Sunteți pe pagina 1din 15

Ultrasonografia reprezintă una dintre metodele de explorare care au cunoscut o dezvoltare spectaculoasă, explozivă, în ultimii douăzeci de ani. Astăzi, este imposibil a mai concepe un demers diagnostic elementar fără a include în algoritmul de bază examinarea ecografică. Ultrasonografia constituie o explorare indispensabilă pentru diagnosticul pozitiv și diferențial în patologia biliară. Metoda este prima explorare indicată în scopul diagnosticului litiazei veziculare și a comlicațiilor sale și în cel al icterului, în special dacă există elemente clinico-biologice care sugerează o etiologie obstructivă a acestuia. Este explorarea ideală în condiții de urgență.

COLECIST

ANATOMIE

Colecistul reprezintă o structură anatomică cu aspectul unei pungi, situate infrahepatic, conectată de calea biliară principală prin intermediul canalului cistic. Macroscopic, acesta

prezintă o zonă fundică, un corp, un infundibul (numit și punga Hartmann), care face legătura cu canalul sau ductul cistic. La nivel infundibulo-cistic există o porțiune cu aspect cudat, sfincterial.

Ultrasonografia reprezintă una dintre metodele de explorare care au cunoscut o dezvoltare spectaculoasă, explozivă, în ultimii

Colecistul prezintă o mucoasă, o musculară proprie si o seroasă externă. Vascularizația colecistică este asigurată de

artera cistică. Situarea

colecistului este pe fața

inferioară a ficatului în fosa

vezicală (fossa vesicae felleae),

mărginită de lobul cvadrat (la

stânga) și de lobul dr. hepatic

(spre dr.). Colecistul se continuă la

nivel infundibular cu canalul cistic, acesta, la rândul său

FIG.1. COLECIST SI CAI BILIARE EXTRAHEPATICE.

  • 1 - Ficat; 2 - Pancreas; 3 - Duoden; 4 - Ampul Vater; 5 - Canal Wirsung;

  • 6 - Coledoc; 7 - Hepatic comun; 8 - Canale intrahepatice; 9 - Canal cistic;

conectându-se cu canalul sau ductul hepatic comun, formând împreună ductul coledoc, fiind

10 - Infundibul colecistic; 11 - Colecist; 12 - Corp; 13 - Fundus.

cuprinse în ligamentul hepato- duodenal. Zona de joncțiune a cisticului cu hepaticul comun are situare variabilă și nu poate fi întotdeauna evidențiată ecografic, în loc de coledoc folosindu-se în aceste cazuri termenul de CALE BILIARĂ PRINCIPALĂ. Raporturile anatomice ale colecistului sunt următoarele:

  • - superior, lateral și medial, parenchimul hepatic;

  • - inferior, colecistul vine în contact cu porțiunea descendentă a duodenului (D II). Există variante anatomice atât de formă, cât și de situare a colecistului. Dintre cele de situare, cea mai importantă (deși rară) este cea reprezentată de colecistul intrahepatic. Există și un număr mic de persoane (5%) care prezintă atașarea colecistului de ficat prin intermediul unui

1

mezou scurt, care permite torsionarea colecistului sau hernierea acestuia prin hiatul Winslow. Forma colecistului poate varia, acesta putând prezenta cuduri (mai frecvente), la nivel corporeal, infundibular sau chiar și fundic (alcătuind aspectul de bonetă frigiană”), sau chiar septe (mai rare). Dimensiunile colecistului variază cu starea alimentară a pacientului (pre sau postprandial), lucru evidențiabil și echografic. Dimensiunile medii ale colecistului sunt: ax lung: 6-12 cm, cu diametru de: 3-3,5 cm. Diametrul cisticului nu depășește în mod normal 1-2 mm.

METODOLOGIE DE EXAMINARE

Datorita situării sale relativ superficiale și în imediata vecinătate a ficatului (care alcătuiește fereastra” de examinare ecografică), colecistul este un organ ușor evidențiabil și examinabil ecografic. Secțiunile ecografice folosite cel mai frecvent sunt cele oblice sub rebordul costal și oblice intercostale dr. Acestea din urmă permit o mai bună evidențiere a infundibulului și originii cisticului (unde se pot inclava calculi mici), în timp ce prima, evidențiind mai ușor porta, permite localizarea fisurii interlobare (ca o fină bandă hiperecogenă ce leagă periferia hepatică de ramul drept al venei porte a nu se confunda cu fisura ligamentului rotund, situată medial, spre stânga!), ce se continuă cu colecistul (localizare a organului mai ușoară, mai ales în cazul colecistului contractat postprandial, dischinetic sau exclus). Fiind o structura relativ superficiala, o analiza de finete a continutului si a peretilor se face cu traductor de 5 MHz (imagine mai mare si rezolutie axiala mai buna). Bolnavul poate fi in inspir profund (sectiunile sub rebordul costal), in Valsalva sau in respiratie normala. Daca bolnavul este examinat postprandial, colecistul poate fi contractat, deci mai grau evidentiabil, insa cautarea si vizualizarea sa sint obligatorii, pentru diagnosticul diferential cu colecistul exclus sau absenta sa (congenitala - rara, sau ablatia sa chirurgicala). Afirmarea diskineziei biliare pe baze echografice este imprecisa, insa corelarea dimensiunilor colecistice cu momentul ultimei mese precum si proba Boyden (masurarea colecistului a jeun, administrarea de alimente colecistochinetice - ou, ciocolata - si masurarea colecistului ulterior) permit o estimare calitativa a functiei colecistice (a kineziei).

PATOLOGIA COLECISTULUI

Diagnosticul ultrasonografic se sprijină pe punerea în evidenţă a unor modificări

morfologice, de conţinut şi/sau din vecinătatea veziculei biliare, care pot fi obiectivate cu acurateţe datorită condiţiilor particulare, în marea majoritate a cazurilor, excelente, de examinare

a colecistului.

Modificările care pot fi vizualizate ecografic sunt:

  • 1. Anomalii ale conformaţiei, volumului şi poziţiei colecistului;

  • 2. Alterări focale sau difuze ale transsonicităţii conţinutului vezicular;

  • 3. Alterări focale, parcelare sau difuze ale imaginii peretelui

  • 4. Modificări de vecinătate.

vezicular;

2

1. ANOMALII DE FORMĂ, VOLUM ŞI POZIŢIE ALE COLECISTULUI

1.1.

ANOMALII ALE CONFORMAŢIEI COLECISTULUI

 

anomalii reale:

- colecist în formă de „bisac”, în „bonetă” sau „capă frigiană”, colecist multiseptat, colecist dublu, diverticuli reali ai veziculei biliare etc.

anomalii false: - colecist aparent septat datorită unor cuduri, variabile ca poziţie, la nivelul corpului sau zonei infundibulului colecist dublu, colecist cu diverticul distal etc.

Toate modificările menţionate ca anomalii false sunt extrem de frecvente, dispar sau se modifică dacă pacientul este examinat într-o altă poziţie (decubit lateral stâng sau ortostatism) şi nu au semnificaţie patologică.

1.2.

ANOMALII ALE VOLUMULUI COLECISTULUI

 

În condiţii fiziologice, volumul colecistului este variabil

de la individ la individ;

în funcţie de starea à jeun sau postprandială a subiectului.

În condiţii patologice, volumul poate fi modificat. Creşterea sau scăderea patologică a volumului vezicular are semnificaţie diagnostică (tabel 1). Volumul vezicular este, de obicei, crescut, în următoarele situaţii:

hidrocolecist (acut sau cronic); colecistită acută (poate fi singura modificare evidentă!);

 

obstrucţia

biliară

sub

nivelul

abuşării

canalului

cistic,

cu

cistic

permeabil

(semnul

Courvoisier-Terrier); atonia (mai ales la vârstnici) sau hipotonia veziculară severă de orice cauză: diabet zaharat, postvagotomie pacienţi sub tratament cu octreotid (STH);

postoperator (la pacienţii cu nutriţie parenterală totală), în post prelungit;

 

anomalii congenitale rare (megacolecist).

Volumul vezicular este, de obicei scăzut, în:

 

colecistita scleroatrofică litiazică;

adenomiomatoză (uneori);

carcinom vezicular;

secundar unei perforaţii, cu sau fără realizarea unei fistule colecisto-digestive spontane;

după realizarea unor fistule bilio-digestive sau drenaje biliare largi;

în obstrucţia completă situată deasupra abuşării canalului cistic;

hipoplazia veziculară.

1.3.

ANOMALII DE POZIŢIE ALE COLECISTULUI

 

Pot constitui substratul unor dificultăţi de recunoaştere a colecistului şi, în consecinţă,

unor erori de diagnostic faţă de alte formaţiuni cu aspect „chistic” sau colecţii lichidiene

(hepatice, renale, suprarenaliene, peritoneale etc.). Astfel, colecistul poate fi situat:

intrahepatic;

prehepatic (anterior marginii şi feţei anterioare a ficatului);

lateral, interhepatodiafragmatic sau interhepatorenal;

în stânga liniei mediane;

în poziţie abdominală joasă, uneori ajungând în fosa iliacă dreaptă.

3

2. ALTERĂRI FOCALE SAU DIFUZE ALE TRANS- SONICITĂŢII CONŢINUTULUI VEZICULAR

Ambele situaţii sunt caracterizate prin prezenţa unor imagini reflectogene, care pot fi însoţite sau sunt lipsite de umbră acustică.

  • 2.1. IMAGINI REFLECTOGENE FOCALE CU UMBRĂ ACUSTICĂ LITIAZA BILIARĂ

Rolul ecografiei este extrem de important în diagnosticul litiazei colecistice deoarece nici o altă metodă imagistică nu este la fel de rapidă, de non-introgenă și de precisă ca ultrasonografia. Patologie frecventă, mai ales la femei, litiaza biliară prezintă o variabilitate surprinzătoare de posibile aspecte ecografice, diagnosticul ecografic al acesteia fiind uneori extrem de facil, iar alteori chiar dificil, motiv pentru care performanța detectării litiazei biliare cu ecograful, deși apropiată, nu este de 100% în nici un studiu clinic. Dacă atunci când condițiile dificile de examinare (pacient obez, colecist exclus sau calcul mic, colesterinic) pot da rezultate fals negative, rezultate fals pozitive, se întâlnesc doar atunci când examinatorul este neexperimentat și confundă artefacte sau alte structuri adiacente colecistului cu acestea. Principalele cauze de eroare sunt: confundarea artefactelor marginale la nivelul cudurilor infundibulare cu conuri acustice de calculi sau aerul duodenal confundat cu imagine hiperecogenă de calcul. O tehnică corectă cu examinare a colecistului în incidente diferite, precum și analiza structurilor adiacente colecistului evită asemenea erori. Evidențierea calculilor colecistici intraluminali se bazează pe diferența dramatică de impedanță între lichidul intraluminal (bila) și suprafața calculului, ceea ce determină întoarcerea (reflectarea) spre traductor a 20-30% din fascicolul incident, restul fiind absorbit de materialul dens al calculului. Astfel rezultă conul acustic posterior, precum și suprafața hiperecoică a calculului. Imaginea ecografică a unui calcul poate fi variabilă. Cel mai frecvent prezintă o hiperecogenitate arciformă cu convexitatea spre traductor, cu con acustic posterior. Alteori, calculul se prezintă ca o imagine rotund ovalara intraluminală hiperecogenă, cu con acustic posterior mai mult sau mai puțin evident. Frecvent, calculii biliari nu sunt unici, imaginea de calculi multipli fiind cea de multiple imagini arciforme hiperecogene sau „bile” hiperecoice, cu banda mai largă de atenuare (con acustic) posterioară. Calculul biliar poate avea localizare diferită în lumenul vezicii biliare, fiind situat fundic, corporeal, infundibular sau chiar migrat pe canalul cistic (și chiar mai departe), și de asemenea poate fi fix sau mobil în cavitatea colecistului (mobilizarea pacientului poate evidenția mobilitatea calculului). De asemenea, calculii mici, cu conținut predominant colesterinic pot chiar pluti în lumen, fiind situat la distanță de pereții vezicii. Aceste situații necesită examinare foarte atentă, cu traductori de mare rezoluție (5-7,5 MHz) pentru a demonstra că o asemenea structură nu are pedicol de legătură cu peretele colecistic (aspect specific polipilor vezicali!). Probleme de diagnostic pun și calculii mici, cu con slab sau acei calculi aflați în interiorul unui colecist exclus, fără conținut lichidian, reperarea colecistului în asemenea cazuri făcându-se mai greu, folosind repere anatomice ca ramul drept al portei - fisura interlobara - patul colecistului, în

4

care în asemenea cazuri se descoperă un conglomerat hiperecogen cu con acustic mai mult sau mai puțin exprimat. Tot dificilă este evidențierea unui colecist al cărui lumen este în întregime ocupat, pe lângă calculi, de sediment biliar (sludge), a cărui ecogenitate este apropiată de cea hepatică, făcând diferențierea între cele două structuri mai grea.

FIG. 1. DIVERSE IMAGINI DE CALCULI BILIARI. De la stg. la dreapta: calcul unic, imagine cu
FIG. 1. DIVERSE IMAGINI DE CALCULI BILIARI. De la stg. la dreapta: calcul unic, imagine cu fisura
interlobară, bifurcația portei și colecist calculos; calculi multipli, declivi; calculi multipli în colecist exclus;
calcul unic, infundibular; calculi mici, cu conuri acustice multiple și calcul flotant; artefact marginal la nivel
infundibulo-cistic, mimând calcul.

Nici o examinare a colecistului nu poate ignora analiza pereților colecistici (îngroșați în colecistite, cu posibil edem în patul colecistic - banda hipoecogenă înconjurătoare), nefiind exclusă asocierea calculilor cu alte patologii colecistice mai grave, cum ar fi carcinoamele colecistice sau chiar metastazele! (melanomul prezintă metastaze hiperecogene mici, ce pot mima calculi, dar NU sunt în lumen, NU sunt mobili și NU prezintă con acustic posterior. De asemenea, trebuie examinată cu mare atenție calea biliară extra și intrahepatică, pentru a detecta eventuali calculi migrați aici. Dimensiunile colecistului prezintă importanță atunci când acesta este mărit, hidropic, cu calcul inclavat în colecist. O altă complicație ce trebuie să rămână în atenția examinatorului este posibilitatea de fistulă bilio-digestivă sau chiar în alte spații anatomice adiacente, cu formare de biliom sau chiar cu migrarea calculilor în afara colecistului.

5

6
6

6

2.1.1. Calculii veziculari (litiaza) 7
2.1.1. Calculii veziculari (litiaza) 7
  • 2.1.1. Calculii veziculari (litiaza)

7

Constituie cauza cea mai frecventă a imaginilor reflectogene cu umbră posterioară. În general, calculii veziculari au următoarele caractere:

oferă imagini focale reflectogene, cu suprafaţă convexă sau liniară;

  • - este, în general netă şi fără reverberaţii;

prezintă umbră acustică. Umbra acustică:

  • - prezintă reverberaţii în cazul impregnării calcare a calculilor;

  • - prezintă reverberaţii dacă un calcul include aer;

  • - poate avea aspect în coadă de cometă” (calculi colesterolici puri);

  • - poate lipsi în cazul calculilor de dimensiuni mici (mm) sau/şi dacă focalizarea transductorului este slabă la profunzimea la care este situată imaginea reflectogenă; prezintă mobilitate („rolling-stones”), demonstrabilă prin examinarea în timpul sau după schimbarea poziţiei pacientului. Mobilitatea unei imagini reflectogene cu umbră este înalt caracteristică pentru litiază. Mobilitatea calculilor poate lipsi în cazul calculilor:

  • - inclavaţi în infundibul sau migraţi în ductul cistic;

  • - fixaţi într-o depresiune parietală sau situaţi într-un diverticul;

  • - multipli, care ocupă întreg lumenul colecistului;

  • - cu dimensiuni mari, care ocupă întreg lumenul colecistului;

  • - asociaţi cu un conţinut biliar mai consistent (puroi cremos, sludge abundent);

sunt situaţi decliv. Pot, însă, flota calculii examinaţi după administrarea unei substanţe de contrast iodată, calculii pur colesterolici sau cu conţinut aeric);

sunt unici sau multipli;

au dimensiuni variabile, de la 1-2 mm până la 4-5 cm;

pot ocupa în întregime lumenul colecistului, realizând imaginea de „dublu arc-umbră” sau de triadă WES (de la „wall – echogenicity – shadow”). În această imagine, întâlnită mai frecvent în colecistita scleroatrofică litiazică sau în cazul calculilor solitari cu dimensiuni foarte mari, arcul anterior ecogen este reprezentat de peretele colecistului, arcul posterior, de suprafaţa reflectogenă a calculilor, iar stratul de mijloc transsonic, milimetric, de conținutul biliar fluid în cantitate redusă. Cu toate că sensibilitatea şi specificitatea ultrasonografiei pentru diagnosticul calculilor veziculari este foarte înaltă, erorile sunt, totuşi posibile. Astfel, pot exista erori în minus (imagini fals negative pentru calculi) datorită unor:

greşeli de recunoaştere a colecistului; calculi ficşi, inclavaţi în zona infundibulo-cistică; calculi situaţi într-un diverticul sau segmentul distal al colecistului; calculi de dimensiuni mici, fără umbră; calculi într-o „veziculă de porţelan” (nu se vizualizează, fiind situaţi în conul de umbră al peretelui anterior al veziculei biliare); greşeli de tehnică (secţiuni insuficient de variate, examinarea pacientului într-o singură poziţie); condiţii tehnice dificile (pacient); condiţii tehnice improprii (dimensiunea, frecvenţa şi focalizarea transductorului, rezoluţie slabă etc.) Erorile în plus (imagini fals pozitive pentru calculi) sunt datorate unora dintre următoarele condiţii:

greşeli de recunoaştere a colecistului (un exemplu caracteristic îl constituie confundarea cu un calcul a imaginii oferite de un comprimat aflat în stomacul cu conţinut fluid); umbră acustică dată de un pliu al colului vezicular şi nu de calcul; umbră acustică dată de gazele din flexura dreaptă a colonului şi/sau din duoden; umbră acustică dată de prezenţa gazelor în colecist (colecistită emfizematoasă, fistulă bilio- digestivă); umbră acustică dată de agrafe chirurgicale, zone de fibroză sau cicatrici calcificate;

8

polip colesterolotic.

2.1.2.

Alte imagini reflectogene focale cu umbră posterioară

drenuri sau catetere montate chirurgical sau percutan (colecistostomie).

2.2.

IMAGINI REFLECTOGENE FOCALE FĂRĂ UMBRĂ ACUSTICĂ

Pot fi realizate de:

calculi;

conţine granule pigmentare şi eventual, cristale de colesterină;

sludge sau „noroi biliar”. Are următoarele caractere:

este dispus decliv;

are ecogenitate, de obicei, mai redusă decât a calculilor;

frecvent, este mobilizabil în funcţie de poziţia pacientului;

se separă printr-o interfaţă liniară faţă de faza solubilă a bilei (aşa numitul „fluid/fluid level”);

uneori, se aglomerează sub formă de bulgări („sludge balls”), când trebuie diferenţiat faţă de calculii fără umbră;

uneori, însoţeşte calculii;

trebuie deosebit de artefactul reverberaţiei transductorului, suprapunerile ecogene date

de compresiunea planurilor profunde şi de tumorile colecistului; este mai frecvent întâlnit în staza veziculară, în postul prelungit şi în unele suferinţe

inflamatorii ale colecistului; îndepărtarea cauzei conduce, de obicei, la dispariţia imaginii patologice;

coaguli (hemoragie intracolecistică);

puroi (de obicei, nu este strict decliv);

particule alimentare sau conţinut semisolid intestinal, în fistulele colecisto-biliare spontane sau chirurgicale;

paraziţi (ascaris, fasciola hepatica, membrane sau vezicule fiice hidatice – în ruptura comunicantă a chistului hidatic în colecist).

  • 2.3. MODIFICĂRI DIFUZE ALE ECOGENITĂŢII CONŢINUTULUI COLECISTULUI Presupun

creşterea

difuză

neomogenă. Cauze:

a

ecogenităţii

bilei,

care

poate

fi

omogenă

sau

sludge sau noroi biliar abundent care ocupă în întregime lumenul biliar, imagine

mai frecvent întâlnită în staza veziculară sau postul prelungit; trasformare purulentă a bilei în colecistita acută – imaginea poate fi omogenă sau

neomogenă, cu o accentuare declivă a ecogenităţii. Aspectul poate fi de tip pseudoparenchimatos („hepatizaţia” bilei); hemoragie masivă intracolecistică (hemobilie);

bilă calcică;

artefact tehnic – reglare incorectă a TGC, cu fals aspect de conţinut ecogen.

9

3. ALTERĂRI FOCALE, PARCELARE SAU DIFUZE ALE

IMAGINII PERETELUI VEZICULAR

Modificările focale aparţin întotdeauna unei patologii proprii inflamatorii, degenerative sau neoplazice ale peretelui vezicular.

Modificările difuze pot aparţine inflamaţiei parietale acute sau cronice, dar şi

unor cauze generale.

3.1.

ÎNGROŞAREA FOCALĂ SAU PARCELARĂ A PERETELUI

COLECISTULUI

Poate fi întâlnită în:

colecistita acută cu hemoragie focală intramurală;

colecistita acută cu necroză sau abcese parietale;

colecistita acută xanto-granulomatoasă;

adenocarcinomul primitiv;

metastaze veziculare;

colesteroloză (polip colesterolotic);

adenomiomatoză.

3.2.

ÎNGROŞAREA DIFUZĂ A PERETELUI COLECISTULUI

Se afirmă dacă grosimea peretelui depăşeşte 3mm şi se poate însoţi de imaginea de „dublu contur concentric” (perete vezicular cu trei straturi – hiper/hipo/hiperecogen). Se poate întâlni în:

boli proprii ale colecistului:

  • - colecistita acută;

  • - colecistita cronică (de obicei. în asociere cu creşterii ecogenităţii);

  • - coiesteroloza difuză (de obicei, în asociere cu creşterii ecogenităţii);

  • - adenomiomatoză;

orice alte cauze de edemaţiere parietală (stază cardiacă, tulburări de drenaj limfatic, tulburări de presiune oncotică), în afara oricărui proces inflamator colecistic:

  • - insuficienţă cardiacă dreaptă sau globală;

  • - ciroză hepatică cu ascită;

  • - hepatite acute şi cronice;

  • - hipoproteinemie de orice cauză (sindrom nefrotic, malabsorbţie);

  • - insuficienţă renală cronică;

  • - metastaze hepatice, limfoame maligne, mielom multiplu.

În toate aceste situaţii, afirmarea unei colecistite acute numai pe baza modificării grosimii peretelui vezicular se va face cu precauţie!

fiziologic, în cazul colecistului contractat postprandial.

4. MODIFICĂRI DE VECINĂTATE

Aparţin, de obicei, colecistitelor acute sau neoplaziilor şi pot oferi imagini de:

10

colecţie pericolecistică cu dimensiuni şi localizări variate;

invazie neoplazică a structurilor învecinate.

5. ENTITĂŢI ANATOMOCLINICE

Câteva dintre entităţile menţionate în paragrafele anterioare necesită o prezentare separată, deoarece asociază mai multe modificări ecografice şi, astfel, realizează tablouri caracteristice. Vor fi prezentate, pe rând, modificările întâlnite mai frecvent în:

  • 5.1. COLECISTITA ACUTĂ

Ultrasonografia constituie metoda diagnostică de elecţie în condiţii de urgenţă, deși nu oferă întotdeauna imagini caracteristice. În general, se admite că, cu cât sunt descoperite mai multe modificări ecografice, cu atât mai sigur este diagnosticul de boală acută şi este mai severă colecistita. Modificările ecografice cel mai frecvent întâlnite, care trebuie întotdeauna

înscrise în contextul clinic al pacientului, sunt:

prezenta calculilor. Fac excepţie:

  • - colecistita acută alitiazică;

 

  • - falsa absenţă a litiazei (calculi mici, inclavaţi în ductul cistic); creşterea volumului colecistului (diametru transversal peste 4 cm) şi, mai ales,

senzaţia că acesta se află sub tensiune; îngroşarea peste 3 mm a peretelui vezicular, asociată sau nu cu imagine de „dublu contur

concentric”. De notat că îngroşarea parietală este, de multe ori, neregulată; inomogenităţi parietale:

  • - alternanţa unor striuri paralele neregulate, hipo/hiperecogene;

 
  • - hiperecogenităţi focale (necroze, hemoragii, gaz);

 
  • - hipoecogenităţi focale (microabcese, hemoragii);

 

neregularităţi criptice ale conturului interior al peretelui (ulceraţii);

 

neregularităţi pseudopolipoase hipoecogene, protruzive în lumen;

alterarea caracterului transsonic al bilei veziculare:

  • - sludge dispus decliv, eventual conglomerate sau bulgări („sludge balls”);

 
  • - ecogenităţi focale de dimensiuni variabile, flotante, fără umbră;

 
  • - creşterea difuză, globală, a ecogenităţii conţinutului biliar;

 
  • - imagini liniare ecogene intraluminale de membrană flotantă (mai ales în colecistita gangrenoasă sau/şi în cea alitiazică);

  • - ecogene

imagini

punctiforme

fără

umbră

(bule

de

gaz)

în

mişcare

ascendentă

spre

un

ecou

liniar

antidecliv,

cu

umbră

vagă

(gaz),

în

colecistita emfizematoasă; exacerbarea durerii locale, provocată prin manevra Murphy efectuată cu ajutorul

transductorului. Semnul are o sensibilitate mare, dar o specificitate relativ redusă. De notat că, în colecistita acută gangrenoasă, durerea provocată astfel este, surprinzător, mai puţin frecventă; perforaţia colecistului. Constituie una dintre complicaţiile colecistitelor acute severe. În cazul unei perforaţii, pot fi înregistrate imagini de tipul:

  • - colecţie (spaţiu transsonic) cu dimensiuni variabile, localizată frecvent în jurul segmentului distal sau/şi în „patul” colecistului;

  • - colecţie intrahepatică (abces);

  • - colecţie în marea cavitate peritoneală;

  • - discontinuitatea peretelui vezicular;

11

- traiect de comunicare între lumenul biliar şi colecţie;

- bule de gaz sau/şi particule ecogene de conţinut digestiv în colecist, în cazul fistulelor bilio-digestive spontane; - non-vizualizarea colecistului, concomitent cu apariţia unei colecţii. Fără ca aceasta să constituie o regulă, formele anatomoclinice de colecistită acută pot fi sugerate prin ecografie. Astfel:

colecistita acută catarală prezintă, de obicei, imagine de hidrocolecist cu perete

îngroșat. Modificările majore de conţinut, inomogenităţile parietale şi, mai ales, colecţiile pericolecistice sunt rar întâlnite; colecistita acută flegmonoasă prezintă semne certe de hidrops şi îngroşare parietală, cu modificări de ecogenitate a conţinutului şi, uneori, colecţie pericolecistică;

colecistita cronică gangrenoasă

asociază,

de

obicei,

cele

mai

multe

modificări

ecografice,

inclusiv,

imagini

de

perforaţie.

Semnul

Murphy

ecografic

poate

fi

absent;

colecistita acută alitiazică, apare mai frecvent în cazul pacienţilor taraţi sau diabetici, aflaţi în stare postoperatorie pentru alte afecţiuni, după arsuri sau politraumatisme severe. Gangrena şi perforaţia sunt frecvente. Modificările ecografice sunt nespecifice (hidrops, perete îngroşat, colecţii pericolecistice). Caracteristică ar fi absenţa contracţiei veziculare după CCK. Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit prin examenul bacteriologic al bilei obţinute prin puncţie ecoghidată cu ac

fin.

  • 5.2. COLECISTITA CRONICĂ

Nu prezintă semne ecografice specifice, utile pentru diagnostic. Într-un anumit context clinic şi în prezenţa litiazei, pot fi constatate:

creşterea variabilă a volumului vezicular (modificare neobligatorie, deoarece inflamaţia parietală cronică poate fi, dimpotrivă, cauză de nondistensibilitat e a colecistului);

creşterea ecogenităţii peretelui (modificare grevată de subiectivism); creşterea grosimii peretelui (grosimi de peste 3 cm sunt, totuşi, rare); neregularităţi ale conturului parietal, prin periviscerită; hiperecogenităţi focale fără umbră; absenţa oricăror modificări (în afara prezenţei calculilor).

  • 5.3. COLESTEROLOZA VEZ1CULARĂ

Poate fi sugerată de mai multe modificări:

creşterea ecogenităţii, îngroşarea şi neregularităţile milimetrice fine ale conturului interior al peretelui vezicular („vezicula fragă”); prezenţa uneia sau mai multor excrescenţe ecogene, protruzive în lumen, cu dimensiuni de 2-6, mm, fixe, fără umbră posterioară (polipi colesterolitici); prezenţa unor concreţiuni intraparietale hiperecogene focale, de 1-2 mm, cu imagine asociată de „artefact în V” sau „artefact în coadă de cometă” (conglomerate de cristale de colesterină încrustate intraparietal).

  • 5.4. ADENOMIOMATOZA COLECISTULUI

Se datoreşte proliferării epiteliului de suprafaţă şi îngroşării stratului muscular al colecistului. Modificarea poate fi localizată (parcelară) sau difuză şi are drept

12

caracteristică apariţia unor spaţii chistice parietale – sinusurile Rokitansky-Aschoff, rezultate prin invaginarea mucoasei. Ecografia nu este specifică, dar poate identifica:

îngroşarea parcelară (localizată) sau difuză a peretelui vezicular;

diverticuli intramurali (imagini intraparietale focale anechoice sau, dimpotrivă,

ecogene), asociate sau nu cu

umbre acustice sau artefacte de reverberaţie. Diagnosticul se stabileşte la colecistografia orală, prin opacifierea sinusurilor

Rokitansky-Aschoff.

  • 5.5. VEZICULA DE PORŢELAN

Oferă imaginea unei structuri reflectogene semilunare (convexe), însoţit ă de umbră acustică amplă sau cea de ecou biconvex încurbat, cu umbre de intensitate variabilă. Umbra acustică poate masca alte detalii, inclusiv prezenţa unei tumori, pentru care în această afecţiune există un risc crescut.

  • 5.6. CANCERUL PRIMITIV AL VEZICULEI BILIARE

Este mai frecvent întâlnit la femei vârstnice, de rasă albă, şi este, practic, întotdeauna asociat litiazei veziculare sau/şi veziculei „de porţelan”. Nu are o simptomatologie caracteristică, iar dacă litiaza este cunoscută, există tendinţa de a-i atribui acesteia simptomatologia. Aceste particularităţi, precum şi dificultatea diagnosticului ecografic, fac ca tumorile veziculare să fie diagnosticate, de obicei, tardiv.

Semnele ecografice sunt variabile, în funcţie de stadiul evolutiv al tumorii:

îngroşarea focală, neregulată, a peretelui vezicular;

polip colesterolotic (10 mm);

formaţiune de tip polipoid, cu ecogenitate variabilă (în general, scăzută), care

proemină în lumenul vezicular şi care depăşeşte dimensiunile obişnuite ale unui

formaţiune polipoidă hipoecogenă, cu bază largă de implantare;

masă hipoecogenă neomogenă, care ocupă o parte din lumenul colecistului;

masă hipoecogenă neomogenă care proemină în colecist sau îl ocupă complet, făcând corp comun cu ficatul;

imagini

de

tumoră

hepatică hipoecogenă masivă, fără posibilitatea evidenţierii

colecistului;

 

imagini de tumoră invadantă în structurile învecinate, cu dilatări de căi biliare (invazie biliară sau/şi compresiune prin ganglionii hilari).

  • 5.7. CANCERUL METASTATICAL COLECISTULUI

Constituie o eventualitate rară. În colecist poate metastaza melanomul malign şi, uneori, adenocarcinomul pancreatic. Imaginile ecografice – masă hipoecogenă parietală sau invadantă în structurile vecine – sunt necaracteristice.

Ultrasonografia a devenit metoda de elecţie pentru diagnosticul calculilor veziculari. Are o acurateţe de 96-98,9%, cu o sensibilitate de 98% şi o specificitate de 93,5-97,7%, cu numai aproximativ 2% rezultate fals negative sau fals pozitive. Pentru diagnosticul colecistitei acute, acurateţea atinge 88,1%, însă cu o sensibilitate şi o specificitate foarte variabile, în funcţie de studiu. Dintre semnele ecografice, aspectul striat al peretelui vezicular îngroşat are o valoare predictivă pozitivă de 100%.

13

Tratament. Simptomatologie.

Durerea este principalul simptom - apare în regiunea epigastricăa (zona stomacului) și a hipocondrului drept (subcostal drept), și poate iradia (se poate întinde) în spate și umărul drept; pot fi insoțite de grețuri și vărsături - de la gust amar matinal, la vărsături alimentare, bilioase (verzui) - care calmează îintr-o mare măsură durerea și inapetența. Durerea poate apare brusc și nu se calmează la incercările bolnavului de a obține o poziție confortabilă, împiedică respirația profundă, poate avea caracter postprandial (dupa masă) sau nocturn și durată variabilă de la zeci de minute la ore sau zile. Poate fi o durere intermitentă manifestându-se ca niște crize periodice (colica biliară), sau este continuă, nu se calmează ușor în cazul apariției complicațiilor. În timpul puseelor dureroase se pot administra antispastice, antialgice, antiemetice (împiedică vărsătura) cu rol în ameliorarea simptomatologiei –această medicație însă, nu va face ca ‘pietrele’ să dispară, pacientul prezentând în timp alte și alte pusee dureroase, cu dezvoltarea complicațiilor infecțioase (colecistita acută, gangrenă, perforație), mecanice (migrarea unui calcul în coledoc cu apariția icterului),etc Dacă tratamentul chirurgical este necesar, in majoritatea cazurilor cea mai buna interventie chirurgicala este cea de indepartare a vezicii biliare (colecistectomie). In numeroase cazuri, interventia laparoscopica este cea mai buna metoda de indepartare a vezicii biliare. Interventia chirurgicala pe abdomen deschis presupune o perioada de convalescenta mai lunga si poate duce la agravarea simptomatologiei dureroase, deoarece presupune efectuarea unei incizii mari. Decizia privind instituirea tratamentului chirurgical sau a unui alt tip de tratament este luata de pacient in colaborare cu medicul curant, care poate evalua gravitatea acceselor de colica biliara.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

  • 1. P.A. MIRCEA, S. POP, R. CHIRA, R. BADEA, S.M. DUDEA Ecografie generală, Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca.

  • 2. V. PAPILIAN Anatomia omului 2 - Splanhnologia, Ed. Bic All 2010

  • 3. BADEA GH, BADEA R, VALEANU A, MIRCEA PA, DUDEA S. Bazele ecografiei clinice. Editura Medicală, Bucureşti, 1994.

  • 4. COHAN RH, MAHONY BS, BOWIE JD et al. Striated intramural gallbladder lucencies in US studies: predictions of acute cholecystitis. Radiology 1987; 164:31.

  • 5. COOPERBERG PL, SCHESCKE GA. MATHIESON JR. The Gallbladder and bile ducts. In: Goldberg BB, Pettersson H (eds) The NICER Year Book 1996: Ultrasonography. Oslo, The NICER Institute, 1996.

  • 6. DURRELL CA, VINCENT LM. MITTELSTAEDT CA. Gallbladder ultrasonography in clinical context. Semin US, CT & MR 1984;5(4):315.

  • 7. FRANQUET T, BESCOS JM, BARBERENA J, MONTES M. Acoustic artifacts and reverberation shadows in gallbladder sonograms: their cause and clinical implications. Gastrointest Radiol 1990:15:223-228.

  • 8. HEDERSTROM E, FORSBERG L. Ultrasonography in carcinoma of the gallbladder. Diagnostic difficulties and pitfalls. Acta Radiol 1987, 28(6); 715-718.

14

9.

PAIVANSALO M, SINILUOTO T, MYLLYLA V et al. Ultrasound in acute and chronic cholecystitis. Fortschr.Rontgenstr 1987;147(l):84-87.

  • 10. SANDERS RC. Atlas of ultrasonographic artifacts and variants. Ed. Year Book Med Publ, Chicago 1986.

  • 11. TAKADA T, YASUDA H, UCHIYAMA K et al. Pericholecystic abscess: classification of US findings to determine the proper therapy. Radiology

1989;172:693-697.

  • 12. WEILL FS. Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 3rd rev ed. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.

1.

15