Sunteți pe pagina 1din 30

Anexa 9

SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMNIA GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N BOALA PARKINSON

Acest ghid a fost redactat la propunerea adunarii generale a Societatii de Neurologie din Romania de catre un grup de lucru desemnat de aceasta, alcatuit din Prof. Dr. Ovidiu B !enaru, Prof. Dr. " cr mioara Per!u#Dum$rav , %onf. Dr. %ristina &iu si Sef lucrari Dr. Bogdan Ovidiu Popescu. Proiectul redactat de catre acest grup de lucru a fost initial pu$licat in Revista Romana de Neurologie si distri$uit spre anali'a tuturor mem$rilor SNR, care l#au anali'at ulterior in de'$atere pu$lica si l#au apro$at prin vot in unanimitate in Adunarea generala a Societatii de Neurologie din Romania din mai ())*. Aceasta forma a ghidului, pu$licata in volumul de +hiduri de practica medicala ale SNR in ())*, a fost ulterior apro$ata de catre %olegiul ,edicilor din Romania in anul ())-. .n Adunarea generala a Societatii de Neurologie din Romania din mai ())9, in concordanta cu evolutia cunostintelor stiintifice si modificarile corespun'atoare din ghidurile similare internationale, in particular cu cele apro$ate de catre /ederatia Societatilor de Neurologie din 0uropa 1 0/NS 2, s#au de'$atut pu$lic si apro$at prin consens modificarile din forma actuala a ghidului, in varianta pre'entata mai !os.

SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMANIA GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N BOALA PARKINSON


O. B !enaru, " cr mioara Per!u#Dum$rav , %ristina &iu, B. O. Popescu

PARKINSONISMUL I DIAGNOSTICUL BOLII PARKINSON Boala Par3inson este a doua $oal neurodegenerativ ca frecven4 dup $oala Al'heimer. %a regul general , v5rsta de de$ut a $olii este 6ntre 7) 8i 9) ani, cu un v5rf 6n decada a -#a de v5rst , av5nd o prevalen4 de circa :; la v5rsta de -* ani 8i de <,*; la =* ani. Sindromul par3insonian, definitoriu din punct de vedere clinic pentru diagnostic, se poate 6nt5lni 6n boala Parkinson primar 8i o serie de sindroame Parkinson-plus (sindroame parkinsoniene atipice) . Studiile genetice din ultimii ani au identificat p5n 6n pre'ent :) forme diferite monogenice de $oal Par3inson, motiv pentru care cei mai mul4i speciali8ti 6n domeniu prefer termenul de $oala Par3inson primar 6n locul celui de boala Parkinson idiopatic 16nc larg utili'at2. Parkinsonismul se caracteri'ea' clinic prin orice com$ina4ie 6ntre tremor de repaus 1cu frecven4a de 7#9 cicli>s2, $radi>hipo3ine'ie, rigiditate muscular , posturi 6n flexie 8i fenomenede $loca! motor 1?free'ing@2. %onven4ional, categoriile de $oli 6n care apare par3insonismul, se pot clasifica 6nA B Boala Par3inson primar B Sindroame Par3inson#plus 1par3insonism atipic2 C Parali'ia supranuclear progresiv C Atrofia multisistemic C Sindromul ShD#Drager C Degenerescen4a strio#nigric C Atrofia olivo#ponto#cere$eloas C Boala difu' cu corp "eED C Degenerescen4 cortico$a'al B Par3insonismul din alte $oli heredodegenerative 16n care acest sindrom nu este tr s tur clinic primar 2 C Demen4a frontotemporal cu par3insonism C Sindromul ?overlap@ Al'heimer#Par3inson C Sindromul Par3inson#S"A#demen4 +uam C Boala Funtington C varianta rigid C Boala Fallervorden#Spat'
2

B Par3insonism secundar 1consecin4 a unei le'iuni cere$rale do$5ndite2 &oxicA C ,P&P 1metil#7#fenil#tetrahidropirinina2 C ,angan C ,onoxid de car$on .ndus medicamentosA C Neuroleptic C ,etoclopramid, proclorpera'in C Re'erpin C Galproat C Blocan4i ai canalelor de calciu GascularA C "acune multiple 6n ganglionii $a'ali C Boala BinsEanger C Fidrocefalii C &raumatisme cranio#cere$rale C &umori C Degenerescen4a cronic hepatocere$ral C Boala Hilson Boli infec4ioaseA C Par3insonismul postencefalitic C Boala %reut'feldt#Ia3o$ C .nfec4ia F.G>S.DA Din punct de vedere etiopatogenic, $oala Par3inson primar este consecin4a unui proces degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central, 6n care primele le'iuni apar 6n trunchiul cere$ral inferior 8i care, progres5nd, determin la un moment dat o degenerescen4 8i a celulelor dopaminergice din su$stan4a neagr me'encefalic 1pars compacta2, suficient de mare pentru a de'organi'a sistemul de control al activit 4ii motorii de la nivelul ganglionilor $a'ali. Jn acest proces sunt afectate at5t calea direct c5t 8i, mai ales, cea indirect de la nivelul circuitelor cortico#strio#palidale, cu implicarea 1de'inhi$i4ia2 nucleului su$talamic "uDs, av5nd drept consecin4 o exacer$are a fenomenelor inhi$itorii 6n circuitul palido# talamocortical. /enomenele degenerative celulare care conduc la aceste modific ri func4ionale sunt determinate de alter ri structurale ale unor proteine celulare, 6n unele ca'uri printrun defect genetic demonstrat 1ex. a#sinucleina, par3in, u$iKuitin# car$oxi#terminal#hidrola'a, DI#:2, alteori printr#un posi$il factor toxic care conduce printr#o serie de verigi patogenice moleculare 1incomplet identificate p5n 6n pre'ent, dar 6n care stress#ul oxidativ !oac un rol important2, la moartea celular prin apopto' .
3

Pre'en4a le'iunilor degenerative 6n mod constant 8i 6n alte structuri neuronale dec5t 6n su$stan4a neagr pars compacta explic de ce $oala Par3inson primar , de8i este definit printr#un ta$lou clinic caracteristic care afectea' comportamentul motor, se 6nso4e8te 8i de alte tul$ur ri neurologice 1tul$ur ri cognitive, alter ri ale somnului, tul$ur ri vegetative 8.a.2. Boala Par3inson primar este o afec4iune cu evolu4ie progresiv , care 6ncepe cu mul4i ani 6naintea de$utului clinic 8i care are o evolu4ie continu dup aceea 6n urm torii cca. :* ani sau mai mult. Gite'a de progresie este varia$il de la pacient la pacient. Semnele clinice ma!ore ale par3insonismului suntA B tremorul de repaus cu o frecven4 de 7#9 cicli>s. B hipo3ine'ia, definit ca o dificultate 6n ini4ierea actelor motorii, mai evident atunci c5nd este necesar trecerea de la un anumit tip de mi8care la altul 1care adesea nu se poate face dec5t dup o perioad de $loca! motor2 8i care determin un aspect glo$al de ?s r cire@ a complexit 4ii comportamentului motorL forma extrem a hipo3ine'iei este a3ine'ia. B $radi3ine'ia, definit ca o sc dere a vite'ei de reali'are a mi8c rilor 1lentoare2L deoarece diferen4ierea clinic a hipo3ine'iei de $radi3ine'ie este uneori dificil de reali'at, ele repre'ent5nd caracteristici ale actului motor care se 6ntrep trund 6n mare m sur , 6n practica clinic se folose8te adesea doar termenul de $radi3ine'ie, cu sens mai larg 1care include de fapt 8i caracteristicile hipo3ine'iei C v. scala MPDRS2. B rigiditatea muscular caracteristic par3insonismului, cu fenomenul de roat din4at . B postura 6n flexie 8i mersul cu pa8i mici, cu vite' varia$il , uneori cu fenomene de free'ing 8i c deri frecvente. Alte semne clinice sugestive pentru par3insonism 1facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea mi8c rilor automate, postura caracteristic a m5inii 8.a.2 sunt sugestive pentru diagnostic, 6n particular 6n formele clinice de de$ut, dar numai dac se asocia' unuia sau mai multor semne ma!ore. Mn aspect extrem de important este acela c de$utul clinic al $olii Par3inson este de regul unilateral, iar, 6n timp, semnele clinice se extind 8i se agravea' 8i controlateral 1astfel 6nc5t fie un de$ut de sindrom par3insonian simetric, fie un par3insonism care 6n timp r m5ne unilateral, ridic serios pro$lema unei alte etiologii2. 0xamenele paraclinice u'uale, 6n particular imagistica conven4ional 1tomodensitometrie, .R,2, nu pun de regul 6n eviden4 modific ri caracteristice $olii Par3inson, dar ele tre$uie o$ligatoriu efectuate pentru sta$ilirea diagnosticului ini4ial, deoarece sunt extrem de utile pentru excluderea altor afec4iuni care se includ 6n diagnosticul diferen4ial 1procese expansive intracraniene, le'iuni vasculare, alte $oli
4

neurodegenerative 8.a.2. Jn ultimii ani, se folosesc din ce 6n ce mai multe metode radioi'otopice specifice, dar nu 6n practica clinic de rutin , ci atunci c5nd examenul clinic 8. explor rile u'uale nu reu8esc s certifice diagnosticul po'itiv, respectiv P0& cu :=/#fluorodopa 8i mai ales SP0%& cu $eta#%.&. Aceste metode radioi'otopice sunt greu accesi$ile 6n pre'ent 6n 4ara noastr . Pentru diagnosticul po'itiv al $olii Par3inson , Societatea de Neurologie din Rom5nia recomand criteriile @UK Parkinson's Disease So ie!" Brain Bank C#ini a# Dia$nos!i Cri!eria @, unanim acceptate 6n pre'ent pe plan interna4ional A Cri!erii %e on&ir'are ( Bra%ikine)ie si cel putin unul dintre: ( Ri$i%i!a!e '*s *#ar+ ( Tre'or * &re ,en-a %e .(/ H) ( Ins!a0i#i!a!e 1os!*ra#+ (ne-cauzat de o disfuncie vizuala, vestibularcerebeloas sau proprioceptiv)

primar

Cri!erii %e s*s-inere 2 e# 1*!in 34 1en!r* BP %e&ini!a 5 # %e0*! *ni#a!era# ( !re'or %e re1a*s ( e,o#*-ie 1ro$resi,+ ( asi'e!rie 1ersis!en!+ 2 'ai a e!*a! 1e 1ar!ea %e %e0*! 5 ( r+s1*ns e6 e#en! #a #(DOPA ( oree se,er+ in%*s+ %e #(DOPA ( res1onsi,i!a!e #e #(DOPA e# 1*!in 7 ani ( e,o#*-ie #ini + 89: ;< ani Cri!erii %e e6 #*%ere ( A=C re1e!a!e * s%> 1arkinsonian !re1!a! e,o#*!i, ( Is!ori %e TCC re1e!a!e ( Is!ori %e&ini! %e en e&a#i!+ ( Cri)e o *#o$ire ( Tra!a'en! ne*ro#e1!i #a %e0*!*# si'1!o'e#or ( Re'isi*ne s*s-in*!+ ( Si'1!o'e s!ri ! *ni#a!era#e %*1a 3 ani ( Para#i)ie s*1ran* #eara a 1ri,irii ( Se'ne ere0e#oase ( A&e !are ,e$e!a!i,+ se,er+ 1re o e
5

( De'en-a se,er+ 1re o e * !*#0*r+ri %e #i'0a?4 'e'orie @i %e 1ra6ie ( Se'n Ba0inski ( CTA !*'or+ ere0ra#+ 9 Bi%ro e&a#ie o'*ni an!+ ( R+s1*ns ne$a!i, #a %o)e 'ari %e #e,o%o1a 2 %a + se e6 #*%e *n s%> %e 'a#a0sor0-ie 5 ( E61*nere #a MPTP

DIAGNOSTICUL DICERENDIAL CU PARKINSONISMUL ATIPIC :. Atrofia multisistemic este o sinucleinopatie care afectea' mai multe sistemeA nigrostriat, cere$elul 8i sistemul vegetativ, av5nd drept manifest ri clinice ta$lourile clasice de degenerescen4 strio#nigric 1manifestat prin par3insonism neresponsiv sau pu4in responsiv la levodopa2, ataxie olivo#ponto#cere$eloas non#familial 8i sindrom ShD#Drager. Aceste manifest ri clinice pot s apar i'olat sau 6n asociere 6ntre ele 6n oricare com$ina4ie. 0xamenul .R, poate pune 6n eviden4 modific ri caracteristice acestei afec4iuni. (. Boala difu' cu corpi "eED este o entitate care face parte din spectrul de afec4iuni 6nrudite cu $oala Par3inson, care asocia' ta$loului par3insonian tul$ur ri cognitive cu evolu4ii spre demen4 cu apari4ie precoce 1spre deose$ire de $oala Par3inson primar 6n care demen4a poate s apar dup mai mul4i ani de evolu4ie clinic 2, tul$ur ri comportamentale, frecvent halucina4ii vi'uale, fluctua4ii ale semnelor clinice, tul$ur ri semnificative de somn. <. Parali'ia supranuclear progresiv 1$oala Steele#Richardson#Ols'eEs3D2 asocia' tul$ur ri de echili$ru 8i c deri frecvente precoce, tendin4a la retropulsiune, distonie axial , anomalii oculomotorii 1a$olirea precoce a nistagmusului opto3inetic, a$olirea precoce a mi8c rilor con!ugate reflexe C 6n particular verticale 6n !os, cu p strarea mai 6ndelungat a mi8c rilor con!ugate voluntare2. 7. Degenerescen4a cortico#$a'al asocia' sindromului par3insonian manifest ri de tip corticalA apraxie, tul$ur ri sen'itive corticale, mi8c ri involuntare secundare tul$ur rilor de percep4ie cortical a schemei corporale. Din punct de vedere etiopatogenic unele dintre aceste afec4iuni sunt sinucleinopatii 1$oala Par3inson, atrofia multisistemic 2, altele sunt tauopatii 1parali'ia supranuclear progresiv , degenerescen4a cortico#$a'al 2. Mn test important, de8i nu patognomonic, 6n diagnosticul diferen4ial al par3insonismului, 6l constituie pro$a la levodopa, care determin 6ntotdeauna o ameliorare semnificativ a simptomalogiei 6n $oala Par3inson primar . Mneori 6ns amelior ri ale simptomalogiei pot s apar inconstant, dar 6n8el tor 8i 6n unele forme de par3insonism atipic 16n particular 6n atrofia multisistemic 2.
6

O dat sta$ilit diagnosticul de $oal Par3inson este recomanda$il s se fac 8i o evaluare cantitativ a severit 4ii $olii, ceea ce va permite o supraveghere mai riguroas at5t a evolu4iei, c5t 8i a r spunsului terapeutic. 0xist 6n pre'ent ( tipuri principale de scale de evaluareA o categorie reali'ea' o m surare cantitativ a modific rilor neurologice 8i a impactului acestora asupra calit 4ii vie4ii 'ilnice 1scala MPDRS2, iar o a doua categorie reali'ea' o evaluare glo$al func4ional a gradului de severitate a $olii 1scala Foehn N Oahr modificat 8.a.2. Diagnosticul de $oal Par3inson poate fi suspicionat de medicul de medicin primar , dar certificarea sa tre$uie s apar4in medicului neurolog 1specialist sau primar2. Pentru aceasta nu este a$solut necesar internarea pacientului, medicul neurolog din am$ulatoriu av5nd competen4a necesar L internarea 6ntr#o sec4ie de neurologie se impune doar dac 6n serviciul am$ulatoriu nu exist toate dot rile necesare pentru reali'area unui diagnostic diferen4ial 8i po'itiv corect, sau dac exist alte pro$leme medicale 1comor$iditate, r spuns terapeutic inadecvat 8.a.2 care necesit competen4a neurologului de spital. O dat diagnosticul po'itiv reali'at 8i dup ce s#a sta$ilit o schem terapeutic optim , pacientul cu $oal Par3inson poate r m5ne 6n urm rirea medicului de familie, urm5nd ca acesta s 6l trimit spre medicul neurolog atunci c5nd apar modific ri 6n evolu4ia $olii care implic o reevaluare 1agravarea simptomalogiei, apari4ia unor complica4ii legate de $oala Par3inson 8i tratamentul ei, sau pro$leme de comor$iditate etc.2. TRATAMENTUL BOLII PARKINSON Op4iunile terapeutice existente 6n pre'ent pot fi clasificate dup cum urmea' A A. dopaminergice C forme de terapie care cresc transmiterea dopaminergic prinA a. cre8terea concentra4iei dopaminei sinaptice 1levodopa2L $. utili'area de agoni8ti dopaminergici 1ergolinici sau nonergolinici, av5nd selectivitate diferit pentru su$tipurile de receptori de dopamin 2L c. cre8terea eli$er rii de dopamin 6n fanta sinaptic L d. $locarea recapt rii de dopamin L e. inhi$i4ia degrad rii dopaminei 1inhi$itorii de monoaminoxida' , ,AO i inhi$itorii de catecol#O#metil#transfera' 2L B. nondopaminergice C prin anticolinergice 8i medicamente care modific activitatea sinaptic a altor neurotransmi4 tori 1serotonin , glutamat, noradrenalina, +ABA2. %. neuroprotectoare C unele dintre medicamentele de mai sus, pot avea, cel pu4in teoretic, 8i efecte neuroprotectoare.

D. terapii medicamentoase n dezvoltare 1nu vor fi comentate 6n acest ghid dec5t cel mult tangen4ial, deoarece nu sunt 6nregistrate oficial pentru practica medical curent 2. 0. intervenii chirurgicale a. a$lative 1cu tendin4a de a fi din ce 6n ce mai pu4in utili'ate2. $. stimulare cere$ral profund 1din ce 6n ce mai mult folosit , cu re'ultate promi4 toare2. c. de transplant celular 1doar 6n studii de cercetare experimental 8i clinic 2. Dintre posi$ilit 4ile terapeutice men4ionate mai sus, 6n pre'ent 6n 4ara noastr sunt accesi$ile urm toarele formeA Tera1ia * inBi0i!or se#e !i, MAO(B 2se#e$i#ina4 rasa$i#ina5 Selegilina are efecte simptomatice antipar3insoniene demonstrate, dar inferioare levodopei 8i agoni8tilor dopaminergici. 0fectele sale neuroprotectoare, presupuse teoretic, nu au fost validate 6n studiile clinice pe termen lung. Selegilina este administrat 6n do' de :) mg>'i 1* mg de ( ori pe 'i2 8i este 6n general $ine tolerat ca monoterapie. /a4 de aceast do' optim , nu se recomand cre8terea do'ei, deoarece cantit 4. mai mari de selegilin au efecte inhi$itorii 8i asupra ,AO# A, influen45nd meta$oli'area 8i a altor monoamine cere$rale, ceea ce nu este de dorit. ,eta$oli4ii amfetaminici ai selegilinei pot induce insomnie, motiv pentru care, de o$icei, medicamentul nu este indicat a fi administrat seara. Pe parcursul evolu4iei $olii, c5nd selegilina este com$inat cu levodopa, mai ales la v5rstnici, se pot de'volta efecte secundare dopaminergice 1dis3ine'ie 8i tul$ur ri psihice2. Pentru a le evita, se indic utili 'area de do'e reduse. O men4iune aparte tre$uie f cut cu privire la interac4iunile medicamentoase cu risc de reac4ii adverse severe 6n ca'ul asocierii selegilinei cu meperidina 8. cu inhi$itorii selectivi de recaptare a serotoninei 1antidepresive care 6n afara acestei asocieri pot fi folosite la par3insonieni2. Rasagilina este un inhi$itor de ,AO#B de'voltat ulterior selegilinei care are efect simptomatic similar selegilinei 1Par3inson StudD +roup ())(2 dar 6n plus confer un declin funcional mai lent, ceea ce sugerea' un efect neuroprotector 1OlanoE et al., ())92. Tera1ia * a$oni@!i %o1a'iner$i i Studiile clinice cu agoni8ti dopaminergici, 6n special nonergolinici, arat c ini4ierea tratamentului cu agoni8ti dopaminergici, 6n special nonergolinici 1pramipexol, ropinirol, rotigotin 2 pe l5ng efectul poten4ial neuroprotector 1nedemonstrat clinic, ci numai experimental 8i presupus datorit modific rilor imagistice radioi'otopice din unele studii clinice2 permite am5narea cu luni>ani a introducerii levodopa. Pe parcursul evolu4iei $olii, asocierea agoni8tilor
8

dopaminergici cu preparatele de levodopa ameliorea' func4ia motorie 8i permite reducerea do'elor de levodopa. Pentru pacien4ii cu $oala Par3inson 6n stadiile : 8i ( 1Foehn N Oahr2, monoterapia cu agonist dopaminergic cu via plasmatic ndelungat sau cu eli$erare prelungit poate determina efecte antipar3insoniene motorii compara$ile cu cele o$4inute prin administrarea de levodopa cu o durat de <#* ani 1pentru unii pacien4i chiar mai mult timp2 8i mai ales reduce semnificativ riscul complicaiilor motorii 1care sunt determinate de stimularea dopaminergic pulsatil discontinu , produs de medicamente cu timp de 6n!um t 4ire scurt, precum levodopa2. Din acest motiv, agoni8tii dopaminergici au 6n principal rolul de a contracara efectele pe termen lung ale terapiei cu levodopa. 0i nu necesit pentru activitate conversia 6n termina4iile presinaptice ale neuronilor nigrici, scurtcircuit5nd astfel neuronii degenera4i, ac4ion5nd direct asupra receptorilor dopaminici. Astfel, agoni8tii dopaminergici pot continua s fie eficien4i 8i 6n $oala Par3inson avansat , atunci c5nd complementul normal de neuroni nigrostriatali dopaminici este su$stan4ial distrus. ,ul4i dintre agoni8tii dopaminergici au o durat de ac4iune mult mai lung 8i clinic mai relevant dec5t r spunsul de ?scurt durat @ o$4inut 6n terapia cu levodopa, fiind posi$il 4intirea, cu medicamente selective, a su$popula4iilor certe de receptori dopaminergici. Aceasta contrastea' cu stimularea generali'at , dar pulsatil , a receptorilor dopaminergici reali'at de administrarea de levodopa. De men4ionat faptul c agoni8tii dopaminergici nu sunt meta$oli'a4i pe c i oxidative. Din acest motiv, ei nu generea' meta$oli4i radicali li$eri oxidativi cu poten4ial toxic. "evodopa, 6n schim$, este supus at5t de'amin rii oxidative c5t 8i autooxid rii, av5nd o contri$u4ie poten4ial la stresul oxidativ 1presupus doar 6n unele condi4ii experimentale diferite $iologic de condi4iile in vivo2, dar nedemonstrat 6n studiile clinice. Jn conclu'ie, argumentele pentru ini4ierea terapiei antipar3insoniene cu agoni8ti dopaminergici sunt urm toareleA B 6n stadiile precoce ale $olii Par3inson, agoni8tii dopaminergici au un efect antipar3insonian compara$il cu levodopa, dar reduc riscul de complica4ii motorii comparativ cu levodopaL B pacien4ii pot fi capa$ili s men4in monoterapia cu agonist dopaminergic c54iva aniL B pe parcursul evolu4iei $olii, suplimentarea cu levodopa furni'ea' $eneficii compara$ile cu monoterapia cu levodopa, dar cu reducerea riscului de complica4ii motoriiL B efecte poten4ial neuroprotectoare. .ntroducerea 6n tratament a unui agonist dopaminergic este 6n str5ns corela4ie cuA
9

B vechimea $olii Par3inson, B forma de manifestare clinic , B evolu4ia anterioar 1cu sau f r tratament2. Deci'ia privind alegerea agentului medicamentos este individual 8i tre$uie s 4in seama de v5rst 8i de costul tratamentului. G5rsta indicat este su$ -*#9) de ani, at5t pentru utili'area agoni8tilor dopaminergici ca terapie de prim inten4ie c5t 8i 6n utili'area lor ca terapie ad!uvant . Aceasta re'ult din faptul c , la v5rstnici, agoni8tii dopaminergici pot avea efecte nedorite asupra SN% 16ndeose$i fenomene halucinatorii 8i somnolen4 diurn 2. .ni4ial, do'ele de agonist dopaminergic tre$uie s fie mici, cre8terea lor urm5nd s se fac progresiv. Dac do'a!ul ini4ial al agonistului dopaminergic este extrem de agresiv, se pot declan8a efecte adverse consecutive, intolera$ile. Jn consecin4 , pacientul poate renun4a la terapie, argument5nd ?intoleran4a@ la agentul introdus. &otodat , do'a!ul inadecvat al agonistului dopaminergic nu va putea controla simptomatologia 8i va crea falsa impresie a lipsei de eficien4 a agentului introdus. Agoni tii dopaminergici de ultim generaie, cu eli$erare controlat , au avanta!ul unei titr ri mai rapide. %ele mai frecvente efecte secundare ale agoni8tilor dopaminergici sunt cele mediate de stimularea receptorilor dopaminergiciA B grea4 , B v rs turi, B hipotensiune ortostatic , B vise str lucitoare, colorate, B psiho' 1cu halucina4ii 8i ilu'ii2, B tendin4a la adormire $rusc 6n timpul 'ilei. Dis3ine'iile pot s apar 8i la tratamentul cu agoni8ti dopaminergici, dar ma!oritatea au un poten4ial redus de a induce mi8c ri coreice 8i distonice, 6n compara4ie cu levodopa. Nu exist dove'i evidente c efectele adverse legate de stimularea dopaminergic difer 6ntre diferi4ii agoni8ti dopaminergici c5nd sunt utili'a4i 6n do'e echipotente. %lasa de deriva4i de tip ergolinic 1deriva4i de secar cornut 2, care include $romocriptina 8i ca$ergolina, este asociat cu un spectru de sindroame inflamatoare 8i fi$rotice 1pulmonare, retroperitoneale, 8.a.2. %omplica4ia pleuro#pulmonar 6n cadrul terapiei pe termen lung cu un agonist dopaminergic de tip ergolinic are o inciden4 estimat la (#-;. Jn urma 6ntreruperii medica4iei, 6n ma!oritatea ca'urilor, se poate produce re'olu4ia simptomatologiei. "a pacien4ii la care regresia simptomelor este incomplet , simptomele definitive pot crea deficien4e respiratorii. Aceste efecte adverse au f cut ca agoni tii de tip ergolinic s nu mai fie prescri i 6n mod curent. 0ficien4a agoni8tilor dopaminergici scade 6n timp. Jn medie, dup :#( ani de monoterapie, e posi$il ca simptomele par3insoniene s nu mai poat fi controlate satisf c tor, devenind necesar introducerea levodopei. Jnainte de a introduce
10

tratamentul cu levodopa, e prefera$il s se maximi'e'e efectul o$4inut cu agonistul dopaminergic instituit. Se sugerea' c e $ine ca tratamentul cu levodopa s fie 6nt5r'iat c5t mai mult posi$il la pacien4ii mai tineri, dac necesit 4ile func4ionale impuse de activitatea socio#profesional o permit, iar atunci c5nd devine necesar introducerea levodopa, aceasta s se fac gradat 8i cu do'e mici. &erapia com$inat permite o$4inerea unor efecte antipar3insoniene adecvate cu do'e minime de levodopa. Jn acest fel, do'a cumulativ de levodopa 8i riscul de'volt rii complica#4iilor motorii sunt reduse, f r a se compromite nivelul controlului par3insonian. Dac introducerea agonistului dopaminergic se face dup ini4ierea terapiei cu levodopa, do'a de levodopa poate fi redus 6n timp. Anticip5nd efectele adverse ale levodopa, dac se reduce do'a de levodopa de la 6nceputul administr rii terapiei com$inate 8i tratamentul cu agonist dopaminergic se ini4ia' cu do'e mici, efectele antipar3insoniene pot fi minime. Din acest motiv, atitudinea cea mai $enefic este de a am5na reducerea do'ei de levodopa, p5n la apari4ia efectelor adverse, care 6n ma!oritatea ca'urilor sunt repre'entate de accentuarea dis3ine'iilor 1ta$elul :2. Ta0e#*# ; ,otive de e8ec al tratamentului cu un agonist dopaminergic A!i!*%ine E&e !

.ni4ierea terapiei cu do'e mari de AD

0fecte adverse intolera$ile

Do'e de 6ntre4inere su$terapeutice

"ipsa controlului asupra simptomatologiei

Reducerea prematur a do'elor de levodopa

"ipsa controlului asupra simptomatologiei

Tera1ia * a$en-i an!i o#iner$i i


11

Agen4ii anticolinergici exercit efect mai ales asupra tremorului. Din acest motiv pot fi utili'a4i la pacien4ii tineri cu BP 16n general su$ -) de ani2, la care aspectul clinic este dominat de tremor 8i func4iile cognitive sunt intacte. ,edicamentele anticolinergice influen4ea' mai pu4in rigiditatea, a3ine'ia, tul$ur rile de mers sau modific rile reflexelor posturale. Do'ele 'ilnice o$i nuite de trihexifenidil 1Rompar3in2 i de $iperiden 1A3ineton2 sunt de 7#= mg>'i. /oarte rar, cre8terea acestor do'e este $enefic . 0fectele adverse cele mai importante suntA tul$ur rile de memorie, confu'ia, halucina4iile, sedarea, disforia. De8i ele apar mai ales la persoanele v5rstnice, o serie de studii atest faptul c 8i pacien4ii tineri f r tul$ur ri cognitive evidente pot pre'enta disfunc4ii neuropsihiatrice 6n timpul tratamentului cu medicamente anticolinergice. Din aceste motive, mai ales la pacien4ii v5rstnici, la care este recomanda$il s se evite pe c5t posi$il aceste medicamente, 6nainte de 6nceperea tratamentului sunt considerate utile evaluarea cognitiv , consemnarea antecedentelor psihiatrice, determinarea presiunii arteriale 6n clino# 8i ortostatism. 0fectele adverse periferice ale anticolinergicelor suntA usc ciunea gurii, tul$ur ri de vedere, constipa4ie, gre4uri, reten4ie urinar , tul$ur ri de degluti4ie, tahicardie, urticarie 8i rash#uri alergice, reac4ii de fotosensi$ilitate, cau'5nd arsuri 8i ro8ea4 la expuneri la soare minime. Agen4ii anticolinergici sunt contraindica4i la pacien4ii cu glaucom cu unghi 6nchis. Pacien4ii cu glaucom cu unghi deschis tre$uie examina4i regulat din punct de vedere oftalmologic. "a pacien4ii cu hipertrofie de prostat , administrarea agen4ilor anticolinergi poate determina apari4ia reten4iei urinare, iar la pacien4ii v5rstnici sau la cei cu deteriorare cognitiv poate determina st ri confu'ive. "a pacien4ii cu astm $ron8ic sau $ronhopneumopatie cronic o$structiv , anticolinergicele pot cre8te v5sco'itatea secre4iilor $ron8ice, agrav5nd dificult 4ile respiratorii. "a pacien4ii cu tahicardie, disritmii cardiace, hipotensiune, hipertensiune, hipertiroidism, $oal coronarian sau insuficien4 cardiac congestiv , anticolinergicele tre$uie utili'ate cu aten4ie. Agen4ii anticolinergici tre$uie utili'a4i cu precau4ie la pacien4ii cu ulcer gastric, reflux esofagian sau hernie hiatal asociat cu esofagit de reflux, deoarece aceste medicamente pot prelungi timpul de evacuare gastric , diminua motilitatea gastric 8i reduce presiunea sfincterului esofagian inferior. /olosirea anticolinergicelor necesit precau4ie 8i la pacien4ii cu scaune diareice, deoarece acestea pot repre'enta un semn posi$il de o$struc4ie intestinal incomplet . Aceea8i precau4ie tre$uie avut 8i la pacien4ii cu colit ulcerativ moderat .

12

Jn conclu'ie, datorit numeroaselor efecte adverse asociate utili' rii medica4iei anticolinergice, aceasta este tot mai pu4in utili'at , mai ales la pacien4ii v5rstnici. Jn ca'ul 6n care a fost utili'at , 6n momentul deci'iei de retragere a terapiei anticolinergice, aceasta tre$uie f cut treptat. Jn felul acesta se evit efectele de sevra! 8i de exacer$are acut a semnelor par3insoniene, chiar 8i la pacien4ii care par s nu reac4ione'e clinic. Tera1ia * a'an!a%in+ Amantadina este eficace 6n special 6n ceea ce prive8te reducerea rigidit 4ii 8i $radi3ine'iei, fiind utili'at 6n tratamentul pacien4ilor cu $oala Par3inson la de$ut, pentru a am5na tratamentul cu levodopa 8i 6n ideea unei posi$ilit 4. de a furni'a efecte neuroprotectoare. Jn plus, este demonstrat ast 'i c amantadina este un medicament foarte util n prevenia i tratamentul diskineziilor induse de levodopa. ,ecanismele de ac4iune ale amantadinei, mult vreme incomplet cunoscute, constau 6n cre8terea eli$er rii de dopamin din termina4iile presinaptice, efecte anticolinergice 1de8. eviden4iate doar in vitro la do'e mult mai mari dec5t cele terapeutice2 8i mai ales efect de antagoni'are a receptorilor pentru glutamat de tip N,DA. Jn compara4ie cu anticolinergicele, amantadina s#a dovedit mai eficient 6n ceea ce prive8te reducerea rigidit 4ii 8i a a3ine'iei, dar mai pu4in eficient 6n efectul asupra tremorului. &ratamentul se ini4ia' cu do'e de :)) mg 'ilnic timp de o s pt m5n , urmat de cre8terea do'ei. Do'a medie la adult este de :)) mg de ( ori pe 'i. Do'ele mai mari nu par s aduc $eneficii suplimentare 8i cresc posi$ilitatea efectelor adverse, mai ales riscul disfunc4iilor cognitive. Jntreruperea tratamentului cu amantadin se face treptat, pentru a evita agravarea simptomelor par3insoniene. %ele mai frecvente efecte adverse suntA grea4 , anorexie, nervo'itate, fatiga$ilitate, depresie, irita$ilitate, insomnie, psiho'e, anxietate, confu'ie, tul$ur ri de memorie, halucina4ii. %onfu'ia, halucina4iile, insomnia 8i co8marurile pot determina 6ntreruperea tratamentului cu amantadin . 0le se manifest mai frecvent la pacien4ii v5rstnici, dar pot ap rea la orice v5rst . 0fectele adverse periferice includ livedo reticularis 8. edeme la nivelul gle'nei. 0le sunt rar suficient de severe pentru a determina 6ntreruperea tratamentului. Alte reac4ii adverse, mai pu4in frecvente, includ cri'e epileptice, insuficien4 cardiac congestiv , hipotensiune ortostatic , edeme, leucopenie, dermatit , fotosensi$ilitate, gur uscat , rash, reten4ie urinar , constipa4ie 8i vom . Se pare c usc ciunea gurii, tul$ur rile de vedere 8i reten4ia urinar sunt legate de efectele periferice anticolinergice ale amantadinei.

13

&oxicitatea SN% apare mai pro$a$il c5nd amantadina este utili'at 6n asociere cu alte medicamente antipar3insoniene. Mnii pacien4i pot pre'enta o agravare dramatic a simptomatologiei par3insoniene la 6ntreruperea tratamentului cu amantadin . Aceasta poate ap rea chiar dac nu s#a eviden4iat nici un $eneficiu clinic. Din aceste motive, tratamentul cu amantadin tre$uie 6ntrerupt treptat. Jn timpul tratamentului cu amantadin tre$uie urm rit apari4ia oric ror reac4ii adverse 6n special din partea SN% 1confu'ie, tul$ur ri de memorie, halucina4ii, ame4eli, depresie2 8i orice afectare renal . /olosirea amantadinei necesit precau4ie la pacien4ii v5rstnici 8i la cei cu istoric de insuficien4 cardiac congestiv , afec4iuni renale, $oli hepatice, tul$ur ri psihice, dermatit ec'ematoid recurent , cri'e epileptice. Jn asociere cu anticolinergice, amantadina poate determina augmentarea efectelor adverse anticolinergice. Tera1ia * #e,o%o1a %ea mai mare parte a pacien4ilor par3insonieni pre'int la administrarea de levodopa o ameliorare ini4ial sta$il a simptomatologiei. Jn func4ie de inhi$itorul de decar$oxila' con4inut, exist dou categorii de produse de levodopa, su$ diverse pre'ent ri posologice unitare sau galenice 1de ex. forme cu eli$erare controlat 2. Astfel, asocierea $ensera'id P levodopa 6n propor4ie de :>7 se g se8te 6n preparatul ,adopar. Acesta este disponi$il 6n do'e de :(,*>*), (*>:)) 8i *)> ()) mg 1prima cifr repre'ent5nd do'a de $ensera'id , a doua cifr repre'ent5nd do'a de levodopa2. 0xist 8i o form dispersa$il de ,adopar 1(*mg $ensera'id >:)) mg levodopa2 8i o form cu eli$erare controlat A ,adopar FBS 1FDdrodDnamicallD Balanced SDstem C *) mg $ensera'id > ()) mg levodopa2. Asocierea levodopa P car$idopa se g se8te 6n posologii de (*>:)) 8i (*>(*) 1prima cifr repre'ent5nd do'a de car$idopa, a doua repre'ent5nd do'a de levodopa, 6n preparate ca Na3om, Sinemet, Qimox2. Administrarea lor se poate ini4ia cu do'e de *) mg levodopa p.o, de < ori pe 'i, 6nainte de mese. Do'a se va cre8te treptat la :)) mg de < ori pe 'i dup :#( s pt m5ni, 6n func4ie de r spuns. &re$uie acordat o aten4ie sporit a!ust rii do'elor. %re8terea $rusc a do'elor poate produce complica4ii neuropsihiatrice, 6n timp ce sc derea $rusc poate s duc la un sindrom a3inetic rigid acut, cu pro$leme 6ngri!or toare de tipul imo$ilit 4ii 8. riscul precipit rii sindromului neuroleptic malign#li3e. De o$icei, nu exist diferen4e 6ntre preparatele de levodopa. "a unii pacien4i sunt necesare do'e mari pentru a controla corespun' tor simptomele. %re8terea do'ei totale 'ilnice 8i a frecven4ei administr rii lor este necesar , 6n evolu4ie, la ma!oritatea pacien4ilor.

14

Reac4iile adverse produse de levodopa sunt dependente de do' 8i reversi$ile. %ele mai frecvente sunt manifest rile gastrointestinaleA grea4 , v rs turi 8i anorexie. "evodopa poate produce de asemenea hipotensiune ortostatic , precum 8. reac4ii adverse cardiovasculare mai pu4in frecvente caA palpita4ii, tahicardie, disritmii 8i cre8teri ale valorilor tensiunii arteriale. Din punct de vedere $iochimic, rar se pot 6nregistra efecte hematologice, de regul moderateA leucopenie, granulocitopenie, trom$ocitopenie, anemie hemolitic , sc derea hemoglo$inei 8i hematocritului, cre8teri tran'itorii ale transamina'elor, fosfata'ei alcaline, ureei 8i creatininei. Datorit faptului c levodopa interac4ionea' semnificativ cu aminoaci'ii alimentari at5t 6n mecanismul de a$sor$4ie intestinal c5t 8i 6n cel de str $atere a $arierei hematoencefalice, la unii pacien4i, eficacitatea sa poate sc dea. Astfel, dac r spunsul terapeutic al pacientului se deteriorea' 6n mod regulat dup mese, acesta tre$uie sf tuit s reduc ingestia de proteine la mesele din timpul 'ilei, concentr5ndu#le la masa de sear . De asemenea, 6n m sura 6n care este tolerat , administrarea levodopei e indicat s se fac cu o or 6nainte sau dup mas . De asemenea, suplimentarea cantit 4ii de piridoxin 1vitamina B-2 6n regimul de alimenta4ie reduce eficacitatea levodopei. +rea4a, efect secundar frecvent 6nt5lnit mai ales la 6nceputul terapiei cu levodopa 1sau alt agent dopaminergic precum agoni8tii de receptori2, urmat uneori de v rs turi, poate fi evitat prin administrarea de domperidon , un antagonist de receptor dopaminergic periferic 1care nu trece $ariera hematoencefalic , fiind lipsit astfel de efecte centrale2, 6n do'e de :)#() mg, cu <) de minute 6naintea inger rii preparatului de levodopa. "evodopa necesit o urm rire atent la pacien4ii cuA hiperfunc4ie tiroidian , glaucom cu unghi 6ngust netratat, disritmii post#infarct de miocard, istoric de ulcer gastric, osteomalacie, psiho' , astm $ron8ic sau emfi'em pulmonar, $oli severe cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice sau endocrine. %ele mai serioase interac4iuni ale levodopei apar 6n com$ina4ia cu inhi$itorii ,AO 1cu excep4ia inhi$itorilor selectivi ,AO#B2, exist5nd riscul cri'elor hipertensive. "evodopa poate poten4a efectele simpaticomimeticelor, motiv pentru care administrarea concomitent impune pe l5ng o supraveghere atent 8i reducerea do'elor agentului simpaticomimetic. Antipsihoticele clasice 1fenotia'ine, $utirofenone etc.2 scad eficacitatea levodopei, deoarece sunt antagoni8ti ai receptorilor dopaminergici, 6n general neselectivi sau cu o oarecare selectivitate chiar asupra receptorilor de tip D(. Dintre antipsihoticele atipice, numai clo'apina 8i Kuetiapina 8i#au demonstrat utilitatea la pacien4ii cu $oala Par3inson, deoarece au efecte antipsihotice importante 1extrem de importante la pacien4ii care fac complica4ii psihiatrice de acest fel2 f r s agrave'e simptomatologia par3insonian . Alte neuroleptice atipice precum olan'apina 8i risperidona pot agrava simptomatologia par3insonian , a8a cum au demonstrat anali'ele studiilor clinice reali'ate p5n 6n pre'ent.
15

%ele mai importante pro$leme pe care le ridic tratamentul cu levodopa 6n timp sunt repre'entate 6ns de fluctua4iile motorii 18i non#motorii2 8i dis3ine'iile induse de aceast su$stan4 . %omplica4iile motorii 6n $oala Par3inson se pot astfel clasifica dup cum urmea' A Jn rela4ie cu tratamentulA B /luctua4iile motorii C fenomenul ?Eearing#off@ C fenomenul ?on#off@ C fenomenul ?delaDed#on@ C fenomenul ?no#on@ 1e8ec de do' 2 B Dis3ine'ii C de v5rf de do' C difa'ice C distonia perioadei ?off@ De asemenea, exist o serie de alte efecte secundare dopaminergice motorii care nu se 6ncadrea' 6n categoria dis3ine'iilor 8i fluctua4iilor motorii C 4in5nd seama de mecanismul lor de producere C dar care, clinic, se pot suprapune peste acestea 1mi8c ri coreice, stereotipii motorii, mioclonii, distonie, a3atisie2L diferen4ierea nu este numai teoretic , fiind important 8i din punctul de vedere al solu4iilor medicale de corectare a lor 1ve'i mai !os su$capitolul privind tratamentul pacien4ilor cu $oala Par3inson avansat 2. Re'ult de aici c tre$uie diferen4iate complica4iile $olii induse de tratamentul dopaminergic de manifestarile datorate extensiei le'iunilor degenerative 8i la alte structuri neuronale din trunchiul cere$ral, 6n procesul evolutiv natural al $olii. ,ai mult dec5t at5t, exper4ii 6n domeniu sunt de acord ast 'i c 8i alte complica4ii non# motorii care apar 6n timp la pacien4ii trata4i cu levodopa sunt echivalente din punct de vedere patogenic cu fluctua4iile motoriiL este vor$a despre fluctua4ii non#motorii, 6n rela4ie cu levodopaA durerea, a3atisia, depresia, anxietatea, panica, disfonia, tul$urari vegetative. Anali'a retroactiv a experien4ei interna4ionale acumulate de la introducerea 6n terapie a levodopei, 6n urm cu peste 7) ani, 8i p5n 6n pre'ent a putut pune 6n eviden4 o serie de factori de risc pentru apari4ia complica4iilor motorii 8i nonmotorii, dintre care un rol ma!or 6l auA B durata $oliiA cu c5t este mai 6ndelungat , cu at5t riscul de apari4ie a fluctua4iilor 8i dis3ine'iilor este mai mareL B do'e 'ilnice de levodopa 1R <))#-)) mg2L B severitatea $oliiA cu c5t este mai mare la de$ut, cu at5t riscul este mai mareL B de$utul precoce al $. Par3inson 17)#79 ani2. Ba'a fi'iopatologic a fluctua4iilor de tip Eearing#off 8. on#off este determinat de procesul de degenerescen4 continu a termina4iilor dopaminergice nigrostriate
16

care, 6n timp, scad din ce 6n ce mai mult capacitatea de stocare a levodopei 8. transformarea ei la acest nivel 6n dopamin , astfel c , la un moment dat, durata efectului clinic al unei do'e de levodopa se apropie din ce 6n ce mai mult de particularit 4ile farmacologice ale acesteia, respectiv de timpul de 6n!um t 4ire 6n circula4ie, care este 6n !ur de (,* ore. Jn schim$, fluctua4iile de tip delaDed#on 8i no# on sunt determinate de tul$ur rile de motilitate digestiv , manifestate prin prelungirea timpului de evacuare gastric , ceea ce antrenea' o 6nt5r'iere 8i o sc dere important a a$sor$4iei medicamentului administrat oral. Dis3ine'iile induse de levodopa recunosc o cu totul alt fi'iopatologie, ele fiind consecin4a unor alter ri meta$olice neuronale 8i de transmisie sinaptic extrem de complexe, care afectea' 8i alte sisteme de neurotransmi4 tori 16n particular cele glutamatergice 8i en3efalinergice2 8. modific sistemele de semnali'are normal la nivelul circuitelor, direct 8i mai ales indirect, de la nivelul conexiunilor strio#palido# talamo#corticale. &oate aceste modific ri structurale 8i func4ionale responsa$ile de apari4ia fluctua4iilor 8i dis3ine'iilor recunosc drept cau' ma!or stimularea discontinu , pulsatil , produs de agen4ii dopaminergici cu timp scurt de via4 plasmatic , precum levodopa standard. Tera1ia * inBi0i!orii %e a!e o#(O('e!i#!rans&era)+ 2COMT5 .nhi$i4ia %O,& 6mpiedic degradarea levodopei dup a$sor$4ia intestinal , amelior5nd penetrarea acesteia prin $ariera hematoencefalic . &otodat , cre8te timpul de 6n!um t 4ire a levodopei 8i prelunge8te efectul s u clinic. Datorit acestor propriet 4i ale inhi$itorilor %O,&, administrarea lor concomitent cu levodopa determin cre8terea concentra4iilor de levodopa dintre do'e. Nivelurile de levodopa sunt men4inute la valori medii, reduc5ndu#se astfel v5rfurile nivelurilor maxime. Jn felul acesta, cur$a nivelurilor plasmatice de levodopa devine mai neted , mai plan , iar disponi$ilitatea levodopa este m rit 8i continu , comparativ cu disponi$ilitatea levodopa 6n monoterapie. S#a constatat clinic 8i experimental c o$4inerea unei astfel de concentra4ii plasmatice care s se apropie de o stimulare dopaminergic c5t mai continu se poate reali'a prin administrare a cel pu4in 7 pri'e de levodopa asociat cu entacapone. 0ntacapone repre'int inhi$itorul %O,& 1.#%O,&2 de elec4ie. 0ntacapone se administrea' 6n do'e de ()) mg cu fiecare do' de levodopa, f r a dep 8i o do' 'ilnic total de :-)) mg. 0fectele adverse asociate sunt 6n primul r5nd dopaminergice 1dis3ine'ie, diaree, gre4uri, v rs turi, hipotensiune 8i pro$leme neuropsihiatrice2. 0le reflect cre8terea disponi$ilit 4ii de levodopa la nivel cere$ral 8i tind s apar 6n primele 'ile ale tratamentului cu .#%O,&, put5nd fi 6n general controlate prin sc derea do'ei de levodopa cu aproximativ :*#<);.
17

Preparatul de levodopa care asocia' 6n acela8i comprimat levodopa!carbidopa!entacapone se numete Stalevo, acesta demonstr5nd aceea8i eficien4 clinic ca 8i 6n ca'ul asocierii 6ntre un preparat de levodopa standard 1P inhi$itor de decar$oxila' 2 8i entacapone. Jn ca' de agravare a dis3ine'iilor, dup introducerea inhi$itorului %O,& se poate recurge laA B reducerea uneia sau a tuturor do'elor 'ilnice de levodopaL B sc derea num rului de do'e 'ilnice de levodopa 1cre8terea intervalului dintre do'e, dar nu la peste - ore2L B am$ele metode de mai sus. Mn efect secundar care apare 6n terapia cu inhi$itor %O,& este modificarea culorii urinei 1portocaliu2, prin acumularea unui meta$olit. Aceasta poate fi o surs de 6ngri!orare pentru pacien4i, motiv pentru care ace8tia tre$uie, 6n preala$il, informa4i. Strategiile terapeutice 6n $oala Par3inson sunt diferite, 6n func4ie de stadiul evolutiv al $olii 8i rela4ia temporal cu momentul sta$ilirii pentru prima dat a diagnosticului de $oal Par3inson.

A> TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON RECENT DIAGNOSTICATE Dup sta$ilirea diagnosticului po'itiv de $oal Par3inson, se impune ca medicul neurolog s explice detaliat pacientului natura 8i evolu4ia $olii, care sunt posi$ilit 4ile terapeutice existente 1insist5nd asupra faptului c n prezent o astfel de boal neurodegenerativ nu poate fi vindecat , dar exist un tratament patogenic 8i simptomatic care poate ameliora semnificativ, din punct de vedere 6n special motor, performan4ele pacientului 8i calitatea vie4ii sale 'ilnice pe termen 6ndelungat2, care sunt posi$ilele complica4ii ale medicamentelor utili'ate 1riscul de complica4ii motorii 8i non#motorii la medicamentele dopaminergice, 6n particular la levodopa, care 6n acela8i timp este cel mai eficient medicament cunoscut, su$ aspectul amelior rii motorii2 8i faptul c , su$ tratament, $oala va continua s evolue'e, dar c aceast evolu4ie are o rapiditate de evolu ie diferit de la individ la individ 8i c , prin prisma re'ultatelor studiilor clinice, unele dintre medicamentele utii'ate pot 6ncetini, dar nu pot opri, aceast evolu4ie, 8i 6n acela8. timp pot sc dea riscul de apari4ie a complica4iilor motorii 1f r ca aceste medicamente s ai$ eficacitatea simptomatic a levodopei, su$ aspect motor2. Jn ca'ul depist rii unei forme !uvenile de $oal Par3inson, tre$uie insistat asupra decel rii 8i a unor alte semne neurologice, 6n special fenomene distonice. De asemenea, diagnosticul de form !uvenil de $oal Par3inson tre$uie s ne
18

determine s insist m 6n anamne' asupra existen4ei eventuale 8i a unor alte ca'uri de $oal 6n aceea8i familie, 8ansa de a ne afla 6n fa4a unei forme genetice cunoscute, mai rare, de $oal Par3inson, fiind mai mare. Jntr#o astfel de situa4ie se poate recurge la efectuarea de teste genetice de la$orator 1inexistente 6n pre'ent 6n 4ara noastr 2. O dat diagnosticul de $oala Par3inson sta$ilit, tre$uie ca medicul s insiste ca pacientul s 6n4eleag c scopul ma!or al terapiei antipar3insoniene actuale este acela de ameliorare semnificativ a invalidit 4ii motorii 8i a calit 4ii vie4ii 'ilnice 1chiar dac nu dispar toate semnele clinice ale $olii, care oricum 6n timp se vor accentua mai mult sau mai pu4in lent2 8i de 6nt5r'iere a complica4iilor motorii 8i nonmotorii 1legate de 6nsu8i tratamentul dopaminergic 8i>sau evolu4ia natural a $olii2. Tra!a'en!*# 0o#ii Parkinson re en! %ia$nos!i a!e i re en! Jn aceste condi4ii, 6n situa4ia pacientului t5n r 1su$ -* de ani2 recent diagnosticat cu $oal Par3inson, 4in5nd seama de riscul s u crescut ca, 6n timp, s de'volte complica4ii motorii 8i nonmotorii medicamentoase, se poate recurge laA a. &erapie monodrog cu un inhi$itor de ,AO#B 1rasagilin sau, mai pu in recomanda$il, selegilin , nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2, cu efecte simptomatice mai reduse dec5t cele ale levodopei i agonitilor dopaminergici dar cu administrare convena$il , o dat pe 'i i cu posi$il efect de modificare favora$ila a evolutiei $olii pentru rasagilin 1OlanoE et al., ())92. &erapia monodrog cu inhi$itor de ,AO#B este de preferat mai ales dac simptomatologia nu interfer deocamdat cu func4ionalitatea vie4ii 'ilnice. b. &erapie monodrog cu un agonist dopaminergic 1pramipexol standard sau cu eli$erare prelungita, ropinirol standard sau cu eli$erare prelungit , rotigotin C toate cu nivel de recomandare " 1Forstin3 et al., ())-, Rascol i Pere'#"loret, ())92 sau, posi$il dar mai pu in recomanda$il din cau'a reaciilor adverse, $romocriptin C nivel de recomandare #2, cu un risc mai sc 'ut pentru de'voltarea ulterioar a complica iilor motorii dec5t levodopa 1evidene de nivel "2 dar cu efecte simptomatice mai reduse dec5t levodopa 1Forstin3 et al., ())-2. Se recomanda in prezent evitarea agonistilor dopaminergici ergolinici ( derivati din secara cornuta ) datorita riscului rar dar demonstrat semnificativ statistic de complicatii fibrotice severe ( valvulopatii cardiace fibroza pulmonara fibroza retroperitoneala s$a$ )$ c. &erapie monodrog cu amantadin sau, mai pu4in recomanda$il din cau'a reaciilor adverse, anticolinergic 1nivel de recomandare #2, cu efecte simptomatice mai reduse dec5t cele ale levodopei 1Forstin3 et al., ())-2.
19

* %e0*!

#ini

d. &erapie monodrog cu levodopa 1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila' 2 C nivel de recomandare " 1Forstin3 et al., ())-2 C dac situa ia socio# profesional impune o ameliorare motorie rapid care nu permite o perioad lung de titrare cu agonist dopaminergic. Dintre toate variantele terapeutice, levodopa are cele mai importante efecte $enefice simptomatice 6ns asocia' cel mai mare risc de de'voltare a complicaiilor motorii. Jn ca'ul pacienilor peste -* de ani terapia se 6ncepe, de regul , direct cu levodopa 1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila' 2 6n monoterapie. Niciuna dintre recomand rile de mai sus nu este a$solut o$ligatorie 6n rela ie cu v5rsta, oricare dintre opinui fiind corect dac exist argumente individuale medicale, economice i>sau sociale i nu exist contraindicaii.

Tra!a'en!*# 0o#ii Parkinson re en! %ia$nos!i a!e %ar Fn!r(*n s!a%i* 'ai a,ansa! %e e,o#*ie Se 6ncepe tratamentul cu rasagilin , agonist dopaminergic sau levodopa 1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila' 2, urm rindu#se ameliorarea simptomelor par3insoniene prin creterea progresiv a do'elor i asocieri 6ntre medicamente, dac este nevoie 1ve'i mai !os, @&ratamentul $olii Par3inson avansateS2. &erapia cu levodopa se poate institui precoce 8. dac celelalte alternative terapeutice men4ionate mai sus nu sunt suficient de eficiente 1dar numai dac schemele de titrare au fost corect respectate p5n la atingerea do'elor recunoscute ca av5nd eficacitate clinic 2 sau dac induc reac4ii secundare greu de tolerat. Jn particular pentru tremorul par3insonian, studiile clinice au demonstrat o eficacitate semnificativ a do'elor chiar mai mici dec5t cele necesare amelior rii celorlalte simptome par3insoniene, pentru pramipexol 8i ropinirolL de asemenea, opinia unor experi este c pentru tremor poate fi adesea util propranololul 6n do'e de 7)#:() mg>'i 1evident doar dac nu sunt alte contraindica4ii de asociere a unui $eta$locant, determinate de comor$iditate2. %u toate astea, studiile care au anali'at terapia cu $eta#$locante pentru tremor 6n $oala Par3inson sunt inconcludente din punctul de vedere al medicinei $a'ate pe dove'i 1%ros$D et al., ())<2. B> TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON A=ANSATE &ratamentul $olii Par3inson este prin defini ie un tip de terapie $a'at pe asocieri multiple de medicamente 6n stadiile mai avansate de evolu ie, care necesit de la o etap la alta reevaluare i individuali'are.

20

Pe m sur ce $oala progresea' 6n timp, tul$ur rile motorii 6n special, dar 8i celelalte simptome par3insoniene se agravea' 8i vor afecta calitatea vie4ii 'ilnice 8i independen4a pacientului pentru efectuarea activit 4ilor curente. O a doua mare pro$lem care se ridic la ma!oritatea acestor pacien4. este apari4ia complica4iilor medicamentoase induse de medica4ia dopaminergic , 6n mod particular de levodopa. De aceea, pe de o parte se impune introducerea la un moment dat a tratamentului cu levodopa 1dac nu a fost introdus chiar de la 6nceput2, deoarece acest medicament este 6n pre'ent cel mai eficient din punct de vedere al controlului simptomatologiei motorii, dar, pe de alt parte, cre8te riscul de apari4ie a fluctua4iilor motorii 8i non#motorii precum 8i a dis3ine'iilor induse de levodopa 1v. mai sus factorii de risc 8. mecanismele acestor complica4ii, a c ror cunoa8tere ghidea' modul de conducere a tratamentului, care tre$uie s fie strict individuali'at2. Pen!r* 1a ien-ii !ra!a-i ini-ia# * inBi0i!or %e MAO(B4 an!i o#iner$i e sa* a'an!a%in+ sau o com$inaie 6ntre aceste medicamente, c5nd tul$ur rile motorii se agravea' si au impact functional negativ, se va introduce fie un agonist dopaminergic, fie levodopa 1 Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2. Alegerea 6ntre ad ugarea de agonist dopamnergic i levodopa se face pun5nd 6n $alan necesitatea amelior rii simptomelor motorii 1mai important pentru levodopa2 cu riscul de de'voltare a complica iilor motorii 1mai redus pentru agoni tii dopaminergici2. Astfel, 6n acest stadiu, agoni tii dopaminergici ar fi prefera$ili pentru pacienii mai tineri i levodopa pentru pacienii mai v5rstnici. Pen!r* 1a ienii !ra!ai iniia# * *n a$onis! %o1a'iner$i , diminuarea r spunsului terapeutic impune ini4ial cre8terea progresiv a do'elor acelui medicament p5n la resta$ilirea controlului simptomatologiei 1dac nu apar reac4ii secundare semnificative2 C Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-, dar f r a dep 8i do'ele maxime recomandate 17,* mg pantru pramipexol, (7mg pentru ropinirol i, respectiv, :- mg pentru rotigotin 2. 0ste posi$il de asemenea i opiunea schim$ rii agonistului dopaminergic 1 nivel de recomandare %, Forstin3 et al., ())-2, care se face de pe o 'i pe alta, respect5nd echivalen ele de do'e 1&ho$ois, ())-2. Dac nu se o$ine un r spuns terapeutic optim se asocia' levodopa 1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila' 2 la cele mai mici do'e eficiente 1 Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2. Dac dup aceast asociere r spunsul terapeutic devine su$optimal se asocia' la schema de!a existent inhi$itor de %O,& 1entacapone2, c5te un comprimat de ()) mg la fiecare pri' de levodopa, ulterior urm5nd a se a!usta do'a de levodopa dac apar dis3ine'ii medicamentoase 1 nivel de recomandare ", Deane et al., ())72. Dac se o$ine un r spuns sta$il su$ asocierea de mai sus, comprimatele de levodopa asociat cu un inhi$itor de decar$oxila' i de entacapone se pot 6nlocui cu c5te un comprimat de Stalevo 1levodopa asociat cu car$idopa i entacapone2, la do'e echivalente de levodopaL pe
21

perioada a!ust rii do'elor este 6ns prefera$il s se foloseasc 6ns separat comprimate de levodopa i de entacapone. O alt variant posi$il de suplimentare a tratamentului pentru $olnavul aflat de!a 6n tratament cu agonist dopaminergic este asocierea de rasagilin 1 Punct bun practic2. Dac 6n oricare dintre etapele de mai sus apar fluctua ii motorii i non#motorii i>sau dis3ine'ii medicamentoase, se tentea' reducerea do'ei de levodopa sau divi'area ei 6n mai multe do'e 1fiecare do' fiind de preferat 6nso it de ()) mg de entacapone2 i creterea do'ei sau schim$area agonistului dopamnergic. Pentru tratamentul di3ne'iilor este de preferat i asocierea amantadinei 1antipar3insonian moderat dar cu efecte importante de reducere a dis3ine'iilor C nivel de recomandare ", SnoE et al., ())), "uginger et al., ()))2. Pen!r* 1a ienii !ra!ai iniia# * #e,o%o1a, la care simptomatologia se agravea' , se asocia' entacapone, dup principiile de mai sus 1 Punct bun practic Deane et al., ())72. Dac r spunsul terapeutic devine insuficient, se asocia' un agonist dopaminergic, dup principiile pre'entate mai sus, cu eventuala reducere a do'elor 'ilnice totale de levodopa 1 Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2. i 6n aceast situaie asocierea amantadinei este util 6n preven ia dis3ine'iilor 1nivel de recomandare ", SnoE et al., ())), "uginger et al., ()))2. Pen!r* 1a ienii * 0oa#a Parkinson Fn s!a%i* a,ansa! Fn are a1ar &#* !*aii 'o!orii i9sa* non('o!orii aso ia!e sa* n* * %iskine)ii se p strea' asocierea medicamentoas $a'at pe levodopa asociat cu inhi$itor de decar$oxila' i entacapone, cu agonist dopamnergic, eventual i cu rasagilin sau selegilin i se tentea' a!ustarea do'elor i a!ustarea orarului de administrare a medicamentelor. Jn acest stadiu, dac r spunsul terapeutic nu este satisf c tor, exist indicaia ma!or de a se recurge la tratamentul chirurgical 1ve'i mai !os2 sau la instituirea tratamentului cu gel intestinal cu levodopa>car$idopa 1Duodopa2, cu administrare continu 6n cursul 'ilei pe dispo'itiv cu sond enteral instalat laparoscopic 1Punct bun practic, Devos et al., ())92. Aceast manevr va fi efectuat doar 6n clinici universitare de neurologie care au competen a necesar do$5ndit 6n urma unei instruiri dedicate. Mneori se pot o$serva situa4ii 6n care, de8i pacientul are o schem terapeutic complex 8i complet , corect utili'at , poate s apar o agravare semnificativ a simptomatologiei par3insoniene ca expresie a instal rii unei re'isten4e terapeutice. Jn aceast situa4ie se recomand fie 6nlocuirea preparatului de levodopa utili'at cu o form oral dispersi$il de levodopa, fie, cel mai $ine, administrarea parenteral a unui agonist dopaminergic 1apomorfina C ne6nregistrat 6n 4ara noastr deocamdat 2 pentru un interval de timp limitat, dup care adesea se o$serv reapari4ia r spunsului terapeutic adecvat la reinstituirea tratamentului anterior 1 nivel de recomandare %, Forstin3 et al., ())-2.
22

Din p cate, mai ales la pacien4ii cu $oal Par3inson care evoluea' de mul4i ani, chiar su$ un regim medicamentos corect condus de#a lungul anilor, vor ap rea 6ntr#o propor4ie important complica4iile motorii 8i non#motorii, at5t cele induse de medica4ie, c5t 8i cele datorate extensiei le'iunilor degenerative la nivelul SN%, 6n special 6n trunchiul cere$ral. &re$uie men4ionat faptul c aceste ultime complica4ii motorii 16n special tul$ur rile de ini4iere a mersului, de $loca! motor, tul$ur rile de echili$ru 8i c derile frecvente2 nu sunt ameliorate semnificativ de nici o form de tratament medicamentos sau chirurgical. Pen!r* 1a ienii * 0oa#+ Parkinson i %e1resie aso ia!+ se asocia' fie un antidepresiv triciclic 1Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2, cu supraveghere cardiologic dat fiind riscul de cardiotoxicitate, fie un inhi$itor selectiv de recaptare a serotoninei 1Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2 C este total contraindicat 6ns asocierea acestuia din urm cu un inhi$itor de ,AO#B 1rasagilin sau selegilin 2. Asocierea altor antidepresive se poate face individuali'at 6n ca'uri $ine !ustificate, nefiind 6nregistrate pentru depresia din $oala Par3inson dar nici contraindicate. Agonitii dopaminergici 1pramipexol i ropinirol2 par s ameliore'e nu numai simptomele motorii dar i depresia la pacieni cu $oal Par3inson 1"eent!ens et al., ())9, Re3torova et al., ())=2. Pen!r* 1a ienii * 0oa#+ Parkinson i %e'en+ aso ia!+ se folosesc inhi$itori de colinestera'e, de elecie fiind rivastigmina 1nivel de recomandare "2 dar put5ndu#se folosi, 6n ca'ul 6n care rivastigmina nu este tolerat , i donepe'ilul 1nivel de recomandare %2 sau galantamina 1nivel de recomandare %2 # Forstin3 et al., ())-. Jn acelai timp, tre$uie eliminate din schema de tratament medicamentele care pot agrava simptomele cognitive 1anitcolinergice, amantadin , antidepresive triciclice, oxi$utinin , $en'odia'epine2. Pen!r* 1a ienii * 0oa#+ Parkinson are %e),o#!+ !*#0*r+ri 1siBo!i e se folosete de elecie clo'apina 1nivel de recomandare ", Par3inson StudD +roup, :9992, 6n do'e de (*#:)) mg>'i, cu monitori'area strict a hemoleucogramei, 6ntruc5t poate induce 6ntr#un procent mic 1),<=;2 de ca'uri lecuopenie cu agranulocito'a 1Fonigfeld et al., :99=2. O alt alternativ este folosirea Kuetiapinei 1nivel de recomandare #, ,iDasa3i et al., ())-2. Alte psihotice sunt contraindicate, fie din cau'a efectelor lor de agravare a par3insonismului 1chiar i pentru unele neuroleptice atipice2, fie pentru c nu exist studii de eficacitate, toleran i profil de siguran la pacienii cu $oal Par3inson. Se pot folosi i inhi$itorii de colinestera' C rivastigmina 1nivel de recomandare #2 sau donepe'ilul 1nivel de recomandare %, Forstin3 et al., ())-2. Pen!r* 1a ienii * 0oa#+ Parkinson i !*#0*r+ri a#e so'n*#*i , disomnia par3insonian poate fi par ial prevenit prin utili'area medica iei antipar3insoniene 16n particular levodopa cu eli$erare controlat , levodopa asociat cu inhi$itor de decar$oxila' i inhi$itor de %O,& sau agoniti dopaminergici cu eli$erare controlat 2. Pentru somnolena diurn 1determinat de modific ri patogenice legate
23

de 6nsui procesul neurodegenerativ dar i de unele medicamente antipar3insoniene, sedative i antidepresive2 se pot recomanda su$stan e stimulante precum suplimentarea de cofein , medicamente vigili'ante 1metilfenidat *#:) mg>'i sau modafinil :))#()) mg>'i C 6nc ne6nregistrate 6n Rom5nia2. &ul$urarea comportamental a somnului R0, este ameliorat prin administrarea, 6nainte de culcare, a unei pri'e unice de clona'epam 1 ),*#: mg2. Pen!r* a'e#iorarea !*#0*r+ri#or 'o!orii @i non('o!orii in%*se %e #e,o%o1a, tratamentul tre$uie strict individuali'at, av5nd 6ns 6n vedere unele recomand ri ale exper4ilor 6n domeniu 1Ian3ovic II, ())(2, modificate 8i adaptate la posi$ilit 4ile actuale 8i de perspectiv imediat din 4ara noastr 1unde nu este menionat nivelul de recomandare este vor$a de opinia exper ilor2A :. &ratamentul fluctua4iilor din $oala Par3inson a. pentru fenomenul de deteriorare de sf5r8it de do' 1?Eearing# off@2A B cre8terea frecven4ei do'elor de levodopa 1Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2 B utili'area de preparate de levodopa cu eli$erare controlat 1 nivel de recomandare %, Forstin3 et al., ())-2 B utili'area agoni8tilor dopaminergici 1pramipexol sau ropinirol, nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2 B asocierea inhi$itorilor de ,AO#B 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2 B asocierea inhi$itorilor de %O,& 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2 B utili'area apomorfinei B tratament chirurgical $. pentru r spunsul de tip ?delaDed#on>no#on@A B administrarea medica4iei 6nainte de mas B reducerea cantit 4ii de proteine din alimenta4ie asocierea de domperidone :) C <) mg> 'i 1 :) mg cu ()#<) min inaintea meselor principale 2 B utili'area de antiacide B folosirea formelor lichide, dispersi$ile de levodopa 1nivel de recomandare %, Forstin3 et al., ())-2 B utili'area apomorfinei c. pentru fenomenele de ?off@ 1motorii 8i non#motorii2A B cre8terea do'elor 8i frecven4ei administr rii de levodopa 1 Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2 B administrarea 6nainte de mese
24

B folosirea formelor lichide, dispersi$ile de levodopa B utili'area apomorfinei B tratament chirurgical C stimularea cere$ral profund la nivelul nucleului su$talamic 1nivel de recomandare #, Forstin3 et al., ())-2 d. pentru fenomenele de ?on#off@A B folosirea agoni8tilor dopaminergici B folosirea medica4iei dopaminergice parenterale 1apomorfina2 sau a formelor de infu'ie continu cu levodopa 1duodopa2 e. pentru fenomenul de ?free'ing@ 1care nu 6ntotdeauna este determinat de terapia cu levodopa2A B cre8terea do'elor de levodopa B folosirea agoni8tilor dopaminergici B folosirea inhi$itorilor de ,AO#B B reeducare func4ional a mersului B tratament chirurgical (. &ratamentul dis3ine'iilor din $oala Par3inson a. pentru dis3ine'ia de v5rf de do' A B reducerea fiec rei do'e de levodopa 1nivel de recomandare %, Forstin3 et al., ())-2 B utili'area agoni8tilor dopaminergici, cu sc derea do'elor de levodopa B utili'area amantadinei 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2 B utili'area clo'apinei 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2 B utili'area antagoni8tilor de glutamat 1doar 6n studii clinice2 B utili'area toxinei $otulinice B tratament chirurgical C stimularea cere$ral profund la nivelul nucleului su$talamic 1nivel de recomandare #, Forstin3 et al., ())-2 $. pentru dis3ine'iile difa'iceA B cre8terea fiec rei do'e de levodopa B utili'area agoni8tilor dopaminergici B utili'area toxinei $otulinice B tratament chirurgical <. &ratamentul efectelor secundare proprii induse de levodopa a. perifericeA B grea4 , v rs turi, anorexieA C domperidone 1nivel de recomandare #, Forstin3 et al., ())-2 C hidroxi'in, cicli'in C ondansetron
25

C suplimentarea do'elor de car$idopa 1inexistent 6n pre'ent 6n Rom5nia ca medicament separat de preparatele cu levodopa2 C eliminarea medicaiei anticolinergice B hipotensiune ortostatic A C midodrin 1nivel de recomandare ", Ian3ovic et al., :99<, "oE et al., :9992 C fludrocorti'on 1Punct bun practic Foehn, :99*2 C suplimentarea clorurii de sodiu 6n alimenta4ie C suplimentarea do'elor de car$idopa 1inexistent 6n pre'ent 6n Rom5nia ca medicament separat de preparatele cu levodopa2 C utili'area ciorapilor elastici medicali $. centraleA B coree, stereotipiiA C reducerea do'elor de levodopa C reducerea sau excluderea eventualelor anticolinergice C introducerea amantadinei C asocierea Dohim$inei C asocierea de antagoni8ti de glutamat C tratament chirurgical B distonie 1nu 6ntotdeauna determinat de levodopa, uneori face parte din ta$loul $olii 6nse8i2A C reducerea do'elor de levodopa 1dac distonia apare ca manifestare a dis3ine'iei difa'ice, se cre8te do'a2 C preparate de levodopa cu eli$erare controlat C utili'area de anticolinergice C utili'area de antidepresive triciclice C utili'area $aclofenului, ti'anidinei sau mexiletinei C utili'area de agoni8ti dopaminergici C litiu 1su$ controlul riguros al litemiei2 C utili'area toxinei $otulinice C tratament chirurgical B mioclonusul 1nu 6ntotdeauna este determinat de levodopa2 C reducerea do'elor de levodopa C utili'area clona'epamului C utili'area valproatului B a3athisia 1nu 6ntotdeauna este determinat de levodopa2 C utili'area anxioliticelor C utili'area propranololului B halucina4iile 1determinate de levodopa sau alte medicamente sau st ri comor$ide2 C reducerea do'elor de levodopa
26

C utili'area clo'apinei C utili'area ondansetronei TRATAMENTUL CHIRURGICAL &ratamentele chirurgicale pre'ente 8i posi$ile 6n $oala Par3inson constau 6nA B "e'iuni a$lative 8i>sau stimulare cere$ral profund la nivelul talamusului, glo$us pallidus intern, nucleu su$talamic. B &ransplantul de me'encefal fetal uman, me'encefal fetal porcin, alte surse 1celule stem sau celule din corpul carotidian2, cu sau f r factori trofici. Pentru $oala Par3inson, tratamentul chirurgical de elec ie practicat ast 'i este s!i'*#area ere0ra#+ 1ro&*n%+ #a ni,e#*# n* #e*#*i s*0!a#a'i 4 care este considerat superior celorlalte tipuri de interven ii 1opinia experilor2. &ratamentul chirurgical tre$uie re'ervat pacien4ilor mai tineri, cu complica4ii motorii severe, cu complicaii motorii severe 1perioade prelungite de @offS, dis3ine'ii2 care nu mai pot fi controlai corespun' tor prin metode farmacologice, care sunt levodopa#responsivi 8i care nu pre'int afectare cognitiv 8i psihologic . De asemenea, acesta tre$uie efectuat numai 6n clinici speciali'ate 6n care exist echipe medicale complexe 1neurolog, neurochirurg, neurofi'iolog, neuroimagist, neuropsiholog 8.a.2 cu mult e&perien atestat 6n acest tip de terapie 8i 6n care rata de succes este mare 8i complica4iile sunt reduse. 0fectul antipar3insonian al stimul rii su$talamice poate fi spectaculos, unii pacien4i put5nd renun4a complet la tratamentul cu levodopa, la al4ii fiind posi$il reducerea semnificativ a do'ei 'ilnice totale 8i a num rului de do'e de levodopa. 0fectul asupra semnelor axiale ca vor$irea, insta$ilitatea postural 8i free'ing#ul nu este 6ns evident. Pentru ameliorarea perioadelor de @offS i a dis3ine'iilor, stimularea nucleului su$talamic $eneficia' de un nivel de recomandare # 1Forstin3 et al., ())-2. O anali' recent a eficacit 4ii 8i a raportului risc>$eneficiu reali'at de ,ovement Disorders SocietD cu privire la diferitele procedee chirurgicale utili'ate 6n $oala Par3inson a ar tat c 6n pre'ent exist tendin4a de a se face din ce 6n ce mai rar interven4ii le'ionale 1fie 8i foarte selective2 deoarece efectele lor $enefice ini4iale dispar 6n timp 8i, mai mult, favori'ea' apari4ia dis3ine'iilor 1extrem de greu de controlat terapeutic ulterior2, c interven4iile de transplant celular r m5n deocamdat doar re'ervate studiilor clinice 1se impun 6n pre'ent o serie de clarific ri 6n principal de ordin $iologic 6n acest domeniu2, 6n timp ce interven4iile de stimulare cere$ral profund $ilateral 1cu respectarea extrem de riguroas a indica4iilor 8i contraindica4iilor2, mai ales asupra nucleului su$talamic, r m5n deocamdat singurele a c ror indica4ie pare s se men4in , acestea fiind din ce 6n ce mai mult folosite, dei se pun 6n discuie o serie de efecte adverse, cum ar fi tul$urarea cognitiv i modific rile comportamentale 1Bena$id et al., ())92.
27

BIBLIOGRACIE SELECTI=E :. Bena$id A", %ha$ardes S, ,itrofanis I, Polla3 P. Deep $rain stimulation of the su$thalamic nucleus for the treatment of Par3insonTs disease. "ancet Neurol. ())9L=A-9#=:. (. %ros$D NI, Deane UF, %lar3e %0. Beta#$loc3er therapD for tremor in Par3insonTs disease. %ochrane Data$ase SDst Rev. ())<L1:2A%D))<<-:. <. Deane UF, Spie3er S, %lar3e %0. %atechol#O#methDltransferase inhi$itors for levodopa#induced complications in Par3insonTs disease. %ochrane Data$ase SDst Rev. ())7L172A%D))7**7. 7. Devos DL /rench DMODOPA StudD +roup. Patient profile, indications, efficacD and safetD of duodenal levodopa infusion in advanced Par3insonTs disease. ,ov Disord. ())9L(7A99<#:))). *. Farris I,, /ahn S C +enetics of ,ovement Disorders, inA Rosen$erg RN, Prusiner SB, Di,auro S, Barchi R", Nestler 0I 1eds.2. &he molecular and genetic $asis of neurologic and psDchiatric disease, <#rd edition, <*:#<-=, ButterEorth Feinemann, Philadelphia, ())<. -. Foehn ,,. "evodopa#induced postural hDpotension. &reatment Eith fludrocortisone. Arch Neurol. :99*L<(A*)#:. 9. Fonigfeld +, Arellano /, Sethi I, Bianchini A, Schein I. Reducing clo'apine# related mor$iditD and mortalitDA * Dears of experience Eith the %lo'aril National RegistrD. I %lin PsDchiatrD. :99=L*9 Suppl <A<#9. =. Forstin3 ,, &olosa 0, Bonuccelli M, Deuschl +, /riedman A, Uanovs3D P, "arsen IP, "ees A, Oertel H, PoeEe H, Rascol O, Sampaio %L 0uropean /ederation of Neurological SocietiesL ,ovement Disorder SocietD#0uropean Section. RevieE of the therapeutic management of Par3insonTs disease. Report of a !oint tas3 force of the 0uropean /ederation of Neurological Societies and the ,ovement Disorder SocietD#0uropean Section. Part .A earlD 1uncomplicated2 Par3insonTs disease. 0ur I Neurol. ())-L:<A::9)#=*. 9. Forstin3 ,, &olosa 0, Bonuccelli M, Deuschl +, /riedman A, Uanovs3D P, "arsen IP, "ees A, Oertel H, PoeEe H, Rascol O, Sampaio %L 0uropean /ederation of Neurological SocietiesL ,ovement Disorder SocietD#0uropean Section. RevieE of the therapeutic management of Par3insonTs disease. RevieE of the therapeutic management of Par3insonTs disease. Report of a
28

!oint tas3 force of the 0uropean /ederation of Neurological Societies 10/NS2 and the ,ovement Disorder SocietD#0uropean Section 1,DS#0S2. Part ..A late 1complicated2 Par3insonTs disease. 0ur I Neurol. ())-L:<A::=-#()(. :). Ian3ovic I, +ilden I", Finer B%, Uaufmann F, BroEn D%, %oghlan %F, Ru$in ,, /ouad#&ara'i /,. Neurogenic orthostatic hDpotensionA a dou$le#$lind, place$o#controlled studD Eith midodrine. Am I ,ed. :99<L9*A<=#7=. ::. Ian3ovic I, &olosa 0 1eds.2 C Par3insonVs disease N movement disorders, 7# th edition, "ippincott, Hilliams N Hil3ins, Philadelphia, ())(. :(. "eent!ens A/, Uoester I, /ruh B, Shephard D&, Barone P, Fou$en II. &he effect of pramipexole on mood and motivational sDmptoms in Par3insonTs diseaseA a meta#analDsis of place$o#controlled studies. %lin &her. ())9L<:A=9#9=. :<. "oE PA, +ilden I", /reeman R, Sheng UN, ,c0lligott ,A. 0fficacD of midodrine vs place$o in neurogenic orthostatic hDpotension. A randomi'ed, dou$le#$lind multicenter studD. ,idodrine StudD +roup. IA,A. :999L(99A:)7-#*:. :7. "uginger 0, Henning +U, BWsch S, PoeEe H. Beneficial effects of amantadine on "#dopa#induced dDs3inesias in Par3insonTs disease. ,ov Disord. ()))L:*A=9<#=. :*. ,iDasa3i I,, ,artin H, SuchoEers3D O et al C Practice parameterA .nitiation of treatment for Par3insonVs diseaseA An evidence#$ased revieEA Report of the XualitD Standards Su$committee of the American AcademD of NeurologD. NeurologD, *=1:2A::#9, ())(. :-. ,iDasa3i I,, Shannon U, Goon G, Ravina B, Uleiner#/isman +, Anderson U, Shulman ",, +ronseth +, Heiner HIL XualitD Standards Su$committee of the American AcademD of NeurologD. Practice ParameterA evaluation and treatment of depression, psDchosis, and dementia in Par3inson disease 1an evidence#$ased revieE2A report of the XualitD Standards Su$committee of the American AcademD of NeurologD. NeurologD. ())-L--A99-#:))(. :9. OlanoE %H, Hatts R", Uoller H% C An algorithm 1decision tree2 for the management of Par3insonVs disease 1()):2A treatment guidelines. NeurologD, *- 1:: Suppl *2AS:#S==, ()):. :=. OlanoE %H, Rascol O, Fauser R, /eigin PD, Ian3ovic I, "ang A, "angston H, ,elamed 0, PoeEe H, Stocchi /, &olosa 0L ADA+.O StudD .nvestigators.

29

A dou$le#$lind, delaDed#start trial of rasagiline in Par3insonTs disease. N 0ngl I ,ed. ())9L<-:A:(-=#9=. :9. Par3inson StudD +roup. "oE#dose clo'apine for the treatment of drug# induced psDchosis in Par3insonVs disease. N 0ngl I ,ed. :999L <7)A9*9#9-<. (). Par3inson StudD +roup. A controlled trial of rasagiline in earlD Par3insonVs disease. &he &0,PO studD. Arch Neurol. ())(L *9A:9<9#:97<. (:. Rascol O, Pere'#"loret S. Rotigotine transdermal deliverD for the treatment of Par3insonTs disease. 0xpert Opin Pharmacother. ())9L:)A-99#9:. ((. Re3torova ., Bala' ,, Svatova I, Qaru$ova U, Fonig ., Dostal G, Sedlac3ova S, Nestrasil ., ,asti3 I, Bares ,, Gelis3ova I, Duse3 ". 0ffects of ropinirole on nonmotor sDmptoms of Par3inson diseaseA a prospective multicenter studD. %lin Neuropharmacol. ())=L<:A(-:#-. (<. SnoE BI, ,acdonald ", ,cauleD D, Hallis H. &he effect of amantadine on levodopa#induced dDs3inesias in Par3insonTs diseaseA a dou$le#$lind, place$o#controlled studD. %lin Neuropharmacol. ()))L(<A=(#*. (7. Starr PA, Gite3 I", Ba3aD RA C A$lative surgerD and deep $rain stimulation for Par3insonVs disease. NeurosurgerD, 7<A9=9#:):<, :99=. (*. Sudars3D "R C ,ovement disorders, inA Samuels ,A 1ed.2. ,anual of neurologic therapeutics, 9#th edition, <==#7)9, "ippincott, Hilliams N Hil3ins, Philadelphia, ())7. (-. &ho$ois S. Proposed dose eKuivalence for rapid sEitch $etEeen dopamine receptor agonists in Par3insonTs diseaseA a revieE of the literature. %lin &her. ())-L(=A:#:(.

30