Libro Ortopedia Funcional de Los Maxilares

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Dedicado al Prof. Pedro Planas, idealizador de la Rehabilitaci6n Neuro-Oclusal, uno de los mas ingeniosos maestros de la Odontologfa. Su orientaci6n traz6 mis rumbos de investigaci6n.
ANTONIO REGO DE ALMEIDA - Especialista Brasil.
en Ortodoncia,
Rfo de Janeiro,
TESS BROWN - Profesor titular del Departamento Universidad de Adelaide, Australia del Sur.
de Odontologfa
Restauradora.
ARMANDO OSCAR CAVANHA - Profesor de la Catedra del Curso de Odontologfa de la Universidad Federal de Parana, Brasil. WALTER J. GENOVESE - Doctor en Ciencias y Profesor Asistente de Semiologia. Facultad de Odontologfa de la Universidad de Sao Paulo-Brasil. Libre Docente en Diagn6stico Bucal, Facultad de Odontologfa de Mogi das Cruzes, Sao Paulo, Brasil. Profesor Titular de Semiologfa y Diagn6stico Bucal, Facultad de Odontologfa Camilo Castelo Branco, Sao Paulo, Brasil. YOJIRO KAWAMURA - Profesor Titular del Departamento Facultad de Odontologfa de Osaka, Jap6n. de Fisiologia Oral de la
MURILLO G PAIVA - Especialista en Radiologfa Universidad Estadal de Rfo de Janeiro, Brasil.
Oral. Profesor de Radiologfa Oral,
JOSE LAZARO B. SANTOS - Doctor en Ciencias, Pr6tesis Dental, Facultad de Odontologfa de la Universidad de Campinas, Sao Paulo, Brasil.

Muchas veces el idealismo tendrfa una vida corta sino fuera por hombres como estos y aquel a quien dedico este libro. Oebo cl la dignidad profesional de estos hombres el estfmulo, el apoyo y la perseverancia para continuar sonando y luchar por un mundo profesional cada vez mejor.
Naci6 asi la idea de escribir un libro que probablemente nunca Ilegaria a ser realidad si la pretenci6n hubiese querido alcanzar la perfecci6n. en la realidad del desarrollo de la oclusi6n en naturales mantenian un estado muy saludable el sistema estomatognatico hasta la seni/idad Lo contrario sucede en la actualidad donde este sistema sufre ataques que provoca su envejecimiento precoz. Luego la Ortopedia Funcional de los maxilares es definida y situada a traves de la Neurofisiologia Oral dentro de la Reabilitaci6n Neuro-Oclusal; son dadas aclaratorias sobre la masticaci6n y sus manifestaciones sobre el desarrollo, sobre el diagn6stico, Ilegando al clinico, alodontopediatra, al ortodoncista, y sobre todo en el laboratorio visto a traves del enfoque de la Neurofisiologia oral; el diario contacto clinico reafirma una filosoffa de trabajo y la casuistica presenta casos tratados con Ortopedia y con Ortodoncia propiamente dicha (aparatos fijos y removibles). Finalmente el lector participa de los ultimos avances y preguntas a dilusidar abriendo ventanas a la investigaci6n. Un apendice sugiere bases de filosofia de la ciencia necesaria para la evoluci6n de investigaciones cientfficas. En materia de libros se encuentra en carencia la Ortopedia Funcional de los Maxilares. La literatura presenta muy poca informaci6n de esta con un filtro de ca/idad que dejaria pasar apenas algunas publicaciones como por ejemplo: los libros del profesor Frankel, a traves de los cuales se aprende mucho de su tecnica. Por eso y principalmente por eso ella se hizo internacionalmente conocida. Es lamentable que otras que como ejemplo: la del profesor BIMLER 0 la del profesor Planas sean divulgadas apenas por sus artfculos y trabajos publicados a traves de los aflos; iY cuantosl Ellos dedicaron sus vidas al estudio, a la enseflanza y al traba/D. Infelizmente el mundo universitario internacional aun no posee medios para enseflar V transmitir sus obras. La Ortopedia Funcional de los Maxilares para quien la quiere aprender aun se encuentra (se espera que por poco tiempo) en terreno prohibido, oscuro e incierto, minado de interrogaciones sin fuente de respuestas. Esto por falta de apoyo de los principales medios de divulgaci6n como son: la literatura y la enseflanza dentro de las facultades. Una cosa es consecuencia de la otra, y nadie debe ser acusado www.pdfree.blogspot.com de esta falla. Incialmente el lector es introducido
los pueblos primitivos ODONTOLOGICA cuyas condiciones PDFREE COMUNIDAD
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EI pionerismo de algunos incautos que quisieron aprender, los lanz6 a pesar de su coraje en una aventura a veces catastr6fica. Muchos volvieron las espaldas definitivamente a todo 10 que se Ilamara Ortopedia Funcional de los Maxilares y continuaron con una ortodoncia empfrica de laboratorios comerciales. Otros se pusieron a inventar pero como dirfa Pasteur: "La casualidad existe para quien esta preparado". Inventar, en este caso, es audacia y desesperaci6n de aquellos que la vanidad es mas importante que el paciente. Finalmente algunos decidieron desistir de la especialidad 0 hacer un curso de post-grado en tecnicas ortod6ncicas PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA propiamente dichas y ortopedicas mecanicas, volteando las espaldas definitivamente alas tecnicas ortopedicas funcionales. Solamente unos pocos consiguieron a traves de afJos de dedicaci6n, esfuerzo y perseverancia resultados que responden para la supervivencia de estas tecnicas. EI ostracismo hubiese ocurrido si no fuese por estos tJltimos, pues ningtJn maestro es realmente un maestro sino tuviese discipulos que evolucionen en el tiempo sus ideas. No hay lider sin seguidores. A pesar de toda la trama natural de la historia, la Ortopedia Funcional de los Maxilares ha respirado bien y despierta ahora como nunca el interes de mayor ntJmero de profesionales, pues ya se siente que a partir de ellos y con la ortodoncia incremf1nta a su patrimonio mayores posibilidades de perfeccionamiento. Escribir es dar dentro de un trabajo arduo en el que se corre el peligro de tener impresa la insatisfacci6n de no conseguirse resultados perfectos, siempre el tiempo recorrido para terminarse un libro ya es suficiente para querer mutilarlo, insertarlo de nuevas ideas y modificarlo porque la ciencia no se detiene y las investigaciones sugieren siempre nuevos horizontes, algunas veces, hasta mudando ciertos panoramas, pero si todos pensaran asf ningtJn pan6rama correrfa la cortina, ninguno estarfa impreso y ningtJn horizonte se vislumbrarfa de esa impresi6n. ~Que rumbos habrfa tomado la humanidad sin Iibros? ademas de eso ~c6mo se podrfa ensefJar sin tener posibilidades de aprender? Este libro representa una tentativa sin pretenciones, pero objetiva, de ensefJar a ejercer la Ortopedia Funcional de los Maxilares, dar alas tecnicas correspondientes un sentido comtJn, entendiendo sus porque, tJnica forma de conseguir mejores resultados clfnicos. No se pretende sugerir las tecnicas Ortopedicas Funcionales como siendo las mejores ni las universales, solucionando todos y cualquier problema del paciente, pues se desconoce una tecnica que 10 resuelva todo hasta la realizada con depurada perfecci6n.
Parece atJn estar lejos de eso una vez que se conoce poco sobre el paciente y que, tecnica segtJn su propia definici6n es el recurso detonador del objetivo del tratamiento que estarfa siendo desarrollado por el y en el propio paciente (w. A. Simoes - 1977). Es necesario dejar bien claro que dentro de la ortodoncia con respecto antes de los 10-12 afJos, la Ortopedia Funcional es insustitufble y a se avanza en la lectura de este libro esta afirmaci6n es comprobada resultados clfnicos. Por ese detalle vale la pena aprenderlas 0 saber de 10 que son capaces, para orientar mejor a los pacientes. al tratamiento medida que inclljsive con por 10 menos
Por otro lado los radicalistas que defienden la Ortopedia Funcional como siendo la unica valida, no la conocen suficiente y probablemente contradicen a la avalancha de crfticas sufridas por otros tam bien radicales. EI radical es ciego, desconoce su ceguera y atrasa la evoluci6n de la ciencia. Siempre hay una reacci6n natural a 10 nuevo 0 desconocido. Por la contrarreacci6n y reacci6n todo es estructurado en el mundo de la ciencia. EI tiempo consolida el nuevo concepto que es conocido y asumido cuando se transforma en hecho repetitivo y util a la comunidad. Asf el hombre construye. Entre tanto ya ha Ilegado el momenta en esta ciencia morosa PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA (Ia ortodoncia) de que sus participantes se comprendiesen y ayudasen. Morosa porque solamente en much os alios puede mostrar resultados de investigacion que precisan ellaboratorio de las materias basicas y la clfnica con el binomio profesionalpaciente Tambien por eso poco se conoce sobre el crecimiento y como este es basico para actuar a traves de una tecnica, sobre el paciente, todo se transforma en un cfrculo vicioso, aprisionando a todos en las cadenas del tiempo. Ya hay problemas 'suficientes para que no se aumente la presion de estos grillos con la insensatez, la vanidad, la aventura en algo serio, tampoco con peleas constantes entre defensores de aquella 0 esta tecnica. Por 10tanto en realidad todas se complementan y todos tienen el derecho de escoger la que mejor Ie parezca. La ortodoncia ofrece toda una gama de recursos dentro de las mas diversas tecnicas y todas son validas. Tecnicas utilizadas (*) 1. Ortodoncicas propiamente dichas: a) Fijas (Beeg, Arco de Canto 0 Edge Wise, Mollin, Jarabak, bioprogresivas de Ricketts, etc.). b) Movibles
0
removibles: (Piacas Activas de Hawley, Schwarz, etc).
2. Ortopedicas: a. Mecanicas: (Tracci6n extra-oral, mentoneras, Arco Facial Inverso de clase III, Oisyuncion palatina media, etc). b) Funcionales (Activadores Monoblocs, modeladores elasticos de Bimler, Pistas Indirectas Planas, Bionator de Baiters, reguladores de funcion Frankel, etc.). Oespues del diagn6stico, escogida la tecnica mas indicada para el caso, se puede muchas veces jugar con mas de una, usando por ejemplo: fijos y Ortopedia Funcional alternadamente en un mismo paciente. Lo que importa es un buen y seguro diagn6stico, la buena escogencia de la tecnica 0 de las tecnicas y para su continuaci6n son condiciones "sine qua non" la ejecuci6n correcta de las mismas. Los activadores 0 mono blocs como aparatos ortopedicos funcionales fueron los primeros que surgieron, despues otros tantos (Baiters, Frankel, Planas, Bimler) completaron en la ortodoncia moderna el cuadro de la Ortopedia Funcional.
n (Enlrevisla
concedida par el profesor Kurt Fallin Jr. a la redacci6n Sao Paulo - M.G., junio 1977)
cientifica del Journal A.P.C.D,
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aparato ortopedico funcional de Frankel PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Aquellos que se basan solamente en actividadores 0 Monobloc, 0 en el propio para //egar a conclusiones no deber!an hacerlo antes de partir al laboratorio con varias tecnicas *. EI radicalismo, la precipitaci6n progreso de la ciencia. en concluir y las ansias de ser inmortal atan el
Por 10 tanto a ninguna conclusi6n puede Ilegarse para proscribirlos a partir apenas de experiencias realizadas con activadores. Ellos representan solamente la primera parte en Ja suma de las tecnicas Ortopedicas Funcionales, donde cada una actua con caracter!sticas basicas comunes, obedeciendo a los mismos principios fundamentales, pero con pesos diferentes
La mayor preocupaci6n de la humanidad en este momenta es la ayuda mutua. No se sa be los nombres de los que inventaron por ejemplo: el cierre, la cinta adhesiva, la Ilave, la cerradura y tantas cosas importantes que rodean a la humanidad, apenas se agradece silenciosamente a esos ilustres desconocidos. La atenci6n a la corr,unidad se vuelve cada vez mas un punta neuralgico en todas las conciencias medicas y la medicina social es una de las mas importantes para mejorar el futuro del mundo. Realmente no hay mas tiempo que perder; que se coloque un punta final en este prol6go pidiendo por encima de todo: amor al paciente porque si no fuese por otras razones el forma parte de la humanidad a la cual tam bien pertenecemos.
"La monotonfa indiscutiblemente no es una caracter!stica de la ciencia: as! como el hacer de ayer el tiempo transformara manana en verda des 0 mentiras nuestros aciertos de hoy".
(*) Se recomienda la lectura de los libros del prof. R. Frankel porque ellos cubren la falta de informaci6n sobre los AOF Frankel en este libro. Informaciones sobre los AOF Baiters pod ran ser obtenidas en el Iibro "La Therapeutique Bionator de W. Baiters" de la L.A. Celestin, Editado en .1967 por la libreria Maloine SA, Paris; 0 en el original en aleman. Los libros del Prof. R. Frankel son: Ortopedia Funcional de los Maxilares y Vestibulo Bucal como base de Aparatologia. Buenos Aires, Edt. Beta S.R.L., 1967 Y Tecnica y Manejo del Regulador de Funci6n, Barcelona, Edt. Cientifico-Medica, 1975
CAPITULO I Desarrollo y Funci6n Oclusal en los Aborfgenes australianos Introduccion . Morfologfa de los Dientes y Arcos Dentarios Habitos Alimenticios y Movimientos Masticatorios PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Desarrollo de la Oclusion. . . Variac ion en el Tamano de los Dientes Relaciones entre Tamano de Dientes Atriccion y Oclusion contfnuamente Modificada Resumen
. . . . .
CAPITULO II Principios fundamentafes de las Tecnicas Ortopedicas Funcionales y sus Caracteristicas Sasicas Introduccion Exterocepcion Interocepcion Mecanismos Inhibitorios Principios Fundamentales de las TOF Caracteristicas Basicas de las TOF Breves consideraciones sobre Neurofisiologia . . . . Oral
CAPITULO III Masticaci6n y Desarrollo Introduccion . Filogenia . Ontogenia... Cicio Masticatorio Leyes del desarrollo "PLANAS" Ley de la Mfnima Dimension Vertical "PLANAS" "STATUS" Masticatorio y Desarrollo Conclusiones .
. . . .
. . .
CAPITULO IV Diagn6stico PARTE I - CONCEPTOS....................................... Concepto General... Introduccion a la Biofisica Biotipologfa Biotipologfa en Ortodoncia Avances en Biotipologia www.pdfree.blogspot.com Prevencion .. . . . . .
CAPITULO I Desarrollo y Funci6n Oclusal en los Aborigenes australianos
DFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blo Introducci6n .

Morfologia de los Dientes y Arcos Dentarios Habitos Alimenticios y Movimientos Masticatorios PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Desarrollo de la Oclusi6n . Variaci6n en el Tamar'io de los Dientes Relaciones entre Tamar'io de Dientes ... Atricci6n y Oclusi6n continuamente Modificada Resumen . . .
CAPITULO II Principios fundamentales Caracteristicas Basicas
de las Tecnicas Ortopedicas Funcionales y sus
Introducci6n................... Exterocepci6n Interocepci6n . Mecanismos Inhibitorios Principios Fundamentales de las TOF Caracterfsticas Basicas de las TOF Breves consideraciones sobre Neurofisiologfa
. . . . . Oral
CAPITULO III Masticaci6n y Desarrollo Introducci6n .. Filogenia Ontogenia '" Cicio Masticatorio Leyes del desarrollo "PLANAS" . Ley de la Minima Dimensi6n Vertical "PLANAS" "STATUS" Masticatorio y Desarrollo Conclusiones . . .
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. 107 108 . 114 .
115 .... 115 116

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CAPITULO IV Diagn6stico PARTE I - CONCEPTOS Concepto General Introducci6n a la Biofisica Biotipologia Biotipologia en Ortodoncia Avances en Biotipologia Prevenci6n . . . . . .
141 141 150 157 166

169 173
PARTE II - PREVENCION Niveles de Prevenci6n en Ortodoncia Odontopediatria y Ortodoncia - Introducci6n. . Desgaste Selectivo y Pistas Directas "PLANAS" como Recurso de Prevenci6n Nuevo Concepto de Extraciones Seriadas Ortodoncia en Dentici6n Decidua a Mixta Fisiopatologia del Dolor .
. 173 . 174 . 182 . 183 .
198 223 228
PARTE IV - EXAMEN DEL PACIENTE . Examen Fisico Examen Fisico Extrabucal Examen Fisico Intrabucal Examen Radiol6gico Interpretaci6n Radiografica en Ortodoncia - Introducci6n Radiografia . La Radiografia en el Diagn6stico Monitoramiento Radiol6gico . Conclusi6n . Analisis Cefalometrico de "BIMLER" . Trazado Cefalometrico Displacias Descritas par "BIMLER" . La Cefalometria en el Diagn6stico Ortod6ncico Cefalometria y las Mordidas Abiertas Diagnqstico Sintomatol6gico Gnatostatico "PLANAS" - Introducci6n Fases Tecnicas . Problemas Articulares. . PARTE V - Articulaci6n Temporomandibular Proceso Coronoide Sindrome de ATM, Disfusi6n Mandibular a de ATM Consideraciones Fisiol6gicas Orales para Diagn6stico y Tratamiento de Disfusi6n Mandibular . PARTE VI - Funciones Fisiol6gicas de la Boca Masticaci6n y Movimientos Mandibulares Examen para Diagn6stico Diferencial Factores de la ATM Factores Musculares Factores de la Estructura Soporte Dentaria Dolor . Otros Diversos Factoreswww.pdfree.blogspot.com
. . . . . . . . . . . . . . .
243 252 259 263 279 279 279 306 307 307 310 310 358 372 383 389 392 405
. 405 . 422 . 423 . . .
430 431 . 432 . 433 . 435 . 437 438 . 439
Articulaci6n Alveolo Dentaria Articulaciones Alveolo Dentarias REE AAD COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.b ACB Amilisis Conjuncional Biotipol6gico
0
AD
Arcos Dorsales
Arco de Eschler AE COMUNIDAD PDFREE ODONTOLOGICA Angulo Funcional Masticatorio Planas AFM AM Amortiguador de los AD de AOF BIMLER tipo C Codo de las Asas Frontales AAF Aparato Ortopedico Funcional 0 Aparatos Ortopedicos Funcionales AOF Analisis de Relaci6n Biotipol6gico ARB Articulaci6n Temporomandibular ATM Arco Vestibular AV BAF Codo de la Asas Frontales Base del Maxilar Superior BMS BO Barra Ondulada Cruz Central CC Canal Dental Inferior CDI Curva menor de los arcos dorsales Cm Curva Mayor de los arcos dorsales CM Curvas posteriores de los arcos dorsales Cp Dedos de los Resortes frontales DRF Determinada Area DA Discrepancia Cefalometrica DC Desvio de Forma OF Desvio de la Linea Media DLM Desvio de Posici6n DP Desgaste Selectivo OS Escudo E Estfmulo Adecuado EA Electromiograffa 0 Electromiograficos 0 Electromiograma EMG Excitaci6n Neural EN Extracci6n Seriada 0 Extracciones Seriadas ES Fosa Pterigo-maxilar FPM Formaci6n Reticular FR Corbata C Gnatio 0 Gnation GN Gonio Go Gonio Derecho God Gonio Izquierdo Goi Intensidad del Estfmulo IE Impulso Incisivo de Desarrollo 110
Lado de Balanceo 0 de Soporte Linea Eje de Masticaci6n Longitud del Maxilar Inferior Linea Media Punto del estfmulo Longitud del Maxilar Superior LT Lado de Trabajo PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA LHA Area Lateral Hipotalmica MA Mordida Abierta 0 Mordidas Abiertas MAF Mecanismo de Adaptaci6n Funcional. MC Mordida Cruzada 0 Mordidas Cruzadas AF Asas Frontales, Lazo Frontal Superior 0 Lazo Incisal CP Cambio de Postura CPT Cambio de Postura Terapeutica RV Resortes Vestibulares NNP Nivel Noble de Prevensi6n NOA Neurofisiologfa Oral Aplicada NPIP Nivel de Prevensi6n Inferior Primario NPIS Nivel de Prevensi6n Inferior Secundario NSL Nervio Superior de la Laringe Ofrion o OM Orientaci6n Masticatoria OPG Ortopantomograffa POP Pistas Directas Planas PGP Perfil Gnatostatico Planas PIM Posici6n de Maxima Intercuspidaci6n PIP Pistas Indirectas Planas PIPC Pistas Indirectas Planas Compuestas PIPE Pistas Indirectas Planas Especiales PIPS Pistas Indirectas Planas Simples Ce Calidad del Estfmulo RNO Rehabilitaci6n Neuro-Oclusal Sistema Abierto SA Sistema Abierto Hombre SAH SE Sistema Estomatognatico SM Sobremordida 0 sobremordidas Subnasal Sn SN Sistema Nervioso SNA Sistema Nervioso Aut6nomo SNC Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Periferico SNP SnO Subnasal Ofrion SnGn Subnasal Gnation f frente (resorte en "S" u "ocho") T Tragos Tamano de los Arcos Dorsales TAD TAE Travesano del Arco de Eschler LB LEM LI LM Pe LS
TAV Tde TO TOF TSn T-T U VMH
Travesano del Areo Vestibular Tiempo de duraei6n del Estfmulo Tragos-Ofrion Teenieas Ortopedieas Funeionales Tragos Subnasal Tragos - Tragos Una del medio A V Area Ventral Hipotalmiea www.pdfree.blogspot.com
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CAPITULO I
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA DESARROLLO
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V FUNCION OCLUSAL EN LOS ABORIGENES AUSTRALIANOS
Introdueei6n II III IV V VI VII VIII Morfologia de los dientes y areos dentales Habitos alimentieios y movimientos mastieatorios Desarrollo de la oelusi6n Variaeiones del tamano de los dientes Relaei6n entre tamano de los dientes Atriei6n y oelusi6n eontinuamente modifieada Sumario
Cap. 1 Desarrollo y Funci6n Oclusal en los Aborigenes Australianos

TESS BROWN

Diferencias poblacionales en la dentici6n son bien conocidas y ampliamente citadas por antrop610gos en estudios de anatomfa comparada, evoluci6n humana y paleopatologia. Los odont610gos tambien se enfrentan con la gran variedad de estructuras dentarias presentadas por integrantes de una misma poblaci6n y por parientes en una misma familia. EI origen de tal variaci6n es la interacci6n entre genes y el medio ambiente durante la formaci6n inicial y el crecimiento posterior de las estructuras masticatorias. Hasta en un mismo individuo, la disposici6n de los dientes en los arcos dentarios y la manera segun la cual ellos se tocan no permanecen estaticas toda la vida, sino que se transforman continuamente en respuesta a procesos norm ales del crecimiento, influencias del medio ambiente, tratamientos dentarios, patologfa y envejecimiento. Cambios de esta naturaleza son de particular interes para el odont610go clfnico. A pesar de los avances significativos en la fisiologfa masticatoria que ocurrieron en el reciente pasado, muchos conceptos de oclusi6n dental guardan elementos del pensamiento teleol6gico del siglo XIX. En el decir de BRACE (1977), "Ia idea de la oclusi6n perfecta fue vislumbrada en el entendimiento de la profesi6n odontol6gica de la misma forma que el Santo Graal en la leyenda Arturiana: "el nivel inalcanzable de la aspiraci6n humana". La practica clinica da gran enfasis a la correcta interdigitaci6n de las cuspides de los dientes superiores e inferiores y a la definici6n y significado de varias relaciones y movimientos mandibulares. Es algo parad6jico que tales conceptos esten principalmente basados en observaciones de las denticiones modernas, que representan el resultado final de varias presiones selectivas que ocurrieron durante la evoluci6n del hombre. Algunos conceptos modernos de oclusi6n son insostenibles, cuando son aplicados alas denticiones del hombre primitivo 0 de algunas poblaciones que aun viven en condiciones ambientales similares a aquellas prevalencientes durante la mayor parte de la existencia de la especie humana. En el hombre moderno 10s requerimientos a la funci6n masticatoria fueron grandemente reducidos par las tecnicas de cocci6n, utilizaci6n de cubiertos y la rapida disponibilidad de alimentos procesados y refinados. La situaci6n, mientras tanto, no fue siempre la misma; bajo condiciones ambientales diffciles experimentadas por varias poblaciones humanas primitivas, la habilidad de adaptarse con I~s presiones masticatorias tuvo importante valor para la superviviencia. Debido a la natural variaci6n arriba referida, algunos individuos de una poblaci6n se adaptaron a su ambiente con mas exito que otros y asf tuvieron mejores condiciones de sobrevivir y transmitir sus patrimonios geneticos a sus descendientes. Durante la evoluci6n humana, las estructuras masticatorias fueron sometidas a presiones selectivas asociadas con el ambiente ffsico y los requisitos para la
obtenci6n, preparaci6n y consumo del alimento. Comparaciones del material 6seo que representan al hombre de la epoca prehist6rica y las poblaciones intermedias que existieron hasta el hombre moderno civilizado, revelan la extensi6n de los cambios que tuvieron lugar en la morfologfa CraneD facial, particularmente en las estructuras masticatorias. Debido a sus funciones basicas de preparaci6n de la comida paraPDFREE la ingesti6n, COMUNIDAD los dientes y la mandibula estuvieron comprometidos en estos ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspo cambios en forma considerable. De modo general hubo una reducci6n en el tamano de los dientes y una disminuci6n del crecimiento de la musculatura facial. Como consecuencia, el prognatismo alveolar, que es una caracteristica de las poblaciones PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA mas primitivas, se redujo. EI proceso de evoluci6n tambien afect6 las caracteristicas morfol6gicas de las coronas dentarias, el tamano y la forma de los arcos dentarios, el orden de los dientes dentro del arco dentario y el modo de la oclusi6n dental. La musculatura mandibular, el sistema de la ATM y la funci6n masticatoria tambien fueron afectadas. Una de las caracteristicas dentarias mas impresionantes en el hombre prirhitivo, es la presencia casi universal del amplio uso oclusal e interproximal. La atrici6n, causada por la combinaci6n de funci6n mandibular vigorosa y la inclusi6n de sustancias abrasivas en la alimentaci6n, se iniciaba desde la tierna edad, tan pronto los dientes deciduos erupcionaban, y continuaba hasta la muerte. Hasta un cierto per[odo, la atrici6n dentaria era un proceso fisiol6gico natural que tenia consecuencias beneficas en 10 que respecta a la oclusi6n dental y a la eficiencia masticatoria. Sin embargo, cuando la extensi6n 0 grado de atrici6n excedi6 la capacidad de las estructuras masticatorias para adaptarse al creciente "stress" oclusal, el resultado fue frecuentemente una degeneraci6n 0 cambio patol6gico de una forma u otra. Bajo tales condiciones, el modo de la oclusi6n dental fue continuamente cambiando en el decorrer de la vida; era, de hecho, una oclusi6n funcionando natural mente. La habilidad de adaptaci6n del individuo, sometido a un "stress" oclusal severo, fue determinante del ajuste reproductivo. Las estructuras masticatorias humanas se adaptan al "stress" ambiental de dos maneras principales. Primeramente hay el atributo somatico de la plasticidad fisiol6gica, que posibilita al individuo ajustarse alas demandas funcionales en transformaci6n. Ejemplos de este mecanisme para mantener la homeostasis en el sistema masticatorio incluyen el desarrollo de la robustez 6sea, musculos mandibulares poderosos y patrones efectivos de movimientos mandibulares en respuesta a la solicitud de una masticaci6n vigorosa. Adaptaciones para aumentar los requisitos funcionales en la dentici6n son tambien notados en el desarrollo del soporte periodontal y alveolar resilente, en la formaci6n de la dentina secundaria, en presencia de la atrici6n dentaria y en el remodelado de las superficies articulares de la ATM. Sin embargo, la plasticidad fisiol6gica no es ilimitada y, como sera demcstrado mas tarde, procesos degenerativos y patol6gicos pueden resultar de excesivas cargas oclusales. EI segundo metoda de adaptaci6n al medio es genetico, que es el agente para el cambio evolutivo en las estructuras masticatorias. Una constituci6n genetica mas favorable posibilita a ciertos individuos adaptarse al medio ambiente mejor que otros, posiblemente por la plasticidad fisiol6gica acentuada.
Por otra parte, la susceptibilidad a condiciones debilitantes, interfiriendo con la eficiencia masticataria, por ejemplo: severa maloclusi6n, caries, patologfa mandibular o enfermedad degenerativa de la ATM, serian desventajosas bajo condiciones ambientales diffciles, conduciendo a un reducido ajuste reproductivo. Avances tecnol6gicos, tales como el uso de armas y herramientas para obtener alimentos y el desarrollo de metodos mas avanzados de preparaci6n y cocci6n de alimentos, redujeron el "stress" ambiental en las estructuras dentarias del hombre. PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA EI perfeccionamiento en la organizaci6n social y el desarrollo de las comunidades agrfcolas desemperiaron un papel similar. Fuertes exigencias al sistema masticatorio no son caracterfsticas de los habitantes de las ciudades modernas y, como consecuencia, la eficiencia dentaria tiene poco valor de supervivencia actual mente. No debe sarprender, par 10 tanto, que las denticiones de muchas poblaciones recientes, comparadas con aquellas de sus ancestros, que eran cazadores y juntaban alimentos de forma n6mada, denoten evidencia de reducida funci6n y eficiencia masticataria, conjuntamente con una creciente prevalencia de maloclusiones, caries y enfermedades periodontales. Ademas, la habilidad del especialista en odontologfa redujo en el hombre moderno la dependencia de la oclusi6n natural para sobrevivir.
En varios aspectos, los Clbarfgenes Australianos conservan caracter[sticas morfol6gicas y funcionales de los maxi lares y de la dentici6n que estan mas pr6ximas a las de nuestros ancestros del final del Pleistoceno que a las de muchas otras poblaciones modernas. BEGG (1954) elabar6, apoyandose en este concepto, su trabajo clasico titulado "La Oentici6n del Hombre de la Edad de Piedra", que form6 la base de la filosoffa del tratamiento ortod6ncico de BEGG (BEGG Y KESLING, 1977).
EI esqueleto facial del aborigen Australiano presenta una morfologfa que esta en relaci6n con el poderoso y bien desarrollado sistema masticatorio (Fig. 1). Los procesos alveolares del maxilar y de la mandfbula son prorriinentes, y traen como consecuencia el conocido prognatismo facial medio de esta poblaci6n, el cual tiende a ser mas impresionante en las mujeres. EI paladar es amplio, pero el cuerpo de PDFREEno COMUNIDAD la mandfbula es particularmente ODONTOLOGICA grande, de tal manera www.pdfree.blogsp que la prominencia alveolar da una falsa impresi6n de un ment6n subdesarrollado. En contraste, la rama de la mandfbula es ancha con un "notch" sigmoide, suave, que refleja los musculos PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA masticatorios fuertemente desarrollados. Mas a~n, la fosa infratemporal es normal mente profunda y, en varias especies, el proceso coronoide de la mandfbula no se extiende tan alto como el proceso zigomatico. Estas caracterfsticas morfol6gicas permiten las amplias excursiones de la mandfbula durante la poderosa fase de molienda del cicio masticatorio.
Fig 2 -
Maxilares
Dentici6n de
un aborigen australiano.
La dentici6n de los aborfgenes Australianos se caracteriza por dientes anchos y arcos dentarios bien formados (Fig. 2). Los diametros dentarios mesiodistal y bucolingual son considerablemente mayores en los aborfgenes que en la mayorfa de las poblaciones modernas, tanto en las denticiones deciduas como en las permanentes (TOWNSEND y BROWN, 1979; MARGETIS Y BROWN, 1978). Se han hallado variaciones regionales en el tamano de los dientes en todo el continente y es interesante el que los valores se superponen a aquellos encontrados en los especfmenes Neanderthal y en algunos casos, incluso a los de las denticiones del Homo Erectus de dientes grandes (BRACE, 1980; SMITH, BROWN Y WOOD, 1981). Asf mismo se ha visto, en otras poblaciones. que los diametros de los dientes son mayores en los hombres que en las mujeres aborfgenes. particularmente por las dirnensiones bucolinguales, y que los caninos superiores e inferiores permanentes presentan mayores diferencias en el tamano mesiodistal y bucolingual que otros dientes. EI porcentaje global de dimorfismo esta expresado como el porcentaje por el cual el tamano del diente medio en los hombres excede al de las mujeres. promedios de 3.1 y 4.2 %, respectivamente, para diametros mesiodistal y , bucolingual en la dentici6n permanente. EI dimorfismo en relaci6n al sexo es menos
pronunciado
en la dntici6n
decidua,
pues son 2.4 y 3.7 % los niveles
correspondientes. Como resultado de los grandes diametros dentarios, las dimensiones del arco dentario son tam bien grandes en los aborfgenes, y presentan diferencias en relaci6n al sexo, tanto en la longitud como en el ancho del arco. Las dimensiones del arco no son estaticas despues de la erupci6n de los dientes permanentes, pues sufren continuos cambios con la edad, que consisten en una reducci6n de la longitud del PDFREE ODONTOLOGICA arco,COMUNIDAD un aumento en la anchura del mismo y, como consecuencia, modificaci6n en su forma Normalmente 105 arcos dentarios son bien formados y simetricos, pera el apinamiento dentario y otras irregularidades oclusales no son tan raras BEGG (1954) estudi6 aproximadamente 800 craneos, presentan al hombre aborigen antes del contacto con los europeos, y describi6 que la frecuencia de maloclusiones clasificada por el sistema Angle no difiere de aquellas de otras poblaciones, esto es, 12 % con Clase II, Divisi6n 1; 1 % con Clase II, Divisi6n 2, y 3 % con Clase III. Un analisis mas detallado del apinamiento dentario en varias poblaciones fue relatado por BJORK y HELM (1969). Los aborigenes estudiados por estos autores vivfan en pueblos y, en la ausencia de atrici6n dentaria severa, podrian ser esperadas muestras mas frecuentes de apinamiento dentario que en los aborfgenes n6madas; sin embargo, los hallazgos (Cuadra 1) indican que los aborfgenes y los Bantus sudafricanos muestran considerablemente menos maloclusi6n y apinamiento dentario que otras poblaciones. Una comparaci6n mas reciente del mismo grupo de aborfgenes efectuada por HELM (1979) confirm6 10 descubierto anteriormente: que los aborfgenes Australianos presentan menor frecuencia de apinamiento dentario que los Dinamarqueses modernos y aproximadamente la misma que 16s craneos Dinamarqueses medievales de los siglos XII al XVI (Cuadro 2). Estas comparaciones indican que el crecimiento del apinamiento dentario y maloclusi6n son consecuencias de la transici6n gradual del estilo de vida primitivo, con alimento bruto, que demandaba una masticaci6n vigorosa, al presente que se usa alimentos refinados y preprocesados.
Total de Maloclusion % de casos Aborigenes Australianos 53 52 78 93 67 80 78
Apinamiento Maxilar % de casos 11 2 26 29 25 28 29
Apinamiento Mandibular % decasos 21 5 33 25 28 50 25
Bantus Quechuas Navajos Chinos Japoneses Dinamarqueses Estudios de
BJOrk
v Helm (1969)
CUADRO
2 -
Frecuencia Modernos,
de Apii'iamiento Dentario en los Dinamarqueses Medievales y Aborfgenes Australianos' Dinamarqueses Modernos % de casos 42 24 17 12 33 22 23 Dinamarqueses Medievales %decasos 27 11 10 2 23 17 13 Aborigenes Australianos % decasos 25 11 10 3 18 13 10
Region
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspo

Maxilar inferior 0 mandibula Maxilar superior Segmento incisivo superior Segmento lateral superior Mandibula Segmento incisivo mandibular Segmento lateral mandibular Estudios de Helm (1979)
Cuando vivia bajo condiciones naturales, el aborigen Australiano conservaba la mayor parte de sus dientes en un estado de actividad funcional en el transcurso de la vida. Una excepci6n era la extracci6n ceremonial de un incisivo superior 0 la ocasional perdida de dientes por trauma 0 enfermedad. Las caries fueron extremadamente raras en comparaci6n con los patrones modernos; aunque algunas veces ocurriera una perdida parcial de la dentadura, particularmente en edades avanzadas debido a infecciones pulpares resultantes de procesos por usa ocl!Jsal, los dientes restantes eran utilizados con eficacia razonable. Hay evidencia, en muchos especfmenes de museo, de procesos de uso incluyendo las rafces de los dientes, que, en algunos casos, Ilegaron a un plano horizontal de oclusi6n (Fig. 3).
Fig 3 Dentici6n con atrici6n severa, perdida de contactos dentarios, patologfa alveolar y desplazamiento de 105 primeros molares.
Esa posici6n asumida por rotaci6n de dientes severamente utilizados. frecuentemente denominada dislocaci6n, fue descrita en detalle por TAYLOR (1963), que not6 dicha condici6n en craneos Moriori y Maori de la regi6n del Pacifico. EI entendi6 que tal dislocaci6n result6 de las fuerzas cortantes. generadas por las inclinaciones ocluso-bucales de los dientes inferiores durante la masticaci6n vigorosa. particularmente si la parte vestibular del alveolo fue debilitada por enfermedades. TAYLOR sugiri6 que la aplicaci6n de fuerzas de afuera de la boca tambiE'm podrian estar envueltas en el proceso de dislocaci6n. Bajo estas condiciones PDFREE de usoCOMUNIDAD vigoroso, no esODONTOLOGICA sorprendente que las relaciones oclusales de los aborigenes continuamente cambiaran de la infancia a la edad avanzada.
Antes del contacto con los europeos, los aborfgenes Australianos eran cazadores n6madas y colectores de alimentos, un modo de vida condicionado por la regi6n. clima y fuentes de alimentos disponibles peri6dicamente. La vida era habitualmente muy dura, en particular en las areas deserticas del continente, don de el bajo fndice pluviometrico frecuentemente conduj6 a una escasez de alimento y agua. Consecuentemente la mayor parte del tiempo de los aborfgenes fue dedicada a la lucha diaria por la comida. un ejercicio que exigfa una notable habilidad y conocimiento de la tierra. su fauna y flora (CAMPBELL, SIMPSON, CORNELL Y BARRET, 1954). Tfpicamente, los aborigenes vagaban por su territorio tribal en pequenos grupos familiares y paraban en algun punta apenas por el tiempo que los recursos naturales permitfan. antes de mudarse para un nuevo sitio. EI hombre era el cazador (de cuya habilidad depend fa el grupo) para cacerfas de gran magnitud. Las mujeres, acompanadas por los ninos, eran responsables de la acumulaci6n de provisiones. como frutos silvestres, semillas, raices comestibles. pequenos reptiles y otros alimentos del desierto, que eran usados para complementar los recursos familiares. En las regiones costeras y a 10 largo de los rfos, las tribus aborfgenes tuvieron mas exito que los grupos habitantes del desierto; en estos casos. habfa usual mente una abundancia de marsupiales, pajaros, reptiles y peces que prove fan alimentaci6n adecuada, asf como numerosas plantas y sus productos. Los metodos de preparaci6n de alimentos y su cocci6n eran primitivos y no variaban significativamente en todo el continente. Muchos alimentos eran consumidos crudos. particularmente las plantas y sus frutos. Los alimentos ani males recibfan un minimo de cocci6n directamente al fuego o. en caso de cacerfa grande. en homos en la tierra de arena caliente y cenizas. Las semi lias eran partidas entre piedras hasta volverlas harina y eran mezcladas con agua, para formar una pasta gruesa antes de ser cocinadas sobre ceniza caliente. Los aborigenes no usaban utensilios para comer y empleaban exclusivamente sus manos y dientes. La preparaci6n y metodos de cocimiento, inevitablemente. incluian materiales abrasivos en la comida. 10 cual lIevaba a un progresivo desgaste de los dientes y cambios en las relaciones oclusales que son tfpicas de pueblos que viven en tales condiciones. Es interesante hacer notar que la caries en las comunidades aborfgenes creci6 sustancialmente por la adopci6n de los habitos alimenticios europeos. EI predominio
de hasta 70 % en los pueblos habitantes de colonias contrasta grandemente con la situaci6n comprobada en material existente en museos, donde apenas 14 % aproximadamente de los especfmenes fueron afectados par la caries (BROWN, 1974). Los movimientos masticatorios fueron estudiados en los aborfgenes Australianos par la observaci6n directa y el analisis de registros cinematograficos (BARRET, 1956). Una descripci6n detallada par BEYRON (1964) revel6 una relaci6n pr6xima entre PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA el patr6n de los movimientos masticatorios y las condiciones oclusales de los aborfgenes. Comparaciones realizadas entre europeos modernos y aborfgenes indicaron algunas diferencias importantes entre los dos grupos, particularmente en la medida de las excursiones mandibulares durante la masticaci6n. La descripci6n a seguir esta basada, principalmente, en el trabajo de BEYRON.
En los movimientos de la maridibula de los aborfgenes, cuando la boca esta vacfa, generalmente no hay restricciones, ni la asimetrfa frecuentemente observada en los europeos de hay. Par ejemplo, los movirnientos de apertura y cierre habituales son realizados regularmente sin ningun desvfo acentuado de la Ifnea media. Las excursiones laterales son amplias en extensi6n y pueden ser hechas para ambos lados can igual facilidad. Una caracterfstica particular de las excursiones laterales es el fntimo contacto entre los dientes opuestos .en el lado de trabajo; en varios individuos este contacto se extiende de los molares alas incisivos. La extensi6n de estos contactos del lado de trabajo parece aumentar can la edad, probablemente como resultado de atrici6n oclusal progresiva, pero en individuos j6venes los contactos son mas extensos que en muchos europeos modernos sin atrici6n. Los contactos en la regi6n anterior son tambien extensos en posici6n protrusiva de la mandfbula. La aprehension y el corte del alimento que precede a la molienda masticatoria en la preparacion para la deglucion,son importantes y poderosas en los aborigenes. Par ejemplo, un pedazo grande de carne es asegurado en las manos y agarrado entre los dientes canino e incisivo. La incision de la carne es ejecutada efectivamente par el usa vigoroso de numerosos musculos, incluyendo aquellos del brazo, mandibula, cuello y hombros. La porcion cortada es posicionada entre las superficies del diente par la musculatura de Ios labios y de la lengua. La masticacion es hecha alternadamente en los lados derecho e izquierdo can extraordinaria regularidad, siendo el alimento pasado del uno al otro lado por la acci6n coordinada de los carriilos, labios y lengua. Usual mente de 2 a 4 ciclos masticatorios, de 1 segundo de duraci6n cada uno, son ejecutados de un lade y entonces la comida es pasada al otro lado para un numero igual de ciclos. EI patron es repetido hasta que la comida este lista para ser ingerida. En los aborfgenes los labios quedan separados durante la masticaci6n. Un cicio masticatorio tfpico es mostrado en la Fig. 4, que fue construida a partir de registros cinematograficos de un aborigen que tenia perdida del incisivo central superior derecho. EI cicio varia de tamano, forma y duraci6n de individuo a individuo y, peri6dicamente, en el mismo individuo, de acuerdo can la clase de alimento y la actividad de la musculatura mandibular. Sin embargo, para la mayorra, un modelo particular puede ser observado en los diversos ciclos sucesivos.
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Fig. 4 - Un cicio maslicalorio tipico de un aborigen australiano. EI camino del contacto dentario durante la molienda vacia es demostrado en la parte superior
20mm
Un cicio masticatorio tfpico comienza con una fase de apertura, en la cual la mandibula se aparta del contacto dentario junto a una linea pr6xima de la linea media, pero cruzando gradualmente para el lado masticatorio 0 del alimento. EI punta incisivo frecuentemente se mueve en direcci6n al lado contrario al del alimento por un corto espacio de tiempo y en el comienzo de la fase de apertura. La apertura total de la mandfbula, indicada por el movimiento del incisivo hacia afuera de la posici6n intercuspidea, raramente excede el minima necesario para agarrar el bolo alimenticio. En los aborfgenes esa distancia es de 17.6 mm de promedio, aproximadamente la misma verificada en los europeos, siendo un poco mayor en los individuos mas j6venes (18.4 mm) que en los mas viejos (15.4 mm). Debido al hecho de no haber ninguna resistencia acentuada a la apertura de la mandfbula, esta fase del cicio masticatorio da mayor velocidad al movimiento y ocupa, aproximadamente, el 35 % de todo el cicio. La velocidad de la mandfbula disminuye al haber contacto con el bolo alimenticio en el final de la fase de apertura. La fase de cierre del cicio masticatorio comienza cuando el alimento es fragmentado y la mandibula se mueve mas en direcci6n al lado del alimento. Una considerable presi6n es generada entre los dientes durante el cierre de la mandibula y las caracterfsticas del movimiento, tales como presi6n, desvfo lateral y velocidad, dependen del tamano, forma y dureza de la comida, tanto como de las caracterfsticas morfol6gic.as de los maxi lares y de los dientes. Es interesante que individuos aborfgenes, al masticar carne, presenten un desvfo mandibular lateral de aproximadamente 5.2 mm para todos los grupos de edades, significativamente mayor que los 3-4 mm verificados en europeos (HILDEBRAND, 1931). EI mayor desvio lateral ocurre usualmente, en una posici6n mas craneal en aborfgenes que en europeos, en los cuales una caracterfstica gala de lagrima patr6n puede ser reconocida con el mayor balance lateral situado por debajo de la mitad del cicio masticatorio. La fase de fragmentaci6n termina con los dientes pr6ximos a la posici6n intercuspfdea, cuando comienza la molienda final.
EI contacto con el diente ocurre, durante la fase de molienda final, en muchos, pero no en todos los ciclos masticatarios. Cuando esto sucede, la trayectoria del movimiento de los incisivos coincide en algun trecho con el aline<;lmiento producido por el contacto dentario en los movimientos vaclos de la mandfbula. Este trecho de la trayectoria incisiva es moderadamente constante en todos los ciclos de la masticaci6n, pero PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot ocasionalmente la presencia de finas partfculas entre los dientes dara origen a pequenos movimientos oscilatarios durante el final de la fase de molienda. La distancia en la cual el cicio masticatorio carresponde a la trayectoria de contacto de PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA deslizamiento varia en diferentes ciclos. Algunas veces, las dos Ifneas coinciden en apenas un punto, pero en muchos ciclos la coincidencia ocurre en algun trecho lateral a la posici6n intercuspidea y continua hasta Ilegar a esa posici6n. Esa distancia promedio es de 2.8 mm en el aborigen cuando mastica carne y no varia sustancialmente en los diferentes grupos de edades. Como resultado de una forma cuspfdea mas plana, el angulo de contacto de deslizamiento es moderadamente raso en los aborigenes comparado con europeos y decrece con la edad y reducci6n de las cuspides par el usa del diente. Las dimensiones del cicio masticatorio en los aborfgenes, como fue determinado por BEYRON (1964), estan indicadas en el Cuadra 3.
CUADRO NQ 3 CARACTERIST1CAS DEL CICLO MASTICATORIO EN LOS ABORIGENES AUSTRALIANOS DURANTE LA MASTICACION DE CARNE
NQ Cicio de dimension vertical
VALOR MEDIO 17,6mm
DESVIO PADRON 2,5mm
26
Mayor dimension lateral de la linea media * Distancia correspondiente, durante el movimiento de cierre, al camino de contacto del deslizamiento suave ("alide")**
26
5,2mm
O,8mm
26
2,8mm
0,4 mm
* Estudios de BEYRON (1964) ** Nota del traductor- "alide": contacto de deslizamiento
suave.
En resumen, el patr6n masticatorio en los abarfgenes difiere del comunmente observado en europeos hoy dfa. La masticaci6n se alterna regularmente entre los lados derecho e izquierdo con una trayectoria de movimiento que tiene una amplia forma oval. EI paso lateral de la mandfbula, durante la masticaci6n, es considerablemente mayor en los abarfgenes, pero la apertura maxima no difiere mucho de la de los europeos. EI contacto dentario ocurre en muchos ciclos masticatarios, usual mente de un punta aproximado a 2.8 mm lateral a la posici6n intercuspidea, a partir de la cual la mandfbula es guiada par las inclinaciones cuspfdica e. incisiva de regreso a la posici6n intercuspidea. La presencia de facetas recfpracas en la mandfbula y prominencia post-glenoidea en el material 6seo de los abarfgenes relatados por MURPHY (1956) sugiere que, durante la fase de cierre del cicio masticatorio, el c6ndilo que soporta la carga del lado del alimef1to gira y es apretado contra la tuberosidad.
Una relacion simplificada de algunos de los determinantes del desarrollo oclusal y funcion que son relevantes a la practica clinica es mostrada en el Cuadro 4. Estos determinantes son agrupados bajo dos categarfas principales, crecimiento relacionado y funcion relacionada, aunque es necesario enfatizar que el crecimiento y funcion son apenas interdependientes, ya que cada uno esta sujeto a un control genetico total, que es modificado en una variacion de grados par las influencias ambientales.
Variaciones en el tamano y forma dentaria - influencias geneticas y del medio ambiente. Interacciones entre el desarrollo de los dientes. Coardinacion del tamano del diente 'durMte el desarrollo. Velocidad y secuencia de erupcion y exfoliacion dentaria. Direccion y amplitud de las rotaciones maxi lares durante el crecimiento. Desarrollo alveolar y migraciones dentarias. Desarrollo compensatorio alveolar. Cambios en el tamano y forma del arco dentario.
Desarrollo de los patrones neuromusculares. Presiones musculares periorales y desarrollo alveolar Perdida prematura de dientes deciduos Reduccion del tamano del diente por atricion. Perdida dentaria y migracion. Procedimientos restaurativos ortodoncicos y quirurgicos. Condiciones patologicas de los dientes, de los maxilares, musculos y articulaciones. Adaptacion a las condiciones de cambios oclusales.
En esta parte, el desarrollo oclusal es considerado por la referencia a la informacion recogida durante un estudio del crecimiento longitudinal en ninos abarigenes Australianos que vivfan en Yuendumu, lugar proximo al centro del continente (BROWN y BARRET, 1973). Yuendumu fue constitufda en 1946 por el gobierno Australiano como una reserva para los aborfgenes que estaban dejando sus tierras tribales. Grupos de investigadores de la Universidad de Adelaide visitaron Yuendumu regularmente entre 1951 y 1971 para investigaciones tanto dentarias como otras. Durante estos anos, la poblacion de Yuendumu estaba en un momento cultural de transicion de una forma nomada de vida, donde los metodos tradicionales de cacerfa y obtencion de alimentos predominaban, a una e?<istenciamas protegida con la adopci6n de habitos alimenticios europeos.
Varias ventajas se agregaron a partir del estudio del desarrollo dental en estos ninos. Matrimonios entre tribus fueron raros en esta sociedad aborigen; por eso, la poblaci6n es relativamente homogenea desde el punta de vista genetico, comparado con la mayorfa de los otros estudios relatados del desarrollo dentario. Mas aun, el habito de la poligamia nos posibilit6 estudiar aspectos geneticos www.pdfree.blogspot de la morfologfa dentaria PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA por la reuni6n y analisis de documentos de medios-hermanos, esto es, ninos con el mismo padre y diferente madre. Otra ventaja de la poblaci6n de Yuendumu reside en el hecho de la relativa ausencia de caries en los ninos, de tal manera que la perdida PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA prematura de dientes deciduos era un raro acontecimiento. A pesar del consumo creciente de carbohidratos refinados y otras comidas procesadas, BARRET y WilLIAMSON (1972) verificaron que el 74 % de 149 ninos examinados no presentaban caries en los dientes deciduos, que afectaban menos del 4 % de los dientes examinados. Ellos concluyeron que la poblaci6n joven de Yuendumu tiene la menor frecuencia de caries del mundo.
EI estudio de crecimiento en Yuendumu da elementos para el estudio del desarrollo dentario en una sola poblaci6n, cuyo primer contacto con una sociedad europea es relativamente reciente. Estos .elementos pueden ser complementados con la abundante colecci6n de craneos abarfgenes en el museD del Sur de Australia para demostrar la modificaci6n y la adaptaci6n en la dentici6n despues del usa oclusal severo.
EI tamano de los dientes se cree es. determinado par una forma poligenetica de herencia, esto es, los pequenos efectos acumulados de un numero de genes actuando juntos (BAILlT, 1975; HARRIS, 1975; TOWNSEND Y BROWN, 1978). Sin embargo, efectos ambientales tambien pueden superponerse de tal manera, que la variaci6n continua, observada en el diametro de los dientes, puede ser vista como originada de una multiplicidad de factares de la inter-relaci6n entre genes y el medio ambiente. Un diente en desarrollo es expuesto a influencias ambientales, desde la etapa de diferenciaci6n celular hasta que la calcificaci6n de la corona y de las rafces se complete. la salud de la madre es importante durante la farmaci6n de los dientes deciduos, que es esencialmente un proceso prenatal, pero no sucede 10 mismo con los dientes permanentes, que son mucho mas susceptibles al medio ambiente postnatal.
EI tamano de los dientes es, sin duda, una determinante importante de la funci6n y morfologfa oclusal. En especial, el tamano relativo de los dientes deciduos y sus sucesores permanentes determinan, en parte, el espacio disponible para la erupci6n y subsecuente alineamiento de los dientes permanentes en los arcos derltarios. En anos recientes, muchos estudios trataron de aclarar la contribuci6n relativa de los genes y del medio ambiente para el control y coardinaci6n de la variaci6n del tamano del diente.
CUADRa N2 5 - Valores Promedios
del Tamaiio Dentario en Aborigenes
Estimados de las Contribuciones Australianos.1
a la Variabilidad
Contribuci6n Genetica
% PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Media Ambiente Gamun

%
Media Ambiente Familiar

%
Declduos Mesiodistal Bucolingual Combinados Permanentes Mesiodistal Bucolingual Combinados

1 TOWNSEND (1980)
50 66 58
19 12 15
32 23 27
I
63 66 64 4 8 6 33 26 30
~
Estimaciones hechas de las contribuciones geneticas y ambientales, en relaci6n al tamano de los dientes de los aborfgenes Australianos de Yuendumu, estan recogidas en el Cuadro 5, usando informaciones suministradas por TOWNSEND (1980) EI componente genetico aditivo, que habla respecto a los efectos acumulados de los genes, es responsable por aproximadamente el 60 % de la variabilidad del tamano del diente en las dos denticiones. Es interesante observar, que el componente genetico aditivo parece ser un poco mayor para los diametros bucolinguales que para los mesiodistales. EI medio ambiente comun es a veces limitado al efecto maternal, como indica el componente de variabilidad del tamano del diente en hermanos provenientes del mismo ambiente intrauterino. EI medio ambiente comun explica una proporci6n muy superior de variaci6n en la dentici6n decidua, de aproximadamente 15%, com parada con la permanente, 6%. Esto puede ser explicado por las diferencias en el momento de calcificaci6n de los dientes, que es predominantemente prenatal en la dentici6n decidua y postnatal en la permanente. Las necesidades de espacios son probablemente menos crfticas para el desarrollo de los dientes deciduos, que alcanzan su mayor tamano potencial con menos interacci6n que para el de los dientes permanentes. EI tercer componente de variabilidad es el ambiente familiar; simplemente indica la proporci6n debida a otros efectos que no son la contribuci6n genetica y el medio ambiente comun. Corresponde al 30% en cada dentici6n. Los factores geneticos son importantes en la determinaci6n de la variabilidad del tamano del diente, pero no probablemente hasta el punta algunas veces sugerido. La naturaleza' multifactorial del tamano del diente puede ser resumida en los aborfgenes Australianos como sigue: la variaci6n del factor genetico corresponde aproximadamente al 64 % de la variabilidad total en la dentici6n permanente y
aproximadamente 58 % en la decidua. EI medio ambiente materno es tambien importante, contribuyendo con el 15 % en la dentici6n decidua, aunque con un 6 % en la permanente.
EI desarrollo dental, como otros procesos de crecimiento en el cuerpo, es coordinado PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot en 10que respecta al tiempo y a la secuencia de la calcificaci6n dentaria, crecimiento y erupci6n. Ademas hay evidencia de que los tamanos relativos de los dientes adyacentes y oponentes son regulados. Los mecanismos de coordinaci6n actuan PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA durante todo el perfodo de desarrollo de ambas denticiones para influir no s610 en los dientes, sino tam bien en la formaci6n y crecimiento de los maxi lares y otras caracterfsticas craneofaciales. La naturaleza de las interacciones de1 tejido durante la mortogenesis dental no esta completamente aclarada, pero hay evidencia acumulada de que la comunicaci6n molecular ocurre entre el epitelio dentario y el tejido conectivo subyacente. La transmisi6n del RNA de la papila dentaria al epitelio puede desempenar un papel en la odontogenesis inicial; tambien fueron tomadas en cuenta la acci6n recfproca entre el colageno y proteoglycans. Sobre estos t6picos, ademas del presente texto, el lector interesado puede consultar literatura de autores, tales como KOLLAR (1975), SLAVKIN (1974), TOOLE yL1NSENMAYER (1975), OSBORN (1978).
En esta oportunidad, la discusi6n se limitara a la consideraci6n del concepto de los campos mortogeneticos, usando como ilustraci6n informaciones derivadas del estudio del tamano de los dientes de los aborfgenes Australianos. Los campos morfogeneticos son considerados regiones en los tejidos en desarrollo bajo un control genetico directo que determina la diferenciaci6n, crecimiento y morfologfa de estructuras en formaci6n en el campo. De esta manera, los campos morfogeneticos se cree determinan gradientes mortol6gicos en el tamano de la forma de estructuras vecinas en una serie, por ejem., falanges, vertebras 0 dientes. Este concepto fue originalmente propuesto por BUTLER (1939, 1963), difundido por DAHLBERG (1945) Y revisado por OSBORN (1978) para explicar la ontogenia y filogenia de la dentici6n del mamffero. La identificaci6n clara de estos campos morfogeneticos, la extensi6n del control genetico y las interacciones bioqufmicas envueltas son inciertas, pero no hay duda sobre los patrones de variaci6n del tamano de los dientes y el punta de correlaci6n de su existencia. Los estudios de ARYA y SAVARA (1976) indican que el control de la formaci6n del diente puede ser afectado de diversas formas, de acuerdo con la clase mortol6gica de los dientes, su posici6n en la lamina dentaria y la cronologfa de su formaci6n. Segun la teorfa de campo, cada c1ase de diente en la dentici6n del mamffero contiene un elemento decisivo 0 diente polarizador, que es considerado mas estable en la morfologfa que los dientes adyacentes en la misma area. EI incisivo central superior y el lateral inferior son los dientes claves en sus areas; de la misma forma, el primer premolar y el primer molar son vistos como dientes c1aves entre las areas de premolares y molares. EI concepto de campo molar es bien ilustrado por la referencia alas variabilidades del tamano del diente en los molares deciduos y permanentes de los aborfgenes Australianos mostrados en el Cuadro 6. Para los diametros mesiodistal y bucolingual,
CUADRO N2 6 - Coeficientes de Variaci6n en los tamanos de molares de loa Aborigenes Australianos.1 Mesiodistal Dientes Hombres Superiores Mujeres Hombres Mujeres Bucolingual
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA 5,9 dm2

M1 M2 M3
Infsnores
dml
6,9 5,0 5,9 6,5
6,0 4,9 4,6 5,7 7,0
6,5 5,1 4,5 5,4 6,5
5,4 4,3 4,4 5,0 6,3
dml d 1112 M1 M2 M3
1 Estudios de TOWSEND
7,0 5,6 5,0 6,0 8,8

Y BROWN (1979) Y IvlARGETIS
5,6 4,6 4,4 5,6 6,9

Y BROWN (1978)
6,5 5,0 4,9 5,1 6,1
6,8 5,1 4.6 5.0 6.0
CUADRO
N2 7 - Correlaci6n del tamano de los diente!! en dentici6n permanente Aborigenes Australianos. Diametros mesiodistales encima de la diagonal, bucolinguales abajo.
de
Maxi/ar 11 11 12 C P1 P2 M1 M2 12 0,60*
-
superior
C
0,52 0,48
-
P1 0,55 0,39 0.62*
P2 0,46 0,33 0.48 0,73*

-
M1 0.56 0,43 0,48 0,45 0.56

-
M2 0.37 0,22 0,40 0,53 0,53 0,59*

-
0,69* 0,57 0,52 0,46 0.59 0,52

--_.
0,54 0.47 0,42 0,47 0,41
0,67* 0,58 0,59 0,59
0.81 * 0,66 0.63
0.71 0,71
0.80*
Mand(bu/a 11 11 12 C P1 P2 M1 M2
-
12 0,67*
-
C 0.51 0.63*
-
P1 0.39 0.46 0,56
P2 0.38 0.35 0,46 0,68*
M1 0,46 0,46 0,44 0,47 0,46

-
M2 0,44 0,46 0.49 0,53 0.58 0,66<

-
0,82* 0,71 0,58 0,57 0,54 0.63
0,74* 0,60 0,54 0,52 0.57
0.65 0.59 0,51 0,59
0,7 5 * 0,64 0,66
0,70 0,72
0,77*
Indica el alto coeficiente de correlaci6n en una Fila 0 columna.
en hombres y mujeres, la variabilidad en tamano revela un gradiente creciente del diente clave, que es el primer molar en la dentici6n permanente y el segundo molar en la decidua. Ademas de esto, hay una tendencia diferente para el primer molar permanente ser el ultimo variable en la serie. Estos patrones no son de forma alguna casuales y ellos mantienen con vigor el concepto de un control morfogenetico sobre los PDFREE molares, queCOMUNIDAD es mas fuerte enODONTOLOGICA la regi6n del segundo www.pdfree.blogsp molar deciduo y primer molar permanente, pero disminuye gradualmente con la distancia del diente clave. Esta proposici6n es sustentada con la observaci6n clfnica de rutina que los dientes claves son mas estables 0 uniformes en la morfologia, que sus vecinos. PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Otras evidencias de control morfogenetico son verificadas en el patr6n de correlaci6n de tamano entre dientes permanentes (Cuadro 7). Cada diente esta mas fuertemente correlacionado con un diente vecino de la misma clase de dientes que con un vecino de clase diferente 0 dientes mas distantes. Por ejemplo, los incisivos laterales estan mas fuertemente relacionados en tamano con incisivos centrales que con los caninos; los dos premolares presentan correlaci6n mas fuerte entre sf que con sus vecinos, el canino y primer molar; analogamente con el primero y segundo molar. Los caninos son considerados usualmente como constituyendo un area canina unica de influencia; de esta manera, los patrones de correlaci6n son interesantes. En el maxilar superior, los caninos presentan una asociaci6n de tamano bastante fuerte con los primeros premolares, pero en la mandfbula las correlaciones son mas fuertes con los incisivos laterales. Este patr6n puede ser asociado con la morfologfa comparativa de los caninos, tal como los premolares en el maxilar superior, pero tendiendo a ser incisiforme en la mandfbula. Es interesante que en algunos herbfvoros, por ejem.: las ovejas, los caninos inferiores tuvieron una evoluci6n en la morfologfa hasta volverse uno de los integrantes de la serie incisiva anterior. Patrones de correlaci6n para diametros dentales en la dentici6n permanente de los aborigenes Australianos, como los de variabilidad antes mencionados, no son casuales, pero proporcionan otra evidencia de la coordinaci6n general de los tamanos de los dientes en el desarrollo de la dentici6n. A pesar de que los mecanismos de coordinaci6n no son conocidos, el concepto de campos morfogeneticos proporciona una hip6tesis util que puede ser comprobada y desarrollada por estudios experimentales y. descriptivos. Para aquellos interesados en campos morfogeneticos, descripciones mas detalladas basadas en estudios de asimetrfa dental y analisis factorial de la dentici6n son suministrados en los informes de POTTER y otros (1968), lOMBARDI (1975), SUAREZ Y WilLIAMS (1973), BAILIT Y otros (1970), PERZIGIAN (1977), TOWNSEND Y BROWN (1981). PARTE VI-RELACIONES ENTRE TAMANO DE DIENTES
EI desarrollo dentario coordinado es tam bien evidenciado en las relaciones entre tamanos de dientes deciduos y permanentes y entre dientes superiores e inferiores. Las relaciones entre tamanos de dientes son importantes en las fases de desarrollo oclusal que hablan respecto a la erupci6n y allneaci6n de dientes en las posiciones esteticas 6ptiq1as y funcionales dentro de los arcos dentarios. Variaciones en la posici6n y oclusi6n casi ideal pueden resultar de discrepancias en el tamano de los dientes permanentes, en relaci6n a los precursores deciduos, 0 en el desarrollo alveolar inadecuado para acomodar todos los dientes sin apinamiento. '
CUADRO N2 8 - Diferencias en los diametros mesiodistales de dientes deciduos y permanentes correspondientes y grupos dentarios, expresadas en milimetros.
Permanenles menos D~ciduos
Permanenles menos Deeiduos

Permanenles Deciduos
Dienles Comparados
Maxilar Superior
Mandibula
Ninos
Ninas
Ninos
Ninas
11 12 C P1 P2 11+12 P1 + P2 C+P1+P2 11 a P2
I I
di1 di2 de dm1 dm2 di 1+di2 dm1 +dm2 de+dm1 +dm2 di1 adm2
2,1 1,6 0,9 0,1 -2,5 3,6 -2,3 -1,4 2, 2
1,8 1,4 0,8 0,3 -2,4 3,1 -2,1 -1,3 1,7
1,2 1,5 1,2 -lJ,7 -3,3 2, 8
1,4 1,5 0,8 -lJ,8 -3,3 3,2
-4, -2,8 -lJ, 2
-4, -3,3 -lJ, 2
Diferencias en los diametros de la corona mesiodistal de los dientes permanentes y de sus antecesores deciduos en ninos y ninas aborfgenes son mostradas en el Cuadro 8. Las informaciones se originaron de observaciones longitudinales en modelos disponibles, representando cada dentici6n, (BROWN, MARGETTS Y TOWSEND, 1980a). EI patr6n de relaciones de tamano es similar a aquel confirmado en otros grupos; p. ejem. grupos caucasicos de Norte America (MOORREES, 1959). Todos los incisivos y caninos permanentes excedieron a los precursores deciduos en tamano, estando las mayores diferencias en el incisivo central del maxilar superior y en incisivo lateral de la mandfbula. Los caninos presentaron menor diferencia en el diametro mesiodistal entre dientes permanentes y deciduos. En el caso de los dientes posteriores, todos los dientes deciduos excedieron a sus sucesores permanentes en tamano, siendo excepci6n el primer premolar del maxilar superior, que excedi6 ligeramente al primer molar deciduo. La mayor diferencia de tamano de 3.3 mm fue verificada en la mandfbula, en la relaci6n entre el segundo molar deciduo y el segundo premolar. Los diametros mesiodistales de los dientes deciduos relativos a los sucesores permaqentes aumentaron progresivamente de la regi6n anterior para la posterior. Donde los diametros de los incisivos deciduos estaban, en promedio de 76 a 80% de los diametros de los permanentes correspondientes, la comparaci6n de porcentaje medio para los caninos vari6 de 85 a 90 %, de 99 para 110 % para el primer molar deciduo y de 133 a 144 % para el segundo molar deciduo.
La necesidad y disponibilidad de espacio, durante la erupci6n del diente, pueden ser alcanzadas por las relaciones de tamano entre diametros combinados de grupos dentarios correspondientes de dientes decfduos y permanentes (Cuadro 8). En los ninos aborfgenes, el diametro combinado de los incisivos permanentes excedi6 a aquellos de los incisivos deciduos en aproximadamente 3 mm. Mientras tanto que PDFREE COMUNIDAD www.pdfree.blogspo los diametros combinados de los ODONTOLOGICA caninos y molares deciduos excedieron a aquellos de los dientes permanentes correspondientes en mas de 1 mm. en el maxilar superior y aproximadamente 3 mm. en el maxilar inferior. Esta diferencia de tamano es PDFREE COMUNIDAD atribufda al exceso ODONTOLOGICA de tamano de los molares deciduos comparados con el de los premolares permanentes. Cuando los diametros combinados de todos los dientes fueron comparados, los dientes permanentes superiores, del primer incisivo al segundo premolar, excedieron sus precursores deciduos en aproximadamente 2mm Mientras tanto en el maxilar inferior, los dientes deciduos eran O.2mm mayores Relaciones entre tamanos de dientes presentaron patrones similares en ninos y ninas. Los dientes deciduos son sustitufdos durante dos fases de desarrollo, que son separadas por un perfodo de reposo. Durante la primera fase, que va de 6.3 anos a 8.5 anos, en los ninos aborigenes, y de 5.1 a 8.1 anos, en las ninas aborfgenes, los incisivos deciduos son sustitufdos por incisivos permanentes mas grandes. En el desarrollo normal, el espacio adecuado es puesto a la disposici6n por la compensaci6n del crecimiento del hueso alveolar, que es evidenciado por los diastemas entre los incisivos deciduos antes de su exfoliaci6n y sustituci6n. La fase 2 que se extiende de, aproximadamente, 9.9 a 11.5 anos en los ninos y de 9.1 a 11 .1 anos en las ninas, incluye la erupci6n de los caninos, premolares y segundos molares permanentes. En esta fase, los tamanos relativos de los dientes deciduos y sus correspondientes permanentes son importantes determinantes en el adecuado desarrollo oclusal. NANCE (1947) us6 el terminG "Ieway space" para describir el exceso
CUADRO N2 9 - Comparaci6n del "leeway space" poblaciones expresado en milimetros. de varias
Maxilar Poblaci6n Ninos Abor(gines Ingleses Suecos

4
Superior Ninas Ninos
Mandibula Ninas
Australianosl cauc8.sicos
3
2
1,4 1,2 0,8 1,0 1,0 1,0 0,3
Norte-americanos caucasicos
1,3 1,5 0,7 1,3 0,9 0,8 0,8
2,8 2,2 1,9 2,2 2,9 1,7 1,8
3,3* 2,6* 2,1 2,5 2,9 1,5 2,7
Japonesess Tristanitas6 Indios Pi mass
"Leeway space": calculado de estudio longitudinal

1 2 3 4 5 6 BROWN, MARGETTS and TOWNSEND MOORREES and CHADHA (19621 CLINCH (1963) SEIPEL (1946) HANIHARA (THOMSEN (1976) (1955) (1980ai
de tamano del canino y molares deciduos en comparaci6n con el canino y premolares permanentes. EI destac6 que, cuanto mayor es el "leeway space" en la mandfbula, hay mejor movimiento mesial del primer molar inferior en relaci6n al primer molar superior el cual estableci6 una mejor relaci6n normal en clase I. En los ninos aborfgenes, el "leeway space" es bastante grande en comparaci6n con el de otras poblaciones (Cuadro 9) y esta caracterfstica es importante en el suministro de espacio para una erupci6n y alineamiento imprevisible de los caninos y premolares permanentes.
Modelos dentarios del caso 509, mostrado en la figura 5, demuestran desarrollo oclusal en presencia del "leeway space" adecuado. En este caso, los diametros combinados de los caninos y molares deciduos exceden a los de los sucesores permanentes, en mas de 2 mm. en el maxilar y mas de 4 mm en la mandfbula, dimensiones que COMUNIDAD eran mayores queODONTOLOGICA el promedio para el grupo. Espacio adecuado PDFREE www.pdfree.blogspo era disponible para erupciones y alineamientos sin impedimento de los dientes permanentes, como 10 vemos en el espacio entre caninos, primeros y segundos premolares en edad de 12.7 arios. EI alineamiento de los dientes en los arcos PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA dentarios era excelente en esta niria,sin ninguna evidencia de apiriamiento. En contraste, la nina aborfgen 586, cuyos modelos dentarios son mostrados en la figura 6, tuvo una relaci6n menos favorable diente/tamano. En este caso, el "leeway space" estaba bien por debajo del promedio del grupo; el canino y premolares superiores sobrepasaron a sus precursores deciduos en diametro en casi 1 mm, mientras que en la mandfbula el exceso de tamario de los dientes deciduos era de 14 mm menos que la mitad del promedio. EI apiriamiento de los premolares superiores e incisivos inferiores era evidente en la edad de 104 arios; no obstante, de alguna forma aliviado 2 arios mas tarde. Es de hacer notar que el alineamiento anterior mandibular mejor6 en la edad de 124 arios como resultado del desarrollo alveolar, pero el canino derecho permaneci6 apiriado.
En una secci6n anterior, el concepto de campos morfogeneticos, ejerciendo control sobre el tamario de. los dientes, fue ilustrado con ejemplos relacionados a la variabilidad de los diametros mesiodistales y de las correlaciones entre los diametros de dientes adyacentes. Este concepto es actualmente extendido con referencia a la coordinaci6n de tamanos de dientes entre denticiones y entre arcos maxi lares y mandibulares.
CUADRO 10Correlaciones del tamario dentario de dientes permanentes de Aborigenes Australianos1 deciduos
Dientes Comparados
Maxilar Superior
Mandibula
Permanentes
I, 12 C P, P2 I, + 12 P, + P2 C+P1+P2 I, a P2 di, di2 de dm, dm2 di, dml
Dee/duos
Mesiodistal 0,57 0,54 0,25 0,36 0,44 0,54 0,47 0,49 0,65
Bucolingual 0,56 0,31 0,41 0,41 0,58
Mesiodistal 0,52 0,38 0,35 0,45 0,42 0,42 0,53 0,57 0,68
Bucolingual 0,53 0,62 0,42 0,47 0,60
+ di2 + dm2 + dm2
de + dm, di, a dm2
1 Contribuci6n de BROWN, MARGETTS Y TOWNSEND
(198Gb) sobre estudio de ninos y ninas.
EI cuadro 10 muestra la correlaci6n entre diametros de dientes que se correspond en y grupos .de dientes en la dentici6n decidua y permanente de aborfgenes Australianos. Mas detalles y muestras de tamano son mencionados en los estudios
odontometricos de BROWN, MARGETTS Y TOWNSE~~D (1980 b). No obstante las correlaciones entre dientes que se corresponden individual mente son apenas moderadas, las asociaciones se refuerzan cuando son considerados los diametros combinados de los grupos de dientes. Es particularmente interesante que el tamario mesiodistal total, que es la combinaci6n de los diametros de todos los dientes, presenta la correlaci6n mas s61ida entre la dentici6n decidua y la permanente. Esta observaci6n indica que el tamario individual de los dientes permanentes en relaci6n a sus antecesores deciduos puede variar considerablemente, el proceso de PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA desarrollo es coordinado, de tal manera que el tamario total del diente es mas rfgidamente controlado entre denticiones. En general, las correlaciones entre denticiones eran mas altas para los diametros bucolinguales que para los mesiodistales, indicando una coordinaci6n mas pr6xima entre el tamario de los dientes deciduos y el de los permanentes para estas dimensiones Las Asociaciones dentro de una misma dentici6n para el tamano de dientes en los ninos aborfgenes estan resumidas en el Cuadro 11. Dientes superiores e inferiores mostraron mayor coordinaci6n de tamano en ambas denticiones, siendo el nivel de correlaci6n considerablemente mayor que para las asociaciones entre las denticiones arriba mencionadas. Las correlaciones fueron mas s6lidas, cuando los diametros mesiodistales combinados fueron comparados, lIegando a un nivel de r = 0.83 en la dentici6n decidua y r : 0.85 en la.permanente. La coordinaci6n para el tamano de dientes bucolingual tendi6 a ser mayor que para mesiodistal.
CUADRO 11- Correlaciones de tamano dentario entre dientes y grupos de dientes 1 correspondientes al maxilar superior e inferior en Aborigenes Australianos
o e.c I'd u
Mesiodistal
Permanentes Mesiodistal Bucolingual
Bucolingual
di) di2 de dml dm2
0,77 0,71 0,64 0,77 0,73
0,89 0,61 0,77 0,74 0,84
II 12 C PI P2 M1 M2
0,67 0,58 0,72 0,76 0,66 0,66 0,73

12
0,72 0,58 0,75 0,70 0,78 0,79 0,78
di
+ di2
0,86 0,82 0,86 0,83
II +
0,75 0,77 0,79 0,85
dm 1+ dm2 c + dml dil + dm2
PI + P2 C+PI +P2
a dm2
I) a P2
I
1 Contribuci6n de BROWN, MARGETIS Y TOWNSEND (1980B) sobre estudio de ninos y ninas.
Las correlaciones de ~amano de dientes indican un importante aspecto del desarrollo dentario relativo al establecimiento de relaciones oclusales, principalmente la existencia de mecanismos coordinados, que sirven para mantener relaciones ideales de tamano de dientes entre y dentro de las denticiones. No obstante, haya apenas coordinaci6n moderada entre los diametros de dientes deciduos, individual mente, y sus sucesores COMUNIDAD permanentes, la coordinaci6n para el tamano total mesiodistal es PDFREE ODONTOLOGICA www.pdfree.blogs mucho mayor. Las correlaciones entre dientes superiores e inferiores en la misma dentici6n eran altas, particularmente para los diametros combinados, indicando que la coordinaci6n de desarrollo es mas rigurosa entre dientes de una misma dentici6n PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA que entre dientes deciduos y permanentes. Informaciones comparativas sobre correlaciones de tamano de dientes en otras poblaciones, por ejem., ninos blancos norteamericanos (MOORREES y REED, 1964), indican que la coordinaci6n de tamano de dientes es particularmente consistente en los aborigenes Australianos, tanto entre denticiones como en las comparaciones en una misma dentici6n. Es probable que tal coordinaci6n sea un mecanisme de desarrollo significativo en el establecimiento de relaciones oclusales 6ptimas en aborfgenes. Exfoliaci6n y erupci6n dentaria La velocidad y la secuencia de la formaci6n, la progresiva calcificaci6n y erupci6n del diente son eventos del desarrollo que influencian la morfologia del arco dentario y las relaciones oclusales. EI establecimiento de contacto oclusal ocurre pr6ximo al final del complejo proceso de crecimiento, que comienza con la diferenciaci6n del germen de un diente y continua a traves de su calcificaci6n, migraci6n en los maxi lares, penetraci6n alveolar y alineamiento axial. Las epocas normales de erupci6n pueden ser perturbadas por condiciones orales locales. Por ejemplo, aun cuando la extracci6n prematura de un molar deciduo tienda a acelerar la erupci6n del premolar permanente, esta erupci6n puede ser atrasada, si la perdida ocurriera en determinadas etapas de la formaci6n de la raiz permanente (MOORREES y otros, 1962) 0 si la recuperaci6n -del hueso alveolar, despues de la extracci6n, retardara la erupci6n del sucesor (ANDO y otros, 1965). La erupci6n de los dientes permanentes es acompanada por un substancial desarrollo alveolar y por migraciones dentarias compensatorias, que son correlacionadas por patrones de crecimiento de los maxilares (BJORK y SKIELLER, 1972). En virtud de que la erupci6n dentaria es un importante componente del desarrollo craneofacial, fue estudiada detalladamente a nivel histol6gico y a traves de comparaciones cifnicas entre diferentes poblaciones (DEMIRJIAN, 1978). EI momenta oportuno del desarrollo en la dentici6n es probablemente mas afectado por determinantes geneticos que por influencias ambientales (DAHLBERG y MAUNSBACH, 1948; LEWIS y GARN, 1960; TANNER, 1962; GARN, LEWIS Y KEREWSKY, 1965) Mientras tanto, a pesar de que las diferencias raciales en los momentos de erupci6n fuesen mencionadas un minimo de dos veces como debidas a la nutrici6n y nivel socioecon6mico (GARN y otros, 1963), ninguna evidencia concluyente de un efecto genetico fue encontrada por HIERNAUX (1968). Los patrones de erupci6n de los dientes varian entre diferentes grupos etnicos y tambien entre ninos de. una misma poblaci6n, particularmente respecto a la
periodicidad, que es mas variable que la secuencia. Tanto las influencias sistemicas como las condiciones orales locales pueden afectar el proceso de erupci6n dental, causando tanto una aceleraci6n como un retardo, aunque los mecanismos envueltos no sean muy bien comprendidos. Algunos agentes, afectando la erupci6n, pueden influenciar toda la dentici6n, en cuanto al efecto de otros, por ejem., condiciones que predisponen a la reducci6n de la disponibilidad de espacio, que puede limitarse a dientes individualmente 0 a grupos de dientes.

EI ambiente socioecon6mico y el "status nutricional" son conocidos por modificar el crecimiento somatico general, pero los efectos de estas variables en la erupci6n no son probablemente significativos. Evidencias en 10 que respecta a relaciones entre erupci6n, clase socioecon6mica y nutrici6n son contradictorias y no se pueden sacar firmes conclusiones. Algunos autores mencionan erupci6n prematura en los ninos de las clases socioecon6micas mas altas y en los ninos de poblaciones urbanas comparadas con rurales, pero estos hallazgos fueron refutados por otros (DEMIRJIAN, 1978). Uno de los mas detail ados estudios clfnicos de erupci6n dental fue Ilevado, en ninos chinos de tres grupos socioecon6micos, por LEE y otros (1965), que demostraron una tendencia de erupci6n prematura de los dientes anteriores y tardia de los posteriores en grupos socioecon6micos mas altos. Esta observaci6n condujo a la tesis de que la erupci6n de dientes anteriores puede reflejar un "status" fisico general, mientras que dientes erupcionados posteriormente pueden ser influenciados tambil'm por ambiente oral, funci6n y estado de preservaci6n de los precursores deciduos. Varios autores relataron asociaciones positivas entre el desarrollo dentario, el crecimiento general del cuerpo y la maduraci6n del esqueleto, pero, en todas las instancias, las correlaciones indicaban que el desarrollo de la dentici6n es relativamente independiente de las condiciones que afectan el crecimiento somatico (TANNER, 1962; GARN, LEWIS Y KEREWSKY, 1965; MALCOLM, 1969; JENNER, 1972). Hay alguna evidencia de que el desarrollo dental esta mas pr6ximamente asociado con el crecimiento morfol6gico que con la maduraci6n del esqueleto, particularmente durante la adolescencia (ANDERSON, THOMPSON Y POPOVICH, 1975). l.:.aerupci6n prematura fue notada en ninos altos y pesados por MAJ y otros (1964), tendencia similar a la reportada por GARN, LEWIS Y KEREWSKY (1965), quienes encontraron poca relaci6n entre el desarrollo dental y equilibrio cal6rico. Ademas MALCOLM y BUE (1970) observaron una tendencia para la erupci6n retardada de dientes en los ninos de Nueva Guinea caracterizada por un crecimiento mas lento. Algunos estudios anteriores sobre la erupci6n de dientes permanentes fueron complicados por la perdida prematura de los precursores deciduos A no ser que esto sea tomado en cuenta, estudios comparativos de la erupci6n pueden ser enganosos y de dificil interpretaci6n. EI desarrollo dentario fue estudiado en los ninos aborigenes Australianos de Yuendumu antes mencionados. En estos ninos, la perdida prematura de dientes deciduos por enfermedad fue rara y los patrones de erupci6n del diente suministran informaciones utiles sobre el desarrollo oclusal La descripci6n que sigue es un resumen de un trabajo publicado anteriormente (BARRET, 1957; BARRET, BROWN Y CELLlER, 1964; BARRET Y BROWN, 1966; BROWN, 1978; BROWN Y otros, 1979).
Las edades promedio de los ninos aborfgenes, en los cuales los dientes deciduos son exfoliados y los sucesores permanentes erupcionan, son mostradas en el Cuadro 12. Estos valores fueron determinados a partir de observaciones longitudinales de los modelos dentarios y la edad de un evento dental fue tomada como punta promedio del intervalo en el cual el ODONTOLOGICA evento ocurri6. Este procedimiento fue necesario PDFREE COMUNIDAD www.pdfree.blogspot por el tiempo de un ano entre examenes sucesivos de los ninos, pero, en terminos ideales, observaciones mas frecuentes son necesarias para estudios mas apurados del desarrollo dental. ODONTOLOGICA PDFREE COMUNIDAD En los ninos aborfgenes, la erupci6n de dientes permanentes sigui6 un patr6n similar al encontrado en otras poblaciones, esto es, una separaci6n diferente del proceso en dos fases. La fase 1 va de la erupci6n del primer molar permanente hasta la erupci6n del ultimo incisivo lateral, edad en la cual doce dientes permanentes ya erupcionaron. La fase 1 se extiende aproximadamente de 6.4 a 8.5 anos en los ninos aborigenes, y de aproximadamente 51 a 8.1 an os en las ninas aborfgenes. En la fase 2 el desarrollo dentario comienza con la erupci6n del primer canino 0 premolar y continua hasta la dentici6n permanente total con la erupci6n del ultimo tercer molar. Esta fase se extiende de aproximadamente 10 a 16.5 anos en los ninos y de 91 a 161 anos en las ninas.
CUADRO 12 Edades promedio de exfoliaci6n y erupci6n en Aborigenes Australianos. EI intervale de tiempo es calculado por la edad de erupci6n del diente permanente menos la edad de exfoliaci6n del diente precursor:
Dientes Comparados Deciduos Permanentes Exfoliaci6n
Hombres Erupci6n Intervalo SUPERIOR Exfoliaei6n
Mujeres Erupci6n Intervalo
MAXILAR dil di2 de dml dm2
._. 7,0 8,5 10,5 10,3 11,4 6,4 11,5 16,8

MAN
II
12
6,9 8,3 10,5 10,3 11,4
0,1 0,2 0,0 0,0 0,0
7,2 8,0 10,0 9,8 11,0
7,3 8,1 10,1 9,8 11,0 f>,7 11,0 16,1
0,1 0,1 0,1 0,0 0,0
C
PI P2 M1 M2 M3
1:::1"
di2 de dm\ dm2
D (B
U LA
6,6 7,2 9,9 10,4 11,5
6,6 7,2 10,0 10,5 11,5 6,4 11,2 16,5
0,0 0,0 0,1 0,1 0,0
6,4 7,2 9,0 9,8 11,0
6,4 7,3 9,1 9,9 11,0 5,1 10,8 16,1 '
0,0 0,1 0,1 0,1 0,0
12
C
PI P2 M1 M2 M3
Estudios de BROWN y otros (1977).
Los intervalos de tiempo, entre la exfoliaci6n de un diente deciduo y la erupci6n de su sucesor permanente, son tambien mostrados en el Cuadro 12. Es interesante notar que los dos procesos son casi coincidentes y que el mayor intervalo fue apenas de dos meses. No obstante que estas observaciones deban ser interpretadas a la luz del numero limitado de observaciones disponibles, hay una clara indicaci6n de que en los ninos aborfgenes la dentici6n no es perdida prematuramente, sino que, comunmente, permanecen en el lugar hasta la erupci6n del sucesor permanente. De esta manera los procesos de exfoliaci6n y erupci6n son eventos uniformemente PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA integrados y aseguran asf el espacio ideal en los arcos dentarios para la erupci6n de los dientes permanentes. Comparados con Australianos blancos, los ninos aborigenes mostraron una tendencia a erupci6n acelerada de los dientes durante la fase 2 del desarrollo Por ejemplo, los terceros molares erupcionaron en los promedios de edad de 16.1 anos en las ninas y de 16.5 y 16.8 anos en los ninos, algunos anos mas temprano que en muchas otras poblaciones. DEMIRJIAN (1978) totaliz6 estudios sobre erupci6n dentaria y destac6 que su velocidad relativa en los segmentos anteriores y posteriores varia entre poblaciones y estan sujetas a la determinaci6n genetica. En un estudio anterior sobre ninos aborigenes (BROWN, 1978), este aspecto del desarrollo dentario fue examinado por la tabulaci6n de las edades en las cuales fueron presentados numeros especfficos de dientes permanentes.
CUADRO 13 Edades de erupci6n para numeros especificos de dientes permanentes, determinados por la serie de valores promedio del tiempo de erupci6n para dientes derechos e izquierdos.*
L
Numero de dientes
Aborigenes Ninos (edad)
Australianos Ninas (edad)
Australianos Ninos (edad)
caucasicos Ninas (edad)
FASE
1 5,1 6,2 7,2 8,1 6,3 6,4 7,6 8,3 6,0 6,2 7,2 8,0
1 4 8 12
6,3 6,5 7,0 8,5
-FASE
2 9,1 9,8 10,0 11,0 11,1 16,2 10,3 10,8 11,4 11,8 12,4
-
13 16 20 24 28 32
9,9 10,2 10,6 11,4 11,5
9,8 10,0 10,8 11,1 11,5

-
16,9
'Estudios
totalizados
de BROWN (1978). Valores para Australianos
caucasicos
de HALIKIS (1962).
_._~ ---_._--
EI cuadro 13 compara las edades en las cuales numeros especfficos de dientes permanentes erupcionaron en 10s nirios Australianos aborfgenes y Australianos blancos del oeste. La diferencia mas marcada entre las dos poblaciones fue notada en el intervalo de tiempo entre la conclusi6n de la fase 1 y el comienzo de la fase 2. En cada poblaci6n, hubo un momenta en el proceso de erupci6n desde el tfempo PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspo en que el diente 12 habra erupcionado hasta el momenta en que el diente 13 erupcionaba. En los aborfgenes el intervalo se extendi6 por 1.4 arios en los nirios y 1.0 arios en las nirias, pero el intervalo fue mayor en los Australianos del oeste, PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA siendo 2.0 arios en los nirios y 1.8 en las nirias. Los aborfgenes tuvieron desarrollo dentario mas avanzado que 10s caucasicos durante toda la fase 2 y, todos los dientes, excepto los terceros mol ares, estaban presentes con 11.5 arios en los nirios aborfgenes y 11.1 en las nirias aborfgenes. En los caucasicos, mientras tanto, esta etapa no fue conseguida hasta los 12.4 arios en los nirios y 11.5 arios en las nirias. Las poblaciones se distinguieran considerablemente en la duraci6n del perfodo de reposo entre las fases 1 y 2 del desarrollo dentario y en la edad en la que la etapa de intervalo comienza. (HELLMAN, 1943; LEE y otros, 1965). Informaciones comparativas de varias poblaciones, con la relaci6n entre la fase 1 y fase 2 de la erupci6n son mostradas en el Cuadra 14. Los aborfgenes, comparados con muchas otras poblaciones, pasan por el perfodo de reposo en menos tiempo, 10 que indica que el comienzo de la fase 2 del desarrollo dentario es en ellas acelerado.
CUADRO N2 14 - Intervalos en arios entre la 1a y 2a fase de erupci6n de dientes permanentes, calculados con la diferencia entre edades en las cuales el ultimo incisivo lateral y el primer canino 0 premolar erupcionan.
Grupe
Nirios 1,42 2,02 2,39 2,13 2,23 2,46 0,93 1,66 1,03 2,60 1,90 1,70
Ninas
Aulores
Aborfgenes Australianos Caucasicos Australianos USA Negros USA Blancos Ingleses
0,99 1,81 2,04 1,81 1,59 1,88 0,91 1,51 1,10 1,60 1,60 1,20
BROWN (1978) HALIKIS (1962)
GARN et al. (1973) GARN et al. (1973) LEE et al. (1965) LEE et al. (1965) LEE et al. (1965) LEE et al. (1965) LEE et al. (1965) MALCOLM MALCOLM and SUE (1970) and SUE (1970) (1971)
Zelandeses Havaianos Chinos Hong-Kong (Clase

1
socio-econ6mica alta) Hong-Kong (Clase socio-econ6mica baja) Nueva Guinea (Kaiapit) Nueva Guinea (Lae) Uganda
KRtJMHOLTetal.
Es probable que los facto res geneticos predominen en la determinacion de diferencias etnicas; trattmdose de .Ia erupcion, pudieran tambien desempenar un papel, a pesar de las condiciones locales. Las influencias del patron del crecimiento general, "status" socioeconomico y nutricion no estan completamente claras, pero seran probable mente bajas. En los ninos aborfgenes, el desarrollo dentario parece ser un proceso que comienza tardfamente, con la erupcion de incisivos primarios, aproximadamente al ano de edad. Despues el proceso se acelera, particularmente con la erupcion de caninos, premolares, primero y segundo molares permanentes, y es completado con PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA la de los terceros molares, aproximadamente alas 16 anos. Probablemente varios facto res intervienen para estas diferencias. La disponibilidad de espacio es, sin dud a, una importante determinante en la erupci6n y alineamiento axial can adecuadas relaciones oclusales. En los ninos aborigenes, la disponibilidad de espacio es favorecida par varios mecanismos, retencion de los precursores deciduos hasta su natura4 exfoliacion, relativa ventaja en el "leeway space", la diferencia de tamano entre caninos y molares deciduos y sus sucesores permanentes y patron de crecimiento facial y alveolar, que es altamente coordinado can los procesos de migracion y erupcion. Patron de crecimiento facial
BJORK Y SKI ELLER (1972) describieron los patrones caracteristicos de crecimiento facial y erupcion dentaria en ninos Dinamarqueses. En este estudio, los implantes metalicos incrustados en el maxilar superior e inferior sirvieron como marcas de referencias estables, sabre las cuales radiograffas cefalometricas seriadas fueron superpuestas para trazar la extension y direccion de los cambios de crecimiento en la mandfbula y las migraciones dentarias durante la erupcion. En los ninos Dinamarqueses el desarrollo facial fue marcado par una tendencia general, can la edad, de la cara para girar hacia adelante en relaci6n a la base craneal anterior. En promedio, la rotaci6n anterior era mayor en la mandibula que en el maxilar y era fuertemente asociada can el crecimiento del condilo. Rotaciones anteriores de los maxilares eran acompanadas por procesos extensos de remodelado, particularmente evidentes a 10 largo del cuerpo mandibular inferior, del borde posterior de la rama y del piso nasal. La trayectoria de la erupci6n dentaria era determinada por una combinacion de la erupcion activa dentro de los maxilares y la rotacion corporal de los mismos. Consecuentemente los patrones observados de erupci6n ilustran una forma de adaptacion compensatoria alas rotaciones de los maxilares durante el crecimiento. Una importante caracteristica morfologica de la cara en los aborfgenes Australianos es la relativa protrusion de la region media de la cara en comparacion can la de muchos otros grupos (Fig. 7). EI prognatismo es mas marcado en las regiones alveolares de cada maxilar, pero, en contraste, las areas basales, como las indicadas par la espina nasal anterior en el maxilar y la punta del menton en la mandfbula, no son indebidamente prominentes en relacion a la base craneal anterior. A partir de nuestros estudios de la denticion en los aborigenes Australianos, fue notado que el prognatismo alveolar resulta de diametros dentarios relativamente grandes y de una marcada migracion de los arcos dentarios como un todo, en una direccion anterior y oclusal durante el crecimiento. Esta reubicacion progresiva de la denticion, durante la erupcion, es una importante caracterfstica del desarrollo oclusal en este grupo.

Fig. 7- Trazado cefalometrico de un hombre aborigen presentando prognatismo mediofacial. Edad: 17.3 anos.
Estos aspectos del desarrollo dentario son ilustrados por el registro del crecimiento longitudinal de un nino aborigen, observado entre las edades de 6.9 y 16.3 anos. En este ana!isis, informaciones de radiograffas cefalometricas fueron integradas con mediciones de los modelos dentarios y observaciones de la erupci6n. EI nino fue seleccionado como representante de su grupo y a pesar de que su patr6n de crecimiento indicara interesantes principios de desarrollo oclusal, deben ser hechos analisis adicionales, para poder apreciar en forma completa las variaciones en el crecimiento facial de esta poblaci6n.
Fig. 8 - Patron general de crecimiento de la cara de un nino aborigen. Edad: 6,9 a 16,3 anos.
La figura 8 ilustra el patr6n general de los cambios de crecimiento en las estructuras craneofaciales entre 6.9 y 16.3 anos. Radiograffas en serie fueron superpuestas de acuerdo con estructuras de referencias estables en la base del craneo, que fueron descritas en los estudios de implantes (BJORK, 1969, 1980; BJORK Y SKIELLER, 1972, 1974, 1976). La etapa inicial del procedimiento consiste en colocar una hoja de celofan impresa con Ifneas cruzadas, en la primera radiograffa de la serie, de tal manera que la Ifnea horizontal pase a traves del punta nasion y del centro de la silla turca donde hace intersecci6n con la Ifnea vertical de referencia Radiograffas subsecuentes de la serie son superpuestas de acuerdo con estructuras anat6micas PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA de referencia, y las Ifneas cruzadas son transferidas para aquellas de la primera radiograffa. Estructuras utilizadas para superposici6n incluyen las regiones trabeculares de la lamina cribosa, la pared anterior de la silla turca y, a partir del final del periodo juvenil, el contorno anterior de la fosa media craneal Estas estructuras son conocidas por ser razonablemente estables en la morfologfa, durante el periodo de crecimiento, por 10 que probablemente son de mayor interes para el ortodoncista. En el nino aborigen examinado, los cambios del crecimiento en la b6veda craneal incluyeron un desplazamiento de la posici6n inicial del punta nasion hacia abajo y hacia adelante, una expansi6n gradual de la silla turca con una reabsorci6n a 10 largo del piso y pared posteriores, una pronunciada expansi6n del hueso frontal con separaci6n de las tablas internas y externas a medida que el seno frontal se desarrollaba, y una progresiva expansi6n y depresi6n de la regi6n de la b6veda occipital Con el crecimiento continuo de la cara, el maxilar superior y la mandibula fueron desviados hacia abajo en direcci6n opuesta a la base del craneo, pero las inclinaciones del piso de la nariz, de la rama y del borde inferior de la mandfbula en relaci6n a la linea original nasion-silla no cambiaron mucho durante este periodo. La reubicaci6n progresiva de los c6ndilos hacia abajo y hacia atras, en direcci6n opuesta a la base craneal, ocurri6 como resultado de los procesos de crecimiento en los condilos y en la base craneal lateral EI desarrollo del prognatismo medio facial es obvio en los trazados cefalometricos.
6.9yrs 12.3 16.3
Fig. 9 Remodelaci6n mandibular y erupci6n dentaria con superposici6n so,bre las estructuras de referencia estables.
EI crecimiento mandibular y el remodelado son mostrados en la figura 9, en donde trazados de radiograffas sucesivas fueron superpuestos de acuerdo con el metoda estructural de BJORK (1969). Las estructuras naturales de referencia usadas para la superposici6n mandibular incluyen el borde anterior del ment6n, estructuras trabeculares relacionadas con el canal dentario inferior, estructuras corticales PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogsp internas al borde inferior de la sfnfisis y el contorno inferior de un germen dental anterior a la formaci6n de la rafz. Estas referencias anat6micas a traves de los estudios de implantes arriba referidos demostraron ser relativamente estables PDFREE duranteCOMUNIDAD el crecimiento. ODONTOLOGICA La superposici6n por este metoda demuestra la direcci6n del crecimiento condilar y la extensi6n y localizaci6n de los procesos de remodelado. Entre las edades de 6.9 y 16.3 anos, hubo una gradual rotaci6n, hacia adelante, de toda la mandfbula en direcci6n opuesta a la base del craneo, como indicado por el cambio en la inclinaci6n de la referencia nasion-silla del primero al ultimo registro. La rotaci6n hacia adelante de la mandfbula IIeg6 a 11.5 grados, mayor que el promedio de 6 grados encontrados en los ninos Dinamarqueses por BJORK y SKIELLER (1972). EI remodelado de la mandfbula consisti6 en una marcada aposici6n en sentido longitudinal del borde posterior de la rama, reabsorci6n en sentfdo longitudinal del borde anterior de la rama, aposici6n debajo de la sfnfisis y de la parte anterior del borde inferior mandibular y reabsorci6n en sentido longitudinal del segmento posterior del borde inferior. En raz6n de este remodelado, la orientaci6n de la mandfbula en la cara permanece razonablemente estable, como evidenciada por el cambio mfnimo en las inclinaciones entre la base craneal anterior, el borde mandibular y la rama, como 10 muestra la figura 8.
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I
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Fig. 10. - Remodelaci6n mandibular y desarrollo del area dentario.
Los movimientos dentarios y el desarrollo alveolar en el nino aborigen son presentados en la figura 10, en la eual trazados de areos dentarios fueron integrados con analisis del ereeimiento mandibular. A medida que los dientes deeiduos eran sustitufdos, hubo un aeentuado desplazamiento, haeia arriba y haeia adelante, de todo el area dentario. En tanto que, el desplazamiento no fue uniforme en todas las regiones del area dentario. Mientras que los primeros molares permanentes migraron 7.4 mm. haeia adelante durante el periodo de ereeimiento, el movimiento anterior de los ineisivos fue apenas de 4.4 mm. Como eonseeueneia, la profundidad del area dentario,COMUNIDAD medida anterior a los primeros molares, disminuy6 aproximadamente 3.0 PDFREE ODONTOLOGICA mm. Este deseenso estaba probablemente asoeiado, en parte, al eierre de los espaeios, a medida que los molares deeiduos eran sustituidos por premolares menores, y, en parte, al aumento de aneho bimolar de aproximadamente 4 mm. durante el periodo de observaei6n. La rotaei6n del ereeimiento, el remodelado y el desarrollo alveolar en el maxilar son mostrados en la figura 11 con la superposiei6n en sentido longitudinal del borde anterior del proeeso eigomatieo, que puede ser usado como una estruetura natural de refereneia en auseneia de implantes y puede ser visto elaramente en radiograffas seriadas. Los metodos usados para la superposiei6n del maxilar por la teeniea estruetural fueron deseritos por BJORK y SKIELLER (1976).
~-----------
~-~
,
-- - - -
300~
6.9 yrs
Fig. 11. area.
Erupei6n dentaria y desarrollo del
La rotacion, hacia adelante del maxilar, indicada por el cambio en la inclinacion de la linea de referencia nasion-silla, totalizo 5.5 grados: aproximadamente la mitad de la rotacion hacia adelante de la mandibula, un poco mayor que el promedio de rotacion anterior de 2.5 grados verificada en ninos Dinamarqueses (BJORK y SKI ELLER, 1972). La rotacion anterior del maxilar fue acompanada por un descenso del PDFREE piso nasal y COMUNIDAD por el remodel adoODONTOLOGICA y alargamiento del maxilar en una direccion www.pdfree.blogspo posterior. EI desarrollo alveolar tambien fue pronunciado en el maxilar, con el arco dentario completo migrando hacia abajo y hacia adelante en direccion opuesta a las estructuras estables de referencia. EI desplazamiento anterior del primer molar PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA fue de 8.7 mm en el maxilar, ligeramente mayor que la migracion hacia adelante de los primeros molares inferiores. Los incisivos se movieron 6.2 mm hacia adelante, de tal manera que la profundidad del arco maxilar anterior decrecio con la edad en relacion a los primeros molares. En relacion alas estructuras estables de referencia, la rotacion anterior de la linea oclusal, con el crecimiento fue aproximadamente de 3 grados, tanto en el maxilar como en la mandfbula. Este es el patron que debe ser esperado en rotaciones de crecimiento de los maxi lares hacia adelante, donde el movimiento oclusal de los molares excede al de los incisivos y por consiguiente un cambio en la linea de inclinacion oclusal (BJORK y SKIELLER, 1972) Cambios dimensionales en los arcos dentarios, durante el perfodo de observacion de casi diez anos, son resumidos en el cuadro 15 e ilustrados en las figuras 12 y 13 Para este anal isis, fue constru Ida una tangente a los puntos mas anteriores sobre los primeros mol ares permanentes derecho e Izquierdo con base en trazados de fotograffas padronizadas de los arcos mandibulares y maxilares. EI largo del arco fue medido sobre la perpendicular a la tangente hasta la superficie labial de los incisivos centrales mas prominentes; el ancho del arco fue registrado como la distancia entre los puntos mas palatinos de los molares proyectados sobre la tangente. Esas dimensiones de los arcos, que fueron expresadas en tamano real, se refieren apenas al segmento de arco anterior a los primeros molares.
CUADRO 15 de niiios Aneho del Areo Edad en Arios Maxilar Superior Mandibula Cambios dimensionales en los areos dentarios Aborigenes Australianos 300 easos! Longilud del Area Diferencia en el aneho del Areo Maxilar Superior Mandibula Diferencia en la Longilud del Areo
5,5 6,9 8,5 10,3 11,3 12,3 13,3 14,3 15,3 16,3
35,3 36,1 37.2 38,0 38,4 38,8 39,5 39,9 40,3
32,2 33,0 33,3 34,5 34,9 36,1 36,1 36,4 36,8 37,2
2,3 2,8 2,7 3,1 2,3 2,7 3,1 3,1 3,1
29,1 28,3 29,8 29,8 28,7 27,5 27,9 27,1 26,7 26,0
26,4 27,1 27,5 27,1 26,0 26,0 24,4 24,4 24,0 23,3
2,7 1,2 2,3 2,7 2,7 1,5 3,5 2,7 2,7 2,7
I Cambio Dimensional
;
6,9 -16,3 arlos
5,0
4,2
-2,3
-3,8
Aneho y longilud del areo definido en ellexlo. I
10
12
AGE -yrs
24
MANDIBLE
22
Ml
T
1112
T
CPml
T
M2Pm2
T
M3
T
10
12
AGE-
14
16
18
yrs
Los eambios en las dimensiones de los areos dentarios siguieron el patr6n deserito en diversos estudios de otras poblaeiones y fueron resumidos por RIEDEL (1977), notandose un aumento en el aneho de los areos y una disminuei6n en el largo, tanto en el maxilar como en la mandfbula. EI aneho de los areos dentarios aument6 rapidamente, durante el perfodo de examen, en aproximadamente 5 mm. en eada PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogsp areo, y preservaron, como eonseeueneia, la difereneia entre anehura maxilar y mandibular en un nivel que vari6 de 2 a 3 mm. aproximadamente. La longitud de los areos dentarios mostraron un aumento inieial, mas pronuneiado en el maxilar PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA durante la erupei6n de los ineisivos, eaninos y primeros premolares permanentes. Posteriormente, la longitud disminuy6 con la erupei6n de los segundos premolares y segundos molares. La disminuei6n total fue, aproximadamente, de 2 mm. en el maxilar y 4 mm. en la mandfbula. En el individuo aborigen, el desarrollo oelusal fue mareado par una sustaneial migraei6n haeia adelante del area dentario entero en relaei6n al hueso basal de soporte, aeompanado tam bien por un sustaneial desarrollo alveolar que indujo a un prognatismo medio facial. Durante el mismo per'fodo los areos dentarios presentaron eambios dimensionales; un aumento en el aneho y una redueei6n en el largo a medida que los dientes deeiduos iban siendo sustitufdos par sus sueesores permanentes. Como eonseeueneia de ja mareada migraei6n haeia adelante de los dientes, de la redueei6n en la longitud de los arcos, de la reabsorei6n en sentido longitudinal del borde anterior de la rama y del alargamiento del maxilar posteriarmente, el espaeio adeeuado fue proporeionado por la liberaei6n para erupeiones y alineamiento de los dientes posteriores permanentes. A pesar de no haber erupeionado los 3ros. mol ares alrededor de los 16 anos en este individuo, aparentemente habfa espaeio adeeuado en los areos dentarios para estos dientes. La agenesia y la impaetaei6n de tereeros molares son mueho mas raras en aborfgenes que en otras poblaeiones, donde los problemas de apinamiento son freeuentes. Por ejemplo, apenas 1.5 % de las mandfbulas aborfgenes fueron meneionadas por MACINTOSH y BARKER (1978), por presentar una agenesia del tercer molar, entre las mas bajas de todas las poblaciones.
Las fotograffas oclusales del nino aborigen usadas para demostrar desarrollo dentario y crecimiento facial son mostradas en las figuras 14A a la C. La diferencia de edades representada es de 5.5 a 16.3 anos. Se notaron caracterfsticas interesantes: 1. Edad de 5.5 anos - Arcos dentarios bien formados con espaciamiento en la regi6n anterior, particularmente entre incisivos laterales y caninos deciduos. Anteriormente a esta etapa, ya hubo erupci6n de los primeros molares inferiores. 2. Edad de 6.9 anos - En el maxilar los incisivos centrales erupcionaron y los incisivos laterales deciduos se movieron hacia distal, para aproximarse a los caninos deciduos. Los primeros molares permanentes tambien estan en posici6n. Todos los incisivos mandibulares permanentes ya erupcionaron con algun apinamiento y rotaci6n axial de los incisivos laterales.
3. Edad de 10.3 a 13.3 anos - Durante este perfodo de tres anos, los caninos y molares deciduos fueron sustituidos por los sucesores permanentes y los segundos molares permanentes erupcionaron. Esta etapa de transici6n fue marcada por el establecimiento de espacio adecuado a la erupci6n de los premolares, particularmente en la mandfbula (edad de 11.3 anos). Los caninos PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspo permanentes tam bien erupcionaron, sin apinamiento, en posici6n adecuada y alineada. 4. Edad de 16.3 an os ODONTOLOGICA - En la etapa final, PDFREE COMUNIDAD el tercer molar Izquierdo del maxilar inferior erupcion6 y el arco dentario esta bien formado, sin evidencia de apinamiento significativo. Es de hacer notar que el apinamiento de los incisivos del maxilar inferior, evidente a la edad aproximadamente de 6.9 anos, es ahora considerablemente menor. Se espera que esto se reduzca aun mas con el desarrollo posterior, particularmente si la atrici6n del diente interproximal hubiera reducido los diametros mesiodistales de estos dientes.
EI analisis del crecimiento facial y del desarrollo oclusal en un nino aborigoo demuestra varios importantes procesos biol6gicos que son coordinados durante la maduracion de las estructuras masticatorias. EI patron general de crecimiento facial no varia mucho de aquel descrito en poblaciones europeas, principal mente la rotacion, hacia adelante,de cada mandibula en direcci6n opuesta a la base craneal. En este nino, la rotaci6n continuo durante todo el periodo de crecimiento y fue particularmente acentuada durante el cicio de la adolescencia, 10 que se verifico por observaciones de la altura del cuerpo a partir de los 10 anos y alcanzo su maxima altura a los 13 anos. A pesar de que la rotacion, hacia adelante, del maxilar y de la mandibula estuvieron arriba del promedio de los patrones europeos, las inclinaciones del plano oclusal, de la rama, borde mandrbular y del piso de la nariz permanecieron razonablemente constantes durante todo el crecimiento. Esto fue alcanzado por el remodelado sustancial de la mandibula y del maxilar, que sirvi6 para mantener una relacion estable entre ellos y otras estructuras craneocervicales. EI remodelado parece ser un mecanismo del crecimiento general, que es compensado por rotaciones de la mandibula. Esto fue descrito con mayor detalle por BJORK y SKI ELLER (1972) Y BJORK (1980). EI desarrollo alveolar fue mas marcado en el nino aborigen que en los europeos, lIegando a ser caracterfstica del prognatismo facial medio. Las rotaciones de la mandibula fueron acompanadas por una migraci6n sustancial de los arcos dentarios completos, anterior y oclusalmente. AI mismo tiempo, la sustituci6n de los molares deciduos por premolares permanentes mas pequenos proporcionaron un espacio adicional para la erupci6n, sin impedimentos, de los dientes permanentes posteriores. EI establecimiento de arcos dentarios bien conformados, con los dientes en buen alineamiento axial, fue el resultado de una relaci6n favorable de tamano entre dientes deciduos y permanentes, y de un alto grado de coordinaci6n entre los procesos basicos de crecimiento, remodelado compensatorio de los maxi lares y desarrollo alveolar durante la erupci6n de los dientes permanentes.
Antes de dejar el tema del desarrollo oclusal, discutiremos brevemente las relaciones entre la forma del arco dentario y las presiones de la lengua y de los labios en los
aborfgenes Australianos. Hay una creencia general de que los dientes ocupan posiciones de estabilidad entre las fuerzas museu lares ejercidas por la lengua de dentro para afuera y por los labios y mejillas de fuera hacia adentro. Si los dientes permanecen estables, este concepto desde el punta de vista de la resultante de las fuerzas que actUan en los dientes debe ser cera. Los puntos de vista y resultados mencionados aquf son resumidos en los trabajos de PROFFln, McGLONE y BARREn (1975) y PROFFln (1978), quienes examinaron las presiones de los labios y de la lengua en aborfgenes de Yuendumu en Australia Central. Las observaciones de PROFFITT permitieron interesantes comparaciones entre aborfgenes, con arcos
dentarios grandes y bien desarrallados, y blancos norteamericanos, con arcos pequenos y relativamente apretados. Presiones musculares en 18 individuos abarfgenes fueron medidas par el uso de transductores de presi6n int.raorales, acoplados junto a un amplificador de medida de tensi6n con multiples canales con grabaci6n en cinta. Las presiones ejercidas, sobre los aspectos labial y lingual de los arcos maxilar y mandibular fueron evaluadas durante la degluci6n, el habla y el reposo.
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100
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ABC
Fig. 15 - Presion labial y lingual durante la deglucion en aborfgenes australianos (segun PROFFITT, 1978).
La figura 15 muestra las pre3iones labiales y linguales promedio durante la degluci6n en aborfgenes. PROFFITT not6 que las presiones maxinnas de la lengua, durante la degluci6n, excedfan bastante alas generadas por el labio, 10 cual indicaba una falta de equilibrio diferente, situaci6n tambien verificada en individuos norteamericanos. Comparaciones de presiones de la lengua durante la degluci6n, entre los dos grupos, son mostradas en la figura 16. Es interesante notar que las presiones de la lengua en los aborfgenes son considerablemente menores que las de los blancos norteamericanos. PROFFIT interpret6 estas observaciones para mostrar que la espectativa simplista de la tearfa del equilibrio (tamano de los arcos dentarios directamente relacionados con las presiones de la lengua) no pod ria ser mantenida. De hecho, 10 contrario revel6 ser la verdad en ambos grupos y en las comparaciones entre grupos, de tal manera que no hay ninguna evidencia de que las dimensiones del arco esten directamente relacionadas a presiones generadas por la lengua durante la degluci6n. Estas observaciones se refieren a comparaciones, entre dos poblaciones, de las dimensiones de los arc os y presiones del tejido blando que variaban considerablemente tanto morfol6gica como funcionalmente. La comparaci6n no debe
ser tomada para dedueir que las dimensiones del area no son afeetadas por las presiones del tejido blando durante el desarrollo del nino. La asoeiaei6n de areos de dimensiones pequenas y mieroglosia es una observaei6n eliniea bien eonoeida que estableee una relaei6n de desarrollo.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogsp

I I
I NORTH AMEFICAN PDFREE COMUNIDAD I ODONTOLOGICA
Wl-lTES
LEFT MOlAR
LEFT
CANW-IE
CENTRAL N;ISOR
RIGHT
RIGHT
MOLAR
CANN:
Fig. 16 - Cornparacion de presiones linguales, durante 1.1. degluci6n, entre aborigenes Australianos y blancos
Norteamericanos (segun PROFFITI, 1978).
25
=
RESTING
TONGUE
PRESSURE
AUSTRALIAN ~LS NORTH AMERICAN wK'fES
c:=:::::J
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~
LEFT
MOLAR
CENTRAL INCISOR
RIGHT
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Fig. 17 -
Comparaci6n
de presiones
de 1.1. lengua
en reposo entre abori1978).
genes Australianos
y blancos Norteamericanos
(segun PROFFITT,
25
i AUSTRAUAN
ABORtGR\LS
I NORTH AMERICAN WHITES
LEFT MOLAR
LEFT CAN~E
CENTRAL ~~OR
RIGHT CAN~E
RIGHT MOLAR
Fig. 18 - Comparaci6n de presiones labiales en reposo entre aborigenes Australianos y blancos Norteamericanos (segun PROFFITI; 1978).
Las presiones del musculo en reposo son comparadas en dos grupos: a) de la lengua (Fig. 17) Y b) labia Y carrillo (Fig. 18). A pesar que los dos grupos no difieren, en cuanto alas presiones de la lengua en reposo, tanto como difirieron en 10 que se refiere alas presiones en la degluci6n, 10 aborfgenes todavia presentan menores presiones en la regiones del incisivo, canino y molar. Como consecuencia, no hubo evidencia de ninguna relaci6n entre el tamano del arco dentario y la presi6n de la lengua en reposo en los que carresponde alas comparaciones entre grupos; las presiones de los labios y las mejillas fueron similares en los dos grupos, un descubrimiento que PROFFITI interpret6 y tom6 como base para el concepto de que la circunsferencia del arco dentario puede ser limitada por presiones de los labios y del carrillo en reposo. En su discusi6n de la teorfa del equilibrio, PROFFITI dirigi6 su atenci6n a la relaci6n entre ~ inclinaci6n del incisivo y las posiciones relativas de los maxi lares superiares e inferiores. Los incisivos tienden a ser proinclinados cuando el maxilar inferior es retrognatico en relaci6n al maxilar superior,'y retroincilinados en la situaci6n contraria. Esta relaci6n fue notada en un estudio anterior, con adultos aborigenes Australianos, hecho por BROWN (1965), quien constat6 una combinaci6n de alto prognatismo maxilar y relativamente bajo prognatismo mandibular, que era compensada, en cierta medida, por una disminuci6n en el desarrollo alveolar superior y un aumento en el angulo del ment6n, tendiendo ambos a disminuir el efecto de las discrepancias de las bases maxilares en las relaciones incisivas. De forma similar, una discrepancia en la relaci6n mandibular sagital, producida por el relativamente alto prognatismo mandibular, era compensada par la reducci6n del angulo del ment6n y en la sobremordida y resalte de los incisivos, promoviendo relaciones mas armoniosas entre los dientes. BJORK (1963, 1964) discuti6 modificaciones similares, de una naturaleza compensatoria, que ocurrfan durante el desarrollo normal de la oclusi6n en ninos Dinamarqueses. EI sugiri6 que esta forma ete modificaci6n era reflejada por la musculatura de los labios y de la lengua y por fuerzas envueltas en la intercuspidaci6n.
Se supo, hace algLJn tiempo, que los aborigenes Australianos ten fan un cuello notablemente mas corto que los eruropeos. Un trabajo reciente hecho por SOLOW, BARRET Y BROWN (1981), que estudiaron esta caracterfstica, produjo evidencia de que la angulaci6n craneocervical, que es la relaci6n angular entre la cabeza y las vertebras cervicales, tambien era diferente en los aborfgenes. La investigaci6n de SOLOW y TALLGREN (1971 a, b, 1976, 1977) demostr6 www.pdfree.blogspo que habfa una fuerte PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA relaci6n entre angulaci6n craneocervical y la morfologfa facial y es posible que las diferencias poblacionales, en 10 que se refiere a esta caracterfstica, se puedan relacionar con las observadas en la construcci6n facial y con la forma de arco. PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA PROFFITI (1978) not6 que, en raz6n de sus cuellos cortos, los aborfgenes tienden a tener una cavidad farfngea menor que la de los europeos y, como consecuencia, la lengua es colocada en una posici6n mas alta y mas avanzada. EI concluy6 que la diferente postura de reposo de la lengua puede muy bien estar relacionada a la diferente forma del arco dentario. En resumen, el trabajo de PROFFIT sobre la teoria del equilibrio, usando evidencias verificadas en individuos aborfgenes, indica que las presiones del tejido blando en reposo son significativas en el establecimiento del posicionamiento vertical de los dientes, mientras que las presiones del labio y de la lengua, durante la actividad, no 10 son. Ciertamente, el tema de las presiones musculares y el equilibrio esta lejos de una completa aclaraci6n y, probablemente, otros facto res pueden estar involucrados, tales como fuerzas generadas durante la intercuspidaci6n del diente y la actividad metab61ica de las estructuras periodontales.
EI uso de la dentici6n natural es discutido mas adelante en esta secci6n con referencia especial a la atrici6n, alas relaciones en el cambio oclusal y a la funci6n masticatoria. Atrici6n es el termino usado para describir el desgaste en las superficies de los dientes, durante la masticaci6n, por la actividad masticatoria vigorosa y la inclusi6n de partfculas abrasivas en la comida. Mientras tanto, el desgaste del diente puede tambien ser resultado de otras causas como, per ejemp., el uso de los dientes como herramientas y el rechinar de los dientes del bruxismo. BARRETT (1977) describi6 varios usos no masticatorios de los dientes en aborfgenes Australianos, tales como agarrar, triturar, morder, perfor.ar, cortar, romper, rasgar y fragmentar. Por ejemplo, viviendo en condiciones naturales, los aborfgenes frecuentemente usarfan sus dientes como sustitutos de herramientas para quitar la corteza de pequenas ram as de arboles recien cortados, que serian trabajados para ser utilizados como una lanza, un palo para cavar u otro objeto de madera. Los dientes tambien serian usados como un tomo 0 gancho para agarrar materiales durante la fabricaci6n y para agudizar los palos puntiagudos utilizados en ceremonias de extracci6n de un diente. Tendones secos de animales eran frecuentemente masticados para ablandarlos antes de su uso como material de amarre. Estas y otras funciones no masticatorias de los dientes causaron desgaste, como es descrito por MOLNAR (1972) 'J BARRET (1977). Por 10tanto, algunas veces, es diffcil distinguir entre el desgaste masticatorio y el no masticatorio de las superficies de los dientes.
5e debe prestar atenci6n tam bien al desgaste de los dientes resultante del rechinar y apretar durante los movimientos vados del bruxismo. Esta condici6n, bien conocida en las poblaciones modernas, esta frecuentemente asociada a secuelas patogenicas, que incluyen espasmos musculares y dolor, lesiones periodontales y problemas de la ATM. Asf mismo, un examen rapido de las denticiones de los hombres primitivos 0 de muchos grupos de la actualidad que no adoptaron todavfa habitos alimenticios occidentales, indica que la atrici6n era una caracterfstica normal, que progresaba PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA con la edad durante la vida del individuo. Este es un contraste agudo con la situaci6n encontrada en las sociedades modernas industrializadas, donde el usa atricional de los .dientes es comparativamente mas suave, aun en edad mas avanzada. En el hombre moderno, es raro encontrar la eliminaci6n total de las cuspides de los dientes posteriores por medio de la atrici6n; por 10que ella es caracterfstica de las denticiones primitivas.
Alimentos asperos, frecuentemente con la inclusi6n de sustancias abrasivas, constituyeron la dieta comun del hombre en la mayor parte de su historia, probablemente hasta el siglo XVIII, cuando la Era Industrial presenci6 la lIegada de nuevas tecnologfas de los alimentos, que culminaron en dietas mas blandas preprocesadas y que son caracterfsticas del individuo urbano de hoy. Bajo condicione~ de desgaste dentario fisiol6gico continuo, las relaciones oclusales no son estaticas, sino que cambian gradualmente en el transcurso de la vida. La eficiencia masticatoria no fue, de forma alguna, perjudicada por esta atrici6n y, considerando que la tasa y extensi6n del desgaste estuviese dentro de la capacidad de adaptaci6n del individuo, el proceso servfa para establecer y mantener relaciones oclusales ideales. Es algo parad6jico que la odontologfa clfnica actual este basad a en conceptos de oclusi6n derivados de observaciones de denticiones no desgatadas, con relaci6n diente a diente que no existfa en el hombre hasta hace poco tiempo. Los procesos involucrados en la atrici6n y sus efectos en la oclusi6n dentaria han side estudiados en muohas poblaciones primitivas. La descripci6n se basa en observaciones de las denticiones en funcionamiento natural reportadas por autores que examinaron colecciones de craneos del hombre aborigen en Australia, anterior a la ocupaci6n europea, asf como las de la actualidad, que estan en una etapa de transici6n entre una vida n6mada y una existencia mas c6moda con una asimilaci6n gradual de habitos alimenticios occidentales. En los ultimos individuos mencionados, es comun que el desgaste de los dientes sea considerablemente menor que el verificado en los pueblos que vivieron previamente al contacto europeo, pero, no obstante, es mayor que el que ocurre en el hombre industrializado moderno (Fig. 19). En los aborfgenes Australianos, el desgaste dentario era una caracterfstica normal de denticiones que funcionaban de manera natural. La atrici6n era continua durante toda la vida y comenzaba cuando los primeros dientes deciduos erupcionaban para la funci6n oclusal. EI desgaste ocurrfa tanto en las superficies dentarias oclusales como en las proximales, y conducfan con la edad a cambios sustanciales en el tamano y forma de las coronas de los dientes. Como resultado de ello, la morfologfa
dental y las relaciones oclusales eran continuamente modificadas y el patr6n observado en el examen de un individuo 0 en un especimen de museo representa apenas una fase unica en una serie compleja de eventos progresivos.

Fig. 19 - Modelos dentarios de adultos aborfgenes de Kalumburu, noroeste de Australia dumu, Australia central (derecha), mostrando diferentes grados de atrici6n.
(izquierda);
Yuen-
Con el desgaste del diente, las relaciones oclusales tienden a pasar por tres fases distintas, que fueron lIamadas por BARRED (1969) "Wear-in", "Wear-out" y "Last stage". La fase "Wear-in" comienza temprano y tiene el efecto de eliminar las interferencias cuspfdeas y otras irregularidades oclusales que persistirfan en la dentici6n moderna en ausencia de atrici6n sustancial. Con el usa continuado, las cusp ides eran gradualmente reducidas en altura y las superficies opuestas de los dientes se volvian mas planas y mayores en area, 10 cual Ilevaba a una mayor eficiencia en los ciclos masticatorios. Ademas, el cierre mandibular, durante los golpes de molienda, quedaba libre de la influencia de gufas cuspfdeas y el globo masticatorio intrusivo se ampliaba gradualmente en respuesta a las superficies oclusales mas planas. Las relaciones de los incisivos, como consecuencia de la funci6n de morder, eran tam bien modificadas con la adquisici6n gradual de una oclusi6n tope a tope en la regi6n anterior. Otros efectos de oclusi6n, que seran descritos en una secci6n posterior, tambien tuvieron lugar durante la fase "Wearin". Con el usa vigoroso continuado de la dentici6n, la atrici6n progresaba, primero con la exposici6n de la dentina y, eventual mente, con la total eliminaci6n de las cuspides y, en muchos casos, sustancial reducci6n de la altura de la corona hasta el nivel
de la encfa. En dientes con mas de una rafz, el desgaste se extendfa mas, pasando de la bifurcaci6n de las rafces, de tal manera que apenas sus fragmentos, en algunos casos inclinados lateralmente, permanecfan para proporcionar nuevas superficies oclusales (Fig. 20). No hay duda de que estos cambios representan la fase "Wearout". No obstante, los mecanismos biol6gicos compensatorios operaron de tal forma, que permitieron que muchos individuos mantuvieran sus denticiones com pi etas, aunque considerablemente desgastadas, en un estado de eficiencia funcional con pequena evidencia de dano patol6gico.
Fig. 20 - Dentici6n mandibular con severa atrici6n y dislocaci6n de molares.
Fig. 21 - Patologia alveolar y peri-apical asociada a severa atrici6n.
En muchos individuos, la mayor parte de edad bastante avanzada, la proporci6n y extensi6n del desgaste dentario excedfa a la habilidad de adaptaci6n del sistema masticatorio y, en esos casos, la atrici6n no pudo ser considerada fisiol6gica y pas6 a ser patol6gica. La dentici6n habfa entrado en su "Last stage". En raz6n del desgaste dentario extenso, la pulpa dentaria era frecuentemente expuesta e infectada con secuelas alveolares y periapicales (Fig. 21). Y mas aun, las cargas oclusales excesivas, algunas veces, conducfan a la degeneraci6n de las estructuras
de la ATM y pasaban a cambios artriticos progresivos en las superficies articulares. Muchas muestras de esqueletos de aborigenes Australianos y de otras poblaciones no industrializadas encierran 0 dan clara evidencia de estos cambios de la fase "Last stage", donde extremados desgastes dentarios se volvian patogenicos y PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot perjudicaban al propio individuo.

BARRET (1958) examin6 modelos dentarios seriados para describir la atrici6n oclusal en dientes deciduos de aborigenes y not6 que el proceso comenzaba tan pronto los dientes tenian contacto funcional. En la epoca en que los primeros molares permanentes erupcionaban, a los 6 arios de edad mas 0 menos, los molares deciduos mostraban desgaste intenso, frecuentemente con exposici6n de la dentina. CAMPBELL (1925) tam bien not6 que casi todos los craneos que contenian dientes deciduos tenfan considerable atrici6n oclusal (Fig. 22). Es interesante que, a pesar de que los nirios aborfgenes eran alimentados con pecho hasta relativamente tarde (aproximadamente de 3 a 5 arios), tambiEm recibian desde la tierna edad alimentos s61idos que demandab';ln masticaci6n vigorosa.
Fig. 22 - Dentici6n mixta de un aborigen Australiano mostrando atrici6n de molares deciduos.
Fig. 23 - Etapas de desgaste oclusal de molares deciduos (segun BARRET, 1958).
La figura 23 muestra el patr6n de desgaste oclusal en molares antagonistas de la dentici6n decidua. Un proceso similar ocurre en los primeros molares permanentes. Tfpicamente, el desgaste aumentaba mas rapidamente en las cuspides bucales del molar inferior y en las cuspides linguales del molar superior, porque las inclinaciones externas y centrales de estas cuspides estaban envueltas en la fase de molienda de la masticaci6n. Este proceso, eventualmente, lIeva a un plano oclusal oblicuo que es dirigido al paladar en el primer molar superior, el as! Ilamado desgaste "adpalatum'; que es opuesto al tipo de curvatura oclusal en el plano coronal, descrito como normal en la mayorfa de los textos respecto a oclusi6n dentaria. Este patr6n de uso se convirti6 en una reducci6n gradual en la altura de las cuspides, particularmente de las cuspides bucales inferiores y linguales superiores, con consecuente aumento del area de las superficies de los dientes opuestos durante la masticaci6n. BARRET (1958) tambiem describi6 cambios posicionales menores en los molares inferiores y superiores al alcanzar un estado ideal de equilibrio de trabajo entre sf. Con el aumento del desgaste hay una tendencia de la arcada maxilar a volverse mas amplia en relaci6n a la mandibular, probablemente debido a la combinaci6n de crecimiento en la sutura palatina y ajustes compensatorios en el remodelado alveolar. EI plano oclusal oblicuo puede, de hecho, actuar de forma similar a la de los pianos de mordida, modificando la direcci6n y la magnitud de los procesos de crecimiento, a pesar de no haber ninguna evidencia longitudinal disponible para comprobarlo. Con la erupci6n y articulaci6n de los primeros molares permanentes, estos asumen una carga oclusal mayor durante la trituraci6n, particularmente si los molares dl3Ciduos estuvieron fuertemente desgastados (~OLNAR y WARD, 1977). Solamente cuando los segundos molares y premolares lIegan a la oclusi6n, aproximadamente 6 arios mas tarde, el area de superficie adicional es aumentada para reducir la carga
soportada por los ya fuertemente desgastados primeros molares. Es comun encontrar evidencias de rapido y acentuado desgaste en primeros molares permanentes, mientras que la atrici6n en los otros dientes permanentes posteriores es considerablemente menor.
PDFREE ODONTOLOGICA EI desgaste "ad COMUNIDAD palatum" en los'molares deciduos arriba www.pdfree.blogspot mencionados ocurre tam bien en los premolares y primeros molares permanentes del maxilar. Mientras tanto, en muchos individuos el plano de desgaste cambia progresivamente en PDFREE COMUNIDAD regiones posteriores ODONTOLOGICA a los primeros molares. EI grado de inclinaci6n del plano oclusal puede ser casi horizontal en los segundos molares superiores y puede inclinarse en direcci6n ascendente y bucalmente en los terceros molares. Comunmente, los pianos de desgaste en los dientes inferiores opuestos reflejan semejanzas con los de arriba. EI plano oclusal compuesto, que fue notado por muchos observadores en denti~iones severamente desgastadas, es comunmente descrito siendo helicoidal (Fig. 24)
Fig. 24 - Dentici6n mandibular con desgaste atricional, conformando el plano helicoidal.
CAMPBELL (1925) describi6 el plano helicoidal en los atlorfgenes Australianos y sugiri6 que el resulta de diferencias en la anchura entre las arcadas dentarias superiores e inferiores. En la regi6n del primer molar, el ancho del arco maxilar es mayor y la fase masticatoria de molienda produce mayor desgaste de las cuspides bucales en los molares inferiores y en las linguales de los molares superiores. EI ancho del arco mandibular algunas veces es mayor en la regi6n de los terceros molares y, en estos casos, ocurre el patr6n de desgaste inverso. CAMPBELL concluye su descripci6n declarando que "en los esped'menes Australianos esta curva de atrici6n compuesta esta siempre presente, cuando, en la regi6n de los terceros molares, el ancho de la arcada inferior es mayor que el de la superior. Cuando el ancho de las arcadas en esta regi6n es el mismo 0 la superior es mayor, entonces la curva de atrici6n se altera proporcionalmente". La explicaci6rt de CAMPBELL sobre el plano oclusal helicoidal parece tener mayor aceptaci6n que otras teorfas y, mas aun, este tipo algo unico de desgaste oclusal probablemente tuvo significado evolutivo. Por ejemplo, TOBIAS (1980) not6 que el plano helicoidal esta ausente en cada especimen australopiteco, pero aparece en el Homo Habilis, donde es asociado con la reducci6n de la arcada dentaria posterior; TOBrAS enfrenta el aparecimiento de pianos de atrici6n helicoidales como una indicaci6n profunda de la transici6n gradual del Australopiteco al Homo Habilis.
En los aborigenes Australianos, ia atrici6n oclusal era continua y frecuentemente intensa. Por ejemplo, CAMPBELL (1925) not6 que 82 % de las muestras de craneos adultos exhibian desgaste dentario de Broca 0 Fresa Grado II 0 mas alto, que representa exposici6n de la dentina. En espedmenes mas viejos, 35% exhibian desgaste de Broca 0 FresaGrado IV, donde la mayor parte de la corona desa~areci6. BEYRON (1964) observ6 menor atrici6n en los aborfgenes actuales del Yuendumu, con aproximadamente 8% de los individuos de 45 arios 0 mas presentando Broca o Fresa Grado IV de atrici6n. La transici6n para el Grado II de Broca 0 Fresa ocurri6, aproximadamente, a los 20 arios de edad y, en la mayorfa de los individuos, los PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA incisivos y primeros molares presentaban mayor atrici6n y los terceros molares menor. La extensi6n y la proporci6n del desgaste del diente son gobernadas por diversos factores, como son el espesor y dureza del esmalte, la magnitud de las fuerzas aplicadas durante la masticaci6n, la consistencia del alimento, la inclusi6n de partfculas abrasivas y la naturaleza de la fase final de la molienda del cicio masticatorio. La interacci6n y relativa importancia de estos factores no ha sido completamente entendida, pero, sin duda, la masticaci6n vigorosa y la inclusi6n de material abrasivo en los alimentos son importantes determinantes del desgaste de los dientes en 10s aborfgenes Australianos. Procesos compensatorios acompariaron la atrici6n dentaria con efectiva variaci6n en individuos diferentes. Cuando la atrici6n progresaba en una proporci6n 0 extensi6n tolerables, los mecanismos compensatorios eran usualmente adecuados; mientras que con el exceso de atrici6n la habilidad de adaptarse era, algunas veces, excedida por los cambios patol6gicos resultantes. Tres procesos compensatorios principales seran brevemente mencionados: producci6n de dentina secundaria, remodelaci6n alveolar y de la ATM. EI dep6sito de dentina secundaria era una barrera efectiva al avance del desgaste dentario y, en la mayoria de los casos, este mecanisme servfa para prevenir la exposici6n pulpar con secuelas periapicales. A veces, el desgaste progresaba hasta que la corona c1fnica desaparecfa, pero las pulpas todavia no estaban comprometidas. Esto no era 10 mas comun. Cambios en la altura de la cara anterior, despues del desgaste extremo de los dientes, han sido siempre objeto de contraversia. TALLGREN (1966) mostr6 que los mecanismos compensatorios tienden a preservar el espacio libre y que, en caso de marcada reducci6n de la sustancia dentaria, la perdida en la altura de la cara es minimizada. MURPHY (1959), que examin6 craneos de aborfgenes Australianos, mostr6 que, en espedmenes con avanzado desgaste, la altura de la cara facial inferior fue reducida a menos extensi6n que la perdida de altura de la corona. Se pens6, durante una epoca, que la erupci6n continua de dientes en sus alveolos era el unico ajuste compensatorio para la atrici6n, pero esto no es probable, como se demuestra en la figura 25, que muestra un aborigen con un desgaste de dientes hasta el nivel de la encia, pero sin ninguna erupci6n excedente notable. Un mecanisme mas probable es el continuo crecimiento alveolar y el remodelado, como es discutido por AINAMO Y TALARI (1976) Y BERRY (1976). EI individuo mostrado en la figura 25 tam bien demuestra que el desarrollo alveolar acompaM la atrici6n. Durante el progresivo desgaste del diente tam bien es probable que movimientos dentarios y remodelado alveolar ocurran para asegu'rar relaciones oclusales ideales, conforme 10descrito por BARRED (1958) Y los arriba referidos.

Fig. 25 - Atrici6n severa en un hombre aborigen, edad aproximada de 70 arios, de Kalumburu, noroeste de Australia, mostrando perdida de contactos entre dientes adyacentes, aposici6n de dentina secundaria, plano oclusal helicoidal y desarrollo de la anchura alveolar.
Una informaci6n adicional, al respecto de ajustes compensatorios a la atrici6n dentaria es dada por el estudio de BARKER (1975), que examin6 36 craneos de aborigenes, agrupados de acuerdo con la extensi6n de la atrici6n. EI not6 que, con el aumento del use, la altura interalveolar, medida entre las crestas alveolares superiores e inferiores, disminuia apenas 1.5 mm en sustancias dentarias entre las uniones cemento-esmalte superior e inferior. BARKER dedujo que el desgaste de los dientes era compensado por la combinaci6n de erupci6n activa, aposici6n 6sea junto al fondo del alveolo y aposici6n del cementa apical. EI desarrollo alveolar continuo parece ser un mecanisme por el cual la perdida de sustancia dentaria oclusal es compensada, y es interesante que aumentos en alturas faciales en el transcurso de la vida adulta han side comprobados en algunas poblaciones donde la atrici6n oclusal es minima. EI tercer mecanisme compensatorio es el remodelado de las superficies articulares de la ATM en respuesta a relaciones oclusales alteradas y con el desgaste avanzado, aumentando la presi6n oclusal. Este mecanismo sera descrito en mayor detalle mas adelante. Atrici6n Interproximal La atrici6n interproximal, algunas veces referida como atrici6n proximal 0 aproximal es el desgaste de las superficies de los dientes adyacentes con una gradual reducci6n de los diametros mesiodistales y de los perimetros del arco dental. Este tipo de desgaste dentario invariablemente acompariaba la atrici6n oclusal y es debido a la fricci6n junto a las superficies dentarias adyacentes durante la masticaci6n vigorosa.
La perdida de sustancia dentaria por el desgaste interproximal puede ser bastante intensa. Por ejemplo, CAMPBELL (1925) relat6 diferencias entre dientes desgastados y no desgastados en aborfgenes Australianos de 1.6 y 2.4 mm en el maxilar y en la mandfbula, respectivamente, para los diametros mesiodistales combinados de premolares y molares. BEGG y KESLING (1977) relataron una reducci6n de 10.56 mm en el perfmetro del arco dentario inferior debido a la atrici6n interproximal antes de la erupci6n de los terceros molares. Estos auto res creen que la atrici6n interproximal es un proceso importante en el desarrollo oclusal de las denticiones, funcionando naturalmente por la provisi6n de espacio adecuado para erupci6n y PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA alineamiento de los dientes. A pesar de que esto sea indudablemente verdad, otros factores tam bien ope ran durante el desarrollo oclusal en los aborfgenes.
Fig. 26 - Dentici6n de un aborigen Australiano con desgaste inter-proximal resultando en superficies planas de contactos dentarios.
Con la progresiva atrici6n interproximal, las areas de contacto entre dientes adyacentes se ensancharon de tal manera,que hubo contacto sobre extensivas areas aplanadas, en vez de limitarse a puntos de contacto entre superficies convexas,como esta descrito en denticiones modernas no desgastadas (Fig. 26). Cuando esto sucedfa, el contacto dentario era preservado por movimientos mesiales, de tal PDFREE COMUNIDAD www.pdfree.blogsp manera que la conformaci6n de la ODONTOLOGICA arcada dentaria se volvi6 mas estabilizada por el aumento de las areas de contacto de los dientes. Entretanto, cuando las coronas de los dientes estaban sustancialmente reducidas en edad avanza.da, los contactos PDFREE COMUNIDAD con dientes adyacentes ODONTOLOGICA eran perdidos (Fig. 27). EI patr6n de desgaste interproximal de los dientes no fue siempre consistente y el desgaste de facet as podrfa suceder en la superficie mesial 0 en la distal, 0 en ambas, variando el tamano de la faceta de acuerdo con la densidad del esmalte, la duraci6n de la atrici6n y el grado de .presi6n masticatoria lat~ral (CAMPBELL, 1925).
Algunas veces, una superficie convexa friccionaria c6ncava del diente adyacente. Esto IIev6 a algunos auto res a la conclusi6n de que la relativa dureza del esmalte del diente adyacente determinarfa cual diente estaba desgastado y cual provocaba el desgaste. Algunos manifestaron que la erupci6n
Fig. 27 - Dentici6n de un aborigen Australiano con desgaste interproximal resultando la perdida de contactos dentarios. contra una superficie plana 0
prematura de dientes producirfa un endurecimiento de la superficie y, en consecuencia, la superficie mas dura se desgastarfa en el esmalte mas blando de un diente que erupcionase mas tarde (BEYRON, 1964). CAMPBELL (1925), mientras tanto, mostr6 el desgaste interproximal con el diente que erupcion6 despues, y desgast6 la superficie del diente con mas tiempo en la boca; esto Ie lIev6 a sugerir que el diente no desgastado podrfa tener una dureza levemente mayor. A pesar de que la relativa dureza de la superficie puede determinar los patrones de desgaste interproximal hasta cierto punto, otros factores, tales como movimientos relativos PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA entre dientes adyacentes y la direcci6n y magnitud de fuerzas generadas durante la fase de molienda de la masticaci6n, son probablemente de igual importancia. No parece haber un patr6n uniforme de desgaste dentario interproximal que pueda ser explicado en terminos mas simples. Funci6n Oclusal en la Dentici6n Desgastada La atrici6n oclusal e interproximal continuas en la dentici6n aborigen produjeron modificaciones en el tamano y en la forma de los dientes, y progresivos cambios en la relaci6n oclusal entre dientes superiores e inferiores. Con la continuaci6n del desarrollo oclusal de la fase "wear-in", las formas pre-eruptivas de las cuspides y bordes incisales se perdieron y la interdigitaci6n de las cuspides y la sobremordida incisiva, como ocurre en la dentici6n del hombre moderno industrializado, no fueron mantenidas. La interdigitaci6n de las cuspides fue sustitufda por el contacto en superficies mas amplias que se conformaron en un plano helicoidal EI area de la superficie de los dientes contrarios aument6 por la atrici6n y eventual mente el numero de dientes contactando en posiciones laterales de la mandfbula tam bien aument6. Con el avance del desgaste dentario, tam bien ocurrieron cambios en las relaciones maxilomandibulares, de las cuales la mas notable fue el desarrollo de una relaci6n de incisivos tope a tope. Los sistemas de la ATM y neuromusculares, adaptados a estos cambios oclusales y a la masticaci6n eficiente no problematica, fueron preservados. BEYRON (1964) analiz6 los contactos dentarios en un numero limitado de aborfgenes del sexo masculino de Yuendumu en Australia Central A pesar de basarse en apenas 46 individuos en la edad comprendida entre 15 y 45 anos, su trabajo es uno de los pocos estudios detallados sobre ias relaciones de los dientes en las denticiones sujetas a la atrici6n. Respecto a la perdida de la morfologfa cuspfdea, los pianos inclinados de las cuspides maxilares y mandibulares comunmente daran al observador la posibilidad de articular la dentici6n en una posici6n de contacto maximo dentario, que corresponde a la posici6n intercuspfdea u oclusi6n centrica de la dentici6n no desgastada. En esta posici6n intercuspfdea, 75 % de los individuos aborfgenes, de 24 anos 0 menos, presentaron contactos dentarios de los segundos molares a los premolares, sin contacto entre caninos e incisivos. Apenas 13 % de estos individuos j6venes presentaron este contacto hasta los caninos. Con el aumento de la edad, mas dientes fueron lIevados a contacto en esta posici6n, de tal manera que 44 % del grupo adulto (de 25 a 44 anos) y 62 % del grupo maduro (de rTJaS de 45 anos) ensenaron contactos de los segundos molares hasta los caninos. EI contacto de los segundos molares hasta los incisivos fue observado en 23 % de los miembros del grupo maduro, considerando .que, en apenas 15 %, el contacto estaba limitado a los primeros premolares.
Una situaci6n similar fue encontrada, cuando fueron examinadas oclusiones de contactos laterales izquierdo y derecho de las cuspides. Los contactos del lado de tr~bajo de los segundos molares hasta los incisivos estuvieron representados par el 38 % de los individuos j6venes, 56 % de los adultos y 69 % de los individuos maduros. BEYRON tambiEm inform6 ODONTOLOGICA no haber encontrado contactos en el lado de PDFREE COMUNIDAD www.pdfree.blogspot balanceo de ningun individuo. Como consecuencia, las relaciones oclusales en los aborfgenes se diferencian acentuadamente de aquellas descritas como normales, segun opiniones igualmente aceptadas sabre oclusi6n dental; primero, porque el PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA contacto entre el incisivo en la posici6n intercuspfdea no es comun ni en individuOS mas viejos; despues, porque movimientos de contacto lateral envuelven par 10menos los premolares y molares, y, en los individuos mas viejos, los caninos y los incisivos tam bien son inclufdos; finalmente, porque el numero de dientes contactantes en posiciones laterales aumenta can la edad como resultado de la atrici6n y del proceso "wear-in". Durante la fase de molienda del golpe masticatorio, el contactQ dentario inicial usualmente ocurre de 2 a 3 mm lateral a la posici6n de intercuspidaci6n maxima. En los individuos aborfgenes, el contacto entre los dientes maxilares y mandibulares,
Fig. 28 - Dentici6n de un aborigen Australiano mostrando atrici6n y relaci6n incisiva tope a tope.
durante los movimientos intrusivos, tiende a cambiar de un grupo de dientes para otro. A medida qUe la posicion intercuspfdea es alcanzada, un mayor numero de dientes entran en contacto, usual mente los mismos dientes que contactan en la posicion intercuspfdea. Este tipo de funcion de grupo es denominado oclusion segmentada y fue descrita para los aborfgenes por BARRET (1969) de la siguiente manera "EI contacto maximo de superficies de dientes antagonistas no ocurre simultaneamente en toda la arcada PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA en una posicion de la mandibula en relacion al maxilar, pero apenas pod ria ser efectuado segmentadamente. Esto es, dientes molares de un lade podrian ser trafdos a un contacto funcional mas intimo, apenas por relaciones levemente excentricas de la mandibula, los premolares y caninos en otra posicion, y asf sucesivamente, alrededor de la arcada. EI funcionamiento intimo de la oclusi6n fue limitado a un segmento particular en determinado momenta y el contacto oclusal en otro lugar fue inexistente 0 mfnimo". Otras consecuencias interesantes del desgaste dentario son la gradual eliminacion de la sobremordida incisiva y el desarrollo de la relaci6n tope a tope, tan caracteristicas en la dentici6n de los aborigenes adultos y maduros (Fig. 28 Y 29). La mayorfa de los observadores de denticiones con funcionamiento natural notaron este fen6meno BEYRON (1964), por ejemplo, relata un descenso de la sobremordida incisiva de 1.06 mm. en individuos jovenes, a 0,0 mm. en individuos de 45 anas o mas viejos. Es interesante que el desgaste incisivo fue reducido en muy pequena medida durante el mismo lapse de tiempo.
Fig. 29 Nina aborigen, caso 88 - 9,2; 13.1 Y 20.9 anos, mostrando cambios de la relaci6n incisiva.
Hay poca duda de que en los abor[genes la eliminaci6n de la sObremordida incisiva, con la edad, es consecuencia del proceso de atrici6n. No asf, las relaciones incisivas de tope a tope, algunas veces encontradas en aborfgenes mas j6venes, con pequenos desgastes dentarios, como se puede ver en los ninos caucasicos que viven en ambientes urbanos. En algunas poblaciones, por ejem., los Navajos de Tuba PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspo City. en Arizona, las relaciones incisivas de tope a tope parecen ser la regia general en denticiones no desgastadas (BRACE, 1977). Un numero de factores causales fue propuesto para explicar el cambio de las relaciones en los incisivos con el avance PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA de la atrici6n. BEGG y KESLING (1977) atribuyen la eliminaci6n de la sobremordida a la migraci6n anterior de la dentici6n mandibular en relaci6n a la maxilar, a la proinclinaci6n de los incisivos inferiores y a la retroinclinaci6n de los incisivos superiores. La migraci6n mesial de los dientes del maxilar inferior, relativa al cuerpo mandibular, ocurre con la atrici6n interproximal, como evidenciada por la relaci6n de cambio entre el foramen mentoniano y los dientes posteriores (Fig. 30). Mientras
Fig. 30 - Cambio en la posicion del agujero mentoniano en relacion a premolares y molares con edad avanzada y atricion dentaria.
que, sin observaciones longitudinales y marcas de referencias estables, es imposible determinar si la migraci6n del diente es mayor en la arcada mandibular Por otro lado, cambios de remodelado en el c6ndilo y eminencia articular de los craneos, al mostrar fuerte desgaste, sugieren un cambio anterior progresivo de la mandibula entera con continuo desgaste dentario. Reposicionamiento similar de la mandibula en una posici6n de funcionamiento anterior, es un hallazgo clfnico comun en pacientes con perdidas de dientes posteriores y en pacientes que usan dentaduras completas con desgastes de las superficies oclusales. BRACE (1977) prefiere PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA discutir el asunto a partir del enfoque alternativo, esto es, de que la sobremordida en la dentici6n actual resulta de la continua erupci6n de los incisivos, cuando ellos no estan siendo usados en natural oposici6n entre sf, como 10 eran en el hombre preindustrial. Una variedad particularmente interesante de la relaci6n oclusal, observada en algunos individuos aborigenes, es la intercuspidaci6n alternada. Este terminG fue usado por BARREn (1969), que anteriormente habfa descrito la variante oclusal como oclusi6n-X (BARREn, 1953). Cuando este tipo de oclusi6n ocurre antes del desgaste dentario pronunciado, las relaciones normales, entre cuspides y fosa de dientes maxilares y mandibulares. pueden ser alcanzadas apenas cada vez en un
Fig. 31 - Nino aborigen, caso 242 Edad: 14 anos, mostrando intercus'pidaci6n alternada en las posiciones de contacto izquierda, central y derecha.
lado, debido a un pronunciado resalte bucal de los dientes posteriores del maxilar (Fig. 31). Una oclusi6n segmental tfpica se desarrolla a medida que ocurre la atrici6n. A pesar de haber sido BARREn probablemente el primero en describir el si~nificado funcional de la intercuspidaci6n alternada, esta fue observada en un craneo australiano par TURNER (1891), quien se referfa a la disparidad en la anchura de PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspo las arcadas dentarias inferiores y superiores. Esta forma de relaci6n oclusal es indudablemente (mica en poblaciones humanas. Es analoga a la morfologia presentada par animales que emplean amplios golpes de trituraci6n durante la PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA masticaci6n, par ejemplo los herbfvoros. En estos, la disparidad del anctlo entre las arcadas dentarias superior e inferior es bien pronunciada. La intercuspidaci6n alternada ocurre en aproximadamente 25% de la poblaci6n de Yuendumu, de acuerdo can BARREn (1969) Esta algunas veces presente en la dentici6n decidua, asf como en la permanente, y puede intensificarse a disminuir, dependiendo del desarrollo oclusal. La caracterfstica oclusal fue notad?- par este autor tam bien en modelos dentarios y material esqueletal de otros grupos preindustrializados, por ejem., bedufnos de Israel, bantus sudafricanos, indios norteamericanos y esquimales de Groenlandia. TELFER (1978) describi6 la intercuspidaci6n alternada en los aborigenes Australianos usando informaci6n metrica de modelos dentarios del pueblo de Yuendumu. EI significado filogenetico y ontogenetico de la intercuspidaci6n alternada no ha sido completamente entendido hasta el presente momenta, ni se sabe si tiene una fuerte base genetica. Este significado puede ser mas ampliamente observado, cuando se estudia aborigenes can intercuspidaci6n alternad.a, en los cuales la disparidad en la anchura de las arcadas permite una gama mas amplia de movimientos laterales de la mandibula can, tal vez, un aumento en los contactos de los dientes opuestos, a medida que la mandibula medianamente se mueve durante la fase final del golpe masticatorio La eficiencia masticatoria no es de ninguna manera perjudicada par una falta de semejanza entre la posici6n intercuspfdea considerada y los modernos conceptos de oclusi6n.
En la secci6n anterior se present6 una historia de las constantemente mutables relaciones oclusales en la dentici6n, can funcionamiento natural, de los aborfgenes Australianos. EI desgaste continuo de los dientes provoc6 una mayor area de la superficie oclusal a la actividad durante la fase de molienda de la masticaci6n. Este cambia oclusal, acompanado par el amplio golpe masticatorio, posibilit6 que el alimento fuera triturado entre las superficies planas de los dientes, y no fragmentado entre las cuspides agudas y las fosas, a manera de un mortero y su mazo. La atrici6n oclusal progresiva era acompanada par cambios compensatorios que servfan para mantener el equilibria entre los componentes masticatorios para la funci6n ideal. La perdida del esmalte y dentina de los dientes era compensada por la reposici6n de dentina secundaria y una reducci6n en la altura d.e la cara era minimizada par el desarrollo alveolar que tendfa a dislocar los dientes oclusalmente. Habfa tambien un dislocamiento anterior de la arcada mandibular e(l relaci6n al maxilar can establecimiento de relaciones incisivas tope a tope. Esta relaci6n de cambia de arcada probablemente envuelve un movimiento de los dientes mandibulares en relaci6n alas maxi lares, tanto como un reposicionamiento del
cuerpo de la mandfbula, donde los mecanismos envueltos no son completamente comprendidos. La ATM es considerada como soportadora de carga durante parte del cicio masticatorio y tiene la habilidad de compensarse en demandas funcionales alteradas, tales como aquellas resultantes de una progresiva atricion oclusal. La adaptacion a la presion oclusal se efectua por medio de procesos de remodelado, evidente en superficies articulares de muchos especfmenes que presentan desgastes dentarios. Bajo circunstancias normales, el remodelado de la ATM sirve PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA para mantener el equilibrio entre estructuras y la funcion en los tejidos articulares, una importante correlacion de funcion ideal. Puede ser facilmente sugerida la conclusion de que la atricion dentaria fue siempre fisiologica y benefica y que los mecanismos compensatorios fueron siempre efectivos, conclusion esta sustentada por algunos autores Sin embargo, este no es el caso, y en muchas hipotesis el desgaste dentario bajo condiciones ambientales severas progresaba hasta una etapa en que el potencial de adaptacion de los individuos era excedido, el equilibrio era perdido y ocurrfan cambios degenerativos en los dientes, en los maxilaies y en la ATM, conforme es descrito con mayores detalles por RICHARDS y BROWN, (1981). La secuencia de cambio degenerativo acompariando la atricion excesiva es bien mostrada en el craneD del aborigen Australiano. La denticion frecuentemente sufrio en la medida en que la atricion ocurrio mas rapidamente que la reposicion de la dentina secundaria, con la consecuente exposicion e infeccion de la pulpa dentaria y la produccion de severa patologfa alveolar y periapical (Fig. 21) Algunas veces, la habilidad de compensar perdidas en la altura del diente por el desarrollo alveolar tambien fue excedida; se produjo una reduccion en la altura de la cara anterior, de tal manera que la mandfbula entro en funcionamiento en una posicion progresivamente mas anterior. La degeneracion de la ATM tam bien ocurria en asociacion con la severa atricion de los dientes, cuando el equilibrio era perturbado por demandas funcionales que excedian la habilidad de remodelado adaptativo. La enfermedad degenerativa de la ATM, algunas veces Ilamada de osteoartritis 0 artritis degenerativa, puede ser observada en muchos craneos aborfgenes. con denticiones desgastadas, 10 que tambien fue verificado en otras poblaciones, por eJem, Neanderthales Prehistoricos (BROTHWELL, 1963), Y grupos precontemporaneos en Egipto (FILCE-LEEK, 1973), en America del Norte (MOFFETT, 1974), Suecia (WEDEL, CARLSSON y SAGNE, 1978) Y Eurna (GRIFFIN, POWERS Y KRUSZYNSKI, 1979). La atricion severa de los dientes es una caracterfstica de esas poblaciones y hay poca duda de que lesiones articulares esten asociadas a cargas pesadas soportadas por las articulaciones como resultado de cambios en las relaciones oclusales. Degeneraciones articulares estan presentes en aproximadamente 40"10 de los craneos de adultos aborfgenes Australianos, una incidencia similar a aquella observada en otras poblaciones precontemporaneas, en donde la atricion dental avanzada es comun. En contraste, parece que apenas el 22"10 de las articulaciones de adultos contemporaneos examinados en necrosia presentan degeneracion (OBERG, CARLSSON y FAJERS, 1971)

Fig. 32 - Cambios degenerativos en los c6ndilos y huesos temporales de Aborigenes Australianos, mostrando de arriba para abajo: Normal, Erosi6n jocalizada, Proliferaci6n localizada, Proliferaci6n generalizada, Eburnaci6n.
La secuencia de cambio asociada a la degeneracion de la ATM en los craneos australianos es mostrada en la figura 32. Cuando la capacidad de mantenimiento del equilibrio par los procesos de remodelacion es excedida, un cambio precoz observado en las superficies articulares es la erosion localizada del hueso cortical. Esto esta evidenciado, en espec(menes de museos, por la presencia de pequenas perforaciones en las superficies articulares. Cambios displasicos mas avanzados empiezan primero, con una proliferacion localizada del hueso articular, seguida por una p(oliferacion mas generalizada. En esta etapa, el contorno anatomico normal de las superficies articulares fue alterado considerablemente. Finalmente se puede observar la eburnacion severa de los condilos y superficies temporales. Estos
cambios fueron descritos, con mayores detalles en los aborigenes Australianos, por RICHARDS y BROWN (1981) Y por MOFFETT (1974), que destacaron el proceso de artitris degenerativa de la ATM en craneos arcaicos de indios norteamericanos Una vista lateral de un craneo con artritis degenerativa de la ATM es mostrada en la figura 33,que ilustra el obvio posicionamiento anterior de la mandfbula que ocurre frecuentemente en estas condiciones.
Fig. 33 - Craneo de aborigen Australiano con artrltls degenerative avanzada de la ATM, mostrando poslcionamiento anterior de la mandfbula.
Es diffcil estimar la edad en la cual los varios procesos que conducen a la artritis degenerativa ocurrieron en los aborfgenes Australianos. Las edades cronol6gicas de los especlmenes de museos pueden ser aproximadas por criterios basados en la sinffsis pelvica, si existieran, 0 por el estado de cierre de las suturas craneales; pero son aproximaciones a grosse modo. En los craneos examinados, parece que, a pesar de que los cambios degenerativos en la ATM pudieran ocasionalmente haber side iniciados precozmente en la vida adulta, las etapas mas avanzadas de esta enfermedad eran usualmente caracterfsticas de edades bien avanzadas. La degeneraci6n severa de la superficie de la articulaci6n temporal, por ejem, fue encontrada en 3% de los especfmenes con edades estimadas entre 40 y 59 anos, y en 54% de aquellos con edad de 60 anos 0 mas. Los c6ndilos presentaban degeneraci6n severa en apenas 4.5% del grupo de 40 a 59 anos, pero solamente 24% de grupos mas viejos estaba afectado. Ninguno de los especfmenes vistos mas j6venes de 40 anos presentaban degeneraciones severas. Por otra parte degeneraciones leves ocurrfan hasta en un 8% de lo~ craneos con edades inferiores a 40 anos, en aproximadamente 15% de aquellos del grupo de 40 a 59 anos y en aproximadamente 30% de los craneos con mas de 60 anos
A partir de estudios de craneos aborfgenes degenerativa, pudimos concluir que:
con atrici6n avanzada y artritis
1. Las lesiones articulares resultan, al menos en parte, de una interrupci6n del equilibrio y del potencial adaptivo, resultante de cargas www.pdfree.blogspo oclusales excesivas que PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA son transmitidas alas estructuras articulares. 2. La artritis degenerativa afect6 hasta un 40% de los craneos adultos y es levemente mas comun en los hombres que en las mujeres. PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA 3 Las lesiones son mas frecuentemente bilaterales que unilaterales y afectan la superficie temporal mas comunmente que el c6ndilo, particularmente en la regi6n de la eminencia articular. 4. La artritis degenerativa es asociada con la proporci6n y extensi6n del desgaste dentario (mas con la extensi6n), pero en ausencia del desgaste dentario extremo ella no es simplemente el resultado de edad avanzada. La atrici6n severa, usual mente verificada en las muestras de craneos mas viejos, es, sin duda, una importante determinante del agotamiento fisiol6gico del sistema masticatorio, pero no es el unico criterio Algunos espedmenes con atrici6n relativamente pequena presentan cambios articulares y otros, con extremo desgaste y virtualmef)te con ninguna corona clfnica remanente, no presentan sintomas degenerativos. Obviamente, otros factores-, tales como morfologia craneofacial, la actividad neuromuscular, el patr6n masticatorio y la adaptabilidad individual, son tambien importantes, pero, entretanto, la naturaleza de estas interacciones todavia no es perfectamente bien entendida.
Las cuspides dentarias son usual mente vistas como importantes caracterfsticas de la morfologfa oclusal, esenciales para la masticaci6n eficiente, que sirven para estabilizar las relaciones de arcadas maxilo-mandibulares en u~a posici6n de oclusi6n centric a 0 intercuspidaci6n maxima. La restauraci6n de su forma y la manera de interdigitarse son partes significantes de la odontologia moderna. Un examen superficial de las denticiones de los aborfgenes Australianos y otras poblaciones caracterizadas por el desgaste dentario conduce a la inevitable conclusi6n de que las cuspides dentarias no son muy importantes, tanto para la masticaci6n como para el posicionamiento de la mandfbula. Como se describe previamente, laJorma cusp idea era mantenida por apenas un perfodo transitorio del desarrollo oclusal y, con el continuo desgaste, las cuspides eran perdidas de tal manera,que la masticaci6n se efectuaba entre amplias y planas superficies oclusales con afilados bordes dei esmalte. Viendo que no existfa secuela patol6gica en la vida posterior, subsiguiente del comprometimiento pulpar 0 de la degeneraci6n articular, la perdida de las cuspides no impedia la funci6n masticatoria. Algunos autores, MILLS y BERRY (1976), por ejem., sustentaban que la atrici6n en los primates mas desarrollados, incluyendo el hombre, no era apenas fisiol6gicamente correcta, pero era altamente deseada. De acuerdo con esta visi6n, la reducci6n del desgaste dentario en el hombre moderno industrializado fue acompanada por un aumento de caries dental, enfermedad periodontal y maloclusi6n.
GCuales son, entonces, las funciones de las cuspides dentarias, si ellas no son necesarias a la masticaci6n? No obstante el significado evolucionista de las cuspides dentarias, CAMPBELL (1946, 1956) consider6 que la dentici6n de la civilizaci6n moderna represent6 "un estado de configu'raci6n oc/usa/ comp/etamente no natural" que fue, en verdad, una retenci6n de una condici6n oclusal inmadura, que no se armoniza con la funci6n masticatoria adulta. CAMPBELL, consecuentemente, propuso que las cuspides dentarias ten fan un importante papel en el desarrollo de la biomecanica de la erupci6n dentaria y de la formaci6n de la arcada. PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA De acuerdo con CAMPBELL, las cuspides y las fosas sirven para guiar los dientes opuestos en la posici6n correcta, de forma que el alineamiento de las arcadas sea establecido y mantenido. EI tam bien destac6 que el desarrollo de las rafces de los dientes y del hueso alveolar no esta completo, cuando los dientes se encuentran incialmente en oclusi6n. La interdigitaci6n cuspfdea mantiene la posici6n de los dientes y su estabilidad, hasta que la implantaci6n firme y efectiva sea alcanzada, despues de la complementaci6n de la forma de la rafz y del soporte alveolar. A medida que el uso de los dientes se vuelve mas vigoroso, la compactaci6n alveolar au menta. En esta etapa, la intercuspidaci6n no es mas esencial a la dentici6n con funcionamiento natural y el desgaste dentario ya esta alterando la morfologfa cuspidea. A partir de conocimientos mas recientes de la fisiologia masticatoria, otras funciones de las cusp ides dentarias pueden ser propuestas, ademas del papel que desempenan en la erupci6n dentaria y en la formaci6n de la arcada Por ejemplo, esta bien establecido que los movimientos de la mandfbula son efectuados por un complejo sistema de vias neuromusculares controladas por aferencias sensoriales de los tejidos orales, musculos y articulaciones. Una parte importante del control neural comprende los impulsos proprioceptivos originados en los ligamentos periodontales. Es muy probable que los reflejos masticatorios sean iniciados, aprendidos y reforzados por aferencias sensoriales al sistema nervioso central, generadas cuando los dientes recien erupcionados entran en contacto oclusal durante la funci6n masticatoria. Considerando la alta sensibilidad oclusal de los dientes, las cuspides probablemente desempenan importante papel en el establecimiento de reflejos neurales concernientes alas posiciones y movimientos de la mandibula. Una vez que estos patrones sean establecidos, ellos son reforzados y perfeccionados por el contacto dentario durante la masticaci6n y degluci6n, pero la morfologfa cuspidea original no es ya tan importante. Las cuspides de los dientes pueden tambien estar comprometidas en los ajustes perfeccionados de las tasas y direcciones de crecimiento durante el desarrollo del esqueleto facial, pero este papel debe permanecer apenas especulativo por el momento. La base para este concepto es sugerida por el trabajo experimental de PETROVIC y sus colegas, resumido por PETROVIC y STUTZMANN (1977). Estos autores propusieron un i,nteresante servosistema, en el cual los arcos maxi lares actuan como un estimulo de referencia constantemente mutable. EI arco dentario inferior responde al estfmulo de referencia y es ajustado por el crecimiento de la mandfbula a una posici6n de relaci6n oclusal Ideal. Este aJuste los autores sugieren, es controlado por variaciones en la actividad de los mUSCUIOS maseteros y pterigoideo lateral, que efectuan variaciones en la tasa y direccl6n de crecimiento en los c6ndilos mandibulares. PETROVIC y sus colegas tamblen sugleren maneras por las cuales el servosistema opera en conjunci6n con la Influencla
hormonal; pero aun son requeridos mayores trabajos experimentales para perfeccionar tales hip6tesis. Esta investigaci6n hasta el momentosirve de .soporte a la conclusi6n de que aparatos clinicos, propios para variar la posici6n anteroposterior de la mandibula, pueden afectar su crecimiento por medio de actividad alterada de los musculos ODONTOLOGICA asociados. PDFREE COMUNIDAD www.pdfree.blogspot A la luz del trabajo de PETROVIC y sus colegas, parece razonable sugerir que las relaciones maxilomandibulares son establecidas, durante el crecimiento, por PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA complejos mecanismos todavia desconocidos, que envuelven estimulos neurales de los dientes, musculos y articulaciones. Ajustes perfeccionados en las tasas y direcciones del crecimiento de la mandibula pueden ser control ados por tales estimulos, de tal forma que las relaciones oclusales sean mejoradas. EI trabajo de BJORK y SKI ELLER (1972), de hecho, indica la posibilidad de tal hip6tesis por la demostraci6n de la fuerte coordinaci6n entre los patrones de crecimiento de la mandibula y la erupci6n dentaria. Y tal vez no sea coincidencia que, en las denticiones de funcionamiento natural, las cuspides dentarias esten en vias de eliminaci6n por el tiempo de crecimiento facial pr6ximo de la complexi6n en el comienzo de la edad adulta.
Se C!dopt6 el punta de vista de que muchos conceptos sobre oclusi6n dentaria estan basad os en observaciones de denticiones que no funcionan en una forma fisiol6gica y natural. Pod ria argumentarse que muchos procedimientos clfnicos usados en la odontologfa actualmente transcurrieron empiricamente de "intentar practicas urgentes que impidiesen desastres y problemas dentarios que tanto prevalecen en la dentici6n degenerada del hombre civilizado moderno" (CAMPBELL, 1956). EI estudio del desarrollo y funci6n oclusal de los aborfgenes Australianos ilustra la extensi6n de los cambios en los maxi lares y la dentici6n del hombre, subsecuentes a la transici6n gradual para una forma de vida ampliamente libre de la aspereza ambiental experimentada por las poblaciones antepasadas. Los ortodoncistas estan preocupados por irregularidades oclusales, que van desde los menores grados de severidad de apinamiento 0 rotaci6n hasta las fuertes anomalias asociadas con algunas anormalidades craneofaciales geneticamente determinadas. Los desordenes oclusales son frecuentemente acompanados por una susceptibilidad intensa a caries dental y enfermedad periodontal, condiciones que aumentaron la prevalencia en muchas poblaciones con la adopci6n de estilos de vida que son menos dependientes del funcionamiento natural que las denticiones de nuestros antepasados. Dentro de los limites impuestos por el material disponible, el estudio de aborigenes demostr6 algunos cambios biol6gicos importantes envueltos en el desarrollo de denticiones funcionalmente eficientes. En primera instancia, un alto grade de coordinaci6n entre los tamanos de los dientes deciduos y permanentes correspondientes define el escenario para el desarrollo ordenado. En forma. similar, los dientes maxi lares y mandibulares son altamente correlacionados en tamano, minimizandose en esta forma la oportunidad de un desorden oclusal resultante de
la discrepancia de tamano de dientes. A pesar de que el tamano de los dientes es predominantemente control ado por genes, no hay duda de que condiciones ambientales locales, tal como el espacio disponible para la calcificaci6n de las coronas de los dientes, son importantes. Los campos morfogeneticos probablemente tengan un control general en el desarrollo de los dientes, pero los mecanismos comprometidos estan lejos de ser entendidos.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA En los ninos abor[genes, el exceso de tamano
de !os molares deciduos comparados con los premolares permanentes es comunmente favorable. A pesar de dientes permanentes mayores, usualmente el aborigen presenta poca dificultad en acomodarlos sin apinamiento significativo. Como consecuencia, los arcos dentarios tienden a ser bien formados y menos propensos alas irregularidades de apinamiento, frecuentemente encontradas en otras denticiones contemporaneas.
De igual importancia en el desarrollo oclusal son los patrones de erupci6n dentaria y crecimiento craneofacial. A ese respecto, debe pLintualizarse que los ninos aborigenes raramente pierden sus dientes deciduos prematuramente por motivo de caries. Ademas de esto, el trecimiento facial se caracteriza por un prominente movimiento oclusal y anterior de las arcadas dentarias que induce a un desarrollo alveolar marcado y a un prognatismo facial medio. Esta tracci6n anterior de la dentici6n, conjuntamente con el remodelado de la rama mandibular, proporciona espacio adecuado para la erupci6n, sin impedimento, de los ultimos dientes.
Ademas de las diferencias morfol6gicas en las estructuras dentofaciales, hay tam bien diferencias marcadas en la funcian masticatoria entre los aborfgenes y muchos grupos modernos. La dentici6n aborigen cambia continuamente con la edad, como resultado de la funci6n y atrici6n vigorosas. Las cuspides de los dientes, por ejem., no son muy vigorosas para la masticaci6n eficiente, en la medida que son gradualmente desgastadas sin evidente perjuicio funcional. Superficies oclusales aplanadas y un golpe masticatorio amplio aguantan una alimentaci6n rudimentaria mucho mejor que cuspides y movimientos masticatorios cortos. Hasta cierto punto, la atrici6n puede ser considerada benefica y fisiol6gica, particularmente en la medida que proporciona un proceso "wear-in", que hace 6ptimas las relaciones oclusales por la masticaci6n vigorosa, sin afectar las interferencias cuspfdeas. En la moderna dentici6n no desgastada, los golpes masticatorios son comunmente limitados en extensi6n y fuerza, y, frecuentemente, estan condicionados a la morfologfa cuspidea.
EI examen de craneos australianos precontemporaneos, con atrici6n excesiva, demuestra las consecuencias que siguen a la inhabilidad de compensar la perdida de la sustancia dentaria resultante del usa extremo. En estos casos de denticiones en "wear-out", la artritis degenerativa de la ATM es u,na probable consecuencia, bien como la patologfa pulpar y periapical en muchos casos. No obstante, es realmente obvio que, en general, la dentici6n del aborigen Australiano funcion6 de manera fisiol6gica y saludable hasta edades muy avanzadas, libre de los muchos des6rdenes y enfermedades que son una penalidad impuesta por la civilizaci6n.
CAPITULO II
CAPITULO II PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS TECNICAS ORTOPEDICAS FUNCIONALES V SUS CARACTERISTICAS BASICAS.
II III IV V VI
Exterocepci6n Interocepci6n Mecanismos Inhibitorios Principios Fundamentales de las TOF Caracteristicas Basicas de las TOF
Cap. II Principios Fundamentales de las Tecnicas Ortopedicas Funcionales y sus Caracteristicas Basicas
La Ortodoncia es la especialidad que usa todos los medios tecnicos conocidos. procurando perfeccionarlos cada vez mas. a fin de corregir las anomalfas creadas por falta de desarrollo correcto de los maxi lares y,como consecuencia,la mal posici6n dentaria; para esto, el estudio de las materias basicas se vuelve imprescindible. Partiendo de conocimientos sobre 10 que es "normal" durante toda la vida. se profundiza en el estudio de la fisiopatologia y se alcanza el perfeccionamiento de las tecnicas. EDGEWISE. RICKETTS. BEGG Y otras son tecnicas utilizadas con el mismo prop6sito en pacientes de igual fisiopatologfa, consiguiendo sin lugar a dudas alcanzar el equilibrio del Sistema Estomatognatico (SE). En ese mundo de la tecnologfa ortod6ncica aparecieron tam bien otras formas de tratamiento, con caracterfsticas comunes. que lIamamos hoy de Ortopedia Dinamico Funcional de los Maxilares u Ortopedia Funcional de los Maxilares. que abarca las denominaciones Tecnicas Ortopedicas Funcionales (TOF). inclufdas aun en la especialidad de Ortodoncia. Estas tecnicas. tal vez en el futuro. seran parte integrante de una nueva especialidad que podra surgir. ROUX. en 1881. demostr6 su teorfa de la Adaptaci6n Funcional, que mostraba verdades sobre los malabarismos a los cuales la naturaleza se presta para conseguir. dentro del individuo. capacidades maravillosas de realizar sus funciones. Es necesario siempre conocer un poco de Anatomia y Fisiologfa del Sistema Nervioso (SN) para, entonces. poder concluir a traves de cual de los mecanismos de recepci6n nerviosa son transmitidos los impulsos que causan estfmulos en musculos. Articulaci6n Temporo-Mandibular (ATM). en fin. en todo el SE. y provocan la respuesta de desarrollo orientado. cuando se hace un tratamiento ortopedico funcional. Los Aparatos Ortopedicos Funcionales (AOF). siendo sueltos y actuando con fuerzas leves e intermitentes. consiguen esta respuesta. Los caminos para alcanzar las metas en un tratamiento de correcci6n pueden variar. Lo importante para obtener mejores y mas rapidos resultados es un buen diagn6stico. la tecnica mas indicada para el caso y amplio conocimiento sobre el campo en que se va actuar: el Ser Humano. Ademas de todo eso, el dominie de la tecnica escogida es factor tan importante como los otros EI SN es dividido. Eferencia. fundamentalmente. en 3 partes~ Aferencia. Integraci6n y

EI estfmulo, para ser biol6gico, necesita provocar respuesta en el organismo: a esto se Ie da el nombre de Excitabilidad (Ver Cap. VI)
Aferencia es la conducci6n del estfmulo del medio externo 0 interno, captado por los receptores al Sistema Nervioso Central (SNC). Ahi se registra, clasifica y coordina, esto es, se integra el estfmulo y se tiene como resultado la respuesta, conducida a traves de la Eferencia al 6rgano efector
Los Receptores son las terminaciones nerviosas que captan ios estimuios. L..2 recepci6n puede ser extero 0 interoceptiva, segun los estfmulos partan del medio externo 0 interno respectivamente, 10que no implica independencia de acci6n, pues, cuando se habla, por ejemplo, la sensibilidad tactil de la lengua, paladar, labios, etc., durante la articulaci6n de los fonemas (exterocepci6n), es acompanada del cambio de posici6n de la lengua, labios, mandibula, ATM y regi6n inframandibular (propriocepci6n dentro de la interocepci6n)32 Los extero e interoceptores no son especfficos a determinados estimulos citados mas adelante, pues pueden responder tambiM a otros, pero con men9r intensidad. Profundizar en el estudio de la Neurofisiologfa Oral serfa imposible; ademas este no es el objetivo de este libro; por eso, todas las referencias a la materia seran hechas de manera superficial.
Es el estudio de la recepci6n de estfmulo del medio externo, captado por terminaciones nerviosas localizadas en la piel, unas, mucosa, dientes y anexos En la mucosa oral, son encontrados mayor numero de receptores en las regiones anteriores (punta de la lengua, paladar duro frontal, labios) que en las posteriores y nuevamente de la misma manera en el istmo oro-farfngeo (en los pilares anteriores mas que Bn los posteriores): esto, como un mecanismo de defensa mas efectivo en la entrada de la cavidad bucal y de la faringe (Figs. 1,2,3 Y 4). Todos esos elementos son de origen ectodermic06,7,20
En el cuerpo humano se destacan, exteroceptores 7,8,9,12,15,21,23,27,34
principalmente,
los siguientes tipos de

B. TERM/NAC/ONES AMPLIAS LlBRES, D/SCOS DE MERCKEL Localizadas al lade de las anteriormente citadas. Descritas por Merckel como de tacto leve, se localizan en el epitelio cutaneo (MUNGER, 1965), y, se sabe, mas recientemente, estan tambien en el epitelio oral (CHEN, 1970). Mientras tanto, no hay evidencia de que estas terminaciones sean las responsables por el tacto leve 0 cualquier otra especie de estfmulo (AI. FARBMAN Y JP ALLGOOD) CORDIER, en 1964, las IIam6 de pseudo-sensoriales6,9 Parte III).
Se localizan en la regi6n mas superficial, cuidando de emitir impulsos defensivos alertandose de la presencia de agentes nocivos al organismo. Son encontradas en la epidermis y tambien en la mucosa oral. Por ser tan superficiales, provocan dolor intenso en las aftas menores y menos profundas; cuanto mas profundas y mayores, aunque el aspecto como lesi6n sea peor, no provocan tanto dolor (Ver Cap. IV -
~ Son terminaciones dlspuestas en helice, encapsuladas, responsables por el tacto mas profundo. Se disponen perpendicularmente a la superficie en la camada capilar. Son encontrados en la mucosa oral, mamilas, 6rganos genitales, palma de las manos, de los pies, yemas de los dedos y tambien en los labios y, aun mas abundantes, dentro de la boca; no son encontrados en la transici6n muco-cutanea (WINKELMANN, 1960)6; D. CORPUSCULOS DE KRAUSE Y RUFF/NI REC/B/ENDO RESPECT/VAMENTE EST/MULOS DEL FR/O Y CALOR Se situ an en la dermis; tambien encontrados en la mucosa oral. Los de KRAUSE son encontrados en la zona muco-cutanea. En la cara (principalmente en las cejas y en labios) tienen mayor sensibilidad al calor y frio que en el resto del cuerpo (HARDY y OPPEL, 1937)6 La distribuci6n de receptores del calor y frio varia segun la regi6n de la piel 0 de la mucosa, Las fibras del frio estan entre las menores mielinizadas y las del calor son un poco mayores. La lengua, especialmente la punta, y el paladar duro son mas sensibles al calor y frio que el resto de la cavidad oral y menos que labios y pie I (STRUGHOLD, 1925; GROSSMANN, HADIS - 1907)8,9;
Tambien en la hipodermis, paralelamente a la superficie, alcanzando dimensiones de 1 a 4 mm, con aspecto de una cebolla, reciben la presi6n mas profunda 12,15,21,23,27,34 Las palmas de las manos tienen mayor numero que las plantas de los pies. Estan presentes en las articulaciones, tendones, etc; y en la www.pdfree.blogspot.com boca, son encontrados en los labios, pero ninguno en la mucosa oral9
Son todos los que reciben tacto y presi6n. Son importantes en la masticaci6n, degluci6n y fonaci6n, teniendo gran capacidad de acomodaci6n, 10 que no sucede con los receptores del dolor, que continuan cambiando informaciones tanto cuanto dura el estfmulo (de ahf que sean estos una gran defensa del organismo)20
SHERRINGTON los define como los que proporcionan informaciones concernientes a los movimientos y posici6n de un cuerpo en el espacio, descargandolas en el propio organismo, particularmente musculos y 6rganos accesorios (tendones, articulaciones, vasos, laberintos, etc). Ademas de esa localizaci6n, pueden ser encontrados en los ligamentos, articulaciones, zonas musculares y musculotendinosas (musculos faciales, masticadores, supra-hioideos), en el periodonto (encfas circundantes, principalmente de los caninos), en el periostio y en el paladar (regi6n frontal del paladar duro, particularmente a la altura de la papila incisiva) 13,14,15,20
Son proprioceptores con terminaciones sensitivas y motoras propias. EI estfmulo puede partir del SN 0 del propio musculo, cuando el cambia de tensi6n8,15,18,20,21,23 Diversos autares confirman que hay numerosos husos en los musculos elevadores, 10 que no sucede en los depresores, que los contienen en poca cantidad 2,6,18 Tonus Neuromuscular es un estado de resistencia pasiva al estiramiento de las fibras; como consecuencia, los estfmulos Ilegan alas unidades motoras (nervios - fibras musculares que el excita) de manera alternada para evitar la fatiga. Esto se da a traves de reflejos miotacticos, manteniendose la mandfbula en posici6n antigravitacional (HOUSSAy)15 Esos reflejos se efectuan a traves de solamente dos neuronas y son responsables por la postura de la mandfbula, tan importante en la practica de las TOF. Los reflejos miotacticos son inconscientes y automaticos. EI Tonus Neuromuscular 6seo. es uno de los principales modeladores del crecimiento
En los reflejos nociceptivos 0 de protecci6n son utilizadas mas de dos neuronas, siendo mas fuertes que los citados anteriormente.' Ejemplo: cuando se mastica una piedra, en medio de la comida, no se completa el cierre, porque la apertura es inmediatamente comandada par un reflejo nociceptivo 0 protector (mas de dos
neuronas). Otro ejemplo cuando se tiene una restauracion patrones mandibulares se acomodan a nuevas posiciones, Dimension Vertical"3o (Ver Cap III)
alta de un lado, los "buscando la Mfnima
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Los proprioceptores mas dispersos)20 violentos. Estan localizados en las fibras PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA con esa denominacion defienden los musculos de movimientos musculo-tendinosas y tejidos fibrosos (aqui
Los mecanismos inhibitorios de la propriocepcion actuan por impulsos, partiendo de receptores de la piel, de la mucosa, tendones, musculos, articulaciones, ligamentos y periodonto (encias circundantes, principalmente de los caninos). Parece que, siendo los caninos, los gufas de los movimientos mandibulares, realmente, son los mas indicados para tener mayor sensibilidad a los mecanismos inhibitorios A traves de esos mecanismos la Aferencia Ileva la excitacion, por ejem., en determinadas circunstancias, del periodonto (principalmente de los caninos) a mucosa de la region frontal del paladar duro, particularmente a la altura de la papila incisiva (zonas mas activas en este sentido), hasta la raiz mesencefalica del trigemino, y la Eferencia trae la respuesta, a nivel muscular, de activacion de la apertura e inhibicion del cierre. Los receptores de la temperatura y tacto, a su vez, tienen esa excitacion neural (EN) integrada en el nucleo espinal 0 en el nucleo principal del trigemino. Cuando ella es fuerte, tambien induce la apertura de la boca918,20 (Ver Cap IV - Parte VI), Aplicando esos conocimientos, bastante genericos, se puede entender mejor como las TOF actuan sobre el organismo: excitan terminaciones nerviosas, que provocan respuestas de crecimiento oseo.
"EI equilibrio del Sistema Estomatognatico, cl(nicamente, debe ser conseguido a partir de: EN correcta de Articulaciones, MiJsculos, Periodonto, Mucosa, Periostio V otras estructuras, provocada por estfmulos dados a traves de los AOF, aplicados dentro de patrones adecuados de Tiempo, Intensidad y Calidad, aprovechando la Velocidad de Conducci6n del impulso nervioso mas conveniente a la obtenci6n de mejores resultados cl(nicos, en el menor tiempo posible, de acuerdo con cada caso" (WA SIMOES, 1974p2.
Las estructuras responsables por las funciones de masticacion, deglucion, mfmica, fonacion y respiracion, estan entre las mas ricas del cuerpo en terminaciones nerviosas y, para el buen desarrollo anatomo-funcional, se hace necesario el correcto www.pdfree.blogspot.com
desempeno de aquellas estructuras. EI punta de partida, en un tratamiento ortopedico funcional, es la correcta EN. De acuerdo con cada caso, conociendo topograffa de las terminaciones nerviosas, la capacidad de adaptarse lenta 0 rapidamente a los estfmulos, la velocidad de conduccion, los diversos tipos de receptores y conductores nerviosos, se utilizan las vfas mas adecuadas, obteniendose mejores resultados de la terapia en el menor tiempo posible6,8,9,21,23,27,34 Continuando en el estudio de la neurofisiologfa, sabiendo
18,19,24,25,26,28,29, PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA sensoriaI se conseguira
la
donde Ilegan los impulsos al nivel del SNC y la actividad motora del mecanisme mejorar, y, quien sabe, simplificar las
tecnicas 0, por 10 menos, tomar el maximo de provecho de aquello que puedan ofrecer como resultado del tratamiento. La EN es caracteristica comun de las tecnicas de BAL TERS, FRANKEL, BIMLER Y PLANAS, que la utilizan de manera adecuada, en diferentes intensidades para las diferentes estructuras32, Cada TOF excita, un poco mas, un poco menos, la dinamica de una determinada region del Sistema Estomatognatico, pero todas ellas primordialmente, actuan modificando la postura, la posicion de la mandfbula, actuando asf sobre el Tonus Neuromuscular32, Durante la lateralidad, actuan los musculos: pterigoideo externo, (depresor protusor), pterigoideo interno (elevador protrusor), y, del lado opuesto, el temporal (elevador retrusor), que ayuda el movimiento y protege la ATM del dislocamiento condilar, Ayudan a esto los musculos suprahioideos del lade opuesto al movimiento, esto es, del mismo lado en que actua el temporal EI disco articular y la cabeza del condilo son dislocados para adelante cuando, y solamente cuando los pterigoideos externos se contraen, Detras del disco, en el espacio que va de la cabeza del condilo hasta la cavidad glenoidea, hay un tejido conjuntivo elastico, rico en vasos y terminaciones nerviosas; es la zona retromeniscal de Zenker, Estas terminaciones nerviosas 0 receptores, durante los movimientos de lateralidad, son excitadas, pues arrastran consigo el tejido retromeniscal, cuando el disco y la cabeza del condilo ocupan una posicion anterior, Se tiene, entonces, la propriocepcion informando al SNC los cambios de posicion en la ATM, La contraccion de los musculos pterigoideos externos es la unica que, efectivamente, excita la propriocepcion de la ATM, Los movimientos de lateralidad son los mas activos en esa excitacion lB
Las tecnicas desarrolladas por BIMLER y PLANAS estimulan movimientos de lateralidad; la de PLANAS ofrece mayor libertad de movitnientos, estimulando mas los musculos propulsores, en tanto que en la de BIMLER, para aumentar la libertad de movimientos protrusivos, se puede hacer uso de los tubos telescopicos en los Arcos Dorsales (AD) (PLANAS, 1963)30 (Ver Fig. 61 del Cap V)
En 1974, se publico el primer esbozo al respecto,del tema de este Capftul032, que, en 1976, fue desarrollado con mayores detalles32, Esos dos artfculos fueron producto de, aproximadamente, 10 anos de trabajo constante, basado en el estudio de las
relaciones entre las materias basicas y las diversas TOF (se excluy6 el analisis de los activadores porque fue a partir de ellos que las tecnicas de BIMLER, PLANAS, FRANKEL Y BAL TERS se desarrollaron; par 10 tanto, como estas son evoluci6n de aquellos, no se les us6 por pertenecer a un cuadro mas antiguo de las TOF entonces existentes) .
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Entretanto se ejecutaba religiosamente en aquelia epoca, 10 que habfan enseriado los MaestrosODONTOLOGICA en relaci6n a sus tecnicas. Sucede que las circunstancias y PDFREE grandes COMUNIDAD la experiencia de cada uno traen diferentes dificultades Despues de arias, copiando, de forma absolutamente igual, 10 que se vefa y aprendfa, algunas dificultades existentes en determinados casas Ilevaron a la creaci6n de nuevas accesorios. En este libro no se mencionan todos los accesorios acostumbrados a emplearse, pero, entre esos, algunos pGeden ser usados, inclusive en TOF-BAL TERS, par estar dentro de sus posibilidades de construcci6n, por ejem. resortes en "S" u "8", para aumentar la EN del periodonto (Ver Fig. 42, 68 Y 69 del Cap. V, y 3 del Cap. VII) Un AOF puede tener cualquier accesorio, si su estructura 10 permite y no se aleja de los objetivos de los Principios Fundamentales de las TOF.
En clfnica se prefiri6 sustituir BAL TERS par PLANAS, porque tienen los mismos recursos, pero can la ventaja de que la tecnica de PLANAS es acompariada par mayor EN de la ATM, incisiva y de los musculos de lateralidad y propulsi6n. i,Por que? Si el periodonto es 10 que excita el control de la fuerza masticatoria y las ATM el control del ritmo, los resultados son obtenidos mucho mas rapidamente, si son excitados los dos al mismo tiempo. Ademas de esto, los AOF-BIMLER, can tubas telesc6picos segun PLANAS, son predominantemente usados par la gran posibilidad, tambien, de EN concomitante ATM y periodonto, apenas en detrimento, en algunos casas, de la EN del periodonto de los dientes inferiores. En el presente momenta son raros los casas que no se terminan can PLANAS, que parece refinar los reflejos masticatorios; despues de la acci6n eficaz y mas rapida del AOF-BIMLER en las primeras fases del tratamiento en determinados casas (Ver Cap. III y V),
A traves de la vivencia se conocen mejor las grandes posibilidades de las tecnicas, en terminos de EN, sabre las diversas estructuras del Sistema Estomatognatico. Par 10 tanto, estudiando las relaciones existentes entre las Neurofisiologfa Oral (que cada dfa trae nuevas informaciones y mayores posibilidades de aplicaci6n clfnica) y las diversas TOF, se decidi6 reevaluar y esclarecer mas el asunto. La dinamica de la ciencia (permanentemente cambiable) acrecienta, dfa a dfa, nuevas horizontes dentro del crisol de informaciones que posee y, par otro lado, las observaciones varian prismaticamente par la propia evoluci6n; par eso fueron introducidas modificaciones en apenas algunos detalies, en los antiguos cuadros publicados, como resultado mas preciso de la sumatoria de ahara 20 arias de trabajo. Se IIeg6 a la conclusi6n de que (admitidos que fueron para la "imagen didactica" tres valores para demostrar la intensidad mayor, media a menor de la EN sabre las diversas estructuras, conseguida a traves de los AOF) eran necesarias algunas modificaciones (Cuadro 1A,B).
REGIONES
BIMLER PLANAS .........
APARATOS
FRANKEL BALTERS BIMLER MODIFIC A DO .........
ATM
....
.. ..
.........
..
......... .... PERIODONTO PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA .... .. LENGUA
.....
... ...
.....
.. ...
INCISIVA MUSCULOS (LATERALIDAD Y PROPULSION) MUSCULOS (VESTIBULO ORALES)
** .. .. ..
......
.. .. ..
..
..
** ..
..
..
..
.....
.. .. .. ..
....
REGIONES
3:McER MUCOSA I VESTIBULO P L A ~,!\S
APARATOS
FRANKEL BALTERS
BIMLE R MODIFICADO
..
ORAL!
..
..
....
.. . *
.. **
MUCOSA (PALATINO FRONTAL)
.. ..
**
.........
De acuerdo con cada caso, se escoge el AOF que excitara convenientemente, estructuras orales durante el tratamiento con TOF. ''Actualmente no usamos mas los AOF - BAL TERS, poraue coordinaci6n en el uso de los otros. Fue imperceptiblemente descubierto, con sorpresa, despues de un cierto tiempo. Oueremos dejar bien claro que estos AOF son excelentes de la EN, objetivando la curaci6n de las maloclusiones. encontramos, que dejamos
mas 0 menos, las diversas
personalmente, mayor de usarlos y eso s610 fue
y encierran
muchas posibilidades
en el campo
Por ser disefJados para ejercer actividad en la cavidad oral, inte'rnamente a los arcos dentarios, esto es, huyendo del uso del vestibulo (utilizado ampliamente por FRANKEL), tienen grandes posibilidades de inserci6n de pequefJos accesorios, en el acrilico que circunda 0, mejor, lIega al periodonto y periostio alveolar. Las dos tecnicas, del uso AOF-BAL de BIMLER TERS (NA.). Y PLANAS, se complementan;
eliminaron,
automaticamente,
la necesidad
En cualquier AOF - PLANAS, si fuese conveniente, se puede aumentar la EN de la mucosa del paladar frontal. Por esto, se aumento, en el cuadra comparativo, para calificar su valor. La mayor modificacion se refiere a la propriocepeion incisiva En los AOF-BIMLER, sin tubos telescopicos, la propriocepcion incisiva es mucho menos excitada que con ellos, 10 mismo que en cuaiquier AOF-PLANAS: por tanto, no es justa tener el mismo valor y por eso se disminuye un punta el valor de los AOF-BIMLER sin tubos. Despues de arios de experiencia clfnica basada en conocimientos de Neurofisioiogfa Oral Aplicada (NOA), la EN en una determinada area (DA) incisiva fue identificada como de capital importancia para aprovechar la Velocidad de Conducclon nerviosa mas adecuada, para que los diversos impulsos detonados a traves de los AOF traigan los mas rapidos y mejores resultados clfnicos en cada caso. Tanto en FRANKEL como en BALTERS, fueron encontradas nuevas formas de excitar la propriocepcion incisiva, 10 que los retira del valor menor pasandolos al valor medio. No se puede decir que la propriocepcion incisiva encierra mayores (0 iguales) posibilidades en BALTERS y FRANKEL, que en PLANAS y BIMLER con tubos telescopicos, pues los movimientos de lateralidad en la region ineisiva y, por 10 tanto, tambien la EN en esa region, estan mas limitados por los AOF de BAL TERS Y FRANKEL que por los de BIMLER con tubos telescopicos y PLANAS. Todos los AOF excitan los museulos de propulsion con el Cambio de Postura Terapeutica (CPT). EI criterio usado, para evaluar la EN de la propriocepcion de la ATM, Incisiva y Musculos de lateralidad y propulsion, fue segun la mayor 0 menor posibilidad que los diversos AOF tienen de permitir movimientos de lateralidad; para aquella de la propriocepcion del periodonto, segun la mayor 0 menor posibilidad que los diversos AOF tienen de colocarse junto a los areos dentarios al nivel del tercio superior radicular y de los cuellos dentarios; para aquella de la propriocepcion lingual, segun la mayor libertad de movimientos de ese organo, en el espacio oral funcional, permitida por los diversos AOF; para aquella de la prapriocepcion de los musculos del vestibulo oral y exteracepcion de la mucosa del vestfbulo oral, segun la posibilidad de los diversos AOF de actuar en el vestfbulo oral; finalmente, para aquella de la exterocepeion de la mucosa en la region frontal del paladar duro, segun la posibilidad de los diversos AOF de modificar la actuacion de la lengua sobre esta region. La seleccion de los diversos AOF durante el tratamiento con TOF es apoyada en ese principio de EN. La suprema EN conseguida a traves de las TOF es Cambio de Postura (CP), siendo la EN comun a todos los casos y en todos los momentos del tratamiento; por eso el CP se volvio el segundo principio fundamental de las TOF. Ninguna EN, de ninguna estructura, en ningun momenta de cualquier tratamiento con TOF, puede ser empleada. sin perjudicar los objetivos supremos de la EN de CP, principalmente porque no se conseguira la mas conveniente Velocidad de Conduceion de los impulsos para alcanzarse mas y mejores resultados en cada caso (Cuadro 1 A, B) 20. Principia: "CAMBIO DE POSTURA" (CP) "Los aparatos ortopedicos funcionales (A OF ) pueden actuar, siempre, bimaxilarmente, modificando la posicion de la mandfbula para obtener mejores y www.pdfree.blogspot.com mas rapidos resultados c/fnicos"32 (WA SIMOES-1974) (Figs. 5A a la c y 6A a la c).

Fig. 5A, B Fig. 6A, B -
Radiografias Radiografias
antes del CPT (neutro y distoclusi6n). despues del CPT (neutro y distoclusi6n).

EI cuerpo humane es constituido de 40% de musculosB Las estructuras sobre las cuales se actua, en Ortodoncia, son las mas ricas del cuerpo en movimientos. La coordinaci6n de esos movimientos depende del sistema neuromuscular y es trazada a traves de reflejos, cuya misi6n es traer respuestas funcionales de masticaci6n, degluci6n, fonaci6n, mimica, respiraci6n, etc, y los estfmulos proprioceptivos son importantes bases para esto. No hay mecanismo sensorial separado para la postura y movimiento; tanto para una como para otro, son utilizados los musculos y 22 articulaciones PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Movimiento es una serie de posturas, es una modificaci6n de postura22. La postura es la posici6n asumida por la mandibula con relaci6n al maxilar, cuando esta en posici6n de reposo, quedando u'n espacio libre entre las arcadas dentarias, posici6n a que se llama igualmente "postural", donde no hay contactos dentarios; es condicionada por el equilibrio de los musculos elevadores y depresores de la mandibula, en un tone antag6nico Ilamado postural, basado sobre el reflejo extensor, antigravitacional, miotactico, ados neuronas 15. En la mayor parte del tiempo, la mandibula asume esa posici6n, raz6n que reafirma que el tono neuromuscular es uno de los principales modeladores del crecimiento 6seo. Cuando la relaci6n postural, equilibrada por la contracci6n isometricq. de los musculos antagonistas de la mandibula, es resultado de reflejos nociceptivos, a mas de dos neuronas, los AOF actuan modificando esas relaciones, a fin de condicionar en nuevos reflejos monosinapticos y, por 10 tanto, deshacer los circuftos neurales patol6gicos. En los casos de Clase II y III de Angle, esto es mas comprensible, pero tambien en los casos de Clase I con anomalia no hay relaci6n postural correcta y en el montaje, tecnicamente, el aparato debe modificaria, procurando la EN incisiva, por 10 tanto, haciendo a la mandfbula asumir nueva posici6n (seria un poco mas adelante), buscando contacto de los dientes anteriores, superiores e inferiores32 (Ver Fig. 2A a la D del Cap. V). 30. Principia: "CAMBIO DE POSTURA TERAPEUTICA" (CPT)
"EI cambio de Postura Terapeutica debe ser realizado dentro de Ifmites tisiol6gicos individuales y trae un resultado efectivamente mas rapido, si fuese posible contacto entre los incisivos de una Oeterminada Area (OA) .. 32 (WA. SIMOES - 1f)83). Consideraciones EI area de contacto incisivo debe: Ser en el tercio incisal superior de las caras palatinas y vestibulares de los incisivos superiores e inferiores, respectivamente (Fig. 7); Alcanzar el mayor numero posible de incisivos, de acuerdo con cada caso.
Fig. 7 EI CPT debe ser, Sl es posible, hasta DA de contacto entre los dientes anteriores: 'I ~rClo lnCiS&1superior de :as caras palatinas y vestibulares de los incisivos superiores e inferiores, respectivamente. Mas exactamente: superior - cara palatina - regi6n central del tercio incisal; inferior - cara vestibular - parte superior del tercio incisal.
Si la mandfbula avanza mas de 7 mm. en el sector posterior, a nivel de mo/ares, para Ilegar a DA de contacto entre los incisivos, el CPT es realizado en dos eta pas y el tratamiento tendra resultados mas lentos (Fig. SA a la C).

Fig. 8A Caso de distoclusion. Division 1, antes de! CPT.
t
.~~.#
~ ~
Fig. 8-B - Caso de distoclusion, division 1, en CPT en la tentativa de contacto en DA, con avance de 1 em en el sector posterior a nivel de molares, sugiriendo la necesidad del CPT en dos etapas ..
Fig. B-C - Caso de distoclusion, division 1, despues del CPT adecuado,donde se debe efectuar, en una primera etapa, un avance de 7 mm, al maximo, en el sector posterior a nivel de molares. Despues de conseguido algun resultado que pueda definir un CPT hasta DA, dentro de esos limites, se realiza la 2da etapa. En estos casos la respuesta al tratamiento siempre es un poco mas lenta.
En los casos de Mordidas Abiertas (MA) en que se hace imposible el contacto entre los incisivos, como exige el CPT, se traslada la mandfbula hasta la posici6n en la cual los dientes superiores e inferior esten en la misma direcci6n, descontando sus inclinaciones vestibulares 0 Iinguales, pero el tratamiento tendra resultados mas lentos. Cuando el contacto incisivo es alcanzado el caso tendra resultados mas rapidos. son los unicos en que, cuando no es posible retroceder tope a tope, pues mejor este contacto que la ausencia de el; pero, en estos casos, los resultados tambien son mas lentos. En la postura determinada por los AOF, el SNC debe recibir, de manera adecuada, muchas mas informaciones que en cualquier otra secuencia de posturas22, 0 sea, que durante cualquier movimiento. Los casos de mesioclusiones
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA la mandibula hasta DA, se hace el CP hasta
Cuando se cambia la postura es necesario tener como objetivo la EN de los incisivos, de manera de captar mayores estimulos de los inferiores contra los superiores. Por 10tanto, para obtener mayores ventajas del mecanisme sensorial se debe conservar el CPT alrededor de la postura, evitando posiciones que mantengan la mandfbula muy separada del maxilar 0, mejor, muy apartada de Ja postura. EI CPT indicado por BALTERS y FRANKEL va hasta la posici6n tope a tope; BIMLER la realiza hasta la neutroclusi6n de Angle (Clase I) en caso de disto y mesioclusiones. En algunos casos, esos autores no indican ningun CPT, apenas el movimiento vertical necesario para el paso de las piezas entre los dientes3,4,10
A pesar de esas recomendaciones de encontrarse el CPT dentro de los Ifmites fisiol6gicos individuales, cuando el es colocado hasta la posici6n de tope a tope, el espacio entre los maxi lares es mayor que cuando se hace hasta DA, estando mas apartada de la postura. En cuanto a Ilevar la mandfbula hasta Clase I de Angle apenas, no siempre coincide con la obtenci6n concomitante de EN en el area de incisivos. Tal vez por estas razones, aquellos autores, de tan excelentes tecnicas, tratan gran numero de casos con otras4,10,35 Por otro lado, no se puede olvidar que los campos de la Neurofisiologia Oral eran practicamente vfrgenes, cuando ellos idealizaron y desenvolvieron sus tecnica,s. PLANAS indica CPT, liberando movimiento condiciones para el contacto incisiv030 de mandfbula, a fin de producir
EI CPT puede ser en direcci6n vertical y horizontal. En los casos donde se puede tener un gran CPT en direcci6n horizonta:, automatjcamente, la anatomfa del aaciente da referencias para un CPT, en direcci6n vertical, proporcional y compensatorio; el contacto entre incisivos debe ser en DA para conseguirse mejores y mas rapidos resultados (Fig. 2A a la 0 del Cap. V).
Por otro lado, cuando no se obtiene el CPT en direcci6n horizontal 0 el es muy pequeno, 0.81 propio paciente tambien da referencias anat6micas para el CPT, en direcci6n vertical (Fig. 4A a la 0 del Cap. V).
Es necesario comprender que, cuando hay contacto incisivo de manera incorrecta FREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blo (por ejem. algunas mesioclusiones 0 distoclusiones, Divisi6n 2) y la dimensi6n vertical es muy baja, los dientes posteriores no pueden completar su erupci6n (Ver Cap. IV - Parte II). PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA La mejor forma de corregir esta situaci6n es realizar un gran cambio de reflejos en el area incisiva (Fig. 4A,B, del Cap. V) De esa manera se modifica la postura, permitiendo que los dientes posteriores tengan posibilidad de completar la erupci6n programada geneticamente. No importa que los maxilares esten separados, parad6jicamente a 10 que se afirm6 anteriormer.te En realidad, estan menos apartados entre sf de 10 que fuera hasta la posici6n de tope a tope y 10 suficiente para cumplir los objetivos de correcci6n de la maloclusi6n en el menor tiempo posible. Por 10 tanto, es una cuesti6n de interpretar los mecanismos neurofisiol6gicos orales. En los casos donde no hay contacto entre incisivos como, por ejem., distoclusiones -Divisi6n 1, es necesario establecerlo y no cambiarlo como en los casos de Sobremordidas (SM) sin resalte (Figs. 2A a la 0 y 4A a la 0 del Cap. V). En casos de Sobremordidas sin resalte, donde hay contactos entre incisivos superiores e inferiores, pero de manera equivocada, el CPT es hecho en direcci6n vertical y casi nada en direccion horizontal (Figs. 4A a la 0 del Cap V).
En estos casos, el uso de Equiplan da posibilidades de mantener la postura en la casi posici6n tope a tope (Ver Figs. 36 y 37 del Cap V). EI CPT hasta la casi posici6n tope a tope es realizado a traves del Equiplan, exclusivamente, en ciertos casos de SM. Por ejemplo, Mordidas Cruzadas (MC) anteriores y distoclusiones - Division 2 (Figs. 4A a la 0 del Cap. V). Hasta con los maxi lares muy separados en la region posterior, el gran cambio de los mecanismos sensoriales obtenidos en el area incisiva garantiza gran numero de informaciones al SNC alrededor de esta postura. EI CPT que obtiene mayor sensibilidad estatica de los receptores no es cuando son mantenidos los maxi lares tan separados como en la posici6n tope a tope, ni solamente cuando S8 cambia para la situacion de neutroclusi6n de Angle, 10 mejor es cambiar para DA de contacto incisivo. Esta fue la conclusi6n, despues de mas de 20 anos de observaci6n, en mas de mil casos tratados con las diversas TOF. Los AOF, construfdos con CP1, segun el tercer principio fundamental, traen resultados mas rapidos, porque se aprovecha la velocidad de conducci6n mas conveniente, aplicando la EN mas correcta para cada caso, y se evita el uso de tecnicas fijas.
EI 3 Principio esta basado en el 1 : EN; el 2 : CP que es la suprema EN. EI estudio mas profundizado de Neurofisiologfa Oral Aplicada fue el responsable por la estructuraci6n de esos principios, y aun 10 es para la mejor comprensi6n de los mismos. Obedeciendo a los 3 Principios Fundamentales de las TOF y ejecutando diversas de ellas (BIMLER, FRANKEL, PLANAS), raros casos son indicados para otras tecnicas. Estos serian limitados a aquellos de MA sin resalte, en los cuales, despues PDFREE ODONTOLOGICA de COMUNIDAD removidas las interferencias oclusales, no es posible realizar CP, y a los que exigen, ademas de tratamiento ortod6ncico, tambien el quirurgico. Si la mandfbula es muy grande, dependiendo de su tamano y edad del paciente, es prudente indicar aparatos fijos y hasta cirugfa (Ver Cap. VIII).
"Los aparatos ortopedicos funcionales son de anclaje bimaxilar y no dependen exclusivamente de soporte dental, pudiendo ser sueltos completamente dentro de la cavidad oral".
Los dientes no son elementos primordiales para que tecnicamente se apoyen los AOF, justamente por actuar bimaxilarmente estimulando la EN, liberando los movimientos trabados, removiendo las interferencias oclusales, estableciendo cambios en la relaci6n postural de la mandfbula. Fundamentalmente, no es apoyo (soporte) sobre los dientes 10 que los AOF necesitan, a pesar de que, es claro, giroversiones y algunos movimientos dentarios sean conseguidos con accesorios tocandolos convenientemente En fin, el anclaje del aparato esta en su situaci6n bimaxilar"cambiando la posici6n de las relaciones maxilomandibulares, y no en apoyo sobre dientes, como en otras tecnicas. Esta caracterfstica palatinos. 2a. Caracteristica: basica es importantisima para el tratamiento de fisurados
"TRA TA MIEN TO PRECOZ"
"Los aparatos ortopedicos funcionales tambien actuan en perfodos precoces del desarrollo" .
Los AOF gozan de la siguiente posibilidad: no necesitan esperar la erupci6n de todos los dientes 0 de casi todos los dientes permanentes. Actuan en periodos precoces del desarrollo, actuando en dentici6n decidua, mixta, fisurados, etc..justamente por no apoyarse exclusivamente en los dientes. Usan la EN de otras estructuras tambien y el CP (se anclan bimaxilarmente) para estimular la actividad motora, a traves de la cual se obtienen resultados mejores en los perfodos prematuros del desarrollo, 10 que no elimina la posibilidadwww.pdfree.blogspot.com de resultados satisfactorios tam bien en los adultos.

PIERRE ROBIN dice: "La libertad de movimientos mandibulares, tonG neuromuscular, adaptaci6n adecuada de la ATM = funci6n perfect2; al contrario, la dificultad de PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA movimientos mandibulares, la falta de excitaci6n neuromuscular, ausencia de adaptaci6n correcta de la ATM=atrofia del sistema y funci6n deficiente". PLANAS afirma que hay necesidad de saber diagnosticar este circuito vicioso patol6gico para que, en el momenta mas oportuno y 10mas temprano posible, se pueda actuar, interceptando!030 No hay duda de que, como en toda medicina, una lesi6n crea otra; ellas se extienden, en cadenas y son las Ilamadas lesiones de compensaci6n (CARLIER y GOUDAERT), y ademas las lesiones funcionales del aparato masticatorio se' extienden, muchas veces, a la columna vertebral, pudiendo tambien modificar la postura del cuerpo o la manera de caminar (CAUHEPE, DUYZINGS, FERNEX, MACARY, KORKHAUS, etc)30 Otras lesiones de compensaci6n patol6gicas pueden ser citadas, tales como: los problemas auditivos y respiratorios creados por maloclusiones. Las lesiones de compensaci6n pueden ser fisiol6gicas 0 patol6gicas (Ver Cap III) EI papel del profesional es vigilar todo el desarrollo, evitando 0 corrigiendo 10::> problemas que surjan 0 aun mas, si fuera el caso, manteniendo el buen desarrollo. EI diagn6stico debe ser siempre precoz, aunque el tratamiento siempre es inmediato, par eso el 3er, nivel de prevenci6n de LEAVELL y CLARK no se aplica a la Ortodoncia. (Ver Cap. IV - Parte II),
Cuanto mas tiempo los reflejos patol6gicos actuen en el funcionamiento ael SE, mayor sera el tiempo que se necesite y menores las posibilidades de anularlos y sustitulrlos. Las estructuras neuromusculares y 6seas responden mas rapidas y eficientemente a la terapia, cuanto mas joven sea el organismo (PLANAS, BIMLER, FRANKEL, RICKETTS Y otroS)4,10,30,31
EI usa de los AOF no anula la posibilidad de extracciones, de ninguna manera; pero reduce enormemente la necesidad de que se extraigan piezas dentales para complementar el tratamiento ortod6ncico. Todo metodo terapeutico que este acompanado de elevado porcentaje de extracciones no debe ser conslderado como ortopedico funcional. Ninguna terapia ortopedica funcional bien aplicada permite que esto suceda. Reanalizando los principios y caracterfsticas basicas y recordando, principalmente, el hecho de que el tratamiento puede ser ejecutado en fases mas precoces, pues el anclaje es bimaxilar, se entiende par que los AOF ofrecen, en numerosos casos, oportunidades mayores de conseguir el desarrollo suficiente para evitar las extracciones y alcanzar, igualmente, el equilibrio del sistema masticatorio que impide la recidiva32 Concluyendo: se cree que cualquier aparato que se salga, en su construcci6n, colocaci6n y actuaci6n, dewww.pdfree.blogspot.com los Principios Fundamentales no debe ser considerado
ortopedico funcional. Esto es, si a traves de un aparato no se puede actuar cambiando la posici6n de la mandfbula, dentro de los Ifmites fisiol6gicos del individuo, manteniendo EN para la mejoria de las maloclusiones, el no debe ser considerado ortopedico funcional; si no fuera ortodoncia fija u ortopedia mecanica, es mc5vil, pero no ortopedico funcional.
cuanto a los tres ultimos enunciados, PDFREEEn COMUNIDAD ODONTOLOGICA
son apenas caracterfsticas basicas a toda TOF. No fueron considerados principios fundamentales porque no pueden ser aplicados estrictamente, puesto que se utilizan AOF en adultos; porque son apoyados, de vez en cuando, en estructuras dentarias y, finalmente, porque son empleados tam bien en tratamientos que exigen extracciones. Las consideraciones fueron concisas, preliminar de los enunciados. apenas 10 suficiente para esclarecimiento
La intenci6n fue presentar, de manera didactica, 10 que significa, primordialmente, el empleo de una TOF, para que no se la interprete indebidamente a la ligera. Las TOF deben ser tomadas seriamente y merecen estudios cuidadosos, antes de aventurar sobre el paciente.
EI SNC concentra mayor numero de receptores, donde quiere mayores informaciones, sea del medio interno 0 externo. Esas informaciones, para ser recibidas biol6gicamente, dependen de su Calidad, Intensidad, Tiempo en que actuan sobre las estructuras y, finalmente, de estas estructuras8.17.27 EI sistema elabora, rapida 0 lentamente, una respuesta que podra durar algun tiempo 0 desaparecer. Por ejemplo: en general, el "whisky" es bebido a tragos, despacio, en tanto que la cerveza es tomada mas rapida. En el caso del "whiskk, para que el sabor permanezca un tiempo mayor, es sufi--;iente una cantidad menor durante un tiempo mas corto; con la cerveza, es necesario aumentar este tlempo y la Intensidad del estimulo, si no la respuesta desaparece enseguida. 'En funci6n de la calidad de la bebida, se modifica la manera de tomarla, a fin de sentir mejor su sabor. Se puede modificar la velocidad de la respuesta y su perfodo de permanencia, considerando, por ejem., la temperatura, 10 que influira en la calidad de la informaci6n (KAWAMURA - comunicaci6n personal). Todo ese servomecanism024.25.26, muchas veces, funciona sin que se tenga conciencia de ello. EI mecanisme sensorial es una realidad todavfa poco conocida, capaz de auxilar (haciendo parte integrante de la cura), 0 de conducir al profesional al fracaso, pudiendo aun, en 10 mfnimo, retardar 0 acelerar los resultados clfnicos. Por 10tanto, sea cual fuere la tecnica empleada, no se puede aislarla del paciente, que es considerado como un todo, y as! la tecnica'debe formar parte de el. "Tecnica, en medicina, es el recurso detonador del objetivo del tratamiento, que es desarrollado y efectuado por el yen el propio paciente" (W.A. SIMOES - 1977p2

Los aparatos son escogidos, a los tres principios construfdos y utilizados, obedeciendo, a cad a paso,
Con esto, queda claro que seran imposibles, 0 estaran entregados al acaso, los resultados, si dos facto res esenciales no fueran conocidos: el paciente y la tecnica escogida. Combinando las dos cosas, en la medida de 10 posible, dentro de la Medicina, esto es, limitados por 10 que aun hay para aprender, se conseguiran 0 no soluciones32.

fundamentales:
EN, CP Y CPT (WA
SIMOES - (1974,83)32
Asf SerEln citados algunos detalles de Neurofisiologfa aprovechados en los tratamientos ortod6ncicos.
Oral, que pueden ser
Se sabe que la posici6n de la cabeza esta ligada a la posici6n de la mandfbula, con forme al esquema de abajo18
pudiendo modificar el ritmo y la fuerza masticatoria neuromusculares del cuello serfan los responsables
(KAWAMURA et al). Los husos principales 18.
Se sabe, ademas, que otros husos se agrupan en mayor numero en los elevadores que en los depresores2,17.18 (Ver Cap. IV - Parte VI). Son ellos muy importantes para el control de la posici6n y movimiento de la mandibula2. Esta funci6n de postura, o series de posturas (movimientof2, de la mandfbula es relacionada con la lengua Los movimientos de lengua acompanan las alteraciones del hueso hioides durante la fonaci6n 0 degluci6n (INGERVALL et al)16 Los movimientos funcionales de la mandfbula y de la lengua estan interrelacionados28; par 10 tanto, aquel esquema se transforma en:
Recientemente, LOEWE Y SESSl-E probaron que los receptores de las articulaciones influyen, de manera marcada, en la posici6n de la lengua33. Resulta de ahf, por ahora 1.5.29.32:
Posici6n del Cuello
;::=::: Posici6n
de la ~
Posici6n de la ~ lengua
Posici6n de las articulaciones
mandfbula
Acostado de espalda, el individuo tiene la cabeza en tal posici6n, que la mandfbula queda mas retrufda que cuando esta con la cabeza erectaS
La posici6n del cuello, mandfbula, lengua, articulaciones aun influye enJa regi6n inframandibular y tamano del pasaje de aire33. Por esa raz6n, pacientes con problemas articulares pueden presentar glandulas subr,landibulares inflamadas33
Tamano del pasaje ~ +- de aire
Posici6n de la ~ A TM
Posici6n dela ~ lengua
Posici6n dela ~ Mandfbula
Posici6n del ~ cuello
Regi6n infra mandibular
Para que todo se coordine de una manera feliz, es decir, con rendimiento maximo y mfnimo esfuerzo, es necesario que haya, primordialmente, salud

Cada vez que la postura de la mandfbula ATM Y de la propia cabeza. varia, influye en la posici6n de la lengua,
Alrededor de la postura de la mandfbula, el SNC tecibe mucha mas informaci6n, por el aumento de la sensibilidad estatica de los receptores, que en la Posici6n de Intercuspidaci6n Maxima (PIM) (J.J. BONFFIL - 1975)2 Como ya se mencion6, el CPT indicado por BALTERS y FRANKEL es hasta tope a tope; BIMLER indica el CPT para casos de distoclusi6n y mesioclusi6n, hasta la lIave de Clase I de Angle3,4,10 EI CPT hasta tope a tope lIeva la mandfbula a una situaci6n mas apartada del maxilar superior, que si fuera hasta el area especffica de contacto incisivo (tercio incisal palatino de los superiores con el tercio incisal vestibular de los inferiores), un poco menos avanzada. Tambien la lIave de oclusi6n de Angle es un sistema que no sirve de referencia para un CPT, en la cual la mandfbula se coloca en una situaci6n donde el aumento de sensibilidad estatica de los receptores (alrededor de la postura) se haga presente y el SNC reciba mayor numero de informaciones (Ver Cap. VI). Se cree que, por esa raz6n, esos autores, en gran numero de casos, usen otras tecnicas que no sean las ortopedicas funcionales4,1o,3s Por otro lado, hay que observar, tambien, que el desarrollo de la ciencia en el campo de la Neurofisiologfa Oral es mucho mas recien.te que cuando ellos iniciaron y desarrollaron sus geniales tecnicas. PLANAS indica CPT libre de interferencias, por 10 tanto, con amplia libertad de movimientos, para que la mandfbula tenga posibilidad de lI~gar al contacto incisivo Se cree, por tanto, que el CPT deba tener las directrices indicadas en las consideraciones del tercer principio fundamental para evitar el usa de otras tecnicas y obtener mejores y mas rapidos resultados Resulta, una ve:z:mas, basico afirmar que el CP (2 Principio Fundamental), a traves de un AOF, es la principal excitaci6n para establecer los nuevos circuitos neurales, necesarios para la obtenci6n del equilibrio en el Sistema estomatognatic032 Los husos registran movimientos inferiores a 1 mm; as!, mfnimas variaciones son suficientes para excitar, favorable 0 desfavorablemente, este sistema2. La colocaci6n de tubos telesc6picos, en un BIMLER (PEDRO PLANAS)3o, aumenta en milimetros los movimientos de lateralidad y protrusi6n: es 10 necesario y suficiente para que los husos los registren y para excitar mas las articulaciones. En fin, se vuelve evidente que la utilizaci6n de las diversas tecnicas exige atenci6n a todos esos conocimientos; por ejemplo, no se debe decir al paciente que haga
movimientos conscientes de lateralidad, cuando esta con un aparato de BIMLER. Esto serfa errado: primero, por ser innecesario, puesto que de la Neurofisiologfa Oral se aprende que las excitaciones leves, dadas por el aparato, producen por sf solas movimientos de lateralidad mfnimos32, pero suficientes para ser captados por los husos; segundo, porque,en la nueva postura dirigida por el aparato, el SNC esta recibiendo mucha mayor informaci6n y mas convenientemente que en cualquier otra serie de posturas22, es decir, que durante cualquier movimient02; finalmente, porque ocasionara la fractura del aparato. Se debe, al contrario, orientar PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA al paciente en el sentido de permanecer, el tiempo que pueda, con la boca cerrada, dentro de la postura mandibular, labial y lingual establecidas por el aparato, a fin de aprovechar, al maximo, las respuestas neurofisiol6gicas durante el tratamiento Variando la intensidad de la presi6n aplicada en la regi6n orofaringea, se puede estimular degluci6n, nauseas, 0 v6mito 18; por 10 tanto, con los mismos estimulos (CE=t, -presi6n, en el mismo lu - paladar blando, parte posterior de la lengua y faringe y lateral del arco palatogloso), variando apenas la intensidad: IE(3 - 6 gr) (HAYASHI, 1969), Y considerando tambien el TdE - tiempo de duraci6n del estfmulo, diferentes respuestas son obtenidas y en direcciones opuestas 18 (Ver Cap
VI):
CE -calidad de estfmulo t, -tipo de estfmulo lu -Iugar del estfmulo IE -Intensidad del estfmulo Cuando se toman impresiones, se aplican los conocimientos obtenidos, 0 sea: no se presiona, sino hasta un cierto limite, el material; una vez introducida la cubeta con el material y colocada en posici6n, se evitan movimientos h,?-stael fin del procedimiento. Ademas de eso, cuanto mas baja la temperatura del ambiente, del material y de la boca, mejor inhibici6n de los centros del v6mito; por eso, son recornendados antes de cualquier impresi6n algunos pequenos tragos y buches de agua fria. Estfmulos leves, en el dorso de la lengua, inducen tambien al cierre (KAWAMURA comunicaci6n personal) Hay individuos, pertenecientes a determinado genotipo, que permanecen la mayor parte del tiempo con la boca abierta y sufren determinadas influencias del medio ambiente, que as! los condiciona; por eso no consiguen conservar la postura mandibular y lingual, establecidas por determinados AOF
EI AOF-FRANKEL es la alternativa, despues de usar un AOF-BIMLER y no conseguirse levantar la mandfbula, a traves del aumento del estimulo en el dorso de la lengua por el descenso de la Coffin. En las Pistas Indirectas Planas Simples (PIPS) 0 en las Pistas Indirectas Planas Compuestas (PIPC), ademas de su inclinaci6n, conduciendo la mandfbula a la propriocepci6n incisiva (dientes anteriores inferiores en contacto con los superiores), los resortes necesitan estar situ ados en un plano perpendicular a los cuellos dentarios, junto a la encfa, luncionando elasticamente por la excitaci6n, PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA 13 6 principal mente del periodont0 ,14 y del periostio alveolar (Ver Caps. VI y VII). Del analisis del arco vestibular (Fig. 9), en un aparato de BIMLER, resulta que aquel debe ser mantenido sin tocar la cara distal del canino, si 10 que se pretende es distalizarlo (Ver Cap. VII). POSICION DEL ARCO VESTIBULAR EN RELACION AL CANINO
Asf siempre en cada consulta, hay que "viajar" por la boca y por el aparato, para sentir exactamente sus intimidades y ejecutar las medidas correctas para su mas amplio funcionamiento. Es obvio que el resultado de un tratamiento se hara sentir, si las informaciones dadas a traves de los aparatos fueran captadas, transmitidas, integradas, y las respuestas deseadas, elaboradas. Estas sufriran, ademas, influencias geneticas. EI arco de Eschler 0 de PROGNATISMO, usado de la manera tradicional (a y a' asas superiores - en la altura de los cuellos de caninos superiores ybarra horizontal (A) recostada en los incisivos inferiores, sin observar la altura mas adecuada de ese toque) no actt.:Ja de manera tan eficaz como aquella comandada por una Neurofisiologfa Oral Aplicada, no s610 el arco de Eschler (AE), sino cualquier otra pieza. EI arco de prognatismo, en cualquier tipo de AOF, debe tratar desde su posicionamiento durante su construcci6n, de ser 10 mas efectivo posible. Para eso se deben colocar las a y a' 10 mas alto y hasta el fonda del vestibulo. Con esto, la propriocepci6n y exterocepci6n del vestibulo oral pueden estimular la aposici6n
6sea y reeducaci6n de la musculatura labial10 No importa que la exterocepci6n tenga Velocidad de Conducci6n mas lenta; las terminaciones, que de ella forman parte para compensar son mucho mas numerosas. Lo que importa es saber que, d6nde, cuando y c6mo excitar. En cuanto a la barra horizontal (A), esta debe tocar los cuellos 0 abajo de ellos, en los incisivos inferiores. La excitaci6n provocada por el CPT, (dientes anteriores inferiores contra superiores), queda asf aumentada a mayor excitaci6n periodontal6,14 y periostal13 (Fig. 10). Si hubiera dientes inferiores vestibularizados, tambien esa barra, tocando directamente sobre ellos, los PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA desinclinara. Depende de 10 que interesa, cuando interesa y, siempre, de la Intensidad y Patr6n Tiempo aplicados (Ver Caps. V y VII).
Fig. 10 A- Areo de prognatismo 0 de Esehler (AE) eoloeado para aproveehar mejor la EN de distalizaeion de la mandibula y desarrollo del maxilar superior
Fig. 10-8 - Se observa el ca.so en que, despues de conseguida la posici6n distal de la mandibula (AOF-8IMLER para mesioclusi6n), se posicion6 el AE con el trecho AAE un poco mas alto para, ademas de mantener la postura mandibUlar, desinclinar los incisivos inferiores antes vestibularizados. Las asas a y a' bien altas para apartar mejor las barreras musculares.
Las asas frollcales 0 muel!es fronta!es (MF) son posicionados de acuerdo con su finalidad: nueva postura lingual 0 excitar la vestibularizaci6n de los incisjvos superiores, corrigiendo, ademas de eso muchas veces, sus giroversiones. La importante es recordar que la papila incisiva tiene mayor concentraci6n de 6 receptores ,9, debiendose dejarla siempre libre. Algunas excepciones confirman la regia (Fig. 11) (Ver Cap. V) www.pdfree.blogspot.com
Fig. 11 - Muelles frontales (MF) junto a los dientes anteriores, excitando su vestibularizaci6n y, lejos como barrera, a una distancia apenas 10 suficiente para no permitir a la lengua tacar en los dientes anteriores, respetando las fronteras de la papila incisiva, que no debe ser tocada.
Ciertos AOF - Planas, a su vez, en general usan un mecanismo diferente. EI paladar frontal es cubierto de acrflico para anular los antiguos reflejos patol6gicos. Despues, si es necesario, se instalan nuevos y correctos reflejos (paladar frontal, punta de la lengua). EI anclaje bimaxilar tam bien es auxiliado por la aleta, ya orientando la mesializaci6n o distalizaci6n que fuese conveniente, tocando 0 no en una u otra regi6n de los dientes ". Esto es imprescindible, por ejemplo, cuando se pretende tener espacio para los caninos superiores, casos en que se vestibularizan incisivos, y distalizan sectores enteros laterales. En el caso de BIMLER, las asas frontales deben estar trabajando como resortes contra los incisivos, y lomas perpendicular posible al cuello (Fig. 12). Si hubiese una desinclinaci6n a ser realizada antes, se toca en otra regi6n de los dientes con esa finalidad (Ver Cap. V).
Fig. 12 - Procedimientos para obtener espacio para caninos. La mayor parte de esos casos recibirian indicaci6n de extracciones.
Es inconveniente el empleo de tornillo en casos de usa irregular. Su activaci6n debe ser exclusivamente pasiva, esto es, debe acompanar el desarrollo ya conseguido por la presencia del aparato. Qued6 demostrado tam bien que el tornillo hace al AOFBIMLER menos elastico, mas rfgido, 10 que no es indicado para el final del tratamiento (Fig. 13).

Parece que el maxilar superior tiene un sistema receptivo mayor y responde mejor a la excitaci6n; por 10 tanto, se debe activar siempre y mas la parte inferior que la superior (Fig. 14).
Fig. 13 - No se debe terminar un caso con tornillo y, cuando el uso del aparato no es regular, mejor sera usar Coffin.
Fig 14 En el manejo clinico la activaci6n es casi siempre, cuando conviene, mayor en las partes inferiores. .
Considerando la acci6n de musculos, no solamente con sus husos y 6rganos tendinosos de Golgi15,18.20.21.23, sino tambien con todas las otras ter'minaciones, inclusive las capsulares; considerando la acci6n del periodonto, tambien con los receptores periostales alveolares, asf como los periostales de todos los huesos del sistema, etc.; considerando, en fin, la acci6n de aquellos receptores que registran exterocepci6n (temperatura, tacto, presi6n, etc) y de todos los otros de todas las estructuras del Sistema Estomatognatico, conclufmos que la base para obtenci6n de soluciones es el uso de todo ese intrincado juego, como una prolongaci6n de la tecnica de trabajo. Es la ciencia al servicio de la tecnica. Cuando se construye un aparato para modificar la postura (2 Principio Fundamenta!)32, se altera la Minima Dimensi6n Vertical30 y se excitan de manera leve los depresores. Estos son sinergicos a los orbiculares 18, tanto que es diffcil apretar fuerte los dientes y los labios al mismo tiempo. Manteniendo la boca cerrada, enla posici6n establecida por el aparato, los elevadores tambien estaran en actividad. Ademas de estos, un conjunto de otros elementos funcionaran como instrumentos, haciendo parte de una orquesta dirigida por el profesional, a favor de los objetivos del tratamiento. Por eso es imposible medicamente un AOF tener buena actuaci6n sin la asistencia directa del profesional responsable. EI estara, justamente, liderando la EN del Sistema Estomatognatico por intermedio de la tecnica www.pdfree.blogspot.com
CAPITULO III
CAPITULO III MASTICACION Y DESARROLLO
II III IV V VI
Filogenia Ontogenia Cicio Masticatorio Masticaci6n y Desarrollo Conclusiones
Cap. III Masticaci6n y Desarrollo
Cada individuo tiene una forma caracterfstica de caminar, segun su mecanismo sensorial que, a pesar de funcionar en forma semejante, adquiere patrones propios, de acuerdo can sus ir.strucciones geneticas especfficas y las influencias del media ambiente. Asi, se encuentra tambien en cad a ser humano una forma diferente de masticar" causada bien par las influencias genotfpicas, bien par las paratfpicas, esto es, par la variaci6n de aferencia, integraci6n y eferencia periodontal (contactos dentarios y peridentarios), periostial, articular, muscular, lingual. y de mucosa 17,20,22,24,25,27,31,36, para y en cada individuo. La masticaci6n (funci6n adquirida en la escala filogenetica a partir de los mamfferos y no desde la aparici6n de los dientes y huesos maxilares)33 es de maxima importancia para la salud. Basta recordar que, para el mantenimiento del equilibria dinamico, la boca es una de las principales puertas de entrada energetica30 Ademas de esto, la boca, ejecutando la funci6n masticatoria, es uno de los elementos mas importantes en el desarrollo, no s610 del tercio inferior, sino tambien del tercio media de la cara. En pueblos primitivos, can gran biprognatismo maxilar, la regi6n supraorbitaria alcanzaba acentuado desarrollo y se cree que este hecho sea resultado de las fuertes demandas funcionales masticatorias, provenientes de una alimentaci6n mucho mas dura y seca que la moderna3.34(Ver Cap. I). Par 10 tanto, en el campo de la Ortodoncia y Pediatria Oral, es imposible olvidar el estudio, cad a vez mas necesario, de la masticaci6n, sin el cual no se podra descifrar gran parte de los misterios encerrados en la ciencia del crecimiento armonioso.
La cabeza sufri6 modificaciones a fin de hacer posible mecanicamente la masticaci6n4 Esta habilidad hizo asf diferentes la estructura (can el desgaste del esmalte y la exposici6n de la dentina, hay formaci6n de dentina secundaria par ejem., 10 que no sucede en los reptiles), la distribuci6n de los dientes dentro del arco dentario (hay sectores para cortar, perforar, triturar), la musculatura (posicionamiento de la comida entre los dientes, por ejem.), y trajo la presencia de glandulas salivales can funci6n mucho mas amplia (inclusive can acci6n remineralizante, dando esta la infraestructura necesaria al buen funcionamiento de las superficies masticatorias) 14,32.
Con la aparici6n de la masticaci6n, ademas de todas esas y otras consecuencias anatomofuncionales, tambiEln los cambios dentarios continuos fueron reducidos (en el hombre s610 2 denticiones), pues asf se vuelve realmente compatible al uso y consecuente atrici6n. Algunos mamfferos, para tener un buen patr6n oclusal corona basica (genetica y congenita) + corona funcional (uso masticatorio) inician el proceso de atrici6n en la vida intrauterina (cobayo)2. n el hombre la corona genetica y congenita del canino superior, con vertiente distal m or que la mesial, cam ia, a los 40 anos aproximadamente, para una situaci6n inver donde la coron funcional ya tendra la vertiente mesial mayor que la distal. En bocas cuya funci6n masticatoria fue correctamente estimulada, las coronas dentarias pierden sus caracterfsticas anat6micas geneticas y congenitas, para adquirir perfiles de coronas dentarias funcionales, resultado de una oclusi6n dinamicamente equilibrada (Ver Cap. I).
Ontogeneticamente se puede afirmar que la masticaci6n surge temprano, pero no junto con la vida humana. EI SN necesita madurar reflejos, establecer sinapsis, construl'r caminos adecuados para que los musculos desarrollen fuerza y movimiento de los huesos y articulaciones; la nutrici6n sangufnea necesita crear condiciones esenciales; en fin, todo el organismo, como Sistema Abierto (SA)18 que es, requiere una cierta preparaci6n en el inicio de la vida, a traves de un determinado tiempo, para que el individuo consiga MASTICAR. Este tiempo es completado despues de la primera dentici6n enteramente establecida ~ 4-5 anos. En esta edad, las cuspides, habrfan servido como gufas durante y hasta el final de la erupci6n (POOLE - 1976, personal mente, encuentra que despues de eso ellas podrfan desaparecer) y sus puntas serfan pequenas y c6nicas, yestarfan asf geometricamente dispuestas para que se consiga mejor desgaste y obtenci6n de la corona funcional (IAN MADDICK). Las cuspides facilitarfan penetrar, desgarrar y romper el alimento, cuando el periodonto estuviera todavfa en las primeras fases de su desarrollo (IAN MADDICK)22.32(Ver Cap. I). Aun al respecto del significado de las cuspides, cabe tam bien agregar que ellas son la primera parte del diente a mineralizarse, cuando el ser humane todavfa tiene dimensiones muy pequenas. Tal vez por eso, bajo la forma de puntas, ocuparan menor lugar en el espacio (PICTON), permitiendo, de manera mas facil, el rompimiento gingival32 (Ver Cap. I). Los cambios dentarios se van procesando ~e manera que es mantenida la'eficiencia masticatoria suficiente para cada edad, hasta alcanzar la edad adulta con la dentici6n permanente30 En fa evoluci6n post ontogenetica, la corona funcional es, tambien, de suma importancia para el mantenimiento del equilibrio dinamico oclusal. Ademas de esto, el estfmulo de la masticaci6n es, sin Guda, el gran responsable
por el desarrollo del Sistema Estomatognatico. Los movimientos mandibulares deberian ser ejecutados sobre las diferentes superficies dentarias, libres de interferencias que pudieran provocar cambios en sus patrones normales. Tambien toda la dinamica nervio-musculo-oclusi6n tend ria que ser fijada a costa de la correcta dimensi6n vertical, sea en la centrica - obedeciendo la funcional - sea tanto en el ladd del bolo alimenticio (Iado funcional 0 de trabajo), como en el lado opuesto (Iado de balanceo 0 de soporte )30.35 En (ndividuos con oclusi6n normal puede surgir, durante el desarrollo, una --- masticaci6n viciosa (unilateral exclusivamente) por muchas razones (dolor en un diente, por ejem.), originando un problema de maloclusi6n. Oclusi6n normal (dolor de diente de un lado, por ejem.) --- (unilateral exclusivamente, de lado contrario al del dolor) --- cruzada, por ejem. del lado del vicio)35 masticaci6n viciosa maloclusi6n (mordida
Desafortunadamente, despues de instalada la maloclusi6n, el circuito de regreso tendra que ser recorrido a traves del tratamiento Este, como la oclusopatra ya se instal6, sera a niveles de prevenci6n Inferiores (y no Nobles) Primarios (sin uso de aparatos) y Secundarios (donde el uso de aparatos es imprescindible)35 (Ver Cap. IV - Parte II-A). Ontogeneticamente y post ontogeneticamente, la masticaci6n dependera siempre del individuo (Biotipo, oclusi6n, tiempo de que dispone para comer, sofisticaci6n de los metodos que usa para alimentarse, enfermedades, tratamientos odontol6gicos, falta de dientes, recuperaciones artificiales, edad, etc.) y del bolo alimenticio 1,7,30,35.
Para que un bolo alimenticio sea molido y reducido hasta la degluci6n, es necesaria una serie de golpes masticatorios, Cada uno de ellos tiene una arquitectura mas o menos definida en funci6n del momento, del tipo de comida y de todos los facto res citados anteriormente35, Se llama Cicio a cada golpe masticatorio, en ella35 porque este parte de la PIM y termina
Masticaci6n: suma de /os cic/os masticatorios necesarios y suficientes para reducir todo e/ a/imento a un tamano y forma adecuados que posibi/iten, a traves de deg/uciones sucesivas, consumir/o comp/etamente, (W.A. S/MOES-1979p5. EI patr6n de la masticaci6n natural (no inducida u orientada), trpico, normal e instrumentada por dientes naturales, consiste en alternar, '10 mas homogeneamente posible, el lade de trabajo (LT), 0 sea, regularmente el alimento va una vez para la derecha, otra vez para la izquierda, en numero similar de veces (HEDEGARD et al-1967; WICTORIN et al-1968); eso no sucede en pacientes desdentados, portadores de dentaduras artificiales (LUNDBERG et al-1967), que 10 hacen bilateralmente al mismo tiemp025, BEYRON, en 19645, habia encontrado en indios australianos, que vivian en condiciones primitivas, masticaci6n bilat~ral, alternada, verdaderamente natural.
J. AHLdREN - 19661 constato que la mayor parte de los europeos, lamentablemente, tienenlmasticacion viciosa. ----Cuanto mayor el numero de ciclos con contactos dentarios que durante la masticacion instrumentan el- proceso, mayor es la eficiencia. La eficiencia masticatoria de los europeos es limitada, por el reducido numero de ciclos masticatorios con contactos dentarios 54 %), molienda circunscrita a una distancia vertical de""'" 1 mm y horizontal de 1.75 mm en cas os con buena oclusion, pues en los otros con maloclusion no supera de 1.3 mm (HILDEBRAND-1965). La reduccion de la eficiencia masticatoria es evidenciada cuando se examina el angulo final del movimiento de cierre en relacion al plano oclusal 40). Cuanto mayor es ese angulo, menor es la capacidad de moler (Fig. 1)1,19.
(==
(==
En los aborfgenes, esta angulacion disminuye a 18, aumentando, par tanto, la capacidad de moler. Tambien en ellos, la superficie vertical es de 0,7 mm; en cuanta la horizontal, es mayor, esto es, despues del contacto hasta la PIM el promedio es de hasta 2.8 mm. La capacidad masticatoria en estos indios es mucho mayor, tanto que en casi todos los ciclos masticatorios fueron encontrados contactos dentarios 1,s La comida blanda reduce las solicitudes aumenta esta solicitud. de movimientos horizontales; la dura y seca
PLANO OCLUSAL
CIERRE
J.
,
At-'ERTURA
Fig 1 frontal.
Cicio masticatorio, segun el plano
La efieieneia mastieatoria es /a rea/izaei6n adeeuada de eic/os masticatorios, ofreeiendo mecanismos eompensatorios fisio/6gieos, 0 sea, aque//os que resujtan de /a erupei6n y atriei6n y de un meeanismo sensorial propiamente e/aborado para eada edad, e%eando /a A TM Y /os museu/os en perfecta adaptaei6n funeiona/ (WA. SIMOES - 1979ps
La eficiencia
masticatoria
depende
de:
estado de la denticion; lengua; tejidos 9rales y periorales; habitos alimenticios; tiempo para comer; degluciones sucesivas durante la masticaci6n mayor la eficiencia masticatoria); y saliva. 8i la masticaci6n es deficiente, hay mecanismos Ejemplo: desvfo de mandfbula en las MC .
(cuanto mas grande el umbral,
compensatorios
patol6gicos.
Dos ciclos nunca se repiten de la misma manera, pero aun asf pueden ser descritos (plano frontal) a traves de un movimiento vertical - 16 a 20 mm - y de una deflexi6n lateral == 3 a 5 mm. Los movimientos verticales raramente se cruzan cuando se tiene una oclusi6n normal; sin embargo, en las oclusopatfas, ellos, ademas de cruzarse, son irregulares y no coordinados, quedando claro que los sfndromes de ATM acompanan tambien este cuadra. Cuando se tienen grandes 8M ("Deckbiss", por ejem.), los ciclos tienen el vector horizontal disminuido; predomina, en este caso, la verticalidad para compensar las interferencias en la zona anterior de los arcos 1,7,19,25. Los ciclos masticatorios son efectuados en un tiempo mayor cuando hay hiperactividad muscular. En estos casos, disminuye el tiempo de relajaci6n muscular y, por tanto, el torrente sangufneo necesario para una masticaci6n eficiente es perjudicado. Tambien el dolor influye en los patrones masticatorios y aumenta el tiempo que se gasta en cada cicl025 Losmovimientos mandibulares son compuestos de movimientos de translaci6n y rotaci6n; este ultimo puede ser en tome de ejes verticares y horizontales7. Los movimientos retrusivos raramente estan presentes durante la masticaci6n y deglGci6n, Los contactos dentarios durante esos movimientos mandibulares no participan de la masticaci6nT La mandfbula, segun el plano frontal, tiene movimiento de apertura inicial, hecho general mente para el lade de balanceo (LB) (Fig. 2A) y, segun el plano sagital, para adelante, 0 sea, protusivamente 1. La molienda apertura. no se da, por 10 tanto, solo en el cierre, sino tambien durante la
8egun el plano sagital el cicio no es tan individual y definido, cruzandose constantemente hasta los movimientos de apertura y cierre 1. Continuando con la descripci6n del cicio, segun el plano frontal, la mandfbula en apertura tiene una velocidad de 7 cm /seg, ocupando 35% del cicio, no excediendo en mucho el espacio exigido por el tamano del alimento 1 J
Despues del inicio de la apertura, la mandfbula gira para el lado funcional y, cuando penetra el bolo alimenticio, disminuye la velocidad, hacienda que esta fase este presente en el 12% del cicio (Fig. 2s
f.
Comienza, entonces, el cierre, cuya velocidad promedio sera de 6 cm /seg, cornprimiendo y fragmentando (28 % de todo el cicio) (Fig. 2C.O)1,? Durante la fragmentaci6n es cuando se tiene el primer contacto dentario 1,24,25, no del lado donde se encuentra la comida, sino del lado opuesto (LB), par eso lIamado de soporte. Este se comporta asf en cuanto se da la perforaci6n del lado funcional (LT) (Fig. 20), Treinta mseg. despues de haber girado la mandibula en tomo de ese primer contacto dentario, ejecutado del LB, lado de soporte, se inician los contactos, entonces del LT (Fig. 2E) (molares, premolares, caninos y, finalmente, incisivos), obedeciendo a la propia guia anat6mica de cada un025, aumentando cada vez mas la fuerza muscular hasta la PIM, donde hay una pausa de 100-125 milisegundos (25% del cicio) 1,7 antes de comenzar un nuevo golpe (Fig. 2F).
=:
Los contactos dentarios no existen en los primeros ciclos hasta la reducci6n adecuada del tamano de la comida a ser masticada, pero su arquitectura es la misma y el tiempo varia de 0.6-1 seg 1,24,25 PLANAS ya deCfa, hace algunas decadas, que no era posible establecer una masticaci6n tipica can separaci6n de los maxi lares y reducci6n de contactos dentarios. Esto habria sido' inventado par el hombre modemo, cuya naturalidad fue perdida a traves de anos de sofisticaci6n en los metodos alimenticios, sofisticaci6n esta cada vez mayar30
Es importantisimo que se mencione tambien que el tiempo de 30 milisegundos es infinitamente pequeno, asf como el contacto del lado soporte (LB) es infinitamente leve ("glide") absolutamente sin sobrecarga (10 que serfa traumatico). Como existe contacto, hay presencia de un estimulo suave y rapido, el cual soporta el maxilar inferior (en su acci6n sabre el bolo) que, a su vez, en seguida, entra en contacto en el LT.
Todos esos contactos que existen durante la masticaci6n condicionan el usa y el desgaste natural. EI movimiento eruptivo post ontogenetico, el crecimiento continuo del hueso alveolar, la farmaci6n de dentina secundaria, etc., mantienen la altura de la cara2,20 Tambien las cuspides van desapareciendo, las coronas taman form as menos sinuosas, pero no par eso la eficiencia de la funci6n masticatoria disminuye; ella se mantiene2,22,30,32(Ver Cap. I). POOLE afirma que el hecho de ser comun, en los ultimos siglos, la permanencia de cuspides enteras a traves de la vida (inclusive las de reserva), acarreando una oelusi6n usualmente aceptada como natural, en verdad nada tiene de fisiol6gico. AI contrario, esa oelusi6n es completamente antag6nica alas parametros de conservaci6n de las estructuras estomatognaticas durante su existencia3o,32.
Fig. 2A La mandfbula inicia \a apertura general mente en sentido contrario al LT.
Fig. 28 - En esta fase la aferencia periodontal informa la presencia del bolo alimenticio en el LT. No hay contactos dentarios.
Fig. 2C - Durante la compresi6n. la mandfbula primero ejecuta movimiento para el LT y despues continua en direcci6n a PIM. De esta fase hasta la PIM tenemos 28 % del cicio.
1 CONTACTO DIENTE A DIENTE
CONTACTOS DENTARIOS SIGUIENTES
POSICION DE INTERCUSPIDACION MAXIMA (PIM)
Fig. 20 - EI primer contacto dentario se hace de L8 y solamente 30 milisegundos despues habra contactos dentarios en el LT.
Fig. 2E La fase de molienda es aquella don de hay contactos del LT hasta PIM y cuando el mecanismo sensorial de la lengua representa importante papel en la eficiencia masticatoria.
Fig. 2F - En la PIM habra una pausa de 100 milisegundos. antes de iniciarse un nuevo cicio (25 % del cicio).
PLANAS, al controlar la enfermedad periodontal, trabaja en las superficies de los dientes de tal forma, que sobre ellos deja como grabada la historia del usa masticatorio, evitando asf el envejecimiento precoz de la boca. En Ortodoncia, el observa y proteje la erupci6n y el usa fisiol6gico desde la primera dentici6n, en funci6n de la elaboraci6n del mejor desarrollo del mecanisme sensorial de todo el sistema. Con esta filosoffa y los procedimientos clfnicos que la envuelven, surge, entonces, la Rehabilitaci6n Neuro-Oclusal (RNO)30 Con el desarrollo de la Bioffsica, Bioqufmica, Biologia, etc., la denominaci6n RNO, establecida por PLANAS, se vuelve indiscutible, encontrandose en otros lados de la ciencia confirmaci6n para sus conceptos. La Neurofisiologfa Oral, analizada desde el punta de vista filogenetico, ontogenetico y post ontogenetico, es la gufa con stante para la obtenci6n de la oclusi6n dinamicamente equilibrada en pacientes de cualquier edad; ademas, Tecnica, en medicina (W.A. SIMOES - 1977), es apenas el recurso detonador del objetivo del tratamiento, desarrollado y efectuado por el y en el propio paciente3S
"Todo el desarrollo corresponde a un estfmulo fisiol6gico natural 31,33 PETROVIC, MC NAMARA Y otros, experimental mente, comprobaron la acci6n del musculo pterigoideo externo sobre el crecimiento a partir de observaciones hechas en el cartilago condilar31,33. Los movimientos de lateralidad funcionales masticatorios son realizados, principalmente, a traves de los musculos pterigoideos externos. Cuando no hay movimiento de lateralidad, hay retardo del crecimiento mandibular y del c6ndilo (PETROVIC, MC NAMARA, 1972-1975)31,33. Antes de la erupci6n de los incisivos deciduos, no hay lateralidad y la ATM comanda respuestas neur6genas de crecimiento en toda la mandfbula, exclusivamente a traves de movimientos p6stero-anteriores. Cuando los incisivos deciduos erupcionan, hay 3 puntos principales de EN para el desarrollo: la ATM y la propriocepci6n incisiva. Solamente cuando la masticaci6n se establece, despues de la dentinci6n decidua completa y madurados todos los procesos de desarrollo preliminares, esas respuestas neur6genas de crecimiento se haran sentir en la mitad de la mandfbula correspondiente al LB. Durante los movimientos de lateralidad, los incisivos, ya entonces presentes, deben estar en contacto; asf, sus receptores periodontales provocan respuestas de desarrollo y mantienen 8U integridad anatomofuncional (PLANAS - 1945)30 Los golpes masticatorios de la mandfbula contra el maxilar producen energia utilizada para la compresi6n, fragmentaci6n y molienda, en fin; la trituraci6n del bolo alimenticio y 10 que resta se transmite al propio maxilar superior a traves de los contactos dentarios. Fue,observando la masticaci6n, como PLANAS estableci6 las leyes que rigen el desarrollo transversal, sagital y vertical de los maxi lares y, ademas, la Ley de la Mfnima Dimensi6n Vertical3o.
PLANAS establece esas leyes y afirma que la masticacion bilateral alternada (Iibre de interferencias oclusales, con mayor numero de contactos dentarios durante los ciclos masticatorios, manteniendo la aproximacion de los maxi lares a traves de la gula canina) condiciona el correcto desarrollo de la mandfbula y maxilar superior. La forma simetrica y armoniosa de los maxi lares, consecuencia de movimientos mandibulares precisos, controlados por el perfecto ajuste de las articulaciones (ATM y alveolodentarias) es alcanzada a traves de la masticacion, la cual desempena papel preponderante en el desarrollo de los mismos.
a) "EI movimiento condilar del lado de balanceo (LB) produce una EN que provoca crecimiento de la hemimandlbula del mismo lado". b) "En el lado de trabajo (L T) la EN, provocada por el contacto de las caras oclusales, estimula el desarrollo de la hemiarcada del maxilar superior de ese lado". Cuando el Hombre esta en desarrollo y existe una masticacion viciosa, el alimento estara siendo comprimido, fragmentado y molido por ciclos masticatorios, en los cuales el maxilar inferior golpea el superior, provocando mayor desarrollo sagital y transversal en el maxilar superior del lado funcional (LT). La mandfbula, para capturar el mismo alimento en ese LT, se mueve para abajo, para adentro y para adelante (angulo BENNETT) dellado opuesto, es decir, del LB 0 soporte. Siendo ella un hueso unico con dos articulaciones para perforar, comprimir, fragmentar y moler la comida del LT, arrastrara mas el condilo del LB (para abajo, adentro y adelante) excitando mucho mas la ATM de ese lado que del LT (para arriba, hacia afuera y hacia atras). Resultado: en una masticacion viciosa, el desarrollo sagital y transversal del maxilar inferior es mayor, en el lado opuesto al del bolo alimenticio. Con esto surgen los Desvfos de Linea Media (DLM), erroneamente interpretados como debidos a la posicion de dientes 0 de mandfbula y que, en realidad, serfan provocados por el crecimiento asimetrico de ambos maxilares; ese crecimiento puede ser acompanado o no de desvfo de mandfbula 0 de dientes '>5 (Ver Cap. IV - Parte IV y Cap. IX).
a) "La EN de una pieza dentaria de un grupo da respuesta al grupo entero ". b) "En la mand/bula hay dos grupos: dientes de la hemimandlbula derecha e izquierda. En el maxilar hay 3 grupos: molares y premolares (derecho), molares y premolares (izquierdo) y el grupo incisivo. Los caninos pertenecen al grupo de dientes posteriores ". La EN parte tam bien de la pequena intrusion que el diente sufre, cuando, presionado por la masticaci6n y excitado su periodonto, reacciona, provocando crecimiento vertical (PLANAS, Comunicaci6n Personal).
"Cuando la mandlbula ejecuta movimientos para alcanzar la maxima intercuspidaci6n dentaria, sera siempre a costa de la mayor aproximaci6h entre los maxilares,eo.
Asf, despu8s de los primeros contactos, reduccion en la dimension vertical.
10 maximo de intercuspidacion
se hara por
Se verifica, por eso, que en una masticacion viciosa (siempre del mismo lade) el LT es siempre aquel con dimension vertical mas baja. Interpretando las condiciones de postura, en los casos de distoclusion, por la Ley "PLANAS" de la Mfnima Dimension Vertical, se concluye que la mandfbula, en esos casos, asumira una posicion posterior. En los casos contrarios (Clase III) ella encontrara una posicion mas anterior, inclusive durante la masticacion. Los ciclos seran diferentes y propios en eada uno de estos easos, provoeando diferentes tipos de arcos goticos. La masticacion se hara siempre viciosamente y un circuito de lesiones estara presente, aearreando eada vez mas el aumento de la defieieneia mastieatoria.
EI conjunto de aferencias, partiendo del periodonto, tejidos blandos (faciales, orales y periorales) periostio, ATM, musculos y mucosa, determina, de acuerdo con la referente integracion y reaccion neurales, una retroalimentacion que concurre para controlar los patrones de erupcion, atrieion, fuerza y ritmo masticatorios e influye definitivamente en el crecimiento del tercio medio e inferior de la cara. La posicion de reposo de la mandfbula, segun THUROW, queda establecida en los primeros meses de vida38. Segun otros, como NAIRN28 y YEMM4o, ella nunca esta verdaderamente establecida en terminos de una posicion fija, pero aseguran que hay varias posiciones de reposo. Cuando no hay contraeeiones museu lares, YEMM40 cree que la posicion de reposo depende del equilibrio entre la elasticidad de los tejidos, principal mente del tejido muscular, y la fuerza de gravedad. Asf, existe un "area" de reposo de la mandfbula, que sufre influencias del cambio de posicion de la cabeza en relacion al cuerpo y de este en relacion al espacio, 0 aun mas de la circunstancia de estar el individuo sentado y durmiendo, por ejem. (LUND et al)23. En cuanto a la oclusion centrica, todavfa no se conoce la edad en que queda establecida (YARDIN)3B Se prefiere aceptar que, durante la vida, diversos factores influyen sobre la determinacion de las varias posiciones mandibulares, de los ciclos, de la fuerza y del ritmo masticatorio, y muchos estudios aun seran necesarios para que se tengan mayores esclarecimientos. La ontogenia de la oelusion se inicia con la erupcion dentaria y termina con la perdida natural de los dientes en la senilidad. > Los dientes eumplen, bien 0 no, su mision en la dependeneia de todas las condiciones favorables 0 desfavorables al desempeno de las funciones del Sistema Estomatognatico que, segun KAWAMURA, lIegan al numero de 2020 (Ver Cap. IVParte VI).
A TM
+ AAO
--
EN de desarrollo
+ Soporte
para /os Gic/os Masticatorios
1. Consideraciones Masticaci6n
Sobre la Terapia Oclusal-
Desgaste Selectivo (DS) y la
Cuando se describe el cicio masticatorio, se verifica el registro de contacto dentario del LB 30 mseg antes de los contactos dentarios del LT durante la fase de fragmentaci6n25 Los contactos dentarios del lade donde no esta el bolo alimenticio son muy poco intensos, mientras que los del LT son marcados. La actividad muscular es mayor en el L1. Los musculos pterigoideo interno, masetero y temporal anterior son activados ~n un 50% de su capacidad durante la masticaci6n25. EI masetero, que actua mas sobre la fuerza masticatoria (en cambio, otros musculos, como el digastri.Qo, actuan exclusivamente sobre el movimiento), tiene actividades tres veces mayor en el LT que en el LB17,25 EI pterigoideo en el LB17,25 externo, sinergico al temporal posterior del LT, tiene mayor actividad
EI movimiento mandibular es mayor en el LB y la fuerza masticatoria es concentrada en el LT sobre el maxilar superior a traves de los contactos dentarios. PLANAS con la RN030 explica que el contacto del LB tambien es muchas veces menor que el del LT, para dar tiempo a una recarga de energfa electrica (a traves del SN), que regula la irrigaci6n sangufnea, a fin de que haya una perfecta sincronizaci6n, la cual trae beneficios a la nutrici6n sangufnea tisular de todas las estructuras, para que estas se encuentren dentro de su mejor forma para recibir el bolo alimenticio cuando la masticaci6n cambia de lado y, entonces, este LB fuese nuevamente el L1. Asf es el comportamiento del Sistema Estorylatognatico, cuando la masticaci6n fuese natuJal, t1pica, bilateral, alternada. En, cuanto al canino, el explica,es el unico que pierde contacto definitivamente, del LB, porque necesita recarga mayor para desemperiar el papel de conductor del movimiento mandibular; esto sucede, cuando es "gufa" del L1. EI contacto del LB demora mucho tlempo para grabar su historia de uso en la anatomfa dental. Por eso, por ejem., en molares de dentici6n decidua, no sera hasta los 3 arios cuando se encontraran facetas de usa masticatorio del LB. Por todo 10 que fue mencionado, en dentadura natural, al realizar ajustes oclusales terapeuticos, se encuentran manchas extremadamente claras del papel de articular
en el LB y fuertes en el L1. Si hubiera manchas fuertes del papel de articular, durante los movimientos.de lateralidad del LB, estas sugieren interferencias oclusales que necesitan ser removidas. Es necesario, tambien, no olvidar que estas interferencias son frecuentes y no pueden permanecer, por cuanto son nocivas y mas agresivas que las del LT, principalmente sobre el periodonto. Por otro lado, las manchas fuertes del papel de articular del LT necesitan ser interpretadas correctamente para saber cuales representan interferencias oclusales, a fin de que puedan ser estas, entre las otras, las removidas. EI Oesgaste Selectivo (OS) clfnico debe obedecer al OS natural35 EI conocimiento sobre el area a ser desgastada, la intensidad con que se desgasta de acuerdo con cada edad y muchos otros conocimientos necesitan ser definitivamente usados por parte del profesional, para realizar el OS c1fnico 10 mas semejante posible al natural. En la dentadura artificial,.la masticaci6n es diferente y los contactos del LB son mas fuertes que en la natural. Los contactos dentarios del LT Y del LB seran iguales. La perdida de los dientes naturales lIeva a la perdida del mecanisme sensorial del periodonto,y la mucosa, a su vez, con la colocaci6n de la dentadura artificial, recibira los estfmulos de la masticaci6n de una forma muy diferente. Se dejan los contactos del LB mas fuertes para compensar la falta de los dientes y para que el a.rtificio (dentaduras artificiales) que se esta usando pueda producir estfmulos mas fuertes y que sean recibidos por la mucosa. La masticaci6n sera de los dos lados al mismo tiempo, y la estabilidad y eficiencia de la dentadura artificial estaran contenidas en el control debido al mecanismo sensorial del individuo, cuyos patrones masticatorios seran, entonces, diferentes de aquellos que tenfa con dientes naturales, principalmente en 10 que se refiere a la fuerza masticatoria (sera menor) y a los lados alternados de la masticaci6n (sera de ambos lados al mismo tiempo). Antes de existir articuladores sofisticados para la confecci6n de dentaduras, ya el Hombre las realizaba bien, sin la necesidad de ellos. En las dentaduras encontradas en el Jap6n, hace centenas de arios, el usa masticatorio estaba grabado en dientes anteriores y no habfa dientes posteriores, solamente algunos pines en determinados sitios. Se calcula que el conocimiento del mecanisme sensorial era, para ellos, 10 suficiente intuitivamente para conseguir la estabilidad y eficiencia de aquellas dentaduras construfdas hace tantos arios (KAWAMURA, Comunicaci6n Personal). EI ajuste oclusal hecho sobre dientes artificiales sera diferente del realizado sobre dientes naturales y el factor edad (ademas de considerar las relaciones entre altura cuspfdica, inclinaci6n de los incisivos, trayectorias condfleas y del plano oclusal, separaci6n horizontal entre los incisivos superiores e inferiores, recubrimiento incisivo inferior por los incisivos superiores y angulaci6n de la curva oclusal) tam bien debe ser considerado. ~ Ademas de todo esto, el profesional que realiza un OS debe recordar que el papel de articular no es un bolo alimenticio. Apenas se manda al paciente ejecutar
movimientos de lateralidad con un papel de articular entre los dientes, que no estara siendo real mente "masticado". EI es apenas un artificio tecnico, que induce a interpretaciones sobre los ciclos masticatorios que el paciente pueda tener, mientras que estos ciclos no se repiten cuando se usa el papel de articular. Par eso, no se admiten interferencias oclusales del LB, representadas marcadas de ese papel en dentaduras con dientes naturales. par manchas
Si, con apenas un papel de articular, de tan poco espesor de cada lado, ellas existieran, indican que, cuando el bolo alimenticio estuviese del LT, si el LB ya tocaba antes (con papel de articular) tan fuerte como el LT, la mandfbula en la tentativa de soportar la perforaci6n del bolo alimenticio y, por 10 tanto, de aproximarse mas al maxilar del LB, no conseguira evitar las interferencias oclusales de este lade (antes de los contactos dentarios normales del LT, que tendrfan que darse mseg. despues). A partir de la perfaraci6n del bolo alimenticio del LT, ya esta el cicio masticatorio en fase de cierre y la mandfbula gira en torno del contacto dentario del LB, para s610 despues tener contacto dentario del L1. Asf, durante el cicio masticatario, la mandfbula lIega antes mas cerca del maxilar del LB, pero no tanto que tenga un contacto fuerte; al contrario, si no es infinitamente leve, no hay posibilidad de recarga electrica a traves del SN, que permita condiciones de nutrici6n celular preparada para recibir los impactos masticatorios, cuando este LB vuelva a ser el LT (PLANAS, comunicaci6n personal). Concluyendo: las manchas del papel de articular pueden existir en el LB, pero deberan ser extremadamente claras, sino representan interferencias oclusales en la masticaci6n bilateral alternada de dentaduras naturales.
Lo contrario debera suceder cuando se trata de dentaduras artificiales, donde debe haber contactos iguales en ambos lados para la masticaci6n, que se hara al mismo tiempo en esos lados. En estos casos, no hay mecanisme sensorial del periodonto limitando la fuerza masticatoria, porque ella ya esta reducida por la perdida de los dientes, y para que la mucosa pueda responder bien a los estfmulos masticatorios se aumenta el contacto del LB, equilibrandolo con el del LT, a fin de que la trituraci6n del alimento se real ice en ambos lados al mismo tiempo y sin dislocamiento de la dentadura artificial de su posici6n ideal. En las dentaduras artificiales, por tanto, los contactos del LB no son representados por manchas extremadamente leves 0 ausencia de las mismas, como en el caso de la natural, sino que par el contrario son manchas tan fuertes como las del LT. Por 10 tanto, mejor sera no tocar en una superficie dental y dejar que continuen actuando los mecanismos compensatorios del individuo, y no crear nuevas interferencias por un OS clfnico mal hecho. Por eso, es conveniente no realizar OS, antes de los 20 anos, en dentici6n permanente, para no remover estructura dentaria, que hara falta despues, y no crear nuevas interferencias de forma irreversible. Hasta este perfodo suceden multiples y constantes cambios, de diffcil previsi6n, por el gran desarrollo facial de esta epoca de la vida; par 10tanto, es necesaria una mayor prudencia35.
La fuerza masticatoria depende de la propriocepci6n perdidas dentarias influyen en su disminuci6n.
periodontal y. por 10tanto, las
En estudios sobre fuerza masticatoria en pacientes anestesiados, comprob6 la impartancia del mecanisme sensorial del periodonto esa fuerza.
SCHROOER6 en el control de
Anestesiados. esos pacientes ultrapasaban los limites fisiol6gicos de la fuerza masticataria y sentfan dolores en la nariz y en las regiones temporales. La arquitectura facial esta preparada para recibir el impacto de la masticaci6n. fuerza es regulada por el mecanisme periodontal. cuya
La saliva influye en la fuerza masticatoria y SCHROOER6 verific6 que, en la masticaci6n de pan seco. la fuerza masticatoria era de 80-120 Kgs. reduciendose a 20 Kgs con medio minuto de producci6n de saliva y, al final de 3 minutos. apenas 2.2 kgs. La fuerza masticatoria depende del entrenamiento. la lengua. Es mayor en el hombre que en la mujer adulto que en el nino, en la dentici6n natural que en y premolares que en la de los incisivos (donde es de la masticaci6n viciosa y en la PIM6J del "status" de la dentici6n y de (sin grandes diferencias), en el la artificial. en el area de molares de 1/3 a 1/4 menor). en el lade
La fuerza masticatoria es menor y distribuida de forma homogenea en individuos con dentaduras artificiales. los cuales pueden tener reacciones gastrointestinales y psicosociales por la falta de dientes. Es de suma importancia evitar, siempre que sea posible, esta situaci6n6J Aceptada la existencia de la fuerza masticatoria y partiendo de ese punta de vista. se lIega a la conclusi6n de que ella representa un factor importante para el crecimiento no s610 de los maxi lares sino de toda la cara. Sus efectos son limitados por patrones geneticos comandados en la programaci6n codificada en cad a celula del individuo. EI ritmo masticatorio y el control de la postura y movimientos mandibulares dependen de la informaci6n sensoriaI23,27,4o Se debe considerar. ademas de la aferencia, tambien la integraci6n y respuesta. en 10 que se refiere a la fuerza y al ritmo masticatorio. La fuerza masticatoria es menor en casos de problemas articulares y maloclusiones y el ritmo masticatorio es alterado cuando la ATM es afectada 17,20,25 Los movimientos masticatorios dependen de la integraci6n neural a niveles corticales motores; por eso existen movimientos linguales y mandibulares tan perfeccionados20 (Ver Cap. VI). En una determinada parte del sistema limbico se encuentra el sistema amigdaloide hipotalamico, responsable tambien par los movimientos masticatorios20
En el tallo encefalico, del cual forman parte la Formaci6n Reticular (FR) y el cerebelo, se encuentran los centros del ritmo masticatori020,23 (Ver Cap. VI). Tanto la fuerza como el ritmo masticatorio dependen de la posici6n de la cabeza durante el acto de masticaci6n; en la masticaci6n se tiene la actuaci6n de los musculos del cuello, los cuales, ademas de influir en los movimientos mandibulares, influyen tambien en la postura de la mandfbula20 MOSS, defendiendo la "Teorfa de la Matriz Funcional", donde preconiza que el crecimiento del hueso es consecuencia de las manifestaciones funcionales y del crecimiento de otros tejidos circundantes, concuerda que el hueso sufre modificaciones segun las fuerzas mecanicas32 que actuan sobre el26 y, por 10tanto, admite que la Forma es un diagrama de Fuerzas (THOMPSON)37 Ontogeneticamente y tambien post ontogeneticamente, la funci6n masticatoria, condicionando patrones fisiol6gicos, participa de la estimulaci6n del crecimiento armonioso. De igual forma, uno de los significados de la masticaci6n es el desarrollo de las estructuras estomatognaticas. EI flujo sangufneo, bombeado a traves de los vasos en respuesta a los estfmulos masticatorios, es muy importante para ese desarrollo.
Estudios antropol6gicos evidencian que la cabeza del hombre sufri6 modificaciones como consecuencia del cambio de sus habitos alimenticios34 Estudios anat6micos demuestran que existe una arquitectura de Ifneas de fuerza, partiendo de los dientes, que son trasmitidas y distribufdas por la cara, atravesando suturas, alcanzando inclusive el neurocraneo, donde se disipan y desaparecen, Las Ifneas de fuerza son tambien encontradas la base del crane08,34. en los huesos que forman parte de
Es evidente la influencia de la masticaci6n sobre el seno frontal. En casos de adultos con hipo-septo-etmoide, retrusi6n de maxilar superior y prognatismo inferior, no se distingue, practicamente, seno frontal (DELAIRE - 1975)11,34 FRANKEL ya habfa observado, en teleradiograffas,de perfil, que el seno frontal esta poco desarrollado en pacientes portadores de mesioclusi6n. En estos casos, una vez corregida la maloclusi6n en epocas precoces, el seno frontal se desarrollara normal mente 15. DELAIRE observ6 que, en adultos con hiper-septo-etmoide, prognatismo superior y distoclusi6n, el seno frontal se encontraba mucho mayor que 10 norma/11.
Las teleradiograffas demuestran, confirmando que las distoclusiones son acompanadas de buen desarrollo del seno frontal ya en edades precoces, contrario es encontrado en los casos de mesioclusiones.
y 10
EI seno frontal comienza a formarse a partir de los 4 anos y solamente a los 6 anos y medio 11 se puede decir que esta formado; por 10 tanto, antes de esto, es inutil buscarlo en las telerradiografias. EI s610 comienza a formarse cuando la disminuci6n de velocidad de crecimiento del encefalo 10 permite. A los 10 anos se insinua la cresta endo-sinusal, desarrollada y parcial mente divide el seno 11. que a los 13 an os esta mas
Los ciclos masticatorios s610 estan establecidos a partir de los 4-5 anos 1 y se hace evidente la importante relaci6n ontogenetica de este hecho con la formaci6n y el desarrollo del seno frontal.
EI tercio medio de la cara comprende las estructuras anat6micas limitadas entre el maxilar superior (inclusive arco dentario superior) y la regi6n supraorbitaria. "Las exigencias mecanicas de la masticaci6n, soportadas por el maxilar, son transmitidas por dos sistemas de pilares (superficial y profundo) a la base del craneo V, mas particularmente, a la base del esfenoides. La base 6sea del hueso maxilar, en el Hombre, reposa en la direcci6n de la base del craneo" (COULY/O En el nacimiento,la cabeza esta constitufda por 45 huesos, separados por sincondrosis, suturas y fontanelasl Mas tarde,disminuye el espacio entre los huesos, inclusive en la altura de las fontanel as. EI neurocraneo tiene mayor velocidad de crecimiento en el perfodo fetal y hasta los 3 anos aproximadamente 11,22; en cambio, la cara tendra mayor velocidad de crecimiento despues de los 6 anosl La terapeutica debe siempre "trabajar" con el crecimiento y no contra el, y en perfodos precoces de desarrollo. Por eso son escogidas las TOF, pues son las unicas, hasta el presente momento, con las propiedades necesarias y suficientes para actuar durante las epocas precoces de desarrollo. Un detalle importante tam bien es realizarlas con vistas a una RNO para no tener sorpresa de recidiva. Una vez recuperado el crecimiento armonioso, bastara vigilarlo, principalmente durante la 88 etapa de desarroll034 (epoca de erupci6n de los segundos molares), para evitar que el crecimiento fasico se instale otra vez (Ver Cap. IV - Parte II-B). Pero, si eso sucede, sera en proporciones menores que la anterior. Las suturas no se cierran todas al mismo tiempo. Asi, las suturas entre las 3 partes del hueso temporal tienen fusi6n parcial a los 2-4 anos y las sincondrosis, esfenopetrosal y petro-occipital continuan en la edad adulta 13; la sinconqrosis esfenooccipital disminuye la actividad a los 15 anos y cesa entre 20-25 anos (pero las opiniones entre los autores varian en cuanto a la epoca de su cierre7,13,34). En el recien nacido las sincondrosis del hueso occipital todavfa no se unieron y 10hacen
aproximadamente a los 5 anos (variaci6n de mas 0 menos 2 anos); por otro lado, la sincondrosis esfenoesfenoidal ya se cerr6 en el nacimiento 13; en cuanto a la sutura esfenoetmoidal, no se sa be exactamente, pero algunos afirman que parece estar abierta todavfa despues de los 20 anos , disminuyendo su actividad a partir de los 5 an os 13; y, en cuanto a la sutura met6pica 0 del hueso frontal, tambiEm los autores tienen diversas opiniones, pues unos afirman que cierra usualmente a los 2 anos y otros que disminuye la actividad en el 5_6 ano, permaneciendo durante toda la vida en algunos casos 13,16 Las suturas esfenofrontal, mastoideoccipital y lamboidea s610 se cierran despues de los 40 anos34 EI arco dentario superior, que recibe los impactos masticatorios, esta alojado en la estructura comprendida por el conjunto de los huesos maxilares, palatinos y premaxilares. En el techo de la cavidad oral se encuentran las siguientes suturas: maxilopalatina (sutura palatinotransversal), maxilomaxilar (sutura palatina media), palatinopalatina (continuaci6n de la sutura palatina media 0 sutura interpalatina que, en la Ifnea media del paladar duro, en su borde posterior, acompana la proyecci6n 6sea lIamada espina nasal posterior), incisiva (entre los huesos maxi lares y premaxilares) e interpremaxilar (en la premaxila) La sutura incisiva se cierra entre el 1 y el 2 ano13 y la palatina tiene su actividad hasta los 30-40 anos34 Las suturas frontomaxilar, palatinotransversal, cigomaticotemporal, interpremaxilar, cigomaticofrontal, nasofrontal, la parte posterior de la sutura palatina media, las suturas alrededor de la nariz, entre el. hueso palatino y ap6fisis pterigoide, ademas de otras de la parte cerebral, permanecen con actividad hasta edades avanzadas11,13,21,34 Las materias basicas indican las limitaciones terapeuticas, pero tam bien estimulan a actuar hasta en pacientes adultos, en los cuales, a pesar de que las posibilidades sean menores, todavfa muchas cosas pueden conseguirse. Despues de considerarse la ayuda de la respuesta del organismo a los estfmulos terapeuticos, el tratamiento ortod6ncico se vuelve mas precoz y menos extraccionista. Estudios cefalometricos mal interpretados, sin relaci6n con 10que verdadera y dinamicamente sucede 12, ofrecen falsas justificaciones para esas mutilaciones y espera de anos para iniciar el tratamiento. Se cree que la Tecnica debe ser idealizada a la Tecnica disponible3s A veces, mas valen dientes apinados naturales que con otras creadas. y ajustada al Hombre y no el Hombre
en la boca con lesiones compensatorias
Los huesos maxi lares (Iigados entre sf, sutural mente) se unen al hueso frontal por la sutura frontomaxilar, tam bien lIamada "articulaci6n fronto-maxilar;' localizada atras de la sutura frontonasal). Las dos "articulaciones frontomaxilares" (una de cada lado), mas la sutura frontonasal, forman el complejo sutural frontonasomaxilar, el cual en la epoca del nacimiento es ligado por verdaderas fontanelas. Con el tiempo, disminuyendo el espacio entre los huesos, las suturas ya presentan un cierto engranaje, pero en el adulto la sinostosis de las suturas del complejo todavfa no es completa 11.
Sinostosis 0 sinosteosis es la soldadura de 2 huesos, primitivamente sf, por medio de material 6se029
separados entre
La sutura frontomaxilar se cierra, s610 parcialmente, a partir de los 70 arios y no a los 18-35 como se pensaba (KOVICH, V.G. et al)21. EI nombre "articulaci6n frontomaxilar" fue dado por el hecho de haber movimientos verticales y basculantes, para adelante y para atras, a nivel del complejo. frontonasomaxilar 11. Es claro que esos movimientos son discretisimos, pero son suficientes para ser "rompe fuerza de masticaci6n" y comprobar la gran influencia de la misma sobre el tercio medio de la cara. La sutura triple, pterigopalatinotuberosidad plasticidad y su potencial de crecimiento, (DELAIRE, 1972)10,34 maxilar, es tambien notable por su el cual permanece por mucho tiempo
Las ap6fisis pterigoides (pares) del hueso esfenoides (impar) tienen la parte superior ligada directamente a la base del craneo, y la inferior directamente a la parte posterior de la ap6fosis alveolar del maxilar por la intervenci6n del hueso palatino. EI complejo frontonasomaxilar y la triple sutura pterigo-palatinamaxilar (tuberosidad) son importantes sitios de respuestas alas demandas funcionales de la masticaci6n, dando a la cara media la plasticidad necesaria al crecimiento, permitiendo inclusive la EN del estimulo del crecimiento del maxilar, cuando se realizan tratamientos ortod6ncicos. EI tercio medio de la cara esta constituido por los pilares anteriores maxi lares (DELAIRE), 0 caninos (SICHER), 0 nasofront&les (CASTELLI NO et al); pilares medios o laterales (DELAIRE), 0 cigomaticos (SICHER) y pilares posteriores (DELAIRE), 0 pterigoides (SICHER), 0 esfenopalatinos (CASTELLI NO et al)9,11,34 Esos pilares verticales estan reforzados por pilares horizontales. Las cavidades nasal y de las 6rbitas estan circundadas por pilares horizontales y verticales Los pilares anteriores se inician a nivel de los caninos superiores, recogiendo las presiones de incisivos y caninos y en parte, de los premolares, alcanzando la extremidad interna del arco supraorbitario por la ap6fisis ascendente del maxilar. Los pilares medios 0 laterales se inician a nivel del primer molar superior, alcanzando la extremidad externa del arco supraorbitario, ap6fisis orbitaria externa del hueso frontal, a traves del hueso malar 0 cigomatico. En la ap6fisis cigomatica este pilar se ramifica en 2 prolongaciones: una, que va hacia el borde externo de la 6rbita; y otra, que va hasta la eminencia articular del hueso temporal y rafz cigomatica, sitio en que se une a la base del craneo. Los pilares posteriores se inician a nivel de los molares, alcanzando las grandes alas del esfenoides por la ap6fisis pterigoide del hueso esfenoides, huesos palatinos y tuberosidades maxi lares.
Asf,las presiones masticatorias de la mandfbula contra los molares superiores son transmitidas a traves de los pilares posteriores a la base del cr<~neo, y a traves de los medios 0 laterales a la parte externa de la zona orbitofrontal. Tambien las presiones masticatorias recibidas por los premolares son transmitidas, de la misma forma, por los pilares medios 0 laterales 10 Hay una sincondrosis, entre la ap6fisis pterigoide esfenoides, altamente significativa. y las grandes alas del
EI tercio medio de la cara tiene como base la b6veda palatina, incluyendo el arco dentario superior, y como {echo la base del craneo. La zona frontal supraorbitaria recibe los 4 pilares (anteriores y medios), los cuales transmiten a ella las fuerzas masticatorias. Por detras de la zona y ligados a ella, el hueso etmoides y el cuerpo del hueso esfenoides constituyen el segmento anterior de la base del craneo. Las grandes alas del esfenoides cierran el circuito de comunicaci6n y entran en contacto con los pilares posteriores, que en la parte inferior tienen intimidad con la tuberosidad del maxilar por la participaci6n importante del hueso palatino. EI arco dentario superior se constituye en una asa conectada a traves del techo de la cavidad oral 0 b6veda palatina,que, a su vez, tambien recibe los impactos masticatorios a traves de las rafces palatinas de los molares de ambos lados. Los caninos y 1ros. premolares transmiten la fuerza masticatoria mas vestibularmente (eminencia canina) y el 2do. premolar mas profundamente Los dientes estan colocados de manera que reciban golpes de los ciclos masticatorios a traves de sus ejes longitudinales. Las fuerzas masticatorias deben incidir 10 mas axialmente posible sobre los dientes y, por eso, ellos se disponen con diferentes inclinaciones, tanto los superiores entre sf, como los inferiores en relaci6n a aquellos 0 entre sf.
EI tercio inferior de la cara comprende mandfbula y el tercio medio.
las estructuras
anat6micas
limitadas por la
La mandfbula es responsable por la gran dinamica masticatoria. Es un hueso m6vil, suspendido al resto del complejo craneo-facial a traves de la ATM, pero formando parte integrante de ese complejo. En el hueso mandibular tambien se encuentran Ifneas de fuerza.
EI tercio medio de la cara tendra caracterfsticas fison6micas individuales y simetricas, de acuerdo, inclusive, con el funcionamiento ideal de una masticaci6n bilateral alternada. Dependiendo del biotipo y de la edad, de la masticaci6n viciosa
y del tiempo durante el cual ella actua, el individuo tal vez venga a sufrir asimetrfas faciales en el tercio medio, que pod ran manifestarse mas acentuadamente en este nivel que en el inferior de la cara. Se cree que el crecimiento asimetrico de los huesos maxi lares puede predominar en cualquier perfodo, pudiendo manifestarse algunas veces segun su etiolog[a en la etapa media, actuando en determinados perfodos ontogeneticos y postontogeneticos de ciertos biotipos. En esos mientras visibles. etiologia casos, se nota predominio de volumen en la regi6n malar de un lado, en la mandfbula las alteraciones son tan discretas que no seran todavfa Es 16gico que todo depende del biotipo, etiologfa y de la edad en que esta actua.
Ademas de la masticaci6n viciosa, tambien las sinostosis prematuras (cierre de dos huesos, primitivamente separados por material 6seo) de una 0 mas suturas, determinadas por problemas sistemicos, patrones geneticos an6malos y otras causas, provocan asimetria facial irreversible y, a veces, muy acentuada, que s610 la cirugfa plastica podra, en algunos casos, resolver. Es necesario estar alerta en cuanto a los aspectos etiol6gicos de las asimetrfas faciales, para no errar total mente el diagn6stico y no esperar que, s610 a traves de la correcci6n de la masticaci6n viciosa y de los problemas de maloclusi6n, haya recuperaci6n de la asimetria facial, principalmente en 10que se refiere al tercio medio de la cara, el cual, en general, es menos observado que el inferior. Cualquier alteraci6n, por ejem., a nivel de las suturas frontomaxilar, cigomaticomaxilar, pterigopalatinomaxilar, cigomaticotemporal, las cuales se disponen paralela y bilateralmente, se reflejara en un desvfo del crecimiento armonioso y simetrico del tercio medio de la cara. Ese desvfo, en esos casos y en determinadas epocas, se puede manifestar exclusivamente en el tercio medio de la cara, sin interferir, en el tercio inferior. Muchas otras areas, relacionadas a otros huesos, seran tam bien afectadas en terminos de un crecimiento de emergencia compensatorio; por 10tanto, es necesario siempre considerar los "final mente" en terminos de conjunto. ' Pero, ademas de las diversas patologfas, que no son muy frecuentes (geneticas y/o congenitas, sistemicas, traumaticas), hay que enfatizar la presencia de la masticaci6n viciosa (por los habitos alimenticios modernos) como causa constante de alteraciones en la simetria del tercio medio e inferior de la cara. S610 despues de corregida la maloclusi6n, de realizados los debidos ajustes oclusales y, ademas de esto, de una orientaci6n masticatoria (OM) eficaz e indispensable, es cuando se alcanzara exito en el tratamiento. Mas este podra ser apenas parcial, dependiendo de la edad, del biotipo, del tiempo en que la masticaci6n viciosa actu6 y de cuando se realiz6 el tratamiento. Entretanto, se demora la correcci6n de las alteraciones del crecimiento asimetrico manifestadas en el tercio medio de la cara, pues sera la presi6n masticatoria la que completara el tratamiento, y esta necesita de tiempo para obtener respuesta
satisfactoria. En ciertos casos, con la correcci6n de la masticaci6n viciosa s610 se podra controlar el desarrollo de la asimetria facial, sin oportunidad de recuperaci6n total de las proporciones armoniosas, porque se IIeg6 tarde 0 porque la causa fundamental no es la masticaci6n viciosa. Cuanto mas precoz es el tratamiento, mejor y mas rapido sera el resultado clinico.
Los desvfos de posici6n de la mandfbula (con MC unilaterales, por ejem.) producen asimetrfa visible en el tercio inferior de la cara, pero son mas facil y rapidamente corregidos (principalmente por AOF) que los crecimientos asimetricos de la mandfbula. Hay manifestaciones de crecimiento asimetrico en el tercio inferior de la cara causadas por hipo 0 hiperplasias condilares, traumatismos, tumores, anquilosis, agenesias de ATM, etc. (Ver Cap. IV - Parte V). Las manifestaciones de crecimiento asimetrico en el tercio inferior de la cara, causadas por masticaci6n viciosa, son mas frecuentes que aquellas con la etiologia arriba mencionada. En aquellos biotipos, en que la masticaci6n viciosa actu6 en determinadas epocas y se manifest6 en ambos tercios, parece, por observaciones clinicas, que la mandfbula recupera su simetria antes que el tercio medio de la cara. Por 10 tanto, los biotipos que manifiestan el crecimiento asimetrico por masticaci6n viciosa,apenas en el tercio inferior de la cara parecen recuperarse mas rapido que los que tuvieron s610 el tercio medio alterado. Cuando hay desvios de posici6n de mandfbula, el tercio inferior siempre esta afectado por una asimetria facial. Se nota, en determinados biotipos, que esa lesi6n compensatoria de la mandfbula, 0 sea, de desvlo de posici6n con relaci6n al maxilar, disminuye las respuestas de crecimiento asimetrico y aumenta la asimetrfa facial en el tercio inferior de la cara. Si hay un acentuado desvio de la simetria, manifestado exclusivamente en el tercio medio de la cara, se sospecha que no hay desvfos mandibulares efectivamente grandes, a pesar de que el crecimiento asimetrico ya pueda haberse instalado en el tercio inferior. Es claro que la combinaci6n de desvfo de mandfbula y crecimiento asimetrico es tam bien existente. Cuando los efectos de la masticaci6n viciosa comprometen el tercio medio de la cara, aumentado el \/olumen en la regi6n de la arcada cigomatica y rama ascendente del maxilar, Ilevara mas tiempo la recuperaci6n de la simetrfa facial en esa regi6n que cuando alcanza la rama y el cuerpo de la mandfbula. Por eso, la terapeutica debe ser precoz; esperar es insensatez, ahora que se tiene el recurso de la TOF. Mas tarde, dependiendo de la etapa ontogenetica y post ontogenetica, esas asimetrfas, si estan en estado avanzado, seran apenas controladas, pero nunca totalmente curadas. Parece que todas las veces que la mandfbula insiste en permanecer en su posici6n y ya se instauraron ciclos masticatorios viciosos contra el maxilar, sin que ella se acomodara en posiciones desviadas compensatorias que disminuiran la intensidad de esos golpes, el tercio medio recibira el estfmulo mas fuerte, respondienda antes que el maxilar inferior a la masticaci6n viciosa. Es cuando el tercio media ya se
manifiesta con asimetria y el inferior todavia no. En eta pas avanzadas podra el tercio inferior tambien sufrir alteraciones visibles, en su simetria, por crecimiento asimetrico. Cuando la mandibula se desvfa de su posici6n, procurando compensar la masticaci6n viciosa, entonces sucede 10 contrario: es visible la asimetria del tercio inferior y muy discreta 0 casi imperceptible, muchas veces, la del tercio medio. En etapas avanzadas del proceso, en que la asimetria se hiciera fuertemente presente en los dos tercios, un lade de la cara sera mas corto y desviado para delante, y el otro mas largo y profundo. Finalmente, cuando la asimetria es muy grande en el tercio inferior, sufriendo el rostro las alteraciones arriba citadas y de manera acentuada, es frecuente, entonces, encontrar otras razones, que no es la masticaci6n viciosa, para las lesiones que estaran comprometiendo principalmente la mandibula (Ver Cap. IV - Parte V).
Las MC son establecidas, en gran parte, en la dentici6n decidua, cuando la maduraci6n de los reflejos masticatorios ya sufri6 influencia de las interferencias oclusales. La mayoria de esas MC ocurri6 porque el nino no tuvo una alimentaci6n dura y seca, y las interferencias oclusales se crean por la falta de use, del desgaste natural de dientes, instalandose, por eso, un circuito patol6gico de reflejos masticatorios viciosos unilaterales, produciendo en muchos casos las MC unilaterales. EI LT en las MC unilaterales sera el lade cruzado, donde tambien la dimensi6n vertical es mas baja que la del LB (Ley "PLANAS" de Minima Dimensi6n Vertical)3o En estas MC puede haber mayor actividad del musculo temporal posterior del LT (cruzado) y, por eso, haber dislocamientos considerables de la mandibula para ese lado, inclusive durante la postura25, trayendo asimetrias faciales en el tercio inferior de la cara. Tambien pueden suceder esos deslizamientos mandibulares sin que haya ninguna, 0 apenas poca, diferencia en la actividad de los musculos temporales posteriores. Fisiol6gicamente, el bolo alimenticio es colocado entre los dientes para inicio de los ciclos masticatorios por la lengua y por el sinergismo de los musculos orbiculares y buccinador 1.25. Durante los ciclos, el alimento, hasta que sea totalmente consumido a traves de degluciones sucesivas y se complete la masticaci6n, es recolocado entre los dientes muchas veces. En los primeros ciclos no hay contactos dentarios; el alimento se desvia mas para el lado interne de la cavidad oral, donde la lengua 10 recoge con su notable capacidad tactil (exterocepci6n) y de movimiento (propriocepci6n) y 10 recoloca entre los dientes, para ser cada vez mas reducido a particulas menores por los contactos dentarios ya entonces presentes, en fases mas adelantadas de la masticaci6n. EI buccinador y los orbiculares de los labios forman
una "pared" dinamica que "empuja" el alimento, manteniendolo entre los dientes. En la MC unilateral sucede 10 contrario: el buccinador y los orbiculares recogen el alimento, que escapara mas para el vestibulo que para el interior de la cavidad oral, y la lengua intenta funcionar como "pared" para mantenerlo entre los dientes. Los movimientos de apertura son desviados totalmente para el LB. EI cierre es inverso al normal, esto es, parte del lado de soporte para el funcionaI1.17.25 La coordinaci6n es diferente. de los movimientos de las estructuras orales, periorales y faciales
EI maxilar superior recibira impactos de afuera para dentro (al contrario de 10 que sucede normal mente) y puede, entonces, estar atrofiado en ese LT; pero puede suceder que, para compensar esto, la mandfbula se acomode a patrones posturales y de movimientos desviados para el lado cruzado, a fin de evitar mayores interferencias. A pesar de recibir tmpactos de afuera para dentro, que traerfan como resultado aquella atrofia, se nota gran desarrollo sagital y transversal del maxilar superior, del lado cruzado, cuando existe este mecanismo compensatorio patol6gico (Leyes "PLANAS" del Desarrollo). La mandibula, a su vez, siempre sera mucho mas excitada del LB y la hemimandfbula de ese lado sera mucho mas desarrollada sagital y transversalmente (Leyes "PLANAS" del Desarrollo). Tambien puede suceder 10 mismo cuando la lesi6n compensatoria sea la inclinaci6n dentaria palatina superior, acompanada 0 no de la inclinaci6n dentaria vestibular inferior. En los raros casos de mordida cruzada unilateral, en que no hubo una lesi6n compensatoria de desvfo de mandfbula y/o inclinaci6n dentaria an6mala, se puede encontrar asimetrfa de la b6veda palatina; en el lado cruzado la hemimaxila sera menor que en el lado no cruzado. Cuando hay lesiones compensatorias, los impactos de fuera para adentro no consiguen impedir el desarrollo del maxilar superior del lado cruzado (Ver Cap. IX). Las TOF son indicadas para la cura de desvfos mandibulares en cualquier edad. Las fichas calcograficas (Diagn6stico Sintomatol6gico Gnatostatico y Calcografico "Planas") son importantfsimas para el analisis de las MC (Ver Cap IV - Parte IV y Cap. IX).
Las MC bilaterales pueden ser exclusivamente siempre muy deficiente en ambos casos.
posteriores
no. La masticaci6n sera
En las MC bilaterales posteriores, los movimientos estaran trabados de ambos lados, no hay lateralidad. Predominan los movimientos verticales. La lengua amasa el alimento contra el paladar y las partes laterales superiores de 18 mandfbula. En las MC bilaterales totales, los movimientos posteriores. son predominantemente antero-
La lengua amasa el alimento, principalmente contra la mandfbula en los casos de mesioclusi6n con DLM, presionando, a veces, mas de un lado que del otro.
Las MC bilaterales, cuando son comp/etas, esto es, cuando los arcos dentarios estan completamente cruzados, pueden, dependiendo de la edad en que se iniciaron, y del biotipo, estimular el crecimiento mandibular de manera tan marcada que, a veces, necesitan de tratamiento quirurgico. Si son acompanadas de MA, no son las TOF las Indicadas para el tratamiento, pero sf las tecnicas fijas (Ver Cap VIII y IX.). c. ARCOS OENTARIOS Y MC - INVESTIGACIONES CALCOGRAFICAS
Cuando hay desvfo de mandfbula, inicialmente el crecimiento asimetrico no necesariamente se manifiesta. Despues, generalmente el se manifiesta, eomenzando por la mandfbula y aeentuando el DLM, que ya no era poco en esos casos, puesto que el c6ndilo del LB es el mas excitado. Los DLM, causados por desvfo de mandfbula y/o erecimiento asimetrico, pueden o no estar acompanados de desvfo de dientes. Entonces, se debe eonsiderar el hecho y "deseontar" 0 no la amplitud de los DLM para que se anal ice detalladamente su etiologia. Cuando las MC son s610 por inclinaciones dentarias, despues de algun tiempo puede darse el crecimiento asimetrico, manifestado calcogratieamente, en los areos dentarios en sus relaciones transversales y sagitales con el plano sagital. La MC unilateral, con desvio de mandibula, no causa atrofia del maxilar superior del lado cruzado, que es el LT, porque la intensidad de los impactos masticatorios de afuera para adentro, en esos casos, esta disminuida por aquel desvio de posici6n compensatorio. La mandfbula crece mas del LB por la mayor excitaei6n del e6ndilo de ese lado, provocado por el aumento de movimiento postural y masticatorio en direeci6n al lado cruzado (LT). EI maxilar superior tiene un creeimiento "controlado" del lade cruzado que, por ser el LT, por las Leyes de "PLANAS" de Desarollo deberia estar mayor que el otro. Ademas de esto, por los impactos masticatorios invertidos, de afuera para dentro, el lado cruzado deberfa ser menor que el otro. No asf, cuando hay desvfo de mandfbula compensatorio; como un factor equilibra el otro, el maxilar superior se desarrollara controladamente del LT (cruzado) y puede no presentar asimetrfas, 10 que se reeonoce a traves, inclusive, del trazado de las fichas calcografieas. Estas demuestran que, en fase adelantada, se puede distinguir la anomalia de posici6n mandibular, dentaria y, ademas de eso, anomalfa de forma, 0 sea, crecimiento asimetrico, predominante en general en el arco dentario inferior. Cuando no hay lesiones compensatorias (excepciones), el crecimiento asimetrico se manifiesta, en las fichas calcograficas, en el maxilar superior e inferior.
1. EI estudio ontogenetico y post ontogenetico de la masticaci6n natural demuestra, verdaderamente, el uso de las superficies dentarias en la eficiencia mastieatoria y su papel preponderante en el desarrollo.
EI Hombre como mamifero que es, tiene la capacidad de masticar. Sus dientes (forma, numero, disposici6n, etc.), musculatura, mecanisme sensorial, saliva, etc. posibilitan esta situaci6n. Si el Hombre perdiera y cambiara dientes, durante toda la vida, el no masticaria. EI acto de masticar implica el uso de las superficies dentarias durante un tiempo determinado. La masticaci6n graba en las superficies dentarias una historia de uso y por esa atrici6n el Hombre s610 cambia los dientes una vez, no siendo como los ani males (cuya digesti6n no comienza en la boca) que, durante toda la vida, tienen varias denticiones. Por 10 tanto, en cada edad, son encontradas facetas de trabajo dibujadas en la superficie de los dientes, a traves del tiempo, por el uso masticatorio. Un diente anat6micamente integro, sin marcas de atrici6n un tiempo despues de su erupci6n, demuestra ser factor etiol6gico de deficiencia masticatoria; interfiere en el correcto desarrollo y no desempena su papel en la dinamica del Sistema Estomatognatico para crecimiento armonioso. 2. EI estudio de los ciclos, fuerza y ritmo masticatorios es importante para la comprensi6n de las Leyes "PLANAS" del Desarrollo y de la Minima Dimensi6n Vertical, ademas de traer otras aclaraciones sobre el desarrollo craneofacial. 3. La terapia oclusal por DS en denticiones deciduas es muy importante para la correcci6n de la masticaci6n viciosa y viene siempre acompanada de OM, indicando el lade que el individuo debe masticar, 0 sea, contrario al vicioso. La terapia oclusal en dentici6n mixta debe alcanzar solamente dientes deciduos. No se debe aplicar terapia de DS en dientes permanentes, antes de los 20 anos, excepto en rarisimos casos. En caso de duda, mejor pecar por omisi6n. EI DS hecho en la terapia oclusal debe obedecer al DS natural. Para esto, se deben interpretar, de forma absolutamente cierta, las manchas de papel de articular (u otro artificio, como cinta de maquina de escribir, "spray" oclusal, etc.), las perforaciones, depresiones y convexidades de la cera de articular y la acci6n del bolo alimenticio en aquella boca (Ver Cap. IV - Parte II). 4. La masticaci6n viciosa puede provocar asimetrfa facial acentuada perceptible por el Analisis de Simetrfa de las Radiograffas Panoramicas IX). 5. La masticaci6n viciosa puede causar problemas en el tercio medio y/o inferior de la cara.
0
discreta, (Ver Cap.
de desarrollo, visibles
no,
6. La masticaci6n viciosa provoca desvfos de posici6n (DP) dentarios y/o de mandibula, que podran, en determinadas fases, estl;ir 0 no acompanados de Oesvfos de Forma (DF) = crecimiento asimetrico. 7. La masticaci6n viciosa puede no ser la causa de los problemas de desarrollo en el tercio medio y/o inferior de la cara, de las asimetrias faciales, de los DF y/o de los DP dentarios y de la mandibula.
Ademas de la masticaci6n viciosa, otras tambiEln pueden ser las causas de asimetria facial. Ejemplo: sinostosis prematuras, agenesia, hipo 0 hiperplasia condilares, anquilosis, tumores, traumatismos, etc. Causas geneticas y/o congenitas y/o sistematicas y/o traumaticas determinantes de la asimetrfa facial (Ver Cap. IV - Parte V). Cuando la causa no fuese masticaci6n siempre indicado. viciosa, el tratamiento pueden ser las
quirurgico
es casi
8. EI tercio medio de la cara s610 puede ser alcanzado por crecimiento asimetrico para provocar asimetrfa facial, en cuanto que en el tercio inferior esta puede suceder por desvio de mandfbula y/o crecimiento asimetrico. Esta es una variante mas para la interpretaci6n de la asimetrfa facial: OP de la mandfbula exclusivamente 0 no. 9. La asimetrfa facial es provocada par OF y OP. EI Oiagn6stico Sintomatol6gico Gnatostatico y Calcografico "PLANAS" es de suma importancia, ademas del anal isis de Simetrfa de la Radiograffas Panaramicas, para el Analisis de los OF. (Ver Cap. IV - Parte IV y Cap. IX).
Fig. 3A a la D - Sfndrome de Romberg hemiatrofia facial. N6tese que existe manifestaci6n sindrome en la oclusi6n.
evidente del
En las MC diagn6stico zocalados, valor en la
unilaterales y bilaterales, investigaciones con base en los elementos de arriba mencionados, principalmente la calcograffa de modelos no pero gnatostaticos, esto es, a partir de un arco facial, son de un gran interpretaci6n de los sfntomas.
10. 5e debe estar constantemente alerta para las condiciones etiol6gicas de la asimetrfa facial, sea del tercio medio yJo inferior (Figs. 3A a la D y 4A a la F) desde el comienzo del tratamiento ortod6ncico (Ver Cap. IV - Parte IV y Cap. IX).
Figs. 4A, B, C, D, E Y F. - Hiperplasia condllar unilateral izqulerda. Notese que no es evidente en la oclusl6n el grado de aslmetria facial avanzado.
Asf no se sospechara, err6neamente, que el aparato caus6 la asimetrfa, como a veces se podrfa pensar. EI proceso ya se presentaba, discretamente, antes del tratamiento.
No se puede dejar de documentar el Inicio del tratamiento con fotograffas del rostro, frente y perfil. Por otro lado, tambien el exito del tratamiento se encierra en un buen diagn6stico que, para existir, exige conocimientos precisos de la etiologfa y sintomas de la enfermedad.
- Si el tercio medio es exclusivo 0 predominantemente afectado hasta determinados Ifmites, es mas probable que sea efecto de masticaci6n viciosa, sin desvfo de mandfbula. - Si el tercio inferior es exclusivo 0 predominantemente afectado hasta determinados Ifmites, es mas probable que sea efecto de la masticaci6n con desvfo de mandfbula.
viciosa,
- Si el tercio medio e inferior estan alterados y de manera acentuada, mas alia de determinados Ifmites, es mas probable que sea efecto de otras causas que no es la masticaci6n viciosa (que podria hasta existir, pero sera apenas coadyuvante); ese proceso patol6gico, probablemente, s610 la cirugia podra solucionarlo, parcial o totalmente, dependiendo del caso. 12. La recuperaci6n de la simetrfa facial sera parcial 0 total, dependiendo de la etiologfa, biotipo, edad en que el paciente fue alcanzado por la causa, edad en que fue iniciado el tratamiento y tiempo de duraci6n del mismo. Se concluye que, cuanto mas temprano de recuperaci6n. se actua, mayores son las oportunidades
13. En fases avanzadas de asimetrfa facial, un lado de la cara sera mas corto y avanzado para adelante y el otro sera mas largo y profundizado, aplanado (Ver Cap. IV - Parte V).
14. En los casos de asimetrfa facial, en que hay desvfos de mandfbula, es realmente impresionante la acci6n eficaz de los AOF en cualquier edad, partiendo 16gicamente de una etiologfa simple; la mas frecuente es la masticaci6n viciosa. No s610 los OP, sino tambien los OF son corregidos con las TOF y, para el periodo post ontogenetico, no son las unicas tecnicas ortod6ncicas existentes. 15. Los OLM deben ser interpretados bajo 4 aspectos, para que, a traves del buen diagn6stico, se consiga escoger la mejor tecnica para cada caso: a. b. c. d. OLM OLM OLM OLM provocado s610 por OP de dientes; provocado por OP de la mandfbula; s610 por OF = crecimiento asimetrico en uno 0 ambos maxi lares; por la combinaci6n de dos 0 mas situaciones citadas en a., b. y c.
16. La recuperaci6n de lei masticaci6n carrecta, tfpica y natural, en los pacientes impide, par sf s6la, la recidiva, pasando a ser esta masticaci6n el unico aparato de contenci6n a ser mantenido despues del tratamiento. En fin, en cualquier tipo de maloclusi6n, el tratamiento debe ser realizado, tecnicamente, visan~o el mecanismo sensorial, por 10 tanto a la dinamica de todo el sistema (Ver Cap. VIII). Los sfntomas daran el diagn6stico, y las Tecnicas, dentro de la Medicina Oral, acompanando una filosoffa neuro-oclusal para ser usada en la Odontologfa moderna, producen resultados mejores, mas rapidos y estables. Esto significa que la propia correcci6n de los ciclos masticatorios del paciente debe ser el objetivo del tratamiento, para que la propia masticaci6n impida la recidiva.
Se cree que, para encarar la Prevencin, se deba primeramente conceptuarla y aceptarla como realidad casi nica dentro de la Odontologa Social. Para mejor comprensin de cmo realizarla se establecieron niveles dentro de los parmetros modernos de una Ortodoncia ms actual en el mundo de la ciencia y que se encuentra en gran parte entrelazada con la Odontopediatra42 Prevenir es anticipar, preparar, evitando que la oclusopata llegue. Prevenir es, tambin, interferir as mismo despus de que la maloclusin haya aparecido, se puede impedir que la situacin se agrave, trayendo consecuencias irreversibles42.
Prevenir es influ(r en el desarrollo de un nio, acompandolo y, siempre que sea posible, anticipndose la accin a la presencia de la oclusopata en s42 Una vez conseguido este grado de anticipacin, en nio o adulto, aplicando "feedforward" esencialmente puro, se podra Ilamarlo : NIVEL NOBLE de Prevencin en Ortodoncia. "Feedforward" prevencin. es el conjunto de procedimientos efectuados cuando se ejecuta !a
Cuando se ultrapasan los lmites del "feedforward" esencialmente puro, se llega a estados ms crticos y lamentables, el que se llamar Nivel Inferior: la oclusopata ya sucedi, todava se puede an interferir con lo que se podra llamar, tambin, "feedforward ,,42. Se puede usar, an, el trmino "feedforward", porque se estara anticipando a estados ms apartados de la salud. Se prepara al Sistema Estomatogntico, con retroalimentacin ms conveniente al desempeo de sus funciones21, para un rendimiento mayor Aplicando el "feedforward" a Nivel Inferior, se orienta al Sistema Abierto de que se constituye el ser viv0738, modificando su retroalimentacin, esquematizando para ella nuevas posibilidades, las cuales permitirn alcanzar las metas de un desarrollo correct042
Bsicamente es educacional, y el nivel ms econmico y social de todos Dependera fundamentalmente de factores educacionales a ser divulgados a la comunidad. En este nivel se encuentra el "feedforward" ms puro, y puede ser aplicado en cualquier edad, desde individuos sin problemas, o an, en aqullos en que algo debe ser realizado para evitar el establecimiento de problemas mayores. Ejemplo: una restauracin o prtesis que necesite ser cambiada porque est trabando o desviando movimientos mandibulares fisiolgicos; otro ejemplo, OS y/o la realizacin de una prtesis para mantener el equilibrio dinmico oclusal.
Saber cubrir al nio de manera adecuada, sin exageraciones, para protegerlo contra la agresin de los problemas respiratorios causados por resfriados, bronquitis, etc.
La vida moderna proporciona un medio ambiente sujeto a la calefaccin y aire acondicionado. Los reflejos proprioceptivos de la piel son alterados, porque muchas veces, el nio se encuentra con ropas inadecuadas a la temperatura ambiente, lo que favorece constantes resfriados3B El nio debe ser vigilado, cuidado y protegido. Impedimento de la respiracin bucal. Despus de los resfriados inevitables, deber ser corregido el hbito de la respiracin bucal. Para esto se debe reeducar al nio, ejercitndolo a respirar por la nariz39. Tratamientos otorrinolaringolgicos Odontolog a. y de especialidades afines a la
Correccin de los hbitos perniciosos (succin del dedo, p. ejem.). Estos hbitos deben ser corregidos muy temprano, para que no se extienda el tiempo de duracin y aumente la frecuencia lB Practicar deportes, ejercicios fsicos, vida al aire libre, siempre que sea posible, estarn beneficiando no solamente a la respiracin, sino a todo el ser en desarroll033.
Amamantacin de pecho. Mantenerla el mayor tiempo posible; para el buen desarrollo, inclusive de las vas respiratorias. Colocar al beb en la posicin adecuada en relacin al pech02,31. Bibern Usar de preferencia picos anatmicos y, as tan pronto como sea posible, cambiar para una alimentacin ms dura. Colocar tambin la mamadera en posicin adecuada con respecto al beb22,33.
Alimentacin dura. Evitar triturar (ablandar legumbres, frutas, etc.) o licuar los alimentos. Dejar al individuo la oportunidad de usar su aparato masticatorio Escoger alimentos naturales, fibrosos y secos, de preferencia3B
La higiene oral debe ser iniciada en edad precoz. Los dientes deben ser cepillados adecuadamente y con la frecuencia correcta.
Tratamiento de la caries. Esculturas adecuadas, logrando como objetivo el correcto desempeo del movimiento mandibularl
OS. Siempre en conjunto con la OM, para posibilitar los movimientos mandibulares39,42. OM, o sea, invertir el lado de la masticacin, viciosa42.
el correcto desempeo
de
cuando hubiera una masticacin
FACTOR 1 - RESPIRACION FACTOR 2 _ ALlMENTACION {AMAMANTACION ALlMENTACION
DURA y SECA
EJECUCION CORRECTA FACTOR 3 - HIGIENE { FRECUENCIA PREVENCION DE LA CARIES
TRATAMIENTO DE LA CARIES FACTOR 4 - ODONTOPEDIATRIA OPORTUNA { TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DESGASTE SELECTIVO ORIENTACION MASTICATORIA
El Nivel Inferior es aqul donde ya se instal la maloclusin. El "feedforward" ya es de interferencia, influyendo para que el desarrollo no contine de manera errada, impidiendo que la oclusopata se acente y, finalmente, eliminndola. En fin, cuando el desarrollo fue alterado y el "feedforward" influy, consiguiendo recuperar sus condiciones normales, se tendr el Nivel de Prevencin Inferior42.
Nivel Inferior Secundario. Cuando, bsicamente, con el recurso de aparatos.
slo se ejecuta la prevencin
En los tratamientos precoces no hay ninguna tcnica ms adecuada que las ortopdicas funcionales42, cuyas caractersticas bsicas son42 (Ver Cap 11):
es indicada para el tratamiento dentario; y, disminuye el porcentaje actuar ms temprano.
precoz, justamente
por no necesitar de soporte
de extracciones,
exactamente
porque, tambin, puede
NIVEL INFERIOR (Existe Oclusopata) PRIMARIO (No depende de aparatos) SECUNDARIO (El uso de aparato es imprescindible)
Corregir la masticacin viciosa por la introduccin compensatoria unilateral del lado opuest042
exclusiva de masticacin
Aplicando las Leyes de Planas del Desarrollo transversal, sagital y vertical y de la Mnima Dimensin Vertical39, se diagnostica cul es la mejor situacin para la mandbula en relacin al maxilar. Se realizan restauraciones de piezas dentarias destruidas por caries o traumas, llevando la mandbula a la posicin donde la dimensin vertical sea la ms conveniente para el caso y con material que, as, la mantenga por un tiempo razonable.
Son poco frecuentes. Pueden alcanzar a dientes deciduos, permanentes o supernumerarios. Lo importante es que sean oportunas e inteligentes. Para esto la base es el diagnstico detallado y seguro. Si hubiera errores, se estar, entonces, mutiland042. Cuando se hacen extracciones, se modifica la propriocepcin periodontal y periostal de diente-a-diente de la misma arcada o de dientes inferiores a superiores. La mandbula se mueve contra el maxilar, que recibe el impacto a travs de contactos dentarios5,9,11,13,16,2o,23,39,42 (Fig. 1).
MECANISMO SENSORIAL PERIODONTAl YPERIOSTAl DE DIENTE - A- DIENTE DE LA MISMA ARCADA
MECANISMO SENSORIAL PERIODONTAl y PERIOSTAl DE DIENTES INFERIORES CONTRA lOS SUPERIORES
i ,
'~
<.4
~
++++
IMPULS~ INCISIVO DE DESARROLLO

(PEORC' PL S)
t... I
++.++++.
++ .
Fig. 1-IID (Impulso Incisivo de Desarrollo - expresin usada por Pedro Planas) corresponde al impulso de desarrollo posteroanterior, obtenido a travs del estimulo transmitido de diente - a -diente de la misma arcada (destacndose los incisivos) y de los contactos entre maxilares (inferior-superior), a travs principalmente del mecanismo sensorial del periodonto, periostio y ATM.
PLANAS llama "impulso incisivo"39 al desarrollo posteroanterior que existe a expensas de la comunicacin energtica5,? - Energa de periodonto a periodonto - msculo a msculo -- hueso a hueso, etc. Cuando se extrae una pieza dentaria, se acta directamente en contra o a favor de los objetivos del mantenimiento o recuperacin del crecimiento armonioso. Se debe diagnosticar, cuidadosamente, para contener o estimular ese impulso. Para las conductas teraputicas extraccionistas se tendr respuesta en todos los sentidos: posteroanterior, transversal, sagital y vertical (Ver nuevo concepto de Extracciones Seriadas, en este mismo Captulo).
PRIMARIO (No depende de aparatologa) " Factor Factor Factor Factor 1 2 3 4 Desgaste Selectivo Orientacin Masticatoria Cu-idados con la Dimensin Vertical, Odontologa: Extracciones
! Restauradora
l PDP
Despus del diagnstico, se escoger la tcnica ms adecuada para. el caso, pudiendo muchas veces jugar con ms de una tcnica, usando, por ejem., fijas y ortopdicas en un mismo paciente. Lo importante es un diagnstico bueno y seguro, la buena seleccin de la tcnica o de las tcnicas, partiendo del hecho de que la ejecucin correcta de las mismas es condicin "sine qua non".
Factor 1 Factor 2
1a. categora: 2a. categora:
Denticin decidua (Displasias y Mesioclusiones) Denticin mixta 1a. etapa -7 aos (Displasias y Mesioclusiones 2a. etapa - 8 aos (Todos los casos de maloclusiones) Denticin mixta 3a. etapa - 10 -12/13 aos Denticin permanente con buen pronstico Denticin permanente con mal pronstico (Tratamiento con escasos lmites de xito)
En denticin decidua. Solamente son colocados aparatos en determinados con MC anterior, y en aqullos portadores de displasias acentuadas.
pacientes
En la denticin mixta. Segn el tipo de maloclusin, vara la edad en que se inicia el tratamiento. Cuanto ms grave, ms temprano se comienza cualquier tratamiento. Se puede dividir la denticin mixta en tres etapas42:
1ra. etapa: Denticin Mixta - aproximadamente a los 7 aos: Todas las MA diagnosticadas como estructurales esquelticas y todas las displasias; y tambin las mesioclusiones; 2da. etapa: Delfticin Mixta - aproximadamente de los 8 a 10 aos tratadas (con muy pocas excepciones).
Todas las maloclusiones
deben ser
3ra. etapa - Denticin Mixta - aproximadamente de 10 a 12/13 aos. Se habran dejado apenas aquellos casos que dependieran de pequeos movimientos dentarios;
Es la prevencin aplicada en casos de maloclusin encontrados en pacientes con denticin permanente, con escasos lmites de xito. Puede ser considerada como tratamiento preventivo de Sndrome de ATM, periodontopatas, etc, a pesar de ser Nivel Inferior Secundario y de 4ta. Categora. NIVELES DE PREVENCION EN ORTODONCIA y LA DENTICION DECIDUA
r Primario - Factores
Nivel Inferior ~
(1,2,3,4)
l Secundario
- 1ra categora
NIVELES DE PREVENCION EN ORTODONCIA y LA DENTICION MIXTA M' t Den t,,' IClon IX a
L 2
1ra. etapa: 7 aos } da etapa: 8-10 aos 3ra etapa: 10-12/13 aos
2da. categora
3ra. categora
NIVELES DE PREVENCION EN ORTODONCIA y LA DENTICION PERMANENTE Bueno Pronstico { Malo 3ra. categora 4ta. categora
durante toda la vida, en todas las ocasiones que se pueda
El Nivel Noble debe estar siempre presente, impedir la instalacin de una oclusopata.
Para los primeros niveles ser indicada la TOF, basta que se tengan en mente sus principios fundamentales y caractersticas bsicas para que esta afirmacin sea vlida (Ver Cap. 11).
La prevencin puede suceder en cualquier momento ontogentico, sea para mantener (Nivel Noble) o recuperar el crecimiento armonioso (Nivel Inferior). Por lo tanto, no se puede unir Prevencin la denticin decidua y mixta, y Correccin a la denticin permanente despus de los 12 aos, pues esto provoca confusin al analizar el paciente individualmente. En la 1 ra. denticin puede suceder que cierto Biotipo, con determinada maloclusin, necesite (adems de prevenir estados ms graves) la correccin de la misma. Por otro lado, en la denticin permanente (cuando hay una masticacin viciosa o cualquier otra situacin reciente que, una vez instalada, permanezca por determinado tiempo, dependiendo del biotipo, alejando al individuo del crecimiento armonioso) es necesario prevenir inmediatamente con OS, OM o cualquier otra actitud teraputica; por lo tanto, no importa el momento ontogentico, se puede estar previniendo o tratando una situacin y previniendo otra peor. (Fig. 2A a la o)
Fig. 2A - K.I., 4 aos y 8 meses, Sexo F, antes del tratamiento. Masticacin unilateral del lado izquierdo.
Fig. 28 - K. 1.-Un ao despus de aplicada la Prevencin a Nivel Inferior Primario (sin uso de aparato). Factor 1Desgaste Selectivo (dos a tres veces por ao). Factor 2Orientacin Masticatoria (en cada sesin); la nia fue an solicitada e incentivada a masticar, exclusivamente, del lado derecho.
Fig. 2C,D - K.1. 10 aos
7 meses despus. Ciclos masticatorios con arquitectura favorable al buen desarrollo. Durante esa dcada el paciente fue, por lo menos, anualmente examinado. Cada tratamiento clnico y cada interferencia eliminada por Desgaste Selectivo produca las condiciones necesarias para que se mantuvieran los resultados y se cumpliera un correcto desarrollo.
Concluyendo: si fuera adoptado el parmetro edad exclusivamente para delimitar si un tratamiento ortodncico es preventivo o correctivo, se estarn omitiendo factores mucho ms importantes relativos al individuo, como el tipo de maloclusin y el Biotipo (capacidad de reaccin del invididuo y su cooperacin en relacin al tratamiento), que son factores fundamentales a considerarse. La edad es considerada de acuerdo con esos factores y no aisladamente, por lo tanto, es necesaria, pero insuficiente. Nivel de Prevencin es la etapa de actitud preventiva que se puede y debe tomar, antes o durante la enfermedad, para impedir que ella se instale, progrese y para que haya curacin parcial o total. Los Niveles de Prevencin de LEAVELL y CLARK son 5: Promocin de la Salud, Proteccin Especfica, Diagnstico Precoz y Tratamiento Inmediato, Limitacin del Dao y Rehabilitacin2B En la Promocin de la Salud se aumenta la resistencia del individuo, mejorando sus condiciones del medio ambiente, a travs de la educacin, nutricin adecuada, vigilancia de profesionales especializados. Corresponde al Nivel Noble. En la Proteccin Especfica se aplican medidas sobre el agente, el individuo y el medio ambiente, desarrollndose una proteccin anticipada a la enfermedad; por ejem., vacunas que corresponden tambin al Nivel Noble.
En el Diagnstico Precoz y Tratamiento Inmediato, una vez diagnosticada la enfermedad, se trata inmediatamente y se evita la contaminacin. En Ortodoncia, por diversas razones, no se trata inmediatamente todo lo que se diagnostica. Muchas veces, se espera yeso no ocasiona impedimentos a la curacin total. El Nivel Inferior, que demanda el uso de aparatos, presenta numerosos casos en que se diagnostica y se espera el momento oportuno ms conveniente para el tratamiento Este nivel puede ser aplicado en cualq~!er edad, depende de la lesin y del biotipo. Todo es relativo, inclusive la capacidad de reaccin y cooperacin al tratamiento y la capacidad de recuperacin del individuo. Por lo tanto, este 3er. nivel de LEAVELL y CLARK, definitivamente, recursos, no se ajusta a la Ortodoncia. con los actuales
Limitacin del Dao es cuando se diagnostica tarde y la enfermeoad ya est avanzada. Otra vez, no se encuentran parmetros equivalentes entre los Niveles de Prevencin de Salud y los de Ortodoncia. El Nivel Inferior corresponde a la Limitacin del Dao, cuando realmente el diagnstico fuera tardo y la maloclusin estuviere en estado avanzado. Mientras que, en el Nivel Inferior Primario como en el Secundario, aplicndose cualquier Factor o Categora, respectivamente, el diagnstico puede no haber sido tardo y/o la maloclusin no estar avanzada. Por lo tanto, este 4to. Nivel de LEAVELL y CLARK, definitivamente, tampoco se ajusta a la Ortodoncia (Ver adelante en este Cap y Cap. VIII).
Rehabilitacin tambin se relaciona al Nivel Inferior de 4ta. Categora, donde, en muchos casos, se intenta por lo menos alivio y/o eliminacin de algunos o de todos los sntomas. Por no ajustarse enteramente todos los Niveles de Prevencin de LEAVELL y CLARK a la Ortodoncia, se establecieron niveles especficos para esta especialidad.
La Odontopediatra oportuna encierra una de las principales bases para la Prevencin de las maloclusiones. Los factores a ser abarcados son los correspondientes al Nivel Noble e Inferior Primario. Todo tiene su tiempo exacto y la coordinacin tiempo-espacio puede mantener, en la Odontopediatra, el crecimiento armonioso o interferir en el fsico para recuperar el armonioso. Se cree que los Odontopediatras deben iniciarse en el campo de la OFM, an cuando no se vuelvan especialistas: Si son capaces de colocar mantenedores de espacio, placas activas; se mueven dientes a travs de varios otros procedimientos
tcnicos, ?por qu no intentar las TOF para conseguir mejores condiciones de diagnstico y resultados clnicos? No se puede afirmar que esto es imposible. Alguien ya lo intent? Es necesario ofrecer al pblico mayores posibilidades de salud oral, por el aumento de problemas econmicos y de superpoblacin. Con este objetivo es necesario crear nuevas "Posiciones de avanzada" para prevenir e interceptar maloclusin. Nadie est en mejor posicin que los Pediatras Orales. Es preciso transmitirles el conocimiento que se tenga de OFM y dejarlos decidir sus limitaciones y posibilidades. De cualquier manera el Pediatra Oral necesita ampliar su visin, porque l es el responsable por las "Posiciones de avanzada" de la Odontologa. La Medicina Oral comenz como una especialidad de la Medicina. comprende 12 diferentes especialidades y se admite la posibilidad el futuro prximo. Hoy ella de nuevas en
Quin sabe si, en el futuro, no habr una especialidad ms que abarque principalmente la Pediatra Oral del Crecimiento Armonioso y Fsico. 2. Desgaste Selectivo (DS) y Pistas Directas Planas (PDP) como recurso de Prevencin Estos son recursos poderosos de prevencin en Ortodoncia, para alivio o curacin total de MC posteriores en denticin decidua, y slo se completan cuando son usados con OM. As se mejoran las condiciones para alcanzar la denticin mixta y permanente42.
La Prevencin es basada en la observacin, interpretacin y accin teraputica oportuna de los patrones que mantienen el crecimiento armonioso. El patrn de desarrollo tiene una secuencia de etapas que siempre se repiten en un mismo orden. La eficiencia masticatoria depende de mecanismos de atricin y erupcin, a travs de adecuadas informaciones sensoriales y motoras42 (Ver Cap 111). El patrn de atricin es fisiolgico en la mayor parte de los mamferos3, pero vara de acuerdo con su intensidad, velocidad y rea de accin, produciendo bordes cortantes. Por lo tanto, la atricin est condicionada al uso de los dientes (Ver Cap 1).
El uso masticatorio es selectivo y obedece a una secuencia durante toda la vida, dependiendo de los hbitos alimenticios, tipo de oclusin y edad. Existen cspides de reserva que son usadas apenas, aproximadamente, a los 40 aos, como por ejem.,
cspides mesiolinguales de los primeros molares permanentes, mientras que otras son usadas muchos aos antes2. La oclusin est cambiando constantemente y cada edad presenta sus propias caractersticas de uso masticatorio. La atriccin fisiolgica ocurre en el lugar cierto, en un tiempo .cierto, con una intesidad correcta, y es coordinada dentro de cierta velocidad; por tanto, cada edad requiere un diferente grado de atricin. El uso masticatorio es una de las condiciones para mantener el equilibrio del Sistema Estomatogntico, asegurando libertad de movimientos mandibulares sin interferencias, buena distribucin de fuerzas masticatorias y salud del periodonto, que son los requisitos para la eficiencia masticatoria. Ontogenticamente, el proceso de atricin comienza en la denticin decidua, en la 3ra. etapa de desarrollo (3-5 aos), cuando ya existe movimientos de lateralidad (Fig. 1). Durante este perodo, el SN madura reflejos y establece la arquitectura de los ciclos masticatorios (4-5 aos). Ms tarde, sobre los dientes deciduos, la atricin es ms severa, ms an, fisiolgica; la atricin es encontrada en los dientes anteriores (5-6 aos) y posteriores (7-9 aos). En la 4ta. (6 aos) y 5ta. etapas (entre 6-7 aos), se pueden encontrar caninos y molares con atricin ya acentuada (Fig. 2) Los primeros dientes que presentan leves seales de atricin en la denticin permanente - 78 etapa de desarrollo, aproximadamente a los 10 aos - son, coincidentemente, los primeros dientes que erupcionaron en la 4ta. etapa de desarrollo: 1ros. molares permanentes. Slo aproximadamente en la S8etapa (12 aos) estas seales se vuelven ms aparentes (Fig. 3).
1a. Etapa 0,6 meses
2a. Etapa 6 meses 2'/2a
3a. Etapa 2'/2a 5-6 a
NNP
NPIP
OS+OM
os +POP +OM
Resp = Respiracin NNP = Nivel Noble de Prevencin C = Cndilos
\l
= Incisivos deciduos
NPIP = Nivel de Prevencin Inferior primario DS =' Desga~ Selectivo OM = Orientacin Masticatoria PDP = Pistas Directas Planas
Las flechas dentro de los tringulos indican movimientos postero anteriores (1a. Etapa) y de lateralidad (3a etapa). El arco cigomtico sufre influencia de los segundos molares deciduos.
4a. Etapa 6a
5a. Etapa 6-7a
6a Etapa despus de 7-8 a
C= Cndilos; M =10s molares permanentes; 1= Incisivos deciduos; NNP= Nivel noble de Prevencin OS = Desgaste Selectivo;
PDP = Pistas Directas Planas; OM = Orientacin Masticatoria; Zigoma = Arcada cigomtica; O = Caninos y molares deciduos; = incisivos permanentes.
7a. Etapa
8a. Etapa
9-10 a
12a
NNP Despus de acuerdo de 106
20
con la edad
M = 10s molares permanentes; 22 M = 20s molares permanentes; NNP = Nivel Noble de Prevencin; NPIP = Nivel de Prevencin Inferior primario;
'\l = incisivos
permanentes; = denticin permanente;
Zigoma = arcada cigomtica.
En la 7a. etapa, los molares permanentes pueden migrar mesialmente por la perdida de los molares deciduos. El arco cigomtico sufre influencia de los molares permanentes. Durante todo el desarrollo, el individuo es fuertemente influenciado por la mlsticacin, con reflejos en el tercio medio y tercio inferior. La ATM se forma por adapatacin funcional. Esta claro que la influencia gentica esta siempre presente.
El OS debe ser hecho en la denticin decidua y no deben tocarse dientes permanentes durante el desarrollo. Es muy arriesgado, exige "Know-how" especial y debe ser evitado. Hasta aproximadamente los 20 aos, la oclusin est envuelta con las 5 etapas de erupcin ontogentica 14, con el mximo desarrollo facial y, consecuentemente, con el perodo de mayores transformaciones. Es mejor esperar, pues no se tiene derecho a arriesgar42.
Lo ms importante es saber lo que es "normal", la diferencia entre crecimiento armonioso y fsico relativo a cada diente, y observar cada tipo individualmente En la denticin decidua, previniendo y tratando la maloclusin, se pueden conseguir buenos resultados, a travs de OS hecho exclusivamente sin tocar la posicin cntrica, apenas sobre los movimientos de lateralidad. Antes de comenzar el nios ese relajamiento considerablemente en pueden relajarse ms OS, el paciente debe ser inducido a relajarse; en casos de no es absolutamente necesario, pero ayuda los adultos. De manera general, parece que los hombres fcilmente que las mujeres.
Para obtener un mejor relajamiento, se debe mandar al paciente cerrar los ojos, evitando as la contraccin del temporal anterior, y sentarlo en posicin erecta21. Se consideran movimientos de lateralidad y protrusin aqullos que se inician y terminan en la PIM, yendo los lmites hasta borde a borde (cuspdeo).
La fuerza muscular es menor durante los movimientos de y para la PIM. Todos los movimientos mandibulares deben ser hechos sin escalones, de manera uniforme, sin interferencias oclusales. cuando se hace OS, es necesario mucho cuidado para no destrur la estructura dentaria que puede ser necesaria ms tarde.
Se entiende por funcin de canina y divisin de fuerzas lateralidad de la mandbula
grupo el movimiento de lateralidad para el LT con gua. 1; es la oclusin en grupo en los movimientos de desde la PIM hasta el borde a borde.
Se entiende por funcin canina o proteccin canina el movimiento de lateralidad para el LT sin divisin de fuerzas, porque slo el canino las soporta31. Por lo tanto, en la funcin canina o proteccin canina, durante los movimientos de lateralidad de la mandbula, de la PIM hasta los lmites de borde a borde (LT), no hay divisin de fuerzas con ningn otro diente; pero los dientes desocluyen, los maxilares se separan y las fuerzas masticatorias no pueden ser distribudas igualmente por todos los dientes del LT, sino que se concentran sobre el canino.
Biotipos con rostro profundo y ancho y poderosa proteccin canina por mucho tiempo.
musculatura
no soportan la
Algunos autores escogen la funcin de grupo solamente para los casos de agenesia de incisivos o de caninos includos o en malas condiciones37, pero otros aseguran que ella garantiza una buena proteccin al periodonto 1. Pero la casustica comprueba que los casos, en que se encuentra oclusin con funcin de grupo, consiguen mantener el equilibrio neuro-oclusal del Sistema Estomatogntico. Siempre que sea posible, se debe procurar obtener gua canina y funcin de grupo, sea en nios o adultos (Ver Cap. VIII). Dientes anteriores en posicin cntrica no tienen cOr)tacto (1/1000" de distancia)4, para permitir que en la posicin borde a borde haya un leve toque, despus de un movimiento de lateralidad uniforme y sin interferencias. En la funcin de grupo, cuando es posible, debe haber contactos del L1. El camino de la lateralidad no debe tener contactos del LB y ningn contacto de vertientes cuspdicas del L1. Interferencias del LB se encuentran, en general, en el rea de molar (especialmente 3er. molar inferior) y, algunas veces, tambin en la regin de premolar1,4 Se observan, casi siempre, interferencias del LB en las vertientes internas distales de las cspides linguales superiores (ms frecuentes que en las inferiores) y en las vertientes internas mesiales de las cspides vestibulares inferiores, excepto en los casos de MC4 En el LT ellas, casi siempre, son encontradas en las vertientes internas mesiales de las cspides vestibulares superiores y en las vertientes internas distales de las cspides linguales inferiores. Los premolares y los incisivos laterales superiores son los dientes que menos aguantan las interferencias del LT1 Los contactos del LT son entre las cspides soporte y vertientes internas de las cspides no soporte. Cspides. vestibulares inferiores de premolares y molares son las ms importantes cspides soporte para la estabilidad de la mandbula en la posicin cntrica. As, no se deben nunca desgastar esas cspides, a menos que se tengan contactos del LB y no se tenga ninguna otra rea para sustiturlas en el OS. Las cspides palatinas superiores tambin son soporte; por lo tanto, se evita tocarlas. En MC, las cspides soporte son otras. Es aplicable OS a travs de reas vestibulares superiores y linguales inferiores (BULL - "Buccal Upper Lingual Lower"), excepto en los casos de MC, o cuando se quitan fuertes contactos prematuros existentes en la posicin cntrica, localizados en las vertientes mesiales internas de las cspides linguales de los primeros premolares superiores y, as, si fuera necesario realizarlo a travs del diente inferior, que sea por distal. Es muy arriesgado tocar las cspides inferiores vestibulares, porque para la funcin de grupo en los movimientos de lateralidad de la mandbula se puede perder la estructura dentaria que sera necesaria para este propsito.
d.1.
Posicin del paciente
El paciente se debe sentar en posicin erguida, con la espalda y la cabeza relajadas sobre la silla. Es mejor que mantengan los ojos cerrados, cuando se trata de adultos21
1er. - Se colocan 2 pedazos de papel de articular entre los dientes posteriores (incluyendo los caninos), procurando que los movimientos de lateralidad sean ejecutados con el papel y dientes absolutamente secos;
As, se evitan movimientos excesivos de protrusin. El papel de articular debe ser siempre mantenido contra los dientes superiores, antes de que el paciente cierre la boca.
Despus de este primer desgaste y de otro del LT, chequear restaran del LB.
las interferencias
que
e.
PROCEDIMIENTOS GENERALES DE OS EN DENTlCION DECIDUA (Comunicacin Personal - P. PLANAS).
e.1 Superficie distolingual de incisivo central superior. Si existe fuerte proteccin canina o funcin canina, algunas veces, se inicia con desgastes en las superficies de los caninos para recuperar la funcin de grupo.
e.5 Superficie de las vertientes internas distales de las cspides 2do. molar declduo superior (L T).
vestibulares del
e.6. Superficie de las vertientes internas distales de las cspides Iinguales del2do. molar deciduo inferior.
Dependiendo de la edad, algunas cspides pueden an ser eliminadas, considerndose no tienen esos dientes deciduos.
linguales de molares deciduos (LB) que muchos nios, a los 10 aos, ya
Algunas veces, la secuencia oclusin.
anterior puede variar de acuerdo con el tipo de
Al final de un OS (6--7 aos), los dientes anteriores presentan una lnea caracterstica (Fig. 4), porque fue preciso eliminar ngulos de incisivos y caninos.
Fig. 4 - Patrn de atricin en la denticin decidua - lnea caracterstica con tres tipos de curvas: - La primera ms sinuosa y larga. - La segunda ms suave y de Imao medio;y., - La tercera es la ms corta y menos sinuosa de todas.
En denticin mixta (7-10 aos), especialmente en el final del perodo, hay una lnea caracterstica resultante de OS natural o teraputico, porque algunas cspides perdieron su anatoma original (corona bsica)4o La lnea caracterstica es el resultado de la corona funcional4o, completamente diferente de la corona bsica. Esta diferencia es seal de salud (Ver Caps. I y 111). Al final del OS, los movimientos de lateralidad dejan manchas de papel de articular, las cuales corresponden a lneas del LT, en tanto que del LB no debe ser encontrada I ninguna marca. El camino debe ser regular, sin escalones, con la misma intensidad y calidad (una lnea).
Durante los movimientos protrusivos, los molares no deben tocarse ni de un lado ni de otro. El movimiento debe ser "liso", suave, como sobre una superficie de vidrio, directamente para adelante, sin desvos. No debe haber vertientes que impidan la regularidad o el movimiento, esto es, no debe haber interferencias. En los premolares son permitidos los contactos. Se observan interferencias en los movimientos de protrusin, en las vertientes internas mesiales de las poderosas cspides linguales inferiores y en las vertientes internas distales de las cspides vestibulares superiores.
La ideal es aqulla que va directamente a la PIM sin "deslizamientos". La mandbula necesita ser estabilizada y el contacto entre las vertientes cuspdicas evitado
(generalmente, en las vertientes internas distales de cspides vestibulares inferiores e internas mesiales de cspides linguales superiores). En posicin cntrica se siente, por palpacin, la contraccin de los msculos temporal y masetero. Para retirar los puntos de "deslizamiento'; el primer paso importante es encontrar una manera correcta de localizar esos puntos. Esto depende de lo siguiente:
Papel de articular, "spray" oclusal u otros materiales usados para este propsito. Se prefiere un buen papel de articular fino o "spray"; Posicin del paciente - Cuando el paciente va a informamos sobre lo que est sintiendo en relacin a los contactos dentarios, la posicin ms conveniente es la erecta, sin que la espalda ni la cabeza toquen la silla. De esta forma es ms fcil el cerrar la boca, evitando movimientos anteriores parafuncionales;
Colocacin del papel - se colocan 2 pedazos contra los dientes superiores posteriores. Se indica al paciente que muerda, golpeando en cntrica repetidas veces ("tap-tap"). Se observan los puntos. Se repite el procedimientos, preferiblemente con papel de articular o "spray" de un color diferente. Por segunda vez, se coloca el papel contra los dientes superiores posteriores y, en esta vez, tambin, contra los anteriores. Los puntos posteriores, previamente marcados, deben coincidir con stos del 2do. procedimiento. Si no coinciden se repite todo el proceso, despus de limpiar bien todos los puntos marcados. Estos puntos son usualmente encontrados sobre las vertientes linguales de los caninos superiores y vertientes mesiales vestibulares del primer molar deciduo superior (o premolares en caso de denticin permanente). Dientes Anteriores y Posicin Cntrica: Despus de remover los puntos de "deslizamiento", se chequea si hay contactos entre los dientes anteriores. A los 5-6 aos de edad, se puede tener contacto borde a borde de los dientes anteriores. Por lo tanto, en posicin cntrica no hay contacto entre los dientes anteriores superiores y los inferiores, excepto al final del perodo de denticin decidua, cuando se debe tener contacto borde a borde de los incisivos. En algunos biotipos especiales con oclusin caracterstica (por ejem., casos fisiolgicos de biprotrusin), se puede tambin tener contacto borde a borde. Si no hubiera dientes posteriores, o slo existieran pocos y hubiera mal soporte dentario, se deben crear apoyos en las superficies linguales de los dientes anteriores superiores, sobre los cuales los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores pueden entrar en contacto en PIM 4 Dimensin Vertical y Posicin Cntrica - Si el OS necesita ser ejecutado, tocando la dimensin vertical, en posicin cntrica, esto debe ser hecho con mayor cuidado. El mecanismo de compensacin ya est adaptado a viejas interferencias y, crendose nuevas, puede ser peor. Implica gran responsabilidad tocar en los niveles de premolares y molares. En estos casos, es mejor evitar cspides, pero eso no es suficiente, porque es necesario saber escoger cul regin particular se debe desgastar.
MC, Dimensin Vertical y Posicin Cntrica - En los casos de MC, el OS regula la dimensin vertical, a travs de la disminucin de altura del lado opuesto. El lmite de OS debe ser aqul que sea suficiente para que la mandbula asuma una posicin balanceada con el maxHar, despus de haber alcanzado el descruzamiento. Generalmente lo que sucede, despus del tratamiento, no es una disminucin de dimensin vertical, sino una nueva postura de la mandbula, la cual permite un equilibrio dinmico oclusal y, as, pueden ser tomadas iguales medidas en diferentes puntos del arco dentario, algunas hasta mostrando aumento. Oel lado cruzado, el OS debe ser hecho removindose de lo que sera hecho si este lado no fuera cruzado. El OS en la Posicin Cntrica es considerado las manchas, al contrario
terminado cuando:
Todo los contactos son puntiformes y tienen la misma intensidad y calidad, o sea, armonia muscular Los ligamentos estn en actividad y, por lo tanto, no hay contraccin isomtrica de los msculos pterigoideos externos 15. Los cndilos estn en posicin terminal Hay mensajes periostiales y periodontales de estabilidad del SNC20,21. Se puede usar una cera especial entre los dientes, en la posicin cntrica, antes y despus del OS, para chequear si hay perforaciones, las cuales pueden indicar contactos prematuros y otros. Se debe, tambin, estar seguro que no hay "fremitus" durante la PIM.
Reciben este nombre, porque fue PLANAS quien las ide, y por ser constitudas de resina aplicada sobre los dientes39,42. POP deben ser usadas en ros casos en que se vuelve necesario un OS muy extenso, ultrapasando determinados lmites. La diferencia entre el tratamiento con OS y con POP es que: en el primero se remueve mayor cantidad de estructura dental del lado no cruzado y se liberan interferencias del lado cruzado, procurando igualar la dimensin vertical en ambos lados; y en el segundo caso, se adiciona una mayor cantidad de material (resinas compuestas polimerizadas a travs de rayos ultravioleta u otras resinas que permitan alternadamente a) tiempo de trabajo para la aplicacin de material y b) mordida para chequear la postura) del lado cruzado. Ambos tipos de tratamiento deben ser combinados con OM42. Las POP son usadas slo en dientes deciduos. Siempre que se usa POP es necesario un OS previo, an cuando sea leve.
El OS debe ser hecho del lado no cruzado removiendo las interferencias que obligan a la mandbula a "deslizarse" para el lado cruzado. Generalmente se inicia por caninos superiores y despus por molares inferiores.
El paciente debe cerrar la boca en posicin cntrica, pero parar antes de "deslizar" para el lado cruzado; resulta, entonces, un espacio lateral entre los dientes antagonistas de este lado, que es justamente donde la resina debe ser agregada, para evitar el cambio de esta posicin mandibular. El OS debe ser hecho en funcin de la liberacin de interferencias que impidan a la mandbula mantener esta posicin, evitando que se deslice para el lado cruzado. Algunas veces, se agrega algn material del lado no cruzado, aunque en menor cantidad. Cuando se consigue obtener resultados agregando material, directamente sobre la superficie de los dientes y apenas un poco del lado cruzado, el paciente tiene condiciones para, fcilmente, conseguir corregir la masticacin viciosa, debido al sentido oclusal de proyeccin del esmalte24 (Ver Cap. VI). No obstante, si fuera agregado material del lado no cruzado, como ser en menor cantidad, el paciente escoger este lado para masticar. El material agregado del lado cruzado, sobre los dientes superiores, debe ocupar un rea en el sentido vestbulolingual, en mayor extensin que el de las superficies masticatorias de las respectivas coronas (Fig. 5)', pero no debe invadir espacios interproximales, ni en los arcos dentarios superiores, ni en los inferiores. La aplicacin del material debe ser en cada diente, ofreciendo continuidad apenas en el sentido de la inclinacin de las pistas. Por lo tanto, las POP son interrumpidas 'a cada espacio interproximal, pero funcionan con cada uno de sus pedazos integrando lJna pista - directamente aplicada sobre los dientes cuya inclinacin orienta los movimientos mandibulares en la direccin deseada teraputicamente (Fig. 6);
Fig. 5 - Situacin de las PDP en casos de MC en el sentido vestibulolingual. La pista superior deber extenderse ms en direccin vestibular y la inferior ms en direccin lingual, evitando as el deslizamiento de la mandbula para el lado cruzado.
Fig. 6 - PDP en MC: la inclinacin vestibulolingual debe ser ms baja en la parte vestibular del lado cruzado y viceversa del lado no cruzado. En la direccin anteroposterior la inclinacin debe ser ms alta en la parte anterior (pista inferior), si el objetivo fuese avanzar la mandibula, y'viceversa, si el objetivo fuese lo contrario. La pista superior debe contactar con la inferior homogneamente.
Las POP (ms la OM) crearon nuevas posibilidades la denticin decidua.
para tratamiento precoz en
El OS es usado en casos de falta de libertad de movimientos mandibulares, interferencias, "fremitus; y en otros casos, despus de corregirse MC anteriores42. El OS, en esos casos, se vuelve necesario por las nuevas condiciones oclusales adquiridas por el descruzamiento en pocos das o algunas semanas, conseguido a travs de AOF - tratamiento a Nivel Inferior Secundario de la Categora (Ver Parte 11- A en este mismo captulo) (Figs. 7A.S Y 8 A a la C).
Ftg. 7 AB - Caso 537. Correcin de MC anterior en algunos dras; despus de descruzada la mordida,es necesario OS (Nivel de Prevencin Inferior Primario - NPIP).
Fig. 8A a la C - Caso 698. Correccin de Me anterior en algunas semanas; despus de descruzada la mordida, es necesario OS (NPIP).
os y POP no son suficientes distoclusiones
en casos de correccin
de SM ms severas y/o
En algunos casos de Me posterior severa. an cuando el OS y las POP no sean suficientes para corregir dicha patologa. sern indicados para controlar futuros desvos de mandbula. crecimiento asimtrico y masticacin viciosa. OS no es recomendado en dientes permanentes antes de los 20 aos de edad. especialmente durante tratamiento ortodncico activo. Se puede desgastar uno u otro diente permanente antes de los 20 aos. pero con mucho criterio y ya teniendo experiencia; ese desgaste puede ser necesario. pero es tan raro que lo mejor es optar por la seguridad. no tocando dientes permanentes. Las POP nunca deben ser usadas en dientes permanentes, "- A a la F)' deciduos (Figs. 9A a la F. 10A a la F, 11 solamente en
I"
La Funcin de grupo debe ser siempre buscada tanto en la denticin decidua como en la permanente (Figs. 12A,B y 13A,B)'
Fig, 12 A.B Funcin de Grupo (movimientos mandbula) en denticin primaria.
de IateraJidad de la
Fig. 13 A.B Funcin de Grupo (movimientos de lateralidad de la mandibula) en denticin permanente.
La funcin canina o proteccin canina puede ser considerada en raros casos de denticin permanente en adultos, dependiendo del biotipo, maloclusin, edad y condiciones de soporte dentario, sabindose de antemano que el Sistema Estomatogntico sufrir, ms temprano o ms tarde, las consecuencias del alejamiento maxilar durante la lateralidad y de la mala distribucin de las cargas masticatorias.
3. Nuevo Concepto de Extracciones
Seriadas (ES)
a HISTORIA
ROBERT BUNON, en 1743, fue el primero en hacer extracciones subsecuentes de dientes deciduos, para intentar corregir problemas de maloclusin, y desde esa poca, pocos cambios han sido hechos en esa conducta teraputica que, en 1929, PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA KJELLGREN defini como Extracciones Seriadas (ES)2B El concepto antiguo se basaba solamente en remover, con criterio y secuencia, dientes que no tendran espacio, con el objetivo de cederlo a aqullos que permanecieran; siendo as, se obtendran mejores condiciones de alineamiento dentro del permetro del arco disponible, con o sin tratamiento ortodncico. Con la OFM surgi una nueva posibilidad de aumentar el permetro adquirido, pues el tratamiento puede ser precoz, una vez que no depende de anclaje sobre los dientes, pero s sobre los maxilares. Se quedan conociendo las posibilidades de salir de un crecimiento fsico y llegar a un armonioso, con menos mutilaciones, pues la OFM disminuye el porcentaje de extracciones, por excitar el crecimiento y corregir la masticacin ms tempran039.42. Prevenir es usar. adecuadamente y, si las ES hacen parte de la prevencin en Ortodoncia e interceptan problemas de maloclusiones, deben ser usadas muy adecuadamente. El Nuevo Concepto de ES tambin considera las mismas prerrogativas del antiguo concepto, acrecentando el anlisis de los "corredores" y de las curvas de erupcin, como el indicador del criterio de seleccin y de la secuencia. Con esto la conducta teraputica cambia completamente. Solamente en algunos casos raros, coincide el Nuevo Concepto de ES con lo que sucede, cuando se usan, exclusivamente, los conceptos tradicionales.
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El crecimiento de las partes tiene una secuencia, una velocidad y un mecanismo natural correcto, para que el Todo sea armonioso. Todo es perfectamente sincronizado para ser detonado e interrumpido en el tiempo exacto Hay una programacin codificada molecularmente con el rtulo de Gentica. Pero adems de sto, la arquitectura gentica necesita tambin, de una sintonizacin con el medio ambiente, que favorecer o no el crecimiento. "Crecimiento es atributo fundamental de los seres vivos, manifestndose a travs del cambio de tamao"44, y desarrollo es aumento de la fisiologa celular42. Crecimiento y desarrollo estn entrelazados en un proceso vital dinmico, de tal manera que el aumento de la fisiologa celular no implica, necesariamente, en aumento de tamao, pero lo traer como consecuencia. El binomio CrecimientoDesarrollo debe ser absolutamente armonioso y, en determinados momentos, la
Naturaleza llega a tales malabarismos, que provoca la identificacin definiciones42.
de sus
Existe un patrn de crecimiento de las partes, que resulta en un patrn de crecimiento del Todo. Estos patrones determinan claras relaciones con la Ontogenia y la Filogenia. fsico ocurre cuando hubo algun error en el sistema de detonacin gentica, alguna interferencia en la sintonizacin adecuada de esa programacin (codificada a nivel molecular gentico, perfectamente o no) con el medio ambiente. En el crecimiento fsico algo rompi la secuencia correcta, la velocidad conveniente; alter el mecanismo correcto. Esto puede suceder slo con alguna o algunas partes, causando alteraciones en el todo y viceversa, definiendo as un crecimiento desfasado en el Tiempo y en el Espaci042 El crecimiento
e interrupcin, algn defecto en la programacin PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Por lo tanto, cuando el crecimiento es fsico o se vuelve fsico, para conseguir o recuperar un patrn armonioso es necesario interceptar en las partes, viendo las causas, definiendo nuevos efectos y constatando rumbos para un resultado funcional mejor42 El patrn de erupcin, de atricin dentaria, de masticacin, y de prdida de los dientes hacen parte integrante de la armona del todo, ontogentica y post ontogenticamente. Cualquier desliz en la coordinacin de Tiempo y Espacio, que alcance esos factores, afectar las partes con las cuales hay, principalmente, intercambio de energas con el medio ambiente; energa e informacin gentica y neuronal son bases fundamentales para la vida2l Los factores que influyen en el patrn de erupcin son: genticos y del ambiente (Figs. 1A B Y 2), enfermedades, hbitos, interferencia mecnica, de aparatos ortodncicos, etc. (Ver Cap. VII). La erupcin influye sobre maduracin de los reflejos masticatorios, crecimiento vertical de la cara posterior o anterior de la mandbula 17. medio por ejem., la y rotacin
Fig. 1A - J.M. Nio, 10 aos y un mes - Influencia sobre la erupzin: anodoncias mltiples y fuerza, secuencia, velocidad y curvas de erupcin alteradas. Etiologa congnita: accin de tranquilizantes durante el perodo de embarazo.

Fig. 1B - J.M. Nio, 14 aos y 5 meses - Secuelas irreversibles de la influencia sistmica sobre la erupcin.
Fig. 2- L.T. Nitla, 13 MOS - Innuencias sistmicas sobre la erupcin: curvas entrelazadas (molares), curva interrumpida (canino) y fuerza, secuencia y velocidad de erupcin alteradas. Etiologa: Sndrome de Romberg o hemiatrofia facial. Se observa, tambin, en este caso, erupcin de premolares permanentes sin races.
Cada diente tiene un momento exacto para surgir en la cavidad oral y de ella desaparecer por cada natural, sean deciduos. que sern sustitudos por permanentes, sean stos desde cuando surgen hasta cuando llegue la senilidad. El patrn de cada natural de los dientes deciduos est relacionado a la funcin masticatoria, a los propios dientes permanentes, a la edad y al Biotipo. El patrn de cada natural de los dientes permanentes tambin est relacionado a la funcin masticatoria, tiempo y Biotipo, determinando las condiciones de senilidad que conducen a la prdida de estos elementos. El patrn de erupcin fue dividido por MOYERS en 4 etapas: pre-eruptivo, intra alveolar, intraoral y oclusal35. BERKOVITZ lo divide en 3 fases: pre-eruptiva, prefuncional y funcional6.
El proceso de erupcin se inicia con la fase folicular de crecimiento concntrico del folculo dentario. Hay un momento y duracin exacto para cada etapa de erupcin (Ver Cap. 1).
1a. fase de erupcin activa; 1a. fase de "equilibrio" (en las nias, 5 a 11 aos, terminando aproximadamente a los 13 aos; en los nios, 6 a 12 aos, terminando aproximadamente a los 14 aos, dependiendo, en ambos, del diente considerado); PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA 2a. fase de erupcin activa (duracin de 2 a 3 aos, terminando de los 16 a los 18 aos, dependiendo del sexo y del diente considerado); 2a. fase de "equilibrio" (18 aos; relacionado, probablemente, con la culminacin de crecimiento condilar)14
En la 1a. fase de erupcin activa (2a. etapa) los dientes se mueven rpidamente, completos y en direccin al plano oclusal. El "pice" permanece a una distancia constante del borde superior del Canal Dentario Inferior (COI), durante casi toda la etapa. Hay reabsorcin sea solamente por encima de la corona y no por debajo del sitio de formacin son los mecanismos? Desconocidos. radicular. ?Cules
La formacin de la raz no es responsable por la erupcin. Hay quienes prefieren35 decir que la erupcin es causa, no efecto, como si los dientes erupcionados permitiesen la formacin de las races. GOWGIEL (1961 )14 observ, en monos, erupcin de dientes sin races. En la 1a. fase de equilibrio (3a. etapa) los dientes no se mueven. No significa que, durante esta etapa, la fuerza de erupcin no exista, sino que una serie de fuerzas envueltas son las que producen la resultante de equilibrio. El 3er. molar no participa en esta fase y sus races continan formndose, dicho, no se consigui establecer an su patrn de erupcin. mejor
La 2a. fase de erupcin activa (4a. etapa) no es atribuda tampoco a la formacin de las races. Los 1ros. molares permanentes inferiores ya tienen races totalmente formadas antes del inicio de esta etapa y participan de ella; mientras que los 2dos. molares permanentes inferiores y los 2dos. premolares acaban de formar sus races en el inicio de esta etapa. La 2a. fase de erupcin activa es el resultado de la fuerza de crecimiento condilar que separa los maxilares. El patrn de crecimiento general en el adole~cente promedio de 12 a 14 aos y medio (TANNER)46 afecta, en esta poca de gran actividad, ms al hueso de la mandbula que a cualquier otro hueso de la cara. Esta fase termina, aproximadamente, a los 18 aos y de ella por la edad, podemos concluir, no participan los deciduos. Tambin el 3er. molar tiene patrn propio e irregular en relacin a los otros.
Todo ese proceso fue dividido en esas 5 etapas por DARLlNG y LEVERS14 en observaciones de premolares y molares (el 1er. molar no puede tener completa la observacin de la etapa folicular), no sirviendo an esa divisin para los 3ros. molares, para los cuales fue imposible establecer un patrn de comportamiento PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot eruptivo. Sus observaciones fueron hechas en centenas de radiografas ortopantomogrficas,de pacientes entre 2 y 22 aos, midiendo la distancia entre PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA el Canal Dentario Inferior y el centro del folculo o del pice. Adems del Canal Dentario Inferior fue usada otra referencia: la de dientes anquilosados (Fig. 3 a la 7).
Fig. 3 - 1a. Etapa: Crecimiento Concntrico Folicular. El centro del folculo se mantiene relativamente a la misma distancia del borde superior del C DI (Canal Dentario inferior) por muchos aos. el centro del folculo se mueve horizontalmente, de lingual para vestbular y cuando el dimetro M-D (mesio-<Jistal) sea alcanzado, conviene que el centro del folculo est debajo de las races del decduo correspondiente (G=borde gingival).
PATRON DE ERUPCION 2a. Etapa:
PRIMERA FASE DE LA ERUPCION ACTIVA
-co-, -----
Fig. 4 - 2a. etaPA: Primera Fase de Erupcin actva. El "pice" se mantiene durante cas toda esa fase, a la misma distancia del CDI (Canal Dentario Inferior) (G= borde gingival).
ETAPAS DE DESARROLLO 3a. Etapa: PRIMERA FASE DE EQUILIBRIO
Fig. 5- Tercera etapa: Primera Fase de "Equilibrio". Dura de 2 a 8 aos, dependiendo del diente considerado. No hay ms movimientos en la direccin oclusal. Esto es atribuido a la fuerza eruptiva de los antagonistas, a las fuerzas aplicadas por los m6sculos de la masticacin y, tal vez, a otros elementos contribuyentes, pero an desconocidos. PATRON DE ERUPCION 4a. Etapa: SEGUNDA FASE DE LA ERUPCION ACTIVA
Fig. 6 - Cuarta etapa: Segunda Fase de Erupcin Activa. El diente entero, inclusive el "apice", se aparta del COI (Canal Dentario Inferior) y se mueve en direccin al plano oclusal, ms o menos 2 a 3 milmetros. Esto es atribudo al crecimientodel cndilo, cuya fuerza separa los maxilares y perturba el equilibrio de la fase anterior (M= mandbula). PATRON DE ERUPCION Sa. Etapa: SEGUNDA FASE DE EQUILIBRIO
Fig. 7 - Quinta etapa: Segunda Fase de "Equilibrio". Cuando termina el crecimiento condilar, la posicn de los dientes antagonistas queda establecida y ellos no se mueven ms. uespues de esta 5ta. etapa habr movimientos eruptivos postontogenticos, que aumentan lenta y progresivamente la distancia cementoesmalte y muco- gngival; esos movimientos son continuos tanto de los dientes, como de los tejidos circundantes en el rea de el proceso alveolar. COI = Canal Dentario Inferior.
Despus de los 18 aos cesa la gran actividad de crecimiento condilar. Dependiendo del diente considerado, tambin a los 18 aos aproximadamente, los dientes estn en posicin ya establecida con sus antagonistas y no se mueven ms. Esto sera la etapa final.
En cuanto a la oclusin cntrica establece47
PDFREE COMUNIDADnoODONTOLOGICA www.pdfree.blogsp se puede decir exactamente a qu edad se

Esa situacin de equilibrio los movimientos eruptivos; no significa que dinmicamente no se hagan presentes slo que la forma post ontogentica sera otra.
Despus de las 5 etapas, el Sistema Abierto Hombre tiene programado, genticamente tambin, movimientos eruptivos continuos post ontogenticos de dientes, ms tejidos envolventes, aumentando la distancia entre las uniones cementoesmalte y mucosa-enca (enca adherida y no adherida) (TALARI y AINAMO - 1974) a travs de la vida3. Ese movimiento sugiri a ORBAN y GOTILlEB -1938 -la Teora de la erupcin pasiva. No aceptamos este trmino para el Sistema Abierto Hombre, pues los dientes no extruyen de sus alvolos como sucede con otros mamferos por ejem., carneros y ganado. Al NAMO y colaboradores, 19713 estudiaron los movimientos eruptivos entre los mamferos y constataron que en los conejos y cobayas, donde el uso es intenso y constante, se forma una nueva sustancia dentaria. Esta no se detiene y con la produccin de nueva sustancia, tambin dentro del alvolo, el diente finalmente extruye. Este proceso no existe en el hombre3 (Ver Cap. 1). ANNEROTH y ERICKSON - 1967, THOMPSON y KENDRICK - 1964, TALARI Y AINAMO - 1974/1976, parecen comprobar, realmente, que el movimiento eruptivo en el Hombre es continuo, tanto de los dientes como de los tejidos circundantes, en el rea de todo el proceso alveloar (TALARI y AINAMO, 1966)3 (Ver Cap. 1). La imagen del movimiento focalizada Observndose antagonistas, se nota que toda el rea del proceso eruptivo del diente y tejidos alrededor de l es fcilmente ciertos dientes que perdieron hace mucho tiempo sus sus coronas alcanzan el reborde del maxilar opuesto, con alveolar que los envuelve42, sin extrurse.
El movimiento eruptivo post-ontogentico es constante y no depende de la masticacin, atricin y prdida de dimensin verticaI17,3o.36.40.45 La atricin y el uso son fisiolgicos y desempean papel notable en el mecanismo de adaptacin funcional, haciendo parte ideal del mecanismo de compensacin que la Naturaleza realiza para mantener el equilibrio dinmico entre las estructuras del Sistema Estomatogntico. An cuando los dientes se cambien slo una vez durante toda la vida, ellos mantienen siempre la eficiencia masticatoria, excepto en los estados seniles, cuando su prdida natural es inevitable42. (Ver Cap. 1).
Los movimientos de erupcin de los dientes son curvos dentro de los maxilares y de la cavidad oral y sufren influencia de la masticacin y del desarrollo de los
maxilares. Por otro lado,el desarrollo de los maxilares se ver tambin influenciado por los movimientos de erupcin de los dientes y por la masticacin42. Al expresar grficamente, a travs de una curva sigmoide, los estudios de la relacin entre la edad y la distancia del diente en erupcin al Canal Dentario Inferior y a los dientes anquilosados, se verific que coincidieron 14 La distancia se mantiene la misma en la 3a. y 5a. etapa de"equilibrio:' por eso se puede usar la ecuacin de GOMPERTZ (1825) que corresponde a una curva PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA exponencial en "S", con dos asntotas horizontales en diferentes niveles verticales, para sacar matemticamente el resultado de los estudios de DARLlNG y LEVERS. COURTIS (1932) y DEMING (1957) consideraron esa ecuacin til a estudios de crecimiento. Por otro lado, no se consigui an ninguna ecuacin matemtica que representara el curso de evolucin del diente desde la etapa folicular inicial hasta el final de la erupcin. Podra ser el de una espiral logartmica? Estara dentro de las teoras de MOSS?34 Cuando el raciocinio biolgico no tiene expresin matemtica, la interpretacin de los hechos no puede ser exacta De ah no podremos establecer variables para solucionar en una forma mejor y ms segura nuestros problemas. Por lo tanto, el trmino "Curva de Erupcin" puede ser referente a la:
10.) Curva resultante de la relacin entre edad y distancia al Canal Dentario Inferior o a dientes anquilosados 20.) Curva descrita por los dientes dentro de los maxilares y de la cavidad oral.
Las curvas de erupcin se localizan dentro de verdaderos "corredores", de donde los dientes no deben salir, a fin de que realmente se integren en el crecimiento armonioso. Si el crecimiento es fsico, el diente estar fuera de su "corredor" y tendr alterada la fuerza, velocidad y secuencia de su erupcin, pudiendo, todava, interferir con vecinos y/o antagonistas, agravando o creando problemas de maloclusin. Definicin - El anlisis de las curvas y "corredores" de erupcin se hace, segn la edad, a travs de la observacin e interpretacin de la situacin y condiciones de cada diente en relacin a las estructuras vecinas y viceversa. Control radiogrfico - Este anlisis es hecho, principalmente, a travs de radiografas panormicas, complementadas por periapicales y por el examen clnico. Este control es imprescindible, cuando se considera la extraccin de un diente o de una serie de extracciones, sea de dientes deciduos o permanentes. La experiencia clnica confirma la necesidad, en ciertos casos, de radiografas panormicas hasta semestrales.
Cuando el crecimiento es armonioso, el trazado de los "corredores" puede ser iniciado a partir de los maxilares, dependiendo del diente analizado, por vestibular o lingual, cerca o distante, pero termina en la cresta alveolar correctamente.
Los incisivos inferiores permanentes inicialmente estn localizados lingualmente y los superiores permanentes vestibularmente, pero al final de la erupcin ocupan sus posiciones armoniosamente.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA El canino permanente tiene la curva ms sinuosa. A loswww.pdfree.blogspot 3 aos, se localiza bien alto en los maxilares con la corona volteada para mesial y con una pequea inclinacin palatina35,42. Despus de los 7-8 aos, l desciende en direccin tocando ODONTOLOGICA la raz del incisivo lateral permanente. Si hubiera un defecto, PDFREE oclusal, COMUNIDAD en este momento y l persiste en este rumbo, podr provocar reabsorciones en el incisivo lateral permanente (raras veces sucede), o seguir un camino que lo llevar a la situacin de incluido. Hay casos en que el dolor, presentado por el paciente en el incisivo lateral alerta en cuanto a este problema; hay otros en que el canino permanente se vuelve includo, por falta de extraccin del deciduo cuya rizalisis, por alguna razn, est incompleta o no tuvo siquiera el inicio. Estas son las nicas circunstancias que llevan a la extraccin de un canino deciduo (Figs. 8, 9A.B Y 18) El canino permanente en el maxilar superior, despus de tocar el incisivo lateral, se coloca en posicin ms vertical y alcanza la cavidad oral en posicin ms alta y mesial, pero termina su trayecto en el espacio y posicin correctos.
Los premolares estn inicialmente vestibularizados, despus siguen una direccin lingual o palatina. Los segundos premolares tienen como los caninos, curvas de erupcin ms sinuosas que los otros Los 2dos. molares inferiores permanentes, al contrario, parecen partir de una posicin ms distal y lingual en direccin mesial y vestibular, en tanto que ocurre exactamente lo opuesto con los superiores. Los 1ros. molares permanentes tienen curvas de erupcin menos variables. Se observa el papel de las cspides como gua de erupcin, cuando las mesiovestibulares de los 1ros. molares inferiores alcanzan las distopalatinas de los 1ros. molares superiores. Si ellas no engranan correctamente, un resultado frecuente es la MC vestibular, tambin llamada MC de SIM41. Las curvas son abiertas o cerradas, estrategicamente, de acuerdo con la situacin de los dientes, desde el inicio hasta el final de la primera erupcin activa. La masticacin influye sobre las curvas de erupcin y, cuando es viciosa, provoca mayor o menor abertura de stas, desvindolas de su curso armonioso, pudi~ndo provocar crecimiento fsico a travs de la maloclusin Se cree que, inicialmente, estn los dientes en tales posiciones, porque la Naturaleza preve los efectos de la masticacin sobre las curvas de erupcin - Teora de la Estrategia Morfolgica (Ver Cap. IX).
Las curvas de erupcin pasan dentro de "corredores" y si sucede algn imprevisto, que no pueda ser compensado o corregido a tiempo, ellas pueden convertirse en42:
Fig. 8 - S.1. Nio de 8 aos, presentando caninos permanentes en la ruta correcta, dentro delcorredor apropiado.
Fig. 9A - S.1. Nio de 12 aos, canino derecho desviado en direccin al piso de la fosa nasal, volvindolo incluido y de difcil maniobra ortodn.::ica. La retencin del canino deciduo bloque el "corredor de erupcin; debera haber sido extrado oportunamente (lo que no sucedi porque el paciente estuvo ausente del consultorio durante ms de 1 ao). Ntese que el canino permanente est con la raz formada totalmente y no pudo erupcionar. Indicada entonces, ciruga con el objetivo de facilitar el posicionamiento del canino permanente y extraccin del deciduo.
Fig. 9B- S.1. Nio de 16 aos, a pesar de haber demora de aos para efectuar la ciruga indicada, se consigui cambiar la direccin del canino permanente.
Abiertas o cerradas, y pueden como consecuencia alterar incluso las curvas de los dientes vecinos o de los antagonistas, acarreando una composicin de curvas clasificadas como: Curvas Independientes, ylo Curvas Interrumpidas, ylo Curvas Entrelazadas. Curvas Independientes - Cuando la abertura o cierre de las curvas de erupcin altera las curvas de los dientes antagonistas.

Despus de surgir en la cavidad oral, los dientes se mueven en direccin a un engranaje cuspdico ideal. Segn POOLE40, las cspides sirven como guas de erupcin Las curvas independientes, como el propio nombre lo indica, son aqullas en que no hay engranaje cuspdico, como por ejem., cuando la curva del diente superior se mueve en direccin vestibular y la del antagonista en direccin lingual en una MC vestibular del SIM41 (Fig. 10). Hay casos de MC con engranaje cuspdico errado, por lo tanto stas no son consideradas como curvas de erupcin independientes. Algunas veces, no es posible saber a travs del control de radiografas, si las curvas de erupcin son independientes o no, excepto cuando ocurre entrelazamiento (principalmente con 3ros. molares). En general, el control clnico es la manera fundamental de comprobacin.
Fig. 10- Curvas independientes-
Fuerza, Velocidad y Secuencia de erupcin alteradas entre antagonistas,
abriendo y cerrando curvas, creando curvas independientes. Son frecuentes entre segundos moJares, los cuales llegan a alcanzar los rebordes opuestos. provocando serios problemas de masticacin viciosa y consecuentes sndromes de ATM. Las curvas independientes tambin pueden ser causadas por entrelazamiento de las curvas de los segundos molares con las de los terceros molares vecinos.
Curvas Interrumpidas - Cuando la apertura o cierre de las curvas de erupcin alteran las curvas de los dientes vecinos, impactndolos, y no se completan las 5 etapas de erupcin; esas curvas se interrumpen por bloqueo del "corredor" de erupcin. Una vez removida la causa del impedimento, la erupcin se realiza por completo (Fig. 11A,s).
Fig. 11A- Curvas Interrumpidas. Cuando hay impedimento durante el canino de la curva de erupcin, tenemos una composicin de curvas, llamadas interrumpidas. M.E., nia, 11 aos y 6 meses - Curva interrumpida del segundo premolar inferior, ocasionada por prdida precoz del segundo molar deciduo. Ntese DF en la ATM (Ver. Cap. IV - parte V).
Fig. 11B - A.C. Nia de 13 aos. Curvas Interrumpidas de los segundos premolares, por extraccin precoz de segundos molares deciduos.
- Cuando la abertura o cierre de las curvas de erupcin alteran las curvas de los dientes vecinos y se confunden los "corredores" (Figs. Curvas Entrelazadas
12, 13 Y 16A a la F).
Fig. 12 - A.H., nia, 7 aos, Curvas Entrelazadas: al cruzarse provocaron posicin incluida y muy palatinizada del incisivo central derecho. Se debe extraer el incisivo deciduo izquierdo; despus de erupcionar el permanente correspondiente, se debe extraer el incisivo lateral deciduo derecho y, por fin, despus de erupcionado su sucesor, que formar la otra pared del corredor" de erupcin, para el incisivo central derecho, se debe extraer el deciduo central derecho.

Fig. 13 - Curvas Independientes. Las curvas de erupcin, cuando son descriptas de manera correcta, llevan los dientes a la interdigitacin cuspdica normal con sus antagonistas. Caso contrario, tenemos una composicin de curvas, llamadas independientes. J.K.N. Nio de 17 aos - El entrelazamiento de las curvas de los segundos y terceros molares provocaron la "independencia" de la curva del segundo molar superior en relacin a la inferior antagonista. El atraso y la curva muy abierta del segundo molar superior producirn su vestibularizacin, caminando para una MC vestibular.
La velocidad de erupcin es de 1 mm/mes en el hombre (incisivos permanentes), mientras que en los roedores es de 1 mm/da (experiencias hechas con incisivos)6.12 Si la erupcin estuviera retardada y se hiciera ulotoma - con la raz no completamente formada -, se observa un mximo de 2.2 mm/mes (pero en la clnica ya se observ ms de 2.2 mm/mes), en tanto que con la raz formada solamenta 0.25 mm/mes (experiencia realizada tambin en incisivos)12. Alteraciones de velocidad de ~rupcin estn ms ligadas a la etapa de desarrollo del diente permanente que a la edad del paciente. Los dientes posteriores llevan de 2 a 5 aos para llegar a la cavidad oral, y de 12 a 20 meses35, a partir de ese punto (despus de la corona completa - etapa 6 - NOLLA - y en inicio de formacin de la raz)35 para alcanzar la oclusin, La erupcin ser ms rpida, cuando el proceso alveolar est destrudo por infecciones y en el diente permanente falta ms de un tercio de raz para formarse. Pero si 3/4 de la raz estuviera formada con el proceso alveolar destrudo, la erupcin ser retardada (MAC DONALD, 1974f5.26 Premolares y molares tienen coronas calcificadas hasta los 7-8 aos (IZAR, 1950; NOLLA, 1960; MOORES, 1963), pero hay casos en que la calcificacin puede aparecer a los 10-12 aos 18 (Figs. 14 y 15A,B)' Por lo tanto, esto debe ser considerado antes de decidirse sobre la extraccin de molares deciduos, contndose con una supuesta ausencia de premolares. El anlisis de los "corredores" de erupcin debe ser hecho siempre con base en todos los conocimientos posibles de fuerza, velocidad y secuencia de erupcin.
Fig. 14 -lnterpretaci6n precipitada de anodoncia. VA, nia, 8 aos, Anodoncia de premolar inferior (pues su calcificaci6n ya debera haberse iniciado aos antes).
Fig. 158- VA Nia de 14 aos- Segundo premolar inferiorerupcionado y con apenas casi un tercio de raz formada. Parece que realmente la fuerza de erupcin no tiene la influencia predominante en la formacin de la raz.
e. PROCEDIMIENTOS
DEL ANALlSIS DE LOS "CORREDORES" DE ERUPCION
El anlisis consiste, primero, en determinar dentro de cada "corredor" cul es el diente permanente ms prximo de la cresta alveolar con paredes adecuadas para conducirse bien el proceso de erupcin. Cuando se observa, a travs del control radiogrfico y examen clnico, que la fuerza, velocidad y secuencia de erupcin de cada diente estn obedeciendo a un patrn armonioso, en funcin del todo y viceversa, no se interfiere en el proceso con ES. Pero, cuando se detecta algo errado, por ejem., algn elemento defasado en el tiempo y en el espacio, se procede oportunamente a la extraccin o serie de extracciones necesarias (Figs. 16A a la F)

Fig. 16A- Curvas ~ntrelazadas- A.P.L. Nia de 8 aos- Curvas de erupcin cruzadas entre premolares y caninos permanentes izquierdos.
Fig. 16B-A.P.L. Nia de 9 aos. Habindose usado AOF, mejoraron las condiciones de SM; se corrigi6,entre otras, la giroversin de lateral derecho y su masticaci6n ya puede influir mejor en las curvas de erupcin. Es cuando se aplica el Nuevo Concepto de ES.
Fig. 16C- A.P.L. Nia de 11 aos- Se extrajo primero el primer molardeciduo. Una vez formado elcorredor" para el segundo premolar entre el primer premolar ya erupcionado y el primer molar, se extrajo el segundo molar deciduo el canino pudo seguir su ruta, pero llegando atrasado en la altura del lateral deciduo, oblig a la extraccin de ste. Se observa el corredor" ya formado para la colocacin correcta del canino, que deber ocurrir naturalmente, como en tantos otros casos semejantes. Pero, si esto no sucede, cualquier maniobra quirrgica con esta finalidad sera ahora ms fcil.
Fig. 160- A.P.L. Nio de 11 aos y 9 meses- El canino en su camino de erupcin toca la ralz del incisivo central por un lapso de tiempo muy corto (parece que poco ms de un mes).
Fig. 16E-A.P.L. Nio de 11 aos y 11 meses. Se registr el movimiento eruptivo del canino, apartndose ya del incisivo central para "enderezarse" segn su corredor de erupcin.
Figura 16F-A.P.L. Nia de 13 aos y 6 meses- Caso corregido con la aplicacin del Nuevo Concepto de ES.
La cada de dientes deciduos se hace a costa de la reabsorcin de sus races. Si este factor causa algn problema en relacin al tiempo, sea provocando la cada precoz o la retencin de esos elementos dentarios, ser necesario mantener espacios o efectuar extracciones.
PDFREE COMUNIDAD www.pdfree.blogspo Las siguientes condiciones pueden ODONTOLOGICA modificar el plano gentico de erupcin de los dientes permanentes: restauraciones mal hechas y caries, principalmente interproximales43 en dientes deciduos, malos hbitos, trauma oclusal, inflamaciones, PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA infecciones y pulpotomas Esas condiciones aceleran la erupcin del permanente. Las pulpectomas y las anquilosis retardan la erupcin del permanente26,35
Generalmente, cuando hay agenesia de dientes deciduos, tambin la hay de permanentes, ms la reciprocidad no siempre es verdadera. Si hay agenesia del permanente, el deciduo, en general, queda retenido y es muy retardada la rizalisis; la agenesia, generalmente, es mltiple, Los supernumerarios modifican tambin el plano gentico de erupcin de los dientes permanentes. Reabsorciones desiguales de races de deciduos causan rotaciones, inclinaciones e impactaciones en permanentes. Una observacin cuidadosa y "follow-up" intensos son necesarios para corregir, en lo posible, los problemas arriba mencionados. Para elegir la secuencia de esas extracciones se toma por base tambin la calcificacin del diente permanente; si su erupcin es demorada, tambin demorar en formarse la pared para el vecino, cuyo "corredor" entonces ser perjudicado. Por lo tanto: 1o.) Se extrae primero el deciduo cuyo sucesor est ms prximo de la cresta alveolar; no importa si el problema est en la curva de otro permanente; 20.) Se espera que el permanente, correspondiente al deciduo anteriormente extrado, erupcione y forme una pared para el "corredor" de erupcin del vecino. 30.) Se extrae el deciduo correspondiente al que era el segundo sucesor, ms prximo a la cresta, lo cual tambin formar una pared despus de erupcionado; 40.) Se espera que el permanente, correspondiente al ltimo deciduo extrado, erupcione y forme otra pared para el "corredor" de erupcin del vecino. 50.) Se extrae el deciduo, cuyo sucesor presenta problema en su curva, pero que ahora ya tiene un "corredor" de erupcin preparado por la serie de extracciones anteriores. A veces, puede suceder que la extraccin de un deciduo sea suficiente para formar el "corredor" del diente permanente que presenta problemas en su curva. As sucesivamente, se selecciona, se elabora la secuencia y la poca correcta de las extracciones en bases individuales; no hay indicaciones establecidas para ES. www.pdfree.blogspot.com Pero, s, hay mucho raciocinio y sentido comn.
Si hay error en la seleccin, en la secuencia y/o en la poca de las ES; si an un diagnstico inseguro lleva al profesional a no realizarlas cuando estn indicadas; si no se considera el espacio que el potencial de crecimiento pueda dar (orientado o no por tratamiento ortodncico bien escogido y ejecutado), se provocan desastres muchas veces irremediables.
PDFREE COMUNIDAD Concepto de ES, se ODONTOLOGICA considera por orden
Cuando se extrae un diente o una serie de dientes sucesivamente, de importancia42:
segn el Nuevo
10.) Tipo de oclusin: 20.) Influencia sobre el Impulso Incisivo del Desarrollo (110) (Desarrollo en sentido postero-anterior)42 30.) Etapas de desarrollo de los dientes permanentes 40.) Edad del paciente 50. Anlisis de los "corredores" de erupcin: El anlisis de posicin del diente permanente a erupcionar y sus relaciones con la cresta alveolar, observndose su calcificacin (previamente considerada en el item 3ro.) El anlisis de posicin de los dientes vecinos "corredor" de erupcin para el permanente que forman las paredes del
El criterio de seleccin secuencia de la ES.
del o de los elementos dentarios de la poca y de la
Se analiza cada diente, se relacionan todos entre s y se controla radiogrficamente la formacin de "corredores", a medida que se van realizando las extracciones y los permanentes van erupcionando. As, con este Nuevo Concepto no se considera apenas ~I permetro del arco dentario; pero s hay que pensar en trminos del todo, dentro de un crecimiento fsico, para encaminarlo a una situacin de armona, aprovechndose debidamente su potencial. Incisivos deciduos - Cuando el permanente ya est erupcionado o por erupcionar ms lejos del deciduo correspondiente, se espera que el movimiento de la lengua lo traiga ms cerca y se extrae el deciduo en el momento ms exacto. Sucede esto ms con los incisivos inferiores deciduos (Fig. 17). Nunca se extrae un incisivo deciduo lateral, por ejem., para ceder espacio a un incisivo permanente central, sea superior o inferior; por el Nuevo Concepto de ES, slo se extrae el deciduo cuyo sucesor ya erupcion o puede, en algunos casos, estar casi erupcionado. Caninos deciduos- Slo son extrados en circunstancias ya explicadas anteriormente (referente al trazado de la curva de erupcin de caninos) o cuando bloquean el paso de su sucesor (Fig. 18A,B)'

PDFREE ODONTOLOGICA FIg.COMUNIDAD 17 - Los incisivos deciduos deben ser extraldos
apenas para dar lugar a sus correspondientes sucesores.
Fig. 18A-A.B. Nio de 8 aos y 8 meses. Presenta canino permanente superior izquierdo horizontalizado, tocando el extremo radicular del incisivo lateral permanente y provocando dolor fuer1e a la percusin. El mismo srntoma ms suave del lado derecho. En estos casos es indicada la extraccin urgente de los caninos superiores deciduos como prevencin de una posible alteracin radicular de los laterales.
Nunca se extraen deciduos para dar espacio a un incisivo lateral, por ejem., como defenda el antiguo concepto de ES, pues se estara agravando el problema para el canino permanente; el resultado sera ms atrofia y, frecuentemente, riesgo de extracciones de premolares, en casos de que eso no sera lo indicado (Fig. 19A a la c).
Fig. 19 A- L.B., nia, 8 aos - Caso de extraccin de caninos deciduos, prdida de espacio para caninos permanentes, haciendo la correccin ms difcil.
Fig. 19B-C.V. Nio 8 aos- Haba sido indicada la extraccin de caninos deciduos (viejO concepto), para dar lugar al incisivo lateral permanente.

Fig. 19C- C.V. Tres meses despus tratado con OFM, presentando mucho ms espacio en el arco dentario.
Molares deciduos - De acuerdo con el viejo concepto frecuentemente extrados. Se sabe que la prdida del primer molar deciduo, antes de atrasa la erupcin en la siguiente medida: antes de los 4 aos, atrasa de los 6 aos, atrasa 6 meses25; y despus de los 7 aos, acelera la
son ellos los 7 aos, 1 ao; antes erupcin.
La anquilosis afecta tambin molares deciduos, es decir ms a los dientes deciduos que a los permanentes, ms los inferiores que los superiores y generalmente de ambos lados. Dientes anquilosados son aqullos que ya estuvieron en oclusin - entre 1 ao y medio a 2 aos de edad -, por eso sera equivocado Ilamarlos "sumergidos"14 Mientras, ms temprano sea la anquilosis del diente deciduo, mayor ser el impedimento de erupcin del permanente 14, 5,3B El diente anquilosado, debe ser extrado, pero en el momento exacto. En estos casos, se debe evaluar el tipo de oclusin. La prdida de molares deciduos, o su retencin fuera de la poca, tiene fuerte influencia sobre el liD. En regla general, se extrae cualquier diente deciduo cuya infeccin no pueda ser tratada y que est trayendo problemas generales o locales, o que ya tenga sucesor erupcionado o por erupcionar fuera de su ruta correcta42 Los dientes infectados que ms afectan a sus sucesores son los molares deciduos. Dependiendo del rea infectada, si no trajeran mayores problemas y si esto conviene al tipo de oclusin, generalmente ellos son preservados (para que mantengan el 110). A veces conviene extraer los molares inferiores, aunque no tengan infeccin, para evitar el aumento del estmulo de crecimiento. Esas son las grandes excepciones en los casos o tendencias a clase 111, c.on MA estructural, en la cual a medida que el individuo crece, los maxilares se separan ms entre s, por la rotacin posterior de la mandbula. La situacin se agrava si la mandbula avanza sin control fisiolgic042 La experiencia demostr que la extraccin precoz de molares deciduos inferiores, despus del anlisis con criterio de los "corredores" de erupcin para escoger los dientes, rompe el circuito neural diente a diente de la misma arcada, que estimula el 110; con esto se controla bastante la tendencia a la Clase 111, as como la intensidad del crecimiento de la mandbula, pero no se influye directamente en las MA Las ES son parte apenas del tratamiento ortodncico que esos pacientes necesitan y, a veces hasta del quirrgico si fuera necesario en el futuro.
Que quede claro que las ES de molares deciduos, en funcin de mejorar el tipo de maloclusin, son empleadas solamente en casos muy especiales y extremos, donde inclusive ms tarde, casi siempre se extraen molares permanentes. En esa poca se estar actuando directamente sobre la MA.
PDFREE ODONTOLOGICA Quede tambin COMUNIDAD claro que, en casos de Clase 11,la ES dewww.pdfree.blogspo molares deciduos superiores no dan el mismo resultado, porque el mecanismo sensorial de respuesta a los estmulos cambia en funcin de una anatoma vsculo-nerviosa diferente a PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA aqulla encontrada en la mandbula. Adems de eso, el esquema cambia totalmente en funcin de cada caso.
Tambin se extraen, molares deciduos, cuando estn influyendo sobre las curvas de premolares inferiores, comnmente lingualizados, o superiores, comnmente vestibularizados o palatinizados. La infeccin de dientes deciduos, especialmente molares, ocupando una rea razonable y por un tiempo suficiente, puede girar o cambiar completamente la direccin de la curva de erupcin del permanente correspondiente y/o hasta la de otras vecinas a ella. En los casos de SM, independientes de la clasificacin de ANGLE, no se piensa nunca en extraer molares, pues se acentuara la misma; basta observar los casos clnicos en que esa prdida fue inevitable. En los casos de MA, hasta los molares permanentes pueden ser extrados, pues basta la erupcin de ellos para haber rotaciones posteriores de la mandbula. No se extraen molares deciduos para dar espacio al 1 er. molar permanente; con eso se perdera espacio para el 2do. premolar, el cual no tendra "corredor" y tendra su curva de erupcin interrumpida por la del 1er. molar permanente y, cuando el 2do. molar permanente erupcionara, el problema se agravara. Es ms laborioso crear que mantener espacio. Incisivos y caninos permanentes - Nunca se extraen caninos permanentes, incisivos inferiores son de rara opcin. y los
Los caninos son guas de los movimientos mandibulares y los nicos en cada lado. PLANAS sugiere que deben ser hechos mayores estudios sobre neurofisiologa de los caninos, pues tal vez encierran secretos de otra ley de desarrollo de los maxilares (Comunicacin Personal). Los incisivos superiores nunca deben ser extrados por indicacin ortodncica.
Premolares - Se extraen molares deciduos y tambin premolares, cuando se diagnostica: casos de biprotrusin genuina, tendencia mesial acentuada y hueso basal bajo. Se extraen tambin premolares ya en la adolescencia, cuando permetro del arco en perfecto correcta evaluacin previa del en raros casos de tratamientos ortodncicos tardos, el nmero y tamao de dientes no corresponden al alineamiento, debiendo llevarse en cuenta una potencial de crecimiento.
Se sabe que, extrado el 1er. premolar, habr reflejo en el sector anterior, y el 2do. premolar afectar ms el sector posterior, el cual mesializar. La decisin sobre cul y cuntos debern ser extrados, depende del tamao de las coronas, del tipo de oclusin, de la presencia o no de crecimiento asimtrico, y de las posibilidades de correccin.
Mo/ares Permanentes - No se admiten extracciones de molares permanentes, excepto en ciertos casos de MA estructural o tendencia a la MA, o an de impactaciones por curvas entrelazadas con los 3ros. molares (Fig. 20A a la C).
Fig. 20A-M.V.Nia de 8 aos y 1 mes. Caso con tendencia a la MA; falta de espacio para caninos permanentes. Ntese la posicin de los segundos y terceros morares permanentes.
Fig. 20C-M'v. Nia de 17 aos y 1 mes. Los terceros molares inferiores erupcionaron correctamente. sustituyendo a los segundos molares y las condiciones oclusales mejoraron bastante.
Cuando la MA es muy grande y precoz, la erupcin del 2do. molar provocar un levante fisiolgico, que comprometer an ms la MA. El cuidado es saber: cundo extraer? Parece que lo ms conveniente es despus de la erupcin de premolares, o cuando estn estos, por lo menos, con "corredores" preparados para conducirlos a la correcta erupcin (Fig. 21A a la C y 22A a la C).
Fig. 21A-T.T. Nia de 14 aos y 4 meses. MA. Indicada molares permanentes.
la extraccin
de los cuatro segundos
Fig. 21B-T.T. Nia de 17 aos y 3 meses. Los terceros molares superiores sustituyeron a los segundos molares extrados. MA corregidos.
permanentes
Fig. 21C-T.T. Nia de 18 aos y 3 meses. Adems de los superiores el tercer molar inferior derecho ya sustituy convenientemente al segundo molar extrado. El tercer molar inferior izquierdo est bien encaminado y seguir el comportamiento de los otros.
Fig. 22 A a la C- ET. Nio de 11 y 14 aos. Caso de MA estructural exagerada, alteracin patolgica en el esmalte; la extraccin de los 4 primeros molares permanentes apenas atenu el problema, pero no deja de ser un caso para ciruga Panormica a los 14 aos.
Los 2dos. molares pueden ser extrados con seguridad, obedeciendo condiciones impuestas por MOLLlN32, o sea: 10.20.30.40.50.Que Que Que Que Que
a las
el 3er. molar no tenga races o tenga apenas 1/3 de ellas formadas: el paciente tenga aproximadamente 15-16 aos: haya MA (causa principal de esas extracciones); el 3er. molar tenga corona de buen tamao para sustitur el 2do. molar; y, se encuentre colocado en direccin mesial.
En realidad, en todos los casos en que se extrajeron los 2dos. molares (algunos en pacientes con menos de 15 aos), los 3ros. ocuparon el lugar de los 2dos. molares y la MA se cerr satisfactoriamente. Mientras tanto, cuando el 3er. molar no tiene races, es necesario, por lo menos, esperar el inicio de la formacin de las mismas para que el folculo no sufra movimientos indeseables.
La prdida de un diente ya es suficiente para modificar los reflejos neuromusculares e influir en la masticacin, que representa papel preponderante en el desarrollo de los maxilares. Las ES pueden influr en el desarrollo de los maxilares decisivamente, por eso deben ser muy bien orientadas, previendo el crecimiento armonioso del todo a travs de las partes y a largo plazo.
Se debe pensar menos en milmetros y permetros y ms en desarrollo, basndose siempre en los ms recientes conocimientos de neurofisiologa42. Slo as se simplificarn las tcnicas y se ampliarn los mtodos de prevencin. La TOF y la ES, dentro del Nuevo Concepto, son instrumentos importantes de prevencin en Ortodoncia y Odontopediatra. Para apretar los "botones" exactos, a fin de prevenir e interceptar un crecimiento fsico y mantener o recuperar el armonioso, se debe actuar con muy buen juicio PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA (Fig. 23A a la O).
Fig. 23A-Supernumerario en la regin anterior, caso donde, con anlisis de los "corredores", se evita o se facilita la ciruga.
Fig. 238 Y e-Varios premolares supernumeraros; caso donde, con el anlisis de los "corredores" de erupcin, se facilita la ciruga y la escogencia de los dientes que deben permanecer (caso de la Dra. Eliana N. de Souza).
Fig. 23D- Los premolares inferiores que harn parte del arco dentario y aqullos que deben ser extrados ya estn escogidos, segn el Nuevo Concepto de ES.
Sin el uso de TOF, no hay que hablar en Ortodoncia para denticin decidua y/o mixta. Pueden existir buenos mtodos, adems de las TOF, pero ser lo mismo que jugar un partido de "pker", donde el "Royal Straight Flush" es la TOF y los dems, a pesar de ser valiosos juegos, pierden ante aqul (Ver casustica comprobando Cap. VIII). Las tcnicas ortodncicas propiamente dichas, fijas y mvibles, que fueron desarrolladas hasta hoy, no tienen recursos como las TOF para actuar en poca de denticin decidua o mixta. En algunos casos aquellas tcnicas pueden hasta controlar el crecimiento, pero no solucionarn, en la mayor parte de las veces, los problemas de maloclusin durante esa fase, puesto que fueron ideadas primordialmente para adolescentes. Las tcnicas son creadas para el Hombre y no el Ho.mbre para las tcnicas (W.A. SIMOES - 1983). www.pdfree.blogspot.com
Esta parte est includa en el Captulo de Diagnstico, sin la prefensin de desarrollar el tema de manera amplia, ni menos absoluta, sino simplemente para alertar al Ortodoncista a estudiarla mejor, una vez que los pacientes, entre otras razones, tienen dolor como consecuencia de maloclusin, que puede provocar caries, problemas periodontales y/o articulares. De acuerdo con la constitucin del individuo, su biotipo, se tendrn determinados tipos de maloclusin y tambin determinada resistencia a las enfermedades a nivel dentario, gingival o articular. Un contacto prematuro del LB produce lesiones periodontales, que pueden dejar con gran movilidad el diente afectado y provocar dolor por impactacin alimenticia o, simplemente, dolor de origen traumtico. Adems de eso, en algunos casos la maloclusin, facilitando la masticacin viciosa, puede provocar dolor en la regin de la ATM. La mayor parte de los dolores, en esos casos (70 % segn KAWAMURA), se debe a espasmos musculares y no a la ATM propiamente dicha. El profesional debe estar preparado para eliminar o por lo menos aliviar el dolor, porque inclusive a veces, el tambin surge por "agresin tcnica" resultante del tratamiento. El dolor en .Ia jerarqua de las sensaciones, es el ms fuerte; puede despertar su portador de un sueo profundo o impedirlo de dormir. El dolor es antiguo en la historia de la humanidad y definido desde ese entonces como opuesto del placer, como algo desagradable. El nio, precozmente, sabe distinguirlo manera general mucha importancia. entre las otras sensaciones y le da de una
El dolor tiene una estructura psicosomtica provocando diferentes reacciones en los diferentes individuos. En un mismo individuo, tambin la misma calidad e intensidad del dolor puede producir diferentes reacciones, segn su estado emocional, fatiga, etc. La cultura influye en la reaccin al dolor. Hay personas que sublimndolo se someten a determinadas ceremonias de autoflagelo o automutilacin de dientes (costumbre de ciertas tribus primitivas) por la honra o por religin. Son ellas "entrenadas" para resistir, dominar el dolor o para no sentirlo. El dolor es defensa. Probablemente, varios estados avanzados de cncer habran sido descubiertos a tiempo de salvar sus vctimas, si antes hubiesen provocado fenmenos dolorosos. El dolor, siendo persistente y cubriendo comportamiento de quien lo soporta. el lmite de tolerancia, modifica el
El umbral del dolor puede ser medido segn la intensidad de un estmulo empleado para producirlo (a partir del cual el comienza a ser percibido) Ejemplo: "pulp test". El lmite de tolerancia corresponde a la intensidad mxima. En la cual el individuo no soporta ms el estmulo. El umbral de dolor est ms ligado a factores somticos, en cuanto que el de tolerancia ms a factores psquicos. Cuando por ejemp., el componente de ansiedad consigue ser disminudo de alguna manera, tambin el dolor se vuelve ms soportable. Si un dolor ya fue sufrido, y ya es conocido su significado, tambin puede ser modificado el estado de ansiedad y por lo tanto, muchas veces, la reaccin a l. El dolor de un rasguo, por ejemplo no causa el mismo estado de preocupacin y ansiedad que un dolor en el pecho, el cual puede ser interpretado como sospecha de un problema cardaco. Ese tipo de preocupacin y ansiedad puede aumentar la sensacin de dolor en el pecho y disminuirla en el caso del rasguo. Rabia, tensin, circunstancias de peligro pueden hacer "olvidar" dolores que en otras situaciones seran fortsimos. La msica puede modificar, tambin, las reacciones al dolor, por eso es usado para amenizar la ansiedad en muchos consultorios odontolgicos. El dolor puede sugerir reacciones neurovegetativas, provocando alteraciones en los aparatos respiratorios (respiracin acelerada y superficial), circulatorio (taquicardia, hipertensin arterial, "shock"), digestivo (disminucin de la motilidad y secreciones digestivas), urinario (miccin involuntaria), en el metabolismo endocrino (hiperglicemia, por ejemplo y lagrlmeo de las pupilas, sudor en las manos y pies, etc.). En dolores persistentes aumenta la concentracin de cidos grasas libres"' WEBSTER (1969) defini el dolor como siendo "una sensacin que tenemos al quedarnos heridos mental o fsicamente, con tristeza, sufrimiento, gran ansiedad, angustia. Es opuesto al placer; es una sensacin de gran afliccin, de dao en algunas partes del cuerpo, causadas por la lesin, enfermedad o trastorno funcional, y que es transmitida a travs del SN"6. BARD: "Todo el estmulo de intensidad suficiente para amenazar el bienestar de los tejidos, y que da lugar al dolor, es llamado noxa o estmulo nociceptivo, debiendo desencadenar movimientos reflejos caractersticos de naturaleza protectora o defensiva"6. No todos los estmulos dolor DUBNER, SESSLE, STOREY (1978) - "Dolor es una experiencia compleja que incluye no solamente las sensaciones provocadas por el dao a los tejidos o por los estmulos nociceptivos, sino tambin las reacciones a tales estmulos. La sensacin de dolor se refiere a nuestra capacidad de discriminar la calidad (quemadura, picada, etc) del estmulo nociceptivo, tanto cuanto a su localizacin, intensidad y duracin. La tensin, conocimiento, motivacin y variables emocionales modifican el comportamiento provocado por el estmulo nociceptivo"7 La capacidad del individuo de discriminar la calidad cuanto a su localizacin, no siempre existe. del estmulo nociceptivo, en nociceptivos, necesariamente, se hacen acompaar de
El dolor del tipo precoz, agudo, rpido, o "vivo" es diferente al dolor del tipo tardo o lento. El dolor del tipo epicrtico, fino, discriminativo, bien localizado. (no todos aceptan esto) es diferente del dolor del tipo protoptico, difuso, de difcil localizacin (HEAD)8,16 El dolor profundo y mal localizado, muchas veces nauseante o con manifestaciones neurovegetativas. El dolor visceral es mucho ms difcil de localizar que el dolor cutneo cuando, por ejemplo, se raspa la piel por algn traumatismo. El dolor visceral, generalmente, es irradiante o referido a otras partes. El dolor reflejo o referido (Figs. 1,2,3) es aqul que se hace sentir distante del sitio de origen, por ejemplo, en la angina "pectoris", donde la reduccin de circulacin en los msculos cardacos provoca dolor en el hombro o brazo izquierdo, en su parte interna8,1s. - 'El dolor fulgurante es aqul en que cada descarga viene seguida de un intervalo sin dolor13. Estmulos que causan dolor: trmicos, mecnicos, qumicos y elctricos. Pero puede haber dolor espontneo, sin ninguno de esos estmulos aparentes que los cause. La temperatura provoca dolor, dependiendo de la: temperatura del estmulo, temperatura donde sucede la EN, rea de contactos ente el estmulo y el tejido, conductividad trmica de ese tejido y de la distancia entre el punto de aplicacin del estmulo y el lugar donde ocurri la EN (MUNFORD)15. En el caso de los dientes, por ejemplo, cuanto mayor volumen del diente, mayor la resistencia al dolor provocado por estmulo trmico. Por lo tanto 1s.
Temperatura del Estmulo
Temperatura donde ocurre la EN
Dotor de Diente por Estimulacin trmica
En el lmite pulpodentinario la temperatura percibida es de 1956) o por debajo de 29 (Naylor, 1964). Retirado el continua, porque demora un poco para que el estmulo tejido pul par. Los estmulos elctricos tienen respuesta tiemp01S.
47 (HENSEL y MANNL, estmulo trmico, el dolor se distribuya por todo el de dolor sin prdida de
Los azcares concentrados, alcanzando los mrgenes de restauraciones con fractura, muchas veces imperceptibles, y'porciones de dientes fracturados, pueden penetrar en los canalculos dentinarios, provocando dolor por estimulacin osmtica. Tambin demoran un poco para desaparecer los efectos de esos estmulos, pues es necesario un cierto tiempo para la difusin a travs de la pulpa (YAMADA Y SAKADA, 1961)15
DOLORES REFERIDOS
@DIENTES INFERIORES
DIENTES SUPERIORES
DIENTES
11
REGIONES
I SUPERIORES I
Incisivos Caninos
10S 20S
premolares premolares
20S
premolares y 10S molares

20S
30S
molares
INFERIORES
Incisivos, caninos y 10S premolares
I
!
I
MUSCULOS
REGIONES
MASETERO
Dientes molares, enca, piel sobre el hueso mandibular, cejas orejas. AT M
Lengua, paladar duro, A T M Dientes superiores, orbital, Temporal, AT M
Un chorro de aire, en una cavidad preparada, puede provocar evaporacin en los canalculos dentinarios con sensacin dolorosa.(BRNSTRM, 1960). Esta estimulacin mecnica es muchas veces menor que otras presiones aplicadas por instrumentos, dentro de la misma cavidad, y que no llegan a provocar dolor15. El dolor puede surgir cuando hay movimiento no fisiolgico de fluidos en los canalculos dentinarios, (MA TIHEWS, 1972). El dolor de dentina depende tambin del tejido pul par, toda vez que los procesos odontoblsticos son extensiones de clulas pulpares. El corte de la dentina produce millares de mnimas exposiciones pulpares2.14.15
Se detecta que, cuando el tejido cariado es removido. las camadas ms superficiales son ms sensibles al dolor que donde ya se form dentina secundaria (ah, muchas veces, ni duele). Esto sucede porque la dentina secundaria se vuelve menos sensible por no poseer canalculos o tenerlos en nmero reducido, por tanto disminuye mucho el deslizamiento de fluido y la penetracin de las terminaciones nerviosas. La dentina secundaria demora alrededor de un mes para formarse (BRNSTRM, 1960) El dolor de dentina tiene caractersticas de dolor rpido y agudo 15 Los estmulos mecnicos, provocados por efecto de palanca, logran ser transmitidos a la membrana periodontal y pueden provocar dolor que, sin ese efecto, no provocaran.
El esmalte tiene 2 % de agua,segn algunos autores. y hasta 4 %, segn otros, y parece que la actividad osmtica en l puede producir dolor12.15,H Un estmulo sobre el esmalte puede ser transmitido a la membrana periodontal (sentido oclusal de proyeccin - LAMMIE)11 Y ser causa de sensacin dolorosa (Ver Cap VI) Como es grande la cantidad de pacientes con denticin decidua y mixta, vale recordar algo sobre sus manifestaciones dolorosas. Las inflamaciones del septo interdentario o septitis son muy frecuentes y causadas principalmente por impacto alimenticio. Las caries interproximales en molares deciduos o simplemente las alteraciones de puntos de contactos provocados por la propia maloclusin, son las principales responsables por el mal deslizamiento del alimento. El dolor provocado por la septitis puede ser confundido con el dolor causado por una pulpitis. El diagnstico diferencial es que sta duele mucho ms fuerte y aqulla aparece durante o despus de las comidas; cuando el alimento impactado entre los dientes es removido, se consigue alivio. El dolor de pulpitis es muy agudo, con los mismos sntomas en dientes deciduos o permanentes. Cuando hay dolor pulstil y edema, se sospecha de gangrena. La mortificacin pulpar crnica puede venir acompaada o no de dolor, de fstulas, situadas en
general en los espacios fuerte
interradiculares.
El dolor en esos casos, si existe, no es
Un heCho comn es la presencia de aftas en los nios, que provocan ms dolor en las fases iniciales. Es necesario examinar muy bien toda la cavidad oral, pues pueden ocurrir grandes ulceraciones sin dolor y es imprescindible localizar sus orgenes (Ver Caps. 11 y VII) Las pericoronaritis en ltimos molares en erupcin mereciendo atencin y cuidado del profesional son frecuentes y muy dolorosas,
Cuando aumenta la presin de la saliva, puede causar edemas, y estructuras vecinas provocando dolor. Puede parecer que nada de esto concierne a la especialidad, Ortodoncia; pero, cuando un colega de otra especialidad, menos alertado, acusa al aparato como causante del problema, es necesario esclarecerlo para que el verdadero problema sea enfrentado o, mejor dicho, tratado. Por otro, lado viendo al paciente peridicamente, en ritmo mayor que cualquier otro colega, el Ortodoncista tiene obligacin de cuidar de su orientacin oportuna al tratamiento que l necesita, pues es responsable por el diagnstico posible de lesiones evidentes y, muchas veces, olvidadas.
Las terminaciones libres parecen ser las responsables por la sensacin del dolor 1.10 Actualmente, se cree que tambin otros receptores estn comprometidos en el mecanismo de produccin del dolor, por la discriminacin en cuanto a su tipo, calidad, intensidad, localizacin y duracin. Las terminaciones del dolor existen en casi todos los tejidos. Los tejidos con dolor sufren cada del pH, liberacin de histamina, etc6 Los tejidos extremadamente ricos en terminaciones nerviosas de dolor son: los del periostio, de la dermis, de la mucosa, de la serosa, de las articulaciones (ligamentos, cpsulas fibrosas), de las paredes vasculares, de la pulpa, del endocardio, de la crnea y del tmpan0313.16. Hay tejidos con menor nmero de terminaciones, como los de los msculos y tendones En los cartlagos, en el parenquima nervioso, en el peritoneo y en el cerebro, no fueron encontradas terminaciones nerviosas que captasen el estmulo del dolor. Esos tejidos son insensibles, a menos que sus vasos sean traccionados 16 Las fibras nerviosas que conducen el dolor son: A (8) Y C. Otras aferencias, partiendo de fibras A (8), por ejemplo pueden influir en el resultado del dolor (Teora de la Sumacin de GOLDSCHEIDER y Teora de la Interaccin Sensorial de NOORDENBOS), convergiendo junto a las fibras A (8) Y Las fibras A (8) tienen
aproximadamente de 2 a 5 micras de espesor, hacen parte del Grupo 111 de reflejos multisinpticos, con velocidad de conduccin de aproximadamente 12-30 m/seg. y las fibras C hacen parte del Grupo IV, tambin de reflejos multisinpticos, con aproximadamente 0.4 a 1.2 micra de espesor y 0.5 a 2 m/seg. de velocidad de conduccin. Las fibras C no son cubiertas de mielina como las A (o) y ocupan 2/3 de las fibras nerviosas de los nervios perifricos. A pesar del pequeo dimetro y velocidad de conduccin lenta, transmiten gran nmero de informaciones, por presentarse en gran cantidad. Es esa "economa de espacio" uno de los brillantes malabarismos de la Naturaleza para actualizar su incomparable capacidad fisiolgica El dolor rpido es debido a la actividad de las fibras A ( ) en tanto que el dolor lento corresponde a la actividad de las fibras C. Estas fibras entran en la mdula por la raz posterior. El conjunto de los sistemas medulares que controlan la entrada y salida de los impulsos dolorosos se llama "Portn de Control del Dolor" (MELZAC y WALL, 1965)6,7,8,15 La aferencia es controlada por una unidad funcional, a lo largo de la mdula, constituda por clulas de camada de sustancia gelatinosa. La retroalimentacin negativa reduce la actividad de conduccin rpida (fibras gruesas) a travs de las pequeas clulas de esa sustancia gelatinosa. La retroalimentacin positiva es responsable por el refuerzo de los efectos de los impulsos de conduccin lenta (fibras finas), los cuales se mantienen durante un tiempo mayor6 Ese mismo "Portn de Control del Dolor" funciona regulando la salida de los impulsos que determinan las respuestas del dolor. Hay muchas teoras al respecto del mecanismo del dolor, entre otras7.15.16:Teora de la Intensidad, Teora de la Especificidad, Teora Protoptica y Epicrtica, Teora del Patrn y Teora del "Portn de Control del Dolor" Esta (no obstante de no ser aceptada totalmente, por lo menos en lo que se refiere a la forma originalmente propuesta) ha sido de gran valor en el incentivo de investigacin sobre el dolor. La Teora del "Portn de Control del Dolor" explica por qu, estando con dolor de un diente, puede tenerse alivio masajeando el rea facial que corresponde al mismo. Parece que esto es el resultado de la excitacin de fibras grandes adicionales, cuya actividad cerrara el "Portn", reduciendo as la actuacin de los impulsos nociceptivos. Por otro lado, el hecho de estar un artista representando hace muchas veces que consiga tolerar un dolor. Pero, as tan pronto el espectculo finaliza, "el dolor vuelve" repentinamente con su fuerza usual. Esto sugiere que hay alguna funcin inhibidora del dolor en el cerebro. No hay un "centro especfico fundamental para el dolor"; diversas estructuras estn implicadas en su mecanismo: tlamo (ncleo medial, por ejemplo, es responsable por la determinacin de una sensacin agradable o no, pudiendo estar envuelto con la motivacin del dolor), hipotlamo, sistema lmoico, Formacin Reticular (FR) del tronco enceflico, corteza parietal y frontal y, adems de stas, las reas motoras (responsables por la mmica del sufrimiento, contracciones musculares, etc)4,6,715 Mientras, tanto se puede afirmar que hay ciertos caminos y puntos de llegada.
A nivel de la recepcin, los "campos receptivos" son identificados (neuralgia del trigmino, por ejem.). La mayor parte de la informacin del dolor de las reas orofaciales-mandibulares son transmitidas por el nervio trigmino. Los impulsos del dolor de esa rea van a la parte caudal del ncleo espinal15(Ver Cap. VI). La raz sensorial del trigmino, antes de entrar en el cerebro, pasa por 3 ncleos Mesenceflico, ms alto, seguido de los ncleos principal y espinal Este ltimo es dividido en 3 zonas: ncleo espinar "oralis" (superior) "caudalis" (inferior) e "interpolaris" (intermedio) 15 Tanto el ncleo "caudalis", como los segmentos cervicales superiores de los cuernos posteriores del cordn espinal, son muy importantes en lo que se refiere al dolor de los dientes, maxilar y cara (BRODAL, 1969)15. Cordn espinal - estructura del tejido nervioso en forma de cordn, contenida en el canal espinal, extendindose de la Mdula Oblongada, a la 2da. vrtebra lumbar
El dolor referido (ya definido anteriormente) es siempre del mismo lado del origen, tiene como sede de integracin el ncleo espina!. Ejemplo de dolor referido en el hombro derecho originado en la vescula biliar3. Dolor vascular, como el propio nombre lo indica, es causado por alteraciones ocurridas en los vasos, por ejemplo, espasmos de los vasos sanguneos menngeos.
La jaqueca fra es producida por espasmos vasculare~ que provocan isquemia. La jaqueca caliente es producida por vasodilatacin, que ocasiona congestionamiento sanguneo. Ambas se manifiestan por dolor de cabeza, que puede ser hemicrnea y parecen tener carcter hereditario Es un dolor pulstil, peridico, con presencia de alteraciones gastrointestinales. La arteritis temporal se manifiesta, en personas ms viejas, por dolores de cabeza y es diagnosticada cuando no se siente la arteria tem'poral pulsando (palpacin en la parte anterior del "tragus"). El paciente debe ser encaminado inmediatamente al oftalmlogo, pues puede quedar irremediablemente cieg05.15 Hay tambin otros dolores de cabeza de carcter oftlmico. La hipercontraccin de msculos para la concentracin visual provoca dolores de cabeza que el oftalmlogo solucionar. Los dolores de cabeza en general pueden ser tambin de tensin, cuando hay contraccin de los msculos de la cara, nuca, cuello, hombros, cuero cabelludo. Estados de ansiedad, fatiga o de posicin viciosa durante mucho tiempo pueden provocar cefalea de tensin. Estas no se hacen acompaar de naseas y vmitos.
Otro tipo de dolor de cabeza es el relacionado a problemas cervicales, manifestndose,en general, despus de los 40 aos, con sensacin de peso, en la regin occipital, pudiendo venir acompaado de vrtigos, parestesia en los brazos y limitacin de movimientos del cuello. Este tipo de dolor se acenta a los 50-60 aos. El dolor en la regin occipital tambin puede suceder en pacientes que adquieren posicin viciosa con la cabeza hacia adelante y hacia abajo. Posicin que toman para aliviar espasmos de los pterigoideos y que trae como consecuencia dolor detrs del cuell05 Neuralgia - Es cuando est comprometido el propio nervio y, por lo tanto, la patolog<l no es vascular, muscular u sea. Los nervios ms expuestos a la compresin y enfriamiento son los ms sujetos a esta situacin, p.e. el nervio citico. En el caso del nervio trigmino, la neuralgia difcilmente alcanza las 3 ramas; en general una sola. Presenta zonas de gatillo en reas determinadas (Fig. 4). Los dolores son fuertes, repentinos, de corta duracin y desaparecen por perodos de tiempo, no habiendo ningn aviso de cuando atacarn otra vez. Los pacientes evitan cualquier expresin facial, cepillarse los dientes, comer, lavarse la cara, y la describen como superficial, nunca como dolor profundo 15
Fig. 4-Neuralgia del trigmino zonas de gatillo ms comnmente encontradas: Area del surco nasolabial, labio superior, parte lateral del labio inferior. Puede presentarse en otras reas receptivas del nervio e intraoralmente en la enca alveolar. Algunas veces, esas reas son grandes y difusas, pero casi siempre ocupan reas mnimas de 1 a 2 milimetros cuadrados y parecen estar ligadas a concentraciones de mecanoceptores.
La boca es pequea en relacin a otras partes del cuerpo, pero esta pequea rea contiene variadas estructuras que realizan funciones especficas y diferentes. El mecanismo del dolor de un diente o de los tejidos orales es diferente al de los otros tejidos del cuerpo, y la organizacin funcional de la boca puede ser perturbada por una sensacin dolorosa al punto de p.e., si el estmulo fuera de intensidad suficientemente fuerte, la mandbula tiene sus reflejos de apertura excitados y los
de cierre inhibidosB En ese caso, si continua el dolor por mucho tiempo, la mandbula sufrir lo contrario y la boca no se abre ("trismus") El dolor provocado por un msculo del Sistema Estomatogntico la tensin en todos los otros. El dolor provocado de los msculos. puede aumentar
por impulsos que parten de la ATM tiene efecto sobre la actividad
El dolor de .la ATM y de los msculos es comunicado al cerebro y, por eso, pueden establecerse los circuitos viciosos de lesin patolgica, por ejem, disfuncin de ATM o sndrome de ATM (Ver Parte V en este mismo Captulo).
Diagnstico es el disparo para la cura o, por lo menos, alivio de los sntomas de una enfermedad (W.A. SIMOES, 1981). Para la cura parcial o total, es necesario un diagnstico preciso y, si es posible, rpido, pero sin conclusiones precipitadas Cuan o mejor fuese la calidad y precisin de los elementos de diagnstico, la posibilidad de conclurlos con seguridad. mayor
Se realiza, fundamental y rutinariamente, adems del examen clnico y radiolgico, el diagnstico sintomatolgico gnatosttico y calcogrfico PLANAS. Hecho esto, se tienen los elementos necesarios para ser efectuado un "Analisis de Relacin de los Desvos de Forma (crecimiento asimtrico) y de Posicin (dientes r-' y mandbula)" y "Anlisis de Relacin Biotipolgica" (WA SIMOES) que sern descritos en el Cap. IX, completando asi el "Anlisis Conjuncional Biotipolgico" (WA SIMOES) En ste, se renen las informaciones de todos los exmenes realizados para determinacin del diagnstico, pronstico y posible etiologa de la patologa a ser tratada. La ficha del Anlisis Conjuncional Biotipolgico (Fig. 1) contiene los datos que se deben obtener para el diagnstico y probable pronstico Probable pronstico, porque slo durante y despus del tratamiento, en ciertos casos, se puede determinar con precisin el comportamiento psicosomtico y social del paciente en relacin al tratamiento (Ver Cap IX). Adems de eso, el examen clnico de las diferentes Estomatogntico es de suma importancia. estructuras del Sistema
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En el examen clnico, iniciado en la 1ra. consulta, es de suma importancia la relacin Profesional-Paciente. Cada individuo requiere un tratamiento diferente, algunas veces hasta en el tono de voz usado. Con algunos, hay necesidad de hablar ms alto (no agresivamente, apenas ms alto), para despertar su atencin Con otros no se puede hacer lo mismo, aunque hay algunos que,cuanto m's bajo se les habla, mas se les despertar seguridad. Lo importante es concentrar la atencin solamente en el paciente y slo conceder a intervenir a los acompaantes cuando esto fuese inevitable. En la primera consulta se inicia el proceso educativo de los responsables (a travs de lo que fue dicho al paciente) y del propio paciente (sto es lo ms importante).
Adems de educarlos, hay que inspirarles total confianza, para que se sientan protegidos. La Ortodoncia no admite deslices en ese sentido, pues es un tratamiento muy demorado y realizado en equipo, del cual participan no slo el paciente y el profesional, sino todos los que con aqul se relacionen. Se debe alertar a las personas que conviven diariamente con los pacientes que el profesional pasa muy poco tiempo en contacto con ellos, comparado al que durante todo el tratamiento ellos pasan con otras personas, las cuales, por eso, efectivamente influyen en su comportamiento y cuyo apoyo total es importante. Si la relacin Profesional-Paciente llega a ser perjudicada o si el paciente no demuestra confianza, o no cumple las indicaciones del profesional, no se debe insistir; mejor encaminarlos a otro profesional que tal vez pueda conseguir todo esto. Afortunadamente, esos son realmente casos espordicos, pero pueden suceder. Lo que no se puede nunca es fallar por omisiones y errores creados por el propio profesional. Se quiere enfatizar que, en casi todos los casos cuya relacin Profesional-Paciente fue perjudicado, el problema surgi a partir, no del propio paciente, pero s de sus responsables. El paciente y las personas que lo rodean deben ser educados en cuanto a su responsabilidad para obtener resultados favorables. No importa si el aparato es mvil o fijo, ortopdico funcional o mecnico, siempre son imprescindibles: la cooperacin, la confianza, la relacin ideal ProfesionalPaciente, para la correccin eficaz de la maloclusin.
a. b. c. d. e.
Examen de la simetra facial Desvos mandibulares, durante los movimientos de apertura y cierre Ruidos articulares. Apertura mxima de la boca Palpacin, observando -volumen, dolor, t.emperatura, textura de msculos, ATM, etc.
(De la a. a la d. conviene leer: Cap IV- PARTES 111 Y V). Con esto son identificados los signos de inflamacin, zonas de "gatillo", hipertrofias, formaciones no fisiolgicas, en fin, desvos de la "normalidad" (Ver Parte A, en este mismo Captulo); f. Toma de la distancia Subnasal-Ofrin (SnO) y Subnasal-Gnatin (SnGn), directo en el paciente. Esta distancia debe coincidir con aquella leda en el gnatostato (SnO) en la 2da. consulta. Con esto, se comprueba que se usan, siempre, los mismos puntos de referencia, cuando se toma el arco facial o en la medicin directa; g. Tamao de los dientes y el Indice de Pont, importante en las ponderaciones hechas, cuando se analiza el arco dentario en la ficha calcogrfica; h. "Overjet" y "Overbite"; i. Relaciones Mxilo-Mandibulares (clasificacin de Angle); j. Anamnesis oral y escrita por el propio paciente, si es adulto o por el responsable. En la 2da. consulta, se toma el arco facial, se pasa para el gnatostato para obtencin de las fichas y modelos gnatostticos. Estos modelos obtenidos a partir de la 2da. consulta son pasados para el simetrgrafo y el calcgrafo para la obtencin de la ficha calcogrfica (cuya interpretacin ser descrita en el Cap IX) Las radiografas complementadas de rutina son las panormicas y telerradiografas por otras, segn la necesidad de cada caso. de perfil,
De Desvos de Forma (Crecimiento 1. 2. 3. 4. 5.
Asimtrico) y Posicin (dientes y mandbula)
Examen Clnico de la Masticacin Desvo (DLM) que es desvo de Lnea Media Clnica. Anlisis de Trazado de la Ficha Gnatosttica Anlisis de Simetra de la Radiografa Panormica .0 Panorograma Anlisis del Trazado de la Ficha Calcogrfica
de Simetra
De relacin Biotipolgica 1. 2. 3. 4. Cefalometra Biotipolgica de Bimler Perfil Gnatosttico Planas y el Anlisis de Relacin Biotipolgico. Calcografa de los Arcos Dentarios y el Anlisis de Relacin Biotipolgico. Reaccin: Fsica, Mental y Social al tratamiento. Biotipolgica
Conjuncin
1. Examen Clnico 2. Examen Radiolgico 3. Anlisis de Relacin de los Desvos de Posicin (dientes y mandbula) (crecimiento asimtrico) a partir de los otros elementos. 4. Anlisis de Relacin Biotipolgico.
y Forma
La Odontologa, como arte y ciencia, es hoy interpretada com9 un servicio pblico que debe actuar de manera primordial en la prevencin de las enfermedades bucales y en su diagnstico, as como en el reconocimiento de alteraciones localizadas en la boca y estructuras anexas, que sean sintomticas de enfermedades sistmicas. Segn FONSECA, la Odontologa tiene que asumir sus caractersticas esenciales de especialidad mdica que tiene por objetivo preservar, incrementar y restablecer la salud bucal, contribuyendo para que el individuo alcance un completo bienestar smato-ps q uico-social. BURKET afirma que, para alcanzar esos objetivos, los odontlogos responsabilizarse por el diagnstico, prevencin y tratamiento: deben
1- De enfermedades 2345-
de los tejidos mineralizados y no mineralizados de los dientes De enfermedades de los tejidos de soporte y proteccin de los dientes. De enfermedades que se limitan a los labios, lengua, mucosa bucal y glndulas salivales De enfermedades de la cavidad bucal y rganos vecinos que representan manifestaciones de enfermedades generales. De enfermedades generales suceptibles de modificar o impedir determinadas maniobras del tratamiento odontolgico, aunque en estos casos no se observe ningn cambio caracterstico en la cavidad bucal.
Aunque la Odontologa asuma su caracterstica de especialidad mdica, el Odontlogo jams ser buscado apenas por una enfermedad dental o de mucosa bucal, sino por personas que sufren y para quienes deber ser dado mucho ms de lo que simplemente es el diagnstico preciso y/o el remedio que tengamos como ideal. El contacto profesional con tal paciente deber envolver una relacin verdaderamente profesional. Segn PEABODY, "el tratamiento de una enfermedad puede ser enteramente impersonal, el manejo de un paciente es obligatoriamente personal". Es cierto que para un tratamiento racional es necesario un cuidadoso diagnstico que en Odontologa, implica el conocimiento, anlisis y correcta interpretacin de la Metodologa Clnica. El arte de examinar un paciente es atributo necesario para el Odontlogo que quiere realizar el tratamiento con conocimiento de causa y tlabilidad. Su meta es tratar mejor al paciente que a sus dientes. Si los fundamentos de asistencia del paciente son slidos, la teraputica tambin lo ser. No es probable una teraputica eficaz, si hubiese falta en la coleccin de informacin a partir del examen clnico.
El objetivo del examen del paciente es la elaboracin del diagnstico y pronstico, para la aplicacin correcta del plan teraputico; el clnico debe ser meticuloso en la coleccin de informaciones a partir de ese examen. Su cuestionario es objetivo e investigador. Interpreta las pistas conseguidas con la pericia de un astuto detective. Sus instrumentos de trabajo son la capacidad intelectual, la experiencia clnica y el conocimiento actualizado, aliados a la sensibilidad de los ojos, odos manos y corazn. Los recursos utilizados para el examen del paciente, y que se constituyen en METODOLOGIA DEL EXAMEN CLlNICO, posibilitan al profesional identificar el desvo del estado de salud, su intensidad y reversibilidad, bien como elaborar planes de tratamiento para tal desvio. A pesar de tcda la evolucin de la tecnologa moderna y la sofisticacin de los exmenes complementarios, el abordaje y la conducta clnica an constituyen elementos fundamentales para un diagnstico probable y teraputica a aplicar. Es la "soberana clnica". Las mquinas slo pueden dar informaciones de utilidad basadas en la avalancha de datos que las alimentan, ms la compresin de los problemas del hombre slo es posible a travs del pensamiento humano. VIEIRA ROMEIRO resalta que son requisitos METODOLOGIA CLlNICA: indispensables para una correcta
10- Conocimientos slidos y actualizados de la patologa y fisiopatologa. 20.- Utilizacin de esos conocimientos a nivel personal y aplicables al paciente como persona (no hay enfermedades, sino enfermos). 30.- Utilizacin en forma correcta, de las evidencias derivadas de la coleccin de los datos bsicos para la formulacin de correctas hiptesis de diagnstico, elaboracin de pronstico y planeamiento teraputico ajustado a la enfermedad. 40.- Aplicacin racional y personal de la orientacin teraputica, integrada con el conocimiento razonable del paciente, de la naturaleza de sus problemas y eventual co-participacin en la resolucin de los mismos. ETAPAS DE LA METODOLOGIA CLlNICA
Queda bien caracterizado que la metodologa clnica debe ser bien orientada, para que los signos y sntomas recogidos representen con exactitud el cuadro clnico de una determinada enfermedad. El clnico, como un detective, debe observar el mximo de indicios a fin de, por el estudio y ordenacin de los mismos, establecer la identidad de la enfemedad. La bsqueda de estos elementos constituye el verdadero arte de examinar al enfermo. En sntesis, las etapas de la metodologa siguiente forma: clnica pueden ser resumidas de la
10.- Coleccin de datos bsicos: subjetivos (anamnesis) objetivos - examen fsico; exmenes complementarios 20.- Interpretacin o anlisis crtico de los datos recolectados.
30-
Relacin de los datos aislados o agrupados sin orden de importancia (lista de problemas). 40.- Seleccin del (los) problema (s) clave (s). 50.- Identificacin de las enfermedades conocidas como (los) problema (s) clave (s). 60.- Seleccin de las enfeTmedades entre los datos de la parte superior que lo explique mejor. 70.- Determinacin del nivel de intensidad y/o gravedad 'de la enfermedad identificada, 80.Seleccin de la (s) modalidad (s) teraputica (s) ms adecuada (s) a la correccin de las alteraciones identificadas, y garanta de su ejecucin a travs de la interaccin con el paciente. de datos bsicos se compone de tres elementos en
La etapa de coleccin secuencia:
a- Anamnesis o historia con recopilacin de datos subjetivos (sntomas) b- Examen fsico u observacin directa con la obtencin de datos objetivos (signos). c- Datos de exmenes complementarios, tales como los derivados de anlisis bioqumicos de sangre, de orina, radiogrficos, histopatolgicos y otros. Al conjunto de datos se denomina evidencia clnica, que idealmente ser total y autntica (fiel). El xito del diagnstico depender de la fidelidad y disposicin de los hechos. Con finalidades didcticas, la metodologa clnica debe ser lineal. En la ejecucin prctica, muchas veces hay necesidad de saltarse transitoriamente etapas y/o modificar el orden, enfrentar un paciente con enfermedad aguda y grave, cuando se impone intervencin teraputica, antes de dilucidar totalmente el problema. SECUENCIA ANAMNESIS IN~ORMACION (DATOS)/ DE LA METODOLOGIA CLlNICA
EXAMEN CLlNICO /
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
IN~ERPRETACION (HECHOS) /
t
RELACION (PROBLEMAS y PLANES) SE~ECCION (PROBLEMA-CLAVE)~ INTEGRACION (HIPOTESIS) /
t
DISCRIMINACION (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL)
t
CONCLUSION (DIAGNOSTICO DEFINITIVO)
t
ACCION (TRATAMIENTO)
Con el anlisis de los signos y sntomas obtenidos en el examen clnico, asociados generalmente a informaciones dadas por los exmenes complementarios, se permite comparar estos signos y sntomas, adems de coordinarlos y sistematizarlos; se llega a una definicin: Diagnstico es el arte de reconocer o identificar las enfermedades a travs de sus signos y sntomas. VIEIRA ROMEIRO afirma que, con los datos recogidos del examen clnico y de laboratorio, una vez interpretados, coordinados y sistematizados, se llega a una definicin nominal: el Diagnstico Nosolgico El establecimiento de un diagns~ico no siempre es fcil. Mientras tanto, se vuelve completo cuando se apoya en el triple criterio: a - Anatmico - especifica el estado somtico del rgano comprometido y determina el sitio y el tipo patolgico. b - Funcional - indica el estado de funcin del rgano alcanzado por la enfermedad. c - Etiolglco - consiste en la determinacin de la causa del proceso mrbido, elemento de suma importancia no slo para imaginar el diagnstico, sino tambin para orientar el tratamiento. Un diagnstico correcto es imprescindible para una teraputica. El diagnstico es una actividad unitemporal realizada en un determinado instante del proceso clnico y representa el nombre o identificacin del proceso mrbido presente. Es evidente que la meta prioritaria de la medicina y odontologa es el diagnstico precoz, o sea, la deteccin de la enfermedad en sus fases primitivas, cuando la percepcin de los signos y sntomas es dificultada por incipiencias iniciales. Se hace necesario recordar que gran nmero de enfermedades slo sern curables, si se diagnostican precozmente; es el caso especfico del cncer bucal Se concluye/ que e! diagnstico precoz es una exigencia, pues propicia curaciones ms rpidas y econmicas. Los signos y sntomas obtenidos en el examen clnico forman un cuadro nosolgico que, muchas veces, puede ser comn a varias enfermedades. Es evidente que el uso de exmenes complementarios podr solucionar el diagnstico. Con el reconocimiento de la propedutica clnica, el mdico u odontlogo podr solicitar los exmenes complementarios ms pertinentes al caso. Esas enfermedades que presentan la misma sintomatologa, cuando son comparadas entre s, constituyen el diagnstico diferencial,que es un mtodo que por su propia naturaleza propicia mayor grado de seguridad. Las hiptesis diagnsticas y el diagnstico diferencial son construdos a partir de datos clnicos, utilizndose un mecanismo de anlisis asociativo e integrado,el cual pretende ajustarse a la historia natural almacenada en la memoria de las diversas enfermedades. Es un proceso dinmico, mutable, observable de la evolucin del enfermo.
El diagnstico es una gua teraputica. oportunidad de emplear el tratamiento.
Mientras que el pronstico determina la
Preve la evolucin y el final de las enfermedades, bien como avala los desrdenes que persisten y que son determinados por los procesos mrbidos. El pronstico debe ser considerado en relacin a la vida, al valor y restablecimiento del enfermo. Cuando todo hace prever que, terminada la enfermedad, la salud se restablecer perfectamente, se dice que el pronstico es bueno. Cuando,al contrario, previsiones desfavorables sugieren un final probablemente fatal, el pronstico es malo. En los casos en que permanece la duda con relacin al desenlace, se dice que es dudoso. El pronstico es el estudio de la marcha, duracin y trmino de una enfermedad. Es, por lo tanto, la anticipacin terica del desarrollo final de un estado mrbido, sirviendo tambin para evaluar el tratamiento. Depende de algunos factores que deben ser considerados: 10.- Tipo de enfermedad - es evidente que el tipo de enfermedad influye de manera fundamental en el pronstico. Una lesin ulcerativa de la mucosa con ,I bordes elevados y fondo necrtico, diagnosticada como una periadenitis mucosa necrtica recurrente, tiene un ptimo pronstico en relacin a un carcinoma espino-celular con las mismas caractersticas clnicas y la misma localizacin. 20.- Dao anatmico y funcional - un pequeo carcinoma espino-celular de labio, con mnima infiltracin, sin ganglios metastsicos, provoca un dao anatmico y funcional menor que la misma lesin situada en el piso de la boca, con mayor infiltracin y presencia de metstasis. El pronstico en el segundo caso es dudoso. 30.- Efectividad de la teraputica disponible - para un buen pronstico es necesaria una buena teraputica. La sfilis es una enfermedad de pronstico favorable, porque se sabe que el uso de penicilina en dosis efectiva erradica la enfermedad. Las alteraciones de las enfermedades autoinmunes son de pronstico sombro, una vez que se desconocen las causas, hay dificultades de tratamiento. Pero una condicin es bsica: la ter?putica debe estar disponible. 40.- Condiciones generales del paciente - en muchos casos la ciruga es el tratamiento eficaz para el caso de una pericoronaritis. Pero, frente a la persistencia de esta enfermedad, el estado general del paciente podr estar alterado, contraindicando en el momento aquella modalidad de teraputica. 50.- Condiciones psiqucas del paciente - las alteraciones psiquicas se consituyen en un serio agravante para la curacin de una enfermedad. Innumerables ejemplos de agravam~ento del estado del enfermo causado por condiciones psiqucas son frecuentemente mostrados en la literatura. El pronstico de una enfermedad debe expresarse en trminos de tiempo y respuesta del tejido. No es suficiente establecer que la enfermedad podr ser eliminada en un determinado espacio de tiempo.
Es necesario tomar en consideracin el grado de destruccin de los tejidos, la prdida de funcin y la predisposicin a recidivas. La gingivitis lceronecrosante aguda promueve la prdida del tejido de la papila interdental y para evitar la recidiva despus de curada la enfermedad, el paciente debe ser orientado para mantener adecuada higiene bucal. Por lo tanto, el pronstico es prerrogativa de quien conoce las enfermedades.
Segn GREGORI, el tratamiento o planeamiento teraputico obedece a criterios de necesidad y oportunidad. La necesidad se caracteriza por la existencia de la enfermedad La oportunidad ser establecida por los principales factores que influyen el pronstico, principalmente las condiciones fsicas y psquicas del paciente. Normalmente, la teraputica siempre quiere corregir o eliminar el agente etiolgico, al mismo tiempo que procura combatir los signos y sntomas clnicos. Entre tanto, no siempre el agente etiolgico es conocido. En estos casos, se procura suavizar los sntomas de la enfermedad y muchas veces reforzar el estado general del paciente, para que l pueda soportar mejor la evolucin del mal. En virtud de estos hechos, la teraputica puede ser didcticamente clasificada en: 10Especfica: Combate directamente la causa de la enfermedad. La antibiticoterapia y la ciruga son ejemplos evidentes de una terapia efectiva.
20.- Sintomtica: Contempla la eliminacin de los efectos causados por la enfermedad. Combate la sintomatologa clnica, como el uso de analgsicos para minimizar o erradicar el dolor causado por una algia dental, por ejemplo. 30- De soporte: Tiene como objetivo mejorar las condiciones generales del enfermo frente a un estado mrbido, contribuyendo, inclusive, a soportar mejor los efectos secundarios causados por el empleo de teraputica especfica o sintomtica. Las medicaciones pre y post operat~rias se 'constituyen en teraputica de soporte, pues contemplan dar al paciente mayores condiciones de soportar una ciruga.
Segn TOMMASI, la prosecucin es el acompaamiento clnico y (eventualmente utilizando el laboratorio) peridico del paciente a lo largo del tiempo. El resultado final de la prosecucin podr ser la cura completa de la enfermedad, con o sin secuelas. Podr determinar el control clnico del enfermo o la permanencia del mismo sobre terapia de mantenimiento. Si durante la prosecucin sobreviene la muerte, este hecho indicar que los daos anatmicos y funcionales fueron muy extensos, la terapia ineficaz o las condiciones generales del paciente no soportaron los efectos de la enfermedad.
La agresin de otros seres vivos es siempre un complejo que ataca al hombre produciendo la enfermedad. En su etapa clnica, el estado mrbido se manifiesta
a travs de signos y sntomas que, bien ordenados y correctamente interpretados, proporcionan al" odontlogo y al mdico la posibilidad del diagnstico, pronstico y plan de tratamiento El examen clnico permite al examinador atribuir valores a los signos y sntomas obtenidos por medio de variadsimos procesos fisiopatolgicos envueltos, posibilitando de esta forma el establecimiento del diagnstico. El examen clnico debe ser sistemtico, ordenado y completo, independiente del mtodo empleado. Bsicamente el examen clnico est dividido en anamnesis (interrogatorio - examen subjetivo) y examen fsico u objetivo. Algunos autores agregan como subsidio, la interpretacin de los exmenes complementarios. La anamnesis es el interrogatorio, y el examen fsico una minuciosa investigacin de las condiciones clnicas extra e intrabucales Etimolgicamente anamnesis del griego "anmnesis", significa reminiscencia, recordatorio, e indica todo lo que se refiere a memorizacin de los sntomas de la enfermedad, desde sus manifestaciones prodrmicas hasta el momento del examen. Representa el dilogo franco entre el examinador y el enfermo. El primero necesita demostrar disposicin para oir, dejando al paciente hablar a su voluntad, interrumpindolo lo menos posible apenas estrictamente cuando sea necesario. Es importante que el enfermo pueda exteriorizar todo lo que le preocupa o le molesta, aunque aparentemente no tenga relacin directa con la enfermedad que se busca diagnosticar. A fin de extraer el mayor potencial posible de la anamnesis, es necesario tener habilidad para provocar un relato completo y franco del paciente. Ciertos requisitos son obvios, tratndose de un profesional: el conocimiento cientfico y la autoconfianza basada en su competencia, control emocional, dignidad, bondad, amabilidad y buenas maneras. El paciente, en general, se da cuenta de esos atributos, asi sea durante un breve contacto inicial. Segn Mac BRYOE, "lo principal en el arte de entrevistar es el inters no slo por los problemas del paciente, sino l como persona". Al procurar obtener una anamnesis verdaderamente vlida, el examinador deber tomar en consideracin algunos factores importantes: a- Inters de comprender y auxiliar al enfermo y esto lo percibe l, permitiendo colaboracin fundamental en la rememoracin de los hechos relativos a la enfermedad. b- Buena acogida: el examinador debe ser tolerante, comprensivo y objetivo al evaluar la historia del paciente, hacindolo sentir seguridad en su relato. c- Calor humano y simpata: el examinador debe combinar discernimiento sensible y comprensin con una aproximacin objetiva de los problemas de su cliente, conquistando rpidamente su amistad y confianza. d- Flexibilidad: el interrogador debe ser flexible, llenarse de paciencia y dejar que el paciente establezca prioridad y escoja la cronologa de los hechos a ser una
presentados, pensando tambin que los tpicos evitados por l sean los ms significativos. Sin insistir, deber explorarse un rea ms neutra, volviendo a los hechos ms sensibles y ms informativos en la ocasin ms oportuna. La anamnesis ms completa combina el uso hbil del interrogatorio y de lo escuchado Tiempo y habilidad son dos elementos indispensables para que se obtenga una historia aclaradora y suficientemente completa. Es importante referir que los sntomas son suceptibles de surgir algn tiempo antes de aparecer signos fsicos reveladores de la enfermedad y tambin antes de que los exmenes complementarios detecten trastornos fisiolgicos. Una historia clnica cuidadosa, pormenorizada, adecuadamente analizada e interpretada, conduce al examinador a una conclusin correcta, ms que cualquier otro mtodo semiolgico. En la anamnesis, propias palabras. su historia. Otras Dependiendo del 1lo mejor ser dejar que el paciente cuente su historia con sus Muchas personas son directas y objetivas, y consiguen sintetizar son prolijas y divagan demasiado omitiendo hechos importantes. tipo de enfermedad, existen dos tcnicas de anamnesis:
Tcnica del interrogatorio cruzado - El examinador conduce las preguntas: siente dolor? hace cuanto tiempo? etc. Esta tcnica procura identificar los sntomas. de relatar, con sus propias
2.- Tcnica de escuchar - El paciente tiene la capacidad palabras, sus preocupaciones personales.
Esas dos tcnicas superponen.
no son del todo independientes,
frecuentemente
se juntan y se
Segn FILGUEIRAS y MELLO, la anamnesis no puede ser imbuida en una regla de verdadero catecismo de preguntas y respuestas, pues influye para esto la sensibilidad del paciente y la habilidad del profesional. Las diversas fases del interrogatorio siguientes: que constituyen la -anamnesis son las
1.- Identificacin -Es la anamnesis dirigida, donde los principales datos del paciente son sealados Puede ser realizada tanto por el profesional como por el personal auxiliar. TOMMASI afirma que "siempre que sea posible, creemos preferiblemente que los elementos de identificacin sean tomados por una auxiliar antes que el paciente sea visto por el profesional". Tal prctica permite que se tenga una primera nocin de quien se va atender, facilitando entablar aquella conversacin inicial tan importante para la relacin profesionall paciente. En la identificacin deben ser considerados los siguientes elementos: nombre, direccin, edad, estado civil, sexo, color, profesin, procedencia. 2.- Problema principal-Es la anamnesis espontnea. Es la sintomatologa expresada por el paciente desde el inicio de la enfermedad hasta la presente
fecha. Representa la razn primordial de la consulta las propias palabras del paciente, dejar al paciente posible con sus propias palabras y expresiones, los Es la anamnesis pasiva. Si el paciente fuera prolijo, conducir las preguntas a travs de comparaciones.
y debe ser registrada con relatar, tanto cuanto sea sntomas de que se queja. el examinador deber Es la anamnesis activa.
3.- Historia de la enfermedad actual - Es la parte ms importante de la anamnesis y la etapa ms difcil de la propedutica, porque depender de los conocimientos de la semiognesis para la descripcin e interpretacin de los sntomas con finalidad de diagnstico, pronstico y planeamiento teraputico. Resulta en la historia completa y detalles del problema principal en toda su evolucin. Alcanza la enfermedad desde su estado prodrmico hasta el momento del examen. Las preguntas del examinador deben ser claras y simples, procurando orientar al paciente y recordar y ordenar los hechos odos desde su inicio hasta el momento actual. As, resulta evidente la necesidad del examinador tener un criterio extremo en la valorizacin de las ,informaciones obtenidas, pues cada individuo que busca la atencin, presenta ademas de su eventual problema, un comportamiento emocional que debe ser tratado con atencin, cario y paciencia. 4.- Historia dental -La historia dental da al odontlogo valiosas informaciones en cuanto al pasado odontolgico del paciente, auxiliando el diagnstico y el pronstico. Se constituye en excelente oportunidad para el clnico determinar reacciones particulares del paciente frente al tratamiento que ser propuesto. Debern ser investigadas: frecuencia de visitas al odontlogo, frecuencia de tratamientos dentales, experiencia pasada durante y despus de anestesia local, experiencia pasada durante y despus de extraccin, tratamiento periodontal anterior, tratamientos ortodncicos, protticos, endodncicos y de cirugas bucales menores, historia dental familiar, higiene bucal, informaciones sobre hbitos destructivos y dolores en la regin de ATM. 5.- Historia mdica - Contiene informaciones acerca del estado general del paciente presente y pasado. Va tambin un relato breve y sucinto de las condiciones de todos los rganos y sistemas, buscando alteraciones muchas veces ignoradas por el propio paciente. Considerando al hombre como una unidad biolgica, las alteraciones y complicaciones de los diversos rganos y sistemas pueden estar directa o indirectamente relacionados con el proceso patolgico que el paciente presenta con ocasin de la visita o consulta al Odon.tlogo. Asegura que el tratamiento dental no perjudica el estado general del paciente, as como orienta en el sentido de averiguar la presencia de alguna enfermedad de orden general del paciente o realmente el hecho de estar tomando algn medicamento destinado a su tratamiento y que podr perjudicar la correcta atencin odontolgica. 6.- Antecedentes familiares - La historia familiar 109ra obtener informaciones acerca
de parientes prximos del paciente (padres, hermanos, abuelos, esposa e hijos) investigando sobre la edad, estado de salud y causa de la muerte, en la bsqueda de una eventual enfermedad heredada o con tendencia familiar. Enfermedades. como dibetes, tuberculosis, hanseniasis, disturbios hemorrgicos, alrgicos y nerviosos necesitan ser investigadas
7- Hbitos -Constituyen
muchas veces elementos-claves
para la elaboracin del
diagnstico y fundamentacin del pronstico. Hbitos nocivos e higinicos deben ser observados. Tipo de alimentacin, jornada y condiciones de trabajo, deportes o ejercicio fsico, uso del tabaco, ingestin de bebidas alcohlicas o drogas deben ser minuciosamente determinados.
El examen fsico u objetivo tiene por finalidad la obtencin de los principales signos presentes en la enfermedad referida por el paciente. Este examen, en contraposicin a la anamnesis, da evidencias objetivas y pasivas de confirmacin por el mismo o por otros observadores. La tc:lica bsica del examen fsico se fundamenta en el uso de lo~ sentidos naturales: visin, audicin, tacto y olfato a travs de las maniobras clsicas de: a) Inspeccin - Segn KERR, la inspeccin es la evaluacin visual sistemtica del paciente sometido al examen. El examinador utiliza de la inspeccin cada momento en que mira a su paciente, observando los trazos anatmicos. fisiolgicos y psiqucos. VIEIRA ROMEIRO enfatiza que la inspeccin incluye un componente subjetivo por parte del profesional, sufriendo influencias de la propia anamnesis, del conocimiento cientfico, de la experiencia visual anterior y otros datos de difcil sistematizacin. Sobre la inspeccin TUMUL TY se expresa de la siguiente manera: "no basta mirar, hay que ver, no basta ver, hay que analizar, no basta analizar, hay que comprender, no slo una parte, sino el todo".
Para que la inspeccin sea hecha de manera correcta deben ser satisfechas algunas condiciones. En primer lugar, la buena iluminacin de las estructuras examinadas, es condicin esencial para el examen fsico. Separadores, gasas para traccionar o mover estructuras y el espejo bucal (en el caso del examen intrabucal) son elementos indispensables. Todas las caractersticas observadas y que se constituyen en alteraciones de normalidad deben ser minuciosamente descritas en la historia del paciente, tales como: localizacin exacta, dimensin, forma, color, relaciones con estructuras normales, aspectos de la 'superficie, etc. b) Palpacin - Segn VIEIRA ROMEIRO, es la maniobra que utiliza la sensibilidad tctil en el examen de las estructuras normales, bien como la deteccin y depuracin de estructuras anormales. Todas las estructuras sobre la responsabilidad del odontlogo deben ser palpadas, sean extras o intrabucales. Esta maniobra objetiva, la coleccin de signos para posibilitar la descripcin detallada de una regin o de una determinada lesin, principalmente en lo que respecta a la consistencia, lmites, sensibilidad al tocar, textura superficial, infiltracin, pulsacin, fluctuacin, movilidad y temperatura.
La tcnica del .examen es bastante variable y depende ser examinada.
sobre todo de la regin a
De forma general, para TOMMA81, las estructuras blandas son examinadas por lo que se denomina de palpacin digital o bidigital y digitopalmar. Con esos mtodos facilita la aprehensin y sustentacin de esos tejidos, como tambin su deslizamiento entre los dedos y estos y la palma de la mano. Otros tejidos son suavemente presionados por las puntas de los dedos contra los huesos subyacentes. En otros casos, segn KERR, se utilizan ambas manos para examinar simultneamente estructuras homlogas de ambos lados del cuerpo, lo que denomina palpacin bilateral. Este mtodo permite al examinador comparar la normalidad y la anormalidad de las estructuras similares de ambos lados. Agrega que una palpacin adecuada no requiere una excesiva presin sobre los tejidos; por el contrario, el procedimiento debe ser realizado de manera tal, que provoque el mnimo de sensaciones desagradables. La palpacin puede ser utiliza instrumentos para manos o con los dedos, posibilitaran su examen de la corona clnica de hecha tambin de forma indirecta, donde el profesional alcanzar determinadas regiones que, normalmente con las seran de difcil acceso, o si una vez alcanzadas, no detallado. El ejemplo tpico en odontologa es la palpacin un diente por la sonda exploratoria.
De la misma manera que se preconiz para la inspeccin, cualquier desvo de la anormalidad sentido durante la palpacin debe ser anotado y el paciente interrogado sobre esa alteracin. c) Percusin - La maniobra de percusin utiliza, conjuntamente, contacto fsico y audicin, llegando a la apreciacin de sonidos producidos en varios segmentos del cuerpo humano a travs del impacto de los dedos, manos o instrumentos sobre su superficie. En Odontologa, el acto de percutir es utilizado principalmente en el diagnstico de odontalgias originadas de patologas pulpares y periodontales, as como en la identificacin de cspides y races fracturadas, donde no slo el sonidt<.lresultante de la percusin es evaluado sino tambin la respuesta subjetiva dl paciente a la percusin. d) Auscultacin - Largamente utilizada en la clnica mdica, la auscultacin ve a travs del uso de la audicin educada, detecta sonidos normales o anormales producidos por el desempeo fisiolgico de varios rganos. En odontologa, su uso es restricto, pero importante en la evaluacin fisiolgica de la ATM donde, a travs de la auscultacin natural o ampliacin por el uso del estetoscopio, se puede, por ejemp., diagnosticar una rotura meniscal. La auscultacin asociada diagnstico de fracturas. a la percusin y palpacin asume igualmente valor en el
e) Olfato - Ocasionalmente, la percepcin a travs del olfato de olores tpicos se constituye en un medio semiolgico del que el profesional puede disponer, teniendo en vista que algunas enfermedades tambin pueden presentar, adems de otros
signos, la exhalacin de olores caractersticos. Como cita TOMMASI, pacientes portadores de pnfigo foliceo, a pesar de no presentar lesiones bucal es, exhalan olor caracterstico de "nido de ratones"; tumores malignos avanzados dan al paciente un aliento putrefacto significativo; es tpico el aliento ctonico del diabtico descompensado.
El examen fsico se inicia en el momento en que el paciente queda bajo observaci, y contina a travs de las varias etapas de una recoleccin sistemtica de datos bsicos. La intuicin es ciertamente utilizada por el examinador perspicaz y con experiencia, no obstante el mtodo empleado escapa a cualquier posibilidad de exposicin racional y didctica. Segn DELP & MANNING, la preservacin de la afinidad y relacin del paciente obtenida durante la anamnesis es deseable y, de hecho, se puede extender por la utilizacin completa,eficiente y profesional de las maniobras bsicas de inspeccin, percusin, auscultacin y olfato, de modo apropiado. De importancia fundamental, en esta fase del estudio, es el respeto sincero por el cuerpo y la persona del paciente. Evitar incomodidad o malestar innecesario es una buena norma, as como mantener la dignidad que la circunstancia exige. Segn TOMMASI, el examen fsico puede ser dividido en General y Local-Regional (extrabucal e intrabucal). El examen general se inicia en el momento en que el paciente entra en la sala. A travs de la inspeccin, se observa la postura del paciente, su vestimenta, su aspecto, biotipo, posibles alteraciones en el caminq.r, sistema tegumentario, etc., con fines de buena orientacin para la escogencia del tipo de relacin que deber ser establecida entre profesional y paciente. as como .tambin: ya visando la investigacin de signos, y puedan aquilatar, previamente, el estado de salud general o entonces servir de indicio de alguna enfermedad que estar, o no, relacionada con la queja principal. El examen de la piel, por ejemplo, asume gran importancia en esta fase, principalmente en lo que dice respecto a su coloracin, textura y lubricacin. La cara hipermica del paciente hipertenso, el bronceamiento de las manos y de la cara del paciente con enfermedad de Addison o con porfiria, la palidez del anmico o del enfermo crnico, la cara ruborizada y transparente del paciente febril, el tono amarillento de la piel del paciente ictrico y el resecamiento de piel en pacientes deshidratados. son todos signos importantes que dan pistas valiosas para el clnico. El registro de la pulsacin y de la presin arterial hoy se constituyen en maniobras importantes del examen fsico incorporado a la odontologa, que ve la oportunidad del diagnstico precoz de la hipertensin, ya que gran parte de los pacientes portadores de esa enfermedad no posee ninguna sintomatologa.
signos, la exhalacin de olores caractersticos. Como cita TOMMASI, pacientes portadores de pnfigo foliceo, a pesar de no presentar lesiones bucales, exhalan olor caracterstico de "nido de ratones"; tumores malignos avanzados dan al paciente un aliento putrefacto significativo; es tpico el aliento ctonico del diabtico descompensado.
El examen fsico se inicia en el momento en que el paciente queda bajo observaci, y contina a travs de las varias etapas de una recoleccin sistemtica de datos bsicos. La intuicin es ciertamente utilizada por el examinador perspicaz y con experiencia, no obstante el mtodo empleado escapa a cualquier posibilidad de exposicin racional y didctica. Segn DELP & MANNING, la preservacin de la afinidad y relacin del paciente obtenida durante la anamnesis es deseable y, de hecho, se puede extender por la utilizacin completa, eficiente y profesional de las maniobras bsicas de inspeccin, percusin, auscultacin y olfato, de modo apropiado. De importancia fundamental, en esta fase del estudio, es el respeto sincero por el cuerpo y la persona del paciente. Evitar incomodidad o malestar innecesario es una buena norma, as como mantener la dignidad que la circunstancia exige. Segn TOMMASI, el examen fsico puede ser dividido en General y Local-Regional (extrabucal e intrabucal). El examen general se inicia en el momento en que el paciente entra en la sala. A travs de la inspeccin, se observa la postura del paciente, su vestimenta, su aspecto, biotipo, posibles alteraciones en el caminar, sistema tegumentario, etc., con fines de buena orientacin para la escogencia del tipo de relacin que deber ser establecida entre profesional y paciente, as como ,tambin: ya visando la investigacin de signos, y puedan aquilatar, previamente, el estado de salud general o entonces servir de indicio de alguna enfermedad que estar, o no, relacionada con la queja principal. El examen de la piel, por ejemplo, asume gran importancia en esta fase, principalmente en lo que dice respecto a su coloracin, textura y lubricacin La cara hipermica del paciente hipertenso, el bronceamiento de las manos y de la cara del paciente con enfermedad de Addison o con porfiria, la palidez del anmico o del enfermo crnico, la cara ruborizada y transparente del paciente febril, el tono amarillento de la piel del paciente ictrico y el resecamiento de piel en pacientes deshidratados, son todos signos importantes que dan pistas valiosas para el clnico. El registro de la pulsacin y de la presin arterial hoy se constituyen en maniobras importantes del examen fsico incorporado a la odontologa, que ve la oportunidad del diagnstico precoz de la hipertensin, ya que gran parte de los pacientes portadores de esa enfermedad no posee ninguna sintomatologa.
El examen local-regional es iniciado por la inspeccin dirigida para la regin de la cabeza y cuello y debe procurar visual izar desvos de la anormalidad que puedan constitur datos clnicos de inters como: asimetra facial, exoftalmia, costras, ndulos, cicatrices, etc. La palpacin ganglionar de la regin de la cabeza y cuello tiene un valor significativo, una vez que el sistema linftico est comprometido en muchas enfermedades, tanto locales como de origen sistmico, trayendo como consecuencia cambios en sus caractersticas De manera general, este sistema de defensa puede involucrarse en varios tipos de problemas: invasin carcinomatosa; adenopata infecciosa; infiltracin por sustancias extraas; perturbaciones del metabolismo, especialmente de los lpidos, y disturbios hematopoyticos primarios. Segn GRINSPAN, el trmino adenopata significa enfermeda~ de los ganglios linfticos. Estos pueden presentar un tamao, o una alteracin en su forma, consistencia, sensibilidad, adherencia a los planos profundos, con seal de supuracin, y su evolucin puede ser aguda, sub aguda o crnica. Segn TOMMASI, un linfondulo considerado normal, tiene el tamao aproximado a una arveja, es indoloro a la palpacin, liso, mvil y de consistencia blanda. En un linfondulo tpicamente inflamado o infectado es comn observar en la palpacin el aumento del volmen del mismo, su movilidad y consistencia blanda, pero con una sintomatologa provocada, intensa o moderada, dependiendo de la etapa aguda o crnica de la inflamacin, En los procesos agudos el aumento de la temperatura local tambin es perceptible y, eventualmente, podr haber necrosis y supuracin de los linfondulos. Los ndulos metastsicos, a pesar de ser indoloros en la mayora de los casos, se presentan aumentados de volmen, con superficie irregular, duros a la palpacin y generalmente fijos; todava en el inicio de su desarrollo, ellos pueden ser confudidos clnicamente con ganglios de naturaleza inflamatoria.
Lo importante es que se tenga en mente que cualquier alteracin en las caractersticas de normalidad de un simple ndulo o de una cadena linftica, debe ser investigada junto con las regiones de drenaje de estos ganglios, o algn factor que justifique o que pueda ser el responsable por el cambio de estas caractersticas. Segn Mac BRYDE, los principales palpables son linfondulos de la cabeza y cuello ms fcilmente
Revisin Anatmica - Los ganglios occipitales, en nmero de uno a tres, se localizan a medio camino entre la protuberancia occipital externa y la apfisis mastoides en ntima relacin con el nervio grande occipital, prximo a la insercin occipital del msculo grande completo. Estos ganglios reciben aferentes de la parte posterior del
cuero cabelludo cervicales.
y de la parte posterior de la cabeza y drenan en los ganglios
Significado Clnico - Cualquier lesin infecciosa en el cuero cabelludo de esa rea de drenaje, sea localizada o difusa, puede producir linfadenopata occipital aislada, que, dependiendo de la naturaleza y extensin de la infeccin primaria, puede ser unilateral o bilateral. Tcnica de Palpacin - Para proceGierse a la palpacin de la cadena citada, es necesario que el profesional cuide, en primer lugar, el posicionamiento correcto del paciente y el suyo propio. El paciente debe estar, segn KERR, correctamente sentado, relajado y preferiblemente sin apoyar la cabeza. El examinador debe ser capaz de mover la cabeza del paciente libremente con el msculo relajado para facilitar la palpacin. Dependiendo del sitio a ser examinado, la palpacin ser bilateral o unilateral. Para la palpacin bilateral es mejor la colocacin del examinador parado por detrs del paciente, aunque para la palpacin unilateral pueda resultar mejor la colocacin adelante del paciente. Para la palpacin de la cadena occipital, el profesional se debe colocar detrs del paciente y pedir a este que incl!ne ligeramente la cabeza para adelante. Primero se debe apartar el cabello de la regin a ser palpada y enseguida con una de las manos sobre la cabeza del paciente se procura mantener la inclinacin, mientras que con la otra mano se hace la palpacin, procurando, por medio de pequeos movimientos circulares, deslizar las puntas de los dedos y, al mismo tiempo, ejecutar ligera presin de la regin contra el tejido seo del crneo Se repite la maniobra del lado opuesto (Fig. 1). b) Ganglios Auriculares Posteriores Revisin Anatmica - Los ganglios auriculares posteriores, generalmente en nmero de dos, se sitan sobre la apfisis mastoide detrs del pabelln de la oreja, sobre la insercin del msculo esternocleidomastoideo. Ellos reciben aferentes del meato auditivo externo y de la piel de la parte posterior de la oreja externa y de la regin temporal del cuero cabelludo, y drenan en el interior de la parte superior de los ganglios cervicales superficiales.
Signficado Clnico - Los comentarios hechos sobre los ganglios occipitales relativos a las infecciones del cuero cabelludo se aplican tambin a la linfadenopata auricular posterior. El aumento de los ganglios linfticos posteriores ha sido de modo general considerando como un signo caracterstico en la rubola, adems de servir como auxiliar en el diagnstico diferencial entre esta enfermedad y el sarampin, una vez que en este ltimo es rara la presencia de esta seal.
Palpacin - La palpacin de esta cadena es relativamente simple. El operador, colocado por detrs del paciente podr palpar simultneamente la misma cadena de lado derecho e izquierdo, apenas utilizando una presin para deslizar los dedos sobre la regin anatmica del proceso mastoides (Fig. 2).
e) Ganglios Auriculares Anteriores Revisin anatmica -Los ganglios auriculares anteriores se localizan inmediatamente por delante del "tragus", superficiales a la faja partida-masseterina. Ellos reciben aferentes de la porcin lateral de los prpados y sus conjuntivas, de la piel de la regin temporal, del meato auditivo externo y de la superficie anterior del pabelln de la oreja.
Significado clnicoEl rea de drenaje cutneo de ese ganglio es limitado y notablemente evidente, de modo que cualquier proceso infeccioso o neoplsico es fcilmente detectado con precocidad, tal como el carcinoma basocelular ulcerado carcinoma epidermoide; el chancro sifiltico primario, o cualquier disturbio infeccioso cutneo de la cara. El herpes zoster oftlmico produce comnmente aumento unilateral de los ganglios auriculares anteriores. Palpacin - La palpacin de la cadena auricular anterior puede ser hecha bilateralmente. El paciente con la cabeza erecta permitir que el profesional haga la palpacin bidigital de toda el rea anatmica. Se puede repetir la exploracin de la regin hacindose el deslizamiento continuo por medio de movimientos circulares de la yema de los dedos (Fig. 3).
d) Ganglios Submandibulares Revisin Anatmica - Los ganglios submandibulares se alojan en el interior del compartimiento facial submandibular, circundados por la facie cervical profunda. Reciben aferentes de los lados de la lengua, de las encas, de la parte lateral del labio inferior, de todo el labio superior, del ngulo de la boca y del carrillo y del ngulo interno del ojo. Como los ganglios submandibulares drenan no slo reas cutneas sino tambin parte de la membrana mucosa de los labios y de la boca, sus aferentes drenan no slo para los linfondulos cervicales superficiales sino tambin para los profundos. Significado Clnico - El aumento del tamao sucede a la infeccin o neoplasma, primariamente en el rea de drenaje. La lesin inicial en la boca puede, no siempre, ser fcilmente detectable a la inspeccin clnica. Las infecciones de origen dentario son muy usuales como causa de linfadenopata submandibular y pueden exigir, para su evaluacin, tanto el examen radiogrfico como el complementario. Palpacin: Para una correcta palpacin de los ganglios submandibulares, las cadenas linfticas deben ser investigadas separadamente. Para palparse los ganglios del lado izquierdo del paciente, el profesional debe estar por el frente y con la mano izquierda apoyada sobre la cabeza del paciente, haciendo que haya una inclinacin de la misma para adelante y para el lado a ser palpado, buscando un relajamiento de la musculatura de la regin. Con el pulgar derecho apoyado en la mandbula, los dedos ndice, medio y anular penetran en la intimidad de los tejidos en la tentativa de traccionar el ganglio para arriba y para adelante, encontrando la base de la madbula; se repite la maniobra del lado opuesto, observando el cambio de posicin de las manos as como la inclinacin. GRINSPAN afirma que la palpacin bimanual, con un dedo dentro de la boca y otro sobre la piel, es til para diferenciar los ganglios de las glndulas salivares submandibulares (Fig,. 4).
e)
Ganglios Submentonianos
Revisin Anatmica - Prximos a la lnea media, los ganglios submentonianos se localizan en el tringulo submentoniano, limitado por el borde inferior de la mandbula, los vientres anteriores de los dos musculos digstric<?s y el hueso hioides. Drenan la parte central del labio inferior, el piso de la boca, la punta de la lengua, la piel del mentn, y sus eferentes pasan a los ganglios submandibulares o para los ganglios cervicales profundos Significado clnico - El aumento del tamao sigue a la infeccin o neoplasma primario en el rea de drenaje. La lesin inicial en esa rea es fcilmente observada,o por lo menos detectable, por la palpacin de la boca. Las infecciones de origen dentario son muy frecuentes como causa de linfadenopata submentoniana. Palpacin - La palpacin
el profesional
de stos es semejante a
lasubmandibular,
debiendo
poner atencin a la inclinacin
anterior de la cabeza del paciente (Fig. 5).
Revisin Anatmica
- El ganglio amigdalino
es el principal ganglio de la amgdala,
pertenece a los ganglios cervicales profundos superiores. Ese ganglio se sita abajo del ngulo de la mandbula, entre las venas yugular interna y facial comn, en el lado posterior del vientre posterior del digstrico. El ganglio ygulo-digstrico es importante en el drenaje linftico de la lengua, recibiendo eferente de su mayor parte con excepcin de la punta. Se localiza debajo del gran cuerno del hueso hioides, prximo a la bifurcacin de la arteria cartida comn. Significado clnico - El ganglio amigdalino sufre aumento en las infecciones de la amgdala palatina y, hasta cierto punto, de la faringe. El ganglio ygulo-digstrico aumenta de tamao debido a invasin neoplsica por el cncer que compromete los margenes, las porciones central y posterior de la lengua. Palpacin - Los ganglios cervicales profundos superiores, as como los dems ganglios de la regin cervical que sern comentados seguidamente pueden, segn KERR, ser palpados de la siguiente manera: el examinador debe ocupar la posicin
por detrs o adelante del paciente y comenzar la palpacin colocando la superficie palmar de los extremos de los dedos en la misma posicin de ambos lados del cuello y as palpar bilateralmente los tejidos entre la rama ascendente de la mandbula y el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. La cabeza del paciente debe ser movida para un lado y para otro, lo suficiente para tener acceso a las estructuras profundas. En seguida, la palpacin se debe extender por debajo de los ngulos de la mandbula y continuar por las caras laterales del cuello, pasando los dedos juntos y a lo largo de los bordes anteriores y posteriores del msculo esternocleidomastoideo,terminando en la fosa supraclavicular, sede de metstasis cancerosas viscerales. Lateralizando la cabeza y colocndose el hombro para arriba y para adelante, se puede explorar esta zona con mayor comodidad (Figs. 6,7,8).
g) Ganglios Cervicales Profundos Inferiores. Revisin Anatmica - Estos ganglios se localizan en la parte inferior del cuello, por debajo del nivel del vientre inferior del msculo omo-hioideo. Algunos de estos ganglios se situan por detrs del msculo esternocleidomastoideo, dentro de la grasa que cubre el msculo escaleno anterior; ellos son conocidos como ganglios escalnicos. Otros se sitan adems del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo, en el tringulo supra-clavicular. Los ganglios cervicales profundos inferiores reciben eferentes de la parte posterior del cuero cabelludo y del cuello de muchos ganglios cervicales profundos superiores, de algunos ganglios axilares y de los vasos indirectamente provenientes de la piel del miembro superior y de la regin pectora!. Significado Clnico - En virtud de sus amplias conexiones, los ganglios cervicales profundos inferiores, pueden estar comprometidos en carcinoma que tiene origen en cualquier lugar de la cabeza o del cuello, como tambin dentro ,del abdomen o del trax.
h) Ganglios Cervicales Posteriores

Revisin Anatmica - Los ganglios cervicales posteriores pertenecen a los ganglios cervicales profundos. Pero muchas veces son palpables como grupos separados Estn localizados en el tringulo occipital arriba del nivel del vientre inferior del omohiideo. Estn ntimamente relacionados con el nervio espinal accesorio que cruza este tringulo. Significado Clnico Los ganglios cervicales posteriores comprometidos casi siempre en las infecciones del cuero cabelludo, en la pediculosis y en la tuberculosis. Otras infecciones y neoplasma constituyen ms raramente la causa.
Revisin Anatmica Los ganglios cervicales superficiales se sitan sobre la superficie externa del msculo esternocleidomastoideo, en ntima relacin con la vena yugular externa, cuando ella emerge de la glndula partida. Reciben eferentes del pabelln de la oreja externa y de la regin parotidiana y envian aferentes alrededor del borde inferior del msculo esternocleiodomastOideo para los ganglios ce,rvicales profundos superiores. Significado Clnico -Los ganglios cervicales superficiales tienen el mismo significado clnico que los ganglios auriculares posteriores y anteriores y los parotidianos.
Para verificar los movimientos funcionales de la mandbula, es de buena norma, en esta fase del examen fsico extrabucal, hacer la palpacin de la regin de la ATM. Colocado el profesional detrs del paciente, se presiona bilateral mente la regin citada y se pide ejecute movimientos de apertura y cierre, protrusin y
Enfermedad Infeccin periapical, pericoronal o pericemental
Extensin de la lesin Ganglios regionales unilaterales El edema puede hacer que el crecimiento parezca ms grande de lo que es Regional y unilateral Puede ser generalizada en las etapas sistemticas de la enfermedad
Sfilis
Carcinoma
Variable, segn el foco y la extensin del tumor primario
Amigdalitis folicular aguda Faringitis estreptocccica Escarlatina
Adenopata amplia, unilateral o bilateral
Actinomicosis
Generalmente unilateral, grandes cambios de tejidos semejantes; ndulos numerosos subcutneos enrojecidos.
Enfermedad de Hodgkin
Al comienzo, unilateral; despus. bilateral. Pueden ser ms numerosos en los casos avanzados. Variable, algunas veces hay crecimiento cervical ligero.
Mononucleosis infecciosa
Tuberculosis
Adenopat as sub maxilar y cervical profunda bilateral.
Linfosarcoma
Bilaterales amplios
Todas las leucemias agudas L~ucemia monoctica
Variable, algunas veces ausente. Cuando existe puede ser secundaria la necrosis de tejidos bucal es.
Leucemia Iinftica Leucemia mielgena
Generalmente bilate~al, algunas veces muy amplia. Variable, en ocasiones secundarias a lceras bucales
retrusin as como los de lateralidad derecha e izquierda. Se tiene de esta manera la oportunidad de evaluacin de la asimetra de excursin de los cndilos y la percepcin de posibles ruidos, sensibidad y tumefaccin del rea. Para una evaluacin clnica correcta de la ATM, este examen debe tener continuidad a travs del estudio detallado de la oclusin del paciente, como tambin, puede ser complementado por exmenes radiogrficos y tomogrficos de la regin.
Respuesta Dolorosa
Consistencia o Movilidad Vara segn la etapa; fluctuantes o no Duros, separados y firmes
Muy dolorosa
Tendencia abrirse al exterior S, cuando no se trata
Temperatura Alta, 38,9 a 39,S2C.
Procedimientos diagnsticos Historia clnica, estudio de la pulpa, radiografas Examen de la lesin en campo oscuro, estudio serolgicoo ambos, segn la etapa de la enfermedad 'Biopsia, historia clnica
Ligera, cuando existe infeccin secundaria Ligera a pronunciada, segn el grado de infeccin secundaria Generalmente existe dolor, algunas veces intenso
No
Generalmente no existe
Dura, rgida, firme
Normal al S, en etapas comienzo, finales despus variable
Firme, generalmente separados Blandos,
En general, no
Variable, de 39,S2C o ms
Con taje leucocitario, cultivos baeterianos, prueba de fibrinolisinas
gaseosos,
Ligera a moderada pueden unirse entre s Firmes y separados Separados, firmes Gaseosos o blandos. Inicialmente separados, luego se unen Firme, unidos entre s Firmes y separados
S, progresiva con varias Variable fstulas simultneas Escasa Ligero aumento
Radiografas, frotis y cultivos
Generalmente no Puede haber ligero dolor
Biopsias, radiografa de trax y de abdomen
No
37,82C
Test de anticuerpos Heterlilos

Frotis, Biopsias inoculacin en animales, radiogr afas
Dolor leve
Sl,con varias fstulas; pueden calcificar No
Variable, generalmente normal
No existe en las primeras etapas Variable, debido a infecciones bucales En general, no hay En general, no hay
Ligera
Biopsias y radiografas
No
Variable hasta 39,S2C
Biometra completa
Hipertrofia difusa, firme En general separados
No No
Variable Varaible
Biometra completa Biometra completa
El examen fsico intrabucal debe ser sistemtico, ordenado y completo, o sea, el profesional debe utilizar rutinariamente una metodologa propia de examen, no dejando ninguna extructura sin ser examinada,
La inspeccin, junto con la palpacin, son las maniobras ms utilizadas en este examen, en razn del fcil acceso a todas las regiones de la boca. Antes de dar inicio al examen intrabucal, el paciente debe estar confortable y adecuadamente sentado en un lugar apropiado. La buena iluminacin es un prerequisito para un examen detallado. La mesa clnica debe estar arreglada de manera tal que no falte: algodonera, espejo bucal, explorador, sonda periodontal; esptula de madera, gasa, algodn, hilo dental, papel de articular, detector de placa bacteriana y material de profilaxia dental. Una vez preparado todo, el examen fsico de la boca debe, segn KERR, iniciarse con una apreciacin general del estado de salud bucal del paciente. Esta apreciacin incluir una breve investigacin de la higiene bucal, estado de los elementos bucales, presencia de lesiones en los tejidos blandos, presencia o ausencia de aparatos protticos, existencia de zonas edntulas, presencia de trtaro, pigmentacin dentaria y halitosis. Esta verificacin general del. estado bucal del paciente sirve para informar al examinador el grado de extensin de este examen, as como orientar sobre el instrumental que ser necesario y sugerir la conveniencia de emplear determinados mtodos especiales. Tambin puede orientar sobre aquellas regiones donde el profesional debe prestar especial atencin. En algunos casos, es justificable que Se proceda al examen fsico intrabucal genrico, inmediatamente despus de la causa principal, con la finalidad de conducir la anamnesis de una manera ms prctica y objetiva. Lo importante, como recuerda TOMMASI, es saber que tanto la anamnesis como el examen fsico no estn divididos como interdependientes, pudiendo volver a ellos en cualquier momento para completar una informacin. El examen completo estructuras: y detallado de la cavidad bucal debe cubrir las siguientes
Labios - Los labios comprenden de la boca.
dos plieges msculo-fibrosos,
que limitan la apertura
KERR recomienda que los labios deben ser inspeccionados y palpados establecer posibles cambios en la coloracin, forma, textura, flexibilidad, la presencia de lesiones.
para as como
La inspeccin del labio debe ser hecha inicialmente la boca cerrada y despus abierta.
con el paciente manteniendo
Segn RAMOS JR., los labios son formados externamente por piel que contiene sus anexos. Sus bordes libres son recubiertos por piel modificada, y por eso transparente, lo que hace posible su coloracin rosada a roja, excepto en condiciones patolgicas, como por ejemplo, en los individuos que estuvieran con el nmero de glbulos rojos o el nivel de hemoglobina alterados. En esta regin no existen los anexos de la piel, lo que determina su constante humedecimiento por la lengua a fin de impedir la aparicin de rajaduras labiales,
comunes en individuos viejos y en las condiciones en que la evaporacin es excesiva, como en el respirador bucal, exposicin al viento, fro, y estados febriles. El tamao de los labios normalmente es proporcional a la cara del individuo. Aumento del volumen sin historia previa eS,en la mayora de las veces, resultado de procesos alrgicos. La hendidura o abertura labial normalmente es horizontalizada, siendo esta posicin resultante del equilibrio armnico existente entre los msculos que mantienen la motilidad de los labios, como tambin del contorno anatmico de los dientes y maxilares debe ser constatada la integridad de la comisura labial. La palpacin es hecha bidigitalmente con el pulgar y el dedo medio, para determinar textura, flexibilidad y firmeza de los tejidos, como tambin la investigacin del edema y la delimitacin de ulceraciones y tumoraciones, si acaso existieran (Fig. 9).
Fig. 9- Palpacin bidigital de la porcin externa del labio.
El examen de la mucosa labial debe ser hecho traccionando el labio inferior para abajo y el superior para arriba para verificar su coloracin rosa, textura e insercin de los frenillos. La inspeccin y palpacin bidigital de la superficie y mucosa del labio mostrarn un aspecto nodular de intensidad variable, vinculado a la existencia de las glndulas salivares menores localizadas en la submucosa. El secar la regin facilita la observacin de detalles (Fig. 10 Y 11).
Fig. 10- Examen clnico de la mucosa del labio superior.
Fig, 11- Examen clnico de la mucosa del labio inferior.
Mucosa Oral-Segn RAMOS JR., la arquitectura de la mucosa Oral es semejante a la de los labios, presentando, apenas al revs del msculo orbicular de los labios, el msculo buccinador, responsable por el mantenimiento de la tensin en el carrillo, durante la masticacin, y que impide que la mucosa sea alcanzada por los dientes.
Para un buen examen, la mucosa oral debe ser traccionada lo suficiente para permitir al profesional una amplia visin de toda su superficie para inspeccionar color, textura, contorno y posibles alteraciones patolgicas. El color de la mucosa oral es rosada en individuos caucasianos, azulada en negros. Concentraciones de melanina, representadas por manchas marrones localizadas irregularmente, son observadas con frecuencia en individuos de raza negra o amarilla.
su
En adultos es comn la observacin a lo largo de la lnea de oclusin, de una lnea blanquecina denominada "lnea alba" o "torus bucalis'; subsiguiente de la queratinizacin de esta regin, consecuente de la presin ejercida por la mucosa sobre la lnea de oclusin. Esta lnea puede acentuarse con el trauma de la masticacin. Inmediatamente detrs de las comisuras labiales se puede observar un rea un poco ms elevada que la "lnea alba", que es denominada "caliculus angularis"
Es frecuente encontrar, durante la inspeccin de la mucosa oral, prximo a la regin de molares, glndulas sebceas ectpicas que se disponen en forma de ppulas aisladas o agrupadas de coloracin amarillenta. La palpacin de la mucosa oral debe ser hecha por el tacto, de forma bimanual, con el dedo ndice en el interior de la cavidad bucal y con la mano opuesta, por el lado externo sirviendo de proteccin, se recorre toda la regin para evaluar las estructuras superficiales y profundas de la mucosa.
Arriba de la "lnea alba", a la altura del segundo molar, existe una eminencia de la mucosa, de consistencia blanda y tamao variable, denominada papila parotdea, que representa la apertura del conducto de "Stenon" de la glndula partida El ducto propiamente dicho puede ser palpado en su extremidad anterior, colocando el dedo ndice dentro de la boca del paciente, paralelo al hueso alveolar y ligeramente abajo del hueso zigomtico, y con el pulgar de la misma mano sobre la piel de la mejilla, en el sentido de colocar el ducto parotidiano entre los dedos que forman esa "pinza". La consistencia firme del mismo ser fcilmente percibida. La evaluacin funcional de la glndula partida puede ser hecha cuando se observa, junto a la papila parotdea, el tipo y cantidad de saliva excretada por el estmulo qumico o mecnico de la glndula o a travs de su ordeo manual (Fig. 12 Y 13)
Surco Vestibu/ar - El surco vestibular representa la regin entre las mucosas oral es y labiales con la mucosa alveolar. La membrana mucosa de este surco es fina y las numerosas pequeas venas que la atraviesan son vistas con facilidad, cuando se tracciona la mucosa mvil, consiguiendo una coloracin rosa azulada para la regin (Fig. 14)
Se debe buscar en esta regin la presencia de ulceraciones

principalmente en pacientes portadores
en forma de fisuras, de prtesis removibles.
Mucosa A/veo/ar - La mucosa alveolar, tambin de coloracin roja-azulada, recubre y est adherida al hueso alveolar y termina en una lnea ondulada y bien demarcada, denominada de unin muco-gingival, que la separa de la enca adherida. En pacientes desdentados los procesos alveolares sufren atrofias recurrentes de la prdida dental, asumiendo una forma de herradura, suavemente convexa. La mucosa de revestimiento tiene una coloracin rosado-plida como consecuencia de su adherencia al hueso alveolar, y cantidad variable de queratina como consecuencia del trauma de la masticacin (Fig. 15). Enca Adherida - Limitada horizontalmente por la unin muco-gingival y por el surco marginal, la enca adherida tiene un dimetro vertical que vara, conforme a la regin, de 1 a 9 mm. aproximadamente, y est firmemente adherida al hueso alveolar.
Su apariencia es rosada, que puede variar del rosado plido al coral, pudiendo presentar manchas oscuras dependiendo del grupo racial considerado. La superficie revela el aspecto de "cscara de naranja", debido a las mltiples elevaciones y depresiones, a las cuales se da el nombre de punteado gingival (Fig. 15) Enca Libre - Est compuesta por la enca marginal y por las papilas interdentales. La enca marginal es la parte de la enca situada alrededor del cuello dentario, en forma de arcos cncavos volteados para oclusal. Superponindose a la superficie dental en forma de biselo filo de cuchillo, puede ser separada del diente con un instrumento o un chorro de aire. Tiene aproximadamente un milmetro de ancho, una superficie lisa forma la pared externa o la pared blanda del surco gingival. Se encuentra limitada, externamente en direccin apical, por el surco gingival, no siempre visible, situado entr-e el diente y la enca marginal. Este surco tiene una profundidad de 1 a 2 mm. en las caras vestibular, lingual y palatina, y 1 a 3 mm en las caras proximales. Esta profundidad debe ser rutinariamente confirmada durante el examen intrabucal, utiljzndose para tal la sonda periodontal milimetrada, colocada en el interior del surco de forma paralela a lo largo del eje del diente. En el interior del surco gingival existe un lquido denominado fluido gingival, que, adems de tener accin de limpieza, contiene protenas, sustancias antibacterianas, carbohidratos, microrganismos, etc. El aumento de este fluJo puede ser la primera seal de inflamacin gingival. La papila interdental es la parte de la enca libre que ocupa el espacio interdental, situada inmediatamente por debajo del punto de contacto Segn autores, la papila interdental tiene la forma piramidal con una depresin en la porcin central, denominada "COL". Otros autores creen que esta depresin ya significa una alteracin patolgica inicial. Es posible, segn CARRANZA, que la primera forma sea normal en dientes posteriores y la segunda en dientes anteriores, en razn de los diferentes tamaos del espacio interdental (Fig. 15).
Fig. 15- Examen clnico de la mucosa gingival donde se notan enci libre, adherida y papila gingivaL
Lengua - La lengua est constituda, fundamentalmente, de musculatura estriada, recubierta por mucosa de caractersticas propias. Su examen debe alcanzar la inspeccin y palpacin de la mayor parte posible de su superficie. Pidiendo al paciente que abra la boca, pero dejando la lengua en reposo, se puede obtener una nocin del tamao de ese rgano, comprobando que la punta de la lengua y sus bordes laterales alcanzan los bordes dentarios. En pacientes desdentados posteriores y con acentuada reabsorcin de los rebordes alveolares, existe una tendencia de la lengua en ocupar este espacio creado (Fig. 16).
Pidindo al paciente que ahora ponga la lengua ligeramente para afuera de la boca, se procede a secar el pice y a su examen. Ocasionalmente en esta regin, como tambin en los bordes laterales de la lengua, se puede observar la presencia de la impresin de los dientes, lo que no significa que siempre haya presin indebida en esta regin. En seguida se toma el pice lingual con una gasa y se hace el traccionamiento de la lengua para facilitar el examen del dorso (Fig. 17). suave
Segn RAMOS JR., el dorso de la lengua es la regin de mayor importancia en lo que respecta al estudio propedetico de ese rgano. Es dividido por la "V" lingual en dos partes: los 2/3 anteriores o parte oral, y el 1/3 posterior o parte faringea de la lengua (Fig. 18).
Fig. 18- Examen clnico del "V" Iingual con la lengua estirada con auxilio de gasa.
El examen de la parte oral de la lengua puede ser hecho a travs de la visin directa, precedida de haber secado esta regin. Se nota que esta rea es generalmente dividida en dos partes simtricas por un surco mediano raso. La mucosa de esta regin es hmeda y rosa, de aspecto aterciopelado, en razn de la presencia de numerosas papilas. Con el auxilio de una pequea lupa, se pueden observar ntidamente caractersticas entre los tipos de papilas existentes: las
a) Papilas Filiformes - Son altas, estrechas, de forma cnica, numerosas, distribudas en filas paralelas de ambos lados de la lengua y terminando aproximadamente, en "V" lingual. b) Papilas Fungiformes - Como el nombre lo indica, presentan el aspecto de hongos, o sea, son estrechas en su base y redondeadas y lisas en su parte superior. Son menos numerosas que las filiformes y estn regadas entre ellas. En el pice de la lengua existen en mayor concentracin. La papila fungiforme es translcida, lo que permite su coloracin rojiza o anaranjada, bien contrastable con las papilas filiformes. c) Papilas Circunvaladas - Son en nmero de 7 a 12, y se distribuyen a lo largo de la "V" lingual. Su forma es semejante a las de las papilas fungiformes, bien mayores, y son circundadas por una depresin (fosa oval) en la cual se abren los ductos de glndulas srosas, que estn situadas profundamente en la papila La parte farngea del dorso de la lengua puede ser examinada con su distensin y con el auxilio del espejo bucal. Es recubierta por mucosa privada de papilas; por eso presenta aspecto irregular, en razn de la existencia de folculos linfticos, que constituyen las amgdalas linguales. Por detrs del vrtice "V" lingual existe una depresin, no siempre visible, denominada de "Foramen Cecum" De manera general, el aspecto dorsal de la lengua normal presenta una distribucin regular de la mucosa y de las papilas, surcos longitudinales y transversales apenas visibles. Por lo tanto, no es raro encontrar variaciones de esos caracteres de normalidad, no obstante su significado patolgico. El profesional debe estar apto para reconocer y rpido para aclarar a su paciente sobre posibles preocupaciones. Estas variaciones traen, en la mayora de las veces, una seal bastante caracterstica de la superficie dorsal de la lengua: lengua fisurada, lengua escrotal, lengua cerebroide o ceribriforme, lengua geogrfica, etc. Traccionando la punta de la lengua para arriba o pidiendo al paciente con la boca abierta coloque el pice de la lengua recostado en la porcin anterior del paladar duro, se obtiene una visin directa del vientre de la lengua. En contacto con el piso de la boca, a travs del freno lingual, el vientre o base de la lengua presenta mucosa fina, lisa, sin papilas y que permite la ntida visin bilateral de la vena profunda de la lengua. Prximos al frenillo lingual, existen bilateralmente pequeos "pliegues flecados", donde se encuentran los orificios de las glndulas salivares conocidas como: BLANDIN O NHN (Fig. 19).
La motilidad lingual intrnseca y extrnseca es examinada a travs de los movimientos horizontales, verticales y circulares de la lengua que son ejecutados por el paciente segn solicitud del observador. La palpacin es hecha tirando para afuera el pice lingual con la mano izquierda "en pinza", y con la mano derecha por las extremidades del pulgar y del indice tambin "en pinza", buscando verificar los caracteres fsicos de consistencia de toda la lengua v de las posibles lesiones localizadas.
Piso de la boca - La Inspeccin de la parte anterior y media del piso bucal debe ser hecha con el paciente manteniendo la boca abierta, colocando la punta de la lengua para arriba y para atrs. Se observa en esta regin una formacin triangular revestida por una mucosa fina, rosada, bastante flexible y vascularizada. En cada lado del frenillo lingual, que est localizado en la porcin media del piso bucal en su extremidad inferior, existen las papilas sublinguales, en las cuales se abren los ductos excretores de las glndulas submandibulares. La mucosa de cada lado del frenillo constituye el pliege sublingual, en el cual se abren la mayora de los ductos excretores de las glndulas sublinguales. La evaluacin funcional de esas glndulas tambin puede ser hecha en este momento, bastando secar la regin correspondiente a la apertura de sus ductos, comprimindose ah simultneamente por el lado externo la zona de la glndula en cuestin.
El examen de la parte posterior del piso de la boca se hace con auxilio de separadores de lengua, para obtener mayor visualizacin de la regin, que se debe extender desde la parte media hasta la parte inferior del pilar anterior.
La palpacin debe ser bimanual, con el dedo ndice de una de las manos deslizndose sobre el piso, acompaado externamente con los dedos de la mano opuesta. Las estructuras deben ser palpadas encontrando los dedos del examinador, que debe posicionarse frente al paciente (Fig. 20).
Paladar - El paladar duro corresponde a los 2/3 anteriores del techo de la boca y el paladar blando representa su tercio posterior. Para la inspeccin directa de la regin palatina, el paciente debe ser colocado con la cabeza recostada para atrs. La mucosa del paladar duro tiene una coloracin rosa-plida, y en su parte media sagital presenta una lnea estrecha y ms clara denominada rafe palatino. En la porcin anterior presenta. pliegues palatinos transversales que auxilian a agarrar los alimentos entre ja lengua y el paladar durante la masticacin. La papila palatina que est situada por detrs de los incisivos tiene un aspecto piriforme. El paladar blando o velo palatino es un pliegue fibro-muscular mvil, pegado al paladar duro, revestido por mucosa rojiza, lisa y brillante y con un punteado papuloide, en cuyos vrtices se encuentran los orificios de las glndulas salivares. En su borde libre existe una proyeccin que cuelga,denominada vula. La inspeccin del paladar blando, en lo que respecta a su aspecto y motricidad, es hecha con la lengua del paciente protruda, y pidiendo al paciente que pronuncie la vocal "E" o "1'; que normalmente determina el levantamiento del paladar blando y de la vula de manera simtrica para permitir el cierre del itsmo farngeo. La palpacin de la regin palatina debe ser hecha por la yema digital del dedo ndice para verificar la densi~ad, textura y superficie (Fig. 21).
Fig. 21 - Examen clnico del paladar duro (utilizndose el cabo del espejo) ..
Oro-Faringe - Debe ser inspeccionada con auxilio de un bajador de lengua y pidiendo al paciente que pronuncie, de forma continua, la vocal "A". En la fosa amigdalina, entre los pilares anterior y posterior, se sitan las amigdalas, de forma oval, color rosa-brillante y tamao variable. El aspecto nodular de la regin faringeana es dado por el gran nmero de vasos dilatados y prominencias ah existentes. La palpacin se vuelve difcil en razn del acceso y los efectos provocados; podr ser auxiliada por el uso de estiletes, que nos darn la misma percepcin (Fig. 22).
As como fue hecho con las otras estructuras de la cavidad bucal, el examen de los dientes tambin debe ser sistemtico, ordenado y completo, comenzando y terminando siempre por una regin determinada. De una manera general, se deben considerar en el examen clnico dental los siguientes aspectos: solor y manchas, tamao, forma, estructura y nmero, erosin, abrasin y fracturas, vitalidad, contornos funcionales, lesiones de caries, calidad de las restauraciones presentes, relacin de contacto y movilidad. Los materiales de examen necesario incluyen el espejo bucal, exploradores pequeos y agudos, hilo dental, papel de articular, rollo de algodn hidrfilo y eyector de saliva. I I La buena iluminacin del campo, as como una profilaxia previa, con la intencin de eliminar placas bacterianas, trtaro, manchas pigmentadas, es deseable para que estos factores no interfieran con la exploracin e inspeccin. Una vez elegido el cuadrante a ser examinado, se prosigue a secar los dientes a travs de chorros de aire. El mant@nimiento en este estado es hecho con el aislamiento relativo del rea, con el auxilio de rollos de algodn hidrfilo y eyector de saliva (Fig. 23).
Segn GILMORE, en la investigacin de caries, la superficie oclusal es la primera parte del diente a ser explorada. Un explorador agudo y pequeo es colocado en las fosas y fisuras principales del diente o en reas de decoloracin presentes La punta del explorador es entonces colocada en los surcos que se irradian de las fosas, para ver si alguna .de esas reas est ablandada y no soporta el peso del explorador. Areas hipoplsicas o de fosas defectuosas deben ser examinadas, del mismo modo que las fosas y fisuras principales, para determinar si el esmalte est fracturado. La porcin fina del explorador puede ser movida para los lados para ver si la superficie hipoplsica es lis.a La punta aguda del explorador es empleada para examinar los surcos vestibulares y linguales del diente, para observar si existen comprometimients o comunicacin de stos con la superficie oclusal El examen de la superficie proximal del diente es ms difcil, Porque las lesiones estn escondidas. El explorador puede ser empleado en el surco principal para localizar lesiones mayores; lesiones incipientes debajo del rea de contacto no pueden ser alcanzadas. El uso del hilo dental encerado es til en la determinacin de la lisura de la superficie en cuestin. Con una longitud de 30 cms, el hilo es enrrollado alrededor de los dedos ndices de cada mano del operador y levemente deslizado a travs de las reas de contacto, diagonalmente. Eyexa:ren es hecho moviendo levemente el hilo dental de bucal para lingual, hasta que el fondo del margen libre de la enca sea alcanzado. Eso posibilita un pulido del intersticio gingival y, en la presencia de caries, el hilo quedar aprisionado o ir a engancharse en la remocin La denticin es examinada de la manera descrita, inspeccionando cada superficie Las alteraciones encontradas deben ser registradas en la historia del paciente, en el sitio correspondiente al diseo esquemtico de los arcos dentales. El anlisis de la oclusin tambin es necesario; se pide al paciente que ejecute movimientos mandibulares de apertura y cierre, lateralidad derecha e izquierda, protrusin y retrusin, verificando los puntos de contacto con auxilio del papel de articular. Para efectos de elaboracin de diagnstico, que depende fundamentalmente de anamnesis y examen fsico, sern citadas algunas enfermedades ms frecuentes
que inciden en la cavidad bucal que pueden representar manifestaciones sistmicas.
locales o
Con una orientacin de los principales puntos caractersticos de las manifestaciones de las enfermedades bucales y generales, se podr tener una base para la elaboracin de las hiptesis diagnsticas.
Grnulos de FORDYCE Hiperqueratosis Leucoplasias Queilitis qumicas, fsicas y microbianas Ulceras traumticas Quemaduras trmicas y qumicas Ulceracin aftosa recurrente Pigmentacin por co~acto con metales Quistes mucosos Irritacin de las glndulas accesorias del labio Neoplasias malignas y benignas
Herpes simples, primarios y recurrentes Queilitis por deficiencias nutricionales Sfilis Carcinoma 'Sndrome de PEUTZ-JEGHERS Eritema multiforme Reacciones alrgicas medicamentosas Liquen plano Pnfigo y Penfigoide Edema angioneurtico Candidiasis Tuberculosis
Hiperqueratosis Leucoplasia Lesin traumtica Quemaduras qumicas Quistes mucosos y varices Tumores Grnulos de FORDYCE Traumaoclusal(lnea alba) Ulceracin traumtica Ulceracin aftosa recurrente (afta) Infecciones (streptococcus, candida) Tumores benigno y maligno
Herpes Primario Sfilis (1 Y 2) Candidiasis Eritema multiforme Pnfigo y Penfigoide Enfermedad de ADDISON Liquen Plano Deficiencias nutricionales (Vit B) Ulceraciones debidas a leucemia, neutropenia, diabetes no controlada Reacciones alrgicas Enantema (mancha de KOPLlK) Carcinoma Lupus Eritematoso Crnico Discoide
Lengua geogrfica Hiperqueratosis Leucoplasia Tumores malignos y benignos Lengua pilosa Lengua fisurada Anomalas de desarrollo Anquiloglosia, micro y macroglosia Glositis mediana romboide Ulceraciones traumticas Infecciones y por contacto con metales Ulceracin aftosa recurrente (afta)
Atrofia papilar Deficiencia del complejo B y Hierro Sndrome de PLUMMER-VINSON Insuficiencia cardaca Hipocloridia Lengua roja y seca de diabticos no compensados Liquen plano Sfilis -1 ,2 Y 3 Reacciones alrgicas y medicamentosas Eritema multiforme Edema angioneurtico Pnfigo y Penfigoide Hipotiroidismo Tuberculosis
Hiperplasias gingivales traumticas Gingivitis lcero-necrosante-aguda Abcesos periodontales Fibromatosis Ulceraciones traumticas Quemaduras Osteorradionecrosis Noma Reacciones medicamentosas Estomatitis infecciosas Ulceracin aftosa recurrente (afta) Respiracin Bucal Tumores malignos y benignos
Transtornos endocrinos, principalmente en la pubertad ~sis Dilantnica Escorbuto Leucemia Diabetes Necrosis por metales pesados Sfilis (1 Y 2) Deficiencis nutricionales (Vil. B) Problemas Hormonales Exantema de sarampin y escarlatina Reacciones alrgicas alimentarias Eritema multiforme
Hiperqueratosis Leucoplasia Hiperplasia papilomatosa Neoplasias malignas y benignas Anomala congnita y de desarrollo Alergia medicamentosa Ulceraciones traumticas
Sfilis (1,2 Y 3) Leucemia Liquen plano Herpes primario Eritema multiforme Tuberculosis Pnfigo y Penfigoide Trastornos alrgicos
"Fe/ix qui potuit rerum cognoscere causas" (VIRGILlO, Georgicas 11)
El tema de este captulo es vasto y algunas veces repetitivo, ya que existen excelentes libros sobre el mismo. Somos hoy crisol de lecturas diversas y mltiples experiencias, donde se vuelve difcil separar lo que es nuestro de lo que no es. Esto nos hace siempre deudores de algo a alguien. Nuestro primer objetivo es determinar la diferencia entre lectura, interpretacin .radiogrfica y diagnstico, dado el uso corriente de buscar diagnsticar a travs de la imagen radiogrfica.
El clnico depe examinar al paciente y correlacionar de radiografa ms indicada para el caso.
los datos obtenidos con el tipo
Es obvio que,para hacer la lectura correcta de la radiografa, necesitamos de material de buena calidad y de conocer las tcnicas radiogrficas usuales, para hacer la indicacin precisa y obtener la informacin deseada.
Periapical
Tbisectriz T. paralelismo T Localizacin
1. Lateral oblicua de la mandbula 2. Panormica 3. Cefalomtrica normo lateral normo frontal lateral oblicua
a 45
4. Carpal (puo y mano) 5. A.T.M. (diversas tcnicas) Es evidente que existen otras tcnicas extraorales no mencionadas aqu, igualmente importantes y de largo uso en traumatologa maxilo-facial. A. GUEDES1 presenta una clasificaccin resumida de estas tcnicas. Queremos destacar tambin que no es el nmero de radiografas solicitadas nos lleva al diagnstico. -------------lo que
J. REZENDE2 hizo una estadstica de 834 pacientes con lesiones traumticas de cara y verific que de las 5.529 radiografas tomadas solamente 2.505 mostraron evidencia definitiva de fractura. Donde se concluye que: a. La mayora de las radiografas no era de buena calidad; b. No fue usada la incidencia ms indicada para el caso. o
En estos casos, no queda duda de haber perdido tiempo, desperdicio exposicin innecesaria de los pacientes a los Rayos X
de material y
De la seleccin adecuada de las tcnicas mencionadas, emana un cmulo informaciones para el ortodoncista que SALZMANN3 resumi en doce items:
de
1. Desarrollo general de la denticin; presencia, ausencia y etapa de erupcin de los dientes 2. Reabsorcin de las races de los dientes deciduos 3. Formacin de las races de los dientes permanentes 4. Erupcin ectpica 5. Anomala morfolgica de los dientes 6. Condiciones patolgicas del area dento-facial 7. Radiografa cefalomtrica de perfil para anlisis dentofacial 8. Radiografa cefalomtrica posteroanterior (PA) para anlisis de la simetra 9. Radiografa de la ATM 10. Aspecto del hueso alveolar 11. Evidencia de anormalidad presente o pasada 12. Radiografa para evaluacin del ndice carpal. El examen radiolgico desempea papel importante como elemento de informacin, pero debemos tener juicio para la indicacin y la cantidad de radiografas, para exponer al paciente a una dosis pequea de radiacin, sin perjudicar su importancia
como auxiliar en el diagnstico. En los nios (fase de denticin decidua) y en mujeres embarazadas, debemos hacer una reflexin previa para saber si hay indicacin exacta que justifique un examen radiogrfico completo. Las radiografas de 4 tipos: 1_ 3_ Periapical de rutina solicitadas en la prctica ortodncica se situan dentro
de todos los dientes
2._ Panormica
Interproximal y 4._ Cefalomtrica
1 y 2 - Radiografa Periapical y Panramica

El examen radiogrfico completo, periapical y panormico, est subordinado a la edad del paciente, a la informacin que se busca y al conocimiento de las ventajas y limitaciones de cada uno. Los dos exmenes no son competitivos, ellos se complementan (MANSON-HING)4
a) Area radiografiada ms extensa, nos da la relacin de los dientes con todo el Sistema Estomatogntico. b) Menos radiaciones para el paciente que una serie de 14 pelculas periapicales. c) Menos incmoda para el paciente. d) Facilidad operacional y reduccin del tiempo de trabajo. e) Examen radiogrfico de grandes grupos humanos. Ejemplo: Fuerzas Armadas, grupos escolares, etc. f) Educativa ,- mejor comunicacin del paciente con respecto a sus problemas. 2. Desventajas: a) Mayor aumento y distorsin b) Menos definicin y detalle. de la imagen.
a) Menor distorsin. b) Ms definicin y detalle.
a) ,Area radiografiada menor (grupo de dientes). b) Ms radiacin para el paciente. c) Ms incmoda.
Las diferencias anotadas en la resea anterior son suficientes para contraindicar las radiografas panormicas en el estudio de caries incipientes y en todos los casos en que la definicin y el detalle fueran requisitos esenciales, como por ejemplo: reabsorcin incipiente de las crestas alveolares y pequeas lesiones apicales. En esos casos, las radiografas de preferencia son interproximales y periapicales, como lo son tambin en el estudio radiogrfico de la denticin permanente del adulto. La radiografa panormica es ms indicada en los desdentados, en los nios, en grandes lesiones traumticas o patolgicas y en las displasias dentofaciales. Las dificultades en la obtencin de una radiografa periapical de buena calidad no aconsejan su uso en los siguientes casos: 1. Pacientes desdentados (fotal o parcial), en que la reabsorcin del proceso alveolar dificulta la colocacin de la radiografa y causa incomodidad al paciente. Cabra aqu la indicacin de radiografa panormica, auxiliada por periapicales en las reas donde hubiese sospecha de alteraciones seas ~ 2. Nios (grupo entre los 3 y 9 aos). El nio generalmente queda aprensivo en la primera visita y se hace ms difcil conseguir su colaboracin en un procedimiento ya bastante desagradable. Adems de eso, la formacin del proceso alveolar depende de los dientes. En el grupo dentario arriba mencionado, an no hay altura suficiente del proceso alveolar para una toma periapical sin maltratar al nio. Por eso, en la mayora de las veces su reaccin es de rechazo a la radiografa intraoral. La falta de cooperacin del nio acarrea mayor nmero d~ repeticiones, lo que significa ms radiacin. Este procedimiento contrara fundamentalmente a la poltica refrendada por la Organizacin Mundial de la Salud '- "de menor utilizacin posible de los Rayos X en nios y gestantes". Sintiendo la gran dificultad en la obtencin de una radiografa de buena calidad en nios con la tcnica intraoral, WORTH5 sugiere el uso ms frecuente de la tcnica extraoral.
En virtud del gran aumento de la imagen, presentado por las radiografas panormicas, muchos ortodoncistas desaprueban su uso en la fase pre-pubertad, cuando hacen evaluacin del espacio por medida en radiografa. Todava, tal problema puede ser seleccionado con el complemento de dos radiografas periapicales (tcnica del cono largo) o con radiografa cefalomtrica lateral oblicua a 45, ms confiables para aquella finalidad que la tcnica de cono corto, la cual da como resultado final un aumento del tamao de la imagen de 10 %, segn SMITHB Estas mediciones en los dientes permanentes pueden ser hechas cuando las coronas alcanzan la etapa de calcificacin 6 de NOLLA. Una vez que la imagen de los dientes se presenta siempre aumentada en las radiografas, se vuelve necesario calcular el factor de correccin para cualquier mtodo que haga mediciones en radiografas.
Las radiografas panormicas como tcnica extra-oral, irradian menos al paciente, facilitan el examen radiolgico en Odontopediatna y Ortodoncia y nos dan informaciones sobre el aspecto de mayor importancia en estas especialidades (estudio de la odontognesis). En este estudio se impone, como fundamento primario, la calcificacin, la cronologa y la secuencia de la erupcin de los dientes permanentes, usndose, para comparaciones de "normalidad", las tablas de SCHOUR y MASSLER (1941f, la de V.O. HURME (1949)8 o de NOLLA (1959)9 Los informes de estas tablas nos aclaran: grado de exfoliacin de las races de los dientes deciduos, etapa de formacin de las raices de los dientes permanentes, prdida precoz o tarda de dientes deciduos, etapa de erupcin adelantada o atrasada de los dientes, agenesias de los dientes, dientes supernumerarios, etc (Ver cuadros 1 a 5).
La erupcin de cualquier diente es bastante variable y est subordinada a factores genticos, condiciones locales y sistmicas. Por eso estas tablas deben ser usadas como guas, y no como si fueran el lecho de PROCUSTO*, una vez que las pequeas variaciones individuales no son anormales en el sentido biolgico, aunque se aparten del "Normal Estadstico".
* ~ROCUSTO
cortando
_ Salteador del Atica que, despus de robar sus vctimas, las adaptaba al tamao de su lecho, los pies cuando sobrepasaba el tamao de ste o estirandolas con cuerdas cuando no lo
alcanzaban.
DESARROLLO DE LA DENTICION HUMANA ABREVIADA

1. SCHOUR y M MASLER, DE LA UNIVERSIDAD DE ILLlNOIS, ESCUELA DE ODONTOLOGIA, (JADA 28: 1153-1160) 1941
DENTICION DECIDUA
DENTICION PERMANENTE
~2AOS
~ C> 6m
7 AOS
11 AOS
9m
9m
3 AOS
6m
12 AOS
6m
8 AOS
4 AOS 9m
9m
15 AOS
6m
9 AOS 5 AOS'
9m
9m
6 AOS +9m
10 AOS
9m
TABLA "A" CRONOLOGIA DE LA ERUPCION EN LA DENTIC\ON PERMANENTE

TABLA DE V.O. HURME (ADAPTADA)
ERUPCION
DIENTES INFERIORES (AOS Y MESES)
DIENTES SUPERIORES (AOS Y MESES)
lIT 2f2
PRECOZ MEDIA TARDIA
3T3 4]4 515 616 fl7

8.7 8.8 9.2 5.1 10.3
.!l! lli
6.4 7.2 8.0 7.2
m
9.7
~
8.7
~
9.4
zu
12.3 13.7
5.6 6.3 7.0
6.5 7.4 8.2
5.5 10.11
9.10 10.2 10.10 5.11 11.7 11.1 11.8 12.7 6.9 13.0
8.2 10.11 10.0 10.10 6.2 9.2 12.4 11.6 12.5 7.0
TABLA "B" CRONOLOGIA DE LA ERUPCION EN LA DENTICION PERMANENTE

TABLA DE V.O. HURME (ADAPTADA)
ERUPCION
DIENTES INFERIORES (AOS Y MESES)
I DIENTES
6.8 7.5 8.3
SUPERIORES (AOS Y MESES)
TIT 212 3T3 4T4 515 6T6 ID

PRECOZ MEDIA TARDIA
m. m
8.8
ID
~
5.7
lli
11.4
5.9 6.6 7.4
6.10 7.8 8.7
9.6
9.4
9.9 11.5 132
5.5 10.9 6.2 7.0 12.1 13.6
7.8 10.4
8.11 9.7 11.2
10.9 10.9 12.1 12.3
11.8 10.4
6.4 12.8 7.2 14.0
9.8 13.1
11.10 12.9
DESARROLLO DE LA DENTICION PERMANENTE
DENTICION INFERIOR
DENTICION SUPERIOR
W~ii
~GG8
g)@~
<~@~ ~(}
10 9
RIZOGENESIS COMPLETA RAIZCASI COMPLETA APICE ABIERTO
mi~
\ '~~ffi
l!~i~ J~~@
~~~~
;~~@
8 7 6 5
4
2/3 1/3
DE LA RAIZ COM PLET A
DE LA RAIZ COMPLETA
CORONA COMPLETA
~~e~
CORONA CASI COMPLETA
~~~
QQGQ
2/3
DE LA CORONA COMPLETA
~~G~
QOgO
0000
eJe~~
e>l'OB
3 1/3
2
DE LA CORONA COMPLETA
INICIO DE CALCIFICACION
0000 #1=
,
O
CRIPTA PRESENTE AUSENCIA DE LA CRIPTA
WF
Etapas de la calcificacin dentaria de Nalla (de O a 10). J. Dent, Child. 27: 254-266, 1960 adaptada.
TABLA DE MADURACION DE LOS DIENTES PERMANENTES PARA NIOS (NOlLA15) PROMEDIO EN UNA CLASIFICACION DE 10 ETAPAS DE CADA DIENTE
'\
3.0
3.9 4.8 5.6 6.3 7.0 7.7 8.4 88 9.2 9.6 9.8 9.9
EDAD
DIENTES INFERIORES
DIENTES SUPERIORES
ID 2T2 3T3 4T4 5T5 6T6 7T7 818 ID ~

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 161/2 17 5.2 6.5 7.5 82 8.8 9.3 9.7 4.5 5.7 6.8 7.7 8.5 9.1 9.5 9.8 3.2 4.2 5.1 5.9 6.7 7.4 2.6 3.5 4.4 5.2 1.1 2.2 3.3 4.3 5.3 6.2
ili ~
2.0 3.0 4.0
4.9 5.7 6.5 7.2 7.9 8.6 9.2 9.6 9.8 9.9
5.0
6.2
0.7
4.3 5.4 6.4 7.3 8.2 8.8 9.4 9.7 9.95
3.4 4.5 5.5 6.4 7.2
7.0
7.7 8.4
6.0
6.8 7.5 8.2 8.8 9.4 9.7
2.0 3.0 4.0 5.0

5.9 6.7 7.4 7.9 8.4 8.9 9.3 9.7
1.0 2.0 3.0 4.0

4.9 5.8 6.6 7.3 8.0 8.7 9.3 9.6 9.9
12 Z1Z ~ 4.2 1.0 5.3 2.0 6.4 7.4 8.2 8.9 9.4 9.7 9.8
0.8
1.4 1.8
3.0 4.0 5.0

5.8 6.5 7.2 7.8 8.3 8.8 9.3 9.6 10.0
1.0 1.8 2.3
9.0
9.5 9.8 9.9
8.0
8.7 9.3 9.7 9.95
8.0
8.6 9.1 9.6 9.8
7.0
7.7 8.3 8.9 9.4 9.7 10.0
10.0
-
2.0
2.7 3.5 4.5 5.3 6.2 76
3.0
4.() 4.9 5.9 6.6 7.7 8.0
10.0
100 . 7.3
TABLA DE MADURACION DE LOS DIENTES PERMANENTES PARA NIAS (NOLLA PROMEDIO EN UNA CLASIFICACION DE 10 ETAPAS DE CADA DIENTE DIENTES SUPERIORES
15 )
EDAD
DIENTES INFERIORES
m
3
4
2T2 3T3 4T4 515 6J6 717 8T8 111

4.7 6.0 7.2 8.1 8.9 9.5 9.9 3.4 4.4 5.4 6.3 7.2 2.9 3.9 4.9 5.8 6.7 7.5 8.3 8.9 9.4 9.7 1.7 2.8 3.8 4.8 5.7 6.6 7.4 8.6 9.1 9.4 9.7
5.3 6.6 7.6 8.5 9.3 9.8
5.0
6.2 7.3 8.1 8.7 9.3 9.7
1.6 2.8 3.9
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5.0
5.9 6.7 7.4 8.1 8.6 9.1 9.5 9.7 9.8
1.8 2.1
~
3.3 4.3 53 6.2
ili ~
2.6 3.6 4.6 5.6 6.5 7.3 8.1 8.7 9.3 9.7
1
4.5 5.7 6.9 7.9 8.7 9.3 9.7
?12
1.8 2.8 3.8 4.7 5.6 6.5 7.2 7.9 8.5
m!l
-
4.3 5.4 6.5 7.4 8.3 9.0 9.6
3.7
4.8 5.8 6.7 7.6 8.4 9.1 9.6
2.0 3.0 4.0

4.9 5.8 -6.6 7.4 8.1 8.7 9.3 9.7
7.0
7.8 8.5 9.1 9.5
2.1 2.4 '3.2 4.3 5.4 6.2 6.8 7.3
'8.0
8.7 9.2 9.7
10.0
2.3
3.2 3.7 4,7 5.8 6.5 6.9 7.5
100
8.1 10.0
0.0
10.0
10.0
10.0
10.0
10.0
10.0
8.0
- - 9.8 - - 10.0 - - - - - - - - -
10.0
10.0
9.0
9.5 9.7 9.8 10.0
8.0
8.7
CORONA COMPLETA DENT. INFERIOR 1 2 3 4 5 6 7 DENT. SUPERIOR 1 2 3 4 5 6 7 4a,6m 5a,6m 6a,6m 7a,4m 8a,5m 4a,6m 8a,2m 4a,6m 5a,2m 5a,10m 6a,4m 7a,3m' 4a,2m 7a,6m (NOLLA) MENINO 3a,8m 4a,4m 6a 7a 7a,8m 4a aa,2m
RAIZ COMPLETA (NOLLA) MENINO lOa 10a,6m 13a,6m 14a 15a lla,6m 16a,6m
Logan e Kronfeld 1944 (Modificada Schour e Masslerl RAIZ COMPLET A 9a lOa 12-14a 12-13a 13-14a 9-10a 14-15a
MENINA 3a,6m 4a 5a,8m 6a,6m 7a,2m 3a,lOm 7a
MENINA 8a,6m 9a,8m 12a 12a,6m 14a,6m lOa 15a,6m
11a 12a 15a 14a,6m 15a,6m 11a,6m 16a,6m
lOa 11a 12a, 6m a 13a 12a,9m 14a 9a,6m 15a,6m
lOa l1a 13-15a 12-13a 13-14a 9-10a 14-16a
Fil. 1 Y 2- Disostosis c1eidocraneal; remanentes prologandos de deciduos, presencia de dientes supernumerarios no erupcionados. Maxilar poco desarrollado, cierre tardio de las lontanelas. Clavcula hipoplsica o ausente.
Fig. 3- Disostosis mandibulofacial (Sndrome de Treacher Collins): Mandbula hipoplsica. borde inferior cncavo. Eminencia articular poco desarrollada. Ausencia del canal auditivo derecho. Maloclusin
Fig. 8- Denticin decidua y permanente. segundo premolar inferior derecho.
Nio de 3 aos. No perceptible la calcificacin de.1germen del
Fig. 10- Caninos pennanentes mesializados en relacin a la posicin nonnal por la ausencia congnita de los laterales superiores.
Fig. 11- Dientes supernumerarios en la regin mandibular anterior. Presencia de raz de dientes permanentes. Germen de supernumerario en la regin superior derecha.
Fig. 13- Irrupcin asimtrica de antlmeros. bloqueos en la erupcin. Inadecuado espacio. Remanen18 prolongado de deciduos.
Fig. 14- Remanente prolongado de deciduos. Desarrollo interrumpido del central derecho por trauma destruccin de la papila dentaria. Dientes sin potencial de erupcin.
El examen radiolgico interproximal posterior, introducido HOWARD RAPER, se constituy en un dato de excepcional El nos da:
en Odontologa por riqueza de informaciones.
a. Presencia de caries incipientes interproximales b. Presencia de caries recidivantes c. Remocin incompleta de tejido cariado, por la presencia de radiolucidez restauracin y diente d. Exceso marginal de obturaciones e. Ausencia o exceso de puntos de contacto f. Falta de adaptacin de la restauracin g. Morfologa de la cmara pulpar h. Presencia de trtaro i. Condiciones de las crestas alveolares, etc.
entre
Es importante acompaados
que tanto el examen periapical como el panormico sean de radiografas interproximales por las razones expuestas.
La tcnica cefalomtrica surgi en 1931 con BROADBENTlO, y HOFRATH11, en Alemania.
en los Estados Unidos,
La idea central de BROADBENT era hacer un atlas cronolgico del crecimiento facial, utilizando radiografas cefalomtricas del mismo individuo, con intervalo de tiempo determinado desde el nacimiento hasta la edad adulta. Aos ms tarde ella sali del campo de la investigacin para volverse un examen indispensable en la Clnica Ortodncica.
1 - Ella debe ser examinada minuciosamente en el sentido de detectar posibles indicios de alteraciones patolgicas (Figs. 17 y 18) 2 Hacemos sobre ella un trazado que es entonces interpretado. La precisin del trazado est vinculada a las siguientes variables: a - Obtencin de pelculas de ptima padronizacin b - Calidad del material de trabajo: negatoscopio, papel, lpiz, regla y transportador cInformacin que el profesional debe poseer del procedimiento tcnico que influya en la medida, especficamente aumento y distorsin de la imagen.
El aumento est en funcin de la distancia tubo-paciente y paciente-pelcula. Con el aumento variable (variacin de la distancia pelcula-paciente), no es necesaria la correccin cuando se comparan medidas lineales y ngulos de la misma pelcula. THUROW12 recomienda la necesidad de correccin .solamente cuando se desea obtener valores lineales absolutos. La distorsin radiogrfica es el resultado del paso de tres dimensiones para dos, dando aumento desigual12. Las partes fuera del plano sagital sufren aumentos diferentes: orbital, primer molar, fisura pterigo-maxilar, borde mandibular. La estructura ms apartada de la pelcula sufre aumento mayor' que su contralateral. La distorsin afecta cualquier medida, incluyendo ngulo. Para minimizar la distorsin se usa el punto medio de las estructuras desigualmente proyectadas. En el segundo encuentro sobre radiografa cefalomtrica, realizado en los Estados Unidos en julio de 1.95913, por consenso casi unnime de los participantes, fue recomendado el uso del lado izquierdo en el trazado cefalomtrico. 3. El trazado cefalomtrico es ms confiable cuando se apoya sobre el conocimiento de anatoma radiogrfica. Excelente trabajo sobre este tema nos fue legado por YEN14 Los errores mayores observados en el trazado cefalomtrico son debidos a la variacin, de profesional a profesional, en la 'IJcalizacin de los puntos.
Fig. 17- Acentuada estrechez del corredor areo del cavum por hiperplasia del tejido linfoide (adenoide)
Fig.18- Mayor opacidad de las clulas mastoides. Se investiga posibilidad de otitis crnica.
........... r:?
:- ::.<:>
........ 12345678SENO ESFENOIDAL FOSA PITUITARIA (SILLA TURCA) AMIGDALAS NASO FARINGE ARCO ANTERIOR DEL ATLAS PROCESO ODONTOIDE DEL AXIS ORO FARINGE CUERPO DELAXIS 910111213141516EPIGLOTIS CARTILAGOTIROIDEO HUESOHIOIDES CENTRO DE LA SINFISIS MANDIBULAR LENGUA PALADAR DURO SENO FRONTAL HUESO FRONTAL
1. TRAZADO
DEL CRANEO:
CORTE SAGITAL 2. TECHO DE LA ORBITA 3. CLlVUS ANTERIOR 4 CLlVUS POSTERIOR
5. CLlVUS 6. SENO ESFENOIDAL 7 PLANO CRIBIFORME GALLI
8. CRISTA
9. SENO MAXILAR 10 PTERIGOIDE DE LA NARIZ
~/-~
11. PARED LATERAL 12. PALADAR DURO
--r-- ......-/
P'
"
0'
.' .
A TECHO DE LA ORBITA
B CLlVUS ANTERIOR
C. CLlVUS D. PARED IFC.M. (P) DE LA RAMA
E. BORDE POSTERIOR
~. BORDE INFERIOR DEL CUERPO G. PARED LATERAL H. PARED LATERAL 1. PARED LATERAL INFRA TEMPORAL DE'LA NARIZ DE LA ORBITA DE LA FOSA
J. Po
Te - TEMPORAL Ba - BASION Ar - ARTICULARE Od - ODONTOIDE
Go-GONION Me- MENTALE Gn -GNATION M - MENTON
Pag- POGONIO B - PUNTO B (DOWNS) Po - PISO DE LA ORBITA P - PARED INTERNA DE LA FOSA CRANEANA MEDIA
Desde los ltimos veinticinco aos del siglo pasado, los Antroplogos vienen tratando de llegar a una sistematizacin de los puntos anatmicos y geomtricamente derivados, aclarando unos, redefiniendo otros, usando trminos griegos y latinos, con el objeto de unificar las medidas craneomtricas y cefalomtricas. Muchos trminos usados en Radiografa Cefalomtrica Los puntos de referencia, ms adelante especificados comnmente encontrados en la literatura ortodncica. vienen de los Antroplogos. y definidos, son los ms
1 2 3 4 5 6 7
Punto de Bolton (Bo) Basion (Ba) Clivus inferior (Cli) Porion (Po) Clivus superior (Cls) Silla(S) Nasion (N).
1- Punto de Bolton (Bo) - Punto ms alto de la curva entre el cndilo occipital y la margen inferior del hueso occipital. 2- Basion (Ba) - El punto ms inferior en el margen anterior del foramen magno. Es el punto usado para representar la base craneana posterior. Despus de los 14 aos, l es oscurecido por el proceso mastoide. El Basion es localizado, muchas veces, por la proximidad del vrtice de la apfisis odontoide del Axis, cerca de 10 a 15 mm. segn HUNTER'5. 3- Clivus inferior (Cli) - El punto en el tercio inferior del clivus, limitando la parte recta central de la caudal. El punto es marcado arbitrariamente a 1 cm. de distancia de su extremo inferior.
4- Porion (Po) - (mecnico) - Definido como la parte ms superior de las olivas

auditivas proyectadas en las radiografas. Visto que las olivas estn alineadas con la fuente de Rayos X, el tope de la oliva (4.5 mm) de su centro, representa el porion. El porion (antropomtrico) es el punto medio en el margen superior del meato auditivo seo externo. Porion y orbitale son difciles de localizar, lo que lleva algunas veces a trazarse el plano horizontal de FRANKFURT de manera errnea. RICKTETTS y LANGLADE16 defienden con vehemencia el plano de FRANKFURT como plano de referencia. El trabajo citado es de particular inters para todos los que deseen localizar porion y orbitale con precisin.
5- Clivus superior (Cls) - Punto en el tercio superior del clivus, limitando la parte
recta central del hueso extremo superior. Arbitrariamente marcado a 1 cm. de distancia de su
6- Silla (S) - Punto medio de la silla determinado por inspeccin. HUNTER15 lo llama
de espacio- marca.
8-0rbitale. (Or) 9-Fisura ptrigomaxilar (FPM) 10-Punto de la Tuberosidad (T) 11-Espina nasal anterior (ENA) 12-Espina nasal posterior (ENP) 13-Punto A (Downs), subespinal
9- Fisura pterigomaxilar
- Area radiolcida que HUNTER15 lIm lgrima invertida. Resulta de la unin entre la curva anterior del proceso pterigoideo del hueso esfenoides y el perfil posterior de la tuberosidad del maxilar. (T) - La interseccin de FH (horizontal de FRANKFURT) con la vertical tangente a la tuberosidad maxilar y que secciona por el centro el arco superior de la fisura ptrigomaxilar H
10- Punto de la tuberosidad
11- Espina nasal anterior (ENA) - Punto ms avanzado de la espina nasal anterior.
Es el punto indicado antero-posteriores. para medidas verticales y contraindicado para medidas
12- Espina nasal posterior (ENP) - Representada por la interseccin del paladar duro y blando con la vertical - T (BIMLER)H
de la imagen
13- Punto A (Downs), subespinal - El punto ms posterior de la curvatura anterior

del proceso alveolar del maxilar.
14- Cndilo (Co) 15- Articulare (Ar)

1~ Capitulare (BIMLER)
17- Gonion (Go) 18- Punto No (Antegnio) 19- Mentale (Me)

2~
21222324-
Menton (M) Gnation (GN) Pogonion (Pog) Punto B (Downs) o supramentoniano Punto O (Steiner).
14- Condilion lateral y medial (Co) - Son los puntos ms laterales y ms medianos de los cndilos de la mandbula.
15 - Articulare (Ar) - Punto en la interseccin del contorno dorsal del proceso articular del cndilo mandibular con el hueso temporal. 1{} - Capitulare (C) BIMLER17 - Punto central de la cabeza del cndilo mandibular. 17 - Gonion (Go) - Punto situado en el ngulo formado por la rama y cuerpo mandibular. 18 - Punto No (Antegonio) - Punto ms alto en la depresin del antegonio en el borde inferior de la mandbula. 1~ - Mentale (Me) BIMLER17 - o genion - El punto ms posterior en el perfil de la snfisis. 20 - Menton (M) - El punto ms inferior de la snfisis mandibular. 21 Gnation (Gn) - Es definido como el punto medio entre el pogonion y el mentoniano. 22 -Pogonion (Pog) 23 -Punto B (Downs), mandibular entre 24 -Punto D (Steiner) sagital. El punto ms anterior en el contorno del mentn seo. supramentoniano - Punto ms depresivo en el contorno el infradental y el pogonion. - Punto en el centro de la snfisis mandibular en el plano
El trazado consta de medidas lineales y angulares que, en conjunto, representan relaciones de proporcin de crecimiento y desarrollo dentofacial. Basado en este conjunto de medidas, hechas en radiografas de diferentes individuos con buena oclusin y armona facial, se estableci lo "estadsticamente normal" como factor de referencia. Es necesario, primero, reflexionar antes de inclu(r al individuo dentro de una media resultante de valores numricos diferentes. Es natural que existan discrepancias entre grupos tnicos, como por ejemplo' negros, caucsicos, chinos, japoneses, brasileos. Debemos, por lo tanto, oponernos al mal uso de la bioestad stica, cuando, partiendo de informaciones puramente cuantitativas, procura definir sistemas complejos en que hay valores cualitativos para ser ponderados. HIXON1B ya llamaba la atencin hacia el uso y concepto de normalidad en cefalometra, subrayando que lo "normal" no es un valor simple, sino variacin de valores que no deben ser tomados como sustitutos de la apreciacin clnica.
La interpretacin del trazado se divide en tres partes complementarias: anlisis esqueltico, anlisis dentario y anlisis de perfil (GRABER)19 , que juntos constituyen la sntesis cefalomtrica. Comparando el anlisis del caso con el "parmetro", obtenemos informaciones que nos permiten describir la morfologa craneofacial ~n un determinado perodo, observar la tendencia de crecimiento, clasificar la discrepancia existente y visualizar si el perfil blando est en armona con el sistema dentoesqueletal. BIMLER, en su anlisis cefalomtrico, trata de hu(r de las normas estadsticas incluye al paciente, segn su arquitectura facial, dentro de tres grupos: e
Mesoprospicos Leptoprospicos
(crecimiento (crecimiento
horizontal igual al vertical); horizontal menor que el vertical).
Estudia entonces, separadamente, los diversos componentes del sistema dentoesqueletal del individuo en el sentido de detectar las desarmonas estructurales (A.N. MANSUR - Comunicacin Personal - 1984). A pesar de la incontestable contribucin de la cefalometra en los estudios del crecimiento y en la apertura de nuevos horizontes para la ortodoncia, ella no debe ser tomada como disciplina teleolgica. El uso de la cefalometra inteligencia. debe ser guiado por la teora y regulado por la
En la lectura radiogrfica buscamos indicacin de anormalidad o no en las estructuras seas o dentarias, de la misma forma que nos valemos de un instrumento de medida. No calificamos el proceso patolgico clasificndolo o atribuyndole significado clnico, registramos su presencia. En la lectura de la radiografa de los exmenes completos no podemos, de una sola vez, percibir detalles en el todo y en las partes. Es aconsejable, po'!" lo tanto, adoptar una rutina. K. THOMA2 sugiere la misma secuencia del examen bucal - de derecha para izquierda del paciente, iniciando por el maxilar y despus mandbula. Cada diente, aisladamente y dentro de su grupo anatmico, debe ser examinado minuciosamente, en el sentido de observar si las estructuras dentarias, periapical y periodontal estn dentro de patrones normales o anormales.
La radiografa de cualquier objeto tridimensional (por ejemplo: diente, cabeza), observada en el negatoscopio, nos muestra diferencias de tonos entre las densidades de varias partes de la imagen. Esta graduacin de tonos que va del claro al oscuro resulta en parte, de los diferentes grados de absorcin de los rayos por las estructuras anatmicas radiografiadas. Cuando pelcula, Cuando se hace absorben mucho, significa que poca cantidad de radiacin llega a la y el registro va entonces, del blanco al gris claro (imagen radiopaca). penetran fcilmente la regin, la cantidad absorbida es mnima y el registro en la escala.del gris al negro (imagen radiolcida) (LANGLAND)21.
En la lectura radiogrfica del hueso, la imagen se puede presentar bajo tres aspectos: normal, variante del normal y patolgico. 1. Normal - En este primer caso, la gama de variaciones es grande. Basta recordar que, en el mismo individuo, la estructura sea es anisotrpicaEs posible todava detectar en la radiografa ciertos patrones en las estructuras seas, que dan determinado tipo de imagen. 2. Variante del normal - Algunas veces, esta variacin es tan inslita, que simula lesin patolgica. En la ausencia de sintomatologa podemos al comienzo comparar el rea sospechosa con la estructura sea o hacer una radiografa en otra incidencia. Adems de eso, podemos adoptar dos criterios:
a. sugerir un control radiogrfico peridico de la regin; o b. un examen histopatolgico que nos conduzca de inmediato al dignostico. 3. Aspecto patolgico - Cualquiera que sea el tipo de patologa sea, la radiografa nos muestra siempre una de tres imgenes. a. Imagen (lesin radiolcida - en que la densidad sea se encuentra disminuda por un proceso osteoltico. Se cree que el hueso sufre prdida de 50% de su contenido de sales minerales para aparecer radiolcido en la radiografa (Fig. 25) b. Imagen (lesin radiopaca) - en que se observa aumento de densidad sea por una actividad mayor del proceso osteognico (Fig. 26). c. Imagen mixta (radiolcida-radiopaca) - en que la lesin se presenta inicialmente radiolcida padando gradualmente a la radiopacidad. Ejemplo: displasia cementaria periapical (cementoma) (Figs. 27 y 28).
Fig. 27- Cementoma 1ra. etapa (osteoltico).
Fig. 28- Cementoma 3ra etapa (radio paco).
La interpretacin radiogrfica est subordinada a tres factores interelacionados: 1 - El objeto (radiografa), que debe 2 - El sujeto (profesional), que debe reas, tales como: Organizacin radiogrfica normal y patolgica, crneo dentofacial, fisiologa del ser de buena calidad. poseer conocimientos con respecto a diversas y alteracin de la percepcin, anatoma antropologa fsica, crecimiento y desarrollo Sistema Estomatogntico.
3 - El mtodo, que es la sistemtica de observacin y descripcin de las imgenes de inters clnico que, unidas a otras informaciones, nos llevan al dignostico.
Los antiguos escpticos griegos pretendieron demostrar, a travs de los errores de los sentidos de hecho, que la certeza no existe y que para un objeto conocido por los sentidos, podemos, cuando mucho, deciI cmo nos parece, no cmo es l. Transcurridos siglos, esta argumentacin nos parece vlida hasta hoy, por lo menos en lo que respecta a la interpretacin radiogrfica, que depende implcitamente de la percepcin de la imagen. Basados solamente en la imagen radiogrfica, no podemos afirmar cosa alguna. Podemos, cuando mucho, decir que la imagen es "compatible con" ..., "sugiere ser" ... , no lo que ella es en la realidad. Slo con la complementacin de otros exmenes, adems del histopatolgico, como podemos caracterizar la lesin (diagnstico final) es
Es evidente que, para prevenirnos de la ilusin ptica, es necesario que se conozcan por lo menos algunos principios de organizacin de la percepcin. Los que ms nos interesan son: 1. Principio de la buena forma - Tendencia que tenemos para percibir las formas completas (cerradas), an cuando los contornos fsicos de la figura no la definen completamente (Fig. 29).
Fig. 29- A pesar de la ausencia de los contornos fsicos definidos la letra E es vista claramente D. Krech Crutchfield - Elementos y Psicolog'" Livraria Pioneira Editora (Sexta ed 1980).
En lo que respecta a la radiografa, debemos evitar interpretarla, cuando no aparece por completo. La forma y el margen de la lesin le confieren un significado clnico. La evidencia radiogrfica de una lesin con margen bien definida indica crecimiento lento. Si su margen fuera irregular, indistinta, sugiere lesin infiltrante de crecimiento rpido. 2. Figura y Fondo-Hay siempre predisposicin para ver la imagen principal, la forma fuerte. La percepcin del fondo exige al observador una atencin multiplicada,dada la figura. Figura y fondo pueden ser reversibles o ambiguos (Fig. 30)
Fig. 30- Cuando nos fijamos en la figura blanca, la parte negra es el fondo y viceversa.
En la interpretacin radiogrfica la identificacin de una lesin patolgica no debe significar el trmino del examen, slo el comienzo. La inspeccin de la estructura interna de la lesin puede contribuir con datos adicionales, calificativos de otra entidad patolgica. 3. percepcin espacial - debemos recordar que la imagen radiogrfica es la proyeccin - en dos superficies de estructuras anatmicas tridimensionales, lo que dificulta su localizacin espacial. Para evitarnos la ilusin ptica en la localizacin de dientes includos, fracturas, cuerpo extrao, utilizamos dos variaciones de tcnicas: tcnicas del paralaje (CLARK) y dos incidencias en ngulo recto (Fig. 31 a la 34).
Fig. 31- (Angulaje vertical 0). Observar fragmento metlico casi al mismo nivel del Canal Dentario Inferior (representado por hilo metlico).
Fig. 32- (Angulaje vertical 20) Observar el dislocamiento del Canal Dentario Inferior en la misma direccin del dislocamiento del tubo. Canal Dentario Inferior ms hacia el vestbulo, objeto metlico por lingual. T. Clark (perfeccionada por Richard.1952).
Fig. 33- Imgen radiopaca en el cuerpo mandibular, por proyeccin de ndulo linftico calcificado
Fg. 34- Imagen radiopaca localizada blando (en el msmo paciente).
en el tejdo
El primer paso en la interpretacin de la radiografa es la percepcin de la imagen. El segundo, percibir las diferencias de lo normal e identificarlo con las imgenes patolgicas ya conocidas. Hay casos en que la identificacin de la imagen es muy difcil, pues ella puede agruparse a otras imgenes semejantes: imgenes gemelas. Por el principio de lo indiscutible (LEIBNIZ). sabemos que en la Naturaleza no puede haber dos cosas absolutamente iguales, por eso se hace necesario sugerir alternativas de interpretacin, colocndolas en orden de prioridad decreciente, para que el clnico, por la historia y examen del paciente y otros datos, llegue al diagnstico diferencial.
Usando la misma sistemtica del mtodo dialctico de reducciones sucesivas y subordinacin lgica, pasamos de la multiplicidad posible de lesiones a una lesin nica, capaz de ser descrita,c1asificada y de tener un significado clnico. La interpretacin radiogrfica en el siguiente cuadro: por el sistema de dicotoma puede ser sintetizada
OBSERVADOR
t______________
---------
. OBJETO OBSERVADO
(imagen)
I
DE LAS DIFERENCIAS -----RECONOCIMIENTO DE PERCEPCION -----. DE LAS SEMEJANZAS RECONOCIMIENTO DE
IMAGENES PATRON NORMAL
IMAGENES GEMELAS AGRUPAMIENTO DE IMAGENES PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
VARIACION DEL NORMAL ~ PATOLOGICO IMAGEN RADIOLUCIDA RADIOPACA -MIXTA
El uso de este cuadro presupone el cuestionamiento del aspecto radiogrfico de la imagen (normal o anormal), la tentativa de clasificarla en determinado grupo (reconocimiento de imgenes patrn) y, dentro del grupo (imgenes gemelas), establecer escala de prioridad decreciente, usando como criterios: localizacin, tamao, frecuencia y lo raro de la lesin, an ms, raza, sexo y edad del paciente. Secuencia de Preguntas Para Interpretacin de la Radiografa: 1a. 2a. 3a. 4a. 5a. 6a. la. Sa. 9a. La La La La La La La La La lesin lesin lesin lesin lesin lesin lesin lesin lesin es radiolcida o radiopaca? est localizada en el hueso o en el diente? es pericoronaria o apical? es solitaria o mltiple? tiene margen regular o irregular? es limitada o exp~nsiva? est causando o no reabsorcin de races? destruye o no el hueso cortical? contiene en su interior focos radiopacos o no?
No desaparecern con el uso de mtodos las dudas en cuanto a la interpretacin radiogrfica. Slo el estudio continuado de los libros y nuestra vivencia disminuirn la Incertidumbre de las respuestas. No debemos dejar de preguntar al colega, pues no somos el bal de conocimientos humano y, en la vida, an tenemos mucho que errar, raciocinar y aprender.
En el sentido etimolgico, diagnosis significa discernimiento, decisin. De diagnosis se deriva: diagnstico (adj. e.sm.) y diagnosticar (v). Recientemente se emple el trmino radiodiagnstico (diagnstico por medio de rayos X). La diagnosis en Medicina y Odontologa es de mucha complejidad. El proceso comprende anamnesis, semiologa, exmenes complementarios, cuadro clnico, nosotaxia que, conjugados con la vivencia clnica, nos llevan al diagnstico (H. COUTINHO - Comunicacin Personal, 1984).
Cmo procedemos al diagnstico? Usando mtodo semejante al dialctico. Las informaciones que obtuviramos de cada examen "per se", son depuradas a travs de proceso de discusin, en que son separados por anttesis los datos: a b con significado clnico. sin significado clnico. lgica
Esto hace posible seleccionar los datos de mayor valor, en una secuencia que nos permita una decisin: diagnstico.
Lo que se pretende con este mtodo es llegar a la unidad de conceptuacin tenga valor de consenso.
que
Para HOROWITZ y HIXON22, permiten:
tanto el mtodo cientfico como el diagnstico
clnico
1. definir una condicin o problema tan preciso como sea posible; 2. formular conceptos e hiptesis de trabajo; y 3. determinar cmo y cundo la condicin puede ser mejor tratada o el problema solucionado. El uso de la palabra diagnstico en Radiologa Oral se debi, probablemente, popularizacin del trmino y al consecuente debilitamiento de su significado. a la
WUEHRMANN'y MANSON-HING23 recomiendan que no se firme el diagnstico solamente con base en la radiografa; sin embargo, aducen tres hiptesis en que ella tendra fuerza de diagnstico definitivo, sin el respaldo del examen clnico o de otros exmenes: 1. caries incipientes interproximales; 2. reabsorcin incipiente de cristales alveolares; y 3. localizacin de un cuerpo extrao. No obstante, al estar ntimamente ligada a la historia del paciente y al examen clnico, la radiografa tambin tiene valor definitivo en las fracturas.
Muchos autores condenan el uso de la expresin: diagnstico radiogrfico proponen, para sustituir este binomio, interpretacin radiogrfica. Vale recordar que ya se haca diagnstico en Medicina y Odontologa.
mucho antes de la llegada de Rayos X
La radiografa es examen auxiliar que, con la anamnesis, examen de los modelos y, eventualmente, exmenes especficos, nos permite identificar un cuadro que nos lleva a la decisin: diagnstico.
Se anota el monitoramiento radiogrfico como uno de los servicios de capital importancia en la documentacin ortodncica. El nos permite: 1. acompaar los procesos dudosos, como por ejemplo: variacin de lo normal, que simulan entidades patolgicas; 2. acompaar ciruga; la evolucin del proceso osteognico consecuente al tratamiento o
4. observar la evolucin de la odontognesis e interceptar posibles desvos de lo normal con medidas preventivas; 5. observar el progreso en el tratamiento; 6. analizar los cambios conseguidos en los tejidos duros y blandos; a. por la terapia ortodncica; b. por el crecimiento; y c. por el crecimiento y terapia ortodncica. 7. observar el resultado de la estabilizacin de las correcciones.
1. El examen del paciente es el que orienta el tipo de radiografa (y no la preferencia del profesional) 2. Abstenerse de solicitar radiografas por hbito. La solicitud radiogrfica es un
pedido de razn. 3. La radiografa debe ser siempre de buena calidad. 4. El conocimiento de anatoma radiogrfica y patolgica
son esenciales a la
interpretacin. 5. No relegar al paciente al plano secundario supervalorando medidas en radiografas. 6. No usar indiscriminadamente las palabras: diagnosis, interpretacin radiogrfica y diagnstico.

La cefalometra de Bimler integra el sistema diagnstico teraputico de su filosofa ortodncica, poseyendo: tcnica de anlisis, puntos y sistemas de referencia con caractersticas muy particulares. Analiza la morfologa facial, clasifica tipolgicamente la cara, analiza las posiciones dentarias y las relaciones con las estructuras maxilares Innumerables datos que resultan de este anlisis son evaluados y clasificados en relacin a valores dados por el autor, procurando establecerse (por comparacin) las condiciones de armona o desarmona dentofacial. Es importante destacar que esta cefalometra es rica en datos para el diagnstico y para la elaboracin del plan de tratamiento y permite el monitoramiento para la visualizacin de las alteraciones producidas por el crecimiento y por la teraputica.
Analiza la teleradiografa de perfil (Unormo-lateralisU) pudiendo ser trazada en papel vegetal, ultraphon o el papei vegetal prefabricado que trae impreso una cruz de ordenadas, con bordes milimetrados para la anotacin de los datos del anlisis. Bimler 13 prefiere hacer sus trazados usando el perfil izquierdo, preferencia observada en aquellos profesionales que tuvieron formacin antropolgica. Afirman tambin ser ms fcil dibujar las dems estructuras anatmicas a partir del perfil izquierdo. La radiografa de perfil muestra la superposicin de las estructuras anatmicas de los lados derecho e izquierdo (estructuras bilaterales), que para el trazado cefalmetrico obliga a optar entre: a) dibujar todas las estructuras bilaterales y marcar los puntos de referencia intermedios entre los puntos derecho e izquierdo (puntos medios); b) dibujar la media de las estructuras bilaterales y sobre ella marcar lo~ puntos de referencia (dibujo intermedio de las estructuras) BIMLER12 acostumbra dibujar todas las estructuras anatmicas de inters, an aquellas que no presentan puntos o planos especficos. En nuestra experiencia, esta conducta ha sido til en la evaluacin de datos,como la forma de unin rama-cuerpo mandibular, la altura alveolar, la presencia, nmero, forma y posicin de los grmenes dentarios, los espacios interapicales y la morfologa y posicin de los tejidos blandos, que consideramos relevantes para el diagnstico y el plan de tratamiento.
MEDIA DE LA DISTANCIA
DISEO INTERMEDIO
En nuestra rutina de consultorio adoptamos el sistema de dibujar las estructuras bilaterales y marcar los puntos medios de referencia. Mientras tanto, en este trabajo, adoptaremos el dibujo promedio, pues el menor nmero de lneas del trazado facilita la comunicacin visual, lo que nos parece mas adecuado a las finalidades didcticas de este libro. PUNTOS Y SISTEMAS DE REFERENCIA
PUNTOS DE REFERENCIA Algunos de los puntos de referencia usados en este anlisis fueron definidos por BIMLER7.17, los dems fueron descritos por otros autores y son de uso comn en las varias tcnicas de cefalometra Or Po T N A A' B B' M ORBIT ARIO punto ms inferior del contorno de la rbita. PORION punto ms superior del conducto auditivo externo. TUBER interseccin, en FRANKFURT, de la vertical que pasa por la fisura pterigomaxilar y tangente a la tuberosidad. NASION punto ms anterior de la sutura frontonasal. PUNTO A punto ms posterior de la curva anterior del proceso alveolar del maxilar aproximadamente a la altura del pice incisivo. Proyeccin del punto A sobre la Horizontal de FRANKFURT PUNTO B punto ms posterior de la curvatura anterior del proceso alveolar de la mandbula. Proyeccin del punto B sobre la horizontal de FRANKFURT. MENTONIANO punto ms inferior del contorno de la snfisis mandibular

/ Dolicho Meso Lepto
PDFREE COMUNIDAD
BIMLER CEPHALOMETRl ANALYSI ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot.co
o CD
D 0(j)
02 ~--.=J
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Fecha de la Radiografa Sexo y Edad
BIMLER CEPHALOMETRIC ANALYSI
'OOliCO PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Meso Lepto
Indice Suborbital
-lL
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S-HF N-S
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1.--1
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c=J c=J B1-TM
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pre per Clasificacin Correlativa Relacin Premolar Indice Facial
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Cd-Go
6
7 8
9
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HF-M
_ Los valores de los ngulos incisivo superior, incisivo inferior y gonaco, son anotados prximos a sus respectivos vertices.
] 10 11 12

No Go
ENA ENP -
Cls Cli Me
Cm -
S C TM Ap
NOTCH: punto ms alto de la hendidura antigonial. GONION: vrtice del ngulo formado por las tangentes al borde posterior de la rama e inferior del cuerpo mandibular. ESPINA NASAL ANTERIOR: punto extremo anterior de la espina nasal anterior ESPINA NASAL POSTERIOR: punto extremo posterior de la espina nasal posterior - representada por la interseccin de la imagen de los paladares duro y blando con la vertical T. "CLlVUS" SUPERIOR: punto en el tercio superior del "clivus", arbitrariamente seleccionado a 1 cm. del extremo superior. "CLlVUS" INFERIOR: punto en el tercio inferior del "clivus", arbitrariamente seleccionado a 1 cm. del extremo inferior. "MENT ALE" (BIMLER) o GENION: punto ms posterior del contorno de la snfisis. CENTRO MASTICATORIO (BIMLER): centro de la curva de Spee, determinado como el centro de una circunferencia que pasa por las caras oclusales de los dientes posteriores y por el centro de la cabeza del cndilo. SILLA punto central arbitrario de la silla turca. "CAPITULARE" (BIMLER): punto central de la cabeza del cndilo. TEMPOROMANDIBULAR (BIMLER): proyeccin del punto C sobre HF. APICAL (BIMLER): pice de la raz del primer premolar superior
Gn Cd
GNATION: punto medio entre los puntos ms anterior e inferior del contorno de la snfisis "CONDYLlON": punto posterosuperior de la cabeza del cndilo.
BIMLER ,14 estableci dos sistemas de referencia para orientar su cefalometra: el sistema ortogonal y el sistema esfrico, que permiten las mediciones y las PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA comparaciones goniomtricas y lineales]y el anlisis y clasificacin de las relaciones gnatodentarias. Nos parece importante destacar que BIMLER considera el plano horizontal de FRANKFURT como el plano de referencia ms adecuad09 y que, en su cefalometra, usa los puntos orbitario y porion 6seo como puntos de referencia para trazarl07.
Fig. 5 - Cefalostato utilizado por Bimler. Obsrvese la no sujecin posicin de la cabeza: inclinada para atrs y apoyada (BRINK)12.
de los conductos
auditivos
y la
RICKETIS, demostr la existencia de una significativa diferencia entre las localizaciones de las imgenes radiogrficas del porion seo y del porion del cefalostato. Critica el trazado del plano de FRANKFURT, usa como referencia el porion del cefalostato y, junto con LANGLADE, orienta en cuanto a la localizacin del porion seo en la radiografa, situndolo en relacin al conducto auditivo interno, www.pdfree.blogspot.com al cndilo, al basion y a la apsifis odontoide 15.19.21.

Fig. 6Discrepancias entre la localizacin del conducto auditivo externo y la oliva auricular del cefalostato. A) Clase I B} Fisurado palatino. Segn RICKETIS, diferencias similares fueron notadas en paciente normales ( RICKETIS)21
Fig. 7- Variacin de las alturas de la fosa articular y del cndilo, FRANKFURT, frecuentemente observadas. A) Clase 11, segunda divisin. B) Clase 111. C) Clases I y 11, primera divisin. Notar I~s posiciones de los conductos del cefalostato (RICKETIS)21 auditivos externos
relativas al plano de
y de las olivas auriculares
Fig. 8- Segn RICKETTS y LANGLADE, el conducto I auditivo externo, normalmente, presenta una I imagen oval de 8 a 10 mm, con inclinacin de aproximadamente 45, estando situado 3 a 4 mm al frente y abajo del conducto interno (LANGLADE)15
Fig. 9- Relacin entre porion, basion y apfisis odontoide, de los 4 a los 20 aos. Normalmente, de 7 a 12 aos, el porion seo, el basion y la apfisis odontoide se encuentran aproximadamente, en la vertical (LANGLADE)15
Es un sistema de coordenadas, constitudo por la horizontal de FRJ1',NKFURT(HF) y por la vertical que pasa por el punto T (VT) y complementado pd las verticales que pasan por los puntos A (VA) Y C (VC), definiendo, respectivam~nte, las referencias anterior y posterior. Todas las medidas angulares, la mJyora de las lineales y el ndice facial estn relacionados al sistema ortogonal de referencia.
Segn BIMLER7,14, un sistema esfrico sera el ms adecuado para representar las relaciones entre el equilibrio funcional de los msculos masticatorios, de la ATM y de la interrelacin de los arcos dentarios. La curva de Spee fue seleccionada para integrar el sistema y se determin, empricamente, que poda ser representada, en las telerradiografas de perfil, por un segmento de arco pasando por las oclusales de los dientes posteriores y por el centro de la cabeza del cndilo. El centro hipteticode esta curva de SPEE fue denominado centro masticatorio (Cm) y,junto con los puntos "mentale" (Me), apical (Ap) y "capitulare" (C), forma el conjunto de puntos de referencia del sistema esfrico, La recta uniendo Cm al Me es llamada eje "stress" de la denticin y, en relacin al punto Ap, este eje es un importante www.pdfree.blogspot.com indicador de las relaciones gnatodentarias.

Fig. 10 -
A) Sistema 6) Sistema
Ortogonal Esfrico
En Ortodoncia es frecuente la representacin geomtrica de un polgono.
de la cara humana a travs de la figura
Este polgono, denominado polgono facial, ha sido usado para representar las caractersticas de la morfologa facial de grupos de poblacin, de grupos con maloclusin y hasta de individuos. Sin embargo, esta figura solamente puede ser considerada vlida como expresin general de la morfologa facial, pues la simple comparacin entre ngulos formados por lados del polgono no tiene precisin para dar las caractersticas individuales por la falta de una referencia que permita el anlisis aislado de cada lado del polgono.
Aprovechando la representacin de la cara por la figura del polgono, BIMLER utiliza un recurso que permite "disecar" esta figura y analizarla. Orientando el polgono facial en relacin al sistema ortogonal y aislando cada parte de este polgono, BIMLER mide y analiza las caractersticas y las alteraciones, en relacin al sistema referencia!. Cada lado del polgono, representando una parte significativa del esqueleto facial, fue denominado factor, y el proceso de su evaluacin: anlisis de los factores 7,14,17 Durante muchos aos fueron analizados 10 factores. En reciente revisin de su cefalometra, BIMLER retir los factores @("planum" del esfenoides) y (lnea
Fig. 11 A- Polgono facial- representacin de la cara por la figura de un polgono. B- Polgono de factores-los lados del polgono representados por los factores.
Fig. 12 - Correlmetro ideado por Bimler para las mediciones angulares y lineales, determinacin la curva de SPEE y del centro masticatorio.
de
nasal) del anlisis de rutina, por ser muy restrictiva su aplicacin ortodncica (H.P. BIMLER - Comunicacin Personal, 1984). Los factores pueden ser representados del factor inscrito. N-A G)PDFREE grficamente
en la clnica
por un crculo con el nmero
COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogsp - ngulo superior del perfil

ngulo inferior del perfil plano mandibular plano palatino plano del "clivus" eje "stress" base craneal plano de la rama ascendente
A-B M-Go ENA-ENP Cls-Cli Cm-Me N-S C-Go
0
(j)
ANALlSIS DE LOS FACTORES FACTOR Es la lnea que une los puntos cefalomtricos N y A. Representa el ngulo superior del perfil. Es medido en relacin a la vertical que pasa por el punto A. Para su medicin el correlmetro es color:ado con la lnea base sobre el factor y el centro en la HF. La lectura es hecha en HF y a la derecha.
CD
FACTOR
Q)
N -
ANGULO SUPERIOR DEL PERFIL
Dependiendo
de la posicin del punto A con relacin a N, podemos tener el factor
G)
positivo o negativo:
A al frente de N: signo positivo (+ ) A en la vertical N: 0 A por detrs de N: signo negativo ( - ) Conforme la direccin y el grado de inclinacin, tendremos las siguientes variaciones
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA del factor (2)12.

PROGNATA 0 hasta + 15
ORTOGNATA
RETROGNATA 0 hasta-15.
Las dimensiones de la base craneal y del maxilar superior, contribuyendo a la localizacin de los puntos N y A, influencian la direccin y el grado de inclinacin 7 del factor
En el anlisis de los factores es importante considerar cmo y cunto los componentes faciales estn influenciando los valores analizados.
()
-~_
Blmler
(7)
Fig. 14 - Variaciones del Factor anterior y del maxilar superior.
1 -Observar
la influencia de las longitudes de la base craneal
FACTOR
Llamado ngulo inferior del perfil. Representa lnea A-B.
la inclinacin
de la
Tambin es medido en relacin a la vertical que pasa por A. Su medicin es hecha colocando la base del correlmetro sobre la lnea del factor y el centro sobre HF. www.pdfree.blogspot.com La lectura es en la horizontal, a la derecha.
@ A - ODONTOLOGICA B PDFREEFACTOR COMUNIDAD www.pdfree.blogspo

ANGULO INFERIOR DEL PERFIL
o
Factor
Variaciones
B al frente de A: signo negativo (- ) B vertical a la A: 0 B por detrs de A: signo positivo (+)
RETROGENO 0 hasta + 15
ORTOGENO
PROGENO 0 hasta - 25
Las variaciones del factor pueden ser influenciadas mandibular y por' la posicin de la ATMl FACTOR
por la longitud de la diagonal
Es el factor que mide la inclinacin mandibular. de los puntos mentoniano (M) y gonion (Go).
Resulta de la unin
El factor era representado por la lnea de unin de los puntos M (mentoniano) y No (notch - punto ms alto de la hendidura antegonial en el borde inferior de la mandbula). Recientemente segn comunicacin personal de BIMLER 1984, fue modificado para M-Go. Sin embargo, algunas publicaciones todava muestran el factor trazado M-No.
BDnler
(7)
Fig. 16 - Variaciones laATM.
del Factor
2 -influenciadas
por la longitud mandibular
y por la posicin de
Este factor es medido en relacin a la HF. Para su medicin se coloca la lnea base del correlmetro sobre el factor y el centro (punto cero) en la interseccin con la vertical 1. La lectura es hecha en la parte superior de la vertical.
Factor
@-
Variaciones: vara conforme el grado de inclinacin de M_G012.
El factor (])
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot DOLlCOGNATA MESOGNATA LEPTOGNATA

0 hasta 15 15 hasta 30 30 hasta 45
PDFREE Este COMUNIDAD factor mantiene ODONTOLOGICA correlacin con el tipo
facial y en casos patolgicos, sus valores pueden situarse entre 0 y 5 Y por encima de 45, alcanzado hasta 65 en casos extremos. El ngulo gonaco, inclinacin? la flexin mandibular
y la altura alveolar pueden influenciar su
Fig. 18- Variaciones del Factor@-Sus valores pueden variar por la influencia del ngulo gonaco, de la f1exin mandibular y de la altura alveolar.
FACTOR
su inclinacin, punteadas.
Representa la inclinacin del maxilar superior. Es definido por la lnea de unin de los puntos ENA y ENP. Para facilitar la visualizacin de se prolonga su trazado, en las extremidades, con lneas
Es medido en relacin a la HF. Para su medicin se coloca el correlmetro con la lnea base sobre la lnea del factor, girado hacia abajo y con el centro en la interseccin de la vertical 1. Su lectura se efecta en relacin a la vertical T en la parte inferior. Factor
0-Variaciones:
1. Posicin del punto ENA en relacin a ENP, evaluado en relacin al plano horizontal: signo negativo ( -) ENA por encima de ENP: ENA horizontal a la ENP: 0 signo positivo (+ ) ENA abajo de ENP: www.pdfree.blogspot.com
FAC10R
@)
ENA - ENP
INClINACION
MAXILAR
PRO-INCLlNACION 00 hasta + 100
ORTO-INCLlNACION
RETRO-I NCLI NACION - 10 hasta 0
La inclinacin del maxilar superior es valorada en relacin al plano horizontal de FRANKFURT, pudiendo ser influenciada por el desarrollo vertical de la cara media.
NEGATIVO
8 (
\::
1 B1m er (7)
FACTOR @Es la lnea que une los puntos Cls y Cli. Expresa la inclinacin del plano del "clivus" en relacin al plano horizontal de FRANKFURT. Para su medicin, se coloca la lnea del correlmetro sobre el factor con el centro en la interseccin con HF. La lectura es hecha directamente en la graduacin PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot interna del correlmetro, en el lado derecho y en relacin a la horizontal.
Las variaciones inclinacin? del factor
son clasificadas
de acuerdo con su grado de
Angulacin 500 a 600 600 a 700 700 a 800
Inclinacin baja media alta
BIMLER describe que la inclinacin del "clivus", normalmente, mantiene relacin con el tipo facial, en perfil. Los ngulos de valores ms bajos corresponden a los tipos con caras cortas y profundas y los ms elevados a los tipos con caras largas y estrechas. une los puntos Cm Me. Es definido como eje "stress" de la denticin. Grficamente es una prolongacin del radio de la curva de SPEE, ligando su centro (centro masticatorio) a la parte ms interna del contorno de la sinfisis mentoniana (punto "mentale", tambin llamado genion). FACTOR
Es la lnea que
Birnler (7)
FACTOR
EJE
Cm -
Me
STRESS
BIMLER consider dispensable la medicin angular del factor que pas a ser representado apenas grficamente, siendo el eje referencial para la clasificacin correlativa y para la inclinacin de los premolares (H.P. BIMLER www.pdfree.blogspot.com Comunicacin Personal, 1984).
@'

FACTOR
(j) Es la unin
de los puntos N y S. Frecuentemente llamado lnea de base craneal.
La lnea NS es m~dida en relacin a la HF. Hacindose coincidir el centro del correlmetro con la vertical T, y la lnea base con el factor, se mide el ngulo, formado con la vertical T, en la parte inferior.
FACTOR INCLINACION
(j)
DE LII
N -LINfA N -
S S
Factor'
0 -Variaciones:
La lnea N-S presenta variaciones en su inclinacin directamente relacionadas con las posiciones de la sutura frontonasal y de la silla turca, en relacin a la HF. BIMLER consider que los valores alrededor favorable para la inclinacin de N-Sl de 70 representaban el promedio
. "".( 7 ) Blmler
FACTOR representa
La lnea que une los puntos C y Go recibe la designacin de factor es conocido como lnea de la rama ascendente y la medida de la flexin mandibular.
@. Tambin
Su angulacin es medida en relacin a la vertical que pasa por C (VC). Para su lectura colocamos la lnea base del correlmetro sobre la lnea del factor, haciendo coincidir el centro con FRANKFURT, y medimos a la izquierda, en relacin a la HF. Factor
- Variaciones
signo negativo ( - ) hiperflexin 00 - ortoflexin signo positivo ( + ) hipoflexin o deflexin
Go vertical a C: Go detrs de C:
2. Direccin y grado de inclinacin del factor HIPERFLEXION -200 hasta 00
@.
HIPOFLEXION 00 hasta 150
ORTOFLEXION
00 www.pdfree.blogspot.com
FACTOR FLEXION
e -
Go

MANDI13ULAR
La flexin mandibular es analizada considerndose el paciente en oclusin cntrica, y puede ser influenciada angularmente por varias condiciones faciales: la rotacin y la forma de la mandbula, la altura de la cara media y la altura alveolar.
ORTOFLEXION
HIPOFLEXION
@
O
\~
\---., \
.....J
1'\ -..
Bimler
(7)
Fig. 28- Variaciones del Factor inclinacin mandibular.
- Es influenciado
por las alturas alveolares y de la cara media y porla
Las mediciones lineales de partes del esqueleto facial, en la telerradiografa cefalomtrica, son un procedimiento antiguo en Ortodoncia y se han desarrollado bastante, tanto en conocimientos como en experiencia de aplicacin clnica. BIMLER hace destacar que la precisin de las medidas y la calidad de la informacin dada por las mediciones depende, esencialmente de las distancias usadas en la ejecucin de las radiografas. Relata haber padronizado, en sus telerradiografas, la PDFREE ODONTOLOGICA distanciaCOMUNIDAD foco-pelcula en 1.50 m y la pelcula-plano medio craneal en 0.10 m6,?
I
Recientemente fueron incorporadas al anlisis las medidas lineales de las alturas del nasion, de la silla turca y de la rama ascendente (H.P. BIMLER - Comunicacin Personal, 1984).
A'-TM A'-B'
- longitud proyectada del maxilar superior - medida de la proyeccin del punto A sobre HF (A') hasta la interseccin con la vertical T (tuber). - posicin de la ATM: distancia del punto T hasta la proyeccin del punto C en HF (TM) - representa la profundidad facial. Es la suma de las distancias A'-T y T-TM. - tambin llamado "overjet" seo o escaln seo; es la distancia de los puntos A y B proyectadoswww.pdfree.blogspot.com en HF.

N-HF HF-M S-HF N-M altura altura altura altura
B'- TM - longitud proyectada de la mand bula. Representada por la distancia de los puntos B y C proyectados en HF. - longitud de la base craneal anterior. Es la distancia del nasion a la silla turca, medida directamente Gn-Cd - diagonal mandibular - medida directamente del www.pdfree.blogspo gnation hasta el PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA "condylion". Cd-Go - altura de la rama ascendente - medida directamente del "condylion" hasta el gonion. del nasion: altura entre el punto N y la HF. facial suborbital: medida de la HF al mentoniano. de la silla turca: distancia entre el punto S y la HF. total de la cara: es la suma de las distancias N-HF y HF-M.
El anlisis de las medidas lineales permite dimensionar y posicionar determinadas estructuras faciales. Esto aumenta expresivamente las capacidades anlitica y descriptiva de la cefalometra. La comparacin entre las medidas lineales nos permite clasificar y distinguir las relaciones de armona y desarmona, diferenciar entre las formas desarmnicas y acompaar las alteraciones ocurridas durante el proceso de crecimiento-desarrollo, y las posibles influencias de la teraputica.
Las dimensiones de las medidas lineales varian, entre individuos y en el mismo individuo, durante el proceso de crecimiento.
de la misma edad
Analizando las variaciones de determinadas medidas lineales, BIMLER estableci escalas para estas variaciones, clasificndolas conforme su participacin en la armona o en la desarmona de la estructura facial. Para validez clnica de estas clasificaciones es indispensable que las radiografas tengan la distancia foco-pelcula de 1.50 m, y que sean considerados no solo la edad sino tambin el grado de desarrollo esqueletal del paciente6
o
B.S.M.
80,5
C:!)
! _
o
CLASIFICACION DE LAS VARIACIONES MAXILAR SUPERIOR (A'T) La longitud del maxilar superior presenta variaciones de 40 a 60 mm. Los casos extremadamente pequeos varan de 40 a 44 mm, y los extremadamente grandes, de 56 a 60 mm. Los valores entre 44 y 47 mm. son considerados pequeos; entre 48 y 51 mm medios, y entre 52 y 56 mm grandesB
441~_4~.~
52
me d'10
+ pequeno
grande
561__
6_01 mm
POSICION DE LA ATM (Distancia T-TM) Los valores de la distancia T-TM varan de 20 a 40 mm. La distancia de 20 a 24 mm es considerada extremadamente pequea, de 24 a 27 mm, pequea; de 28 a 31 mm media, de 32 a 36 mm, grande y de 36 a 40 mm extremadamente grandes.
271
t
peCjuef'a
I
28
311
t
media
32
grande
La longitud de la diagonal mandibular vara, para grupos de edad entre 7 y 25 aos, de 90 a 150 mm. La mayora de los casos entre 9 y 14 aos tienen como valores medios de 100 a 120 mmsw . ww.pdfree.blogspot.com
media I
100 120 150 mm. PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot

La longitud de la base craneal vara de 60 a 80 mm, situndose prximos a 70 mm6 60mm. 70mm. los valores medio
aOmm.
I
corta
I
media
I
larga
La variacin entre A'-B' puede llegar a 20 mm para ambos lados. Generalmente los valores negativos pertenecen'a la Clase 111 y los valores de O a 20 mm, generalmente pertenecen a las Clases I y 11.Cuanto mayor el escaln seo, positivo o negativo, mayor ser la gravedad de la mala oclusin.
-20 mm.
I
+20 mm.
I
Clase 111 ALTURA DE LA RAMA ASCENDENTE Esta medida lineal fue introducida Comunicacin Personal, 1984). (Cd-Go) en el anlisis (H.P. BIMLER -
recientemente
En las caras normoplsicas ha sido observado que la altura de la rama mantiene relacin armnica con el cuerpo de la mandbula y la altur9- de la cara. En los casos displsicos, la rama puede presentarse con la altura reducida o aumentada, correspondiendo respectivamente a las caras extremadamente largas y a las excesivamente cortas. Los valores entre 40 y 50 mm son considerados pequeos; entre 50 Y '60 mm, medios, y entre 60 y 70 mm, grandes, para la altura de la rama ascendente. Las medidas lineales N-HF, S-HF y HF-M son usadas para comparaciones entre radiografas del mismo individuo, permitiendo acompaar las modificaciones dimensionales sucedidas durante el crecimiento de la cara. ALTURA ALVEOLAR En el anlisis de la morfologa la altura alveolar. En la cefalometra de BIMLER, las variaciones de la altura alveolar pueden influenciar algunos factores del anlisis: flexin y plano mandibular, ngulo basal inferior e ndice facial. facial es particularmente importante la evaluacin de
Mod.
Birnler (7)
Mo. d
" (7) B lrnler
Normalmente, la altura alveolar mantiene relacin directa con el ndice facial en las caras armnicas. Esto es parte del cuadro de normalidad. Sin embargo, en las displasias, este patrn se altera, encontrndose rebordes alveolares excesivamente altos o bajos, influenciando, decididamente, el ndice faciaI4,5,14

En la cefalometra de BIMLER, el perfil es representado por el ngulo N-A-B, constitudo por los factores y (N-A Y A-B). Su evaluacin es hecha por la suma algbraica de los factores y
(1)
CD .
o
Fig. 35A - AnfJulo del perfil. Fig. 35 B- Evaluacin del ngulo del perfil.
GENIOPROSOPO (convexo) + 30 hasta -+ 15
ORTOPROSOPO (recto) + 15 hasta 0
HIPERPROSOPO (cncavo) 0 hasta - 25
8/
I I
' 1 B1m er (7)
El anlisis del perfil no debe ser limitado a la suma de los factores y su clasificacin. Debe ser considerado tambin el grado de participacin estructuras que influencian las inclinaciones de estos factores.
CD y a
de las
Las inclinaciones de los factores y son los elementos que definen la angulacin del perfil. Estas inclinaciones son influenciadas por las dimensiones y posiciones espa~iales del maxilar superior (A'- T), de la base craneal (N-S), de la diagonal mandibular (Gn-Cd) y de la ATM (T- TM). De acuerdo con BIMLER7, los perfiles del tipo recto deben ser considerados como una caracterstica individual y no como un objetivo a ser alcanzado en todos los tratamientos.
G) 0
BIMLER describe un ngulo del perfil posterior de la cara, formado por los planos tangentes al "clivus" y al borde inferior de la mandbula, denominado ngulo basal www.pdfree.blogspot.com total de la cara.

Fig. 37A- Angula basal total. Fig. 3"ZB-Angula basal total dividido en superior e inferior.
Relata la existencia de una gran correlacin, en las caras armnicas, entre los tipos faciales y las caractersticas del ngulo basal total. Las caras profundas, en el sentido sagital, presentan ngulo ms agudo, e inversamente: cuanto menor la profundidad de la cara, ms altos los valores del ngulo. No obstante segn BIMLER7.14, en la clnica prevalecen las caras desarmnicas y, para el estudio de sus componentes estructurales, el ngulo basal total fue dividido por el plano palatino en dos ngulos: basal superior y basal inferior, lo que mostr ser un indicador sensible para la descripcin de la estructuracin facial.
Variacin 500750 0 75 - 1000 1000 - 1250
Clasificacin dolicoprosopo mesoprosopo leptoprosopo
O M L
Est compuesto por los planos tangente al "clivus" y palatino. Su evaluacin puede ser hecha por la medicin directa o por la suma algebraica de los factores @) y
ANGULO
BASAL
SUPERIOR
@C
Fig. 38A- Angulo basal superior. Fig. 38B- Evaluacin del ngulo basal superio~.
Presenta una escala de variacin de 50 a 80, siendo clasificado con variaciones de 10. Su clasificacin es representada por las iniciales maysculas correspondientes.
Variacin 50-60 60-70 70-80
Formado por los planos palatino y mandibular. De rutina, su evaluacin es hecha a travs de una operacin con valores de los factores y Cuando el valor deHactor es positivo, se sustrae del valor del 3 ; cuando es negativo, se suma www.pdfree.blogspot.com al valor del factor
8)
0.
0.

Mod. Birnler (7)
o
Fig. 40A- Angula basal inferior. Fig. 40B- Evaluacin del ngulo basal inferior.
Su escala de variacin se situa entre 0 y 45, con variaciones de 15 en su www.pdfree.blogspot.com clasificacin y tambin es representado por las iniciales maysculas.
Variacin
0-15 15- 30 30-45
D M L
Mod.
Birnler
( 7)
Se observ que, en las caras de composicin armnica, la clasificacin ngulos basales coincida con el tipo faciaI7,12,14
de los
Los ngulos basales facilitan la descripcin de la estructura facial y la identificacin entre las composiciones desarmnicas y su grado de desarmona,
DID
M/D
D/M
M/M
DIL MIL
UL
UD
UM
Las relaciones extremas de los ngulos basales (D/L y UD) son comnmente observadas en los casos ortodncicos de pronstico menos favorable y que presentan mayores dificultades en el tratamiento, Existen formas de compensacin en la estructuracin facial, en que los valores basales se sitan prximos de la escala clasificatoria, y otras, en que los buenos resultados en el tratamiento permiten www.pdfree.blogspot.com equilibrio en frmulas como p,e, M/D,

Mod.
Bimler
(7)
Hace muchos aos vienen siendo estudiadas clasificaciones tipolgicas para el rostro humano. En Ortodoncia ha habido particular inters por los estudios biotipolgicos y cefalomtricos y varios anlisis clasifican los tipos faciales.
Los procesos de crecimientos y las caractersticas morfolgicas y funcionales de los diferentes tipos faciales frecuentemente requieren aptitudes teraputicas especficas, haciendo importante su determinacin para el diagnstico y pronstico (Ver Cap. IX).
BIMLER7,12,14, usando la telerradiografa de perfil, clasifica tipolgicamente la cara PDFREE ODONTOLOGICA a travs COMUNIDAD del Indice Facial Suborbital, que relaciona la altura suborbital con la profundidad facial, clasificndola en funcin de la medida predominante. El define la altura facial suborbital como la distancia entre el punto mentoniano (M) y la horizontal (HF), y la profundidad facial como la distancia entre las proyecciones, en la HF, de los puntos A (A') Y C (TM).
Fig. 44 - Indice Facial de KOLMANN, 1892- relacionando altura y ancho de la cara, en el plano frontal. Basndose en los estudios antropolgicos de KOLMANN, BIMLER estableci el Indice Facial Suborbital, relacionando altura y profundidad facial en el plano sagital (BRINK)12.
Este ndice es determinado, grficamente, marendose la altura suborbital, HF-M, y transfirindose esta medida, con un comps, centro en A' para HF. Si esa marcacin queda antes de TM, la cara ser considerada Dolicoprosopica; en caso que la marcacin se site entre TM y el punto en que el plano del "clivus" corta la horizontal, tendremos una Mesoprosopica; si la marcacin queda ms all del plano del "clivus", ser una Leptoprosopica. Comnmente usamos solamente las denominaciones Dlico, Meso y Lepto para designar el ndice facial www.pdfree.blogspot.com corres pond iente.

\_---CLlVUS
\ \ LEPTO
\ ---.
\
RELACION DE PROFUNDIDAD FACIAL - ALTURA SUBORBITAL (HF - M --A'TM)
I
I
Profundidad
mayor que la altura
cara profunda
--
dolicoprosopia
-mesoprosopia
Profundidad y altura se equivalen
cara media
I I
I
dlico mesa
Profundidad
menor que altura
cara larga
leptoprosopia
lepto
BIMLER pas a calcular la diferencia, en milmetros entre las medidas HF-M y A'TM, denominndolas Indice Facial. Este indice es el indicador de la cantidad de prosopia
y su valor debe ser escrito enseguida de la designacin del ndice suborbital. En la hoja 'de anlisis del ndice es inscrito en un cuadrado, en la parte inferior izquierda (H.P. BIMLER - Comunicacin Personal, 1984).
El ngulo gonaco es merMo en un gran nmero de anlisis cefalomtricos. Es una forma de analizar y describir la morfologa mandibular. En el anlisis de BIMLER el ngulo gonaco es valorado a travs de los factores y
@.
El ngulo gonaco puede ser valorado: 1. por medicin directa 2. ~r la suma de 900 al resultado de la suma aritmtica de los factores
~.
0y
Dependiendo del valor del ngulo gonaco, la mandbula puede ser clasificada en dolicognata, mesognata y leptognata, correspondiendo, en condiciones armnicas, 7 a los tipos dlico, meso o lept0 ,12. Dolicognata 900 a 1050 1050 a 1200 Mesognata www.pdfree.blogspot.com Leptognata 1200 a 135.
lNGULO lNGULO GONiACO
GONiACO:
G)e@ PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot

10 + .901
120,5
@
Fig. 48A- Angulo gonaco. Fig. 48B- Evaluacin del ngulo gonaco.
El ngulo gonaco es una representacin angular de la forma de la mandbula y normalmente mantiene relacin directa con el tipo facial, siendo ms abierto en las caras altas y ms cerrado en caras profundas. Con todo, el anlisis de la morfologa mandibular no debe ser limitado a esa expresin goniomtrica. Adems del ngulo gonaco, debemos considerar la altura de la rama ascendente, la direccin del borde inferior, la longitud del cuerpo mandibular y el tipo de estructura de la mandbula, que son aspectos importantes en el estudio de las displasias.
Bimler
(7)
Las posiciones de los incisivos son una preocupacin constante de la ortodoncia y, prcticamente, todas las cefalometras tienen sus formas de evaluarlas. El anlisis de los ngulos incisivos 1. las inclinaciones 2. las inclinaciones por BIMLER presenta dos caractersticas:
de los incisivos son medidas en relacin a la HF; incisivas son clasificadas dentro de escalas.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA BIMLER7 prefiere medir las inclinaciones
de los incisivos en relacin a un plano espacial: el plano horizontal de FRANKFURT. Describe que es ms preciso el anlisis de las inclinaciones de los ejes dentarios y la identificacin de sus alteraciones, aislndolos de los planos maxilares y midindolos por un plano de referencia comn.
i.NGULO
INCISIVO 1 HF
SUPERIOR
Puede ser medidQ directamente o evaluado como complemento de 360, de la suma de los ngulos incisivos inferior e interincisivos. Su clasificacin es: retrusin superior media protrusin superior Graves retrusiones superiores pueden presentar valores por debajo de 100, Y las severas protrusiones pueden exceder los valores de 1300 Segn BIMLER, 115 de inclinacin incisiva superior es un promedio terico, significativo, siendo toleradas las variaciones de i: 57,14 www.pdfree.blogspot.com
La inclinacin del incisivo central inferior tambin es medida en relacin a la HF. El ngulo es formado por el prolongamiento del eje largo del incisivo inferior con la horizontal, siendo medido en la parte externa. Su medicin directa no siempre PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot es posible, pues algunas veces la prolongacin del eje incisivo se encuentra tan inclinado, que su proyeccin queda fuera de los lmites del papel de trazado. Puede ser medido como complemento de 360, de la suma de los ngulos interincisivos PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA e incisivo superior.
.!..-HF +l-HF>.!..-l
INCISIVO 1 HF INFERIOR
=360
l-HF=3600-(.!.-HF>.!.-1)
"\
100 110 120 110 120 130 retrusin inferior media protrusin inferior
Podemos encontrar graves retrusiones por debajo de 100 Y protrusiones por encima de 1300 Igualmente al incisivo superior, el promedio ms significativo se encuentra en 115, con variaciones de 5,7, 14
El ngulo interincisivo es formado por el eje largo de los incisivos centrales superior e inferior. Es medido, directamente, como un ngulo interno. Tambin podemos evaluarlo de forma indirecta, como complemento de 360, de la suma de los ngulos incisivos superior e inferior. BIMLER presenta una variacin muy grande para el ngulo interincisivo que es clasificado, de acuerdo con su grado de inclinacin, de la siguiente forma: 100 120 140 120 140 160 protrusin media retrusin
La angulacin de 130 para el ngulo interincisivo y 115 para los Incisivos, superior e inferior representan, para BIMLER, una combinacin bastante favorable. Las biprotrusiones se sitan por debajo de 120, en cuanto los casos graves Clase 11, 2da. Div., y birretrusiones, presentan 160 a 18012
ANGULO
INTERINCISIVO 1
-1
El plano oclusal es representado en la mayor parte de los anlisis cefalomtricos, existiendo diversas formas para su trazado.
COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspot En PDFREE su cefalometra, BIMLER7 representa el plano oclusal por medio de un plano curvo, al que, por analoga, denomin Curva de SPEE. Define la Curva de SPEE como el segmento de una circunferencia que pasa a travs de la lnea de oclusin de los segmentos bucales ODONTOLOGICA y por el centro de la cabeza del cndilo, informando haber llegado PDFREE COMUNIDAD a esta definicin por mtodo emprico. La determinacin de esta curva es hecha, en la prctica, a travs del correlmetro, escogindose la curva de menor radio y que mejor se adapte a las lneas de oclusin de los dientes de los segmentos bucales, pasando simultneamente por el punto C. Destaca que su trazado es independiente de los incisivos y permite analizar la participacin de incisivos superiores e inferiores en el paso vertical.
En caso de que los lados derecho e izquierdo de los arcos dentarios sean visibles en la radiografa, no debe serolvidado durante la determinacin de la curva de SPEE, la marcacin de los puntos medios por los cuales la curva deber pasar.
Fig. 54A- Curva de SPEE. Fig. 54B- Determinacin de la Curva de SPEE.
La Curva de SPEE permite analizar extrusiones e intrusiones relativas, el plano de oclusin y eventuales deflexiones de este plano y, an, determina el centro masticatorio (Cm) que es el centro del radio de la curva escogida y que ser utilizado en la marcacin del eje "stress" En determinados casos de MA, puede ocurrir la necesidad de determinar
dos curvas de SPEE, debido a la existencia de dos curvas de oclusin. Puede an suceder que el plano oclusal este prcticamente recto, sin correlacin con el centro del cndilo. en este caso, ser trazada una recta por las oclusales, representando el plano de oclusin de aquel maxilar.
En casos extremos, el plano de oclusin mandibular puede presentar un cambio de direccin en su parte anterior, dando el aspecto de "curva invertida". BIMLER denomina a esta deflexin del plano de oclusin, de disociacin de la Curva de SPEE. Ese cuadro es observado en ciertas formas de MA displsicas4.12,14
La clasificacin correlativa es una de las peculiaridades ms interesantes de este anlisis. Establece una clasificacin dento facial en el sentido antero-posterior, utilizando como referencia el sistema esfrico. El arco de circunferencia que une las lneas de oclusin de los dientes posteriores al punto C -Curva de SPEE -, tiene su centro en el punto Cm. La unin de Cm al punto Me establece el eje "stress" (factor
@).
Este eje, cuando se relaciona al pice del primer premolar superior (punto apical), determina la clasificacin correlativa, que ha demostrado ser un medio bastante sensible para distinguir entre diferentes formas de relacin dento_faciaI4.7,B,12.14. En sus observaciones, BIMLER3.7 constat que, en las caras armnicas, independientemente del tipo facial o del grupo racial, el eje "stress" prcticamente pasa por el punto Ap y coincide con el eje longitudinal del primer premolar superior. La posicin del eje "stress" en relacin al punto Ap permiti establecer la siguiente clasificacin correlativa. Posicin del eje "stress" 1. por delante de Ap. 2. pasando por Ap. 3. detrs de Ap. Relacin dento facial pre normal per normal post normal Clasificacin Pre Per Post
(JASIF1CAC10N
CORRELATIVA
PER

Cm
(Ap/CmMe)
Me
La clasificacin de las relaciones dentarias y maxilares, en el sentido anteroposterior, es un punto de gran inters e indiscutiblemente la de ANGLE contina siendo la clasificacin ms adoptada para esta finalidad. De acuerdo con BIMLER'2, en lOs casos extremos o indiscutibles, hay coincidencia www.pdfree.blogspot.com entre las clasificaciones de ANGLE (molar), BALLARD (esqueltica) y BIMLER
(correlativa). Pero, en los casos limtrofes, su clasificacin sera ms representativa, como sucede en los casos de Clase I de ANGLE con eje "stress" en la posicin Post (tendencia o compensacin de Clase 11esqueletal) y en los casos de Clase I de ANGLE con eje "stress" en la posicin Pre (compensacin de progenia o tendencia para Clase 111 esqueletal). BRINK, investigando la incidencia de estructuracin facial prognica en grupos de familias, relat que la clasificacin correlativa fue la forma ms efectiva para evidenciar la estructuracin prognica en los grupos estudiados8.12

La clasificacin correlativa es usada como una forma complementaria de la clasificacin de ANGLE y, por esta razn, la indicacin de la clasificacin correlativa es seguida por la designacin de la clasificacin de ANGLE7.15.
( 7)
Bimler
La inclinacin de los primeros premolares, superiores e inferiores, es valorada teniendo como referencia el trazado del eje "stress" de la denticin Cm-Me. Los primeros premolares pueden presentar las siguientes variaciones en sus direcciones de inclinacin relativa al eje Cm-Me: a. inclinacin para adelante b. aproximadamente paralelos c. inclinacin para atrs pro inclinados orto inclinados retro inclinados P O R
Los premolares superiores e inferiores son analizados separadamente y sus www.pdfree.blogspot.com inclinaiones son representadas por las iniciales maysculas correspondientes,

Fig. 60- Relacin premolar.
separadas por una barra: (max sup./max. inf), siendo posible las siguientes relaciones premolares:
P/P O/P
R/P
P/O 010 R/O
P/R
O/R
R/R
<;)Cm
RELACION PREMOLAR
4 PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
La inclinacin de los ejes dentarios es un indicador importante para las perspectivas del tratamiento ortodncico, orientando sobre las necesidades y las posibilidades de modificaciones dento-alveolares en el sentido antero-posterior. BIMLER seleccion los primeros premolares para representar las inclinaciones dentarias de los segmentos anterior y posterior. Relata haber observado que en las caras armnicamente estructuradas el eje "stress" se sita aproximadamente sobre el eje de los primeros premolares superiores, independientemente del tipo racial. Destaca que las inclinaciones de los premolares pueden indicar desarmonas existentes entre los arcos dentarios y la base sea, sea por deficiencia basal, sea por exceso en el tamao dentario 3.7,13.
'0I
p/
El anlisis se completa con la sntesis. La sntesis es elaborada a partir de las informaciones dadas por el anlisis y representa una informacin de nivel ms profundo y que abarca totalmente, permitiendo la caracterizacin y comprensin del universo analizado.
En la sntesis de su anlisis BIMLER presenta las informaciones ms caractersticas dispuestas como frmula dentro de una formulacin conocida como escala de identificacin. PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Con el objeto de describir y caracterizar la cara, son usados el ngulo del perfil, la relacin de los ngulos basales superior e inferior, y el ndice facial suborbital (clasificadr')n y valor en mm)(H.P. BIMLER - Comunicacin Personal - 1984). La frmula facial define la cara a travs de la descripcin de la estructuracin basal y del tipo facial. ngulo del perfil sal supo ~ del perfil, de las relaciones
~asal Inf.
ndice facial suborbital
-13
M/M mesa
Birnler
(7)
El ndice gntico describe las relaciones entre los maxilares en el sentido vertical y sagita!. Comprende dos medidas lineales y dos angulares, dispuestas de la siguiente forma: "overjet" o escaln seo (A' - B'), inclinacin maxilar factor flexin mandibular factor y posicin de la ATM (T-TM).
(3)
En el sentido sagital, el ndice gntico muestra la forma y la discrepancia basal anterior de los maxilares y la posicin relativa de la ATM, particularmente Importante para la diferenciacin de la relacin antero posterior de los maxilares. En el sentido vertical muestra las posiciones espaciales del maxilar superior y de la mandbula, valorndose el nivel de sus implicaciones por los factores y indicadores del grado y direccin de las rotaciones.
8) ,
El ndice gntico reune gran parte de las informaciones consideradas como sntomas claves en la identificacin de los desvos de la armona en la morfologa facial14
'3~.
.' ,
.1
, .,
: ~ (!)1
Bimler
(7 )
Segn BIMLER7.14, la frmula dentaria rene los datos capaces de resumir e identificar las condiciones de las relaciones dentarias.
El ngulo interincisivo es el primer factor de la frmula dentaria. El segundo factor son las inclinaciones dentarias, representadas por la relacin premolar. La frmula dentaria se completa con las clasificaciones de BIMLER (correlativa) y de ANGLE (molar)
La frmula dntaria es una condensacin de las informaciones descriptivas de las angulaciones incisivas, de las inclinaciones dentarias y de las relaciones dentoPDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA faciales y molares7,14,
pre molar sup, pre molar inf.
144 R/p post II
Bimler
BIMLER est ultimando los estudios sobre un cdigo de colores, tratando de condensar y aumentar la capacidad de transmisin de informaciones de su anlisis. Ser publicado brevemente con el ttulo de "Color-Coded-Compact Analysis" (C C - C). (HP. BIMLER - Comunicacin Personal, 1984), LAS DISPLASIAS DESCRITAS POR H.P. BIMLER
BIMLER describi tres disturbios del crecimiento facial, a los que denomin: displasias microrrnica, micrtica y leptoide, comprendiendo alteraciones morfolgicas de hipoplasia e hiperplasia. Estas displasias presentan signos cefalomtricos caractersticos y pueden ocurrir de forma aislada o en combinacin, La presencia simultnea de las tres formas displsicas es denominada de pan-displasia.
...,.-
\. ,,' .<opto
,.y -
1'1._
28._
7.4
l 1
PEA 1
/p
Fig. 67 - Displasias descritas por Bimler-microrrnica BIMLERS,
(izquierda) micrtica (derecha) www.pdfree.blogspot.com
- Leptoide (centro)
La microrrinica fue la primera de las displasias descritas por BIMLER, que relacion los signos faciales, intraorales y cefalomtricos caractersticos.

1. SIGNOS FACIALES a. nariz pequea, base inclinada para arriba y narinas a la vista del PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA observador; b apariencia de disminucin y/o ahondamiento del tercio medio de la cara; c. frecuentemente, labios entreabiertos, con labio superior aparentemente y, algunas veces, efectivamente corto; d. algunas veces, aperturas palpebrales oblicuas, en el sentido contrario al observado en el mongolismo. 2 SIGNOS INTRAORALES La zona ms comprometida es la premaxila. Las alteraciones morfolgicas varan grandemente, siendo la MA hipQplsica la forma ms comn La hipoplasia de la premaxila puede tambin manifestarse por apiamiento y protrusin anteriores, con o sin dislocamiento de caninos, y an pueden ocurrir apiamientos o, en casos de Clase 111, hipoplasias de lapremaxila.
Fig. 68- Caso ejemplo presentado por Bimler para ilustrar los signos faciales e intraorales de la microrrinia. Ntese la nariz pequea con la punta hacia arriba, labio superior de aspecto corto, ojos con inclinacin antimongoloide, MA y arco dentario superior estrecho- BIMLER14.
a. piso nasal inclinado para adelante ~ara arriba (factor b. mandbula hiperflexionada (factor ~ negativo); c. base craneal anterior con inclinacin acentuada (factor
8) negativo);
_
(j) por
encima de 7
La gnesis de la displasia microrrnica an es controversial. En el pasado, sus aspectos faciales eran ODONTOLOGICA definidos como "caras adenoideanas" y relacionadas con PDFREE COMUNIDAD deficiencias en la respiracin nasal, por amgdalas y adenoides aumentadas 1.4.14 RICKETTS20 relaciona la succin del dedo y el desequilibrio de las presiones musculares linguo-Iabiales en la deglucin como posibles mecanismos agravantes y/o formativos de la microrrnia. BIMLER4.14, considerando el cuadro como eminentemente esqueletal, cita la hiptesis de STARCK (1965) de que, en la tercera semana de vida intrauterina, infecciones virales, simples carencias de oxgeno o an otras causas no especificadas puedan de alguna manera perjudicar los llamados "organizadores de la cabeza". En la displasia microrrnica ser ms afectado el "organizador anterior de la cabeza", un tejido mesenquimatoso localizado por debajo del futuro rino-encfalo y que induce al crecimiento y a la diferenciacin en el rea de la cpsula nasal Una alteracin durante este perodo crtico perjudicara permanentemente el desarrollo de la cara media anterior. A pesar de la existencia de innumerables signos faciales y dentarios, el diagnstico de la displasia microrrnica slo puede ser hecho a travs del anlisis de telerradiografa de perfil. En su forma tpica, la microrrnica cefalomtricos: presenta la siguiente trade de signos
1. parte anterior del maxilar superior inclinada para arriba (factor negativo); 2. base craneal anterior con inclinacin aumentada (factor ()) por encima de 7), 3. hiperflexin mandibular
Este conjunto de factores ortogonal, como "rodado", rotacional.
negativo). 0, (})y se presenta,

(factor
en relacin al sistema dando origen a la denominacin del sndrome
La displasia microrrnica es bsicamente una deficiencia en la altura de la parte anterior de la cara media. BIMLER procura demo~trar la influencia de la deficiencia de esta rea en la estructuracin facial, a travs del artificio de la reconstruccin hipottica del dibujo cefalomtrico. Conforme ya est citado anteriormente, la microrrnica es una displasia en el sentido hipoplsico, con deficiencia de altura en la parte anterior de la cara media, que cefalomtricamente se evidencia por un factor negativo como condicin esencial para su caracterizacin. Eventualmente podemos encontrarla en su forma primaria, o sea, sin alteracin en la base craneal y/o hiperflexin mandibular.
(3)
RICKETTS20 slo considera displasia microrrnica un factor de, mnimo, --40, en www.pdfree.blogspot.com tanto que BIMLER admite valores ligeramente ms bajos (- 3,5).
8)
mi(C~O/ -rhinic Dysplasia
normoplastic Reconstruction
!i
\\ '.,

~
Fig. 69A- Cefalometra
del caso -ejemplo de microrrina .. Notar la trade clsica de los sntomas. (Factores
@,Q)y@.
Fig. 69B- Reconstruccin artstica del caso- ejemplo. Girndose el Factor (4) para abajo y para adelante tenemos, tambin una reduccin de'la flexin de la mandbula y normalizacin de las relaciones dentarias.
BIMLER14.
E.o S.M.
/ 17.
En el sentido sagital, su incidencia parece ser mayor en las Clases 11de Angle, no obstante puede ocurrir en cualquier llave de oclusin. En el plano vertical, en los casos de MA anterior, su incidencia es elevada. La ocurrencia de microrrnia en casos de mordida profunda es denominada, por BIMLER, de "paradjica". Esta situacin, algunas veces, representa un factor favorable en el pronstico para el levantamiento de la mordida, en los casos con hiperflexin mandibular y baja altura alveolar posterior.
PDFREE COMUNIDAD La expresin microrrino ODONTOLOGICA se comprende por la
predominancia de este signo facial en los primeros casos descritos. Pero, algunas veces, encontramos casos de displasias microrrnicas que no presentan nariz pequea y/o inclinada para arriba.
Por lo tanto, cabe alertar para el diagnstico con base exclusivamente en el aspecto facial. Es necesario no olvidar que la microrrinia se caracteriza por el factor negativo.
0
@
F.L.M.C.
Fig. 71- Dsplasia microrn'nica ejemplo de paradjica".
La displasia microrrnica no debe ser confundida (disostosis maxilo-nasal).
con el sndrome de BINDER
(D,0,
La disostosis maxilo nasal es una displasia de subdesarrollo esqueletal, comprometiendo la parte anterior de la cara media (maxilo nasal), que radiogrficamente puede mostrar un plano maxilar inclinado, semejante al de la microrrino. En el sndrome de BINDER, ocurre aplasia o hipoplasia de la espina nasal anterior y ausencia o dislocamiento de los puntos N y A22. Radiogrficamente los puntos ENA, N Y A no son visualizados, no siendo posible el trazado de los factores
y(!)
La incidencia de la disostosis maxilo nasal 6" baja, pero es necesario tener cuidado con su diagnstico diferencial, debido a la coincidencia de algunos aspectos faciales y radiogrficos y a las grandes diferencias en las perspectivas de tratamiento entre las dos displasias.
e.E.p.S.

Fig. 73 A- Radiografa de paciente con dsostosis maxilonasal. Fig. 738- Regin anterior de la cara.
La dispiasia micrtica es una alteracin del tipo hipoplsico BIMLER4.5, las regiones temporal y esfenoccipital.
y afecta, segn
El caso ejemplo presentado por BIMLER4,5 fue el de un nio con disostosis crneofacial (pseudo CROUZON), fisura labial operada y deformaciones en la nariz y orejas. Adems, la denominacin "microtia" se debi al aspecto de las orejas del paciente PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Fig .. 74 - Caso eiemplo--utilizando crtlca. BIMLERb.
para ilustrar los signos faciales e intraorales de la displasia mi-
BIMLER4.5.14 compara las cefalometras del paciente displsico con un hermano normoplsico. La comparacin pone en evidencia que fue comprometido todo el complejo esfeno-occipito-temporal. Cefalomtricamente se observa que el esfenoldes y la parte anterior del occipital estn grandemente alterados, con inclinacin acentuada del "clivus" (factor y reduccin de su longitud (25 mm. comparada a la del hermano normoplsico). La alteracin en esta regin fue intensa, con inclinacin acentuada del- foramen magno. La lnea nasio-basio muestra una disminucin de 16 mm en el hermano displsico, siendo particularmente importante la apreciacin de la distancia T-TM, bastante reducida y dentro de los lmites www.pdfree.blogspot.com considerados patolgicos por BIMLER (22 mm)

micra rhinic
Fig. 75- Comparacin (BIMLER)5.
~ntre hermanos - A la izquierda, el displsico, y a la derecha el normoplsico
Fig. 76- Displasia micrtica. Signos cefalomtrioos. "c1ivus" y de la 1 ra y 2da VC.
Notar la morfologa de los cndilos mandibulares,
del
Pero debemos considerar que los casos de displasia micrtica, en su mayora, no se presentan de forma tan extrema. La regin ms frecuentemente alcanzada es la parte petrosa de los temporales, constatndose radiogrficamente que la ATM se encuentra en una posicin muy avanzada en relacin a la tuberosidad maxilar. Cefalometricamente se encuentra la distancia T- TM bastante reducida, lo que es un sntoma esencial de la micrtica. El "clivus" est afectado por inclinacin acentuada y/o por disminucin de su longitud. Para esos comprometimientos hipoplsicos, BIMLER4,5.14 considera posible la hiptesis de STARCK (1965) sobre PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA perturbaciones en los "organizadores de la cabeza". En esta forma displsica, la alteracin sera en el "organizador posterior de la cabeza", localizado junto a la regin del futuro rombo encfalo y ocurrira en una fase anterior a las diferenciaciones sea y cartilaginosa. El material de tejido comprometido formara, ms tarde, los huesos que componen la base craneal posterior y la parte petrosa del temporal. La displasia micrtica es relacionada Exceso Vertical Anterior. por LANGLADE17 como una de las formas de
Su ocurrencia es observada en las tres Clases de oclusin molar - con ms frecuencia en la Clase I11- en pacientes con y sin MA. Hemos observado en algunos pacientes con displasia micrtica alteraciones morflogicas en tamao y forma de los cndilos y de las cavidades glenoideas,mejor evidenciadas por radiografas panormicas o por radiografas de la ATM.
Fig.77-
Ejemplo de displasia micrtica con alteracin en la morfologa de los cndilos: A) Aspecto telerradiogrfico. B) Regin esfenoccipitaltemporal. Notar T-TM, CLlVUS" y cndilos.

Diferente de las displasias anteriormente descritas, que se caracterizan por subdesarrollo en regiones definidas, la leptoide es una displasia de carcter ms generalizado, afectando prcticamente, toda la estructura facial y que puede presentar simultneamente, desarrollo hipoplsico e hiperplsico. Cefalomtricamente constatamos el acortamiento de las medidas sagitales y el alargamiento de las medidas verticales de la cara, notndose que la mandbula es alcanzada por la mayor parte de las alteraciones4,5,12,14
aumento acentuado de la diagonal mandibular ngulo gonaco muy abierto estrechamiento de la unin rama-cuerpo mandibular acortamiento de la rama ascendente ndice facial suborbital acentuadamente leptoprosopo (aumento de la altura facial) PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA 6. reduccin de la profundidad facial 7. frecuente disociacin de la Curva de SPEE 8. su desarrollo se acenta durante la denticin mixta 9. progenia, con o sin MA, dependiendo del desarrollo, en altura de los procesos alveolares. El desarrollo y la caracterizacin de una displasia leptoide estn magnficamente ilustrados en una secuencia presentada por HELGA BRINK12, usando material de la coleccin BIMLER. Ver el dramtico cambio de un paso vertical profundo, para una grave MA y las acentuadas modificaciones faciales.
1. 2. 3. 4. 5.
\ ,
M/M' M.so 3
Ao'
22,5 pro.m
159' P/p
BIMLER sugiere que factores intrnsecos prenatales puedan ser responsables por estos disturbios del crecimiento 14 BRINK12 encontr evidencias sugestivas de www.pdfree.blogspot.com incidencia familiar en la leotnide.
1. aumento acentuado de la diagonal m'andibular 2. ngulo gonaco muy abierto 3. estrechamiento de la unin rama-cuerpo mandibular 4. PDFREE acortamiento COMUNIDAD de la rama ascendente ODONTOLOGICA www.pdfree.blogsp 5 ndice facial suborbital acentuadamente leptoprosopo (aumento de la altura facial) 6. reduccin de la profundidad facial PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA 7. frecuente disociacin de la Curva de SPEE 8. su desarrollo se acenta durante la denticin mixta 9. progenia, con o sin MA, dependiendo del desarrollo, en altura de los procesos alveolares. El desarrollo y la caracterizacin de una displasia leptoide estn magnficamente ilustrados en una secuencia presentada por HELGA BRINK12, usando material de la coleccin BIMLER. Ver el dramtico cambio de un paso vertical profundo, para una grave MA y las acentuadas modificaciones faciales.
\ 1
M/M' Meso
3;40'
22,5 preem
159' P/p
BIMLER sugiere que factores intrnsecos prenatales puedan ser responsables por estos disturbios del crecimiento 14 BRINK12 encontr evidencias sugestivas de incidencia familiar en la leotnide.
2.
M/M
Me50
1,5 3/-7" 23 153' P/p
praem
: O' M/M l.opto O 3,~7'

131'
24 prae m
p/p
Dysplasle
Kl.ffi

-q M/L Lepto - qs 3,5,:S 24

130 o/p p'.elll
El desarrollo de la leptoide presenta detalles expresivos para el ortodoncista. La denticin mixta es la fase en que su desarrollo es ms acentuado. La cara desarrolla un alargamiento con relativa rapidez y, muchas veces, asimetra. La mandbula crece
acentuadamente en longitud diagonal y anchura. La boca frecuentemente est entreabierta y la lengua proyectada para adelante y para abajo en reposo. Hay proyeccin lingual en la fonacin y en la deglucin, frecuente hipoplasia del maxilar superior y Clase III con o sin MA. Es comn estar asociada a otras displasias y, muchas veces, encontramos asociacin de microrr(nica, micrtica y leptoide. Esta situacin es denominada de pan-displasia y acostumbra presentar gran resistencia a los tratamientos ortodncicos convencionales.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA La displasia leptoide es un disturbio del desarrollo
en un tipo facial Lepto (cara larga) por sus caractersticas ms definidas, juzgamos que no debe ser rotulada como Sndrome de Cara Larga 18,23, (o Exceso Maxilar Vertical) por las diferentes implicaciones teraputicas. Hay casi un consenso respecto de la oportunidad para iniciar el tratamiento de la leptoide. Es indicado tratar tan precozmente como las condiciones del paciente lo permitan.
E.S.R.
D.M.T.
L
PT09mm
Los anlisis cefalomtricos diagnstico Investigando morfolgicas crneo-facial, facial". ortodncico.
dan informaciones
utilizables en el establecimiento
del
estos datos, BIMLER14, identific algunos signos de alteraciones como elementos-claves responsables por desequilibrios en la armona denominndolos "Sntomas claves de la desarmona en la estructura
El primer signo relacionado fue la inclinacin maxilar superior (factor el segundo fue la flexin mandibular (factor el tercero, la posicin temporal (distancia TTM); Y el ltimo, la altura alveolar.
);
8));
Estos signos son indicadores, cefalomtricamente evidenciables de determinados PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogsp desvos morfolgicos en el desarrollo facial armnico. Un anlisis sistemtico de esos signos resulta en informaciones importantes para la rpida y comprensible identificacin de las alteraciones de la estructuracin de la cara.

Indica el grado y la direccin de la rotacin del maxilar superior. Es analizada a travs del factor Revela las deficiencias y los excesos de1 desarrollo vertical de la parte anterior del maxilar. Usndose el anlisis de BIMLER para estudiar las caras armnicamente estructuradas, se verifica que en esos casQs, el factor (;) es aproximadamente paralelo al plano de FRANKFURT. En las desarmonas hay una relacin entre el desequilibrio estructural y el grado de rotacin del maxilar.
0.
Revela la direccin y la cantidad de rotacin de la mandbula. Cefalomtricamente es representada por el factor La flexin mandibular normalmente no expresa la desarmona original. A travs de la direccin y del grado de flexin es como encontramos la orientacin para la localizacin del sntoma primario En las caras armnicas se observa que el borde posterior de la rama ascendente se encuentra aproximadamente paralelo a la vertical que pasa por el punto C Las reducciones verticales de la cara media y de la altura alveolar posterior son identificadas por la hiperflexin de la mandbula (factor negativo). La altura alveolar excesivamente desarrollada provoca hipoflexin (o deflexin) de la mandbula, que se observa por la inclinacin de la mandbula para atrs (factor positivo) El grado de rotacin de la mandbula y la gravedad de la maloclusin mantienen relacin directa.
BIMLER avala la posicin sagital de la ATM en relacin a la tuberosidad, midindola a travs de la distancia T-TM. Puede ser referida, tambin, como posicin temporomandibular o como posicin temporal. La distancia T-TM revela las mesioposiciones y las disto posiciones de la ATM en las desarmonfas antera posteriores. Es un indicador muy importante para las formas de Clase II y de Clase 111, independientemente de las longitudes maxilar y mandibular.
Este sntoma-clave es de extrema importancia para las anormalidades verticales. Debe ser analizado siempre con mucha atencin, por sus posibilidades de actuar como factor causal o como factor agravante. Puede influenciar decisivamente el pronstico y el plan de tratamiento, por el hiper www.pdfree.blogspot.com o por el hipodesarrollo, tanto de las caras largas como de las caras cortas.
La altura alveolar puede ser muy alta o muy baja en cualquier regin de los arcos dentarios. En un mismo individuo puede ocurrir altura alveolar elevada en una regin y baja en otra, como, por ejemplo en las pro-alveolias anteriores, con mordida profunda y baja altura alveolar posterior, o viceversa, MA anterior con deficienci? alveolar anterior y exceso en la regin de molares. Las rotaciones mandibulares pueden ser influenciadas por la altura alveolar posterior.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA maxilar y mandibular, y de la posicin
En nuestra rutina de anlisis, la evaluacin de los sntomas claves, de las medidas del eje "stress", se ha mostrado muy til en la diferenciacin entre las formas desarmnicas y en la identificacin y localizacin de las regiones afectadas.
El anlisis de BIMLER permite localizar las partes desarmnicas en trminos de medidas cefalomtricas Permite tambin la identificacin entre las formas de desarmona. A partir de esos datos, facilita el establecimiento del plan de tratamiento. Como la parte relativa a las conductas del tratamiento depende de la filosofa practicada por el ortodoncista, dejaremos de citar las partes que comprenden orientacin teraputica, por la imposibilidad de abordar todas las formas de tratamiento.
la
(J
~tJ
Factor
(i) =
Angulo del perfil
Factor@= Factor
(o)
= 22,5 Angulo basal inferior.. 27,5 (M) PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA www.pdfree.blogspo
Factor@=
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Fact0r @ = 60,5 Angulo Gonaco

Factor(j) Factor
=
7 Angulo 1 - HF
A'T
A'B' Cd-Go SHF
--
46,5 mm 0,5mm 49,5 mm
TIM
B'TM
31,5 mm
77,5
mm
NS
16 mm
GnCd NHF
108 mm 29mm
HFM
72,5 mm 75,5 mm
CLASIFICACIONES CORRELATIVAS: INOICE FACIAL: -2,5 mm. -2,5 0,5mm 123
Pre y ANGLE 1. RELACION PREMOLAR: P/P
Olico ~ 2,5 mm__ 31,5 mm -_._------Pre I
El anlisis de la frmula facial revela perfil tendiendo a la concavidad, facial desarmnica (O/M e ndice suborbital Olico) En el ndice gntico sobresalen grande para la edad. los factores
estructuracin
8) y negativos
y la distancia T-TM
En la frmula den(aria encontramos Pre.
clasificaciones
molar de Clase I y dento-maxilar
En la investigacin de los sntomas-claves observamos los signos caractersticos de la displasia microrrnica (inclinacin maxilar negativa, hiperflexin mandibular y base craneal anterior con acentuada inclinacin vertical, anterior). Cara desarmnica, con subdesarrollo (displasia molar y relacin dento-maxilar prognica (Pre). microrrnica) MC anterior, Clase I
Las mediciones lineales de los maxilares revelan reduccin www.pdfree.blogspot.com del maxilar superior.
en el desarrollo sagital
Factor Factor Factor Factor Factor Factor Factor
G)
@ @
= =
=
1,5 9,5 23,5
Angulo del perfil Angulo basal superior Angulo basal inferior ... 61,5 .22,5
CM)
CM)
8) =
60,5 4,5 - 6,5
Angulo Gonaco Angulo ~ - HF...... Angulo 1 - HF
. . .
(j) =
A'T A'S' Cd-Go SHF 376
47,S mm 6mm 55mm 20mm
TIM S'TM GnCd NHF
=
.-
32mm 73,5 mm 111 mm 26mm
A'TM NS HFM
79,S mm 66mm 83mm
CLASIFICACIONES CORRELATIVAS:POST Y ANGLE 11. RELACION PREMOLAR:R/p INDICE FACIAL: 3,5 mrT1.

12'10
El examen de la telerradiografa
R/p
Post
11
revela protrusin frontal superior, mordida profunda
y distoclusin (Clase IIODONTOLOGICA - 1 a. Div.) PDFREE COMUNIDAD La frmula facial muestra retroposicin del factor basal M/M.
'
perfil tendiendo para convexo, influenciado por la Indice facial Meso, equilibrado con la estructuracin
En el ndice gntico se destaca la distancia T-TM grande para la edad y en la frmula dentaria observamos clasificaciones molares y dento maxilares de distoclusin (Post, 11) Investigando los sntomas-claves encontramos el retroposicionamiento de la ATM, revelado por la distancia T-TM, como causa de las relaciones dentaria y maxilar. Cara equilibrada estructuralmente, del tipo Meso, con protrusin frontal superior y distoclusin esqueletal y dentaria, relacionada con el retroposicionamiento de la ATM.
Las decisiones sobre extracciones: necesidad de extraer, cuales son los dientes a extraer y cuando extraerlos, constituyen un tema de discusin, segn las tcnicas correctivas adoptadas Existen diversos indicadores para las extracciones dentarias basados en los datos de los anlisis cefalomtricos, y la gran mayora de los anlisis tienen su propia forma de revelar la necesidad de extracciones. De todas maneras, nos parece que la existencia de diferentes formas para determinar las indicaciones de extraccin es sugeridora de la discordancia entre los ortodoncistas acerca de los resultados segn las tcnicas utilizadas. La cefalometra de 'BIMLER es un anlisis que no presenta un indicador especfico para extraccin. Como parte de un sistema diagnstico y dentro de una filosofa ortodncica global9, ella da informaciones que se irn a sumar a otras informaciones - no cefalomtricas - y este conjunto es el que orientar sobre la necesidad y la ocasin para las extracciones9.1 0.11.14 Para la consciente aplicacin de este anlisis en la orientacin esencial la comprensin de los siguientes puntos: de extracciones es
1. La no existencia de un indicador especfico para extracciones en este anlisis 2. En determinados casos de indicacin de extracciones, las informaciones de la cefalometra complementan las informaciones del examen clnico y anlisis de los arcos dentarios.
3. En los casos dudosos sobre las posibilidades de no extraccin, es tomada despus de un perodo de tratamiento-test.
la decisin slo
La cefalometra forma parte de un sistema que comprende diagnstico-plan de tratamiento y tratamiento-monitoramiento. Este sistema presenta una caracterstica extremadamente importante para determinar decisiones de extraccin: es la respuesta a la teraputica, valorada por la curva de reaccin individual, que puede ser considerada un indicador bastante sensible bajo los aspectos biolgicos y clnicos2 ,1o,11,14 PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Algunas veces encontramos, en el examen clnico, casos en donde la indicacin de extracciones nos parece indiscutible. En nuestra opinin, estos casos "indiscutibles" tambin deben pasar por una rutina de anlisis de modelos y cefalomtrico, pues conviene no olvidar que la extraccin es un proceso irreversible. El no uso de un indicativos para las decisiones expresividad de indicador especfico no debe ser confundido con ausencia de datos las decisiones de extracciones. Las informaciones relevantes para de extracciones son presentados, en esta cefalometra, por la determinados datos', aislados o en grupos con otros del anlisis,
Un ejemplo sugestivo es un caso con perfil recto (5), estructuracin facial e ndice suborbital equilibrado (M/M, M'eso), factor con -3,5 y factor discretamente negativo (- 2). Apiamiento dentario por desarmona entre los tamaos coronarios y la base sea (desarmona dento maxilar), ausencia de espacio para posicionamiento de caninos, distancia A'T con 44 mm, pro inclinacin de los ejes dentarios, clasificacin correlativa per y Clase 1. En este caso, cefalomtricamente, el maxilar poco desarrollado A'T con 44 mm es prcticamente, el elemento decisivo delante de una cara equilibrada, con ausencia de espacios para posicionamiento armonioso de los dientes en los arcos. Este es un dato de gran expresin pero no deben ser despreciadas las dems caractersticas del caso.
8)
Las dimensiones e inclinaciones maxilares, inclinaciones dentarias, relaciones del eje "stress", flexin mandibular, tipo de Curva de SPEE, altura alveolar, espacios apicales y presencia de displasias son factores evidentes en la telerradiografa capaces de influenciar las decisiones de extracciones y
La utilizacin plena del gran potencial de informaciones de la cefalometra de BIMLER, tanto para decisin de extracciones como para la indicacin de qu dientes extraer, depende, fundamentalmente, de la comprensin del sistema y de la filosofa desarrolladas por el autor, lo que exige, como en cualquier otra tcnica, un determinado tiempo de experiencia en su utilizacin Existe dentro del "sistema BIMLER" un indicador, no cefalomtrico, para decidir en cuanto a la necesidad de extraccin Es el comportamiento de la curva de reaccin individual en relacin a un perodo de tratamiento-test, normalmente decisivo en los casos extremos BIMLER9 prefiere tratar sus casos durante la denticin mixta, debido al gran potencial de crecimiento de la regin oro-facial en este perodo. Un punto

Fig. 88 - Auto regulacin refleja - Curva de Reaccin Individual con evolucin satisfactoria. El espacio rellenado representa las medidas del paciente y las lneas rectas continuas representan las lneas del Indice de PONT (Tabla de L1NDER y HART). Observar que, despus de 8 meses de tratamiento, las lneas de las medidas del paciente practicamente se nivelaron con las del ndice. Clnicamente hubo posicionamiento armnico de los dientes en los arcos dentarios. DESARROllO ,~E lOS ARCOS DENTARIOS - CURVA DE REACCION INDIVIDUAL
Fig. 89 - Curva de Reaccin. Individual con evolucin no satisfactoria. A pesar de algunas medidas del paciente hasta ultrapasar el ndice, ellas no se estabilizaron y no fue obtenido el posicionamiento armnico de los dientes. Probable indicacin de extracciones.
Fig. 90- Curva de Reaccin Individual con evolucin no satisfactoria. Las medidas del pacientes se sitan por debajo de las lneas del ndice y no se estabilizan. Clnicamente no hay armona en el posicionamiento de los dientes en los arcos- probable indicacin de extracciones.
extremadamente importante a considerar es la auto-regulacin refleja, ejercida por lo que l denomina de control intrnseco de la fuerza, lo que, en sntesis, sera la respuesta biolgica presentada por el paciente a los estmulos desencadenad0s por la presencia de la aparatologa. Esta respuesta se traducira por modificaciones morfolgicas, de naturaleza individual y autolimitante. Esas alteraciones morfolgicas son medidas por las alteraciones dimensionales de los arcos dentarios, registrados a tral/s (le un sistema de grfico en curva, la que BIMLER llam Curva de Reaccin IndividuaI9.1o.11 En su anlisis de las dimensiones modificad02.9.1o.11,14 de los arcos dentarios, l utiliza el ndice de PONT
Es extremadamente importante tambin comprender que las medidas fijadas por el ndice de PONT no representan valores "ideales" rgidos a ser alcanzados. Representan apenas, referencias para comparacin con las medidas presentadas por el paciente y pueden estar cerca o ms all de las medidas correspondientes del ndice Durante el tratamiento-test, las modificaciones de la medidas del paciente se aproximan, se apartan o se nivelan con las medidas del ndice. BIMLER denomina lmite fisiolgico de adaptabilidad al punto de nivelamiento de la curva reaccional del paciente en respuesta a la teraputica, independiente de la coincidencia con la referencia de! ndice de PONT, y en sus observaciones not que aproximadamente 50 % de los casos quedaban junto a las medidas de los ndices, despus de terminado el tratamiento 10
Cuando las medidas de los arcos dentarios del paciente. despus del perodo del tratamiento-test (6 a 12 meses) se alternan en elevaciones o depresiones, no presentan reaccin o an se nivelan por encima o por debajo de las referencias del ndice sin la obtencin de los espacios necesarios para el posicionamiento armnico de los dientes. la indicacin de extracciones es considerada9,10,11 Nuestro objetivo no es la discusin de la validez de las indicaciones cefalomtricas de extracciones Nuestro propsito es solamente la presentacin resumida, de las PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA caractersticas. tcnica de utilizacin y correlaciones del anlisis cefalomtrico de BIMLER con su filosofa.
BIMLER desarroll una tcnica prticular de anlisis cefalomtrico y este anlisis es parte de un sistema peculiar que comprende diagnstico-plan de tratamiento y tratamiento-monitoramiento. Basado en los datos de su anlisis y en la observacin secuenciada de los crecimientos faciales armnico y desarmnico, identific y describi determinados disturbios del crecimiento al que llam de displasia ~:crorr(nica, micrtica y leptoide. La aplicacin de estos conocimientos y conductas tcnicas puede ser efectuada tanto en el diagnstico corno en el planeamiento y monitoramiento. Esta es una divisin didctica, pues en la prctica estos procesos se funden, principalmente el diagnstico y el planeamiento. Como el monitoramiento del tratamiento puede influenciar el plan de correlacin, la interdependencia de las fases es una realidad constantemente considerada. La actual tendencia de la Ortodoncia nos parece ser el aumento de la actuacin en la denticin mixta, cualesquiera que sean los rtulos empleados para esta forma de actuacin. Esta es una de las razones para considerar oportuna la presentacin de www.pdfree.blogspot.com la cefalometra y de la experiencia de H.P. 8IMLER.
En Ortodoncia, las mayores dificultades de tratamiento son los casos que se relacionan con problemas directamente ligados a las MA y a las displasias anteroposteriores; siendo esta ltima muy bien observada recientemente por YONG H. KIM Y COLS en el artculo "Antero Posterior Dysplasia Indicator" o "APDI"11. La observacin en estos tratamientos relativos a la dimensin vertical constituye una dificultad para hacer un diagnstico diferencial. Despus del examen del paciente y posteriormente a los modelos de las arcadas, el Ortodoncista siente la necesidad de poder controlar o saber cmo controlar la probabilidad de un aumento de dimensin vertical durante el tratamiento. Se siente, a partir de este deseo de saber controlar, la necesidad de adoptar un criterio. SCHUDy16 introdujo los trminos de hiperdivergencia para los casos de MA e hipodivergencia para las SM; mientras tanto es posible verificar que existen casos de hiperdivergencias con SM y viceversa, como tambin, casos de tendencia a las MA. Esto quiere decir que el ngulo del plano mandibular, aisladamente, no depende de la SM y sera obvio decir que la MA depende del tipo facial. El hecho es que existe una serie de factores que precisan ser estudiados para que no aparezca la MA en aquellos pacientes que no se supona sufrieran modificaciones de la SM. NAHOUN15 demostr las diferentes alturas de la cara a travs de su polgono y las necesidades de los cefalogramas en las MA. Se pueden clasificar las MA en dento-alveolares y estructurales, como nos revela HOROWITZ1o SUBTELNY y COLS19 dividieron las MA en tres grupos, o sea: dento alveolares, estructurales y hereditarias. Con respecto a los elementos de diagnstico cefalomtrico a considerar, se procura hacerlo con los cefalogramas de STEINER, TWEED y el de BIMLER, y se aumenta el valor del ODI de KIM. En el cefalograma de STEINER, se observa que principalmente el ngulo interincisivo y los ngulos SN-oclusal con el SN-GnGo son los elementos de auxilio para el diagnstico de las MA.
Tanto los elementos de STEINER, como los de TWEED y BIMLER, son valores auxiliares que contribuyen para el diagnstico de las MA, pero que pueden llevar un sentido anlitico diferente. Por ejemplo: se sabe que el valor medio para el ngulo interincisivo es de 131 Y que, cuando este ngulo se encuentra disminudo, se camina para casos de biprotrusiones y que, cuanto menor fuera ese ngulo mayor posibilidad de estar delante de una MA o prximo a ella Pero no quiere decir que, toda vez que haya disminucin de ese ngulo, se tenga MA, simplemente, la observacin de que la mayora de las MA est con ese ngulo por debajo de 131 El diagnstico de la tendencia para las MA sera apenas subjetivo En cuanto los ngulos Sn-Oclusal y SN-GnGo, sus valores angulares de normalidad son respectivamente de 14,5 y 32 La experiencia y la observacin demuestran que,cuando aumenta la diferencia entre ellos (ms de 17,5), principalmente cuando SN-Oclusal no sufre mucha alteracin, se est delante de una probable MA (ENLOW6 y MAYORAL 14) En el cefalograma de TWEED verificamos que los valores medios del FMA, FMIA e IMPA varan respectivamente en torno de 25, 68 Y 87 ENLOW7 nos recuerda que
1 - Cuando el FMA estuviere entre 16 a 28, el pronstico es bueno y ellMPA debe ser as analizado: Si el FMA es hasta 16~ el IMPA debe ser de 90 + 5 Si el FMA es hasta 22~ el IMPA debe ser de 90 Si el FMA es de 28~ el IMPA debe ser 90 - 5 = 85
=
95
2 - Cuando el FMA estuviere entre 28 a 35, el pronstico es favorable con extracciones en la mayora de los casos Para los pacientes que tuvieren el FMA hasta 35, el IMPA debe estar en 80 a 85 3 - Cuando el FMA estuviere por encima de 35, el pronstico ser desfavorable o sombro y se recomiendan las extracciones En cuanto al FMIA, deber quedar entre los valores angulares de 65 a 70 Se concluye que, probablemente todas las veces que un paciente tenga el FMA mayor de 28 y el IMPA menor que 82, se tiene una MA o una tendencia a las MA. En el cefalograma de BIMLER, la observacin demostr un anlisis, cuyas conclusiones, una vez mirando sobre el aspecto del conjunto, revelan mayor potencial de reconocimiento para las tendencias a las MA. Con referencia al mtodo cefalomtrico se puede destacar: la frmula facial, el ngulo gonaco, las displasias y el ngulo interincisivo. En la frmula facial, se toma en cuenta al ngulo de perfil, ngulos basales e ndice facial suborbital. El ngulo de perfil por encima de 15 (tipo convexo) sera responsable por la mayora de los casos de MA. Esto no quiere decir que no exista tambin en otros perfiles (cncavos y rectos)
Las MA Y sus tendencias son frecuentemente vistas con ngulos basales de los tipos DIL y MIL. En los casos de ngulos basales UD y UM, dificilmente se encontrara MA, en virtud de que estos ngulos bas.Jles se encuentran directamente ligados a pacientes con SM. Dentro de la frmula facial de BIMLER, an se consideran las caras largas o leptoprospicas. Ese ndice facial tiene una caracterstica, que es el aumento de la dimensin vertical. Se destaca, con referencia al mtodo, el anlisis del ngulo gonaco. BIMLER1 llama dolicogr.atas a los pacientes que poseen ese ngulo ms cerrado, o sea, dentro de la escala de 90 a 105; mesognatas, a los casos que estaran en la escala de 105 Y 1350 Sucede generalmente, que los leptognatas aparecen coincidentemente en los casos de MA. Ese ngulo formado por los factores 3 y 8 por encima de 120 se encuentra presente en la tendencia a las MA o en las propias MA, en particular cuando el factor 8 fuera positivo (hipoflexin). En cuanto a las displasias de BIMLER1, citadas, tambin por GRABER8, se verific que esos disturbios, tanto en las displasias microrrnicas (factor 4 negativo, factor 7 aumentado y factor 8 negativo), como en las displasias micrticas (TIM disminuda, o sea, de 24 mm y algunas veces el recorte del "clivus") y en las displasias leptoides (altura facial aumentada, profundidad facial reducida, cuerpo mandibular aumentado, rama ascendente reducida, ngulo gonaco elevado y estrechamiento de la unin del cuerpo mandibular con la rama ascendente) y la MA deflectada (deflexin o cambio en la direccin del cuerpo mandibular), son desarmonas que, en su totalidad, aparecen acompaadas de MA. Igual al mtodo de STEINER, el ngulo interincisivo de BIMLER presenta las mismas razones. As los pacientes con este ngulo inferior a 120 (biprotrusiones) estaran en la mayora de las veces ligados a las MA o tendencias a las mismas. Se citan an aisladamente en este cefalograma otros elementos para diagnstico, que son los siguientes: ndice gntico (A' y B', factor 4 con factor 8 y TIM), la protrusin del incisivo inferior, el ngulo del incisivo superior con el plano biespinal o palatal, (cuya escala de normalidad vara entre 106 a 112)~4 el factor 4 negativo, inclinacin o flexin del factor 3 (semejante al FMA de TWEED), el lado positivo del factor 1, Y finalmente el factor 6 o eje "stress,,'B No queda la menor duda de que el fracaso del tratamiento de las MA est relacionado con la falta de conocimiento, percepcin, tcnica, procedimiento y enjuiciamiento, como nos dice DOUGHERTy5. La discrepancia, en el sentido vertical, tiene lmites ligados al tratamiento. La limitacin biolgica5 es ms fcil, porque est ligada a los problemas de crecimiento, msculos, huesos, dientes, propiocepcin, respiracin, funcin, etc. Se sabe que el crecimiento, por ejemplo, es una variable individual sellada por influencias genticas, endocrinas y nutricionales5 La dimensin vertical puede ser influenciada por el propio tratamiento, crecimiento seo y erupcin dentaria5
El tratamiento de las MA es realmente ms difcil en virtud de la falta de contacto anterior, tambin preconizada por PLANAS en su dinmica de RN02. La displasia vertical fue estudiada por YOUNG H. KIM12, que consigui a travs de una informacin biolgica,expresarla con un valor angular. Estudiando algunas centenas de casos con maloclusiones, lleg a un valor en grado, que indicaba perfectamente las MA, las tendencias a ellas y la probable necesidad de extracciones. Teniendo como ttulo original de su trabajo "Overbite depth indicator with particular reference to anterior open-bite", consigui dar gran ayuda para un diagnstico ms preciso al componente vertical. KIM12 verific que ciertos tipos de maloclusiones, desgraciadamente durante el tratamiento, resultaban ocasionalmente en MA por la rotacin de la mandbula. Su experiencia se uni a la correlacin entre el plano mandibular y la SM como no siendo un factor dependiente del diagnstico y tratamiento as, tambin el ngulo ANB, el ngulo del plano facial, el "Y axis,,17 y otros; son nada ms y nada menos que los elementos auxiliares para entender la complejidad de la dinmica dentofacial. KIM acepta la influencia de la proyeccin lingual en las MA, su teraputica fue analizada anteriormente a .travs de su indicador, teniendo la misma un papel pasivo Para KIM, la lengua se adapta a la maloclusin ,causa de muchos fracasos. Esa consideracin colsB y considera el tratamiento quirrgico es semejante a la de HINOS y
Su indicador resulta de la combinacin de la suma algebraica de los siguientes ngulos: el ngulo formado por el plano biespinal o palatal con la horizontal de, FRANKFURT. y el ngulo de la interseccin del plano mandibular con el plano AB. El valor medio es de 74,5 para casos de normalidad y 74 para casos de maloclusin, teniendo respectivamente un desvo "Standard" de 6,07 y 7,13 El plano palatino podr ser, en los pacientes portadores de maloclusin, positivo o negativo. Ser positivo siempre que, colocado en HF, se encuentra abajo de esta horizontal, y negativo cuando su proyeccin queda por encima del plano citado Se toma como base la espina nasal posterior sobre la horizontal de FRANKFURT. Para los ortodoncistas familiarizados con el cefalograma de BIMLER, el plano ENAENP no es ms que el factor 4; el plano AB coincide con el factor 2 y el plano mandibular se aproxima al factor 3 de ese mismo autor KIM12 encontr,en las oclusiones consideradas normales (88,3) de casos estudiados, el valor medio de sobremordida de 2,8 mm, como altura de resalte incisal. El grado mximo de resalte en las SM fue de + 11 mm y en las MA - 11 mm. El coeficiente de relacin entre SM incisiva es de 0,588 en las maloclusiones simples. En resumen, todas las veces en que el 001 fue por debajo de 74, hay una tendencia para MA o una MA propiamente dicha.
En los casos de MA estructural o esqueletal, KIM12 demuestra que es insuficiente la indicacin de terapia fonoarticulatoria; a no ser que sta sea asociada al tratamiento ortodncico funcional. Por otro lado, el paciente que tenga un 001 bajo, como, por ejemplo, de 60, deber probablemente poseer una MA con apiamiento y necesitar de extracciones en su plan de tratamiento. El crecimiento (esquelticas)l es un factor primario determinante de las MA estructurales constituyndose en una limitacin del tratamiento 13.
El diagnstico no debe quedar solamente unido a los resultados cefelomtricos, sino tambin a otros factores (proyeccin Iingual)5. Es importante hacer el diagnstico diferencial, no slo por el lado de la proyeccin Iingual, sino por la parte que se refiere a la maloclusin19. El espacio oro-funcional no debe ser tomado como un esqueleto inerte, l es una mquina que debe funcionar o trabajar de acuerdo con las otras estructuras presentadas4.
Una de las preocupaciones en el tratamiento del SE es conseguir el mayor nmero posible de informaciones, que permitan observar, sin necesidad de la presencia del paciente y en condiciones ms propicias al raciocinio, todos los detalles relativos al caso a ser tratado. El diagnstico de las anomalas, bien como la planificacin y desarrollo del tratamiento, se fundamenta en el anlisis de radiografas, modelos de los arcos dentales y examen clnico. El alllisis de los modelos es de importancia fundamental, pues permite evaluar de manera tridimensional las alteraciones del crecimiento del hueso que soporta los dientes, as como las posiciones asumidas por los dientes en el arco dental. Esos procedimientos son recomendados por la totalidad de los autores que se preocuparon por estudiar el tema. Algunos autores como SIMON, ANDRESSEN y PLANAS, profundizando ms, proponen el examen de modelos posicionados siempre en relacin al complejo crneo facial. De esta manera las anomalas seran localizadas en un todo, siendo el diagnstico y la planificacin ms completa. Surgieron entonces, los modelos gnatostticos, o sea, modelos de los arcos dentarios superior e inferior articulados y debidamente relacionados al complejo crneo-facial. Uno de los mtodos de observacin de los arcos dentarios es el llamado modelo de estudio, que es copia de un momento del paciente, donde se busca detectar las posibles patologas, encontrar alteraciones funcionales, llegar a uno de los elementos de diagnstico y, como consecuencia, preparar la planificacin de la solucin del caso. Esta preocupacin no es actual, no obstante, dependiendo del enfoque dado por las filosofas de tratamiento, el anlisis de los modelos puede tener diferentes valores. As,en determinados momentos, se busca analizar los modelos de los arcos dentales buscando, por ejemplo, una discrepancia entre tamao del diente y tamao del arco, mala posicin dental, accidentes anatmicos muchas veces mal relacionados entre s y que darn una conducta clnica De otra manera, al observarse el modelo del arco dental, pensando en actividades funcionales que puedan alterar la morfologa del mismo, admitindose que algunas caractersticas fsicas darn condiciones de pensar en las funciones que fueron ejecutadas, y que resultaron en las mismas, es preciso enfocar el modelo de estudio de una manera diferente de la que normalmente se hace. Pensando en establecer una relacin entre modelos de estudio posicionados de manera aleatoria, sin puntos de referencia concretos, sueltos en el espacio, y
sabindose de las posibilidades de ese conjunto de dientes de entrar en contacto y, en su posicionamiento, influenciar o sufrir influencia del medio externo, de la actividad muscular, de la funcin de un modo general, es que PAUL SIMON1,2 busc un mtodo que posicionase el modelo en funcin del Sistema Estomatogntico, buscando una complementacin mayor de datos, una mejor informacin al respecto del caso, proyectando el diagnstico y plan de tratamiento, Inicialmente SIMON idealiz una manera de posicionar modelos en funcin de planos que "cortaban" la cara, el conjunto, en varios sentidos, diferente, por ejemplo, de ANGLE, que, cuando habl de diagnstico y clasificacin de maloclusiones, dio un sentido muy local de posicionamiento dentario sin relacionarlo con una condicin espacial en tres planos, no obstante, su visin nos aclara sobre cierto aspecto hasta hoy. SIMON tuvo entonces el gran 'mrito de haber sido el primero en hablar de maloclusiones, dando un sentido espacial al posicionamiento de los arcos dentarios Posteriormente, ANDRESSEN3,6 ide una manera prctica, que posibilit transportar las condiciones de relacin de los arcos maxilares y mandibular a un aparato de laboratorio, utilfzando un sistema de transporte llamado Arco Facial, dando al modelo condiciones de posicionamiento espacial que antes no eran buscadas, utilizando puntos de referencia que estaban en el paciente y que existen tambin en el aparato donde el modelo sera montado. Analizando los trabajos de SIMON y ANDRESSEN, PLANAS construy el "GNATOSTATO PLANAS" (Fig. 1), que es un aparato que permite la fijacin de los modelos superior e inferior en bases cuadradas de yeso, guardando siempre las relaciones existentes entre los arcos dentarios superior e inferior y el complejo crneo-facial, Surge as el "MODELO GNATOSTATICO PLANAS",
El Gnatostato es un aparato de precisin relativa, que busca posicionar modelos en relacin a puntos craneomtricos, utilizando para el transporte el ARCO FACIAL PLANAS (Figs. 2, 3 Y 4).
Fig. 2- Arco Facial y Gnatostato posicionados en el paciente.
Fig. 3 - Arco Facial y Gnatostato posicionados en el paciente. Vista frontal.
Fig, 4- Arco Facial posicionado en el Gnatostato.
De esta manera, estableci las condiciones bsicas para el DIAGNOSTICO SINTOMATOLOGICO y GNATOSTATICO PLANAS?, a travs de las fichas GNATOSTATICA y CALCOGRAFICA (Fig. 5).
I '': I
Dentro del criterio de buscarse un posicionamiento espacial esttico del momento de la mxima intercuspidacin entre los modelos de estudio, los planos elegidos para servir de referencia en el transporte de esa situacin para el Gnatostato son: CAMPER, FRONTAL y SAGITAL (Fig. 6) El plano de CAMPER, fundamental para la posicin del arco facial, es determinado por los puntos "Tragus" derecho (Td), "Tragus" izquierdo (Ti) y Sn. En sus condiciones normales, el plano oclusal es considerado paralelo al plano de CAMPER5,lo El plano FRONTAL considerado "Tragus" de ambos lac;Jos. es perpendicular a CAMPER, pasando por los puntos
El tercer plano, el SAGITAL, medio, es perpendicular frontal pasando por el punto Ofrion (O).
a los planos de CAMPER y
Cada plano, as! como los puntos de referencia para el posicionamiento del arco facial que se encuentran contenidos en esos planos, posee su correspondiente, por construccin, en el Gnatostato, Los tres puntos bsicos para el posicionamiento del arco facial en el paciente son Td, Ti Y Sn, determinando el plano de CAMPER. Cualquier modificacin en el punto Sn se har en el sentido anteroposterior o lateral~ pero, modificando su posicin, estar contenido en el plano de CAMPER (Fig. 7)
Los otros puntos que son registrados por el arco facial son: 0, Gn, Gonio izquierdo (Goi) y Gonio derecho (God) (Fig. 7). Los puntos Gn, GOd y Goj, localizados en la mandbula, son de gran importancia en el diagnstico y secuencia de tratamiento, una vez que mostraron en la ficha gnatosttica posibles alteraciones en la posicin de la mandbula a travs del tringulo mandibular. Basado en esos puntos, se posicionar el arco facial en el paciente y esa situacin ser transportada para el Gnatostato, una vez documentada la relacin de mxima interscupidacin entre el arco dental maxilar y mandibular.
rlg. 7- Puntos utiliza~s
en el posicionamiento
del
Arco Facial
La toma inicial de la relacin maxilomandibular es hecha a travs de un registro en material rgido termoplastificado, con auxilio del portamordida, un artefacto mecnico hueco, que permite morder hasta la PIM (Fig. 8). Antes de la toma de esta relacin maxilo-mandibular, se debe seleccionar un portamordida adecuado, cuidandose que el mismo no interfiera, en ningn momento, en la PIM, o que no sea muy grande, al punto de estimular de manera indeseable los receptores de la mucosa oral (Ver Cap. VI).
Fig. 8 - Portamordidas (a) sin godiva pus de la toma en PIM.
y (b) con godiva des-
La preocupacin bsica en cuanto al posicionamiento del portamordida est relacionada al mango, el cual ser fijado al arco facial, independientemente de la posicin del elemento hueco dentro de la boca. El mango del portamordida deber ser orientado, siempre, paralelo al plano de CAMPER y situado en el plano sagital mediano (Fig. 9). Esta posicin definida est relacionada directamente a las facilidades que se tienen, tambin, por construccin, en el posicionamiento del arco facial en el Gnatostato y posterior montaje de los modelos.
Fig. 9 - Orientacin del mango del portamordida.
El material usado en el registro de la PIM debe ser termoplastificable y, al final del enfriamiento, se vuetve rgido, no pudiendo sufrir deformacin despus de retirado de la boca. Debe an ser resistente, al punto de soportar el peso del arco facial (en la fase clnica) y la fijacin y peso de los modelos (en la fase de laboratorio), sin sufrir alteracin morfolgica. El nico material, con tales requisitos en el momento, es la godiva o modelina. No se admite la utilizacin de cera, cualquiera que sea el tipo, para registro de la PIM y transporte y fijacin de los modelos en el Gnatostato, Dues la misma ofrece resistencia al esfuerzo fsico, sufriendo deformacin. La godiva debe ser plastificada dentro de las especificaciones del fabricante, sin uso de temperatura excesiva, que puede alterar las caractersticas fsicas del material. Despus de la plastificacin, que es centrpeta, la misma debe ser manipulada para que sea conseguida una plastificacin homognea en todo el material. Enseguida, se llena el portamordida con el mnimo de material necesario, se posiciona el conjunto en la boca del paciente, se solicita que el mismo muerda, buscando la mxima intercuspidacin. La necesidad de un mnimo de material en el registro de la PIM se justifica por dos razones: 1 La gran capacidad de percepcin de interferencias interoclusales del sistema masticatorio, a nivel de los receptores, que podr desviar los dientes de la PIM (Ver Cap VI) 2 El enfriamiento de la godiva en gran volumen, podr provocar alteracin dimensional del material, despus de retirado de la boca.
El arco facial PLANAS, que es el responsable por la transferencia de la relacin maxilo mandibular del paciente para el Gnatostato, bsicamente posee dos astas: una, recta, en el sentido vertical: y otra, curva, en el sentido horizonal (Fig. 10) En la asta vertical estn localizadas las otras astas que contienen las puntas correspondientes a los puntos O, Sn y Gn del plano sagital medio y tambin el elemento que posibilitar la fijacin de la aleta de mordida (Fig. 11).
En el asta horizontal, posicionada paralela al plano de CAMPER, estn las otras astas menores, con las puntas correspondientes a los puntos Ti, Td, GOd y Goi Este arco facial adaptado al mango del portamordida, previamente posicionado, servir de elemento a travs del cual se har el registro de la posicin de los puntos determinados Td, Ti, God, Goi, Gn, Sn y O. De esos puntos, determinados en el paciente, tres poseen sus encajes correspondientes en el Gnatostato PLANAS (Fig. 4) y, por construccin, las bases de los modelos tendrn como orientacin el plano de CAMPER y el plano frontal. Los puntos relativos a la mandbula Gn, GOd y Goi son los que posteriormente sern usados en la marcacin del tringulo mandibular de la ficha gnatosttica. Los detalles importantes a ser considerados en la utilizacin del arco facial PLANAS: los elementos de fijacin de las astas, que marcarn los puntos de referencia, debern ser piezas que permitan una fijacin precisa, un apretado correcto, de manera que no haya alteracin de posicin durante la manipulacin del arco facial; no es aconcejable el arco facial con superficie pulida o cremada, que podr posibilitar un desliz de estas astas e impedir una fijacin correcta con una posible alteracin de esos puntos. Lgicamente, esto llevar a un anlisis de modelos mal posicionados, a un diagnstico impreciso y, probablemente a una teraputica incorrecta.
LA FICHA GNATOST ATICA4 fue ideada con la finalidad de registrar, en papel, datos obtenidos en el paciente, en el momento de la toma del arco facial, sirviendo de auxilio para diagnstico y posterior comparacin durante la evolucin del tratamiento (Fig 12). La ficha permite el registro de puntos en los planos sagital y horizontal. En el plano sagital se posibilitar la localizacin de los puntos O, Sn y Gn, lo que dar el perfil del paciente (Fig. 13). La lnea cero en este plano corresponde al plano de CAMPER, que corresponde al borde inferior de la base del modelo superior,
Fig. 13- Arco Facial y Ficha Gnatosttica Iposicionados en el paciente.
En el plano horizontal sern posicionados los puntos Gn, GOd y Go, lo que dar el tringulo mandibular. El punto cero en este plano es la lnea correspondiente al plano sagital medio. La observacin de la ficha en el plano horizontal permitir verificar alteraciones de postura y de desarrollo de la mandbula. En los dos planos, sagital y horizontal, el punto cero, en el sentido posterlJanterior, corresponde al plano frontal que pasa por "Tragus" - ''Tragus'' (T - T). A partir del punto 3 sentido posteroanterior, existen en la ficha gnatosttica dos cuadrados superpuestos, de 7 cm de lado, que corresponden a la proyeccin de los cubos formados por las bases de los modelos gnatostticos (Fig. 14). El cuadrado, que se inicia a 1 cm por encima de la lnea correspondiente al plano de CAMPER, es la proyeccin del cubo en el plano sagital. El cuadrado posicionado 3,5 cm para cada lado de la lnea media corresponde a la proyeccin en el plano horizontal. Las medidas O-Sn y Sn-Gn deben ser tomadas directamente en el paciente, con el auxilio de un vernier y anotadas en la ficha para posterior comparacin en el Gnatostato,
El transporte de los puntos Gn, GOd y Go para la ficha gnatosttica es hecho despus del posicionamiento del arco facial en el Gnatostato. La ficha es posicionada en el Gnatostato en una hebilla, situada horizontalmente 2 cm. detrs de la lnea Td yTi (Fig. 15). Una vez fijada, la ficha es recostada a los puntos Gn, GOd y Go del arco facial y, con ligera presin de los dedos, esos puntos son marcados en la ficha, registrndose as la posicin de esos puntos; la ficha es retirada del Gnatostato para la marcacin de los puntos O, Sn y Gn en el plano sagital. La posicin del punto Sn es dada por lectura directa en la asta correspondiente al mismo punto, en el Gnatostato (Fig. 2). La lectura es apenas de la profundidad,
una vez que en sentido de la altura, el punto Sn pertenece al plano de CAMPER, que es el punto cero para efecto de lectura, en este sentido. El punto O es localizado en lectura directa en las escalas vertical y horizontal correspondiente a ese punto, en el Gnatostato, siendo la marcacin en la ficha hecha por el sistema de coordenadas cartesianas (Fig. 2 Y 13) Esta comparacin: en lo que se refiere al punto Gn (tambin localizado en el sistema de coordenadas), es determinado, midiendo con el comps la distancia Sn-Gn en el arco facial y transportndola para la ficha. La profundidad es dada por la localizacin del punto Gn en el tringulo mandibular. Esto es slo para comprobar las medidas hechas directamente sobre el paciente.
Fig. 15- Ficha Gnatosttica (Gn-Goi-God).
posicionada
en el gnafoslato
para marcare1lringulo
mandibular
d. Montaje de los modelos Completada la ficha gnatosttica, el arco facial es mantenido Gnatostato, para posterior montaje de los modelos. en posicin en el
Las astas correspondientes a los puntos Gn, GOd y Go debern ser apartadas de la posicin inicial, an en la clnica, para facilitar el posicionamiento de la gaveta conformadora de la base del modelo inferior. En el Gnatostato PLANAS, por construccin, el primer modelo a ser montado es el inferior. Se ajusta el modelo inferior a la posicin correspondiente en la mordida en godiva. Comprobado el ajuste correcto, el modelo es amarrado al registro de la PIM y se regresa el portamordida al arco facial. Conviene subrayar que el modelo (previamente hidratado) no debe tocar la gaveta conformad ora de la base y que la superficie interna de la misma debe ser aislada con vaselina (Fig. 16). Verificada la ausencia de interferencias en el cierre del gnatostato, se prepara yesopiedra y se rellena la gaveta, uniendo el modelo a la base (Fig. 17) Completado el fraguado del yeso, el hilo que amarraba el modelo en el registro de la PIM es cortado y el arco facial retirado del gnatostato. Despus de removerse el portamordida colocado sobre el modelo inferior. del arco facial, el modelo superior es
Fig. 16- Modelo posicionado en el registro de la PIM para la confeccin de la base.
Posicionand.o la gaveta del modelo superior, se verifica si no hay interferencia, y se completa con yeso-piedra hasta la gaveta superior, fijando el modelo a la base (Fig. 18).
Fig, 18- Modelos superior e inferior montados en el Gnatostato.
Completado el fraguado del yeso, las gavetas conformado ras de las bases del Gnatostato son retiradas (Fig. 19).
Soltando los tornillos que fijan las laterales de las gavetas, se retiran los modelos gnatostticos, listos para tratamiento endurecedor, pulimento y posterior Simetrografa.
La simetrografa, ejecutada despus del tratamiento endurecedor y pulimento del modelo gnatosttico, es hecha con el auxilio del SIMETROGRAFO PLANASB El simetrgrafo PLANAS es un dispositivo que permite, por construccin, el trazado de un cuadriculado sobre el modelo gnatosttico, en los sentidos longitudinal y transversal. La distancia mnima entre los trazos, en cualquiera de los sentidos, es de 5 mm. Como rutina, se utiliza el espacio de 10 mm entre los trazos, tomando como referencia inicial el centro de la base del modelo (Fig. 20).
Fig. 20- Simetrgrafo Planas con modelo gnatosttico simetrografado.
Bsicamente, el simetrgrafo PLANAS consta de una gaveta posicionadora del modelo gnatosttico, que se desliza entre dos carriles paralelos, graduados de 5 en 5 mm. La longitud total de los carriles es de 150 mm. Uniendo las extremidades de cada carril, existe un arco de 70 mm. de altura. En la parte ms alta, esos arcos estn unidos entre s por 4 tubos de seccin circular. Los tubos estn fijados a los arcos por tornillos que, cuando estn sueltos, permiten pequeos movimientos a los tubos. Los tubos son posicionados, de dos en dos, paralelos entre s, y apartados lo suficiente para permitir el paso de un dispositivo trazador, perpendicular a la base del modelo. La posicin paralela entre los tubos permite que el dispositivo trazador se mueva en una direccin, perpendicular a los carriles, por donde se desliza la gaveta posicionadora del modelo gnatosttico. Esta condicin debe ser chequeada peridicamente, pues existe la posibilidad de alteracin de la posicin de los tubos en la manipulacin del aparato. Una manera simple y prctica de chequear el simetrgrafo es trazar, en una base de yeso confeccionada en la gaveta del Gnatostato, un trazo en toda la extensin y, en seguida, girando la base en 180, se repite. Si hay coincidencia de los trazos, el simetrgrafo est apto para el uso; caso contrario, se sueltan los tornillos que mantienen el dispositivo trazador y se busca la posicin deseada. El trazado del modelo es hecho a partir del centro de la base, primeramente en el sentido de la longitud del arco dental, y despus, cambiando la posicin del modelo, se repite la operacin en el sentido de la anchura del arco dental. Los modelos simetrografados son gnatostticos y no simplemente "zocalados", y tienen una relacin directa con el paciente a travs del arco facial. La simetrografa es de gran auxilio en la observacin directa del modelo, en relacin al cuadriculado, para constatacin de alteraciones morfolgicas de los arcos dentarios (Fig. 21).
Fig. 21 - Modelos gnatostticos simetrografados.
Un modelo ms prctico y simplificado de simetrgrafo es propuesto por STRADlonO en el Cap. IX.
El mtodo de calcografa propuesto por PLANAS 9 utiliza un aparato (calcgrafo PLANAS) que, a travs de un sistema de lentes de iluminacin adecuada del modelo gnatosttico, refleja la imagen 1/1 en un vidrio transparente, de donde es copiado en la ficha calcogrfica (Fig. 22).
Fig. 22- Calcgrafo Planas con Ficha Calcogrfica en posicin.
La ficha calcogrfica translcida (papel vegetal) es colocada sobre el aparato, que posibilita la imagen de 1/1 del modelo. En la ficha se encuentra la representacin simetrografado. grfica del cuadriculado del modelo
Debido a la dificultad de manipula'cin constante de los modelos, el riesgo de fractura del yeso y la casi imposibilidad del cambio de correspondencia entre profesionales valindose de modelos, surgieron las "calcografas" de los modelos, conocidas como fichas; hoy ellas encierran una interpretacin que completa el \ diagnstico sintomatolgico gnatosttico PLANAS (Ver Cap. IX) La ficha calcogrfica obtenida por diferentes mtodos es la reproduccin planificada del .modelo, teniendo como referencia la base del mismo.
el hueso mandibular, nico, con dos cndilos articulares, izquierdo y derecho; y los dos huesos tempo'rales, tambin uno de cada lado, constituyendo dos elementos importantes: - cavidad glenoidea o fosa articular; y - eminencia articular La fosa articular del hueso temporal es limitada, posteriormente, por las fisuras petro y escamotimpnicas. Tanto los cndilos como la eminencia articular estn cubiertos por una fina camada de hueso compacto, pero son constitudos por hueso esponjoso. Las medidas condilares (sentido sagital-aproximadamente 20 mm, yanteroposterior - aproximadamente 10 mm) recogidas de cadveres, incluyendo tejidos blandos (OBERG et al - 1971), varian de individuo a individuo? de cndilo a cndilo del mismo individuo, principalmente por causa de la masticacin predominante de un solo lado, o viciosa, y que alcanza actualmente a la mayor parte de los seres humanos. La superficie articular de la cavidad glenoidea es oval (sentido sagital con, ms o menos, 23 mm por 19 mm en el sentido anteroposteriorf, y tiene un techo muy frgil, porque no es una rea de concentracin de fuerzas. Por otro lado, hay una camada del tejido conjuntivo fibroso espeso sobre la parte anterior del cndilo y de la eminencia articular correspondiente, por ser regiones funcionales de movimientos verticales y anteriores, donde realmente hay mayor concentracin de cargas 15,32 Detrs de la regin funcional articular, algunas veces puede ser encontrada una prolongacin superior de la glndula partida2 La ATM est formada adems, por "Menisco" o disco articular, formado por tejido colgeno fibroso, denso y localizado en el espacio entre el cndilo y la cavidad glenoidea. As la articulacin fue dividida en dos partes un compartimiento superior, temporomeniscal, mayor, donde se desarrollan los movimientos de translacin o de cuerpo entero del cndilo, y un compartimiento inferior, menisco-cndilo, a travs del cual son ejecutados los movimientos de bisagra, rotacin. Estos dos compartimientos contienen cierta cantidad de lquido sinovial "Cpsula articular", cuya superficie interna es recubierta por una membrana sinovial y la externa es fibrosa, dura, La cpsula articular funciona como un sobre fibroso, envolviendo los elementos articulares. La membrana sinovial es rica en vasos y responsable por el lquido lubricante y nutriente de las superficies articulares 12,20,28,29
Se podran, adems de eso, considerar los ligamentos, los msculos, el cartlago articular y la inervacin como componentes de la ATM, porque sta no desempeara correctamente sus funciones si no hubiese la coordinacin integral entre ellos. La ATM es interdependiente, esto quiere decir que una trabaja en funcin de la otra. Los movimientos mandibulares dependen de la ATM (diartrosis) y de las articulaciones alveolodentarias (gonfosis). Todas ellas son estructuradas para soportar los ciclos masticatorios, cuyos movimientos comienzan y terminan en la superficie del esmalte, que es ms dura que el hueso. Por lo tanto las articulaciones estn recibiendo solicitudes mecnicas durante los movimientos masticatorios, para los cuales se requiere perfecta coordinacin neuromuscular. Las articulaciones alveolodentarias (gonfosis) son fibrosas y la ATM (diartrosis) es sinovial, es decir, los huesos estn separados por una cavidad, formando una estructura mvil. En las articulaciones sinoviales las superficies seas estn cubiertas por cartlagos y en ellas es encontrado un lquido viscoso sinovial, con funcin principal de lubricacin, lo que disminuye la friccin. Casi todas las articulaciones sinoviales son compuestas de cartlago hialino, pero la ATM, la esternoclavicular y la apofiseal de la espina son compuestas de un cartlago de transicin entre la hialina y la membrana sinovial, o sea, de fibrocartlago, localizado principalmente en los discos intervertebrales6,13,21,29 El cartlago es un tejido que no tiene vasos ni nervios, pero en su parte inferior, junto al hueso, pueden ser encontrados algunos vasos, El espesor del cartlago se mantiene, an con el uso fisiolgico, durante toda la vida hasta la senilidad (aproximadamente a los 70 aos en la especie humana) y mide, ms o menos, de 2 a 4 mm, variando de especie a especie, de regin a regin en la misma articulacin y de articulacin en articulacin (SIMON - 1970)21. ' La presencia del cartlago garantiza la proteccin al hues035, aumentando las reas de contacto articular, y por eso distribuyendo las cargas adecuadamente sobre l, lo que facilita los movimientos entre las superficies articulares. A pesar de ser muchos menos espeso que el hueso, el cartlago tiene mayor capacidad de deformacin y soporta altas solicitudes mecnicas, porque contiene mucha agua, proteoglycans y colgen021, La resistencia del cartlago depende del colgeno, mientras que el aumento de su resilencia es debido al agua, proteoglycans y colgeno, lo que lo vuelve ms duro. El cartlago protege el hueso de fracturas21,34 (Ver Cap. IV - Parte 1-8), Las cpsulas fibrosas tambin son compuestas de colgeno que van de un hueso a otro, formando ligamentos internos, Los ligamentos unen hueso a hueso, mientras que los tendones unen hueso a msculo. En los ligamentos el colgeno se dispone de forma irregular, pudiendo presentar fibras elsticas en pequea cantidad~ por lo tanto,se concluye que es ms fcil fracturar un hueso en la altura de las inserciones de los ligamentos que separarlos de ese hueso. En los tendones, el colgeno est dispuesto de forma regular a travs de haces de fibras densas, paralelas entre s, que pueden presentar fibroblastos entre ellos. Los tendones raramente se rompen y tienen la responsabilidad de disminur el rea de las solicitudes mecnicas6
Una estructura que merece ser citada es aqulla que va de la regin posteromedial superior de la cpsula y del menisco al martillo O.F. PINTO, con la identificacin de esa estructura, que parece ser de tejido fibroelstico con cualidades de ligamento, abri nuevos horizontes en el estudio de la sintomatologa de la ATM26.
La elastina es encontrada en la parte posterior y superior que adhiere el menisco al hueso. Es ella la que permite la elasticidad necesaria y suficiente para que el menisco pueda dislocarse para adelante, junto con el cndilo, en su movimiento de translacin. Dor otro lado, la parte posterior e inferior que adhiere el menisco al hueso no es compuesta de la misma manera, porque, para el movimiento de translacin del cndilo para adelante, el menisco sufre rotacin para atrs, por lo tanto aquella parte no sufre distensin2o.2s,
Entre la cpsula y la pared posterior del conducto auditivo externo se encuentra una camada de tejido adiposo, probablemente para amortiguar las cargas25. No existe cpsula en la parte anterior de la ATM, yeso explica por qu una translacin del cndilo, adems de los lmites fisiolgicos de ese movimiento, provoca agresin al msculo pterigoideo y a los tejidos sinoviales, pudiendo provocar disfunciones y dolor2o El menisco se une a la cpsula posterolateralmente, siendo que en su parte anterior est insertado el msculo pterigoideo externo que, a su vez, tiene otra insercin inferior en la cabeza del cndilo. En la parte posterior superior el menisco se une al hueso temporal e inferiormente al cuello posterior del cndilo. En la zona retromeniscal se encuentra tejido conjuntivo elstico laxo. nervios y vasos8.1B
El msculo pterigoideo externo, cuando est contrado, disloca la cabeza del cndilo y el menisco en la direccin anterior. Durante la apertura, primero hay contraccin del haz superior y el menisco se disloca antes que el cndilo. La extensin de ese movimiento no excede a 7 mm 18. Cuando se est en PIM, el cndilo est con su parte posterior en la direccin de la parte central del disco articular; cuando se abre al mximo la boca, el cndilo y el disco estn generalmente en direccin de la parte ms alta de la eminencia. Cndilo/menisco se mueven coordinadamente para el desempeo fisiolgico de la ATM.
La ATM tiene estructuras dispuestas de tal forma, que son la? nicas del cuerpo humano que pueden sufrir luxacin traumtica dentro de la cpsula, sin romperla. La gran capacidad de movimiento de la ATM puede ser observada cuando se abre y se cierra la boca, acompaando por palpacin el movimiento condilar, desde la parte anterior de la oreja (en apertura) hasta que se sienta el regreso a la cavidad glenoidea (en el cierre se palpa dentro del agujero auditivo externo)25. Los movimientos del cndilo son principalmente de un "balance" slo del cuello, "deslizamiento" el cuerpo del cndil04 (Fig. 1). de rotacin y translacin, a costa slo de la cabeza, y "giro" de todo
Deslizamiento
Balanceo
Deslizamiento
Fig. 1- Movimientos condilares durante la apertura de la mandbula, mostrando la combinacin de los componentes de balanceo y deslizamiento (arriba) y dislocamiento condilar, trazados a partir de una teleradiografa (Figura del Profesor Tess Brown- Mandibular Movements. In: Myers, H.M.- The TMJ Syndrome, Monographs of Oral Sciences 4. Basel, Ed Karger. 1975. p 133).
La mandbula entera, con uo movimiento infinitamente pequeo, provoca, en la altura de todo el cuerpo del cndilo, un movimiento giratorio. Este movimiento es muchas veces menor en extensin y ocupa mucho menos tiempo que los otros. Los movimientos mandibulares tienen componentes de rotacin en torno de ejes verticales y horizontales4 El conjunto de esas "maniobras" da al cndilo una dinmica que le proporciona con menores ngulos, en los movimientos de la ATM, mayores resultados en la amplitud de los movimientos mandibulares. La neuroflsiologa articular8 presenta terminaciones en la cpsula y ligamentos, en tanto que las superficies articulares y el menisco (excepto por su borde perifrico) no tienen terminaciones:
Tipo VATIER PACCINI Tipo RUFFINI Tipo GOLGI Terminaciones libres.
Las terminaciones especializadas son pocas, las fibras menores (menos de 5 micras) son muchas, y las mayores (ms de 10 micras, por ejemplo) son raras (Ver Cap. 11). La sensacin de dolor de la ATM no tiene origen en el cartlago, en el menisco o en el hueso compacto, sino en el periostio, hueso subcartilaginoso esponjoso, cpsula, ligamentos, membrana sinovial. En las disfunciones mandibulares, la ms
frecuente causa de dolor son los msculos. Si el problema alcanza sinovia o hueso, el dolor es mal localizado; si alcanza los ligamentos, msculos o cpsula, tanto puede manifestarse "sordo" como agudamente bien o mal localizado (Ver Cap. IV - Parte 111). El nervio auriculotemporal inerva la parte lateral y posterior de la cpsula y los msculos que pasan sobre la ATM emite ramas nerviosas para ellos (GARDNER - 1967). La parte anterior de la cpsula es inervada por el nervio maseterino y tambin por el nervio temporal profundo, mientras que la parte media de la cpsula es inervada por el nervio auriculotemporal y maseterino. El nervio trigmino tambin participa de la inervacin de la ATM de los primates8 (Ver Cap. IV - Parte VI). Los movimientos masticatorios dependen de la informacin periodontal, pero lo mismo no sucede con los movimientos libres de la mandbula. Los movimientos rtmicos de la mandbula dependen de la informacin sensorial de la ATM (KAWAMURA -1967 y KLlNEBERG - 1971), Y el control de la postura y de los movimientos mandibulares dependen principalmente, de los receptores capsulares (KAWAMURA et al - 1967)8.16.18 (Ver Caps. 111 y VI). La apertura "normal" mxima de la boca es de 40-50 mm en el sentido vertical, por encima de eso no tiene significado clnico (por encima de 45 mm est ms prxima de la "normalidad") y abajo de 25 mm es signo de problemas articulares serios H Durante la masticacin el movimiento es de 16-18 mm en el sentido vertical (AHLGREN - 1966, POSSELT - 1962) Y nunca sobrepasa mucho el tamao del aliment01.4 (Ver Caps. 1 y 111). El recin nacido tiene gran capacidad de apertura de la boca, pues la mandbula an es un hueso casi recto, sin ngulo gonaco definido. Despus, durante el desarrollo y al poco tiempo, se define la apertura "normal" fisiolgica, as como los reflejos masticatorios. El viejo parece presentar movimientos menores, pues la senilidad trae "osteoartrosis", que provoca la reduccin de movimientos. Investigac;ones cientficas sobre la apertura de la boca 17 revelaron que, en el adulto, el valor de aproximadamente 45-50 mm es fisiolgico. A los 7-8 aos ese valor ya alcanza las proporciones de aproximadamente 40 mm. Parece que, entre 8 y 12-13 aos, el aumento es poco significativo, mientras que a los 14 aos ya hay condiciones para alcanzar los 45 mm y llegar a los 50 mm a los 18 aos. Esos valores encontrados son valores promedios. Es interesante cmo la naturaleza se coordina ontogenticamente, preparando, paulatinamente sin desperdicios, al individuo para sus demandas funcionales, (Teora de la Estrategia Morfolgica - Ver Cap. IX). Durante casi toda la poca de denticin mixta (- entre la 5ta. y 8va. etapa de desarrollo, o sea,2da. etapa de denticin mixta - 8-10 aos y 3era. etapa de denticin mixta - 10-12/13 aos), la apertura de boca sufre menores variaciones (Ver Cap. IV - Parte 11). Parece que el organismo envuelto con los cambios dentales no requiere mayores aperturas de boca. Sola'ment cuando la denticin permanente se completa (8va.
etapa de desarrollo - 12/13 aos), y cambian las condiciones metablicas estimuladas por el mecanismo hormonal, es cuando tambin se acelera, en el tiempo y en el espacio, la maduracin del movimiento de apertura mxima de la boca, alcanzando en las fronteras entre el crecimiento ontogentico y post ontogentico (fin de la 9na etapa del desarrollo) su total apogeo, el cual ser mantenido hasta las mrgenes de la senilidad, cuano el individuo vuelve a sufrir reduccin de apertura (Fig. 2).
8 aos 40 mm
12 a 13 aos
40 mm
7 aos
35 mm
1 perodo de aceleracin
Fig. 2- Ontogenia de la apertura de la boca. Existen 2 perodos de "aceleracin" intercalados por un perodo "estable". Los valores de distancia de la apertura son datos aproximados.
Parece que hay un perodo "estable" de medida de apertura de boca de los 8 a los 12-13 aos aproximadamente, con dos perodos "acelerados": El 1er "Perodo de aceleracin", fuerte, que son logrados aproximadamente 5 mm en 1 ao, es entre la primera etapa de la dentii6n mixta - 7 aos - y la 2da etapa de denticin mixta - 8 a 10 aos. Cuando ste se inicia, se interrumpe esa gran velocidad de ventaja de apertura hasta la 8va etapa del desarrollo, cuando la denticin permanente ya se complet (12 a 13 aos). Entonces, junto con la 2da Fase de erupcin ativa (14 a 16 aos) entre el final de la 8va y comienzo de la 9na etapa del desarrollo, aproximadamente entre los 13 y 18 aos (cuando los molares ya insinuan diferentes niveles oclusales) ocurre: El 2do "Perodo de aceleracin", visto que son alcanzados ms de 5 mm en el perodo de apenas 5 a 6 aos.
Considerndose la ventaja del 1er "perodo de aceleracin" de apertura de boca, aproximadamente 5 mm en 1 ao, se puede imaginar que, si la maduracin de los reflejos masticatorios, esto es, el inicio de la masticacin en el ser humano se hace sentir aproximadamente a los 4-5 aos, si el 1er diente permanente surge a los 6 aos, y los primeros cambios de dientes deciduos son entre 7-8 aos, la boca realmente necesita adaptarse a tantas transformaciones sucedidas en tan poco tiempo y de modo rpido; concomitantemente, adems del aumento de apertura mxima, hay gran adaptacin funcional de la ATM. El recien nacido, con la superficie superior del menisco se vuelve fetal hasta los 3 aos, articular20 su gran capacidad de apertura" tiene tambin el menisco y de los cndilos totalmente vascularizados. La regin central avascular entre los 3 y 5 aos. El cndilo, tambin, del perodo pierde los canales vasculares que se juntaban en su superficie
La cavidad glenoidea del recin nacido es achatada, plana, y slo despus de instalarse la masticacin (4-5 aos) la eminencia articular se desarrolla, completando el proceso alrededor de 20-25 aos; en la vejez ella vuelve casi a la posicin inicial (ms plana), siendo que la edad no tiene efectos fisiolgicos significativos sobre el cartlago 1,18,21. El cndilo y la rama ascendente, prcticamente, no estn diferenciados en el recin nacido. La ATM se desarrolla por adaptacin funcional, la cual depende del comportamiento neuromuscular determinado por el medio ambiente externo e interno y por las informaciones genticas. De este proceso de adaptacin funcional depender la forma adulta de la mandbula. El primer centro de osificacin en el cuerpo humano aparece en la mandbula. El cartlago de MECKEL deriva del primer arco branquial (aproximadamente sexta semana), y no tiene ninguna responsabilidad en la formacin del cuerpo de la mandbula. El cartlago del cndilo no tiene nada en comn con el cartlago de MECKEL; aquel surge solamente en la dcima semana y los mayores cambios ocurrirn en el proceso condilar hasta la dcima segunda semana. El proceso condilar no se origina como la rama y el cuerpo mandibular (de formacin sea intramembranosa), sino de una masa cartilaginosa condilar, con el perfil parecido al de una "zanahoria" donde hasta el final de la dcima segunda semana se produce hueso que se une al cuerpo mandibular (BAUME, 1962). En la dcima cuarta semana el neurocrneo se desarrolla ms lateralmente, aumentando, por lo tanto, la distancia entre los cndilos, Respondiendo al mecanismo de desarrollo, los procesos condilares tambin crecen en todas las direcciones por su capacidad de adaptacin funcionalB El cartlago condilar es secundario. Cartlago Secundario, segn MOSS (1958), es aquel que surge en una poca bien definida del desarrollo intrauterino; independientemente de los cartilagos primarios y son sustituidos por osificacin endocond ral. Despus del nacimiento, el cartlago condilar permanece y mantiene las mismas propiedades; por eso as llamado tambin Cartlago Embrionario,
El cartlago condilar responde a las solicitaciones del medio; por lo tanto, tiene capacidad de remodelacin no pudiendo ser considerado como centro primario de crecimiento, sino como de remodelamiento adaptativo y compensatorio. MOSS, en 1962, en su Teora de la Matriz Funcional, aclar: "El crecimiento condilar es una respuesta a los requerimientos funcionales de la cavidad oral, o a los estmulos condicionados por la musculatura oro-facial, y es necesario para mantener la ATM en estado de unidad funcional"B MOSS aclar tambin que no es el crecimiento del cndilo para arriba y para atrs el responsable de la dislocacin de la mandbula para abajo y para adelante, sino las fuerzas ejercidas por los tejidos blandos circundantes23. El crecimiento condilar para arriba y para atrs es responsable del mantenimiento de las porciones articulares que. pertenecen al hueso mandibular, junto a otros componentes temporales y dentro de un Mecanismo de Adaptacin Funcional (MAF) constante. Fue muy costoso para que, a travs de investigaciones, se llegara a esta conclusin, porque por mucho tiempo se crey ERRONEAMENTE que: La mandbula es comparable a un hueso largo y el cartlago condilar es idntico, en estructura y funcin, al crecimiento de la placa cartilaginosa del hueso largo. El cartlago condilar es centro primario de crecimiento y se comporta siempre como cartlago de crecimiento. El crecimiento del cndilo para arriba y para atrs resulta en movimiento de la mandbula para abajo y para adelante. La cefalometra fue como una densa nube, tapando la visin a los estudiosos del crecimiento crneo-facial durante mucho tiempo (DURKIN, HEELEY, IRVING, MOSS)B No tanto por su valor intrseco en el tratamiento ortodncico (que de por s es importante), sino por su psima interpretacin, observando -efectos sin procurar situar causas dentro de resultados de investigaciones, basadas estas en materias fundamentales como la histologa, la anatoma y la fisiologa. Actualmente se sabe que el cartlago condilar adems de lo afirmado antes, es comparable al cartlago dB las epfisis de los huesos largos (DURKIN et al 1971), inclusive en cuanto a su mecanismo de crecimiento, a pesar de que el cartlago condilar sufra influencias de crecimiento, del medio que le envuelve y de la teraputica, por un perodo mucho mayor que el cartlago articular de las epfisisB
El desarrollo del cartlago condilar y la respuesta a las influencias hormonales, quirrgicas, qumicas y nutricionales es completamente diferente de aquel encontrado en las placas cartilaginosas de los huesos largos9.
Tanto el hueso mandibular, como los huesos temporales (en lo que se refiere a la regin correspondiente a la ATM)21, estn compuestos de las siguientes camadas de tejidos: Camada Superficial de tejido conectivo circundante. Camada Proliferativa o Intermediaria, constituda de clulas mesenquimatosas, indiferenciadas, principal responsable por la remodelacin, segn solicitaciones mecnicas-funcionales durante toda la vida. Esta es una importante rea para el desarrollo correcto del Sistema' Estomatogntico (SEf. Las transformaciones son grandes hasta los 15 aos por el MAF de la ATM acompaando las demandas del crecimiento. Algunas veces el proceso de remodelacin ya est presente en esta camada, sin notarse nada en las otras, en relacin a este hecho. - Camada Profunda, de cartlago fibroso. Hueso Compacto - Hueso Esponjoso. Los tejidos blandos que recubren las camadas de tejidos duros varan mucho en espesor, de acuerdo con su localizacin. En general, los cambios son concomitantes en todos los tejidos, no obstante que algunos sean pasivos; esto quiere decir que estn sujetos a transformaciones como consecuencia de procesos que se producen en los otros 15,21. La remodelacin es el producto de cambios en la camada proliferativa o Intermediaria, mesenquimatosa, subarticular. En la artrosis los cambios se presentan en la camada superficial en forma de fisuras, perforaciones, fibrilacin, una verdadera destruccin, exponiendo muchas veces al hueso en forma agresiva7,g,21. El tejido seo es tejido conjuntivo modificado, recubierto por periostio, el cual tambin es una camada de tejido conjuntivo responsable por el crecimiento en espesor y por la reparacin sea en caso de fractura. El tejido seo tiene capacidad constante de formacin, aposicin, reabsorcin segn las solicitudes mecnicas funcionales. Por lo tanto, el tejido seo tiene capacidad de remodelacin durante toda la vida (Ver Cap. IV - Parte I-B). J Si la ATM no participara' de esa capacidad de remodelacin sera imposible: Desarrollarse por adaptacin funcional. La existencia de su mecanismo de respuesta a la masticacin, la cual, cuando es viciosa, de acuerdo con la intensidad y tiempo de actuacin, se puede reflejar a nivel articular y provocar asimetra condilar de forma y tamao, as como eminencia vertical izada de un lado y aplanada del otro, o sea, horizontalizada, etc. Soportar o responder favorable o desfavorablemente a tratamientos odontolgicos. La remodelacin de la ATM, inclusive en adultos, est ampliamente comprobada en experiencias hechas en animales y en el hombre. Tambien el CP a travs de aparatos ortodncicos, ratific la remodelacin de la ATM, no solamente en jvenes, sino hasta en edades avanzadas. 7,9.
La remodelacin puede ser de tres tipos (JOHNSON, 1962)14: progresiva (aposicin), regresiva (reabsorcin) y circunferencial,(cuyo resultado es el aumento del dimetro de las superficies articulares), consecuencias de osteoartritis. Tanto la remodelacin progresiva como la regresiva acontecen toda la vida hasta la senilidad, conservando las superficies articulares sanas, sin irregularidades, dentro de su conformacin anatmica original adulta. Cuando la remodelacin se acenta, puede producir DF de la ATM segn HANSSON, que pueden llegar a situaciones patolgicas, inclusive en personas jvenes15. Hay DF que no son realmente patolgicos consecuencia de la adaptacin funcional. pero s compensatorios, como
Adaptacin Funcional no significa que es producida slo por estmulos externos al organismo sino tambin por estmulos locales, intrnsecos del medio envolvente de la ATM y que, indirectamente pueden estar influenciados por los externos y/o sistmicos (Ver Cap. VI). OBERG describe la distancia entre la remodelacin fisiolgica y los procesos patolgicos como un "espectro gradual"; por lo tanto, no se puede colocar una frontera exacta entre una y otros 15. El disco constantemente llega hasta perforarse, mientras que el cndilo se presenta mucho ms resistente a lesiones, principalmente en su porcin anterior. El hueso temporal sufre ms que el hueso mandibular frecuentes en la eminencia articular. y las lesiones son menos
Las lesiones articulares son directamente proporcionales a las regiones donde la capacidad de remodelacin es menor. Por otra parte, el cndilo, por ejem., es el que ms sufre DF, pero es el ltimo en sufrir lesiones. Las mismas respuestas compensatorias que se obtuvieron durante el cambio gradual de la ATM, desde su situacin fisiolgica hasta patolgica, deben suceder en sentido contrario, cuando se aplica una teraputica para retroceder los procesos patolgicos, hasta la recuperacin de las condiciones fisiolgicas.
Espectro
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De acuerdo con las condiciones hormonales, genticas, metablicas, que pueden variar de acuerdo con la edad y el sexo, no siempre se puede alcanzar la regresin de la lesin hasta niveles absolutamente fisiolgicos.
La verdad es que, tratando de concluir, la teraputica de alivio de sntomas o cura total de los problemas articulares, o de las maloclusiones es imposible, si no fuera aceptada la realidad de la existencia de la remodelacin en las superficies articulares de la ATM y por un perodo de tiempo mayor que el del crecimiento del individuo. Es claro que las oportunidades de xito en el tratamiento aumentan cuanto ms joven es el paciente, y las limitaciones tambin sern mayores cuanto ms avanzada sea la edad y mayor la intensidad de la patologa articular. En las distoclusiones la cabeza del cndilo est situada ms posterior y superior en la cavidad glenoidea cuanto ms severo es el caso. Los msculos temporales efectan un gran esfuerzo para mantener la mandbula en posicin retrusiva, a fin de evitar las interferencias en la regin de los incisivos y el arco gtico descrito es muy cerrado, por ejem. Clase 11,Div. 2. En estos casos la mandbula se limita casi slo a movimientos de abertura y cierre, por lo tanto con los ltero-protrusivos completamente trabados y mOvimientos cclicos, durante la masticacin predominantemente verticales. El sndrome de ATM con dolor y limitaciones de movimiento, alcanzan a mayor nmero de casos de distoclusiones que de mesioclusiones inclusive en stos ltimos no son stos los sntomas ms frecuentes. La retroposicin acentuada, principalmente en caso de "deckbiss", aumenta la posibilidad de problemas articulares. La postura adquirida por el prognatismo inferior es compensatoria, esttica y funcional. La distoclusin, por su propia condicin muscular, no permite los mismos alivios de postura compensatorios, esttica y funcionalmente, y la retroposicin condilar sumada a los espasmos musculares hace de estos casos los ms atacados por los problemas articulares. Los sntomas, en los casos de mesioclusiones, pueden presentarse cuando hay prdida de piezas posteriores y la MC anterior aumenta, alterando bastante la relacin cndilo-fosa. A nivel articular las alteraciones son infinitamente pequeas en relacin a aquellas a nivel de arco dentario, principalmente en el sector anterior. Las MC posteriores (inclusive las vestibulares de SIM, en las cuales los dientes posteriores sin antagonistas tienen movimientos eruptivos post-ontogenticos hasta el reborde gingival opuesto) traban, provocan desvos de mandbula y tambin problemas articulares. Cuando en las distoclusiones se cambia la postura con AOF, se liberan los movimientos mandibulares y la cabeza del cndilo se coloca ms para abajo y para adelante dentro de la cavidad glenoidea, aliviando la posicin patolgica asumida anteriormente (Ver Cap. 11)(Figs. 3 y 4). La remodelacin viene como respuesta al tratamiento y la recuperacin ms conveniente del Angulo Funcional Masticatorio (AFM) de PLANAS y del arco gtico se hace en menor tiempo que en el caso de las mesioclusiones (en ellas el arco gtico es muy abierto y necesita ser disminuido). Basta que se utilice el arco gtico
de pacientes con mesio y distoclusin, antes y despus de la correccin y que se observe masticando, para poder confirmar y comprender este hecho. PLANAS lo hizo antes y despus del tratamiento de desgaste selectivo (DS).27 Diversos autores consideran quen en el Sndrome de ATM se puede encontrar el cndilo para atrs y para abajo en la cavidad glenoidea3,14,15 (Figs. 5 y 6) (Ver Cap. 11).
Fig. 3 Y 4.- Trazados de las radiografias mencionadas en el Captulo 1I (Figs. 6a y 6b), donde en un caso de distoclusin el cndilo se colocaba antes del CPT, para atrs y para arriba.
En el sndrome de la ATM el alivio de los sntomas por los AOF surge porque se interfiere en la hiperactividad muscular, proporcionando por el CPT, mejores condiciones de posicionamiento del cndilo dentro de la cavidad glenoidea. El CPT tiene que ser hecho buscando el toque incisivo, en una extensin limitada por las propias caractersticas anatmicas del individuo (Ver Caps. I1 y V). La extensin del CPT es considerado horizontal y verticalmente THIELLEMAN y HANNAU, segn:2l La altura cuspdica. La inclinacin de la ATM. El "overjet". El "overbite". La situacin y curva del plano oclusal y, La inclinacin de los incisivos. de acuerdo con
El toque incisivo est sujeto a la abertura del ngulo gonaco que dispondr la mandbula, en casos de MA, de tal manera que estar limitado el acceso a la EN a nivel de los incisivos. En base a esto, los casos hiperdivergentes no contarn con
este auxilio para guiar la relacin cndilo-fosa y tendr que ser efectuado el CPT hasta la altura en que los incisivos inferiores y superiores se encuentren en la misma direccin, restando sus inclinaciones, principalmente si fuesen muy acentuadas (Ver Caps. 1I y V). Por lo tanto, cada paciente tiene los datos necesarios para comandar la extensin del CPT, que le traer alivio a los sntomas de disfuncin, o cura de la maloclusin, recordando una vez ms que el movimiento a nivel de los incisivos es muchas veces mayor que a nivel de las articulaciones. El CPT provocado por los AOF 110 es emprico; tiene sus directrices y, por eso, a travs de l el mecanismo sensorial, los reflejos neuromusculares y el remodelamiento de la ATM permiten las respuestas de crecimiento seo y de movimiento dentario y/o mandibular, que determinan la estabilidad de los resultados obtenidos, cuando se alcanza la oclusin dinmicamente equilibrada. Esta es observada a travs del anlisis de movimientos mandibulares que dependern exclusivamente de las articulaciones diartrsicas (ATM) y de las articulaciones alvolo dentarias (gonfosis). La relacin cndilo-fosa es un reflejo de las perturbaciones oclusales, as como de las alteraciones genticas, hormonales, metablicas y del medio ambiente. Los primeros sntomas clnicos pueden ser musculares y, tambin, las primeras respuestas al tratamiento se darn en ese nivel y concomitantemente, el proceso de remodelacin adaptativo estar presente a nivel articular. En las disfunciones de la ATM, los DF son paulatinamente corregidos ms rpidamente si es empleado un AOF y OM. Tanto as que los profesionales dedicados a las tcnicas ortodncicas propiamente dichas (Fijas y Removibles) huyen de las multibandas en estos casos, recurriendo a otros recursos.
La ATM puede presentar ruidos que no son considerados tratan de ruidos resultantes 10.33:
patolgicos,
porque se
Del contacto del estetoscopio (usado en el examen clnico) con los pelos duros de la barba (ruido semejante a algo que se estuviera rallando). De cera seca 'acumulada en el canal auditivo externo (ruido de papel celofan arrugndolo) . De la pulsacin de la arteria temporal (como el chasquido entre dos dedos). De la simple contraccin muscular (como si fuese un rugido). y fisiolgicos superpuestos y es
Muchas veces se ayer. los ruidos patolgicos necesario saber distinguirlos.
Los ruidos patolgicos son: el "clicking" y el "crpitus" o "grinding". El primero es como golpe seco y el segundo como el ruido que se hace al caminar sobre piedras menudas.
Cndilo, fosa, eminencia articular y menisco guardan constantes relaciones fisiolgicas durante los diversos movimientos y posiciil natural de la mandbula. Los sonidos aparecen antes del "crpitus" y son ocasionados por la dislocacin del disco de su posicin fisiolgica. Despus de esos ruidos ("Clicking") el paciente pasar a un problema ms serio, o sea al "crepitus" y sin tratamiento, podr tener dolor, limitacin de abertura de la boca, etc. En este caso ya no se trata de una disfuncin meniscal, sino de una degeneracin. Cuando el menisco sufre perforacin (con frecuencia se da en el centro) se da una degeneracin, que alcanza el cndilo y la eminencia, en un proceso destructivo, principalmente en la zona de la perforacin. En el techo de la fosa no sucede nada, solamente en las partes funcionales de las articulaciones. Los procesos degenerativos parecen ser ms frecuentes en edades ms avanzadas, porque se necesita de tiempo para su evolucin. De acuerdo con el Biotipo en los diferentes individuos, hay diferentes reacciones de la ATM. MOFFET mostr, en un curso dictado en un Congreso en Freiburg (1979), un hombre que sufri, 12 aos antes, una dislocacin de mandbula, con un rostro acentuadamente asimtrico, pero asintomtico, probablemente por su poder de adaptacin funcional. MOFFET, examinando ms de 800 pacientes, encontr 226 con sntomas diferentes. Los casoS de distoclusiones con problemas articulares fueron mucho ms numerosos que los otros, con diferentes tipos de maloclusiones. MOFFET y LEIF UNGE (comunicacin personal) recomiendan y cierre de boca lentamente, evitando los ruidos. ejercicios de abertura
El "clicking" o ruido prueba que hay disfuncin articular sin procesos degenerativos y el 83% son demostrables a travs de radiografas (MOFFET). El "crpitus" prueba que hay problemas degenerativos. articulares asociados a procesos
Antes de establecerse los ruidos articulares patolgicos, no vale la pena tomar radiografas para diagnstico, pues slo algunos pocos evidenciarn alteraciones morfolgicas (10%, segl:Jn MOFFET). 4. Artropatas: "Artrosis"
y "Artritis"
Artropata es la enfermedad que afecta a las articulaciones. Artrosis es la lesin no inflamatoria de las superficies articulares, de carcter degenerativo. Artritis es la lesin inflamatoria, aguda o crnica, de las articulaciones28.
La osteoartrosis es una artropata sinovial, donde hay prdida total o parcial del cartlago protector que cubre el hueso. Es una enfermedad degenerativa, donde 21 el cartlago sufre fisuras verticales hasta el hueso subyacente , el cual despus puede presentar modificaciones, como, por ejem., osteoporosis 19.
Esas fisuras o desgarramientos del cartlag034
cartilaginosos
constituyen
lo que se llama: fibrilacin
Encima del hueso descubierto puede haber formacin, en parte como compensatoria, de osteofitos localizados, la mayor parte, en la porcin anterior del cndilo y, en la misma direccin en la eminencia articular, donde se presentan en menor nmero. Los osteofitos son formaciones seas externas que pueden calificarse como osteofitosis, dependiendo del nmero de ellas, lo cual es caracterstico de enfermedades degenerativas24,34 La osteofitosis marginal es una formacin sea acumulativa sobre la superficie articular, La osteofitosis epiarticular es intracartilaginosa subarticular, pudiendo estar dentro de un "pannus". "Pannus" es la formacin de un nuevo tejido sobre el cartlago o dentro de l. El "pannus" puede sustituir en oportunidades al cartlago, Es tejido fibroso o condroide, que invade el cartlago sano, lo cual puede ser interpretado como una reaccin compensatoria para sustituir el cartlago degenerad021.
La "osteoesclerosis" se presenta cuando el hueso est expuesto y sufre una remodelacin irregulr trabeculada, presentando casi siempre fallas, dentro de las cuales hay tejido no seo o material casi lquido (en las radiografas parecen cavidades qusticas, llamadas "Quistes de ELY"). Pero, por otro lado, el hueso expuesto puede sufrir desgaste por friccin (abrasin)34,3 ,5 En las osteoartrosis, como hay exposicin sea de las superficies articulares, previamente recubiertas por tejido cartilaginoso, los movimientos son dificultados y el hueso queda expuesto a concentraciones y malas distribuciones de cargas; por 21 lo tanto, a la abrasin y otras consecuencias . Radiolgicamente la osteoartrosis se observa, adems del achatamiento de la eminencia: prdida del espacio superior articular, oquedades en la porcin anterior del cndilo, que ser, por lo tanto, una superficie irregular y algunas veces osteofitosa, Las osteoartrosis, a veces llamadas artritis deformativas o hipertrficas, ocurren en un 50% en personas con ms de 50 aos, y solamente menos del 5% presentan sntomas. En la mayora de los casos, alrededor de los 70 aos, fisiolgicamente las articulaciones sufren degeneracin 7, 10,28
Osteoartrosis Juvenil o simplemente Artrosis Juvenil es el resultado de una masticacin viciosa, que puede o no provocar un DF, La masticacin viciosa es un problema ms acentuado cada da por el uso de alimentos sofisticados, por prdidas dentarias, especialmente de las piezas posteriores, y por microtrauma continuo,
La Osteoartrosis Juvenil ocurre, en general, en jvenes entre los 17 y 21 aos (BOERING, 1933)35, quienes no sienten nada, pero en sus radiografas presentan, adems de los signos mencionados anteriormente: las ramas ms cortas que lo normal, por achatamiento e inclinacin hacia atrs del cndilo y ausencia del cuello (DF)lS, Se consideran clnicamente las ramas como asimtricas, cuando la diferencia es de Smm. en adelante. La limitacin de la abertura de la boca es sntoma que el joven, en general no lo percibe. Parece que los DF, en el caso de las degeneraciones articulares juveniles se desarrollan muy rpidamente. En un ao, ya se puede identificar el achatamiento condilar y, en cinco aos, el cndilo puede estar mucho ms corto. Por lo tanto, son lesiones que necesitan tratamiento de urgencia y lo ms indicado son la TOF y OM, tan pronto son diagnosticadas antes de que sea muy tarde (Ver Cap V). Perturbaciones de crecimiento (asimetra) en el tercio medio de la cara pueden causar problemas articulares como la osteoartrosis juvenil (Ver Cap. 111).
La artritis infecciosa 19 es rara y con sntomas fcilmente confundibles con los del Sndrome de ATM. La artritis infecciosa es una enfermedad ligada al carcter sistmico, progresiva, acompaada o no de edema, calor, inflamacin y/o color rojo en la zona superficial de la cara correspondiente a la direccin de la ATM, pudiendo llegar a ser supurativa 35. La artritis infecciosa puede surgir como consecuencia de una sfilis, tuberculosis, gonorrea, infecciones por hongos (como, por ejem., actinomicosis) o por virus (como, por ejem., el de la influenza), rubeola, lupus eritematoso o tambin por infecciones en reas vecinas como mastoides, mandbula, odo medio. La artritis infecciosa provoca anquilosis y la mitad de los casos de sta, es el resultado de aquella 11.
La artritis reumatoide es ms comn que la infecciosa, ATM, siendo tambin enfermedad inflamatoria.
pudiendo
ambas afectar la
"Reumatismo" es' el conjunto de enfermedades que tienen como importantes sntomas el dolor y la rigidez de las articulaciones y msculos"28. LAMMIE clasifica la artritis reumatoide como una enfermedad del colgeno e infeccin provocada por el "streptococus haemolypticus"l9. La etiologa exacta an es desconocida 10 La artritis reumatoide puede causar osteoartrosis, va atacando las articulaciones especialmente las extremidades y en pequeos porcentajes de estos casos ataca la ATM. La artritis reumatoide, mandbula. cuando ataca a los nios, afecta el crecimiento de la
La mayor incidencia de los casos est comprendida mujeres parecen ser las ms afectadas'O
entre los 30 y 40 aos, y las
Radiolgicamente las superficies articulares son irregulares, con cavidades que imitan pequeos quistes. El cndilo y la eminencia pueden estar de tal manera destruidos, que la rama de la mandbula puede aparecer ms corta o sufrir rotacin posterior, causando MA, porque los molares se contactan prematuramente. Cuando la enfermedad avanza, la MA tambin se acenta. Clnicamente los dolores son peridicos y hay reduccin de los movimientos. La artritis reumatoide tambin puede producir anquilosis.
"La anquilosis de la ATM, es la fusin sea de las superficies que constituyen estas articulaciones, originando una sinostosis de extensin variable, proveniente principalmente de afecciones pigenas locales primarias y metastsicas, o tambin como resultado de traumatismos diversos, transmitidos directa o indirectamente a . esta regin"" (GANDRA, 1962). La anquilosis puede ser verdadera o falsa, o sea, pseudo-anquilosis. En la primera hay lesin intracapsular y, en la segunda, se encuentra una relacin con factores externos a la cpsul.a, como: adherencias cicatrizales, cuerpos extraos, espasmos musculares, retracciones fibro~as, que impiden los movimientos articulares. Si el paciente consigue avanzar la mandbula, no es anquilosis verdadera. La anquilosis puede ser: simtrica o asimtrica; alcanzar un lado o los dos lados. esto quiere decir que puede ser
Si es asimtrica, presentar desvo en el avance mandibular, para el lado afectado, a la altura de los incisivos. El ngulo de la mandbula es ms acentuado de ese lado y el cuerpo ms corto. El lado opuesto es menor que lo normal, cuando el crecimiento es por la falta de estmulo de movimiento. No hay dolor a la palpacin de la ATM y durante los movimientos de abertura y protrusin, los cuales no sobrepasan los dos milmetros. Cuando es simtrica, no hay ningn movimiento.
El perfil queda en realidad alterado en casos severos de anquilosis verdadera. Los traumatismos, la artritis infecciosa y reumatoide, ostetis de origen dentario o en la regin de los odos, osteomielitis, tumores, etc. pueden causar anquilosis El tratamiento debe ser quirrgico y, como complemento de ste, despus de la ciruga se realiza: diatermia, ultrasonido, ejercicios de abertura y cierre, es decir, un tratamiento de fisioterapia.
Es aquella que surge como consecuencia de un traumatismo externo directo sobre la ATM, o indirecto sobre otra regin del crneo o de la mandbula (cuerpo, rama), que se refleja en la ATM.
Golpes contra el mentn, de abajo para arriba, pueden provocar fracturas del cndilo o del techo de la fosa articular, que en consecuencia, pueden comprometer el cerebro y la duramadre30 Muchos casos de artritis traumtica la guerra es un hecho comn). se transforman en artritis infecciosa (durante
Adems de los traumatismos externos, otros internos pueden provocar la artritis traumtica, tales como: la abertura excesiva de la boca durante el acto de morder un sandwich muy alto, o de bostezar, o de gritar, etc. La artritis microtraumtica es aquella que se produce por una oclusin donde existen microtraumas continuos 15
Cuando la cortisona es tomada por va oral, durante mucho tiempo, la ATM puede ser afectada con destruccin sea, pero sin aparicin de erosiones qusticas35 La anestesia general, que obliga a una abertura forzada de la boca, puede provocar problemas articulares. Los nios que son sometidos a exmenes sucesivos u operaciones bajo anestesia general estn sujetos a estos problemas
(REIL Y, 1972)35.
Medicacin excesiva de vitamina A por mucho tiempo, la extraccin de los terceros molares, cirugas orales demoradas, pueden causar problemas articulares, con sntomas de reduccin de abertura y otros. Las cirugas (terceros molares, por ejem.) y otros procedimientos teraputicos demorados, durante los cuales la boca tenga que ser mantenida abierta, no son aconsejables en pacientes en desarrollo ontogentico, en los perodos de "aceleracin" de la maduracin de los reflejos de abertura de la boca. Un "trismus" en este perodo puede provocar reduccin de la abertura de la boca para siempre, por lo tanto si hubiera opcin, debe escogerse hacerlas en perodos post-ontogenticos.31.
La apfisis coronoide, no corresponder)
como el cndilo mandibular, de MECKEL.
est formada por cartlagos que
al cartlago
El proceso coronoide puede sufrir un aumento de tamao por disturbios de crecimiento, que pueden causar hasta la reabsorcin posterior del arco zigomtico. La asimetra facial es sntoma comn a todos los casos con esa patologa, as como el aumento de la arcada zigomtica. Las alteraciones frecuencia del proceso coronoide son muy raras, presentndose con ms
en hombres que en mujeres.
Los movimientos mandibulares estn, en general, reducidos y, cuando afecta un solo lado, que es lo ms frecuente, la protrusin queda desviada para ese lado. Otro sntoma que puede existir es el ruido articular denominado "crpitus". DERKSEN, 1970; KUSEN, 1960; VAN HOOF, 1972, estudiaron los valores de abertura de boca considerados fisiolgicos y el "trismus"H "Trismus" es el sntoma en~ontrado en varias patologas, cuya manifestacin es la reduccin de abertura de la boca que, si permanece, despierta la atencin para la ATM cuando la nica razn es el proceso coronoide aumentado. Tambin se llama "trismus" cualquier limitacin de movimiento de la mandbula. Hay pacientes con tal reduccin que, por dificultarse la higiene, favorece la aparicin de lesiones cariosas y periodontales, adems de provocar vmito, corrindose el riesgo de bronco-aspiracin del mismo. Por lo tanto todo paciente con limitacin de la abertura, a un nivel inferior de 25m m nos lleva a preocupamos por un buen diagnstico y tratamiento, y nos alerta de que no sea un problema articular sino del proceso coronoide, demandando un diagnstico preciso y rpido. Las causas del aumento del proceso coronoide son: - Gentica: Hay una pertubacin en el mecanismo de crecimiento que incide sobre el cartlago de la apfisis coronoide, cuando persiste despus del sexto mes de vida intrauterina. - Hormonal: Perturbacin de la parte anterior de la hipfisis, que se refleja sobre la apfisis coronoide. - Muscular: Una hiperfuncin del msculo temporal. - Vascular: Perturbaciones vasculares causadas o no, por traumatismos. - Fracturas: (muy raro). _ Neoplasias 17. El tratamiento es quirrgico.
La ATM es resistente a las enfermedades, como infecciones agudas, tumores, etc. Pero parece ser el blanco de disturbios funcionales provocados por errada distribucin de cargas, sea sobrecarga o lo contrarios. La ATM no esta afectada en cuanto a la musculatura se refiere, pero pasivamente es atacada por el desequilibrio neuromuscular. La masticacin viciosa es una de las ms importantes causas de las disfunciones de la ATM (BOERING, 1966)35. Tambin las prdidas dentarias, principalmente posteriores contribuyen a este desequilibrio, pero no tanto como la masticacin viciosa36. Las articulaciones del cuerpo son poco e incorrectamente usadas, por causa de los malos hbitos de la vida moderna. En el caso de la ATM la alimentacin blanda a su vez origina vicios causantes de constantes problemas. El nervio Dentario Inferior es el responsable de los estmulos llevados a los msculos: masetero, temporal, pterigoideo interno y pterogoideo externo, tensor palatino,
milohioideo y digstrico anterior. El nervio facial es el responsable de los estmulos llevados a los msculos de la nariz, buccinador, risorio, orbicular, labio inferior y mentn, platisma, estilohioideo y digstrico posterior. La mayor parte de los pacientes con problemas de Sndrome de ATM son mujeres. Segn MOFFET la proporcin es cinco a uno. Examinando 200 preparaciones histolgicas de articulaciones de autopsias, no encontr razones para este hecho. Tanto en hombres como en mujeres, se encontr perforacin del menisco, degeneracin del cndilo y de la parte de la eminencia articular correspondiente (MOFFET, 1979 Congreso de Freiburg). LAMMIE tambin encontr predominio de problemas en las mujeres 19, y CARLSSON encontr igual porcentaje en ambos sexos (MOFFET, 1979, Congreso de Freiburg). Por lo tanto, en cuanto a la incidencia de disfunciones de la ATM en relacin al sexo, nada est an aclarado. Los adultos buscan tratamiento de las disfunciones de la ATM porque presentan dolor. En la mayor parte de los casos, ste desaparece en poco tiempo, en cuestin de das o pocas semanas, con el tratamiento realizado con TOF, que lleva a la reacomodacin postural de la mahdbula y el consecuente alivio de las sobrecargas articulares, a la mejor distribucin de las mismas, a la liberacin de los movimientos mandibulares, al control de los espasmos musculares; en conclusin, al equilibrio de las relaciones cndilo-mmisco-fosa-eminencia. Los ruidos y las crepitaciones demoran ms en desaparecer. La limitacin de abertura de la boca a 20m m pasa, en pocas semanas, a ms de 30mm y, en muchos casos, en ese perodo ya alcanza lo normal, a travs del tratamiento con las TOF. Hay casos en que algunos das ya son suficientes para aumentar la abertura mxima de la boca a lmites de bienestar. El "stress" emocional aumenta los sntomas, desencadenando mayor velocidad en el circuito de lesin patolgica del Sndrome de la ATM. El es factor coadyuvante y, una vez aliviado o eliminado el dolor y la reduccin de la abertura, se atena indirectamente el "stress" y se rompe, de cierto modo, el circuito etiolgico, por lo menos impidiendo la velocidad y aumento de todo el proceso los tratamientos psicolgicos pueden aliviar, pero no eliminar, las causas de la Disfuncin. Muchas veces, hay necesidad de hasta tres aos para la eliminacin de todos los sntomas, porque algunos de estos varan de individuo a individuo. En los casos de distoclusin y principalmente, en los "deckbiss" dolor y la reduccin de la abertura son ms incmodos. los sntomas de
Los factores que influyen en el Sndrome de la ATM, adems del sexo (todava no aclarado) y la maloclusin son: . - Edad: Parece que entre los 30 y 40 aos es ms frecuente - Herencia. - Temperamento - Personalidad. - "Stress". - Enfermedades sistmicas.
Alteraciones por malos hbitos, principalmente de masticacin, como tambin el bruxismo, mala posicin para dormir, "tics" orales, etc. Ausencia de dientes, impidiendo la continuidad del arco dentario como soporte adecuado, especialmente en el sector posterior.
Es muy comn que haya "doble" PIM, es decir, deslizamientos cntricos. Cuando se consigue un correcto OS, (eliminando esa dificultad), se elimina en muchos casos tambin el dolor. Pero si se instalan interferencias nuevas, creadas por una terapia oclusal que no est absolutamente perfecta, pueden ser fatales, desencadenando todos los sntomas. Los sntomas ms comunes son los ruidos articulares y desvo de movimientos, inclusive de abertura. patolgicos, dolor, limitacin
Los ruidos ("clicking") son generalmente el primer sntoma que se presenta y estn presentes en casi todos los casos de disfuncin. Hay cuatro regiones principales afectadas por el dolor: la regin de los msculos, ATM, odo y crneo. Los dolores ms frecuentes son en la regin de la ATM, alrededor de las orejas, en las mejillas y distribuidos en la regin de los maxilares. Dolores referidos ms distantes se citan en: manos, hombros y cuello. Pueden surgir jaquecas por disfuncin de ATM8,22 (Ver Cap. IV, parte 111). Adems de stos se pueden citar otros sntomas, pero menos frecuentes, como: zumbido en el odo, vrtigo, cierre de la Trompa de Eustaquio, tortcolis, dolor a la palpacin de la cpsula (aumentando los ruidos si es presionada), crepitus (ruido articular patolgico indicativo de degeneracin), sordera catarral moderada, sensacin de quemadura de la lengua, garganta y nariz, lagrimeo, alteraciones visuales, respiratorias y en la saliva, menor agudeza auditiva5; 85% de los pacientes tienen obstruccin discreta del tubo auditivo y no lo perciben; tampoco el profesional, si no usa instrumentos adecuados para medir la permeabilidad del tub02,5,14 GERBER relacion la posicin cndilo-fosa y distribuy las disfunciones mandibular segn: la posicin mesial del cndilo (mordida cruzada anterior profunda, curva de Spee invertida, etc.); la posicin distal del cndilo (ausencia de dientes posteriores, determinados contactos prematuros, prtesis incorrectas, etc.); las dislocaciones transversales del cndilo y la compresin del disco, tambin causados por maloclusiones3 La hiperactividad muscular es una constante y el pterigoideo en ser alcanzado. externo es el primero
La duracin de un ciclo masticatorio es mayor que lo "normal", porque hay prdida de tiempo en desviarse de las interferencias. Durante la masticacin, queda alterado el metabolismo celular, disminuye la distribucin sangunea y disminuye el tiempo de relajacin. La fuerza masticatoria es menor y la arquitectura del ciclo masticatorio, segn el plano frontal, se cruza en la abertura y en el cierre con movimientos irregulares y limitados (Ver Caps. 111 y IV).
En las MC hay masticacin viciosa e hiperactividad del msculo temporal, haz posterior, del lado cruzado. La mandbula, por esta razn, asume una postura con desvo para el lado cruzado. Las MC posteriores y las grandes SM son el resultado de maloclusiones que frecuentemente producen problemas de disfunciones mandibulares (Ver Caps. 111 y VI). En todos los casos se complementa el tratamiento con OM, es decir se indica masticar del lado opuesto al vicioso. Las dificultades que el paciente se encuentra en cambiar el lado de la masticacin son a) falta de entrenamiento (por eso la dificultad de desarrollar fuerza y movimiento de mandbulas, carrillos, lengua); b) Falta de sabor por falta de estimulacin durante mucho tiempo de los receptores (esto ser lo ms difcil de conseguir totalmente, porque el umbral de excitacin est alterado). El gusto demorar ms que la dinmica en recuperarse, porque la fuerza y los movimientos masticatorios son de recuperacin ms rpida. Por mucho tiempo la comida ser ms "sabrosa" del lado vicioso que del lado contrario. Los movimientos masticatorios tienen que ser conscientes para que no se contine usando el lado vicioso automticamente y esto demanda ms disciplina y mayor tiempo en las comidas. Pero el paciente con dolor siempre se somete dcilme'nte a las rdenes de una OM y uso de aparatos, cuando toma conciencia de la gravedad de su estado y de cmo se procesa su mecanismo de cura (Ver Cap. VI). Actualmente se prefiere evitar el tratamiento quirrgico y estimular la recuperacin funcional de la ATM a travs del tratamiento ortodncico. Se cree que la TOF son las ms indicadas, porque sus principios fundamentales son: EN, CP, y CPT.
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Fig. S Y 6.- Trazados sobre las radiografas mencionadas en el Cap. II (Figs. Sc y 6c), donde realmente, en un caso de mesioclusin, el Cndilo se colocaba antes del CPT, para atrs y para abajo. Las radiografas fueron tomadas inmediatamente despus de la colocacin del aparato, en el momento del inicio del tratamiento. Ntese, adems del cambio de posicin del cndilo, el cambio conveniente del perfil por la lnea trazada sobre los tejidos blandos.
La fisioterapia puede complementar el tratamiento, con ejercicio de abertura y cierre lentos y evitando ruidos articulares, con aplicacin de fro sobre la superficie de la piel en la regin articular (el cloruro de etilo, durante algunos minutos, en cada aplicacin y en diferentes lugares para no quemar la piel, alivia los dolores fuertes en casos agudos) y con otros medios. Los medicamentos, como relajantes musculares, analgsicos y en ciertas excepciones tranquilizantes, pueden ser usados para aliviar los espasmos musculares, los dolores y la tensin nerviosa, que aumentan el "stress emocional". Pero, stos y la fisioterapia son paliativos; solamente con el CPT y la reeducacin de los movimientos mandibulares se alcanzar, a travs principalmente de OS y/o de los AOF, el tratamiento ms efectivo y rpido de las causas, eliminando o aliviando definitivamente los efectos y sntomas de las disfunciones de la ATM. Pero, para tratar un paciente con Sndrome de ATM, es necesario considerar muy bien cada paso, porque un desgaste selectivo inadecuado, por mnimo que sea, y/o un AOF con CP y EN incorrectas, y/o indicacin errada de medicamentos agravarn los sntomas. Esto, porque la reaccin del MAF compensatorio del paciente est agotado, no aceptando sufrir otra agresin complementaria. Cuanto ms precisa sea la calidad, la intensidad y el tiempo de actuacin del tratamiento, ms rpida ser la solucin para esos casos, los cuales no permiten error de diagnstico (principalmente diferencial) y tcnicas imperfectas, pues la boca ya alcanz sus lmites de reacciones compensatorias a las agresiones. Si tuviera que reaccionar por encima de sus lmites, desencadenara un empeoramiento de los sntomas.
PARTE VI - CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS ORALES PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION MANDIBULAR
Las investigaciones odontlogicas y la prctica odontolgica en el mundo tuvieron un desarrollo violento en estas dos ltimas dcadas, especialmente con el desarrollo de la prevencin de caries, de materiales odontolgicos y de la radiologa y con la utilizacin de modernos equipos mdicos electrnicos en el campo de la Odontologa que promovieron el cambio de algunos de los viejos conceptos de la Medicina Oral. Los objetivos clnicos en la prctica odontolgica no quedaron restringidos solamente a las enfermedades dentales y periodontales, sino que los dentistas pasaron a ocuparse de campos ms amplios, abarcando pacientes que sufren de todo tipo de enfermedades y disfunciones del Sistema Estomatogntico. Estas recientes tendencias de la Medicina Oral demandan de los odontlogos, actualmente, ampliacin de sus conocimientos sobre el diagnsttco de disfunciones mandibulares y la seleccin de tratamiento. Los desrdenes funcionales del Sistema Estomatogntico son condiciones bajo las cuales una o ms funciones fisiolgicas de ese sistema estn ausentes o perturbadas. Por esta razn, necesitamos estar atentos a las funciones fisiolgicas de la propia boca, para la elaboracin del diagnstico adecuado y tratamiento de las disfunciones estomatognticas del paciente.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Masticacin (Incisin, fragmentacin, trituracin, etc.). Prensin de los materiales alimenticios Succin Deglucin Vmito y Nusea Desgarrar Escupir. Morder (Instrumento de lucha) Lamer Hablar y Cantar Silbar y Soplar Coordinar con las manos para desgarrar. Canal respiratorio (respirar, estornudar, toser) Fumar Detectar sustancias nocivas en la comida Presionar los dientes por emocin Probar, saborear, sentir el gusto Placer sensorial (textura de la comida y otros) Besar Salivacin
Conforme es mostrado en el cuadro 1, la boca desempea funciones fisiolgicas delicadas, vitales para una vida normal y saludable Los seres humanos deben comer y beber a travs del funcionamiento adecuado de la boca, a fin de mantenerse vivos con buena salud, asegurando el continuo desarrollo fsico y mental. Adems de eso, la boca es esencial para hablar, el ms efectivo, como tambin el ms simple medio de comunicacin. La boca es el nico rga;10 del cuerpo capaz de desempear estas importantes funciones de la vida humana y, cuando una o ms de esas funciones son perturbadas, el paciente busca o no un consultorio dentario para obtener algn tratamiento. Uno de los factores que puede estar relacionado con desrdenes en tales funciones son defectos morfolgicos y/o deformacin de las estructuras estomatognticas, inclusive las congnitas, y malformaciones durante el desarrollo. Mientras tanto, un defecto morfolgico o mala formacin de las estructuras estomatognticas es ms fcil de ser detectado y diagnosticado que un defecto funcional. Por otro lado, las disfunciones de estructuras orales son problemas mayores que debern ser considerados para el diagnstico y plan de tratamiento adecuado de las disfunciones oromandibulares. Entre estas mltiples funciones orales, la masticacin es la ms importante y su mecanismo fisiolgico es, ms o menos, relacionado con todas las otras funciones orales. Consecuentemente, entre los mltiples factores supramencionados del sistema oromandibular, factores sensoriales motores que pueden afectar la masticacin y la oclusin son considerados, y un papel especial del sistema de oclusin funcional es discutido (Fig. 1). CEREBRO
t
Ncleo sensorial y Motor del Trigmino
....
Estructuras Soporte Dentarias
2. Masticaci6n y Movimientos Mandibulares Hablando en forma general, hasta el momento, la mayor parte de los profesionales estn interesados, pero consideran apenas la manifestacin de los desrdenes
mandibulares y/o disturbio oclusal, cuando intentan tratar la oclusin de pacientes, controlar las disfunciones mandibulares y dibujar o hacer una dentadura. Mientras tanto, el objetivo final de esos tratamientos es la recuperacin de las funciones masticatorias de los pacientes y no la simple recuperacin de las condiciones mandibulares y oclusales. Los movimientos masticatorios y sus funciones son diferentes de un simple movimiento mandibular y oclusal. Debe darse nfasis a la importancia de las funciones masticatorias para el ser humano, ms que a los simples movimientos mandibulares. Para el conveniente entendimiento, daremos el concepto de masticacin. "Todos los procesos fisiolgicos desarrollados en la cavidad oral y farngea durante la masticacin del alimento son llamados de masticacin"2. La masticacin es un fenmeno fisiolgico complejo y es realizada por una serie de funciones altamente coordinadas, envolviendo varias partes del Sistema Estomatogntico. Una de las diferencias de estas dos acciones est en el comprometimiento de las funciones linguales en los movimientos masticatorios. Durante la masticacin del alimento, los materiales estn en la boca y siempre estimulan no apenas los elementos sensoriales periodontales, sino tambin todos los factores sensoriales de la lengua y de las estmcturas orales. Se suma a esto, durante la masticacin, que los movimientos de la lengua pueden afectar tambin los movimientos y posiciones mandibulares. Por estas razones, al considerar las funciones orales adecuadas a la masticacin, debemos tener en mente los siguientes elementos fisiolgicos en el Sistema Estomatogntico: las funciones motoras de los msculos masticatorios, las funciones de la ATM, los factores sensoriales que controlan la funcin de los msculos masticatorios, los factores linguales y otros. A medida que los factores sensoriales controlando las actividades musculares de la masticacin, son considerados, debemos tomar en cuenta al menos aqullos del propio msculo, de la ATM, de las estructuras dentarias y periodontales, de la mucosa oral, del periostio, de la faringe, de la lengua, de la piel facial y de los msculos faciales Desrdenes en uno de estos elementos pueden inducir a disfunciones en las habilidades masticatorias. Entre stas, dolor y sensibilidad de las estructuras relacionadas son las responsables mayores.
Hay varias maneras importantes etiolgicos de las disfunciones.
de examen para evaluacin
de estos factores
El registro Electromiogrfico (EMG) de actividades de los msculos masticatorios es una de las ms populares tcnicas en estos exmenes y, por ella, somos capaces de detectar los desrdenes neuromusculares y las interrelaciones desequilibradas de los grupos de los msculos de la masticacin. En los desrdenes neuromusculares, el msculo presenta patrones EMG anormales de fibrilaciones, potenciales de agrupamientos y/o sincronizacin en los EMG, que son
completamente diferentes de las descargas normales EMG. Para deteccin de los potenciales EMG anormales, debemos usar el electrodo de aguja. Mientras tanto, para examen de desrdenes de las funciones coordinadas de los varios msculos, podemos registrar el EMG por los electrodos de superficie para evaluar los patrones de secuencias de tiempo, por medio de registros simultneos de los msculos relacionados. Los registros precisos de los movimientos mandibulares por medio de modernos 'aparatos electrnicos, como el kinesigrafo de JANKELSON, son muy tiles. Adems de eso, la medida de la fuerza y del desempeo masticatorios son inevitables para evaluacin de las habilidades masticatorias. Se suma al examen de las funciones motoras de la estructura estomatogntica el examen radiogrfico de la ATM y de las funciones sensoriales de los msculos masticatorios,ATM, membrana periodontal ':/ mucosa oral, que tambin deben ser considerados. En particular, la localizacin del dolor o de la sensibilidad y el carcter de sensacin de dolor deben ser cuidadosamente examinados para evaluacin de las causas de la disfuncin masticatoria. Estos modernos instrumentos de examen, tal como el EMG, son,de hecho,muy tiles; aunque bien desarrollados, no son infalibles para el diagnstico de las disfunciones mandibulares y son apenas medios complementarios de examen. Desde el punto de vista de la fisiologa oral, la observacin visual, la palpacin manual y la historia odontolgica y mdica de los pacientes son mucho ms importantes para el diagnstico adecuado de las disfunciones masticatorias. En lo que respecta a pacientes que sufren de enfermedades dentarias, tales como las caries, los odontlogos usualmente no necesitan pasar por etapas complejas de diagnstico, porque la radiografa es muy til y hasta el paciente conoce, ms o menos, su propio problema; por eso, los odontlogos omiten pasos de diagnstico en casos de las enfermedades orales. En cambio, el diagnstico es muy importante en el tratamiento de disfunciones masticatorias para evitar enfermedades iatrognicas.
Las funciones propioceptivas de la ATM son relacionadas la posicin y movimientos del cndilo mandibular.
con el control reflejo de
Los movimientos de la ATM son atri.budos a las funciones de los msculos masticatorios y a las funciones sensoriales de la ATM; actan para controlar las actividades de los msculos masticatorios. La cpsula de la ATM es inervada por las ramas articulares de los nervios auriculotemporal, masetrico y temporal posterior profundo del Hombre. La informacin sensorial de la ATM humana fue considerada no slo para ayudar la percepcin de la posicin mandibular, sino tambin para desempear la percepcin del dolor alrededor y en la propia ATM.
El desempeo fisiolgico de los impulsos aferentes de la ATM, transmitidos por los nervios articulares, son analizados en detalle en el gat03. Conforme se muestra en la Figura 2, en el nervio auriculotemporal hay muchas fibras que responden a estmulos mecnicos de la cpsula articular y a movimientos del cndilo, y es descrita la respuesta de dos tipos diferentes de fibras nerviosas aisladas en el nervio auriculotemporal. El trazado superior es el registro osciloscpico y el inferior indica un movimiento del cndilo aislado. Los esbozos bajo el trazado inferior muestran la relacin del cndilo con la fosa. El trazado A es de una unidad de adaptacin rpida y el B es de una unidad de adaptacin lenta.
Fig. 2- Patrones de respuesta de fibras nerviosas aisladas del nervio auriculotemporal inducidos por la rotacin 4le la cabeza del cndilo. A- Respuesta de adaptacin rpida. S- Rcspuesta de adaptacin lenta.
del gato, que fueron
La unidad de adaptacin rpida responde a movimientos rotatorios, para adelante y para atrs, del cndilo ipsilateral en el principio y en el fin de la accin. Algunas de las unidades de adaptacin lenta son sensibles a movimientos del cndilo en una direccin de apertura de la mandbula. As, ellas conducen informacin relativa a la posicin de la mandbula. Las unidades de adaptacin lenta siempre muestran un aumento de descarga con un aumento en el grado de rotacin del cndilo. La respuesta de las unidades de adaptacin lenta es directamente relacionada con la velocidad del movimiento y rotacin condilar. Los impulsos aferentes de la ATM influencian las actividades de las neuronas motoras alfa de los msculos masticatorios, a travs del ncleo motor trigeminal. La descarga de las fibras motoras alfa-masetricas, mantenidas por el estiramiento del msculo masetero, fue inhibida por las dbiles estimulaciones mecnicas de la superficie expuesta de las partes posteriores de la cpsula ATM ipsilateral. La actividad de algunas de las fibras motoras masetricas fue tambin inhibida por la rotacin del cndilo aislado en direccin de la posicin de apertura, as como en tanto era mantenida en la posicin abierta. De manera contraria, la estimulacin mecnica de las partes posteriores de la cpsula de la ATM activ fibras motoras, inervando el msculo digstrico (Fig. 3).
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Fig, 3- Efectos de la estimulacin de la ATM sobre las actividades del musculo digstrico, A- EMG del musculo digstrico. B- Respuestas en el nervio motor digstrico. C- Anlisis, fibra aislada de la actividad del nervio motor digstrico,
Esas investigaciones demuestran que descargas aferentes de los mecanoceptores articulares en la cpsula de la ATM dan alguna contribucin a la coordinacin refleja de la actividad del msculo masticatorio durante los movimientos de la mandbula.
La mayora de los libros didcticos de Odontologa simplemente indican la funcin de cada msculo masticatorio. El masetero, el "temporalis" y el msculo pterigoideo interno contribuyen para el cierre de la mand bula y el pterigoideo externo y el digstrico actan para la apertura de la mandbula. Los movimientos laterales de la mandbula son obtenidos por accin del pterigoideo lateral y de los msculos temporales. La retrusin de la mandbula es producida por accin de los msculos digstrico y temporal. Mientras tanto, esos conceptos clsicos, al respecto de la funcin de los msculos masticatorios, pueden ser cambiados de acuerdo con recientes descubrimientos de estudios EMG desarrollados en el Hombre. Por ejemplo, cada haz del msculo puede actuar diferentemente y las relaciones de antagonistas y sinrgico no son tan simples en los movimientos masticatorios; algunos msculos sinrgicos pueden proceder como antagonistas en movimientos mandibulares diferentes, En los msculos masticatorios en especial, hay individualidades obvias en la distribucin de los husos4, como es mostrado en el cuadro 2. Estos husos y los rganos tendinosos de Golgi son proprioceptores muy importantes; conducen a informacin relativa a estiramiento y tensin de los msculos.
Como los msculos de cierre de la mandbula contienen gran nmero de esos receptores, lo que no sucede con los grupos musculares de apertura de la mandbula, puede ser fcilmente aceptado que los msculos de cierre de la
mandbula generalmente desempean movimientos y la posicin mandibular. CUADRO
un papel ms importante
para alcanzar los
2 - DISTRIBUCION
MUSCULOS
DE LOS HUSOS MASTICATORIOS
NEUROMUSCULARES DEL RECIEN NACIDO

N absoluto de husos
EN LOS
Extensin del Area ocupada por los husos
Elevadores dela mandbula
Cierre de la boca
Temporal Porcin horizontal Porcin intermedia Porcin vertical Masetero Porcin superficial Porcin profunda Pterigoideo Interno Pterigoideo Externo Milohioideo Digstrico Haz anterior Haz posterior
208(40,0)'
1,9 mm2 x 17,3 mm 3,3 mm2 x 8,2 mm 2,0 mm2 x 6,8 mm 0,5 mm2 x 7,5 mm 1,1 mm2 x 7,4 mm dispersos
O
134 (25,7) 91 (17,5) 23 (4,4) 59(11,3) 6 (1,2)
Intermandibulares
Apertura de la boca
O O O 521
TOTAL
Los nmeros entre parntesis representan el % de la suma total de un lado de la cara. (Kubotay Masegi, 1977).
El ncleo y la raz mesenceflicos del trigmino son considerados como relacionados a estructuras neurales proprioceptivos, conduciendo sensacin de los msculos masticatorios. Las neuronas mesenflicas del trigmino indican la extensin del cerebro medio, de la comisura posterior de la parte trasera del diencfalo al ncleo motor del trigmino en el Pons. Las clulas del ncleo mesenceflico del trigmino son neuronas unipolares, con procesos que dan reflejos colaterales al ncleo motor del quinto nervio, formando as un arco reflejo de los msculos mandibulares. Este camino monosinptico fue confirmado tambin por estudios neurofisiolgicos. La excitabilidad de la neurona motora del msculo mandibular, en el ncleo motor del trigmino, es aumentada linealmente en proporcin a la magnitud de extensin de ese mismo msculo, a pesar de que el rayo de frecuencia de descarga de la neurona motora sea limitado (Fig. 4). El rgano tendinoso de Golgi es tambin conocido como un proprioceptor que regula la actividad muscular y, cuando la tensin del msculo es aumentada, ese rgano mandar un impulso. Las fibras aferentes a la del huso muscular en los msculos mandibulares son ampliamente reconocidas por ingresar en el ncleo mesenceflico del trigmino, por la raz mesenceflica. Mientras tanto, considerando las fibras aferentes lb de los rganos tendinosos de Golgi, hay an algunas discusiones sobre si ellas caminan por la raz mesenceflica o por la raz sensorial del trigmino. Mientras tanto, las
influencias proprioceptivas entre los msculos ipsilaterales fueron bien evaluadas, en tanto las influencias de la propiocepcin de los msculos contralaterales y las influencias entre diferentes msculos mandibulares deben ser consideradas separadamente. Estos husos son muy sensibles y un estmulo de presin, aunque muy leve aplicado a la superficie del msculo, puede inducir el disparo de husos adyacentes. Esas funciones sensitivas del huso tambin contribuyen a la discriminacin dimensional de un material entre dientes superiores e inferiores5.
L:W:::W= __
1 m~~l'
500 msec
Fig, 4- Potencial de accin difsico del nervio masetero, inducido Dor la estimulacin del ncleo tracto mesenceflico del trigmino. El potencial precoz es el antidrmi~ y el ltimo es el Dotencial refleio producido por excitacin sinptica de las motoneuronas masetricas. Diagrama de vas envueltas es mostrado a la izquierda. Respuesta del ncleo trigmino inducidas por el estiramiento del1T19setero son mo:;tradas a la derecha: a. Actividad antes del estiramiento del masetero (6 picos/seg). b. Inmediatamente despus del estiramiento del masetero (44 picos/seg). c. 60 seg. de estiramiento (44 picos/seg). d.- 180 seg. de estiramiento (44 picos/seg).
Hay varios tipos de receptores sensoriales en la membrana periodontal. Las terminaciones nerviosas, que son probablemente los receptores del dolor, temperatura y tacto leve, son comnmente reconocidas en los dos tercios superiores de la membrana periodontal. En el tercio inferior, nervios medulados terminan como estructura en forma de taco de golf, probablemente receptores de presin y tacto profundos. Actualmente son consideradas dos vas sensoriales de la membrana periodontal, relativas a la presin del diente, que son: la va del complejo sensorial del trigmino en la mdula y cordn espinal superior, y la va del ncleo mesenceflico del trigmino. La informacin sensorial relativa al reflejo de apertura de la mandbula es, en la mayor parte de las veces, trasmitida por medio del nervio sensorial del trigmino al complejo nuclear sensorial del trigmino en la mdula y en la parte superior del cordn cervical.
La apertura de la mandbula es ms fcilmente excitada por un estmulo aplicado a la parte inferior de la cara y/o a las estructuras orales inervadas por la divisin maxilar y mandibular del nervio trigmino. Cuando una fuerza suficiente de estimulacin nociva o mecnica es aplicada a la estructura oral, las neuronas motoras del ncleo motor del trigmino, que conducen impulsos a los msculos de apertura de la mandbula, son activadas en tanto que algunas de las neuronas motoras relacionadas a los msculos de cierre de la mandbula son inhibidas (Fig 5). En especial, una vez que los dientes estn ocludos, puede haber inhibicin de la actividad de msculos de cierre de la mandbula y activacin de aquellos msculos de apertura de la misma por los impulsos sensoriales de la membrana periodontal y/o de la mucosa oral en el caso de portadores de prtesis parcial o total.
_iiiiiiillliiiiiiiiiiiiii-.iii,z;.;"
orr
Fig. 5-lnhibicin del motoneuron del trigmino producida por la presin sobre un diente. Arriba- Arco reflejo de esta respuesta inhibitoria. Abajo- Registro real, descargas de las motoneuronas del trigmino que inervan los msculos de cierre con inhibidas por aplicacin de presin sobre el diente. 1. Ncleo mesenceflico del trigmino. 2. Ncleo motor del trigmino. 3. Ncleo sensorial principal del trigmino. 4. Ncleo sensoFial espinal del trigmino. 5. Nervio sensorial del trigmino. 6. Nervio motor del trigmino. 7. Ganglio semilunar. 8. Periodonto. 9.Pulpa.
El continuo dolor facial o mandbular aumenta la tensin del msculo de la mandbula. Conforme es mostrado en la Figura 6, en el perro la actividad espontnea del EMG del msculo masetero fue acelerada, despus de un breve perodo latente, por la inyeccin de solucin salina hipertnica al 6 % (0.4 mi) en el msculo temporal6 El estado primario de inhibicin puede ser debido al reflejo de dolor agudo inducido por el procedimiento de la inyeccin, en tanto que un estado posterior de actividad de larga duracin se acepta que sea debido a la larga duracin de impulsos de dolor
Tal experimento con animales sugiere que debemos considerar dos diferentes causas para disfunciones dolorosas de la mandbula. Una es la de origen muscular y la otra es de la propia ATM. La molestia oclusal puede provocar un efecto en ambas estructuras.
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Fig. 6- Aumento de actividad del m6sculo masetero por el dolor del msculo temporal. Trazado superior - antes de la inyeccin de solucin salina hipertnica. Descargas espontneas EMG del m6sculo masetero. En la flecha - inyeccin de solucin salina-hipertnica dentro del m6sculo temporal. Despus de la etapa primaria de inhibicin fueron reconocidas descargas EMG notables del msculo masetero.
Las experiencias con animales revelaron numerosos factores fisiolgicos que pueden afectar la posicin mandibular y los movimientos masticatorios. Por ejemplo, como es mostrado en la Figura 7, una presin aplicada y mantenida en la parte frontal del paladar duro del gato Indujo el reflejo de inhibicin de los msculos del cierre de la mandbulal
Fig. 7- Efectos de la diseccin del nervio palatino sobre la inhibicin de los EMG bilaterales masetricos excitados por la presin de la parte anterior del paladar duro, incluyendo la papila incisiva. A - Antes de la diseccin. B - Despus de la diseccin del nervio palatino izquierdo. C- Despus de la diseccin de los nervios palatinos bilaterales: LM - msculo masetero izquierdo. RM - msculo masetero derecho.
Las actividades de algunos de los msculos periorales pueden tambin afectar las actividades de los msculos mandibulares. Ms an, la postura de los individuos tambin influencia los patrones de masticacin, como es mostrado en la Figura 8. El grado de apertura de la mandbula durante la masticacin de manes fue mayor en la posicin su pina que en la posicin sentada erecta, y la distancia intermaxilar fue de 11.4 mm en la primera de las posiciones y de 10.5 mm en la otra. Las diferencias de postura del promedio de los movimientos de apertura de la mandbula
son atribuidos a la diferencia de actividades de los msculos "temporalis" entre estas dos posiciones8 La magnitud de la actividad integrada de los msculos digstricos fue mayor en la posicin supina que en la posicin sentada
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Fig. 8- El grado de apertura de la mandbula es ms amplio en la posicin supina que en la sentada erecta durante la masticacin de man.
Adems de esto, el perodo ocludo durante la masticacin de manes fue ms largo en la posicin sentada que en la posicin supina. El valor promedio del perodo ocludo, obtenido de 46 individuos adultos, fue de 117 mseg. en la posicin supina y 137 mseg en la posicin sentada. La duracin de las actividades EMG de los msculos temporales, durante una mordida, fue ms larga en la posicin sentada que en la posicin su pina.
Varios factores fisiolgicos oromandibulares, que pueden influenciar los movimientos masticatorios, fueron reseados. Algunos de ellos fueron obtenidos de experiencias con animales y otros de exmenes en el Hombre; mientras tanto, las relaciones entre estos conceptos tericos y la prctica odontolgica real no fueron an bien evaluados. A pesar de esto, estos resultados experimentales pueden indicar la importancia de la consideracin del sistema de oclusin funcional, consistente de msculos masticatorios, ATM y de las estructuras que soportan los dientes. Esos tres factores estn siempre actuando en conjunto durante la oclusin, los movimientos mandibulares y la masticacin. En especial, las funciones de retroalimentacin de esas estructuras pueden ser bien consideradas y la manutencin del equilibrio de esas funciones es inevitable para conservar habilidad adecuada de la masticacin.

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198 223 228

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Cap. 1 Desarrollo y Funci6n Oclusal en los Aborigenes Australianos

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pues son 2.4 y 3.7 % los niveles

Total de Maloclusion % de casos Aborigenes Australianos 53 52 78 93 67 80 78

Apinamiento Maxilar % de casos 11 2 26 29 25 28 29

Apinamiento Mandibular % decasos 21 5 33 25 28 50 25

Bantus Quechuas Navajos Chinos Japoneses Dinamarqueses Estudios de

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* Estudios de BEYRON (1964) ** Nota del traductor- "alide": contacto de deslizamiento

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6,0 4,9 4,6 5,7 7,0

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P2 0,46 0,33 0.48 0,73*

M1 0.56 0,43 0,48 0,45 0.56

M2 0.37 0,22 0,40 0,53 0,53 0,59*

0,69* 0,57 0,52 0,46 0.59 0,52

0,54 0.47 0,42 0,47 0,41