GHID DE PRACTIC

N CHIRURGIA DENTO-ALVEOLAR
- 2010 COORDONATOR: Prof.Dr. Alexa !r" #UCUR $#"%"re&'()
Prof.Dr. *(+a( ,URP-EANU $Cra(o.a) Prof.Dr. Gr(/ore #CIU- $Cl"0-Na1o%a) Prof.Dr. E2(l URTIL $T(2(&oara) Prof.Dr. E"/e (a POPE,CU $Ia&() Prof.Dr. De3(!er(" 4OVAC, $T5r/" *"re&) Prof.Dr. A"/"6'( *IHAI $#"%"re&'() Prof.Dr. Nor( a 7ORINA $Ia&() Prof.Dr. *ar(a VORONEANU $Ia&() Prof.Dr. Co 6'a '( RO*ANUL $Ora!ea) Co f.Dr. A!r(a CREANG $Co 6'a 8a) A6(6'." (..Dr. O%'a.(a DINC $#"%"re&'() 1

INTRODUCERE
Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei terapeutice la pacienii cu afeciuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii chirurgi .!.". #i de medici din alte specialiti de grani, implicai n asistarea pacienilor cu patologie specific oro-maxilo-facial. $opulaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de adolesceni %1&-1' ani( #i aduli %) 1' ani(. Ghidul cuprinde #i o serie de recomandri valide pentru grupa de v*rst sub 1& ani, situaiile respective fiind menionate n mod explicit. +e#i ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi #tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. +ecizia medical trebuie s ia n considerare particularitile individuale #i opiunea pacientului, precum #i resursele, caracterele specifice #i limitrile clinicilor,seciilor de chirurgie oro-maxilo-facial. "iecare medic care aplic recomandrile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent, n funcie de fiecare caz n parte #i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea #i experiena clinicii,seciei de chirurgie oro-maxilo-facial n care acesta #i desf#oar activitatea. -nstituiile #i speciali#tii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee #i susinut de dovezi. +at fiind posibilitatea erorii umane #i,sau progresele cuno#tinelor medicale, ele nu pot #i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect #i complet. .ecomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului -nstituiile #i persoanele care au elaborat acest ghid #i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrei metode terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. +e asemenea, acestea nu #i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. /n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente #i s confirme c informaia coninut n recomandri, este corect. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire #i actualizare continu.

&

DECLARA-IE DE INTERE,E
Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de spri0in logistic sau financiar, nu fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fondul 1asei 2aionale de Asigurri de 3ntate sau din fonduri private n elaborarea #i redactarea acestor ghiduri de practic medical. Autorii declar at*t n nume personal c*t #i din punctul de vedere al instituiilor unde-#i desf#oar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competiie academic #i nu au opinii care au influen nepotrivit asupra aciunilor lor. Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului #i autorilor ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. 2ici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.

DE7INIREA GRADELOR UTILI9ATE N GHIDURILE DE PRACTIC *EDICAL

Gra! A

2ecesit cel puin un studiu randomizat #i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. %nivele de dovezi -a sau -b( 2ecesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri. %nivele de dovezi --a, --b sau ---( 2ecesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu. %nivele de dovezi -5( -ndic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. .ecomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului care a elaborat acest ghid.

Gra! # Gra! C

Gra! D

Gra! E

CUPRIN,
1. 7xtracia dentar

&. 8ratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 4. 8ratamentul tulburrilor asociate erupiei incluziei dentare 6. 8ratamentul infeciilor oro-maxilo-faciale 9. 8ratamentul unor chisturi #i tumori benigne ale prilor moi orale :. 8ratamentul chisturilor si tumorilor benigne ale oaselor maxilare ;. 8ratamentul chirurgical preprotetic '. 8ratamentul comunicrii oro-sinuzale imediate <. 8ratamentul provizoriu al fracturilor 1=. 8ratamentul traumatismelor dento-alveolare 11. 8ratamentul unori afeciuni ale articulaiei temporomandibulare 1&. Atitudinea fa de tumorile maligne oro-maxilo-faciale

1. E:TRAC-IA DENTAR
Re%o2a !area 1.1.

INDICA-IILE E:TRAC-IEI DENTARE

A. INDICA-IILE E:TRAC-IEI DIN-ILOR PER*ANEN-I a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal: dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu a0utorul unor obturaii sau prin mi0loace protetice> dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic %granuloame periapicale, chisturi(, la care tratamentul conservator %endodontic ,chirurgical al leziunilor periapicale( nu prezint indicaie sau au e#uat. dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator> dini care au determinat sau,#i ntrein procese supurative sinuzale> dini cu parodontopatie marginal cronic profund #i mobilitate de gradul --,---, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat. ;Gra! A< b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar: dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive #i inflamatorii> dini care suferit transformri chistice , tumorale benigne, precum #i dinii vecini care sunt cuprin#i n respectiva leziune. ;Gra! A< c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial: dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mi0loace odontale sau protetice> dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie> dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale> :

dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea fracturii.

;Gra! #< d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont): dini inclu#i ce nu mai pot erupe> dini inclu#i sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini> dini care nu pot fi redresai ortodontic> alte indicaii de extracie n scop ortodontic.

;Gra! #< e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic: dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic> edentaia subtotal maxilar, atunci c*nd mpiedic adaptarea marginal corect a unei proteze maxilare. ;Gra! #< f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar: pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale ma0ore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonai. lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat %pacieni foarte v*rstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc(. ;Gra! E<

#. INDICA-IILE E:TRAC-IEI DIN-ILOR TE*PORARI $rincipial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt? dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie> dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, #i care ntrein procese septice locale sau generale %adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar(> dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative dini temporari cu indicaie de extracie stabilit de medicul ortodont. ;Gra! #<

'

Re%o2a !area 1.2.

CONTRAINDICA-II N E:TRAC-IA DENTAR

A. CONTRAINDICA-IILE A#,OLUTE

leucemia acut infarctul miocardic recent sau A51 %mai recent de : luni(

;Gra! A< #. CONTRAINDICA-IILE RELATIVE 3unt legate de unele afeciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare #i aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local, respectiv compensarea afeciunii sistemice. C !"#$I!%IC$&II'( #('$"I)( ' C$'(: leziuni locale ale mucoasei orale %infecioase, afte etc.(> sinuzita maxilar rinogen> procese supurative acute> pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice> pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonai tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial @ nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral %prezumptiv( malignA ;Gra! #< C !"#$I!%IC$&II'( #('$"I)( *(!(#$'(: 7ste necesar temporizarea extraciei dentare p*n la compensarea afeciunii de baz, respectiv adoptarea unor precauii specifice respectivei patologii. ;Gra! C<

<

Re%o2a !area 1.=.

E:TRAC-IA PE GRUPE DE DIN-I

3e practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate. ;Gra! A< Re%o2a !area 1.>.

E:TRAC-IA RE,TURILOR RADICULARE

.dcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode? 1. extracia cu cle#tele de rdcini> &. extracia cu a0utorul elevatoarelor> 4. extracia prin alveolotomie. ;Gra! A< 1. E:TRAC-IA CU CLE?TELE DE RDCINI I !(%a8((: partea extraalveolar este suficient de nalt #i de rezistent pentru o bun adaptare a cle#telui de rdcini> rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un #an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cle#telui de rdcini ;Gra! #< (xtracia-rezecie %Witzel( I !(%a8((: anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu permit realizarea extraciei prin alveolotomie. ;Gra! E< 2. E:TRAC-IA CU A@UTORUL ELEVATOARELOR (xtracia resturilor radiculare mici+ situate profund n al,eol I !(%a8((: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei

+ac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia. 1=

;Gra! #< =. E:TRAC-IA PRIN ALVEOLOTO*IE I !(%a8((: rdcini situate profund intraalveolar> rdcini deformate prin procese de hipercementoz> dini,rdcini cu anchiloz dento-alveolar> dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular> dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros> resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos> rdcini situate sub lucrri protetice con0uncte, la care se dore#te conservarea respectivei lucrri protetice. ;Gra! #< /n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti? a. $l,eolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase ,estibulare I !(%a8((: rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare.

b. $l,eolotomia cu rezecie marginal parial-total a tablei osoase ,estibulare I !(%a8((: resturi radiculare mici, situate profund> rdcini deformate n regiunea apical %hipercementoz(> anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii.

c. $l,eolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical I !(%a8((: resturi radiculare profunde #i de mici dimensiuni.

d. (xtracia pe cale al,eolar nalt (.assmundt) I !(%a8((: rdcina unui dinte sinuzal %premolar sau molar superior( mpins sub mucoasa sinusal.

11

Re%o2a !area 1.A. E:TRAC-IA DENTAR CU ,EPARA-IE INTERRADICULAR I !(%a8((: dini pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente> dini pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular %Bdinte baratC( dini pluriradiculari cu distrucie coronar fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cle#tele a dinilor pluriradiculari molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor.

/n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicular. ;Gra! #< Re%o2a !area 1.B. PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU E:TRAC-IA DIN-ILOR TE*PORARI se recomand evitarea sindesmotomiei separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ata#ate de coroana premolarului permanent dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu a0utorul elevatorului. ;Gra! #< Re%o2a !area 1.C. ATITUDINEA DUP E:TRAC-IA DIN-ILOR TE*PORARI va fi stabilit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont. ;Gra! C<

1&

Re%o2a !area 1.D.

INDICA-II ?I NGRI@IRI PO,TE:TRAC-IONALE

$ostextracional se recomand? meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or> dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei> efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale> evitarea cltirii gurii #i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie> utilizarea pentru igiena oral a unor soluii,spraD-uri antiseptice pe baz de clorhexidin, dup &6 de ore de la extracie> reluarea peria0ului dentar ncep*nd de a doua zi, mena0*nd zona plgii postextracionale> antibioterapia de protecie este necesar n cazurile? o alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan o dup extracii multiple ;Gra! C< $acientul va fi avertizat #i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale? o durerea o edemul postoperator, care poate dura c*teva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale #i ale tegumentelor cervico-faciale. . osoas

14

Re%o2a !area 1.E.

ACCIDENTE ?I CO*PLICA-II ALE E:TRAC-IEI DENTARE

A. ACCIDENTELE E:TRAC-IEI DENTARE I. LE9IUNI DENTARE
7RACTURA CORONAR A DINTELUI E:TRA, se continu extracia resturilor radiculare.

;Gra! C< 7RACTURA RADICULAR A DINTELUI E:TRA, accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extraciei cu separaie radicular #i,sau alveolotomie, n aceea#i #edin sau ulterior ;Gra! C< 7RACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN finalizarea ndeprtrii dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist

;Gra! #< LU:A-IA DINTELUI VECIN luxaii cu mobilitate redus? nu necesit un tratament specific %eventual monitorizarea vitalitii pulpare de ctre medicul dentist( luxaie cu mobilitate mai mare , avulsie parial? reducere n poziie corect #i imobilizare o este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist. avulsii complete? se poate ncerca replantarea imediat.

;Gra! C< 7RACTURA CORONAR A DIN-ILOR ANTAGONI?TI 16

finalizarea extraciei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist

;Gra! C< E:TRAC-IA UNUI ALT DINTE DECFT A CELUI DE E:TRA, se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental.

;Gra! C< ,*ULGEREA ,AU LE9AREA *UGURILOR DIN-ILOR PER*ANEN-I dac s-a lezat numai sacul folicular #i,sau mugurele dintelui permanent? se va practica sutura mucoasei supraiacente dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent? acesta se va reintroduce n alveol #i se va practica sutura mucoasei supraiacente n ambele cazuri dac apare supuraie? extracia mugurelui dintelui respectiv.

;Gra! C<

19

II. LE9IUNI ALE PR-ILOR *OI PERI*A:ILARE

PLGI GINGIVALE LINIARE excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale dac lambourile sunt viabile? se practic sutura plgii

;Gra! C< PLGI NTIN,E CU DECOLRI O,OA,E I*PORTANTE regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale #i repoziionarea prin sutur a prilor moi o dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obine per secundam. ;Gra! C< PLGI ALE *UCOA,EI PALATINE dac se produce lezarea arterei palatine? ligatura vasului distal de plag

;Gra! C< PLGI ALE LI*#II pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb? transport de urgen n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! C< PLGI ALE PLAN?EULUI #UCAL n cazul apariiei hematoamelor disecante de plan#eu? transport de urgen n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial ;Gra! C<

III. LE9IUNI O,OA,E

7RACTURA CORTICALEI ALVEOLARE fragmentul osos nu este deperiostat? se repoziioneaz fragmentul osos #i se sutureaz plaga. fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos deta#at de periost? 1:

ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase #i sutura plgii ;Gra! C< 7RACTURA TU#ERO9IT-II *A:ILARE fragmentul osos rm*ne ata#at de periost? se repoziioneaz #i se sutureaz plaga tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat? o dac dintele #i esutul osos formeaz corp comun? se poate tenta reata#area tuberozitii mpreun cu dintele de extras monitorizare timp de :-' sptm*ni extracia prin alveolotomie a dintelui de extras

o dac tuberozitatea maxilar este complet deta#at #i separat de periost? se ndeprteaz #i se nchide defectul prin sutura mucoasei.

o dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident, conform capitolului CAfeciuni de origine dentar ale sinusului maxilarC. ;Gra! C< 7RACTURA *ANDI#ULEI se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil #i dac aceast manevr nu mre#te decala0ul ntre capetele osoase se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii, dac exist condiii tehnico-materiale #i condiiile locale ale traumei o permit #i se transfer de urgen pacientul pentru tratament de specialitate n 3ecie , 1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! #<

IV. ACCIDENTE ,INU,ALE

1onstau n? deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal. ;Gra! C< 8ratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul CAfeciuni de origine dentar ale sinusului maxilarC.

1;

V. *PINGEREA DIN-ILOR N ,PA-IILE PERI*A:ILARE

se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n 3ecie , 1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! C<

VI. LE9IUNI NERVOA,E

n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, inters*nd nervii? alveolar inferior, mentonier, lingual tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu chirurgul ro-!axilo-"acial #i medicul neurolog ;Gra! E<

VI. LU:A-IA AT*

finalizarea extraciei, dac este posibil se poate ncerca reducerea prin metode nechirurgicale a luxaiei #i imobilizare provizorie> dac reducere nu este posibil se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n 3ecie , 1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial ;Gra! C<

ALTE ACCIDENTE
A61(rarea " or fra/2e 'e !e 'are 6a" o6oa6e transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie.

;Gra! C< 7ra%'"rarea " or ( 6'r"2e 'e dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate ncerca ndeprtarea corpului strin dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic? transferul pacientului pentru tratament de specialitate n 3ecie , 1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! C< 1'

CO*PLICA-IILE E:TRAC-IEI DENTARE

!"rereaG '"2efa%8(aG 'r(62"6"l +e2ora/(a 1o6'ex'ra%8(o alH 1lasificare? a.( dup momentul producerii? o hemoragia imediat prelungit o hemoragia precoce %apare la c*teva ore de la extracie( o hemoragia tardiv %apare la c*teva zile de la extracie( b.( dup felul vasului lezat? o hemoragie arterial %n 0et( o hemoragie venoas %continu( o hemoragie capilar %n mas( c.( dup cauz? o hemoragie de cauz local o hemoragie de cauz general Atitudine terapeutic? o pre,enie: evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate sutura plgii postextracionale #i aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv supraveghere pentru 4=-:= de minute o tratament local ;Gra! #< e%+(2o3a &( +e2a'o2"l o la pacienii cu teren nefavorabil #i cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei. ;Gra! #< 1< se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile suplimentarea suturii plgii postextracionale %dac este necesar( #i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.

%o21l(%a8(( ( fe%8(oa6e? o se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar o tratament simptomatic %antialgic( o irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice o chiureta0 alveolar o aplicarea de conuri cu antibiotice #i anestezice locale ;Gra! C<

$l,eolita uscat

$l,eolita umed o tratament simptomatic %antialgic, antiinflamator( o chiureta0 alveolar o regularizarea marginilor osoase #i avivarea marginilor de gingivomucoas o aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice #i anestezice locale o antibioterapia nu se impune dec*t atunci c*nd apar fenomene infecioase generale %reacie febril, etc.( ;Gra! C< Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris n capitolul C-nfecii oro-maxilo-facialeC. .( !e%area I '5r3(a'H "actorii care influeneaz vindecarea nt*rziat a plgii postextracionale sunt urmtorii? a. Dehiscena plgii $entru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri? o lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient o regularizarea atent a osului nainte de sutur o sutura cu un instrumentar adecvat #i o tehnic corespunztoare o meninerea firelor de sutur ;-1= zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii. ;Gra! C<

&=

b. Medicaia medicaia cronic specific unor boli asociate o citostaticele o anticoagulantele o glucocorticoizii c. Malnutriia 7ste cel mai important factor implicat n vindecarea nt*rziat, n special la persoanele n v*rst. d. Radioterapia e. Vrsta Ea pacienii n v*rst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice v*rstei, malnutriiei #i a bolilor generale asociate. administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene.

&1

2. TRATA*ENTUL CHIRURGICAL AL LE9IUNILOR PERIAPICALE

Re%o2a !area 2.1. !etodele chirurgicale utilizate sunt? 1. .ezecia apical &. 1hiureta0ul periapical 4. Amputaia radicular ;Gra! C<

RE9EC-IA APICAL
Re%o2a !area 2.2. $entru stabilirea indicaiei interveniei de chirurgie endodontic, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice? radiografii retroalveolare ortopantomograma 18

;Gra! #< Re%o2a !area 2.=. INDICA-IILE RE9EC-IEI APICALE: 1. A o2al(( a a'o2(%e: canale cu curburi accentuate calcificri ale canalului cu reacie periapical. denticuli intracanaliculari. resorbii externe sau interne. perforaii apicale. dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii e#ueaz.

;Gra! #<

&&

2. Le3(" ( 1er(a1(%ale: osteita periapical cronic parodontita apical cronic chisturi radiculare o dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui ;Gra! #< =. Le3(" ( 'ra"2a'(%e ra!(%"lare: fractura radicular a 1,4 apicale

;Gra! #< >. E&e%"l " or 'ra'a2e 'e: prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical, cu risc de fractur radicular n cazul ablaiei dispozitivului radicular dezobturarea canalului imposibil %instrumentar fracturat mai ales n 1,4 apical( perforaii ale podelei camerei pulpare ,ci false radiculare obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate obturaia de canal incomplet alte e#ecuri ale tratamentului endodontic e#ecuri ale rezeciei apicale

;Gra! #< Re%o2a !area 2.>. CONTRAINDICA-IILE RE9EC-IEI APICALE: Co 'ra( !(%a8(( aJ6ol"'e: dini fr valoare protetic dini cu implantare compromis %parodontopatie marginal cronic( leziuni periapicale care dep#esc 1,4 apical a dintelui fractura radiculara vertical pacieni cu afeciuni generale asociate

;Gra! #< Co 'ra( !(%a8(( rela'(.e: &4

vecintatea unor formaiuni anatomice importante %nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal( corticala vestibular groas %molari inferiori( abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc. raport nefavorabil coroan-rdcin

;Gra! C<

&6

Re%o2a !area 2.A. RECO*ANDRI PO,TOPERATORII DUP RE9EC-IA APICAL se recomand efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii %durere, edem, echimoze, tumefacie( se recomand controlul postoperator a doua zi dup intervenie suprimarea firelor de sutur neresorbabile la ;-1= zile postoperator. ;Gra! C<

&9

Re%o2a !area 2.B.

ACCIDENTE ?I CO*PLICA-II ALE RE9EC-IEI APICALE

ACCIDENTE INTRAOPERATORII: secionarea incomplet a apexului leziuni ale apexurilor dinilor vecini material de obturaie restant n c*mpul operator leziuni nervoase deschiderea cavitilor naturale %fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular(.

;Gra! C< CO*PLICA-II PO,TOPERATORII I*EDIATE: hemoragie postoperatorie, hematom, echimoze durere edem postoperator tulburri de sensibilitate %hipoestezie sau anestezie(

;Gra! C< CO*PLICA-II PO,TOPERATORII TARDIVE: durere meteosensibil pe termen ndelungat posibila mobilitate accentuat a dintelui necroza osului, cu dehiscena plgii #i denudarea osului fractura rdcinii. mobilizarea obturaiei retrograde tulburri de vindecare bride cicatriciale, cu dificulti de protezare ulterioar tulburri de sensibilitate %hipoestezii #i,sau parestezii(

;Gra! C<

&:

CHIURETA@UL PERIAPICAL
Re%o2a !area 2.C. -ndicaii? obturaii radiculare recente n exces, care provoac dureri, parestezii etc. ;Gra! C<

A*PUTA-IA RADICULAR
Re%o2a !area 2.D. -ndicaii? leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular %molari superiori sau inferiori( o condiie? celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic #i au un parodoniu marginal integru. ;Gra! E<

&;

=. TRATA*ENTUL TUL#URRILOR A,OCIATE ERUP-IEIKINCLU9IEI DENTARE A. DIN-II TE*PORARI

Accidentele #i complicaiile locale pot fi urmtoarele? pericoronarita congestiv pericoronarita supurat gingivostomatita chistul de erupie

Re%o2a !area =.1. 8ratament general? administrarea de sedative #i vitamine administrare de antibiotice doar n complicaii infecioase, n colaborare cu medicul de familie %medicul pediatru( ;Gra! C< Re%o2a !area =.2. 8ratament local. irigaii orale cu soluii slab antiseptice badi0onarea mucoasei orale cu soluii anstezice

;Gra! C< Re%o2a !area =.=. 8ratament chirurgical? pericoronarita supurat? evacuarea coleciei supurate sub anestezie local, dac este posibil> n situaiile care necesit anestezia general se transfer pacientul n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial chistul de erupie? marsupializare

;Gra! #<

&'

#. DIN-II PER*ANEN-I
I. TUL#URRI A,OCIATE ERUP-IEI ?IK,AU INCLU9IEI *OLARULUI DE *INTE IN7ERIOR
Re%o2a !area =.>. $entru stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice? radiografii retroalveloare ortopantomograma 18 sau 18 4-+ %n anumite situaii clinice( ;Gra! C< Re%o2a !area =.A. Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n funcie de situaia clinic? 1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii> &. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii u#oare> 4. molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe> 6. molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii. 1. *OLAR DE *INTE INCLU, CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE KCO*PLICA-II nu se recomand extracia profilactic a molarilor de minte inclu#i dac exist spaiul necesar erupiei pe arcad %except*nd cazurile n care exist indicaie ortodontic, stabilit de medicul ortodont(. se recomand dispensarizare #i colaborare interdisciplinar cu medical ortodont. ;Gra! C< 2. *OLAR DE *INTE INCLU, CE A PROVOCAT TUL#URRI IN7LA*ATORII U?OARE: /(#IC # !$#I"$ $C0"1 C !*(S"I)1 irigaii orale cu soluii antiseptice> se pot administra antiinflamatoare #i antialgice n funcie de aspectul capu#onului de mucoas #i spaiul de erupie necesar, &<

tratamentul poate fi radical %odontectomie( sau conservator %decapu#onare( ;Gra! #< /(#IC # !$#I"$ $C0"1 S0/0#$"1 8ratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare? o drena0ul sacului pericoronar o decapu#onarea ;Gra! C< a. Dre a0"l 6a%"l"( 1er(%oro ar Indicaii? capu#on de mucoas subire incluzie submucoas spaiu retromolar pe arcad suficient pentru erupia molarului incluzie vertical incizie #i drena0ul coleciei purulente

J. De%a1"&o area

Contraindicaii? capu#on de mucoas gros incluzie osoas %parial,total( sau incluzie ectopic spaiu retromolar insuficient pentru erupia molarului anomalii de form,volum ale coroanei,rdcinilor molarului de minte. o dup amendarea fenomenelor inflamatorii,infecioase o profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte =. *OLAR DE *INTE CE A PROVOCAT TUL#URRI IN7LA*ATORII ,EVERE cele mai frecvente complicaii infecios-inflamatorii severe sunt reprezentate de? abcesul de spaiu paramandibular, abcesul de spaiu pterigo-mandibular, abcesul de spaiu laterofaringian, flegmonul de plan#eu, adenita, osteita,osteomielita. tratamentul de urgen %incizia #i drena0ul coleciilor supurate ale spaiilor fasciale(, nu intr n competena 1hirurgiei dento-alveolare> tratamentul se realizeaz doar n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial> 4=

-ntervenia se poate realiza?

odontectomia se recomand dup cedarea fenomenelor inflamatorii,infecioase, realiz*nduse de regul n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial.

;Gra! C< >. *OLAR DE *INTE CE A PROVOCAT CO*PLICA-II DIVER,EG NEIN7LA*ATORII a.( 1omplicaii tumorale , chistice %Feratochistul odontogen chistul folicular( vezi G8ratamentul chisturilor #i tumorilor benigne ale oaselor maxilareG b.( 1omplicaii nervoase senzitive? odontectomia molarului de minte ;Gra! C< c.( 1omplicaii mecanice? odontectomia molarului de minte ;Gra! C< d.( 1omplicaii trofice %gingivostomatita odontiazic(? administrarea de colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice #i analgezice odontectomia molarului de minte ;Gra! C<

Re%o2a !area =.B. Ex'ra%8(a !e e%e6('a'e a 2olar"l"( !e 12 a ( I %a!r"l o!o 'e%'o2(e( 2olar"l"( !e 2( 'e: poate fi indicat n unele situaii clinice ;Gra! E< Re%o2a !area =.C. Re%o2a !Hr( 1o6'-o!o 'e%'o2(e: tamponament supraalveolar meninut 1-& ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale %durere, edem, tumefacie, trismus, echimoze etc.( dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapie de protecie. ;Gra! C<

41

Re%o2a !area =.D.

ACCIDENTE ?I CO*PLICA-II ALE ODONTECTO*IEI *OLARULUI DE *INTE IN7ERIOR

ACCIDENTE INTRAOPERATORII fractura rdcinilor,apexurilor molarului de minte inferior fractura coronar a dinilor antagoni#ti luxaia sau fractura molarului de 1& ani inferior deschiderea canalului mandibular , lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase %n.lingual, n.alveolar inferior( mpingerea molarului n spaiile anatomice nvecinate? o plan#eu bucal o spaiul pterigomandibular o spaiul laterofaringian luxaia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical.

;Gra! C< CO*PLICA-II PO,TOPERATORII durere, edem, trismus, echimoze persistente hemoragia> hematomul complicaii infecioase %celulite,abcese ale spaiilor fasciale, alveolita( osteit,osteomielita de mandibul dehiscena plgii, vindecarea nt*rziat fractura de unghi mandibular tulburri de sensibilitate %n.alveolar inferior #i,sau n.lingual( ;Gra! C<

4&

II. TUL#URRI A,OCIATE ERUP-IEI ?IK,AU INCLU9IEI *OLARULUI DE *INTE ,UPERIOR

Re%o2a !area =.E. Atitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior. Re%o2a !area =.10. ACCIDENTE INTRAOPERATORII PO,I#ILE hemoragia fractura rdcinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare fractura coronar a dinilor antagoni#ti luxarea sau fracturarea molarului de 1& ani fractura tuberozitii maxilare comunicarea oro-sinuzal mpingerea dintelui n spaiile anatomice nvecinate? o sinusul maxilar> o spaiul pterigomaxilar. fracturarea instrumentarului chirurgical. ;Gra! C< Re%o2a !area =.11. CO*PLICA-II PO,TOPERATORII PO,I#ILE durerea, edemul, echimoze, trismus hematom de spaiu pterigo-maxilar hemoragia postodontectomie complicaii infecioase %celulit,abces al spaiilor fasciale, alveolita( osteita,osteomielita dehiscena plgii,vindecarea nt*rziat> comunicarea oro-sinuzal cronic,sinuzita maxilar ;Gra! C<

44

III. TUL#URRI A,OCIATE INCLU9IEI CANINULUI ,UPERIOR

Re%o2a !area =.12. 3tabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hotr*t interdisciplinar, ntre chirurgul dento-alveolar #i medicul ortodont. !etode tratament? radical? odontectomia conservatoare? redresarea chirurgical-ortodontic

;Gra! #< Re%o2a !area =.1=. a. ODONTECTO*IA I !(%a8((: chirurgicale? caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale ortodontice? spaiul de pe arcad este insuficient sau dintele n poziie nefavorabil de erupie, #i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic %indicaie stabilit de medicul ortodont( ;Gra! #< A%%(!e 'e &( %o21l(%a8((: fracturarea apexurilor dinilor vecini> luxarea dinilor vecini> luxarea dinilor vecini> extracia de necesitate a dinilor vecini fractura procesului alveolar. deschiderea cavitilor anatomice %fosele nazale, sinusul maxilar( hematom genian necroze pulpare ale dinilor vecini.

;Gra! C<

46

Re%o2a !area =.1>. J. REDRE,AREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC I !(%a8((: 3e stabilesc de ctre chirurgul dento-alveolar n colaborare cu medicul ortodont. $rincipial situaiile n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele? pacieni tineri exist, poate fi creat spaiu suficient pe arcad prin metode ortodontice incluzia nu este profund dintele inclus se gse#te n dreptul spaiului su normal de erupie dintele inclus este ntr-o poziie vertical sau u#or oblic dintele nu prezint anomalii de form,volum coronar #i,sau radicular ;Gra! #< 8ratamentul cuprinde 're( e'a1e 1r( %(1ale? 1. meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad %etap ortodontic @ medic ortodont( &. descoperirea chirurgical a coroanei #i ancorarea dintelui %etapa chirurgical( 4. tracionarea lent #i progresiv p*n la alinierea caninului pe arcad %etap ortodontic @ medic ortodont(.

Re%o2a !area =.1A.

IV. TUL#URRI A,OCIATE ALTOR INCLU9II DENTARE

Atitudinea fa de ace#ti dini inclu#i %dini permaneni #i dini supranumerari( care provoac accidente #i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia. ;Gra! C<

49

>. IN7EC-II ORO-*A:ILO-7ACIALE

Re%o2a !area >.1. PRINCIPII GENERALE DE TRATA*ENT N IN7EC-IILE ORO-*A:ILO-7ACIALE: 1. infeciile oro-maxilo-faciale sunt urgene medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie s fie precoce #i complex %chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitic( &. incizia se practica n zone declive pentru a permite drena0ul gravitaional. 4. incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei, slab vascularizate 6. alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drena0, de posibilele sechele postoperatorii. 9. incizia trebuie s faciliteze ptrunderea n spaiile periosoase. :. disecia practicat pentru drena0 este boant. ;. drena0ul supuraiei se practic preferabil cu lame,tuburi fixate sau nu la mucoas> drena0ul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar #i splturile antiseptice. +rena0ul se menine n medie &6- ;& de ore, p*n c*nd secreia purulent diminueaz semnificativ '. splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale <. tratamentul factorului cauzal %de regul patologie dento-parodontal(? a( drena0 endodontic, dac dintele cauzal poate fi conservat b( extracie dac dintele este compromis %dup examen clinic #i radiologic(. 1=. inciziile tegumentare nu intr n aria de competen a 1hirurgiei dento-alveolare #i pot fi practicate numai de medicul specialist,primar de 1hirurgie oro-maxilo-facial.

4:

CLA,I7ICAREA IN7EC-IILOR ORO-*A:ILO-7ACIALE

A. IN7EC-II NE,PECI7ICE 1. I fe%8(( 1er(o6oa6e - spaiul vestibular - spaiul palatinal - spaiul corpului mandibular 2. I fe%8((le 61a8((lor fa6%(ale a) primare maxilare - bucal - canin - infratemporal b) primare mandibulare - bucal - submandibular - submentonier - sublingual c) secundare - maseterin - pterigomandibular - temporal superficial #i profund - laterofarigian - prevertebral - parotidian d) localizri particulare - abcesul limbii - abcesul orbitei =. ,"1"ra8(( !(f"3e - flegmonul plan#eului bucal - flegmonul difuz hemifacial >. 7a6%(('e e%ro3a 'e A. L(2fa!e ('e - acute 4;

- cronice B. I fe%8(( o6oa6e - osteoperiostit - osteit - osteomielit a. supurat acut b. supurat cronic c. nesupurat - osteonecroz #. IN7EC-II ,PECI7ICE 1. Actinomicoz &. 3ifilis 4. 8H1

4'

Re%o2a !area >.2. CONDI-II DE TRATA*ENT N ,EC-IAKCO*PARTI*ENTUL DE CHIRURGIE O*7 A PACIEN-ILOR CU IN7EC-II ORO-*A:ILO-7ACIALE Irmtoarele categorii de pacieni vor fi tratai n condiii de spitalizare n 3ecia,1ompartimentul de 1hirurgie ro-!axilo-"acial? pacieni cu afeciuni generale asociate> pacieni cu status imun compromis %diabet, afeciuni renale, alcoolism, tumori maligne, tratamente imunosupresoare(> stare toxicoseptic evaluat clinic> evoluie rapid a supuraiei> extensie n spaii fasciale de vecintate> pacieni care necesit anestezie general> risc crescut de hemoragie postoperatorie> necesitatea de urmrire postoperatorie continu, la pacieni cu supuraii severe asociate sau nu cu afeciuni sistemice. ;Gra! C< Re%o2a !area >.=. ANTI#IOTERAPIA PACIEN-ILOR CU IN7EC-II ORO-*A:ILO-7ACIALE 3e pot administra antibiotice la urmtoarele categorii de pacieni? pacienii cu patologie general asociat> pacienii cu stare general alterat, cu febr peste 4'=1 sau tulburri de respiraie. 3e recomand administrarea de antibiotice uzuale, de preferin n asociere, eficiente pe flora aerob #i anaerob. ;Gra! C<

4<

7OR*ELE ANATO*O-CLINICE ALE IN7EC-IILOR ORO-*A:ILO-7ACIALE Re%o2a !area >.>. CELULITA 8ratament? ;Gra! #< Re%o2a !area >.A. A#CE,UL VE,TI#ULAR 8ratament? incizie #i drena0 pe cale oral tratament medicamentos %antibiotice, antialgice, A-23 etc.( atitudinea fa de dintele cauzal? conservatoare , radical medicamentos %antibiotice, antialgice, A-23 etc.( atitudinea fa de dintele cauzal? conservatoare , radical

;Gra! #< Re%o2a !area >.B. A#CE,UL PALATINAL 8ratament? incizie #i drena0 pe cale oral tratament medicamentos %antibiotice, antialgice, A-23 etc.( atitudinea fa de dintele cauzal? conservatoare , radical

;Gra! #< Re%o2a !area >.C. A#CE,UL ,PA-IULUI CANIN /n competena 1hirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor n care procesul supurativ nu se exteriorizeaz la tegumente incizie #i drena0 pe cale oral tratament medicamentos %antibiotice, antialgice, A-23 etc.( atitudinea fa de dintele cauzal?conservatoare , radical ;Gra! #< 6=

Re%o2a !area >.D. ADENITA /n competena 1hirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul afeciunii n faza congestiv? tratament medicamentos %antibiotice, antialgice, A-23 etc.( atitudinea fa de dintele cauzal %conservatoare,radical( 8ratamentul formelor supurate,periadenitei se realizeaz doar n 3ecie , 1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! #< Re%o2a !area >.E. O,TEOPERIO,TITA 8ratament? atitudinea fa de dintele cauzal? extracie tratament medicamentos %antibioterapie, imunoterapie, antialgic, A-23(

;Gra! #< Re%o2a !area >.10. O,TEITA 8ratament? atitudinea fa de dintele cauzal? extracie chiureta0 osos tratament medicamentos %antibioterapie, imunoterapie, antilalgic, A-23(

;Gra! #< Re%o2a !area >.11. ACCIDENTE ?I CO*PLICA-II ALE TRATA*ENTULUI CHIRURGICAL: ACCIDENTE: hemoragie leziuni ale nervilor periferici %mentonier, infraorbitar(

;Gra! C<

61

CO*PLICA-II hemoragie obstrucia cilor aeriene extensia n spaiile fasciale primare sau secundare mediastinite complicaii septice multiorganice tulburri de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior #i infraorbitar ;Gra! C<

6&

A. TRATA*ENTUL UNOR CHI,TURI ?I TU*ORI #ENIGNE ALE PR-ILOR *OI ORALE

A. CHI,TURI ALE PR-ILOR *OI ORALE Re%o2a !area A.1. 20C C('0' C0 #I*I!( 3! *'$!%('( S$'I)$#( 2ICI? $re potenial mare de recidi, n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice @ papila #i ductul Stenon vasele faciale etc o extirpare chirurgical, mpreun cu glandele salivare implicate o este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpare ;Gra! C< #. TU*ORI #ENIGNE ALE PR-ILOR *OI ORALE Irmtoarele entiti intr n competena 1hirurgiei dento-alveolare? I. H(1er1la3(( &( +(1er'rof(( rea%'(.e &( ( fla2a'or(( 4epulis-li5e6 Jiperplazia fibroas inflamatorie %epulis fissuratum( Granulomul piogen? o gingival %epulis granulomatos( o localizat la nivelul mucoasei orale %botriomicom( o granulomul gravidei %tumora de sarcin( "ibromul osifiant periferic %epulis fibros( Granulomul periferic cu celule gigante %epulis cu celule gigante( Granulomul congenital %epulis congenital(

II. T"2or( Je (/ e e1('el(ale $apilomul Adenomul pleomorf al glandelor salivare mici

III. T"2or( Je (/ e 2e3e %+(2ale "umori predominant fibroase 64

"ibromul "ibromatoza gingival

"umori ale esutului adipos Eipomul mucoasei orale

I. HIPERPLA9II ?I HIPERTRO7II REACTIVE ?I IN7LA*ATORII $LEPULI,-LI4EM)

Re%o2a !area A.2. 7I/(#/'$8I$ 9I:# $S1 I!9'$2$" #I( ((/0'IS 9ISS0#$"02) iniial atitudinea este similar celei adoptate fa de orice leziune a mucoasei orale care ridic suspiciunea de form de debut a unei tumori maligne %vezi ghidul BAtitudinea fa de tumorile maligne oro-maxilo-facialeC(? se recomand pacientului s renune la purtarea protezei timp de 1=-16 zile #i se prescrie un colutoriu antiinflamator ;Gra! C< dac leziunea se remite n totalitate, se readapteaz marginal,reface proteza, iar pacientul va fi dispensarizat ;Gra! C< dac leziunea nu se remite dup perioada de administrare a colutoriului, se practic? o extirparea n totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale n mucoasa clinic sntoas, cu meninerea periostului> este recomandabil ca aceast intervenie s se realizeze n 3ecie,1ompatiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! C< Re%o2a !area A.=. *#$!0' 20' /I *(! n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare gingival sau la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice @ vasele palatine, papila #i ductul Stenon etc. o localizare gingival? extirparea formaiunii tumorale cu margini de siguran, cu ndeprtarea periostului subiacent 66 examenul histopatologic al piesei este obligatoriu dup intervenia chirurgical se recomand aplicarea protezei dentare readaptat marginal,refcut

chiureta0ul osului demineralizat> extracia dintelui,dinilor adiaceni nu se recomand dec*t dac prezint mobilitate accentuat dup chiureta0

o localizare la nivelul mucoasei orale? extirparea formaiunii tumorale mpreun cu esut adiacent clinic normal. identificarea #i ndeprtarea factorului iritativ local

o obligatoriu examen histopatologic %n ambele tipuri de localizare( ;Gra! C< Re%o2a !area A.>. *ranulomul gra,idei (tumora de sarcin): ;Gra! C< Re%o2a !area A.A. 9I:# 20' SI9I$!" /(#I9(#IC ((/0'IS 9I:# S) #ata de recidi, este semnificati,+ de ;<-=>?. extirparea formaiunii tumorale la distan de marginile clinice aparente, mpreun cu esuturile parodontale din care deriv poate fi necesar #i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C< Re%o2a !area A.B. *#$!0' 20' /(#I9(#IC C0 C('0'( *I*$!"( ((/0'IS C0 C('0'( *I*$!"() #ata de recidi, este de aproximati, ;>? extirparea formaiunii tumorale la distan de marginile clinice aparente, mpreun cu periostul subiacent %p*n la nivelul crestei alveolare edentate( de cele mai multe ori este necesar #i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C< risc mare de recidiv pe perioada sarcinii. nu se recomand intervenia chirurgical

69

II. TU*ORI #ENIGNE EPITELIALE

Re%o2a !area A.C. /$/I' 20' n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice @ plan#eu oral, papila #i ductul Stenon vasele palatine etc.? o extirparea formaiunii, mpreun cu baza de implantare o examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C< Re%o2a !area A.D. $%(! 20' /'( 2 #9 $' *'$!%(' # S$'I)$#( 2ICI $re o rat crescut de recidi, n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice @ plan#eu oral, papila #i ductul Stenon vasele palatine etc.? extirparea formaiunii tumorale, mpreun cu glanda,glandele salivare accesorii #i cu o poriune

din mucoasa acoperitoare examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C<

III. TU*ORI #ENIGNE *E9ENCHI*ALE

Re%o2a !area A.E. 9I:# 20' n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice @ plan#eu oral, papila #i ductul Stenon etc ? o extirparea formaiunii tumorale mpreun cu baza de implantare %sesil sau 6:

pediculat(, marginile excizionale fiind plasate la distan de marginile clinice aparente ale formaiunii tumorale o examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C< Re%o2a !area A.10. 9I:# 2$" 8$ *I!*I)$'1 $re caracter recidi,ant+ practic refc@ndu-se la ;-= ani de la inter,enie gingivectomie extins o de regul este necesar tratament parodontal specific asociat examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C< Re%o2a !area A.11. 'I/ 20' 20C $S(I #$'( n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale #i care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice @ plan#eu oral, papila #i ductul Stenon etc. o extirparea formaiuni tumorale o examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C<

6;

B. TRATA*ENTUL CHI,TURILOR ?I TU*ORILOR #ENIGNE ALE OA,ELOR *A:ILARE

A. CHI,TURILE OA,ELOR *A:ILARE
Re%o2a !area B.1. $entru stabilirea indicaiei chirurgicale , evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice? - ortopantomogram - radiografii retroalveolare - 18 , 18 4+ cu reconstrucie -ntr n competena 1hirurgiei dento-alveolare urmtoarele tipuri de chisturi?

I. C7IS"0#I %( %(8) '"$#(

Re%o2a !area B.2. 4ERATOCHI,TUL ODONTOGEN AeratocBisturile prezint un risc crescut de recidi, (peste <>?). n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu interseaz canalul mandibular sau alte structuri anatomice de vecintate %gaura mandibular, incizura sigmoid etc.( ? o se practic chistectomia > dinii adiaceni pot fi meninui dac nu au raport lezional sau nu prezint mobilitate intraoperator o examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! #< Re%o2a !area B.=. CHI,TUL 7OLICULAR $DENTIGER) n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu intereseaz sinusul maxilar sau canalul mandibular ? o se practic chistectomia #i odontectomia dintelui %semi(inclus dac se consider c este necesar #i totodat posibil erupia, se poate conserva dintele ;Gra! #< 6'

Re%o2a !area B.>. CHI,TUL DE ERUP-IE n general nu necesit tratament %marsupializare spontan(

;Gra! C< uneori este necesar marsupializarea chirurgical

;Gra! C< Re%o2a !area B.A. CHI,TUL PARODONTAL LATERAL chistectomie

o

conservarea dinilor adiaceni, dac nu au mobilitate mai mare de gradul -.

;Gra! C< Re%o2a !area B.B. CHI,TUL GINGIVAL AL ADULTULUI chistectomie

;Gra! C< Re%o2a !area B.C. CHI,TUL GINGIVAL AL NOU-N,CUTULUI nu necesit tratament chirurgical, av*nd n vedere involuia spontan n primele trei luni de via ;Gra! C< Re%o2a !area B.D. CHI,TUL ODONTOGEN CAL7ICI7ICAT formele endoosoase? chistectomie, dac nu intereseaz structuri de vecintate %sinusul maxilar, canalul mandibular etc.( formele extraosoase? extirpare, dac nu necsit abord cutanat #i nu intereseaz structuri de vecintate %sinusul maxilar, canalul mandibular etc.( confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii

;Gra! C<

6<

Re%o2a !area B.E. CHI,TUL ODONTOGEN GLANDULAR n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz canalul mandibular ?
o o

chistectomie cu chiureta0ul osos confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic

;Gra! C< #ecidi,ele sunt frec,ente+ n peste C>? dintre cazuri. Re%o2a !area B.10. CHI,TUL NA9O-PALATIN n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care nu intereseaz prin evoluie fosele nazale sau sinusul maxilar?
o

chistectomie

;Gra! C< Re%o2a !area B.11. CHI,TUL *EDIAN PALATINAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale sau sinusul maxilar?
o

chistectomie

;Gra! C< Re%o2a !area B.12. CHI,TUL NA9O-LA#IAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale ?
o

chistectomie

;Gra! C<

9=

II. C7IS"0#I I!9'$2$" #II

Re%o2a !area B.1=. CHI,TUL PERIAPICAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular? o chistectomie cu rezecie apical, dac dintele cauzal este recuperabil protetic #i dac mai puin de 1,4 din rdcin este inclus n formaiunea chistic> o chistectomie cu extracia dintelui cauzal, dac acesta este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dac mai mult de 1,4 din apex este inclus n formaiunea chistic ;Gra! #< Re%o2a !area B.1>. CHI,TUL RADICULAR LATERAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical

;Gra! #< Re%o2a !area B.1A. CHI,TUL RE9IDUAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular? o chist rezidual dup tratament endodontic? chistectomie cu rezecie apical o chist rezidual dup extracia dentar? chistectomie ;Gra! #< Re%o2a !area B.1B. LCHI,TUL GLO#ULO*A:ILARM tratamentul este n concordan cu forma anatomo-patologic a crei expresie clinic o reprezint ;Gra! C<

91

III. /S(0% C7IS"0#I

n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular Re%o2a !area B.1C. 8ratament? o explorare chirurgical #i chiureta0ul pereilor oso#i o examenul histopatologic este obligatoriu ;Gra! C< Re%o2a !area B.1D. ACCIDENTELE CHI,TECTO*IEI: hemoragie intraoperatorie %vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.( lezarea dinilor vecini deschiderea cavitilor anatomice %sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular( leziuni nervoase %alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar( fractura de mandibul intraoperator

;Gra! C< Re%o2a !area B.1E. CO*PLICA-IILE CHI,TECTO*IEI dureri, edem, tumefacie, trismus, echimoze hemoragia postoperatorie tulburri de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar, mentonier dehiscene recidive fistule persistente orale,cutanate complicaii infecioase osteita , osteomielita sinuzit maxilar cronic mobilitatea dinilor restani , pierderea dinilor 9&

anchiloza,resorbia radicular a dinilor vecini lezai fractura de mandibul postoperator ;Gra! C<

94

#. TU*ORILE #ENIGNE ALE OA,ELOR *A:ILARE

Re%o2a !area B.20. $entru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice? - radiografii retroalveolare - ortopantomograma - 18 ;Gra! C< -ntr n competena 1hirurgiei dento-alveolare urmtoarele tumori benigne odontogene? 1. odontomul &. cementoblastomul Re%o2a !area B.21. ODONTO*UL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular o extirparea n totalitate a odontomului ;Gra! C< Re%o2a !area B.22. CE*ENTO#LA,TO*UL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz canalul mandibular o extirparea leziunii mpreun cu dintele cauzal o examen histopatologic al piesei operatorii ;Gra! C<

96

C. TRATA*ENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC A. TRATA*ENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PR-ILOR *OI

E:CI9IA ?IK,AU ALUNGIREA PLA,TIC A 7RENURILOR ?I #RIDELOR CICATRICIALE VE,TI#ULARE ,AU PARALINGUALE 3e poate realiza prin? a. 9renoplastie Re%o2a !area C.1. I !(%a8((: frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte #i subiri, fr hipertofia mucoasei, inserate pe creasta alveolar. ;Gra! #< b. 9renectomia cu frenoplastie Re%o2a !area C.2. I !(%a8((: frenuri hipertrofiate bride cicatriciale ;Gra! #< c. 9renoplastia cu ,estibuloplastie Re%o2a !area C.=. I !(%a8((:
frenuri labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

;Gra! #<

99

PLA,TIA ?AN-URILOR PERIO,OA,E )estibuloplastia la mandibul Re%o2a !area C.>. I !(%a8((: nlimea mandibulei este de 1=-19 mm fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a musculaturii.

;Gra! #< Re%o2a !area C.A. Co21l(%a8((: o modificarea postoperatorie a adncimii #anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare o hipoestezia,anestezia pe teritoriul nervului mentonier ;Gra! #< /lastia Danului pel,ilingual 3e recomand ca intervenia s se practice doar n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro!axilo-"acial. )estibuloplastia la maxilar Re%o2a !area C.B. I !(%a8((: atrofie sever #i #an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesul alveolar. ;Gra! #<

E:CI9IA ?I *ODELAREA PLA,TIC A HIPERTRO7IILOR ?I HIPERPLA9IILOR

7iperplazia inflamatorie (Biperplazia de protez+ epulis fissuratum) Re%o2a !area C.C. atitudinea terapeutic este descris n ghidul B8umorile benigne ale prilor moi oraleC.

;Gra! #<

9:

9ibromatoza tuberozitar Re%o2a !area C.D. este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura con0unctiv a formaiunii, #i a infirma evoluia n prile osoase, precum #i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale ;Gra! #< aprecierea ndeprtrii suficiente a esuturilor este dificil

7iperplazia inflamatorie papilar palatinal Re%o2a !area C.E. este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip neoplazic ;Gra! #< 7iperplazia gingi,al Re%o2a !area C.10. gingivectomie cu gingivoplastie.

;Gra! #< Creasta balant Re%o2a !area C.11. nainte de ndeprtarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea stabili gradul de resorbie osoas. frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea naltimii #anului vestibular> n aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioar. ;Gra! #<

9;

#. TRATA*ENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL ,U#,TRATULUI O,O,

A. RE*ODELAREA PROCE,ULUI ALVEOLAR

(xtracia al,eoloplastic Re%o2a !area C.12. Alveoloplastia reprezint o intervenie chirurgical prin care se realizeaz extracia dentar, presupun*nd regularizarea osoas #i sutura postextracional. $l,eoloplastia crestelor al,eolare edentate Re%o2a !area C.1=. I !(%a8((: creast alveolar edentat neregulat %cu exostoze( creast alveolar ascuit %n Blam de cuitC(.

;Gra! #< Re%o2a !area C.1>. Co21l(%a8((: o reducerea marcat a nlimii #i,sau limii crestei alveolare ;Gra! C< #ezecia modelant a crestei oblice interne (miloBioidiene) ascuite Re%o2a !area C.1A. -ntervenia se poate desf#ura ambulator, dar se recomand efectuarea n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! C< #ezecia modelant a apofizelor genii Bipertrofice Re%o2a !area C.1B. -ntervenia se poate desf#ura ambulator, dar se recomand efectuarea n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! E<

9'

#ezecia modelant a spinei nazale anterioare Re%o2a !area C.1C. -ntervenia se poate desf#ura ambulator, dar se recomand efectuarea n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! C< "uberoplastia Re%o2a !area C.1D. 8uberoplastia se realizeaz n scopul mbuntirii nchiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienii cu #antul retrotuberozitar %pterigo-tuberozitar( desfiinat de o atrofie osoas accentuat. 7ste frecvent asociat cu excizia #i modelarea plastic a fibromatozelor tuberozitare. ;Gra! #< Re%o2a !area C.1E. Co21l(%a8((: o hemoragie o fracturara apofizei pterigoide o recidiva. ;Gra! C< /lastia modelant a torusurilor (palatinal - mandibular) Re%o2a !area C.20. 8orusul palatin #i mai rar cel mandibular necesit excizie, atunci c*nd prin mrimea sau neregularitatea sa mpiedic stabilitatea protezei. ;Gra! #< Re%o2a !area C.21. Co21l(%a8((: hematom de plan#eu bucal? este indicat transferul pentru tratament de specialitate n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial dehiscene recidiva ;Gra! C< 9<

#. *RIREA O7ERTEI O,OA,E

Re%o2a !area C.22. !rirea ofertei osoase se poate realiza prin urmtoarele metode? steoplastia de adiie? poziionarea grefei pe suprafaa zonei receptoare n vederea corectrii nlimii,limii crestei alveolare steoplastia de augmentare? inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoas steoplastia de interpoziie? poziionarea grefei ntre dou fragmente osoase separate %prin osteotomie sau bone splitting( Re%o2a !area C.2=. 3e pot utiliza urmtoarele categorii de materiale de adiie? A"'o/refH K gref recoltat de la acela#i individ Alo/refH K gref recoltat de la un individ din aceea#i specie %din bnci de esuturi( He'ero/refH K gref recoltat de la alte specii %xenogref( *a'er(al alo1la6'(% K material non-organic sintetic care se implanteaz n esuturile vii /n general, grefele de os autolog se indic n reconstrucia defectului de mrime medie %cum sunt cele dup sinus li!ting(, iar pentru defecte mici, materialul non-autolog(.

AUTOGRE7ELE Grefa de os autogen se poate obine din urmtoarele zone? Ca"itatea oral# tuberozitatea maxilar> simfiza mentonier> trigon retromolar,ram ascendent mandibular.

De la distan# calvaria> tibia> creasta iliac.

/n cazul autogrefelor de la distan, interveniile de recoltare se pot efectua doar n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial.

:=

RECON,TRUC-IA DE7ECTELOR DE *A:ILAR

:locurile osoase (grefe de apoziie) Re%o2a !area C.2>. I !(%a8((: atrofiile orizontale dar #i n cele combinate verticale #i orizontale creste alveolare ascuite.

;Gra! C< Re%o2a !area C.2A. Co21l(%a8((: dehiscen resorbia grefei infecie.

;Gra! C< :loc osos de interpoziie (metoda 4n sandEicB6) Re%o2a !area C.2B. I !(%a8((: atrofia maxilar sever

;Gra! C< Re%o2a !area C.2C. Co21l(%a8((: fractura osului maxilar dehiscen resorbia grefei infecie recidiva.

;Gra! C<

:1

steoplastia procesului al,eolar cu gref de os fragmentat Re%o2a !area C.2D. I !(%a8((: toate tipurile de atrofii reconstrucia defectelor dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne. ;Gra! C< Re%o2a !area C.2E. Co21l(%a8((: dehiscena plgii, cu descoperirea plasei supuraia #i necroza.

;Gra! C< Re%o2a !area C.=0. REGENERAREA O,OA, DIRI@AT 1onst n aplicarea unei bariere pentru a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale substanei de adiie sau ale cheagului sanguin, cu rol n regenerarea osoas. 1a bariere, se pot folosi? membrane plasate n defect n contact intim , fixate cu micropini membranele neresorbabile mebranele resorbabile

plasele de titan

;Gra! C< (le,area mucoasei sinuzale Di mrirea distanei subsinusale (sinus lifting) Re%o2a !area C.=1. $entru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice? ortopantomograma 3A" 18 :&

;Gra! C< -ntervenia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor dentare. Re%o2a !area C.=2. Co 'ra( !(%a8(( lo%ale? o sinuzita maxilar acut sau cronic, o rinita alergic, o radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial ;Gra! C< Re%o2a !area C.==. Co21l(%a8((: perforarea membranei sinuzale? o perforaiile care dep#esc 9 mm necesit acoperirea cu membrane resorbabile sinuzita maxilar comunicare persistent oro-sinuzal pierderea grefei #i a implanturilor ;Gra! C<

RECON,TRUC-IA RE#ORDULUI ALVEOLAR *ANDI#ULAR

Re%o2a !area C.=>. $rocedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar. ;Gra! C<

TRAN,PO9I-IA NERVULUI ALVEOLAR IN7ERIOR

Re%o2a !area C.=A. I !(%a8((: zonele mandibulare atrofiate, atunci c*nd este imposibil osteoplastia procesului alveolar repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri?

:4

o abord anterior #i transpoziia nervului alveolar inferior o abord lateral #i fenestraia osoas, cu deplasarea lateral a nervului alveolar inferior ;Gra! C< Re%o2a !area C.=B. A%%(!e 'e: hemoragia lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv ;Gra! C< Re%o2a !area C.=C. Co21l(%a8((: tulburri neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi ;Gra! C<

:6

D. TRATA*ENTUL CO*UNICRII ORO-,INU9ALE I*EDIATE $DE,CHIDEREA ACCIDENTAL A ,INU,ULUI *A:ILAR)

Re%o2a !area D.1. 1. CO*UNICAREA ORO-,INU9AL RE9ULTAT PRIN E:TRAC-IA CO*PLET A DINTELUI plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunicrii, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator #i decongestiv #i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal. ;Gra! #< Re%o2a !area D.2. 2. CO*UNICAREA ORO-,INU9AL RE9ULTAT N UR*A *PINGERII RDCINII DENTARE ,U# *UCOA,A ,INU9AL ;Gra! #< Re%o2a !area D.=. =. CO*UNICAREA ORO-,INU9AL RE9ULTAT N UR*A *PINGERII RDCINII DENTARE N PLIN CAVITATE ,INU9ALG CU PER7ORAREA *UCOA,EI ,INU9ALE 8ratamentul nu intr n competena 1hirurgiei dento-alveolare, put*nd fi practicat numai n 3ecii,1ompartimente de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! #< reevaluare radiologic urmat de finalizarea extraciei pe cale alveolar lrgit %Wassmundt( plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale tratament medicamentos #i respectarea recomandrilor legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal.

:9

E. TRATA*ENTUL PROVI9ORIU AL 7RACTURILOR

A. 7RACTURILE *ANDI#ULEI Re%o2a !area E.1. 3e realizeaz toaleta plgilor #i, eventual, sutura de poziie. 3e recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice %A8$A(, dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele : luni #i se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen? o banda0 mentocefalic o bloca0 rigid o capelin cu frond mentonier 8ratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea fa de dinii din focarul de fractur, vor fi stabilite #i efectuate doar n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. 3e pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale. ;Gra! C<

#. 7RACTURILE ETA@ULUI *I@LOCIU AL 7E-EI Re%o2a !area E.2. 3e realizeaz toaleta plgilor #i, eventual, sutura de poziie. 3e recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice %A8$A(, dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele : luni #i se aplic un dispozitiv de aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen? o banda0 mento-cefalic o dispozitiv Gn zbalG o capelin cu frond mentonier.. 8ratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea fa de dinii din focarul de fractur, vor fi stabilite #i efectuate doar n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. 3e pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale. ;Gra! C<

::

10. TRATA*ENTUL TRAU*ATI,*ELOR DENTO-ALVEOLARE

1lasificarea traumatismelor dento-alveolare dup !3, modificat de $ndreasen# A. leziuni dentare> H. traumatisme ale esuturilor dento-parodontale> 1. traumatisme ale procesului alveolar> +. leziuni ale mucoasei fixe #i mobile. A. LE9IUNILE DENTARE 9ractura radicular Re%o2a !area 10.1. D( 8( 'e21orar( dac exist mobilitate clinic? extracia segmentului coronar ;Gra! #< segmentul radicular nu va fi extras %risc de lezare a foliculului dintelui permanent(, cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc %foliculul dintelui permanent este situat la distan(. ;Gra! #< Re%o2a !area 10.2. D( 8( 1er2a e 8( Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur #i de deplasarea fragmentelor dentare? a. 7ra%'"ra ra!(%"larH I 1K= a1(%alH Dac dintele %&i pierde "italitatea+ este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical #i imobilizarea dintelui. ;Gra! #< J. 7ra%'"ra ra!(%"larH I 1K= %er.(%alH 3e pot adopta dou atitudini? ;Gra! #< :; extracia fragmentului coronar #i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical %gingivo-osteoplastie(> extracia at*t a fragmentului coronar, c*t #i a fragmentului radicular.

%. 7ra%'"ra ra!(%"larH I 1K= 2e!(e Dac deplasarea !ragmentelor este important &i nu se poate obine reducerea se practic extracia celor & fragmente dentare %coronar #i radicular(. ;Gra! #< !. 7ra%'"ra ra!(%"larH .er'(%alH Are ca indicaie extracia dintelui respectiv. ;Gra! #<

:'

#. TRATA*ENTUL LE9IUNILOR -E,UTURILOR PARODONTALE 'uxaia cu intruzie 3e pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice? Re%o2a !area 10.=. D( 8( 1er2a e 8( favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur> repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu imobilizarea sa la dinii vecini> tratament ortodontic pentru repoziionarea dintelui intruzat %fie matur, fie imatur( ;Gra! #< Re%o2a !area 10.>. D( 8( 'e21orar( dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent? extracie> dac dintele intruzat este deplasat vestibular #i pare s nu intereseze dintele permanent? favorizarea reerupiei spontane> dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei? dintele va fi extras #i se recomand antibioterapie. ;Gra! #< 'uxaia cu extruzie Re%o2a !area 10.A. D( 8( 1er2a e 8( dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, c*t mai repede posibil ulterior se realizeaz imobilizarea dintelui cu s*rm de =,&9 mm sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar.

;Gra! #< Re%o2a !area 10.B. D( 8( 'e21orar( extracie. :<

;Gra! #< 'uxaia lateral Re%o2a !area 10.C. reducere manual n poziie corect imobilizare rigid la dinii vecini, pentru &-' sptm*ni examinarea periodic a vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar. sutura plgilor gingivale asociate

;Gra! #< $,ulsia dentar Re%o2a !area 10.D. se poate ncerca replantarea, urmat de imobilizare, pentru ;-1= zile o dac este prezent #i o fractur asociat a procesului alveolar, se indic imobilizare pentru 4-6 sptm*ni o dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru &-4 sptm*ni o se recomand o diet semilichid pentru &-4 sptm*ni o chiar dac la ndeprtarea imobilizrii persist un grad de mobilitate dentar, aceasta nu se va prelungi, deoarece stimuleaz resorbia radicular. n cazul dinilor temporari a,ulsionai nu se indic replantarea.

;Gra! #<

C. TRATA*ENTUL PLGILOR *UCOA,EI 7I:E ?I *O#ILE ORALE

Re%o2a !area 10.E. 3e realizeaz toaleta #i sutura plgilor mucoasei orale care nu se nsoesc de fracturi maxilare,mandibulare> n aceste situaii se indic realizarea toaletei #i a suturii de poziie, urmate de transferul pentru tratament de specialitate n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. 3e recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice %A8$A(, dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele : luni. ;Gra! C<

;=

D. TRATA*ENTUL LE9IUNILOR TRAU*ATICE ALE PROCE,ULUI ALVEOLAR

8drobirea procesului al,eolar Re%o2a !area 10.10. ;Gra! #< 9ractura peretelui al,eolei dentare Re%o2a !area 10.11. reducerea fracturii sub presiune manual dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie #i se imobilizeaz rigid dinii interesai ulterior se vor sutura plgile asociate imobilizarea dentar se va menine aproximativ o lun. /n cazul fracturilor de proces alveolar n dentiia temporar, se poate renuna la imobilizare %este suficient o diet semilichid pentru & sptm*ni #i examinarea periodic a vitalitii dentare(. ;Gra! #< 9ractura procesului al,eolar Re%o2a !area 10.12. reducerea fragmentului n poziie corect prin presiune manual imobilizarea pentru 6 sptm*ni, cu fixare rigid sau #in lingual dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentare mpiedic reducerea, poate fi necesar osteosinteza n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial. ;Gra! #< Re%o2a !area 10.1=. *ETODE DE I*O#ILI9ARE N TRAU*ATI,*ELE DENTO-ALVEOLARE reducerea manual a fracturii #i tratamentul luxaiei, dup explorarea plgii control periodic pentru testarea vitalitii dintelui

;1

/n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid, fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea prezent*nd o serie de avanta0e #i dezavanta0e. +intre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt? 1. Gutiere acrilice &. Linele linguale 4. -mobilizarea cu s*rm Gn 'G %ligatura hipocratic( 6. Gutier din r#ini compozite cu gravare acid 9. -mobilizarea semirigid,elastic. ;Gra! C< Re%o2a !area 10.1>. CO*PLICA-II TERAPEUTICE PO,I#ILE hemoragia> hematom durere, edem, tumefacii persistente, echimoze complicaii infecioase mortificri pulpare dentare tulburri de dezvoltare ale dinilor permaneni ischemia,necroza prilor moi leziuni ale structurilor nervoase persistena,accentuarea mobilitii dentare posttraumatice tulburri funcionale tulburri estetice dento-faciale modificri ocluzale disfuncie temporo-mandibular ;Gra! C<

;&

11. TRATA*ENTUL UNOR A7EC-IUNI ALE ARTICULA-IEI TE*PORO-*ANDI#ULARE

Re%o2a !area 11.1.

,INDRO*UL ALGODI,7UNC-IONAL $,AD)

a) Tra'a2e '"l 2e!(%a2e 'o6 ;Gra! #< analgetice antiinflamantoare nesteroidiene miorelaxante anxiolitice antidepresive

J) 7(3(o'era1(a @ trimitere n servicii de specialitate. ;Gra! C< Re%o2a !area 11.2. LU:A-IA TE*PORO-*ANDI#ULAR ANTERIOAR se poate ncerca reducerea prin metode nechirurgicale a luxaiei #i imobilizare provizorie intermaxilar pentru &6 de ore %banda0 mentocefalic, ligaturi de s*rm(> o diet semilichid #i limitarea mi#crilor ample mandibulare pentru ; zile o re-evaluare n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial dac reducere nu este posibil se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n 3ecie , 1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial ;Gra! C<

;4

12. ATITUDINEA 7A- DE TU*ORILE *ALIGNE ORO-*A:ILO-7ACIALE

ATITUDINEA 7A- DE O LE9IUNE A *UCOA,EI ORALE CARE RIDIC ,U,PICIUNEA DE 7OR* DE DE#UT A UNEI TU*ORI *ALIGNE Re%o2a !area 12.1. /n cazul n care se identific o leziune a mucoasei orale %de cele mai multe ori o ulceraie(? se ncearc s se identifice #i ndeprteze un posibil factor cauzal traumatic? o se prescrie un colutoriu pe baz de antibiotic #i antiinflamator, aplicat timp de 1=-16 zile dac dup acest interval, leziunea se remite n totalitate? dispensarizare dac leziunea nu se remite? suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne? trimitere n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial dac leziunea se remite dar reapare n acela#i loc dup un interval de timp? suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne? ? trimitere n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro-!axilo-"acial dac nu se identific niciun factor cauzal microtraumatic? suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne? trimitere n 3ecie,1ompartiment de 1hirurgie ro!axilo-"acial ;Gra! #<

-dentificarea leziunii $osibil factor cauzal /ndeprtarea factorului cauzal #i tratament local 1=-16 zile .emisie +ispensarizare Eeziunea nu se remite Eeziunea reapare ,"61(%(" e !e '"2orH 2al(/ H 8rimitere chirurgie !" 2u se identific un factor cauzal

;6