PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS STIKES A.

YANI YOGYAKARTA PENGKAJIAN KLIEN Nama Mahasiswa NPM Tanggal Praktik : Ade Herianto : 3212001 : 26 November 8 Desember 2012

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN TN. K" PERILAKU KEKERASAN ( MARAH/AMUK ) DI DUSUN GENDOL, BANYUROTO, NANGGULAN A. IDENTITAS KLIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Status 5. Agama

: Tn. K : 62 Tahun : Laki-laki : menikah : Islam

6. 7. 8. 9.

Alamat : Dusun Gendol Pendidikan : SD Pekerjaan : Tidak bekerja Tanggal pengkajian : 3-12-2012

B. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Riwayat mengalami gangguan jiwa: Ya Tidak 2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Belum berhasil Tidak berhasil 3. Trauma: Pernah : pernah jatuh kedalam sumur Tidak Saksi Trauma Usia Pelaku Korban Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal 4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ada Tidak Riwayat pengobatan: kelurga klien mengatakan: klien pernah dibawa ke RSUP dr Sardjito 2 tahun yang lalu, dan sekarang aktif berobat di puskesmas nanggulan, obat yang dikonsumsi dari puskesmas yaitu PHP 1 X 1 dan HP 1 x 1 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Pernah masuk kedalam sumur

Masalah Keperawatan:

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. TD: 130/80 mmHg 2. HR: 88 x/menit 3. RR: 24 x/menit 0 4. S: 37, 2 C 5. TB: 165 cm 6. BB: 50 kg 7. Keluhan fisik: Ya Yaitu: Masalah Keperawatan:

Tidak

D. PSIKOSOSIAL 1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)

Keterangan : Laki Laki Meninggal : Perempuan Meninggal : Perempuan : Perceraian

: Klien : Laki laki

: Tinggal Serumah

Masalah Keperawatan:

2. Konsep diri a. Citra tubuh Klien mengatakan sudah puas dengan bentuk tubuh. b. Identitas diri Klien merasa puas dengan diinya sendiri. Klien untuk saat ini sudah mulai senang dengan kehidupannya karena sudah bisa tenang setelah meminum obat dan bisa melakukan aktivitasnya c. Peran Klien sebagai kepala keluarga mempunyai peran menjaga istri dan anaknya , anak yang pertama sudah kerja di Serang Banten d. Ideal diri Klien bekerja sebagai petani. e. Harga diri Klien mengatakan ingin sembuh dan bekerja supaya tidak merepotkan keluarganya. Masalah Keperawatan: 3. Hubungan sosial a. Orang terdekat/yang berarti: Klien tinggal bersama istri, anak dan cucunya. Orang yang terdekat dan berarti bagi klien adalah istri, anak dan cucunya. b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Anak klien mengatakan klien jarang aktif mengikuti kegiatan dimasyarakat. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: anak klien mengatakan klien tidak ada kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain Masalah Keperawatan: 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan: Klien memeluk agama Islam. Klien berharap selalu diberi kesehatan. b. Kegiatan Ibadah: Klien sering beribadah dan sholat di masjid. Masalah Keperawatan: E. STATUS MENTAL 1. Penampilan Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan:\ Masalah Keperawatan:

2. Pembicaraan Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan: Klien diajak berbicara cepat. Masalah Keperawatan: ________________________________________________________________ 3. Aktivitas motorik Lesu Tic Tegang Grimace Gelisah Tremor Agitasi Kompulsif Jelaskan: Aktivitas motorik klien gelisah. Masalah Keperawatan: ________________________________________________________________ 4. Alam perasaan Sedih Takut Putus asa Khawatir Euphoria Jelaskan: Masalah Keperawatan: ________________________________________________________________ 5. Afek Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan: Masalah Keperawatan:

6. Interaksi selama wawancara Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang Defensif Curiga Jelaskan: Pada saat wawancara kontak mata klien kurang. Klien hanya menjawab seadanya saja dan kurang terbuka. Masalah Keperawatan: 7. Persepsi Halusinasi: Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu Jelaskan: klien tridak mengalami halusinasi 8. Isi pikir Obsesi Phobia Hipokondria Depersonalisasi Ide terkait Pikiran magis Waham: Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan isi pikir. Masalah Keperawatan: 9. Proses pikir Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan

Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan proses pikir. Masalah Keperawatan: 10. Tingkat kesadaran Bingung Sedasi Stupor Disorientasi waktu Disorientasi orang Disorientasi tempat Jelaskan: Pada saat pengkajian klien tampak bingung. Masalah Keperawatan: ________________________________________________________________ 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek Gangguan daya ingat saat ini Jelaskan: Klien tidak mengalami gangguan daya ingat Masalah Keperawatan: ________________________________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan: Klien tidak mampu berhitung secara sederhana dan mudah beralih. Masalah Keperawatan: ________________________________________________________________ 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan: Klien kurang dapat memilih kegiatan yang harus diprioritaskan menurut klien. Masalah Keperawatan: ________________________________________________________________ 14. Daya tilik diri (insight) Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan: Klien mau diperiksa karena klien ingin sembuh dari sakit. Klien rutin meminum obat. Masalah Keperawatan:

F. KEBUTUHAN SEHARI-HARI Bantuan minimal 1. Makan 2. BAB/BAK 3. Mandi 4. Berpakaian/berhias Penggunaan obat

Bantuan total

Ya :PHP dan PH 5. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan lanjutan Perawatan pendukung 6. Aktifitas di rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan

Tidak

Aktivitas di luar rumah

Belanja Transportasi Lain-lain 7. Istirahat/tidur Tidur siang lama: Klien tidak tidur siang Tidur malam lama: Klien tidur malam tidak tentu Kegiatan sebelum/sesudah tidur: Sebelum tidur klien tidak ada kegiatan. Setelah bangun ditempat tidur.

tidur klien hanya berbaring

Jelaskan: ________________________________________________________________ G. MEKANISME KOPING Adaptif Berbicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relaksasi Aktivitas konstruktif Olah raga Distraksi Lainnya ...................................

Maladaptif Minum alkohol Reaksi lambat Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri sendiri Lainnya ......................................

Jelaskan: ___________________________________________________________________ Masalah Keperawatan: ___________________________________________________________________

H. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN a. Masalah dengan dukungan kelompok: Anak klien mengatakan bahwa klien tidak ada masalah dengan tetangga sekitar, hanya saja apabila klien sering gelisah dan pikiran tidak tenang, sering kesal yang tidak menentu. b. Masalah dengan lingkungan: Tetangga klien mengatakan bahwa klien memang dulunya sering mengamukngamuk dan mudah gelisah setelah bertamu kerumah tetangga. c. Masalah dengan pendidikan: anak klien mengatakan bahwa klien hanya menempuh pendidikan hingga SR/SD. d. Masalah dengan pekerjaan: Pekerjaan klien hanya membantu petani. Klien mengatakan klien ingin selalu bekerja tetapi keadaan sepeti ini. e. Masalah dengan perumahan: Rumah yang ditempati oleh klien adalah milik klien. Klien tinggal di rumah tersebut f. Masalah dengan ekonomi: klien mengatakan pekerjaan klien ternak sapid an sehari hari hanya ternak sapi.

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan: Anak klien Klien mengatakan sudah pernah dirawat di RSUP sardjito. Dan klien saat ini mendapatkan pengobatan rutin dari Puskesmas Nanggulan. h. Masalah lainnya Masalah Keperawatan: ___________________________________________________________________

I.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG: Penyakit jiwa Faktor predisposisi Koping Sistem pendukung Penyakit fisik Obat-obatan Lainnya Jelaskan: Masalah Keperawatan:

J. TAHAPAN PENANGANAN KLIEN 1. Skor kategori 2. Tahapan penanganan fase 3. Tujuan pengobatan 4. Intervensi keperawatan 5. Hasil yang diharapkan

: : : : :

Yogyakarta, __________________

__________________________

ANALISIS DATA

No 1

Hari, Tanggal, Jam Senin, 3-12- DS : 2012 14.00

Data Resiko

Masalah Perilaku

Anak klien mengatakan kekerasan ( pada diri ( keluarga) : Tn K sering sendiri , orang lain, marah-marah, ngamuk mebanting kursi dan meja lingkungan ) bila dia kesal. Ngamukngamuk. Keluarga juga mengatakan Tn. K pernah dibawa ke RSUP sardjito karena sering Pasien tampak gelisah Kontak mata tajam Suara keras

DO :

No 1

Diagnosa Resiko perilaku Kekerasan ( pada diri sendiri, orang lain, lingkungan, verbal).

NOC

NIC

Tujuan Jangka Panjang 1. Bantuan Kontrol marah ( anger control setelah dilakukan interaksi selama , klien tidak assistance). melakukan tindakan kekerasan, baik pada orang lain, diri a. Bina hubungan saling percaya. sendiri, lingkungan, maupun kekerasan secara verbal. Prinsip komunikasi terapeutik Pertahankan sikap yang konsisten: Tujuan Jangka Pendek : menepati janji, sikap terbuka, hindari 1. Setelah melakukan interaksi dengan klien selama sikap non verbal yang dapat , klien dapat mengenal lebih awal tanda-tanda menimbulkan kesan negatif. akan terjadi perilaku kekerasan dengan criteria hasil b. Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan : pada klien a. Klien mampu menyebutkan tanda akan c. Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda melakukan kekerasan, seperti perasaan ingin perilaku kekerasan; marah, jengkel, ingin merusak, memukul dan Emosi : jengkel, marah, persaan lain-lain. ingin merusak/ memukul. b. Klien bersedia melaporkan pada saat muncul Fisik : mengepal tangan, muka tanda-tanda akan melakukan kekerasan. marah, mata melotot, pandangan c. Klien melaporkan tajam, reahang tertutup. Social : kasar pada orang lain Intelektual : mendominasi Spiritual : lupa dengan tuhan d. Jelaskan pada klien tentang respon marah e. Dukung dan fasilitasi klien untuk mencari bantuan saat muncul marah. Keluarga 1. Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga

2. Setelah melakukan interaksi dengan klien selama , klien dapat mengenal dapat mengendalikan perilaku argesi/amuk dengan ktriteria hasil : a. Klien meyebutkan waktu dan situasi yang memicu terjadi perilaku kekerasan. b. Klien menahan ledakan atau perilaku kekerasan yang dapat membahayakan dirinya. c. Klien mempraktikkan penyaluran energi positif dari perilaku kekerasan/marah d. Klien minum obat sesuai dengan program terapi dokter e. Klien dapat menyebutkan manfaat minum obat untuk control marah.

dalam merawat pasien PK 2. Berikan pendidikan kesehatan tentang

pengertian PK, tanda dan gejala, serta proses terjadinya PK 3. Jelaskan cara merawat pasien pada PK 4. Ajarkan dan libatkan keluarga dalam

mempraktikkan cara merawat pasien dengan PK secara langsung di RS 5. Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah. 2. Bantuan Kontrol marah ( Anger Control Assistance). a. Bantu klien mengidentifikasi waktu dan situasi yang memicu perilaku kekerasan (marah, jengkel karena kebutuhan tak terpenuhi) b. Diskusi bersama klien pengaruh negatrif perilaku kekerasan terhadap dirinya, orang lain dan lingkungan. c. Jelaskan pada klien cara mengeluarkan energy marah dan atau perilaku kekerasan secara adaptif dan kontruksif : Kegiatan fisik : olah raga,

melakukan kegiatan sehari-hari seperti membersihkan rumah, dan kegiatan yang positif, ralaksasi. Kegiatan spiritual : berdoa, melakukan ibadah Social : meminta sesuatu kepada orang lain dengan cara yang baik sehingga orang lain tidak tersinggung. d. Jelaskan pada klien manfaat minum obat untuk membantu mengendalikan marah/perilaku kekerasan.

No 1.

Implementasi 1. Memberi salam, dan membina hubungan saling percaya.

Evaluasi S: klien dan keluarga terlihat senang maksud kedatangan perawat. Keluarga mengatakn : Tn.K sering marah, ngamuk-ngamuk, membanting kursi, meja dengan alas an yang tidak menentu. Keluarga mengatakan Tn. K pernah dibawa ke RS sarjito sejak 1 tahin yang lalu Pasien mengatakan pernah masuk kedalam sumur.

Paraf Ade H

2. Menjelaskan tujuan kedatangan kepada keluarga Tgl 27 3. Mengidentifikasi kepada keluarga tentang penyebab marah Nov Tn. K 2012 4. Mengidentifikasi kepada keluarga tanda dan gejala perilaku Jam 10:00 WIB kerasan 5. Mengidentifikasi bentuk perilaku kekerasan yang pernah dilakukan 6. Mengobservasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien 7. Membantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan; 8. Melakukan kontrak selanjutnya O:

pandangan mata tajam Bicara cepat Pasien tampak gelisah Suara keras A. Masalah : Resiko perilaku kekeran ( pad diri sendiri orang lain, lingkungan, ) P : Menjelaskan pada klien cara mengeluarkan energy marah dan atau perilaku kekerasan secara adaptif dan kontruksif :

No 2.

Implementasi 1. Membina hubungan saling percaya. S: 2. Menanyakan keadaan pasien pada saat ini Tgl 29 3. Menjelaskan pada klien cara mengeluarkan energy marah dan atau perilaku kekerasan secara adaptif dan kontruksif : Nov 2012 Kegiatan fisik : olah raga, melakukan kegiatan sehari hari seperti membersihkan rumah, dan kegiatan yang Jam 10:00 WIB positif, ralaksasi. Kegiatan spiritual : berdoa, melakukan ibadah Social : meminta sesuatu kepada orang lain dengan cara yang baik sehingga orang lain tidak tersinggung. O:

Evaluasi Pasien mengatakan :( Sae ) Keluarga mengatakan merasa senang ketika dikunjungi oleh perawat. Pasien mengatakan akan sering olah raga. Keluarga mengatakan : kegiatan Tn. K sering ngarit mencari rumput. Pasein terlihat Kooperatif Keluarga terihat antusias mendengarkan apa yang disampaikan oleh perawat

Paraf Ade H

4. Mendiskusi bersama klien pengaruh negatrif perilaku A. : masalah teratasi sebagian. kekerasan terhadap dirinya, orang lain dan lingkungan. 5. Menjelaskan pada klien manfaat minum obat untuk P : lanjutkan intervensi : memberikan penyuluhan membantu mengendalikan marah/perilaku kekerasan. kesehatan kepada keluarga tentang bagaimana cara menangani pasien gangguan jiwa ( perilaku kekerasan marah/ amuk )

No 3. Tgl 5 des 2012 Jam 10:00 WIB 1. 2.

3.

4.

Implementasi Evaluasi Paraf Membina hubungan saling percaya S: Ade H Memberikan penyuluhan kesehatan kepada keluarga klien dan keluarga terlihat senang maksud tentang peran keluarga dalam penanganan pasien kedatangan perawat. perilaku kekeran Menjelaskan pada klien cara mengeluarkan energy marah dan atau perilaku kekerasan secara adaptif dan O : kontruksif : pasien terlihat kooperatif. Kegiatan fisik : olah raga, melakukan keluarga terlihat antusias dan saling diskusi kegiatan sehari-hari seperti membersihkan tentang cara penanganan pasien PK rumah, dan kegiatan yang positif, ralaksasi. Kegiatan spiritual : berdoa, melakukan A. maslah teratasi ibadah Social : meminta sesuatu kepada orang lain P : hentikan intervensi dengan cara yang baik sehingga orang lain tidak tersinggung. Menjelaskan pada klien manfaat minum obat untuk membantu mengendalikan marah/perilaku kekerasan.