Sunteți pe pagina 1din 13

Anexa nr. 1 Anexa nr.

1 la Normele metodologice
UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIAL........................................................... AGENIA NAIONAL PENTRU PLI I INSPECIE SOCIAL

CERERE DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE pentru acordarea unor drepturi de asisten social
Stimai ceteni, Statul romn, n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii momentele speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte mult atenie formularul i s completai cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaiilor de mai jos. Cu sperana c situaia dvs. personal se va schimba n bine ct mai curnd, v mulumim pentru nelegere!

Cap.1. Acest capitol al cererii se completeaz de ctre solicitant. Dac solicitantul este persoana ndreptit
sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta la Cap. 2.
A. Subsemnatul(a):
Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Eliberat de


(*) Pentru cetenii romni: BI - buletin de identitate P - paaport CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie

Nr.

Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian: PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare DI - document de identitate CR - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

Domiciliul/Date de contact: Nr. Localitatea Jude Telefon Bl.

Strada Sc. Et. Apart. Sector

Mobil

Reedina (loc de edere obinuit) este n afara Romniei? Nu Da, n localitatea ara.

n nume propriu V rog s aprobai acordarea: Ajutorului social

n calitate de reprezentant al familiei mele

n numele persoanei ndreptite

Alocaiei pt. susinerea familiei

Ajutorului pentru nclzire

Pentru Cap.2. Date despre persoana ndreptit

Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Eliberat de


(*) Pentru cetenii romni: CN - Certificat de natere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport

Nr.

Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian: PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare DI - document de identitate CR - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

Domiciliul/Date de contact: Strada Nr. Localitatea Jude Telefon Starea civil? cstorit() vduv() Mobil necstorit() divorat() Nu ara .. ara .. medii omer lucrtor ocazional superioare student elev uniune consensual desprit() n fapt Bl. Sc. Et. Apart. Sector

Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Da

n perioada anilor n perioada anilor fr studii salariat Situaia profesional? independent generale pensionar

Situaia colar?

lucrtor agricol

Altele .. Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Da Nu ara .. ara .. lei

n perioada anilor n perioada anilor

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz sau a beneficiat de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare) Nu Da, din alte ri Da,din Romnia Ajutor Social Alocaia pentru Susinerea Familiei Drepturi n curs

Ajutorul pentru nclzirea Locuinei (pentru sezonul rece anterior)

Energie termic

Gaze naturale

Energie electric

Lemne, crbuni

Cap.3. Date despre familia persoanei ndreptite format din ....... persoane majore (inclusiv persoana
ndreptit) i ........ copii: a) Date despre partenerul/partenera persoanei ndreptite:

Numele Prenumele Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Eliberat de Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Da Nu

Nr.

n perioada anilor n perioada anilor fr studii salariat Situaia profesional? independent generale pensionar

ara .. ara .. medii omer lucrtor ocazional superioare student elev

Situaia colar?

lucrtor agricol

Altele .. Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Da Nu ara .. ara .. lei

n perioada anilor n perioada anilor

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

b) Date despre copiii persoanei ndreptite:

1.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Relaia de rudenie cu persoana ndreptit? Situaia colar? Grad de dizabilitate? copil natural copil n tutel precolar fr studii Nu copil adoptat copil n curatel elev cls. I -VIII elev cls.IX-XII Seria Nr. copil n plasament familial copil ncredinat spre adopie coala nr.. Loc. ..

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare) Nu
(*) Pentru cetenii romni: CN - certificat de natere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport

Da, din alte ri

Da,din Romnia
Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian: CIN - certificat nregistrare CR - carte de reziden

Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar DI - document de identitate PSTL - permis de edere pe termen lung

2.

Numele Prenumele Seria copil adoptat copil n curatel elev cls. I -VIII elev cls.IX-XII Nr. copil n plasament familial copil ncredinat spre adopie coala nr.. Loc. ..

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Relaia de rudenie cu persoana ndreptit? Situaia colar? Grad de dizabilitate? copil natural copil n tutel precolar fr studii Nu

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare) Nu Da, din alte ri Da,din Romnia

3.

Numele Prenumele Seria copil adoptat copil n curatel elev cls. I -VIII elev cls.IX-XII Nr. copil n plasament familial copil ncredinat spre adopie coala nr.. Loc. ..

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Relaia de rudenie cu persoana ndreptit? Situaia colar? Grad de dizabilitate? copil natural copil n tutel precolar fr studii Nu

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare) Nu Da, din alte ri Da,din Romnia

4.

Numele Prenumele Seria copil adoptat copil n curatel elev cls. I -VIII elev cls.IX-XII Nr. copil n plasament familial copil ncredinat spre adopie coala nr.. Loc. ..

Cod numeric personal Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Relaia de rudenie cu persoana ndreptit? Situaia colar? Grad de dizabilitate? copil natural copil n tutel precolar fr studii Nu

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare) Nu
(*) Pentru cetenii romni: CN - certificat de natere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport

Da, din alte ri

Da,din Romnia

Pentru cetenii strini sau apatrizi: Pentru cetenii UE, SEE sau Confed. Elveian: PST - permis de edere temporar CIN - certificat nregistrare DI - document de identitate CR - carte de reziden PSTL - permis de edere pe termen lung

c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei ndreptite:

1.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Eliberat de Nu Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada anilor Da n perioada anilor Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? generale pensionar

Nr.

ara .. ara .. medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev Altele .. ara .. ara .. lei

Nu Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada anilor Da n perioada anilor

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? Grad de dizabilitate? Numele Prenumele Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

2.

Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Eliberat de Nu Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada anilor Da n perioada anilor Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? generale pensionar

Nr.

ara .. ara .. medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev Altele .. ara .. ara .. lei

Nu Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? n perioada anilor Da n perioada anilor

Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? Grad de dizabilitate? Nu Da (se vor ataa acte doveditoare)

3.

Numele Prenumele

Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Eliberat de Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu n perioada anilor Da n perioada anilor Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? generale pensionar

Nr.

ara .. ara .. medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev Altele .. ara .. ara .. lei

Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu n perioada anilor Da n perioada anilor Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? Grad de dizabilitate? Numele Prenumele Nu

Da (se vor ataa acte doveditoare)

4.

Cod numeric personal Cetenia? Romn UE Non-UE i anume (ara) Seria La data de
(z z) (l l) (a a a a)

Act de identitate/doveditor* (copie ataat) Eliberat de Dac a locuit n afara rii n ultimii 2 ani? Nu n perioada anilor Da n perioada anilor Situaia colar? fr studii salariat Situaia profesional? generale pensionar

Nr.

ara .. ara .. medii omer superioare student

independent lucrtor agricol lucrtor ocazional elev Altele .. ara .. ara .. lei

Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani? Nu n perioada anilor Da n perioada anilor Venituri totale realizate n luna anterioar depunerii cererii ? Grad de dizabilitate? Nu

Da (se vor ataa acte doveditoare)

Cap. 4. n continuare se vor completa date privind locuina familiei/persoanei singure ndreptit:
Familia/persoana singur ndreptit locuiete:
singur mpreun cu alt persoan singur sau familie

Model locuin:
Cas cu curte Cas fr curte Apartament la bloc Locuin social Locuin de serviciu Locuin de necesitate Instituionalizat/nu are locuin 1 camer 2 camere 3 camere 4 camere > 4 camere

Regimul juridic al locuinei


Proprietate personal n nchiriere public/privat Altele ............................................ Modul de dobndire al locuinei Cumprare Motenire Altele ............................................

Tipul locuinei
TIP A TIP B
construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal, lemn, piatr, crmid ars sau din orice alte materiale rezultate n urma unui tratament termic i/sau chimic construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic i/sau chimic

Dac are ncheiat poli de asigurare a locuinei?


Nu Da, la societatea ...................................................................................... Nr. poli .................................................... Valabil de la ........................ La .............................

Dac polia acoper riscurile obligatorii (cutremur, alunecri de teren, inundaii)


Nu ENERGIE TERMIC GAZE NATURALE Da

Familia/persoana singur ndreptit se nclzete cu:


Denumire furnizor Codul titularului de contract Denumire furnizor Codul client

COMBUSTIBILI SOLIZI I LICHIZI (lemne, crbuni, combustibili petrolieri) ENERGIE ELECTRIC


Denumire furnizor

Codul client

Cap. 5. n acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile i bunurile familiei/persoanei singure
ndreptite n luna.............................
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert 1 contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n condiiile legii 2 Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din adeverin eliberat de Administraia financiar prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din brevete de invenie, desene i modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu 5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 6 Salariul asistentului maternal 7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente

adeverina eliberat de angajator

Cod

Categoria de venituri

Acte doveditoare* adeverin eliberat de Adm. financiar mandat potal /extras de cont/ decizie

Venitul realizat** lei

SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat 8 s desfoare o activitate independent 9 10 11 12 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare Indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit legii Indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial Drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii Indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome

13

14

15

16

Remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societilor comerciale Remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii adeverin eliberat de privind nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de Adm. financiar proprietari Sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public Sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori Sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii Indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale Sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile publice Indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor Sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum adeverin eliberat de i actualizarea acestora cu indicele de inflaie Adm. financiar Indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc Orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n vederea impunerii

17

18 19

20

21

22

23 24

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR Veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, adeverin eliberat de 25 uzufructuar sau alt deintor legal, altele dect veniturile din Adm. financiar activiti independente VENITURI DIN INVESTIII 26 Dividende adeverin eliberat de 27 Venituri impozabile din dobnzi Adm. financiar 28 Ctiguri din transferul titlurilor de valoare 29 30 Venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, adeverin eliberat de pe baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare Adm. financiar Venituri din lichidarea unei persoane juridice

Cod

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

PENSII PENSII DE STAT 31 Pensia pentru limit de vrst 32 Pensia anticipat 33 Pensia anticipat parial 34 Pensia de invaliditate 35 Pensia de urma PENSII AGRICULTORI 36 Pensie agricultor

mandat potal /extras de cont/ decizie

mandat potal /extras de cont/ decizie

PENSII MILITARE 37 Pensie de serviciu 38 Pensia de invaliditate 39 Pensia de urma 40 Pensia I.O.V.R.

mandat potal /extras de cont/ decizie

INDEMNIZAII Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial 41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. mandat potal /extras de urmaii acestora cont/ decizie Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I 42 invaliditate/nevztori handicap grav 43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc adeverin angajator Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a 44 artitilor interprei sau executani INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 45 Indemnizaia pentru maternitate adeverin angajator Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 46 ani mandat potal /extras de 47 Stimulent lunar/de inserie cont/ decizie 48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din 49 considerente politice Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive 50 politice sau etnice Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i 51 vduvelor de rzboi Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul 52 militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, 53 membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane juridice de utilitate public 54 55 56 57 Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap Indemnizaia cuvenit revoluionarilor Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 Renta viager pentru sportivi

mandat potal /extras de cont/ decizie

mandat potal /extras de cont/ decizie

VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i 58 zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri adeverin eliberat de i/sau n sistem irigat Administraia financiar Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor 59 decorative i ciupercilor Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele 60 asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup adeverin eliberat de recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate Administraia financiar 61 privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a aces tora.

Familia/persoana singur ndreptit deine n proprietate/folosin? Bunuri imobile


Cldiri sau spaii locative, altele dect locuina de domiciliu i anexele gospodreti Terenuri de mprejmuire a locuinei i curtea aferent i alte terenuri intravilane care depesc 1.000 mp n zona urban i 2.000 mp n zona rural

Bunuri mobile, aflate n stare de funcionare


Autoturism i/sau motociclet cu o vechime mai mic de 10 ani Dou sau mai multe autoturisme i/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, rulote, autobuze, microbuze alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat Utilaje de prelucrare agricol: pres de ulei, moar de cereale Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric

Terenuri, animale i psri din gospodrie


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Gru comun (ha) Gru dur (ha) Secar (ha) Orz (ha) Orzoaic (ha) Ovz (ha) Amestecuri de cereale de var (ha) Porumb boabe (ha) Orez (ha) Alte cereale (ha) Mazre, fasole de cmp i lupin dulce (ha) Linte, nut si mazariche (ha) Alte culturi proteice (ha) Cartofi (ha) Sfecl de zahr - fara seminceri (ha) Rapi (ha) Floarea soarelui (ha) Soia (ha) In pentru ulei (ha) Altele (ricin, mac, mutar, s.a) (ha) Hamei (fara seminceri) (ha) Tutun (ha) Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) In pentru fibra (ha) Cnepa (ha) Alte culturi industriale(inclusiv in,cnepa pt. fibr) (ha) Legume proaspete, pepeni, cpuni n cmp (ha) Legume proaspete, pepeni,cpuni n grdin (ha) Legume proaspete, pepeni,cpuni n sistem protejat (ha) Ciuperci (100 m2 ) Flori, plante ornamentale cult. n aer liber (ha) Flori, plante ornamentale cult. n sist. protejat Semine de iarb (graminee i legumin.furaj) (ha) Alte semine (pt hortic,cult arabile fr cereale,cartofi,oleaginoase) (ha) Culturi furajere rdcinoase (sfecl furajer, napi, morcovi furajeri) (ha) Porumb furajer pentru siloz (ha) Alte cereale pentru siloz (ha) Alte plante furajere (ha) Terenuri productive i necultivate (ha) Alte culturi arabile neincluse (ha) Pajiti i puni permanente (ha) Puni srace, de obicei nefertilizate i necultivate (ha) Livezi de mr, pr (ha)

Terenuri, animale i psri din gospodrie


44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Livezi de prun, piersic, cais, cire (ha) Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha) Livezi de coacz, smochin, zmeur (ha) Struguri pentru mas (ha) Struguri pentru vin de calitate (ha) Struguri pentru vin de mas (ha) Pepiniere fr silvicultur (ha) Alte culturi permanente(rchit, salcie) (ha) Cabaline (buc.) Vitei pt ingrasat Viei sub un an (buc.) Turai de la 1 la 2 ani (buc.) Viele de la 1 la 2 ani (buc.) Turai de 2 ani i mai mult (buc.) Juninci de reproducie (buc.) Viele pt ngrat (buc.) Vaci de lapte (buc.) Vaci de lapte la reform (buc.) Alte vaci (buc.) Stupi (buc.) Iepuri, femele pt. prsil (buc.) Caprine, femele pt. prsil (buc.) Alte caprine (buc.) Oi mame (buc.) Alte ovine (buc.) Purcei (buc.) Scroafe pt reproducie (buc.) Porci pt ngrat (buc.) Alte porcine (buc.) Pui de carne (buc.) Gini outoare (buc.) Alte psri (buc.)

Cap. 6. Modalitatea de plat al ajutoarelor (cu excepia ajutoarelor pentru nclzirea locuinei cu energie
termic, gaze naturale i energie electric)
Mandat potal n cont bancar Nume titular cont ....................................................................................... Numr cont bancar .................................................................................... Deschis la banca ........................................................................................

Cap.7. Declar pe proprie rspundere i sub sanciunile Codului penal c datele i informaiile prezentate
sunt complete i corespund realitii i m oblig s aduc la cunotina autoritilor, n scris i n termenul prevzut de lege, orice modificare a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea sau suspendarea drepturilor. Data.. Numele solicitantului........................ Semntura..

Se ataeaz urmtoarele documente:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. . . . . . . . . . ................... ....................................................................................................................................................................... ...................