Anatomia renala

Piramida medulara

Calice mici

Calice mari Pelvis Renal

Coloane renale (Bertin)

Cortex

Papila

Structura rinichiului

Vascularizatia rinichiului

Functia renala  Indeparteaza deseurile  Mentine hemostaza  Functia endocrina:

Secreta eritropoietina Produce prostaglandine (PG) = derivati de acid arahidonic Prostacicline vasodilatatie hipotensiune Tromboxani vasoconstrictie HTA Inactiveaza hormonii paratiroidieni, aldosteronul si hormonii polipeptidici (insulina, glucagon, gastrina) creste necesarul de insulina in DZ

Rinichi Uretere

Vezica urinara

Tub contort proximal Arteriola eferenta Arteriola aferenta Glomerul Capsula Bowman

Tub contort distal

Anatomia Nefronului

Ansa lui Henle Tub Colector

Structura unui glomerul

Vascularizatia unui glomerul

Structura unui nefron

Structura unui nefron (2)

Glomerulii si vasele de sange asociate

SEMIOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR FOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV CU AFECTIUNE RENALA I. Date personale y varsta y profesia y sexul y domiciliul II. Motivele internarii Simptome si semne nespecifice - generale: febra, frison, paloare, manifestari digestive, edem matinal - HTA/hTA - anemie (IRC avansata, hematurie masiva) - fenomene cutanate - falsul abdomen acut (uremie) Simptome functionale - durerea (lombara, pelviperineala, cistalgia) - tulburari de mictiune - tulburari ale diurezei - edemul renal

hematuria piuria proteinuria chiluria pneumaturia

III. Modalitati de debut Acut - GNA, litiaza renala (colica), PNA, infectii urinare joase - infarct renal, abces renal, flegmon perinefretic Insidios - tbc renala,GN oligosimptomatice, malformatii renale, ptoza renala

IV. Antecedente personale boli infectioase acute: streptococice, stafilococii, febra tifoida, difterie, leptospiroza, viroze boli infectioase cronice: tbc, lues, colibaciloza, colecistopatii cronice, focare de infectie cronica in sfera ORL afectiunile aparatului respirator: pneumonii, sdr. Goodpasture boli cardiovasculare: HTA (evolutie lenta/severa), endocardita bacteriana (nefrita Lhlein), leziuni valvulare, colaps vascular, maladia Buerger boli endocrine si de sistem: guta, diabetul zaharat colagenoze: sclerodermia, dermatomiozita, LES, PAN boli de sange: leucemii, limfoame afectiuni digestive: gastroenterocolita acuta, colibaciloza, ciroza hepatica afectiuni renale: adenom de prostata, litiaza vezicala/uretrala, infectie urinara joasa V. Antecedente eredocolaterale anomalii ale aparatului renourinar: rinichi polichistic, cai urinare duble, sdr.Cacchi si Ricci defecte metabolice: cistinuria, sdr. De Toni-Fanconi-Debr, diabet insipid nefrogen, acidoza renala idiopatica, diabet renal glicozuric boli cu determinism genetic: sdr.Alport mediu propice pentru infectare: tbc conditii de viata si de alimentatie similare: litiaza renala

VI. Conditii de viata si munca variatii de temperatura, umiditate nefrita de transee (virala) patoalimentatie

toxice exogene toxice endogene consum cronic de medicamente

SIMPTOMATOLOGIA FUNCTIONALA A APARATULUI RENO-URINAR DUREREA  Durerea lombara 1. colica renala  conditii de aparitie  caracterul durerii: paroxistic/fond dureros continuu + exacerbari  iradiere: anterior si descendent  fenomene de insotire - urinare (polakiurie, tenesme vezicale) - modificari ale pulsului si TA (diastolica) - apirexie/febra - simptome digestive reflexe - contractura musculara, puncte ureterale dureroase  fiziopatologie: obstacol organic/functional (spasm) dilatarea brusca a bazinetului Originea obstacolului/spasmului - calcul pielo-ureteral - cheag de sange/depozit mucopurulent - calcul angajat in ureter - leziuni ureterale (calcul, edem, tumora) - proces de vecinatate: apendicita, anexita/spermatocistita  topografia durerii: somatomerele D10-D12 si L1-L2 ! durerea paradoxala: durere si colica pe rinichiul sanatos

 aspecte urografice - obstacol pe ureter, cuduri, spasme - rinichi mut urografic - litiaza renala - obtinerea exclusiv a fazei parenchimatoase la UIV  cauze de colica - litiaza urinara (calculi mici) - fragmente de parenchim oprite la jonctiunea pielo-ureterala/pe stricturi - cheaguri de sange, evacuare de puroi (caverne tbc renale) 2. durerea necolicativa: bilaterala, surda cauze: nefropatii acute si cronice, ptoza renala bilaterala, tromboza/infarctul renal 3. diagnosticul diferential al durerii lombare (colicative/necolicative) - dureri provocate de afectiuni ale coloanei vertebrale - dureri musculare - pleurezii diafragmatice - afectiuni ale vezicii biliare - afectiuni pancreatice (de corp si coada) - procese apendiculare (apendice ectopic) - suferinte genitale

 Durerea pelviperineala  localizare si iradiere: localizare in bazin, iradiere in perineu, de-a lungul uretrei (la barbati: iradiere funiculo-scrotala)  fenomene de insotire: tulburari de mictiune, modificari macro-si microscopice ale urinii  etiologie - suferinte ale: - ureterului terminal - vezicii urinare - prostatei, veziculelor seminale - uretrei posterioare  diagnostic diferential - afectiune utero-anexiala, sacroiliaca - nevralgie sacrata si coccigiana (coccigodinie), vezicala (cistalgie)  Cistalgia  localizare si iradiere: localizare hipogastrica, iradiere in meatul urinar + tenesme vezicale  caracter: permanent (in procese inflamatorii si tumorale ale VU)  cauze: - litiaza vezicala - cistita - procese neoplazice - inflamatii nespecifice/specifice (tbc) - cistopatia endocrina

TULBURARI DE DIUREZA (volum urinar normal=1500-2000ml/24ore) Poliuria (>2000ml/24ore) 1. tranzitorie si fiziologica - ingestie de lichide - expunere la frig, stress 2. tranzitorie si patologica - convalescenta unor boli infectioase - insuficienta renala acuta - dupa icterele obstructive - postacces epileptic - TPSV - tratament diuretic (sdr.edematoase cardiace, hepatice, renale) 3. permanenta - insuficienta renala cronica (stadiul de compensare) - diabetul insipid (defect de ADH): poliurie hipotona * cauza centrala: insuficienta hipotalamica * cauza renala: absenta receptorilor pentru ADH din tubul distal si colector - diabetul zaharat: poliurie osmotica - dipsomanie/potomanie

Oliguria (<500-750ml/24ore) 1. fiziologica: ingestie de lichide, transpiratii abundente 2. patologica reflexa (colica renala) obstructii tubulare (Hburie, mioglobinurie), sulfamide sdr.nefrotic (faza edematoasa) GNDA si GNC debutul IRA (faza oligoanurica) uremie 3. alte conditii patologice deshidratari (varsaturi, diaree) sdr.Darrow insuficienta cardiaca insuficienta hepatica grava toxiinfectii alimentare sdr.Schwartz Bartter hiperfoliculinism 4. clasificare: renala si extrarenala (diferentiate prin densitatea urinara)

 Anuria (<250ml/24ore): suprimarea completa a producerii de urina 1. circumstante de aparitie: IRC (terminala) si IRA (inclusiv IRA functionala) 2. cauze de IRA functionala: hTA prin hipovolemie - soc cardiogen (insuficienta circulatorie acuta) 3. cauze de IRA organica : nefropatii tubulare acute

- nefropatii interstitiale si glomerulare

4. diagnostic diferential: retentia de urina (sondaj vezical/punctie suprapubiana)  Nicturia (inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei) - normal: ziua- noaptea; nicturie: 2/4 2/4 sau inversare - cauze: IC globala, IRC, ciroza hepatica  Opsiuria (producerea si eliminarea intarziata a urinii in raport cu ingestia) - cauze: - insuficienta hepatica, ciroza hepatica (proba de incarcare cu apa) - hipersecretia de ADH, estrogeni

TULBURARI DE MICTIUNE  Polachiuria (mictiuni frecvente) - clasificare  tranzitorie- ingestie de lichide, remisiunea edemelor, frig,stress  permanenta- DZ, diabet insipid, IRC (faza de compensare) - dupa repartitia in nictemer  diurna- litiaza, prolaps uterin, tumori pelvine  nocturna- tbc renala, adenom de prostata  continua- cistite, neoplasm VU, obstacol subvezical - mecanism- reducerea capacitatii vezicale prin:  inflamarea VU  distensia vezicala  reflexa, de cauza extravezicala - etiologie - infectie urinara inalta (+ febra, urini tulburi) - cistita (mictiune dureroasa) - litiaza reno-ureterala (+ colica) - obstacol subvezical, tabes (+ disurie) - tumori benigne, maligne, litiaza vezicala (+ hematurie)  Mictiunea rara: rara 1-2 mictiuni/24ore, prin cresterea capacitatii VU - congenitala: megavezica congenitala - dobandita: megavezica (boli neurologice), diverticuloza

 Disuria (dificultate in mictiune) - efort pentru initierea, desfasurarea si terminarea actului mictional (disurie initialaterminala-totala) - modificarea jetului urinar (semnul bombeului) - intreruperea jetului cauze - afectiuni vezicale (tumori, calculi) - disectazie de col vezical - obstacole subvezicale

- atonii vezicale - stricturi uretrale

 Mictiunea dureroasa (insotita de durere si usturime) - premictional - la inceputul mictiunii - terminal - continuu - postmictional iradierea durerii: in gland (afectare vezicala), in perineu (uretra posterioara)

 Retentia de urina (incapacitatea vezicii urinare de a-si goli continutul) Clasificare: completa (acuta), incompleta (cronica) Cauze urinare - afectiuni ale uretrei - boli ale prostatei - afectiuni vezicale extraurinare - sarcina, tumori uterine - interventii chirurgicale pe abdomen/organe pelvine - in evolutia unor afectiuni acute (septicemii, pneumonii, febra tifoida) Retentia acuta de urina - instalata brusc, fara antecedente de afectiuni urinare/adenom de prostata subiectiv: senzatie de mictiune + durere, anxietate, agitatie obiectiv: - bolnavul nu poate mictiona - inspectie-bombarea regiunii hipogastrice - palpare-tumora elastica suprapubiana - percutie-matitate centrala, cu flancuri sonore sondaj/punctie suprapubiana: 600-2000ml de urina - in caz de neevacuare: peritonita/infiltrare in spatiul retroperitoneal Retentia incompleta (reziduu vezical la sfarsitul mictiunii) - VU de volum normal/crescut  VU de volum normal: vezica nepalpabila, la sondaj-40-50ml de urina  VU de volum crescut: vezica palpabila postmictional - Subiectiv: disurie, polakiurie, febra/subfebrilitate, senzatie de act mictional incomplet

 Incontinenta urinara (pierderea controlului voluntar al retentiei vezicale a urinii si a evacuarii periodice a acesteia) Forme - incontinenta adevarata - incontinenta urinara falsa (mictiune prin prea plin) - incontinenta urinara intermitenta (enurezisul copiilor)  Mictiunea imperioasa (necesitate stringenta de evacuare a vezicii, ce poate incepe in momentul aparitiei senzatiei de mictiune) - frecvent insotita de tenesme vezicale

EDEMUL RENAL Nefrotic: proteinelor/albuminelor, hiperaldosteronism secundar Nefritic: capilaropatie generalizata+ hiperaldosteronism secundar Sdr. vasculorenal gravidic: exces de foliculina Caracteristici: alb, pufos, moale, localizat la fata, tendinta la anasarca la varste >40 ani: localizat predominant retromaleolar, la gambe

HEMATURIA  Date generale - reprezinta eliminarea de sange prin urina - evidentiere: examen lama-lamela sau tehnica de cuantificare a sedimentului urinar (testul Addis: normal <1000 GR/mmc/min.) - obligatorie pentru diagnosticul GNDA  Clasificare Microscopica: >1000 GR/mmc/min. Macroscopica: >100000 GR/mmc/min.; aspectul sedimentului: rosu-aprins, visiniu, uneori cu cheaguri, depozite de mucus (cistite hematurice)  Diagnostic diferential - oliguria (urocromi) - afectiuni hepatice (bilirubina) - prezenta uratilor (culoare brun-roscata) - ingestie de medicamente/alimente: piramidon, santonina, urovalidin, rifampicina/sfecla rosie (culoare maroniu-roscata) - hemoglobinuria:  hemoglobinuria paroxistica nocturna hemoglobinuria de mars socul hemoclazic (prin incompatibilitate transfuzionala) - mioglobinuria - porfiria acuta (urina se inchide la culoare dupa 30-1ora de la emisie) - contaminarea cu sange menstrual

 Cauze afectiuni renale - tumori renale - litiaza renala - PNA - infarct renal afectiuni vezicale - tumori vezicale - litiaza vezicala - bilharzioza

tbc renala GNA hidronefroze rinichi polichistic

- cistita tbc/germeni banali - corpi straini - endometrioza

cauze uretroprostatice: adenom/neoplasm de prostata cauze generale, extrarenale - sdr. hemoragipare - maladii infectioase - tratament anticoagulant hematuria izolata: arteriografie renala obligatorie!

 Elemente semiologice circumstante de aparitie: la efort, spontana, posttraumatica, in boli infectioase simptome de insotire: febra, frisoane, colica asocieri semnificative: H + edeme + albuminurie (GNDA) H + rinichi mare (rinichi polichistic, neoplasm renal) H + leziuni purpurice (boli de sange) H + durere colicativa (litiaza, embolie, tbc) H dupa efort (litiaza renala) H spontana, capricioasa (neoplasm renal) H + cistalgie + tenesme (cistite hemoragice) H + retentie urinara (adenom de prostata)  Proba celor trei pahare  hematurie initiala (uretro-prostatica, uretrala)  hematurie terminala (vezicala)  hematurie totala (parenchimatoasa, bazinetala)

PIURIA (leucociturie macroscopica) Definitie: >2000 leucocite/mmc/min. la Addis; >4-5 elemente/camp la examenul microscopic Clasificare: microscopica si macroscopica (>100.000 leucocite/mmc/min.) Informatii furnizate de examenul urinii - aspect tulbure, filamente drepte/incurbate (uretrita) - piurie + depozit purulent + flocoane (cistita, infectii joase) - purulenta in totalitate (pionefroza, abcese de vecinatate deschise in caile urinare) - urina de staza, tulbure, miros amoniacal (adenom de prostata) Corelatii Pi + tulburari mictionale (cistita acuta) Pi + albuminurie + hematurie + pH acid + uroculturi negative pentru germeni banali (tbc renala) Pi + pH alcalin + uroculturi pozitive (cistite banale) Pi brutala, masiva, fara tulburari urinare (deschiderea unor colectii in caile urinare) Leucociturie + proteinurie permanenta, in cantitate mica (nefropatie interstitiala) Diagnostic diferential - prezenta de urati, carbonati, fosfati: clarificare la incalzire/adaos de acizi - chilurie - puroi cu origine uretrala - contaminare din vagin Diagnostic etiologic: examen bacteriologic

PROTEINURIA (normal: 100-150mg/24 ore, proteine de origine tubulara)  Clasificare Prerenala: aflux de proteine in capilarul glomerular ce depaseste posibilitatea de absorbtie tubulara - aport exogen (perfuzii cu albumina umana) - distrugeri tisulare - sinteza de proteine anormale (paraproteine) Renala: permeabilitate anormala a filtrului glomerular, scaderea reabsorbtiei tubulare Postrenala - hematurie, leucociturie, limfurie - staza din vasele limfatice pericaliceale - ortostatism prelungit  Examene de laborator Dozari - calitative: precipitare cu acid azotic, sulfosalicilic, benzi clinitest - cantitative: albuminimetrul Esbach, electroforeza proteinelor urinare Forme de proteinurie - proteinuria glomerulara (>3g/24ore, GM<85.000): selectiva (leziuni minime) si neselectiva (50% albumina, restul globuline, IgA; raport alb/globuline=1) * indice de selectivitate: clearance transferina/IgA>0,1 - proteinuria tubulara (<1g/24ore, albumine<70%, GM<50.000) - proteina Bence-Jones PNEUMATURIA CHILURIA

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI RENAL I Examenul general Atitudinea: in cocos de pusca(colica), convulsii (IRA cu edem cerebral)

Faciesul - paloare - facies pletoric

- tenta pamantie - prurit si leziuni de grataj

Alte modificari - varsaturi, sughit, miros amoniacal al respiratiei - hemoragii cutanate si mucoase (inclusiv gastro-intestinale) - depuneri albicioase de cristale de uree, uremide Tulburari neurologice - somnolenta, torpoare convulsii, coma Edemul renal Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale

II. Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale 1. Inspectia deformarea regiunii lombare (flegmon perinefretic) bombare uni-/bilaterala a abdomenului (rinichi polichistic, tumori) glob vezical (hipogastru) examenul meatului urinar: hipospadias/epispadias, fimoza, parafimoza examenul perineului: fistule, abcese varicocel simptomatic (pe partea dreapta)

2. Palparea  palparea rinichilor - normal: rinichiul este nepalpabil; uneori se palpeaza polul inferior al R drept (persoane slabe, de sex F) - conditii: in decubit dorsal, lateral si in ortostatism, in inspir profund - metode: bimanuale (Guyon si Israel), monomanuala (Glenard) Aspecte palpatorii patologice - rinichi marit de volum masa tumorala, coboara in inspir, are contact lombar - rinichi palpabil: ptoza renala, ectopia renala Hipertrofia renala bilaterala - boala polichistica renala - hidronefroza - pionefroza - reactia inflamatorie perirenala (perinefrita sclerolipomatoasa) Hipertrofia renala unilaterala - neoplasmul renal - chistul solitar al rinichiului (chist polar) - hipertrofia compensatorie - flegmonul perinefretic       punctele dureroase si durerea reflectata punctele posterioare: costovertebral, costolombar punctele anterioare: subcostal, paraombilical, ureteral mijlociu palparea regiunii hipogastrice: globul vezical tuseul pelvin: tuseul rectal (prostata) si tuseul vaginal (combinat cu palpare hipogastrica) palparea organelor genitale externe

3. Percutia percutia rinichiului: in procese tumorale (matitate) percutia vezicala: glob vezical percutia lombara: manevra Giordano 4. Ascultatia: sufluri patologice in unghiul costolombar si/sau paraombilical