Sunteți pe pagina 1din 55

UNIVERSITATEA DIN BUCURETI

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI





LUCRARE DE DOCTORAT

Aspecte psihologice i psihopatologice n suferina
de lob frontal

REZUMAT


COORDONATOR TIINIFIC:
PROF. UNIV. DR. RUXANDRA RCANU



DOCTORAND:
EFTIHIA CRCIUN








BUCURETI
2012
2
CUPRINS

INTRODUCERE 3
CAPITOLUL I
HEMISFERELE CEREBRALE
4
1.2. PSIHOFIZIOLOGIA LOBULUI FRONTAL 5
1.3. PSIHONEUROFIZIOLOGIA SUFERINEI DE LOB FRONTAL:
ABORDARE CLASIC I CONTEMPORAN

1.4. TUMORILE GLIALE 7
CAPITOLUL II
ANATOMIA I PSIHOPATOLOGIA LOBULUI FRONTAL
7
2.1. ELEMENTE FUNCIONALE MAJORE 10
2.2. PSIHOPATOLOGIA LOBULUI FRONTAL 11
CAPITOLUL III
METODE I TEHNICI DE INVESTIGARE PSIHOFIZIOLOGIC A
SUBIECILOR CU SINDROM DE LOB FRONTAL
(STUDII DE ACTUALITATE)
16
CAPITOLUL IV
METODOLOGIE
NCERCAREA DE SINTEZ PSIHOFIZIOLOGIC A REFERINEI
SUBIECILOR ADULI CU LEZIUNI ORGANICE ALE LOBILOR
FRONTALI
REZULTATELE STUDIULUI PSIHOCLINIC
17
CAZUISTICA PERSONAL
ANALIZA CALITATIV
31
ndrumar de reinserie familial i socioprofesional a bolnavului cu sindrom de
lob prefrontal
40
CONCLUZII 43
BIBLIOGRAFIE 49



3
INTRODUCERE
Cercetarea interdisciplinar care vizeaz corelarea i integrarea ntr-un model
logico-operaional unitar a diverselor unghiuri de abordare i interpretare a unuia i
aceluiai domeniu al realitii este un imperativ impus de logica evoluiei cunoaterii.
n nici un alt domeniu principiul integrrii interdisciplinare, intersistemice nu se
impune cu atta stringen i nu i dovedete eficiena ca n domeniul cunoaterii
complexitii reale a omului, a organizrii sale structural i funcionale, a optimizrii
modalitilor de diagnosticare, terapie i educaie.
Apariia psihoneurologiei ca disciplin de granie ntre tiinele neurale, psihologie,
tiinele sociale i tiinele tehnice este rezultatul tocmai a traducerii n via a exigenelor
acestelor orientri metodologice, respective a principiului interdisciplinalitii i
complementaritii.
Neuropsihologia are drept scop studierea bazei neurofiziologice a proceselor
psihice a limbajului i a comportamentului, precum i evidenierea aspectelor clinice ale
acestora. Testele neuropsihiologice destinate valorilor au fost elaborate n scopul verificrii
structurilor gndirii i a structurii emoionale ale subiectului. n acest context au nceput i
primele studii ce permit investigarea originii biochimice a unor dereglri comportamentale
ca schizofrenia, toxicomania i alcoolismul.
Prin separarea chirurgical a celor dou emisfere cerebrale i prin studierea
bolnavilor cu leziuni emisferice drepte sau stngi s-a putut preciza rolul fiecrei emisfere
n integrarea proceselor psihice i a actelor comportamentale inclusive a celor verbale.
Astfel s-a descoperit c prelucrarea informaiei se face diferit n emisfera stng de cea
dreapt, prima avnd o modalitate analitic i verbala de manifestare, n timp ce cea de-a
doua (dreapta) poate fi caracterizat ca predominant spaial i holistic.
Problema cea mai complicat care a dat natere unor dispute cu rezonane n plan
filozofic i cultural este cea a raportului psihic-creier.
Psihoneurologia trebuie privit ca tiina care studiaz problema raportului psihic-
creier n ntreaga sa complexitate, utiliznd i analiznd att datele experimentelor de
laborator efectuate pe animale i pe om ct i datele oferite de clinica neurologic i
neurochirurgical. Prin aceasta, psihoneurologia nu este doar o disciplin clinic sau
experimental, ci una fundamental. De aici, decurge i cel de-al doilea aspect referitor la
relaia dintre teoretic i aplicativ n cadrul su.
n acest context trebuie s admitem ideea realizrii unor modele teoretice
4
explicative generale dar i necesitatea gsirii unor noi modaliti de intervenie i aciune
practic, att n sfera vieii i activitii normale ct i n cea a clinicii.
Studiul organizrii psiho-neuro-comportamentale se desfoar pe mai multe
direcii,una din acestea fiind direcia neuropsihologic n cadrul creia accentul se pune pe
dezvluirea i explicarea mecanismelor concrete prin care la nivelul creierului se realizeaz
un act psiho-comportamental sau altul.
Prezentarea n lumina cercetrilor actuale a aspectelor anatomo-fiziologice ale
creierului uman, att n plan micro ct i macrostructural, relevndu-se extraordinarea lui
complexitate i modul n care creierul ajunge s produc viaa noastr psihic, adic s
privim creierul ca un sistem comunicaional i informaional cu rol de comand i control
al relaionrii individului cu lumea extern i cu sine nsui.
n lucrarea de fa se dorete evidenierea intercondiionrii i unitii contradictorii
a fiziologicului cu psihologicul, relevarea complexitii structural funcionale a creierului
i complexitii organizrii psiho-comportamentale, a locului i rolului lobilor frontali n
dinamica activitii psihice, a mijloacelor de intervenie precum i a celor de ameliorare a
calitii vieii la solicitrile externe i a nevoilor de adaptare necesare n suferinele de lob
frontal.
Lobii frontali se caracterizeaz printr-o mare varietate de aranjamente neuronale de
tipul conexiuni i circuite i procese integrative, achiziia major din primele trei decade
ale secolului al XX-lea a fost descrierea compoziiei celulare a regiunii prefrontale i
mprirea sa n arii arhitectonice.
Progresele din ultimii 20 de ani au mbuntit nelegerea cu privire la rolul
complex al lobilor frontali n cogniie i personalitate.

CAPITOLUL I
HEMISFERELE CEREBRALE

Creierul este format n cea mai mare parte din cele dou hemisfere cerebrale,
dreapt i stnga. Greutatea la vrst de 6 ani atinge 85% din greutatea creierului adult care
la brbat este de 1380 gr, iar la femeie este de 1250 gr.; (creierul lui Einstein a avut
greutatea de 1230 gr.). Hemisferele cerebrale sunt separate printr-un an sagital - anul
interhemisferic. n profunzimea lui se afl corpul calos. Fiecare hemisfer are o margine
superioar, una lateral i una medial.
5
Marginea superioar, curba de la polul frontal la occipital, separ faa lateral de
cea medial. Marginea lateral, de la polul frontal la cel occipital, separ faa lateral de
cea inferioar. Marginea medial separ faa inferioar de cea medial.

Lobul frontal
Lobul frontal este situat naintea anului central i este delimitat n sus de marginea
superioar iar n jos de marginea lateral a hemisferei la nivelul crora circumvoluiile de
pe faa lateral se continu cu circumvoluiile feei mediale i feei orbitale a lobului.
Faa lateral are dou anuri antero-posterioare: anul frontal superior i anul
frontal inferior. Cele dou anuri antero-posterioare se bifurc n faa anului central dnd
natere anului precentral. Aceste trei anuri delimiteaz patru circumvoluii frontale.
Circumvoluia Fl este situat ntre marginea superioar i anul frontal superior.
Circumvoluia F2 este situat ntre cele dou anuri (lezarea ei d tulburri n micrile
conjugate ale globilor oculari). Circumvoluia F3 sau circumvoluia lui Broca este situat
sub anul frontal inferior stng la dreptaci. Ea are trei poriuni: anterioar, mijlocie i
posterioar. n poriunea posterioar sau n piciorul circumvoluiei F3 din hemisfer stnga
se gsete centrul motor al vorbirii articulate. Aceasta este zona lui Broca. Circumvoluia
F4 sau frontal ascendent prerolandica sau precentrala este cuprins ntre anul precentral
i cel central. Aici, n celulele Betz i au originea fibrele groase ale tractului motor -
tractul piramidal sau cerebrospinal. Inferior, se afl un pliu care nconjoar extremitatea
inferioar a anului central numit opercul rolandic, iar superior se gsete pliul frontal
superior sau lobul paracentral.

1.2. PSIHOFIZIOLOGIA LOBULUI FRONTAL
Problema locului i rolului lobului frontal n ansamblul mecanismelor cerebrale
este nc foarte controversat datorit faptului c pe de o parte, aceast regiune ntins a
emisferelor celebrale a permis s se determine primele zone "precis" delimitate ca
specializare (exemplu: cercetrile lui Broca) iar pe de alt parte explorrile cu stimulare
electric local au permis evidenierea uneor zone areactive numite zone "mute ale
creierului.
Treptat s-a conturat ipoteza de mare importan metodologic,potrivit creia lobul
frontal nu este o structur omogen att din punct de vedere structural (citoarhitectonic) ct
i din punct de vedere funcional. El se caracterizeaz printr-o mare varietate de conexiuni
6
i circuite neuronale i de procese integrative.
Cercetrile din ultimele decenii au fost aezate pe o baz metodologic mai solid
iar constatarie de ordin psihologic au fost corelate cu indicatori neurofiziologici. Astfel s-a
stabilit c mai mult dect n alte regiuni ale creierului,la nivelul lobului frontal gravitatea
tulburrilor depinde de ntinderea leziunii.
Pe baza criteriilor clinice i psihologice, tulburrile provocate de focare patologice
organice ale lobului frontal pot fi mprite n dou categorii:
A. Tulburri de tip molecular - care intereseaz o anumit component
particular a vieii psihice sau o singur verig a unei asemenea componente.
B. Tulburrile de tip molar sau global sunt tulburri care nu afecteaz o anumit
component sau latur a vieii psihice ci organizarea de ansamblu a comportamentului,
respectiv cei patru vectori:
vectorul instrumental (ansamblul capacitilor reale ale subiectului);
vectorul circumstanial (ansamblul condiiilor permisive i restrictive care
determin aciunea);
vectorul evaluativ (capacitatea de a evalua ntre capacitile reale i condiiile
aciunii);
vectorul propensiv (ansamblul motivelor care mping la aciune).

1.3. PSIHONEUROFIZIOLOGIA SUFERINEI DE LOB FRONTAL:
ABORDARE CLASIC I CONTEMPORAN

Apariia psihoneurologiei ca disciplin de grani ntre tiinele neurale, psihologie,
tiinele sociale, tiinele tehnice este rezultatul traducerii n via a exigenelor principiului
interdisciplinaritii i al complementaritii. Adoptarea n ultimele decenii a metodologiei
sistemice i a principiului interdisciplinaritii a condus la necesitatea constituirii unei
tiine interdisciplinare - psihoneurologia- care s poat cuprinde i aborda problema
raportului psihic - creier sub toate aspectele.
Aceast problematic a dat natere disputelor cele mai aprige, iar abordarea
acesteia nu a fost posibil att timp ct creierul se studia ca entitate n sine, fr a ine
seama de datele psihologiei i att timp ct psihicul se analiza ca organizare n sine, fr o
raportare adecvat la datele anatomiei i fiziologiei sistemului nervos, neurologiei i
neurochirurgiei.
7
Psihoneurologia studiaz problematica psihic - creier n toat complexitatea sa,
utilizeaz i evideniaz datele experimentale i de laborator efectuate pe animale i om,
ct i datele oferite de clinica neurologic i neurochirurgical.
Prin aceasta psihoneurologia nu este doar o disciplin clinic sau experimental, ci
i una fundamental.

1.4. TUMORILE GLIALE
Prognosticul chirurgical al astrocitoamelor de grad jos
Supravieuirea pacienilor cu astrocitoame de grad jos tratate chirurgical i cu
radioterapie este de 65% la 5 ani i de aproximativ 40% la 10 ani. Factorii de prognostic
favorabil pentru supravieuirea pacienilor cu astrocitoame de grad jos includ vrsta tnr
(Shafqat i colab, 1999), rezecia macroscopic total (Peraud i colab, 1998) i chiar
extins (Scerrati i colab, 1996).
Gajjar i colab. (1995) au raportat opt cazuri de astrocitom de grad jos cu
diseminri nevraxiale. Tumora primitiv a fost localizat n hipotalamus (4 pacieni),
trunchiul cerebral i mduva spinrii (3) i lobul temporal (1). Aceste tumori au rspuns
variabil la chirurgie, radioterapie sj chimioterapie, astfel nct media de supravieuire a 7
dintre cei 8 pacieni a fost de 15 luni.


CAPITOLUL II
ANATOMIA I PSIHOPATOLOGIA LOBULUI FRONTAL
2.1. ELEMENTE FUNCIONALE MAJORE

Lobii frontali, delimitai posterior de sulcusul central, lateral de fisura sylvian i
medial de sulcusul cingulat, includ o suprafa lateral, una ventral (orbital) i una
medial. Ei sunt heterogeni din punct de vedere anatomic i funcional, deoarece suprafaa
lobilor frontali poate fi mprit n trei sectoare funcionale majore:
1. cortexul motor primar;
2. cortexul premotor;
3. cortexul prefrontal.
Cortexul motor primar: regiunea cea mai posterioar a lobului frontal, girusul
precentral, reprezint aria motorie primar a creierului. Cortexul motor primar d natere
8
tracturilor corticobulbar i corticospinal responsabile pentru medierea micrii. Astfel, n
circumvoluia central ascendent (aria 4) se situeaz captul cortical superior al
analizatorului motor kinestezic general.
Aici are loc integrarea modelului informaional intern al schemei corporale, ca
realizare i organizare kinestezica dinamic (homunculus motor).
n cadrul acestei scheme este reprezentat fiecare segment osteomuscular al corpului
la o adres i numr de cod precis, corespunztor importanei pe care o are n realizarea
micrilor voluntare, instrumentale, adic a praxiei.
Aceasta face posibil pe deoparte contientizarea strict difereniat a micrii
fiecrui segment,orict de mic ar fi (de exemplu micarea unei singure falange) iar pe de
alt parte, producerea independent prin comenzi centrale voluntare a celor mai variate
micri. Prin urmare, la acest nivel exist centrii nervoi specializai de comand a
micrilor voluntare, repartizai simetric n ambele emisfere, dar comanda aparatelor de
execuie se face ncruciat, segmentele din partea dreapt a corpului sunt comandate de
centrii motori din emisfera stng (dominant la dreptaci) iar cele din partea stng de
centrii motori din emisfera dreapt (subdominant la dreptaci).
Leziunile localizate la nivelul acestor zone afecteaz ntr-o msur mai mare sau
mai mic posibilitatea sau capacitatea de a efectua micri intenionate, voluntare cu un
segmente sau altul al corpului.
n formele clinice mai slabe, n care se pstreaz posibilitatea efecturii unor
micri ale membrelor afectate avem de a face cu hemiparez. Acest deficit motor cortical
clasic cu predominan facio-brahial se caracterizeaz prin micri deficitare, postur
hemiparetica, parez facial central, hipertonie i mers spastic.
Forma cea mai grav de tulburare a sintezei eferente este determinat de abolirea
global a acestei capaciti numit hemiplegie.
n cazul lezrii cilor piramidale intranevraxiale (fasciculele care pornesc din
zonele corticale de proiecie motorie) este compromis matricea voluntar, fie a unui
singur membru (monoclegie) fie a unei jumti de corp (hemiplegie).
La nivelul zonelor sintezei aferente din lobii frontali nu se afl numai operatorii de
emitere a comenzilor de execuie a micrilor voluntare ci i operatorii de combinare
articulare a diferitelor micri particulare n patternuri motorii complexe corespunztoare
diferitelor tipuri de aciuni.
La nivelul zonelor respective se situeaz i operatorii logici de conectare adecvat a
patternurilor motorii instrumentale, la caracteristicile specifice ale situaiei i obiectelor
9
rezultnd praxia i componenta praxica. Acestea fac posibil adaptarea micrilor la
specificul situaiilor.
Prin urmare, o a doua grup de tulburri pot fi generate de leziuni ale zonei sintezei
eferente a lobului frontal o formeaz apraxiile.
O a treia grup de tulburri este constituia de epilepsia motorie, parial
jacksonian). Ea se caracterizeaz prin crize de micri tonico-clonice, care n forma cea
mai tipic, debuteaz la nivelul degetului mare, cuprinde celelalte degete dup care se
ntinde spre bra, fa, i n sfrit la membrul inferior pn la picior.
Aceast form a crizelor se poate generaliza sau poate fi urmat de un deficit motor
tranzitor sau permanent. Criza este controlateral leziunii.
A patra grup de tulburri se refer la necoordonarea motorie din hemiparez.
Astfel, micrile simultate ale minilor au ca efect scderea performanei minii normale.
Aceast tulburare de necoordonare motorie din hemiparez a fost considerat ca un
dezechilibru inter-hemisferic determinat de laten transmiterii informaiei.
n prezent se consider c acest fenomen este cauzat i de diaschizisul inter-
hemisferic (Botez, 1996).

Descrieri clinice ale pacienilor cu leziuni la nivelul cortexului lateral
prefrontal (CLP)
Evoluia comportamentului uman este n corelaie cu evoluia masiv a cortexului
lateral prefrontal, care ocup pn la 35% din suprafaa neocortical. Leziuni la nivelul
CLP survenite n urma atacurilor cerebrale, tumorilor, traumelor sau tulburrilor dificil de
diagnosticat avnd n vedere faptul c apar modificri comportamentale subtile cum ar fi
deficiene pe planul creativitii i a flexibilitii mentale, modificri care reprezint
singura dovad sigur pentru un diagnostic corect.
Pacientul ar putea acuza dificulti de concentrare sau mnezice. La pacienii cu
tulburri degenerative, simptomele asociate leziunii cortexului lateral prefrontal pot
devenii evidente din punct de vedere clinic doar dac pacientul are o slujb care necesit
un anumit grad de flexibilitate mental i capacitate decizional.
n cazul n care pacientul are o slujb sau un stil de via de rutin, deteriorarea
CLP poate fi destul de avansat nainte de a se da un diagnostic.
Cu ct leziunile cortexului lateral prefrontal progreseaz sau devin bilaterale, cu
att anormalitile comportamentale i cognitive devin evidente.
Deteriorarea avansat bilateral a cortexului lateral prefrontal poate duce la
10
perseverare, care se manifest comportamental prin fixaii n prezent i prin incapacitatea
individului de a se proiecta cu succes n viitor sau n trecut.
Asociat cu aceste deficiene este i deteriorarea ncrederii n multe aspecte
comportamentale.
Pacienii care sufer de leziuni la nivelul cortexului lateral prefrontal pot devenii
nesiguri n legtur cu gradul de adecvare al comportamentului lor, chiar i atunci cnd
este adecvat.
Interesant este faptul c leziunile extensive la nivelul lobului frontal ar putea avea
un impact redus asupra abilitilor msurate prin testele de inteligen standardizate sau
alte teste neuropsihologice, ns aceste descoperiri contrazic felul n care aceti pacieni
performeaz neinteligent n viaa de zi cu zi (Shallice i Burgess, 1991). Avnd n vedere
aceast observaie este clar faptul c testele neuropsihologice de laborator nu nglobeaz
ntotdeauna abilitile necesare succesului n viaa real. Testele care vizeaz funciile
executive par s msoare tipul de abiliti care sunt deteriorate n urma leziunii la nivelul
cortexului lateral prefrontal.

2.2. PSIHOPATOLOGIA LOBULUI FRONTAL
n general, n cazul afectrii lobului frontal, ntlnim urmtoarele modificri:

Tulburri ale sintezei eferente
Se manifest prin deficite motorii. Dup cum tim, la nivelul lobului frontal n
circumvoluia frontal ascendent (aria 4) se situeaz captul cortical al analizatorului
motor. Aici are loc integrarea modelului informaional intern al schemei corporale ca
organizare dinamic-chinestezic. n cadrul acestei scheme este reprezentat fiecare
segment osteomuscular al corpului la o adres sau numr de corp precis, corespunztor
importanei pe care o are n realizarea micrilor instrumentale, a praxiei. Aceasta face
posibil contientizarea strict diferenual a micrii fiecrui segment i producerea
independent, prin comenzi centrale voluntare, a celor mai variate micri instrumentale.
Prin urmare, la nivelul zonei menionate, exist centrii nervoi specializai de comand,
adic de declanare a micrilor voluntare. Ei sunt repartizai simetric n ambele hemisfere,
dar comanda aparatelor de execuie se realizeaz ncruciat.
Leziunile localizate la nivelul acestor zone vor afecta posibilitatea de a efectua
micri intenionate cu un segment sau altul al corpului. n formele clinice slabe, n care se
11
pstreaz posibilitatea efecturii unor micri ale membrului afectat, avem de-a face cu
hemipareza.
O a doua grup de tulburri care pot fi generate de afectarea sintezei eferente a
lobului frontal o formeaz proxiile.
Foarte important pentru desfurarea eficient a comportamentului i a activitii
este i autoreglarea micrilor voluntare instrumentale. La nivelul lobilor frontali, n ariile
premotorii 6 i 8 se nchide feedbackul chinestezic, mecanism de corectare - optimizare a
caracteristicilor micrilor (amplitudine, direcie, traiectorie, form, vitez, flexibilitate,
tempou i coordonarea simultan succesiv-alternativ).
Leziunile situate la nivelul regiunii premotorii provoac degradri i alterri de
finee ale actului motor (desincronizri, ncetiniri sau precipitri ale tempoului, distorsiuni
ale traiectoriei, deviaii, tremor, perseveraii, interferene), care fac dificil sau imposibil
adecvarea micrilor la specificul situaiei i al obiectului ce urmeaz a fi atins.

Tulburri ale vorbirii
Acestea se manifest sub trei forme principale: afazie motorie, perturbarea fluxului
i dinamicii vorbirii, afectarea rolului reglator al cuvntului n cadrul comportamentului.
Afazia motorie - are la baz leziuni ale piciorului celei de-a treia circumvoluii
frontale a hemisferei dominante.
Perturbarea fluxului, ritmului, tempoului i dinamicii vorbirii este produs de
leziuni ale ariei motorii suplimentare. Vorbirea este recodat, lipsit de expresivitate, de
modulaie i cu omitere de sunete.
Afectarea rolului reglator al cuvntului este determinat de lezarea ariilor verbale
propriu-zise i de lezarea zonelor mai anterioare ale lobului frontal din hemisfra
dominant. Bolnavul reine instruciunile i comenzile dar ele nu sunt integrate n schema
operaional a comportamentului. Fenomenul a fost denumit disocierea limbajului de
aciune. n comportamentul bolnavilor cu leziuni frontale apar reacii impulsive
pretimpurii, omisiuni i perseveraii.

Tulburri ale proceselor de cunoatere
n leziunile ntinse ale lobilor prefrontali apar diverse tulburri ale structurilor i
capacitilor cognitive. Acestea vizeaz percepia, memoria i gndirea.
a) Tulburrile percepiei vizeaz reducerea semnificativ a cmpului vizual, a
selectivitii i mobilitii, a activismului n explorarea stimulilor, prin dezorganizarea
12
aciunilor perceptive, a strategiilor de inspecie, a verbalizrii, a semnificaiei instrumentale
a perceptului. Ele pot fi decelate prin probe psihologice speciale constnd n sarcini de
identificare a unui anumit obiect ntr-un ansamblu de alte obiecte din aceeai clas, n
sortarea i clasificarea stimulilor dup o anumit nsuire, n reconstituirea imaginii
obiectului din prile sale componente prezentate dispersat, n discriminarea i identificarea
obiectelor prezentate n imagini suprapuse, n anticiparea transformrilor la care este supus
n momentul actual un obiect sau imaginea lui.
Bolnavii cu leziuni frontale obin performane foarte slabe. Este evident c
tulburrile percepiei sunt de tip secundar, ele manifestndu-se pe fondul altor tulburri
primare ale limbajului, praxiei, memoriei i ateniei.
b) Tulburrile de gndire din cadrul sindromului frontal, ating grade diferite de
gravitate fiind de tip primar i secundar. Primtre cele mai semnificative sunt alterrile
structurii conceptuale (categoriale) i operaionale.
Se poate vorbi de o adevrat destrmare a piramidei noiunilor ca urmare a
blocrii sau abolirii capacitii (operaiilor) de abstractizare-generalizare. n faa sarcinilor
care reclam definirea sau operarea cu noiuni general-abstracte, relevarea sensului i
interpretarea unor aforisme, maxime, proverbe, sesizarea inaderenelor i absurditii unor
judeci, formularea ipotezelor i construciilor ipotetico-deductive, formularea prediciilor
etc.
Bolnavii cu sindrom frontal se coboar la un nivel intuitiv-concret, orientndu-se
dup aspectele de suprafa, nesemnificative, nereuind s depasc limitele perceptive
ale situaiei. Totodat, gndirea i pierde discursivitatea i coerena logic interioar,
dobndind un caracter fragmentar, lacunar i necritic.
Pacientul manifest tendin impulsiv de a obine rezultatul dintr-o dat, ceea ce
face extrem de dificil sau chiar imposibil rezolvarea sarcinilor multifazice care persupun
parcurgerea unor transformri prealabile pregtitoare, deplasarea pe traiectorii ocolite i
trecerea de la un procedeu la altul. n cazul tulburrii primare a limbajului oral (afazie
motorie) i a memoriei sunt afectate i structurile gndirii, acestea pierzndu-i n primul
rnd dimensiunea lor general-abstract.
De aici rezult c limbajul reprezint suportul i instrumentul principal al funciilor
superioare de abstractizare i generalizare, al micrii gndirii pe vertical de la particular
la general i de la general la particular.
c) Tulburrile de memorie se instaleaz ca urmare a leziunilor lobului frontal,
localizate antero-inferior. Cel mai serios este afectat procesul reactualizrii (ecforarea) i
13
memoria imediat. Cnd suprafaa de ntindere a leziunilor este mare, ecforarea din
memoria de lung durat se dovedete aproape total compromis. Este profund alterat i
de funcia de ingramare de la o repetare a materialului la alta, bolnavul nerealiznd o
cretere semnificativ a ratei de memorare.

Tulburri ale sferei afectiv-emoionale
Tulburrile de ordin afectiv se caracterizeaz prin ngustarea registrului tririlor
emoionale. Se produce o regresiune a ntregii viei afective, coborrea ei de la stri mai
slab difereniate, difuze, o disociere ntre coninutul i semnul tririi i semnificaia
obiectelor stimul. Tririle devin nespecifice, nedirecionate, desfurndu-se n sine,
detaat de sarcinile i scopurile activitii.
Cel mai uor se dezintegreaz nivelul structurilor afective superioare condiionate
sociocultural. Bolnavul manifest indiferen, placiditate afectiv, exacerbri a tendinelor
narcisiste de autoadulare i supraevaluare, ngustarea bazei pentru tririle orientate spre
extereior, euforice cu starea de bun dispoziie i exaltarea afectiv nemotivat. Lipsa
simului autocritic se asociaz cu dezinhibitia comportamentelor instinctive (sexuale i
alimentare -bulimie), cu euforie pueril, cu glume depasate, cu schimbri brute de
dispoziie. Ansamblul acestor tulburri a fost denumit de ctre Jastrowitz "moria".
Instabilitatea emoional-afectiv, fr nici un motiv obiectiv se manifest prin
trecerea de la o extrem la alta: de la rs i veselie la plns i depresiune i invers.
Serios dezorganizat poate s apar i sfera motivaional. Primul afectat este
segmentul proiectiv-prospectiv, reprezentat de idealuri, nivelul de aspiraie i de absena
liniei de perspectiv. Asemenea pacieni triesc cu precdere n prezent, neaspirnd i
nenzuind la nimic deosebit n viitor.
Sfera de legtur i de inserie a bolnavului cu leziuni frontale n realitatea social
se ngusteaz considerabil prin dezorganizarea succesiv a intereselor de cunoatere,
estetice, distractive etc. El nu simte nici imboldul interior de a se implica direct n
desfurarea evenimentelor, nici curiozitatea de a afla i a fi la curent cu ceea ce se petrece
n jurul su. Pot fi alterate i n sens hipo sau hiper i structurile motivaionale primare
(biologice). Gatismul urinar i stercoral, somnolena se ntlnesc fregvent n leziunile
frontale asociate cu tulburri ale strii de contient.
Tulburrile de tip molar (global) include destructurrile care nu ating coninutul i
dinamica unui proces psihic anume, ci organizarea de ansamblu a comportamentului.
Astfel se produce o disociere ntre principalii vectori care definesc
14
comportamentul:
vectorul propensiv (ansamblul motivelor care mping la aciune);
vectorul instrumental (ansamblul capacitilor reale de care dispune subiectul
pentru performarea diferitelor sarcini);
vectorul evaluativ (feedbackul de la rezultatul aciunii la mecanismul central de
comand care face posibil autoreglarea);
vectorul circumstanial (ansamblul condiiilor restrictive i permisive care
determin traiectoria i parametrii externi ai aciunii).
Bolnavul cu sindrom frontal nu este n stare s realizeze un raport adecvat ntre
complexitatea i dificultatea sarcinilor pe de-o parte, i posibilitile sale de a le rezolva, pe
de alt parte, ntre aciune i contextul obiectiv n care se desfoar ea, ntre ceea ce s-a
obinut i ceea ce trebuie s se obin.
Ca urmare, comportamentul su i pierde caracterul adecvrii i selectivitii,
devenind n multe puncte bizar sau chiar stupid. n sindromul frontal este frecvent i
puternic afectat capacitatea de anticipare-planificare a activitii. Bolnavii cu leziuni
frontale nu-i dau seama de eventualele erori comise i nu ntreprind independent nimic
pentru a le corecta.
La bolnavii cu leziuni ale lobului frontal al emisferei dominante, etapa orientrii i
analizei prealabile a sarcinii, i cea a analizei evaluative pastefectorii sunt maximal reduse,
ele ncetnd practic s ndeplineasc rolul ce le revine n desfurarea optim a
comportamentului.
Leziuni sau rezecii bilaterale mai ntinse ale lobului frontal produc coborrea
structural a organizrii comportamentului la stadii inferioare, regresive, infantilizarea ei.
Aceasta se evideniaz i n sfera structurilor intelectului care este redus cu 2-3 trepte
valorice.
Tulburarea de tip molar foarte important o constituie disocierea funcional dintre
verigile aferente i efernte, dintre planul codurilor imagistic-intuitive i cele simbolic-
abstracte, dintre faza decodrii (nelegerii) instruciunilor i sarcinilor i cea a convertirii
lor n programe executive, fie mintal-interne, fie motorii-externe.
n general, bolnavii cu sindrom frontal sunt puternic handicapai n contextul
relaiilor sociale, n adecvarea propriilor atitudini, opinii aciuni, la cerinele celor din jur,
la desfurarea i semnificaia evenimentelor.
Relaiile interpersonale devin lipsite de selectiviti i finalitate, iar sistemul
15
rspunsurilor i ndatoririlor familiale, profesionale, sociale etc. este puternic dezorganizat.
Este vorba n ultim instan de o atenuare considerabil a dimensiunii contiente a
integrrii comportamentului, alterndu-se att contiina lumii externe ct i contiina de
sine.

Tulburrile vegetative
Tulburrile vegetative pot fi termice, pilomotorii, pupilare, vasomotorii,
hipertensive, digestive, sfincteriene .a.m.d.
Pot aprea n cazul afectrii ariilor 49, 10, 11, 12, 13, 14 de la nivelul lobului
frontal, arii care conin proiecii vegetative corticale.

Aspecte ale readaptrii bolnavilor de sindrom frontal
Scopul principal al readaptri cognitive este de a elabora strategii de compensare i
substituire pentru a ameliora funcionarea individului n viaa cotidian. Readaptarea ar
trebui s cuprind:
Reeducarea deficitelor cognitive;
Readaptarea cognitiv;
Tratamentul (eventual medicamentos) al tulburrilor de comportament.
De asemenea, readaptarea trebuie s vizeze:
Excesele de comportament (logoree, jovialitate excesiv);
Deficitele de comportament (inhibiia, indiferena social, lipsa de igien). Adesea
se neglijeaz nevoile concrete ale bolnavului, de aceea este foarte important s li se
ofere ajutor n problema lor;
Adaptarea pacientului la viaa solitar i / sau comun;
n gestionarea bugetului;
n alimentaie, igien, securitate,
n activitile sociale, de serviciu i din timpul liber.
Aceast sarcin revine asistenilor sociali pregtii corespunztor i familiei
pacientului.
Sub denumirea generic de sindroame de lob frontal a fost recunoscut o
constelaie de entiti patologice, principalele trei sindroame fiind:
1. Sindromul orbitofrontal/moriatic caracterizat de:
labilitate emoional; comportament impulsiv; dezinhibiie sexual; critic redus;
16
puerilism; euforie ntng; coprolalie.
2. Sindromul dorsolateral frontal caracterizat de:
alterarea funciilor de execuie; apatie; indiferen; reducerea fluenei verbale;
perseverare; lentoare psihomotorie; deficit n programarea secvenial a actelor
motorii; capacitate redus de mobilizare i concentrare a ateniei; scderea
memoriei de scurt durat; scderea memoriei pentru informaia verbal (afectare
predominant de emisfer stng) sau spaial (emisfer drept).
3. Sindromul fronto-medial caracterizat de:
apatie; abulie; reducerea micrilor i gesturilor spontane; mutism akinetic.

CAPITOLUL III
METODE I TEHNICI DE INVESTIGARE PSIHOFIZIOLOGIC A
SUBIECILOR CU SINDROM DE LOB FRONTAL
(STUDII DE ACTUALITATE)

Condiii generale
ntre gradul de cunoatere a anatomiei creierului i nelegerea funcionrii lui,
exist o legtur complex i indisolubil, astfel pentru lmurirea multor probleme actuale,
se impune aplicarea unor metode de studiu din ce n ce mai perfecionate (fiziologice,
anatomice i neuropsihologice). Dezvoltarea recent a tehnicilor neuropsihologice a adus o
contribuie important n indicarea diagnosticului de localizare lezional.
Astzi, examenul neuropsihologic prezint importan pentru descrierea detaliilor
comportamentale necesare ngrijirii pacienilor, pentru administrarea unui tratament
adecvat, pentru aplicarea unui antrenament recuperator eficace si pentru ncadrarea
educational-vocational corespunztoare.
Se accept c pentru ca recuperarea s fe eficient este necesar ca procedurile
aplicate s se bazeze pe date neurocomportamentale detaliate i adecvate. Pentru cei cu
leziuni cerebrale, documentaia asupra nivelului cognitiv premorbid ar putea sluji drept
standard de comparaie n performana actual.
Dar cum foarte puini indivizi i fac examenul neuropsihologic complet cnd sunt
aduli, tineri i sntoi, n majoritatea cazurilor standardul de comparaie trebuie evaluat n
raport cu informaiile disponibile la momentul n care leziunea cerebral este deja
cunoscut sau suspicionat.
17
CAPITOLUL IV
METODOLOGIE
NCERCAREA DE SINTEZ PSIHOFIZIOLOGIC A
REFERINEI SUBIECILOR ADULI CU LEZIUNI ORGANICE
ALE LOBILOR FRONTALI
REZULTATELE STUDIULUI PSIHOCLINIC


Aspecte generale i scopul demersului de cercetare
Prin termenul de sindrom frontal se definesc tulburrile neurologice, de
comportament si neuropsihologice observate in cazul leziunilor cortexului prefrontal.
Multitudinea conexiunilor lobului frontal ar putea explica variabilitatea
simptomatologiei sale. Conexiunile n dublu sens leag cortexul prefrontal de ariile
asociative senzoriale (ariile 5 i 7), de cortexul cingular si de ariile auditive si vizuale, dar
nu si de ariile primare motorii sau senzoriale. Regiunile prefrontale se proiecteaz pe
ganglionii bazali (nucleul caudat i putament) dar nu primesc aferente de la aceti nuclei.
Ganglionii bazali transmit informaiile la ariile prefrontale in mod indirect, prin
intermediul conexiunilor talamice. Cortexul frontal dorsolateral este corelat cu poriunea
parvocelulara (noua din punct de vedere filogenetic), n timp ce suprafaa orbitara (cortexul
orbitar) este legata de poriunea magnocelular (ancestral) a nucleului dorsomedian.
Nucleul dorsomedian primete aferente de la amigdal i de la cortexul piriform, fiind
legai de tegmentum mezencefalic si de hipotalamus.

METODOLOGIE

Obiectivele i ipotezele cercetrii
identificarea anumitor caracteristici psihologice i psihopatologice la pacienii cu
suferin de lob frontal prin studii de caz;
evaluarea iniial i pe parcurs a calitii vieii (CV) urmrit prin realizarea unor
probe de specialitate psihologice: MOS-SF-36 i EQ-5D, Chestionarul eecurilor
cognitive nregistrate pentru ceilali, Chestionarul percepiilor asupra relaiilor
familiale n prezena unui pacient cu suferin de lob frontal;
18
evaluarea impactului suferinei de lob frontal, la pacienii cu sau fr comorbiditi;
aprecierea modului n care prezena unei boli grave (patologie de lob frontal)
modific relaiile din familia aparintorilor pacienilor investigai.

Ipotezele de cercetare
Ipotezele de cercetare sunt construite n urma consultrii literaturii de specialitate i
urmnd direciile de cercetare desfurate n acest sens:
Exist o asociere direct i semnificativ ntre gravitatea unei afeciuni a lobului
frontal (traumatism .a.) i calitatea redus a vieii.
Dac se urmrete calitatea vieii pacienilor cu suferin a lobului frontal se
constat la acetia o evoluie deteriorat n timp.
Prezena unei patologii semnificative modific relaiile intrafamiliale.

Instrumentele cercetrii
Pentru a evalua calitatea vieii la subiecii cercetrii, datorit condiiilor acestei
patologii invalidante pentru pacienii examinai am aplicat probele referitoare la calitatea
vieii aparintorilor acestora (membrii din familie, rude de gradul unu: prini, soi, soii,
copii). Toi subiecii au participat n mod voluntar la acest studiu, niciunul nu a fost
recompensat ulterior financiar. Subiecilor li s-a explicat instructajul instrumentelor
folosite i li s-a cerut s rspund verbal sau n scris la itemii chestionarelor folosite.

Chestionarul de calitate a vieii n urma actelor medicale, MOS-SF-36
Chestionarul de calitate a vieii n urma actelor medicale, MOS-SF-36 (Medical
Outcome Study-Short Form 36) forma scurt cu 36 de itemi, autor principal John Ware jr.,
1992 prezint 8 domenii ce permit evaluarea calitii vieii respondenilor cu diferite
nozologii pentru ca ulterior, rezultatele obinute s poat fi comparate cu rezultatele din
populaia sntoas.
Chestionarul demonstreaz o sensibilitate suficient de nalt (Cronbach alpha
raportat de 0.92) o validitate test-retest r=0.45 - 0.60 per item, este succint (36 de ntrebri)
i simplu de utilizat. Criteriile calitii vieii conform chestionarului SF-36 sunt
urmtoarele:
1. Activitatea fizic funcionalitate fizic (FF). Permite ca respondentul s-i
autoevalueze i s-i fie evaluat subiectiv efortul fizic diurn, indiferent de starea sntii
19
sale n momentul investigrii. Relaie direct: indicele este cu att mai nalt, cu ct este mai
mare efortul fizic posibil de efectuat (dup cum percepe respondentul sau evaluatorul
apropiat, membru al familiei).
2. Rolul problemelor fizice n limitarea activitilor (AF). Const n aprecierea
subiectiv a gradului de limitare a activitilor fizice, cauzat de problemele de sntate pe
parcursul ultimelor patru sptmni. Relaie invers: cu ct este mai mare indicele, cu att
mai mic este influena problemelor de sntate asupra activitilor fizice cotidiene.
Exemple de itemi: Ai realizat mai puine activiti dect ai fi dorit; Ai fost limitat/ n
ceea ce privete felul muncii sau altor activiti?.
3. Activitatea social funcionalitate social (FS). Reflect opinia respondentului
direct sau a evaluatorului despre relaiile cu prietenii, rudele, colegii etc., pe parcursul
ultimilor patru sptmni. Relaie direct: cu ct indicele este mai mare, cu att mai
favorabile sunt relaiile sociale ale respondentului.
4. Durerea durerea corporal (DC). Caracterizeaz importana senzaiilor algice
subiective ale respondentului n limitarea activitilor lui cotidiene. Relaie invers: la un
indice mai mare respondentul consider c influena senzaiilor dureroase este minimal
pentru desfurarea activitilor. Exemple de itemi: Ct de intens ai resimit dureri
corporale n ultimele patru sptmni?; n ultimele patru sptmni ct de mult v-a afectat
durerea resimit, munca dumneavoastr ?.
5. Sntate mintal (SM) - Permite evaluarea subiectiv de ctre respondent a
dispoziiei de sntate mintal n ultimele opt sptmni. Relaie direct: cu ct indicele
este mai nalt, cu att mai bun a fost starea de sntate mintal n aceast perioad. Cu ct
indicele este mai sczut cu att sntatea mintal se afl la cote specifice patologiei cu
interpretri ce in de sindromul examinat i simptomatologia aferent.
6. Rolul problemelor emoionale n limitarea activitii stare emoional (SE).
Reprezint gradul de influen al problemelor emoionale asupra activitilor diurne ale
respondentului. Relaie invers: indicii crescui semnific o influen mic a strii
emoionale personale asupra activitilor cotidiene.
7. Scala de vitalitate Vitality (VT). Aprecierea subiectiv a tonusului vital pe
parcursul ultimelor opt sptmni (energie, vigoare, etc.). Relaie direct: indicii crescui
caracterizeaz o stare de vitalitate nalt. Indicii sczui reflect o stare de vitalitate
sczut.
8. Sntate general Mental Health (MH). Permite evaluarea subiectiv de ctre
respondent a strii de sntate proprii. Relaie direct: cu ct indicele este mai nalt, cu att
20
mai bun a fost aceast stare n ultima perioada de timp. Cu ct indicele este mai sczut cu
att starea de sntate este considerat ca fiind slab din perspectiv calitativ.

Chestionarul EQ-5D
Este un instrument de msurat calitatea vieii generic ce determin un singur scor-
index i a fost realizat de grupul Euro Qol care l-a testat n mod riguros i l-a tradus n
majoritatea limbilor, inclusiv romn (traduceri existente n peste 80 de limbi).
Sistemul descriptiv EQ5D ce conine cinci dimensiuni: mobilitate, auto-ngrijire,
activiti curente, durere/discomfort, anxietate/ depresie. Fiecare dimensiune prezint trei
paliere: nici o problem (marcat 1), unele probleme (marcat 2), probleme
severe/semnificative (marcat 3). Respondentul trebuie s marcheze csua corespunztoare
strii sale, rezultnd un numr reprezentnd nivelul acelei dimensiuni.
Cele cinci numere pentru cele cinci dimensiuni (mobilitate, auto-ngrijire, activiti
curente, durere/discomfort, anxietate/ depresie) determin un indice din cinci cifre ce
descrie starea de sntate a subiectului. De menionat c numerele de la 1 la 3 combinate
de cte cinci ori nu au proprieti aritmetice i nu trebuie utilizate ca un scor cardinal.
Indicele format din cinci cifre fiecare putnd fi 1, 2 sau 3 trebuie s se transforme ntr-un
scor, acesta putnd fi comparat cu altele asemntoare.

Chestionarul eecurilor cognitive nregistrate pentru ceilali (Cognitive Failures
Questionnaire-for Others, autori Broadbent, Cooper, FitzGerald & Parkes, 1982) cuprinde
un numr de 8 itemi care reflect dificultile pe care un subiect n viaa de zi cu zi n ceea
ce privete organizarea cognitiv.
Forma chestionarului se adreseaz rudelor, aparintorilor subiectului i face
referire la ultima perioad de 6 luni din viaa acestora. Fiecare item este scorat pe o scal
Lickert n 5 trepte care cuprinde de la 5=foarte adesea la 1= niciodat.
Scorurile nalte nregistrate pentru acest instrument sunt asociate cu frecvena
accidentelor de main (Larson & Merritt, 1991), cu traume cerebrale rezultate n urma
accidentelor i cderilor (Larson, Alderton, Neideffer, & Underhill, 1997), cu o deteriorare
a calitii vieii pentru subiecii cu suferin de lob frontal (Jones & Martin, 2003).
Exemple de itemi:
n ultimul timp ruda sau partenerul dumneavoastr de via a prezentat:
1. Greeli de raiune n ceea ce face atunci cnd ncearc s fac ceva?
21
Foarte adesea Adesea Ocazional Foarte rar Niciodat

2. Dificulti de concentrare asupra unui lucru din cauza faptului c i mut atenia de la
un lucru (obiect) la altul ?

Foarte adesea Adesea Ocazional Foarte rar Niciodat

3. Dezorganizare n a face ceva i oprirea dintr-o aciune pentru c nu mai tia ce se
ntmpl n momentul respectiv ?

Foarte adesea Adesea Ocazional Foarte rar Niciodat


Chestionarul percepiilor asupra relaiilor familiale n prezena unui pacient
cu suferin de lob frontal
O evaluare bun a modalitilor de funcionare a familiei pacientului diagnosticat
cu patologie a lobului frontal necesit abiliti de observare i capacitatea de a fi un
asculttor activ. Datele de evaluare care sunt raportate de membrii familiei constituie un
bagaj valoros n alctuirea planului cognitiv, comportamental i afectiv care s i ajute n
viitor. Colectarea de informaii cu privire la structura familiei, funcia, i nevoile acestora
pleac de la interviuri structurate i continu pe baza utilizrii unui chestionar care
urmreste s ofere puncte de reper ntr-un astfel de studiu.
Att pacientul (n msura n care acest lucru este posibil, avnd n vedere patologia
de lob fronat) ct i membrii familiei trebuie s spun povestea lor despre boal i impactul
pe care l are asupra vieii lor. n acest sens culegerea de informaii care s fie relevante
pentru percepiile lor despre problemele pe care boala de lob frontal a unui membru al
familiei reprezint un important deziderat.
Ideea de baz de la care am pornit construirea chestionarului este aceea c
percepia membrilor famiilor se schimb n raport cu consecinele bolii pe care o triete
unul dintre membrii familiei, iar prin identificarea punctelor care produc disfuncionaliti
se poate proceda ulterior la alctuirea unui plan ghid de intervenie care s ajute familia s
traverseze aceste perioade ct mai funcional posibil.
ntrebrile ncearc s surprind climatul familiei n care un membru este
22
diagnosticat cu patologie de lob frontal, n jurul urmtorilor indicatori: funcionare
familial, existena emoiilor negative, comunicarea n familie, nelegerea situaiei n care
se afl subiectul diagnosticat cu patologie de lob frontal, nevoile i resursele familiei.
Subiecii aparintori trebuie s rspund pe o scal Lickert n cinci trepte n ce
msur percepiile lor sunt afectate de situaia respectiv, alegnd una dintre urmtoarele
variante de rspuns : 1= niciodat, 2=foarte rar, 3=uneori, 4=de multe ori, 5=de foarte
multe ori.
Calcularea scorului pentru fiecare indicatori se face prin nsumarea punctajului
obinut la itemii care alctuiesc indicatorul respectiv. Apoi se face un scor general. Cu ct
acesta este mai mare cu att suferina relaiilor familiale n care un membru al familiei
prezint patologie de lob frontal este mai accentuat.
Exemple de itemi:
1. Resursele din acest moment v ajut s ducei o via integrat.
2. Resursele din acest moment ale ntregii familii sunt concentrate n jurul celui
bolnav.
2. n familia dumneavoastr exist nelegere pentru nevoile bolnavului/bolnavei.
3. Exist ajutor pe care l primii din partea rudelor din familia extins.
4. Nevoile dumneavoastr din acest moment sunt ndeplinite.
5. Nevoile bolnavului/bolnavei sunt ndeplinite.

Prezentarea subiecilor
Subiecii sunt pacieni care prezint patologie a lobului frontal, internai n Spitalul
Al. Obregia din Bucureti. Studiul a cuprins un numr de 85 pacieni iniial, dintre care
supravieuitori un numr de 72 de pacieni, care au fost urmrii longitudinal pe o perioad
de 6 ani ntre anii 2004-2010. Subiecii au vrste ntre 35-79 ani, cu o medie de vrst de
55,8 ani i o abatere standard (AS=18,74) 30 femei i 42 brbai.
Datele acestor pacieni au fost nregistrate conform fiei psihodiagnostice de
internare i informaiilor provenite de la membrii familiei (aparintorii).
Design-ul experimental a urmrit desfurarea evenimentelor printr-o analiz
imediat i una longitudinal post operatorie, prin recoltarea datelor n cazul acestor
pacieni. Datele au fost oferite n cadrul interviurilor semistructurate de ctre membri
familiilor pacienilor.
Din perspectiva bateriei de lucru au fost utilizate: un chestionar de evaluare a
calitii vieii i un instrument de msurat calitatea vieii pe subdomenii. Condiia acestor
23
pacieni fiind una care nu a permis aplicarea unor instrumente n mod direct s-a apelat la
nelegerea i cooperarea membrilor familiei pentru completarea urmtoarelor probe:
Chestionarul eecurilor cognitive nregistrate pentru ceilali i un instrument original
construit pe care l-am denumit Chestionarul percepiilor asupra relaiilor familiale n
prezena unui pacient cu suferin de lob frontal.
Aceast recoltare de date s-a fcut imediat dup operaie i la un interval de 2 ani,
n serii consecutive la pacienii urmrii de noi.

Variabilele demografice ale acestor pacieni:
a) Distribuia n funcie de gen n cadrul ntregului eantion (N=85 iniial) i 72
supravieuitori (N=72)
Grafic 1. La nceputul studiului N=85
50
35
0
20
40
60
Masculin Feminin

Grafic 2. Supravieuitori N=72

42
30
0
20
40
60
Masculin Feminin



b) Distribuia n funcie de ariile afectate ale lobului frontal: N iniial (85) i N
supravieuitori (72):
Numr pacieni Afectare n ariile
convexitii
Afectare n ariile
feei bazale
Afectare n ariile
feei mediale
N iniial 40 25 20
N supravieuitori 35 25 12
24
Grafic nr. 3 (N=85)

40
25
20
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Afectare n ariile
convexitii
Afectare n ariile feei
bazale
Afectare n ariile feei
mediale



Grafic nr. 4 (N=72)

35
25
12
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Afectare n ariile
convexitii
Afectare n ariile feei
bazale
Afectare n ariile feei
mediale




Validarea ipotezelor de cercetare
Ipoteza 1
Exist o asociere direct i semnificativ ntre gravitatea unei afeciuni a lobului
frontal (traumatism) i calitatea redus a vieii.
TABEL 1.1.
Corelaii gravitatea afeciunii de lob frontal i calitatea vieii
Afeciune grav de
lob frontal
Calitatea vieii
Afeciune grav de
lob frontal
Corelaie Pearson 1 .643**
Sig. (2-tailed) .000
25
N 72
Calitatea vieii Corelaie Pearson .643** 1
Sig. (2-tailed) .000
N 72 100
**Corelaie semnificativ pentru un nivel de 0.01

Pentru aceast ipotez s-a utilizat un calcul corelaional prin coeficientul de
corelaie Bravais-Pearson, obinndu-se o corelaie semnificativ ntre gravitatea afeciunii
lobului frontal i calitatea redus a vieii, r(72) = 0,643, p<0.000, bilateral.
Aa cum observm corelaia dintre cele doua variabile este pozitiv, moderat, dar
semnificativ. Se poate spune c afeciunile grave specigice lobului frontal (traumatisme)
se asociaz cu o calitate a vieii redus i, n concluzie, ipoteza de cercetare se valideaz.
n continuare au fost procesate tot prin calcul corelaional (corelaie r Pearson)
datele obinute pentru subscalele chestionarului de calitate a vieii, fapt care a permis
urmtoarea configuraie:
r (72)=0,501; p=0,001<0,05 bilateral (funcionalitate fizic (FF)- afeciune grav de
lob frontal);
r (72)=0,512; p=0,001<0,05 bilateral (rolul problemelor fizice n limitarea
activitilor - afeciune grav de lob frontal);
r (72)=0,498; p=0,001<0,05 bilateral (funcionalitate social - afeciune grav de
lob frontal);
r (72)=0,487; p=0,001<0,05 bilateral (durerea corporal - afeciune grav de lob
frontal);
r (72)=0,503; p=0,001<0,05 bilateral (sntate mintal - afeciune grav de lob
frontal);
r (72)=0,485; p=0,001<0,05 bilateral (stare emoional - afeciune grav de lob
frontal);
r (72)=0,488; p=0,001<0,05 bilateral (vitalitate afeciune grav de lob frontal);
r (72)=0,491; p=0,001<0,05 bilateral (sntate general afeciune grav de lob
frontal).
Ipoteza 2
Dac se urmrete calitatea vieii pacienilor cu suferin a lobului frontal atunci
se constat la acetia o evoluie n sensul deteriorrii n timp.
26
TABEL 1.2.
Testul U Mann-Whitney i Wilcoxon
Co||toteo v|e|| - Ieat|eao||tote I|z|t (IIj
Noaa - wb|taey 0
26.600
w||texea w
312.500
I
-5.448
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.022
Co||toteo v|e|| - pteb|eme I|z|te a ||m|toteo
ott|v|t||et (KIj

Noaa - wb|taey 0
19.400
w||texea w
437.000
I
- 4.217
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.008
Co||toteo v|e|| - Ieat|eao||tote set|o| (Ij

Noaa - wb|taey 0
20.400
w||texea w
437.000
I
-3.189
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.007

Pentru a evalua semnificaia diferenei dintre scorurile obinute la evaluarea calitii
vieii n timp, pentru pacienii cu suferin de lob frontal s-a recurs la calcularea testului U
Mann-Whitney i a testului Wilcoxon (pentru care se urmresc scorurile z din tabelele
urmtoare). Rezultatele arat o valoare U=23,6; N=72, p=0,022 pentru subscala de
funcionalitate fizic; pentru subscala rolul problemelor fizice n limitarea activitilor (AF)
a fost nregistrat U=19,4; N=72, p=0,008 iar pentru subscala funcionalitate social (FS)
U=20,4; N=72, p=0,007.
De asemenea rezultatele arat o valoare U=23,6; N=72, p=0,008 pentru subscala de
durerea corporal (DC); pentru subscala sntate mintal (SM) a fost nregistrat U=18,7;
N=72, p=0,008 iar pentru subscala stare emoional (SE) U=19,8; N=72, p=0,019.
Pentru vitalitate rezultatele testului U Mann-Whitney au artat o valoare de 22,3;
N=72, p=0,003.


27
TABEL 1.3.
Testul U Mann-Whitney i Wilcoxon

Co||toteo v|e|| - 4eteteo tetpeto| (0Cj

Noaa - wb|taey 0
23.600
w||texea w
342.500
I
-4.221
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.008


Co||toteo v|e|| - satote m|ato| (Nj

Noaa - wb|taey 0
19.800
w||texea w
429.000
I
-3.449
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.019

Co||toteo v|e|| - stote eme|eao| (lj
Noaa - wb|taey 0
21.600
w||texea w
411.000
I
-5.127
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.004
Co||toteo v|e|| - v|to||tote (vj

Noaa - wb|taey 0
22.300
w||texea w
374.000
I
-5.007
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.003
Co||toteo v|e|| - satote geaeto| (0j

Noaa - wb|taey 0
24.600
w||texea w
409.500
I
-4.886
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.007

n urma testelor neparametrice calculate pentru sntate general a fost nregistrat
28
U=24,6; N=72, p=0,007. Constatm astfel c avem semnificaie statistic pentru toi itemii
calculai (avem un p), fr o diferen a mediilor cu interval de ncredere 95%.
Altfel spus s-au gsit diferene statistice ntre rezultatele privitoare la calitatea vieii
pe toate subscalele nregistrate (pacieni cu suferin de lob frontal prima aplicare i la a
doua aplicare dup un interval de timp de 2 ani), astfel: (Wilcoxon
FF
: N=72, z=-5,448,
two-tailed, p=0,022; Wilcoxon
AF
: N=72, z= - 4,217, two-tailed, p=0,008; Wilcoxon
FS
:
N=72, z= -3,189, two-tailed, p=0,007; Wilcoxon
DC
: N=72, z=-4,221, two-tailed, p=0,007;
Wilcoxon
SM
: N=72, z= -3,449, two-tailed, p=0,019; Wilcoxon
SE
: N=72, z= -5,127, two-
tailed, p=0,004; Wilcoxon
V
: N=72, z= -5.007, two-tailed, p=0, 003; Wilcoxon
SG
: N=72,
z= -4,886, two-tailed, p=0,007).
TABEL 1.4.
Testul U Mann-Whitney i Wilcoxon

Co||toteo v|e|| - eetet| tega|t|ve
Noaa - wb|taey 0
27.800
w||texea w
401.500
I
-4.327
Ksymp. |g. (2-to||e4j
.014

n urma testelor neparametrice calculate pentru nregistrarea eecurilor cognitive a
fost nregistrat U=27,8; N=72, p=0,014.
Constatm astfel c avem semnificaie statistic pentru toi itemii calculai (avem
un p), fr o diferen a mediilor cu interval de ncredere 95%.
Altfel spus s-au gsit diferene statistice ntre rezultatele privitoare la nivelul
eecurilor cognitive la pacienii cu suferin de lob frontal prima aplicare i la a doua
aplicare dup un interval de timp de 2 ani, astfel: (Wilcoxon
EC
: N=72, z=-4,327, two-
tailed, p=0,014).

Ipoteza 3
Prezena unei patologii semnificative (afeciune de lob frontal) modific relaiile
intrafamiliale.

TABEL 1.5.
Testul U Mann-Whitney i Wilcoxon
29

Iote|eg|e 4e |eb Iteato| -Iettep|o te|o|||et
Iom|||o|e

Noaa - wb|taey 0 25.400
w||texea w 40T.500
I -5.111
Ksymp. |g. (2-to||e4j .008

Pentru a evalua semnificaia diferenei dintre scorurile obinute la evaluarea
percepiilor asupra relaiilor familiale n cazul existenei unui membru al familiei cu cu
suferin de lob frontal s-a recurs la calcularea testului U Mann-Whitney i a testului
Wilcoxon (pentru care se urmresc scorurile z din tabelele urmtoare).
Rezultatele arat o valoare U=25,4; N=72, p=0,008. Altfel spus constatm c la doi
ani de la prima aplicare exist o diferen n sensul accenturii problemelor n familiile cu
pacieni diagnosticai cu afeciune de lob frontal, relaiile fiind afectate pe plan afectiv, pe
plan de comunicare i n sensul ineficientizrii utilizrii resurselor aparintorilor.

Discuia rezultatelor
Constatm c prin demersul statistic a fost realizat validarea ipotezelor de
cercetare de la care a plecat studiul de fa. Suferina de lob frontal diagnosticat n cadrul
medical la pacienii investigai ne demonstreaz c aceasta are un impact important asupra
vieii subiecilor n mod direct ct i asupra vieii de familie (aparintorilor, rudelor).
Astfel n ceea ce privete pacienii i calitatea vieii acestora, nregistrate i
urmrite ulterior, la un interval de timp de 2 ani de la intervenia medical putem face
referire la o serie de fapte care au putut fi cuantificate.
n primul rnd a fost nregistrat la pacienii cu diagnostic de lob frontal
schimbarea de comportament, schimbarea i deteriorarea de cogniii, alturi de ceea ce n
limbaj comun numim stare de spirit. De asemenea au fost nregistrate pierderea de interes
pentru mediul exterior reflectat de faptul c pacienii stau la pat i nu rspund sau rspund
dup o lung pauz stimulilor venii din exterior. Incapacitatea acestor pacieni de a avea
un dialog cu ceilali membrii ai famiilor lor a fost evideniat n cadrul interviurilor
semistructurate pe care le-am desfurat.
Toate aceste informaii ne permit scanarea continuum-ului de via i nelegerea
faptului c pentru aceti bolnavi cursul vieii se schimb n mod dramatic n urma instalrii
30
patologiei de lob frontal. Totodat realitatea vieii i studiul nostru ne fac s subliniem aici
i modul n care aceast patologie influeneaz n mod direct viaa aparintorilor ntr-un
complex familial n care disfuncionalitatea bolii i pune amprenta cu severitate.
Comunicarea este deteriorat n acest sens i acest lucru influeneaz negativ
meninerea unei relaii familiale echilibrate.
Lobii frontali fundamenteaz o serie de procese pentru indivizi, iar instalarea
patologiei arat c accesarea deciziilor, a complexului motivaional i de personalitate nu
mai permit bolnavilor s se comporte ca fiine umane corespunztoare din punct de vedere
social, afectiv i cognitiv.
Conceptul de calitate a vieii pentru bolnavii cu suferin de lob frontal rspunde
cel mai bine nevoii de a avea n vedere globalitatea persoanei.
Demersul medical i psihologic se concentreaz pe aspecte ale experienei
personale legate de sntate i, n general, utilizeaz termenul de calitatea vieii pentru a
desemna repercusiunile fizice, psihologice i sociale ale unei patologii asupra vieii unui
pacient. Utiliznd aceti itemi ntr-o ecuaie putem afirma c n ceea ce privete pacienii
cu suferin de lob frontal se pune aici n mod necesar problema raportului dintre boal i
sntate. n ceea ce privete factorii care amelioreaz cel mai mult calitatea vieii, n cazul
pacientului cu suferina de lob frontal acetia vor fi puternic influenai la rndul lor de
comportamentelor membrilor familiei respective.
Demersul psihoterapeutic i de consiliere, n nelesul su cel mai general, este
obligatoriu n cazul pacienilor cu suferin de lob frontal att pentru acetia, n msura n
care mai pot rspunde unui astfel de program ct i pentru aparintori, membrii familiei
pacientului. Acest demers consist n identificarea i construirea pentru toi membrii
familiei a unor strategii care s porneasc de la un un suport cognitiv-afectiv i care s
aduc relaxare i confort psihic, pe ct este posibil, date fiind circumstanele gravei
patologii cu care cei n cauz se confrunt.







31
CAZUISTICA PERSONAL
ANALIZA CALITATIV
EXEMPLE
Pacieni cu sindromul de convexitate (apatic)

Sex Vrsta
-ani-
Simptomatologie Diagnostic
localizare
Evoluie
1. Brbat 58 - gestic diminuat
- mimica sarac
- indiferen
- dispoziie trist
- indiferen afectiv
- reducerea spontaneitii
verbale
- incapacitate de planificare a
activitii zilnice

- meningiom
frontal stang
convextial
Ameliorat
postoperator
2. Brbat 62 - inerie motorie
- indiferen afectiv
- judeci bizare
- dispoziie trist
- astrocitom
prefrontal
convexital
stang
Favorabil
postoperator
Chimioterapie
plus
Radioterapie
Ameliorat n
timp


STUDIU DE CAZ 1
Pacientul V.R. n vrst de 31 ani, avocat se prezint la clinica de neurologie din
grija familiei pentru lipsa sa de interes fa de evenimentele importante din via. Cnd a
fost ntrebat de ce se afl n clinic, pacientul a afirmat c i-a pierdut ego-ul/sinele.
Dificultile lui au nceput n urm cu 4 ani cnd a suferit de o criz tonico-clonic
dup ce a stat treaz toat noaptea i a but cantiti mari de cafea n timp ce nva pentru
examen n ultimul an la facultatea de drept. O evaluare neurologic extensiv realizat n
32
atunci, incluznd o EEG, o tomografie computerizat i o tomografie prin emisie de
pozitroni, toate rezultatele nu prezentau nimic anormal. A fost dat diagnosticul de tulburare
de criz generalizat exacerbat de deprivare de somn i i-a fost prescris dilantin.
V.R. a absolvit facultatea de drept, dar nu a practicat pentru c nu se putea decide
unde s dea examenul la barou. Timp de un an a ocupat un post de instructor de tenis n
Cluj. Apoi, a ncheiat o relaie de doi ani cu o femeie i s-a mutat n Bucureti s locuiasc
lng fratele su, care era i el avocat. Acesta a spus c era indecis i amna activitile
planificate, devenise din ce n ce mai izolat de familie i prieteni. Familia a atribuit aceste
probleme unei crize de vrsta a doua. Cu 4 luni nainte de consultaie neurologic, mama
lui V.R. a decedat. La nmormntare familia a relatat c acesta nu a manifestat nici-un fel
de ndurerare legat de moartea mamei sale. Familia a decis ca pacientul s fie reevaluat.
n timpul evalurii V.R. era plcut dar oarecum indiferent, cu privire la situaia n
cauz. A fost prezent un reflex nazal uor. V.R. a fcut att erori aleatori ct i voite l-a
testul Luria i a fost distras foarte uor n timpul examinrii. Amintirea liber a fost de 2
din 3 cuvinte la o ntrziere de 5 minute. i-a putut aminti al treilea cuvnt dup ce i s-a dat
un indiciu semantic.
Cnd a fost ntrebat de moartea mamei sale, V.R. a confirmat c nu a resimit nici-
un fel de emoii puternice, nici cu referire la moartea mamei sale nici legat de problema sa.
Fratele pacientului a adugat c V.R. nu s-a pierdut niciodat cu firea n sptmna dup
moartea mamei sale, moment n care W.R. intervine imediat: i nu ncerc s nu m pierd
cu firea. Cu privire la moartea mamei sale a declarat: Nu sunt ndurerat, nu tiu dac este
un lucru bun sau ru. Afirmaiile au fost exprimate energic dar cu un caracter oarecum
ironic.
V.R. a fost ntrebat dac a observat schimbri ale personalitii sale. A ncercat
cteva minute s descrie schimbrile pe care le-a observat dar nu a reuit s le identifice.
Spunea : Aflndu-m aici, nu-mi dau seama la fel de bine ca i cum a fi afar".
Pacientul era distras i perseverativ, relund frecvent discuia anterioar despre
tenis i repetnd fraze precum : culoarea galben mi vine n minte oferite ca rspuns la
ntrebrile referitoare la ce i amintete. Cnd este ntrebat de trecut sau de viitor,
rspunde schematic i ntr-o manier stereotipic. Nu avea nici-un proiect de viitor, nu
iniia nici-o aciune orientat spre viitor, spunnd Nu conta att de mult, nu m-a deranjat
niciodat c nu nceput s practice avocatura. n cele din urm s-a descoperit c avea o
tumoare care crescuse prin corpul calos n lobul frontal drept. Dup ce i s-a adus la
cunotin gravitatea diagnosticului, V.R. a rmas indiferent.
33
Pe scurt, V.R. a rmas un individ plcut i articulat n ciuda tumorii frontale. ns,
nu era capabil s ndeplineasc activitile necesare unui membru deplin funcional al
societii. Comportamentul su era complet constrns de circumstana n cauz. Veselia sa
era o reacie la situaiile sociale de moment i nu era influenat de contextul mai larg ce
viza diagnosticul su. Prea s aib dificulti cu memoria explicit i monitorizarea sursei;
nu era sigur pe rspunsurile cu privire la evenimente trecute, rspunsuri care erau
complicate de intruziuni frecvente din reprezentrile mentale interne. Era distras i erorile
perseverative erau ntlnite att pe plan motor ct i pe plan cognitiv.
Aspectul cel mai proeminent observat n comportamentul su era lipsa total de
expresii contrafactuale, n special cele emoionale, fiind incapabil s argumenteze starea sa
comportamental. Prea s nu resimt nici-un distress emoional. Simptomele acestui
pacient evoc rolul CLP n practic toate aspectele cogniiei umane.
STUDIU DE CAZ 3
Nume : I. V.
Diagnostic : metastaz frontal dreapt
Poze : TC
Data naterii : 12.07.1956
Vrsta : 55 ani


34
STUDIU DE CAZ 4
Nume : R. O.
Vrsta : 55 ani
Data naterii : 02.04.1956
Diagnostic : oligodendrogliom malign frontal stnga seciune axial
Stare civil : Cstorit
Studii : Facultate de tiine economice
Ocupatia : Economist
Poze : RMN



Motivele internrii
Este adus de so (cu acordul su ) pentru :
iritabilitate;
irascibilitate;
comportament dezinhibat;
confabulaii mnestice ;
35
cefalee ;
stare de somnolen ;
apatie ;
alternri ale dispoziiei

Antecedente heredo-colaterale
fr antecedente heredo-colaterale ;
doi copii.
Istoric personal
provine dintr-o familie organizat, cu relaii intrafamiliale armonioase;
a absolvit facultatea A.S.E.;
lucreaz la o firm n domeniu ;
nu fumeaz ;
consum cafea ;
relaionarea social i familial a fost bun

Istoricul bolii
Pacientul n vrst de 55 de ani este adus de familie la Clinica de Chirurgie
Cerebro-vascular n data de 05.04.2004 unde se interneaz pentru o simptomatologie
psihopatologica polimorf reprezentat de: agitaie psiho-motorie cu accentuare marcat
vesperal, iritabilitate i irascibilitate, comportament dezinhibat, amnezii lacunare,
confabulaii mnestice, creterea nevoii de somn, dispoziie expansiv, perseverri verbale,
lips de iniiativ, semne de astenie, uitare, rspunde cu greu la comenzi fr a avea parez.
Nu are fixate evenimentele, nu tie data dar cunoate luna i anul, cunoate zilele
sptmnii, zilele lunii anului i lunile anului. Are fixat memoria de lung durat, afectat
memoria de scurt durat i memoria de lucru. Nu face asocieri i nu i amintete ultimele
aciuni.
Examenul strii psihice prezente
Pacient n inut de spital ngrijit, igien corporal pstrat.
Gestic diminuat, mimic sarac.
Parial cooperant.
Contact psihovizual stabilit facil, dar meninut cu dificultate datorit
distractibilitii marcate a pacientului.
36
rspunde cu greu la comenzi fr a avea parez.
Percepia: la momentul examinrii, pacientul neag existena unor tulburri
calitative de percepie.
Atenia: hipoprosexie spontan i voluntar, distractibilitate marcat.
Memoria:
-tulburri ale rememorrii trecutului: confabulaii mnestice;
-tulburri cantitative:
-hipomnezie marcat de fixare;
-hipomnezie de evocare (amnezie lacunar retrograd).
Contiina:
- lucid;
-parial orientat temporal
Gndirea:
- ritm i flux ideo-verbal accelerate;
-fug de idei, tangenialitate, asociaii prin asonant;
-capacitate de calcul mintal pstrat;
-dificulti de planificare, organizare, abstractizare i succesiune
activitilor i aciunilor;
-raioneaz preponderent la nivel concret;
-scderea capacitii de conceptualizare;
- stereotipii constructive.
Afectivitatea:
-dispoziia depresiv apatiac i indiferent;
-irascibilitate;
-toleran sczut la frustrare;
-rde excesiv i inadecvat.
Voina:
- polipragmazie;
-dezinhibiie pulsional.
Activitatea:
- agitaie psiho-motorie predominant nocturn;
-comportament social inadecvat;
implicarea n activiti cu nalt potenial de consecine nedorite.
37
Viaa instinctual: dezinhibiie sexual;
Ritm nictemeral: scderea nevoii de somn.
Critica asupra bolii: absent: "nu am nimic acum, m doare doar piciorul".
Personalitatea:
-n prezent modificat organic (jovialitate alternnd cu iritabilitate);
-premorbid: rudele afirm: ..era o fire cumptat, era activ , nu a
vorbit niciodat urt, era harnic si responsabil.

Examenul clinic
Oligodendrogliom malign frontal stnga seciune axial.

Examenul psihologic
Evideniaz tulburri ale memoriei retrograde cu relatarea confabulatorie a
accidentului rutier, omosiuni i erori frecvente n evocarea evenimentelor sociale
ndeprtate; tulburri importante ale memoriei anterograde cu scderea accentuat a posi-
bilitii de nvare verbal.
Volum global sczut al evocrii imediate. Tulburri de pstrare a cuvintelor
achiziionate: volum sczut al evocrii ntrziate i al recunoaterii ntrziate. Tulburri de
pstrare pe durate scurte (10 minute) a elementelor unei adrese: volum sczut al evocrii
(2/7) i al recunoaterii (3/5) ntrziate, false evocri i recunoateri.
Fluena verbal fonematic este sczut.
Randament foarte sczut la probele de concentrare i de distributivitate ale ateniei.
Afectarea sever a funciilor executive: scdere important a posibilitii de
abstractizare, de raionament neverbal, de judecat, rigiditate mintal.
Stereotipii constructive.
Reprezentarea eronat a ceasului (6/10 pct).
Capacitate de planificare scazut ( testul Porteus )
MMSE:28
Scala de examinare cognitiv ACER:69 (scor mult inferior limitei variaiei
normale).
Indicele de deteriorare cognitiv semnificativ (20%).
Dificulti de articulare a cuvintelor .
Examenele paraclinice:
38
RMN cerebral
Evideniaz olidendrogliomul frontal stnga;
EEG: traseu de fond normovoltat cu ritm a=10 cicli/secund, relativ bine
reprezentat, simetric, cu tendin de modulare n fusuri, blocat la deschiderea ochilor cu
excepia undelor prezente n derivaiile F3-C3, F4-C4, F3-F4J3-C3 i C3-C4 care sunt
hipovoltate i nemodificate de hiperpnee. Se evideniaz i prezena unor unde (5=17-18
cicli/secund, probabil datorate medicaiei benzodiazepinice. Fr grafoelemente
patologice spontan sau la hiperpnee.

Diagnosticul pozitiv conform DSM-IVTR
A. O pertrurbare persistent de personalitate care reprezint o modificare fa de
pattern-ul de personalitate caracteristic anterior al individului.
B. Evidena din istoric, examenul somatic ori datele de laborator a faptului c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (inclusiv alte
tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale).
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium i nu satisface criteriile
pentru demen.
E. Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare n domeniul social, profesional ori
n alte domenii importante de funcionare.
Diagnosticul pozitiv conform ICD10
F07. Tulburri de personalitate i comportament datorate bolii, leziunii i
disfunciei cerebrale.
F07.0 - Tulburare de personalitate organic (sindromul de lob frontal).
Diagnosticul de certitudine trebuie s necesite prezena, n afara unui istoric de afectare
cerebral sau a unei alte disfuncii cerebrale, a dou sau mai multe dintre urmtoarele:
A. Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales
cnd implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate;
B. Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional,
dispoziie depresiv (depresie), schimbare rapid spre iritabilitate sau scurte explozii de
mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea apa-
tia, care poate fi trstura predominant;
C. Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin:
circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie;
39
D. Comportament sexual alterat.

Diagnosticul diferenial
Tulburarea de personalitate (aceasta reprezint un pattern prezent de-a
lungul vieii, pe cnd modificarea personalitii datorit unei condiii
medicale generale necesit schimbri semnificative clinic n raport cu linia
de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale
generale specifice).
Tulburrile controlului impulsului (modificarea personalitii datorit unei
condiii medicale generale este diagnosticat cnd pattern-ul episoadelor
impulsive este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale
condiiei medicale generale).
Tulburrile afective
Tulburarea de adaptare (s-a evideniat prezena unei condiii medicale
generale etiologic n legtur cu simptomatologia psihiatric).
Dependena de o substan (n prezent nu sunt ntrunite criteriile
dependenei de substane - alcool).
Demena (declin cognitiv instalat relativ brusc, prezena condiiei medicale
generale etiologic n legtur cu simptomatologia psihiatric).
Tulburarea conversiva (prezena unei condiii medicale generale etiologic n
legtur cu simptomatologia).
Condiii medicale cronice (diagnosticul de modificare de personalitate
datorat unei condiii medicale generale este pus numai dac se stabilete un
mecanism fiziopatologic direct)

Alternative terapeutice: alte antipsihotice, de preferat atipice: Olanzapina, Risperidona,
asociate cu alte timostabili-zatoare (Lamotrigina, Carbamazepina), benzodiazepine.
Tratament psihologic:
1 .Terapie de grup - dezvoltarea abilitilor sociale;
2. Terapie suportiv - sfaturi, educaie, fixarea de limite i testarea realitii;
3.Terapie ocupaional;
Evoluia bolii const din deteriorare n timp cu exacerbri acute ce se suprapun peste un
fond evolutiv cronic.
40
Factorii de prognostic pozitiv
1 Sexul feminin;
2 Complian la tratament;
3 Absena consumului de alcool;
4 Absena unor comorbiditi;
5 Suportul familial.

Factori de prognostiv negativ
1 Discernmnt diminuat;
2 Absena suportului social;
3 Reinserie profesional absent.
4 Vrst matur .
Particularitile
1 Prezena unei simptomatologii predominant din sfera sindromului orbitofrontal.
2 Debut relativ brusc ca urmare a unui traumatism cranio-cerebral sever.
3 Vrsta matur.
4 Declin cognitiv semnificativ.
5 Capacitate sczut de reinserie socio-profesional.


ndrumar de reinserie familial i socioprofesional a bolnavului cu
sindrom de lob prefrontal

Necesitatea ghidului (argument)
Sindromul de lob prefrontal este o patologie care afecteaz o parte a populatiei
active unei societi. n multe ri bolnavul cu aceast patologie beneficiaz de tratament
specific de specialitate cu speran de recuperare.
i n Romania dreptul la o via autonom, la echilibru i sntate este un drept
nnscut dar i dobndit prin munc, dar i prin evoluia societii care mpreun trebuie s
duc la creterea calitii vietii bolnavului cu o asemenea patologie.
Ce este reinseria ?
Reinseria const n constituirea programelor individualizate de recuperare a
potenialitilor psihice i fizice restante, prin servicii medicale, paramedicale i
41
psihologice.
Obiectivele constau n redobndirea treptat de ctre bolnav a autonomiei fizice i
psihosociale.
Consilierea familiei, a aparintorilor sau a microgrupului social din care face parte
bolnavul pentru a accepta i sprijini acest demers.
Etapele reinseriei
Etapele reinseriei prin servicii medicale sociale i psihologice cuprind :
A. Asistena medical
- reevaluri periodice
- evoluia pacientului
B. Activiti de recuperare fizic
- gimnastica terapeutic
- masaj
- termoterapie
- hidroterapie
- ultrasunete
- electroterapie
- magnetoterapie
- kinetoterapie
C. Asistena psihologic i logopedie
- consiliere individual
- consiliere familial
- terapie ocupaional, ergoterapie
- psihoterapie de grup
D. Activiti de grup
- aniversri
- activiti ludice
- srbtori religioase
- evenimente
E. Asistena social
- oferirea informaiilor legate de legislaia n vigoare, ntocmirea dosarelor
- servicii de orientare, supraveghere i sprijin a reintegrrii sociale.
Instituii de sprijin
Instituiile de sprijin recomandate sunt:
42
- centre de recuperare neuropsihomotorii
- cluburi sportive
- cabinete medicale de specialitate
- cabinete psihologice i logopedie
- servicii de asisten social pentru persoane cu dizabiliti
- comisiile de expertiz pentru ncadrarea ntr-un grad de handicap a pacientului
respectiv care ofer i un sprijin material nsoitorilor.

Necesitatea educaiei terapeutice n cazul pacientului cu suferina de lob frontal i a
familiei acestuia

Educaia terapeutic a pacientului i a familiei acestuia este o problem la fel de
veche precum medicina, dar ponderea ei se relev mult mai pregnant astzi cnd relaia
medic- pacient - familie tinde spre parteneriate, iar drepturile pacientului sunt consemnate
de ctre Organizaia Mondial a Sntii pe baza unor principii bioetice ferme, precum
respectul dreptului la autodeterminare i demnitate uman, a respectului vieii, a justitiei,
echitii i universalitii.
Educaia terapeutic a pacientului cu suferina de lob frontal i a familiei acestuia,
pleac de la o serie de obiective, devine un corpus de activiti n funcie de patologia
respectiv, este aplicat mpreun cu pacientul/familia i este ulterior evaluat de cadrele
de specialitate pentru a valida rezultatele obinute. Educaia terapeutic a pacientului
trebuie s fie o prioritate n sntatea public, viznd s ajute pacientul i familia acestuia
s neleag boala, s neleag prescripiile medicale, igieno-dietetice i medicamentoase,
i s faciliteze cooperarea cu medicii, psihologii, asistenii sociali pe scurt echipa
multidisciplinar care ngrijete.
Necesitatea unor constrngeri care ngrdesc libertatea modului de via a
pacientului i a familiei acestuia trebuie explicat i justificat prin recompensa ulterioar a
existenenei unei caliti a vieii (prin evitarea complicaiilor i frnarea declinului
capacitilor funcionale) precum i a unei creteri a duratei vieii, n comparaie cu
evoluia natural n condiiile existenei patologiei.
ntr-un ndrumar de reinserie a pacientului cu suferina de lob frontal se va pleca
de la acest important element anume educaia terapeutic. Aici se poate vorbi despre un
proces continuu, integrat n asistena medical i centrat pe pacient. Sunt astfel cuprinse
activiti organizate de sensibilizare, informare, instrucie i acompaniament psiho-social
43
privitor la patologie, la tratamentul prescris, la ngrijiri (n ambulatoriu, spitale sau alte
instituii implicate), la comportamentul n stare de sntate i boal al pacientului.
Educaia terapeutic a pacientului cu suferina de lob frontal vizeaz s ajute pacientul i
familia acestuia n aa fel nct:
s neleag mai bine boala i strategia terapeutic;
s creasc cooperarea cu toi factorii implicai n asistena medical;
s triasc ntr-un mod ct mai sntos posibil;
s-i menin/amelioreze pe ct posibil calitatea vieii.
Pentru a fi eficient, educaia terapeutic a pacientului cu suferina de lob frontal i a
familiei acestuia trebuie s fie:
1. individualizat, adaptat particularitilor fiecrui pacient n funcie de
particularitile bolii (stadiu, complicaii, impact asupra functionalitii organelor,
comorbiditi);
percepia personal a simptomelor; percepia familiei asupra bolii;
reprezentarea personal a bolii; reprezentarea familiei asupra patologiei;
contextul psiho-social;
proiecte de via n condiiile existenei bolii.
2. permanent, procesul aflndu-se n evoluie, adaptat dinamic la etapele evoluiei
bolii i la noile posibiliti terapeutice, susceptibil de a fi modificat/ameliorat n
permanen;
fiecare ntlnire cu medicul trebuie s rezerve timp ntririi mesajelor
educaiei terapeutice.
3. motivant, n funcie de scala de valori proprii a pacientului i a aparintorilor
acestuia;
4. complex, multidirecionat, avnd n vedere toate aspectele vieii i
comportamentului pacientului i utilizarea ntregului arsenal terapeutic.
5. controlat, prin evaluri periodice ale rezultatelor instruciei.


CONCLUZII

Pentru a rspunde la ntrebarea: Care este tulburarea major din sindromul
frontal?, se poate cita Luria, care afirma c fiina uman nu se limiteaz s reacioneze
ntr-o manier pasiv la informaia pe care o primete: are intenii de creativitate,
44
elaboreaz planuri i i programeaz aciunile, a cror perfoman o evalueaz, i
controleaz i dirijeaz n fiecare moment comportamentul pentru a se conforma
programrii i planificrii; n final, i verific activitatea contient comparnd efectele
aciunilor sale cu inteniile originare i corectnd erorile comise.
Astfel, tulburarea major din sindromul frontal este imposibilitatea de a duce la
bun sfrit o serie de acte care au o finalitate; aceast imposibilitate de a persevera n
executarea finalizrii unui comportament se regsete n conduita oricrui bolnav frontal.
Privai de programele lor frontale, incapabili de a face noi achiziii, de a evada din prezent
i de a-i planifica viitorul, frontalii rmn prizonieri ai prezentului, i pierd autonomia
social, neputndu-se adapta exigenelor vieii cotidiene.
Din cauza indiferenei, a eronatei evaluri a situaiilor i a imposibilitii de a crea
noi asociaii, frontalii sunt nu numai incapabili s nvee, dar mai ales sunt incapabili de a
nva s nvee. Chiar i cei care pot continua s duc o via social sunt handicapai n
viitorul familial i social.
O leziune la lobul frontal, fie n caz de traumatism sau de la un vas de snge rupt n
creier, poate provoca daune ireparabile la nivelul creierului. Tratamentul pentru acest tip de
leziune lobul frontal al creierului include adesea ngrijire psihiatric i consiliere, att
pentru pacient i pentru membrii familiei pacientului.
nelegerea modificrilor de personalitate i de comportament asociate cu leziunile
la lobul frontal poate ajuta pacientul i famila sa s se adapteze pentru a tri cu aceast
condiie.
Cazuistica de specialitate arat c de cele mai multe ori suferina de lob frontal
atrage dup sine schimbri majore de personalitate (de la spectrul depresiv la cel antisocial,
apatie major, dezinhibiie i o major labilitate emoional.
Dei exist numeroase excepii, patologia de lob frontal atrage dup sine o
disfuncie care este tributar lateralitaii: leziunile din emisfera stng sunt de obicei mai
mult asociate cu depresia, iar leziunile din emisfera dreapt sunt asociate cu simptome de
impulsivitate i maniacale. n acest fel calitatea vieii acestor bolnavi este puternic afectat,
fiecare palier fiind influenat de schimbrile cu nuane negative. n conduita de tratament a
pacienilor cu suferina de lob frontal, important este nu numai patologia n sine, dar i
evoluia ei. Criteriile recomandate pentru efectuarea tratamentului difereniat al pacienilor
cu suferina de lob frontal, care prevede o atitudine chirurghical i medicamentoas se
aplic cu evidena particularitilor individuale ale pacientului, lsnd totodat specialitilor
posibilitatea de a adopta o serie de decizii individualizate.
45
n mod similar conduita membrilor familiei pacientului are nevoie de un suport
terapeutic care s permit acestora o convieuire echilibrat pe ct este posibil.
n cadrul acestui studiu obiectivele i ipotezele de lucru au fost urmtoarele:
identificarea anumitor caracteristici psihologice i psihopatologice la pacienii cu
suferin de lob frontal prin studii de caz;
evaluarea iniial i pe parcurs a calitii vieii (CV) urmrit prin realizarea unor
probe de specialitate psihologice: MOS-SF-36 i EQ-5D, Chestionarul eecurilor
cognitive nregistrate pentru ceilali, Chestionarul percepiilor asupra relaiilor
familiale n prezena unui pacient cu suferin de lob frontal;
evaluarea impactului suferinei de lob frontal, la pacienii cu sau fr comorbiditi;
aprecierea modului n care prezena unei boli grave (patologie de lob frontal)
modific relaiile din familia aparintorilor pacienilor investigai.
Ipoteze
Exist o asociere direct i semnificativ ntre gravitatea unei afeciuni a lobului
frontal (traumatism .a.) i calitatea redus a vieii.
Dac se urmrete calitatea vieii pacienilor cu suferin a lobului frontal se
constat la acetia o evoluie deteriorat n timp.
Prezena unei patologii semnificative modific relaiile intrafamiliale.
n ceea ce privete participanii la acest demers de cercetare, subiecii alei sunt
pacieni care prezint patologie a lobului frontal, internai n Spitalul Al. Obregia din
Bucureti. Studiul a cuprins un numr de 72 de pacieni, supravieuitori dintr-un total de 85
de pacieni care au fost urmrii longitudinal pe o perioad de 6 ani ntre anii 2004-2010.
Subiecii aveau vrste ntre 35-79 ani, cu o medie de vrst de 55,8 ani i o abatere
standard (18,744), 30 femei i 42 brbai. Datele acestor pacieni au fost nregistrate
conform fiei psihodiagnostice de internare i informaiilor provenite de la membrii
familiei (aparintorii). Pentru a evalua calitatea vieii, eecurile cognitive i percepiile
asupra relaiilor familiale la subiecii cercetrii, datorit condiiilor acestei patologii
invalidante pentru pacienii examinai am aplicat probele referitoare la variabilele citate
mai sus aparintorilor acestora (membrii din familie, rude de gradul unu: prini, soi,
soii, copii). Toi subiecii au participat n mod voluntar la acest studiu, niciunul nu a fost
recompensat ulterior financiar. Subiecilor li s-a explicat instructajul instrumentelor
folosite i li s-a cerut s rspund verbal sau n scris la itemii chestionarelor folosite.
Design-ul experimental a urmrit desfurarea evenimentelor post operatorii, n
46
dou etape, prin recoltarea datelor n cazul acestor pacieni oferite n cadrul interviurilor
semistructurate aplicate membrilor familiei.
Au fost utilizate un chestionar de evaluare a calitii vieii i un instrument de
msurat calitatea vieii generic respectiv Chestionarul de calitate a vieii n urma actelor
medicale, MOS-SF-36 (Medical Outcome Study-Short Form 36) i un instrument de
msurat calitatea vieii din perspectiv a utilitii generic care determin un singur scor-
index (EQ 5D) ale cror rspunsuri au fost completate cu ajutorul membrilor famiilor
respective. Aceast recoltare de date s-a fcut imediat dup operaie (descrierea de baz a
calitii vieii) i dup un interval de 2 ani, n serii consecutive la pacienii urmrii de noi.
Am mai utilizat i alte instrumentele de specialitate aplicate precum: Chestionarul
eecurilor cognitive nregistrate pentru ceilali (Cognitive Failures Questionnaire-for
Others, autori Broadbent, Cooper, FitzGerald & Parkes, 1982) i Chestionarul percepiilor
asupra relaiilor familiale n prezena unui pacient cu suferin de lob frontal (construcie
proprie).
Prelucrarea datelor a fost fcut cu ajutorul programul computerizat S.P.S.S.13.0,
compatibil i adecvat tipului de date culese (de nivel nominal, interval i raport).
n prima parte a analizei statistice a rezultatelor au fost prezentate datele de
statistic descriptiv obinute n cele dou momente de analiz ale cercetarii: aplicarea de
baz: postinterventie operaie i aplicarea a doua, la doi ani dup stabilirea diagnosticului.
Analiza statistic a mai cuprins o analiz corelaional (Coeficient r Pearson) i
utilizarea procedeelor de statistic nonparametric (testul U Mann Whitney i testul
Wilcoxon).
Utilizarea unui calcul corelaional prin coeficientul de corelaie Bravais-Pearson, n
cazul primei ipoteze de cercetare a permis validarea acesteia prin nregistrarea unei
corelaii semnificative ntre gravitatea afeciunii lobului frontal i calitatea redus a vieii,
r(72) = 0,643, p<0.000, bilateral.
Aa cum am artat n Capitolul V s-a putut observa c n ceea ce privete corelaia
dintre cele doua variabile, aceasta este una pozitiv, moderat, dar semnificativ. Se poate
spune c afeciunile grave specifice lobului frontal se asociaz cu o calitate a vieii redus.
Extinderea calculului corelaional a artat c pentru subscalele cercetate s-au nregistrat
urmtoarele valori:
r (72)=0,501; p=0,001<0,05 bilateral (funcionalitate fizic (FF)- afeciune grav de
lob frontal);
47
r (72)=0,512; p=0,001<0,05 bilateral (rolul problemelor fizice n limitarea
activitilor - afeciune grav de lob frontal);
r (72)=0,498; p=0,001<0,05 bilateral (funcionalitate social - afeciune grav de
lob frontal);
r (72)=0,487; p=0,001<0,05 bilateral (durerea corporal - afeciune grav de lob
frontal);
r (72)=0,503; p=0,001<0,05 bilateral (sntate mintal - afeciune grav de lob
frontal);
r (72)=0,485; p=0,001<0,05 bilateral (stare emoional - afeciune grav de lob
frontal);
r (72)=0,488; p=0,001<0,05 bilateral (vitalitate afeciune grav de lob frontal);
r (72)=0,491; p=0,001<0,05 bilateral (sntate general afeciune grav de lob
frontal).
Toate aceste rezultate au condus spre acceptarea primei ipoteze de cercetare care
sugera existena unei asocieri directe i semnificative ntre gravitatea unei afeciuni a
lobului frontal (traumatism .a) i calitatea redus a vieii.
Pentru cea de a doua ipotez cu enunul: Dac se urmrete calitatea vieii
pacienilor cu suferin a lobului frontal atunci se constat la acetia o evoluie n sensul
deteriorrii n timp s-a utilizat calculul non- parametric test U Mann-Whitney i testul
Wilcoxon. Rezultatele au artat astfel o serie de valori, astfel: U=23,6; N=72, p=0,022
pentru subscala de funcionalitate fizic; pentru subscala rolul problemelor fizice n
limitarea activitilor (AF) a fost nregistrat U=19,4; N=72, p=0,008 iar pentru subscala
funcionalitate social (FS) U=20,4; N=72, p=0,007.
De asemenea rezultatele arat o valoare U=23,6; N=72, p=0,008 pentru subscala de
durerea corporal (DC); pentru subscala sntate mintal (SM) a fost nregistrat U=18,7;
N=72, p=0,008 iar pentru subscala stare emoional (SE) U=19,8; N=72, p=0,019.
Pentru vitalitate rezultatele testului U Mann-Whitney au artat o valoare de 22,3;
N=72, p=0,003.
n urma testelor neparametrice calculate pentru sntate general a fost nregistrat
U=24,6; N=72, p=0,007. Constatm astfel c avem semnificaie statistic pentru toi itemii
calculai (avem un p), fr o diferen a mediilor cu interval de ncredere 95%.
Altfel spus s-au gsit diferene statistice ntre rezultatele privitoare la calitatea vieii
pe toate subscalele nregistrate la baz (pacieni cu suferina de lob frontal prima aplicare i
48
la a doua aplicare dup un interval de timp de 2 ani), astfel: (Wilcoxon
FF
: N=72, z=-5,448,
two-tailed, p=0,022; Wilcoxon
AF
: N=72, z= - 4,217, two-tailed, p=0,008; Wilcoxon
FS
:
N=72, z= -3,189, two-tailed, p=0,007; Wilcoxon
DC
: N=72, z=-4,221, two-tailed, p=0,007;
Wilcoxon
SM
: N=72, z= -3,449, two-tailed, p=0,019; Wilcoxon
SE
: N=72, z= -5,127, two-
tailed, p=0,004; Wilcoxon
V
: N=72, z= -5.007, two-tailed, p=0, 003; Wilcoxon
SG
: N=72,
z= -4,886, two-tailed, p=0,007).
A mai fost efectuat o analiz neparametric calculate pentru nregistrarea
eecurilor cognitive unde s-au obinut umtoarele rezultate: U=27,8; N=72, p=0,014.
Constatm astfel c avem semnificaie statistic pentru toi itemii calculai (avem un p),
fr o diferen a mediilor cu interval de ncredere 95%.
Altfel spus s-au gsit diferene statistice ntre rezultatele privitoare la nivelul
eecurilor cognitive la pacienii cu suferin de lob frontal prima aplicare i la a doua
aplicare dup un interval de timp de 2 ani, astfel: (Wilcoxon EC: N=72, z=-4,327, two-
tailed, p=0,014).
Pentru cea de a treia ipotez de cercetare care a avut enunul: Prezena unei
patologii semnificative (afeciune de lob frontal) modific relaiile intrafamiliale s-a
procedat astfel: pentru evaluarea semnificaiei diferenei dintre scorurile obinute la
evaluarea percepiilor asupra relaiilor familiale n cazul existenei unui membru al familiei
cu cu suferin de lob frontal s-a recurs la calcularea testului U Mann-Whitney i a testului
Wilcoxon.
Rezultatele au artat o valoare U=25,4; N=72, p=0,008. Altfel spus constatm c la
doi ani de la prima aplicare exist o diferen n sensul accenturii problemelor n familiile
cu pacieni diagnosticai cu afeciune de lob frontal, relaiile fiind afectate pe plan afectiv,
pe plan de comunicare i n sensul ineficientizrii utilizrii resurselor aparintorilor.
Rezultatele obinute prin aplicarea unei metodologii amnunite privitoare la
suferina de lob frontal n cercetarea de fa, nu epuizeaz problematica complex pe care o
ridic clinica i tratamentul de specialitate n acest sens ci se constituie ntr-o ncercare de a
aprofunda aceste aspecte ale existenei umane i de a oferi un nceput printr-o schimbare a
percepiei acestei afeciuni n mod special n cadrul famiilor acestor pacieni.
Ameliorarea accesului la ngrijirile de specialitate de tip psihoterapeutic pentru
pacientul cu suferina de lob frontal i familia acestuia poate fi realizat prin msuri care s
vizeze gratuitatea pentru persoanele cu venituri sczute i o mai bun coordonare ntre
serviciile sociale i cele de sntate.
A beneficia de ngrijire de sntate de calitate este o exigen mprtit de toi
49
membrii unei societi i este un obiectiv major al sntii publice. Este vorba de a obine
cel mai bun raport posibil i acceptabil din punct de vedere al sntii publice ntre
beneficiile pentru sntate i costurile antrenate de produse sau tratamente mai ales din
perspectiva unei patologii care are un prognostic destul de rezervat i care atrage dup sine
o deterioare a vieii bolnavului.
Analiza rezultatelor studiului nostru i interpretarea lor au permis de altfel
elaborarea unui ghid - ndrumar de care se adreseaz comportamentului pacienilor
diagnosticai cu suferin de lob frontal ct i famiilor acestora.
De important major sunt procedeele de informare i explicaiile oferite de ctre
medicul specialist subiecilor (aparintori) asupra acestei afeciuni. Considerm c este
necesar n acest sens prezena unei echipe multidisciplinare format din medic, asistent
medical, asistent social i nu n ultimul rnd psiholog- psihoterapeut existnd astfel
posibilitatea unei inserri corecte i complete a planului potenial i benefic privitor la
comportamentul adoptat de ctre membrii familiei n situaia existenei acestei patologii la
unul dintre membrii familiei.
Diversele probleme de aspect practic cu care pacientul diagnosticat cu patologie a
lobului frontal se poate confrunta reclam prezena unui astfel de ghid ndrumar eficient ce
necesit adaptare individual, algoritmul prezentat de noi sugernd n mare parte mai
curnd o serie de direcii ce vor fi urmrite ct i instituiile care pot veni n sprijinul
pacienilor cu sindrom de lob frontal i al familiilor acestora.
Considerm c acest ghid ndrumar se constituie ntr-un instrument de lucru util n
toate serviciile de sntate, ncepnd de la medicul specialist, neurochirurg, neurolog,
psihoterapeut, toi cei care, ntr-o form sau alta, intervin n managementul pacienilor
diagnosticai cu suferin de lob frontal i al famiilor acestora.


BIBLIOGRAFIE
Alexander, M. P. (1989). Frontal lobe and language. Brain Lang Ed..
Andersen, J. R. (1983). The architecture of Cognition, Harvard Univ. Press,
Cambridge M.A.
Aniei, M. (2010). Fundamentele psihologiei, Editura Universitar, Bucureti.
Arseni, C., Golu, M., Dnil, L. (1983). Psihoneurologie, Editura Academiei,
Bucureti.
50
Bachevalier, J. (1996). Sistemele de memorie i bazele lor neurofiziologice. n :
M.I. Botez (ed.). Neuropsihologia i neurologia comportamentului, Editura
Medical, Bucureti, pp. 393-409.
Bair, J.H. (1902). The practice curve: A study of the formation of habits, in
Psychol. Rev. Monog. Suppl., 19, 1 -70.
Bergstrome, J.A. (1984). The relation of the interference of the practice effect of an
association, Amer. J. Psychol., 6, 433-442.
Berlucchi G. (1983). Two hemispheres butone brain. Behav. Brain Sci., 6; pp. 171-
172.
Bianchi L. (1989).The functions of the frontal lobes, Brain Lang Ed.
Black, B.I. (1991). Information in the brain, MIT Press, Cambridge Mass.
Botez, M. (1996). Neuropsihologie clinic i neurologia comportamentului, Ed.
Medical, Bucureti.
Bowditch, H.P. & Warren, J.W. (1980) The knee-jerk and its physiological
modifications, J. Psysiology, II, 25-46.
Brown, W. (1915). Practice in associating color names with colors, Psychol. Rev.,
20, 45-55.
Cattell, J.M. (1886). The time it takes to see and name objects, Mind, II, 63-65;
Crneci, D. (1999). The emotional stroop task and anxiety: a cognitive
neuroscience approach, in Creier, Cogniie, Comportament, decembrie, pp.27-40.
Culler, A.J. (1912) - Interference and adaptability - Arch, of Psychol., 24.
Dnil L., Crciun E. (2008) Neuropsihiologie, Ed. Renaissance Bucureti.
Dnil, L., Golu M. (2000). Tratat de neuropsihologie, Editura Medical,
Bucureti , vol 1.
Dnil, L.,Golu M. (2006). Tratat de neuropsihologie, Editura Medical,
Bucureti , vol 2.
Dnil L., Arsene D., Carp N. (2005 ) - Clinica i morfopatologia proceselor
expansive ale sistemului nervos central, Ed. Universitar Carol DavilaBucureti.
Delacour, J. (2000). Introducere n neurotiinele cognitive, Editura Polirom, Iai.
EuroQol Group. EuroQol-a new facility for the measurement of health-related
quality of life. 1990. Health Policy, 16: pp.199-208.
Floru, R. (1967). Psihofiziologia ateniei, Editura tiinific, Bucureti.
Frith, C. D. (1992). The role of the prefrontal cortex in self-consciousness : the case
51
of auditory hallucinations, In : Phil. Trans. R. Soc. Long. B 35, pp. 135-154.
Goldstein, K. (1994). Mental changes due to frontal lobe damage, J. Psychol., 17,
pp. 187-208.
Hebb, D.O., Penfield W. - Human behaviour after expensive bilateral removal from
the frontal lobes, Arch. Neurol. Psychiatry, 44, 421-438, 1940. Jacobsen C.F. - A
study of cerebral function in learning: The frontal lobes, J. Comp. Neurol. 52, 1931.
Glaser, M.O. & Glaser, W.R. (1892) Time course analysis of the Stroop
phenomenon, J. of Exp. Psychol.: Human Perception and Performance, 8, 875-894.
Goldstein, Kurt. (1948). Language and Language Disturbances: Aphasic symptom
complexes and their significance for medicine and theory of language. New York:
Grune & Stratton.
Jacobsen C.F., Wolfe J.B., Jackson T.A. (1935). An experimental analysis of the
functions of the frontal association areas in primates, J. Nerv. Ment. Dis.
Jrgens U, Von Gramon D. (1982). On the role of the anterior cingulate cortex in
phonation, Brain Lang., 15, 234-248.
Koechlin, E., Ody, C., Kouneiheir, F. (2003). The architecture of cognitive control
in the human prefrontal cortex, Science, 302, 1181-1185.
Kemenoff, L.A., Miller, B.L., Kramer J.H. (2009). Frontal Lobe Encyclopedia of
the Human Brain.
Kemenoff, L.A., Miller, B.L., Kramer, J.H. (2002). Frontal Lobe Encyclopedia of
the Human Brain, Elsevier, p. 317-325.
Kleist K. (1931). Die Strungen der Ich-Leistrungen und ihre Lokalisation im
Orbitalinnen und Zwischenhirn. Monatsschrift fur Psychiatrie, 71, 338-350.
Levine B., Black S.E., Luna A.R. (1966). Highes cortical functions in man, New
York: Basic Books.
Levin P.M. (2010). The efferent fibers of the frontal lobe of the monkey, macaca
mulatta. J. Comp..
Levin B., Black S.E., Cabey a R. et al. (1998). Episodic memory and the self in a
case of isolated retrograde amnesia, Brain, 121(10), pp.1951-1973.
Levis H.S., Goldstein F.C., Williams D.H., Eisenberg H.M. - The contribution of
frontal lobe lesions to the neurobehavioral outcome of closed head injury. In
Frontal Lobe Function and Dysfunction, E. Harvey, S. Levin, E. Howard, M.
Eisenberg et al. (eds.) p. 318-338, Oxford University Press, New York, 1991.
52
Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological Assessment, 3rd ed., Oxford University
Press, New York.
Lhermitte, F. (1983). Utilization behavior and its relation to lesions of the frontal
lobes. Brain 106: 237255.
Lund, F.H. (1927) The role of practice in speed of association, in J. Exper.
Psychol., 10, pp. 424-433.
Luria, A.R. (1966). Higher cortical functions in man, Tavistock, London.
Luria, A.R., Homskaya, E.D. (1964). Disturbance in the regulative role of speech
with frontal lobe lesions In: Warren, J.M., Akert, K. (eds): The Frontal Granular
Cortex and Behaviour, New York: McGraw-Hill, p. 333-371.
Malmo, R.B. (1942). Interference factors in delayed response in monkeys after
removal of frontal lobes, J. Neurophysiol., pp.37-58.
Mc Lardy, T. (1950). Thalamic projection to frontal cortex in man, J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry.
Mesulam, M.M. (1998). From sensation to cognition, Brain, 121, 1013-1052.
Meyer A., Beck, E., McLardy, T. - Prefrontal leucotomy: a ncuro-anatomical
report. Brain, 70,18-49, 1947.
Meyer A.(1971). Historical Aspects of Cerebral Anatomy, Oxford University Press,
New York.
Milner, B.(1963). Studies of interference of different brain lesions on card sorting.
Arch. Neurol, 9, 90-100.
Milner B. (1964). Some effects of frontal lobectomy in man. In: Warren, J-M., and
Akert, K., (eds), The Frontal Granular Cortex and Behaviour, McGraw-Hill, New
York, pp. 313-331.
Miller B.L., Cummings J.L. (1998).(eds.), The Human Frontal Lobes: Functions
and Disorders. Guilford Publications, Inc., New York.
Miller B.L., Cummings J.L. (1999). The Human Frontal Lobes: Functions and
Disorders, Guilford New York.
Miller, B.L., Cummings, J.L., Villanueva-Meyer, J. et al. (1991). Frontal lobe
degeneration: Clinical neuropsychological and SPECT characteristics, Neurology,
42, pp.1374-1382.
Miller B.L., Chang L., Mena I. et al. (1993). Progressive right frontotemporal
degeneration: Clinical neuropsychological and SPECT characteristics, Dementia, 4,
53
pp. 204-213.
Mitrofan, N. (2006). Psihodiagnostic, Note de curs, 2004-2006, Bucureti.
Mitrofan, Iolanda (2003). Cursa cu obstacole a dezvoltarii umane psihologie,
psihopatologie i psihoterapie a copilului i familiei, Editura Polirom, Iai.
Morecraft, R.J., Yeterian, E.H. (2002). Prefrontal Cortex. Encyclopedia of the
Human Brain, Elsevier, pp. 11-26.
Muller, G.E. & Schumann, F. (1894). Experimentelle Beitrage Zu Utersuchung des
Gedchtnisses - Zsch. F. Psychol., 6, 81-190.
Munsterberg, H. (1892). Gedachtnisstudien. Beitrage zur Experimentellen
Psychologie , 4, 70.
Neary, D., Snowden, J.S., Gustafson, L. et al. (1998). Frontotemporal lobar
degeneration; A consensus on clinical diagnostic criteria, Neurology, 51(6), 1546-
1554.
Newell, A., Simon, H.A. (1972). Human Problem Solving, Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall.
Passingham, R.E. (1995). The Frontal Lobes and Voluntary Action, Oxford
University Press New York.
Peterson, J. & David, Q. J. (1918). The psychologie of handling men in the army,
Minneapolis, Minn. Perine Book Co, 146.
Petrides, M., Pandya, D.N. (1994). Comparative architectonic analysis of the
human and the macaque frontal cortex. In: Handbook of Neuropsychology, Vol 9,
F. Boiler and J. Grafman (Eds.), p.17-58, Elsevier Science, New York.
Petrovici, I. (1968). Apraxia of gait and of trunk movements, J. Neurol. Sei., 7,
229-243.
Posner, M.I., DiGiorlamo, G.J., Fernandez-Duque, D. (1997). Brain mechanisms of
cognitive skills. Consciousness Cognition, 6, pp.267-290.
Pribram, K.H. (1971). Languages of the brain. Prentice-Hall Inc. Englewood Cliffs,
New Jersey.
Prigatano, G.P., Schacter D.L. (eds.) (1991). Awareness of Deficit after Brain
Injury: Clinical and Theoretical Issue, Royal Cern. Soc. London.
Rcanu, Ruxandra (1999). Neuropsihofiziologia devianei la adolesceni i tineri,
Editura Actami, Bucureti.
Rcanu, Ruxandra (2006). Introducere n psihodiagnoza clinic. Partea a II-a,
54
Editura Universitii din Bucureti.
Roberts, R.J., Hager, L.D., Heron, C. (1994). Prefrontal cognitive processes:
Working memory and inibition in antisaccade task, J. Exp. Psychol. Gen., 123,
374-393.
Roberts, A.C., Robbins, T.W., Weiskrantz, L. (eds.) (1998). The Prefrontal Cortex,
Executive and Cognitive Functions, Oxford University Press, New York.
Rolando L. (1831/1971) Delia strutfura degli emisferi cerebrali. Memorie della
Reale Academia di Scienze di Torino 35, 103-146 (cited by Meyer 1971).
Rubens A.B. - Aphasia with infarction in the territory of the anterior cerebral
artery, Cortex 1, 239-250, 1975.
Schuster P. (1902). Psychische Strungen bei Hirntumoren, Enke, Stuttgard.
Shallice T. (1982). Specific impairments of planning, Philos Trans. R.. Soc. Lond.
B 298, 199-209.
Shallice T. (1988). From Neuropsychology to mental structure, Cambridge
University Press, Cambridge.
Shallice T., Burgess P. (1991). Higher-order cognitive impairments and frontal lobe
lesions in man. In: Levin HS, Eisenberg HM, Benton AL (eds.), Frontal Lobe
Function and Dysfunction, Oxford University Press, New York.
Soury J. (1899). Le System Nerveux Central. Paris, Carre et Naud.
Stuss D.T., Benson D.F. (1984). Neuropsychological studies of the frontal lobes,
Psychol. Bull., 95(1), 3-28.
Stuss D.T., Benson D.F. (1986). The Frontal Lobes, Raven Press, New York.
chiopu, Ursula (2002). Introducere n psihodiagnostic, Editura Fundaiei
Humanitas, Bucureti.
Teuber H.L. (1972). Unity and diversity of frontal lobe functions. In: The frontal
granular cortex and behaviour, sub red. Konorski, G., Teuber, HL, Zernicki, B.,
International Symposium, Acta Neurobiolexp., Varovia.
Sugg, M. & McDonald, J. (1994). Time Course of Inhibition in Color-Response
and Word-Response versions of the Stroop Task, J. of Exp. Psychol.: Human
Perception and Performance, 3, 647-675.
Qensel, F. (1914). Stimhirnverletzung mit Charakterveranderung. Muenchener
Medizinische Wochenschrift 61, p.1761-1763.
Telford, C.W. (1930). Differences in responses to colors and their names, J. Genet.
55
Psychol., 37.
Valensten, E.S, (1973). Brain control, J. Wiley and Sons, New York.
Van Hoesen G.W. (1993). The modem concept of association cortex, Curr. Opin.
Neurobiol 3,150-154.
Varolio C. - De Nervis Opticis. Padua: Meitti (cited by Clarke and O'Malley, 1968;
Meyer 1971), 1573.
Varolio C. - Anatomiae sive de Resolutione Corporis Humani. Frankfurt: Weohel
and Fischer (cited by Clarke and O'Mai ley, 1968, Meyer 1971), 1571. Vincent C, -
Neurochirurgiscbe Bertrachtungen ber die Funktionen des Frontal Lappens Dtsch,
Med. Wochcnschr. 62, 41-45, 1936.
Virzi, R.A. & Egeth, H.E. (1985). Toward a translational model of Stroop
interference, Memory and Cognition, 13,304-319.
Walker A.E. (1935). The retrograde cell degeneration in the thalamus of macacus
rhesus following hemidecortication, J. Comp. Neurol., 62, 407-419.
Walker A.E. (1938). The Primate Thalamus, University of Chicago Press, Chicago.
Willis T. - Cerebri Anatome. London Martyn & Allestry. Translation by S. Pordage
On the Anatomy of the Brain. London: Dring, 1681. Feindel W (ed.) Thomas
Willis The Anatomy of the Brain and Nerves. Montreal: McGill University Press,
1965, 1664.
Zangwall O.L. (1966). Psychological deficits associated with frontal lobe lesions.
Int. J. Neurol. 5, 395-402.
Young, B.G., Mc Glone J. (1992). Cerebral localization. In: Joynt R., ed. Clinical
Neurology. Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1992, voi. I. Ch. 9, 1-40.