Sunteți pe pagina 1din 21

Tulburarea de Conversie

Conform DSM-IV TR, termenul CONVERSIE la anumite persoane, anumite conflicte intrapsihice fiind transformate n simptome corporale, sunt prezentate de ctre pacient ca o pierdere sau o denaturare a unei funcii neurologice specifice. Un criteriu esenial pentru stabilirea diagnosticului de tulburare de conversie este faptul ca simptomele prezentate s fie aprute n mod incontient ca urmare a unui stres psihologic, nefiind produse intenionat sau simulate. De asemenea este extrem de important confirmarea absenei oricrei leziuni organice sau condiii medicale cunoscute care ar putea explica apariia simptomelor menionate

Epidemiologie
Un studiu (2011) a 3781 pacieni neurologici a artat c aproximativ 5% dintre ei au fost diagnosticai cu fenomene de conversie. Date prezentate n DSM-IV TR:

fenomene de conversie au fost raportate la circa 3% dintre pacienii ambulatorii studiile pe pacieni medicali generali/chirurgicali au identificat rate de prevalen

a simptomelor de conversie la aproximativ 1% - 14% dintre acetia.

Un alt studiu realizat de ctre M.A. Hollifield stabilete c rata de apariie a fenomenelor de conversie n S.U.A este de 10 pn la 300 la 100,000 de pacieni, fiind de 2-5 ori mai rspndit printre femei, cu rate variind de la 2:1 la 10:1. Tulburarea de conversie a fost descris ca fiind mai frecvent n populaiile rurale, la indivizii cu statut socio-economic inferior i la indivizii cu mai puine cunotine despre conceptele medicale i psihologice. Rate mai mari de simptome de conversie sunt raportate i in regiunile n curs de dezvoltare, n general incidena declinnd pe msura creterii dezvoltrii.

Tulburarea de conversie

Tradiional, termenul de conversie deriv din ipoteza etiologic c simptomele somatice ale individului reprezint o rezolvare simbolic a unui conflict psihologic incontient care reduce anxietatea i servete la inerea conflictului in afara contiinei (beneficiu primar). ns, odat cu dezvoltarea metodelor contemporane de diagnostic neuroimagistic, diverse modificri funcionale n anumite zone ale creierului la pacienii cu fenomene de conversie au fost puse n eviden.

Tulburarea de conversie

La nivel neuropsihiatric, din prizma teoriilor psihanalitice, n tulburarea de conversie se remarc fenomenul de REFULARE i cel de SIMULARE PSIHOABISAL.
Refularea este un proces psihic autonom prin care anumite materiale

psihice, impulsii etc. snt mpiedicate s accead la nivelul contient al eului. Simularea psihoabisal este alt proces psihic, prin care subiectul imit fie o boal fie anumite disfuncii organice. Aceast simulare i are originea tocmai n simularea psihopatic a fixrii obiectului erotic pe care subiectul nu o recunoate pentru c i dorete un halo tabu al imponderabilitii existeniale cu rezonan narcisic.

Acestor dou fenomene li se adaug i elemente de AUTOHIPNOZ, conversia simptomului psihic n plan somatic impunndu-se prin acest mecanism. Fundamentul manifestrilor conversive const n concepiile populare despre boal. Conversia somatic se poate manifesta n mod diferit, alegerea incontient a unei forme sau altei forme de simptome depinznd de anumite particulariti ale anturajului.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM-IV TR)


A. Unul sau mai multe simptome sau deficite afectnd funcia motorie voluntar sau senzorial i care sugereaz o condiie neurologic sau o alt condiie medical general. B. Factorii psihologici sunt considerai a fi asociai cu simptomul sau deficitul respectiv, deoarece iniierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori. C. Simptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat (ca n tulburarea factic sau n simulare). D. Dup o investigaie corespunztoare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat complet de o condiie medical general sau de efectele directe ale unei substane, ori de un comportament sau experien sancionat cultural. E. Simptomul sau deficitul cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare, ori justific evaluarea medical. F. Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfuncie sexual, nu survine exclusiv n cursul tulburrii de somatizare i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental.

Manifestari:
Tulburare de conversie cu simptome sau deficit motor Tulburare de conversie cu simptome sau deficit senzitiv/senzorial Tulburare de conversie cu crize epileptice sau convulsii Tulburare de conversie cu tablou clinic mixt

Manifestari:

Fenomenele motorii din cadrul tulburrii de conversie: simptome ca alterarea coordonrii micrilor sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei musculare, tremor, dificultatea n deglutiie sau globus hystericus (senzaia de nod n gt"), afonia i retenia de urin. Simptomele senzitive - tulburri ca anestezia senzaiei tactile sau de durere, diplopia, cecitatea, surditatea, anosmia i ageuzia. Subtipul cu crize epileptice sau convulsive al tulburrii de conversie este diagnosticat dac pacientul prezint pseudoconvulsii tonico-clonice. La fel, acest subtip include crizele epileptice cu componente senzoriale. O caracteristic general a simptomelor de conversie ar fi faptul c acestea nu se conformeaz de regul cilor anatomice i mecanismelor fiziologice cunoscute, urmnd conceptualizarea de ctre individ a condiiei medicale. Ectuarea unui examen neurologic nu va releva prezena unei leziuni organice concordante cu simptomele prezentate.

Manifestari:

Pe parcursul studiilor clinice s-a observat faptul c persoanele mai ignorante medical tind s prezinte simptome mai implauzibile, n timp ce persoanele mai sofisticate tind s prezinte simptome i deficite mai subtile. Forma simptomelor de conversie reflect ideile culturale locale despre modurile acceptabile i credibile de exprimare a detresei. O trstur distinctiv a manifestrilor clinice este prezentat i de faptul c indivizii cu simptome de conversie pot arta o la belle indiffrence (adic, o lips relativ de preocupare fa de natura sau implicaiile simptomului) ori le pot prezenta intr-o manier dramatic sau histrionic. Deoarece aceti indivizi sunt adesea sugestionabili, simptomele lor pot fi modificate sau rezolvate pe baza unor stimuli externi. La fel, simptomele pot fi mai frecvente dup un stres psihosocial extrem.

Manifestari:

Debutul tulburrii de conversie are loc n general tardiv n copilrie sau precoce n viaa adult, i rar nainte de etatea de 10 ani sau dup etatea de 35 ani. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni, de asemenea, i o intensificare gradual a simptomatologiei. De regul, simptomele de conversie unice sunt de scurt durat. Recurena este frecvent, survenind ntr-o cincime pn la un sfert dintre indivizi n decurs de un an, o singur recdere predictnd episoade viitoare.

Teste
Sensibilitate / Motricitate Testul Hoover Examinatorul plaseaz ambele mini sub clciele pacientului, care este rugat s ridice piciorul "sntos". Dac pacientul are o pseudoparalizie conversiv, clciul piciorului "bolnav" va mpinge n jos, pe cnd n cazul paraliziilor organice, aceasta presiune descendent nu se simte. La fel, dac atunci cnd pacientul este rugat s ridice piciorul "bolnav" nu exist nici o presiune descendent n piciorul "sntos" putem presupune c pacientul nici nu ncearc s ridice acest picior.

Teste
Sensibilitate / Motricitate Testul Da-Nu Pacientul nchide ochii i rspunde prin da sau nu la stimulii tactili. Rspunsul nu n zona unde pacientul prezint parestezii (amorit) pledeaz pentru o tulburare de conversie. Testul Bowlus & Currier Pacientul extinde i apoi ncrucieaz braele, cu degetele mari ndreptate n jos i palmele privind una spre alta. Degetele (nu i policele) sunt apoi interblocate, i apoi minile sunt rotite ctre interior spre piept. Ulterior se aplic stimuli dureroi (cu un obiect ascuit) la fiecare deget, iar pacientul este rugat s indice prezena unei senzaii normale sau anormale pentru fiecare deget. Pacienii cu tulburri de conversie fac greeli, avnd rspunsuri neconsecvente / inconstante. Testul forei/rezistenei Pacientul nchide ochii. Testarea "rezistenei" se face prin ncercarea medicului de a mica degetele pacientului prin atingere. Absena veritabil a sensibilitii, nu ar permite pacienilor s determine degetul pe care medicul ncearc s-l mite.

Teste
Sensibilitate / Motricitate Testul Gray (durere) Avnd dureri abdominale datorate unor factori psihologici, pacientul va nchide ochii n timpul palprii. n durerea organic, pacientul este mult mai probabil s urmreasc mna examinatorului pentru a anticipa durerea. Testul cderii/scprii motorii Cnd un pacient cu paralizie de etiologie non-organic ridic degetul mare, membrul afectat va cdea mai lent sau, din contra, cu o vitez exagerat n raport cu membrul neafectat. n plus, o extremitate scpat/lsat s cad de la un nivel mai nalt dect faa o va rata. Testul adductorilor coapsei Examinatorul i plaseaz minile pe partea interioar a ambelor coapse a pacientului, caruia i se spune s adduc piciorul "sntos" mpotriva rezistenei. Avnd pseudoparalizie, muchii adductori ai piciorului "bolnav" de asemenea se vor contracta. Testul sternocleidomastoidian Contracia muchiului sternocleidomastoidian normal cauzeaz rotirea feei n partea opus a muschiului contractat. Pacienii cu hemiplegie de conversie nu pot ntoarce capul spre partea afectat.

Teste
Convulsiile Reflexul cornean Reflexele corneene rmn de obicei intacte la un pacient cu pseudo-convulsii. Musculatura abdominal Palparea a musculaturii abdominale relev absena contraciilor la pacienii cu convulsii false. Cecitatea Testul cu tamburul opticokinetic Rotirea tamburului opticokinetic cu alternarea dungilor negre i albe (sau micarea spre lateral a unei benzi pe care alterneaz seciuni albe i negre) n faa unui pacient cu ochii deschii va produce nistagmus la un pacient cu viziunea intact.

Factitious disorder

Factitious disorder imposed on self refers to the psychiatric condition in which patients deliberately produce or falsify symptoms and/or signs of illness for the principal purpose of assuming the sick role.

DSM IV Diagnostic Criteria for Factitious Disorder


A. Intentional production or feigning of physical or psychological signs or symptoms B. The motivational for the behavior is to assume the sick role C. External incentives for the behavior (such as economic gain, avoiding egal responsibility, or improving physical wellbeing, as in malingering) are absent

Signs and symptoms

Individuals with factitious disorder imposed on self (including Munchausen syndrome) may feign illness by means any of the following: A factitious history alone A factitious history plus the manipulation of assessment instruments A factitious history plus the use of external agents that mimic disease A factitious history plus the induction of an actual medical condition

The presence of the following factors raises the possibility that the illness is factitious:

Dramatic or atypical presentation Inconsistencies between history and objective findings Details that are vague and inconsistent, though possibly plausible on the surface Long medical record with multiple admissions at various hospitals in different cities Knowledge of textbook descriptions of illness; a presentation that hews too closely to the textbook example Admission circumstances that do not conform to an identifiable medical or mental disorder An unusual grasp of medical terminology Employment in a medically related field Pseudologia fantastica Presentation during times when old medical records are difficult to access or when experienced staff are less likely to be present

The physical examination frequently suggests an extensive history of illnesses and injuries. Findings that may raise suspicions include the following:

Multiple surgical scars or a gridiron abdomen Evidence of self-induced physical signs. Inconsistent findings on neurologic examination Absence of signs of dehydration in patients complaining of persistent diarrhea and vomiting Cardiac presentations (cardiac Munchausen syndrome, or cardiopathia fantastica) Manifestations that appear worse when the patient is undergoing active examination than when he or she is casually interacting with staff members or other patients

On mental status examination, possible findings include the following:

Attitude ranging from cooperative with assessment and treatment to evasive and vague regarding details Mood and affect that are brighter than would be expected on the basis of the patients medical condition In factitious disorder with predominantly psychological signs and symptoms, perceptual abnormalities, suicidality, or homicidality In Ganser syndrome, aberrant cognitive functioning In feigned mental illness, aberrant orientation and recall

Diagnosis
Follow the basic procedures for responding to the patients signs and symptoms Trust the reliability and validity of the medical tests performed Respect base-rate information about the prevalence of various diseases that must be excluded

Fundamental diagnostic principles in the setting of suspected factitious disorder are as follows:

Determining the serum insulintoC-peptide ratio during a hypoglycemic episode to assess for exogenous insulin injection Filtration of urine to assess for kidney stones Tissue biopsy to help detect foreign material injected to simulate naturally occurring disease

Laboratory studies can be especially helpful in facilitating the diagnosis of many physical illnesses as factitious. Examples include the following: