Malocluzia de clasa a III-a cuprinde un set de anomalii caracterizate prin raporturi mezializate si ocluzie inversa frontala , cu sau fara

inocluzie sagitala inversa. Modificarile intereseaza atat maxilarul superior , cat si maxilarul inferior. Manifestari clinice Maxilarul inferior poate fi dezvoltat in exces sau poate fi ghidat in cadrul raporturilor de ocluzie intr-o pozitie anteriora. Aceste modificari in sens sagittal ale maxilarului superior sau inferior se traduc la examenul facial printr-o fata aplatizata , cu obrajii infundati , cu profil concav, prin deplasarea punctului Nsa inapoia planului Dreyfuss sau prin deplasarea punctului Gn inaintea planului Simon. Buza superiora este infundata si , de obicei , in raport invers cu cea inferioara; unghiul format prin tangenta dusa la nivelul gurii este sub 10 0 din cauza retragerii buzei superioare sau a avansarii buzei inferioare. Prin avansarea mandibulei , la examenul endobucal se pune in evidenta o arcada alveolara coronara. Ocluzia este mezializata si inversa frontal sau totala , cu sau fara inocluzie sagitala inversa. Pacientul poate prezenta incongruenta dento-alveolara si inocluzie vertical. La examenul teleradiografic se pun in evidenta unghiul SNA mai mic de 800, SNB mai mare de 780, iar diferenta acestor unghiuri are , de obicei, valori negative. Distanta Nsa-Nsp este mai micsorata; este redusa , de asemenea , si diagonala maxilarului superior S-Nsa. La nivelul procesului alveolar superior se intalnesc , de obicei , modificari compensatorii caracterizate prin proalveolite si prodentie, cu Pr.A-F mai mare de 1100 si I-F mai mare de 1070. Ghidarea in pozitie anterioara a maxilarului inferior este determinate de ocluzia inversa la nivelul incisivilor sau caninilor. Din pozitia de postura mandibulara , in momentul inchiderii , datorita actiunii determinantului anterior invers, mandibular aluneca mezial. Acest tip de drum de inchidere poarta denumirea de drum de inchidere in treapta mezializata ( Chateau ). Tulburarile in ghidajul miscarilor mandibulare constituie pentru diverse scoli entitati separate. Dimensiunile maxilarelor , cat si pozitia lor unul fata de celalalt in relatie centrica sunt in limite normale , iar relatia incisiva in relatie centrica este de cel putin cap la cap ( Thevenin ). Malocluzia de clasa a III-a este o disarmonie complexa. Intensitatea tulburarilor functionale pe care le determina este in raport cu gradul de decalaj sagital intermaxilar , cat si cu asocierea disarmoniei in plan vertical. Pacientul prezinta tulburari fizionomice in toate formele de malocluzie de clasa a III-a , dar intensitatea lor este maxima in formele cu etaj inferior micsorat. Profilul concav , treapta buzelor inversata , aspectul infundat al pometilor obrajilor dau un aspect de latire a fetei in totalitate. Daca la aceasta se adauga aspectul dezagreabil al pacientului in momentul in care zambeste , dat de ocluzia inversa frontala , se poate intelege lesne insistenta acestora pentru rezolvarea disarmoniei. In cazurile de ocluzie inversa prin retrognatism maxilar dat de sechele postoperatorii ale dispicaturilor labio maxilo-palatine, gravitatea modificarilor fizionomice este maxima , la

tulburarile anterioare adaugandu-se si defectiunile buzei superioare si ale piramidei nazale. Tulburarile functiei masticatorii sunt in acest caz pe prim plan. Pacientii nu exercita decat miscari de ridicare si coborare ale mandibulei in timpul masticatiei cu eficienta scazuta a actului masticator , datorita reducerii unitatilor masticatorii. Atunci cand etiologia malocluziei de clasa a III-a este data de sechele postoperatorii ale dispicaturilor labio maxilo-palatine, apar cu regularitate tulburari fono-articulare specifice. Interesarea parodontala la acest subiect prezinta modificari determinate de parasolicitarea zonei laterale si lipsa de solicitare a zonei frontale, si anume: amputarea limbusului alveolar si aparitia atrofiei osoase orizontale, urmate de coborarea insertiei epiteliale , cu largirea spatiului parodontal. Functia ocluzala este si ea perturbata si , in conditiile ocluziei mezializate , apare evident ca lipsa de ghidaj anterior la pacientii cu ocluzie inversa frontala atrage dupa sine transferul ghidarii miscarilor mandibulare la nivelul dintilor laterali. In functie de gravitatea acestei anomalii , interesarea functionala a structurilor A.T.M. este diferita. Atunci , cand ocluzia mezializata este insotita de ocluzie inversa frontal si prezinta contact ocluzal la nivelul intregului grup lateral , tulburarile functionale sunt reduse. O situatie mai putin favorabila o prezinta pacientii la care malocluzia este insotita de inocluzie vertical, atat pe dintii frontali , cat sip e cei laterali, contactul interdentar realizandu-se practic doar la nivelul ultimilor molari. In aceasta situatie , tulburarile functionale sunt de o gravitate deosebita. Relatiile ocluzale sunt caracterizate prin miscari dezordonate ale suprafetelor ocluzale in contact cu absenta suprafetelor de uzura , in special cand disarmoniile se insotesc cu ocluzie inversa frontala. Caracteristic traumelor ocluzale la pacientii peste 30 ani este aparitia leziunilor la nivelul coletului, multiple si in expozitie. Ocluzia mezializata insotita sau nu de drumul de inchidere in treapta mezializata impreuna cu tulburarile parodontale pot sta la baza spasmelor musculare. Cel mai frecvent se spasticizeaza muschiul pterigoidian lateral ( extern ). Absenta unui ghidaj anterior normal si prezenta unui inversat insotite de instabilizarea contactelor interdentare duc la afectarea A.T.M. , manifestata prin cracmente si crepitatii. Modificarile scheletate sunt caracterizate de dezvoltarea insuficienta a bazei maxilarului superior in plan sagital , ilustrata de teleoradiografia de profil printr-un SNA micsorat si de o distanta bispinoasa , de asemenea, micsoarata . Maxilarul inferior se caracterizeaza prin cresterea marcata a celor doua ramuri , insotita sau nu de deschiderea unghiului mandibular. Unghiul SNB este marit , ca si unghiul Tweed si Margolis. In aceste conditii , decalajul intermaxilar se inverseaza , unghiul ANB capatand valori negative. Sectoarele dento alveolare frontale sunt modificate compensator , ele reducand decalajul in sens sagital maxilar. Astfel , sectorul superior este caracterizat de proalveolodontie si cel inferior de retroalveolodontie ,cand drumul de inchidere este in linie dreapta. In cazul malocluziilor de clasa a III-a , cu drum de inchidere in treapta mezializata , sectoarele dento-alveolare frontale , responsabile de ghidajul anterior invers , sunt caracterizate de proalveolodontie inferioara si retroalveolodontie superioara.

Anomaliile de clasa a III-a Angle Anomaliile cuprinse in grupa malocluziilor de clasa a III-a se caracterizeaza printr-un decalaj invers intermaxilar cu sau fara ocluzie inversa frontala , cu sau fara inocluzie sagitala inversa. Ele au mai fost descrise in sindromul prognatiilor adevarate-macrognatie - sau false- retrognatii superioare sau de conducere fortata. Modificarile pot sa intereseze maxilarul inferior , maxilarul superior sau pozitia inversa intermaxilara sa fie determinate de o conducere ocluzala sau condiliana anterioara a mandibulei ( Boboc ). In aparitia malocluziilor de clasa a III-a este incriminat factorul genetic , ereditarea jucand un rol foarte mare in stabilirea dimensiunilor mandibulare. Factorul functional poate determina la randul lui un decalaj intermaxilar invers pe structuri apparent de dimensiuni normale care in timp se pot anatomiza. Astfel o ocluzie inversa frontala , un tic de propulsie mandibulara, sugerea degetului II si III , o relatie ocluzala , pot sa determine in momentul inchiderii gurii o propulsie mandibulara cu realizarea decalajului intermaxilar invers. Or in timp structurile de baza ( baza maxilarelor ) care initial au fost de dimensiuni normale, se modifica sub actiunea factorului functional , anomalia anatomizandu-se. Sunt descrise trei forme clinice si anume: -malocluzie de clasa a III-a prin exces de dezvoltare mandibulara ( prognatism mandibular adevarat ) -malocluzie clasa a III-a prin deficit de crestere maxilara ( prognatism mandibular fals ) -malocluzie de clasa a III-a determinata de o pozitie anterioara a mandibulei fata de maxilar ( prognatism mandibular de conducere fortata ) Cele trei forme se manifesta foarte rar , ca atare modificarile in aparitia decalajului de clasa a IIIa intrepatrunzandu-se. Diagnosticul se pune pe predominanta semnelor clinice si radiologice pe unul dintre maxilare. Tulburarile scheletate prezente in anomalie pot sa fie spectaculoase, mai ales atunci cand dezvoltarea nefavorabila afecteaza ambele maxilare si cand pe langa factorul functional , se adauga component ereditara. Astfel mandibular este in general de dimensiuni mult marite cu un ram vertical scurt si ram orizontal marit de volum , cu ancose preangulara, unghi mandibular marit. Condilul are o crestere in sus si inapoi, mentonul este puternic , marit de volum , fara sant labio-mantonier , cu un maxilar superior scurtat , plasat distal pe baza craniului, eventual cu etaj inferior marit, toate acestea cel mai adesea in cadrul unei rotatii de tip posterior. La modificarile de mai sus , procesele alveolare si dintii pot sa participle compensator si anume printr-o proalveolodentie superioara sau retroalveolodentie inferioara. Participarea dento alveolara poate sa fie agravata , retroalveolodentie superioara si proalveolodentie inferioara. In aceste cazuri , de obicei , decalajul interbazal este micsorat. Relatiile de ocluzie se caracterizeaza prin rapoarte mezializate la nivelul zonelor laterale si inverse frontale mergand pana la realizarea in plan transversal a unei ocluzii inverse totale.

Inversarea ghidajului anterior si a celul lateral fac ca pacientul sa execute masticatie in zonele laterale molare cu component numai vertical , un model care duce in scurta vreme la distructia zonelor molare inferioare. Tulburarile fizionomice sunt direct proportionale cu gradul decalajului sagital invers si cu eventualitatea asocierii ocluziei deschise frontale anomaliei de clasa a III-a. Profilul este concav, treapta buzelor este inversata , fata lata cu aspectul pometilor infundat si sant labio mentonier sters. Daca adaugam la aceastea aspectul zambetului pacientului cand se evidentiaza ocluzia inversa frontala ,se pot evalua prejudiciile estetice . Absenta ghidajului anterior si a contactelor interdentare corecte duc foarte devreme la afectarea ATM. Prognosticul anomaliei este legat de forma clinica si de factorul etiologic , astfel un prognatism mandibular de tip genetic va fi mult mai rezistent la tratament decat unul de etiologie functioanala. Aparitia fenomenelor compensatorii dento-alveolare complica mult tratamentul orthodontic , micsorandu-I sansele de reusita. Obiectivele de tratament se caracterizeaza prin inversarea modelului de dezvoltare si anume stimularea dezvoltarii sagitala a maxilarului superior si franarea dezvoltarii sagitale a maxilarului inferior. Odata obtinut saltul articular trebuie obtinuta si de o supraocluzie frontal care sa garanteze stabilitatea rezultatului. In final acest rezultat trebuie mentinut pana la varsta la care dezvoltarea mandibulei a fost incheiata. Trebuie aratat ca este un tratament energic cu utilizarea practice a intregului arsenal terapeutic disponibil , anomaliile de clasa a III-a constituind o urgenta ortodontica.