DOMNULE PRESEDINTE,

Subsemnatul(a) ..........., domiciliat(a) in ............, va o! sa "ota ati #M#N#RE# E$E%UT#RII& a) 'ede'sei de ............ inc"isoa e( b) sanctiunii cont aventionale de ............ inc"isoa e cont aventionala( c) masu ii educative a inte na ii int )un institut de eeduca e, luata im'ot iva mea ' in "ota a e *udecato easca de+initiva, deoa ece ma a+lu int )una din situatiile ' eva,ute de le!e ca e va 'e mite sa amanati e-ecuta ea. Motive& In +a't, ' in sentinta 'enala (civila) n . .........., din ..........., ' onuntata de ............, in dosa ul n . ............, s)a dis'us& a) in ba,a a t. ..... condamna ea mea la 'edea'sa ........ inc"isoa e( b) in ba,a a t. ..... sanctiona ea mea cu ........... inc"isoa e cont aventionala( c) in ba,a a t. ./. lit. c, %. 'en., a'lica ea masu ii educative de t imite e a mea int )un cent u de eeduca e, 'e tim' de ........... S)a etinut in sa cina mea +a'tul ca ............. 0ota a ea este de+initiva, u mand sa +ie 'usa in e-ecuta e. %e amana ea e-ecuta ii "ota a ii, deoa ece& ) su+a de o boala ca e ma 'une in im'osibilitate de a e-ecuta 'edea'sa sau masu a educativa anuntata, dovada ca e o +ac cu actul medico)le!al 'e ca e)l ane-e, la ' e,enta ce e e si, daca este nevoie, va o! a se incuviinta e+ectua ea unei e-'e ti,e medico)le!ale( ) sunt ! avida, dovada actul medical 'e ca e)l ane-e,( ) am un co'il mai mic de un an, dovada co'ia le!ali,ata de 'e ce ti+icatul de naste e al co'ilului, 'e ca e o ane-e,( ) din cau,a uno im' e*u a i s'eciale si anume .............. e-ecuta ea imediata a sanctiunii va avea consecinte ! ave 'ent u mine, +amilie sau unitatea la ca e luc e,. In d e't, imi intemeie, ce e ea 'e dis'o,itiile a t. 123 lit. a, b si c din %. ' oc. 'en. Dovada ce e ii intele! s)o +ac cu actele enuntate si cu o ice mi*loc de ' oba admis de le!e. Data de'une ii .............. Semnatu a, .......... DOMNULUI PRESEDINTE #L 4UDE%#TORIEI ...............