Hemiplegia Caracteristic hemiplegiei este pierderea motilitatii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului.

Cauza este o leziune unilaterala neurologica a cailor corticospinale (piramidala) la nivelul creierului sau in segmentul superior medular(rar),leziunea avand la baza o etiologie vasculara (de obicei),una traumatica sau o etiologie tumorala(mai corect,ocupatoarea de spatiu). Etiologia vasculara se exprima prin hemoragia cerebrala (10% din cazuri) si prin ischemo in!arctizarea cerebrala("0%)produsa prin ateroscleroza cerebrala cu tromboza ("#%) sau prin embolie($%). %om prezenta in continuare hemiplegia prin proces aterosclerotic trombotic,!iind cea mai !recventa etiologie intalnita in practica medicala recuperatorie(peste &'% din cazuri). 1.(eziunea de neuron motor central )ebutul este de obicei brusc.cu sau !ara coma,paralizia !iind la inceput !lasca.*rezenta paraliziei !lasce o constatam prin lipsa totala a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor miscari pasive !ara nici un !el de opozitie,avand o cursa exagerata(ex.se poate atinge cu usurinta abdomenul cu genunchiul sau !esa cu calcaiul),re!lexele osteo tendinoase sunt abolite.+n urmatoarele ore zile saptamani incepe vira,ul spre spasticitate,tonusul muscular creste determinand rezistenta crescuta la miscarea pasiva(executata pasiv),precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale.-ceste posturi sunt. pentru membrul superior.brat in adductie si rotatie interna,antebrat in semi!lexie si pronatie,mana in semi!lexie cu degetele !lectate,police in adductie. pentru membru in!erior.extensia genunchiului,!lexie plantara(picior echin),picior in inversie si in varus. /pasticitatea piramidala determina un mers caracteristic,cosit,piciorul executand o circumductie pe dusumea deoarece bolnavul nu l poate ridica,reusind doar sa inalte putin bazinul pentru a se executa circumductia piciorului in mers. 0usculatura gatului,trunchiului,bazinului nu prezinta spasticitate. *aralizia este de obicei evidenta,dar alteori trebuie cautata cu gri,a prin teste speci!ice cum ar !i. *123- 31-4E(21 +54+5/E.membrele superioare intinse la orizontala,ochii inchisi cade incet membrul superior paretic *123- 3-11E.din decubit ventral,gambele ridicate la "06,cade lent gamba paretica *123- 0+57-88+5+. din decubit dorsal,soldurile si genunchii la "06,gamba paretica cade lent *123- %-/+(E/C9. din decubit dorsal se !lecteaza si se extind membrele in!erioare cu calcaiele pe cearcea!,membrul paretic ramane in urma. *entru a pune in evidenta paralizia !aciala se cauta asimetria !aciala la gestul de aratat dintii sau la un !luierat cu buzele. +n general la membrul superior predomina paralizia extensorilor si supinatorilor,iar la membrul in!erior la nivelul !lexorilor si !lexorilor dorsali ai piciorului. Caracteristic pentru leziunile de neuron motor central sunt sinergiile(sincineziile),avand nu doar o importanta in diagnostica,ci si una in tipologia exercitiilor :inetice din cadrul programului de recuperare. *rin lezarea caii piramidale scoate din activitate aria ; corticala motorie ceea ce inseamna ca miscarile izolate voluntare ale unui segment sunt imposibile.Comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine < si $,extrapiramidale,care comanda doar miscari sinergice. )upa atacul acut vascular cerebral exista,pentru supravietuitori,doua maniere de evolutie. vindecare completa si instalarea de!icitului neurologic prin leziunea neurologica persistenta(anglo saxonii denumind o =completed stro:e=) problema care evident !ace obiectul recuperarii medicale. 2 conditie de baza este inceperea recuperarii !unctionale cat mai precoce,adica imediat ce exista dovada clinica de oprire a progresiei de!icitului neurologic,care se produce la 1# #; ore de la atacul cerebral.-ceasta stopare trebuie sa !ie evidenta in ;$ de ore. )oar pentru hemoragiile cerebrale inceperea recuperarii trebuie amanata # > saptamani pana cand pericolul unor repetari ale sangerarilor este considerat depasit. ?aza precoce de recuperare este diri,ata de medicul neurolog care ingri,este bolnavul,si consta

intr un program simplu,axat pe posturari si trans!eruri de pozitii in pat(cu a,utorul asistentului) precum si pe promovarea respiratiei,evitarea stazei si a atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale membrelor in!erioare. 4rans!erul pacientului intr un serviciu de recuperare specializat ar trebui sa se !aca cand bolnavul. a atins un nivel de constiinta su!icient@ poate !ace # > pas intr o directie@ poate sa isi aminteasca si sa explice azi ceea ce a invatat ieri. *ractica medicala arata ca exista hemiplegici ce obtin rezultate deosebit de bune prin recuperare dupa cum altii obtin rezultate submediocre.-u putut !i observate o serie de conditii care sunt asociate cazurilor cu raspuns nesatis!acator,acestea sunt. leziuni bilaterale cerebrale existenta !enomenelor psihice incontinenta de urina sau !ecale prelungite peste > ; saptamani dis!azia severa starea depresiva boli asociate severe durata lunga de la accident pana la inceperea recuperarii. 1olul varstei in aprecierea evolutiei bolii a !ost mult discutat,existatand totusi o serie de !actori care pot in!luenta recuperarea,cum ar !i.gradul de intelegere a indicatiilor de recuperare, capacitatea volitiva,starea !izica generala,motivatia,sustinerea de catre mediul !amilial etc. /ubliniam mai sus precocitatea inceperii programului de recuperare,!iind o conditie de prim ordin in calculul sanselor re!acerilor !unctionale a hemiplegicului.2 intarziere de >' de zile in declansarea acestui program dupa atacul acut dubleaza necesitatile si durata recuperarii.2 a doua conditie este caracterul sustinut pe care trebuie sa il aiba programul de recuperare care se aplica intensive in primele < $ luni de la accident,prelungindu se uneori pana la # ani si intretinandu se toata viata Asistenta medicala a bolnavului hemiplegic se orienteaza spre ; obiective generale. 1.*rezervarea vietii #.(imitarea extinderii leziunilor cerebrale >./caderea de!icitului !unctional si al di!ormitatilor ;.*revenirea recurentelor #.Evaluarea !unctionala a hemiplegicului -preciere cat mai completa si reala a pro!ilului !izic si psihic al bolnavului reprezinta conditia esentiala pentru asistarea medicala a lui.Este indicat ca :inetoterapeutul sa aiba in minte o schema de apreciere a intregului tablou al bolii si al bolnavului pe baza careia sa instituie programul de recuperare medicala. #.1 -precierea starii !izice generale -cesta este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului.starea cordului,tensiunea arteriala,plamanul,tubul digestive etc ca si aprecierea starii de tro!icitate a tesuturilor (mucoase,tegument,muschi,os). #.# /tarea membrelor a!ectate si recuperarea lor(inclusive coloana si bazinul) 1eprezinta concluzia examenului neurologic,AsechelaA caracteristica a accidentului vascular cerebral. )e cele mai multe ori notiunea de accident vascular cerebral(-%C) este imediat asociata cu paralizie sau slabiciune musculara ignorandu se !aptul ca nu intotdeauna acestia sunt cei mai dis!unctionali !actori. -precierea paraliziei,a scaderii !ortei musculare la nivelul membrelor a!ectate nu este o problema simpla deoarece de!icitul motor este rezultatul unui complex de elemente !iziopatologice create de leziunea centrala neurological.-st!el trebuie bine apreciata contributia spasticitatii,dispraxiei, deposturarilor,perturbarii simtului gravitatiei,hiperre!lectivitatea. 4estarea musculara clasica pe scala de !orta ' 0 nu mai poate avea valoare in cazul

hemiplegicilor. /pasticitatea )upa o scurta !aza de !lacciditate(de obicei sub 1 saptamana)se instaleaza spasticitatea care poate avea intensitati variabile si deci,si in!luenta di!erita asupra capacitatii !unctionale a hemiplegicului.9n anumit grad de spasticitate intensa poate !ace mersul imposibil,iar membrul superior complet ne!unctional. )e cele mai multe ori trebuie sa combatem spasticitatea pentru a crea posibilitatea reeducarii !unctionale a membrelor paralizate. +n principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii neurologice,dar exista o serie de conditii extra lezionale care in!luenteaza gradul de spasticizare,cum ar !i. a)*28+4+- C21*9(9+. +n ortostatism spasticitatea membrului superior se accentueaza.)in pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul superior,pe toata amplitudinea de miscare,motiv pentru care este bine sa se !oloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere mobilitatea articulara a membrelor spastice. b)/4+09(+ 52C+CE*4+%+ /-9 )E8-71E-3+(+ pot mari spasticitatea.-sa sunt existenta unor zone alergice de presiune,escare,in!ectii,retentie urinara,in!ectii urinare,!rigul,starile emotionale,stresul etc. c)EBC+4-4++(E *215+4E )+5 4E1+421+9( 0E031E(21 -?EC4-4E pot creste vizibil spasticitatea.+n aceasta categorie intra si o serie de procedee !izicale aplicate de!ectuos sau neindicate.electroterapia,masa,ul,recele sau caldura excesiva,exercitiul sau postura care intinde rapid musculature spastica(stretching) etc. +n lupta contra spasticitatii crescute avem la dispozitie mai multe mi,loace. caldura moderata(baie calda,cataplasmele cu para!ina,sau sare calda,perna electrica etc.) masa,ul cu un calup de gheata e!ectuat 10 1# min. pe musculatura spastica exercitii speciale :inetice(tehnici de !acilitare proprioceptiva) posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe intreaga durata a noptii medicatia decontracturanta si in special diazepamul !olosit in timpul zilei are un bun e!ect antispastic,dar creeaza o stare de somnolenta si apatie care diminua mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de recuperare tehnicile de bio!eedbac:,in,ectiile cu alcool in masa muschiului langa punctul motor,!enolizarea nervului etc. care nu pot !i aplicate la domiciliul pacientului. 3. )ispraxia -ceasta este o perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate initia o miscare sau o activitate pe care o doreste desi dispune de !orta adecvata,de sensibilitate buna,de coordonare si intelegere in limite normale./pontan pacientul poate initia o miscare,dar cand isi propune sa !aca acea miscare este incapabil.*acientii pot prezenta dispraxie oral verbala,apraxie de imbracare,constructionala,ideationala sau dispraxie motori sau :inetica. /e vor executa repetate exercitii de miscari complexe diverse care vor !i initiate de :inetoterapeut si apoi continuate voluntar de bolnav. +ncoordonarea -ceasta este un !enomen independent de paralizie,ea se datoreaza spasticitatii siCsau a!ectarii cerebelului sau tractelor cerebeloase,bolnavul devenind ataxic.+ncoordonarea a!ecteaza mobilitatea controlata si abilitatea care insa pot !i recastigate prin exercitii speci!ice de coordonare executate un timp indelungat. 1eeducarea coordonarii se poate incepe numai dupa ce pacientul a recastigat cele # elemente de baza.mobilitatea si stabilitatea.-ceasta poate dura toata perioada celor # ani de recuperare,ea per!ectandu se continuu in cadrul activitatilor zilnice uzuale ale pacientului. Exercitiile speci!ice de coordonare reprezinta DgesturiA simple,apoi mai complexe,din activitatea obisnuita,cum ar !i.apucarea unor obiecte de volume si !orme variabile,deschiderea si inchiderea unei cutii,innodarea unei s!ori,lustruirea mobilei,stergerea geamului,imbracatul si dezbracatul,utilizarea tacamurilor etc. sau mersul pe o linie,mersul in lateral,incrucisarea picioarelor in mers,rotatia trunchiului,asezatul si ridicatul de pe un scaun mai scund etc.+mportant este ca setul de exercitii pentru antrenarea coordonarii sa !ie repetat absolute zilnic,de cateva ori,dar !ara sa se a,unga la oboseala bolnavului./e cere o concentrare maxima a acestuia in timpul executarii exercutiilor. 4erapia ocupationala la domiciliu,care reprezinta de !apt activitatea vietii zilnice(-)(EactivitF o!

dailF living) este modalitatea cea mai buna pentru castigarea unei coordonari si abilitati maxim posibile. 4ulburari de sensibilitate -proximativ 10 1'% dintre pacienti care au su!erit un accident vascular cerebral(-%C) prezinta si tulburari de sensibilitate.(eziunile din trunchiul cerebral dau de!icite sensitive, in timp ce leziunile capsulare sau corticale a!ecteaza in special sensibilitatea distala a membrelor,cele capsulare !iind cele mai severe. Cel mai !recvent,intalnim la hemiplegici pierderea sensibilitatii super!iciale(tactile si termice) si mai rar cea proprioceptiva. 1eeducarea sensibilitatii se incepe cu antrenarea sensibilitatii la presiune durere.*acientul priveste la inceput locul unde presam tegumentul sau intepam cautand sa isi re!aca receptia.*entru comparare se va exercita o excitatie similara, in zona corespondenta membrului sanatos.)upa un timp acest exercitiu se executa cu ochii inchisi,pacientul trebuind sa explice ce si unde a simtit. 2 atentie deosebita se acorda reeducarii sensibilitatii termice,la inceput la rece(gheata),apoi la cald( eprubeta cu apa !ierbinte). 1ecastigarea stereognoziei(identi!icarea prin palpare a unui obiect sau a calitatilor !izice !orma,volum,greutate,consistenta,material etc. ale acestuia)ramane pentru mult timp problema de baza a ceea ce inseamna reeducarea sensibilitatii.Ea se realizeaza utilizand o gama variata de obiecte pe care,cu ochii inchisi,pacientul incearca sa le descrie si sa le recunoasca in <0 de secunde,apoi deschizand ochii sa isi veri!ice senzatiile. 1eeducarea sensibilitatii este de durata si cere multa perseverenta,ea des!asurandu se in special la domiciliu.0etodologia propriu zisa cuprinde cateva reguli. exercitiul este scurt,de ' 10 minute,cere concentrare maxima si repetare de cateva ori pe zi stimulare simultana sau succesiva,simetrica a membrului sanatos(in re!acerea stereognoziei) progresivitatea valorii excitatului senzitiv control vizual inaintea stimulului senzitiv,apoi pentru stimuli similari ochii vor !i inchisi si dupa cca 1minut se veri!ica vizual senzatiile E. *aralizia Hemiplegia este caracterizata prin instalarea paraliziei,a pierderii !unctiei motorii a unei ,umatati a corpului.+ntensitatea paraliziei di!era de la un pacient la altul,ca si a membrului superior !ata de cel in!erior. Indicatii si exercitii pentru membrii de familie in directia ajutorului care trebuie sa il acorde hemiplegicului etapa cu etapa. 1.*28+4+- +5 *-4. *artea paralizata va !i la marginea de acces a patului(la urcat si coborat din pat).*atul va !i asezat intr o latura a camerei in asa !el incat pacientul sa poata privi peste partea paralizata activitatea din camera sau a urmari televizorul.(!ig.1)*atul trebuie sa aiba o inaltime potrivita pentru a usura trans!erul pacientului pe un scaun sau ridicarea lui din pat,o saltea bine batuta si arcuri tari.

*entru pozitionarea corecta a bolnavului in pat trebuie sa existe la indemana ; ' perne.*ozitiile principale pe care le poate lua bolnavul in pat sunt. decubit homolateral,decubit heterolateral,decubit dorsal si sezand cu picioarele alungite. *artea innegrita reprezinta partea hemiplegica. +nca de la inceput se va aplica o atela simpla care sa tina mana paralizata cu degetele extinse si policele in abductie,iar piciorul se va pozitiona la "06 !ata de gamba. #.EBE1C+4++(E (- *-4 -u doua obiective. sa constientizeze ,umatatea paralizata si sa antreneze miscarile. a)/chimbarea pozitiei in pat a bolnavului(decubit dorsal,ventral,lateral) la cca > ore evitandu se aparitia escarelor,a durerilor de presiune si promoveazaAluarea la cunostintaA asupra ,umatatii paralizate.(a inceput sunt miscari pasive,apoi activo pasive,iar in cele din urma active. b))e cateva ori pe zi se vor executa activo pasiv toate miscarile !iziologice.!lexie,extensie, abductie,adductie,rotatie interna,rotatie externa a membrelor paralizate pe toata amplitudinea lor.+n cazul in care spasticitatea este prea intensa,miscarile vor !i precedate de aplicare de caldura. c)*rogram :inetic pentru mentinerea si toni!ierea maselor musculare ale membrelor sanatoase(cu greutati,arcuri etc.) care vor avea un rol crescut de compensare a ,umatatii paralizate. d)Exercitiile de respiratie se vor repeat de cateva ori pe zi si vor consta in respiratii pro!unde, ritmate,cu expir mai prelungit,cu antrenarea abdomenului(dia!ragmului) din posturi variate(decubit dorsal,decubit homo si heterolateral). e)*rogram de exercitii de !acilitare proprioceptive >.%E14+C-(+8-1E- HE0+*(E7+C9(9+ 4recere se !ace treptat trecand obligatoriu prin pozitii de sezand in pat(sezand cu picioarele alungite),apoi la marginea patului pe care bolnavul le va mentine progresiv,de la # >minute pana la #0 >0 de minute si chiar mai mult.-poi bolnavul va !i ridicat in ortostatism langa pat tot progresiv,evitandu se aparitia dezadaptarii re!lexelor presoare care vor determina prin hipotensiunea ortostatica o insu!icienta vasculara cerebrala tranzitorie cu verti,e si posibila lipotimie. -tat pozitia sezanda,cat si cea ortostatica,ridica o problema de baza si anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului(echilibru,senzatia de simetrie).

-cest balans este dependent de > !actori.proprioceptie,vedere,!unctie labirintica,dar putand !unctiona si doar in prezenta a # dintre !actori.(a acesta trebuie sa mai adaugam si pierderea Dsimtului verticalitatiiA datorat decubitului prelungit(toate acestea se re!era doar bolnavului care are un tonus muscular care sa i permita aceste pozitii). *entru recastigarea balansului se va exersa trecerea greutatii corpului de pe ,umatatea sanatoasa pe cea paralizata din toate pozitiile.