USMF Nicolae Testemianu Depatramentul Pediatrie

Semiologia sistemului cardiovascular Curs studeni, teze. Asistent universitar ,dr.med., Lucia Pirtu
Particulariti morfo-funcionale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare Ontogeneza sistemului cardiovascular ncepe n a II sptmn de la concepie, n mezoderm, prin formarea ,,tubului cardiac primitiv, din care se formeaz: trunchiul arterial comun, ulterior se vor dezvolta vasele magistrale (aorta i artera pulmonar); bulbul cardiac, din care se va dezvolta ventriculul drept; ventricolul primitiv predecesorul ventriculului stng; atriul primitiv precede cele dou atrii; sinusul venos, de unde se vor forma venele mari. n sptmna III urmeaz conturarea din tubul cardiac a dou straturi : intern, din care ulterior se va dezvolta endocardul; extern, din care provine miocardul i epicardul. Sptmna IV- se va forma cordul cu 2 caviti Sptmna IV - se constituie sistemului de conducere: nodul sinusal, atrioventricular, fascicolul His, Bahman, precum i cile suplimentare (Kent etc.) Sptmna V cord cu 3 caviti Sptmna VI-VII: divizarea trunchiului arterial comun n artera pulmonar i aort, divizarea ventriculului unic n ventricul stng i drept (formarea septului interventricular). Stabilirea diagnosticului corect i complet ntr-o boal cardiovascular la copil necesit utilizarea urmtoarelor metode de diagnostic: 1. Anamneza 2. Examenul fizic inspecie palpare percuie auscultaie 3. Radiografia toracic - indexul cardio-toracic ce reprezinta raportul: diametru atrial+diametru ventricular mparit la diametrul toracic, msurat la nalimea unghiului cardiofrenic drept 4. Examene grafice noninvazive: a) echocardiografia; b) fonocardiograma; c) metode de cardiologie nuclear, radiocardiografie pulmonar, radiospirometrie; d) tomografie computerizat triaxial Examene invazive: cateterism i angiografie Principalele simptome de afectare a sistemului cardiovascular

Palpitaiile sunt expresia disritmiei cardiace, organice sau funcionale. Ele pot s fie generate de o distonie neuro-vegetativ, de unele stri funcionale i, mai rar la copil, de un substrat lezional organic. Durerile precordiale sunt alarmante pentru bolnav, ele se pot manifesta sub form de: nepturi, cardialgii, presiune, arsur, constricie toracic Durerile toracice de tip anginos snt rareori descrise la copil i doar n unele cardiopatii obstructive care se nsoesc de creterea tensiunii arteriale de asupra obstacolului (suprancrcare de presiune) ca de exemplu n stenoza aortic, stenoza pulmonar, boala vascular obstructiv pulmonar. n mod obinuit, sediul durerii este substernal, mbrac caracter constrictiv, nu iradiaz i cedeaz rapid la repaos. Durerile la membrele inferioare, dup un efort important se ntlnesc la copiii cu coarctaie de aort. Cianoza de tip cardiac este central, apare cnd hemoglobina redus depete 5% i se poate accentua la efort. Acrocianoza este posibil la nou-nscui n caz de hipotermie Dispneea, simptom relativ precoce (se ntlnete la copii mai mari), este rezultatul tulburrilor de oxigenare a esuturilor; Se ntlnete: la efort (dispnee de efort), n repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistic, uneori nocturn, edem pulmonar acut). Tahipneea este un semn mai frecvent (la sugari) att in insuficiena cardiac ct i in formele cianotice de MCC. Ea se accentueaz: la efort, plns, supt, defecaie, mers, joac Hiperpnea paroxistic este o manifestare particular, caracteristic cardiopatiilor congenitale cianogene cu flux pulmonar sczut (de exemplu tetralogia Fallot). Const n creterea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii, concomitent cu accentuarea cianozei i reprezint un criteriu de gravitate pentru acest tip de cardiopatii (stare de ru hipoxic). Lipotimia pierderea cunotinei de scurt durat, dar cu pstrarea funciilor vitale (circulaia i respiraia). Sincopa pierderea cunotinei, de scurt durat, fr pstrarea funciilor vitale: micorarea marcat pn la oprire a contraciilor cardiace; lipsa pulsului; micorarea pn la oprire a respiraiei. prbuirea tensiunii arteriale; manifestri neurologice; dureaz 3-4 minute, peste 5 minute se produce decerebrarea. Antecedente personale greutatea la natere, durata sarcinii, scorul Apgar, apariia cianozei sau dispneei, a dificulttilor n alimentaie. apetitul sczut,

 scderea rezistenei generale, creterea ponderal deficitar. Vom urmri dac n primele trei luni de sarcin: au existat agresiuni toxice (intoxicaie sau consum de alcool la mam), tratamente hormonale, antibioticoterapie expuneri la radiaii sau infecii virale (rubeol, rujeol, grip etc.) Se va preciza evoluia creterii i dezvoltrii de la natere i pn la momentul adresrii (dezvoltarea fizic i neuropsihic), rezistena la infecii, prezena de infecii pulmonare (cardiopatii cu unt stnga-dreapta), apariia de edem pulmonar acut (stenoz mitral, hipertensiune arterial etc.), Istoricul de accident cerebral" va fi cutat cu grij, pentru c poate sugera endocardita, iar cefaleea, modificrile de personalitate, somnolena (la un copil cu tetralogie Fallot) sugereaz diagnosticul de abces cerebral. sincope (stenoz aortic), claudicaii la nivelul membrelor inferioare la efort (coarctaie de aort). Antecedente heredo-colaterale Se examineaz prezena la ali membri ai familiei a: Cardiopatiilor congenitale, Existena consanguinitii, Dismorfii specifice pentru unele malformaii congenitale, Cardiomegalii, Moarte subit inexplicabil la tineri. Examenul fizic al copilului cu afeciuni ale sistemului cardio-vascular Examenul fizic al sistemului cardiovascular include aceleai etape i metode ca i examenul fizic n general i anume: inspecia, palparea, percuia i auscultaia. Particularitile metodei de inspecie a sistemului cardio-vascular la copii: 1. Inspectarea sistemului cardio-vascular la copii se efectueaz n condiiile n care copilul este linitit sau n timpul somnului acestuia. 2. Se realizeaz inspecia general a ntregului organism i local, la nivelul aparatului cardiovascular. 3. Se va aprecia tipul constituional, parametrii antropometrici, retardul fizic fiind caracteristic copiilor cu afeciuni cardiace severe, n special cu malformaii congenitale. 4. Se va atrage atenia la prezena unor stigme de disembriogenez/sindroame genetice (sindromul Marfan, sindromul/boala Down, sindromul Noonan, sindromul Turner, Klinefelter etc), care includ i afectare cardiac. 5. Se vor inspecta tegumentele i esutul adipos subcutanat, constatndu-se prezena sau lipsa cianozei, edemelor, palorii, eritemului inelar, sau altor leziuni cutanate sugestive pentru o cardiopatie. 6. Inspecia regiunii cervicale anterioare va scoate n eviden turgecena /pulsaia jugularelor. La copii, palpaia reprezint metoda prin care se verific semnele gsite la inspecie i se descoper altele. Palpaia poate furniza informaii privind: volumul cardiac, ocul apexian (mai sus situat la sugari), freamtul i galopul, caracterul pulsului, calitatea circulaiei periferice etc Caracteristicile pulsului cuprind: frecvena, amplitudinea, ritmicitatea, capacitatea. Frecvena contraciilor cardiace / minut n funcie de vrst 0 -24 ore 1 - 7 zile 8 30 zile 94 145 100 175 115 190 1 3 ani 3- 5 ani 5 8 ani 98 164 65 132 70 115

1 3 luni 3 6 luni 6 12 luni

124 190 110 180 112 178

8 12 ani 12 16 ani

55- 108 55 - 102

ASCULTAIA CORDULUI - ascultaia bolnavului se face n diferite poziii: decubit dorsal, decubit lateral stang, pozitie ezand cu trunchiul uor aplecat anterior, ortostatism cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie dup un efort fizic izometric/izotonic, n decubit lateral stng ascultarea valvelor aortice i pulmonare se face i in ortostatism sau n poziie seznd, cu trunchiul uor aplecat n fa insuficiena aortic se ascult n poziie ezand, cu minile ridicate deasupra capului, pentru a accentua regurgitarea diastolic a sngelui, din vase spre cord. Suflurile cardiace Apreciate auscultativ se caracterizeaz prin: locul de producere, durat, intensitate, timbru, propagare asociere sau nu a freamtului. Grade de intensitate Levine (Freeman-Lee) gradul 1(1/6): audibile doar ntr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea pariala a stetoscopului de pe torace gradul 4 (4/6): intensitate crescut, se aud i la dezlipirea pariala a stetoscopului de torace gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distana de torace gradul 6 (6/6): se aud i la distana de peretele toracic sau prin ascultaie directa Dup perioada de apariie suflurile se clasific n : sistolice diastolice sistolo-diastolice continue Dup durat suflurile pot fi : protosistolice mezosistolice telesistolice holosistolice Suflurile cardiace se mai clasific n: organice; funcionale. Suflurile funcionale pot avea genez i localizare diferit, cum ar fi: Anemice - care apar la modificarea proprietilor reologice ale sngelui circulant ( n caz de anemie, tireotoxicoz, febr); Cardiopulmonare - apar la compresia cilor respiratorii; Sufluri funcionale din cauza compresiei vaselor mari; Sufluri hipertonice, datorit hipertoniei muchilor papilari Sufluri miocardice, ce apar la copii ca rezultat al meninerii de durat a focarelor cronice bacteriene (tonzilita cronic), cu aciune toxico-infecioas nemijlocit asupra cordului.

Tensiunea arterial se apreciaz n mod obligator ncepnd cu vrsta de 3 ani. Metoda de preferin auscultativ. Iniial se determin TA la ambele brae; n caz dac TA difer, ulterior TA se va aprecia la braul cu TA mai mare. Se determin TA la unul din membrele inferioare, folosind maneta standard pentru aduli; de circa 12,5 cm. Ulterior valorile TA obinute se compar cu harta percentilor pentru TA corespunztoare vr stei, sexului i taliei.