GLANDA MAMARA

Clinica de Chirurgie Elias

Anatomie mamar

Delimitarea regiunii mamare : - medial : sternul - lateral : linia axilar anterioar - superior : coast III - inferior : coast VII

Irigaia
Aa. Mamare :
- extern (din axilar) i

- intern (toracic intern),

- rr ale aa. intercostale III-VII

LIMFATICELE: 2 reele, superf. si prof., interconectate, Curent principal axila ipsilat. staie intermediar (ggl. la marginea marelui pectoral: Sorgius, i ntre pectorali: Rotter) 6 grupe ggl. / 3 staii : - lat. de mic pectoral - 4 grupe (3 de la sn) - retropectoral : grup axilar intermediar - medial de micul pectoral: grup apical Curent secundar : grup mamar intern (intratoracic) axila contralat. (ci presternale) inferior ggl. epifrenici

Dezvoltarea snului:
Exist perioade evolutive i involutive, n trepte : postnatal - dezv sub influena hh. materni ( lapte de vrjitoare) stagnare prepubertar evoluie pubertar stagnare evolutie n gestaie i pregtire pt. secreie lactaie prima involuie mamar stagnare ntre sarcini involuie senescent.

Fiziologie mamar
Dezv. se face sub aciunea a 3 hh. :
estrogeni, progesteron prolactin.

Influeneaz glanda mamar i:

tiroida, suprarenalele, epifiza, placenta.

mparirea pe cadrane a snului :

1.

2.
3.

4.
5. 6.

cadranul superointern-SI cadranul inferointern-II cadranul superoexternSE cadranul inferoextern-IE cadranul central - CC prelungirea axilar - PA

Explorarea clinic
Anamneza
date fiziologice (menarha, nr. de sarcini, durata i calitatea lactaiei, menopauza) simptome

Inspecia poziia glandei,

simetria, mobilitatea cu micarea braelor, deformri, coloraia tegumentelor, vascularizaia (raportate la cadrane).

Palparea supleea pielii,

pliu cutanat, formaiuni tumorale placarde.

Explorarea paraclinic
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.
10.

Diafanoscopie Termometria cutanat Rx : - mamografie - galactografie Ecografia RMN Tomodensitometria Xerografia: Scintigrafia Termografia

Rx
Mamografie: etaleaz snul sub 3-5 KgF (dureroas!) mamografie digital matricial (microcalcificri) mamografie 3D digital (full field digital tomosynthesis) cu multiple proiecii simultane ale snului sub diferite unghiuri, elimin suprapunerile generatoare de rezultate mamografice false; comprim 1 dat snul, nu de 2-3 ori ca cea standard Galactografie: opacifierea cu s.c. (lipiodol, odiston) a canalelor galactofore Arteriografie selectiv a art. toracice int. i ext.

Ecografia
Evideniaz formaiunile lichide, solide, difereniaz chistele i ectaziile ductale, relev sensibilitatea i compresibilitatea sub transductor, vizualizeaz vascularizaia (Doppler); poate ghida puncia citologic; Varianta 3D a ecografiei este n curs de evaluare diagnostic. Indicaii screening/diagnostic n caz de: - refuz al mamografiei - mastoz fibrochistic - sni deni - vrst sub 35 ani - sarcin n evoluie - implante siliconice

Anatomia patologic
Citologie: - direct (puncia tumorii), - indirect (secreia mamelonar) Biopsia (cea mai important) Puncia aspirativ (concludent n 90% cazuri) Puncia cu ace bioptice Puncia vacuum-asistat Puncia prin foraj (contraindicat n cazul tumorilor suspectate de malignitate) Biopsia excizional (sectorectomia cu examen extemporaneu), oferind diagnosticul de certitudine

Anomaliile mamare
Numerice - amastie uni/bilateral, - polimastie De talie - micromastie - macromastie Ale plcii areolo-mamelonare - atelie uni/bilateral, - politelie, - mamelon ombilicat Ginecomastia

Traumatismele snului
= contuzii sau plgi infecii (risc crescut / patologie mamar)

Citosteatonecroza (granulomul adipocit al snului)

*Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziuni vasculare directe cu necroz ulterioar. *Clinic: tumefacie nodular ru delimitat, dureroas, aderent la piele i straturile profunde, retract mamelonul. Ggl. axilari pot fi mrii, sensibili, cu consisten elastic. *Diagnostic: biopsie excizional (ex. extemporaneu) *Tratament : sectorectomie.

INFLAMATII ACUTE ALE SANULUI Etiopatogenie

Frecv. n lactaie. n afara ei tulb. endocrine, tumori Cauze determinante: - ageni patogeni (stafilococ, rar streptococ), - tulb.endocrine (neonatal, pubertar, la menopauz)

Cauze favorizante: lips igiena, trauma, lactaie. Ci de propagare: - directe: traumatisme fisuri, ragade. Propagare: /ducte gland, /limf grsime - indirecte: cale hematogen (septicopioemii).

Examen clinic
Inspecie: - volum sector/sn, congestie,
- tegumente pstoase, edem (las godeu), - circulaie colateral venoas (Haller), - microleziuni (ragade) sau alte leziuni, - focare la distan (dentare, sinusale, anexiale)

Palpare: - durere, hipertermie local,

- fluctuen, - la compresie exprim lapte i puroi (Lab.), - adenopatie satelit.

Semne generale: febr, frison, alterare stare gen.

Diagnostic
Diagnosticul +
Clinic: - evidenierea puroiului n lapte se face cu 1 compres (laptele e absorbit, puroiul nu)

Paraclinic: - leucocitoza, - neutrofilie i deviere la stg. a formulei, - cultur din secreii cu Ab.-grama.

Diagnostic diferential
Angorjarea snului (congestie mamar):
- e fiziologic dac glanda nu e golit complet de lapte. - tumefacie uniform, fr inflamaie. - dispare dup mulgere.

Mastit acut carcinomatoas la tinere n gestaie sau lactaie.

- inflamaie evident, febr i adenopatii. - cultura (secreie) este - , - puncia aspirativ - celule neoplazice.

Forme topografice
Abces premamar (supramastit)
- inflamaia acut / esut gras premamar, - profunzime, axil sau fistulizeaz, evacund puroi. - adenit.

Abces retromamar (inframastit)

- inflamaia / esut gras retromamar, de la mastit cu abces n buton de cama. - fluctuen /an submamar, - semne inflamatorii - micarea snului - durere.

Abcesul tuberos
- inflamaie acut a glandelor sudoripare areolare, ~ cu hidrosadenita. - durere - loc. perimamar, roie-albstruie, dureroas, dimensiuni (1mm 2cm). - fistulizeaz spontan.

Mastit acut ()

Forme clinice
Forme clinice evolutive :
- mastita - flegmon difuz al snului - /imunitate scazut, /toate esuturile, difuzeaz - necroz. - flegmon lignos (lemnos) - inflamaie subacut, cu volum, durere - supuraie.

Forme clinice clasificate dup vrst :

* n afara lactaiei: - mastita nou-nascutei: snii , ~ ca sticla de ceas, duri, dureroi, grefarea infeciei - supuraie. - mastita pubertar la baieti: - trece spontan - sau - supuraie. - mastit n premenopauza: tumefacie ferm, aderent la piele, cu adenit, poate - cancer.

Tratament
Profilactic: igien locala nainte & dup alptare, golirea de lapte a snului. Curativ : - Rp. (faza de galactoforit), - intreruperea alptarii cu golirea snului, - Antib., AINS, Br-ergocriptin = antiPRL; Local : pansamente alcoolizate, AINS. Chirurgical (abcese constituite) : sub anestezie general - incizii n zone de max. fluctuen, semicirculare sau n anul submamar. Drenajul = obligatoriu!

INFLAMATIILE CRONICE ALE SANULUI

Nespecifice
Abces cronic - mastite acute ne/inadecvat tratate. Tumor nodular, mobil, dureroas, cu edem, adenit i puroi la puncie. Tratament: - incizie, - extirpare, - drenaj, - Ab.

Galactocelul
-

tumor lichidian inflamatorie, cu lapte alterat. abces cronic deschis / 1 canal galactofor pe care-l obstrueaz, determinnd retenia. local - central = cavitate cu perei fibroi & coninut cremos-cazeos lactescent. net delimitat, ferm, pstoas, las godeu, de obicei fr adenopatie. Tratamentul e chirurgical: extirpare.

Specifice
Tuberculoza snului:
- n per. activa sexuala, - cale hematogen sau limfatic, - forme: *. locale (abces rece), *. diseminate *. pseudoneoplazice. - incizie / puncie - cazeum. - Foliculi Kster. - adenit. Tratament : tuberculostatice, sectorectomie.

Sifilisul (f.rar)
Sancrul mamar - lez sau fisur, - distrug mamelonul, fr durere, cu microadenopatii axilare Sifilidele - tegument, areol, mamelon, mici infiltraii Gome mamare (sifilis III) - ramolism, apoi ulcerare. - noduli duri, mobili, fr adenopatie, se aglomereaza, - - fluctuen, ulceraii cu margini nete i crater aspect murdar). Tratamentul: Ab. i chirurgical n stadiul III.

Actinomicoza mamar :
- unica sau multipla, - pot conflua / fistuliza (secreie) Tratament: antimicotice, local KI, Chirurgical: - rezecie sector - mastectomie

Mastoza fibrochistic (boala Reclus)

Cauze: - inflamatorii, - disembrioplazice, - endocrine (Hiperestrogenism, hipo/Hiper-tiroidism). stres & abuz de alcool i cofein. Morfopatologie : Macro: chiste multiple, atmosfer scleroas, lichid. Micro: microchiste + perei fibroi, + epitelii cilindrice/ fond atrofic.

Clinic : - durere premenstrual.

- secreie mamelon cu n. orificii, - frecv. bilateral - tumor nereg, mobil, sensibil, - fr adenopatii axilare.

Diagnostic + / clinic i confirmat de ecografie Dg difer. : - tumori benigne,

- mastit cronic, - galactocel, - cancer mamar

Tratament
Medicamentos (<35 ani, forme circumscrise,
incipiente): - hormonoterapia topic cu progesteron, AINS, antioxidani (Vit C), facilitani ai diferenierii (Vit E), fitoestrogeni sau chiar blocani de estrogen-receptori (tamoxifen, raloxifen). Anticonceptionale & tratament anexit pot favoriza vindecarea

Chirurgical (lipsa rsp. la Rp dup 3-6 luni, n caz

de rapid volum, suspiciune de malignizare risc 2,5 - 4 x N n forme cu prolif. vii i atipice!): sectorectomie, cadranectomie, mastectomie subcut, cu ex HP extemporaneu.

Chistul solitar al snului

Morfopatologie: - Tumora mare, net delim, cu perei cu epit. cilindric sau cubic, cu scleroza acinilor, cu coninut.

Etiopatogenie: - frecv n preclimax.

Clinic: - Tumora mobil, bine delimitat, sensibil, ce crete rapid, fr adenopatii axilare. Tratament chirurgical : sectorectomia.

Tumori mamare benigne

Clasificare dup originea tisular : - conjunctive: lipoame, fibroame - epitelio-conjunctive: adenolipoame, adenofibroame - epiteliale: adenoame, papiloame intracanaliculare - heterotopice: condroame, osteoame - vasculare: angioame, angiosarcoame Clinic: localizari multiple, net delim, mobile, infl horm, lent, fr adenopatie, fr semne cutanate.

Forme clinice
Adenofibromul mamar: cea mai frecv. T benigna.
Morfopat: struct epitelioconj.: T de diferite, dure i ncaps., alb roietice /seciune, cu mici caviti chistice . Micro: membr bazal integr, cu prolif fibroas pericanaliculara, - intracanaliculara (n tumor Phylodes). Clinic: - 20-30 ani, n perif, la brb. - creste lent, transformarea maligna e rar.

Tumor Phyllodes
-

- intracanalic (fibroadenom), - sarcom.

Etiopatogenie: frecv la adolesc. Clinic: - T gigante, - consist neomogen, - fr adenop sau semne cutan.

Adenomul mamar pur: prolif epit (rar). Forma: - acinoas - tubular. Tumorile heterotopice (f. rare) Se dezvolta prin metaplazia (a es. locale) sau din incluziuni embrionare (teratoame). dezv. malign.

Angioamele - T moi, confluente, nedelim, cu crestere lent.

Stri mamare precanceroase

Carcinoamele ductale sau lobulare in situ (DCIS, LCIS) (risc de 8 x N) Mastoza cu vie proliferare sau proliferare atipic (risc de 2,5-4 x N)

Chistul solitar (risc de 2 x N)

Tumori vegetante intracanaliculare Tumor Phylodes Diverse predispoziii pt. cancer: iritatie cronic, selectie clonal.

Mastita cu plasmocite
Anatomie patologic: - T /sect galben-brun, cu coninut purulent - micro: infiltrate limfo-plasmocitare bogate n interstiii Clinic: - ntre 20-30 ani, la civa ani dup alptare. - debut precoce, inflamaie local / ntreaga gland, - tumefactie neregulat, imprecis delim. i nedureroas, retracta mamelonul & infiltrat tegum. - la comprimare : secreie seropurulent Evolutia - malignitate.

Tratament: - sectorectomie cu ex. extemporaneu. Mastita cu plasmocite ne oblig la mamectomie total simpl!

BOALA PAGET
Morfopatologie
Anatomia patologic: 2 grupe de leziuni : 1) cutanate eczema (cruste, congestie, prurit - ulcer) / areol sau mamelon - micro: epiderm eczematizat cell Paget (citopl clar vacuolat, nuclei mari, nn nucleoli i mitoze). Prezente n epiderm, absente n derm, cancer spino sau bazocelular. Caracter discheratozic (stratificare strat cornos). 2) tumora, localizat frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare - canalele galactofore, glandele sebacee i sudoripare. micro: nn mitoze atipice, monstruoziti nucleare, cu cell. Paget.

Patogenie
Ipoteze : a) discheratoza, frecvent precanceroas, cell Malpighi - cell Paget, pierd legturile intercelulare (desmoliza), - diseminarea neoplazic.

b) debut ca tumor de epitelii glandulare, leziunile cutanate = secundare.

Clinic
- la 40-60 ani, - frecvent unilateral, - debut ca eczem cutanat, cu vegetaii cornificate, - ulceraie policiclic, pruriginoas, NEdureroasa, cu - lent(n ani). - cicatrizarea poate - retracia mamelon i, n timp, apare T. - adenopatiile axilare pot fi prezente.

Diagnostic + : - elementele clinice - biopsia de piele i tumor.

Diagnosticul diferenial : - leziuni luetice (goma ulcerat) - leziuni de lupus eritematos - TBC - psoriazis

Tratament
Chirurgical : - dac nu exist adenopatii axilare: mamectomie total cu iradierea regiunii pectorale, - dac exist adenopatii, se face mamectomie radical i radioterapie.