ACTUALIZACIN

Artritis reactivas
F.J. Quirs Donate, P. Zarco Montejo, R. Almodvar Gonzlez y R. Mazzucchelli Esteban
Unidad de Reumatologa. Hospital Universitario Fundacin Hospital. Alcorcn. Espaa.

PUNTOS CLAVE Concepto. La artritis reactiva (ARe) es una artritis asociada a una infeccin extraarticular previa. Se incluye en la familia de las espondiloartropatas y an no existen criterios de diagnstico y clasificacin validados. Etiologa. Puede ser causada por infecciones intestinales y genitales. Los patgenos desencadenantes a nivel intestinal son: Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter, y a nivel genital Chlamydia trachomatis. Clnica. Las manifestaciones tpicas de la ARe son: oligoartritis asimtrica, generalmente en extremidades inferiores y entesitis. A nivel extraarticular puede aparecer conjuntivitis, uvetis anterior, uretritis y rash cutneo o genital. Diagnstico. El estudio del lquido sinovial es importante para excluir una artritis sptica o microcristalina. El seguimiento de su evolucin nos aportar datos para diferenciarla de otros reumatismos inflamatorios crnicos, como artritis reumatoide, artritis psorisica y otras espondiloartritis Se debe intentar confirmar la infeccin previa o concurrente mediante cultivos de heces, faringe o tracto genitourinario, pruebas para la deteccin de Chlamydia en orina, exudado uretral o de crvix y serologas para enterobacterias El diagnstico de ARe se basa en la presencia de manifestaciones clnicas compatibles en un paciente que ha presentado una infeccin previa y se han excluido otras causas. Pronstico. Generalmente es bueno y habitualmente el proceso remite en semanas. Una pequea parte de pacientes presentan un cuadro crnico (> 6 meses) y algunos pueden evolucionar a espondilitis anquilosante, sobre todo en los casos HLA-B27 positivos. Tratamiento. Los AINE son el tratamiento principal en la fase aguda. Si la respuesta al AINE es insuficiente pueden emplearse inyecciones locales de corticosteroides. Si a las dos semanas no hay una respuesta adecuada al tratamiento es recomendable asociar sulfasalazina. Si hay intolerancia o resistencia a sulfasalazina pueden probarse los agentes anti-TNF Debe tratarse la infeccin genitourinaria por Chlamydia. La utilidad de los antibiticos a largo plazo en la ARe est en controversia, y los datos que preponderan no apoyan su empleo.

Concepto
En 1969 Ahvonen introdujo el trmino de artritis reactiva (ARe) en pacientes que presentaban una artritis aguda que segua a una infeccin en cualquier parte del cuerpo, pero sin que los grmenes entraran en la articulacin1. Aunque la ARe se considera una artritis estril se han encontrado productos de degradacin y ADN bacteriano en las membranas sinoviales de estos pacientes2, por lo que es ms adecuado al definir las ARe decir que los agentes infecciosos no pueden ser cultivados de muestras de lquido o membrana sinovial. La demostracin de la persistencia de antgenos bacterianos en las articulaciones ha reforzado la evidencia de su papel patognico. Los agentes patgenos implicados en las ARe se caracterizan por ser bacterias gramnegativas con capacidad de invasin intracelular. Dentro de este grupo las especies mejor estudiadas han sido Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. Las bacterias gram-negativas comparten una serie de antgenos que se han implicado en los mecanismos patognicos de la inflamacin articular en las ARe como los lipopolisacridos (LPS) o las heat shock protein (HSP60). Actualmente no existe una definicin de consenso general ni unos criterios diagnsticos precisos de ARe, aunque en el IV Taller internacional de Artritis Reactivas (Berln, 1999)3 se alcanzaron acuerdos conceptuales sobre la definicin y diagnstico de las ARe (tablas 1 y 2). La ARe se caracteriza por una afectacin inflamatoria articular asptica que aparece en pacientes predispuestos genticamente y que padecen una infeccin bacteriana en un rgano distante4. Se considera una espondiloartropata por sus caractersticas clnicas y asociacin con el HLA-B27. La ARe puede acompaarse de una variedad de sntomas extraarticulares como conjuntivitis, uvetis, uretritis y lesiones mucocutneas. Tras el conocimiento hace unos aos de la participacin de Hans Reiter en crmenes de guerra nazis, se ha acordado suprimir de la literatura el uso del epnimo sndrome de Reiter (SR) para denominar la trada de artritis, uretritis no gonoccica y conjuntivitis que describi en 19165.
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TABLA 1

Acuerdos conceptuales sobre la definicin de las artritis reactivas. IV Taller Internacional de Artritis Reactivas
Terminologa Artritis reactiva: slo si el cuadro clnico y los grmenes implicados estn asociados con espondiloartropata y HLA-B27 Artritis asociada a infeccin: todas las artritis asociadas a infeccin, excepto las spticas Manifestaciones clnicas Patrn articular asimtrico de predominio en miembros inferiores Otros sntomas asociados a espondiloartropatas Evolucin Artritis reactiva aguda: < 6 meses Artritis reactiva crnica: > 6 meses Duracin del intervalo previo con la infeccin desencadenante Mnimo: 1-7 das Mximo: 4-6 semanas
Tomada de Braun J3.

TABLA 2

Criterios preliminares de clasificacin de artritis reactivas. IV Taller Internacional de Artritis Reactivas

Criterios diagnsticos artritis reactivas Criterios mayores Artritis (dos de los tres siguientes) Asimtrica Mono u oligoartritis En miembros inferiores Clnica de infeccin previa (uno de los dos siguientes) Enteritis Uretritis Criterios menores (uno de los dos siguientes) Evidencia de infeccin desencadenante Coprocultivos positivos para enterobacterias relacionadas con artritis reactiva Deteccin de Chlamydia en orina de la maana o exudado urogenital Evidencia de infeccin sinovial persistente PCR positiva para Chlamydia Estudio inmunohistolgico positivo Artritis reactiva probable Primer + segundo criterio mayor Primer criterio mayor + un criterio menor Artritis reactiva definida Primer + segundo criterio mayor + un criterio menor Criterios de exclusin Se deben excluir otras enfermedades reumticas definidas mediante historia clnica y exmenes complementarios
PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. Tomada de Braun J3.

La mayor parte de datos disponibles sobre la incidencia de la enfermedad son de estudios en pases escandinavos, que han estimado una incidencia anual de ARe de 5-28 casos/100.000 habitantes7,8. Estos estudios muestran que a nivel comunitario la ARe es leve8 y tiene buen pronstico9. Hannu et al han estudiado la incidencia, sntomas y asociacin con HLA-B27 de la ARe en pacientes que tuvieron infeccin con cultivos positivos a campylobacter. La frecuencia de ARe fue del 7%, y un 1% present inflamacin reactiva en inserciones, tendones o bursas. La ARe fue oligo o poliarticular, generalmente leve. El HLA-B27 fue positivo en el 14% de los pacientes con ARe10. La mayora de los casos de ARe aparecen espordicamente, pero en ocasiones se producen en brotes causados por una nica fuente infecciosa (brotes de infecciones alimentarias). La incidencia de ARe por Salmonella encontrada en los estudios realizados en brotes epidmicos vara entre un 7 y un 30%. Quirs et al estudiaron los casos de ARe tras un brote de Salmonella hadar, que se produjo en Espaa en 2005 por la ingesta de pollo precocinado contaminado, que afect a ms de 3.000 personas. El 15,1% present sntomas de ARe (oligoarticular en el 70%). La rodilla fue la articulacin afectada con ms frecuencia (36%). El tratamiento antibitico de la gastroenteritis no influy en el riesgo de desarrollar ARe. Al ao persistan sintomticos el 17% de los pacientes con ARe11. En grandes series hospitalarias de pacientes con ARe por Yersinia y SR se encuentra una asociacin alta con el HLAB27 (80-90%). La evolucin crnica de la artritis y las recidivas de artritis agudas se asociaron a la presencia de HLAB2712. En las consultas de artritis de reciente comienzo las ARe suponen el 10% de los pacientes tratados13. La ARe afecta con ms frecuencia a adultos jvenes, sin preferencia de sexo.

Manifestaciones clnicas, musculoesquelticas y extraarticulares

Las infecciones intestinales y genitales que causan la ARe producen habitualmente diarrea o uretritis, aunque es posible que cursen asintomticas. Los pacientes con artritis posdisentrica pueden presentar una uretritis estril una o dos semanas despus del inicio de la diarrea14. La gravedad del cuadro clnico es muy variable, y oscila desde una monoartritis aislada hasta una afectacin multisistmica con poliartritis severa. Los sntomas constitucionales suelen ser leves. Muy ocasionalmente puede haber fiebre elevada, malestar general y prdida de peso.

Aspectos epidemiolgicos
La incidencia de ARe no es bien conocida debido a factores como la falta de criterios diagnsticos y de marcadores especficos, diferente terminologa usada en las ltimas dcadas ( SR, SR incompleto, ARe) o la frecuencia variable de su presentacin. La ARe es una enfermedad poco frecuente. Un estudio del registro espaol de espondiloartropatas encuentra que las ARe vistas por reumatlogos son slo una pequea parte (1,2%) de las espondiloartropatas6.

Manifestaciones articulares
Las manifestaciones en el aparato locomotor son la artritis y la entesitis. El cuadro tpico articular es una oligoartritis asimtrica en las extremidades inferiores. Los signos habituales de la entesitis son la tumefaccin en talones y los dedos en salchicha (hinchazn difusa de un dedo entero) (fig. 1), que tiene una baja sensibilidad (26%), pero muy alta especificidad
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Fig. 1. Dactilitis o dedo en salchicha que afecta al segundo dedo del pie izquierdo y al cuarto del pie derecho (flechas).

Fig. 2. Queratodermia blenorrgica en los pies.

(99%) para el diagnstico de espondiloartropata15. La entesitis se presenta en el 42% de los pacientes, generalmente como talalgia, por afectacin de las inserciones del tendn de Aquiles y de la fascia plantar en calcneo. En fases tardas los pacientes pueden presentar dolor inflamatorio en la regin sacroilaca.

guarda relacin con la susceptibilidad gentica por la presencia del HLA-B2718.

Criterios de sospecha
La sospecha diagnstica de ARe se basa en la presencia de manifestaciones clnicas compatibles en un paciente que ha presentado una infeccin previa y se han excluido otras causas. El intervalo mnimo entre la sintomatologa precedente y la artritis es de 1 a 7 das y el mximo 4-6 semanas. El patrn articular tpico es de oligoartritis asimtrica de predominio en miembros inferiores. La ARe se considera crnica a partir de los 6 meses de duracin3. Los criterios diagnsticos y de clasificacin de la ARe estn actualmente en debate19 y no existen criterios validados. Se puede llegar al diagnstico de espondiloartropata siguiendo los criterios de clasificacin de Amor20 o del Grupo Europeo de estudio de espondiloartropatas21. Ms recientemente se han propuesto unos criterios para la clasificacin de ARe3 (IV Taller internacional de Artritis Reactivas, Berln 1999) (tabla 2).

Manifestaciones extraarticulares
Las manifestaciones extraarticulares incluyen sntomas en tracto genitourinario, piel y mucosas (queratodermia blenorrgica, balanitis circinada, lceras orales superficiales), conjuntivitis y menos frecuentemente uvetis anterior. La uretritis inespecfica es habitualmente transitoria y precede a la artritis. Puede causar aumento de frecuencia urinaria y sensacin de quemazn uretral en la miccin. La queratodermia blenorrgica (fig. 2) aparece en el 14% de los pacientes16 (pustulosis palmoplantar) y es clnica e histolgicamente indistinguible de la psoriasis. Comienza como vesculas claras con base eritematosa que progresan a mculas, ppulas y ndulos. Se suele localizar en las plantas, pero puede afectar a los dedos, el escroto, el pene, las palmas, el tronco y el cuero cabelludo. Las lesiones no se correlacionan con el curso de la enfermedad. La balanitis circinada pequeas lceras superficiales en el glande suele preceder a la artritis17. Las lesiones son hmedas e indoloras en pacientes no circuncidados, y pueden formar costras y ser dolorosas en los circuncidados. En la boca pueden aparecer vesculas que evolucionan a lceras superficiales, transitorias e indoloras, que suelen pasar desapercibidas para el paciente. La queratodermia blenorrgica y la balanitis circinada son lesiones muy sugestivas para el diagnstico. La balanitis circinada se ha descrito en las ARe post-Chlamydia y post-Shigella. La conjuntivitis es la manifestacin ocular ms frecuente y aparece antes o en el inicio de la artritis. Produce una secrecin estril y suele desaparecer entre 1 y 4 semanas. La uvetis aguda es menos frecuente en el inicio de la enfermedad, pero afecta al 15% de los pacientes con enfermedad recurrente. Ocurre de forma independiente de la artritis y
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Actitudes diagnsticas
Pruebas de laboratorio
Aunque en muchas ocasiones, cuando el paciente desarrolla la artritis, los patgenos desencadenantes no pueden ser cultivados, se debe intentar aislar estos grmenes en las heces, faringe o tracto genitourinario. En los pacientes con uretritis o cervicitis deben realizarse pruebas para la deteccin de Chlamydia en orina, exudado uretral o de crvix, y en los pacientes con diarrea pruebas para deteccin de enterobacterias en heces y suero3. Para detectar la Chlamydia puede usarse reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en una muestra de primera orina emitida, o muestra genital con torunda para cultivo. Yersinia se pierde fcilmente en los culti-

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vos de heces. Salmonella, Yersinia, Campylobacter y Chlamydia producen fuerte respuesta de anticuerpos. Sin embargo, en comunidades en donde estas infecciones son endmicas las pruebas serolgicas pueden no indicar una infeccin reciente. Siempre que sea posible se debe realizar artrocentesis y estudio de lquido sinovial (LS) con tincin de Gram y cultivos para descartar artritis spticas. El LS debe ser observado en un microscopio de luz polarizada para descartar artritis microcristalinas. En fases agudas los recuentos celulares de LS suelen ser elevados y con predominio de polinucleares. Suelen producirse leucocitosis y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), la PCR y otros reactantes de fase aguda, pero no tienen sensibilidad ni especificidad diagnstica. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares (ANA) son habitualmente negativos. Si existe uretritis se objetivar una piuria asptica en el anlisis de orina. La prevalencia de HLA-B27 en pacientes con ARe es inferior al 50%, por lo que tiene poco valor diagnstico para la ARe. La determinacin de HLA-B27 puede tener inters pronstico en pacientes con recidivas o formas crnicas.

psorisica y otras espondiloartritis, suele ser necesario un seguimiento ms prolongado.

Pronstico
En la mayora de pacientes la ARe remite antes de los 6 meses. Hay sujetos que tan slo presentan un nico episodio, y entre el 15-50% pueden tener recidivas de artritis16. Un curso crnico (> 6 meses) ocurre en una proporcin pequea de pacientes. En el seguimiento de pacientes con diagnstico hospitalario de ARe por Salmonella, tras una media de 11 aos, se encontr recuperacin completa en el 40%, persistencia de sntomas articulares leves en el 20%, artritis recurrente en un 22%, iritis aguda en el 10% y espondiloartropata crnica en el 16%. La artritis crnica o recurrente, iritis o sacroilitis se presentaron solamente en pacientes HLA-B27 positivos23. Sin embargo, en la poblacin general la mayor parte de los pacientes con ARe pueden tener buen pronstico. En un estudio realizado con pacientes atendidos por mdicos generales se ha encontrado una evolucin favorable a los dos aos, independientemente del agente desencadenante y del HLAB27. Presentaron recuperacin completa el 100% de los casos de artritis post-Chlamydia y el 95% de artritis posdisentrica, y ninguno desarroll sacroilitis bilateral9. En el seguimiento a largo plazo las recidivas pueden comenzar tras 3-4 aos del episodio inicial, produciendo artritis perifrica, dolor en entesis, sntomas axiales u otros sntomas extraarticulares que pueden aparecer aislados o combinados. Las erosiones y disminucin del espacio articular son poco frecuentes, y afectan ms a pequeas articulaciones y sacroilacas. La frecuencia de sacroilitis aumenta con el tiempo, puede apreciarse en el 37% de pacientes seguidos ms de 15 aos y se asocia con lesiones axiales de espondilitis anquilosante en el 15% de los casos.

Tcnicas de imagen
No hay hallazgos especficos radiolgicos para el diagnstico de ARe. La radiografa simple puede ayudar a excluir otros diagnsticos como la artrosis. En las fases agudas la radiografa slo mostrar aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular. En los cuadros crnicos o recurrentes pueden aparecer erosiones, reaccin peristica y proliferacin sea en las entesis, sacroilitis y espondilitis. Aunque los estudios de imagen no son necesarios cuando la entesitis es clnicamente clara, sta puede ser objetivada con ecografa, gammagrafa sea y resonancia magntica (RM). La RM mejora la deteccin de la inflamacin y derrame sinovial, inflamacin de entesis y tendones y de sacroilitis. Tambin es ms sensible para la deteccin de discitis y es ms especfica para evaluar el origen inflamatorio o infeccioso22. La gammagrafa sea es ms sensible que las radiografas para la deteccin de entesitis, periostitis y sacroilitis, pero no debera ser usada para el diagnstico de sacroilitis, ya que se ha cuestionado su fiabilidad14. La ecografa es la tcnica adecuada para evaluar entesitis, bursitis y tenosinovitis, por ser una prueba sensible y no invasiva. La tomografa computarizada (TC) es til para demostrar erosiones precoces y esclerosis en sacroilitis dudosas en la radiologa simple.

Tratamiento
Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a dosis plenas, son efectivos para la inflamacin articular, aunque pueden tardar unas pocas semanas en alcanzar su mximo efecto. Tambin es til la inyeccin local de corticosteroides en articulaciones perifricas y en sacroilacas. Los corticoides sistmicos son poco efectivos para los sntomas axiales, pero pueden ser de ayuda en pacientes con poliartritis aguda con una respuesta insuficiente a los AINE.

Diagnstico diferencial
La artritis sptica y la ARe pueden ser inicialmente difciles de diferenciar. Cuando la sospecha de artritis sptica es alta debe iniciarse tratamiento antibitico emprico hasta disponer del resultado de los cultivos del LS. Las artritis microcristalinas tambin suelen presentar sntomas intensos de flogosis, como las ARe, y se pueden descartar con los datos de una adecuada anamnesis y el estudio de cristales en el LS. Para el diagnstico diferencial con otros reumatismos inflamatorios crnicos, como la artritis reumatoide, artritis

Sulfasalazina
Los pacientes con una evolucin crnica pueden presentar erosiones articulares, y a menudo necesitan frmacos modificadores de enfermedad. Sulfasalazina ha demostrado un efecto beneficioso en los sntomas articulares de las espondiloartropatas, incluyendo la ARe. Tambin parece reducir la frecuenMedicine. 2009;10(30):2008-13

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cia de los brotes de uvetis aguda anterior24. En otro estudio doble ciego, controlado con placebo, slo mostr mejora a corto plazo25. Metotrexato y azatioprina pueden ser efectivos, pero no carecemos de datos de estudios controlados.

ARe establecida el tratamiento antibitico prolongado no parece tener utilidad y no hay suficientes datos para recomendar su uso.

Anti-factor de necrosis tumoral

Aunque los agentes anti-factor de necrosis tumoral (antiTNF) (infliximab, adalimumab y etanercep) han sido estudiados y aprobados en el tratamiento de la espondilitis anquilosante, no existen estudios grandes de su utilidad en la ARe. Se ha sugerido que el tratamiento biolgico con infliximab y etanercept puede ser til en pacientes con artritis refractaria axial y perifrica26. Un estudio abierto con etanercept en 7 pacientes con ARe encontr un efecto teraputico beneficioso27.

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Antibiticos
El papel patognico de los microorganismos en las ARe, la presencia de componentes microbianos en los lugares de inflamacin y la persistencia de los microorganismos desencadenantes hace necesario conocer cul es la utilidad de los antibiticos en el tratamiento de la ARe, pero la evidencia clnica actual es insuficiente y su posible efecto beneficioso permanece en controversia. En general, no est indicado el tratamiento de las infecciones entricas no complicadas, aunque puede ser necesario en casos graves, en ancianos o en inmunocomprometidos. El tratamiento antibitico de la gastroenteritis por Salmonella no influye en el riesgo de desarrollar ARe11. Sin embargo, los pacientes con infeccin aguda por Chlamydia, o infecciones previas documentadas que no han sido tratadas, y sus parejas, deben recibir un tratamiento antibitico adecuado. Aunque no est claramente probado (por razones ticas), el tratamiento precoz de las infecciones agudas por Chlamydia en pacientes y sus parejas puede reducir el riesgo de desarrollar ARe. Sin embargo, cuando ya estn presentes los sntomas articulares, que es cuando habitualmente el paciente acude al mdico, una pauta corta de antibitico no es efectiva, y el resultado de las pautas largas parece ser tambin pobre28. En un estudio para evaluar el efecto a largo plazo de una pauta larga (tres meses) de antibitico (limeciclina) en pacientes con artritis reactiva, se encontr que el tratamiento con limeciclina disminuy la duracin de la artritis en pacientes infectados por Chlamydia trachomatis, pero no fue efectiva en otro tipo de pacientes con artritis reactiva29. Otros estudios tampoco han encontrado un efecto beneficioso del tratamiento largo con ciprofloxacino28 ni con doxiciclina en pacientes con artritis reactiva tras infeccin entrica29, ni tras infeccin por Chlamydia30. Otro estudio que compar el desenlace tras 4-7 aos de pacientes con ARe, que fueron tratados durante la fase aguda con ciprofloxacino o placebo durante tres meses, s encontr un efecto beneficioso del tratamiento antibitico31. En resumen, los antibiticos quizs pueden reducir el riesgo de ARe en pacientes infectados por Chlamydia. En la
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