Modificri ale enzimelor serice n infarctul miocardic i n alte boli cardiace 1.

Proveniena enzimelor plasmatice n condiii fiziologice, majoritatea proceselor enzimatice ca i reglarea acestor procese au loc la nivelul celulelor, iar laboratorul clinic ncearc s contribuie la diagnostic i la stabilirea prognosticului pe baza determinrilor de enzime efectuate n umori i mai ales n serul sanguin. Dei s-au fcut eforturi pentru a se determina diversele activiti enzimatice n triturate de esuturi, ajungndu-se la analiza coninutului n enzime al organitelor celulare, aceste te nici sunt nc greu de aplicat n laboratorul clinic.!rebuie menionat faptul c aplicarea pe scar larg a determinrilor de enzime din fragmentele de esuturi obinute prin biopsie poate constitui un obiectiv important pentru cercetare, dar nu este i un deziderat al bolnavilor. De aceea, abordarea principiilor diagnosticului enzimatic cu aplicaii clinice variate se face, n primul rnd, pe baza datelor furnizate de determinarea activitii enzimelor pe ser sau pe plasm. Enzimologia clinic permite" un diagnostic pozitiv i diferenial corect# aprecierea evoluiei unor boli# identificarea unor defecte genetice i a implicaiilor patologice ale acestora# monitorizarea eficienei terapiilor medicamentoase n diferite tipuri de boli - prin msurarea dinamicii enzimelor pe parcursul desfurrii procesului patologic. n vederea interpretrii corecte a rezultatelor furnizate de dozarea activitilor enzimatice n ser sau plasm este important s se cunoasc locul de producere a diverselor enzime, mecanismele prin care diversele enzime ajung din celule n snge, precum i cile i viteza de eliminare a enzimelor ajunse n plasm.
$

Din punctul de vedere al mecanismului prin care ajung n plasm i % implicit % al semnificaiei diagnostice, enzimele pot fi clasificate n urmtoarele categorii" 1. Enzime secretate activ n plasm , mai ales de ctre ficat i care acioneaz % de regul % asupra unor substrate din plasm, ndeplinind aici un rol fiziologic. &stfel de enzime au fost denumite enzime plasmatice funcionale. 'rintre ele se numr i lecitincolesterolaciltransferaza cu rol n esterificarea colesterolului plasmatic, precum i enzimele cu rol n coagularea sngelui, n stabilizarea fibrinei i n procesul de fibrinoliz.(uferina sau mai bine zis insuficiena funcional a celulelor care produc astfel de enzime se asociaz cu scderea activitii plasmatice a enzimelor respective. 2. Enzime secretate de glandele exocrine care pot difuza pasiv n snge fr a avea vreun rol la acest nivel. &stfel de enzime sunt )-amilaza pancreatic i salivar, lipaza pancreatic, pepsinogenul gastric, fosfataza alcalin de origine biliar i fosfataza acid prostatic. *ivelul enzimelor din aceast categorie va scdea, n snge, n caz de atrofiere a organelor productoare i va crete n caz de obstrucie a canalelor e+cretoare sau n cazul creterii permeabilitii membranei celulelor canalelor unde acestea se sintetizeaz. . Enzime celulare care acioneaz e+clusiv la nivel intracelular i al cror substrat de reacie i cofactori nu se gsesc n plasm. &stfel de enzime numite i enzime plasmatice nefuncionale se gsesc n plasm n cantiti mici % de e+" transaminazele, lactatde idrogenaza ,-D./, creatinfosfo0inaza ,1'2/, glutamatde idrogenaza ,3-D./. !atura enzimei celulare al crei nivel crete n ser i gradul unei astfel de creteri depind de" ec ipamentul enzimatic al organului lezat, acesta nefiind un factor ce poate fi generalizat. De e+emplu, rinic iul este organul cel mai bogat n 4-3! i cu toate acestea leziunile renale nu sunt nsoite de creteri ale 4-3! n ser, ntruct enzima scurs din epiteliul renal lezat nu trece n snge, ci n urin. n sc imb, ficatul % cu un coninut mult mai redus de 4-3! % este principala surs a creterii enzimei n ser. localizarea intracelular a enzimelor i permeabilitatea membranelor celulare i mitocondriale#
5

gradul de vascularizaie a organului lezat i viteza de circulaie la nivelul zonelor lezate# prezena sau absena unei bariere inflamatorii# solubilitatea enzimei n lic idul e+tracelular i msura n care celulele lezate vin n contact direct cu plasma# viteza de degradare sau de eliminare a enzimei celulare ajunse n plasm# numrul de celule lezate, gradul de afectare a fiecrei celule i viteza cu care sau produs leziunile. 1lasificarea fiziopatologic descris permite o serie de concluzii" n condiii fiziologice, diferite celule, dar mai ales cele sanguine, elibereaz n ser enzimele coninute ca urmare a procesului de rennoire celular# celular# n general, e+ist o relaie direct ntre gradul leziunii celulare i reterea activitii enzimelor din plasm sau din ser# n cursul citolizei, enzimele proprii unui organ sunt deversate n snge, iar determinarea activitii acestora n ser reflect un anumit tip de spectru enzimatic al organului afectat, precum i intensitatea modificrii de permeabilitate celular, ea fiind direct legat de viteza de trecere n snge a enzimelor din celula lezat. 6nzimologic, sediul unei leziuni poate fi localizat prin urmtoarele procedee" -D. din ser# dozarea concomitent a mai multor enzime n ser i compararea Determinarea n ser a activitii unor enzime poate furniza indicaii nu numai asupra afeciunii de organ, ci i asupra localizrii intracelulare a leziunii citoplasmatice sau
7

eliberarea enzimelor celulare n plasm coreleaz mai ales cu procese de citoliz, reflectare a unor procese patologice ce afecteaz integritatea morfo-funcional

dozarea n ser a unor enzime specifice de organ# determinarea i intrpretarea spectrului electroforetic al izoenzimelor

raporturilor activitilor enzimatice cu raporturile stabilite pentru cazul normal.

mitocondriale.&ceast localizare este posibil datorit repartiiei difereniate a enzimelor, unele avnd o origine monolocular, n citoplasm ,3'!, -D./ sau n mitocondrii ,3D./, iar altele o origine bilocular % citoplasmatic i mitocondrial ,38!, 9D./. 1reterea ratei de eliberare este cert responsabil de nivelurile serice mari ale enzimelor epatice, pancreatice i miocardice n bolile care produc necroza esuturilor respective. 9odelul modificrilor valorilor enzimatice serice rezultate depinde de o serie de factori dintre care amintim" enzimele coninute normal n esutul implicat, proporia lor, tipul necrozei. :ezultatele furnizate de enzimologia clinic sunt importante pentru" toracic# diagnosticul diferenial al bolilor epatice de cele ale musculaturii striate# diagnosticul pancreatitei# recunoaterea metastazelor bolilor neoplazice cu localizare la nivelul osului 9onitorizarea cursului bolii prin determinri seriate ale enzimelor serice este util n urmrirea epatitelor, n c imioterapia bolii neoplazice i n recunoaterea recurenelor infarctului sau a altor complicaii aprute n timpul convalescenei infarctului miocardic. &plicaiile diagnostice ale valorilor furnizate de modificrile enzimelor serice se bazeaz pe e+periena clinic, dar i pe faptele e+perimentale care permit formularea unor factori ce duc la niveluri serice anormale i la corelarea enzimelor serice particulare cu natura proceselor patologice i cu organul implicat. 1. #mportana determinrii creatinfosfo$inazei %&P'( 1reatin fosfo0inaza catalizeaz fosforilarea creatinei de ctre &!' n celulele musculare i esutul cerebral. Datorit rolului su n producerea de energie pentru organism, 1'2 reflect catabolismul tisular normal. 1'2 se prezint sub forma a trei izoenzime"
;

diferenierea infarctului miocardic de alte cauze dureroase cu localizare

sau ficatului.

$.1'2-<< ,1'2$/ localizat n special n esutul cerebral# ele nu pot depi bariera ematoencefalic i nu apar n ser# 5.1'2-9< ,1'25/ localizat n special n muc iul cardiac i puin n muc iul sc eletic# 7.1'2-99 ,1'27/ localizat n muc ii sc eletici. )copurile determinrii activitii enzimatice a 1'2 n laborator" detectarea i diagnosticul infarctului miocardic acut i a reinfarctizrii ,n special prin 1'2-9</# evaluarea posibilelor cauze ale durerii precordiale i monitorizarea severitii isc emiei miocardice dup c irurgia cardiac sau dup cateterism# detectarea afeciunilor musculaturii sc eletice care nu sunt de origine neurogen % de e+emplu" distrofia muscular Duc enne i dermatomioliza precoce. )copurile determinrii activitii enzimatice a 1'2 n infarctul miocardic acut" atunci cnd modificrile 623 nu sunt relevante ,de e+emplu, sunt mascate de blocajul produs de un bloc de ramur sau de sindromul =olff-'ar0inson-= ite sau nu relev infarcte intramurale sau diafragmatice/# pentru diagnosticul diferenial % de e+emplu, n angina pectoral sau n infarctul pulmonar# atunci cnd valorile 1'2 serice sunt normale la ;> de ore de la instalarea semnelor clinice i nu indic prezena infarctului miocardic# pentru a urmri evoluia unui pacient cu infarct miocardic acut# pentru a estima o anumit prognoz % valori crescute ale acestei enzime n ser ,de ;-? ori mai mari dect valoarea ma+im admis/ coreleaz cu incidena crescut a aritmiei ventriculare, a strilor de oc, a insuficienei cardiace i cu o mortalitate crescut. 'relevarea probelor de snge trebuie s se fac imediat dup instalarea simptomelor. :epetarea determinrilor trebuie fcut la intervale corespunztoare i atunci cnd simptomele reapar sau cnd se dezvolt noi semne i simptome. 9odificrile valorilor
?

1'2 pot indica fie e+tinderea infarctului, fie apariia unor infarcte adiionale sau a altro complicaii, ca de e+emplu, infarctul pulmonar. Determinarea activitii 1'2 este important n @9& deoarece" determinrile n serie sau repetate ale 1'2 au o sensibilitate de A>B n stadiile de debut ale @9& i doar n proporie de $?B pot prezenta rezultate fals pozitive datorit unor cauze multiple ce duc la creterea 1'2# 1'2 permite diagnosticul precoce al @9& deoarece crete la 7-C ore de la debut i atinge un vrf dup 5;-7C de ore. este un indicator mult mai sensibil al @9& deoarece creterile ei n ser sunt mult mai ample ,de C pn la $5 ori valorile normale/ dect cele ale altor enzime. n serul subiecilor sntoi se gsesc aproape e+clusiv izoenzimele 1'2-99, astfel nct o cretere a izoenzimei 1'2-9< atrage atenia asupra unor leziuni miocardice. De fapt, o cretere a activitii 1'2 la peste $CDEFl i o activitate 1'2-9< de peste ?B din activitatea total este sugestiv pentru infarctul miocardic acut. n @9& sau dup c irurgie cardiac, 1'2-9< ncepe s creasc n 5-; ore, atinge valoarea ma+im n $55; de ore i revine la normal de obicei n 5;-;> de ore. 'ersistena valorilor crescute indic evoluia afectrii miocardice i s-a constatat c 5F7 din pacieni prezint valori crescute dup G5 de ore de la debut. &tunci cnd cresterile dureaz mai mult de 7 zile de la debutul infarctului, prognosticul este foarte rezervat. :einfarctizarea este indicat de valori crescute ale 1'2 aprute la un interval de cinci zile dup o revenire prealabil la normal. @zoenzima &P'*M+ poate prezintH valori crescute n" traumatismul cardiac# miocardit ,uneori/# insuficiena caridac congestiv ,creteri moderate/# c irurgia cardiac i nlocuirea valvelor cardiace# angiografia coronarian ,creteri tranzitorii/# ocuri i traumatisme electrice i termice ,valori crescute apar la

apro+imativ ?DB din pacieni, dar nu sunt susinute de -D.$I -D.5/.

C

Determinarea singular a valorilor 1'2-9< n urgen % la ; ore de la durerile n torace - are o sensibilitate de doar $>B i de ?DB dup ;-$5 ore# specificitatea ei este de >>B# de aceea, nu este recomandat determinarea unei singure enzime entru screeningul afeciunilor cardiace, respectiv, al @9& n camerele de urgen. 1'2 i 1'2-9< prezint valori crescute i dup c irurgia cardiac i de aceea diagnosticul de @9& nu poate fi pus dect la $5-5; de ore dup intervenie. 'acienii cu @9& tipic prezint valor mai mari ale vrfurilor pentru 1'2, 1'2-9< i mioglobin# pacienii fr @9& ating pea0-uri care revin la normal mult mai rapid. 'ractic, se consider c valoarea diagnostic a determinrilor enzimatice este redus dup interveniile de c irurgie cardiac. Detectarea 1'2-<< poate indica leziune tisualr cerebral, tumori cerebrale maligne, oc sever, insuficien renal.(e consider de asemenea c o cretere a 1'2-9< la un pacient cu o afeciune muscular ,miopatie, dermatomioliz/ indic o afectare a miocardului ntruct n suferinele pur musculare ,efort fizic e+cesiv, injecii intramusculare, traumatisme musculare/, precum i n e+clusiv pe seama izoenzimei 1'2-99. 1reteri ale valorilor 1'2 total se pot datora cardiomiopatiei alcoolice, into+icaiei cu mono+ide de carbon, ipertermiei severe, ipo0aliemiei sever ,scderi marcate ale poasiului seric/ sau apar dup convulsii. Pentru interpretarea corect a modificrilor activitii serice a &P' trebuie avut n vedere c esutul cel mai bogat n aceast enzim este musculatura. 'rin urmare, leziuni ale musculaturii sc eletice % cum am artat i mai sus % duc la creteri ale 1'2 care % n anumite situaii % pot conduce la confuzii cu modificrile cauzate de infarctul miocardic. (e tie c astfel de confuzii pot fi evitate prin determinarea izoenzimei specifice miocardului ,1'2-9</. 9iocardul conine att izoenzima 1'2-99 ,aproape >DB/, ct i izoenzima 1'2-9< , puin peste 5DB/ care i este oarecum proprie. ntruct determinarea izoenzimei nu este totdeauna posibil, trebuie menionate cteva situaii care pot duce la creteri ale 1'2 de origine muscular"
G

ipotiroidism sau n activitatea

muscular intens cauzat de strile de agitaie, creterea activitii 1'2 se realizeaz

 efortul fizic e+cesiv, mai ales efectuat de persoane neantrenate# traumatisme ale musculaturii care pot fi date c iar i de injecii i.m. cu anumite preparate dintre care se pot aminti tetraciclinele, penicilinele, diazepamul i unele antiaritmice. 6ste evident c astfel de modificri ale activitii 1'2 au o deosebit importan pentru diagnosticul diferenial al unui infarct miocardic# creteri ale activitii 1'2 pot surveni n leziuni to+ice ale musculaturii# ipo+ia sever a musculaturii survenit n stri de oc ,oc cardiogen n cazul unui infarct miocardic sau oc emoragic/ poate duce la creteri e+trem de accentuate ale 1'2.

2. #mportana determinrilor ,-. ,actatde/idrogenaza %,-.( face parte din clasa o+idoreductazelor i catalizeaz transformarea acidului lactic n acid piruvic n prezena *&DJ ca acceptor de .J. 6cuaia reaciei catalizate este" 1.7 1.7 K K J 1. L 8. J *&D M 1 N 8 J *&D. J.J K K 188. 188. 6a poate fi separat electroforetic n ? izoenzime -D.$, -D.5, -D.7, -D.;, -D.?, separarea fiind fcut n ordinea scderii mobilitii lor electroforetice. Oraciunile rapide ,-D.$, -D.5/ sunt de provenien miocardic, iar cele lente ,-D. ;, -D.?/ provin mai ales din ficat i parial din musculatura sc eletic. De notat c fraciunile acestea pot fi separate i prin cromatografie pe coloan de D6&6-celuloz sau prin filtrare n gel de (ep ade+ i c % spre deosebire de celelalte izoenzime -D., fraciunea -D. $ e+ercit o afinitate particular pentru )-o+obutirat, motiv pentru care -D.$ este desemnat uneori n literatur drept )- idro+ibutirat de idrogenaza ,)-.<D./. @zoenzimele -D. sunt proteine oligomere ce rezult prin combinarea sub form de tetramer a dou subuniti % subunitatea . de origine miocardic , eart/ i subunitatea 9 de origine muscular
>

,muscle/# ambele catene numite i forme parentale sunt determinate genetic de dou gene distincte. -D.$ e+ist n esuturile cu metabolism predominant o+idativ ,creier, inim, rinic i/# n aceste esuturi e favorizat sinteza izoenzimelor de tip .# -D. ?, -D.; e+it n esuturile cu metabolism predominant glicolitic ,muc i sc eletic/# n aceste esuturi e favorizat sinteza izoenzimelor de tip 9# cele dou catene . i 9 sunt distincte ntre ele. n infarctul miocardic acut, -D. este aproape ntotdeauna crescut, nc din primele $D-$5 ore de la debut, atingnd un vrf dup ;>-G5 de ore. 'ersistena valorilor crescute timp de $D-$; zile este util pentru diagnosticul mai trziu la primul consult al pacientului dup o perioad suficient de lung astfel nct valorile 1'2 i 38! s devin normale. Palori ale -D. mai mari de 5DDDEFl sugereaz un prognostic foarte rezervat. Deoarece e+ist numeroase afeciuni n care valorile -D. cresc, este necesar i determinarea activitii izoenzimelor -D.$ i -D.5. Palorile -D.$ pot rmne crescute c iar dac cele ale -D. total revin la normal. n infarctele minore, -D.$ poate fi crescut, n timp ce -D. total prezint valori normale. n @9& asociat cu insuficiena cardiac congestiv pot apare valori crescute ale -D.$ i ale -D.5. n insuficiena cardic congestiv propriu-zis, valorile izoenzimelor -D. sunt normale. @ntroducerea valvelor intracardiace prostetice determin constant emoliza cronic nsoit de creteri ale -D. total, ale -D. $ i -D.5. &stfel de creteri apar i nainte de interveniile c irurgicale la pacienii cu modificri cardiace. 0abel . &reteri ale izoenzimelor ,-. n diferite tipuri de afeciuni &feciunea @zoenzime -D. crescute @ i @@ @ i @@ @ termice, P @ i P @@@ i @P
A

emodinamie severe ale valvelor

@nfarct miocardic acut @nfarct cortical renal acut &nemie pernicioas Qocuri electrice i traumatisme @9& cu congestie epatic acut -imfoame maligne

1arcinom de prostat 6mbolie pulmonar i infarct Dermatomiozite

P @@ i @@@ P

Determinarea activitii -D. este util i n cazul respingerii acute a transplantului de inim deoarece -D.$ crete mai mult de $DDEFl i - ca procent - ajunge la 7?B din -D. total n primele ; sptmni dup intervenie. &ceste valori pot scdea sub o terapie imunosupresoare corespunztoare# -D. total continu s rmn crescut, c iar dac -D.$ revine la normal.

$D