Conceptul i importana Recuperrii Medicale n pulmonologie.

Industrializarea, chimizarea i urbanizarea ntregii viei s-a fcut i continu s se fac prin plata unui tribut uneori prea sever din partea organismului, n primul rnd a aparatului respirator i cardiovascular.Statisticile din ntreaga lume semnaleaz de mult schimbrile survenite att n structura morbiditii prin boli respiratorii, ct i locul frunta! ocupat de bolile cronice respiratorii att ca indice de prevalen, ct i ca indice de gravitate. "paratul respirator este, dup aparatul locomotor, a doua localizare de suferin a omului# plmnul este dup aparatul cardiovascular, a doua cauz de pensionare de boal sub $% de ani# este a patra cauz de mortalitate, cca. &%' din insuficienele cardiace au de fapt la baz cordul pulmonar# n sfrit, plmnul cost! cel mai mult societile de asigurri pentru boal. Se (ustific aadar, pe deplin interesul crescnd pentru studiul funciei i patologiei respiratorii, ca i pentru o nou atitudine n ceea ce privete asistena medical a celor diagnosticai cu afeciuni respiratorii. "stzi nu se mai poate accepta ca o simpl prescripie medicamentoas, o reet, ca i cteva recomandri terapeutice fcute ntr-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra deficitului funcional cronic al acestor bolnavi. )ventual, acestea ar putea rezolva pentru moment un puseu, o e*acerbare temporar a fenomenelor clinice. +olnavului cu infirmitate respiratorie determinat de o afeciune cronic i este necesar un ansamblu de msuri complementare i progresive, care s vizeze ameliorarea condiiei clinice i a condiiei fizice globale, a problemelor psihologice i a consecinelor socio-economice. ,oate acestea reprezint de fapt asistena de recuperare."sistena de recuperare a infirmului respirator cade n primul rnd n sarcina specialitii de pneumoftiziologie, care prin reprofilarea unor paturi din reeaua sanatoriilor de tuberculoz a creat o baz de spitalizare i pentru bronhopulmonarul cronic netuberculos, ca i pentru sindroamele posttuberculoase. -n acelai timp, pentru dispensarizarea tuberculozei se creeaz treptat i evidena deficienilor respiratori nebacilari. .edicina intern continu n fapt s acopere marea ma(oritate a internrilor i tratamentelor puseelor acute a bronhopulmonarilor cronici, neputnd ns s realizeze programe de recuperare medical./hirurgia toracic, neurologia, ortopedia, reumatologia sunt specialiti care interferonza cu deficitul respirator prin disfuncia ventilatorie restrictiv instalat n diverse boli care in de domeniul lor. -n marea ma(oritate a cazurilor ns, aceste specialiti nu au i nici nu pot s organizeze un sistem eficient de asisten recuperatorie pentru aceti bolnavi.-n sfrit, medicina muncii, bolile profesionale i e*pertiza capacitii de munc sunt de asemenea strns legate de bolnavul respirator fie pe linie de profila*ie, de diagnostic i terapie, fie de e*pertizare i recuperare socio-profesional. 0ecuperarea medical nseamn n primul rnd diagnostc spunea .. 1napp. -nainte de a alctui un program de recuperare trebuie s se precizeze diagnosticul complet, de form i stadiu de boal, s se precizeze bilanul funcional care apoi s fie urmrit secvenial. "poi se vor stabili metodele i metodologia fizical de recuperare care reprezint o terapie funcional!, care se adreseaz cu precizie unor anumite verigi fiziopatologice ale bolii. -ntr-o astfel de asisten, poate mai mult dect n altele, nu se pot concepe abloane, nu att sub raportul metodelor, a cror variaie nu este prea mare, ci n ceea ce privete metodologia aplicat. ,otul este individualizat. ANATOMIA SISTEMU UI TORACO!"U MONAR #I $I%IO O&IA RES"IRA'IEI 0espiraia pulmonar este funcia prin care se realizeaz mobilizarea aerului din atmosfer n plmni i din plmni n atmosfer, precum i schimburile gazoase dintre aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare. 2in puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din3 (. cile aeriene ). plm*nii +. pleurele

,. cutia toracic -. .tructurile cinetice 4. /ile aeriene 4.4. /ile aeriene superioare 5 6osele nazale sunt ntr-un eta( respirator ce corespunde cornetului inferior i mi(lociu i un eta( olfactiv reprezentat de cornetul superior i partea superioar a septului nazal. /ontribuie la curirea aerului, precum i la procesul de nclzire i umectare, realizat pe seama mucoasei nazale bine vascularizate i a glandelor acinoase cu celule mucoase i seroase. 5 6aringele este un duct musculo-membranos. 7a acest nivel se intersecteaz calea respiratorie cu cea alimentar. "erul inspirat ptrunde prin fosele nazale, trece prin faringe n laringe, trahee, bronhii, spre plmni# are rol in aprarea antibacterian. 4.8 ./ile aeriene inferioare centrale 5 7aringele este ductul prin care aerul trece din faringe n trahee, fiind n acelai timp i organul principal al fonaiei. 5 ,raheea este un organ tubular, cu diametrul de apro*imativ 8% mm i se continu cu ramificaiile arborelui bronic. 5 +ronhiile principale dreapt i stng, rezult prin bifurcarea traheei la nivelul celei de-a patra vertebre toracice. 2up ce a(ung la nivelul hilului pulmonar, bronhiile se ramific intrapulmonar, formnd o arborizaie bogat.+ronhiile principale asigur ventilaia pulmonar. 4.9./ile respiratorii inferioare periferice 5 +ronhiile miciau diametrul sub 8 mm si sunt lipsite de cartila(. 5 +ronhiolele reprezinta ramificaii ale bronhiilor cu diametrul sub 4 mm i sunt incluse organic n esutul pulmonar cu care se continu. 5 +ronhiola terminal reprezint generaia a treia de bronhiole, fiind ultima cale aerian care conine alveole. ). "lm*nii. +. "leurele/ n numr de dou0 parietal i 1i.ceral/ crea2 un .paiu 1irtual ntre ele/ cu o pre.iune negati1 intrapleural/ cu rol n micrile re.piratorii. ,. Cutia toracic /utia toracic prezint o oarecare rigiditate dat de coloana vertebral, coaste i stern. 6uncional, pereii cutiei toracice prezint dou zone3 una superioar, mai rigid :particip mai puin la respiraie; i una inferioar, de la costa a $-a pn la coasta a48-a, mpreun cu coloana vertebral corespunztoare i zona sternocondral, mai mobil, cu e*cursii mai ample, datorit cartilagiilor costale, ce-i confer elasticitate. /avitatea toracic este delimitat de cea abdominal de ctre diafragm, care reprezint de altfel cel mai important muchi respirator. $. Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de mecanica respiraiei. -.(.Mu.culatura in.pirului linitit. -n inspirul n repaus, difragmul contractndu-se crete diametrul vertical al toracelui. Intercostalii e*terni mobilizeaz coastele pentru mrirea diametrelor sagital si transversal.5 2iafragmul, prin contracia sa determin coborrea tendonului central, cu aplatizarea cupolei, avnd ca efect creterea volumului i scderea presiunii toracice, respectiv scderea volumului i creterea presiunii abdominale. 5 .uchii intercostali realizeaz o <reea contractil omogen! toracic, n strans legatur cu manonul contractil al muchilor abdominali, devenind un releu cu aciune respiratorie difereniat n funcie de locul unde i iau punct fi*3 a; punct fi* superior3 contracia scalenilor tracionnd i fi*nd primele coaste, iar o contracie a tuturor intercostalilor s ridice i s lrgeasc toracele, deci s acioneze inspirator# b; punct fi* inferior3 contracia abdominalilor tracioneaz n (os ultimele coaste, reeaua intercostalilor apropie coastele ntre ele, le coboar, acionnd astfel e*pirator. 5 Scalenii :anterior, median, posterior; prin contracia lor izometric <postureaz! toracele, permind micarea liber a diafragmului.

-.).Mu.culatura in.pirului pro3und. -n inspirul profund, scalenii tracioneaz primele dou coaste, intercostalii ridic mai mult coastele i lrgesc diametrul transversal, presiunea abdominal crete fcnd spri(in ferm pentru diafragm, care va contribui la ridicarea coastelor. /a i muchi accesori3 sternocleidomastoidianul, ridictorii coastelor sau muchii supracostali :fasciculele lung i scurt;, micul dinat posterosuperior sacrospinalii. -.+. Mu.culatura in.pirului 3orat. Inspirul profund este un inspir al individului relativ sntos supus unui efort moderat. -n efortul intens sau n respiraia dificil a unui bronhopulmonar, sunt implicai o serie de ali muchi cu aciune mai mult sau mai puin real in respiraie, dar care mresc enorm prin activitatea lor, costul ventilator. = mare parte dintre ei nici nu acioneaza direct pentru mrirea cavitatii toracice, ei creeaz puncte fi*e pentru ali muchi care au o astfel de aciune. >rincipalii muchi ai inspirului forat sunt cosiderai3 ridictorul capului, trapezul, romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinat. 2esigur c n inspirul forat particip n primul rnd musculatura inspirului linitit i a inspirului profund. -.,.Mu.culatura e4pirului 3orat In cadrul respiraie linitite, e*pirul se face fr intervenie muscular, sistemul toracopulmonar revenind la poziia de repaus prin restituirea energieielastice acumulate de structurile sistemului n timpul inspirului. )*pirul devine activ la subiecii normali n efort i la pacienii bronhopulmonari n repaus. .usculatura abdominal este principala musculatur a e*pirului forat. 5 ,ransversul abdominal reprezint pentru e*pir ceea ce pentru inspir este diafragmul. /ei doi muchi transveri, care formeaz o singur ching contractil musculo-aponevrotic, lucreaz de fapt prin intermediul viscerelor interpuse pe care le comprim antero-posterior i din lateral, mpingnd n sus diafragmul. 5 =blicii abdominali ? oblicul mare determin o traciune n (os a coastelor a(utnd e*pirul# micul oblic coboar coastele, participnd la e*pir. 5 2repii abdominali creeaz punct fi* altor muchi e*piratori n poziia de rectitudine a trunchiului. 5 >tratul lombar - contracia lui trage spre pelvis, toracele flectnd coloana lombar i a(utnd e*pirul forat# 5 dinatul postero-inferior tracioneaz coastele n sus i nauntru. RE& AREA RES"IRA'IEI /entrul respirator este situat la nivel bulbar, cu proprietatea de automatism i de a rspunde la stimulii umorali i refleci. 0eglarea respiraiei se realizeaz printr-un mecanism comple* neuro-umoral ce asigur adaptarea ventilaiei la necesitile metabolice ale organismului, meninerea constant a gazelor n aerului alveolar i n snge. 5 0eglarea nervoas asigur activitatea ventilatorie ritmic, automatic, a(ustarea ei pe cale refle*, prin multiple circuite de retroaciune cu puncte de plecare receptorii periferici. Structurile subcorticale particip la adaptarea respiraiei n diverse situaii, iar scoara cerebral asigur controlul voluntar al acesteia. 5 0eglarea umoral adapteaz respiraia la compoziia chimic a sngelui, modificnd e*citabilitatea centrilor nervoi i a altor structuri nervoase implicate n controlul respiraiei. E5A UAREA $UNC'IEI RES"IRATORII E1aluarea 3unciei re.piratorii/ din punct de 1edere al recuperrii medicale/ are drept .cop determinarea diagno.ticului 3uncional/ permi*nd a.t3el .ta6ilirea unui program de tratament n 3uncie de modi3icrile con.tatate i anali2a de3icienelor/ incapacitilor i 7andicapurilor.

-n evaluarea funciei respiratorii trebuie parcurse mai multe etape3 e4amenul anamne.tic vizeaz ansamblul tuturor simptomelor percepute de pacient, care impacteaz calitatea vieii, antecedentele medico-chirurgicale, condiiile de mediu habitual i profesionale, consumul de substane nocive :e* tutun; sau de medicamente. e4aminarea clinic ce va cuprinde3 (. Re.piraia - tipul de respiraie- abdomino diafragmatic, costal superioar@inferioar, nazal sau bucal, ventilaie spontan, respiraie parado*al. - frecvena respiratorie monitorizat cu a(utorul unui cronometru, timp de 9% de secunde :n mod normal 4A respiraii@minut;. ). )*pectoraia analizat macroscopic +. +ilanul morfologic al coloanei vertebrale i toracelui :cifoza, scolioza, toracele n caren etc; ,. "scultaia plmnului. -. "lte semne clinice3 aspectul tegumentelor, mucoaselor i sclerelor, starea de nutriie. 8 te.te clinice (. Te.tul con1er.aiei i al cititului ,estul vorbitului sau conversaiei este o metod simpl pentru msurarea intensitii unei activiti fizice. -n timpul discuiei cu bolnavul observm atent modul n care acesta respir,apariia dispneei sau chiar a cianozei. = persoan sntoas care efectueaz o activitate de nivel mediu poate s realizeze uor o conversaie, chiar dac este anga(at n acea activitate. 2ac persoana respectiv prezint o obstrucie, aceasta poate continua conversaia, ns consider activitatea fizic ca intens. 8. ,estul televizorului.-n timp ce bolnavul urmrete atent un program la televizor, fr a fi contient c este privit, atenia lui fiind complet deviat de la propria respiraie, se observ o veritabil respiraie de repaus, influenat numai de condiiile patologice ale bolnavului nu i de factorii psihici. +. Te.tul clinic de de2o6.trucie. Se ascult cu atenie plmnul pacientului nregistrnd n special respirul zgomotos sibilant i prelungit i ralurile inspiratorii. Se solicit pacientului s tueasc de cteva ori pentru a mobiliza secreiile, apoi se ascult din nou plmnul, observndu-se modificrile nregistrate. ,.Te.tul apneei. Se cere bolnavului ca dup un inspir ma*im s e*ecute o apnee ct mai lung posibil. -n general, cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att apneea este mai scurt, iar apneea dup sfritul inspirului va fi aproape imposibil. -.Te.tul lum*nrii 7a o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care sufl incercnd s in aplecat flacra fr ca aceasta s se sting. 8. Te.tul 3ormrii 6ulelor in ap >acientul sufl printr-un tub introdus ntr-o sticl cu ap. Se sufl lent i continuu, astfel nct s se formeze n mod constant bule. 9. "erimetria toracelui Se masoar circumferina toracelui n e*pir i n inspir ma*im la baza toracelui, la mi(loc i pe linia suba*ilar. :. Aprecierea gradului de di.pnee 2ispneea poate fi evaluat att de ctre pacient :autoevaluare; , ct i de terapeut. 2ispneea poate fi evaluat de terapeut i ncadrat n scala .0/ : +ritish .edical 0esearch /ouncil;, aceasta din urm fiind cea mai folosit3 - gradul 43 dispneea apare la urcatul pantelor i scrilor :dupa 4$-8% trepte;# - gradul 83 dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritmul impus de o persoan sntoas# - -gradul 93 dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritm propriu# - gradul &3 dispneea apare i la activiti uzuale3 mbrcat, splat, vorbit, etc#

gradul $3 dispneea este prezent i n repaus.

; E4plorarea radiologic 4.0adioscopia /u a(utorul radioscopiei putem aprecia modificrile de transparen, micrile i poziia diafragmului, micrile toracelui :apreciate pe baza miscarii costale de inspir;. 8.0adiografia 2up metoda Buillermand i +outeiller se poate determina volumul radiologic toracic :C0,; pe dou radiografii, una n inspir forat, alta n e*pir forat prin formula3C0,D %,A98 * I * 7 * > I D nlimea toracelui 7 D limea toracelui > D profunzimea toracelui (< E1aluarea .pirogra3ic a; capacitatea 1ital =C5; ? reprezint volumul de aer mobilizat n cursul unei respiraii ma*ime :volumul de aer eliminat de plmni n cursul unui e*pir ma*im care urmeaz unui inspir ma*im;./C nseamn volumul curent :C,;, volumul inspirator de rezerv :CI0; i volumul e*pirator de rezerv :C)0;. /CD C, E CI0 E C)0 /C variaz ca valoare n funcie de vrst, se*, gabaritul individului :nlime, suprafa corporal, greutate;. 6> volumul e*pirator ma*im pe secund :C).S; 5EMS ! reprezint volumul de aer e*pulzat din plmni n prima secund a e*pirului ma*im forat, care urmeaz unui inspr ma*im.C).S se e*prim n litri i mrimea lui este n funcie de fora de contracie a muchilor ventilatori, elasticitii plmnilor i rezistena la flu* opus de segmentul periferic al cilor aeriene. c> volumul inspirator ma*im pe secund :CI.S; CI.S se e*ecut printr-o inspiraie ma*im i rapid pornit dup inspir ma*im. CI.S este un test spirografic mai puin utilizat. d> Centilaia de repaus pe minut =5E> 5E reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n plmn sau volumul total de aer care este e*pirat n decurs de 4 minut n repaus.>entru 4 ml de =8 preluat de snge se ventileaz 8F ml aer.Caloarea medie a ventilaiei de repaus este de $A l@minut i este dependent de se*ul persoanei i de suprafaa corporal :greutate i nlime;. e> Centilaia ma*im =5ma4> Cma* reprezint valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar aceast valoare nu poate fi atins dect voluntar, pe o perioad foarte scurt. ((. Te.te de e3ort "precierea rspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obligatorie pentru evaluarea funcional a bolnavului respirator, pentru ncadrarea n tipul de insuficien respiratorie :manifest sau latent;, pentru alctuirea programului de recuperare i a metodologiei concrete de lucru, pentru aprecierea n timp a efectelor acestui program.0spunsul organismului la efort variaz n funcie de3 vrst, se*, starea de nutriie, temperatura ambiant, poziia corpului, abilitatea e*ecutrii tipului de efort, starea cordului, starea plmnului. ,estele de efort au doua aspecte3 a; tipul efortului i msurarea lui e*act. ,ipul efortului3 - mersul n ritm impus dup metronom - urcatul i cobortul scriei3 testul .aster, testul Games +o*. - cicloergometrul - covorul rulant : cu pant i@sau vitez variabil; .surarea efortului3 - pentru travaliu D forta * deplasarea :(oules; - pentru putere D travaliu * timp :Hgm@secund# (oule@secund D Iatts;

- pentru randament sau eficien nu e*ist unitai de msur 4 l =8 corespunde la &,FJ cal4 Hgm@sec D K,F4 L 4 L D 4 (oule@sec D %,4%8 Hgm D %,8& cal. 6> msurarea efectelor efortului asupra organismului - rspunsuri respiratorii3 frecvena respiraiei, ventilaia pe minut, C=8, C/=8, coeficientul respirator# - rspunsuri circulatorii3 frecvena cardiac, presiunea arterial, debit cardiac# - rspunsuri sangvine3 >a=8, Sa=8, >a/=8, pM, acid lactic. 1. Probe de efort de scurt durat In probele de durat scurt :sub 4% minute;, se evalueaz doar <reaciile organismului! la efort i nu adaptarea lui la efort. a> datoria de =8 .odul de producere, ca i cel de <plat! a datoriei de =8 variaz dup tipul efortului. /u ct datoria de =8 este mai mare cu att puterea efortului a fost mai mare. 2atoria de =8 se coreleaz bine cu debitul cardiac de efort. b; consumul ma*im de =8 )ste cantitatea de =8 cea mai mare pe care un individ o poate consuma pe unitatea de timp, mai este denumit <capacitate aerobiotic!. 2. Probe de efort de lung durat >entru studiul adaptrii organismului la efort, deci a intrrii sale ntr-o stare stabil. >ot fi analizate doar probele peste 4% minute deoarece, n general, ventilaia se stabilizeaz greu :n J-F minute;. Centilaia i C=8 parcurg n timpul efortului de durat mai lung, trei etape3 5 >erioada de adaptare ? o cretere continu a ventilaiei sau C=8. 5 >erioada de echilibru, n care valorile s-au stabilizat ntr-un platou. 5 >erioada de recuperare :revenire;, care ncepe odat cu terminarea efortului n care se pltesc datoriile de ventilaie i C=8./u ct efortul este mai intens, cu att platoul este mai ridicat, iar perioadele de adaptare i recuperare sunt mai lungi. SIN?ROAME E RES"IRATORII I. Sindromul ventilator restrictiv II. Sindromul ventilator obstructiv III. Sindromul ventilator mi*t I. SINDROMUL VENTILATOR RESTRICTIV se caracterizeaz prin limitare e*pansiunilor toracice de orice cauz, pulmonar sau e*trapulmonar, debitele respiratorii fiind conservate pentru c lumenul bronic rmne liber, avnd drept consecine3 scderea />, i a /C,respectiv C).S i C).S@/C normal. 6iziopatologia SC0 "gravarea disfunciei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare globale care la nceput apare doar n efort, apoi i n repaus :insuficiena respiratorie manifest;. "ceast insuficien pulmonar poate s apar pe plmn normal :poliomielita, spondilita, distrofie musculara, cifoscolioza, etc.; sau pe plmnul patologic :pneumonii interstiiale, pneumocitoza, etc.;. 2eci, hipoventilaia pulmonar este determinat de3N scderea stimulilor ventilatori :prin boli neurologice centrale sau periferice;# - imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficitar :prin boli musculare;# - creterea important a travaliului ventilator :prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului;. Mipoventilaia alveolar modifc presiunile gazelor att n alveol, ct i n snge,

>"=8 i >a=8, scad n timp ce >"/=8 i >a/=8 cresc. Mipoventilaia este definit ca <ventilaie alveolar inferioar cerinelor metabolice!, fiind determinat de un aport insuficient de aer inspirator la spaiile alveolare. Scderea =8 sangvin determin creterea frecvenei cardiace, ca i a numrului de globule roii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu =8 a celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. )*citaia centrilor ventilatori determin o cretere a amplitudinii i frecvenei respiratorii, care, n general, are ca rezultat o mrire a eliminarii /=8. "ceast cretere a ventilaiei se nsoete de o mrire a suprafeei de hematoz pulmonar menit s creasc saturaia cu =8 a sngelui. -n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, valorile sangvine ale gazelor sunt meninute la nivele acceptabile, dar n cazul agravrii bolii de baza sau apariiei unei decompensri, valorile gazelor se altereaz alarmant, hipoventilaia poate s modifice gradienii presionali alveolo-sangvini, ceea ce nseamn suprimarea oricrui schimb gazos# ns organismul se apr de aceast problem, ce ar determina anore*ie celular i moarte prin restabilirea unor noi gradiente alveolo-capilare la nivel patologic, (oase, modificnd valorile presionale ale sngelui venos pe care le scade. )ste ceea ce 0ossier a numit <cel de-al &-lea mecanism de reglare a respiraiei!. Mipoventilaia nu anuleaz gradienii presionali, schimburile gazoase continund s se efectueze la plmn, dar la alte nivele sangvine care definesc hipo*emia i hipercapnia. ,oate mecanismele compensatorii reuesc s determine un echilibru metabolic deosebit de stabil, care d pacientului iluzia unei stri de perfect sntate. /hiar la un anumit grad de efort se poate asigura esuturilor un schimb gazos metabolic adecvat. -n hipercapniile cronice, situaia este diferit deoarece creterea /=8 treptat i n timp relativ lung, permite organismului att celulare, ct i renale, suficiente pentru a se putea stabili o noua stare de echilibru acido-bazic, chiar dac aceasta este la un alt nivel dect cel fiziologic. -n insuficiena pulmanar prin hipoventilaie, alturi de semnele hipo*emiei, apar semnele hipercapniei care sunt predominante. 6enomenele neuropsihice :encefalopatia respiratorie; sunt determinate mai ales de valorile ridicate ale >a /=8 :peste A% mmMg; care duce la hipertensiune intracranian cu edem papilar i hipertensiunea lichidului cefalorahidian. /efaleea, mai ales matinal, strile de agitaie, insomnia nocturn asociat somnolenei diurne, scderea memoriei pn la obnubilare, iar la valori ale >a/=8 peste F% mmMg poate aprea starea confuzional cu intrare treptat spre coma hipercapnic sau narcoza de /=8, ce pot fi tratate greit cu o*igenoterapie, ceea ce suspend ultimul stimul ventilator al chemoreceptorilor periferici, consecina fiind e*itusul, deoarece encefalopatia respiratorie este datorat /=8 acumulat i nu hipo*emiei. ,ot hipercapnia st la baza tremurturilor uoare ale minilor :<flapping tremor!;, a sudoraiei abundente, hipersecreiei gastrice cu hiperaciditate, a hipersecreiei bronhice. Mipo*emia determin cianoz :Sa =8 sub J$';, tahipneea i aritmia respiratorie pn la ritm /haOenne-StoHes :>a =8 sub &% mmMg; prin stimularea chemorecepiei periferice i ano*ie cerebral, tahicardie, creterea presiunii arteriale, policitemie, apariia tulburrilor de ritm cardiac. /lasificarea bolilor ce conduc la SC0 4.2up eta(ul lanului cinematic afectat 4.4. "fectarea centrilor nervoi de comand respiratorie3into*icatii cu barbiturice, morfin, ,//, leziuni vasculare cerebrale 4.8. "fectarea cilor nervoase dintre centri nervoi i organul efector3poliomielita, sindromul Buillan-+arrP, leziuni de madulare cervicale, paralizia nervului frenic

4.9. "fectarea organului efector cinetic :muchiul;3miastenia gravis,distrofia muscular progresiv, miotonia, miozita 4.&. "fectarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului3cifoscolioza, spondilita anchilozant, b. Scheurmann, pahipleurita, sechele postoperatorii toracoabdominale, obezitatea, tumori abdominale sau pulmonare, fibroza pulmonar, ascita, sarcina 8.2up sediul limitarii e*pansiunii toracice sau pulmonare 8.4.6actori care limiteaz e*pansiunea toracic3 tulburri neuro-musculare ,tulburri ale mecanicii toracice :deformri osoase sau creterea rezistenei elastice;,procese intraabdominale care limiteaz e*cursiile diafragmului3 ascita 8.8.6actori care limiteaz e*pansiunea plmnilor3procese pleurale,cardiopericardice3 pericardite, hernia diafragmatic,procese e*sudative sau distructive pulmonare. 9.2up substratul mecanic pe care il determin 4.4. +oli care suprancarc mecanic sistemul :<mechanical overload!;3cifoscolioze, piept escavat, spondilita, obezitatea, toracoplastii, pahipleurite, fibroze pulmonaretumori abdominale 9.8.+oli care scad fora motorie a sistemului :<lost of motor poIer!;3poliomielita,distrofia muscular,poliradiculonevrita,leziuni cerebrale cronice 9.9+oli cu suprancarcare mecanic i pierdere senzitivo-motorie :<mechanical overload and motor ? sensorO loss!;3tetraplagia /ele mai frecvente entiti nosologice ce conduc la SC0 =bezitatea =bezitatea este considerat o <boala! a lumii moderne, ns infirmitatea respiratorie nu este o prioritate pentru pacientul obez, iar pentru medicina de recuperare nc un aspect destul de negli(at. 7a baza SC0 n cazul pacienilor obezi st scderea distensibilitii toracice ."nomalia cea mai frecvent ntlnit la e*plorarea funcional pulmonar n obezitate este scderea C)0, ca urmare a diminuarii /06, C0 rmnnd normal. -n cazuri e*cepionale, obezitatea se asociaz cu hipersomnie i respiraie de tip /heOenne StoHes, iar n sngele arterial hipercapnie manifest, mai accentuat n timpul somnului i hipo*emie care induce policitemie i hipertensiune n artera pulmonar..Sindromul >I/1 LI/1 mai este cunoscut i sub numele de ,,sindrom de hipoventilaie al obezitii!, persoanele afectate prezint somnolen, cianoz, insuficien pulmonar de hipoventilaie, policitemie, insuficien de cord drept. ,oracele in caren i toracele e*cavat, tot mai rar ntlnite n ultimii ani datorit profila*iei rahitismului, afecteaz mai rar funcia respirratorie, recuperarea lor inseamn de fapt corectare chirurgical. 6ibrotoracele reprezint dezvoltarea unei coalescene e*tinse a pleurei parietale cu cea visceral, cu rigidizarea peretelui toracic, ngustarea spaiilor intercostale, reducerea volumului unui hemitorace i deplasarea mediastinului de partea afectat.>rocesul fibros pleural i subpleural duce la modificri ventilatorii restrictive, cu scderea volumului pulmonar i a capacitii vitale. 2e obicei, perfuzia este sczut mai mult dect ventilaia. Bazele sangvine arteriale sunt fie normale, fie e*ist hipo*emie moderat. /ifoscolioza poate duce la insuficiena respiratorie care este conditionat de gravitatea, sediul i vechimea deformrii, ca i de prezena rigiditii toracale sau a paresteziei diafragmatice, provoacnd scderea volumelor pulmonare statice3 /C, C0 i />,. 0spunsul ventilator este diminuat i ventilaia este rapid i superficial, determinnd scderea travaliului ventilator i costul ventilaiei, dar induce o hiperventilaie de spaiu mort i diminuarea ventilaiei tuturor spaiilor alveolare, cu instalarea hipoventilaiei alveolare globale :hipo*emie nsoit de hipercapnie;.

Mipoventilaia global se soldeaz cu scderea >a=8 i creterea >a /=8, ducnd la insuficien pulmonar global manifest. Spondilita anchilozant Spondilita anchilozant, boal inflamatorie cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, determin treptat disfuncie ventilatorie restrictiv cu reducerea volumelor pulmonare. >e msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costovertebrale i sternocostale se trece de la respiraia toracic fiziologic la cea abdominal. 7a bolnavul spondilitic, nregistrm constant reducerea capacitii vitale :cu 4$' &$';, a capacitii inspiratorii, a ventilaiei ma*ime :cu 8$' - A%';, dar cu o uoar cretere a volumului rezidual i /06. /ompliana toracopulmonar este sczut. ,endina la tahipnee cu reducerea de volum curent, face ca spondiliticul s fie mereu la un pas de hipoventilatie :h;. +oala Scheuermann "feciune vertebral a adolescentului, al crui substrat anatomic este o leziune degenerativ a zonei de cretere osteocartilaginoas a platourilor corpurilor vertebrale, cu o dubl consecin3 deformarea corpurilor vertebrale i constituirea de hernii discale intraspongioase n corpul vertebrelor adiacente cu apariia progresiv a unei cifoze. 7ocalizarea cu predilecie a bolii este la nivelul coloanei toracale superioar i medie, cu instalarea progresiv a unei cifoze, constituind ,,spatele rotund!. 2ac este n stadiu avansat, poate asocia SC0 i afectarea inutei. >araliziile centrale 7eziunile corticale, de trunchi cerebral sau mduv pot determina paralizia musculaturii respiratorii. )*ist trei situaii n care poate s se gseasc pacientul din punct de vedere al autonomiei respiratorii :ne referim la faza cronic a bolii cnd pacientul vine n centrul de recuperare;3 "utonomia ventilatorie nul Se ntlnete n leziunile medulare ntre /9 ? /& care suspend activitatea diafragmului, muchilor intercostali, muchilor abdominali. /ontrolul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor poate fi prezent i permite unele micri respiratorii, e*istnd uneori chiar impulsuri spre diafragm din celulele coarnelor anterioare /& ? /$ incomplet distruse. "utonomia ventilatorie parial "utonomia ventilatorie total +olnavul poate respira pe durata ntregii zile fr proteza respiratorie, poate face i unele mici eforturi, dar rmne cu un deficit ventilator restrictiv cu o /C intre &%' ? A%'.Centilaia este deficitar3 tahipnee, deritmri cu perioade de apnee inspiratorii sau e*piratorii prin <blocarea! mobilizarii toraco-diafragmatice. >acientul tetra plegic -n primele 9 luni ce urmeaz instalrii tetraplegiei acute, decesul survine cel mai frecvent ca urmare a complicaiilor pulmonare :/hesire, 4KA&# +ellamO et al., 4KJ9;. >areza sau paralizia musculaturii abdominale afecteaz semnificativ mecanismul tusei. >ierderea inervaiei musculaturii respiratorii intercostale i scderea amplitudinii micrilor diafragmatice duce la scderea volumului pulmonar. >aralizia musculaturii trunchiului i e*tremitilor anuleaz micrile active iar mobilizarea periodic a pacientului presupune prezena a dou sau trei persoane. "cestor modificri se adaug pierderea inervaiei simpatice cardiace. 0educerea volumului pulmonar, diminuarea@anularea tusei, imposibilitatea efecturii activitilor vieii zilnice predispun semnificativ la dezvoltarea complicaiilor pulmonare.2e aceea, n cazul pacientului cu tetraplegie acut, msurile de fizioterapie respiratorie sunt puternic

indicate. 0educerea capacitii vitale, restricionarea tusei i a respiraiei profunde precum i imposibilitatea schimbrii poziiei corpului, caracteristice pacientului tetraplegic, conduc la retenia de secreii bronice. 6izioterapia respiratorie este asociat cu reducerea semnificativ a complicaiilor pulmonare la aceast categorie de pacieni :.c.ichan i colab.;. "ceasta este indicat n scop profilactic i continuu pentru fiecare sector pumnonar care evideniaz modificri lezionale. Qu au fost semnalate beneficii asociate administrrii de bronhodilatatoare n cazul acestor pacieni :6ugl-.eOer, 4KJA; iar zgomotelor adventiciale i Iheezing-ul, care dispar n urma fizioterapiei respiratorii, sunt cauzate de e*istena secreiilor la nivelul arborelui bronic :/olin 6. .acHenzie, ..+., /h.+., 4KFK;. >acientul tetraplegic ventilat artificial sau cu respiraie spontan necesit atenie mrit i imediat, concretizat prin aplicarea msurilor de fizioterapie toracopulmonar, n scopul prevenirii atelectaziei i pneumoniei. -nainte de ntreruperea ventilaiei asistate se recomand aspirarea secreiilor bronice pentru scderea efortului respiraiei spontane i ameliorarea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolocapilare. "ceast msur este deosebit de important n cazul pacientului tetraplegic care prezint o diminuare a forei musculaturii intercostale accesorii cu creterea efortului musculaturii diafragmatice :7erman i Leiss, 4KFJ;. /nd pacientul ncepe s respire spontan, e*erciiile de respiraie sunt continuate n scopul ndeprtrii secreiilor bronice, tonifieri musculaturii respiratori i rela*rii. /opilul cu deficit neurologic /opilul cu deficit neurologic este predispus la dezvoltarea de complicaii pulmonare ce necesit tratament n cadrul unitii de terapie intensiv. 2istrofia muscular, mielomeningocelul cu paraplegie i paralizia cerebral reprezint doar cteva dintre afeciunile care interfereaz cu musculatura respiratorie. /a urmare mecanismul tusei i activitatea neuromuscular respiratorie sunt deficitare ceea ce conduce la retenia de secreii bronice i infecii bronhopulmonare repetate. >rogramul de fizioterapie toracopulmonar la domiciliu este asociat, n cazul acestor pacieni, cu facilitarea unei dezvoltri motorii normale, implicarea prinilor n supravegherea acestui program fiind ncura(at. -n cazul copiilor cu paralizie cerebral asociat cu spasticitate suficient de marcat nct s interfereze cu activitatea normal intercostal i diafragmatic, sunt necesare posturri n poziii inhibitorii ale spasticitii i facilitatorii ale rela*rii :6innie, 4KJ4;. "ceste posturri permit drena(ul bronic i faciliteaz e*cursiile costale din cadrul respiraiei. Cibraia sau orice alt stimul se poate asocia cu creterea spasticitii n musculatura e*tensoare. /a urmare, tratamentul poate fi limitat la drena(ul postural nsoit de atingeri uoare :tapota( uor;. .icrile normal active sau spontane ale copilului sunt ncura(ate pe parcursul staionrii lui n unitatea de terapie intensiv. "ceste observaii nu e*clud necesitatea absolut a evalurii individualizate a fiecrui pacient, att din punct de vedere al stadiului afeciunii ct i al rezultatelor tratamentului aplicat. >acientul cu hipertensiune intracranian -n mod normal, presiunea intracranian crete n timpul tusei, strnutului, ncordrii sau poziionrii e*tremitii cefalice sub nivelul trunchiului. 6le*ia, rotaia sau e*tensia capului modific semnificativ presiunea intracranian mai ales n situaia n care lichidul cefalorahidian este mpins din spaiul subarahnoidian n cavitatea cerebral. 7a copii, micrile spontane sunt asociate cu cea mai mare cretere a presiunii

intracraniene :,omneO and 6iner, 4KF%;. -n condiii normale, presiunea intracranian poate a(unge rapid la valoarea de &%-$%mmMg, n timpul unor manevre precum tuitul, dar revine rapid la valorile normale datorit complianei cerebrale crescute :Schultz and ,aOlor, 4KJJ;. -n cazul pacientului cu complian cerebral sczut, presiunea intracranian rmne crescut timp ndelungat, asociindu-se cu scderea presiunii de perfuzie cerebral pn la risc vital. >resiunea de perfuzie cerebral este e*primat ca diferena ntre presiunea arterial medie i presiunea intracranian. -n cazul pacientului cu presiune intracranian crescut se recomand urmtorul protocol de fizioterapie toracopulmonar3se calculeaz presiunea de perfuzie cerebral :vezi mai sus; la pacientul n decubit dorsal cu e*tremitatea cefalic ridicat la 9%-&$R#dac presiunea intracranian este sub 4$mmMg iar presiunea de perfuzie cerebral mai mare de $%mmMg, patul este reglat astfel nct e*tremitatea cefalic a pacientului s fie la acelai nivel cu trunchiul i se plaseaz pacientul n poziie de drena( bronic# n cazul n care e*ist un cateter plasat intraventricular, se recomand ndeprtarea unei cantiti de lichid cefalorahidian, naintea nceperii fizioterapiei toracopulmonare, n scopul scderii presiunii intracraniene#atunci cnd este indicat poziia ,rendelenburg iar presiunea intracranian este crescut se recurge la msurarea presiunii intracraniene i a presiunii de perfuzie cerebral la pacientul poziionat orizontal n pat# dac presiunea intracranian depete 8%mmMg iar presiunea de perfuzie cerebral este mai mic de $%mmMg, patul va fi poziionat astfel nct e*tremitatea cefalic a pacientului s fie deasupra trunchiului# dac presiunea intracranian revine n scurt timp la valoarea iniial, pacientul are o complian cerebral bun ceea ce l recomand pentru nceperea posturrii n poziie ,rendelenburg pentru drena(ul bronic# dac presiunea intracranian nu revine la valoarea iniial, msurile de fizioterapie respiratorie sunt sistate, pacientul fiind adresat serviciului neurochirurgical#n cazul n care presiunea intracranian nu revine la valoarea iniial, dup practicarea aspiraiei bronice, se recurge la ventilaia asistat#creterea peste 8$mmMg a presiunii intracraniene sau scderea sub $%mmMg a presiunii de perfuzie cerebral oblig anunarea serviciului de neurochirurgie# n cazul pacienilor cu monitorizare continu a presiunii intracraniene, edina de fizioterapie toracopulmonar dureaz n medie 4$ minute# acest timp poate fi prelungit n cazul pacienilor la care drena(ul bronic postural nu necesit poziionare n ,rendelenburg :este situaia drenrii segmentelor lobilor superiori i@sau a segmentelor superioare ale lobilor inferiori;# n situaiile n care sunt mobilizate volume mari de sput sau colapsul lobar nu este ameliorat n urma a 4$ minute de fizioterapie toracopulmonar, edina de fizioterapie poate fi prelungit doar cu permisiunea neurochirurgului. >acientul comatos -n cazul pacienilor cu traumatism craniocerebral, radiografie toracic sugestiv pentru cantiti mici de secreii i e*istena unui sunt intrapulmonar discret, msuri precum ntoarcerea intermitent n pat i aspiraia secreiilor bronice sunt indicate de rutin. >acienilor fr hipertensiune intracranian, protocolul de drena( bronic postural le este aplicat complet, fr e*cluderea sau limitarea poziiilor ,rendelenburg. 2e asemenea, n cazul acestei categorii de pacieni, nu e*ist o limitare a duratei edinei de fizioterapie respiratorie. 2e fapt poziionrile ,rendelenburg, n conte*tul drena(ului bronic, sunt indicate pacienilor comatoi sau semicomatoi cu secreie abundent de sput sau la care tusea spontan este absent. 2up drena(ul bronic, secreiile sunt aspirate din orofaringe. "tunci cnd aspirarea secreiilor din orofaringe sau mecanismele de stimulare a tusei rmn ineficiente se poate recurge la intubarea traheal. "spiraia nasotraheal este prohibit

pacienilor cu fracturi faciale nsoite de rinoree cu lichid cefalorahidian. Memiplegia determin hipo*emie, nu i hipercapnie, agraveazndu-se la efort. Mipo*emia are la baz hipoventilaia plmnului homolateral n condiiile unei perfuzii insuficiente i hiperperfuzia n plmnul heterolateral ca proces compensator al insuficienei perfuziei n plmnul afectat. +olile musculare determin hipoventilaia alveolar datorit scderii capacitii de mobilizare a <pompei respiratorii!. /ele mai importante afeciuni sunt distrofiile musculare progresive, miastenia, miotonia, care afecteaz funcia respiratorie prin afectarea musculaturii cavitii toracice. Se spune c aceti bolnavi <triesc ca miopatici i mor ca pulmonari!. >oliomielita determin o larg varietate simptomatologic n funcie de teritoriul medular afectat i de musculatura rmas fr control nervos, ns n ultimii ani aceasta nu mai este o problem, datorit vaccinrii obligatorii antipoliomielitice. 6ibroza chistic infantil =biectivul principal al fizioterapiei toracopulmonare la copilul cu fibroz chistic este reprezentat de prevenirea sau ntrzierea modificrilor fibrotice pulmonare ireversibile asociate infeciilor respiratorii repetate. )ste general acceptat faptul c fizioterapia respiratorie este indicat nc de la stabilirea diagnosticului de fibroz chistic. Intervenia fizioHinetoterapeutului are loc de obicei n spital, pe parcursul fazelor de acutizare a bolii. -nafara perioadelor de spitalizare, prinii sunt de obicei aceia care i asum responsabilitatea efecturii programului de recuperare respiratorie, pn cnd copilul este capabil s efectueze singur programul de fizioterapie toracopulmonar recomandat. /ompliana sczut la tratament este menionat frecvent, mai ales n cadrul familiilor cu stres psihologic ridicat sau n cazul adolescenilor. /urrie i colaboratorii :4KFA;, raporteaz o complian de &A' pentru drena(ul postural la domiciliu, la $% de pacieni cu bronhopneumopati cronice printre care i fibroza chistic. 6recvena i durata edinelor de fizioterapie, n funcie de severitatea afeciuni, nu este stabilit cu precizie. ,usea precum i condiia fizic general influeneaz, ns, necesitatea i frecvena fizioterapiei respiratorii. )fectele fizioterapiei toracopulmonare sunt evaluate prin intermediul testelor funcionale respiratorii, volumului de sput e*pectorat i inhalaiei de radionucleide. 6izioterapia toracopulmonar crete volumul de sput e*pectorat :2enton, 4KA8# 7orin and 2enning, 4KJ4# Sutton et al., 4KF$;. ,impul de aplicare a drena(ului bronic postural cu vibraie i percuie variaz ntre 48 i 9% de minute. 2enton recomand percuia mecanic i vibraia iar Sutton i colaboratorii adaug tehnicile de e*pir forat. >oziia ,rendelenburg 8$R crete rata eliminrii de mucus la pacienii cu fibroz chistic :Long i colab. 4KJJ;. Qu se poate preciza ns, dac mucusul primar mobilizat este din cile respiratorii centrale sau periferice. 6izioterapia toracopulmonar este indicat i aplicat frecvent pacienilor cu fibroz chistic indiferent de severitatea bolii. "ceasta poate fi o cauz a diferitelor rezultate obinute, privind eficiena acestui tratament. ,ratamentul este direcionat pe &-44 segmente pulmonare i dureaz ntre 8 i 9% de minute. Snii autori :>rOor i Lebber, 4KJK; menioneaz tehnicile de e*pir forat ca fiind asociate cu creterea volumului de sput e*pectorat i micorarea colapsului cilor respiratorii asociat cu tusea. /urrie i colaboratorii :4KFA; apreciaz tapota(ul i <scuturatul! ca nefiind recomandate subiectului cu fibroz chistic i indic a fi nlocuite cu tehnicile de e*pir forat i tusea. -n concluzie, perioada de acutizare a fibrozei chistice necesit abordare prin fizioterapie toracopulmonar, tratamentul fiind direcionat spre acele ari pulmonare la nivelul crora e*ist dovada clinic sau radiologic a prezenei leziunii.

6recvena tratamentului este dictat de nivelul de activitate al pacientului i producia de sput iar durata tratamentului este stabilit n funcie de rspunsul clinic la tratament. SIQ20=.S7 C)Q,I7",=0 =+S,0S/,IC Sindromul respirator obstructiv este definit prin creterea rezistenei din cile aeriene la trecerea coloanei de aer. /lasificarea cauzelor3 4. factori parietali -ngroarea peretelui prin hiperplazie celular i glandular -atrofia pereilor bronhici -spasmul musculaturii bronhice 8. factori intraluminali - tulburri de secreie i structur a mucusului - edemul mucoasei 9. factori parenchimatoi -alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retraciei elastice Snele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu, fiind inutil tratamentul de recuperare. )ntiti nosologice ale sindromului obstructiv 4. +oala obstructiv a cilor mici 0eprezint afectarea bronhiolelor mici cu diametrul sub 8 mm, constnd n diminuarea lumenului, mucus intraluminal i metaplazia celulelor calciforme. "stfel se creaz o rezisten la flu* n cile mici, fr ns a influena valoarea rezistenei totale care este dat n special de rezistena n cile aeriene mari. "fectarea cilor aeriene mici este ntlnit n bronita cronic i n emfizemul pulmonar. Qu e*ist nicio metodologie de recuperare n aceast afeciune, ci doar o atitudine profilactico-terapeutic3 suprimarea factorilor agresionali, aerosoloterapie i climatoterapie. 8.+ronita cronic, afeciune a bronhiilor mari i mici, se caracterizeaz clinic prin prezena prezena sindromului bronitic cronic :tuse cu e*pectoraie mucoas; cel puin 9 luni pe ani i o vechime minim de 8 ani. )*plorri funcionale3 /C normal sau sczut, />, normal, C).S sczut, indicele ,iffneau sczut sub J$'. 9.)mfizemul pulmonar se caracterizeaz prin dilatarea permanent a cilor aeriene situate distal de bronhiola terminal, cu distrugerea pereilor alveolari, scderea suprafeei totale alveolare i pierderea de capilare pulmonare. >oate fi, n funcie de localizare3 emfizem centrolobular-lobii superiori sau panlobular-lobii inferiori. )*plorri funcionale3/>, normal sau crescut, /C sczut, /06 crescut, C0 crescut, C).S i indicile ,iffneau sczute. &. "stmul bronic $. +>/= asociaz bronita cronic cu emfizemul pulmonar, fiind definit ca o entitate caracterizat clinic prin sindrom bronitic cronic i dispnee progresiv. Principii ale tratamentului de recuperare n sindromul entilator o!structi 4. Informarea pacienilor privind conceptul de recuperare medical3 antrenamentul fizic regulat, ameliorarea performanelor, dispneei i a calitii vieii. 8. Suprimarea tuturor factorilor favorizani de mediu ce pot influena evoluia sau e*acerbarea bolii :fumatul, factori de poluare atmosferic n meddiul habitual sau de munc, regimul de via, alimentaia, infecii intercurente sau asocieri de comorbiditi;. 9. -ndeprtarea factorilor organici, funcionali i psihologici de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator :tratarea infeciilor respiratorii, deviaiei de sept,

cifoscoliozelor, anemiei, obezitii, afeciunilor cardiovasculare primare sau secundare bolii respiratorii;. /reterea capacitii de aprare a organismului, reechilibrarea condiiei psihice i a atitudinii fa de boal.&. 2ezobstrucia bronic prin msuri3 farmacologice :bronhodilatatoare, mucolitice, corticoizi;, fizicale :aerosoloterapie, drena( de postur, gimnastic respiratorie, tuse controlat, ventilaie asistat;, chirurgicale :aspiraie bronic;. $. Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respiratorii prin3 Hinetoterapie, ventilaie asistat, respiraie de amestecuri gazoase cu densitii sczute. A. "meliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor C@T, corectarea schimbului gazos i a gazelor din snge prin toate cele de mai sus plus3 o*igenoterapie i msuri farmacodinamice de corectare a dezechilibrelor acidobazice. J. 0eadaptarea la efort prin antrenament progresiv i terapie ocupaional. F. 0einseria socio-profesional, obiectiv al recuperrii socio-profesionale, prin toate celelalte obiective precum i prin mi(loace speciale de reprofesionalizare. Metodolo"ia de recuperare #i$ical %inetic& a 'POC( 4. >entru formele uoare i medii, n faz cronic, nespitalizate 4.4.prevenirea i combaterea suprancrcrii i obstruciei bronice -dezobstrucia bronic vizeaz reducerea rezistenei dat de secreiile bronice la nivelul cilor aeriene -mobilizarea secreiilor :vibraii manuale sau instrumentale;, eventual dup fluidificarea prin aerosoloterapie sau administrare de medicamente mucolitice. -evacuarea prin tuse i e*piraie asistat3 punerea n poziii facilitatorii, nvarea e*piraiei lente i profunde, accelerarea flu*ului. 2rena(ul poate fi practicat ori de cte ori este necesar, recomandndu-se i la domiciliu 4.8.0estaurarea mecanicii ventilatorii Se realizaz prin tehnici de ventilaie diri(at, bazate pe3 -nvarea unei bune sinergii abdomino-diafragmatice, insistnd pe e*piraia profund i lent, cu <buzele pensate! -ncercarea de ncetinire a frecvenei ventilatorii. "stfel se ncearc diminuarea baleia(ului spaiului mort, bronhospasmul, oboseala muchilor respiratori, permind astfel o ventilaie mai omogen. Se urmrete restabilirea raportului inspir@e*pir. 4.9. )vitarea decondiionrii la efort 1inetoterapia respiratorie se bazeaz pe ventilaia diri(at cu nvarea coordonrii abdomino-diafragmatice i tonifierea muchilor respiratori. >acientul va fi instruit privind obiectivele, modul de aciune i principiile reeducrii respiratorii. Se recomand 4%-4$ edine, de 8-9 ori pe sptmn. 4.&.0eantrenamentul la efort const n3 5 un antrenament global viznd andurana fizic, prin efectuarea de e*erciii la bicicleta ergometric, covorul rulant, cicloergometru pentru membrele superioare, barc de vslit. ,impul recomandat de antrenament este de 4$ minute pe zi, cu testarea nivelului de efort i monitorizarea frecvenei cardiace. 5 antrenamentul muscular analitic, care vizeaz anumite grupe musculare, avnd ca obiectiv performarea activitilor zilnice. Sunt vizai ridictorii umrului, fle*orii i e*tensorii cotului, fle*orii i e*tensorii genunchiului etc. Se recomand e*erciii dinamice cu rezisten, ncepute cu $%' din fora ma*imal a grupelor musculare respective evaluat n prealabil. /ontraciile sunt practicate n serii de 4%-8% n funcie de tolerana pacientului 5 Hinetoterapie pentru ameliorarea tonusului postural, echilibrului i cooordonrii 8. >entru formele severe, spitalizate :bolnavi cu insuficien respiratorie, cu sau fr hipercapnie, bolnavi cu dispnee accentuat de gradele IC sau C, ma(oritatea cu cord pulmonar;3

8.4.0epausul i poziionarea corect a bolnavului n pat, pentru scderea comsumului de =8 8. >osturi de rela*are a musculaturii abdominotoracice, facilitarea respiraiei abdominale, a tusei i eventual a unui drena( bronic. Se are n vedere faptul c repausul prelungit favorizeaz3 hipoventilaia, stagnarea secreiilor, scderea forei musculaturii respiratorii, scderea refle*ului de tuse, pierderea capacitii adaptative, tendina de inactivitate a bolnavului, crete pericolul trombozelor. se recomand micri simple din artic. gleznelor, genunchi, olduri, schimbarea repetat a poziiei corpului, respiraii profunde, ridicri de brae. 8.8. 2rena(ul postural3 asociat cu vibraia toracelui, de 8-&*@zi, poziionarea ,rendelenburg sau decubitul lateral pentru cei gravi. 8.9. ,usea controlat3 tuse cu glota i gura deschis, nednd atenie inspirului. 8.&. 0espiraia n presiune pozitiv3 aplicat la pat la interval de 9-& ore, asociat cu aerosoloterapia :pentru umidificare, bronhodilatatoare, corticoizi, secretolitice, antibiotice; i cu o*igenoterapia :9%-&%';. "re ca rezultat creterea ventilaiei >acientul astmatic 6izioterapia adresat pacientului astmatic cuprinde3 e*erciiile de antrenare a respiraiei, e*erciiile posturale i msurile de cretere a condiiei fizice generale :7ivingstone, 4K$8# Lood i colab., 4KJ%# .ascia, 4KJA# 7andau, 4KJJ;. )*erciiile de respiraie sunt recomandate frecvent n scopul reducerii an*ietii i ameliorrii dispneei :6reedberg i colab., 4KFJ;. 2rena(ul bronic postural cu vibraie i tapota( este indicat doar n cazul pacienilor cu producie e*cesiv de mucus sau retenie de secreie bronic dup efectuarea e*erciiilor de antrenament general, e*erciiilor posturale sau respiratorii. >acientul astmatic cu retenie de secreii bronice necesit uneori e*erciii de respiraie sau aplicarea unor tehnici de rela*are naintea efecturii drena(ului bronic postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolereaz drena(ul bronic dac nu este rela*at. 6izioterapia toracopulmonar este diri(at spre ariile de atelectazie pulmonar segmentar :Lood i colab.# .c1aba, 4KJA;. Muber i colab. :4KJ&; au demonstrat creterea cu &%' a volumului e*pirator pe secund :C).S;, timp de 9% de minute dup aplicarea tapota(ului i vibraiei la 44 copii cu astm bronic i obstrucie medie de cilor respiratorii. "ceast observaie sugereaz faptul c fizioterapia respiratorie i ndeprtarea secreiilor bronice scad bronhospasmul. >acientul astmatic, internat pentru alte afeciuni dect boala de fond, tolereaz n general bine fizioterapia respiratorie. -n cazul pacientului cu <status astmaticus! ns, fizioterapia respiratorie nu reprezint msura de prim intenie :+ritish .edical Gournal editorial, 4KJ8;. "ceasta este indicat pentru ndeprtarea secreiilor bronice, dup tratamentul medicamentos i controlul respiraiei. >acientul astmatic intubat este predispus n mod special la retenia secreiilor bronice datorit bronhospasmului, imobilizrii, activitii ciliare sczute i interferrii mecanismului normal al tusei. 2e aceea, n aceast situaie, aspiraia bronic i schimbarea intermitent a poziiei n pat este recomandat. -n plus drena(ul bronic, direcionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidene clinice sau radiologice de retenie a secreiilor, este asociat cu scderea bronhospasmului, ameliorarea obstruciei bronice. III. SIQ20=.S7 C)Q,I7",=0 .IU, 2isfuncia ventilatorie mi*t const n asocierea n diferite grade a disfunciei obstructive i restrictice, cu predominana uneia dintre ele. Se caracterizeaz prin scderea /C i a />,, la care se adaug scderea C).S-ului i a raportului C).S*4%%@/C.2C. poate apare prin coe*istena a dou boli complet diferite sau n cadrul aceleiai boli, care se complic n evoluia sa. /ele mai reprezentative boli care conduc la SC. sunt pneumoconiozele i

tuberculoza pulmonar. >neumoconiozele >neumoconiozele sunt boli pulmonare caracterizate prin acumularea unor pulberi n plmn, cu reacii pulmonare specifice. )le reprezint un segment reprezentativ n cadrul patologiei pulmonare profesionale, dar n continu scdere n ultimii ani, datorit perfecionrii proceselor tehnologice. 0eaciile pulmonare, datorit acumulrii de pulberi, pot fi3 - de tip colagenic-proliferare de fibroblati i colagen - de tip reticulinic-proliferare de fibre de reticulin - de tip granulom- tip sarcoid 4. >neumoconiozele colagene se caracterizeaz prin3 -distrugerea structurilor alveolare -reacie interstiial pulmonar ireversibil, de tip colagen, cu aspect final de stare cicatricial permanent /auze3 -pulberi fibrogene- particule de bio*id de siliciu cristalin, fibrele de aszbest -pulberi nefibrinogene, pulberi care nu au proprietatea de a induce reacia de tip colagen, dar pot produce aceast reacie cnd plmnul plmnul prezint o reacie imunologic modificat prin infecii pulmonare anterioare specifice : forma complicat, stadiul de fibroz masiv progresiv a pneumoconiozele la crbune; 8. >neumoconiozele necolagene se caracterizeaz prin -structur alveolar intact -reacie interstiial de tip reticulinic, potenial reversibil /ele mai importante sunt3 antracoza :forma simpl, necomplicat;, sideroza, pneumoconioza prin mic, pneumoconioza prin metale dure.9. >neumoconiozele mi*te apar la persoanele care acumuleaz n plmn concomitent pulberi fibrogene i nefibrogene, avnd denumiri ca3 silicoantracoza, silico-sideroza etc. 0ecuperarea pacientului cu pneumoconioz 4. reducerea sau eliminarea contactului cu pulberile 8. eliminarea factorilor agresionali bronhopulmonari3 fumat, infecii supraadugate 9. climatoterapie &. aerosoloterapie $. tratarea SC= dat de +>/= supraadugat A. reeducarea respiraiei J. antrenamentul la efort Sindroamele posttuberculoase )*ist o serie de sindroame posttubersculoase, uneori pure, alteori intricate, cum ar fi3 4. sindromul bronitic 8. sindromul broniectazic 9. sindroamele de scleroz retractil cicatricial &. sindroamele pleurale $. sindromul de insuficien pulmonar cronic A. sindromul de cord pulmonar 0ecuperarea sindroamelor posttuberculoase >rogramul de recuperare trebuie adaptat n conte*tul disfuncionalitii respiratorii, alegnd din urmtoarea metodologie ceea ce se impune la fiecare caz n parte3 - drena(ul de postur - reeducarea tusei - reeducarea respiraiei

- readaptarea la efort - 0>>I - aerosoloterapie - climatoterapie .),=2) VI .IG7="/) 6IWI/"7-1IQ),I/) S,I7IW",) -Q ,0",".)Q,S7 2) 0)/S>)0"0) "7 SIQ20=".)7=0 0)S>I0",=0II ". .i(loacele de recuperare a sindromului respirator restrictiv I. ")0=S=7=,)0">I" VI IQM"7=,)0">I" Inhaloterapia D introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic. "erosolul D forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale inhalatorie. .odaliti de producere a areosolilor terapeutici3 - volatilizri :substane balsamice, rinoase, uleiuri eterice, volatilizate la temperatura camerei i inhalate;# - fumiganii :inhalarea fumului rezultat din arderea unor substante medicamentoase pulbere foi de betadona, dantura stramiomum, cele mai utilizate fiind tigarile antiasmatice;# - abureli :inhalarea cetei umede rezultata din fierberea unor substane medicamentoase sau mai ales plantelor medicinale3 tei, pin, mueel, eucalipt;. )*ist & sisteme de producere a aerosolilor3 4; "parate cu duze, care realizeaz pulverizarea pneumatic 8; >ulverizarea cu a(utorul ulrasunetelor 9; >ulverizarea prin centrifugare &; 2ozele de pulverizare sau <spraO!-urile Aero.olul terapeutic 2efiniie3 metod de administrare pe cale inhalatorie a unor substane active farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adreseaz unor stri patologice ale cilor aeriene superioare i inferioare. Substanele active utilizate n terapia prin inhalaii trebuie s ndeplineasc urmatoarele condiii3 - s aib un efect tropic i farmacologic bine definit# - s fie ato*ice i neiritante pentru a nu influena negativ motricitatea cililor# - s fie solubile n ap# - s aib un ph neutru# - s poat fi pulverizate# - s fie stabile, s nu degradeze repede n contact cu aerul# - s nu intre n reacie chimic cu materialele obinuite din care sunt confecionate aparatele de aerosoli# - s aib o resorbie ct mai slab# - s aib efecte secundare ct mai reduse asupra altor aparate i sisteme. 0)S>I0"XI" -Q >0)SISQ) >=WI,ICY IQ,)0.I,)Q,Y :0>>I; Spre deosebire de respiraia spontan- care prezint o presiune negativ intrapulmonar Inspiratorie - 0>>I creeaz o cretere presional inspiratorie, care teoretic ar putea asigura ventilaia compartimentelor hipoventilate. Centilaia deficitar a acestor compartimente se datorete lipsei sau scderii gradientului presional bronhie-alveol, determinat fie de o complian sczut, fie de o obstrucie bronhic :rezisten la flu*; crescut, respectiv de o constant de timp alterat.

"ceste compartimente slab ventilate stau la baza insuficienei respiratorii pariale :de distribuie;, ntlnit frecvent n practica pneumologic. 0>>I ar putea ndeplini urmtoarele funcii3 - s previn sau s corecteze hipoventilaia compartimentelor slab ventilate sau a zonelor atelectatice# - s determine bronhodilataie# - s scad travaliul respirator# - s a(ute evacuarea secreiilor bronhice stagnante n compartimentele hipoventilate# - s previn sau s scad edemul pulmonar# - s permit o distribuire a aerosolilor terapeutici n zonele bronhice afectate. 0>>I prin creterea presiunii intratoracice din inspir :moment cnd se produce n mod normal aspiraia toracic venoas;, mpiedic ntoarcerea venoas i ar trebui s asistm la scderi de debit cardiac. 6enomenul este real dar scderile debitului cardiac nu sunt mari deoarece3 - presiunea transdiafragmatic nu este suspendat n timpul 0>>I# - meninerea unei uoare activiti a musculaturii inspiratorii# - n e*pir se produce compensarea# - n 0>>I se produce o hiperventilaie care amelioreaz tendina la scderea debitului# - duratele tratamentului cu 0>>I nu depesc circa 8% min., perioad mult prea mic ca s se instaleze scderi periculoase de debit cardiac. )fectele 0>>I3 - crete ventilaia pe minut prin creterea volumului curent# - amelioreaz neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului# - amelioreaz ventilaia alveolar i rap C@T# - favorizeaz evacuarea secreiilor bronice# - scade rezistena la flu* n cile respiratorii# - scade travaliul respirator# - amelioreaz gazele sangvine :crete >a=8 i scade >a/=8;#N permite o mai bun penetrare i retenie a aerosolilor medicamentoi# - permite o mai eficient administrare de =8. Indicaiile 0>>I3 4. +>=/ 8. astmul bronic 9. fibroza chistic &. atelectazii $. cifoscolioze A. sechele post ,+/ J. sdr. >icHIicH al obezilor F. poliomielita K. pneumonia 4%. insuficiena cardiac stng acut 44. iminena de edem pulmonar. /ontraindicaiile 0>>I3 - hemoptizia puternic - pneumotora*ul spontan sau posttraumatic - emfizemul subcutanat - insuf. cardiac hipodiastolic - pacienii n narcoz cu /=8 - bolile acute pulmonare - pleureziile.

C)Q,I7"XI" .)/"QI/Y 2efiniie3 utilizarea unor aparate, sisteme sau instalaii mecanice, electrice, sau electronice cu scopul a(utorrii respiraiei sau chiar nlocuirea ei. ,ipuri de ventilaie mecanic3 a; Centilaia asistat, pacientul i stabilete propriul ritm ventilator, musculatura lui respiratorie e*ercit un anumit travaliu, iar dup suspendarea ventilaiei asistate nu apare decondiionarea muscular. b; Centilaia controlat, aparatul imprim pacientului o respiraie la care acesta nu particip. =UIB)Q=,)0">I" =*igenoterapia este indicat n insuficiena respiratorie cu normocapnie sau hipercapnie, n insuficiena respiratorie manifest decompensat sau compensat, n hipo*emia acut sau cronic. Se consider c o*igenoterapia devine strict necesar cnd >a=8Z A$mm Mg, >a/=8 [ &$mm Mg. "dministrarea o*igenului :o*igenoterapia; n unele condiii de hipo*ie este de mare valoare, chiar vital iar n altele total ineficient. Mipo*ia definit ca scderea p=8 n sngele arterial poate aprea n urmtoarele condiii3 4. /auze e*trinseci de hipoo*igenare a plmnilor :cantiti mici de =8 n atmosfer;. 8. /auze intrinseci legate de hipoventilaia din bolile neuro-musculare:afectarea centrului respirator sau afectarea de cauz central a efectorului;. 9. /auze intrinseci legate de plamn :creterea rezistenei cilor aeriene la flu*, scderea complianei pulmonare, ventilaie alveolar neuniform, scderea difuziunii prin membrana respiratorie; &. /auze intrinseci legate de transportul i eliberarea =8 la esuturi :anemii, hemoglobine anormale, insuficien circulatorie global, insuficien circulatorie localizat periferic, coronarian sau cerebral, edem tisular;. $. /auze intrinseci legate de capacitatea tisular de utilizare a =8 :bloca(ul to*ic al enzimelor celulare, scderea capacitii metabolice tisulare prin to*icitate, deficiene vitaminice sau ali factori; .odaliti de o*igenoterapie3 4. /ortul de =8 8. .asca de o*igenoterapie 9. ,ubul nazotraheal &. ,ubul orotraheal $. ,raheostoma Indicaiile o*igenoterapiei3 4. Mipo*ia atmosferic :eficien terapeutic 4%%';. 8. Mipo*ia prin hipoventilaie :eficien terapeutic 4%%' asupra hipo*iei i nici un beneficiu asupra hipercapniei indus de hipoventilaie;. 9. Mipo*ia indus de scderea difuziunii =8 prin membrana alveolocapilar :eficien terapeutic 4%%';. &. Mipo*ia indus prin anemii, hemoglobinopatii, insuficien circulatorie :eficien terapeutic mic, legat strict de creterea cantitii de =8 dizolvat n snge cu J9%', ns aceast suplimentare cu =8 poate fi diferena ntre via i moarte;. /ontraindicaiile sau ineficiena total a o*igenoterapiei3 4. Mipo*ia determinat de utilizarea metabolic inadecvat a =8. ,erapia cu nalt frecven ? undele scurte pentru efectele hiperemizant, analgetic, miorela*ant-antispastic i de activare a

metabolismului undele scurte sunt indicate n3 - bronitele cronice - sechelele pleureziilor netuberculoase - pleurite - unele forme de astm bronic n perioada cronic, inactiv /ontraindicaiile terapiei cu unde scurte n cazul pacientilor cu +>=/ se refera la procese inflamatorii acute, cu sau fr supuraii, sau in situatia avansarii bolii cu aparitia de hemoptzii - hemoptizii. ,erapia cu nalt frecven pulsat - 2iapulse >entru efectul l antalgic, antiinflamator spectacular :infecios sau neinfecios;, de resorbie a hematoamelor i edemului tisular, de scurtare a timpului de vindecare i de accelerare a cicatrizrii ? are indicaii certe n3 bronite, faringite, pneumonii mai ales n faza acut. /ontraindicaii3 pace-maHerul cardiac

"ctinoterapia :terapia cu raze ultraviolete;

-n prezent utilizat mai puin, este totui aplicat, n unele clinici, n toate formele de tuberculoz neevolutiv :cronic; avnd urmtoarele efecte3 - ameliorarea apetitului i a curbei ponderale, - ameliorarea strii generale, a tonusului psihic, - efect de diminuare a greurilor n ,+/ intestinal. -n afara ,+/, actinoterapia este indicat i n unele crize de astm bronic avnd efect de diminuare a fenomenelor alergice. Se aplic pe torace anterior i posterior n e*puneri ncruciate :e*. anterior-stnga superior i posterior dreapta-superior;o edin la 8 zile cu A-F cmpuri de doze eritemice. /ontraindicaiile actinoterapiei legate de aparatul respirator3 - ,+/ activ, - neoplaziile, - cae*iile de orice cauz , -Memoptizia.

0adiaiile infraroii
Indicaii3 afeciunile cronice ale aparatului respirator :astm bronic, bronite cronice, scleroemfizem pulmonar;. /ontraindicaii3 hemoragii, inflamaii acute, stri febrile, neoplazii.

,erapia prin cnpuri magnetice de (oas frecven - magnetoerapie

Indicaii3 - "stmul bronic ? se aplic forma ntrerupt pacienilor cu predominan parasimpatic i forma continu pacienilor cu predominan simpatic. Se pot aplica ambele bobine sau doar bobina cervical timp de 4$ min., n regimuri de frecven combinate:$%Mz# 4%%Mz;.Sunt indicate 4$ edine zilnic cu repetarea seriei la 4-8 luni. - +ronita cronic astmatiform ? se aplic forma ntrerupt ritmic, n serii de 8% de edine zilnice. - ,raheobronita spastic ? se aplic forma continu, n serii de 4$ edine zilnic, utilizndu-se o bobin cervical i una localizatoare presternal. - >seudoastmul nevrotic ? se aplic cu rezultate e*celente forma continu, 4$

edine zilnic cu repetarea seriei la 8 sptmni apoi la 8 luni. /ontraindicaiile aplicaiilor de magnetodiaflu* legate de aparatul respirator3 - hemoptizia, - strile febrile, - bolile infecioase, - neoplasmele, - ,+/ pulmonar i e*trapulmonar activ.

,ermoterapia
"plicaiile de cldur uscat sau umed i gsesc (ustificarea n acele afeciuni respiratorii n care cldura faciliteaz procesele resorbtive sau e*ercit un efect antispastic. >SIM=,)0">I" )ste bine cunoscut faptul c psihicul (oac un rol important n cauzalitatea, evoluia i prognosticul bolilor organice# astfel, unii indivizi rspund la orice tip de deficien fizic prin an*ietate, team, suprare, depresie. >entru bolnavii respiratori, handicapul respirator prezint dificulti mai mari sau mai mici de a-i ndeplini activitile zilnice sociale, familiale, de munc sau cele recreaionale, de aceea frecvent, la disfuncia respiratorie se asociaz tulburri psihice3 an*ietate, depresie, senzaia de dependen, pierderea ncrederii i imaginii despre propria persoana. 7a o parte din aceti pacieni, dupa cum afirma 7ustig, apar frecvent stri an*ioase, tendina la izolare de societate, teama de activitate social, stri emoionale puternice, stri de suprare chiar furie, tendine acuzatoare pentru cei din (ur. 4. -n caz de an*ietate3 a; /ontrolul respiraiei /onst in urmrirea atent a timpilor respiratori, numrnd durata inspirului i cea a e*pirului, astfel nct s se a(ung treptat la un ritm rar de respiraie. 0eglarea respiraiei induce echilibru psihic i dovedete legtura ntre activitatea nervoas i funciile fiziologice. ,ehnica3 poziia corpului eznd pe duumea, picioarele ncruciate, capul, gtul i trunchiul drepte, minile pe genunchii n pronaie. 0espiraia este de tip abdominal, iniial se urmrete egalizarea inspirului cu e*pirul, treptat acesta din urm este prelungit. ,ot treptat prin prelungirea celor dou faze respiratorii i a pauzelor dintre ele, se reduce tot mai mult numrul de respiraii, dar nu se va scdea sub F-4% respiraii pe minut. b; 0ela*area muscular progresiv Gacobson "re la baz principiul de identificare anestezic a strii de tensiune :contracie; muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie :rela*are;, deci se vor e*ecuta dup o anumit tehnic contracii ? decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. /ontracia trebuie s aib fora 9 din <testing-ul! muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. "ceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea <c de-abia o parte e*ecut!. >rogresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental :contracie gndit;. 2econtractarea se face printr-o concentrare ma*im de rela*are, care determin cderea libera a segmentului sub imaginea <de eliberare, de cdere!. Sincronizarea respiratorie cu aceste 8 faze :contracie ? rela*are; este foarte important. Se inspir pe contracie, se e*pir pe rela*are. c; +io ? <feed-bacH!-ul +io ? <feed-bacH!-ul este o metod de rela*are, n care pacientul trebuie s-i observe i s-i verifice autocontrolul prin nregistrri biofizice obiective, care la rndul lor s induc psihic o mbuntire a acestui autocontrol.

Spre e*emplu, un pacient nelinitit, cu dificulti n concentrare i urmrete nregistrarea proprilor unde \ de pe ))B, incercnd ameliorarea traseului prin autocontrol de rela*are modificarea nregistrarii ))B fiind ea nsi semnal pentru autocontrol. )*ist i posibilitatea utilizrii de bio ? <feed-bacH!-uri pe control direct respirator, nregistrarea auditiv a propriilor sunete respiratorii poate reprezenta un bun control al ventilaiei, ca i urmrirea pneumogramei sau a spirogramei.d; "utotraningul Schultz )ste cea mai raspandit metod de psihoterapie, fiind indicat n toate formele de dereglare a sistemului nervos vegetativ, att n nevrozele an*ioase, ct i n cele depresive. "ntrenamentul autogen calificat ca <autorela*are concentrativ! se bazeaz pe mecanismul de autosugestie prin care pacientul va ctiga treptat un perfect autocontrol asupra unor funcii accesibile voinei la nceput, apoi chiar asupra unor structuri organice considerate n general autonome n raport cu controlul volitiv. >rincipiul acestei metode pleac de la ideea ca un strict control al sistemului nervos al vieii de relaie poate duce la diri(area sistemului nervos autonom. "stfel, o anumit funcie a organismului poate fi influenat prin reprezentri imaginative corelate cu acea funcie. "ntrenamentul autogen Schultz se poate aplica att individual, ct i ca psihoterapie de grup. >rezena terapeutului este obligatorie la nvarea autotrainingului, dar apoi pacientul l va e*ecuta singur acas. )*erciiul se practic ntr-o camer linitit cu luminozitate medie, pacientul mbrcat le(er. "ntrenamentul urmrete obinerea pe cale concentrativ a unor senzaii anumite ca3 inducerea calmului, e*periena greutii, e*periena cldurii, rcoarea frunii. 6iecare dintre acestea reprezint etape pe care pacientul le parcurge progresiv. 2up nvarea lor se trece la o serie de e*erciii. 8. -n caz de depresie 2epresia este mai greu de recunoscut dect starea de an*ietate, e*istnd aa ? numita stare de depresie mascat, care nu prezint clinic sindromul psihic depresiv, ci doar pe cel fizic. ,ratarea doar a an*ietii determin creterea depresiei. 7a bolnavii depresivi, in cadrul unei anamneze foarte atente, putem descoperi semne revelatoare ca3 insomnie, apetit scazut, stari de tristete, crize de plans, tendinta de izolare sociala, nehotarare in actiuni, stari de apatie, pierderea sperantei, a increderii in propria persoana, idei de suicid, etc. .etode de psihoterapie3 a; ,erapia comportamentala :<behavior therapO!; /onceptual, la baza acestui tratament sta ideea <bolii ca un mod de viata!.,erapia comportamentala se aplica atat in nevrozele cu componenta depresiva, cat si la cele an*ioase. Starea de nevroza, privita ca un comportament neadaptiv, a fost determinata de conditionari si sa le reconverteasca in comportamente mai adecvate prin alte conditionari. ,oate acestea se realizeaza prin tehnici specifice cunoscute in psihoterapie sub diferite denumiri3 inhibitie reciproca, desensibilizare conditionata, evitare conditionata, intarire pozitiva, intarire negativa, modelare, etc. b; Stabilirea unor obiective <goal setting!. Srmareste sa recastige increderea si speranta pacientului dupa o perioada de e*acerbare a fenomenelor disfunctionale respiratorii. Se stabilesc o serie de elemente drept scopuri de urmarit ale tratamentului, cum ar fi3 capacitatea de mers, capacitatea de a lucra# in tot acest timp pacientul este incura(at sa-si respecte strict programul recuperator, in care propria participare are un rol important. c; inregistrarea <stres!-urilor )ste cunoscut faptul ca o serie de intamplari din viata bolnavului pot determina o serie de schimbari psihologice cu repercusiuni asupra simptomatologiei deficitului respirator. bolnavului trebuie sa i se rolul (ucat de evenimentele din viata lui asupra starii

clinice pe care o prezinta# el trebuie pregatit pentru evenimentele ce se contureaza a se produce in viitorul apropiat. ,)0">I" =/S>",I=Q"7" <)rgoterapia :scoala franceza; D folosirea activitatii practice :lucrative; adoptate specificului activitatii anterioare a bolnavului si a starii sale psihice actuale, ca mi(loc terapeutic in vederea mentinerii sau refacerii deprinderilor si abilitatiilor sale, readaptarii functionale, si reorganizarii cat mai complete si armonioase a vietii psihice.! <,erapia ocupationala :scoala americana; D utilizarea unor activitati adecvate :profesiei bolnavului si stadiului bolii;, cu caracter recreativ, in afara perioadelor de program terapeutic intensiv :timp liber; cu scopul reeducarii functionale a bolnavului.2aca initial ideea terapiei ocupationale se conturase ca o metoda complementara Hinetoterapiei, astazi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare functionala. >entru bolnavii respiratori, alegerea procedeelor de terapie ocupationala are la baza doua criterii3 - cunoasterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu# - utilizarea acelor procedee care nu polueaza in nici un fel aerul respirat de pacient. >entru a putea adapta efortul la capacitatea pacientului :testata periodic; de a se adapta efortului se alcatuiesc programe zilnice de terapie ocupationala in conte*tul global al programului comple* de recuperare medicala. /S0" +"7Q)=/7I.",)0I/" /limatoterapia creste capacitatea homeostatica a organismului prin adaptarea proceselor de difuziune, prin membrana alveolara, a gazelor din atmosfera :importanta deosebita prezentand presiunea atmosferica si presiunea partiala a o*igenului, temperatura, umiditatea aerului, curentii de aer; "eroionizarea este rezultatul actiunii factorilor ionizati generali, cu cat aerul este mai pur, predomina sarcina negativa. 2upa inhalarea aeroionilor negativi s-a remarcat3 - cresterea in sange si scaderea in urina a =8# - cresterea procentului de saturatie cu =8 in sange# - cresterea rezervei alcaline cu tendinta spre alcaloza# - modificari ale raportului globuline@albumine# - stimularea functiei imunologice# - efecte de sedare a sistemului nervos# - cresterea proceselor o*idative, prin modificari biochimice generale in organism# - modificarea biopotentialului mucoaselor aparatului respirator, care influenteaza starea sistemului nervos prin intermediul trigemenului. Cura !alneoclimaterica are urmatoarele o!iecti e ( - conservarea mobilitatii articulare si a fortei musculare# - cu cat mai bun control al fenomenelor algice si reducerea fenomenelor inflamatorii de la nivelul tesuturilor articulare si periarticulare# - modificarea corectarilor fiziopatologice musculare# - prevenirea deformarilor si anchilozelor# - inlaturarea modificarilor fiziopatologice de la nivelul tesuturilor periarticulare# - ameliorarea mobilitatii articulare# - refacerea sau imbunatatirea unor stereotipuri motorii afectate# - ameliorarea functiei respiratorii# - desensibilizarea organismului, inlaturarea tulburarilor circulatorii periferice, a tulburarilor de termoreglare, a tulburarilor neuro -vegetative. Metode terapeutice disponi!ile (

- cura heliomarina sau climaterica de crutare - balneaie e*terna cu ape minerale termale3 - sarate3 )forie Q, ,echirghiol - sulfuroase3 /alimanesti- /aciulata - radioactive3 +aile Merculane - oligominerale3 +aile 6eli* - peloidoterapia cu namol3 - de turba3 6eli*, Catra 2ornei, +orsec, Someseni - sapropelic3 - de liman3 )forie Q, ,echerghiol - de lac sarat continental3 "mara, Sovata, +azna, 7acul - microclimatul de salina. 1IQ),=,)0">I" In cadrul metodologiei de recuperare functionala a deficientelor respiratorii Hinetoterapia reprezinta metoda de baza, indiferent de boala, de stadiul sau tipul disfunctional. >entru 2udleO, profesor de medicina comportamentala :SS"; si ). Blasser, presedintele Institutului de cercetari asupra interactiunii umane :SS"; alaturi de preocuparea medicului de a ameliora deficitul fizic al bolnavului respirator trebuie sa e*iste in obiectivul terapeutic urmatoarele linii directoare3 - sa se educe pacientul si familia asupra bolii in sine# - sa fie diminuata starea psihoemotionala a pacientului fata de propria boala# N sa fie incura(at pacientul sa-si accepte incapacitatea fara auto-agresivitate sau resemnare, ci cu dorinta de a pastra si dezvolta restantul functional# - sa fie angrenata activ familia in tratamentul si recuperarea pacientului# N sa se mentina o stransa legatura intre medic si pacient. Qoiunea de Hinetoterapie respiratorie! are o sfer larg de obiective, metode i metodologii, adaptate n vederea corectrii diverselor mecanisme perturbate ale funciei respiratorii. 2in aceast noiune general fac parte3 4. gimnastica corectoare 8. reeducarea respiratorie 9. rela*area &. posturarea $. antrenamentul la efort dozat A. educarea tusei J. educare vorbitului F. terapia ocupaional Posturarea n %inetolo"ia respiratorie )*ist dou mari categorii de posturi3 a;posturi rela*ante i facilitatorii ale respiraiei b;posturi de drena( bronic Posturi rela)ante *i #acilitatorii ale respira+iei, "a cum a demonstrat M. MecHscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o poziie rela*ant, care nu provoac dissinergii musculare. >ostura corect pentru o respiraie fiziologic cuprinde de fapt ntreg corpul, deci i capul, bazinul i membrele inferioare. >oziia acestora influeneaz coloana, musculatura intersegmentar, alinierea i echilibrul toracelui. Qu trebuie uitat c muli muchi accesori ai respiraiei sunt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trunchiului putnd duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se va rsfrnge asupra posturii. )*ist nc o deosebire ntre postur corect pentru o respiraie normal a unui subiect sntos i postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Spre e*emplu postura corect n

ortostatism a unei persoane sntoase 3 capul drept :privirea orizontal; # braele atrn simetric pe lng corp # trunchiul i coloana drepte :n a*;, ct mai ntinse # abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului # membrele inferioare ntinse ] totul ct mai decontractat. >entru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales n criz, posturile facilitatorii ale respiraiei sunt cu totul altele. -n ortostatism, bolnavul dispneic adopt urmtoarea poziie 3 spatele rezemat de perete, coloana uor cifozat, trunchiul uor aplecat n faa, umerii cazui!, cu membrele superioare atrnnd naintea corpului, membrele inferioare uor flectate din genunchi. -n decubit dorsal 3 parte rabatabil de la capul patului ridicat la &$^# capul pe o pern mic :umerii nu sunt pe pern; # braele n abducie de 9% - &%^ # antebraele stau n spri(in pe dou perne # sub coapse i genunchi, o pern care flecteaz uor oldurile i genunchii ] este postura cea mai favorabil respiraiei, utilizat la cei grav bolnavi. 2ac nu se poate rabata capul patului, se utilizeaz sistemul celor $ perne n scar ! aezate una peste alta, ca treptele unei scri. 2in poziia seznd pe scaun, e de remarcat c trunchiul nu se reazem de sptarul scaunului, fiind uor aplecat nainte cu coatele pe coapse sau pe o mas. 2e astfel, acest amnunt a fost prezentat i la posturile ortostatice, reprezentnd <postura! aplecat nainte, prin care se scade tensiunea n muchii abdominali, presiunea viscerelor pe diafragm diminu, mobilitatea diafragmului crete ] mrind ventilaia bazelor plmnilor costul ventilator _, spaiul mort _, ventilaia se mut spre zona volumului e*pirator de rezerv :C)0;. /oncomitent, senzaia de dispnee diminu prin dispariia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gtului, umerilor, toracelui superior# de la aceti muchi nemaitransmindu-se impulsuri de tensiune inadecvat!. o >osturi de drena( bronic. 2rena(ul de postur al secreilor bronice reprezint cea mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a evacurii secretilor bronice. >rincipiul este poziionarea toracelui cu declivitate spre trahee n aa fel, nct gravitaia s a(ute progresia secreiilor din zonele distale spre cele pro*imale ale arborelui bronic. "ceast poziionare este n funcie de segmentul care trebuie drenat. )*ist poziii de drena( al ntregului plamn, cum este poziia ,rendelenburg la un unghi de nclinare de A% ` J%^ :corpul este fi*at cu o ching; sau aplecarea nainte a trunchiului, abdomenul fiind spri(init de un fel de capr! , ca o balustrad. >entru cei grav bolnavi aceste poziii sunt greu de suportat. 2rena(ul bronic se poate face i sub forma unui program de e*erciii, program recomandat de ". Maas pentru a fi fcut la domiciliu. )*erciiul 4 ` 2in eznd, se adopt $ poziii, fiecare meninndu-se timp de 4% ` 4$ sec.3 4.Se st drept 8.Se apleac trunchiul lateral stg. la &$^ 9.Se apleac trunchiul lateral dr. la &$^ &.Se apleac trunchiul pe spate la 9%^$.Se apleac trunchiul nainte la &$^ )*erciiul 8 ` -n decubit, se adopt dou poziii, care se menin fiecare cte 4% ` 4$ sec.3 4. 2ecubit dorsal:fr pern; 8. 2ecubit ventral )*erciiul 9 ` -n decubit lateral, se adopt & poziii, meninndu-se cte 4% ` 4$ sec.3 4.2ecubit lateral stg., cu pern mic sub cap 8.Se pivoteaz pe umrul stg., rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul dr. i trunchiul 9. Se repet din decubit lateral dr. )*erciiul & ` -n decubit ventral, cu o pern sub abdomenul inferior, capul spri(inindu-se pe antebraele ncruciate nainte ] poziie ce se menine 4% ` 4$ sec.

)*erciiul $ ` -n decubit dorsal, cu o pern mic sub fese i genunchii flectai la K%^ # patul nclinat la un unghi de 4$^ n poziie ,rendelenburg ] poziia se menine 8% de sec. )*erciiul A ` -n decubit, se adopt dou poziii, meninute cte 4% ` 4$ sec. fiecare :patul nclinat la 4$^ n poziie ,rendelenburg;3 4.2ecubit lateral stg., cu o pern sub old i baza toracelui 8.2ecubit lateral dr. )*erciiul J ` >atru poziii, fiecare meninndu-se cte 4% ` 4$ sec. :patul nclinat n ,rendelenburg cu 8%^;3 4.2ecubit dorsal 8.Se roteaz trunchiul spre stg., pivotnd pe umrul stg.# umrul dr. a(unge la &$^# membrele inferioare ntinse, cu degetele n sus 9.2in nou poziia 4 &./a la poziia 8, dar de pe dreapta )*erciiul F ` -n decubit ventral n latul patului, astfel nct trunchiul s fie aplecat spre podea, cu bazinul i membrele inferioare pe pat # fruntea se spri(in pe mini, care sunt puse pe podea ] trunchiul face un unghi de apro*. &$^ # un pahar pentru recoltarea secreiilor va fi pus la ndemn durata de la 9 pn la 8% de minute, n funcie de suportabilitate:e*erciiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari;. >osturile de drena( se e*ecut nainte de mas, de obicei dimineaa i seara. 2rena(ul dureaz 9% ` &% de minute pentru ntreg plmnul. Segmentele cele mai ncarcate se dreneaz primele. 7a sfritul fiecrei poziionri, Hinetoterapeutul va percuta :tapota; sau vibra toracele de deasupra, a(untnd astfel desprinderea secreiilor. Se pot utiliza i aparate de vibromasa(. = dat senzaia de tus aprut, pacientul va adopta poziiile care favorizeaz o tus eficient. Reeducarea respira+iei 0eeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici Hinetice <specifice! i <analitice!, care se adreseaz unor bolnavi cu afectare clinic evident a funciei respiratorii, aceste tehnici urmrind, specific, redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii datorit bolii. 2eci, reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolnav dat un nou <model! respirator, adaptat nevoilor acestuia i capabil s asigure volume de aer mobilizabile suficiente, cu un travaliu ventilator ct mai redus, n cadrul unei respiraii bine controlate i coordonate. 0eeducarea respiratorie are cteva componente, fiecare cu (ustificarea sa fiziopatologic 3 4.2iri(area aerului la nivelul cilor respiratorii superioare:/0S; este o problem de obicei negli(at, dei n fond aici ncepe i se sfrete coloana de aer care ventileaz plmnii. Qu vom vorbi aici de rolul /0S :al nasului n special; n pregtirea calitativ a aerului inspirat :ncalzire, umiditate, purificare; ] rol de altfel e*trem de important. Com discuta doar despre rolul /0S n mecanica ventilaiei, cci acestea regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi geometria acestei coloane. Inspiraia pe nas este forma cea mai fiziologic a respiraiei. Qasul poate fi considerat ca o rezisten reglabil n calea coloanei de aer, rezisten care va influena fora musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt binecunoscute sechelele toracale ale copilului adenoidian care a inspirat n perioada de cretere numai pe gur. Se nelege de ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii musculaturii inspiratorii, prin unele e*erciii la nivelul narinelor 3 o Inspiraia pe o nar, cealalt fiind presat cu degetul ] se alterneaz o Inspiraii ntrerupte, ca atunci cnd se miroase o floare sau ntocmai cum face cinele cnd adulmec o Inspiratii cu presiuni intermitente, cu dou degete, pe ambele nri :fr s fie presate

complet;. 2in contr, facilitm inspiraia la bolnavii n criz dispneic, nvndu-i s e*ecute traciuni laterale uoare ` cu policele i inde*ul ` n anul nazogenian, mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspiraie, cu creterea consecutiv a rezistenei. )*piraia va fi e*ecutat de bolnavi pe gur, scznd astfel rezistena la flu* a coloanei de aer e*pirat. >acienii cu obstrucie bronic vor fi nvai s e*pire cu buzele strnse sau pronunnd una din consoanele 3 h - - f - s - pf. "cest <respiraie cu buzele strnse! determin o presiune reglabil la ieirea coloanei de aer pe gur, mpiedicnd colapsul bronic e*pirator, aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare numai la e*piraie ] componenta cea mai reductabil din cadrul sindromului obstructiv bronic. 7a baza acestei obstrucii st conceptul <punctului de egalizare presional!, despre care nu este cazul s vorbim mai mult aici. = alt metod de reeducare respiratorie prin diri(area aerului la nivelul /0S este cntatul, care necesit un sumum de condiii optime pentru a asigura o respiraie ct mai bun 3 o anumit postur a capului, trunchiului i ntregului corp, for bun a musculaturii respiratorii, diri(area corect a coloanei de aer, volume mari de aer mobilizabile, coordonare perfect respiratorie. -n timpul cntatului laringele reprezint o duz :rezisten; variabil, care nu numai c antreneaz musculatura respiratorie, dar anihileaz instalarea obtruciei bronice dinamice e*piratorii. )*ist ri n care cntatul este folosit ca o metod independent de reeducare respiratorie. Iat cum se procedeaz 3 - Iniial se corectez postura :n canto se d o mare importan posturii n timpul cntatului; 3 capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul retras n prelungirea toracelui, umerii rela*ai, poligonul de susinere uor mrit. - Se antreneaz inspiraii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei i apoi e*piraii ct mai lungi - Se ncepe apoi pronunarea cntat n e*piraie a unui ir de silabe de tipul 3 < hom, hom, hom...! sau mom, mom, moma! etc. 2e asemenea se e*ecut diri(area aerului n e*piraie spre faringele posterior, printr-o cntare ca un zumzet, pronunnd nazonat no, no, noa!. "ceste e*erciii e*piratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura e*piratorie, care se mentine contractat n timpul emiterii sunetelor ] este o form de contracie izometric -Se trece apoi la cntarea ctorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici cntece cu cuvinte. 0ezultatele reeducrii respiratorii prin cntat sunt e*traordinar de favorabile, metoda trebuind nceput ct mai precoce dup apariia deficitului funcional respirator. 8. 0eeducarea respiraiei costale. )ficacitatea optim a micrilor costale este obinut doar cnd (ocul costal pleac de la o poziie intermediar de rela*are, respectiv cnd coasta face un unghi de &$^ cu verticala care trece prin articulaia costovertebral. Gocul costal inferior mrete diametrul transversal toracic, n timp ce (ocul costal superior asigur creterea diametrului sagital. "tt poziia, ct i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei vertebrale. Se spune 3 cum este rahisul este i toracele!. "tfel, fle*ia rahisului crete oblicitatea coastelor, facilitnd e*piraia. )*tensia rahisului orinzontalizeaz coastele, dnd doar impresia c mrete inspiraia. 2e fapt aceast poziie scade inspiraia, cci blocheaz micarea diafragmului. -nclinarea lateral a coloanei nchide hemitoracele homolateral, facilitnd e*piraia pe aceast parte, dar deschide hemitoracele heterolateral, unde se faciliteaz inspiraia. = statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pentru creterea respiraiei toracice. .icarea scapulei n timpul acestor e*erciii face dificil aciunea

musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fi*are pe scapul :marele dinat, micul pectoral etc.;. /ontribuia respiraiei toracice este de apro*. 9$' din volumele pulmonare mobilizabile. +oli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina limitarea, pn la dispariie, a micrilor toracelui. /hiar i persoane sntoase nu tiu s-i mobilizeze corect toracele, i mai ales s-l mobilizeze difereniat pe cele trei mari regiuni topografice :superior, medie, inferioar;. 0eeducarea micrilor toracice are la baz principiul contientizrii comenzii i e*ecuiei mobilizrii difereniate a acestor regiuni toracice. ,ehnica de lucru const n contrarea, de ctre minile Hinetoterapeutului, a micrii inspiratorii 3 se solicit e*piraia, Hinetoterapeutul presnd puternic pe msur ce e*piraia se apropie de final # nceperea inspiraiei va gsi n zon o contrarezisten care va crete tensiunea n musculatura inspiratorie a regiunii. >e masur ce inspiraia progresez, presiunea minilor asistentului scade, pentru ca la sfritul ei s nu mai e*iste. "cest tehnic are drept rezultate 3 - contientizarea micrii costale respective # - mrirea ventilaiei zonei pulmonare subiacente # - creterea forei musculaturii inspiratorii regionale. >oziia pacientului este n decubit dorsal, minile Hinetoterapeutului sunt orientate cu degetele rsfirate spre lateral. 0egiunea inferioar sau medio-bazal este cel mai important de reeducat. >entru aceast zon poate fi utilizat i o ching, pe care i-o manipuleaz nsui pacientul. >entru regiunea bazal posterioar pacientul va fi poziionat n decubit ventral # minile asistentului preseaz bazele posterioare toracice. 0eeducarea unui hemitorace se realizeaz din dou posturi de baz 3 2in decubit lateral 3 hemitoracele de antrenat este deasupra # sub lombe se aeaz o pern, capul se las mai (os ] poziie ce ar deschide! hemitoracele # alii, din contr, prefer decubitul lateral pe perne suprapuse n trepte! poziie ce ar bloca micarea coloanei, permind o mai bun mobilizare costal. )*erciiile se e*ecut n doi timpi 3 n inspiraie, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea urmrind mna # n e*piraie, braul revine, depind n (os marginea patului, iar trunchiul se rotete nspre pat. "cest tip de e*erciiu se poate e*ecuta si din poziia eznd. 9. 0eeducarea respiraiei diafragmatice. 2iafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei, care printr-o deplasre de cca 9 cm determin A$' din aceast ventilaie. Caloarea respiraiei diafragmatice nu const doar n acest procent crescut de participare la ventilaie. 2iafragmul lucreaz n regim de economie energetic, avnd cel mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient respirator este deosebit de important. 0espiraia diafragmatic asigur ventilaia bazelor plmnului i cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului. 2iafragmul asigur, prin amplitudinea de micare a sa, capacitatea respiratorie ma*im cu o e*piraie complet. "supra circulaiei de ntoarcere venoas are o influen direct, datorit modificrilor presionale toraco-abdominale pe care le determin. ,ehnica reeducarii respiraiei diafragmatice se reduce la antrenarea aa-zisei respiraii abdominale. 2eoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, micrile lui vor fi a(utate prin (ocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar diri(at prin contractarea i rela*area peretelui abdominal. 0ela*area cu bombare a peretelui abdominal va determina o scdere a presiunii intraabdominale, care va facilita coborrea diafragmului, dect inspiraia. Invers, contractarea cu suciunea peretelui va crete presiunea, astfel nct diafragmul va fi mpins n sus, facilitnd e*piraia. "ceste micri ale peretelui abdominal se nva utiliznd metoda contrapresiunilor :sac de nisip, minile pacientului sau ale Hinetoterapeutului;. 2up nsuirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cupleaz aceast micare cu inspiraia respectiv, n e*piraie urmrindu-se ca toracele s rmn imobil.

Se plaseaz o mn pe torace i cealat pe abdomen, se e*ecut respiraii ample, fr ca mna de pe torace s se ridice, n timp ce mna de pe abdomen se ridic i se coboar n ritmul inspiraie-e*piraie. -n al treilea timp pacientul va nva respiraia abdomino-toracic inferioar, adic va cupla respiraia abominal cu cea toracic inferioar. 0espiraia abdomino-toracic inferioar este cea mai eficient, asigurnd cea mai bun ventilaie pulmonar. 0eeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din eznd, din ortostatism, n mers, n efort de urcat i cobort o scar, crendu-se treptat un nou stereotip dinamic respirator. .icrile diafragmului pot fi influenate direct prin presiunea e*ercitat de viscere. "stfel, poziia ,rendelenburg va facilita e*piraia, cci viscerele vor presa pe diafragm, n timp ce poziia invers favorizeaz inspiraia prin coborrea viscerelor spre abdomenul inferior. -n micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de baz l (oac muchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus sczut la persoanele neantrenate. ,onifierea lui este necesar i se realizez prin tracionarea puternic a peretelui abdominal n poziia <patruped!, cu meninerea timp de 9 - & sec. a transversului n stare contractat. "u e*istat o serie de preri asupra posibilitilor i necesitii tonifierii diafragmului nsui. Se pare c antrenarea diafragmului contra unei rezistene este posibil i d rezultate foarte bune, materializate prin creterea amplitudini micrilor diafragmatice, printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariia oboselii la respiraia abdominal, ca i prin fi*area mai rapid a stereotipului dinamic respirator abdominal. 2espre tonifierea diafragmului i a musculaturii proprii respiratorii se va discuta n subcapitolul <Bimnastica de corectare!. &. /ontrolul i coordonarea respiraiei. -n cadrul reeducrii respiratorii, refacerea coordonrii este un obiectiv deosebit de important. Se tie ct de anarhic este respiraia unui bolnav dispneic. -n literatura de specialitate acest obiectiv este cunoscut sub denumirea de <respiraie sau ventilaie diri(at sau controlat!. )*erciiile vor urmri contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator, ca i necesitilor activitii zilnice. = ventilaie diri(at are mai multe componente 3 a; 0itmul respirator ] respectiv frecvena ventilaiei pe minut are un rol important determinarea unor mecanisme fiziopatologice respiratorii :b neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului, _ compliana dinamic, b rezistena la flu*, b travaliul ventilator etc.;. 2e obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmri scderea treptat a frecvenei cu & - $ respiraii pentru fiecare treapt, trecndu-se la urmtoarea numai dup ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. -n cazul bronhopulmonarilor obstructivi se a(unge la 48 - 4& repetaii@min # n cazul celor restrictivi problema este mai dificil de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare totui ea nu trebuie lsat s creasc prea mult. >entru modificarea ritmului respirator s-au creat <simulatoare de respiraie! care produc nite sunete caracteristice, asemntoare unei respiraii zgomotoase. Se regleaz acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, incontient, intr treptat cu propria respiraie n acest ritm. Se recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se clacheze pe ritmul cardiac 3 se inspir pe 9 - & bti cardiace, se e*pir pe alte 9 - & bti :pacientul cu mna pe puls; # treptat se trece la inspiraia i e*piraia pe cte $ - A bti cardiace. 2esigur c totul ine de frecvena cardiac, care n general este crescut la aceti bolnavi. 2e fapt, acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale asupra organismului. b; /ontrolul volumului curent este de fapt n strns corelaie cu frecvena, cci n

cadrul reeducrii respiratorii nu trebuie modificat ventilaia pacientului# scznd frecvena, va creste volumul curent, uneori a(ungndu-se la J% - F%' din valoarea capacitii vitale bineineles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru c la cei restrictivi, din contr, vom menine un volum curent mic, dar nu e*agerat. c; 0aportul ntre timpii respiratori, ca i durata pauzelor ntre aceti timpi sunt importante. Sn ciclu respirator implic urmtoarea succesiune 3 inpiraie ] pauz postinspiratorie ] e*piraie ] pauz poste*piratorie. -n general raportul inspiraie@e*piraie este de 4@4,8. 7a bronhopulmonarii obstructivi se urmrete obinerea unui raport de 4@8 - 4@8,$ ceea ce nseamn o e*piraie dubl ca durat fa de inspirie. ,ot la aceti bolnvi se va ncerca realizarea unei apnei postinspiratorii, necesar unei mai bune distribuii intrapulmonare a aerului, ca i scderii e*citabilitii receptorilor tusigeni la tuitori cronici. -n acelai timp, pauza postinspiratorie (oac rolul unei posturi! pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. ,reptat, se va a(unge la o durat a apneii postinspiratorii de dou ori mai lung dect aceea a e*piraiei de fapt, este i un mi(loc de rrire a ritmului respirator. d; /ontrolul flu*ului de aer. Citeza imprimat flu*ului de aer are influen direct asupra mecanicii ventilatorii, mrind rezistena dinamic, i schimb regimul de culegere a gazului prin bronhii :din laminar n turbulent;. >rin acest control se urmrete reeducarea att a inspiraiei, ct i a e*piraiei la flu*uri lente i egale. "ntrenarea se face suflnd printr-o eav ntr-o sticl umplut pe (umtate cu ap trebuie s se realizeze un ir neintrerupt i egal de bule de aer, care se sparg la suprafaa lichidului # se mai poate face suflnd ntr-o lumnare aezat la o anumit distan de gur, dar n aa fel, nct aceasta sa nu se sting, cutnd doar ca suflul s menin continuu flacra aplecat. ,reptat se va mri distana dintre gur i lumnare. e; /ontrolul respiraiei n micare i efort este ultima etap a realizrii controlului i coordonrii respiraiei 3 n micarea n care toracele este interesat, musculatura respiratorie este solicitat, ceea ce poate determina disarmonizri ventilatorii # pe de alt parte, efortul ] chiar scurt, dar de oarecare intensitate ] declaneaz respiraii necoordonate dispnei. )*erciiile ncep prin micri e*ecutate pe un singur ciclu respirator # se inspir nainte aciunii :ntoarcerea n pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.; i se e*pir prelung n timpul e*ecutrii acesteia ] la fel pentru e*erciiile generale de gimnastic :ridicri de brae, fle*ii de trunchi, genufle*iuni etc.;. Se trece apoi la controlul respiraiei n mers 3 un pas pe inspiraie ] doi pai pe e*piraie n mers, apoi se crete nr. pailor pe fiecare faz respiratorie, ceea ce nseamn trecerea la un mers din ce n ce mai alert. Srcatul scrilor se e*erseaz dup acelai principiu. 0eeducarea respiratorie trebuie nceput ct mai precoce cnd pacientul poate suporta schimbri ale stereotipului respirator. Qu se poate vorbi de o anumit durat a e*ecutrii e*erciiilor de reeducare. >ractic, acestea se vor face toat viaa, adaptndu-se mereu la starea funcional respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema ca boala s se vindece ] de fapt, n acest fel se realizeaz o Hinetoprofila*ie secundar repiratorie. Bimnastica de corectare Independent de orice afectare respiratorie propriu-zis, este surprinztor ct de frecvent este o Hinetic respiratorie anormal la subieci considerai sntoi. 2up MeObrocH-Seiff, aproape J%' dintre acetia au o respiraie vicioas, disarmonic, ceea ce se soldeaz cu un cost ventilator mai mare dect cel normal. = respiraie normal este dependent, printre altele, de forma stucturii mobilizate :trunchi-abdomen;, ca i de forele mobilizate :musculatur;. "tt aceast structur mobilizat, ct i forele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbri prin deficite proprii sau induse de deficite de la distan. /auzele care pot determina

disarmonii respiratorii sunt e*trem de numeroase, ele datorndu-se alterrilor de static, dezalinierii corpului, afectrii comple*ului mio-artro-scheletal toracic i al centurilor, tulburrilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale. = respiraie normal de repaus, n situaia unui torace perfect echilibrat, trebuie s se e*ecute cu musculatura proprie respiratorie toraco-diafragmatic, n cadrul unor anumite limite. .icri mai ample nu sunt posibile dect prin intervenia unei musculaturi care acioneaz <din afara! toracelui asupra acestuia :musc. dorsal, scapulohumeral, abdominopelvin;. .icrile toracelui determinate de aceast musculatur :numite de >aroI <micri pasive!; sunt mai ample, disarmonizeaz actul respirator, necesitnd un cost respirator crescut. 2ac se permanetizez :prin permanetizarea tulburrilor de structur toraco-vertebrale e*istente;, se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice i chiar a diafragmului. Qu numai perturbrile morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale forelor mobilizatoare pot determina respiraii vicioase, ci i unele boli psihice :nevroze ] de e*. care afecteaz coordonarea respiratorie; # de asemenea, este cunoscut instalarea unor stereotipii disfuncionale respiratorii ca <sechel! a unui proces patologic care a trecut. Spre e*emplu pacieni operai pe abdomen i modific tipul respirator, accentund respiraia toracic # acest tip respirator rmne uneori i dup vindecarea a suferinei abdominale. 7a bronhopulmonari se constat e*trem de frecvent disarmonii ale structurilor mobilizabile i mobilizatoare :devieri ale coloanei, orizontalizri costale, contracturi musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc.;, care vor agrava deficitul funcional respirator determinat de boala n sine. 2esigur c e*emplele cele mai demonstrative de ce pot nsemna disarmoniile acestor structuri sunt cunoscute afeciunii e*trapulmonare generatoare de disfuncii ventilatorii restrictive i care, n final, se soldeaz chiar cu severe insuficiene respiratorii :de e*. cifozele, spondilita anchilopoietic, pipetul escavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia, miozitele, hernia diafragmatic, ascita etc.;. >rintre obiectivele Hinetologiei respiratorii trebuie inclus, obligatoriu, corectarea la ma*imum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate i a forelor mobilizatoare, indiferent de celelalte obiective care au n vedere corectarea tulburrilor fiziopatologice respiratorii. -n trecut se punea accent e*clusiv pe e*erciiile de gimnastic corectoare, care erau considerate ca <gimnastic respiratorie!. "stzi, evident, Hinetologia respiratorie este abordat complet, prin obiective difereniate, prin care gimnastica de corectare i are un loc bine determinat. /ea mai cunoscut este <metoda danez MecHscher!, alctuit dintr-o suit de e*erciii corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate n actul respirator. -n continuare vom descrie aceast metod, cu unele modificri n funcie de principalele obiective urmrite 3 ". /ori(area curburilor patologice ale gtului i poziiei capului3 )*erciiul 4 - .icri de e*tensie - fle*ie, lateralitate dr. - stg., rotaie, circumducii ale capului # micri de fle*ie - e*tensie pe diagonala de &$^ ] aceste micri se e*ecut din eznd, putnd produce verti(e la subiecii mai vrstnici. "ciune 3 asuplizare, decontracturare. )*erciiul 8 - Izometrie pentru tonifierea musculaturii gtului ] n special a e*tensorilor. )*erciiul 9 - -n decubit dorsal, cu genunchii flectai i spri(in pe occiput 3 se ncearc desprinderea spatelui de sol :lomba este lipit de sol;. "ciune 3 corecteaz lordoza cervical, tonific musculatura cefei. )*erciiul & - -n decubit dorsal :sub ceaf se pune un sul care o e*tinde mult; 3 se ncearc fle*ia capului, micarea fiind controlat cu mna $ sec., apoi brusc se rela*eaz. "ciune 3 ntinderea cu decontracturare a musculaturii fle*oare.

+. /ori(area poziiei umerilor i scapulei 3 )*erciiul 4 - -n picioare sau eznd, cu braele atrnnd pe lng corp sau coatele flectate, minile la umeri 3 se roteaz umerii dinainte - napoi i invers. "ciune 3 mobilizarea centurii scapulare.)*erciiul 8 - -n picioare sau eznd pe scaun, cu braele atrnnd pe lng corp 3 se trage de brae n (os, se ndreapt coloana, capul se ridic n sus :ca i cum <ne lungim gtul!; # brbia rmne orizontal. "ciune 3 corectarea deviaiilor coloanei cervico - dorsale, coborrea umerilor ascensionai. )*erciiul 9 - -n picioare sau eznd 3 ridicarea cte unui bra la zenit, cu arcuirea lui spre spate ] ridicarea aceasta se e*ecut ca i cum braul este <aruncat! n sus :se e*ecut i concomitent, cu ambele brae;. "ciune 3 mobilizeaz puternic umrul. )*erciiul & - -n picioare sau eznd, cu coatele flectate, braele n abducie de K%^ 3 se fac e*tensii i anteducii # idem, cu e*tinderea coatelor. "ciune 3 cori(area cifozei, tracionarea pectoralilor, tonifierea musculaturii interscapulare. )*erciiul $ - -n picioare, cu trunchiul aplecat la &$^ i o mn n spri(in pe o mas 3 cellalt bra e*ecut liber circumducii, basculri etc. # se schimb apoi braul. "ciune 3 mobilizarea umrului, favorizarea respiraiei abdominale prin poziie. )*erciiul A - -n picioare sau eznd, cu braele orizontal n fa 3 se ncearc abducia lor, dar fizioHinetoterapeutul se opune. "ciune 3 tonifierea musculaturii interscapulare i a supraspinosului i subspinosului. )*erciiul J - -n picioare, cu un baston n mini 3 se e*ecut micri de ridicare cu e*tensie deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc. :ca la e*erciiile indicate n >SM;. "ciune 3 mobilizri articulare. )*erciiul F - -n decubit dorsal, cu genunchii flectai 3 braele se ridic deasupra capului, cu palmele rotate n afar # se atinge solul cu marginea cubital, alternativ stg. - dr., apoi cu ambele mini ] se e*ecut n timpul e*piraiei. "ciune 3 redresarea cifozei, contracia pectoralilor, mobilizarea umrului. /. /ori(area curburilor patologice ale coloanei dorsale 3 a;>entru spate contracturat, cu redoare, cu tergerea cifozei dorsale3 )*erciiul 4 - -n decubit dorsal 3 se e*ecut micri de pedala( cu membrele inferioare ridicate ct mai la vertical # spri(inul s rmn doar de la coloana dorsal n sus. "ciune 3 decontracturarea musculaturii spinale i tonifierea musculaturii abdominale. )*erciiul 8 - 2in poziia de la e*erciiul 4 se ncearc trecerea membrelor inferioare, cu genunchii ct mai ntini, peste cap ] se e*ecut n timpul e*piraiei. "ciune 3 ntinderea i decontracturarea musculaturii spatelui. )*erciiul 9 - 2in ortostatism, cu picioarele ndeprtate 9% - &% cm 3 se e*ecut rotaii de trunchi ntr-o parte i alta, braele atrnnd liber i e*ecutnd un balans a(uttor al rotaiilor. "ciune 3 decontracurarea musculaturii spatelui. b;>entru spate cu cifoz dorsal 3 )*erciiul & - -n poziie <patruped! 3 o mn se duce spre clci, trunchiul nclinndu-se de aceeai parte ] se e*ecut alternativ, pe fiecare parte. "ciune 3 mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare. )*erciiul $ - .ers <n patru labe!, cu mna i piciorul opus, apoi cu mna i piciorul omolog :<mersul cmilei!;. "ciune 3 asuplizarea coloanei dorso - lombare. )*erciiul A - -n poziie <patruped! 3 se duce nainte cte un bra, alternativ ] se e*ecut n timpul e*piraiei.

"ciune 3 diminuarea cifozei, mobilizarea i tonifierea centurii scapulare. )*erciiul J - "ceeai poziie 3 se flecteaz braele ct mai mult posibil, cu privirea nainte ] se e*ecut n timpul inspiraiei. "ciune 3 redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii centurii i braului. )*erciiul F - -n poziie eznd pe taloane, cu minile n spri(in pe sol i trunchiul aplecat n fa 3 se ridic n sus un bra, fr s se modifice poziia trunchiului ] se e*ecut n e*piraie. "ciune 3 redresarea intens a cifozei, tonifierea musculaturii centurii i braului. )*erciiul K - -n poziie eznd pe taloane 3 se redreseaz spatele # greutatea corpului trebuie s fie deplasat ct mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombar, care devine punct fi* pentru redresarea coloanei dorsale # aceeai redresare a spatelui, tot din poziia eznd, dar cu coapsele n abducie i picioarele apropiate. "ceste poziii sunt foarte bune pentru respiraia abdominal concomitent. )*erciiul 4% >oziia clare pe o banchet, sau pe un scaun, n mini cu un baston inut la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uor aplecat 3 se e*ecut rotaii de trunchi ntr-o parte i ntr-alta. "ciune 3 scade cifoza, tonific muchii intercostali, ptratul lombar, musculatura abdominal. )*erciiul 44 - -n picioare, cu trunchiul aplecat n fa i minile n spri(in pe o mas 3 se e*ecut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent cu braul omolog i rotaia capului. "ciune 3 tergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului. )*erciiul 48 - -n poziie ortostatic, cu picioarele ndeprtate, trunchiul flectat la &$^, genunchii flectai, minile pe genunchi 3 se e*tind genunchii i se redreseaz curbura spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i ridicarea capului # minile atrn n fa # din aceast poziie, se poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu anteducie alternativ a cte unui membru superior. "ciune 3 redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare i a romboizilor, mobilizarea centurii scapulare. 2. /orectarea curburilor patologice ale coloanei lombare 3 a; >entru spate plat, cu tergerea lordozei 3 )*erciiul 4 - -n poziie <patruped! 3 se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz accentuat ] musculatura abdominal rela*at. >oziia este favorabil e*erciiilor de respiraie abdominal. )*erciiul 8 - -n decubit dorsal, cu o mic pern sub lombe, genunchii fletai, picioarele de pe sol 3 n 9 timpi se e*ecut flectarea coapselor, e*tensia genunchilor, cu revenire la poziia iniial ] se e*ecut n timpul e*piraiei. "ciune 3 creterea lordozei, detenta muchilor abdominali, apoi tonifierea ei. )*erciiul 9 - -n poziie eznd pe taloane 3 se ridic braele n sus, cu e*tinderea lor puternic. "ciune 3 hiperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare. b; >entru stri de hiperlordoz 3 )*erciiul & - -n poziie <patruped! 3 se e*ecut o <rotun(ire! a coloanei pentru a corecta lordoza ] se e*ecut n timpul e*piraiei. ] )*erciiul $ - -n decubit dorsal 3 genunchii, flectai, se duc la piept ] se e*ecut n e*piraiei. )*erciiul se poate <accentua! prin prinderea cu minile a spaiilor poplitee, flectarea capului i rularea corpului pe coloan. "ciune3delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, ntinderea musculaturii spatelui. )*erciiul A - 2in ortostatism, se e*ecut aa - zisul <mers al elefantului! 3 trunchiul aplecat, pasul stg. este nsoit de rotaia i aplecarea trunchiului pe aceeai parte, ca i de balansul membrelor superioare spre stg. # invers, la pasul dr. "ciune3 mobilizarea puternic a coloanei, cu delordozare, mobilizarea centurii

scapulare. )*erciiul J- 2in ortostatism, se ridic un genunchi la piept # minile menin membrul inferior respectiv ] se e*ecut n timpul e*piraiei :se poate ridica genunchiul ct mai sus;. "ciune 3 delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale. )*erciiul F - 2in ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate, se e*ecut uoare genufle*iuni, cu balansarea braelor nainte i napoi :palmele seminchise <privesc! nainte; # plantele nu se ridic de pe sol. "ciune 3 cori(area lordozei i rela*area musculaturii centurii scapulare. ). /orectarea poziiei i mobilitii bazinului 3 )*erciiul 4 - -n poziie <patruped! 3 se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care rmne n spri(in pe sol, apoi cellalt ] se e*ecut n timpul inspiraiei. "ciune 3 mobilizeaz bazinul i rela*eaz musculatura abdominal :marele i micul oblic;. )*erciiul 8 - -n poziie <patruped! 3 inspiraie profund, cu deplasarea napoi a corpului, pn la atingerea taloanelor cu ezutul # coloana se cifozeaz ] revenirea se face pe timpul e*pirator. "ciune 3 mobilizeaz bazinul i rela*eaz musculatura abdominal :marele i micul oblic;. )*erciiul 9 - -n picioare, cu minile spri(inite pe un scaun sau pe o banchet, greutatea corpului fiind repartizat n special pe mini 3 se flecteaz uor genunchii, transfernd greutatea corpului pe membrele inferioare i cifozndu-se coloana # se trece apoi repede n poziia iniial ] se e*ecut n timpul e*piraiei. )*erciiul & - -n ortostatism, cu un picior aezat pe un scunel de nlimea gambei 3 se e*ecut o uoar fle*ie pe genunchiul membrului inferior de pe sol. "ciune 3 reducerea lordozei lombare i rela*area musculaturii lombare. )*erciiul $ - -n ortostatism, cu spatele la cca 9% cm de un perete 3 se cifozez coloana lombar pn cnd aceasta ia contact cu peretele :corpul se spri(in astfel pe perete; # se flectez genunchii se caut s se treac centrul de greutate al corpului pe membrele inferioare, eventual cu a(utorul braelor care se spri(in pe acel zid . "ciune 3 decontracturarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea poziiei bazinului. )*erciiul A - -n ortostatism 3 subiectul i privete gleznele : faa anterioar a articulaiei tibiotarsiene;, aceasta fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului # se plaseaz apoi minile n lo(ile renale, deasupra crestelor iliace, urmrind ca bazinul s nu se mai mite # apoi, capul i spatele se redreseaz, cutndu-se meninerea poziiei bazinului ctigat n prima faz a acestui e*erciiu. "ciune 3 nvarea inutei corecte ortostatice a corpului, corectarea contracturilor n fle*ie ale oldurilor i corectarea lordozei. )*erciiul J - -n ortostatism, cu vrfurile picioarelor ndeprtate 8% - 9% cm, lundu-se punct fi* solid pe picioare 3 se ncearc e*ecutarea unei rotaii e*terne a membrelor inferioare, contractnd fesierii # n acest fel se terge relieful acestora, reducndu-se nclinarea bazinului ] este aa - numita <basculare a bazinului! descris de .ensendiecH. "tenie 3 poziia trunchiului trebuie s rmn nemodificat, iar musculatura abdominal, rela*at c ,oate aceste e*erciii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de rela*are, facilitatorii ale respiraiei, care au fost descrise mai nainte. 2intre aceste e*erciii vor fi desigur selecionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient. >rogramul de e*erciii va fi progresiv ca intensitate ] nu trebuie s oboseasc bolnavul. = mare parte din e*erciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie. )*ist cteva e*cepii, care au fost indicate la e*erciiul respectiv. -n afar de o serie de aciuni specifice locale, ma(oritatea e*erciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal,

pentru a permite e*ecutarea unei corecte respiraii abdominale. )*erciiile corectoare au urmrit, dup cum s-a putut constata, refacerea posturii fiziologice de respiraie prin rectigarea unui bun aliniament, asuplizarea articulaiilor centurilor i trunchiului, obinerea destinderii peretelui abdominal, pentru a permite e*ecutarea unei libere i eficiente respiraii abdominale. 2estul de mult timp a fost negli(at sau dificil neleas <pompa muscular respiratorie!, respectiv <forele mobilizatoare ale structurii respiratorii!. -n fond, respiraia este asigurat de aceast pomp muscular care, ca i restul musculaturii corpului, poate <obosi!, dar care poate fi tonifiat i ea prin e*erciii specifice. Qu insistm aici asupra cauzelor care conduc la <oboseala! pompei musculare respiratorii, ele fiind comple*e i innd de 3 travaliul ventilator, fora muscular disponibil, eficiena muchilor respiratori. -n continuare vor fi abordate doar aspectele corecte de antrenament muscular respirator. 6. )*erciii pentru tonifierea diafragmului i a musculaturii respiratorii propriuzis toracice 3 )*erciiul 4 - -n decubit dorsal, cu genunchii flectai pe abdomen se aeaz o greutate cu valori crescnde :se a(unge la F - 4% Hg; inspiraie cu ridicarea abdomenului# e*piraie cu retragerea lui :este antrenat n special diafragmul posterior;. )*erciiul poate fi cuplat cu poziia ,rendelenburg :picioarele caudale ale patului ridicate cu $% cm;. )*erciiul 8 - -n decubit ventral, cu abdomenul pe o pern mic i mai dur ] pe baza toracelui posterior se aeaz o greutate :& - 4% Hg; se respir <tip abdominal! :este antrenat n special diafragmul anterior;. )*erciiul 9 - -n poziie eznd pe un scaun, cu trunchiul flectat i genunchii ndeprtai se respir <tip abdominal!. )*erciiul & - -n decubit lateral, cu o pern sub spaiul iliocostal, capul ridicat pe o pern, braul heterolateral se spri(in pe hemitoracele de deasupra pentru a-l <nchide! i a se diri(a ventilaia spre hemidiafragmul homolateral se respir <tip abdominal!. )*erciiul $ - ,ot n decubit lateral, cu membrele inferioare uor flectate 3 a; se e*ecut o e*piraie foarte rapid pronunnd litera < f ! ] se repet de cteva ori # n acest e*erciiu diafragmul :n special cel homolateral; se ridic rapid, n timp ce toracele se <nchide! concentric prin contractarea oblicilor. b; se e*ecut o inspiraie profund, urmat de dou e*piraii rapide :prima scurt, a doua mai prelungit;, cu pronunarea literei < o ! ] se repet# abdomenul trebuie s se retracte la fiecare e*piraie # c; se e*ecut o inspiraie profund, urmat de 9 - & e*piraii rapide ] se repet de cteva ori. )*erciiul A - 0ealizarea unor rezistene reglabile n calea coloanei de aer ] modalitatea de cretere intens a tonusului de contracie a diafragmului 3 a; inspiraii pe nas, pe o nar, cealalt presat cu degetul :continuu sau cu intermiten; # b; inspiraii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci cnd este mirosit o floare sau cnd se adulmec # c; inspiraii pe gur, pronunnd un < f ! aspirat, sau un < s ! cu limba ntre dini, sau plasnd un deget ntre buze ] inspiraiile se succed fr pauz. ,rebuie meninut c diafragmul prezint o particularitate unic este singurul muchi din organism n care circulaia nu numai c se suspend n timpul contraciei izometrice, ci crete proporional cu creterea intensitii acesteia :2onovan i /olab;. =rice e*erciiu care urmrete tonifierea diafragmului sau creterea amplitudini sale de micare trebuie realizat cu o ct mai bun rela*are concomitent a peretelui abdominal. "ntrnamentul la efort

/ele mai comune metode de antrenament la efort sunt3 4. .ersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort. Sneori, la pulmonari este necesar adminstrarea concomitenta de =8, care va fi suspendat pe msura adaptrii treptate la efort. .ersul are unele avanta(e ca procedeu de antrenare3 este un e*erciiu fiziologic cu automatisme vechi i stabile, este simplu, nu cere e*plicaii deosebite i nici vreo instalaie special, pune n aciune mari grupe musculare. 2oza(ul lui este ns mai relativ. Se dozeaz n general ritmul pailor, distana parcurs, durata de mers, panta. = variant a antrenamentului la mers, codificat, este <cura de teren! utilizat in staiunile balneare. 8. "ctivitile de autongri(ire i casnice. >entru cei cu deficiene funcionale cardiopulmonare i locomotorii severe, aceste activiti pot reprezenta un efort fizic deosebit, la care este obligatoriu s-i reantrenam. Qu poate fi vorba s se treac la eforturi mai mari, pn cnd nu s-a obinut o capacitate de efort suficient cerinelor activitilor casnice i proprii. >entru o perioad de timp, deci, aceste activiti vor reprezenta i scopul i metoda reeducrii la efort. 9. Srcatul scrilor i pantelor - efort simplu, putnd fi obinut prin testarea la scri sau prin suirea obinuit a treptelor unei scri. >rogresia se face n numr de trepte, ca i n durata urcrii. "celai lucru la mersul in pant3 nclinarea acesteia, distana i ritmul de mers sunt parametrii de ncrcare a efortului. &. +icicleta ergometric i covorul rulant necesit e*istena instalaiilor respective, dar au avanta(ul posibilitii de dozare cu mult precizie i, n plus, chiar de urmrire a modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului. >rogresia efortului se face prin durata, prin ncrcarea rezistenei la pedala( sau prin viteza de derulare a covorului i prin panta acestui covor. $. "lergarea este probabil metoda cea mai utilizat- mai ales n profila*ie- pentru sedentari, dar i pentru pacieni cardiopulmonari a(uni de(a prin antrenament la o anumit capacitate de efort. 0itmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului, distana sau durata alergrii sunt parametri de progresie a reantrenrii la efort prin aceast metod. "lergarea pe loc :care se poate e*ecuta chiar in cas; are un efect la fel de bun ca i variantele alergrii3 sritura cu coarda i sritura cu mingea. A. -notul n piscin este mult practicat in ultima vreme, datorit mbuntirii gradului de confort al acestor locuri anume amena(ate, plcerii simite la contactul cu apa, efectelor benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaiilor, circulaiei periferice etc. 0idic unele probleme n ceea ce privete doza(ul, fiind greu de apreciat gradul imersiei, mrimea efortului fizic la not, cunotiinele n tehnica notului J. ,erapia ocupaional, printre multiplele indicaii pe care le are, poate fi i o metod de antrenare la efort, dac sunt bine alese formele respective. -n acest scop este utilizat la pacienii cardiorespiratori i locomotori. F. Sportul terapeutic, larg folosit n Hinetoprofila*ia capacitii de efort, este i metod de elecie pentru sedentari, dar reprezint i obiectivul final n reantrenarea la efort a bolnavilor cardiorespiratori i locomotori. "legerea celui mai adecvat sport, a intensitii de practicare, a duratei i stabilirea numrului de repetri ale sedinelor sportive n cursul sptmnii reprezint insui doza(ul la efort. /unotiinele tehnice asupra sportului respectiv au mare importan n aprecierea intensitii efortului. K. .unca. 2up ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa fizic, se consider c acel efort de munc va reprezenta, n continuare, cel mai bun e*erciiu de meninere i chiar de cretere treptat a capacitii lui de efort. /aracteristicile de care depinde eficiena efortului fizic de antrenament sunt intensitatea, durata si frecvena. /u ct aceti parametri sunt mai redui, cu att eficiena antrenamentului este mai mic, i cu ct sunt mai ridicai, cu att antrenamentul fizic este mai eficient. Intensitatea efortului la cardiaci i pulmonari se recomand s fie de A%-F%' din

capacitatea funcional testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect favorabil, se va ncepe cu 8$-$%' din acesta. ,reptat se va a(unge la A%-F%' din consumul ma*im de =8# un efort mai mare este periculos i, n plus, nici nu mai aduce nici o mbuntire a performanei cardiace. Instalarea steadO-state-ului pulsului are n general loc la aceste valori ale efortului. 2urata efortului la intensitatea artat va fi de 4%-8% minute, dar la nceputul antrenamentelor, pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit decondiionrii fizice la efort. -n aceast situaie se vor aplica eforturi de scurt durat, intermitente i repetate :de e*. 9 minute de efort, urmate de pauz de 9%-4F% de secunde, ciclu care se repet 9%-A% minute;. 6recveta edintelor de efort este considerat ca fiind optim atunci cnd acestea sunt n numr de 8,8-9@sptmn, dac este vorba de pacieni cardiopulmonari care performeaz eforturi de intensitate i de durate mai mari. >entru pacienii care nu pot e*ecuta dect eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai scurte se recomand edinte zilnice, uneori repetate chiar n cursul aceleiai zile:cnd efortul este la nivel de mobilizri din pat, mers prin camer;. .etodica unei edinte de antrenament la efort, cnd s-a a(uns s se lucreze la intensiti i durate eficiente, mparte aceast edint n 9 pri :L. MasHell;3 - >rima parte :A-4$ minute;, este perioada de nclzire sau adaptare, cu e*erciii de gimnastic generale lente, fr un efort deosebit, din decubit sau eznd, urmate de mers prin sal ntr-un ritm n crestere continu - de asemenea se pune accentul pe e*erciiile de respiraie ample. - >artea a doua a programului este alcatuit din e*erciii propriu-zise de effort :la bicicleta, alergare, covor rulant, scri;, care se desfoar conform celor discutate mai sus, controlnd reacia pacientului la efort. - >artea a treia marcheaz trecerea la starea de repaus, dureaz $-4% minute i are rolul de a permite organismului o revenire lent. Se e*ecut micri uoare de membre, mersul rela*at, micri respiratorii. "ceast parte a programului este necesar pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Casodilataia mare produs de efort nu dispare brusc dup ncetarea acestuia, iar prin oprirea contraciei musculare din timpul e*erciiilor - care pn n acel moment a (ucat rolul unei pompe periferice a sngelui - se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia i chiar tulburrile de ritm. /ele $-4% minute ale perioadei de revenire sunt n general suficiente ca acceleraia pulsului s scad, presiunea arterial s se stabilizeze, cldura acumulat n efort s se disipeze, metaboliii acizi din muchi s fie splai. )*ist n prezent aproape o unanimitate de preri n privina efectelor antrenamentului la efort, pe care le sintetizm n cele ce urmeaz3 d ameliorarea condiiei psihice prin scderea senzaiei de dependen, prin creterea ncrederii n sine, prin dispariia senzaiei de team in faa efortului. d scderea indicelui tensiune ? timp a produsului dintre frecvena cardiac i presiunea sistolic, ameliorarea contractilitii ventriculului, creterea fraciunii de e(ecie. d creterea suprafeei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului C@T - ameliorarea difuziunii =8. d scderea rezistenei vasculare perifericed creterea e*traciei de =8 la nivelul esuturilor, cu mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular d scderea amplitudinii denivelrii segmentului S, n efort d scderea nivelului catecolaminelor serice i lipidelor serice :mai ales n hiperlipoproteinemia IC;, cu creterea raportului dintre colesterolul inclus n lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total. d reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare

d creterea capacitii se*uale d apariia unor modificri favorabile n coagulare i fibrinoliz.