Revista de Psihoterapie Integrativa. vol.2. no.2.

septembrie 2013

Stadiile schimbrii n psihoterapie Debucean Drago n anul 1977 James O. Prochaska a elaborat i dezvoltat modelul transteoretic al schimbrilor comportamentale, model care ulterior prin colaborare cu Carlo C. DiClemente a fost mbuntit. Lucrnd n context terapeutic cu o serie de persoane dependente de nicotin (igri) Prochaska i DiClemente au putut observa cum aceste persoane au parcurs o serie de etape destul de bine evideniate pn ce au reit s se elibereze de dependena de igri. Etapele au fost suficient de bine conturate astfel nct s fie delimitate clar prin caracterisiticile specifice pe care le avea fiecare dintre ele (Buzea et.al., 2011). n timp, s-a putut construi un model iniial ca explicaie a modului n care, n context terapeutic, persoanele dependente de igri au reui s renune la acestea. Ulterior s-a constatat c acest model poate fi extins asupra oricrei persoane cu comportament adictiv sau nu, fie c se afl sub ndrumare terapeutic sau nu n ceea ce privete schimbrile comportamentale n general (Mitrofan, 2008). Pornindu-se de la acest model al schimbrii comportamentale, s-a putut crea un procedeu terapeutic de intervenie folosit la nceput n toxicodependen (interviu motivaional) cu preponderen n rile care se confrunt cu astfel de probleme generalizate. Ulterior, acest procedeu a fost implementat i n alte paliere comportamentale cum ar fi cel colar, medical i nu numai. Interviul motivaional stipuleaz adaptarea strategiilor terapeutice stadiului schimbrii n care se afl clientul. Ca urmare, identificarea stadiului este esenial pentru alegerea celor mai eficiente modaliti terapeutice. n contrapondere, ignorarea diferenelor existente ntre stadiile schimbrii poate duce la aplicarea unor metode greite cu anse de eec n rezolvarea problemelor comportamentale ale clientului, sau chiar la agravarea situaiei deja existente (Gretchen et.al., 2000). Acest model poate fi reprezentat grafic sub forma unui cerc mprit n 4 stadii, n care precontemplarea este punctul de plecare de la care poate porni schimbarea, iar determinarea se afl la interfaa dintre contemplare i aciune (Buzea et.al., 2011).

26

Revista de Psihoterapie Integrativa. vol.2. no.2. septembrie 2013

Modelul poate fi reprezentat sub forma unui cerc pentru c de obicei o persoan traverseaz de mai multe ori acest proces pn la stabilizarea schimbrii. Prochaska i DiClemente au descoperit c fumtorii recdeau de 3 pn la 7 ori pn reueau s se lase de fumat. Acest model, dintr-o perspectiv realist asupra transformrii umane, consider recderea ca o etap necesar n procesul schimbrii (Mitrofan, 2008). n prezentarea ce urmeaz s fie fcut modelului transteoretic ne vom raporta n special la persoanele dependente de droguri. Precontemplarea este punctul de plecare pentru orice persoan care ncepe s fac o schimbare n primul rnd fa de ea nsi. n acest stadiu, starea n care se afl o persoan nu reprezint o problem pentru ea, este mpcat i mulumit cu ceea ce este ea n acel moment (Brug et.al., 2004). Toxicodependenii care ajung n cabinetul de consiliere n faza de precontemplare nu vin din proprie iniiativ ci n general ajung aici la ndemnurile sau la presiunile unor persoane apropiate. n acest moment comportamentul lor reprezint o problem pentru cei din jurul lor i nu pentru ei. Nu prezint nici o motivaie pentru a se schimba n vreun sens pozitiv i prefer s se complac mai departe n starea deja existent. Discursul lor ar suna n felul urmtor: Nu neleg de ce prinii mei m tot bat la cap toat ziua. Mai trag i eu cteodat, dar nu fac nimic ru, m simt bine i att. La coal m duc, o s termin dousprezece clase, o s iau bacul i o s m angajez. Dar vreau i eu s m distrez. Acum ct sunt tnr. (Buzea et.al., 2011). n aceast etap terapetul poate cdea n capcana alianei cu persoanele apropiate consumatorului i va ncerca prin persuasiune s l conving de faptul c este nevoit s se
27

Revista de Psihoterapie Integrativa. vol.2. no.2. septembrie 2013

schimbe. ns un aspect foarte important de care trebuie s se in cont este ritmul personal al fiecrui individ. Fiecare persoan are un ritm propriu de cretere sau schimbare. Orice forare sau ncetinire a acestui ritm poate avea efecte negative n procesul schimbrii acelei persoane. Cu timpul, datorit efectelor negative ale elementelor adictive peroana n cauz va realiza acest lucru i va dori ea nsi s fac o schimbare. n aceast etap, terapeutul poate ctiga ncrederea clientului prin respectarea opiunilor i prin oferirea de informaii suplimentare referitoare la efectele negative ale drogului i la cum poate controla (parial) aceste efecte nocive. Chiar poate prezenta metode de prevenire a altor boli care s aduc un plus de neplceri i alterare a sntii. Aparent, terapeutul pare s ncurajeze consumul de droguri (igri n cazul nostru) dar el de fapt prentmpin anumite neplceri mai mari provocate de consumul acestor substane. n acesat etap, persoana n cauz, oricum nu este deschis schimbrilor. Dei pentru apropiaii persoanei n cauz atitudinea i metoda terapeutului pare a fi fr sens, ea este menit s construiasc o relaie solid, bazat pe ncredere i respect ntre terapeut i client. Relaie exterm de util pentru momemtul n care persoana va fi pregtit pentru schimbare i fr de care, oricare alte intervenii ulterioare pot fi ngreunate sau sortite eecului (Buzea et.al., 2011). Tot n aceast etap, psihoterapeutul poate oferi feed-back-uri privind situaia lui actual (pe baza unor teste psihologice), pentru ca acesta s contientizeze riscurile la care se expune n continuare. Urmtorul stadiu al acestui model este contemplarea. n aceast perioad ambivalena emoional este caracteristic. Aum, chiar dac clientul nc se mai sinte foarte ataat de beneficiile drogului, totui o parte din el ar dori s renune la acesta. De aceea se spune c n perioada de contemplare persoana n cauz vrea i nu prea vrea s renune la drog. Chiar dac deja au aprut probleme de sntate, familiale sau de serviciu, totui n balana ambivalenei atrn nc destul de greu pseudoavantanjele. Aceasta ar putea fi starea de relaxare, excesul de energie, lipsa grijilor, creterea stimei de sine n momentele de efect ale drogului sau acceptarea de ctre un grup de prieteni. Aceast balan ce are n talere abstinena i drogul nc nu poate fi aplecat puternic n partea pozitiv a sa. Oscilaiile clietului continu s existe. Trecerile brute de la starea de motivaie pentru schimbare la cea pentru perpetuarea comportamentului adictiv poate fi destul de stresant att pentru client ct i pentru terapeut. Aceast tensiune poate fi

28

Revista de Psihoterapie Integrativa. vol.2. no.2. septembrie 2013

accentuat de membrii familiei clientului care din exterior fac presiuni pentru o transformare rapid (Buzea et.al., 2011). n acest stadiu foarte muli clieni ateapt o informaie care s i determine s fac o schimbare pentru c ei vor spera c informaia va fi cea care va decide pentu ei. Exist posibilitatea ca unele persoane contemplatoare s intre ntr-o ateptare foarte lung i total neproductiv. Persoana va fi cea care va lua decizia i nu informaia. Totui, este adevrat c exist posibilitatea ca anumite informaii relevante din punct de vedere personal s aibe un impact puternic asupra contemplatorului i s i declaneze acestuia impulsul necesar nceperii schimbrii. n aceast etap terapeutul poate folosi tehnici specifice interviului motivaional care pot fi folosite cu scopul creterii contientizrii i stimulrii conflictului motivaional pn clintul ajunge ntr-un punct decizional (Mitrofan, 2008). n momentul n care persoana s-a decis s fac urmtorul pas ctre oprirea consumului, putem spune c ne aflm n etapa determinrii, cnd clientul este pregtit pentru aciune. Din nou, contrar ateptrilor familiei persoanei n cauz, schimbarea nu se va produce brusc ci chiar i n aceast etap va fi nevoie de rbdare din partea tuturor prilor implicate i respectarea ritmului propriu. n acest moment rolul terapeutului este acela de a-l ajuta pe client s i ntreasc decizia luat i s l ajute s gseasc cele mai acceptabile i accesibile modaliti de punere n practic a deciziei luate. Cu toate acestea, problema ambivalenei va rmne mai departe ca i o caracteristic a acestei persoane i se va manifesta mai mult sau mai putin intens in funcie de situaiile n care se afl clientul. Ca urmare, terapeutul va folosi i n continuare strategii de rezolvare a ambivalenei (Buzea et.al., 2011). Aciunea apare n momentul n care decizia pentru schimbare a fost luat. n aceast etap, persoana se va angaja n diferite aciuni care vor avea ca scop relizarea schimbrii. Rolul terapeutului este acela de a monitoriza progresele clientului i de a-i oferi suport i de a-l ajuta s dezvolte ncrederea n sine. Etapa aciunii este marcat i de posibilitatea ca persoana aflat n terapie s i manifeste dorina de a ntrerupe edinele de terapie pentru c simte c el i-a rezolvat problema. n cazul n care nu sunt probleme n punerea n practic a planului de aciune, edinele pot fi rrite, dar terapia trebuie s continue pentru c renunarea la comportamentul adictiv necesit o asisten de specialitate mai ndelungat.

29

Revista de Psihoterapie Integrativa. vol.2. no.2. septembrie 2013

n mod normal, stadiul aciunii dureaz 3-6 luni pentru a fi complet, pentru c este nevoie de timp pentru a stabiliza un nou patern comportamental. Dup stadiul aciunii, urmeaz acela de meninere i const n stabilizarea noului comportament. Dup ncheierea stadiului aciunii, urmeaz cel al meninerii. Acesta const n stabilizarea noului comportament. n aceast etap terapeutul se va axa mai mult pe strategii de prentmpinare a (re)cderii. Strategiile folosite de terapeut vor consta n realizarea unor abiliti necesare clientului pentru ca el s nu se mai refugieze n consumul de droguri, iar n schimb s fac fa nfruntrii pulsiunilor de a consuma din nou. Toi toxicodependenii vor experimenta pulsiuni, dar care vor varia ca i intensitate i durat. Acestea nu vor disprea odat cu nceperea abstinenei, ci exist posibilitatea ca n unele cazuri s revin dup mai muli ani, ns la intensitate i frecven mai mic. Pentru c n aceast perioad exist anse mari de recdere, terapeutul trebuie s dezvolte continu i s ntrein strategii de rezisten la pulsiuni (Buzea et.al., 2011). Testul n schimbarea comportamental l reprezint meninerea comportamentului timp de civa ani. Dar, att n stadiul aciunii, ct i al meninerii, se poate ntmpla ca persoana s recad la vechiul comportament. Recderea poate s apar din diverse motive. Uneori clientul experimenteaz o pulsiune puternic la care nu poate face fa sau n viaa acestuia apare o situaie dificil care s l determine s renceap consumul de droguri. Persoana care recade se ntoarce de cele mai multe ori la terapeut demoralizat, cu o stim de sine foarte sczut i cu teama ca nu va putea scpa de vechiul comportament. n aceast etap, terapeutul trebuie s stimuleze restabilirea stimei de sine, s creeze strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare i de a-i rentri decizia pentru aciune i meninere. Din acest punct pot exista dou variante pentru client. Fie va urma o serie de recderi pn la stabilizarea definitiv a strii de meninere, fie va intra ntr-un ciclu de aciune i recdere, fr a mai putea face vreo schimbare semnificativ n viaa sa. Aceast metod n ultimul timp este folosit n tot mai multe domenii pentru nelegerea lipsei de motivaie, stimularea acesteia i meninerea ei pe o perioad ct mai lung de timp. nvmntul este unul dintre aceste domenii unde se urmrete observarea i intervenia legat de felul cum se pot schimba reprezentrile mentale ale elevilor referitoare la nvare.

30

Revista de Psihoterapie Integrativa. vol.2. no.2. septembrie 2013

Rezultatele slabe la nvtur i eecul colar, n special atunci cnd se ntind pe o durat mare de timp, au un efect negativ asupra elevului i a propriei sale imagini, aa nct elevul nu se gndete s fac vreo schimbare care s i mbunteasc situaia. Astfel, scopul acestei etape este s stabileasc un contact psihologic semnificativ i profund care s recunoasc opiniile i convingerile elevului i s accepte scopurile pe care i le-a propus pentru via. Acest proces poate s apar n cadrul unei discuii structurate, care s le ofere elevilor posibilitatea de a-i exprima propriul punct de vedere referitor la modul n care i percep studiul, n ce msur reprezint acesta o problem pentru ei sau cum percep prinii lor acest lucru. Crearea i meninerea unui contact psihologic cu elevii poate fi un scop n sine n acest moment delicat de nencredere, resemnare sau refuz. Pe de alt parte, aceasta este i o bun ocazie de a se strecura o umbr de ndoial n certitudinea c studiul este o pierdere de vreme, o preconcepie stereotip care nu se bazeaz pe niciun fel de reflecie. Aceast metod transteoretic are aplicabilitate i n medicina dentar pentru ajutarea pacienilor n procesul de contientizare a strii de sntate i de igien oral. Modelul transteoretic cu siguran poate fi aplicat aproape n toate domeniile medicale, tehnologice, educaionale i de ce nu i spirituale, avnd o aplicabilitate larg datorit posibilitii de adaptarea a acestei metode extraordinare.

Bibliografie Brug, J., Conner, M., Harr, N., Kremers, S., McKellar, S. & Whitelaw, S. (2004). The Transtheoretical Model and stages of change: a critique. Observations by five Commentators on the paper by Adams, J. and White, M. (2004) Why don't stage-based activity promotion interventions work?,

http://her.oxfordjournals.org/content/20/2/244.full Buzea, C. M., Milicescu, V.M. & Ranga, R. (2011). Teorii de schimbare a comportamentului cu aplicabilitate n sntatea oral, Revista Romn de Stomatologie, Volum LVII, nr. 3. Mitrofan, I. (2008). Psihoterapie (repere teoretice, metodologice i aplicative), Bucuresti: ed. Sper. Zimmerman, G.L., Olsen, C.G. & Bosworth, M.F. (2000). A Stages of Change Approach to Helping Patients Change Behavior, http://www.aafp.org/afp/2000/0301/p1409.html.
31

Revista de Psihoterapie Integrativa. vol.2. no.2. septembrie 2013

Despre autor: Drago Debucean este preot, psihoterapeut n formare n psihoterapie integrativ, n cadrul Asociaiei de Cercetare, Consiliere i Psihoterapie Integrativ.

32