Sunteți pe pagina 1din 1

1

C.

Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

Nr.___________________ Mapa_________________ M.

Certific identitatea persoanei i exactitatea datelor

A.J.

Loc pentru fotografie 3,5x4,5 cm

Anexa 10 CERERE pentru eliberarea unui nou paaport


CNP
Numele Prenumele Numele anterior Prenumele tatlui Locul naterii Domiciliul Telefon Prenumele mamei Judeul Sex M F Data naterii
Z Z L L A A A A

Declar pe propria rspundere c (marcai cu X situaia corespunztoare)


nu posed paaport simplu posed (am posedat) paaportul simplu nr. eliberat la data de din judeul i solicit un nou paaport deoarece M legitimez cu (marcai cu X) carte de identitate buletin de identitate adeverin provizorie de identitate certificat de natere seria data de nr de eliberat la de formaiunea de paapoarte

Solicit eliberarea paaportului n regim de urgen.


DA NU

(Marcai cu X) Nu depii chenarul !

Semnalmente nlime cm Culoarea ochilor

Data depunerii cererii Semntura

Cererea completat cu date inexacte i omisiuni este nul de drept. Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001. Semntura: ____________________________________