Sunteți pe pagina 1din 4

18

trends & application

IDEM Esthetics, Bucureti, 2013, 1618 mai

Restaurarea dinilor anteriori o experien captivant


Restaurarea unui incisiv central cu Tetric EvoCeram
By Dr. David Hacmoun, Frana
O analiz foarte amnunit a smalului dentar dezvluie structura sa complicat. Reproducerea acestei structuri fine i a culorii pare a fi o sarcin intimidant. Datorit eforturilor depuse n ultimii ani de ctre productorii de materiale compozite dentare, n cercetare i dezvoltare, materialele disponibile acum uureaz foarte mult realizarea restaurrilor. Cu toate acestea, aspectul restaurrilor din rini compozite este adesea afectat de o strlucire gri. Urmtorul caz clinic prezint o modalitate de a evita aceast problem i de a obine rezultatele cu aspect natural dorite de ctre pacient. Un pacient n vrst de 11 ani sa prezentat la cabinetul nostru cu o fractur la nivelul incisivului central (Fig. 1). Examenul clinic a artat c dintele era sensibil la temperatur i percuie. A fost diagnosticat o fractur localizat n apropierea camerei pulpare (Fig. 2). Nu au fost gsite dovezi verifica culoarea selectat a dintelui am aplicat un strat de compozit pe un dinte i am realizat polimerizarea. Pentru zona cervical am ales culoarea A2 dentin i pentru zona incizal culoarea A1 smal. Substana dentar a fost preparat tangenial n smalul vestibular. Aceast form a preparaiei asigur o sigilare etan i formeaz baza pentru o tranziie discret ntre structura dintelui natural i rina compozit (Fig. 4). Smalul i dentina au fost curate cu un amestec de piatr ponce i clorhexidin pur (Paroex) 0,2 %. Apoi a fost aplicat substana desensibilizant Telio CS. Datorit marginii extinse n smal, n cazul de fa a fost utilizat tehnica Total Etch (demineralizare total). Aceasta a nsemnat c dintele a fost demineralizat cu acid fosforic nainte de aplicarea adezivului. Prin urmare, smalul a fost demineralizat timp de 30 de secunde i dentina timp de 15 secunde cu Total Etch. Acest gel de condiionare conine acid fosforic 37 %. Suprafeele au fost cltite timp de 20 de secunde i apoi au fost uscate cu grij conform principiului adeziunii umede (adeziunea pe suprafee dentin permind acestuia s acioneze timp de 10 secunde. A fost folosit un flux de aer indirect pentru a evapora solventul coninut n adeziv. n acest proces, un jet de aer a fost aplicat pe o oglind n cavitatea oral, fiind meninut n unghi fa de suprafaa dintelui preparat. De ndat ce suprafaa a devenit lucioas, adezivul a fost polimerizat ulterior timp de 10 secunde (modul Low Power al lampei de fotopolimerizare bluephase G2 LED).

Mock-up

S-a realizat anestezia local a regiunii de tratat, iar dintele a fost reconstruit folosind o rin compozit (deviind de la culoarea dintelui), fr prepararea sau aplicarea unui adeziv. Am decis s folosesc o culoare uor de recunoscut; n acest caz A4 (Fig. 3). Dup polimerizare am definitivat forma i poziia exact a marginii i ocluzia. n cele din urm, am confecionat o matrice din silicon a suprafaei palatinale i marginii folosind un material chitos pentru amprent. Aceast matrice va facilita procedura de stratificare ulterioar. Dup confecionarea matricii din silicon restaurarea provizorie (mock-up) a fost nde-

Dr. David Hacmoun 33 bv Albert 1er 06600 Antibes, Frana doc.hacmoun@hotmail.fr cat n straturi mici care au fost polimerizate periodic cu o lamp bluephase n modul Soft Start. Materialul dentinar a fost aplicat i fotopolimerizat. Apoi a fost reconstruit marginea incizal a dintelui care reprezint partea exterioar a restaurrii. Au fost aplicate cantiti mici de material T incizal translucid ntre mameloanele dentinare. n aceste zone nguste s-a utilizat o sond. n cele din urm, ntreaga suprafa vestibular a fost acoperit cu Tetric EvoCeram Bleach 1, verificnd ca att lobii dentinari ct i marginea incizal s fie complet acoperite. Culoarea Bleach a fcut ca dintele s par mai deschis la culoare. Materialul dentinar a conferit restaurrii din rin compozit un aspect similar cu al dintelui natural. Culoarea Bleach a fost responsabil pentru luminozitatea similar cu a dintelui natural.

Stratificarea rinii compozite

n primul rnd, rina compozit a fost aplicat pe zonele palatinale. Materialul A1 smal a fost aplicat n matricea din silicon. Pentru a evita formarea bulelor de aer, rina compozit a fost distribuit foarte atent. Matricea a fost aplicat n cavitatea oral a pacientului i a fost poziionat pe suprafaa palatinal exercitnd o presiune uoar. Rina compozit a fost polimerizat timp de 15

Fig. 1: Imagine preoperatorie: incisiv central fracturat.

Fig. 2: Pierderea considerabil a smalului dentar, linia de fractur n apropierea camerei pulpare.

Fig. 3: Mock-up din rin compozit (A4) pentru matricea palatinal din silicon.

Finisarea suprafeei

Fig. 4: Preparaie tangenial sub izolaia cu folia de dig din cauciuc.

Fig. 5: Construcia suprafaei palatinale cu material de smal (A1). Precizia morfologiei este impresionant chiar din aceast etap.

Fig. 6: Lobii sunt creai cu material dentinar (A2). Materialul translucid este aplicat ntre aceste mameloane.

Fig. 7: O comparaie: nainte ...

Fig. 8: ... i dup: Culoarea Bleach de pe suprafaa restaurrii confer dintelui luminozitatea necesar.

Rezultatul estetic este n mare parte datorat refacerii cu succes a texturii suprafeei. Imitaia detaliilor de form i suprafa este la fel de important ca i nuanele distincte ale culorilor. n special n cadrul tratamentului dintelui unui copil este important s se in seama de structura micro i macro-anatomic. Suprafaa a fost finisat cu o frez diamantat (mai nti roie, apoi galben). Nu a fost folosit spray-ul. Lucrarea a fost realizat cu ajutorul microscopului chirurgical. Restaurarea a fost n cele din urm lustruit cu ajutorul sistemului Astropol (utiliznd un spray cu ap!). n contrast cu discurile de lustruire, aceste vrfuri din cauciuc nu afecteaz structura de suprafa.

clinice ale unui traumatism parodontal. Am recomandat pacientului reconstrucia dintelui prin stratificarea unei rini compozite folosind o tehnic restaurativ minim invaziv i conservativ. Am stabilit culoarea la lumina zilei, la nceputul tratamentului, nainte de uscarea dinilor. Am folosit ghidul de culori pentru rini compozite al trusei folosite ulterior n cursul procedurii de restaurare (Tetric EvoCeram). Pentru a

prtat. Ulterior, va fi aplicat o rin compozit de culoarea dorit a dintelui. Atunci cnd adezivul a fost aplicat pe restaurare a fost important s se asigure izolarea suprafeei dentare. Aplicarea unei folii de dig din cauciuc cu ligaturi este procedura standard. Diga din cauciuc faciliteaz vizualizarea neobstrucionat a cmpului de tratament i crete sigurana i confortul medicului i pacientului.

Protocolul de cimentare

Selecia culorii

umede). Ca urmare, smalul a fost uscat n timp ce dentina a rmas puin umed. Aceast etap de uscare necesit o atenie deosebit atunci cnd este folosit acest tip de adeziv. n cazul n care umiditatea din interiorul tubulilor dentinari este prea mare sau dac se produce colapsul fibrelor de colagen din cauza uscrii excesive, penetrarea adezivului i, prin urmare, puterea adeziunii sunt reduse. ExciT un adeziv monocomponent a fost aplicat pe smal i

secunde folosind modul Soft Start (Fig 5). Au fost aplicai ulterior mici lobi de material de dentin (A2). Poziia acestor lobi a fost determinat n mod individual. Rezultatele estetice s-au bazat pe dinii omologi care au servit pentru comparaie. n acest caz, mameloanele au fost separate n mod evident. Ele se terminau sub marginea incizal (Fig 6). Prin observarea caracteristicilor anatomice existente a fost obinut un aspect natural i estetic. Rina compozit a fost apli-

Concluzie

Confecionarea restaurrilor cu aspect natural, extrem de estetice este o manoper plin de satisfacii cnd sunt utilizate materiale EvoCeram Tetric i tehnica de aplicare a materialului n straturi succesive. Culoarea Bleach de pe suprafaa dintelui face ca restaurarea s strluceasc. Aceast abordare este extrem de util n cazul restaurrii dinilor copiilor. Cu ajutorul acestei tehnici adezive dinii pot fi restaurai ntr-un mod minim invaziv (Fig. 7 i 8).

20

trends & application

IDEM Esthetics, Bucureti, 2013, 1618 mai

Twisted Files Schimb lumea endodoniei


Dr. Sorin Srbu, Romnia Introducere
tem care a schimbat lumea endodontic. Prin ce se difereniaz acest sistem de restul sistemelor rotative? n primul rnd prin mospirelor este realizat prin frezare, proces mecanic. Acest procedeu unic confer o rezisten deosebit acelor TF, i, n acelai timp, o elasticitate extraordinar. Datorit acestui proces deosebit de fabricaie acele TF se despiraleaz nainte s se rup, avertiznd n acest fel medicul dentist. De asemenea, fiind realizate prin spiralare i nu prin lefuire / frezare, se elimin microfisurile, rezultnd astfel un ac mai rezistent, mai robust. Procesul de fabricaie al acelor TF este finalizat prin aplicarea unui tratament avansat de suprafa care face ca marginile s fie active (tietoare). Vrful acului TF este inactiv, ceea ce i permite s urmreasc cu uurin traiectoria canalului i s minimizeze transportarea canalului. Secvena de lucru cu acest sistem este extrem de uoar i ca atare timpul de lucru este redus. Acele pot fi recunoscute i difereniate cu uurin de ctre medicii dentiti prin sistemul practic de codificare. Exist 2 inele colorate: cel inferior (spre partea activ) indic diametrul apical (ISO standard de ex.: rosu = 25), iar cel superior indic gradul de conicitate (Fig 1). Sunt disponibile 2 lungimi de lucru: 23 mm i 27 mm. mentul cu acele TF ncepe ntotdeauna cu permeabilizarea canalelor cu ace de mn Kerr 06-20. Dup permeabilizare i realizarea cii de alunecare, trecem la efectuarea accesului drept n canale. n lipsa unui acces drept n canal exist riscul de suprasolicitare a acului TF cu ruperea acestuia. Prin permeabilizarea canalelor cu ace Kerr de mn obinem informaii importante despre anatomia canalului radicular i anume: existena curburilor, diametrul canalului radicular, etc. n general, primul ac TF care se introduce pe canal este TF 25/08 (diametrul apical este de 25 i are o conicitate de 8 %) care n cele mai multe cazuri va ajunge la lungimea de lucru detectat n prealabil cu ajutorul unui apex locator. Motorul endodontic trebuie setat la 500 RPM, iar valoarea torqueului la 2 N. Introducem acul n canal n rotaie i nu apsm. Este suficient ca la o introduc-ere n canal s avansm 24 mm. Dac acul nu mai avanseaz atunci schimbm acul cu unul cu o coExist la ora actual o multitudine de sisteme rotative n practica stomatologic. Toate aceste

Dr. Sorin Srbu Clinica Stomatologic Trident Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5, Bucureti www.clinicatrident.ro nicitate mai mic (TF 25/06) care va ajunge la lungimea de lucru. n tot timpul preparrii, n canalul radicular trebuie s existe NaOCl. La fiecare introducere i retragere a acului din canal, acul va fi curat i inspectat pentru a detecta eventualele deformri. n cazul n care acul prezint deformri (Fig. 1) acesta va fi nlocuit.

Fig. 1: Acele TF 25/12 - TF 25/04.

sisteme sunt relativ similare, mai puin unul. Acest sistem se numete TF (Twisted Files - SybronEndo) i a fost introdus n practica medical n 2008. M bucur s m aflu printre primii utilizatori ai acestui sis-

dul unic de realizare, care este un patent SybronEndo. Srma de NiTi este adus ntr-o stare aparte (numit Faza R) care permite spiralarea acului. Acesta este elementul distinctiv de toate celelalte sisteme unde obinerea

Procedura clinic

n cele ce urmeaz voi detalia modalitatea de lucru cu acele rotative TF (SybronEndo). Trata-

Fig. 2: Ac TF 25/12 la care se observ n zona apical o despiralare datorit suprasolicitrii. Acest ac va fi nlocuit imediat.

Fig. 3: Examenul clinic al dintelui 2.6. Se observ obturaia OD de compozit.

Fig. 4: Examenul radiologic iniial relev obturaia masiv de compozit OD.

Fig. 5: La ndeprtarea obturaiei de compozit se observ carie ocluzal secundar.

Fig. 6: Deschiderea camerei pulpare a dintelui 2.6 i identificarea canalelor.

Fig. 7: Canalele lrgite, gata pentru obturaie prin tehnica condensrii verticale la cald.

Fig. 8: Canalele obturate prin tehnica condensrii verticale la cald.

Fig. 9: Sigilarea canalelor radiculare cu ajutorul compozitului Rx Flow (Dental Life Sciences).

Fig. 10: Restaurarea final de compozit.

Fig. 11: Radiografia final n care se observ toate cele 4 canale obturate.

Fig. 12: Dintele 3.7 la examenul clinic iniial.

Fig. 13: Examenul radiologic iniial al dintelui 3.7.

Fig. 14: Material de obturaie provizorie prezent n camera pulpar.

Fig. 15: Urma lsat de ac pe conul de gutaperc a confirmat unirea celor 2 canale (MV cu ML).

Fig. 16: Obturaia final prin condensare vertical la cald.

Fig. 17: Dintele 3.7 refcut cu ajutorului materialului compozit i al pivotului de fibr de sticl.

Fig. 18: Radiografia final.

IDEM Esthetics, Bucureti, 2013, 1618 mai

trends & application


ments Obturation Unit - SybronEndo (Fig. 17) i n final dintele a fost restaurat cu ajutorul materialului compozit i a fost aplicat un pivot de fibr de sticl (Fig. 18). La final au fost realizate radiografii de control (Fig. 1920). Se observ obturaia de canal i prezena multiplelor canale accesorii care au fost curate datorit instrumentrii cu acele TF i datorit irigrii cu dispozitivul Endovac (SybronEndo - Discus).

21

Dac acul TF 25/08 ajunge cu uurin la lungimea de lucru atunci putem folosi un ac cu conicitate mai mare (TF 25/10 sau TF 25/12). Dup realizarea conicitii trecem la realizarea diametrului apical. Exist o multitudine de studii n literatura endodontic care atest c prepararea apexului dinilor pn la acul Kerr 25 este insuficient. De aceea, dup realizarea conicitii folosim acele rotative TF 30/06 i/sau TF 35/06. Dac dorim diametre apicale mai mari putem folosi TF 40/04 sau TF 50/04. Cu ct diametrul apical este mai mare, cu att iriganii ajung n cantitate mai mare n zona apical i obinem o zon apical mai curat. Se tie c, n general, prepararea zonei apicale cu aju-torul acelor rotative cu diametru mare pune multiple probleme din cauza rigitii acelor rotative, cu transportri ale zonei apicale i modificri ale anatomiei canalului radicular. Acest lucru nu se ntmpl ns n cazul acelor TF, mulumit procesului unic de fabricaie care le menine elasticitatea, chiar i n cazul acelor cu diametre apicale mari. Clinic, pacientul D.C. se prezint n clinica noastr cu o parodontit apical acut la nivelul dintelui 2.6. (Fig. 2). La examenul clinic dintele prezint o obturaie mare de compozit OD. La ex-amenul radiologic observm obturaia de compozit n apropierea cornului pulpar distal (Fig. 3). Sondrile parodontale sunt normale, la testele de vitalitate dintele este extrem de dureros. Iniial am ncercat refacerea obturaiei. La ndeprtarea obturaiei am detectat o carie secundar (Fig. 4) care ajunge pn la nivelul camerei pulpare. Se decide efectuarea tratamentului endodontic. Tratamentul endodontic a fost realizat ntr-o singur edin, au fost identificate 4 canale (MV, MV2, DV i P) n Fig. 57. Principala problem a reprezentat-o canalul MV2 care prezent o curb de 90 de grade. Ca irigant final am folosit SmearClear (SybronEndo). Dup realizarea obturrii canalelor prin con-densare vertical la cald cu ajutorului aparatului Elements Obturation Unit SybronEndo, canalele au fost sigilate cu un compozit colorat (Rx Flow Dental Life Sciences) - Fig. 8. Tratamentul a fost efectuat cu ace TF 25/08, iar n canalul MV2 am folosit TF 25/06. n final dintele a fost obturat cu compozit foto (Fig. 9) i au fost realizate radiografiile de control (Fig. 1011). Pacientul I.H.R. se prezint n clinic trimis de un colaborator al clinicii care a ntmpinat dificulti n identificarea canalelor i n instrumentarea lor la dintele 3.7. La examenul clinic (Fig. 12) se observ prezena obturaiei temporare efectuate de medicul trimitor. Se face i o radiografie iniial pentru identificarea eventualei patologii asociate, prezena canalelor, etc. (Fig. 13). Dup ndeprtarea cimentului provizoriu au fost identificate, lrgite i dezinfectate 3 canale radiculare

(Fig. 1415). Tratamentul a fost efectuat cu ace TF 25/10 i apoi respectiv TF 30/06, TF 35/06 i TF 40/04. Canalele MV i ML se unesc, lucru detectat i de amprenta acului din canalul MV pe conul de gutaperc din canalul ML (Fig. 16). Irigarea final a fost efectuat cu SmearClear (SybronEndo) i cu ajutorul Endovac (SybronEndo - Discus). Dintele a fost obturat prin condensare vertical la cald cu ajutorul aparatului Ele-

Concluzii

Acele TF fac posibil instrumentarea i n cazul celor mai dificile situaii clinice i reprezint un ajutor indispensabil medicului dentist. Cu ajutorul lor este posibil lrgirea zonei api-cale pn la nivelul acului Kerr 50 fr riscul de a transporta apexul i cu pstrarea anatomiei iniiale a canalelor radiculare. De asemenea, datorit tehnologiei unice de fabricaie,

acele TF au avantajul c se despiraleaz nainte de a se separa n canal, medicul dentist fiind avertizat n acest mod s nlocuiasc la timp acul respectiv, scznd semnificativ riscul accidentelor n timpul instrumentrii cu ajutorul acelor rotative. De asemenea, un avantaj major l constituie faptul c acest sistem permite pstrarea anatomiei canalului radicular, datorit flexibilitii remarcabile.
AD