Sunteți pe pagina 1din 31

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican

DISLIPIDEMIILE
Protocol clinic instituional

Chiinu, 2010

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

CUPRINS
Abrevierile folosite n document 4 PREFA 4 A. PARTEA INTRODUCTIV 4 A.1. Diagnosticul: Dislipidemie 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) 5 A.3. Utilizatorii 5 A.4. Scopurile protocolului 5 A.5. Data elaborrii protocolului 6 A.6. Data revizuirii urmtoare 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 6 A.8. Definiiile folosite n document 6 A.9. Informaia epidemiologic 7 B. PARTEA GENERAL 8 B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar 8 B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) 10 B.3. Nivel de staionar 11 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT 13 C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu dislipidemie 13 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 13 C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor 13 C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie 15 C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei 15 C.2.2.2. Anamneza 15 C.2.2.3. Examenul clinic 16 C.2.2.4. Investigaii paraclinice 16 C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total 17 C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant 18 C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via 19 C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos 19 C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai 22 C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie 23 C.2.3 Strategiile terapeutice particulare 25 C.2.3.1. Vrstnici 25 C.2.3.2. Diabet zaharat 25 C.2.3.3. Boli cerebrovasculare i boala arterial periferic 26 C.2.3.4. Sindrom coronarian acut 26 C.2.3.5. Cardiopatia ischemic. Angor pectoral stabil 26 C.2.3.6. Cardiopatia ischemic. Sindrom X cardiac i Angor vazospastic 26 C.2.3.7. Pancreatit acut 27 C.2.3.8. Sarcin 27 C.2.3.9. Menopauz 27 C.2.4. Formele secundare de dislipidemii 27 C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect 27 C.2.4.2. Diabet zaharat 28 C.2.4.3. Hipotiroidism 28 C.2.4.4. Sindrom nefrotic 28 C.2.4.5. Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai, pacieni posttransplant renal 28 C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive 28 C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase 29 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 29 D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane 30 D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane 30 E. INDICATORI DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 31 ANEXE 36 Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total 36 Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol 37 Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie 38 BIBILIOGRAFIE 43

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Abrevierile folosite n document


ALT AMP AST ATP III AVC BCV CFK ESA ESC HDL-colesterol HMG-CoA HMG-CoA-reductaza LDL-colesterol CPI CT HbA1c HTA IDL-colesterol IM IMC NYHA OMS SCORE TA TC TG TSH VLDL-colesterol -AB alaninaminotransferaz asisten medical primar aspartataminotransferaz Adult Treatment Panel III accident vascular cerebral boli cardiovasculare creatinfosfokinaza European Society for Atherosclerosis European Society of Cardiology colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt hidroxi-metil-glutaril-coenzima A hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas cardiopatie ischemic colesterol total hemoglobina glicozilat hipertensiunea arterial colesterolul lipoproteinelor cu densitate intermediar infarct miocardic indexul masei corporale (kg/m2) New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii Systematic Coronary Risk Evaluation tensiune arterial tomografie computerizat trigliceride hormon tireostimulator colesterolul lipoproteinelor cu densitate foarte joas beta-adrenoblocante

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind dislipidimiile la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilit ile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile Exemple de diagnostice clinice: (diagnosticul de dislipidemie rareori poate fi confirmat ca unul de sinestatator mai frecvent fiind asociat altor patologii ca HTA, CPI.) 1. Hipertensiune arterial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul II (NYHA). Hipercolesterolemie. 2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul I (NYHA). Diabet zaharat tip 2, gravitate medie. Hipertrigliceridemie. 3. CPI. Angin pectoral de efort CF III, infarct miocardic vechi (se va indica data i zona). Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul III (NYHA). Hiperlipidemie combinat . A.2. Codul bolii (CIM 10): E78 A.3. Utilizatorii: seciile de boli interne SCR, medicii policliniciii consultative (medici boli interne);
3

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

A.4. Scopurile protocolului: 1. Antrenarea pacienilor n efectuarea screening-ului pentru depistarea dislipidemiei. 2. Majorarea proporiei pacienilor cu dislipidemie supui examenului standard. 3. Creterea numrului de pacieni cu dislipidemie, crora li s-a determinat riscul cardiovascular global. 4. Evidenierea precoce a pacienilor ce necesit un tratament hipolipemiant. 5. Amplificarea procentului de pacieni cu dislipidemii cu un control adecvat al lipidogramei. 6. Corecia permanent a tratamentului hipolipemiant pentru meninerea nivelului adecvat al colesterolului total i LDL-colesterolului. 7. Creterea numrului de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul dislipidemiilor n instituiile de asisten medical primar. 8. Majorarea numrului de pacieni, cu control adecvat al nivelelor lipidelor serice n condiii de ambulatoriu. 9. Intensificarea procesului de educaie a pacienilor cu dislipidemii. 10. Monitorizarea de c tre medicul de familie a pacienilor cu dislipidemii conform recomandrilor protocolului clinic naional. 11. Reducerea ratei complicaiilor cauzate de dislipidemii la pacienii supravegheai. A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2010 A.6. Data revizuirii urmtoare: aprilie 2012 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor Numele Funcia Dr. Victoria Ivanov, doctor habilitat n ef secie Cardiomiopatii i Miocardite, IMSP Institutul de medicin, confereniar cercetator Cardiologie Dr. Elena Anton, doctor n medicin cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Lucia Ciobanu, doctor n medicin cercetator tiintific, IMSP Institutul de Cardiologie
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document Dislipidemii: alteraiuni complexe calitative i cantitative ale metabolismului lipidic care se manifest prin majorri sau scderi ale nivelelor lipidelor sangvine. n practica medical termenul este restrns la hiperlipidemiile care sunt nsoite i de scderea HDL-colesterolului. Hiperlipidemii: creterea n snge a colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile normale. Valori normale ale lipidelor serice: reprezint o medie statistic populaional care corespunde celei mai sczute mortaliti i morbiditi cardiovasculare. Colesterolul: substan lipidic insolubil n ap cu un rol primordial n construirea membranei celulare, el este precursorul acizilor biliari i al hormonilor steroidieni corticosteroidieni, sexuali i ai calciferolului (vitamina D3). Colesterolul poate fi de origine alimentar (aproximativ 0,5g), precum i de sinteza endogen (circa 1g). Enzima cheie n sinteza colesterolului este HMG-CoA-reductaza, care influeneaz etapa reglatorie a procesului i poate fi blocat farmacologic. Fosfolipidele: Principalele fosfolipide plasmatice sunt derivai ai glicerolului i se difereniaz prin esterificarea divers a lanului 3 lipidic. Lecitina este fosfolipida cea mai cunoscut, prezent n membranele celulare i lichidul extracelular. Funcia cea mai important a fosfolipidelor const n emulsionarea lipidelor n mediu apos, meninnd astfel esterii de colesterol i trigliceridele n stare solubil. HDL: (high-density-lipoproteins), lipoproteinele cu densitate nalt, sunt produse de ficat sub forma unor particule nscnde i prin schimburi cu celelalte lipoproteine plasmatice i celule se transform n HDL mature. Conin 20-30% din colesterolul circulant i sunt responsabile de transportul retrograd al colesterolului de la celulele periferice spre ficat, unde colesterolul este transformat n acizi biliari. Graie acestei funcii de eliminare a excesului de colesterol din organism, aceste lipoproteine sunt considerate antiaterogene.
4

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

LDL: (low-density lipoproteins), lipoproteinele cu densitate joas se formeaz din lipoprotienele cu densitate intermediar (IDL), conin circa 70% din colesterolul circulant i sunt responsabile de aprovizionarea cu colesterol a celulelor periferice. Sunt considerate ca fiind cele mai aterogene lipoproteine. NonHDL-colesterol: reprezint colesterolul total fr HDL-colesterol sau suma LDLcolesterolul+IDL-colesterolul+VLDL-colesterolul, adic toate lipoproteinele conintoare de ApoB i este un indice al colesterolului aterogen mai important, dect LDL-colesterolul. ATP III a introdus nonHDL-colesterol ca fiind inta secundar n tratamentul pacienilor cu trigliceridele plasmatice 2,3mmol/l (200mg/dl), subliniind potenialul aterogen asociat al lipoproteinelor remnante la pacienii cu hipertrigliceridemie. VLDL: (very low-density lipoproteins), lipoproteine cu densitate foarte joas, care dein rolul de transportor principal al trigliceridelor endogene, conin i o mic cantitate de colesterol. Sunt sintetizate n ficat, produsul final al metabolismului acestora LDL sunt foarte aterogene. Trigliceridele: sunt constituite dintr-o molecul de glicerol i trei molecule de acizi grai. Sunt substanele organice care nglobeaz un maxim potenial energetic. Dup o mas gras nivelul trigliceridelor crete esenial i rmne nalt timp de cteva ore. n mod normal toate trigliceridele coninute n chilomicroni sunt eliminate din circulaie timp de 12 ore. Cardiopatie: denumire comun a bolilor de cord. Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mm Hg n repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical. Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad de 10 ani, n funcie de vrst, sex, tensiune arterial sistolic, colesterol total i statutul de fumtor/nefumtor. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul dislipidemiei: depistarea persoanelor cu dislipidemie prin examinarea unui numr mare de persoane. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. A.9. Informaia epidemiologic Ateroscleroza i consecinele ei mai frecvente - cardiopatia ischemic i ictusul cerebral constituie i vor continua s prezinte i n urmtorii cel puin 20 de ani principala cauz de moarte a populaiei de pe glob. De altfel ponderea celor din urm n structura morbiditii i mortalitii generale a atins cote majore i n Republica Moldova. [Raportul de activitate a MS n anul 2008]. Hiperlipidemia este una din cauzele principale a apariiei aterosclerozei. Multiple studii epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii directe ntre colesterolemie i incidena evenimentelor cardiovasculare, acestea din urm fiind observate att la snto i, ct i la persoanele cu antecedente cardiovasculare [10]. Examenele de laborator asupra spectrului lipidic a populaiei rurale din Republica Moldova ncadrate n studiul CINDI au constatat c 32,5% de persoane prezentau hipercolesterolemie i 13,9% aveau nivele reduse de HDL-colesterol [13,14 ]. B. PARTEA GENERAL
Prezentare general 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea prezenei dislipidemiei i precizarea riscului cardiovascular C.2.2 C.2.2.4 B.2. Nivel consultativ specializat Repere Modaliti i condiii de realizare

Tactica de conduit a pacientului cu Investigaiile paraclinice dislipidemie i alegerea recomandate de ctre specialist tratamentului medicamentos depind (caseta 5). de gradul de risc cardiovascular [2]

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

1.2. Confirmarea dislipidemiei secundare cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau de testele de rutin C.2.4

Dislipidemiile secundare solicit, de regul, un tratament al cauzelor primare [17], identificarea crora necesit implicarea specialitilor din diferite domenii.

Obligatoriu: Consultaia specialistului din domeniul patologiei de baz Investigaiile suplimentare recomandate de specialist la necesitate (caseta 5), (C.2.4.1C.2.4.7). Obligatoriu: Selectarea i administrarea medicaiei hipolipemiante n scopul atingerii valorilor-int ale LDLcolesterolului i colesterolului total n dependen de riscul cardiovascular global (anexa 1, tabelul 3).

2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu

Tactica de conduit a pacientului cu dislipidemie i selectarea tratamentului medicamentos depind de nivelul LDL-colesterolului, colesterolului total i de riscul cardiovascular [2]. B.3. Nivel de staionar Repere

Prezentare general 1. Spitalizarea

Modaliti i condiii de realizare Prezena dislipidemiei per se nu este Criteriile de spitalizare un motiv pentru spitalizare, ea fiind Pacienii cu dislipidemii se vor depistat la pacienii spitalizai spitaliza pentru alte patologii pentru alte motive: urgene (vezi: PCN-1 HTA la adult, PCN hipertensive, sindrom coranarian Urgene hipertensive, PCN IMA, acut, AVC. n aceste situaii se PCN CPI, recomand iniierea tratamentului PCN-13 AVC dislipidemic [3,4,5,6]. PCN-33 Diabet zaharat) Tactica de conduit a pacientului dislipidemic va depinde de patologia cardiac existent, riscul cardiovascular prezent, valorile LDL-colesterolului i a colesterolului total [2]. Investigaii recomandabile: Ecocardiografia. Ultrasonografia carotidian 2D duplex. Indicele glezn-bra. Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl)). Obligatoriu: Consultaia specialistului din domeniul patologiei, suspectate a fi cauza dislipidemiei. Recomandabil: Ecografia. Investigaiile recomandate de specialiti. Ajustarea tratamentului n dependen de patologia care a servit drept cauz pentriu spitalizare i de riscul cardiovascular prezentat (C.1.1; C.2.3.3-C.2.3.6). Ajustarea conduitei terapeutice a dislipidemiei secundare n funcie de cauz (C.2.4.1-C.2.4.7). Intervenii educaionale pentru sntate (caseta 8). Extrasul va conine obligatoriu: Diagnosticul precis desfurat. Rezultatele investigaiilor
6

2. Diagnosticul Precizarea diagnosticului

2.2. Confirmarea dislipidemiei secundare suspectate la nivelurile precedente

Dislipidemia secundar solicit tratamentul cauzelor primare [17], identificarea crora necesit, n anumite situaii, spitalizarea pacientului.

3. Tratamentul

Tactica de conduit a pacientului cu dislipidemie i selectarea tratamentului medicamentos depind de riscul cardiovascular prezentat. Deciziile n ajustarea tratamentului vor viza i tratamentul bolii de baza care a servit drept cauz a internrii n staionar.

Pacienii dislipidemici necesit 4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratamentul tratament i supraveghere continu [2] la medicul de familie. continuu i supraveghere

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

C.1. ALGORITM DE CONDUIT C.1.1. Managementul riscului total de BCV la pacieni cu dislipidemie Managementul riscului total de BCV lipidele [2]
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

BCV instalat

Diabet, dup cum este specificat mai sus

Nivele mult crescute ale lipidelor

Risc SCORE 5%

Risc SCORE <5%

n primul rnd, consiliere asupra dietei i


exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc Urmrii s reducei colesterolul total la <4,5 mmol/l (~175 mg/dl) sau <4 mmol/l (~155 mg/dl) dac este posibil i LDL-colesterolul la <2,5 mmol/l (~100 mg/dl) sau <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este posibil Aceasta va impune, la multe persoane, tratament cu statine. Unii specialiti recomand statine n toate BCV i la majoritatea pacienilor diabetici, indiferent de valorile iniiale

Consiliere asupra modului de via timp de 3 luni, apoi reevaluarea SCORE i a lipidelor a jeun

Risc SCORE n continuare 5%

Colesterol total <5 mmol/l i LDLcolesterol <3 mmol/l i risc SCORE acum <5%

Consiliere asupra modului de via pentru reducerea colesterolului total la <5 mmol/l (<190 mg/dl) i a LDLcolesterolului <3 mmol/l (115 mg/dl). Controale regulate

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului <1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor Caseta 1. Clasificarea dislipidemiilor Dislipidemiile se clasific sub diferite aspecte: 1. Clasificarea fenotipic dup Fredrickson (tabelul 1) (OMS, 1970) 2. Clasificarea etiopatogenetic (NCEP ATP III, 2002): Hiperlipidemii primare (genetice) Hiperlipidemii secundare de origine alimentar cauzate de alte boli induse de unele medicamente 3. Clasificare terapeutic (ESA): A. Hipercolesterolemie B. Hiperlipidemie combinat C. Hipertrigliceridemie 4. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici (tabelul 2) (NCEP ATP III, 2002) Tabelul 1. Clasificarea fenotipic a hiperlipidemiilor dup Fredrickson Fenotip Lipoproteine Colesterol Trigliceride Aterogenicitate Frecven majorate plasmatic plasmatice relativ chilomicroni Normal/ Nedemonstrat <1% I
8

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

IIa IIb III IV V

LDL LDL i VLDL IDL VLDL Chilomicroni sau VLDL

Normal/ /

Normale

+++ +++ +++ + +

10% 40% <1% 45% 5%

Tabelul 2. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici [2,17] Valorile parametrilor lipidici Clasificarea [mmol/l (mg/dl)] nivelului Colesterol total Optim <5,0 (<190) Optim* <4,5 (<175), opional <4,0 (<155) Normal <5,2 (<200) Normal-nalt 5,26,2 (200-239) nalt 6,2 (240) Sever elevat 8 (320) LDL-colesterol Optim <3,0 (<115) Optim* <2,5 (<100), opional <2,0 (<80) Normal <3,4 (<130) Normal-nalt 3,4-4,1 (130-159) nalt 4,1-4,9 (160-189) Foarte nalt 4,9 (190) Sever elevat 6 (240) Trigliceride Normal <1,7 (<150) Normal-nalt 1,7-2,2 (150-199) nalt 2,3-5,6 (200-499) Foarte nalt 5,6 (500) HDL-colesterol Sczut <1,0 (<40) pentru brbai Sczut <1,3 (<50) pentru femei Optimal (nalt) 1,6 (60) Not: *Pentru persoane cu risc crescut, n special pentru pacieni cu BCV aterosclerotic clinic instalat sau cu diabet zaharat [2]. C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie Caseta 2. Principiile managementului pacientului cu dislipidemie: 1. Evaluarea tuturor factorilor de risc pentru BCV aterosclerotice i estimarea riscului cardiovascular total 2. Evaluarea pacientului n scopul excluderii hiperlipidemiei secundare 3. Aprecierea tacticii de corecie a hiperlipidemiei i a altor factori de risc eventual modificabili 4. Asigurarea unui control adecvat asupra hiperlipidemiei i altor componente ale riscului cardiovascular C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei Screening-ul de rutin al dislipidemiei se recomand a fi efectuat prin aprecierea lipidogramei serice tuturor persoanelor de vrst 18 ani cu risc cardiovascular sporit, i obligatoriu tuturor persoanelor de vrst 40 de ani cu risc cardiovascular sporit i cu antecedente eredocolaterale

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

agravate, cel puin o dat la 5 ani, dac nivelele colesterolului total i LDL-colesterolului se afl sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, sub 3 mmol/l (~115 mg/dl) [2,17]. La persoane cu nivele ce depesc aceste valori, screening-ul se va efectua anual sau mai frecvent la necesitate (caseta 14). C.2.2.2. Anamneza Caseta 3. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Antecedente personale de hiperlipidemie i nivelele lipidelor apreciate anterior Anamnestic de BCV aterosclerotic (coronarian, cerebral, aortal, renal, periferic) Evaluarea determinantelor genetice antecedente eredocolaterale de dislipidemie antecedente eredocolaterale de BCV aterosclerotic precoce Factori de risc vrst, sex, menopauz erori alimentare, abuz de alcool fumat obezitate sedentarism tip de personalitate, stres Afeciuni i condiii determinante (pentru dislipidemii secundare) diabet zaharat dezechilibrat hipotiroidism sindrom nefrotic, insuficien renal cronic ictere obstructive, ciroz biliar primitiv sarcin transplant renal, cardiac administrarea de medicamente (corticosteroizi, anticoncepionale orale, anabolizante steroidiene, diuretice, ciclosporin .a. imunosupresoare, rosiglitazon, -blocante fr activitate simpatomimetic intrinsec atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol, inhibitori de proteaze) Terapie hipolipidemiant anterioar medicamente utilizate, eficacitate, reacii adverse Factori personali, familiali, sociali, de mediu C.2.2.3. Examenul clinic Caseta 4. Examenul clinic Examinarea pacientului cu alter ri lipidice se va efectua n ansamblu cu estimarea celorlal i factori de risc cardiovascular, inclusiv a prezenei cardiopatiei ischemice, bolii vasculare periferice, hipertensiunii arteriale, obezit ii, diabetului zaharat etc. Examinare clinic: Tensiune arterial Frecvena contraciilor cardiace Auscultaia cardiac i pulmonar Pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare nlimea 2 Greutatea (indice de mas corporal ketle = greutate (kg)/talia (m) ) Circumferina taliei Xantomatoza (xantoame eruptive pe fese i coate, xantoame tendinoase la nivelul tendonului ahile i extensorilor membrelor superioare, xantoame tuberoase la coate i xantoame palmare palme galbene) Stigmate oculare (xantelasme, arcul cornean, lipemia retinalis)
10

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Manifestri

gastro-intestinale (dureri abdominale, manifestri hepatosplenomegalie) Manifestrile clinice ale aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice

de

pancreatit,

C.2.2.4. Investigaii paraclinice Caseta 5. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii (de rutin): Colesterol total seric jeun Trigliceride serice jeun Glicemie jeun Acid uric seric Creatinin seric Analize urinare (pentru glicozurie i microalbuminurie prin dipstick, examen microscopic) Electrocardiogram (n funcie de posibilitile de efectuare): LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist): Ecocardiografia Test de efort dac este suspectat prezena angorului pectoral Indice glezn-bra Ultrasonografia 2D duplex arterelor carotidiene, arterilor periferice Tomografia computerizat (efectuate la necesitate: diagnostic diferenial cu forme secundare de hiperlipidemii, tratamentul cu hipolipemiante): Transaminaze serice (Alaninaminotransferaz, Aspartataminotransferaz) Creatinfosfokinaza total Glicemie jeun Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]) Acid uric seric Bilirubina seric, fosfataza alcalin, -glutamiltranspeptidaza Clearance-ul creatininei sau rata filtrrii glomerulare Proteinuria cantitativ TSH -amilaza n ser i urin Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii) Evidenierea suplimentar a leziunilor vasculare cerebrale, coronariene, aortice, renale, periferice, inclusiv prin tehnici invazive de diagnosticare. C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total Caseta 6. Estimarea riscului cardiovascular total (ESC, 2007) [2] Ce este riscul cardiovascular total? Riscul cardiovascular total semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un oarecare eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-un interval definit de timp. Cnd se va evalua riscul cardiovascular total? La cererea pacientului n cadrul consultaiei persoanelor de vrst medie fumtoare cu obezitate, n special abdominal cu unul sau civa factori de risc, printre care nivele majorate ale tensiunii arteriale, lipidelor plasmatice sau glicemiei
11

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice premature sau cu risc cardiovascular major cu simptome sugestive pentru BCV Persoane cu risc cardiovascular majorat sunt cele cu: BCV instalat Diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie Elevare marcat a unui singur factor de risc, printre care: valorile tensiunii arteriale 180/110 mm Hg nivelul colesterolului total 8 mmol/l (320 mg/dl) nivelul LDL-colesterolului 6 mmol/l (240 mg/dl) Pentru estimarea riscului cardiovascular total pentru toate celelalte persoane se vor utiliza diagramele SCORE.

Caseta 7. Sistemul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [2] Sistemul SCORE apreciaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal (de ex. infarct miocardic, AVC, anevrism de aort etc. fatal), n funcie de vrst, sex, valoarea tensiunii arteriale sistolice, nivelul colesterolului plasmatic i statutul de fumtor. Pentru Republica Moldova se va utiliza diagrama SCORE pentru rile europene cu risc nalt (anexa 1). Orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani comport risc majorat. Estimarea repetat a riscului este recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor farmacologice i nonfarmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut. Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la subiecii: sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central cu istoric familial de BCV premature cu statut social deficitar cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul tomografic computerizat. C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant Msurile terapeutice includ tratamentul nonfarmacologic (modificarea stilului de via ) i farmacologic, care vor fi aplicate n funcie de: nivelul riscului cardiovascular global patologiile i condiiile determinante (pentru hiperlipidemiile secundare) Tabelul 3. intele terapeutice (ESC, 2007) [2] Categorie CT LDL-colesterol Risc cardiovascular total sczut Risc SCORE <5% <5,0 mmol/l (<190 mg/dl) <3,0 mmol/l (<115 mg/dl) Risc cardiovascular total majorat Risc SCORE 5% <5,0 mmol/l (<190 mg/dl) <3,0 mmol/l (<115 mg/dl) <2,5 mmol/l (<100 mg/dl), <4,5 mmol/l (<175 mg/dl), BCV instalat opional <2,0 mmol/l opional <4,0 mmol/l Diabet zaharat (<80 mg/dl) (<155 mg/dl) Elevare marcat a lipidelor Precizri: LDL-colesterolul este identificat drept int principal (primar) a terapiei hipolipemiante. intele terapeutice pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt definite, ns HDLcolesterolul <1,0 mmol/l (<40 mg/dl) pentru brbai i <1,3 mmol/l (<50 mg/dl) pentru femei
12

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

[7], precum i trigliceridele >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) sunt markeri de risc cardiovascular majorat [2]. C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via Caseta 8. Modificarea stilului de via [2] Msurile cu privire la schimbarea stilului de via sunt oportune att n meninerea riscului sczut, ct i n favorizarea reducerii riscului majorat prin asigurarea unui control riguros al factorilor de risc cardiovascular. La persoanele cu risc majorat, n special n cazurile de BCV instalat , diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever msurile legate de stilul de via vor fi asociate tratamentului farmacologic. Recomandrile referitoare la stilul de via implic, n primul rnd, consiliere asupra dietei i exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc. O diet sntoas (anexa 2) varietate larg de alimente ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; majorarea consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine) reducerea aportului de sare de buctrie la subiecii hipertensivi sub 6 g/zi; Exerciiu fizic moderat (mers la pas rapid) cel puin 30 minute pe zi, nu mai rar de 3 ori pe sptmn; Controlul factorilor de risc renunare la fumat, inclusiv i prin suport farmacologic ( caseta 13) 2 2 scdere ponderal dac IMC 25 kg/m , n special dac IMC 30 kg/m , i dac circumferina taliei 88 cm la femei i 102 cm la brbai 2 meninerea greutii, dac IMC <25 kg/m i circumferina taliei = 80-88 cm la femei i 94102 cm la brbai exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat; Discuiile cu pacientul necesit a fi efectuate pe nelesul acestuia, recomandrile cu privire la stilul sntos de via trebuie consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele pacientului vor fi ncurajate. C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos Caseta 9. Principiile instituirii tratamentului farmacologic hipolipemiant Iniiere cu doze mici, care pot fi ulterior majorate Evaluarea sistematic a eficacitii hipolipemiante Monitorizarea, n special, iniial a efectelor adverse posibile Control periodic al complianei pacientului, inclusiv pentru regimul dietetic hipolipemiant Caseta 10. Alegerea medicaiei hipolipemiante (ESC, 2007) [2]
Beneficiile terapiei hipolipemiante depind de nivelele iniiale ale riscului: cu ct riscul este

mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari.


Tratament medicamentos trebuie asociat cu modific ri eficiente ale stilului de via, n

particular cu intervenii asupra dietei (caseta 8; anexa 2).


Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai HMG-CoA-

reductazei (statine), fibrai, sechestrani de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni), niacin (Acid nicotinic) i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (ex. Ezetimib) (tabelul 4). Statinele trebuie utilizate ca ageni de prim intenie, din motivul c: reduc hiperlipidemia, evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, necesitatea efecturii interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie coronarian
13

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

n doze maxime par s stopeze progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene Sechestranii de acizi biliari reduc de asemenea colesterolul total i LDL-colesterolul, dar tind

s creasc trigliceridele. Fibraii i Acidul nicotinic se utilizeaz n principal pentru scderea trigliceridelor i creterea HDL-colesterolului. Uleiurile de pe te (Acizii grai omega-3) sunt utilizai pentru scderea trigliceridelor (caseta 12). Orice persoan cu LDL-colesterol majorat sau alt form de hiperlipidemie trebuie supus evalurii clinice i de laborator pentru a exclude dislipidemia secundar pn a iniia tratamentul hipolipemiant (C.2.4.). Caseta 11. Medicaia hipolipemiant combinat (ESC, 2007) [2] La pacienii care nu ating valorile int prin monoterapia cu statine este necesar tratamentul combinat cu diferii ageni hipolipemiani. n asociere cu statine este recomandabil utilizarea de inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului sau sechestrani de acizi biliari (nu sunt la moment disponibili). Trebuie acordat atenie posibilelor interaciuni medicamentoase ale statinelor cu fibraii, Acidul nicotinic, Ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu (Verapamil, Diltiazem), inhibitori de proteaze, Sildenafil, Warfarin, Digoxin, Amiodaron, contraceptive orale, suc de grepfrut (>1 l/zi). Asocierea statinelor cu fibraii implic un risc moderat de miopatie i, ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selectai cu atenie i informai asupra simptomelor de alarm (tabelul 6). Totui, aceste reacii adverse sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii care au indicaii. La unii pacieni, valorile int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maximal, dar acetia vor avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului. Tabelul 4. Grupele de remedii hipolipemiante i 2004) [2,14] Grup de remedii Efect Inhibitorii HMG-CoA reductazei Lovastatina LDL-c 18-55% Pravastatina* HDL-c 5-15% Simvastatina TG 7-30% Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina* Sechestrani de acizi biliari* Colestiramina LDL-c 15-30% HDL-c 3-5% Colestipol TG / Colesevelam Acid nicotinic ** Niacina LDL-c 5-25% HDL-c 15-35% TG 20% Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* Ezetimib LDL-c 18% HDL-c 1% TG 1% Ezetimib/Simvastatina LDL-c 37-59% HDL-c 5-12% TG 23-35% Fibrai efectele asupra lipidelor serice (ATP III, Doze utilizate 20-80 mg 10-80 mg 10-80 mg 20-80 mg 10-80 mg 10-40 mg 4-24 g 5-30 g 2,6-4,4 g 1-3 g Doze standard 40 mg 40 mg 20-40 mg 40-80 mg 10 mg 5-10 mg

10 mg 10 mg/10-80 mg 10 mg/10 mg

14

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Gemfibrozil Fenofibrat

LDL-c 5-20% HDL-c 10-35% TG 20-50%

600-1200 mg 200 mg

Not: LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; HDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate nalt; TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

Tabelul 5. Efectele adverse majore i contraindicaiile n administrarea preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17] Contraindicaii Grup de remedii Efecte adverse majore Absolute Relative Patologie hepatic activ Administrare Miopatie Inhibitorii concomitent de sau cronic Majorarea HMG-CoA ciclosporin, Sarcin transaminazelor i reductazei macrolide, creatinfosfokinazei antifungice .a. inhibitori ai citocromului P-450 N.B.: fibraii i acid nicotinic - cu precauii deosebite Dereglri gastrointestinale Reducerea absorbiei altor remedii Acidul nicotinic** Congestie cutanat Prurit cutanat Hiperglicemie Hiperuricemie sau gut Dereglri gastrointestinale severe Hepatotoxicitate Inhibitori selectivi Dereglri gastrointestinale ai absorbiei Dereglri musculocolesterolului* scheletale Infecii, infest ri Dispepsie .a. dereglri Fibrai gastrointestinale Calculi biliari colesterinici Miopatie Sechestrani de acizi biliari* Disbetalipoproteinemia familial TG>4,5 mmol/l (400 mg/dl) Patologie hepatic cronic Gut sever TG>2,3 mmol/l (200 mg/dl) Hiperuricemie Doze mari (3 g/zi) n diabet zaharat tip 2

Insuficien hepatic moderat i sever

Administrare concomitent de fibrai sau chelatori de acizi biliari cu precauie

Insuficien hepatic Insuficien renal

Not: TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

Caseta 12. Alte preparate cu efecte hipolipemiante Acizi grai polinesaturai -3, derivai din petii mrilor glaciale, includ un grup de preparate dietetice noi. Eficacitatea hipolipemiant este exercitat n special asupra trigliceridelor serice. Sunt indicai n profilaxia secundar a infarctului miocardic, hipertrigliceridemia endogen (tip IV Fredrickson), tip IIa i III. Contraindicai n hipertrigliceridemia exogen (tip I Fredrickson), sarcin, lactaie. Doze recomandabile 1-4 g/zi.
15

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai Caseta 13. Tratamentul factorilor de risc asociai O atenie deosebit acordat celorlali factori de risc reprezint o metod adiional de reducere a riscului total, n special la pacienii, la care nu pot fi atinse valorile int ale lipidelor plasmatice. Tratament antihipertensiv De considerat necesar medicaia antihipertensiv dac TA 140/90 mm Hg la persoane cu risc SCORE <5%, valorile int ale TA fiind <140/90 mm Hg. Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoanele cu BCV instalat , diabet zaharat, afectare a organelor int sau cu risc SCORE 5% dac TA 140/90 mm Hg, valorile int ale TA fiind <130/80 mm Hg. Controlul glicemiei La persoane fr diabet zaharat nivelul glicemiei trebuie meninut <6 mmol/l (110 mg/dl). La pacienii cu diabet zaharat va fi efectuat un tratament hipoglicemiant (dietetic i medicamentos) pentru reducerea glicemiei jeun <6,0 mmol/l (110 mg/dl) i a HbA1c <6,5%. Tratament antiagregant Tuturor pacienilor cu BCV instalat (inclusiv la pacienii diabetici), exceptnd cazurile cu contraindicaii, se recomand tratament cu doze mici de Acid acetilsalicilic (75-150 mg pe zi) pentru toat viaa. La persoanele asimptomatice cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul de tomografie computerizat , Acidul acetilsalicilic trebuie administrat numai atunci cnd riscul la 10 ani de mortalitate prin BCV este mult crescut (risc SCORE >10%), iar tensiunea arterial este controlat. Tratamentul cu Clopidogrel va fi indicat n: cazurile de alergie la Acid acetilsalicilic; n asociere cu Acidul acetilsalicilic, n sindroamele coronariene acute, timp de 9-12 luni; nu este recomandat asocierea de rutin a Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel n boala aterosclerotic stabil. Tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice La necesitate, pentru facilitarea renunrii la fumat, n primele s pt mni sau luni pot fi folosite gumele de mestecat i emplastrele transdermice cu nicotin. Medica ia antidepresiv (Bupropiona* i Nortriptilina*) i-a demonstrat eficacitatea n renunarea pe termen lung la fumat. Un agent farmacologic nou este agonistul receptorilor nicotinici acetilcolin Vareniclina*, care pare a fi mai eficient dect Bupropiona.
Not: * La moment nu snt disponibile

C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie (ESC, 2007) [2] Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu hiperlipidemie de ctre medicul de familie Dac riscul cardiovascular (SCORE) este <5% i nu va depi 5% dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie oferit consiliere specializat asupra dietei, activitii fizice regulate i opririi fumatului, pentru meninerea riscului cardiovascular redus, iar evaluarea riscului va fi repetat la intervale de 5 ani. Dac riscul cardiovascular (SCORE) este 5% sau va fi 5% dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie efectuat o analiz complet a lipidogramei plasmatice (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i o consiliere intensiv asupra stilului de via, n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic, iar reevaluarea SCORE i a lipidogramei va fi repetat peste 3 luni.
16

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Dac valorile colesterolului total i LDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i,

respectiv, 3 mmol/l (~115 mg/dl), iar riscul cardiovascular total devine <5%, aceste persoane vor fi urmrite anual. Dac riscul total rmne 5%, trebuie avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante, cu continuarea msurilor de corecie a stilului de via i reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate. La persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever se vor iniia concomitent tratamentul hipolipemiant i msurile referitoare la stilul de via, n primul rnd privind dieta i activitatea fizic, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc, cu reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie aflai sub tratament cu hipolipemiante are ca scop monitorizarea eficacit ii tratamentului (atingerea nivelelor int) i controlul reaciilor adverse probabile. Tabelul 6. Parametrii monitorizai i recomandrile privitor la supravegherea inofensivitii preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17] Grup de remedii Parametri monitorizai Recomandri ncordare, slbiciune sau Evaluarea simptomelor musculare i Inhibitorii CFK totale iniial HMG-CoA reductazei durere muscular Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii, slbiciunii sau durerii musculare ALT, AST Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12 sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii* Evaluarea simptomelor iniial i apoi la Sechestrani de acizi Dispepsie, meteorism, fiecare vizit biliari** constipaie, dureri Atenie la timpul de administrare a altor abdominale, greuri preparate Evaluarea simptomelor iniial i apoi la Hiperemia feei, prurit, Acidul nicotinic fiecare vizit bufeuri, erupii cutanate, cefalee, greuri, eructaii, pirozis, astenie Ulcer peptic Evaluarea simptomelor iniial i apoi la necesitate Glicemia jeun Apreciere iniial, peste 6-8 sptmni de Acid uric la iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii pentru monitorizarea hiperglicemiei i hiperuricemiei ALT, AST Evaluarea ALT, AST iniial, peste 6-8 sptmni dup atingerea dozei zilnice de 1,5 g, peste 6-8 sptmni dup atingerea dozei zilnice maxime apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii* Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12 Inhibitori selectivi ai ALT, AST sptmni de la iniiere, apoi anual sau absorbiei mai frecvent dac sunt indicaii* colesterolului** ncordare, slbiciune sau Evaluarea simptomelor musculare i
17

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

durere muscular

Fibrai

Dureri abdominale, dispepsie, cefalee, somnolen Colelitiaz

CFK totale iniial Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii, slbiciunii sau durerii musculare Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit Evaluarea istoricului i simptomelor iniial i apoi la necesitate

Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza; *majorarea dozelor, iniierea terapiei combinate, pacient simptomatic (icter, discomfort sau dureri n hipocondrul drept, somnolen, astenie, fatigabilitate); **la moment nu snt disponibile.

C.2.3. Strategiile terapeutice particulare C.2.3.1. Vrstnici [2] De tratamentul hipolipemiant cu statine pot beneficia pacienii vrstnici (pn la 80 de ani) n caz de: BCV instalat (n regim de prevenie secundar) risc cardiovascular nalt n lipsa de BCV La pacienii vrstnici s-a apreciat o tolerabilitate bun a tratamentului cu statine. n cadrul preveniei primare la vrstnici cu risc cardiovascular sczut este recomandat dieta. Este necesar o atenie particular pentru eventuale forme secundare de hiperlipidemii: hipotiroidism asimptomatic, insuficien renal incipient, diabet zaharat, administrarea diureticelor sau antiinflamatoarelor streroidiene. C.2.3.2. Diabet zaharat [3]
Statinele sunt ageni de prim intenie pentru scderea LDL colesterolului la pacienii cu

diabet zaharat. Concomitent se vor institui msurile de modificare a stilul de via i de reducere a altor factori de risc. Pacienii cu diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie fr BCV: au risc cardiovascular total nalt i necesit iniierea tratamentului hipolipemiant dac colesterolul total >3,5mmol/l (>135 mg/dl), pentru atingerea reducerii LDL-colesterolului cu 30-40%. La pacienii cu diabet i BCV, terapia cu statine trebuie iniiat indiferent de LDL-colesterolul bazal, cu un obiectiv de <1,82,0mmol/l (<7077mg/dl). Datorit riscului crescut de BCV, se sugereaz ca tuturor pacienilor cu diabet zaharat tip 1 peste 40 de ani s li se recomande statine. La pacienii cu diabet i hipertrigliceridemie >2mmol/l (>177mg/dl) remanent dup corectarea LDL-colesterolului cu statine, trebuie crescut doza de statine pentru a reduce obiectivul secundar - non-HDL-colesterolul [non-HDL-colesterol=CTHDL-colesterol] (obiectivul nonHDL-colesterolului este cu 0,78 mmol/l (30 mg/dl) mai mare dect obiectivul pentru LDL-colesterol). n unele cazuri este necesar adugarea de Acid nicotinic, Ezetimib (la moment nu este disponibil) sau fibrai. C.2.3.3. Boli vasculare cerebrale i ateroscleroza vaselor periferice (endarteriita obliterant) [2,17] Managementul eficient al factorilor de risc este esenial. Reducerea riscului poate fi obinut prin modificri ale stilului de via, n special trebuie descurajat fumatul i ncurajat activitatea fizic i prin tratamente medicamentoase, inclusiv statine. Statinele reduc semnificativ rata accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienii cu cardiopatie ischemic sau risc crescut pentru aceasta.
18

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Statinele reduc riscul de boal arterial periferic i de evenimente vasculare, amelioreaz

simptomele, reduc mortalitatea chirurgical, mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i cresc procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii cu boal arterial periferic. Pacienii cu boli vasculare cerebrale sau cu boal arterial periferic, merit acordarea aceleiai tactici hipolipidemiante ca i pacienii cu BCV instalat . C.2.3.4. Sindrom coronarian acut [4,5] sindrom coronarian acut, tratamentul cu statine (n absena contraindicaiilor) trebuie iniiat precoce (n primele 1-4 zile) de la internare, indiferent de nivelul colesterolului, cu scopul de a obine un nivel al LDL-colesterolului <2,5 mmol/l (<100mg/dl). Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri eficiente ale stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra dietei. Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int a LDL-colesterolului <1,8mmol/l (70 mg/dl) iniiat n primele 10 zile de la internare este recomandabil. Indicaia precoce a statinelor n faza acut a sindromului coronarian acut mizeaz pe posibilitatea de stabilizare a plcii aterosclerotice, efectul antiinflamator, restabilirea funciei endoteliale.
La toi pacienii cu

C.2.3.5. CPI. Angor pectoral stabil [6]


Tratamentul de durat cu statine (n absena contraindicaiilor) va fi administrat tuturor

pacienilor cu orice form de cardiopatie ischemic pentru ameliorarea prognosticului.


Beneficiile sunt estimate la toate categoriile de pacieni: brbai, femei, vrstnici, fumtori,

pacieni cu diabet zaharat, hipertensiune arterial, patologie renal cronic.


Tratamentul farmacologic va fi combinat cu corecie dietetic i la necesitate cu ali agen i

hipolipemiani, n primul rnd pentru a reduce LDL-colesterolul la valori int <2,5 mmol/l (<100mg/dl) sau dac e posibil <2,0 mmol/l (<80 mg/dl), i n al doilea rnd pentru modificarea valorilor altor lipide. Tratamentul cu fibrai poate fi recomandat pacienilor cu HDL-colesterol redus i trigliceride majorate, care au concomitent diabet zaharat sau sindrom metabolic. C.2.3.6. CPI. Sindrom X cardiac i Angor vazospastic [6] Se va iniia tratamentul cu statine la pacienii cu hiperlipidemie, pentru ameliorarea simptomatologiei ischemice i n calitate de parte component a managementului factorilor de risc cardiovascular. C.2.3.7. Pancreatit acut [17]
Hipertrigliceridemia sever (prin excese alimentare, abuzuri alcoolice, unele forme familiare

de hipertrigliceridemii etc.) cu valori 11,4 mmol/l (1000 mg/dl) determin un risc extrem pentru dezvoltarea pancreatitei acute. Aceast stare se recomand a fi apreciat i abordat ca stare de urgen. Pentru a prentmpina apariia pancreatitei acute se va iniia tratamentul cu fibra i (Gemfibrozil 600 mg x 2 ori/zi) sau Acid nicotinic n doze >2g/zi (tolerat dificil; precauii deosebite n diabet zaharat majoreaz glicemia). Sechestranii acizilor biliari sunt contraindicai, deoarece tind s majoreze trigliceridele. Se vor exclude grsimile alimentare i alcoolul. Pentru a grbi reducerea valorilor trigliceridemiei cel puin sub 5,6 mmol/l (500 mg/dl) se recomand terapia combinat cu acizii gra i polinesaturai -3. C.2.3.8. Sarcin [17]
Valorile colesterolului i trigliceridelor cresc progresiv. Msurile dietetice reprezint

principala msur terapeutic. Nu se recomand instituirea sau continuarea terapiei hipolipemiante, dect n cazurile cu risc cardiovascular crescut. De elecie vor fi sechestranii de
19

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

acizi biliari, care nu au efecte sistemice sau inhibitorul absorbiei colesterolului Ezetimib (la moment nu snt disponibili); statinele sunt contraindicate. C.2.3.9. Menopauz [2] Terapia hormonal de substituie cu estrogeni nu i-a demonstrat eficacitatea n profilaxia cardiovascular secundar la femei i nu este recomandabil administrarea acesteia cu scopul reducerii LDL-colesterolului n profilaxia primar la femeile n menopauz. C.2.4. Formele secundare de dislipidemii [17] C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect Cea mai important cauz a hipercolesterolemiei secundare este hipodinamia alturi de un aport alimentar excesiv de grsimi aterogenice - grsimi saturate i colesterol. Hipertrigliceridemia alimentar deriv din exces de glucide i alcool erori care vor fi corectate printr-o diet riguroas i excluderea sau un consum modest de alcool (pn la 10g alcool/zi). Pacienii cu hipertrigliceridemie marcat >11,4mmol/l (>1000mg/dl) au risc major de a dezvolta pancreatit acut, care va fi prentmpinat prin administrarea de fibrai (posibil Acid nicotinic). Exerciiul fizic la aer liber (mers rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) reduce trigliceridele i majoreaz HDL-colesterolul. Practicarea acestuia este recomandabil nu mai rar de 3 ori pe sptmn. Terapia dietetic a hipercolesterolemiei va include reducerea gradual a surselor de grsimi saturate i colesterol, i ncurajarea folosirii cu predilecie a produselor de origine vegetal, precum i a produselor din pete i animaliere cu un coninut maximal redus de grsimi aterogene (anexa 2). C.2.4.2. Diabet zaharat
La pacienii cu diabet zaharat apare dislipidemia diabetic sau aterogen, caracterizat prin

majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, i reducerea HDL-colesterolului.


Hipertrigliceridemia diabetic este un factor de risc independent n apariia cardiopatiei

ischemice, deoarece cauzeaz reducerea HDL-colesterolului i deci a proteciei antiaterogene.


Pentru pacienii cu diabet este recomandat o strategie terapeutic particular (C.2.3.2.).

C.2.4.3. Hipotiroidism
Nivelele reduse de hormoni tiroidieni determin o hipercolesterolemie cu valori crescute de

LDL-colesterol. Este important suspectarea unui hipotiroidism mascat sau subclinic la pacienii cu hipercolesterolemie izolat, n special vrstnici. n aceste cazuri, la o valoare a LDLcolesterolului >4,1mmol/l (>160mg/dl) se va aprecia nivelul TSH. Terapia hormonal de substituie normalizeaz volorile LDL-colesterolului. Tratamentul hipolipemiant cu statine la pacienii cu hipotiroidism majoreaz riscul de apariie a efectelor adverse miopatice, inclusiv a rabdomiolizei. C.2.4.4. Sindrom nefrotic
Este caracterizat prin proteinurie, edeme, hipercolesterolemie-LDL sever , uneori i

hipertrigliceridemie. Dislipidemia nefrotic majoreaz riscul de apariie a cardiopatiei ischemice. Se va iniia tratamentul specific al patologiei renale i se va lua n consideraie posibilitatea utilizrii remediilor hipolipemiante, de elecie fiind statinele. C.2.4.5. Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai, pacieni posttransplant renal Pot fi depistate diverse dislipidemii. Cea mai frecvent form de alterare lipidic n insuficien renal cronic i hemodializ este hipertrigliceridemia i reducerea HDL-

20

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

colesterolului. Pentru pacienii care au suportat transplantare renal este caracteristic hipercolesterolemia i hipertrigliceridemia. Aceti pacieni sunt predispui dezvoltrii cardiopatiei ischemice. Atenie primar se va acorda coreciei celorlali factori de risc cardiovascular (hipertensiunii arteriale, fumatului, diabetului zaharat). n cazul, cnd se va considera tratamentul cu ageni hipolipemiani, acetia (statine sau fibrai) se vor administra cu precauie n vederea reaciilor adverse, fiind crescut riscul pentru miopatii severe. C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive Obstrucia biliar induce o hipercolesterolemie sever, rezistent la terapia hipolipemiant . Unica terapie eficient este tratamentul de baz al afeciunii respective. C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase
Tratamente de durat cu preparate antivirale sau imunodepresive determin alterri lipidice

severe de tip dislipidemie aterogen (majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, reducerea HDL-colesterolului). Algoritmul de instituire a terapiei hipolipemiante este similar celui pentru persoane cu risc cardiovascular crescut. De elecie sunt statinele (Fluvastatina, Rosuvastatina i Pravastatina la moment nu snt disponibile). Pentru profilaxia pancreatitei acute n cazul hipertrigliceridemiei marcate se vor recomanda fibraii. Unele preparate antihipertensive pot avea efecte nefavorabile tranzitorii asupra metabolismului lipidic (de ex. doze mari de diuretice tiazidice cresc LDL-colesterolul i trigliceridele; diureticele de ans cresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul; -blocantele fr activitate simpatomimetic intrinsec reduc HDL-colesterolul i majoreaz trigliceridele). Aceste efecte sunt modeste i nu trebiue s influieneze selectarea medicamentului antihipertensiv, dac sunt indicaii speciale pentru folosirea acestuia (de ex. administrarea blocantului la pacient dup infarct miocardic). Estrogenii i retinoizii pot provoca hipertrigliceridemie, glucocorticosteroizii induc hipercolesterolemie cu majorarea LDL-colesterolului, anabolizantele steroidiene mresc LDLcolesterolul i reduc HDL-colesterolul. Efectele sunt reversibile dup sistarea tratamentului cu aceste preparate. D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: Interniti; D.4. Seciile de medicin intern Medici specialiti n diagnostic funcional; Angiografist; Radiolog; Medici de laborator; Laborani cu studii medii; Asistente medicale; Acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog, oftalmolog, hepatolog). Aparataj, utilaj: Fonendoscop; Tonometru; Cntar; Taliometru; Electrocardiograf portabil; Glucometru portabil; Oftalmoscop;
21

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Ciocna neurologic; Cicloergometru (treadmill); Eco-cardiograf cu doppler; Aparat doppler + 2d duplex vascular; Ultrasonograf; Radiograf; Angiograf; Complex rezonan magnetic nuclear; Tomograf computerizat spiralat; Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului total, LDL-colesterolului i HDL-colesterolului, trigliceridelor, ionogramei, coagulogramei, hormonilor, acidului uric, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie (metoda cantitativ) i prin dipstick i examenul microscopic); Laborator de angiografie; Serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Pravastatina*, Rosuvastatina*); fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat); Acidul nicotinic** (Niacin); sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina); inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).

Not: *La moment nu snt disponibile; **La moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

E. INDICATORII DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Metode de calculare a indicatorilor Nr. Scopul Indicatorul Numrtor Numitor Numrul persoanelor Numrul total de 1.1. Ponderea 1. Sporirea ponderii care se afl sub persoane, cu vrsta persoanelor care se persoanelor care se afl sub supravegherea supravegherea de peste 18 ani, afl sub medicului de familie, medicului de familie, care se afl sub supravegherea cu vrsta de peste 18 supravegherea medicului de familie, crora li s-a evaluat medicului de crora li s-a efectuat lipidograma (obligator ani, crora li s-a evaluat lipidograma (n familie - colesterol total, screening-ul trigliceride; dac este timpul vizitei la hiperlipidemiei posibil LDLmedicul de familie) pe colesterol i HDLparcursul ultimului an colesterol) n decursul x 100 unui an Numrul pacienilor Numrul total de 2. Majorarea ponderii de 2.1. Ponderea pacieni, cu cu diagnostic de pacienilor cu pacienti cu hiperlipidemie, supui diagnostic de hiperlipidemie, supui diagnostic de examenului standard hiperlipidemie, supui examenului standard hiperlipidemie, care examenului standard, de ctre medicul de se afl sub familie, conform conform supravegherea recomandrilor PCN recomandrilor PCN medicului de Dislipidemiile pe Dislipidemiile, pe familie pe parcursul parcursul ultimului an ultimului an parcursul unui an x 100
22

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Nr. 3.

Scopul Creterea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, crora li s-a determinat riscul cardiovascular global SCORE, de ctre medicul de familie

Indicatorul

4.

3.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic confirmat de hiperlipidemie, crora, n mod documentat, li s-a determinat riscul cardiovascular global SCORE, de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an Majorarea ponderii de 4.1. Ponderea pacienilor cu pacieni cu hiperlipidemie, crora hiperlipidemie supui tratamentului li se administreaz hipolipemiant tratamentul (nemedicamentos i hipolipemiant medicamentos), pe parcursul unui an Amplificarea ponderii de pacieni cu diagnosticul stabilit de hiperlipidemie, la care hiperlipidemia este controlat adecvat 5.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic confirmat de hiperlipidemie, la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 5 mmol/l i/sau a LDLcolesterolului 3 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n an 5.2. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie i diabet zaharat, la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 3,5 mmol/l i/sau a LDLcolesterolului 2 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n an 5.3. Ponderea pacienilor cu

5.

Metode de calculare a indicatorilor Numrtor Numitor Numrul de pacieni Numrul total de pacieni cu cu diagnostic diagnostic confirmat de hiperlipidemie,crora, confirmat de n mod documentat, li hiperlipidemie, care s-a determinat riscul se afl sub cardiovascular global supravegherea SCORE, de ctre medicului de medicul de familie, pe familie pe parcursul parcursul ultimului an ultimului an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de pacieni cu cu hiperlipidemie, diagnostic crora li se confirmat de administreaz un hiperlipidemie, care tratament hipolipemiant se afl sub (nemedicamentos i supraveghere medicamentos), pe medical pe parcursul ultimului an parcursul ultimului x 100 an Numrul de pacieni Numrul total de pacieni cu cu diagnostic diagnostic confirmat de hiperlipidemie, aflai confirmat de hiperlipidemie, care sub supravegherea medical, la care s-au se afl sub atins i sunt meninute supravegherea valorile-int ale medicului de colesterolului total 5 familie n ultimul mmol/l i/sau a LDL- an colesterolului 3 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n ultimul an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de pacieni cu cu hiperlipidemie i diabet zaharat, la care hiperlipidemie i valorile colesterolului diabet zaharat, care total sunt meninute la se afl sub nivelul 3,5 mmol/l supravegherea medicului de i/sau a LDLfamilie n ultimul colesterolului 2 mmol/l pe parcursul a an cel puin 6 luni n ultimul an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu hiperlipidemie i pacieni cu
23

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Nr.

6.

7.

Metode de calculare a indicatorilor Numrtor Numitor cardiopatie ischemic hiperlipidemie i hiperlipidemie i cu cardiopatie cardiopatie ischemic la care valorile ischemic, care se colesterolului total la care valorile afl sub sunt meninute la colesterolului total sunt meninute la nivelul 4,5 mmol/l supravegherea medicului de nivelul 4,5 mmol/l i/sau a LDLfamilie n ultimul i/sau a LDLcolesterolului 2,5 mmol/l pe parcursul a an colesterolului 2,5 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n cel puin 6 luni n an ultimul an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de Majorarea ponderii de 6.1. Ponderea adresri n cu hiperlipidemie pacieni cu pacienilor cu hiperlipidemie, care hiperlipidemie venii venii n policlinic pe policlinic, pe parcursul ultimului an parcursul ultimului beneficiaz de n policlinic pe an, ale pacienilor i crora, n mod educaie n domeniul parcursul unui an i cu diagnostic documentat, li s-a hiperlipidemiei, n crora, n mod confirmat de oferit informaii instituiile de asisten documentat, li s-a hiperlipidemie, care (discuii, ghidul oferit informaii medical primar pacientului cu (discuii, ghidul se afl sub hiperlipidemie etc.) pacientului cu supraveghere la privind factorii hiperlipidemie etc.) medicul de familie modificabili de risc privind factorii cardiovascular x 100 modificabili de risc cardiovascular Numrul de pacieni Numr total de Creterea numrului 7.1. Ponderea de pacieni cu cu hiperlipidemie, pacieni cu de pacieni cu hiperlipidemie, supravegheai de hiperlipidemie, care hiperlipidemie, supravegheai de medicul de familie supravegheai de se afl sub medicul de familie conform medicul de familie supraveghere la conform conform recomandrilor PCN medicul de familie recomandrilor PCN recomandrilor PCN Dislipidemiile (caseta pe parcursul Dislipidemiile (caseta 14, algoritmul C.1.1), ultimului an Dislipidemiile (caseta 14, algoritmul 14, algoritmul C.1.1), pe parcursul ultimului C.1.1) pe parcursul unui an an x 100 Scopul Indicatorul

24

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

ANEXE Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total [2] Figura 1. Diagrama SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru populaiile cu risc nalt de BCV

Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol [9]
Produse Grsimi Recomandabile Toate grsimile trebuie limitate Utilizare moderat 1-3 ori/sptmn Ulei de floarea soarelui, porumb, soia, msline, margarin cu coninut sporit de acizi alifatici nesaturai, paste i pateuri pentru tartine cu coninut redus de grsimi Carne de vac, unc, carne de porc, carne de oaie, pateuri nu mai frecvent de odat n sptmn (180g) Nerecomandate Unt de vaci, ulei de cacao, grsimi de origine animal, slnin, grsimi hidrogenizate (n stare solid) Grsime vizibil pe carne, carne de porc gras de pe partea abdominal, salamuri afumate, carne tocat, carne de ra, piele de pasre Icre de peti

Carne

Carne de gin, curcan, viel, iepure, vnat, miel de lapte Pete alb: cambala, sardina, scumbrie, evitarea pielii Brnz i cacaval degresat, iaurt, degresat,

Pete Lactatele

Pete prjit, pateuri de pete, crustacee nu mai frecvent de o dat n sptmn Cacavaluri cu con inut de grsimi Lapte integral uscat i <30%; Edam gauda, lapte smntnit condensat; cacavaluri topite,

25

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

nu mai frecvent de o dat n chefir gras sptmn; 2 ou n sptmn Supe din concentrate, supe din crnuri Supe-piure, supe pe bulion gras Pine alb, dulciuri din boabe, terciuri Pine din fin de calitate superioar, pateuri cu carne de dulci, biscuii semidulci, checuri, porc i bovin, prjituri, prjituri preparate pe margarin checuri i biscuii preparai pe acceptat sau ulei vegetal nu mai grsimi saturate frecvent de 2 ori n sptmn Legume, fructe Toate legumele n stare Cartofi prjii i uscai preparat pe Cartofi prjii i uscai proaspt i congelat (nu ulei vegetal o dat n 2 sptmni, preparai pe grsimi animale, nuca de cocos conservate cu mult sare), fructe n sirop, alune, migdale mazre, porumb dulce, boboase, cartof fiert cu pieli, fructe n stare proaspt, legume (mazre, fasole etc.), fructe uscate, fructe conservate cu coninut redus de zahr, nuci, castane Condimente Arome i specii, mutar, Paste de carne i pete, maionez i Smntn obinuit, maionez, smntn hipocaloric, sos de tomate, sosuri pe unt sau smntn, ardei oet, marinade cacaval topit, ketchup sos de soia transparente Substituitorii zahrului, Compoturile dulci, dulceuri, Ciocolat, ngheat de Dulciuri puding degresat, marmelad, miere, sirop, zahr, sorbit, ciocolat, puding preparat pe ngheat de fructe, grsimi animale, bastonae de glucoz, fructoz peltea, puding de lapte cocos btut, muss, beze Buturi nealcoolice fr zahr, Cafea tare, ciocolat obinuit Ceai, cafea slab, ap Buturi ciocolat degresat, buturi alcoolice mineral, buturi nealcoolice fr zahr, sucuri fr zahr, bere fr alcool

chefir, lapte degresat, albu de ou Supe transparente, supe Supe vegetariene de cas Pine, produse Pine integral, ovz, de panificaie produse din porumb, orez, past muesli

Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie Dislipidemiile (ghid pentru pacieni) Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul dislipidemiilor (dereglri ale nivelelor de lipide n snge) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova i este destinat persoanelor cu colesterol sau trigliceride nalte; dar poate fi util i persoanelor care doresc s afle mai multe informaii despre aceste dereglri. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Aspectele n detaliu ce in de maladie sau tratamentele necesare le putei discuta cu medicul de familie. Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are nivele alterate de lipide n snge; modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare); modul n care stilul de via (dieta, exerciiile fizice, fumatul) poate influena concentraiile lipidelor n snge; prescrierea medicamentelor pentru scderea colesterolului sau trigliceridelor majorate; modul n care trebuie s fie monitorizat nivelul lipidelor n snge. Asistena medical de care trebuie s beneficiai
26

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesit ile i preferinele dvs. personale; avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante; s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este dislipidemia i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. Avei dreptul s punei ntrebri i s v schimbai decizia referitoare la tratament, starea i condiia dvs. Preferina dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura n care poate face acest lucru. Impactul biologic al dislipidemiilor Dislipidemiile reprezint un important factor de risc cardiovascular. Parametrii considerai cei mai semnificativi n dezvoltarea aterosclerozei sunt: creterea colesterolului creterea LDL-colesterolului scderea HDL-colesterolului creterea trigliceridelor Ce sunt lipidele plasmatice? Lipidele plasmatice sunt grsimi care circul n snge n form liber sau fixate de alte substane. Colesterolul este o grsime care se gsete n orice celul i care este necesar pentru a asigura funcionarea normal a organismului, formarea membranelor celulare, unor hormoni, vitaminei D, acizilor biliari. Colesterolul se formeaz n ficat i de asemenea se conine n unele alimente (de origine animal). Prin snge colesterolul este transportat cu ajutorul anumitor substane lipoproteine. Sunt dou grupuri mari de lipoproteine i este important s le meninem la nivele normale pe ambele: lipoproteine de densitate joas (LDL-colesterol sau colesterolul ru), creterea crora n singe duce la sedimentarea colesterolului pe peretele intern al arterelor cu formarea plcilor de ateroscleroz i la sporirea riscului de dezvoltare a bolilor cardiovasculare; lipoproteine de densitate nalt (HDL-colesterol sau colesterolul bun), care transport colesterolul napoi la ficat pentru a fi utilizat, i creterea crora n singe scade riscul de apariie a bolilor cardiovasculare; Trigliceridele sunt grsimi care reprezint sursa acizilor grai liberi, care la rndul lor constituie rezerva de energie pentru muchi. Ce sunt lipide plasmatice crescute? Creterea nivelului de colesterol n snge este periculoas prin majorarea riscului de mbolnvire i riscului de mortalitate prin boal cardiovascular (de exemplu prin atac de cord (cnd este mpiedicat irigarea cu snge a inimii), atac vascular cerebral (cnd este mpiedicat irigarea cu snge a creierului) sau ruptur de arter magistral afectat de ateroscleroz). Cel mai inofensiv nivel de colesterol este recunoscut a fi sub 5 mmol/l, iar a LDL-colesterolului sub 3 mmol/l. Creterea trigliceridelor reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea att a patologiei cardiovasculare, ct i a pancreatitei acute. Valorile trigliceridelor plasmatice se recomand a nu depi 1,7 mmol/l. HDL-colesterolul i realizeaz efectele protectorii dac valorile plasmatice nu sunt mai mici dect 1,0 mmol/l pentru brbai i dect 1,3 mmol/l pentru femei. Cum se depisteaz dislipidemia? Deoarece creterea ca atare a lipidelor n snge nu are simptome, multe persoane nu bnuiesc c au aceast problem. Pentru depistarea precoce a acesteia se efectuiaz screening-ul (controlul de rutin al lipidelor n snge dup o foame de 12 ore) o dat la cinci ani, la toate persoanele peste 18 ani, iar n cazul depistrii nivelelor crescute anual sau mai frecvent
27

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

(conform indicaiilor medicului sau la adresarea pacientului pentru apariia simptomelor de boal cardiovascular sau reacii adverse la tratament etc.). Cum se apreciaz riscul cardiovascular? Alturi de dislipidemie ali factori de risc cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial, fumatul etc. i aduc aportul n dezvoltarea bolii cardiovasculare, inclusiv ale consecinelor fatale ale acestei boli. Societatea European de Cardiologie a elaborat un test rapid i accesibil pentru aprecierea riscului personal de evenimente cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani. n acest scop medicii de familie, medicii specialiti i chiar pacienii vor folosi diagramele SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru rile europene cu risc nalt. Orice persoan cu risc 5% comport un risc crescut de deces prin boal cardiovascular n urmtorii 10 ani. Dac suntei pacient cu boal cardiovascular (cu afectare aterosclerotic de artere ale inimii, creierului, membrelor inferioare sau de oricare alt localizare), sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc (tensiune arterial 180/110 mm Hg; colesterol 8 mmol/l; LDL-colesterol 6 mmol/l), atunci suntei considerat persoan cu risc cardiovascular crescut i nu necesitai aprecierea acestuia cu ajutorul diagramelor SCORE. De ce trebuie s ne cunoatem riscul cardiovascular? Este important a cunoate nivelul riscului cardiovascular pentru a aprecia care msuri trebuie ntreprinse pentru fiecare pacient n parte, iar estimarea repetat a acestuia este recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor nefarmacologice i farmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut. Dac suntei o persoan cu un risc SCORE <5% vei fi ncurajat s pstrai un mod de via sntos pentru a menine colesterolul n singe sub 5 mmol/l i LDL-colesterolul sub 3 mmol/l. Dac avei un risc SCORE 5% medicul v va recomanda s iniiai schimbri ale stilului de via cu accent, n primul rnd, asupra dietei cu un nivel sczut de colesterol i a activitii fizice dozate. Peste 3 luni se va controla din nou nivelul lipidelor plasmatice: dac riscul va scdea sub 5% vei continua modul sntos de via, dac ns riscul va rmne 5% medicul v va recomanda adugtor la msurile privind modul de via i un tratament medicamentos pentru a reduce grsimile n snge i riscul cardiovascular. Dac suntei pacient cu boal cardiovascular, sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc, vi se va recomanda un tratament medicamentos asociat de schimbarea stilului de via. Modificarea stilului de via pentru reducerea lipidelor n snge i riscului cardiovascular total Discuiile privind necesitatea modificrii stilului de via vor fi efectuate de ctre medicul de familie sau asistenta medical pe nelesul dvs., recomandrile vor fi consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele dvs. vor fi ncurajate. Renunarea la fumat n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical va insista la renunarea fumatului i trebuie s v ajute s facei acest lucru. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de inim sau de plmni. O diet sntoas va include (anexa 2) o varietate larg de alimente ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; ncurajarea consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab i produse lactate degresate nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine) reducerea aportului de sare de buctrie la persoane cu hipertensiune arterial sub 6 g/zi;
28

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

Exerciiul fizic Efortul fizic moderat la aer curat (mers la pas rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) de cel puin 30 de minute pe zi, nu mai rar de 3 zile n sptmn, v va ajuta s reducei greutatea corpului, s prevenii apariia diabetului zaharat, s micorai trigliceridele i s majorai HDLcolesterolul n snge. Greutatea corpului Trebuie s tindei spre o reducere a greutii corpului dac indicele de mas corporal (IMC = raportul greutii corpului [n kilograme] la nlime [n metri] la ptrat) 25 kg/m2, n special dac IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei 88 cm la femei i 102 cm la brbai. Depunei efort pentru meninerea greut ii corpului, dac IMC <25 kg/m2 i circumferina taliei = 80-88 cm la femei i 94-102 cm la brbai. Tensiunea arterial i glucoza n snge Pentru asigurarea unui nivel inofensiv al riscului cardiovascular total valorile tensiunii arteriale trebuie meninute sub 140/90 mm Hg sau dac este posibil sub 130/80 mm Hg, dac suntei o persoan cu risc nalt, ndeosebi cu boal cardiovascular stabilit sau cu diabet zaharat; iar nivelul glucozei n snge trebuie s fie meninut sub 6 mmol/l. Alcoolul Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical v va recomanda s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 de uniti pe sptmn, pentru brbai, i 14 uniti pe sptmn, pentru femei). O unitate de alcool este egal cu 300 ml de bere, 150 ml de vin sau 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate s prentmpine creterea tensiunii arteriale, trigliceridelor n snge i respectiv riscul de apariie a bolilor cardiovasculare i a pancreatitei acute. Sarea Dac suferii de hipertensiune arterial medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente preparate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare. Tratamentul medicamentos al dislipidemiei Dac avei indicaii pentru iniierea unui tratament medicamentos cu preparate care reduc lipidele n snge, medicul de familie, alte cadre medicale sau farmacistul v vor oferi informaii cu privire la eficiena diverselor medicamentelor i referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a v implica n selectarea tratamentului dvs. Atenie! Tratamentul dislipidemiei trebuie s fie nsoit de modificri ale stilului de via! Scopul tratamentului Scopul tratamentului este de a v reduce valorile colesterolului sub nivelul de 5 mmol/l i LDL-colesterolului sub 3 mmol/l, sau respectiv sub 4,5-4,0 mmol/l i 2,5-2,0 mmol/l, dac suntei o persoan cu risc cardiovascular nalt. Valorile trigliceridelor se recomand s fie meninute sub 1,7 mmol/l i HDL-colesterolul nu mai mic dect 1,0 mmol/l la brbai i 1,3 mmol/l la femei. Utilizarea diferitelor medicamente Din cele cinci grupe de preparate folosite n tratamentul dislipidemiilor, actualmente doar dou (statinele i fibraii) sunt disponibile n farmaciile Republicii Moldova. Pentru reducerea n snge a nivelelor colesterolului total i LDL-colesterolului se indic statinele, sechestranii de acizi biliari i inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului. Pentru scderea trigliceridelor mrite i creterea HDL-colesterolului se utilizeaz n principal fibraii i formele retard ale acidului nicotinic, precum i uleiurile de pete (acizii grai omega-3). Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este scderea lipidelor la nivelele int sus numite i meninerea permanent a lor la aceste nivele. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupe i administrarea medicamentelor n favoarea modalit ilor de schimbare a stilului de via, pentru a
29

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

reduce grsimile n snge (exerciiile, dieta, reducerea greutii corpului). n general, merit s v continuai tratamentul, dac acesta scade lipidele, chiar dac nu ai atins nivelele-int, n timp ce un mod sntos de via este condiia obligatorie n atingerea valorilor-int n toate situaiile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat cu medicul de familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord, de accident vascular cerebral sau de pancreatit acut nu este mare i lipidele sunt sub control. Reacii adverse la tratament n cazul apariiei reaciilor adverse, medicul va recurge la reducerea dozelor sau chiar la suspendarea preparatului cu indicarea unui alt remediu sau v va recomanda doar meninerea riguroas a schimbrilor stilului de via. La administrarea statinor i inhibitorilor selectivi ai absorbiei colesterolului de i rar, dar pot aprea efecte adverse musculare cu dureri, ncordri, crampe musculare sau majorri ale nivelelor enzimelor ficatului transaminazelor. Riscul poate crete la combinarea preparatelor cu fibrai sau acid nicotinic, cu unele antibiotice, antifungice, imunomodulatoare, contraceptive orale etc. Sechestranii de acizi biliari i fibraii pot provoca simptome gastro-intestinele dureri abdominale, indigestie, flatulen, meteorism, iar fibraii - i apariia calculilor colesterolici biliari. Acidul nicotinic, n special n doze mari pot mri glucoza, acidul uric i transaminazele n snge, provoac simptome cutanate hiperemia feei, erupii cutanate, senzaii de prurit sau bufeuri. La apariia simptomelor adverse care pot fi observate de dvs. pe parcursul tratamentului este necesar s va adresai medicului de familie pentru a ntreprinde msuri corespunztoare de investigare i de schimbare a tacticii terapeutice. Atingerea nivelului-int Dac ai atins i meninei nivelele-int ale grsimilor plasmatice, este necesar s facei un examen obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se vor oferi consultaii, vei avea posibilitatea de a pune ntrebri despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai observat etc. Informaii despre dislipidemie gsii pe paginile WEB a: Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md Societii Europene de Ateroscleroz: http://www.esaonline.org Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int
BIBILIOGRAFIE 1. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005. 366: p.1267-1278. 2. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2007. 28: p.2375-2414. 3. European Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovasculare Diseases. EHJ, 2007. 28: p.88-136. 4. European Guidelines on Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ, 2007. 28: p.1598-1660. 5. European Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-segment Elevation. EHJ, 2008. 29: p.2909-2945. 6. European Guidelines on Management of Stable Angina Pectoris. EHJ, 2006. 27: p.1341-1381. 7. Evidence-Based AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation, 2007. 115: p.1481-1501. 8. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N., Brewer H.B. Jr, Clark L.T. et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation, 2004. 110: p. 227-239. 9. Ivanov V., Popovici M. Dislipidemiile. Chiinu, 2005. 90 p. 10. Law M., Singh D. Lipid lowering may reduce major cardiovascular events, regardless of pre-treatment cholesterol levels. Lancet, 2005. 366 (9493): p.1267-1278. 11. Lichtenstein A.H., Appel L.J. et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. AHA Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation, 2006. 114: p.82-96. 30

Protocol clinic institutional Dislipidemiile, Spitalul Clinic Republican

12. Pasternak R.C., Smith S.C., Bairey-Merz C.N. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. JACC, 2002. 3(40): p. 567-572. 13. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalb P. Prevalena i impactul morbid al celor mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, 2006. 1 (5): p. 12-20. 14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalb U., Ciobanu N. Incidena hipertensiunii arteriale i a factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul medical, 2005. 4 (286): p. 5-10. 15. Prospective Studies Collaboration, Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P., Emberson J. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet, 2007. 370: p. 1829. 16. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. Eur Heart J, 2004. 25: p. 166. 17. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation, 2002. 106: p.3143-3421.

31