ANEXA 11 la norme

CERERE
pentru acordarea ajutorului de deces
Se aprob
.....................
(semntura)

nregistrat sub nr. ..................... din ...................

Viza pentru controlul financiar preventiv

Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii ....................

Subsemnatul(a) ....................................................., avnd codul numeric personal
....................................., domiciliat() n ...................................., str. ............................. nr.
........., bl. ........., sc. ......., et. ....., ap. ........, judeul (sectorul) ............, posesor(posesoare)
al(a) buletinului/crii de identitate seria ....... nr. ....................., eliberat() de ...................,
n calitate de ..........................., v rog ca, n baza dosarului de pensie nr. ................. i a
celorlalte acte, s aprobai plata ajutorului de deces pentru ................................................,
avnd calitatea de pensionar/membru de familie, conform certificatului de deces
nr. ........... din ............................, eliberat de Primria .................................
Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte:
a) certificat de deces - copie i original;
b) act de identitate - copie i original;
c) documente din care s rezulte c s-au suportat cheltuielile de nmormntare;
d) cupon de pensie;
e) adeverin de studii, dup caz;
f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurrilor sociale, prin care se
atest boala care l-a fcut inapt pentru munc n cazul copilului n vrst de pn la
16 ani, dup caz.
n susinerea cererii mele, declar pe propria rspundere i sub sanciunile
prevzute de Codul penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale c am suportat
cheltuielile ocazionate de deces, c nu am ncasat i nu voi ncasa ajutorul de deces
de la nicio alt unitate.
Data ................

Semntura ...........................