe zi, timp de 2 saptamani, urmata de 50 mg o data pe zi, timp de 2 saptamani. Ulterior, doza poate fi crescuta cu maxim 50-100 mg la fiecare 1-2 saptamani, pana la realizarea unui raspuns optim. Doza uzuala de intretinere pentru obtinerea unui raspuns optim este de 100-200 mg lamotrigina/zi, administrata o data pe zi sau divizata in 2 prize. Unii pacienti au necesitat administrarea a 500 mg/zi pentru realizarea raspunsului dorit. Cresterea dozei recomandate in monoterapie pentru adulti si copii peste 12 ani:
151
dr. Aurelia Dogaru
Din cauza riscului eruptiilor cutanate, nu trebuie depasite doza initiala si ritmul de crestere a dozei (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale). Dozare in tratamentul asociat: Adulti si copii peste 12 ani: In cazul pacientilor la care se administreaza valproat cu/fara alte antiepileptice, doza initiala de Lamictal este de 25 mg o data la doua zile timp de 2 saptamani, urmata de 25 mg o data pe zi. timp de 2 saptamani. Ulterior, doza poate fi crescuta cu maxim 2550 mg la fiecare 1-2 saptamani pana la obtinerea unui raspuns optim. Doza uzuala de intretinere pentru obtinerea raspunsului optim este de 100-200 mg lamotrigina/zi, administrata in 1-2 prize. in cazul pacientilor ta care se administreaza inductoare enzimatice cu/fara alte antiepileptice (exceptand valproat), doza initiala de Lamictal este de 50 mg o data pe zi pentru 2 saptamani, urmata de 100 mg/zi administrat in 2 prize, timp de 2 saptamani. Ulterior, doza poate fi crescuta cu maxim 100 mg la fiecare 1-2 saptamani, pana la obtinerea raspunsului optim. Doza uzuala de intretinere pentru obtinerea raspunsului optim este de 200-400 mg lamotrigina/zi, administrata in 2 prize. Unii pacienti au avut nevoie de 700 mg lamotrigina/zi pentru obtinerea raspunsului dorit. in cazul pacientilor la care se administreaza antiepileptice a caror interactiune farmacocinetica cu lamotrigina nu este cunoscuta (vezi pct. 4.5 Interactiuni cu alte produse medicamentoase, alte interactiuni), cresterea dozei de lamotrigina trebuie realizata asa cum a fost recomandat in cazul administrarii concomitente cu valproat. Cresterea recomandata a dozelor pentru adulti si copii peste 12 ani in terapia asociata: Saptamanile 1-2 Saptamanile 3-4 Doza de intretinere
152
25 mg (o data pe zi) 50 mg (o data pe zi)
dr. Aurelia Dogaru
100-200 mg (o data pe zi sau in 2 prize) Pentru mentinere, doza poate fi crescuta cu 50-100 mg la fiecare 1-2 saptamani *de exemplu fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, primidona NOTA: in cazul pacientilor la care se administreaza antiepileptice a caror interactiune farmacocinetica cu lamotrigina nu este cunoscuta, cresterea dozei de lamotrigina trebuie realizata asa cum a fost recomandat in cazul administrarii concomitente cu valproat. Din cauza riscului eruptiilor cutanate, nu trebuie depasite doza initiala si ritmul de crestere a dozei (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale). Copii intre 2-12 ani: In cazul pacientilor la care se administreaza valproat cu/fara alte antiepileptice, doza initiala de Lamictal este de 0,15 g/kg si zi o data pe zi timp de 2 saptamani, urmata de 0.3 mg/kg si zi o data pe zi, timp de 2 saptamani. Ulterior, doza poate fi crescuta cu maxim 0,3 mg/kg la fiecare 1 -2 saptamani pana la obtinerea unui raspuns optim. Doza uzuala de intretinere pentru obtinerea raspunsului optim este de 1-5 mg lamotrigina/kg si zi, administrata in 1-2 prize, fara a depasi 200 mg/zi. In cazul pacientilor la care se administreaza inductoare enzimatice cu/fara alte antiepileptice (exceptand valproat), doza initiala de Lamictal este de 0,6 mg/kg si zi in 2 prize timp de 2 saptamani, urmata de 1,2 mg/kg si zi administrate in 2 prize, timp de 2 saptamani. Ulterior, doza poale fi crescuta cu maxim 1.2 mg/kg la fiecare 1-2 saptamani, pana la obtinerea raspunsului optim. Doza uzuala de intretinere pentru obtinerea raspunsului optim este de 5-15 mg lamotrigina/kg si zi, administrata in 2 prize, pana la maxim 400 mg/zi. In cazul pacientilor la care se administreaza antiepileptice a caror interactiune
153
dr. Aurelia Dogaru
farmacocinetica cu lamotrigina nu este cunoscuta (vezi pct. 4.5 Interactiuni cu alte produse medicamentoase, alte interactiuni), cresterea dozei de lamotrigina trebuie realizata asa cum a fost recomandat in cazul administrarii concomitente cu valproat. Cresterea recomandata a dozelor pentru copii intre 2-12 ani in terapia asociata: *de ex. fenitoina, carbamazepina. fenobarbital, primidona. NOTA: in cazul pacientilor la care se administreaza antiepileptice a caror interactiune farmacocinetica cu lamotrigina nu este cunoscuta, cresterea dozei de lamotrigina trebuie realizata asa cum a fost recomandat in cazul administrarii concomitente cu valproat. **NOTA: Daca doza calculata zilnica este de 2.5-5 mg, in primele 2 saptamani poate fi administrat Lamictal comprimate masticabile 5 mg (in zile alternative). Daca doza calculata zilnica este mai mica de 2.5 mg. se vor folosi alte forme farmaceutice. Din cauza riscului eruptiilor cutanate, nu trebuie depasite doza initiala si ritmul de crestere a dozei (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale). Este posibil ca pacientii cu varsta intre 2-6 ani sa necesite o doza de intretinere care corespune valorii maxime din intervalul de dozare recomandat. Copii sub 2 ani: Nu exista suficiente informatii privind utilizarea Lamictal la copii sub 2 ani. Varstnici (peste 65 ani): Nu este necesara reducerea dozei. Farmacocinetica lamotriginei la acest grup de varsta nu difera semnificativ fata de cea a adultilor lineri. Insuficienta hepatica:Initial, ritmul de crestere si doza de intretinere trebuie reduse cu aproximativ 50% la pacientii cu insuficienta hepatica moderata (Child-Pugh grad B) si cu 75% la pacientii cu insuficienta hepatica severa (Child-Pugh grad C). Dozele trebuie ajustate apoi in functie de raspunsul clinic.
154
dr. Aurelia Dogaru
4.3 Contraindicatii hipersensibilitate la lamotrigina sau la celelalte

componente ale produsului; copii sub 2 ani.
4.4 Atentionari si precautii speciale

Au fost raportate cazuri de reactii adverse cutanate, aparute in general in primele 8 saptamani de la inceperea tratamentului cu Lamictal. Majoritatea eruptiilor sunt usoare si autolimitante, cu toate ca au fost raportate si cazuri grave care au necesitat spitalizare si intreruperea tratamentului. Acestea au inclus reactii cutanate care pun in pericol viata, incluzand sindromul Stevens Johnson si necroliza epidermica toxica (vezi pct. 4.8 Reactii adverse). La pacientii inrolati in studii clinice ce folosesc regimul de dozaj recomandat pentru Lamictal, incidenta cazurilor de eruptii cutanate grave a fost de aproximativ 1 la 500 adulti cu epilepsie. Aproximativ jumatate din aceste cazuri au fost raportate ca sindrom Stevens Johnson (1 la 1000). Riscul eruptiilor cutanate grave la copii este mai mare decat la adulti. Datele disponibile sugereaza faptul ca incidenta eruptiilor asociata cu spitalizarea copiilor este de la 1:300 la 1:100 din cazuri. La copii, aparitia eruptiei poate fi confundata cu o infectie, astfel incat, in primele 8 saptamani de tratament, medicii trebuie sa ia in considerare posibilitatea unei reactii medicamentoase care. in cazul copiilor, poate prezenta simptomele unei eruptii si febra. In plus, riscul aparitiei unor eruptii pare sa fie in stransa legatura cu: - doze initiale mari de lamotrigina si accelerarea ritmului recomandat de crestere a dozei din cadrul tratamentului cu lamotrigina (vezi pct. 4.2 Doze si mod de administrare);
155
dr. Aurelia Dogaru
- utilizarea concomitenta a valproatului (vezi pct. 4.2 Doze si mod de administrare). Toti pacientii (adulti si copii) care dezvolta o eruptie trebuie evaluati cu promptitudine, iar tratamentul cu lamotrigina va fi intrerupt imediat, cu exceptia cazului in care aceasta manifestare nu este in legatura cu administrarea medicamentului. Eruptiile au fost observate, de asemenea, ca parte a sindromului de hipersensibilitate, asociat cu o serie de manifestari sistemice incluzand febra, limfadenopatie, edem facial si modificarea parametrilor sanguini si hepatici. Sindromul are o severitate clinica variabila si rar, poate produce coagulare intravasculara diseminata (CID) si insuficienta multipla de organe si sisteme. Este important de retinut faptul ca manifestarile precoce ale hipersensibilitatii (de ex. febra, limfadenopatie) pot fi prezente chiar in absenta eruptiilor. in cazul prezentei unor astfel de semne si simptome, pacientul trebuie evaluat imediat, cu intreruperea administrarii Lamictal, daca nu poate fi stabilita o alta etiologic. Ca si in cazul altor antiepileptice, intreruperea brusca a administrarii Lamictal poate provoca rebound al crizelor convulsive. Cu exceptia cazurilor grave (de ex. eruptii) care necesita intreruperea brusca, doza de Lamictal trebuie scazuta treptat intr-o perioada de 2 saptamani. Lamictal este un inhibitor slab al dihidrofolat reductazei, astfel existand posibilitatea interferarii metabolismului folatilor in timpul tratamentului de lunga durata. Oricum, in timpul administrarii prelungite, lamotrigina nu induce modificari semnificative ale concentratiei hemoglobinei, volumului eritrocitar mediu, a concentratiei folatilor in plasma sau in eritrocite (pacienti tratati pana la 1 an) sau a concentratiei folatului din eritrocite (pacienti tratati pana la 5 ani).
4.5 Interactiuni cu alte produse medicamentoase, alte interactiuni

S-a evidentiat faptul ca lamotrigina nu are efect inductor semnificativ din punct de
156
dr. Aurelia Dogaru
vedere clinic sau inhibitor enzimatic asupra metabolismului oxidativ hepatic. Lamotrigina poate avea efect autoinductor, dar acesta este moderat si fara consecinte clinice semnificative. Desi au fost observate modificari ale concentratiei plasmatice a altor medicamente antiepileptice, studiile controlate au evidentiat faptul ca lamotrigina nu afecteaza semnificativ concentratiile plasmatice ale antiepilepticelor administrate concomitent. Rezultatele studiilor in vitro indica faptul ca lamotrigina nu deplaseaza celelalte medicamente antiepileptice de pe situsurile de legare de proteinele plasmatice. Intr-un studiu efectuat la 12 voluntari de sex feminin, lamotrigina nu a afectai concentratiile plasmatice ale etinilestradiolului si levonorgestrelului ca urmare a administrarii de contraceptive orale. Ca si in cazul initierii oricarui alt tratament cronic la pacientele care folosesc contraceptive orale, orice modificare a sangerarii menstruale trebuie raportata medicului. Agentii antiepileptici (cum ar fi: fenitoina, carbamazepina. fenobarbitalul si primidona), care sunt inductori enzimatici, stimuleaza metabolizarea lamotriginei. Valproatul, care intra in competitie cu lamotrigina pentru enzimele hepatice necesare metabolizarii, scade metabolizarea lamotriginei si creste timpul de injumatatire al lamotriginei de aproximativ doua ori. Au fost raportate cazuri de afectare a sistemului nervos central (SNC) incluzand ameteala, ataxie, diplopie, tulburari de vedere si greata la pacientii la care s-a administrat carbamazepina dupa initierea tratamentului cu lamotrigina. Aceste manifestari dispar odata cu reducerea dozei de carbamazepina.
4.6 Sarcina si alaptarea

Fertilitate Administrarea Lamicial nu a afectat fertilitatea in studiile asupra reproducerii la animale. Nu a fost studiat efectul Lamictal asupra fertilitatii la om.
157
Teratogenitate
dr. Aurelia Dogaru
Lamicial este un inhibitor slab al dihidrofolat reductazei. Teoretic exista un risc de aparitie a malformatiilor fetale, atunci cand mama urmeaza un tratament cu inhibitori ai metabolismului folatilor in timpul sarcinii. Oricum, studiile de toxicitate asupra reproducerii la animale, cu doze mai mari de lamotrigina decat dozele eficace la om au aratat absenta efectelor teratogene. Sarcina Nu exista date suficiente privind administrarea Lamicial in timpul sarcinii; ca urmare, Lamictal nu trebuie utilizat in timpul sarcinii decat dupa evaluarea raportului beneficiu matern/risc potential fetal. AlaptareExista un numar limitat de date despre folosirea lamotriginei in timpul alaptarii. Datele preliminare indica faptul ca lamotrigina se excreta in laptele matern, avand in general o concentratie in lapte de 40-60% din concentratia plasmatica. La un numar mic de copii alaptati la san, concentratiile plasmatice ale lamotriginei au atins niveluri la care pot sa apara efecte farmacologice. Administrarea lamotriginei in perioada de alaptare se va face dupa evaluarea raportului beneficiul matern/risc pentru sugar.
4.7 Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje

Doua studii efectuate la voluntari au demonstrat faptul ca efectul tamotriginei asupra coordonarii fine motorii-vizuale, miscarilor globilor oculari, echilibrului precum si efectele sedative nu difera fata de placebo. in testele clinice au fost raportate efecte adverse cu caracter neurologic, cum ar fi ameteala si diplopie. Datorita variatiilor raspunsului individual la tratamentul antiepileptic, pacientii trebuie sa consulte
158
dr. Aurelia Dogaru
medicul in legatura cu efectele lamotriginei asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
4.8 Reactii adverse In studiile clinice dublu-orb, eruptiile cutanate au fost

prezente la 10% dintre pacientii tratati cu lamotrigina si la 5% dintre pacientii care au primit placebo. Eruptiile cutanate au dus la intreruperea tratamentului cu lamotrigina la 2% din pacienti. Eruptia, de obicei cu aspect maculopapular. apare in general in primele 8 saptamani de la inceperea tratamentului si dispare odata cu intreruperea administrarii lamotriginei (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale). Rar, au fost raportate eruptii cutanate care au pus in pericol viata, incluzand sindromul Stevens Johnson si necroliza epidermica toxica (sindromul Lyell). Desi majoritatea pacientilor si-au revenit dupa intreruperea tratamentului, o parte din acestia au prezentat cicatrici ireversibile, iar rar s-a produs decesul pacientilor (vezi pct. 4.4 Atentionari si precautii speciale). Riscul global al eruptiilor pare sa fie in stransa legatura cu: - doze initiale mari de lamotrigina si depasirea ritmului recomandat de crestere a dozei (vezi pct. 4.2 Doze si mod de administrare); - utilizarea concomitenta a valproatului (vezi pct. 4.2 Doze si mod de administrare). Eruptiile au fost observate, de asemenea, in cadrul sindromului de hipersensibilitate, asociat cu o serie de manifestari sistemice incluzand febra, limfadenopatie, edem facial si modificarea parametrilor sanguini si hepatici. Sindromul are o severitate clinica variabila si rar. poate duce la coagulare intravasculara disemi nata (CID) si insuficienta multipla de organe si sisteme. Este important de retinut faptul ca manifestarile precoce ale hipersensibilitatii (de ex. febra, limfadenopatie) pot fi prezente chiar in absenta eruptiilor. in cazul prezentei unor astfel de semne si simptome, pacientul trebuie evaluat imediat, cu intreruperea administrarii Lamictal,
159
daca nu poate fi stabilita o alta etiologic
dr. Aurelia Dogaru
Manifestarile adverse raportate in timpul tnonoterapiei cu Lamictal includ cefalee. fatigabilitate. eruptii, greata, ameteala si insomnie. Alte reactii adverse au inclus diplopie, vedere neclara, conjunctivita, somnolenta, manifestari gastrointestinale (greata si varsaturi), iritabilitate/agresivitate, agitatie, confuzie si halucinatii. Tulburari de miscare ca de ex. ticuri, agitatie motorie, ataxie, nistagmus si tremor au fost de asemenea raportate. Lamictal poate agrava simptomatologia la pacientii cu boala Parkinson preexistenta, au fost raportate rar efecte extrapiramidal e si miscari coreo-atetozice la pacienti fara afectiuni preexistente. S-au raportat modificari hematologice care pot fi sau nu asociate cu sindromul de hipersensibilitate. S-au raportat modificari hematologice care pot fi sau nu asociate cu sindromul de hipersensibilitate. Acestea includ neutropenie, leucopenie, anemie, trombocitopenie, pancitopenie si, foarte rar, anemie aplastica si agranulocitoza. Au fost raportate cresteri ale valorilor testelor functionale hepatice si, rar. disfunctii hepatice, inclusiv insu ficienta hepatica. Disfunctiile hepatice apar de obicei in asociere cu reactiile de hipersensibilitate, dar cazuri izolate au fost raportate si fara semne evidente de hipersensibilitate.
4.9 Supradozaj cu Lamictal

Semne si simptome A fost raportata ingestia acuta a unor doze de 10-20 de ori mai mari decat doza terapeutica maxima. Supradozajul a avut ca rezultat aparitia unor simptome incluzand nistagmus. ataxie, pierderea cunostintei si coma. Tratament in cazul supradozajului pacientul trebuie spitalizai, cu aplicarea
160
dr. Aurelia Dogaru
tratamentului simptomatic si de sustinere corespunzator. Atunci cand este indicat, trebuie efectuat lavajul gastric.
Lamictal este produs de GlaxoSmithKline
161
dr. Aurelia Dogaru
Lamictal tablete
Forma de prezentare a Lamictal tablete:
Tablete 25 mg: galben-deschis, rotunde, multifatetate pe una din fete, si plate, imprimate cu Lamictal 25 pe cealalta, ce contin 25 mg Lamotrigine; tablete 50 mg: galben-deschis, rotunde, multifatetate pe una din fete, si plate, imprimate cu Lamictal 50 pe cealalta, ce contin 50 mg Lamotrigine; tablete 100 mg: galben-deschis, rotunde, multifatetate pe una din fete, si plate, imprimate cu Lamictal 100 pe cealalta, ce contin 100 mg Lamotrigine; tablete 200 mg: galben-deschis, rotunde, multifatetate pe una din fete, si plate, imprimate cu Lamictal 200 pe cealalta, ce contin 200 mg Lamotrigine; tablete masticabile/dispersibile ce contin 5, 25 sau 100 mg Lamotrigina, care pot fi mestecate, dizolvate in lichid sau inghitite. Indicatii
Lamictal tablete:
Adulti: Lamictal este un medicament antiepileptic (AED) indicat ca terapie asociata sau monoterapie in tratamentul crizelor partiale si generalizate, inclusiv tratamentul crizelor tonico-clonice si al crizelor asociate cu sindromul Lennox-Gastaut. Copii: Lamictal este indicat ca terapie asociata in tratamentul epilepsiei, pentru crize partiale si generalizate, inclusiv crizele tonico-clonice si cele asociate sindromului Lennox-Gastaut. Tratamentul initial in monoterapie la pacientii nou diagnosticati nu este recomandat. Dupa ce s-a obtinut controlul crizelor cu terapia asociata, antiepilepticele care se administreaza concomitent se pot retrage, iar pacientii pot continua tratamentul cu Lamictal in monoterapie.
162
dr. Aurelia Dogaru
Administrare: Lamictal tablete dispersibile pot fi mestecate, dizolvate intr-un mic volum de apa (cel putin apa sa acopere tableta) sau inghitite cu putina apa. Pentru a ne asigura ca doza terapeutica este adecvata, greutatea copilului trebuie monitorizata, iar dozele folosite trebuie ajustate in functie de aceste modificari. Daca doza calculata, pe baza greutatii corporale a unui copil, nu este echivalenta cu un numar intreg de tablete, doza administrata va fi egala cu cel mai mic numar de tablete intregi. Dozele recomandate in monoterapie cu Lamictal: Adulti si copii peste 12 ani: Doza initiala de Lamictal in monoterapie este de 25 mg o data pe zi, timp de doua saptamani, urmata de 50 mg o data pe zi, timp de doua saptamani. Dupa aceea, doza poate fi crescuta la maxim 50-100 mg alte 1-2 saptamani pana cand raspunsul optim este obtinut. Doza de intretinere obisnuita pentru obtinerea unui raspuns terapeutic optim este de 100-200 mg/zi administrata o data pe zi sau in doua doze divizate. Anumiti pacienti pot necesita 500 mg/zi de Lamictal pentru obtinerea raspunsului terapeutic dorit. Datorita riscului aparitiei rashului, doza initiala si cele care urmeaza nu vor fi depasite. Dozele recomandate in terapia asociata cu Lamictal: Adulti si copii (in virsta de peste 12 ani): La pacientii tratati cu valproat cu/fara alt medicament anti-epileptic (AED), doza initiala de Lamictal este de 25 mg (o zi da, urmatoarea nu) timp de doua saptamani, urmata de 25 mg Lamictal, o data pe zi, timp de 2 saptamani. Dupa aceea, doza poate fi crescuta cu maxim 25-50 mg la fiecare 1-2 saptamani pana cand raspunsul optim este obtinut. Doza de intretinere uzuala, pentru a obtine un raspuns terapeutic optim este de 100-200 mg/zi intr-o singura doza sau in doua doze divizate. La acei pacienti care folosesc medicamente antiepileptice (AED) inductoare enzimatic cu/fara alte medicamente antiepileptice (cu exceptia valproatului), doza initiala de
163
dr. Aurelia Dogaru
Lamictal este de 50 mg o data pe zi timp de 2 saptamani, urmata de 100 mg/zi, administrata in doua doze divizate, timp de 2 saptamani. Dupa aceea, doza poate fi crescuta pana la maxim 100 mg la fiecare 1-2 saptamani, pana cand se obtine raspunsul terapeutic optim. Doza obisnuita de intretinere, pentru obtinerea raspunsului optim este de 200-400 mg/zi, administrata in doua doze divizate. Anumiti pacienti pot necesita 700 mg/zi Lamictal, pentru a obtine raspunsul terapeutic adecvat. La pacientii care primesc medicamente antiepileptice (AED), la care interactiunile farmacocinetice cu Lamictal nu sunt cunoscute in mod obisnuit (vezi Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiuni), se va utiliza cresterea dozelor de Lamictal la fel ca in terapia asociata cu valproat. Datorita riscului de rush, doza initiala si dozele crescute ulterior nu vor trebui depasite (vezi Precautii speciale de folosire). Copii (cu virsta cuprinsa intre 2 si 12 ani): La pacientii care folosesc valproat cu/fara alte medicamente antiepileptice, doza initiala de Lamictal este de 0,2 mg/kg corp/zi administrata o data pe zi timp de 2 saptamani. Dupa aceea, doza poate fi crescuta cu maxim 0,5 -1 mg/kg corp la 1-2 saptamani pana cand se obtine raspunsul terapeutic optim. Doza obisnuita de intretinere pentru a obtine un raspuns optim este de 1-5 mg/kg corp/zi administrata o data pe zi sau in doua doze divizate, cu un maxim de 200 mg/zi. La pacientii care folosesc antiepileptice inductoare enzimatice cu/fara alte antiepileptice (cu exceptia valproatului), doza initiala de Lamictal este de 2 mg/kg corp/zi administrata in doua doze divizate timp de 2 saptamini, urmata de o doza de 5 mg/kg corp/zi administrata in doua doze divizate timp de 2 saptamani. Dupa aceea, doza poate fi crescuta cu maxim 2-3 mg/kg corp la fiecare 1-2 saptamani pana cand raspunsul terapeutic optim este obtinut. Doza uzuala de intretinere pentru a obtine un raspuns optim este de 5-15 mg/kg corp/zi administrata in doua doze divizate, cu un maxim de 400 mg/zi. La pacientii care
164
dr. Aurelia Dogaru
folosesc medicamente antiepileptice a caror interactiune farmacocinetica cu lamotrigina nu este cunoscuta in mod obisnuit (vezi Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune), se va utiliza cresterea dozelor la fel ca i n terapia asociata lamotrigina: valproat. Cresterea dozelor recomandate pentru copii cu virsta cuprinsa intre 2-12 ani (doza totala zilnica in mg/kg corp/zi) in terapie combinata. Nota: Daca doza zilnica calculata este de 2,5-5 mg, se poate administra Lamictal 5 mg in zile alternative in primele doua saptamani. Daca doza zilnica calculata este mai mica decat 2,5 mg, atunci Lamictal poate sa nu mai fie administrat. Datorita riscului de rash doza initiala si urmatoarele doze crescatoare nu trebuie depasite (v ezi Conditii speciale de utilizare). Cand medicatia antiepileptica asociata este intrerupta pentru a folosi la copii monoterapia cu Lamictal, trebuie avut in vedere ce efect poate avea acest lucru asupra farmacocineticii lamotriginei, iar dozele trebuie ajustate corespunzator. Este probabil ca pacientii in virsta de 2-6 ani vor necesita o doza de intretinere la nivelul superior al intervalului recomandat. Copii in virsta de pana la 2 ani: Exista informatii insuficiente pentru a folosi Lamictalul la copii in virsta de pana la 2 ani. Pacientii in virsta: Exista informatii limitate despre folosirea Lamictalului la pacientii in virsta. Pina acum nu exista nici o dovada care sa sugereze ca raspunsul terapeutic al acestei grupe de virsta difera de cel al tinerilor. In orice caz, pacientii in virsta trebuie tratati cu atentie.
Contraindicatii Lamictal :
este contraindicat la pacientii cu sensibilitate cunoscuta la lamotrigina. Precautii speciale pentru utilizare a medicamentului Lamictal tablete : Au fost raportate unele reactii adverse cutanate, care au aparut in general in primele 8
165
dr. Aurelia Dogaru
saptamani dupa initierea tratamentului cu Lamictal (lamotrigina). Majoritatea rashurilor sunt usoare si autolimitate, totusi s-au raportat unele cazuri de rash cutanat serios, cu potential amenintator asupra vietii, ca de exemplu sindromul Stevens Johnson (SJS) si necroliza epidermica toxica (TEN). Incidenta aproximativa a rashului cutanat serios la adulti este de 1 la 1000 pacienti. Datele disponibile de la un anumit numar de studii sugereaza ca incidenta necesitatii spitalizarii la copii este cuprinsa intre 1 la 300 si 1 la 100. La copii, aparitia initiala a unui rash poate fi confundata cu o infectie, de aceea medicii trebuie sa considere si posibilitatea unei reactii medicamentoase la copii care dezvolta simptome de rash si febra in primele 8 saptamani de terapie. Aditional, riscul general de aparitie a rashului este semnificativ asociat cu: doze initiale mari de lamotrigina si depasirea dozelor crescatoare recomandate (vezi Posologie si Metode de administrare); utilizarea concomitenta a valproatului, care creste de aproape doua ori timpul de injumatatire al lamotriginei (vezi Posologie si Metode de administrare). Toti pacientii (adulti si copii) care dezvolta rash vor fi evaluati cu promptitudine si administrarea de lamotrigina va fi intrerupta imediat in afara de cazul in care rashul nu este in mod clar legat de administrarea de medicamente. Rash-ul a fost de asemenea raportat ca parte a sindromului de hipersensibilitate asociat cu un model variabil de simptome ce includ febra, limfadenopatia, edemul facial si anormalitati ale sangelui si ficatului. Sindromul are un spectru larg al severitatii clinice si poate, in cazuri rare, sa conduca la coagulare intravasculara diseminata (DIC) si insuficienta mai multor organe. Este important de notat ca manifestarile precoce de hipersensibilitate (febra, limfadenopatia) pot fi prezente chiar daca rashul nu este evident. Daca aceste semne si simptome sunt prezente, pacientul trebuie evaluat imediat si Lamictalul intrerupt din administrare, daca o etiologie alternativa nu poate fi stabilita. La fel ca si la alte
166
dr. Aurelia Dogaru
medicamente antiepileptice, intreruperea brusca a administrarii Lamictal poate provoca reaparitia crizelor. Motive de siguranta (de exemplu rash) pot determina intreruperea brusca a tratamentului, altfel dozele de Lamictal vor fi scazute progresiv timp de doua saptamani. Cand medicatia antiepileptica asociata este retrasa pentru a continua monoterapia cu Lamictal sau alte medicamente antiepileptice sunt asociate la monoterapia cu Lamictal, trebuie sa luam in considerare efectele pe care acestea ar putea sa le exercite asupra farmacocineticii lamotriginei (vezi Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune). Lamictal este un inhibitor slab al dihidrofolatreductazei, de aceea exista posibilitatea interferentei cu metabolismul folatilor in timpul terapiei pe termen lung. Totusi, in timpul tratamentului uman prelungit, lamotrigina nu induce modificari semnificative ale concentratiei hemoglobinei, volumului corpuscular mediu sau ale concentratiei folatilor din ser sau din eritrocite timp de 1 an sau ale concentratiei folatilor din eritrocite timp de 5 ani. Concentratia plasmatica a lamotriginei nu a fost semnificativ modificata in studiile cu o singura doza pe zi la pacienti in stadiul final al insuficientei renale. Cu toate ca acumularea metabolitului glicuronid este de asteptat, trebuie precautie in tratamentul pacientilor cu insuficienta renala. Lamictal este metabolizat primar la nivelul ficatului. Nu s-au efectuat studii clinice la pacienti cu afectare semnificativa a functiei hepatice. Pina cand aceste date devin valabile Lamictal nu poate fi recomandat in aceste conditii. Exista rapoarte in literatura ca in cazul crizelor convulsive severe inclusiv status epilepticus se poate ajunge la rabdomioliza, disfunctii ale mai multor organe si coagulare intravasculara diseminata, cateodata cu sfirsit letal. Cazuri similare au aparut in asociere cu utilizarea Lamictal-ului. Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune: Nu exista nici o dovada ca lamotrigina produce o inductie sau o inhibitie semnificativa clinic a
167
dr. Aurelia Dogaru
enzimelor implicate in metabolismul medicamentos oxidativ hepatic. Lamotrigina poate induce propriul ei metabolism, dar efectul este moderat si putin probabil sa aiba consecinte clinice semnificative. Desi au fost raportate modificari in concentratia plasmatica a altor medicamente antiepileptice, studii controlate au aratat ca nu exista dovezi ca lamotrigina afecteaza concentratia plasmatica a medicamentelor antiepileptice concomitente. Studiile in vitro arata ca lamotrigina nu inlocuieste alte medicamente antiepileptice din legaturile lor cu proteinele plasmatice. Intr-un studiu efectuat pe 12 femei voluntare, lamotrigina nu a afectat concentratiile plasmatice ale etinilestradiol si levonorgestrel in urma administrarii pilulei contraceptive. In orice caz, aparitia oricarei modificari a sangerarii menstruale odata cu introducerea unei alte terapii cronice la pacientii care folosesc contraceptive orale, va trebui raportata medicului curant. Medicamentele antiepileptice (ex. fenitoin, carbamazepina, fenobarbitona si primidona) care induc metabolizarea enzimatica a medicamentelor la nivel hepatic, sporesc metabolismul lamotriginei. Valproatul, care este competitiv cu lamotrigina pentru metabolizarea enzimatica hepatica, reduce metabolismul lamotriginei. Exista cateva rapoarte cu fenomene ale sistemului nervos central ce includ ameteala, ataxia, diplopia, scotoame si greata la pacientii care foloseau carbamazepina urmata de introducerea lamotriginei. Aceste evenimente se rezolva de obicei cand doza de carbamazepina este redusa. Sarcina si alaptare: Fertilitate: Administrarea de Lamictal nu afecteaza fertilitatea in studiile efectute pe animale de reproducere. Nu exista experienta in legatura cu efectul Lamictalului asupra fertilitatii umane. Teratogenicitate: Lamictal-ul este un inhibitor slab al dihidrofolatreductazei. Exista doar un risc teoretic de malformatii umane fetale cand mama este tratata cu un inhibitor al folatului in timpul sarcinii. Studii reproductive toxicologice efectuate la animale cu Lamictal, cu doze in exces fata
168
dr. Aurelia Dogaru
de doza terapeutica umana, au aratat ca nu exista efecte teratogenice. Sarcina: Datele disponibile sunt insuficiente pentru a evalua siguranta administrarii Lamictal-ului in timpul sarcinii umane. Ca si majoritatea medicamentelor, Lamictal -ul nu se va folosi in sarcina decat, daca, in opinia medicului, potentialele beneficii ale tratamentului pentru mama depasesc riscurile posibile in dezvoltarea fatului. Lactatie: Datele preliminare arata ca lamotrigina trece in laptele matern in proportie de 40-45% din concentratia plasmatica. La un mic numar de copii alaptati la sin, doza de lamotrigina primita a fost calculata sa fie aproximativ 0,06-0,075 mg/kg corp/24 ore si nu au fost raportate efecte adverse. Efectele asupra abilitatii de a conduce si folosi masini: Doua studii cu voluntari au demonstrat ca efectul lamotriginei asupra coordonarii vizuale motorii fine, miscarilor ochilor, asteniei si efectelor sedative subiective nu difera de placebo. In studii clinice cu lamotrigina efectele adverse de ordin neurologic, ca ameteala si diplopia, au fost raportate. Exista variatii individuale in raspunsul la terapia antiepileptica, de aceea pacientii trebuie sa consulte medicul curant in legatura cu legatura specifica dintre condus si epilepsie. Efecte adverse: Reactiile adverse raportate in timpul studiilor cu Lamictal in monoterapie au inclus durerea de cap, oboseala, rash, greata, ameteala, toropeala si insomnie. In studii clinice dublu-orb, rashul cutanat a aparut la maxim 10% din pacientii care au luat lamotrigina si in 5% la pacientii care au luat placebo. Rashul cutanat a condus la intreruperea tratamentului la 2% dintre pacienti. Rash-ul, in general maculopapular, a aparut in general in primele 8 saptamani de la inceperea tratamentului si a disparut la intreruperea administrarii lamotriginei (vezi Precautii speciale pentru utilizare). Rareori a fost raportat rash cutanat cu potential serios de
169
dr. Aurelia Dogaru
amenintare a supravietuirii, incluzind sindromul Stevens Jonhson si necroliza epidermica toxica (sindromul Lyell). Cu toate acestea, majoritatea pacientilor si-au revenit la intreruperea administrarii medicamentului; anumiti pacienti au avut o experienta cu urmari ireversibile si au fost cazuri rare de moarte asociata (vezi Precautii speciale pentru utilizare). Riscurile generale de aparitie a rashului par sa fie puternic legate de: doze initiale mari de lamotrigina si depasirea dozelor progresive ale terapiei; utilizarea concomitenta a valproatului, care creste de aproape doua ori timpul de injumatatire a lamotriginei (vezi Posologie si metoda de administrare). Rashul a fost de asemenea raportat ca parte a sindromului de hipersensibilitate asociat cu simptome sistemice variabile incluzind febra, limfadenopatia, edemul facial si anormalitati ale analizelor sangelui si ficatului. Sindromul arata un larg spectru al severitatii clinice si poate rar conduce la coagulare intravasculara diseminata si insuficienta multiorganica. Este important de notat ca manifestarile timpurii ale hipersensibilitatii (ex. febra, limfadenopatie) pot fi prezente chiar daca rashul nu este evident. Daca aceste semne si simptome sunt prezente, pacientul trebuie evaluat imediat si Lamictalul oprit din administrare daca o etiologie alternativa nu poate fi stabilita. Alte reactii adverse raportate, cand lamotrigina este asociata cu antiepilepticele standard, au fost: diplopie, vedere incetosata, conjunctivite, ameteala, toropeala, dureri de cap, instabilitate pe picioare, oboseala, tulburari gastrointestinale (inclusiv voma), iritabilitate/agresiune, tremor, agitatie, confuzie si anormalitati hematologice (inclusiv leucopenia si trombocitopenia). Supradozare cu Lamictal: Semne si simptome: Ingestia de 1, 35: 4 g lamotrigina a fost raportata la citiva pacienti. Consecintele clinice nu au fost severe, semnele si simptomele au inclus nistagmus, ataxie, ameteala, somnolenta, dureri de cap si voma. Un pacient care a ingerat o doza calculata a fi intre 4 si 5 g de lamotrigina a fost
170
dr. Aurelia Dogaru
internat in coma, care a durat 8-12 ore, urmata de refacere in urmatoarele 2-3 zile. Un alt pacient care a ingerat 5,6 g lamotrigina a fost gasit inconstient. In urma tratamentului cu charcoal activat pentru suspiciune de intoxicatie, pacientul si-a revenit dupa un somn de 16 ore. Tratament: in eventualitatea supradozajului, pacientul va fi internat in spital si tratat cu terapia de sustinere cea mai adecvata.Lavajul gastric poate fi efectuat daca exista indicatie. Mod de actiune Lamictal: Rezultatele studiilor farmacologice sugereaza ca lamotrigina actioneaza la nivelul canalelor de sodiu, stabilizind membranele neuronale si inhiband eliberarea patologica de glutamat (aminoacidul care joaca un rol cheie in generarea crizelor epileptice) si, de asemenea, inhibind potentialele de actiune determinate de glutamat. Farmacodinamica: In teste destinate sa evalueze efectele medicamentului asupra SNC, rezultatele obtinute prin folosirea unor doze de 240 mg lamotrigina administrate la voluntari adulti sanatosi, nu au diferit fata de cele obtinute la grupul placebo, in timp ce 1000 mg Fenitoin sau 10 mg Diazepam au afectat semnificativ coordonarea fina motorie vizuala si miscarile globilor oculari, au produs tulburari de echilibru si efecte subiective sedative. Intr-un alt studiu, o doza unica orala de 600 mg de Carbamazepina a afectat semnificativ acomodarea vizuala fina si miscarile globilor oculari, a produs tulburari de echilibru si a crescut alura ventriculara, in timp ce efectele produse de Lamotrigina in doze de 150 mg si 300 mg nu au diferit de grupul placebo. Farmacocinetica: Lamotrigina se absoarbe rapid si complet din intestin fara modificari semnificative la prima trecere metabolica. Concentratia plasmatica maxima
171
dr. Aurelia Dogaru
se atinge la aproximativ 2,5 ore dupa administrarea orala a medicamentului. Timpul de atingere a concentratiei maxime este usor prelungit dupa alimentatie, dar cantitatea absorbita nu este afectata. Farmacocinetica este liniara pana la 450 mg, cea mai mare doza unica testata. Exista variatii considerabile interindividuale in stabilirea uniforma a concentratiilor maxime, dar in organism concentratiile individuale variaza foarte putin. Legarea de proteinele plasmatice este de aproximativ 55%; este foarte putin probabil ca inlocuirea de la nivelul proteinelor plasmatice a lamotriginei sa produca toxicitate. Volumul de distributie este de 0,92-1,22 l/kg corp. Date preclinice de siguranta pentru Lamictal: Mutagenicitate: Rezultatele unei game largi de teste de mutagenicitate arata ca Lamictal nu prezinta risc genetic pentru om. Carcinogenicitate: Lamictal nu a fost carcinogenic in studiile pe termen lung efectuate pe soareci si sobolani. Incompatibilitati: Nu au fost raportate.
Conditii de pastrare Lamictal tablete:

Depozitati la o temperatura sub 30 grade Celsius. Pastrati intr-un loc ferit de umezeala. Lamictal tablete Dispersibile/Masticabile: Depozitati la o temperatura sub 30 grade Celsius. Pastrati intr-un loc ferit de umezeala. Protejati fata de lumina. Valabilitate: Lamictal tablete: 3 ani. Lamictal tablete Dispersibile/Masticabile: 2 ani.
172
dr. Aurelia Dogaru
LCR Lichid Cefalo Rahidian

Ce este LCR ?
Creierul si maduva spinarii plutesc intr-o masa de lichid care poarta numele de LCR. Rolul sau este de a asigura protectia mecanica a acestor formatiuni dar este si mediul de transfer a unor substante produse in interiorul organismului sau ale altora primite din exterior (medicamente).
LCR se obtine prin punctia efectuata in regiunea lombara sau suboccipitala.

Examinarea lichidului obtinut prin punctie se face atat cu ochiul liber observandu-se culoarea si claritatea lui cat si prin analize biochimice, in laboratoare, determinanduse componentele si microorganismele prezente la nivelul acestora. Prin aceasta metoda pot fi diagnosticate unele boli: infectii
ale Sistemului Nervos Central ( meningita, encefalita ), hemoragie acuta sau veche, tumora sau alte boli inflamatorii sau imune ce afecteaza Sistemul Nervos Central. Este o investigatie care implica o cantitate destul de mare de stres la recoltare din partea pacientului, astfel ca nu este folosita decat in ultima instanta cand nu exista o alta iesire. In schimb analiza de laborator a LCR-ului este eficienta pentru confirmarea bolilor ce afecteaza SNC.
173
dr. Aurelia Dogaru
Lexotanil comprimate
Prezentare farmaceutica a Lexotanil-ului:
Comprimate a 1,5 mg, 3 mg si 6 mg bromazepam (cutii cu 30 si 100 buc.). Actiune terapeutica: In doze mici, Lexotanil reduce selectiv tensiunea si anxietatea. La doze mari, apar efecte sedative si miorelaxante. Indicatii: Tulburari emotionale: anxietate si stari tensionale, dispozitie anxioasa, depresiva, tensiune nervoasa, agitatie si insomnie. Anxietate si stare tensionala legate de: tulburari functionale ale sistemelor respirator si cardiovascular, cum ar fi: pseudoangina pectoris, anxietate precordiala, tahicardie, hipertensiune de natura emotionala, dispnee si hiperventilatie; tulburari functionale ale tractului gastrointestinal, incluzand sindromul colonului iritabil, colita ulcerativa, durerea epigastrica, spasmele, meteorismul si diareea; tulburari ale tractului genito-urinar, de exemplu vezica iritabila, mictiuni frecvente si dismenoreea; alte tulburari psihosomatice, ca de exemplu cefaleea psihogena si dermatoza psihogena. In plus, Lexotanil este util in tratamentul anxietatii si starilor de tensiune avand la origine bolile cronice organice si ca adjuvant al psihoterapiei in psihoneuroze. Mod de administrare: Doza uzuala: doza medie pentru terapia ambulatorie 1,5-3 mg, de pana la 3 ori pe zi. Cazuri severe, in special spitalizare: 6-12 mg, de doua sau trei ori pe zi. Aceste valori vor fi privite ca recomandari generale, dozele trebuind sa fie individualizate. Tratamentul ambulatoriu trebuie inceput cu doze mici, cresterea facandu-se gradat, pana la nivelul optim. Dupa cateva saptamani, dar nu mai mult de trei luni, in functie de progresul terapeutic, trebuie sa se tenteze intreruperea
174
dr. Aurelia Dogaru
tratamentului. De regula, tratamentul cu durata de trei luni sau mai putin nu pune probleme. In caz ca este necesara continuarea tratamentului dupa acest punct, intreruperea medicatiei trebuie facuta treptat. Instructiuni posologice speciale: daca medicamentul se prescrie la copii, este necesara ajustarea dozelor in functie de greutatea lor corporala redusa. Pacientii varstnici si debilitati necesita doze mai mici datorita variatiilor individuale ale sensibilitatii si farmacocineticii.
Reactii adverse: Lexotanil

este bine tolerat in dozele terapeutice. La doze mari pot aparea fatigabilitate, somnolenta si, rareori, slabiciune musculara. Aceste simptome regreseaza la reducerea dozei. Desi in practica clinica nu s-au observat efecte toxice sanguine, hepatice sau renale, in terapia de lunga durata se recomanda controlarea numarului elementelor figurate sanguine si a functiei hepatice. Dupa tratamente de durata cu doze mari, ca de altfel in cazul tuturor preparatelor hipnotice, sedative si tranchilizante, indivizii predispusi pot dezvolta dependenta. Tratamentul cu Lexotanil trebuie intrerupt daca apar reactii paradoxale ca anxietate acuta, halucinatii, insomnie sau excitatie. Interactiuni: Efectul Lexotanil, ca al tuturor substantelor psihoactive, poate fi intensificat de alcool. Daca se asociaza cu alte medicamente active la nivel central, ca neuroleptice, tranchilizante, antidepresive, hipnotice, analgezice si anestezice, efectul sedativ central al Lexotanil poate fi amplificat. Supradozare: Supradozarea intentionata sau accidentala doar a Lexotanil, pune rareori viata in pericol. Simptomele iau in principal forma unei intensificari a efectului terapeutic (sedare, slabiciune musculara, somn profund) sau a unei agitatii paradoxale. In cele mai multe cazuri sunt suficiente monitorizarea functiilor vitale si
175
dr. Aurelia Dogaru
asteptarea revenirii la normal a pacientului. Dozele extrem de mari, in special in asociatie cu alte medicamente cu actiune asupra sistemului nervos central, pot sa produca coma, areflexie, depresie a functiei cardiace si respiratorii si apnee. Masurile terapeutice sugerate sunt lavajul gastric, supravegherea medicala si, ca terapie specifica, administrarea de Anexate (substanta activa: flumazenil). Contraindicatii: Lexotanil nu trebuie administrat pacientilor cu hipersensibilitate cunoscuta la benzodiazepine. Pacientii cu dependenta cunoscuta sau presupusa de alcool, medicamente sau droguri nu trebuie sa ia Lexotanil decat in rare cazuri si numai sub stricta supraveghere medicala. In cazul prescrierii de Lexotanil la pacientii cu miastenia gravis sunt necesare precautii datorita slabiciunii musculare preexistente. Trebuie tinut cont si de principiul medical general, de a nu prescrie nici un fel de medicamente in prima parte a sarcinii, decat daca acestea sunt absolut necesare. Deoarece substanta activa a produsului poate sa treaca in lapte, mamele care alapteaza nu trebuie sa ia Lexotanil. In primele patru, pana la sase ore dupa ingestia unor doze mari, pacientii trebuie sa evite conducerea unui vehicul sau manevrarea unor masini periculoase, deoarece Lexotanil poate sa modifice reactiile pacientului, in functie de doza si de sensibilitatea individuala. Dependenta: utilizarea benzodiazepinelor si a agentilor din grupa benzodiazepinelor poate produce dependenta fizica si psihica. Riscul de instalare a dependentei creste in functie de doza si de durata tratamentului; de asemenea, este mai mare in cazul pacientilor cu antecedente de alcoolism sau narcomanie. Daca dependenta fizica s-a creat deja, intreruperea brusca a tratamentului va fi insotita de simptome de sevraj. Acestea se pot manifesta sub forma de cefalee, dureri musculare, anxietate pronuntata, tensiune, agitatie, stari confuzionale si iritabilitate. In cazurile grave se pot manifesta urmatoarele simptome: pierderea contactului cu realitatea, depersonalizare,
176
dr. Aurelia Dogaru
hiperacuzie, amorteala si furnicaturi in extremitati, hipersensibilitate la lumina, zgomot si contact fizic, halucinatii sau crize epileptice. Intrucat riscul aparitiei fenomenelor de sevraj/rebound este mai mare in cazul intreruperii bruste a tratamentului, se recomanda scaderea treptata a dozei.
Producator Lexotanil: F Hoffmann-La Roche
177
dr. Aurelia Dogaru
Lipotimia
Lipotimia la copii este
o pierdere incompleta a starii de constienta, care se instaleaza treptat, precedata de ameteala, vedere in ceata, transpiratii reci, paloare, dureri abdominale sau greata. Lipotimia apare cu precadere la o emotie puternica sau chiar dupa o masa mai copioasa sau de lipsa aerului (intr-un loc inchis si aglomerat).
Pacientul nu cade, are timp sa se aseze. Durata manifestarii este scurta si revenirea este rapida daca pacientul se intinde pe pat. In caz contrar ar putea evolua spre sincopa.
Lipotimia nu are cauze stabilite dar poate apare ca urmare a foarte multor factori.
Tratamentul: este atipic, de obicei trebuie intrerupta starea care a provocat criza. De multe ori este de ajuns ca pacientul sa se intinda pe pat pentru a isi reveni. Daca se observa pierderea cunostintei complete, chiar pentru timp foarte scurt, trebuie anuntat medicul pantru a face cateva investigatii.
Lipotimia dispare cu trecerea timpului.
178
dr. Aurelia Dogaru
Malformatia venei Galen

Creierul ca de altfel si celelalte organe, are nevoie de sange pentru a-si indeplini rolul in organism. Sangele ajunge la creier de la inima prin vase numite artere. Arterele se continua cu niste vase mai mici, la fel de subtiri ca un fir de par numite capilare. La nivelul capilarelor, creierul primeste oxigen si substante nutritive, deoarece aici sangele circula mai incet si sunt permise aceste procese. Capilarele se continua apoi cu vene care duc sangele inapoi la inima. Vena Galen este una din venele profunde care aduna sangele de la creier si il duce spre inima. Malformatia venei Galen apare intre saptamana a 6a si a 11a de gestatie, deci atunci cand fatul este foarte mic. Ca si in alte malformatii arteriovenoase, capilarele lipsesc si se creeaza o legatura anormala intre arterele si venele din vecinatatea venei Galen. Sangele va trece rapid si cu presiune mare din artere direct in vene fara sa se mai produca schimbul de oxigen si substante nutritive deoarece lipsesc capilarele. Aceasta vena care culege sangele de la nivelul creierului se va largi treptat, de aceea malformatia se numeste si anevrismul venei Galen. In acelasi timp, inima va trebui sa faca fata unei cantitati mari de sange care vine de la creier, iar in timp va fi afectata.
Care sunt simptomele malformatiei venei Galen si cand apar ?

La unii copii, simptomele pot aparea imediat dupa nastere, la altii la varste mai mari. La nou nascut apar semne de afectare a inimii: cianoza, tulburari respiratorii (care necesita suport ventilator si medicatie specifica) sau zgomote intracraniene (produse de turbulenta sangelui).
179
dr. Aurelia Dogaru
Copiii mai mici au diametrul capului mai mare, intarziere in dezvoltare motorie. Poate aparea si hidrocefalice care presupune cresterea rapida a diametrului capului, privire in apus de soare, fontanela anterioara care bombeaza. La copilul mai mare se observa un cap cu dimensiuni mai mari, poate avea convulsii sau accident vascular cerebral (pareze ale membrelor superioare sau inferioare), dificultati de invatare, foarte rar hemoragie cerebrala.
Cum se stabileste diagnosticul ?

Uneori, diagnosticul se stabileste inainte de nastere, prin ecografia pe care gravida si-o face la medicul ginecolog, in al 3lea trimestru. Exista doar doi indicatori de intrerupere a sarcinii: o afectare cardiaca grava sau, o afectare importanta a creierului evidentiata prin RMN fetal.
Alteori diagnosticul se stabileste imediat dupa nastere cand copilul are probleme. Foarte rar malfortmatia ramane nedepistata pana mai tarziu, in copilarie. Daca se suspecteaza malformatia, se face RMN si angioRMN pentru confirmarea ei. Pentru a avea mai multe detalii inainte de a interveni neurochirurgical se face o arteriografie craniana. Sunt importante si investigatiile cardiologice, EKG si ecografia cardiaca.
Ce determina aparitita malformatiei ?
180
dr. Aurelia Dogaru
Nu se stie cu exactitate care este cauza aparitiei malformatiei si deci nu se poate spune daca un eveniment din timpul sarcinii ar fi putut-o determina sau nu. Se incearca in prezent identificarea unei cauze genetice a malformatiei.
Cat de frecventa este malformatia ?

Nu este o malformatie frecventa. 10% din malformatiile arteriovenoase cerebrale sunt malformatiile venei Galen. Ea poate afecta in mod egal ambele sexe.
Cand pote fi tratata malformatia venei Galen ?

Daca malformatiea este severa, pe masura ce fatul creste in uter, afectarea cardiaca devine importanta si copilul poate muri inainte de a se naste. Alteori copilul se naste dar afectarea cardiaca este severa. Daca nu se reuseste echilibrarea cordului, se incearca interventia neurochirurgicala, pentru suprimarea malformatiei, in prima luna de viata. Daca si alte organe vitale sunt afectate (plamani, rinichi, ficat), copilul poate sa nu supravietuiasca interventiei. Daca afectarea cardiaca este usoara, se asteapta cresterea copilului, interventia neurochirurgicala facandu-se la 4-5 luni. Unii copii nu au niciodata afectarea inimii, dar din cauza comunicarii anormale intre arterele si venele cerebrale, lichidul cefalo-rahidian nu circula corespunzator si se acumuleaza in exces in creier. Atunci capul copilului este mai mare si are o dezvoltare motorie necorespunzatoare varstei. Dupa interventia neurochirurgicala, copilul isi reia dezvoltarea motorie normala si chiar daca are un cap mai mare, acesta nu va creste in continuare excesiv. La copii care nu au fost diagnosticati sau nu au fost tratati apar leziuni cerebrale permanente. Vasele nu se dezvolta normal, creierul este afectat, aparand convulsii,
181
dr. Aurelia Dogaru
accidente vasculare cerebrale (prin circulatia necorespunzatoare a sangelui in toate zonele creierului) sau intarziere in dezvoltarea psihomotorie.
Cum se trateaza ?
Procedeul neurochirurgical se numeste embolizare. El se face sub control radiologic, sub anestezie generala si dureaza intre doua si sase ore. Se introduce prin artera femurala un cateter (un tub de plastic ingust) care ajunge de la picior la creier, la nivelul venei Galen. Se verifica radiologic daca cateterul este plasat acolo unde trebuie. Prin cateter se introduc materiale speciale care blocheaza alimentarea cu sange a malformatiei.
Care sunt riscurile procedeului ?

Embolizarea este un procedeu sigur, dar riscurile cresc daca copilul este foarte bolnav sau foarte mic. Riscul de infectii este minim pentru ca presupune doar montarea cateterului la nivelul arterei femurale. Riscul ca materialele folosite sa blocheze alte vase decat cele care hranesc malformatia este foarte mic ca si riscul de sangerare dupa interventie. Sangerarea dupa scoaterea cateterului de pe artera femurala ca si diconfortul local sunt putin semnificative.
Exista o alternativa la embolizare ?

182
dr. Aurelia Dogaru
Vena Galen fiind o vena profunda, interventia neurochirurgicala nu este posibila. In trecut se practica acest lucru, dar nu cu succese semnificative. In absenta tratamentului afectarea inimii si ulterior ale celorlalte organe vitale ca si afectarea creierului sunt importanta si ireversibile. In caz de hidrocefalie se face drenaj ventriculo-peritoneal.
Ce se intampla dupa embolizare ?

De obicei nu este suficienta o singura embolizare. Sunt necesare inca una sau mai multe interventii pentru a bloca complet alimentarea cu sange a malformatiei. Acestea se vor face la intervale de mai multe luni. Prognosticul neurologic este bun la malformatiile tratate precoce. Dintre complicatiile care trebuiesc urmarite sunt: cresterea perimetrului cranian si afectarea dezvoltarii neurologice normale a copilului.
183
dr. Aurelia Dogaru
Masturbatia
Este o manifestare frecventa la copilul mic si in special la fetite. Se produce prin apropierea puternica a coapselor, uneori cu incrucisarea picioarelor sau frecarea inainte si inapoi de diferite obiecte sau de planul patului. Copilul are privirea fixa, fata rosie, este transpirat. Deoarece ii produce placere, protesteaza daca este intrerupt. Cel mai important este recunoasterea manifestarii la debutul ei si oprirea copilului sau distragerea atentiei acestuia pentru ca ulterior masturbatia devine un obicei frecvent. Prezenta unei candidoze vaginale poate fi uneori cauza sau factorul declansator al manifestarii.
184
dr. Aurelia Dogaru
Miastenia neonatala tranzitorie

Acest tip de miastenie apare la 10 18% din copiii care se nasc din mame care au aceasta boala. Totusi 80% din copii nu au nici un fel de problema legata de miastenie.
Miastenia neonatala tranzitorie este cauzata de trecerea de anticorpi de la mama la fat.

Acesti anticorpi impiedica legarea acetilcolinei de muschi iar ca urmare, muschiul nu se contracta corespunzator. Miastenia neonatala tranzitorie este tot o boala autoimuna pentru ca este produsa de anticorpi. Ea se poate manifesta cand copilul este in uter, in special in a 2a jumatate a sarcinii cand trec multi anticorpi prin placenta de la mama la fat sau dupa nastere. In uter, copilul nu se misca corespunzator. In formele extreme cand miscarile sunt redusepoate aparea artrogripoza, adicaa o fixare a membrelor in pozitii necorespunzatoare. In aceste cazuri exista o cantitate mare de lichid amniotic pe care fatul nu il poate inghiti, plamanii nu sunt dezvoltati corespunzator, are edeme (acumulare de lichid sub tegumente) si poate chiar muri.
In formele aparute dupa nastere, miastenia neonatala tranzitorie

se manifesta in primele 72 de ore cu slabiciune musculara, supt si plans slab, pleoape cazute, fata cu musculatura imobila, tulburari respiratorii. Simptomele se pot mentine de la 3-4 saptamani la cateva luni, apoi boala nu mai reapare.
185
dr. Aurelia Dogaru
Miastenie Gravis
Miastenie Gravis o boala cronica autoimuna care se caracterizeaza clinic printr-o oboseala musculara la efort sustinut cu revenire la normal dupa repaus.
Aceasta definitie este valabila in primele faze ale bolii, ulterior oboseala apare la eforturi minime, iar revenirea la normal poate sa nu apara chiar dupa repaus prelungit. In miastenie este afectata transmiterea informatiei de la nerv la muschi. In mod normal, informatia este transmisa printr-o substanta chimica numita Acetilcolina. Aceasta substanta se gaseste la nivelul nervului. Acetilcolina pleaca de la nerv si ajunge la muschi unde se leaga in locuri specifice, ulterior se produce contractia muschiului. In miastenie, acetilcolina pleaca de la nerv dar nu reuseste sa se lege pe locurile specifice ei, situate pe muschi. Ca urmare, muschiul nu se contracta. Aceasta explicatie este destul de simpla fata de complexitatea fenomenului. In realitate, miastenia este o boala autoimuna. Adica o afectiune in care se formeaza anticorpi in cantitate mare, si, acesti anticorpi distrug locurile specifice de pe muschi unde ar trebui sa se lege acetilcolina. In general anticorpii sunt substante produse de organism cu rol in apararea acestuia impotriva microbilor, de exemplu in bolile autoimune anticorpii nu apara organismul ci distrug anumite organe sau structuri.
186
dr. Aurelia Dogaru
In miastenie, un rol important in producerea anticorpilor il are timusul. Acest lucru este susutinut de asocierea miasteniei cu tumori ale timusului sau dezvoltarea excesiva a glandei si de efectul favorabil in aceasta boala a indepartarii timusului. Miastenia se poate asocia si cu alte boli autoimune: diabet zaharat; tiroidita; lupus eritematos diseminat; artrita reumatoida.
Debutul bolii este dupa varsta de un an, mai frecvent intre 10 si 15 ani, fetele sunt mai frecvent afectate de miastenie. Boala poate debuta brusc dupa o afectiune febrila, dupa anestezie, dupa un conflict emotional sau progresiv in luni sau ani de zile. Cel mai frecvent sunt afectati muschii de la nivelul ochilor, copilul avand pleoapele cazute (simetric sau asimetric), tine capul pe spate pentru a vedea mai bine, poate vedea dublu, nu misca globii oculari. Boala poate ramane localizata la nivelul acestor muschi sau se poate extinde la intreaga musculatura a corpului. Din acest motiv, copii ce sufera de miastenie pot avea forta buna dimineatat la trezire, dar pe parcursul zilei forta scade astfel incat seara sunt foarte obositi. In formele severe seara nu se pot misca de loc, sunt ca paralizati. Treptat pot aparea dificultati in inghitirea alimentelor, in special a celor solide, mai frecvent seara, existand pericolul de inecare, vorbire nazonata pe nas, tulburari respiratorii.
187
Diagnosticul in caz de miastenie, se poate face prin: 1.
dr. Aurelia Dogaru
administrarea unor medicamente intramuscular, intravenos sau per os si observarea eficientei acestora; daca copilul are miastenie, atunci, la scurt timp dupa administrarea lor va avea forta mai buna, pleoapele vor fi mai ridicate, va inghiti si va vorbi mai clar.
2. Electroencefalograma; 3. Determinarea anticorpilor pentru corpurile specifice de legare pe muschi (anticorpi antireceptori pentru acetilcolina); 4. Tomografia computerizata a mediastinului (pentru tumori ale timusului); 5. Detectarea prin teste specifice a altor boli autoimune.
Tratamentul pentru miastenie este diferentiat in functie de: forma clinica a bolii: cu afectare oculara sau cu afectarea intregii musculaturi, varsta copilului, raspunsul la tratament, vechimea bolii.
Principalele grupe de medicamente folosite in tratarea cazurilor de miastenie:

1. Anticolinesterazice.
2. Glucocorticoizi. 3. Imunosupresoare. 4. Imunoglobuline.
188
dr. Aurelia Dogaru
Medicamentele se administreaza zilnic, cate unul sau combinatii din ele existand mai multe scheme de tratament pentru miastenie. Alte interventii ce se pot face in caz de miastenie : plasmafereza procedeu de scoaterea anticorpilor din organism. Timectomia (scoaterea timusului care produce anticorpi). Evolutia bolii este cu perioada de remisiune si de agravare. Perioadele de agravare pot fi declansate de infectii, febra, variatii hormonale (sarcina, menstruatie), stres, traumatisme, interventii chirurgicale, anestezie. Complicatiile sunt legate de tulburari de deglutitie si respiratorii, fiecare dintre ele fiind amenintatoare de viata. Deci, o grija sporita in cazul in care copilul sufera de miastenie. Evolutia este de lunga durata. Poate aparea vindecarea spontana in unele cazuri la copil. Dupa o perioada de zece ani de evolutie poate sa existe o perioada fara nici un semn clinic ca apoi sa apara o scadere permanenta a fortei musculare, atrofierea muschilor. Prognosticul la miastenie este in functie de tipul de boala, raspunsul la medicatie. Formele doar cu afectarea oculara au prognostic mai bun ca cele cu afectarea intregii musculaturi. Scoaterea timusului are efect favorabil asupra evolutiei in bine a bolii.
189
dr. Aurelia Dogaru
Migrena
Migrena este o forma particulara de cefale e, foarte intensa,
aparand episodic si repetitiv; intre aceste episoade exista intervale libere de durata variabila, fara fenomene dureroase. Caracteristicile cefaleei migrenoase (o alta denumire pentru migrena) sunt: aparitie brusca, crescand in intensitate in minute sau ore; de obicei pe o parte a capului, dar la copii poate fi si bilaterala, la frunte sau la tample; migrena apare in special dimineata; este accentuata de activitate; dureaza de la 30 minute la cateva zile.
Migrena se asociaza cu simptome:

gastrointestinale: greata, varsaturi, lipsa poftei de mancare; cutanate: paloarea fetei, racirea mainilor si picioarelor, transpiratii; cardiovasculare: hipertensiunea arteriala, cresterea pulsului; copilul prefera sa stea intr-o camera fara lumina, in liniste ( lumina si zgomotele ii accentueaza durerea ) incercand sa doarma. La trezire, uneori, durerea a incetat, persistand doar timp de 1-2 zile o stare de oboseala; frecventa aparitiei episoadelor dureroase este variabila, de la cateva atacuri in toata viata pana la 2-3 atacuri pe saptamana; factorii favorizanti ai aparitiei fiecarui atac sunt: stresul, oboseala, efortul fizic, menstruatia, traumatismele craniene, alcoolul, cofeina, scaderea glicemiei (
190
dr. Aurelia Dogaru
prin lipsa ingestiei de alimente ), schimbarea ritmului de activitate ( aparitia cefaleei in vacante sau week-end-uri ), schimbarea ritmului somn-veghe, schimbari meteorologice ( ploaie, ceata, modificari ale presiunii atmosferice ); factori senzoriali: zgomote, mirosuri, lumina; apare inainte de pubertate cu aceiasi frecventa la fete si baieti ( chiar mai frecvent la baieti ), dupa pubertate, incidenta creste in favoarea fetelor; in 75% din cazuri exista si alti membrii ai familiei cu migrena.
In general migrena nu ridica probleme.
191
dr. Aurelia Dogaru
Minirin MELT
Minirin MELT, folosit in tratarea enurezisului si alte cateva afectiuni: 1. Denumire comerciala
MINIRIN MELT 60g, MINIRIN MELT 120g, MINIRIN MELT 240g
2. Compozitia calitativa si cantitativa

MINIRIN MELT 60g, o unitate dozata de liofilizat oral contine acetat de desmopresina 60g
3. Forma farmaceutica : Liofilizat oral

4. Date Clinice
4.1 Indicatii terapeutice

Minirin MELT este indicat in: diabet insipid de origine normala; enurezisul primar nocturn la copii cu varsta de peste 6 ani cu capacitate normala de concentrare a urinii, dupa eliminarea unei patologii organice subiacente; tratamentul simptomatic al nicturiei asociate poliuriei nocturne la adultii cu varsta sub 65 ani.
4.2 Doze si mod de administrare

Doza optima de Minirin MELT se stabileste individual. Minirin MELT 60g corespunde unui comprimat de 0,1 mg, Minirin MELT 120g corespunde unui comprimat de 0,2 mg, iar Minirin MELT 240g corespunde unui comprimat de 0,4 mg. Se administreaza de preferat, la aceiasi ora, inainte de mese. Alimentele pot reduce
192
dr. Aurelia Dogaru
intensitatea si durata efectului antidiuretic la doze mici a desmopresinei. Diabet insipid central: doza initiala recomandata pentru adulti si copii este de 60g desmopresina acetat de 3 ori pe zi, sublingual. Dozele se ajusteaza apoi in functie de diureza. Doza zilnica variaza intre 120g si 720g acetat de desmopresina. Pentru cei mai multi pacienti, schema optima de tratament este de 60g 120g acetat de desmopresina, sublingual, de 3 ori pe zi. In cazul aparitiei semnelor de retentie hidrica/hiponatremie, tratamentul trebuie intrerupt si ulterior dozele se ajusteaza. Enurezis primar nocturn: doza initiala recomandata este de 120g acetat de desmopresina, administrata la culcare. Doza se poate creste pana la 240g in caz in care doza initiala este insuficienta. In timpul tratamentului se impune restrictie lichidiana. In cazul aparitiei semnelor de retentie hidrica/hiponatremie (cealee, greata/varsaturi, crestere in greutate si, in cazuri severe, convulsii) tratamentul se intrerupe pana la recuperare completa. La reluarea tratamentului este necesara restrictie lichidiana. Evaluarea privind necesitatea continuarii tratamentului se realizeaza dupa trei lui de tratament, la cel putin o saptamana dupa intreruperea tratamentului. Nicturia: doza initiala recomandata este de 60g acetat de desmopresina sublingual, administrata la culcare. In cazul unui raspuns ineficace, dupa o saptamana, se poate creste la 120g si apoi la 240g, la intervale de o saptamana. In timpul tratamentului se impune restrictie lichidiana. La pacientii cu nicturie, pentru diagnosticul poliuriei nocturne, trebuie efectuat un grafic frecventa mictionala/volum pentru cel putin 2 zile si nopti, inaintea initierii tratamentului. O cantitate de urina in timpul noptii care depaseste capacitatea vezicii urinare sau depaseste 1/3 din cantitatea de urina din 24 ore este definita ca poliurie nocturna. La varstnici: peste 65 ani initierea tratamentului cu Minirin MELT nu este
193
dr. Aurelia Dogaru
recomandata. Concentratia plasmatica a sodiului trebuie determinata inainte de inceperea tratamentului si la 3 zile dupa initiere sau la cresterea dozei. In cazul aparitiei retentiei hidrice/hiponatremiei (cealee, greata/varsaturi, crestere in greutate si, in cazuri severe, convulsii) tratamentul se intrerupe pana la recuperarea completa a pacientului. La reluarea tratamentului este necesara restrictie lichidiana. Daca dupa patru saptamani nu se obtin efectele clinice dorite, tratamentul se intrerupe. Eficacitatea si siguranta administrarii desmopresinei la copii sub 6 ani nu a fost stabilita.
4.3 Contraindicatii
- hipersensibilitate la acetatul de desmopresina sau la oricare dintre excipientii medicamentului; - insuficienta cardiaca cunoscuta sau suspectata; - alte afectiuni ce necesita tratament diuretic; - isuficienta renala severa (clearance-ul creatininei <50ml/min); - sindromul secretiei inadecvate de ADH (SIADH); - hiponatremie cunoscuta; - polidipsia habituala sau psihogenica (cu producerea de urina peste 40 ml/kg si 24 ore); - afectiuni in care restrictia hidrica nu poate fi respectata: tulburari cognitive severe, demente, afectiuni neurologice; - boala von Willebrand tip II B; - etilism; - nicturia la pacienti cu varsta peste 65 ani (risc crescut de hiponatremie).
194
4.4 Atentionari
dr. Aurelia Dogaru
si precautii speciale pentru utilizarea Minirin
MELT
La pacientii cu incontinenta urinara, cauze organice de crestere a frecventei mictiunilor si nicturie (de exemplu: adenom de prostata, infectii urinare, litiaza vezicala, tumori vezicale), polidipsie si diabet zaharat neechilibrat, trebuie tratata cauza de baza. In caz de insuficienta corticosuprarenala sau tiroidiana, acestea trebuie corectate inaintea inceperii tratamentului cu Minirin MELT si pe toata durata sa pentru a evita aparitia unei intoxicatii cu apa. La pacientii varstnici, la cei cu tulburari cardiovasculare (cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, infarct miocardic in antecedente) si la cei cu functia renala scazuta Minirin MELT trebuie administrat cu prudenta si dozele trebuie ajustate daca este necesar, in bolile renale cronice efectul antidiuretic al medicamentului Minirin MELT este mai scazut decat in mod normal. La pacientii cu fibroza chistica, administrarea acetatului de desmopresina se face cu prudenta datorita dezechilibrelor hidro-electrolitice existente. La pacientii cu risc de crestere a presiunii intracraniene administrarea de Minirin MELT se face cu prudenta. In tratamentul enurezisului primar nocturn sau a nicturiei, ingestia lichidiana se limiteaza la cantitatea cea mai mica posibil, cel putin o ora inainte si opt ore dupa administrare. Tratamentul fara restrictie lichidiana poate duce la retentie hidrica/hiponatremie cu sau fara semne si simptome de supradozaj (cefalee, greata, varsaturi, crestere in greutate si in cazuri severe, convulsii). Pacientii peste 65 ani, cei cu concentratie scazuta a sodiului plasmatic si cei cu un volum urinar pe 24 ore crescut (peste 2,8 3 l) prezinta un risc crescut de
195
dr. Aurelia Dogaru
hiponatremie. Pentru evitarea hiponatremiei este necesara prudenta in cazul tratamentului concomitent cu medicamente ce sunt cunoscute ca induc SIADH (antidepresive triciclice, inhibitori selectiv de serotonina, clorpromazina si carbamazepina) sau cu antiinflamatoare nesteroidiene. Tratamentul cu Minirin MELT trebuie intrerupt in cazul afectiunilor intercurente caracterizate prin dezechilibre hidroelectrolitice cum ar fi: infectiile sistemice, febra, gastro-enteritele. Daca apare cefalee, care poate fi un semn de supradozaj, este de preferat sa se omita o doza in ziua respectiva.
4.5 Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune

Este putin probabil ca desmopresina sa interactioneze cu medicamentele care influienteaza sistemul oxidativ microsomal hepatic; studiile in vitro cu microsomi umani arata lipsa metabolizarii hepatice a desmopresinei. Nu au fost efectuate studii de interactiune in vivo. Substantele cunoscute ca induc tulburari ale secretiei de ADH: antidepresive triciclice, inhibitori selectivi de serotonina, clorpromazina sicarbamazepina pot determina un afect aditiv antidiuretic crescand riscul retentiei hidrice. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot potentia activitatea antidiuretica si induc retentia hidrica/hiponatremia. Tratamentul concomitent cu loperamid determina o crestere de pana la trei ori a concentratiei plasmatice a desmopresinei, ceea ce va duce la crestera riscului de aparitie a retentiei hidrice/hiponatremiei. Desi nu au fost investigate alte medicamente ce incetinesc tranzitul, poat avea aceleasi rezultate. Glibenclamida scade activitatea antidiuretica. Tratamentul concomitent cu dimeticona determina o scadere a absorbtiei desmopresinei.
196
dr. Aurelia Dogaru
O masa standardizata cu 27 % lipide administrata inaintea unei doze de 0,4 mg desmopresina, scade semnificativ absorbtia acesteia. Desi aceasta nu influienteaza semnificativ efectul farmacodinamic, evaluat prin productia de urina si osmolaritate, exista posibilitatea ca aceasta sa apara la doze mai scazute. Alimentele pot sa scada intensitatea si durata efectului antidiuretic al dozelor orale mici de desmopresina, acest lucru trebuie avut in vedere inainte de cresterea dozelor.
4.6 Sarcina si alaptarea

Utilizarea desmopresinei in cursul unui numar limitat de sarcini la femei cu diabet insipid a indicat rare cazuri de malformatii la copii. Pana in prezent nu sunt disponibile alte date epidemiologice relevante. Studiile la animale nu au evidentiat efecte daunatoare directe sau indirecte asupra sarcinii, dezvoltarii embrionare/fetale, nasterii sau dezvoltarii postnatale. Medicamentul Minirin MELT nu va fi prescris decat cu prudenta la femeia gravida. Se recomanda monitorizarea tensiunii arteriale datorita riscului de aparitie a preeclampsiei. Desmopresina se exercita in laptele matern, dar nu exista riscuri pentru sugar la dozele terapeutice. Rezultatele obtinute din studiile efectuate la mamele care au primit doze crescute de desmopresina au aratat ca desmopresina excretata in laptele matern este mult mai scazuta decat cea necesara pentru a influienta diureza.
4.7 Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje

Minirin MELT nu are nici o influienta asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
197
dr. Aurelia Dogaru
4.8 Reactii adverse

Tratamentul fara restrictie concomitenta de lichide poate duce la retentie hidrica/hiponatremie cu sau fara semne si simptome de intoxicatie cu apa (cefalee, greata, varsaturi, crestere in greutate, si, in cazuri severe, convulsii). Enurezis nocturn primar si diabet insipid, frecvente (>1/100): - Nervos centrale: cefalee - Gastro intestinale: dureri abdominale, greata foarte rar. (<1/10000): - Metabolice: hiponatremie Au fost raportate cazuri izolate de alergie cutanata si cazuri severe de alergii generale. Au fost, de asemenea raportate foarte rare cazuri de tulburari emotionale la copii.
Nicturia
In studiile clinice efectuate au fost raportate reactii adverse la 35% din pacienti in perioada de tritare a dozei; in timpul tratamentului de lunga durata, procentul de reactii adverse a fost de 24% cele mai frecvente fiind: cefalee 6%, vertij 3%, edeme periferice 3%, mictiuni frecvente 2%, greata 2% si crestere in greutate 2%.. Incidenta reactiilor adverse raportate la mai mult de 1% din pacientii cu nicturie tratati cu desmopresina pe parcursul a 3 saptamani de titrare a dozelor dupa modelul descris (0,1; 0,2; 0,4 mg) la 632 pacienti a fost dupa cum urmeaza: - hipertensiune arteriala 2%,durere abdominala 4%,diaree 2%, uscaciunea gurii 2%, greata 3%, fatigabilitate 2%, edeme periferice 2%,hiponatremia, 4%, cefalee 15%, vertij 3%, insomnia 1%,mictiuni frecvente 2%.
4.9 Supradozaj
198
dr. Aurelia Dogaru
Chiar si dozele uzuale in combinatie cu ingestia unei cantitati considerabile de lichide, pot determina intocsicatii cu apa. Doze de la 0,3g/kg i.v. si 2,4g/kg intranazal au determinat hiponatremie si convulsii la copil si adult. Pe de alta parte, 40g acetat de desmopresina intranazal, administrate unui copil de 5 luni si 80g intranazal la un copil de 5 ani nu au determinat simptome. 4g acetat de desmopresina administrata parenteral unui nou nascut a determinat oligurie si crestere in greutate. Supradozajul determina prelungirea duratei de actiune si cresterea riscului de retentie hidrica si hiponatremie. Simptome: cealee, greata, retentie hidrica, hiponatremie, oligurie, convulsii, edem pulmonar. Tratament: tratamentul hiponatremiei trebuie sa fie individualizat, dar trebuie urmate cateva recomandari generale. Se intrerupe tratamentul cu desmopresin, se opreste aportul hidric, se controleaza echilibrul electrolitic, la nevoie se administreaza furosemid si sodiu. Nu se cunoaste antidot specific.
5. Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: hormoni ai lobului posterior hipofizar; hormon antidiuretic (ADH) si analogi, desmopressinum. Cod ATC: H01BA02 Desmopresina este un analog sintetic al hormonului natural secretat de hipofiza posterioara, arginin vasopresina. Diferenta consta in faptul ca gruparea amino a cisteinei a fost indepartata si L-arginina a fost substituita cu D-arginina. Aceasta modificare duce la o durata mai lunga de actiune, o activitate antidiuretica mult mai pronuntata,eect presor extrem de scazut chiar in lipsa acestuia la dozele clinice uzuale si la o crestere a nivelului plasmatic al factorului VIII la pacientii cu hemofilie A si
199
dr. Aurelia Dogaru
boala von Willebrand tip I. Efectul antidiuretic marcat este explicat de afinitatea mare a desmopresinei fata de receptorii V2 de la nivelul portiunii finale a tubului contort distal si a tubului colector fata de receptorii V1, raportul de selectivitate V2/V1 fiind de aproximativ 10.000, explicand efectul contractil nesemnificativ, chiar absent al acesteia asupra musculaturii netede. Eficacitatea antidiuretica a desmopresinei la pacientii cu nicturie a fost evaluata prin studii ce au inclus pacienti cu cel putin 2 mictiuni pe noapte si poliurie nocturna definita printr-o cantitate totala de urina ce depaseste capacitatea functionala a vezicii urinare. La acesti pacienti numarul mictiunilor nocturne a scazut cu o rata de 45% comparativ cu 15% in grupul placebo. Diureza nocturna a scazut cu o rata de 40-45% comparativ cu 6-8% in grupul placebo. Durata primei perioade neintrerupte de somn, creste cu 1-2 ore, fat de grupul placebo. Efectul este cu atat mai intens cu cat diureza nocturna anterioara era mai mare. Intrun alt model de studiu clinic, in care desmopresina a fost administrata intravenos la voluntari sanatosi, valoarea CE50 stabilita in functie de osmolaritatea urinara a fost de 1,7 pg/ml si de 2,4 pg/ml in functie de volumul urinar.
Producator Minirin MELT: FERRING GmbH
200
dr. Aurelia Dogaru
Mioclonusul neonatal benign

Mioclonusul neonatal benign apare la sugarii mici,
se manifesta prin tresariri la nivelul membrelor numai in somn, de obicei spre dimineata, spre trezire. Aspectul miscarilor este de tresarire (smuncitura sau zguduitura). Miscarile nu se opresc la atingere ci doar la trezirea copilului. Dispare in jurul varstei de 2 ani, dar se poate mentine uneori toata viata.
Mioclonusul neonatal benign,

poate sugera o afectare neurologica sau o disfunctie cerebrala si de aceea este un motiv de ingrijorare pentru parinti si medici. Trebuie investigat, evaluat si diagnosticat corect pentru a avea confirmarea ca nu ne confruntam cu alte manifestari, deoarece se confunda adesesa cu convulsiile in perioada neonatala. De subliniat ca Mioclonusul neonatal benign nu este corelat cu epilepsia. Investigatiile facute in caz de mioclonus neonatal benign se orienteaza spre depistarea unor infectii, deficite metabolice (carenta de calciu, magneziu, deficit de sodiu, potasiu, hipoglicemii), studii neurofiziologice (EEG) si nu rareori se ajunge la RMN pentru a infirma acest diagnostic. O cunoastere a afectiunii este necesara pentru a evita in primul rand alte teste si investigatii. Copilul are o dezvoltare neuropsihica normala, traseul EEG-ului este normal, acest lucru diferentiindu-l de unele crize epileptice numite mioclonii.
201
dr. Aurelia Dogaru
Administrarea de anticonvulsivante poate am plifica Mioclonusul neonatal benign prin inducerea unui somn profund copilului.
202
dr. Aurelia Dogaru
Miscari in oglinda
Miscarea in oglinda este o afectiune rar intalnita in neurologie, dar foarte interesanta.
Traducerea denumirii din limba engleza mirror mouvement pare st angace. Miscarea in oglinda inseamna o miscare involuntara, controlateral, simultana cu o miscare normala. De exemplu, atunci cand vrei sa iei un pix cu mana dreapta, mana stanga va face aceiasi miscare, de a lua un pix imaginar. Miscarea poate aparea la copiii normali, pana la varsta de 10 ani. Disparitia miscarii coincide cu mielinizarea corpului calos. Dupa aceasta varsta miscarea in oglinda poate sugera prezenta unei boli. Afectiunile in care aceasta miscare in oglinda este patologica sunt: 1. Paralizie cerebrala. Cei mai multi copii au hemipareza, iar cand isi misca partea paralizata, apar miscari in oglinda in partea neafectata sau invers. Miscarea poate fi prezenta la nivelul membrului superior sau la nivelul membrului inferior. 2. Epilepsia simptomatica care se asociaza cu atrofia unei emisfere cerebrale. Exista si un sindrom numit DykeDavidoffMasson care asociaza: atrofia unei emisfere cerebrale, epilepsie rezistenta la tratament, retard mental, hemipareza sau hemiplegie, miscari in oglinda controlateral, asimetria fetei. Epilepsia simptomatica asociata cu agenezie partiala de corp calos sau schizencefalie.
203
dr. Aurelia Dogaru
3. Malformatii ale jonctiunii craniovertebrale: Arnold Chiari tip 2, siringomielie, Sindromul Klippel Feil. 4. Boala Parkinson rara la copil. 5. Infarct hemoragic in lobul parietal posterior. Miscarea in oglinda apare in perioada de recuperare a parezei, nu este influentata de lateralitate (daca pacientul este stangaci sau dreptaci), apare in bratul paretic sau cel normal. 6. Tulburarea obsesiv conpulsiva. Miscarea in oglinda a persistat chiar daca boala a fost controlata cu medicatie psihiatrica. 7. Ataxia Friedrich.
8. Fenilcetonuria. 9. Scleroza laterala amiotrofica 10. Sindromul Kallman: lipsa mirosului, surditate, palatoschizis/cheiloschizis, amenoree sau absenta testiculilor, afectare renala, miscari in oglinda, afectarea vederii colorate. S-a descris si o forma congenitala de miscare in oglinda asociata cu ptoza palpebrala (caderea pleoapei) si enurezis. Exista si o forma familiala a acestei miscari care se transmite fiecarei generatii. Miscarea in oglinda este prezenta de la nastere sau apare in mica copilarie, indivizii sunt normali neurologic si au RMN-ul fara modificari. Unii isi pot inhiba miscarea anormala.
Nu exista un tratament specific al acestei miscari.

Este necesara investigarea miscarilor in oglinda prin RMN cerebral si de coloana cervicala pentru identificarea cauzei, desi majoritatea bolilor descrise se manifesta si prin alte simptome mult mai evidente.
204
dr. Aurelia Dogaru
Miscari rituale
Sunt miscari de balansare a capului si trunchiului care apar in special la copii cu varste intre 2-4 ani, cu retard mintal, institutionalizati sau nestimulati. La unii copii apare in special la adormire ( este cazul copiilor leganati de mame pe picioare ). Prin miscarile rituale copilul isi produce placere, fapt ce se asociaza cu o stare de aparenta inconstienta dar ritualul poate fi intrerupt strigan du-l pe nume.
205
dr. Aurelia Dogaru
Neurofibromatoza tip I
Este o boala genetica in care jumatate din cazuri apar sporadic si jumatate din cazuri apar prin transmiterea bolii de la parinti.
Semnele clinice in caz de neurofibromatoza sunt :

o o o o o o Petele cafe au lait: sunt primele care apar si sunt aproape intotdeauna prezente, lipsesc la nastere, aparand in primul an de viata, sunt de dimensiuni diferite. Neurofibroamele sunt tumori benigne, moi, care apar inainte sau in cursul pubertatii, pot fi si dureroase, mai ales cand comprima nervii. Neurofibroamele plexiforme tumori, prezente la nastere care pot determina marirea unui membru sau exoftalmie (proeminenta spre exterior a globului ocular), o o se pot continua cu tumori intracraniene sau intraspinale. Glioame tumori care afecteaza nervii optici sau chiasma optica (locul de incrucisare a nervilor optici), o o evolutia lor este lenta, risc mai mare au glioamele care apar sub 6 ani, clinic poate aparea vedere neclara.
Nodulii Lisch
206

dr. Aurelia Dogaru
tumori benigne care afecteaza irisul, aparand la peste 94% din pacientii peste 6 ani; nu afecteaza vederea; nu sunt detectati cu ochiul liber ci cu o lampa speciala.
Alte manifestari clinice neincluse in criteriile de diagnostic la neurofibromatoza: 1. Tumori cerebrale.
2. Malformatii cerebrale. 3. Epilepsie. 4. Dificultati de invatare. 5. Cresterea in dimensiuni a craniului.
6. Scolioza. 7. Afectare endocrina: - retard al cresterii sau crestere accelerata, - pubertate precoce sau tardiva, - feocromocitom (tumora a glandelor suprarenale). 8. Leziuni vasculare: - afectarea aortei conduce la hipertensiune arteriala, - afectarea arterei renale - afectarea carotidei ce poate provoca AVC. 9. Alte tumori - tumori Wilms, - leucemie, - neuroblastom.
207
Prognosticul este rezervat deoarece:
dr. Aurelia Dogaru
apar tumori cerebrale si oculare care pot necesita interventie neurochirurgicala, apar numeroase complicatii neurologice: epilepsie, retard, dificultati scolare, hiperactivitate, AVC; apar alte tumori cu localizare in alte zone: san, pe stomac, etc; apar complicatii endocrine.
Este foarte important sfatul genetic in caz de neurofibromatoza pentru ca urmasii unui pacient au sansa 25% de a face boala.
208
dr. Aurelia Dogaru
Neurontin
Denumirea comerciala a produsului : Neurontin capsule 100 mg,
Neurontin capsule 300 mg, Neurontin capsule 400 mg Compozitie cantitativa si calitativa Gabapentin este disponibil sub forma de capsule pentru administrare orala, continand 100 mg, 300 mg si 400 mg substanta activa. Pentru excipienti a se vedea 6.1. Forma farmaceutica: Capsule Date clinice 4.1 Indicatii- terapeutice a Neurontin-ului Epilepsie: Gabapentinul este indicat ca monoterapie in tratamentul pacientilor cu convulsii partiale, cu sau fara fenomene de generalizare secundara, la adulti si copii cu varsta peste 12 ani. Siguranata si eficacitatea monoterapiei la copii cu varsta sub 12 ani nu au fost inca determinate. Gabapentinul este indicat si in tratamentul asociat al convulsiilor partiale, cu sau fara fenomene de generalizare secundara, la adulti si copii incepand cu varsta de 3 ani. Siguranta si eficacitatea acestui tratament asociat la copii cu varsta sub 3 ani nu au fost inca determinate. Durerea neuropata: Gabapentinul este indicat in tratamentul durerii neuropate la adulti incepand cu
209
dr. Aurelia Dogaru
varsta de 18 ani. Siguranta si eficacitatea acestui tratament la pacienti cu varsta sub 18 ani nu au fost inca determinate. 4.2. Dozele, modul si durata de administrare al Neurontin-ului: se administreaza oral, indiferent de orarul meselor. Epilepsie: Adulti si copii cu varsta peste 12 ani: In cadrul studiilor clinice, doza eficace s-a situat intre 900 mg/zi si 3600 mg/zi. Tratamentul poate fi initiat cu 300 mg de trei ori pe zi (TID) din prima zi, sau titrand doza, asa cum este indicat in TABELUL 1. Apoi, doza poate fi crescuta, cu administrare divizata in trei doze egale, pana la o doza maxima de 3600 mg/zi. in cadrul studiilor clinice deschise, pe termen lung, au fost tolerate doze de pana la 4800 mg/zi. Intervalul maxim intre doua administrari, in cazul administrarii de trei ori pe zi, nu trebuie sa depaseasca 12 ore, pentru a evita convulsiile de rebound. Copii cu varsta intre 3 si 12 ani: Doza eficace de gabapentin este de 25-35 mg/kg/zi, divizat in trei doze egale (de 3 ori pe zi), asa cum este indicat in TABELUL 2. Titrarea initiala pana la o doza eficace poate fi facuta pe perioada a trei zile, administrand 10 mg/kg/zi in prima zi, 20 mg/kg/zi in a doua zi si 30 mg/kg/zi in a treia zi, asa cum este indicat in TABELUL 3. Apoi, doza poate fi crescuta, cu administrare divizata in trei doze egale, pana la doza maxima de 35 mg/kg/zi. in cadrul studiilor clinice pe termen lung au fost bine tolerate doze de pana la 40-50 mg/kg/zi. QD = o data pe zi BID = de doua ori pe zi
210
TID = de trei ori pe zi
dr. Aurelia Dogaru
Nu este necesara monitorizarea concentratiei plasmatice de gabapentin pentru a optimiza tratamentul cu acesta. in plus, gabapentin poate fi folosit in asociere cu alte medicamente antiepileptice, fara riscul influentarii concentratiilor plasmatice de gabapentin sau a concentratiilor serice ale celorlalte medicamente antiepileptice. Daca se intrerupe tratamentul cu gabapentin si/sau se adauga un alt medicament antiepileptic, acest lucru se face treptat, timp de minimum o saptamana. Durerea neuropata la adulti: Doza initiala este de 900 mg/zi, divizat in trei doze egale si titrat, daca este necesar, in functie de raspuns, pana la o doza maxima de 3600 mg/zi. Ajustarea dozei la pacientii cu alterarea functiei renale, in tratamentul durerii neuropate sau epilepsiei: La pacientii cu alterarea functiei renale se recomanda ajustarea dozei, asa cum este indicat: Doza zilnica totala trebuie administrata TID. Dozele la pacientii cu functie renala normala (clearance al creatininei > 80 ml/min) se situeaza intre 900 si 3600 mg/zi. La pacientii cu insuficienta renala (clearance al creatininei < 79 ml/min) se folosesc doze mai mici. Se administreaza 300 mg o data la doua zile. Ajustarea dozei la pacientii hemodializati: La pacientii hemodializati si care nu au primit niciodata gabapentin, se recomanda o doza initiala de 300-400 mg, urmata de 200-300 mg gabapentin la fiecare 4 ore de sedinta de hemodializa.
211
Contraindicatii ale Neurontin-ului
dr. Aurelia Dogaru
Gabapentinul este contraindicat la pacientii cu hipersensibilitate la gabapentin sau compusii lui. Atentionari si precautii speciale pentru Neurontin Desi nu exista dovezi privind aparitia convulsiilor de rebound in cazul gabapentinului, intreruperea brusca a tratamentului antiepileptic la pacientii epileptici poate duce la status epilepticus. Daca medicul considera necesara reducerea dozei, intreruperea sau inlocuirea tratamentului cu alt medicament antiepileptic, acest lucru trebuie facut in mod treptat, timp de minimum o saptamana. In general, gabapentinul nu este considerat eficace in tratamentul absentelor epileptice. Informatii pentru pacient: Pentru siguranta si eficacitatea tratamentului cu gabapentin, pacientul trebuie sa primeasca urmatoarele informatii si instructiuni: 1. Informati medicul despre orice medicament sau alcool, pe care intentionati sa le luati sau deja le luati in timpul tratamentului cu gabapentin. 2. Trebuie sa anuntati medicul daca sunteti insarcinata sau intentionati sa ramaneti insarcinata in timpul tratamentului cu gabapentin. 3. Gabapentinul este excretat in laptele matern, iar efectul aupra sugarului alaptat nu se cunoaste. Trebuie sa informati medicul daca alaptati. (A se vedea pct. 4.6- Sarcina si alaptare: Administrarea la femeile care alapteaza.) 4. Gabapentinul poate sa va afecteze capacitatea de a conduce vehicule sau de a lucra cu utilaje potential periculoase. Pana nu se obtine confirmarea faptului ca acest medicament nu va afecteaza aceste capacitati, nu conduceti vehicule si nu lucrati cu utilaje potential periculoase. 5. Nu lasati sa treaca mai mult de 12 ore de la o administrare la alta, pentru a preveni convulsiile de recadere.
212
dr. Aurelia Dogaru
4.5 Interactiuni cu alte produse medicamentoase, alte interactiuni nu Neurontin Nu au fost observate interactiuni intre gabapentin si fenobarbital, fenitoin, acid valproic sau carbamazepina. Farmacocinetica gabapentinului in stadiul de platou este similara cu cea de la subiectii sanatosi si de la pacientii epileptici tratati cu medicamentele antiepileptice amintite. Administrarea concomitenta de gabapentin cu contraceptive orale continand noretindrone si/ sau etinilestradiol nu influenteaza farmacocinetica de platou a niciunuia dintre aceste medicamente. Administrarea concomitenta de gabapentin cu antiacide continand aluminiu si magneziu reduce biodisponibilitatea gabapentinului cu aproximativ 20%. Se recomanda administrarea gabapentinului la aproximativ 2 ore de la administrarea antiacidelor. Excretia renala de gabapentin nu este afectata de probenecid. S-a observat o diminuare usoara a excretiei de gabapentin la administrarea concomitenta de cimetidina, dar fara semnificatie clinica. Teste de laborator: Cand gabapentinul a fost adaugat tratamentului cu alte medicamente antiepileptice, sa observat aparitia de rezultate fals-pozitive ale testarii cu trusa dispstick Ames NMultistix SG. in acest caz, pentru determinarea proteinuriei se recomanda teste mai specifice, cum este precipitarea cu acid sulfosalicilic. 4.6 Sarcina si alaptare Sarcina: Nu exista studii adecvate sau bine controlate la femeile insarcinate. Deoarece studiile de reproducere la animale nu sunt totdeauna concludente pentru raspunsul la om, medicamentul se administreaza in sarcina doar daca beneficiul scontat la pacienta justifica riscul potential asupra fatului. (A se vedea pct. 5.3 Date preclinice de
213
siguranta: Teratogeneza).
dr. Aurelia Dogaru
Gabapentinul este excretat in laptele uman. Deoarece nu se cunoaste efectul asupra sugarului alaptat, trebuie manifestata prudenta in cazul administrarii la mamele care alapteaza. Gabapentinul se administreaza femeilor care alapteaza doar daca exista un raport favorabil beneficiu terapeutic/risc. 4.7 Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje sub tratament cu Neurontin Pana cand se confirma ca acest medicament nu afecteaza capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje, pacientii trebuie sfatuiti sa nu efectueze aceste activitati. 4.8 Reactii adverse ale Neurontin-ului: Epilepsie: Siguranta gabapentinului a fost evaluata la peste 2000 de subiecti si pacienti in cadrai studiilor privind terapia asociata, fiind bine tolerat. Dintre acestia, 543 de pacienti au fost inclusi in studii clinice controlate. Deoarece gabapentinul a fost cel mai adesea administrat in combinatie cu alte medicamente antiepileptice, nu a fost posibila determinarea medicamentului care intr-adevar a fost asociat reactiilor adverse inregistrate. De asemenea, gabapentinul a fost evaluat ca monoterapie la peste 600 de pacienti. Reactiile adverse au fost usoare si moderate ca intensitate. Incidenta reactiilor adverse in studiile clinice controlate de terapie asociata: prezinta lista semnelor si simptomelor aparute in cursul tratamentului, la cel putin 1% din pacientii cu convulsii partiale si inrolati in studii clinice de terapie asociata controlate cu placebo. In aceste studii, la terapia medicamentoasa antiepileptica curenta a fost
214
dr. Aurelia Dogaru
adaugat gabapentin sau placebo. Reactiile adverse raportate au fost de obicei usoare sau moderate. Include tratamentul medicamentos antiepileptic concomitent. Alte reactii adverse observate in toate studiile clinice: Terapia asociata: Reactiile adverse observate la mai putin de 1% din subiectii cu epilepsie tratati cu gabapentin ca terapie asociata in cadrul tuturor studiilor clinice si cu o frecventa mai mica decat cele de mai sus, sunt: Generale: astenie, indispozitie, edem facial Cardiovasculare: hipertensiune arteriala Aparat digestiv: flatulenta, anorexie, gingivita Hematologice si limfatice: purpura, descrisa cel mai frecvent ca si contuzii in urma traumatismelor fizice Aparat locomotor: artralgie Sistem nervos: vertij, hiperkinezie, hiper-, hipo- sau areflexie, parestezie, anxietate, ostilitate Aparat respirator: pneumonie Aparat urogenital: infectii urinare Organe de simt: tulburari de vedere Monoterapie:In timpul studiilor clinice de monoterapie nu au fost raportate reactii adverse noi si neasteptate. Ametelile, ataxia, somnolenta, parestezia si nistagmusul au avut o frecventa dependenta de doza atunci cand a fost comparata doza de 300 mg cu cea de 3600 mg/zi. Varstnici:In cadrul studiilor clinice a fost administrat gabapentin la 59 subiecti cu varsta de 65 de ani si peste. Profilul reactiilor adverse observate la acestia nu a diferit de cel raportat la subiectii mai tineri. (A se vedea pct. 4.2 Doze si
215
dr. Aurelia Dogaru
mod de administrare.) Copii:Cele mai frecvente reactii adverse observate pe parcursul terapiei cu gabapentin asociat altor medicamente antiepileptice la copii cu varsta intre 3 si 12 ani si cu frecventa diferita de cele inregistrate la grupul placebo, au fost infectia virala, febra, greata si/sau varsaturile si somnolenta. Include tratamentul medicamentos antiepileptic concomitent Alte reactii inregistrate la peste 2% din copii si cu o frecventa egala sau mai frecvente decat la grupul placebo au fost: faringita, infectii ale cailor respiratorii superioare, cefalee, rinita, convulsii, diaree, anorexie, tuse si otita medie. intreruperea tratamentului din cauza reactiilor adverse: Terapia asociata: Aproximativ 7% din cei peste 2000 de voluntari sanatosi si pacienti cu epilepsie, spasticitate sau migrena si care au primit gabapentin in cadrul studiilor clinice, au fost exclusi din studii din cauza reactiilor adverse. In toate studiile clinice, cele mai frecvente reactii care au contribuit la intreruperea tratamentului cu gabapentin au fost: somnolenta, ataxia, ametelile, oboseala, greata si/sau varsaturile. Aproape toti subiectii au avut reactii multiple, dar apreciate ca lipsite de importanta. Monoterapia: Aproximativ 8% din cei 659 de pacienti care au primit gabapentin ca monoterapie sau au fost trecuti pe monoterapie in cadrul studiilor clinice, au intrerupt tratamentul din cauza reactiilor adverse. Cele mai frecvente reactii adverse asociate intreruperii tratamentului au fost: ametelile, nervozitatea, cresterea in greutate, greata si/sau varsaturile si somnolenta. Copii: Aproximativ 8% din cei 292 de copii cu varste intre 3 si 12 ani si care au primit gabapentin in cadrul studiilor clinice, au intrerupt tratamentul din cauza unei reactii
216
dr. Aurelia Dogaru
adverse. Cele mai frecvente reactii adverse asociate intreruperii tratamentului la copii au fost: somnolenta, hiperkinezia si ostilitatea. Durerea neuropata: Experienta postmarketing: Au fost raportate decese bruste, inexplicabile, fara relatie cauzala cu tratamentul cu gabapentin. Alte reactii adverse postmarketing au fost: incontinenta urinara, pancreatita, eritemul multiform, sindromul Stevens-Johnson, fluctuatii ale glicemiei la pacientii diabetici si cresterea valorilor functionale hepatice. 4.9 Supradozare cu Neurontin La supradoze de gabapentin de pana la 49 g au fost raportate fenomene de intoxicatie acuta care au pus viata in pericol. Simptomele de supradozaj au inclus: ameteli, diplopie, disartrie, somnolenta, letargie si diaree usoara. Dupa un tratament de sustinere, toti pacientii au fost recuperati. Absorbtia redusa a gabapentinului la doze mari poate limita absorbtia medicamentului si in cazul supradozarii si, in consecinta, sa reduca gradul de intoxicatie din cauza supradozarii. Desi gabapentinul poate fi inlaturat prin hemodializa, din experienta acumulata rezulta ca aceasta nu este de obicei necesara. Totusi, la pacientii cu insuficienta renala severa hemodializa poate fi necesara. La soareci si sobolani, cu ocazia administrarii de gabapentin 8000 mg/kg, nu a fost identificata doza orala letala de gabapentin. Semnele de intoxicatie acuta la animale au inclus: ataxia, dificultatile de respiratie, ptoza, hipoactivitatea sua hiperexcitabilitatea. 5. Proprietati farmacologice ale Neurontin-ului 5.1 Proprietati farmacodinamice Grup farmacoterapeutic: alte antiepileptice/alte
217
dr. Aurelia Dogaru
analgezice si antipiretice. Coduri ATC: N03A X12/N02B G. Gabapentin este un analog structural al neurotransmitatorului GABA (acidul gamma-aminobutiric), dar mecasnismul sau de actiune este diferit de cel al multor alte medicamente care interactioneaza cu sinapsele GABA (valproat, barbiturice, benzodiazepine, inhibitori ai transaminazelor GABA, inhibitori ai recaptarii GABA, agonisti ai GABA si promedicamente GABA). Studiile in vitro cu gabapentin radiomarcat au permis descrierea unui nou situs peptidic de legare in tesutul cerebral al sobolanului, la nivelul neocortexului si hipocampului, cu o posibila implicare in actiunea antiepileptica a gabapentinului si a derivatilor sai structurali. Totusi, identificarea si functiile situsului de legare a gabapentinului raman sa fie elucidate. in concentratii clinice normale, gabapentinul nu se leaga de alti receptori pentru medicamente sau neurotransmitatori cerebrali, cum sunt cei pentru GABAA, GABAB, benzodiazepine, glutamat, glicina sau N-metil-d-aspartat. Gabapentinul nu interactioneaza in vitro cu canalele de sodiu, spre deosebire de fenitoin sau carbamazepina. Gabapentinul reduce partial raspunsul la agonistii glutamici ai N-metil-d-aspartatului in anumite teste efectuate in vitro, insa numai la concentratii mai mari de 100 uM, care nu sunt atinse in vivo. In vitro gabapentinul reduce intr-o mica masura eliberea neurotransmitatorilor monoaminici. Administrarea gabapentinului la sobolani creste turnoverul de GAB A in mai multe regiuni cerebrale, in mod similar cu valproatul de sodiu, desi in alte regiuni decat acesta. Relevanta acestei actiuni multiple a gabapentinului pentru efectul antiepileptic nu este inca elucidata. La animale, gabapentinul patrunde usor in creier si previne convulsiile declansate de electrosocurile maximale sau de substantele cu efect convulsiv, cum sunt inhibitorii sintezei de GABA, precum si din modelele convulsive genetice.
218
5.2 Proprietati farmacocinetice ale Neurontinului
dr. Aurelia Dogaru
Biodisponibilitatea gabapentinului nu este proportionala cu doza: pe masura ce doza creste, biodisponibilitatea descreste. Dupa administrarea orala, concentratiile plasmatice maxime de gabapentin apar la 2-3 ore. Biodisponibilitatea absoluta a capsulelor de gabapentin este de aproximativ 60%. Alimentele, inclusiv cele bogate in grasimi, nu afecteaza farmacocinetica gabapentinului. Eliminarea gabapentinului din plasma este cel mai bine descrisa de farmacocinetica lineara. Timpul de injumatatire al gabapentinului este independent de doza si cuprins intre 5 si 7 ore. Farmacocinetica gabapentinului nu este afectata de administrarea repetata, iar concentratiile plasmatice de platou pot fi extrapolate din datele privind doza unica. Desi concentratiile plasmatice de gabapentin au fost in general cuprinse intre 2 ug/ml si 20 ng/ml in studiile clinice, acestea nu au putut anticipa siguranta sau eficacitatea gabapentinului. Concentratiile plasmatice sunt proportionale cu doza, la doze de 300400 mg administrate la fiecare 8 ore. Parametrii farmacocinetici: Gabapentinul nu se leaga de proteinele plasmatice si are un volum de distributie egal cu 57,7 litri. La pacientii cu epilepsie, concentratiile de gabapentin in LCR sunt de aproximativ 20%, corespunzator concentratiilor plasmatice de platou. Gabapentinul este eliminat exclusiv pe cale renala. La om, nu exista dovezi privind metabolizarea. Gabapentinul nu induce activitatea oxidazelor cu functie hepatica mixta si responsabile de metabolizarea medicamentelor. La varstnici si la pacienti cu insuficienta renala, clearance-ul plasmatic al gabapentinului este redus. Rata de eliminare constanta, clearance-ul plasmatic si clearance-ul renal ale gabapentinului sunt direct proportionale cu clearance-ul
219
creatininei.
dr. Aurelia Dogaru
Gabapentinul este eliminat din plasma prin hemodializa. Se recomanda ajustarea dozelor la pacientii cu functie renala afectata sau care sunt supusi hemodializei. 5.3 Date preclinice de siguranta pentru Neurontin Carcinogeneza Gabapentinul a fost introdus in dieta soarecilor in doze de 200, 600 si 2000 mg/kg/zi si a sobolanilor in doze de 250, 1000 si 2000 mg/kg/zi, timp de 2 ani. A fost determinata o crestere statistic semnificativa a incidentei tumorilor pancreatice cu celule acinare doar la sobolanii masculi, la dozele cele mai mari. Concentratiile plasmatice cele mai mari de medicament la doza de 2000 mg/ kg/zi au fost de 10 ori mai mari decat concentratiile plasmatice la om la doze de 3600 mg/zi. Tumorile pancreatice cu celule acinare la sobolanii masculi au un potential redus de malignizare, nu au afectat rata de supravietuire, nu au metastazat si nu au invadat tesuturile din vecinatate, fiind similare celor din grupul de control. Relevanta acestor tumori pancreatice cu celule acinare la sobolanii masculi pentru riscul carcinogenic la om nu este clara. Mutageneza: Gabapentinul nu a demonstrat un potential genotoxic. Nu a demonstrat mutageneza in vitro in cadrul bateriei de teste standard ce folosesc celule bacteriene sau de mamifere. Gabapentinul nu induce aberatii cromozomiale structurale in celulele de mamifere, in vivo sau in vitro si nici formarea de micronuclei in maduva osoasa a hamsterilor. Afectarea fertilitatii:Nu a fost observat nici un efect advers asupra fertilitatii sau
220
dr. Aurelia Dogaru
capacitatii de reproducere la sobolani, la doze de pana la 2000 mg/kg (de aproximativ 5 ori doza maxima zilnica la om, pe baza raportului kg/m2). 6. Particularitati farmaceutice ale Neurontin-ului 6.1 Lista excipientilor Fiecare capsula contine si lactoza, amidon de porumb si talc. Continutul invelisului capsulei Neurontin 100 mg capsule Gelatina, laurilsulfat de sodiu, apa purificata, dioxid de titan (E171). Neurontin 300 mg capsule Gelatina, laurilsulfat de sodiu, apa purificata, dioxid de titan (El71), hidrat de oxid de fer (El72) Neurontin 400 mg capsule Gelatina, laurilsulfat de sodiu, apa purificata, dioxid de titan (E171), oxid de fer (III), oxid de fer hidrat (El72) Cerneala Shellac, indigocarmina (E132), sare de aluminiu, dioxid de titan (E171). 6.2 Incompatibilitati ale Neurontin-ului Nu se cunosc. 6.3 Perioada de valabilitate a Neurontin-ului Perioada de valabilitate a medicamentului in ambalajul intact: 3 ani. 6.4 Precautii speciale pentru pastrarea Neurontin-ului A se pastra la temperatura camerei, intre 15-25C. 6.5 Natura si continutul ambalajului Blistere de Alu/PVC/PVDC Marimea ambalajelor Neurontin 100 mg capsule Cutii cu 20 si 100 capsule Neurontin 300 mg si Neurontin 400 mg capsule
221
Cutii cu 50 si 100 capsule.
dr. Aurelia Dogaru
6.6 Instructiuni privind pregatirea produsului medicamentos in vederea administrarii si manipularea sa. Pentru Neurontin nu sunt necesare.
NUMARUL DIN REGISTRUL PRODUSELOR MEDICAMENTOASE Neurontin 100 mg capsule: 5674 Neurontin 300 mg capsule: 5675 Neurontin 400 mg capsule: 5676.
222
dr. Aurelia Dogaru
Neurotop retard
Compozitie: carbamazepina
Actiune: anticonvulsivant major cu penetratie buna in LCR, placenta si lapt ele matern. Forma retard, cu eliberare lenta, are timp de actiune prelungit (T1/2 = 12-17 ore). Indicatii terapeutice: Marele rau epileptic, convulsii focale, convulsii de lob temporal, forme mixte de convulsii, tulburari convulsive care determina predominant modificari ale starii psihice, profilaxia psihozelor maniaco-depresive, nevralgie de trigemen, neuropatia diabetica, sindrom de abstinenta la alcool, diabet insipid central. Contraindicatii: hipersensibilitate la antidepresivele triciclice, bloc atrioventricular, insuficienta hepatica severa, depresie hematopoetica, copii sub 1 an. Sarcina si alaptare: in timpul sarcinii, mai ales in primul trimestru, administrarea oricarui medicament este potential periculoasa. Intreruperea tratamentului anticonvulsivant poate determina, totusi, un risc mai mare pentru sanatatea mamei si a fatului. Studiile pe animale au demonstrat un potential teratogen scazut pentru carbamazepina; la rozatoare, dupa administrarea unei doze zilnice de 10-25 ori mai mare decat doza terapeutica, s-au semnalat greutate redusa la nastere, reducerea greutatii organelor interne, osificare incompleta. Pentru cresterea sigurantei si facilitarea determinarii dozei minime eficiente se recomanda determinarea concentratiilor plasmatice (nivel terapeutic 3-12 mg/l = 13-50 micromoli/l). Pentru a reduce gradat carbamazepina la nou-nascuti, acestia trebuie intarcati treptat, lent. Datorita efectului de sedare al SNC,carbamazepina din laptele matern poate determina la nou-nascut ineficienta suptului. Efecte secundare: La inceputul tratamentului pot apare: anorexie, greata, diaree
223
dr. Aurelia Dogaru
sau constipatie si rar ameteala, somnolenta, ataxie. Aceste efecte secundare dispar, de obicei, la 8-14 zile fara nici o interventie sau ca urmare a reducerii temporare a dozelor. Mai pot apare reactii alergice cutanate, tulburari ale functiei renale si reactii hematologice (leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoza), hipocalcemie.
Mod de administrare pentru carbamazepina:

Terapia anticonvulsivanta: Se recomanda o doza initiala redusa, care se mareste treptat, simultan cu reducerea gradata a anticonvulsivantelor administrate anterior. Adulti si copii peste 10 ani: initial 400 mg pe zi, apoi doza se mareste treptat pana la doza optima individuala. Copii intre 5-10 ani: initial 10-20 mg/kg zilnic; crestere gradata pana la 20-30 mg/kg zilnic, administrate in mai multe prize, pana la 600 mg pe zi. Copii de la 1 la 5 ani: 200-400 mg pe zi. Copii pana la 1 an: 100 mg zilnic. Profilaxia psihozelor maniacodepresive: doza zilnica este, in medie, de 400-600 mg carbamazepina. Nevralgia de trigemen: doza initiala este de 200-400 mg si se poate creste, in medie, la 600- 800 mg pe zi, pana la disparitia durerii. Se stabileste apoi doza minima eficienta, prin reducerea progresiva a dozei. Neuropatia diabetica, diabet insipid central, manifestari acute in dezalcoolizare: doza medie este de 600 mg pe zi. In cazul pacientilor varstnici sau subponderali se recomanda stabilirea dozei initiale la 200 mg pe zi. Posologia in insuficienta renala severa: La pacientii cu filtrare glomerulara mai mica de 10 ml/min sau care necesita dializa se administreaza 75% din doza obisnuita. Interactiuni medicamentoase pentru carbamazepina: Scade eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, chinidinei, contraceptivelor orale si doxiciclinei. Administrat concomitent cu eritromicina, cimetidina, litiu, alte
224
dr. Aurelia Dogaru
anticonvulsivante, inhibitori de MAO apar manifestari toxice. Modifica testele functionale tiroidiene. Supradozare: S-au observat urmatoarele simptome: varsaturi, tremor, modificari ale tensiunii arteriale, tulburari ale sistemului circulator, oligurie, deprimare respiratorie, pierderea constientei, convulsii ajungand pana la coma. Tratamentul este simptomatic.
Mod de prezentare pentru carbamazepina:

Comprimate de 200 mg carbamazepina, cutii cu 50 comprimate. Comprimate de 300 mg carbamazepina retard, cutii cu 50 comprimate. Comprimate de 600 mg carbamazepina retard, cutii cu 50 comprimate.
225
dr. Aurelia Dogaru
Nitrazepam comprimate
Prezentare farmaceutica a Nitrazepam comprimate:
Comprimate continand nitrazepam 2,5 mg (cutie cu 20 buc.). Actiune terapeutica: Sedativ, hipnotic si miorelaxant benzodiazepinic; efectul se instaleaza dupa 1/2-1 ora si dureaza 6-8 ore. Indicatii ale Nitrazepam-ului: insomnie, mai ales cand este provocata de anxietate. Mod de administrare al Nitrazepam-ului: seara la culcare, 2-4 comprimate (5-10 mg) la adulti, 1-2 comprimate la copii si la batrani. Reactii adverse: Este in general bine suportat, deregleaza mai putin ca hipnoticele barbiturice modelul fiziologic al somnului; uneori somnolenta sau buimaceala la trezire (mai ales cand se administreaza repetat); batranii pot prezenta stari confuzionale (se recomanda doze mici); mai rar scaderea libidoului, hipotonie musculara, ameteli, artralgii (tratament indelungat cu doze mari). Utilizarea abuziva si prelungita a Nitrazepam-ului poate fi cauza de dependenta de tip barbituric.
Contraindicatii ale Nitrazepam-ului:

Alergie la benzodiazepine, insuficienta pulmonara acuta, deprimare respiratorie, miastenie grava; prudenta sau se evita in primul trimestru de sarcina; prudenta la batrani, bolnavi cu insuficienta respiratorie cronica si cu ateroscleroza cerebrala avansata (doze mici); nu se administreaza ambulator persoanelor cu profesii care solicita concentrarea intensa si prelungita a functiilor psihice (soferi, dispeceri etc.); bauturile alcoolice trebuie evitate; prudenta in asocierea cu barbiturice, neuroleptice, sedative, analgezice opioide (potentarea efectului deprimant).
226
dr. Aurelia Dogaru
Producator de Nitrazepam comprimate: Terapia SA
227
dr. Aurelia Dogaru
Pavorul nocturn
Pavorul nocturn este o tulburare de somn,
ce apare din copilarie pana la varsta adulta. Frecventa acestor episoade este mai mare in copilarie, intre 1 si 6% si mai scazuta la adulti, sub 1%. Deoarece in unele familii exista mai multi membrii cu tulburari de somn: pavorul nocturn, somnambulism se sugereaza o cauza genetica a acestor manifestari. Apare mai frecvent intre 4 si 12 ani dar la unii pacienti se remite pana la adolescenta, baietii fiind mai afectati decat fetele. Episodul apare la aproximativ 90 minute de la adormire. Copilul se trezeste brusc din somn, tipa, este confuz, dezorientat, nu le raspunde parintilor. Acest lucru ii sperie pe cei din anturaj deoarece desi copilul pare treaz nu le raspunde la intrebari. In realitate copilul este intr-o stare intre somn si veghe, nu este constient, nu raspunde la stimuli si nici nu isi va aminti episodul dupa trezire. Deasemenea, copilul este transpirat, rosu la fata, inima ii bate repede, respira mai frecvent, pare speriat de ceva. Totul dureaza intre 10 si 20 de minute, ulterior readoarme. Ceva rau nu se poate intampla in timpul episodului, copilul trebuie protejat totusi ca sa nu se loveasca de ceva.
O cauza pentru pavorul nocturn nu s-a identificat,

dar este posibil sa existe factori favorizanti cum ar fi: nerespectarea orelor de somn, un mediu necorespunzator (galagie), un stres,
228
o boala, eventual asociata cu febra, consumul unor stimulente cerebrale (alcool, cafea), nevoia de a urina.
dr. Aurelia Dogaru
Notarea evenimentelor din ziua respectiva ar putea identifica o cauza care declanseaza fenomenul. Singura investigatie necesara pentru pavorul nocturn ar fi EEG-ul de somn sau EEGul dupa ce copilul este mai obosit (a fost trezit mai dimineata sau nu a fost lasat sa doarma la pranz). O evaluare mai amanuntita trebuie facuta in cazul in care copilul este somnolent ziua, are un comportament violent in timpul episodului fata de el sau de ceilalti. In general, pavorul nocturn se autolimiteaza si din acest motiv nu necesita o medicamentatie specifica. Daca episoadele afecteaza viata copilului, este obosit ziua, nu se poate concentra la scoala, poate fi administrat un tratament pe termen scurt. Pavorul nocturn trebuie diferentiat in primul rand de cosmar si mai ales de unele crize de epilepsie.
Pavorul nocturn se insoteste uneori de automatism ambulator
nocturn.
229
dr. Aurelia Dogaru
Pipi in pat
Pipi in pat, sau
Enurezis,
este emisia involuntara si inconstienta de urina, in primul rind in timpul somnului de noapte sau de prinz. Vorbim de enurezis primar (80% din emisiile involuntare de urina) atunci cand copilul nu a avut nici o perioada in care nu a facut pipi in pat si enurezis secundar cind copilul incepe sa faca pipi in pat dupa o perioada de curatenie. Exista un numar mare de copii, in special cu varste cuprinse intre 5 si 10 ani care fac pipi in pat. Aceasta duce la dificultati in relatiile cu ceilalti sau la dificultati scolare. Totusi lupta contra enurezisului se cistiga. Nu ezitati sa consultati medicul. Copilul pleaca fara voi la munte, la mare, in tabara, in vacanta. La fiecare din plecarile lui o intrebare va preocupa: Va face pipi in pat noaptea ? Trebuie sa stiti ca nu este singurul caz. Numit enurezis de medici aceasta afectiune este intilnita mai frecvent la baieti decit la fete si transforma intreaga viata de familie intr-un cosmar. UN ADEVARAT COSMAR Noaptea, parintii trebuie sa se trezeasca pentru a schimba si spala lenjeria, hainele ude. Copilul va suferi cel mai mult in aceasta situatie daca o lasam sa persiste. El se simte nefericit si umilit, isi pierde increderea in sine. Aceasta se poate reflecta in comportamentul lui: rezultate scolare proaste, refuzul de a dormi la un prieten de frica sa nu-i fie descoperit secretul. Nu serveste la nimic sa-l invinovatesti sau sa-l certati. Nici el nu intelege ce i se intimpla, seara nu simte nevoia sa faca pipi, iar apoi se trezeste ud. MAI MULTE EXPLICATII Exista mai multe motive pentru care copiii fac pipi in pat:
230

dr. Aurelia Dogaru
vezica se umple cu cantitate mare de urina in timpul noptii si nu o mai poate retine; vezica este inca imatura si capacitatea ei este prea mica pentru a acumula intreaga cantitate de urina din timpul noptii; somnul copilului este prea profund; poate fi consecinta unei probleme afective sau scolare, divortul parintilor, nasterea unui frate sau un deces.
STOP CU POLITICA STRUTULUI

Nu trebuie sa ezitati sa consultati un medic rapid chiar daca copilul are mai putin de 5 ani. Sa asteptati ca aceasta sa treaca de la sine sau cu virsta este un calcul gresit. Este adevarat ca la unii copii afectiunea dispare cu virsta. Dar sa astepti ca aceasta sa se rezolve singura nu este pentru oricine cea mai buna solutie. Mai tirziu aceste momente irosite risca sa se transforme in obiceiuri.
PAS CU PAS SPRE VINDECARE de pipi in pat

Nu exista dubii: pipi in pat se vindeca. Medicul este cel care propune cele mai bune solutii. Vorbind cu el este deja un prim pas spre vindecare. In aceasta prima etapa medicul ii intreba pe parinti si copil circumstantele aparitiei afectiunii, frecventa urinarilor, infirma existenta altei boli. El il linisteste pe micul sau pacient si incearca sa-l motiveze. Ii da citeva indicatii despre ce trebuie sa faca si poate propune un tratament simplu si eficace. Le poate da copilului si parintilor un calendar unde vor desena un norisor pentru noptile cu pipi si un soare pentru cele fara pipi. Una dinte aceste solutii sau mai multe il va ajuta pe copilul vostru sa nu mai faca pipi in pat. MOTIVEAZA-L PENTRU A CISTIGA
231
dr. Aurelia Dogaru
Pentru ca un tratament sa mearga, fiecare trebuie sa se implice. Este necesar sa se instaleze o relatie de incredere intre medic parinti copil. Da-i un cadou mic pentru fiecare noapte in care nu a facut pipi in pat ( o bomboana, o ciocolata, o inghetata ) si un cadou mai mare ( o masina, o papusa, mergeti intr-un loc unde ii place: Zoo, Mc Donalds, teatru de papusi ) pentru trei-patru nopti in care a ramas curat. PENTRU A-L RESPONSABILIZA Cereti-i sa va ajute sa spalati lenjeria si hainele murdarite. Explicati-i ce se intimpla in corpul lui pentru a nu se invinovati precum si importanta administrarii medicamentelor. PENTRU A-L AJUTA Fa-l sa bea multe lichide in timpul zilei si sa mearga des la toaleta. Daca a fost prescris un tratament nu uita sa i-l dai respectind modul de administare.
Nu va intoarceti la pampers nici, la pipi in pat!
232
dr. Aurelia Dogaru
Piracetam
Prezentare: Comprimate continand piracetam 400 mg.
Actiune farmacoterapeutica: Medicament nootrop, favorizeaza procesele mintale si protejeaza neuronii cerebrali fata de agresiuni.
Indicatii Piracetam:
Infarct cerebral constituit, sechele de accidente cerebro-vasculare, sindroame posttraumatisme si dupa interventii chirurgicale craniene, stari de precoma si coma; involutie intelectuala la batrani, tulburari de comportament in epilepsie, sechele psiho-afective ale encefalopatiilor, vertije de origine centrala; tulburari neuropsihice ale alcoolismului cronic, sindrom de abstinenta la alcoolici, delirium tremens; intarziere psihica, tulburari de comportament si adaptare la copii. Contraindicatii: Insuficienta renala severa; prudenta sau se evita in primul trimestru de sarcina; prudenta la epileptici si in insuficienta renala moderata (doze mai mici). Reactii adverse: Ocazional fenomene minore de excitatie psihomotorie, insomnie, agresivitate, stimulare sexuala; este posibila favorizarea descarcarilor epileptogene; mai rar greata, voma, diaree, gastralgii.
Mod de administrare Piracetam:

adulti: cate 2 comprimate piracetam (800 mg) de 3 ori/zi (in cure de 4-6 saptamani sau mai mult in afectiunile cronice); copii: cate 1 comprimat de 3 ori/zi.
233
Producator Piracetam: Fabiol
dr. Aurelia Dogaru
234
dr. Aurelia Dogaru
Radiografia craniana
Radiografia craniana este folosita pentru evidentierea:
o linie de fractura la nivelul oaselor ce alcatuiesc craniul, consecinta a unui traumatism cranian, calcificari = depuneri de calcar la nivelul unor structuri ale creierului care pot fi prezente in mod normal sau sunt patologice avand semnificatie in boli metabolice, infectioase, vasculare; subtieri ale oaselor determinate de tumori sau metastaze, ingrosari ale oaselor aparute in tumori, metastaze sau in boli ale oaselor.
235
dr. Aurelia Dogaru
Regimul de viata la copilul cu epilepsie

Epilepsia nu este o boala comoda
De la inceput trebuie stiut ca o mare parte dintre persoanele cu epilepsie au un intelect normal si daca sunt informate corect si inteleg fenomenele ce stau la baza acestei boli realizeaza ca o pot controla si chiar ajunge la vindecare. Tot mai multe persoane ce sufera de epilepsie ajung sa aiba o viata normala, foarte apropiata de viata celor ce nu sufera de aceasta boala. Sper ca informatiile prezentate in continuare sa fie de folos familiilor care au in mijlocul lor un copil diagnosticat cu epilepsie, deoarece progresul medicinei din ultimile decenii ma face sa cred ca tratamentul epilepsiei este eficient si arunca o lumina favorabila asupra unei vieti ce acum multi ani in urma parea naruita din copilarie.
Ce este epilepsia ?
Definitia cea mai des intalnita pentru epilepsie, este de boala manifestata prin crize repetabile. Criza este o manifestare clinica ce apare in urma unei descarcari electrice ale neuronilor din creier (sau o grupa de neuroni). Neuronul este celula nervoasa a creierului. Cu alte cuvinte, o descarcare nervoasa a celulelor nervoase din creier este responsabila de aparitia si instaurarea crizei. Clasificarea crizelor epileptice La o analiza atenta a bolnavilor ce prezinta crize epileptice, s-a constatat ca aceste crize pot fi:
236

dr. Aurelia Dogaru
criza partiala, daca se manifesta pe o parte a corpului bolnavului, si survine in cazul descarcarii unui grup e neuroni dintr-o anumita parte a creierului; criza generalizata, daca apare pe intreg corpul si este produsa de descarcarea tuturor neuronilor din creier.
Crizele partiale daca sunt analizate in amanunt, pot avea diverse manifestari: motorii in care bolnavul se zbate sau se incordeaza; vizuale in timpul carora bolnavul vede pete de diferite culori; auditive in care bolnavul aude sunete inexistente; olfactive in care simte mirosuri care nu exista; senzitive sunt crizele la care bolnavul simte durere sau furnicaturi in diferite parti ale corpului; psihice la care bolnavul simte sau are senzatia de frica;
In timpul crizelor partiale, bolnavul poate sa ramana costient sau poate sa isi piarda starea de constienta. Deci, avem o noua clasificare din acest punct de vedere: crize partiale simple; crize partiale complexe.
Din informatiile de pana acum, se desprinde ideea ca la mai multe tipuri de crize, ar trebui sa avem mai multe tipuri de epilepsii. Asa este. Medicii in general le numesc sindroame epileptice. Exista patru criterii de baza dupa care un medic recunoaste sindroamele epileptice:
237

dr. Aurelia Dogaru
tipul crizelor (pierde sau nu constienta, apare pe o anumita parte a corpului, pozitia ochilor, in somn sau nu), varsta de inceput a crizelor (sugar, copilarie, adolescenta), dezvoltarea psihica a copilului si comportamentul acestuia (este impulsiv sau agresiv sau instabil psihic) electroencefalograma (cum arata traseele desenate de electroencefalograf).
In functie de cat de multa informatie poate da parintele medicului legat de crizele copilului, si de cauza epilepsiei, acesta poate sa impartaepilepsiile astfel: epilepsii simptomatice (sunt cele la care cauza a putut fi diagnosticata si se cunoaste cu siguranta; ex: encefalita, meningita, creier dezvoltat insuficient ); epilepsii criptogenice (sunt epilepsiile la care medicii suspecteaza cauza exacta dar, in acest moment nu pot demonstra cu ajutorul mijloacelor de investigatie acest lucru); epilepsii idiopatice (sunt in general epilepsiile fara o cauza anume si de cele mai multe ori sunt puse pe seama factorului genetic); Exista totusi posibilitatea ca o criza epileptica sa apara datorita unei boli (febra puternica, meningo-encefalita, diaree puternica insotita de deshidratare, etc.) dar fara existenta epilepsie. Aceasta criza trece odata cu vindecarea bolii care a cauzat-o, si nu mai mai apare pana la sfarsitul vietii. Deci o singura criza aparuta nu atrage automat si diagnosticarea pacientului cu epilepsie. Medicii cunosc acest fapt. Mai mult decat atat, exista epilepsii benigne care pot fi controlate cu medicamente si care in unele cazuri dispar complet dupa o anumita varsta. Aceste epilepsii nu au
238
dr. Aurelia Dogaru
impact asupra sanatatii generale a pacientilor si nu afecteaza gradul de dezvoltare al intelectului. Pentru a intelege cat de afectat va fi copilul cu epilepsie in viitor, parintele ( e bine sa spunem parintii, pentru ca e o necesitate ca amandoi parintii sa cunoasca cat mai multe despre afectiunea micutului), trebuie sa stie cat mai multe despre aparitia crizei epileptice. De aceste informatii are nevoie medicul de la dumneavoastra atunci cand ajungeti la cabinet: daca epilepsia a aparut inaintea varstei de 2 ani (de cand au aparut crizele de epilepsie, debutul); cauza epilepsiei (daca aceasta este cunoscuta), daca a fost o meningoencefalita, daca creierul nu a ajuns la etapa de dezvoltare necesara inainte de nastere sau, o hipoxie la nastere; daca crizele sunt greu controlabile prin medicamentele pe care le administrati pentru epilepsie; cand copilul a avut episoade de status epileptic (o criza a carei durata este de peste 20 minute); daca copilul are si alte afectiuni neurologice, sufera de tulburari de invatare sau da dovada de intarziere in dezvoltarea neuro-psihica; daca pentru a controla crizele de epilepsie, copilului i se administreaza o cantitate mare de medicamente.
vezi si : Epilepsie la adult ghid de diagnostic si tratament
239
dr. Aurelia Dogaru
Rivotril comprimate
Prezentare farmaceutica a Rivotril comprimate:
Picaturi: 2,5 mg/ml (1 picatura = 0,1 mg clonazepam); comprimate divizibile (marcate in cruce) a 0,5 mg si 2 mg; fiole cu 1 mg substanta activa in 1 ml solutie (ambalaje cu 5 fiole + 5 fiole a 1 ml apa distilata pentru injectare, spre a face dilutia inainte de injectarea i.v. (intravenos) sau i.m. (intramuscular). Actiune terapeutica: clonazepamul produce o inhibare directa a focarelor epileptogene corticale sau subcorticale si evita generalizareaconvulsiilor. Rivotril infuenteaza favorabil epilepsia focala si crizele primare generalizate. Clonazepamul favorizeaza actiunea inhibitoare pre- si postsinaptica a acidului gama-aminobutiric in SNC (Sistemul Nervos Central). Procesele de excitatie supraliminare sunt deprimate prin intermediul unui feed-back negativ, fara ca alte activitati neuronale fiziologice sa fie tulburate considerabil. Indicatii: Majoritatea formelor clinice de epilepsie ale sugarilor si copiilor, mai ales formele tipice si atipice de pierderea constientei (sindromul Lennox), crizele BlitzNick-Salaam, crizele tonico-clonice primare sau secundare generalizate. Rivotril administrat i.v. sau i.m. este medicamentul de electie in toate formele de status epilepticus. Rivotril poate fi utilizat si in epilepsia adultilor si in crizele focale.
Mod de administrare Rivotril:
240
dr. Aurelia Dogaru
Dozaj uzual. Dozajul Rivotril trebuie invidualizat de la caz la caz, in functie de raspunsul clinic si de toleranta. In general, Rivotril trebuie utilizat in cazurile noi, care nu au mai fost tratate in prealabil, cu doza minima, ca monoterapie. Tratamentul oral: spre a evita reactiile adverse de la inceputul tratamentului, este foarte important sa se creasca doza zilnica treptat pana ce se atinge doza necesara de intretinere pentru pacientul respectiv. Doza initiala pentru sugari si copii pana la 10 ani (sau 30 de kg greutate corporala) este de 0,01-0,03 mg/kg corp/zi. Pentru copii de peste 10 ani (sau peste 30 kg) si pentru adulti, doza initiala recomandata este de 1-2 mg/zi. Doza de intretinere pentru sugari si copii pana la 10 ani (sau 30 kg greutate corporala) este de 0,05-0,1 mg/kg corp/zi. Pentru copii de 10-16 ani (sau peste 30 kg) se va administra o doza de 1,5-3 mg/zi, iar pentru adulti, 2-4 mg/zi. Dupa atingerea dozei de intretinere, se poate administra doza zilnica seara, intr-o priza unica. Atunci cand sunt necesare mai multe prize, se va lua doza cea mai mare seara. Aceste doze zilnice de intretinere vor fi atinse in cursul a 1-3 saptamani de tratament. Spre a se obtine efectul maxim, se recomanda ca tratamentul sa se faca la sugar cu picaturi si la copii cu comprimate de 0,5 mg. Comprimatele a 0,5 mg, cu santuri de fractionare in forma de cruce, usureaza in faza terapeutica de inceput administrarea dozelor zilnice joase si la adulti. Doza maxima terapeutica la adult este de 20 mg/zi. Tratamentul parenteral: solutia de 1 mg substanta activa poate fi utilizata doar dupa diluare. Solutiile injectabile se vor prepara imediat inainte de utilizare. Pentru tratamentul statusului epileptic copii si sugari: injectarea intravenoasa lenta a unei jumatati de fiola (0,5 mg). Adulti: injectarea intravenoasa lenta a unei fiole (1 mg). Cand este necesar, aceasta doza poate fi eventual repetata prin perfuzie intravenoasa. Calea intramusculara trebuie utilizata doar exceptional, atunci cand calea i.v. nu poate fi utilizata. Doza maxima zilnica este de circa 13 mg i.v. Rivotril poate fi diluat cu urmatoarele solutii, in raport de 1 fiola (1
241
dr. Aurelia Dogaru
mg) la 85 ml: clorura de sodiu 0,9%; sau clorura de sodiu 0,45% + glucoza 2,5% sau glucoza 10%. Aceste amestecuri sunt stabile la temperatura camerei timp de 24 ore. Substanta activa, clonazepamul, poate fi partial absorbita prin materialul PVC. Din aceasta cauza se recomanda sa se utilizeze fie containere de sticla sau, in cazul utilizarii sistemelor de perfuzie din PVC, amestecul sa fie perfuzat cu o viteza de 60 ml pe ora. Indicatii posologice speciale: Rivotril poate fi utilizat impreuna cu unul sau mai multe alte medicamente antiepileptice. In acest caz, dozajul individual al fiecarui medicament in parte se va face spre a obtine efectul maxim. Ca si in cazul altor medicamente antiepileptice, Rivotril nu trebuie intrerupt brusc, ci doza trebuie scazuta treptat. Reactii adverse: Rivotril nu are efecte negative asupra sangelui, rinichilor sau ficatului si este bine tolerat de tractul digestiv. Chiar si in cazul unui tratament de lunga durata, Rivotril nu a avut efecte negative asupra vreunui organ. Reactiile adverse produse in urma tratamentului cu Rivotril sunt de natura sedativa si relaxanta a musculaturii si se manifesta cel mai frecvent sub forma de oboseala, somnolenta si ataxie, simptome care sunt dependente de doza. Ulterior, in cursul tratamentului, mai ales la copii, pot aparea tulburari de comportament, de exemplu fenomene de excitatie, iritabilitate si agresivitate. S-au putut observa ocazional: depresie respiratorie, incontinenta urinara, hipotonie musculara, tulburari vizuale si de coordonare. Reactiile adverse sunt pasagere si dispar spontan in cursul tratamentului. Ele apar de obicei la inceputul tratamentului si pot fi reduse sau evitate, daca doza este crescuta lent. Rivotril la sugari sau la copii mici poate creste cantitatea secretiilor
242
dr. Aurelia Dogaru
salivare sau bronsice, motiv pentru care este necesara atentie deosebita in asigurarea libertatii cailor respiratorii. Interactiuni: Alcoolul poate modifica actiunea Rivotril daca este luat concomitent in sensul afectarii rezultatelor terapeutice sau al aparitiei unor reactii adverse imprevizibile. Administrarea concomitenta a inductorilor enzimelor hepatice, ca barbituricele sau hidantoina, poate accelera metabolizarea clonazepamului, fara a influenta fixarea sa de proteine. Clonazepamul singur nu pare a activa insa propriile sale enzime metabolizante. Supradozare: Simptomele supradozarii sunt: somnolenta, confuzia, coma, apneea. In caz de supradozare se recomanda spalatura gastrica, supravegherea functiilor vitale si rehidratarea, ca si terapia specifica cu antagonistul benzodiazepinelor Anexate (principiu activ: flumazenil).
Contraindicatii la Rivotril:
Fiolele de Rivotril contin alcool benzilic ca mijloc de conservare. S-au semnalat cazuri de tulburari neuropsihice si insuficiente organice sistemice, care au fost asociate alcoolului benzilic. Din aceasta cauza, nu se va utiliza acest preparat la nou-nascuti, in special la prematuri. Precautie: La bolnavi cu afectiuni renale sau hepatice, stabilirea dozei se va face cu atentie, strict individualizat. La fel ca si alte medicamente de acelasi tip, Rivotril poate influenta viteza de reactie (de ex., capacitatea de a conduce un vehicul, comportamentul in cazul traficului stradal), in functie de sensibilitatea individuala si de doza.
243
dr. Aurelia Dogaru
Sarcina si alaptare: Studiile efectuate pe animale au avut rezultate inconstante, dar au demonstrat clar efecte nedorite la fat. Nu exista studii controlate la femeile gravide. In aceasta situatie, medicamentul se va utiliza numai atunci cand avantajele potentiale ale acestuia depasesc riscul potential pentru fat. Intrucat Rivotril trece in laptele matern, mamele care sunt tratate cu acest medicament nu vor alapta.
Producator Rivotril : F Hoffmann-La Roche
244
dr. Aurelia Dogaru
Rubeola
Rubeola este o boala congenitala care afecteaza Sistemul Nervos (inima, vase de sange).
Central
alaturi de alte organe
Transmiterea virusului la fat se face de la mama care: face boala prima data, face boala a 2 a oara, s-a vaccinat pentru rubeola si nu stia ca este insarcinata.
S-a constatat ca femeile care au obtinut imunitate prin vaccinare au risc crescut de reinfectie cu virusul comparativ cu cele care au facut boala. Testarea pentru rubeola trebuie sa se faca la toate femeile gravide care au venit in contact cu o persoana cu aceasta boala sau prezinta semne clinice asemanatoare bolii indiferent daca au avut anterior boala sau au fost vaccinate sau au documente care atesta prezenta de anticorpi antirubeolosi. Este contraindicata sarcina sub 3 luni de la vaccinarea impotriva virusului, desi nu exista dovezi ca acestaar afecta fatul. In caz de vaccinare accidentala, cand sarcina este foarte mica (necunoscuta), intreruperea acesteia este controversata de unii specialisti. Riscul de afectare a fatului de catre virus, este cu atat mai mare cu cat sarcina este mai mica, riscul fiind maxim in primele 11-12 saptamani.
Manifestari clinice ale rubeolei
245
dr. Aurelia Dogaru
Primele semne clinice pot sa fie prezente inca din momentul nasterii. - 80% din cazuri au semne de afectare a sistemului nervos: meningoencefalita, copilul fiind moale, somnolent, sau agitat, cu fontanela bombata. - alte semne clinice: greutate mica la nastere, cresterea in dimensiuni ale ficatului si splinei, culoare galbena a tegumentelor, pete mici, vinete pe corp, cresterea in dimensiuni ale ganglionilor. - semne clinice care apar prin afectarea unor organe, ca urmare a actiunii virusului in perioada de formare a acestora: afectarea ochilor (cataracta, glaucom, strabism, ochi mai mici), afectarea inimii (malformatii), afectarea Sistemului Nervos Central (retard in dezvoltarea motorie, intarziere in achizitionarea limbajului, convulsii, autism, lipsa dezvoltarii creierului), afectarea pancreasului (diabet zaharat insuluino dependent). Diagnostic Diagnosticarea antenatala la rubeola se face prin: - testarea din sange a prezentei anticorpilor impotriva virusului rubeolitic la orice femeie gravida care a venit in contact cu o persoana bolnava sau prezinta pe piele o eruptie asemanatoare bolii. Exista doua tipuri de anticorpi: anticorpi IgM, prezenta lor sugerand o boala acuta si, anticorpi IgG, prezenta lor sugerand o boala in antecedente. Daca analiza releva prezenta anticorpilor IgM acest lucru semnifica prezenta bolii. In cazul in care anticorpii IgG sunt prezenti, iar anticorpii IgM sunt absenti, boala a fost in trecut si nu are importanta in prezent (adica nu are consecinte asupra fatului). Diagnosticarea bolii la o femeie gravida este importanta deoarece s-ar putea recomanda chiar intreruperea sarcinii, evitandu-se astfel nasterea unui copil cu mari
246
probleme. Alte metode pentru diagnosticarea antenatala a bolii:
dr. Aurelia Dogaru
izolarea virusului din lichidul amniotic (lichidul in care pluteste fatul) dupa saptamana 15-20 de sarcina, recoltarea de sange fetal in trimestrul II, biopsia si izolarea virusului de la nivelul placentei, recoltarea de sange din cordonul ombilical.
Diagnosticarea dupa nastere: ar trebui testati toti nou nascutii proveniti din mame ce au avut virusul rubeolic in timpul sarcinii sau nou nascutii cu semne clinice sugestive pentru acest virus. Testarea presupune dozarea din sange a anticorpilor antirubeolosi. Prezenta de anticorpi IgM in primele 3 luni de viata sugereaza o infectie intrauterina sigura cu virusul in cauza. Intre 3 si 12 luni de la nastere, prezenta de anticorpi IgM si IgG sugereaza o infectie intrauterina probabila sau o infectie acuta (boala dobandita dupa nastere). Absenta anticorpilor IgM dar prezenta anticorpilor IgG peste 6 luni de viata inseamna infectie intrauterina pentru ca acesti anticorpi sunt sigur ai copilului deoarece cei transmisi de la mama au disparut la aceasta varsta (in cazul in care nu a facut boala postpartum). Virusul se poate izola (nu numai anticorpii) din gat, nas, sange, urina, lichid cefalorahidian, dar aceste metode nu se folosesc la noi in tara. Alte metode de diagnostic postnatal: scaderea trombocitelor in sange, determinarea anticorpilor antirujeolosi sau virusului in lichidul cefalorahidian.
247
dr. Aurelia Dogaru
Tratament pentru rubeola

Nu exista un tratament specific al bolii. Se poate interveni chirurgical in cazul unor malformatii cardiace sau oculare. Se poate pune un aparat auditiv in caz de surditate. Copilul poate face chinetoterapie si/sau ergoterapie in caz de probleme motorii si/sau psihice. Se pot trata convulsiile daca acestea apar. Deoarece nu exista un tratament care te poate vindeca de aceasta boala, iar consecintele ai sunt atat de grave, ar fi importanta vaccinarea copiilor asa cum se face in alte tari intre 12 si 15 luni si ulterior intre 4 si 6 ani. In Romania rubeola este destul de raspandita.
248
dr. Aurelia Dogaru
Schizencefalia
O afectiune neurologica determinata de o dezvoltare anormala a creierului. Diagnosticul se poate pune numai pe o investigatie imagistica a creierului: tomografie computerizata sau rezonanta magnetica. Afectiunea apare ca o despicatura in creier care se intinde de la suparafata acestuia pana la ventriculii laterali (cavitatile cu lichid din mijlocul creierului). Aceste modificari ale creierului apar din viata intrauterina intre prima si a saptea luna de gestatie. Cauza exacta a aparitiei acestei afectiuni nu este cunoscuta. Exista mai multe ipoteze: fie aceste modificari apar in momentul dezvoltarii creierului, fie se produce o distrugere a creierului, dupa formarea lui,
fie exista o modificare la nivelul unei gene care impiedica dezvoltarea normala a creierului (in acest caz, schizencefalia apare la mai multe generatii in aceiasi familie).
Desi modificarile creierului sunt prezente la nastere, simptomele pot aparea mai tarziu, de exemplu, in adolescenta deoarece ele depind de extinderea si marimea defectului. Cele mai frecvente simptome sunt: microcefalie,
249
macrocranie cu hidrocefalie,
dr. Aurelia Dogaru
paralizii ale membrelor, pe jumatate de corp (mana si picior) daca schizencefalia este numai pe o parte a creierului sau pe intregul corp daca defectul creierului este bilateral;
intarziere in dezvoltarea psihica, de la forme usoare pana la forme severe, convulsii, care in 80% din cazuri apar sub varsta de 3 ani.
La cei cu forme usoare ale schizenecfaliei, convulsiile pot aparea in adolescenta. Diagnosticul se stabileste pa baza de CT cerebral sau RMN cerebral, cand se pot identifica si alte malformatii cerebrale. Nu exista un test genetic specific pentru aceasta boala. Nu exista un tratament specific al bolii, deoarece modificarile odata aparute nu se mai pot repara. Se pot trata convulsiile cu medicatie antiepileptica, se poate pune drenaj ventriculo-peritoneal in caz de hidrocefalie, se poate interveni neurochirurgical in cazul unor modificari ale creierului care determina convulsiile. Bolnavii pot avea nevoie de kinetoterapie si terapie ocupationala. Prognosticul bolii depinde de marimea despicaturii si semnele neurologice asociate. La cei cu afectare bilaterala a creierului, convulsiile debuteaza precoce si sunt rezistente la tratament. Cei cu afectare unilaterala pot avea doar convulsii, fara afectare motorie sau retard.
250
dr. Aurelia Dogaru
Scleroza tuberoasa Bourneville

Scleroza tuberoasa Bourneville este o boala care poate fi transmisa de un unul din parinti, dar in 80% din cazuri ea poate aparea spontan, parintii fiind sanatosi. S-au identificat doua gene si portiunile din ele responsabile pentru aparitia aceastei boli. Rolul acestor portiuni din gene este de a impiedica dezvoltarea unor tumori in organism. Portiunile fiind afectate, vor aparea tumori in mai multe organe. Boala apare la ambele sexe in mod egal, manifestandu-se fie de la varsta de nou nascut si sugar fie mai tarziu. In Scleroza tuberoasa Bourneville apar manifestari in mai multe organe si sisteme:
1. Manifestari la nivelul pielii si unghiilor

Pete acrome sunt pete de culoare alba, neproeminente pe trunchi, membre, nu si pe fata prezente de la nastere sau care apar in primul an de viata, rotunde sau cu marginile dantelate, de dimensiuni diferite. Este cel mai precoce semn cutanat al Sclerozei tuberoase Bourneville care sugereaza diagnosticul in momentul examinarii unui copil. Uneori se vad cu ochiul liber, alteori cu o lampa speciala cu UV (ultraviolete). Trebuie sa fie cel putin trei pete. Portiuni din par sau sprincene de culoare alba. Adenoame sebacee sunt tumori de culoare roz galbui, de mici dimensiuni, situate pe nas, obraji, barbie, care in general apar dupa varsta de 6 ani si cresc in dimensiuni la pubertate. Ele seamana cu niste cosuri aparute la pubertate. Fibroame ale unghiilor sunt niste tumori care apar dupa pubertate, mai frecvent la degetele de la picioare decat la degetele de la maini, fiind situate in
251
dr. Aurelia Dogaru
santul dintre unghie si piele. Ar trebui sa examinam si parintii, prezenta fibroamelor la ei sugerand transmiterea bolii de la acestia. Pete Shagreen, apar in general dupa varsta de 10 ani, fiind portiuni mai ingrosate din piele, de culoare inchisa situate lombo-sacarat. Zone mai ingrosate de piele la nivelul fruntii. Tumori gingivale. Eroziuni ale smaltului dentar.
2. Manifestari oculare
Tumori retiniene apar in 50% din cazuri, se pot calcifica, sunt asimptomatice si nu evolueaza; sunt vizibile numai la examinarea fundului de ochi.
Zone depigmentate ale retinei. Pete hiperpigmentate pe iris. Cataracta.
3. Manifestari neurologice Epilepsie - apare in 75 % din cazuri, debutand frecvent in primul an de viata sau chiar la nou nascut. Se poate manifesta ca spsme infantile sau crize pe o parte a corpului sau pe corpul intreg. Retard mental apare mai frecvent la cei cu epilepsie, mai ales daca boala a debutat sub varsta de 2 ani. Sunt autori care susutin ca intre 50 si 80% din cei cu scleroza tuberoasa Bourneville au diverse grade de retard. Sindrom hiperkinetik.
252

dr. Aurelia Dogaru
Tulburare pervaziva de dezvoltare din spectrul autist . Tulburari de comportament. Tumori cerebrale: Astrocitom, mai rar Glioblastom. Deficite neurologice secundare tumorilor sau hipertensiunii intercraniene(pareze).
4. Afectare cardiaca Tumori cardiace unice sau multiple care se manifesta la nastere si care pot pune in pericol viata nou nascutului, ulterior ele involueaza si sunt asimptomatice la copil si adult. 5. Manifestari renale Rinichiul este cel mai frecvent organ afectat . Apar tumori renale unice sau multiple, manifestate prin dureri lombare, urinari cu sange, hipertensiune arteriala. Aceste tumori benigne se pot transforma in tumori maligne, de aceea trebuie supravegheate. Chisturi renale.
6. Afectare pulmonara Tumori pulmonare, care apar numai la adult, in special la femei.
7. Afectarea ficatului si splinei Tumori sau chisturi la nivelul ficatului si splinei
253
8. Manifestari osoase Leziuni chistice la maini si picioare.
dr. Aurelia Dogaru
Zone de osteoscleroza (radiologic) la nivelul craniului, coloanei vertebrale, pelvis.
9. Tumori tiroidiene. Deoarece sunt afectate multe organe, stabilirea diagnosticului de scleroza tuberoasa Bourneville se face pe baza unor investigatii extinse paraclinice. Pentru afectarea neurologica sunt importante: angio RMN cerebral si CT cerebral care evidentiaza modificarile radiologice specifice sclerozei tuberoase Bourneville sau tumori cerebrale, hidrocefalie. EEG care arata modificari specifice in caz de epilepsie Examen psihiatric si psihologic importante pentru stabilirea gradului retardului, prezenta autismului, sindromului ADHD.
Fund de ochi si examen oftalmologic pentru evidentierea tumorilor oculare. Ecografie de cord si EKG pentru afectarea cardiaca.
Ecografie abdominala, CT sau RMN abdominal pentru identificarea unor tumori hepatice, splenice, renale Radiografie pulmonara pentru stabilirea afectarii pulmonare. Radiografie osoasa pentru afectarea oaselor
254
dr. Aurelia Dogaru
Diagnosticul prenatal se poate face prin identificarea tumorilor cardiace sau a chisturilor renale. Fiind o boala genetica nu exista un tratament specific. Se trateaza epilepsia cu medicamente specifice sau neurochirurgical in cazul unor formatiuni cerebrale mari care sunt focare epileptice. Tumorile cerebrale se extirpa neurochirurgical. Tumorile din alte organe se scot sau nu in functie de marime si semnele clinice. Se pot administra medicamente pentru problemele de comportament. Prognosticul la scleroza tuberoasa Bourneville depinde in primul rand de gradul afectarii neurologice dar si de aparitia tumorilor in alte organe. De aceea este necesara o supraveghere atenta neurologica, cardiaca, renala si pulmonara. Este important sfatul genetic avand in vedere ca scleroza tuberoasa Bourneville se transmite de la o generatie la alta. De asemenea ar fi recomandat ca fratii si parintii sasi faca o examinare cutanata, cu lampa UV, daca nu au pete acrome vizibile,examinarea unghiilor pentru identificarea tumorilor periunghiale, ecografie renala si RMN cerebral. Cateva precizari si raspunsuri la unele din intrebarile parintilor: - In cazul unui parinte care are scleroza tuberoasa Bourneville, el poate transmite gena in 50% din cazuri copilului sau. Chiar daca are o forma usoara, copilul sau poate avea o forma severa de boala. - Leziunele faciale pot fi tratate cu dioxid de carbon sau terapie laser pentru ca ele pot deveni neplacute estetic mai ales daca sangereaza sau se infecteaza.
255
dr. Aurelia Dogaru
Screeningul neonatal
Screeningul neonatal este o necesi tate!
De ce am scris despre o boala atat de rara? De ce voi scrie si despre alte boli care sunt la fel de rare? M-am gandit ce sanse avem in Romania sa diagnosticam boala in perioada de nou nascut? Ce sanse avem sa diagnosticam forma intermitenta a bolii, adica sa ne gandim ca ar putea fi BUMA la un copil care anterior a fost normal si are un episod cu varsaturi, letargie, convulsii, coma si chiar moare. De ce nu m-as gandi in primul rand la encefalita, chiar daca nu are febra si poate nici modificarea LCR importante. Testele de laborator de care dispunem in spitale nu ne ajuta. Nu stiu cati dintre noi stau sa vada cum miroase urina unui pacient. Poate o mama atenta ne-ar putea spune asta. Daca ar fi o boala cu evolutie mai lenta ne-ar da timp sa-i facem si alte teste in laboaratoarele din afara spitalului. Cati dintre noi (neonatologi, pediatri, neurologi) se gandesc la o boala metabolica in fata unui astfel de tablou. Dar poate ar trebui sa ne gandim mai des. Poate dupa eveniment, chiar daca acesta este tragic. Sa o sfatuim pe mama ca ea si tatal viitorului copil sa-si faca screeningul neonatal (si alte teste) pentru a evita repetarea istoriei. Ideea de a scrie despre aceste boli mi-a venit cand am vazut ca o serie de laboratoare specializate pun la dispozitia parintilor teste specifice pentru a identifica peste 50 de boli metabolice. In Romania se fac teste gratuite in maternitati doar pentru hipotiroidie si fenilcetonurie. Am vazut ca si in alte tari cu alte posibilitati materiale nu se fac de rutina tot felul de teste pentru depistarea unor boli metabolice. O alta intrebare pe care si-ar putea-o pune parintii ar fi: de ce sa isi testeze copilul daca ei sunt sanatosi. Raspunsul ar fi ca fiecare dintre noi poate fi purtator al unor boli
256
dr. Aurelia Dogaru
genetice si sa nu aiba nici un simptom. Daca si partenerul nostru cu care avem un copil este purtatorul aceleiasi mutatii genetice, copii ar putea fi normali in 25% din cazuri, bolnavi in 25% din cazuri si purtatori ai bolii in 50% din cazuri. Din acest punct de vedere este ata de necesar screeningul neonatal. Testarea presupune recoltarea a catorva picaturi de sange care se pun pe o hartie speciala. Diagnosticarea precoce a bolii ajuta la prevenirea complicatiilor prin tratarea corespunzatoare a acesteia; de exemplu in cazul hipotiroidismului, daca copilul nu primeste hormoni tiroidieni poate avea retard mintal care este ireversibil. In alte boli, o dieta speciala cu excluderea unor alimente nocive previne complicatiile severe de tipul retardului mental sau chiar decesul copilului. Un exemplu ar fi BUMA. Testul efectuat nu e sigur 100%, dar daca exista o suspiciune de boala ridicata de el vor putea fi facute si alte teste ca sa confirme sau infirme boala. Genetica evolueaza cu pasi repezi in lume dar si in tara noastra. Este important atunci cand ne permitem sa facem niste teste si sa nu lasam totul la voia intamplarii, pentru ca nu vom suferi numai noi ci si copilul bolnav, fratii lui, poate chiar copii lor, intr-un cuvant intreaga familie. Desi este greu sa aflam niste raspunsuri unde se fac putine teste, am cunoscut parinti care cu sprijinul unor medici au reusit sa puna un diagnostic corect copilului lor si sa stie ce au de facut mai departe.
E bine sa soliciti medicului tau screeningul neonatal.
257
dr. Aurelia Dogaru
Sfaturi pentru copilul cu epilepsie

Pentru parintii al caror copil a fost diagnosticat cu
epilepsie,
va prezint in continuare cateva sfaturi care este bine sa le cunoasca si sa tina cont de ele in viata de zi cu zi. Trebuie sa stiti ca exista factori care influienteaza aparitie crizelor la copilul cu epilepsie. Este bine a evitati acesti factori cat puteti de mult, astfel va protejati copilul in primul rand de aparitia unei crize, dar va protejati si pe dumneavoastra de probleme neplacute la care trebuie sa faceti fata: - intreruperea brusca a medicamentelor antiepileptice; tratamentele bazate pe antiepileptice se scad treptat ca doza sau se inlocuiesc cu altele numai dupa cum va recomanda medicul. Trebuie evitata intreruperea lor, si chiar daca pare imperios acest lucru (din alte cauze, alte afectiuni aparute, etc.), nu actionati inainte de a lua legatura cu medicul. Consultati medicul ! El va poate informa cum sa faceti acest lucru in siguranta sau poate sa va dea o alternativa pentru intreruperea medicamentatiei. - noptile nedormite pot cauza aparitia unei crize. Mai ales in cazul adolescentilor, este posibil ca datorita lipsei somnului pe o perioada mai lunga. Daca cunoasteti acest fapt veti fi atenti si il veti trimite la culcare in timp util. - consumul de alcool este un factor ce duce de foarte multe ori la aparitia unei crize; - cresterea temperaturii corpului. Este posibil ca de la o simpla raceala copilul dumneavoastra sa ajunga la o criza pentru ca nu a realizat ca arefebra si aceasta este factor declansator al crizelor. Trebuie administrate antitermice si facut tot posibilul sa mentinem normala temperatura corpului.
258
dr. Aurelia Dogaru
- hiperventilatia, (respiratia sacadata sau respiratia profunda) poate declansa o criza; - exista epilepsie care este sensibila la stimuli luminosi, mai ales la stimularea luminoasa intermitenta; aceasta inseamna ca trebuie evitat calculatorul, televizorul, discotecile cu jocuri de lumini intermitente si stoboscop, chiar si deplasarile cu automobilul atunci cand soarele se vede printre copaci alergand cu repeziciune.
Pentru parintii care au o fetita diagnosticata cu epilepsie,

trebuie sa se astepte ca pe perioada ciclului menstrual, din cauza hormonilor aparuti in organism sau chiar si din cauza retentiei apei, eplepsia sa se agraveze. Nu este valabil in toate formele de epilepsie dar un procent insemnat dintre fetite realizeaza acest fapt. Sunt medici care chiar prescriu pe langa medicamentele normale pentu epilepsie si diuretice in aceasta perioada a lunii.
In cazul vaccinarilor, nu trebuie sa va feriti copilul cu epilepsie de vaccinuri decat in doua cazuri:
- atunci cind in perioada campaniilor de vaccinari, copilul dumneavoastra are o boala sufebrila, - atunci cand stiti despre copilul dumneavoastra ca prezinta o reactie adversa la respectivul vaccin. In acest moment se afirma ca vaccinurile sunt sigure si faptul ca aveti copilul diagnosticat cu epilepsie nu trebuie sa va faca sa luati o decizie grea in fata vaccinarii. Cele doua cazuri prezentate mai sus sunt valabile si pentru orice copil normal. Recomandarea mea este sa reprogramati vaccinarea atunci cand copilul nu mai
259
dr. Aurelia Dogaru
are febra, si chiar si atunci sa il protejati inainte si dupa vaccin cu paracetamol (sau alt antitermic ce il aveti la indemana). vezi si : Epilepsie la adult ghid de diagnostic si tratament
260
dr. Aurelia Dogaru
Sincopa
Sincopa este cea mai frecventa cauza de pierderea constientei la copil, urmata uneori de cadere.
Se defineste ca o pierdere de scurta durata a constientei ( secunde pana la 1-2 minute ), urmata de cadere, consecinta a unei irigari insuficiente cu sange a creierului. Pacientul este moale, palid, isi revine la stropirea cu apa si, eventual, cateva palme. Foarte rar, pacientul este incordat sau prezinta cateva spasme. Sincopa apare cel mai adesea cand copilul sta mult in picioare, intr-un mediu neaerisit, aglomerat, supraincalzit ( biserica, mijloace de transport in comun, spitale, scoala, etc. ), cand ii este teama, frica, sau cand este emotionat. Cauza este scaderea cantitatii de sange care ajunge la nivelul creierului prin oprirea inimii, dilatarea vaselor de sange, sau, ambele. Cel mai frcvent, sincopa se confunde cu o criza de epilepsie. Uneori, si pentru medic este greu sa faca diferenta intre cele doua boli, numai din explicatiile familiei.
In caz de sincopa,
pacientul este de obicei in picioare, intr-un loc aglomerat, neaerisit, este nemancat, are emotii, vede sange. Este intotdeauna treaz si, de obicei, exista astfel de manifestari si la alti membrii ai familiei. Durata episodului este scurta. Este important si EEG-ul pentru diferentierea celor doua manifestari (sincopa si lipotimia). Cateva mituri despre sincopa si convulsii:
261

dr. Aurelia Dogaru
Sincopa se produce numai in ortostatism. FALS: se poate produce si la schimbarea brusca a pozitiei (de exemplu, la ridicarea din pat dupa trezire). Numai in convulsii se produce emisia involuntara de urina. FALS: daca pacientul are vezica urinara plina, odata cu relaxarea intregii musculaturi se relaxeaza si sfincterul vezical, iar pacientul poate avea si in sincopa emisie involuntara de urina.
Numai in convulsii, pacientul isi musca limba. FALS: foarte rar si in sincopa pacientul isi musca varful limbii. Daca EEG-ul este normal, nu este vorba despre convulsii. FALS: exista copii care au multe convulsii zilnic si traseele EEG sunt normale. Daca pacientul nu se zbate si e moale sau nu se invineteste la fata, nu sunt convulsii. FALS: exista asa numitele crize hipotone in care pacientul este moale, la fel ca si la sincopa. Mai frecvent, in crizele de lunga durata, pacientul este cianotic. In cazul crizelor scurte si la copiii foarte mici, cianoza poate lipsi.
Sincopa trebuie investigata pentru a sta linistiti mai apoi.
262
dr. Aurelia Dogaru
Sindrom Dandy Walker

Sindrom Dandy Walker este o malformatie congenitala a creierului care apare in saptamana a4a de gestatie.
Este afectat creierul mic sau cerebrelul si o cavitate cu lichid din creier numita ventriculul patru. Malformatia presupune absenta totala sau partiala a unei portiuni din cerebel (vermis), responsabila de coordonare bilaterala, dilatarea importanta a ventriculului patru si hidrocefalie (adica dilatarea si a celorlalti 3 ventriculi) doi ventriculi laterali si ventriculul trei. Este o afectiune rara, aparand la unul din 25.000 30.000 de noi nascuti, fiind mai frecventa la fete. Ca si in cazul altor malformatii ale creierului, boala are mai multe cauze: genetica transmisa de la inaintasi, cromozomiala, toxica: alcool, infectioasa: infectia congenitala cu citomegalovirus, toxoplasma, rubeola.
Din punct de vedere clinic, semnele in caz de sindrom Dandy Walker, apar dupa varsta de trei luni, existand o crestere a perimetrului cranian peste limita normala sau la varsta de un an cand devin evidente semnele cerebeloase: intarziere in dezvoltarea motorie, retard mintal,
263
miscari oculare anormale, tulburari de echilibru, tulburari de coordonare, respiratii rare.
dr. Aurelia Dogaru
Uneori, sindrom Dandy Walker poate fi fara semne clinice pana mai tarziu, cand apar semne de hidrocefalie: dureri de cap, varsaturi, modificari ale comportamentului, convulsii, semne ale afectarii cerebelului: instabilitate, tulburari de echilibru, miscari anormale, ale ochilor sau respiratii mai rare. Sindrom Dandy Walker asociaza si alte malformatii cerebrale in 70% din cazuri, de exemplu agenezia de corp calos si malformatii ale altor organe in 20 30% din cazuri: cardiace, urinare, ale fetei, degetelor, vertebrelor.
Diagnosticul in caz de sindrom Dandy Walker

se poate pune si antenatal prin ecografie si poate fi confirmat ulterior prin RMN care aduce detalii cu privire la asocierea cu alte malformatii cerebrale. Amniocenteza ar putea identifica o cauza cromozomiala a malformatiei. Diagnosticul postnatal se poate pune prin ecografie transfrontanelara, CT si mai ales RMN.
264
dr. Aurelia Dogaru
Tratamentul sindrom Dandy Walker presupune o interventie neurochirurgicala pentru mentinerea unui tub care dreneaza cantitatea excesiva de lichid fie din ventriculuii laterali, fie din ventricolul patru spre abdomen. Cantitatea prea mare de lichid apasa creierul si pe de o parte il distruge, iar pe de alta parte da manifestarile clinice specifice hidrocefaliei. Pot fi tratate convulsiile cu medicamente antiepileptice daca aceste a exista. Kinetoterapia se face pentru tulburarile de echilibru si coordonare. Terapia ocupationala si logopedia este importanta pentru cei cu afectare mentala si tulburari de vorbire. Prognosticul in caz de sindrom Dandy Walker nu este bun. In general pacientii vor fi dependenti de supraveghere si ingrijire toata viata. Prezenta malformatiilor la alte organe, cum ar fi, inima, rinichii sau ale convulsiilor, scad durata de viata. Chiar daca sunt operati precoce si lichidul cefalorahidian in exces drenat, putini au intelect normal. In cazul unei transmiteri genetici a sindrom Dandy Walker, riscul de recurenta este de 1 5%, de aceea sfatul genetic este important.
265
dr. Aurelia Dogaru
Sindrom DOWN
Sindrom DOWN, numit si Trisomia 21,
este una dintre cele mai frecvente boli genetice si cea mai frecventa cauza de retard mental. Sindrom Down reprezinta o afectiune cromozomiala din nastere ce este prezenta la fat inca din momentul conceperii. Datorita faptului ca 23 de cromozomi sunt mosteniti de la mama si 23 de la tata ne fac sa mostenim trasaturile de la ambii parinti. Dar ce se intampla cand in loc de 46 comozomomi, printr-o greseala, avem 47 ? Jrme Lejeune a descoperit in 1959 ca Sindrom Down este cauzat de prezenta unui cromozom 21 in plus. Frecventa aparitiei sindrom DOWN, creste cu varsta mamei: daca varsta mamei este intre 15-29 ani apare 1 caz la 1500 nasteri, daca varsta mamei este intre 30-34 ani apare 1 caz la 800 nasteri, daca varsta mamei este intre 35-39 ani apare 1 caz la 270 nasteri, daca varsta mamei este intre 40-44 ani apare 1 caz la 100 nasteri, peste 45 ani apare 1 caz la 50 nasteri.
Frecventa sindrom DOWN este crescuta si la mamele foarte tinere.
Tabloul clinic al sindrom DOWN

In majoritatea cazurilor diagnosticul este evident de la nastere, observandu-se fata copilului care are un aspect particular. Cateva dintre caracteristicile clinice:
266

dr. Aurelia Dogaru
capul mai mic, rotund, turtit la spate; fontanela anterioara se inchide tarziu, fata rotunda, ochii orientati oblic (aspect oriental), distantati, gura mica, adesea deschisa si cu limba in afara ei (deoarece limba are dimensiuni mai mari), dintii mai putin dezvoltati si situati necorespunzator,
urechile mici, situate mai jos, malformate, gatul scurt, palma este lata, patrata, uneori fiind prezenta o singura linie care o imparte in 2 parti (in mod normal exista mai multe linii la nivelul palmei); degetul mic este scurt si curbat,
la picior, degetele 2 si 3 sunt unite, si exista un spatiu mai mare intre degetul 1 si 2 (numaratoarea incepe de la degetul mare), malformatii genitale cum ar fi penis si scrot mici, absenta testiculelor in scrot; fetele rar au copii, baietii niciodata (dezvoltarea necorespunzatoare a ovarelor si testiculelor determina infertilitate),
malformatii cardiace foarte frecvente si foarte importante deoarece severitatea lor poate conditiona supravietuirea, malformatii digestive mai rare, afectarea tiroidei (motiv pentru care este necesara determinarea hormonilor tiroidieni).
Alte informatii despre copii cu sindrom DOWN: copiii au greutate mica la nastere, prezinta o intarziere in dezvoltarea motorie (stau in sezut inspre 1 an, merg spre 2 ani), cresterea este lenta, ating inaltimea maxima in jurul varstei de 15 ani,
267

dr. Aurelia Dogaru
intarziere in achizitionarea limbajului; progresele pe plan intelectual sunt lente dar progresive, in schimb maximul de performanta este la 7 ani, in general sunt prietenosi, fericiti, le place muzica; sunt copii afectuosi, dar pot prezenta dificultati in stabilirea relatiilor cu ceilalti; unii dintre ei pot fi agitati, altii pot prezenta depresii,
epilepsia apare in 5-6% dintre cazuri cu 2 varfuri la copilul mic si peste 35 ani; la pacientii varsnici aparitia crizelor epileptice se asociaza cu evolutia spre dementa (dementa apare la 1/3 din pacienti la 40 ani reducand supravietuirea),
hipoacuzia si surditatea sunt mai frecvente ca la alti copii; evidentierea severitatii afectarii auzului se poate face chiar sub 6 luni cu ajutorul potentialelor evocate auditive,
predispozitie crescuta pentru infectii sau unele boli cum ar fi leucemia (de 15 ori mai frecventa ca in populatia generala); mortalitate crescuta prin boli respiratorii, in special pneumonii,
instabilitatea coloanei cervicale (risc crescut de luxatii, displazii ale soldului).
Ce putem face daca avem copilul diagnosticat cu sindrom DOWN?

Ca in orice boala genetica nu exista un tratament specific pentru vindecarea afectiunii. Este necesar: kinetoterapia, gimnastica medicala ajutandu-i pe copii sa mearga mai repede (majoritatea copiilor au musculatura moale si articulatiile foarte mobile), stimulare psihica (ergoterapie), logopedie, corectarea deficientelor de auz,
268

dr. Aurelia Dogaru
interventii chirurgicale pentru malformatii cardiace si digestive majore, protejarea copilului de infectii.
Diagnostic
Diagnosticarea antenatala cu sindrom DOWN se face prin mai multe metode: amniocenteza (extragerea de lichid amniotic) si studierea celulelor acestuia, a numarului de cromozomi, determinandu-se cu exactitate prezenta malformatiei genetice de la 16 saptamani de gestatie, dozarea in sangele mamei a unor hormoni, modificarile acestora sugerand o sarcina cu risc crescut pentru unele boli, nu numai sindrom-ul DOWN, ecografia in timpul sarcinii poate evidentia prezenta unor malformatii cardiace si digestive, un femur mai scurt, un pliu cutanat suplimentar la nivelul gatului (semne sugestive pentru boala). Diagnosticul postnatal de sindrom DOWN este sugerat de 10 elemente prezente la nastere: hipotonie, reflex Moro lenes, (link la reflexe arhaice !) hiperlaxitatea articulara, exces de piele la nivelul gatului, profil turtit al fetei, ochi cu aspect mongoloid, malformatii ale urechii, displazie la nivelul soldului,
269
degetul mic scurt si incurbat, pliu palmar sau plantar unic.
dr. Aurelia Dogaru
Sunt suficiente 6 elemente pentru sugerarea diagnosticului sindrom-ului DOWN. Confirmarea diagnosticului se face prin determinarea cariotipului din sangele fetal (antepartum) si din sangele copilului (dupa nastere) (exemplu de cariotip ce prezinta trisomia 21).
Sindrom DOWN este o boala importanta cu urmari grele.
270
dr. Aurelia Dogaru
Sindrom Joubert
Sindrom Joubert este o afectiune genetica rara, ce apare la un copil din 100.000 nasteri.
Desi in majoritatea cazurilor apare la copii fara istoric familial de boala, in unele cazuri, boala poate fi mostenita. In Sindrom Joubert este afectat ca si in sindrom Dandy Walker o parte a cerebelului responsabila de echilibru si coordonare numita vermis. Si in caest caz vermisul poate lipsi in totatlitate sau partial. Simptomele sindrom Joubert pot fi usoare sau severe si includ: Perioade cu respiratie anormala, respiratii frecvente alternand cu pauze respiratorii. Daca acest sindrom ar fi prezent de la nastere ar putea fi stabilit diagnosticul bolii de atunci; totusi aceste manifestari lipsesc in jumatate din cazuri si pot fi prezente si in alte boli. Lipsa coordonarii miscarilor. Initial, la sugar se poate remarca o intarziere in dezvoltarea motorie pe etape fiind prea moale si apoi apare aceasta instabilitate in mentinerea pozitiei sezand, in mers, un tremor la prinderea obiectelor, numita ataxie. Miscari oculare anormale sau o privire cu coada ochiului a obiectelor. Retard mental, dificultati de invatare.
Mai pot aparea:
271
convulsii,
dr. Aurelia Dogaru
modificari la nivelul fetei: ptoza palpebrala (pleoape cazute), urechi jos implantate, gura deschisa cu limba afara, despicarea palatului sau a buzei, mai multe degete, afectare hepatica: fibroza congenitala, afectare renala (chisturi renale), afectare cardiaca.
Diagnosticul in Sindrom Joubert poate fi sugerat de modificarile respiratorii, dar malformatia cerebrala se confirma prin CT si in special RMN cerebral. Tratamentul este simptomatic si suportiv deoarece malformatia nu pote fi corectata chirurgical. Se recomanda: kinetoterapie, terapie ocupationala si logopedie, tratamentul convulsiilor daca apar, corectia chirurgicala daca exista despicarea buzei si a palatului sau un deficit cardiac. evaluarea periodica prin controale oftalmologice, renale, hepatice, cardiace (daca este cazul).
Prognosticul la Sindrom Joubert depinde de ce portiune din cerebel lipseste.

272
dr. Aurelia Dogaru
Unii pacienti pot avea doar retard motor usor si intarziere psihica usoara, altii au retard motor sever si intarziere psihica medie. Cateva precizari: Pentru ca Sindrom Joubert sa fie mostenit, copilul trebuie sa mosteneasca cate o gena cu defect de la ambii parinti. Parintii lui au cate o gena buna cat si una cu defect, de aceea nu au simptomul. Veti auzi doctorul vorbind despre o imagine RMN specifica in aceasta afectiune numita semnul maselutei. In Sindrom Joubert, in afara unei absente partiale sau complete a vermisului cerebelos (partea anatomica a creierului mic responsabila de echilibru si coordonare si care face legatura intre cele doua parti ale acestuia numite emisfere cerebeloase) exista o lipsa de dezvoltare a peduncului cerebral, parte a trunchiului cerebral, formatiune aflata in apropierea cerebelului si o forma specifica a ventriculului patru in aripa de liliac. Pe o anumita sectiune a RMN apare imaginea caracteristica de maseluta
273
dr. Aurelia Dogaru
Sindrom West
Sindrom West este o forma de epilepsie
ce apare la copilul cu varsta cuprinsa intre 3 luni si 12 luni, cu o incidenta maxima la 6 luni. Debutul crizelor de sindrom West este sub 6 luni sau peste 1 an in cazuri exceptionale. Baietii sunt de doua ori mai afectati decat fetele de sindrom West. Crizele au aspect caracteristic cel mai frecvent cu caderea anterioara a capului, aplecarea inainte a trunchiului si extinderea membrelor inferioare. La unele cazuri de sindrom West, apare extinderea bratelor si a trunchiului cu strangerea membrelor inferioare; este vorba tot de sindrom West si atunci cand in criza apare aplecarea trunchiului, caderea capului si strangerea membrelor superioare si inferioare. Unii le numesc spasme salaam pentru ca seamana cu salutul poporului arab. Uneori, spasmele se pot insoti de oprirea respiratiei, modificarea batailor inimii, de ras sau plans la finalul atacului. Spasmele ce se produc in cazul sindromului West sunt in mai multe salve pe zi, mai frecvent la trezire dar si la adormire, fiind grupate cate 20 pana la 150 pe fiecare salva. Odata cu producerea crizelor, apare regresul motor si in special psihic al copilului. Aceasta inseamna ca se pierd din achizitiile motorii pe care copilul le-a dobandit pana atunci (nu mai tine capul, nu mai sta in sezut, nu mai paseste, in functie de nivelul de dezvoltare pe care-l atinsese) sau nu mai zambeste, nu mai comunica prin privire sau gangurit.
Cauzele sindromului West sunt diverse:

274
1.
dr. Aurelia Dogaru
o malformatie cerebrala cauzata de o formare necorespunzatoare a creierului in viata intrauterina;
2. o boala cromozomiala, cum este sindrom Down care poate fi insotita si de malformatii cerebrale; 3. un eveniment nedorit in momentul nasterii copilului care a afectat oxigenarea creierului (infectie, hemoragie, traumatism); 4. unele boli ale metabolismului care pot afecta si creierul (din nefericire, nu prea sunt diagnosticate in Romania datorita lipsei testelor corespunzatoare); fenilcetonuria, o cauza a sindrom West, este diagnosticata la noi in tara prin testari in unele maternitati efectuate la toti nou nascutii; 5. infectii, traumatisme, hemoragii care se produc dupa nastere.
Cele mai importante teste pentru diagnosticarea sindrom West sunt EEG-ul si RMNul. Se mai pot face si alte investigatii pentru aflarea exacta a cauzei afectiunii in cazul in care RMN-ul nu a indicat o malformatie cerebrala. Tratamentul presupune o medicatie antiepileptica specifica acestei boli. Desi este o forma mai usoara de epilepsie, in principiu se folosesc medicamente cunoscute pentru combaterea crizelor de epilepsie. Prognosticul sindrom West este rezervat. Crizele se remit sub tratament, copilul incepe sa faca achizitii motorii, sa zambeasca, sa gangureasca. Din pacate, cei mai multi vor prezenta imediat sau dupa un an alte tipuri de crize rezistente la tratament. Multi dintre pacienti raman cu sechele motorii (nu merg sau nu reusesc sa tina nici capul) sau psihice (vor fi hiperkinetici sau autisti).
Cateva precizari despre sindrom West:

275
dr. Aurelia Dogaru
Vaccinarea si spasmele infantile s-a stabilit ca nu exista nici o legatura intre vaccinare si spasmele infantile. Deoarece varsta de aparitie a spasmelor coincide cu perioada cand copilul este vaccinat de multe ori asocierea celor doua este o intamplare. Exista o forma mai usoara de sindrom West, numita idiopatie, cu prognostic mai bun. Conditiile care trebuie sa fie indeplinite sunt urmatoarele: dezvoltarea copilului este normala inainte, in timpul si dupa aparitia crizelor, nu exista modificari ale creierului pe RMN si nici o modificare metabolica care sa explice boala, spasmele si modificarile EEG sunt simetrice.
Vigabatrin
Este un antiepileptic eficient in special in sindrom West asociat cu scleroza tuberculoasa.
ACTH si Corticosteroizi
Sunt tratamente de electie (de baza) folosite in aceasta epilepsie. Doza si intervalul de administrare nu este standardizat. Sunt medicamente eficiente dar, cu numeroase reactii adverse. Din aceasta cauza, comunicati medicului cat mai multe particularitati pe care le stiti despre copilul diagnosticat cu sindrom West.
276
dr. Aurelia Dogaru
Sindromul de hiperventilatie
Sindromul de hiperventilatie reprezinta o afectiune relativ comuna,
care este usor de recunoscut de cele mai multi neurologi pediatrii. Cu toate acestea, fiziopatologia care sta la baza Sindromul de hiperventilatie, nu a fost clar elucidata. Apare la adolescenta, manifestandu-se prin respiratii rapide, neregulate, profunde ce se insotesc de dureri in piept ( intepaturi la inima ), senzatie de sufocare, dureri musculare, amorteli, ameteala, dureri de cap, incetosarea vederii si uneori pierderea constiintei. Simptomele se pot ameliora prin respirarea intr-o punga, acest lucru avand valoare terapeutica cat si diagnostica. Sindromul este declansat de traume psihice.
Cum este definit clasic, sindromul de hiperventilatie

este o afeciune care apare cand in care timp de cateva minute ventilatia facuta de plamani depaseste cerintele metabolice, rezultatul constand in modificari hemodinamice si chimice care produc simptome caracteristice. Inducerea unei scaderi a dioxidului de carbon arterial prin hiperventilatie voluntara reproduce aceste simptome. Cu toate acestea, recent, acest model a fost contestat cu observatia ca multi pacienti cu sindromul de hiperventilatie nu manifesta niveluri scazute de dioxid de carbon arterial in timpul atacurilor. In unele cazuri, pacientii cu sindromul de hiperventilatie au demonstrat modificari ale fiziologiei aparatului
277
dr. Aurelia Dogaru
respirator, care se manifesta ca o revenire mai lenta la valoarea iniiala a dioxidului de carbon dup hiperventilatia voluntara la un nivel definit de dioxid de carbon. Acest mod de gandire actual sugereaza ca sindromul de hiperventilatie ar trebui mai bine sa fie numit sindromul lipsei de aer comportamentale sau dispnee psihogena cu hiperventilatie, ca o consecinta, mai degraba decat ca o cauza a bolii. De asemenea, este recunoscut faptul ca unii pacienti pot avea fiziologic riscul de a dezvolta dispnee psihogena. Simptomele sindromului de hiperventilatie si tulburarea de panica se suprapun considerabil, dei cele doua conditii raman distincte. Aproximativ 50% dintre pacientii cu tulburare de panica si 60% dintre pacienii cu hiperventilatie manifesta agorafobie, ca parte a simptomatologiei lor,
in timp ce doar 25% dintre pacientii cu tulburare de panica manifesta sindromul de hiperventilatie .
278
dr. Aurelia Dogaru
Sindromul Sandifer
Este o afectiune pediatrica care tine de domeniul gastroenterologiei. Am scris despre acest subiect deoarece simptomele bolii se pot confunda cu crizele epileptice iar neurologul pediatru este de multe ori primul care vede un copil cu astfel de manifestari. Sindromul Sandifer este o boala rara si uneori, ce iti descriu parintii, speriati de ce i se intampla copilului lor nu este foarte exact. De aceea o inregistrare video a manifestarii ar fi foarte importanta. Copilul prezinta brusc miscari involuntare de rotatie a capului si a gatului intr-o parte si a membrelor inferioare in partea opusa sau arcuirea corpului cu capul in extensie, sau inclinarea laterala a gatului. Deoarece aceste contractii creaza un disconfort, copilul poate plange; alteori este foarte linistit. Durata episodului este de 1-3 minute si are legatura cu alimentatia, aparand la scurt timp dupa masa. Aceste manifestari apar ca urmare al unui reflux gastroesofagian care poate determina varsatura daca e in cantitate mare sau doar iritatie a cailor respiratorii manifestata prin tuse, stranut. Manifestarile digestive pot fi: refluxul gastroesofagian, esofagia sau hernia hiatala. Mecanismul prin care aceste simptome determina spasmele descrise nu este cunoscut, mai ales ca sub 1% din copii cu reflux gastroesofagian au aceste manifestari. Sindromul Sandifer apare in perioada de nou nascut si in mica copilarie la copii cu
279
dr. Aurelia Dogaru
examen neurologic normal si in adolescenta la cei cu retard mental sever care pot avea si palarizie cerebrala. Ca si investigatii se fac pH-metrie pentru refluxul gastro esofagian, endoscopie pentru esofagita, tranzit baritat pentru identificarea herniei hiatale. Se poate face videoEEG pentru vizualizarea unei manifestari concomitent cu inregistrarea EEG-ului. EEG-ul normal in timpul manifestarii exclude o criza convulsiva. Deoarece aceasta investigatie este disponibila doar in cateva centre universitare trebuie sa ne gandim la legatura manifestarii cu alimentatia, la pastrarea constientei in timpul episodului si poate ne va fi mai usor sa o diferentiem de o criza epileptica. Tratamentul este ca si pentru refluxul gastro esofagian, in functie de caz, medicamentos sau nu.
Prognosticul este bun la Sindromul Sandifer.
280
dr. Aurelia Dogaru
Sindromul Tourette
este o tulburare genetica neurologica comuna, caracterizata prin ticuri motorii cronice si vocale care incep inainte de varsta adulta. Copii afectati au de obicei miscari repetitive, stereotipe sau vocalize, cum ar fi miscari intermitente, tragerea nasului sau miscarile faciale. Sindromul Tourette este adesea insotit de tulburari de comportament, in special tulburari obsesiv compulsive, deficit de atentie si ADHD. Aceste tulburri de comportament insotesc adesea ticurile si pot domina tabloul clinic la unii pacienti. Sindromul Tourette este o boala genetica care se perpetua in cadrul aceleiasi familii . Cu toate acestea, anomalia genetica responsabila pentru aceasta afectiune, nu a fost inc elucidata.
Sindromul Tourette a fost evidentiat in 1885 de Gilles de la Tourette,

neurolog francez care a prezentat 9 cazuri de copii cu debut de ticuri. Acesti copii au avut, de asemenea, asociate probleme de comportament, precum si vocalize mai putin obisnuite care acum sunt numite ticuri fonice. Desi Tourette in mod corect a considerat aceasta o boala genetica, etiologiea de atunci a fost atribuita unor cauze psihogene. La aproape un secol dupa aceea s-a dovedit ca Tourette avea dreptate. Odata cu aparitia medicamentelor neuroleptice (1960), ticurile cauzate de sindromul Tourette au raspuns favorabil lastfel ca perceptia fundamentala s-a schimbat de la o tulburare psihiatrica la o tulburare neurologica primara in care sunt implicate disfunctii focale din creier.
281
dr. Aurelia Dogaru
Acest fapt a condus spre multe cercetari de-a lungul anilor pentru a intelege fenomenele ce se petrec in aceasta afectiune.
Sindromul Tourette este acum inteles ca fiind o afectiune relativ frecventa ce apare in copilarie ca un debut al unei boli genetice.
282
dr. Aurelia Dogaru
Sindromul TURNER
Sindromul TURNER este o maladie cromoz omiala ce afecteaza exclusiv femeile
si care cuprinde o serie de manifestari determinate de lipsa unui cromozom X. Afectiunea poarta mai multe denumiri: monosomia X, sindrom Bonnevie Ullrich sau Ullrich -Turner, disgenezie gonadala sau asa cum este cunoscut la noi, Sindromul TURNER. Sindromul TURNER este o boala genetica ce afecteaza numai fetitele si femeile. Cromozomii sunt localizati in nucleul fiecarei celule din organism. Din punct de vedere genetic, ei contin informatiile ce sunt necesare dezvoltarii (si functionarii optime) a intregului organism. La om, fiecare celula contine 46 cromozomi grupati in perechi. Dintre acestia, 2 se numesc cromozomi sexuali si au functia de a stabili sexul copilului. La Sindromul TURNER, acesti cromozomi lipsesc (sau, este posibil sa lipseasca numai unul din ei). Cromozomul afectat poate proveni de la oricare dintre cei 2 parinti. Genele care lipsesc din acel cromozom sunt responsabile de trasaturile fizice si hormonale pentru sindromul Turner. Pana acum, nu se stie ce provoaca anomaliile celui de-al doilea cromozom. Sindromul TURNER, este o maladie ce afecteaza o nastere din 2500, deci se poate spune din punct de vedere statistic ca este destul de raspandit (dupa alte statistici 1 din 2000 de nascuti vii). Sindromul Turner este o aneuploidie, caracterizata prin absenta sau printr-un
283
dr. Aurelia Dogaru
defect al unui cromozom X (vezi exemplificarea unui cariotip pentru Sindromul TURNER).
Sindromul TURNER, nu ameninta viata direct, si cu tratamente eficiente, unele femei pot avea o viata activa, chiar si copii.
Simptomele la sindromul TURNER sunt variate si difera mult de la caz la caz.

Sunt fetite ce prezinta majoritatea caracteristicilor sau altele care prezinta foarte putine. Dintre acestea enumeram: talia este mica inca de la nastere fata in forma triunghiulara ochii sunt asezati mai departat decat la persoanele normale pleoape mai lasate peste ochi decat normal urechile sunt mai jos inserate gat palmat (este un semn vazut inca de la nastere pentru Sindromul TURNER) maxilarul ingust palat ogival dantura apare mai tarziu decat in cazul copiilor normali dinti supranumerari (mai multi ca numar decat la o persoana normala) toracele are forma de scut IQ in limite normale (in unele cazuri, Sindromul TURNER afecteaza prin scadere IQ-ul) unghii scurte si convexe (se incovoaie in sus) dezvolatare insuficienta a organelor genitale implantarea joasa a firelor de par de la nivelul cefei, parul coboara pe ceafa
284
sterilitate numar crescut de alunite pe toata suprafata pielii strabism (afectiune oculara) scolioza (deformare a coloanei vertebrale) afectiuni cardiace (diverse)
dr. Aurelia Dogaru
hipertensiune arteriala (este prezenta in general la persoanele cu Sindromul TURNER ) afectiuni renale afectiuni tiroidiene (hipotiroidie) infectii otice frecvente cauzate de inserarea mai jos a urechilor dezvoltare anormala a oaselor (in special a celor de la cot)
Pentru o diagnosticare prenatala cu Sindromul TURNER, afectiunea poate fi pusa in evidenta pe baza determinarii cariotipului. Pentru aceasta, se examineaza cromozomii celulelor fetale obtinute prin prelevare prin amniocenteza din lichidul amniotic. Dupa nastere, (daca medicul neonatolog suspecteaza Sindromul TURNER), se poate face o determinare a cariotipului daca se observa anomalii fetale, sau daca nounascuta prezinta pliuri si cute de piele in plus la nivelul gatului (gat palmat), daca statura este mai mica decat media, in cazul pubertatii intarziate sau in cazul menstruatiilor neregulate. La fetitele cu sindromul Turner, desi nivelul IQ-ului este in limite normale, acestea pot avea deseori dificultati sociale si de invatare. Pot avea probleme cu conceptele nonverbale, asa cum sunt cele matematice sau orientarea in spatiu.
285
dr. Aurelia Dogaru
Fetitele cu sindromul Turner pot sa aiba anumite caracteristici fizice tipice acestei boli. Unele din ele pot sa fie observate inca de la nastere, altele pot sa apara mai tarziu: pieptul lat, ochii sunt lenesi, plafus, unghii intoarse in sus, brate catre exterior (cubitus valgus). Tratament pentru vindecarea in caz de Sindromul TURNER nu exista, insa, cutele de piele in plus se pot indeparta pe cale chirurgicala si se pot administra hormoni de crestere cu succes. Se practica terapii cu estrogeni pentru a declansa pubertatea si progesteron pentru a declansa ciclul menstrual care in general se administreaza pana la menopauza. Eficienta tratamentelor este mare, astfel incat multe din femeile afectate de sindromul Turner au o viata aproape normala. In ultimii ani chiar femeile cu sindromul Turner apeleaza tot mai des la fertilizare in vitro pentru a ramane insarcinate.
Cu ingrijire medicala adecvata femeia poate duce sarcina la termen si poate naste normal chiar daca prezinta sindromul Turner.
286
dr. Aurelia Dogaru
Sindromul X fragil
Sindromul X fragil este o boala cu transmitere genetica,
fiind a doua cauza de retard mintal dupa sindromul Down. Boala este caracterizata prin prezenta unei structuri anormale la nivelul unei zone din cromozomul X si este mai frcventa la baieti decat la fete. Exista purtatori sanatosi care au modificari mai mici la nivelul cromozomului X, atat fete cat si baieti, dar care au riscul de transmitere a bolii urmasilor.
Aspecte clinice pentru sindromul X fragil

Tabloul clinic presupune trei semne majore: retard mental, dismorfism facial si macroorhidie; aceste semne sunt prezente la baietii cu mutatie completa. Retardul mental Unii copii pot fi sever afectati de sindromul X fragil, altii pot avea doar o afectare usoara a performantelor intelectuale sau chiar intelect de limita (intre normal si retard usor). Afectarea limbajului este proportionala cu afectarea intelectuala (absenta limbajului la cei cu retard profund, ecolalie, adica repetarea de cuvinte sau silabe pe care copilul le aude la anturaj, la cei cu retard mediu). Cu varsta se remarca un declin intelectual, retardul accectuindu-se in perioada post pubertara si la adult. Tulburarile de comportament apar la 80% din pacientii cu sindromul X fragil, fiind caracterizata prin hiperactivitate, imulsivitate, atentie redusa. Poate aparea si autism la 60% dintre pacienti, sau doar elemente autiste cum ar fi: batai din palme, miscari repetitive ale mainilor, fara scop, evitarea privirii ochi in ochi. Dismorfism facial In mica copilarie capul este mare, urechile mari, departate de craniu. La adult, capul
287
dr. Aurelia Dogaru
este mic, fata alungita, fruntea inalta, buze groase, buza inferioara rasfranta. Macroorhidia (testicole cu dimensiuni crescute) Este prezenta dupa pubertate si la adult. Mai rar pot aparea si alte semne: Hiperlaxitate ligamentara, Articulatii hiberextensibile, Picior plat, Malformatii cardiace, Epilepsia
Femeile care au modificari complete la nivelul cromozomului X nu au aspectul clinic caracteristic bolii, dar unele au retard mediu, altele au un intelect de limita, sau dificultati de invatare sau ambele. Unele femei desi au intelect normal pot avea probleme psihiatrice.
Diagnostic
Diagnosticul bolii este greu de stabilit in special la baieti inainte de pubertate si la femeile purtatoare ale malformatiei genetice, dar la care lipsesc aspectele fizice caracteristice. Un istoric familial de retard mental este important, dar acesta apare doar la o treime din pacienti. Evidentierea anomaliilor prezente la nivelul cromozomului X este singura metoda de diagnostic si acest lucru se face si la noi in tara in unele centre universitare. Diagnosticul prenatal se face prin studierea celulelor din lichidul amniotic sau a celor dintr-un strat al placentei.
288
dr. Aurelia Dogaru
Tratament pentru sindromul X fragil

Nu exista un tratament specific al bolii dar se poate face tratament logopedic, ergoterapie, terapie comportamentala. Speranta de viata a pacientilor cu sindromul X fragil este aceiasi ca in populatia normala.
289
dr. Aurelia Dogaru
Somnambulism sau automatism ambulator nocturn

Somnambulism, numit de specialisti si a utomatism ambulator nocturn
apare intre 4 si 12 ani, mai frecvent la baieti, disparand ca de la sine la pubertate. Manifestarea se produce de obicei in prima parte a noptii, curand dupa adormire cand copilul se ridica din pat merge prin casa fara scop, urineaza in locuri neadecvate sau face baie imbracat. De fapt se pot intampla mult mai multe lucruri, unele ciudate, altele parand ca sunt normale. Episodul de somnambulism poate dura cateva minute sau perioade mai lungi, copilul nu poate fi trezit, este confuz, raspunde necorespunzator la intrebarile anturajului. Deoarece este inconstient are amnezia episodului desomnambulism si dimineata cand il intrebati , nu stie despre ce vorbiti. Ca si pavorul nocturn cu care se poate asocia, se poate transmite genetic si este influentat de evenimentele emotionale din timpul zilei.
Somnambulism-ul necesita tratament cand episoadele sunt frecvente,

copilul se trezeste dimineata obosit sau evenimentele ii pun in pericol viata existand riscul de a iesi din casa pe geam.
Suspectat de somnambulism? micutul trebuie investigat de medicul specialist.
290
dr. Aurelia Dogaru
Somnilocvie
Somnilocvie, sau somnilochia cunoscuta si ca sleeptalking,
este un eveniment paroxistic nonepileptic asociat cu somnul. Se manifesta in general prin rostirea de cuvinte izolate, propozitii sau fraze mai mult sau mai putin inteligibile in timpul somnului avand legatura cu evenimentele din timpul zilei. Somnilocvia este o manifestare nocturna, episodica neconvulsivanta care mai este cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn. In general apare in perioada dintre somnul profund si cel superficial, fiind semnalata deseori spre trezire (spre starea de veghe).
Somnilocvie: poate fi favorizata de oboseala.

Nu are importanta patologica. Episoadele de somnilocvie pot surveni atat in faza de somn lent cat si in cea de somn adanc. De cele mai multe ori are origine psihoreactiva si apare la tineri emotivi, instabili. Se poate mentine si la adulti. Statistic, episoadele de somnilocvie sunt prezente la 50% dintre copii cu varsta cuprinsa intre 3 si 10 ani. Dintre acestia, o mare parte pierd aceste episoade nocturne odata cu ajungerea la pubertate. Trebuie mentionat si faptul ca pana la 4% din adulti sufera de somnilocvie. Nu a fost stabilit daca se poate vorbi de ereditate inca. Somnilocvia este o parasomnie, in speta o tulburare a somnului materializata printrun comportament atipic. La copil, unde se intalneste incidenta cea mai mare pentru
291
dr. Aurelia Dogaru
somnilocvie, cauzele acestei tulburari a somnului sunt puse si pe obiceiurile proaste inainte de culcare, sau anxietatea de separare. Copiii care au probleme cu somnul interpreteaza mersul la culcare ca pe o separare (ca o rupere de activitatile curente sau de parinti), si de aceea fac tot posibilul ca sa intarzie acest momentul sau sa determine parintele sa doarma odata cu el. Oboseala nu face altceva decat sa creasca iritabilitatea, ceea ce duce foarte des la certuri. Este bine sa evitam aceste lucruri si sa facem pe cat posibil ca activitatile ce preced somnul sa reduca cat mai mult simptomele. Copilul trebuie sa aiba zilnic aceeasi ora de culcare si sa fie pregatit pentru somn prin cateva activitati precise, la care sa fie asistat de parinte. Vestea buna e ca, desi vorbitul n somn la copii este foarte frecvent si uneori este ingrijorator pentru parinti, odata cu inaintarea in varsta, acest comportament are tot mai mult sanse sa dispara.
Si daca e sa privim jumatatea plina a paharului, aflam ce face copilul la gradinita sau la scoala direct din gura lui daca are somnilocvie
292
dr. Aurelia Dogaru
Spasmul hohotului de plans

Este o manifestare frecventa care apare la copii mai nervosi, sub varsta de 5 ani. Odata cu maturizarea creierului si pe masura ce copilul intelege ce se intampla in jurul sau, ea dispare. Exista un factor declansator ( frica, durere, frustrare dupa o interdictie ) care provoaca plansul in hohote a copilului, oprirea respiratiei, cianoza in jurul gurii, ochilor sau chiar la nivelul fetei.
293
dr. Aurelia Dogaru
Synachten Depot
SYNACHTEN DEPOT, fiole
tetracosactidum Compozitie Synachten Depot: Substanta activa: beta1-24-corticotrofin (tetracosactid hexaacetat) adsorbit pe fosfat de zinc. Excipienti: clorura de zinc, fosfat de sodiu, clorura de sodiu, hidroxid de sodiu si alcool benzilic. Forma de prezentare: Fiole continand o suspensie apoasa de 0,5 mg/1 ml si 1 mg/1 ml. Actiune terapeutica Synachten Depot: Polipeptid sintetic cu actiune corticotropa. Farmacodinamica: Tetracosactidul, substanta activa din Synachten Depot, consta din primii 24 din cei 39 de aminoacizi ai hormonului adrenocorticotrop (ACTH) natural. Are aceleasi proprietati fiziologice ca ACTH-ul la nivelul cortexului adrenal, stimuland sinteza glucocorticoizilor, mineralocorticoizilor si, intr-o masura mai mica, androgenilor, ceea ce explica efectul sau terapeutic in afectiuni ce raspund la tratament glucocorticoid. Activitatea sa farmacologica nu este insa comparabila cu cea a corticosteroizilor, intrucat, in timpul tratamentului cu ACTH, spre deosebire de cel cu un singur glucocorticoid, tesuturile sunt expuse spectrului fiziologic de corticosteroizi. Locul de actiune al ACTH-ului este la nivelul membranei plasmatice a celulelor adrenocorticale, unde se leaga de un receptor specific. Complexul hormonreceptor activeaza adenilatciclaza, cu stimularea productiei de cAMP. cAMP activeaza
294
dr. Aurelia Dogaru
proteinkinaza, care stimuleaza sinteza pregnenolonului din colesterol. Din pregnenolon, diferitii corticoizi sunt sintetizati prin variate procese enzimatice. Farmacocinetica: Adsorbtia tetracosactidului pe sulfatul de zinc asigura eliberarea lenta a substantei active de la locul injectiei intramusculare. Dupa injectarea unui miligram de Synachten Depot i.m., concentratiile plasmatice de tetracosactid determinate radioimunologic sunt cuprinse intre 200 si 300 pg/ml, fiind mentinute la acest nivel timp de 12 ore. Tetracosactidul are un volum de distributie aparent de aproximativ 0,4 l/kg corp in ser. El este scindat initial de endopeptidazele serice (tripsina, plasmina, trombina, kalikreina) in oligopeptide inactive si apoi de aminopeptidaze in aminoacizi liberi. Consecutiv unei doze intravenoase de tetracosactid marcat cu 131I, 95-100% din radioactivitate este eliminata prin urina in 24 ore. Indicatii: Boli neurologice: exacerbari acute la pacientii cu scleroza multipla, encefalopatie mioclonica infantila cu hipsaritmie. Boli reumatice: ca tratament de scurta durata in situatiile in care se indica tratamentul cu glucocorticoizi, la pacientii cu toleranta gastrointestinala redusa la tratamentul oral cu glucocorticoizi, in cazurile in care glucocorticoizii in doze uzuale sunt lipsiti de efect adecvat. Boli cutanate: tratament indelungat in afectiuni cutanate care raspund la glucocorticoizi (pemfigus, eczeme cronice severe, forme eritrodermale sau pustuloase de psoriazis). Boli ale tractului gastrointestinal: colita ulceroasa si enterita regionala. Oncologie: tratament adjuvant pentru cresterea tolerantei la chimioterapie. Contraindicatii Synachten Depot: Hipersensibilitate cunoscuta la tetracosactid si/sau ACTH de origine animala, psihoze acute, boli infectioase, ulcer peptic,
295
dr. Aurelia Dogaru
insuficienta cardiaca refractara, sindrom Cushing, insuficienta corticosuprarenala, sindrom adrenogenital, sarcina si lactatie. Din cauza riscului crescut de reactii anafilactice, Synachten-ul Depot nu trebuie utilizat in tratamentul astmului sau altor afectiuni alergice. Datorita alcoolului benzilic continut, este contraindicat la nounascuti (mai ales la prematuri), la care acesta poate produce intoxicatii severe. Precautii Synachten Depot: inaintea utilizarii Synachten-ului Depot, trebuie sa ne asiguram ca pacientul nu sufera de o afectiune alergica (mai ales astm) si ca nu este in general susceptibil la alergii. Pacientul trebuie intrebat daca a fost tratat cu preparate de ACTH, caz in care trebuie stabilit cu precizie daca au aparut sau nu reactii de hipersensibilizare. Synachten-ul Depot trebuie administrat numai sub supraveghere medicala. Aparitia reactiilor locale sau sistemice de hipersensibilizare in timpul sau dupa o injectie (ex.: hiperemie marcata si durere la locul injectiei, urticarie, prurit, roseata, stare de rau general sau dispnee) impune oprirea tetracosactidului si evitarea utilizarii in viitor a oricaror preparate de ACTH. Reactiile de hipersensibilizare tind sa apara la 30 de minute dupa injectare, motiv pentru care pacientul trebuie tinut sub observatie. Aparitia, in ciuda tuturor precautiilor, a unei reactii anafilactice serioase impune luarea urmatoarelor masuri: Administrarea adrenalinei 0,4-1 ml i.m. sau 0,1-0,2 ml i.v., injectata lent, si corticosteroizi i.v., in doze mari. Retentia de sare si apa, ca raspuns la tratamentul cu Synachten Depot, poate fi evitata prin prescrierea unui regim hiposodat. In cursul tratamentului prelungit, poate fi necesara, ocazional, substitutia cu potasiu. Daca doza este individualizata cu atentie, Synachten-ul Depot nu determina, practic, inhibitia cresterii la copii. Totusi, cresterea staturala a copiilor tratati timp indelungat trebuie monitorizata. La sugarii si copiii mici tratati cu
296
dr. Aurelia Dogaru
Synachten Depot trebuie efectuate regulat ecocardiografii, intrucat in cursul tratamentului prelungit cu doze mari poate aparea hipertrofia miocardica reversibila. Efectul terapeutic al tetracosactidului poate creste in cazul pacientilor cu hipotiroidism si ciroza hepatica. In timpul tratamentului, pot aparea tulburari psihice: euforie, insomnii, tulburari de personalitate, depresii severe, manifestari psihotice. Instabilitatea emotionala existenta sau tendintele psihotice se pot agrava in cursul tratamentului. Synachten-ul Depot trebuie administrat cu precautie in cazul pacientilor cu herpes ocular (herpes simplex), datorita existentei riscului de perforatie corneana. Daca Synachten-ul Depot este recomandat pacientilor cu tuberculoza latenta sau reactivitate la tuberculina, se impune o supraveghere medicala atenta, intrucat exista posibilitatea reactivarii bolii. A nu se lasa la indemana copiilor! Efecte asupra capacitatii de a conduce autovehicule sau de a supraveghea masini: Se impune precautie datorita reactiilor adverse la nivelul SNC. Sarcina si alaptare: Synachten-ul Depot este contraindicat in timpul sarcinii si alaptarii.
Reactii adverse Synachten Depot:

Reactii de hipersensibilitate: reactii cutanate la locul injectiei, ameteala, greata, varsaturi, urticarie, prurit, flushing, dispnee, edem angioneurotic sau edem Quinke. Sistem musculoscheletal: osteoporoza, oboseala musculara, miopatie steroidica, pierderea masei musculare, fracturi prin compresie vertebrala, necroza aseptica de cap femural sau humeral, fractura patologica a oaselor lungi, rupturi tendinoase. Gastrointestinal: ulcer peptic cu posibila perforare si hemoragie, pancreatita, flatulenta, esofagita ulcerativa. Piele si mucoase: piele subtire, petesii si
297
dr. Aurelia Dogaru
echimoze, eritem facial, supresia raspunsului la testele alergice cutanate, acnee, pigmentarea pielii. SNC: convulsii, cresterea presiunii intracraniene cu edem papilar (pseudotumora cerebrala care apare mai frecvent in urma tratamentului), vertij, cefalee, tulburari psihice. Endocrin: retentie lichidiana, pierderea potasiului si calciului, alcaloza hipokaliemica, modificari ale ciclului menstrual, sindrom Cushing, incetarea procesului de crestere la copii, scaderea tolerantei la glucoza, hiperglicemie, manifestarea diabetului latent, hirsutism. Ochi: cataracta posterioara subcapsulara, cresterea presiunii intraocuclare, glaucom, cataracta. Cardiovascular: cresterea tensiunii arteriale, insuficienta cardiaca congestiva, hipertrofie miocardica reversibila care poate aparea in cazuri izolate la nou-nascutii si copiii tratati cu doze mari pentru o perioada indelungata. Alte reactii adverse: abcese, tromboembolism, scadere ponderala, cresterea apetitului, leucocitoza, cresterea riscului la infectii. Interactiuni: in cazul pacientilor tratati pentru diabet zaharat si hipertensiune moderata sau severa, in momentul initierii administrarii Synachten-ului Depot, dozele trebuie ajustate. Dozare: Tratamentul se incepe cu doze zilnice de Synachten Depot si, dupa aproximativ 3 zile, se continua cu doze intermitente. Adulti: Initial, 1 mg i.m. zilnic. In cazurile acute sau in indicatiile oncologice, se poate administra 1 mg la 12 ore. Dupa atenuarea manifestarilor acute, doza uzuala pentru continuarea tratamentului este de 1 mg o data la 2-3 zile. In cazul pacientilor cu raspuns bun in urma tratamentului, doza se va reduce la 0,5 mg la 2-3 zile, sau 1 mg pe saptamana. Nou-nascuti: Doza initiala este de 0,25 mg i.m. zilnic, doza de intretinere este de 0,25 mg la 2-8 zile. Copii mici: Doza initiala: 0,25-0,50 mg i.m. zilnic, doza de intretinere: 0,25-0,50 mg la 2-8
298
dr. Aurelia Dogaru
zile. Copii de varsta scolara: Doza initiala: 0,25-1 mg i.m. zilnic, doza de intretinere: 0,25-1 mg la 2-8 zile. Supradozare: in cazul aparitiei retentiei lichidiene sau a sindromului Cushing, tratamentul cu Synachten Depot va fi intrerupt temporar sau dozele se vor micsora adecvat. Nu exista antidot. Se recomanda tratament simptomatic. Conditii de pastrare: Se va proteja de lumina. Se va pastra la frigider (2 8 grade Celsius).
Producator Synachten Depot: Novartis
299
dr. Aurelia Dogaru
Tanakan
Tanakan este un extract standardizat si titrat de Ginkg o Biloba
(EGb761) 40 mg/comprimat, 40 mg/ml (solutie buvabila), 1,2 g/flacon. Proprietati ale Tanakan-ului: Extractul EGb 761 din frunzele de Ginkgo Biloba contine peste 40 de principii active, intre care ginkgolidele si bilobalidele sunt specifice numai acestui extract. Are un mod de actiune complex la nivel vascular, exercitand un efect vasoreglator asupra arterelor. Creste rezistenta vasculara si scade permeabilitatea capilarelor. Creste tonusul peretilor venosi. Hemoreologic, scade hiperagregabilitatea plachetara (efect anti-FAP) si eritrocitara (efect antisludge). La nivel tisular protejeaza integritatea membranelor celulare prin neutralizarea radicalilor liberi. Are efect neurotropic, stimuland procesele de compensare neuronala, turnoverul neuromediatorilor, cresterea densitatii receptorilor sinaptici. Amelioreaza metabolismul energetic bazal, stimuland captarea oxigenului si consumul aerob al glucozei si favorizand epurarea lactatilor.
Indicatii ale Tanakan-ului:

Imbatranire si ischemie cerebrala: deficite cognitive legate de varsta; sechele ale accidentelor vasculare cerebrale sau ale traumatismelor craniene. Sindroame cohleovestibulare: vertij, acufene, hipoacuzii. Ischemie corio-retiniana, degenerescenta maculara legata de varsta, retinopatii diabetice. Arteriopatii ale membrelor inferioare: dureri la mers, dureri de decubit, tulburari trofice.
300
dr. Aurelia Dogaru
Contraindicatii: Tanakan nu are contraindicatii. Reactii adverse: Rare (cefalee, tulburari digestive). Precautii: Tanakan nu este un antihipertensiv si nu poate inlocui tratamentul tensiunii arteriale prin medicatia ei specifica. Posologie: 1 comprimat = 1 doza (1 ml) = 40 mg extract pur. Se foloseste dozatorul volumetric anexat. Solutia se dilueaza intr-o jumatate de pahar cu apa. Administrare orala: 3 doze (3 ml)/zi.
Forma de prezentare a Tanakan-ului:

Solutie buvabila: flacon de 30 ml, cu dozator volumetric anexat. Comprimate (rosu brun), cutie cu 30 comprimate. Producator Tanakan : Beaufour Ipsen
301
dr. Aurelia Dogaru
Ticuri simple
Ticuri simple timpul are de obicei grija de ele
Ticuri miscari involuntare bruste, fara nici un scop cu exceptia ingrijorarii si inspaimantarii parintilor. Intre 10 si 25% dintre copii sanatosi si in special baietii, cu varsta intre 5 si 12 ani dezvolta aceste miscari anormale. Tipic, ticurile sunt miscari rapide, necontrolabile ale ochilor, fetei, gatului si umerilor. Strangerea ochilor, grimase faciale, miscari ale capului, ridicarea umerilor sunt cele mai frecvente ticuri motorii. Exista si ticuri vocale: dresul vocii, tusit, a trage nasul (un inspir zgomotos), mormait. Unele sunt usoare si greu de observat, altele sunt frecvente si severe afectand viata copilului. Copilul este de obicei constient de ticuri. Ele dispar in somn sau cand cei mici sunt angajati intr-o activitate plictisitoare sau care nu necesita atentie, de exemplu uitatul la televizor. Pe de alta parte atragandu-i atentia copilului de ticurile ce le are, ele se inrautatesc.
Cauza acestor ticuri simple nu se cunoaste.

Presupunerea ca in spatele acestor ticuri este o problema emotionala sau de comportament nu este sustinuta de cercetarile medicale. Pe de alta parte aceste ticuri se accentueaza cand exista un stres in viata copilului. Parintii descriu o crestere a frecventei ticurilor la inceputul anului scolar, in perioadele de tensiune sau in emotii. Sursa stresului poate fi importanta numai pentru copil, nefiind evidenta pentru ceilalti. Copilul cu ticuri simple este un elev bun si atent care tinde sa fie un perfectionist acasa. Ticurile se inrautatesc daca copilul este pedepsit de parinti, tachinat de colegi, certat de profesori. Ocazional, aceste ticuri simple dispar la scoala sau din toate locurile exterioare casei, de exemplu, in cabinetul medicului. Desi sunt
302
dr. Aurelia Dogaru
involuntare, copii pot opri voluntar aceste miscari anormale. Dar trebuie platit un pret, existand o crestere a frecventei acestor ticuri acasa, unde nu sunt vazuti de persoane straine, unde se pot ascunde de cei apropiati sau unde pot masca ticurile pretinzand de exemplu ca sunt raciti cand tusesc sau isi trag nasul. Parintii trebuie sa stie ca ticurile simple pot fi determinate de unele medicamente, de exemplu decongetionante nazale, anticonvulsivante, stimulantele folosite in ADHD (amfetamine). De asemenea, bauturile cu cantitati mici de cofeina cresc frecventa ticurilor la cei care le au deja. Nu exista teste specifice pentru aceasta afectiune si majoritatea doctorilor recunosc ticuri din descrierea parintilor. Ocazional sunt necesare alte teste cand examenul neurologic este anormal (EEG pentru convulsii si RMN pentru tumori). Vestea buna despre ticuri este ca ele se opresc. Majoritatea dispar intre 3 luni si un an de la debut. Daca se face efortul ca cei din anturaj (nu numai familia ci prietenii, colegii de clasa, profesorii) sa inteleaga si sa tolereze aceste manifestari, ele se amelioreaza rapid. Dar chiar daca copilul continua sa fie stresat, la majoritatea, ticurile dispar in adolescenta. De aceea, tratametul de ales pentru cei mai multi copii este de a lasa timpul sa treaca. Medicamentele si psihoterapia sunt indicate pentru ticuri ce influenteaza performantele scolare, dezvoltarea sociala, activitatile extrascolare, relatiile cu prietenii. In plus, ca si in alte afectiuni cronice, succesul tratamentului depinde de ajutorul dat copilului de a se adapta cu afectiunea. O discutie despre ticuri cu copilului nu este completa daca nu vorbim de boala descrisa de Gilles de la Tourette in urma cu 100 de ani. El a studiat copiii si adultiii cu miscari involuntare severe, cu comportamente repetitive, bizare, zgomote ca niste gemete sau rostirea de obscenitati. Copiii afectati de boala repeta ce spun ei sau alte persoane, rostesc cuvinte urate fara a avea vre-un sens, au probleme de concentrare si de atentie, simt nevoia de
303
dr. Aurelia Dogaru
a atinge obsesiv obiecte, persoane. Din fericire, cei mai multi copii cu ticuri simple nu dezvolta boala Tourette. Identificarea precoce si educatia corespunzatoare previn afectarea psihologica a copiilor cu astfel de afectiuni. Parintii trebuie sa fie ingrijorati daca aceste ticuri dureaza mai mult de un an, afecteaza performantele scolare si relatiile cu prietenii. Reguli pentru remitere de ticuri: 1. Ignora orice ticuri la inceput pentru ca daca te concentrezi pe ele sa le observi mereu, se vor agrava. Incearca sa-i oferi copilului suport si incredere in sine. Discuta in particular manifestarile acestor ticuri cu medicul pentru a exclude o tulburare obsesiv-compulsiva, boala Huntington, epilepsia sau alte boli. 2. Redu stresul la scoala si acasa. Nu este potrivit sa utilizezi pedeapsa pentru ticuri. Copilul le poate opri voluntar doar pentru o perioada de timp. Discuta aceasta problema a copilului cu profesorii si explica-le ca miscarile sau sunetele sunt involuntare. Daca colegii il tachineaza, unul dintre profesori (invatator sau diriginte), i-ar putea explica despre ce este vorba si chiar pedepsi daca continua sa faca acest lucru. 3. Mergi cu copilul la psiholog daca ticurile afecteaza viata de familie si activitatea scolara. 4. Ia in considerare folosirea medicatiei daca terapia comportamentala a esuat. Medicul va prescrie doza minima de tratament care va remite simptomele acestor ticuri. Desi medicamentele pot avea efect sedativ, unele pot avea efect benefic si pot fi administrate doar la culcare.
304
dr. Aurelia Dogaru
Fiecare copil are propria lui chimie a corpului, de aceea nu se poate elibera un regim alimentar. Evitarea pesticidelor, aditivelor, ingredientilor artificiali pot ajuta. Acizii organici Omega 3, alimentele organice si multivitaminele si-au dovedit eficacitatea. Noile tratamente incluzand stimularea magnetica transcraniala si stimularea profunda a creierului sunt pentru cazurile severe. Toxina botulinica este de asemenea folosita pentru tratarea cazurilor severe de ticuri. (NB nu stiu daca in Romania la acest moment se practica aceste tratamente, toxina botulinica are alte indicatii la copil)
Tineti minte ca nici ticuri motorii simple, nici boala Tourette nu afecteaza intelectul, si, cu putina dragoste si ajutor, evolutia copilului este excelenta.
305
dr. Aurelia Dogaru
Ticurile motorii
Ticurile motorii apar cel mai frecvent
in jurul varstei de 7 ani, rar sub 3 ani sau peste 15 ani. Sunt miscari bruste, rapide, repetabile, adesea controlate voluntar pentru scurt timp. Se manifesta in principal la nivelul fetei si ochilor: clipit, strambatul gurii sau a nasului, miscari ale umarului si gatului. Apar mai frecvent cand copilul este emotionat disparand in somn sau cand acesta este linistit. Indepartarea factorilor de stres din mediul familial sau social in care traieste copilul poate duce la remisiune. Pot fi confundate cu unele crize epileptice denumite mioclonii sau poat fi simptome in cadrul unor boli, motiv pentru care copilul trebuie sa fie examinat de un neurolog. In afara de ticurile motorii simple descrise anterior, exista si
Ticurile motorii complexe:

- leganat, gesturi de aranjare a hainelor, de scuturare a bratelor; - ticuri vocale simple: suierat, fluierat; - ticuri vocale complexe: repetarea unor silabe, a unor propozitii, a unor expresii uzuale sau chiar obscene. Semnificatia patologica a acestora este mult mai importanta. ( Gilles de la Tourette ).
Ticurile motorii trebuie investigate de un neurolog pediatru.
306
dr. Aurelia Dogaru
Tipuri de dureri de cap

Care sunt tipurile de dureri de cap cu care ne confruntam la copil ?
Copii se plang relativ des de dureri de cap, si chiar daca nu facem repede o programare la neurologul pediatru sau la oftalmolog, la medicul de familie sau la pediatru tot tragem o fuga. Problema care apare este din cauza termenului folosit. In general copii spun ca ii doare capul si cand au o durere de dinti, sunt obositi sau se confrunta cu ameteli. Parintele este primul care investigheaza acest lucru si trebuie sa ia in vedere la o astfel de plangere durata, gravitatea si caracteristicile specifice ale unei dureri de cap. Parintele ar trebui sa stie sa faca o distinctie intre o durere de cap daunatoare sau persistenta si una care nu este importanta. Statisticile arata ca la copii sub 15 ani, peste 10 procente acuza dureri de cap sau migrene iar din acestia aproximativ 1% au dureri de cap cronice cauzate de tensiune.
Diferite tipuri de dureri de cap: A. Migrene

Migrenele sunt dureri de cap ce apar la aproximativ 10% din copii si au caracteristici specifice. Uneori aceste caracteristici se pot suprapune cu dureri de cap cauzate de tensiune de exemplu, in acest caz vorbim de dureri de cap de tip mixt. mai multe despre migrena
B. Dureri de cap cauzate de tensiune

In general sunt dureri de cap ce apar bilateral (pe ambele parti) si de obicei difuze. Durerea estesurda si flunctuanta, de obicei nu se agraveaza la activitatea fizica (spre
307
dr. Aurelia Dogaru
deosebire de migrene). Aceasta durere poate sa apara zi de zi si se poate sa fie pe durate intinse de timp. Durerea cedeaza la folosirea calmantelor, dar fiind intinsa ca timp, copilul este impins sa consume multe medicamente, acest lucru ducand la aparitia durerilor de cap de origine medicamentoasa. Tratamentul in acest caz este dificil si necesita grija in administrarea medicamentelor. Profilactic se folosesc antidepresive triciclice ce au si calitatea de a controla durerea, imbunatati somnul si de a controla starea de spirit depresiva ce deseori este asociata cu durerile de cap cronice.
C. Dureri de cap de origine medicamentoasa

Sunt dureri de cap generate de lipsa medicatiei pe baza de cofeina (Tylenol, Motrim) folosita pentru calmarea durerii. Sunt in general dureri de cap ciclice si dispar prompt la medicamentele pe baza de cofeina. Problema este ca durerea reapare dupa cateva ore, in momentul in care cofeina a fost eliminata din organism. Tratamentul acestei dureri de cap poate fi complicat deoarece organismul este dependent de o anumita substanta si, de multe ori s-a ajuns la spitalizare.
D. Dureri de cap alergice

In practica, se pot dezvolta dureri de cap ce apar ca urmare a expunerii la orice substanta cum ar fi fumul sau mirosuri de diferite produse alimentare de exemplu. Unele alimente pot provoca dureri de cap dar pot declansa deasemenea migrene cu adevarat. Rapoartele din literatura medicala de specialitate indica faptul ca la aproximativ 17% din copii exista o legatura dinte mancarea ce o ingereaza si durerile de cap. Dinpractica, cred ca procentul este mai ridicat, poate undeva pe la 30%. Alimentele cunoscute pentru ca pot declansa dureri de cap sunt din multe categorii: cremwursti, sunca, salamuri (nitriti), ciocolata (glutamat monosodic MSG), produse alimentare chinezesti, nuci, alune, capsuni, banane, citricele si alimentele c
308
dr. Aurelia Dogaru
contin cofeina. Trebuie amintit si faptul ca orice medicament luat fara prescriptie medicala poate cauza dureri de cap.
E. Dureri de cap cauzate de stres

Sunt dureri de cap comune la toate grupele de varste si sunt asociate direct cu stresul vietii cotidiene. Oboseala, stresul, efort de diferite tipuri sau somn prea mult pot declansa aceste dureri de cap. Durerile de cp cauzate de stres nu au caracteristici migranoase (greata, varsaturi, oboseala, sensibilitate la lumina). Tratamentul este orientat catre eliminarea stresului si cu administrarea de analgezice.
F. Dureri de cap cauzate de efort

Aceste dureri de cap au caracteristici destul de clare in sensul ca incep brusc si intens si se dezvolta rapid. Au intotdeauna un caracter acut si de obicei apar odata cu inceperea efortului. Din fericire aceste dureri de cap raspund rapid la tratamentul cu Indocin (sau alte medicamente anti-inflamatorii puternice). Multi dintre copii care sufera de astfel de dureri de cap raspund bine si la Ibuprofen care este un antiinflamator mai bland si care se recomanda a fi administart cu o jumatate de ora inaintea inceperii efortului.
G. Dureri de cap cauzate de oboseala ochilor

Oboseala ochilor este o motivatie frecventa a durerilor de cap dar de multe ori nefondata. Este usor de rezolvat, cu o ora de odihna sau somn. Nu necesita medicamentatie. In general apare ca nereguli a fixarii globului ocular si mai putin din cauza erorilor de refractie. Este indicat daca persista sa consultati un medic oftalmolog.
309
dr. Aurelia Dogaru
Tomografia cerebrala
Tomografia cerebrala este o metoda mai noua de explorare radiologica,
superioara radiografiei atat prin informatia furnizata cat si prin scaderea riscului de iradiere. Ca si radiografia, tomografia cerebrala este importanta in evidentierea integritatii oaselor cutiei craniene sau a vertebrelor, prezenta calcificarilor, dar ofera detalii importante despre substanta cerebrala, maduva spinarii, structurile de la nivelul creierului, prezenta unor formatiuni patologice, (tumori, hematoame) a unor leziuni determinate de boli cerebrale sau medulare.
Tomografia cerebrala este o investigatie de rutina in neurologie,

deosebit de importanta si utilizata cu succes in urgenta. Se poate efectua si administrand prin injectare intravenoasa a unei substante numita de contrast, crescand astfel calitatea imaginii obtinute si ajutand la clarificarea unor imagini ce ridica unele semne de intrebare.
310
dr. Aurelia Dogaru
Tonotil
Tonotil-N tonifica organismul,
stimuleaza apetitul, inlatura oboseala fizica si psihica, combate surmenajul, elimina stresul si ajuta la recuperarea dupa interventii chirurgicale si in convalescenta. Tonotil-N procura organismului doza zilnica necesara de substante esentiale generative si actioneaza biologic. Tonotil-N poate fi administrat cu siguranta la copii, adulti si la persoanele varstnice deoarece nu are contraindicatii si efecte secundare; este un produs de maxima siguranta. Compozitie: Fiecare fiola (10ml) contine: In capac sub forma de pulbere: l-phosphothreonina: 20mg l-glutamine: 75mg hidroxocobalamin: 500mcg In fiola sub forma de solutie: l-phosphoserine: 60mg l-arginine: 150mg sorbitol, pulbere: 4,5g
Proprietati si actiune terapeutica Tonotil-N:

este o combinatie de aminoacizi esentiali cu hidroxocobalamina. Fosfoserina este un aminoacid fosforilat, care interfera in biosinteza fosfoaminolipidelor in tesutul nervos. Glutamina, amina acidului glutamic, in contrast cu acidul glutamic liber, poate penetra bariera hemato-encefalica. Glutamina este implicata in biosinteza unor substante biologice, cum ar fi sinteza acetilcolinei si in reactiile legate de transportul grupelor amino. Fosfotreonina, un aminoacid fosforilat, joaca un rol important in
311
dr. Aurelia Dogaru
biosinteza lipoproteinelor cerebrale. Arginina este un aminoacid necesar hematopoiezei si s-a constatat ca arginina, la fel ca si hidroxocobalamina sunt extrem de utile pentru functionarea normala a diferitelor enzime necesare sintezei acizilor nucleici. Cercetari recente in biochimie au aratat ca toate bolile sunt cauza unor dereglari ale metabolismului celular. Caracteristicile principale ale acestor anomalii sunt urmatoarele: 1. Deficiente ale fosforilarii oxidative mitocondriale. 2. Descresterea sintezei proteice ribozomiale. 3. Cresterea activitatii lisosomiale. Tonotil-N regleaza metabolismul celular si furnizeaza energie astfel: acesta induce reactii de fosforilare, sintetizeaza creatinina si acidul ketoglutaric, stimuleaza glicogeneza, substituie deficienta de glucoza.
Tonotil-N are actiune detoxifianta deoarece aceasta previne acumularea de amoniac in celula nervoasa. Tonotil-N are actiune regenerativa, deoarece: induce anabolismul proteic, glucidic, glucidic, formarea de acid nicotinic si transaminaze (acetilcolina, acid g-aminobutiric, serotonina). regleaza balanta potasiului in organism, retine sodiul in organism.
312
dr. Aurelia Dogaru
Tonotil-N prin scaderea concentratiei de acid lactic in sange si prin scaderea amplitudinii respiratorii, duce la: cresterea rezistentei persoanelor care presteaza munca fizica, imbunatatire a metabolismului aerob celular.
Tonotil-N are rezultate excelente in bolile clinice; de exemplu, tulburari psihosomatice si dementa senila in care metabolismul nervos este alterat; asigura o functionalitate psihica excelenta; creste producerea de energie si consumul de oxigen de catre celulele organismului. Tonotil-N completeaza componentii biologici deficitari ai celulelor fara a supraincarca organismul cu substante non-naturale. Indicatii: este indicat ca un tonic in conditii de slabire a organismului, in anorexie, in convalescenta. Proprietati: datorita indicatiilor de mai sus, Tonotil-N poate fi administrat in toate Specialitatile Medicale, dupa cum urmeaza: Pediatrie: retardare psihosomatica, convalescenta, anorexie, ameliorarea capacitatii de adaptare, oboseala in urma unui efort intelectual prelungit. Medicina interna: surmenaj fizic si intelectual, convalescenta, stari de slabiciune (anemie, anorexie). Geriatrie: Depresiune senila sau dementa senila, dereglari psihosomatice ale varstei a III-a si persoane varstnice, pierderea memoriei, de scadere a performantelor intelectuale, dereglari metabolice si ca adjuvant in tratamentul cu medicamente angiovasculare. Neurologie: Tensiuni nervoase, oboseala asociata cu administrarea de medicamente
313
dr. Aurelia Dogaru
sedative. Ca supliment in tratamentul cu antidepresive si anxiolitice. Chirurgie: Este un tonic pentru organism; se recomanda in convalescenta dupa interventii chirurgicale. Oftalmologie: Oboseala oculara, miopie progresiva, boli ale retinei datorate dereglarilor metabolice, proasta vascularizare la nivel ocular, ambliopie datorata fumatului, atrofia nervului optic Leber si ca aditiv in tratamentul cu medicatie anticatarala pentru a preveni cataracta senila (datorita efectelor asupra reglarii metabolismului celular, aprovizionarii organismului cu aminoacizi esentiali). Obstretica, ginecologie: Convalescenta, tensiune nervoasa, slabiciune, climacteriu. Ortopedie, tratomatologie: Ca un tonic al organismului si ca un tonic pentru pacientii ce urmeaza a fi operati. Convalescenta (dupa interventii chirurgicale, traumatisme etc). Medicina sportiva: Recuperarea psihosomatica a atletilor.
Doza si administrare Tonotil-N:

Se indeparteaza sigiliul de metal al fiolei, prin extragere. Apoi se impinge dopul rosu in asa fel incat sa se goleasca continutul acestuia in partea lichida din fiola. Se agita bine fiola. Se inlatura dopul si se goleste continutul fiolei intr-un pahar. Tonotil-N are un gust bun si este usor de baut. Daca se doreste, acesta poate fi diluat cu apa. Tonotil-N poate fi administrat cu siguranta la pacientii suferind de diabet zaharat, deoarece acesta nu contine zahar. Doza recomandata: Adulti: 1-2 fiole dimineata, inainte de dejun. Copii: 1 fiola dimineata, inainte de dejun. Ambalare: Cutie cu 10 fiole. (Fiecare fiola contine o solutie roz si o pudra alba pana la roz-deschis in capacul acesteia). Tonotil-N este administrat oral.
314
dr. Aurelia Dogaru
Torticolis paroxistic benign

Rste o asectiune ce se manifesta prin atacuri repetabile ce apar la copilul cu varsta cuprinsa intre o luna si 2-3 ani, de inclinare laterala a capului pe umar si uneori si a corpului cu durata de ore sau zile. Aparent nu il deranjeaza pe copil. Atat audiograma cat si examenul vestibular sunt normale. Poate fi insotit de miscari oculare anormale, varsaturi, tulburari de mers (prin dificultate de mentinerea echilibrului), vertij paroxistic benign. Inclinarea laterala a capului pe umar si uneori a corpului, alternativ pe stanga si dreapta care dureaza cateva ore sau chiar zile pote fi insotita de miscari oculare anormale, varsaturi, paloare, agitatie, tulburari de echilibru si mers. Debutul in caz de torticolis paroxistic benign este intre o luna si doi, pana la trei ani; episoadele se remit spontan, pot aparea o data sau de doua ori pe luna, frecvent dimineata, ca apoi sa reapara dupa mult timp sau sa dispara complet. Cauza bolii este necunoscuta si nu exista un tratament specific. In general testele auditive si vestibulare sunt normale, excluzandu-se o cauza ORL a afectiunii (labirintita). In prezent, Torticolis paroxistic benign ca si Vertij paroxistic benign se considera a fi o forma de migrena a copilului, motiv pentru care copii pot prezenta ulterior migrena. Copilul este normal neurologic intre crize si afectiunea numita torticolis paroxistic benign dispare complet dupa doi sau trei ani. Ne putem gandi si la alte boli, si din acest motiv, uneori putem face si alte investigatii suplimentare. De exemplu:
315
dr. Aurelia Dogaru
torticolisul spasmodic este insotit de durere importanta, poate aparea posttraumatic sau printr-o pozitie anormala a acapului (radiografia coloanei cervicale),
malformatie cervicala radiografia coloanei cervicale, eventual RMN coloana cervicala, tumora cerebrala, in special cerebeloasa care dau in general si alte semne neurologice, cum ar fi nistagmus, cefalee, varsaturi, regres motor, modificarea comportamentului (agitatie), RMN cerebral,
torticolis congenital, apare in urma unei pozitii anormale in uter sau secundar unui tratament la naster. Nu este evident in perioada de nou nascut ci pe masura ce copilul isi tine capul; este permanent, nu apare incrize. Poate necesita o radiografie de coloana cervicala (pentru excluderea unei malformatii),
torticolis secundar administrarii unor medicamente, cel mai frecvent antiemeticele, de ecemplu metoclopramid la doze terapeutice sau mai mari, dar pot aparea si prin ingestia involuntara de catre copil ale unor medicamente din dulapul cu pastile. Poate asocia in acest caz somnolenta si stare mai grava a copilului.
Acestea sunt doar cateva cazuri de torticolis, cele mai frecvente la care trebuie sa ne gandim intr-un astfel de caz.
Evolutia in caz de torticolis paroxistic benign este spre vindecare fara tratament.
316
dr. Aurelia Dogaru
Toxoplasmoza
Toxoplasmoza este data de
toxoplasma un parazit care se poate transmite la om prin ingestia de carne insuficient preparata sau consumul de legume, fructe, insuficient spalate. Un rol important il are pisica, ea fiind gazda acestui parazit, deoarece materiile fecale eliminate de ea pot contamina apa, solul, legumele si fructele. Chistii acestui parazit, se gasesc in carnea animalelor. Copilul este afectat prin transmiterea infectiei de la mama in timpul sarcinii. Foarte rar daca mama a fost infectata inainte de a fi gravida, boala devine activa in timpul sarcinii si afecteaza fatul. Rareori s-a identificat infectarea consecutiva a doua sarcini. Cel mai frecvent, toxoplasmoza este dobandita in trimestrul III de sarcina si duce la afectarea oculara a copilului. Daca infectia se manifesta la nou nascut, este severa, afectand atat creierul cat si alte organe: ficat, splina, ochi. La nivel cerebral poate aparea meningoencefalita acuta, hidrocefalie, calcificari cerebrale. Consecintele acestor leziuni, sunt: epilepsie, retard motor si psihic, microcefalie. Cei care nu au semne clinice de toxoplasmoza la nastere, trebuie sa fie urmariti oftalmologic, deoarece afectarea retinei secundare infectiei se poate manifesta si in adolescenta. Este foarte importanta testarea femeilor gravide la prima vizita prenatala. Retestarea mamelor se face chiar la o luna in unele tari cum ar fi Franta unde toxoplasmoza este
317
foarte frecventa sau la trei luni in alte tari.
dr. Aurelia Dogaru
In functie de prezenta sau absenta unor anticorpi specifici toxoplasmei se ia decizia continuarii investigatiilor pentru a evidentia afectarea fatului, si in functie de acest lucru urmarea unui tratament sau chiar intreruperea sarcinii.
Deoarece consecintele pentru toxoplasmoza sunt atat de importante este esentiala prevenirea ei:
- ingestia de carne bine preparata termic, - evitarea contactului fecalelor de pisica, - spalarea pe maini dupa contactul cu solul, - spalarea corespunzatoare a legumelor si fructelor.
Toxoplasmoza reprezinta infestarea cu toxoplasma.
318
dr. Aurelia Dogaru
Tulburari motorii de origine toxica

Sunt miscari anormale ce nu pot fi controlate voluntar: la nivelul ochilor, de scoaterea limbii, contractii la nivelul membrelor, grimase ale fetei, fara pierderea constientei, care apar la ingestia voluntara sau involuntara a unor medicamente, uneori la doze corespunzatoare. Cel mai adesea este vorba de medicamentele antiemetice (cele administrate impotriva gretei si varsaturilor): metoclopramid, emetiral, torecan, dar si de alte medicamente cum ar fi haloperidol folosit in psihiatrie.
319
dr. Aurelia Dogaru
Valproat tratamentul copilului

Valproat (acid valproic) informatii pentru parintii ai caror copii primesc tratament cu valproat pentru prima data.
Tratamentul cu un preparat ce contine acid valproic (valproat) v-a fost recomandat de medic deoarece copilul dumneavoastra a prezentat crize epileptice. Acest preparat este folosit deaproximativ 50 ani, este bine tolerat si recatiile adverse in general sunt foarte rare. Numit in general valproat, a fost administrat pana acum unui numar mare de copii, din acest motiv este bine cunoscut in ceea ce priveste reactiile adverse. Medicul v-a informat ca extrem de rar pot apare reactii adverse importante in primele sase luni de tratament. Administrarea de valproat poate administra in special ficatul si mai rar pancreasul sau sistemul implicat in coagularea sangelui. De aceea este important sa atrageti atentia medicului asupra unor modificari deoarece el nu vede copilul in fiecare zi. De aceea este bine, daca nu sunteti sigur de cauza unor modificari in comportamentul copilului sau niste simptome pe care acesta nu le-a avut pana acum, consultati-va cu medicul care v-a recomandat medicatia.
La ce trebuie sa fiti atenti cand administrati copilului valproat:

greata, varsaturi, scaderea apetitului, dureri abdominale, oboseala, apatie, culoarea galbena a pielii, tendinta de a sangera (epistaxis = singerare nazala), sangerare ce se opreste mai greu in cazul unei zgarieturi,
320
edeme ale pleoapelor sau membrelor inferioare, cresterea frecventei crizelor.
dr. Aurelia Dogaru
Daca remarcati una sau mai multe din aceste semne, ar putea fi un indiciu ca medicamentul care contine valproat nu este tolerat de copilul dumneavoastra. Totusi acest lucru nu este obligatoriu. Sunt multe afectiuni care ar putea da aceste simptome, dar acest lucru trebuie verificat de medic. Din acest motiv trebuie sa va contactati de urgenta medicul care v-a dat tratamentul cu valproat sau sa mergeti in cel mai apropiat loc unde veti gasi un medic. Daca copilul dumneavoastra sufera o interventie chirurgicala (amigdalectomie, apendicectomie), trebuie verificat cum se coaguleaza sangele.
Cand copilul dumneavoastra este sub tratament cu valproat este bine sa fiti atenti la cum reacti oneaza si sa nu va pierdeti daca apar probleme.
321
dr. Aurelia Dogaru
Varsaturi ciclice
Varsaturi ciclice, o afectiune cronica,
a carei cauza nu se cunoaste cu exactitate care apare la copil dar si la adult. Varsaturi ciclice sunt caracterizate prin episoade recurente, stereotipe de varsaturi care apar fie foarte dimineata (orele 2.00 4.00), fie imediat dupa trezire (6.00 8.00) la un copil perfect sanatos intre aceste evenimente. Episoadele pot aparea cel mai frecvent in jurul varstei de 5 ani, dar si la nou nascut, fetele fiind mai afectate decat baietii. Cel mai frecvent, sunt precipitate de stres sau de infectii (de exemplu: sinuzita), dar si de alti factori.
Factori ce pot declansa varsaturi ciclice:

unele alimente (ciocolata, branza, glutamatul continut in diverse preparate); emotii pozitive, mai frecvent decat cele negative; absenta somnului; menstrele; raul de miscare; episoadele de alergie.
Copii simt anterior episodului o stare de rau, sunt palizi sau au greata. Ulterior apar varsaturile, cel putin patru intr-o ora pe o durata de cel putin o ora. Episoadele de varsaturi clinice pot dura de la o ora la 10 zile si nu apar la intervale mai mici de o
322
dr. Aurelia Dogaru
saptamana. La jumatate din pacienti exista o periodicitate in aparitia lor. Pot asocia si alte simptome, cum ar fi: gastrointestinale: dureri abdominale, dureri epigastrice, greata, eructratii (ragaiala), diaree, hipersalivatie; neurologice: dureri de cap, fotofobie (nu suporta lumina), fonofobie (nu suporta zgomotele), ameteala; generale: febra, paloare, letargie pana la o stare de coma.
Copii isi revin complet la cateva ore dupa incetarea varsaturilor, somnul avand un efect benefic. Complicatiile frecvente asociate in caz de varsaturi ciclice sunt deshidratarea, multi pacienti necesitand perfuzii cu glucoza si electroliti, esofagita prin iritarea esofagului de catre sucul gastric si varsaturile frecvente.
Diagnosticarea in caz de varsaturi ciclice:

este destul de complicata deoarece este un diagnostic de excludere. Deci nu se poate face un test specific pentru identificarea sindromului de varsaturi ciclice, ci trebuie sa excludem alte boli. Cel mai frecvent poate fi vorba de o afectiune gastrointestinala (apendicita cronica, gastrita, reflux gastroesofagian, litiaza biliara, colita), dar poate fi vorba si de o boala renala (litiaza, infectie), metabolica, endocrina (diabet zaharat), intoxicatie cu droguei, sarcina. Un loc aparte il ocupa afectiunile neurologice, pe primul loc situandu-se tumorile cerebrale, din punct de vedere al gravitatii, care se pot insoti de dureri de cap,
323
dr. Aurelia Dogaru
varsaturi nocturne. Deasemenea exista o legatura stransa intre migrena abdominala si sindromul de varsaturi ciclice deoarece simptomele se suprapun iar diagnosticul diferential este greu de facut. De subliniat ca 82% dintre copii cu varsaturi ciclice au istoric familial de migrena, iar 28% vor avea in viitor migrena. Aceste date subliniaza importanta factorului genetic in acest sindrom. O serie de afectiuni psihiatrice: depresia, anexietatea, bulimia pot fi confundate cu varsaturi ciclice. Varsaturi ciclice - are un prognostic bun, ea trece intr-un interval de 3 -6 ani, dar la unii copii, evolutia este spre migrena abdominala si ulterior spre migrena cu cefalee. Este importanta identificarea cauzelor care declanseaza evenimentul si prevenirea acestora pe cat este posibil: un anumit aliment, evitarea emotiilor. In caz de varsaturi ciclice exista si cauze care nu pot fi prevenite ca infectiile sau raul de miscare.
324
dr. Aurelia Dogaru
Vertij paroxistic benign

Vertij paroxistic benign este o manifestare cu durata de 1 -2 minute,
care apare la copil cu varsta cuprinsa intre 1-5 ani, brusc, fara un factor declansator. Copilul este constient, palid, transpirat, speriat, incearca sa se tina de ceva sau se aseaza pe podea si nu mai vrea sa se ridice. Cei mai mari pot explica senzatia de ameteala, de rostogolire: se invarte. Atacurile se pot repeta de 1-5 ori pe an. Intre episoade, copilul este normal. Investigatiile neurologice (cu exeptia uneori a unor miscari oculare anormale) audiograma, probele vestibulare, sunt normale. S-au inregistrat cazuri in care desi manifestarea s-a remis in timp copii au devenit ulterior migrenosi. Se poate recomanda ca tratament carbamazepina. Diagnosticarea acestei afectiuni este destul de dificila deoarece nu exista un test specific. La ce boli ne mai putem gandi in afara de vertij paroxistic benign: 1. la o infectie la nivelul urechii, de exemplu Otita medie,
2. o infectie in structurile interne ale urechii labirintita, asociind si afectarea auzului, 3. o infectie a nervului vestibular, 4. o criza convulsiva cu originea in lobul temporal poate avea aceleiasi simptome si atunci este vorba de epilepsie, 5. migrena bazilara,
6. un traumatism care afecteaza lobul temporal sau urechea interna, 7. o tulburare de vedere,
325
dr. Aurelia Dogaru
8. o tumora cerebrala cu localizare in lobul temporal care poate produce crize convulsive. Daca tumora insasi provoaca tulburarea de echilibru, atunci simptomele sunt mai severe si apar si alte semne neurologice (dureri de cap, varsaturi). Nu exista un tratament specific in caz de vertij paroxistic benign, manifestarile dispar cu varsta, dar pentru a ne asigura ca nu este o boala mai severa ar trebui facute mai multe investigatii neurologice, ORL, oftalmologice, accesibile in special intr-o clinica universitara.
Vertij paroxistic benign este o afectiune ce trebuie investigata cat mai exact.
326

Neurologie Pediatrica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Neurologie Pediatrica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

www.neurologiepediatrica.

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

9 sfaturi pentru copilul cu ADHD

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

Agenezia de corp calos

Agenezia de corp calos

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

Amiotrofia spinala AMS

Amiotrofia spinala de tip I

dr. Aurelia Dogaru

Amiotrofia spinala de tip II

Amiotrofia spinala de tip III

dr. Aurelia Dogaru

Amiotrofia spinala este o boala grea ce ridica mu lte probleme.

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

Cand vorbim de atacuri de panica cauza lor nu se cunoaste!

dr. Aurelia Dogaru

Ataxia poate fi acuta sau cronica.

dr. Aurelia Dogaru

Ataxiile cronice sunt si ele cerebeloase, senzitive si

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

vezi si: Diagnosticarea si tratamentul in Boala Pompe

dr. Aurelia Dogaru

Boala urinei cu miros de artar (BUMA)

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

Reactii adverse la carbamazepina :

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

Doze, mod de administrare carbamazepina :

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

Care sunt simptomele pe care le prezinta un copil ce sufera de ADHD?

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

deseori isi framanta mainile sau picioare si se agita pe scaun,

dr. Aurelia Dogaru

Cele patru tipuri de ADHD sunt:

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

dr. Aurelia Dogaru

Clasificarea epilepsiilor si sindroamelor epileptice

Factori generatori de epilepsie:

Epilepsie si sindroame epileptice focale:

Epilepsii si sindroame epileptice generalizate

dr. Aurelia Dogaru

Epilepsii in care nu este determinat caracterul focal sau generalizat