UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

TEZ DE DOCTORAT
CONSIDERAII PRIVIND EXPLORAREA IMAGISTIC N PATOLOGIA PROSTATIC. ASPECTE COMPARATIVE

REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI DOCTORAND: BERISHA REXHEP

CRAIOVA 2011

CUPRINS

INTRODUCERE ............................................................ STADIUL CUNOATERII ....... CAPITOLUL 1 ANATOMIA I FIZIOLOGIA PROSTATEI I A VEZICULELOR SEMINALE .................................. CAPITOLUL 2 METODE IMAGISTICE UTILIZATE N PATOLOGIA PROSTATEI ..... CAPITOLUL 3 ASPECTE IMAGISTICE NORMALE ALE PROSTATEI... CAPITOLUL 4 ASPECTE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE, HISTOPATOLOGICE I TERAPEUTICE N AFECIUNILE PROSTATEI........... CAPITOLUL 5 ASPECTE IMAGISTICE N PATOLOGIA PROSTATEI....... CONTRIBUII PROPRII .. CAPITOLUL 6 OBIECTIVUL STUDIULUI I IPOTEZE DE LUCRU.... CAPITOLUL 7 MATERIAL I METODE ..... 7.1. Material............ 7.2. Metode imagistice de diagnostic al patologiei prostatice..................... 7.3. Metode de analiz statistic.............................................. 7.4. Procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat........................... CAPITOLUL 8 REZULTATE ... 8.1. Rezultate n cadrul explorrilor imagistice diagnostice n patologia prostatei 8.2. Rezultate n explorrile imagistice post terapeutice la pacienii cu cancer de prostat........................................................................................................................... 8.3. Aspecte privind tratamentul cancerului de prostat prin procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat............................................................... CAPITOLUL 9 DISCUII ........................... 9.1. Explorrile imagistice diagnostice n patologia prostatei ....... 9.2. Explorrile imagistice post terapeutice la pacienii cu cancer de prostat....... 9.3. Tratamentul cancerului de prostat prin procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat............................................................................. CONCLUZII FINALE......... BIBLIOGRAFIE SELECTIV..

2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 8 8 8 9 10 10 13

INTRODUCERE Carcinomul de prostat reprezint o problem de sntate n ntreaga lume, constituind cea de-a doua cauz de deces prin cancer la brbai n rile industrializate. Din arsenalul imagisticii moderne fac parte mai multe metode de diagnostic, respectiv ultrasonografia, care prin utilizarea examenelor Doppler spectral, color sau power Doppler i a agenilor de contrast sonografici permite analiza arhitecturii vasculare a leziunilor, rezonana magnetic, tomografia computerizat, tomografia prin emisie de pozitroni, scintigrafia. Imagistica permite efectuarea biopsiilor intite sub ghidaj ecografic sau prin rezonan magnetic, crescnd semnificativ acurateea diagnostic. STADIUL CUNOATERII Capitolul 1 Anatomia i fiziologia prostatei i a veziculelor seminale Anatomia particular a prostatei i veziculelor seminale ofer posibiliti variate de diagnostic imagistic. Prostata este structurat n dou pri, respectiv poriunea glandular, care reprezint dou treimi, compus din lobii laterali, localizai lateral de uretr, reprezentnd cea mai mare parte a prostatei, poriunea posterioar, n spatele uretrei i dedesubtul canalelor ejaculatorii i poriunea median, n jurul uretrei i poriunea fibro-muscular, care reprezint o treime, constituit din lobul anterior, localizat anterior de uretr, care nu conine esut glandular. Anatomia clasic lobar este mai puin util, din punct de vedere clinic i patologic fiind mai utilizat anatomia zonal. Din punct de vedere histologic sunt descrise trei zone: central, tranziional i periferic [8]. Fascia prostatei sau capsula periprostatic nu trebuie confundat cu capsula proprie a glandei, care face parte din stroma conjunctivo-muscular [10]. Capitolul 2 Metode imagistice utilizate n patologia prostatei Examinarea imagistic a prostatei include urografia intravenoas i cisto-uretrografia, ultrasonografia (US), tomografia computerizat (CT) i imagistica prin rezonan magnetic (IRM). Urografia intravenoas poate evalua obstrucia uretral i modificrile vezicii urinare determinate de patologia prostatic [5]. Ultrasonografia transrectal este indicat n examinarea prostatei i a veziculelor seminale cnd s-au depistat modificri sugestive pentru cancer de prostat la tueul rectal i/sau valori crescute ale PSA seric, efectuarea biopsiei prostatice, periprostatice sau a veziculelor seminale, prin puncie, sub ghidaj ecografic, efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale n cazul suspiciunii recidivei locale dup operaia de prostatectomie radical, explorarea unor cazuri de hiperplazie benign a prostatei, explorarea unor infecii urinare complicate, evaluarea anumitor tipuri de infertilitate, la brbai cu simptomatologie pelvin cu etiologie neclar. Ecografia transabdominal este indicat, n plus, n evaluarea invaziei ganglionare i detectarea eventualelor determinri secundare i monitorizarea rspunsului la tratament. Tomografia computerizat este indicat n detectarea leziunilor prostatice, estimarea volumului prostatic prin reconstrucii multiplanare, diagnosticul diferenial al cancerului de prostat extins de cancerul trigonului vezical i de cancerul rectal extins la prostat, evaluarea 3

stadiului cancerului de prostat prin detectarea invaziei esutului adipos periprostatic, a veziculelor seminale, vezicii urinare sau rectului, evaluarea metastazelor ganglionare i a celor la distan [7], urmrirea cazurilor cu cancer de prostat, pentru detectarea recurenelor locale sau a metastazelor. Principalele indicaii ale imagisticii prin rezonan magnetic constau din evaluarea leziunilor prostatice, diagnosticul diferenial dintre leziunile benigne i cele maligne ale prostatei, precum i cel dintre tumorile maligne ale prostatei extinse la vezica urinar sau rect i cele ale trigonului vezical sau rectului extinse la prostat [7], stadializarea pacienilor cu cancer de prostat confirmat histopatologic prin puncie-biopsie [4], detectarea invaziei pericapsulare, evidenierea modificrilor veziculelor seminale, evaluarea metastazelor ganglionare i a celor la distan [6]. Capitolul 3 Aspecte imagistice normale ale prostatei Prostata nu poate fi direct vizualizat pe urografia intravenoas sau cisto-uretrografie, dei prin aceste metode poate fi detectat amprenta sa pe planeul vezicii urinare. n cazul cistouretrografiei micionale sau al celei retrograde, substana de contrast opacifiaz uretra, conturnd astfel traiectul su intraprostatic [5]. n cazul ecografiei transrectale delimitarea dintre prostat i grsimea periprostatic poate fi net, dar n cazul zonelor aflate la periferia imaginii sau departe de transductor poate fi mai puin bine definit [8]. Zona periferic i central au ecostructur izoecogen, relativ omogen, determinat de distribuia uniform a glandelor. Zona de tranziie este frecvent hipoecogen n raport cu zona periferic. La examinarea computer tomografic prostata apare ca o structur tisular ovalar, omogen, fin delimitat. Zonele prostatei nu pot fi individualizate [8]. Prostata este separat de muchii obturatori interni printr-un plan grsos. Veziculele seminale apar ca structuri tisulare, n form de papion, ntre baza vezicii urinare i prostat. Unghiul dintre vezica urinar i veziculele seminale de fiecare parte este ocupat de esut adipos, care este traversat de uretere n traiectul lor spre trigonul vezical. Obliterarea acestui unghi poate fi un semn al invaziei tumorale [9]. La examinarea IRM, secvenele n ponderaie T2 evideniaz anatomia zonal a prostatei [8]. Zona periferic capteaz mai intens substana de contrast comparativ cu zona central, periuretral. Veziculele seminale au acelai comportament post contrast ca i poriunea periferic a prostatei [7]. Capitolul 4 Aspecte clinico-epidemiologice, histopatologice i terapeutice n afeciunile prostatei n cancerul de prostat am urmrit epidemiologia i etiologia, manifestrile clinice locale i generale, datele furnizate de tueul rectal [12], markerii biologici, n special antigenul prostatic specific, clasificarea histopatologic WHO a tumorilor prostatice, cele mai frecvente fiind adenocarcinoamele, scorul Gleason, diagnosticul i stadializarea (TNM, Whitmore-Jewett), factorii de prognostic i evoluia natural i tratamentul cancerului de prostat [12]. Procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat (HIFU) reprezint o metod terapeutic noninvaziv n cancerul de prostat [3, 11]. n afeciunile benigne ale prostatei aspectele clinico-biologice sunt particularizate n prostatitele acute, n cele cronice i n hiperplazia prostatic benign [4, 8].

Capitolul 5 Aspecte imagistice n patologia prostatei Adenomul de prostat de mari dimensiuni proemin pe conturul inferior al vezicii urinare. Tuberculoza prostatei se manifest radiologic prin eroziuni ale uretrei prostatice sau prin prezena de caviti anfractuoase n parenchimul glandular. Urografia intravenoas i cisto-uretrografia prezint interes n cancerele extinse cu interesarea trigonului vezical i obstrucie uretral. Bolile inflamatorii ale prostatei nu au un aspect ecografic caracteristic. Un aspect particular l reprezint prostatita granulomatoas. n hiperplazia prostatic benign se evideniaz fie prezena unor noduli, fie creterea difuz n dimensiuni a zonei tranziionale, fie ambele. Aspectul ecografic al cancerului de prostat este variabil, 70% dintre acestea fiind hipoecogene, localizate n zona periferic. Aproximativ o treime din cancere sunt izoecogene cu zona periferic, neputnd fi identificate numai prin ecografie dac nu sunt suficient de mari ca s deformeze conturul glandei [8]. Prostatitele acute nu pot fi distinse clar prin examen computer tomografic de o prostat normal sau de hiperplazia benign prostatic. De obicei apare o mrire simetric a glandei. n prostatitele cronice prostata are dimensiuni reduse datorit fibrozei i cicatrizrii esutului glandular i pot apare calcificri nepatognomonice. n hiperplazia benign a prostatei se evideniaz computer tomografic creterea volumului glandei, cu structur difuz, de obicei simetric, omogen sau heterogen [1]. Leziunile maligne care nu depesc capsula prostatic, n special cele localizate profund nu se pot diferenia de esutul glandular normal. Tumorile periferice pot capta focal sau difuz substana de contrast [9]. Se pot detecta metastazele ganglionare [13] i cele la distan. n prostatitele acute examenul prin rezonan magnetic evideniaz creterea global n volum a prostatei, cu aspect edematos [2]. n prostatitele cronice se deceleaz hiposemnal T2 difuz sau focal n zona periferic i mici leziuni chistice, n hipersemnal T2. Examinarea imagistic prin rezonan magnetic evideniaz n hiperplazia benign a prostatei aspecte diferite n funcie de subtipurile histologice, depinznd de proporia elementelor stromale i glandulare. Aspectul imagistic al cancerului de prostat la examinarea prin rezonan magnetic depinde de localizare, majoritatea dezvoltndu-se n zona periferic [8] i secvenele utilizate. Detectarea tumorilor se realizeaz mai bine pe secvenele T2 ponderate, acestea aprnd ca un focar de hiposemnal n interiorul zonei periferice n hipersemnal [4]. Se pot evidenia penetrarea capsulei, invazia veziculelor seminale, extensia tumoral la vezica urinar i rect, metastazele ganglionare i cele la distan. CONTRIBUII PROPRII Capitolul 6 Obiectivul studiului i ipoteze de lucru Prin aceast cercetare retrospectiv mi-am propus s stabilesc rolul explorrilor imagistice n diagnosticarea afeciunilor prostatei. De asemenea, am dorit s prezint o analiz a aspectelor neovascularizaiei n cancerul de prostat prin ultrasonografie Doppler, tomografie computerizat i rezonan magnetic. Am prezentat i cteva aspecte privind procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat (HIFU). n realizarea acestui demers am pornit de la ipoteza c metodele imagistice moderne, n special ecografia Doppler spectral, color sau power Doppler i imagistica prin rezonan magnetic au un rol mult mai important dect cel recunoscut actual, n special de ctre clinicieni, respectiv cel de bilan al extensiei cancerului de prostat i depistarea

recidivelor, prin posibilitatea de detectare a leziunilor maligne infracentimetrice i investigarea arhitecturii vasculare. Capitolul 7 Material i metode 7.1. Material Am luat n studiu 1601 pacieni, din care 1590 au fost investigai imagistic. Acetia au fost mprii n dou loturi. Primul lot a constat din 1396 de pacieni investigai n scop diagnostic prin una sau mai multe dintre metodele imagistice reprezentate de ecografie, tomografie computerizat i rezonan magnetic, mprii n apte subloturi n funcie de investigaiile imagistice efectuate. Cel de-al doilea lot a cuprins 194 de pacieni cu cancer de prostat investigai imagistic post terapeutic, mprii n apte subloturi, dup aceleai criterii ca i la primul lot. Celor 1590 de pacieni investigai imagistic li se adaug 11 pacieni diagnosticai cu cancer de prostat, care au fost tratai prin procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat. 7.2. Metode imagistice de diagnostic al patologiei prostatice Ecografiile au fost efectuate pe un echipament ecografic ALOKA PROSOUND DIGITAL, cu utilizarea transductorului convex sau a sondei endorectale, cu realizarea de seciuni axiale, oblice i sagitale. Protocolul ecografic de examinare a inclus detectarea unei mase prostatice suspecte, calcularea volumului glandei prin msurarea celor trei diametre prin ecografie transrectal sau transabdominal, aprecierea valorii antigenului specific prostatic, calcularea PSA n exces. Explorrile ecografice au inclus i efectuarea examenelor Doppler pentru determinarea vascularizaiei. Explorarea computer tomografic s-a efectuat cu ajutorul unui aparat Siemens Somatom Emotion 6 i a unui computer tomograf multi-slice Presto Basic System, Hitachi Medical Systems. Examinarea computer tomografic include scann-uri abdomino-pelvine native i post contrast intravenos, n fazele arterial i venoas, i realizarea de reconstrucii multiplanare. La fiecare examinare s-a nceput cu o topogram, un surview al regiunii de examinat, pe care s-a delimitat zona de interes, realizndu-se n continuare seciuni axiale cu o grosime de 2,5-5 mm. Pentru studiul post contrast s-au folosit substane de contrast non-ionice administrate intravenos, n doze de 1 ml/kgcorp, dup administrare relundu-se examinarea cu acelai tip de seciuni pentru a putea compara imaginile. Reconstruciile au fost realizate n planurile coronal i sagital. Examinrile imagistice prin rezonan magnetic au fost realizate cu un aparat Siemens Magnetom Symphony de 1,5 Tesla, un sistem cu magnet permanent AIRIS Mate, Hitachi i un aparat General Electric Signa Horizon de 1 Tesla, utilizndu-se protocoalele standard de examinare a pelvisului, cu studiul comportamentului leziunilor post contrast paramagnetic administrat intravenos. Protocolul a inclus achiziii axiale, coronale i sagitale n ponderaie T1 i T2, axiale/coronale cu saturaia grsimii, reconstrucii 3D pentru estimarea simetriei i volumului prostatei i al veziculelor seminale i secvene axiale i coronale n ponderaie T1 dup administrarea intravenoas a substanei de contrast paramagnetice.

7.3. Metode de analiz statistic Pentru analiza statistic a datelor am folosit Programele Epi Info2000 i SPSS, specializate n calcule statistice tiinifice. nregistrarea i prelucrarea datelor pacienilor s-a efectuat cu ajutorul programului EXCEL, modulul Data Analysis. Compararea mediilor s-a efectuat cu ajutorul testelor ANOVA, Student, Wilcoxon sau Kruskal-Wallis. 7.4. Procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat Procedurile de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat (HIFU) au fost realizate cu sistemul Sonablate 500, care combin tehnologia proprie de transducer multi-focal ntr-o sond unitar care realizeaz att imagistic transrectal ct i terapie ultrasonografic. Capitolul 8 - Rezultate 8.1. Rezultate n cadrul explorrilor imagistice diagnostice n patologia prostatei Din totalul celor 1396 de pacieni investigai imagistic n scop diagnostic, la 937 aspectul imagistic a pledat pentru patologia benign i la 459 pentru cea malign. Din cele 937 de cazuri cu patologie benign, la 69 de pacieni s-a pus diagnosticul imagistic de afeciuni inflamatorii ale prostatei i la restul de 868 de hipertrofie benign prostatic. Am constatat c cele mai afectate grupe de vrst au fost, n ordine descresctoare, 61-70 ani, 51-60 ani i 71-80 ani. Cazurile cu afeciuni inflamatorii ale prostatei i hipertrofie prostatic benign au provenit predominant din mediul urban. Raportat la metoda sau metodele imagistice utilizate, majoritatea pacienilor au fost investigai prin ecografie transabdominal sau transrectal i, respectiv prin ecografie transabdominal sau transrectal asociat cu tomografie computerizat. Cei 459 de pacieni diagnosticai imagistic cu patologie malign au constat din 432 de cazuri cu cancer de prostat i 27 de cazuri cu alte tumori maligne pelvine extinse la prostat. n cazul celor 432 de pacieni la care diagnosticul imagistic a fost de cancer de prostat am constatat c majoritatea au aparinut grupelor de vrst 61-70 ani i 51-60 ani i au provenit din mediul urban. Cele mai multe cazuri au fost investigate prin ecografie transabdominal sau transrectal i, respectiv prin ecografie transabdominal sau transrectal asociat cu rezonan magnetic, n proporii egale. Am mprit cazurile diagnosticate imagistic cu cancer de prostat n cazuri cu leziuni limitate la prostat i cazuri cu leziuni extinse local, n cadrul fiecrei categorii urmrind numrul de pacieni la care diagnosticul imagistic a fost corect, n funcie de metoda sau metodele imagistice utilizate. n leziunile limitate la prostat ordinea descresctoare a acurateei diagnostice a metodelor imagistice a fost urmtoarea: ecografie + computer tomografie + rezonan magnetic, ecografie + rezonan magnetic, rezonan magnetic, computer tomografie + rezonan magnetic, ecografie, ecografie + computer tomografie i computer tomografie. n privina cancerului de prostat cu extensie local ordinea a fost: ecografie + computer tomografie + rezonan magnetic, ecografie + rezonan magnetic, ecografie + computer

tomografie, rezonan magnetic, computer tomografie + rezonan magnetic, computer tomografie i ecografie. Lund n calcul att leziunile limitate la prostat, ct i pe cele extinse local, ordinea a fost urmtoarea: ecografie + computer tomografie + rezonan magnetic, ecografie + rezonan magnetic, rezonan magnetic, ecografie + computer tomografie, computer tomografie + rezonan magnetic, ecografie i computer tomografie. n ceea ce privete evaluarea metastazelor n ganglionii limfatici regionali la pacienii corect diagnosticai cu cancer de prostat am constatat prezena lor la 22 de cazuri, cele mai multe evideniate prin asocierea ecografiei cu rezonana magnetic. Metastazele la distan au fost depistate la 179 de pacieni, acestea fiind, n ordinea descresctoare a frecvenei, metastaze osoase, n alte teritorii dect cel osos, determinri secundare osoase asociate cu cele n alte teritorii dect cel osos, metastaze n ali ganglioni limfatici dect cei regionali i metastaze n ali ganglioni limfatici dect cei regionali asociate cu cele osoase. n cazul metastazelor osoase depistarea lor s-a fcut prin rezonan magnetic, computer tomografie sau asocierea celor dou metode, iar a celorlalte determinri secundare sau combinaii de determinri secundare i prin ecografie, asociat, n majoritatea cazurilor, cu rezonan magnetic, computer tomografie sau cu ambele. Cele 27 de cazuri cu alte tumori maligne pelvine extinse la prostat, majoritatea tumori rectale, au fost evideniate prin computer tomografie, rezonan magnetic, urmate, n proporii egale de ecografie + computer tomografie, ecografie + rezonan magnetic, pe ultiml loc plasndu-se, de asemenea la egalitate, ecografia, computer tomografia + rezonana magnetic i ecografia + computer tomografia + rezonana magnetic. 8.2. Rezultate n explorrile imagistice post terapeutice la pacienii cu cancer de prostat Majoritatea pacienilor din acest lot au aparinut grupelor de vrst 61-70 ani i 51-60 ani i au provenit din mediul urban. n ordinea decresctoare a frecvenei utilizrii, cele apte subloturi constituite n funcie de investigaiile imagistice efectuate, au fost urmtoarele: ecografie + computer tomografie, ecografie + rezonan magnetic, rezonan magnetic, ecografie, computer tomografie, computer tomografie + rezonan magnetic i ecografie + computer tomografie + rezonan magnetic. Am urmrit prezena de leziuni reziduale sau recidive, metastaze la distan i asocierii recidivelor cu metastazele la distan. Am inclus n categoria metastazelor la acest lot numai pe cele nediagnosticate preterapeutic. Din cele 194 de persoane investigate, am constatat modificri la 54, din care la 43 leziuni reziduale sau recidive asociate cu metastaze la distan, la 6 metastaze la distan i la restul leziuni reziduale sau recidive. Metastazele la distan au fost, n ordinea descresctoare a frecvenei, metastaze osoase, n alte teritorii dect cel osos, determinri secundare osoase asociate cu cele n alte teritorii dect cel osos, metastaze n ali ganglioni limfatici dect cei regionali i metastaze n ali ganglioni limfatici dect cei regionali asociate cu cele osoase. Cele osoase au fost depistate prin rezonan magnetic, computer tomografie sau asocierea celor dou metode, iar celelalte determinri secundare i asocierile de metastaze prin ecografie + computer tomografie, ecografie + rezonan magnetic, ecografie + computer tomografie + rezonan magnetic, computer tomografie + rezonan magnetic i, respectiv, computer tomografie.

8.3. Aspecte privind tratamentul cancerului de prostat prin procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat n timpul HIFU se creeaz un volum foarte mic de ablaie, de form elipsoidal, pentru fiecare puls de energie. Tratamentul cancerului de prostat se realizeaz prin pulsuri de energie sistematice prin volumul int pn cnd ntregul volum al tumorii este ndeprtat. Volumul tratamentului este predefinit n faza de planificare. Capitolul 9 Discuii 9.1. Explorrile imagistice diagnostice n patologia prostatei Dei prostatitele cronice i hipertrofiile benigne prostatice sunt afeciuni frecvente, numrul cazurilor din acest studiu nu este foarte mare datorit criteriilor de excludere din acest lot, n special absena simptomatologiei, deoarece prostatitele cronice pot fi deseori asimptomatice. n cazul patologiei benigne a prostatei cele mai afectate grupe de vrst au fost, n ordine descresctoare, 61-70 ani, 51-60 ani i 71-80 ani, distribuie justificat de predominena hipertrofiilor benigne prostatice, care apar la aceste categorii de vrst. Majoritatea pacienilor au fost investigai prin ecografie transabdominal sau transrectal i, respectiv, prin ecografie transabdominal sau transrectal asociat cu tomografie computerizat. n prostatitele acute aspectele imagistice au fost variate, diagnosticul fcndu-se, de regul, ntr-un context clinic evocator. n prostatitele cronice simptomatice s-au evideniat calcificri punctiforme, n special periuretral, uneori prostata avnd dimensiuni reduse prin fibroz i cicatrici. Volumul glandei s-a putut aprecia prin toate metodele imagistice utilizate, dar modificrile edematoase au fost cel mai bine evideniate prin rezonan magnetic, ca de altfel i microchisturile din prostatita cronic. n hiperplazia prostatic benign s-a evideniat fie prezena unor noduli, fie creterea difuz n dimensiuni a zonei tranziionale, fie ambele. Studiul distribuiei pe grupe de vrst a pacienilor diagnosticai imagistic cu cancer de prostat a relevat date concordante cu cele din literatur. n cazul leziunilor limitate la prostat am constatat o acuratee crescut a diagnosticului imagistic n cazul asocierii ecografiilor transabdominale sau transrectale, tomografiilor computerizate i examinrilor prin rezonan magnetic, urmat, n ordine descresctoare, de asocierea ecografiilor transabdominale sau transrectale cu imagistica prin rezonan magnetic, examinrile prin rezonan magnetic, asocierea tomografiilor computerizate cu examinrile prin rezonan magnetic, ecografiile transabdominale sau transrectale i asocierea ecografiilor transabdominale sau transrectale cu tomografiile computerizate. n cancerul de prostat cu extensie local am constatat o acuratee crescut a diagnosticului imagistic n cazul asocierii ecografiilor transabdominale sau transrectale, tomografiilor computerizate i examinrilor prin rezonan magnetic, utilizrii ecografiilor transabdominale sau transrectale asociate cu imagistica prin rezonan magnetic i combinaiei ecografiilor transabdominale sau transrectale cu tomografiile computerizate, urmate, n ordine descresctoare de imagistica prin rezonan magnetic, asocierea tomografiilor computerizate cu imagistica prin rezonan magnetic i utilizarea eclusiv a tomografiilor computerizate. Pe ultimul loc se situeaz ecografiile transabdominale sau transrectale.

Nu exist un paralelism ntre numrul de pacieni din fiecare sublot constituit n funcie de metoda sau asocierea de metode imagistice utilizat i numrul de cazuri corect diagnosticate prin respectivele metode sau combinaii de metode. Evaluarea fluxului sanguin a devenit din ce n ce mai important n diagnosticul preoperator non-invaziv i tratamentul cancerului de prostat. Cele mai importante aspecte ultrasonografice n cancerul de prostat sunt considerate creterea asimetric a vascularizaiei, indicii velocimetrici redui n artera capsular prostatic (RI < 0,70 i PI < 1,50), creterea asimetric a dimensiunilor prostatei, hipertrofia asimetric a veziculelor seminale i valoarea estimat a antigenului specific prostatic > 4 ng/ml. Modificarea ecostructurii prostatice i volumul prostatei sunt mai puin specifice. Cele mai importante aspecte evideniate prin rezonan magnetic sunt considerate o arie periferic asimetric n hiposemnal, cu creterea intensitii semnalului dup administrarea intravenoas de substan de contrast, neovascularizaie/vascularizaie crescut, cu sau fr velocimetrie crescut, demonstrat prin prezena de signal-void n toate achiziiile, localizat periprostatic i n interiorul ariei suspecte, lrgirea asimetric a prostatei, hipertrofia asimetric a veziculelor seminale, prezena hipertrofiilor ganglionare i, eventual, prezena anomaliilor de semnal la nivelul structurilor osoase. n ciuda rolului redus al tomografiei computerizate n depistarea precoce a cancerului de prostat, faza arterial este util pentru vizualizarea arterelor vezico-prostatice i a ramurilor lor cu calibru crescut comparativ cu partea opus i captarea crescut, asimetric, la nivelul leziunii maligne. Reconstruciile multiplanare permit estimarea volumului prostatic i a invaziei esutului adipos periprostatic, a veziculelor seminale, vezicii urinare sau rectului. n jumtate din cazuri metastazele n ganglionii limfatici regionali au fost depistate prin utilizarea asocierii ecografiilor transabdominale sau transrectale cu imagistica prin rezonan magnetic, dei numrul pacienilor la care au fost efectuate aceste metode a reprezentat doar 31,49% din cazurile diagnosticate cu cancer, ceea ce subliniaz valoarea lor semnificativ. Prezena metastazelor la distan a fost depistat imagistic ntr-un procent semnificativ. Nu exist un paralelism ntre numrul de cazuri la care au fost depistate determinri secundare i numrul total de pacieni la care s-a efectuat metoda sau combinaia de metode respectiv, ceea ce permite concluzionarea faptului c asocierile ecografie transabdominal - imagistic prin rezonan magnetic, ecografie transabdominal computer tomografie i computer tomografie rezonan magnetic au fost cele mai performante n decelarea metastazelor la distan, att a celor n ali ganglioni limfatici dect cei regionali, ct i a celor osoase i n alte teritorii dect cel osos. n 5,88% din totalul cazurilor diagnosticate imagistic cu leziuni maligne, acestea au fost alte tumori maligne pelvine extinse la prostat. Cele mai multe dintre acestea au fost depistate prin tomografie computerizat i imagistica prin rezonan magnetic. 9.2. Explorrile imagistice post terapeutice la pacienii cu cancer de prostat Creterea continu a incidenei i mortalitii prin cancer de prostat motiveaz redirecionarea eforturilor n vederea adoptrii strategiilor eficiente de profilaxie secundar. Evaluarea postoperatorie precoce permite depistarea unor complicaii i a leziunilor reziduale, iar cea tardiv a eventualelor recidive. Se urmrete detectarea precoce a recidivelor i reducerea semnificativ a numrului biopsiilor n scop diagnostic pentru leziuni benigne, prin evaluarea imagistic post terapeutic cu o ct mai mare acuratee.

10

Am constatat un procent foarte mare de modificri (27,84%), n special leziuni reziduale sau recidive asociate cu metastaze la distan, ceea ce justific necesitatea efecturii investigaiilor imagistice la aceti pacieni. n privina metastazelor la distan, ca i n cazul examinrilor imagistice n scop diagnostic, din studiu rezult frecvena crescut a celor osoase, respectiv 21,65%, depistate prin imagistica prin rezonan magnetic, computer tomografie i asocierea celor dou metode. n schimb, metastazele n alte teritorii dect cel osos au reprezentat doar 1,54% din totalul cazurilor evaluate, spre deosebire de lotul cu investigaii imagistice efectuate n scop diagnostic, unde au reprezentat 6,14%. 9.3. Tratamentul cancerului de prostat prin procedura de ultrasonografie de nalt intensitate focalizat Datorit numrului redus de cazuri la care am avut acces, am inclus n lot doar persoanele la care evalurile post terapeutice la intervale mai mici de un an au evideniat absena leziunilor reziduale, urmrind s ilustrez doar aspectul prostatei la nceputul procedurii, modificrile produse pe parcursul su i aspectul la ncheierea procedurii. Este foarte important respectarea criteriilor de selecie a pacienilor, reprezentate de criterii n funcie de tumor, factori dependeni de prostat, factori legai de contactul balonului umplut cu ap cu mucoas rectal i factori legai de pacient. CONCLUZII FINALE Patologia benign a fost cea mai frecvent diagnosticat imagistic, reprezentnd 67,12% din cazuri. Cele mai afectate grupe de vrst au fost, n ordine descresctoare, 61-70 ani, 51-60 ani i 71-80 ani. Majoritatea pacienilor au fost investigai prin ecografie transabdominal sau transrectal (46,53%) i, respectiv prin ecografie transabdominal sau transrectal asociat cu tomografie computerizat (16%), la polul opus situndu-se asocierea ecografii transabdominale sau transrectale, tomografii computerizate i examinri prin rezonan magnetic, care a fost utilizat la doar doi pacieni. n privina leziunilor maligne, acestea au fost n majoritatea cazurilor cancere de prostat, i doar n 27 de cazuri alte tumori maligne pelvine extinse la prostat. Scopul managementului cancerului de prostat l constituie diagnosticul ct mai precoce al acestuia, cu o tehnic non-invaziv, repetabil, accesibil i cu costuri reduse. Studiul distribuiei pe grupe de vrst a pacienilor diagnosticai imagistic cu cancer de prostat a relevat afectarea predominant a persoanelor ntre 61 i 70 de ani, urmat de categoria 51-60 de ani. n cazul leziunilor limitate la prostat diferenele de acuratee diagnostic dintre asocierile de metode au fost extrem de mici, astfel nct consider c asocierea mai multor metode imagistice nu ar trebui utilizat att de frecvent n diagnosticul cancerului de prostat. Deoarece utilizarea exclusiv a computer tomografiilor a permis diagnosticul corect al leziunilor localizate la prostat ntr-un numr mult mai mic de cazuri comparativ cu celelalte metode sau combinaii de metode, consider c acesta nu ar trebui s fie examinarea de prim intenie.

11

n cancerul de prostat cu extensie local, ecografiile transabdominale sau transrectale sau situat pe ultimul loc. Utilizarea lor de prim intenie este ns justificat de accesibilitatea larg, cu costuri relativ reduse i de faptul c sunt lipsite de nocivitate. Ultrasonografia are o acuratee destul de mare n detectarea cancerelor localizate n zona periferic, care sunt cele mai frecvente. Ecografia transrectal furnizeaz imagini cu o rezoluie nalt, prin plasarea sondei n proximitatea prostatei, permind astfel studierea detaliat a anatomiei zonale. Detectarea ecografic a extensiei capsulare este limitat n cazurile incipiente, dar acurateea n evidenierea veziculelor seminale este mai mare. Ecografia permite calcularea volumului glandei prin msurarea celor trei diametre prin ecografie transrectal sau transabdominal, estimarea valorii antigenului specific prostatic, raportnd valoarea acestuia la volumul glandei apreciat ecografic, calcularea PSA n exces. Volumul glandei poate fi calculat cu acuratee i prin rezonan magnetic, datorit achiziiilor multiplanare i, de asemenea, prin computer tomografie, prin realizarea reconstruciilor multiplanare. Tomografia computerizat are o acuratee diagnostic redus n leziunile limitate la prostat. Valoarea sa este mai mare n bilanul extensiei cancerului de prostat, datorit detectrii, n special, a afectrii limfatice, dar i pe cea a veziculelor seminale. De asemenea, prezint avantajul evalurii structurilor osoase cuprinse n planul de achiziie. Rolul principal al examinrii imagistice prin rezonan magnetic n cancerul de prostat const din evaluarea extensiei extracapsulare, cu invazia grsimii periprostatice, a invaziei veziculelor seminale, a metastazelor ganglionare pelvine i a celor osoase. Dintre metodele imagistice rezonana magnetic are cea mai bun sensibilitate, dar este posibil ca ecografia, prin examinarea Doppler, achiziiile 3D/4D i sonoelastografie, s devin metoda imagistic neinvaziv cea mai bun, disponibil i cu costuri reduse, pentru detectarea, urmrirea i ghidarea biopsiilor n cancerul de prostat. Imagistica prin rezonan magnetic prezint mai multe avantaje, i anume este neiradiant, obine imagini n multiple planuri i prezint cel mai bun contrast tisular. Cancerul prostatic este mai bine vascularizat dect ariile necanceroase, aspect evideniat prin ultrasonografie Doppler, computer tomografie spiral cu substan de contrast administat intravenos i rezonan magnetic. Chiar i n stadiile precoce, cnd nu se poate evidenia imagistic prezena masei tumorale, se poate suspecta un cancer atunci cnd vasele pericapsulare au calibru crescut sau prezint flux crescut. Utilitatea evalurii vascularizaiei este demonstrat, chiar i n cazuri cu discordan ntre tueul rectal i biopsia prostatic sau n cele cu leziuni incomplet ndeprtate chirurgical n cursul tratamentului pentru hiperplazia prostatic benign. Angiogeneza reprezint un proces esenial pentru creterea tumoral i metastazare, fiind un indicator important n diagnosticul diferenial, evoluia i prognosticul formaiunilor tumorale. Examenul power Doppler cu reconstrucie 3D are valoare predictiv, cu depistarea leziunilor maligne infracentimetrice. Explorarea Doppler color este larg utilizat pentru a demonstra neoangiogeneza tumoral, criteriile folosite fiind calitative, de apreciere a caracteristicilor structurale i a modului de distribuie a vaselor. Power Doppler-ul este superior celui color n demonstrarea structurilor vasculare i a vascularizaiei tisulare, n special n zonele cu flux sczut. Explorrile imagistice au difereniat, n 5,88% din totalul cazurilor diagnosticate imagistic cu leziuni maligne, alte tumori pelvine extinse la prostat. Cele mai multe dintre acestea au fost depistate prin tomografie computerizat i imagistica prin rezonan magnetic. Majoritatea cazurilor au constat din tumori rectale extinse la prostat.

12

n ceea ce privete urmrirea cazurilor cu cancer de prostat, computer tomografia i imagistica prin rezonan magnetic sunt utile n special pentru detectarea recurenelor locale, depirii capsulei, invaziei veziculelor seminale, a peretelui vezical, afectarea ganglionilor limfatici pelvini, a metastazelor osoase i hepatice, tomografia computerizat avnd o sensibilitate crescut i n depistarea determinrilor secundare pulmonare. Urmrirea imagistic post terapeutic este esenial, permind evaluarea regresiei sau stabilitii modificrilor sau, din contr, evidenierea apariiei complicaiilor precoce, a recurenelor i recidivelor. Ea este justificat de procentul foarte mare de modificri decelate (27,84%), n special leziuni reziduale sau recidive asociate cu metastaze la distan Una dintre tehnologiile de ablaie tisular este ultrasonografia de nalt intensitate focalizat, care este o procedur chirurgical non-invaziv, de mare precizie i eficien. Este foarte important respectarea criteriilor de selecie a pacienilor pentru obinerea rezultatelor dorite. Studiul a confirmat ipoteza de la care am pornit n realizarea acestui demers, respectiv faptul c metodele imagistice moderne, n special ecografia Doppler spectral, color sau power Doppler i imagistica prin rezonan magnetic au un rol mult mai important dect cel recunoscut actual, respectiv cel de bilan al extensiei cancerului de prostat i depistarea recidivelor, prin posibilitatea de decelare a leziunilor maligne infracentimetrice i investigarea arhitecturii vasculare a tumorilor. Dei metodele imagistice sunt extrem de utile clinicianului n managementul pacienilor cu suspiciune de cancer de prostat sau cu cancer confirmat, exist nc multe posibiliti de evoluie.

13

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Burgener A.F., Kormano M. Differential Diagnosis in Computed Tomography, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1996: 345-346, 354-356. 2. Burgener F., Meyers S., Tan R., Zaunbauer W. Differential Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging, Cap.26 Pelvis. Ed. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2002: 606-608, 630-635. 3. Chaussy C., Throff S. Results and Side Effects of High-intensity Focused Ultrasound in Localized Prostate Cancer. J. Endourol 15, 2001: 437-440. 4. Chernoff D., Hricak H. The Male Pevis: Prostate and Seminal vesicles. Cap. 33 n Higgins C., Hricak H., Helms C. Magnetic Resonance Imaging of the Body, Third Edition, Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 875-899. 5. Daniil C. Metode i tehnici uzuale n rntgendiagnostic. Editura Polirom, 1999: 41-50, 219-222, 233. 6. Gaudiano C., Busato F., Salizzoni E., and all. Accuracy of endorectal Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Dynamic Contrast Enhaced-MRI (DCE-MRI) in the preoperative local staging of prostate cancer: a prospective study in 46 patiens. www.myESR.org. EPOSTM; DOI: 10.1594/ecr2011/C-0754 7. Georgescu A.C., Berisha R., Bondari A. Et all. Is it possible a non-invasive tool of diagnostic and prognostic of the prostate cancer by Imaging assessment?. www.myESR.org. EPOSTM; DOI: 10.1594/ecr2011/C-0594. 8. Kabala J.E., Robinson P.J.A. and Whittestone T., Jenkins J.P.R. et all. The Urogenital Tract: Anatomy and Investigations & The Bladder and Prostate and Gynaecological Imaging. In Textbook of Radiology and Imaging. Ed. by David Sutton, Vol. 2, Cap. 29, 31, 34, 7-th Edition, Churchill Livingstone, 2003: 885-928, 989-1016, 1069-1071. 9. Molen A.J.V. and Lehmann K.J. Male pelvis. n Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body ed. By Prokop M., Galanski M. And Molen A.J.V., Cap. 21, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2003: 725-739 10. Papilian V. Anatomia omului, Volumul II, Splanhnologia, Ed. a VI-a, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982: 276-284. 11. Rewcastle C. John. High Intensity Focused Ultrasound for Prostate Cancer: A Review of the Scientific Foundation, Technology and Clinical Outcomes. Technology in Cancer Research and Treatment, Volume 5, Number 6, December 2006, Adenine Press: 619-625. 12. Sinescu I., Glck G. Tratat de Urologie, Cap. 29 Cancerul de prostat, Editura Medical, Bucureti, 2008: 2355-2424. 13. Wegener O.H. Ganzkrper-computer-tomografie. Cap. 20. Prostata und Samenblasen, Blackwell Wissenschaft, Berlin, 1992: 425-430.

14